Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Айрапетян, Сисон Михайлович

• Айрапетян, Сисон Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Айрапетян, Сисон Михайлович

Введение

Глава 1. Неблагоприятные исходы медицинских вмешательств и пути их предотвращения (Обзор литературы)

1.1. Проблема безопасности пациентов

1.2. Проблема возникновения медицинских ошибок

1.3. Пути предотвращения врачебных ошибок

Глава 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 3. СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ И ХМАО ОТ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛОСТИ РТА,

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ЧЕЛЮСТЕЙ (ЗА ПЕРИОД 2000года)

3.1. Территориальные, возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля

3.2. Причины смертности населения от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей

Глава 4. АНАЛИЗ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ПО ОБРАЩАЕМОСТИ) И ГОСПИТАЛИЗИРОВАННОЙ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ХМАО

4.1. Анализ госпитализированной стоматологической заболеваемости населения Ханты-Мансийского автономного округа (2007 год)

4.2. Стоматологическая заболеваемость (по обращаемости) населения Ханты-Мансийского автономного округа (2007 80 год)

Глава 5. ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ С

ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

5.1. Мнение врачей-стоматологов о распространенности врачебных ошибок и возможных путях их предупреждения

5.2. Мнение пациентов о возможных осложнениях здоровья во время стоматологических манипуляций

5.3. Пути снижения нежелательных последствий стоматологических манипуляций в государственных учреждениях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обеспечение безопасности пациентов в стоматологической практике»

Стоматологический статус населения страны имеет устойчивую тенденцию к ухудшению, увеличивается доля обращений с запущенными случаями болезней (В.И. Стародубов, А. А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006; Д.Г.Мещеряков, 2006; В.Г.Бутова, 2008). Уже в пятнадцатилетнем возрасте 91,9% школьников страдают кариесом (Е.Г.Семенченко, 2006). В Российской Федерации регулярно отмечаются смертные случаи, обусловленные стоматологической патологией (С.Т.Сохов и др., 2008). Достаточно высок также уровень госпитализации больных с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей. По данным центра "Независимая медико-юридическая экспертиза", стоматологи занимают первое место по профессиональным ошибкам среди врачей, которым были предъявлены иски (И.В. Трунов, 2009). Такая ситуация свидетельствует, что врачебные ошибки в стоматологии является актуальной проблемой, требующей пристального анализа. В литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи (В.В.Жаров, С.П. Фадеев, 2001; В.Г.Бутова и др., 2005; О.А.Быховской и др., 2005; М.Ю. Ермошина, 2006; Г.А.Пашинян, Т.Г.Попова, Ю.Е.Кураева, 2007; М.Р.Бозров, 2008; Т.Г.Попова и др., 2008 и др.). Однако, работ, направленных на анализ случаев медицинских ошибок вне наступления юридической ответственности, практически нет.

Никто не свободен от профессиональных ошибок, их совершают врачи всех государств (Н.В.Элыитейн, 2005). Ежегодно в здравоохранении происходит 1,3 миллиона ошибок, которые приводят к смерти до 98000 больных (Ва^ег еЬ а1., 2006). По подсчетам общественных организаций, в России ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек, каждый третий диагноз в России установлен неверно (В.Т. Пальчун, 2009).

В мае 2004 года Всемирная организация здравоохранения утвердила создание Всемирного альянса за безопасность пациентов, и к настоящему 4 времени разработаны методы анализа причин возникновения ошибок, выделены факторы их формирования, предложены разные способы их выявления (WHO. Patient safety workshop., 2010). В 2007 году Российская Федерация также присоединилась к этому движению, однако лишь формально, поскольку в нашей стране не существует никакой системы, позволяющей провести анализ побочных эффектов лечения, структуры неблагоприятных последствий и факторов, определяющих появление медицинских ошибок (В.В.Власов, 2005).

Разработка такой системы требует практики открытого обсуждения неудач в лечении, а также постоянно действующей системы внутреннего и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи. Низкая правовая защищенность российских медицинских работников является препятствием на пути открытого обсуждения профессиональных ошибок (О.А.Каплунов, 2010). Необходимо разработать систему мер, позволяющих выявлять непреднамеренные врачебные ошибки безболезненно для совершивших их врачей. Для развития этого направления требуется, как минимум, осознание масштаба проблемы невыявляемых врачебных ошибок.

Цель исследования: научное обоснование безопасности пациентов в стоматологии

Задачи исследования:

1. Проанализировать смертность населения от заболеваний стоматологического профиля в Российской Федерации.

2. Проанализировать причины госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями в ХМАО.

3. Изучить обращаемость населения ХМАО по поводу стоматологических заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами летальных исходов и госпитализации.

4. Оценить мнение экспертов о врачебных ошибках в стоматологии и путях их предупреждения.

5. Оценить мнение врачей и пациентов о частоте возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций.

6. Предложить комплекс мероприятий по устранению врачебных ошибок в государственных стоматологических учреждениях.

Предметом исследования послужили врачебные ошибки в стоматологии и пути их выявления.

Объектами исследования явились данные Росстата об умерших от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в период 2000-2008 годы в Российской Федерации; базы данных ОМС с «обезличенной» информацией за 2007 год о пациентах стоматологов в поликлиниках ХМАО и о лицах, госпитализированных с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей; результаты опросов экспертов - врачей-стоматологов государственных и негосударственных учреждений; результаты анкетных опросов пациентов стоматологов поликлиник ХМАО.

Положения, выносимые на защиту

1. Территориальные, возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля.

2. Результаты анализа госпитальной заболеваемости населения ХМАО

3. Основные причины смертности и госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями.

4. Частота распространения неотложных состояний и врачебных ошибок в стоматологии.

5. Комплекс мероприятий по повышению безопасности пациентов на стоматологическом приеме в государственных учреждениях. Новизна исследования

• оценены масштабы летальных последствий и выявлены возрастные и тендерные особенности смертности населения от заболеваний стоматологического профиля;

• дан сравнительный анализ причин смерти от стоматологических болезней, причин госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и дневные стационары и причин обращения населения к стоматологам;

• оценена частота обращения населения за медицинской помощью к стоматологам с заболеваниями, являющимися потенциальными причинами госпитализации и смертности населения;

• получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и действенности возможных мер их предупреждения;

• на основе социологического исследования оценена частота возникновения неотложных состояний во время стоматологических манипуляций и проведено сравнение с оценками этой частоты экспертами;

• определены актуальные пути выявления и предупреждения врачебных ошибок стоматологов.

Научно-практическая значимость

Составлены перечень основных причин смерти мужчин и женщин от заболеваний стоматологического профиля и перечень основных причин госпитализации. Получены экспертные оценки частоты врачебных ошибок и оценки действенности возможных мер их предупреждения, разработан комплекс мероприятий по выявлению и предупреждению врачебных ошибок стоматологов в государственных учреждениях.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Айрапетян, Сисон Михайлович

Выводы

1. В период 2000-2008 годы в Российской Федерации число смертей от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей снизилось на 50,8% среди мужчин и на 26,7% среди женщин, всего умерло 1510 человек. Флегмона и абсцесс полости рта были причиной смертельных исходов у 60,1% мужчин и 53,1% женщин, воспалительные заболевания челюстей -у 9,1% мужчин и 6,6% женщин, абсцесс слюнной железы - у 4,2% мужчин и 6,8% женщин, сиалоаденит - у 3,6% мужчин и 11,4% женщин. Пик смертности мужчин приходится на возрастной интервал 40-49 лет (21,4%), пик смертности женщин - на возрастной интервал 70-79 лет (28,9%). Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась с 17,9% в 2000 году до 3,3% в 2008 году, доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 59,4 до 76,7%.

2. Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания являются кариес дентина (39,2 и

155

55,4% соответственно), хронический апикальный периодонтит (15,7 и 9,8%), пульпит (10,8 и 11,4%), воспалительные заболевания челюстей (10,8 и 4,2%). Наиболее частыми причинами госпитализации мужчин и женщин в дневные стационары являются хронический апикальный периодонтит (27,1 в 23,9% соответственно), кариес дентина (21,9 и 25,3%), пульпит (17,6 и 16,4%), хронический пародонтит (7,5 и 8,6%) и кариес эмали (5,1 и 4,5%).

3. Доля обращений в поликлиники ХМАО с заболеваниями, которые послужили причиной летальных исходов российского населения, составляют 24,3% среди мужчин и 14,5% среди женщин. Доля обращений в поликлиники с заболеваниями, которые послужили причиной смерти населения ХМАО, составляет 1,7% для обоих полов. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации трех и более человек, составляют 78,2% всех причин обращений мужчин и 66,0% обращений женщин.

4. По оценке экспертов суммарная вероятность ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

5. По оценке экспертов регулярное повышение квалификации специалистов сокращает риск врачебных ошибок на 25,4%, повышение эффективности доврачебного этапа оказания помощи (полнота сбора анамнеза, психологический настрой пациента, адекватная оценка рисков манипуляций) - на 25,4%, обязательность дополнительного обучения при введении новых технологий - на 25,1%, регулярный разбор сложных случаев на конференциях - на 22,6%. Проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи по мнению экспертов имеет высший приоритет по сравнению с повышением ее качества.

6. Среди пациентов стоматологов на перенесенную боль во время стоматологических манипуляций указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс - 8,3 и 7,4% соответственно, на вероятное инфицирование - 7,9 и 4,3%, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. По оценкам стоматологов частота аллергических реакций среди их пациентов встречается в 1,9% случаев, обильного кровотечения -в 1,4%, гипертонического криза у пациентов - в 1,0%, инфицирования - в 0,8%, болевого шока - в 0,8%, сердечного приступа - в 0,6%. Оценки распространенности осложнений здоровья, сделанные пациентами, многократно превышают оценки, сделанные стоматологами, но близки к значениям, рассчитанным на основе экспертных оценок частоты врачебных ошибок. Это доказывает стремление стоматологов утаивать информацию об осложнениях здоровья пациентов, что подтверждается выявленной корреляционной связью продолжительности стажа работы экспертов с числом отказом отвечать на вопросы о наличии в их практике случаев осложнения здоровья пациентов (коэффициенты корреляции от 0,18 до 0,57 для разных осложнений).

7. Комплекс мероприятий по контролю и профилактике врачебных ошибок на уровне отдельного учреждения должен быть основан на создании возможности открытого обсуждения совершенных медицинских ошибок, повышении заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, организации комплексной системы контроля качества оказываемой медицинской помощи, разработки условий для непрерывного повышения квалификации сотрудников. При этом обязательным условием являются изменение принципов управления учреждением, организация межведомственного сотрудничества, разработка иных принципов отчетности о деятельности учреждения, а также повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения.

Заключение

В период с 2000 по 2008 годы в Российской Федерации от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей умерло полторы тысячи человек, преимущественно трудоспособного возраста. Среди умерших лишь 44,9% были лицами в возрасте 60 лет и старше: 28,8% мужчин и 67,8% женщин.

В течение анализируемого периода наблюдалось снижение числа умерших с 207 человек в 2000 году до 120 человек в 2008 году, наиболее выраженное снижение смертности наблюдалось среди мужчин. Доля лиц, умерших от стоматологических заболеваний в домашних условиях, уменьшилась за эти годы с 23,6% до 3,1%, а доля умерших в стационаре увеличилась с 70,8% до 93,8%. Рост доли лиц, умерших от стоматологических заболеваний в стационаре, отразился на росте доли случаев установления причины смерти по результатам вскрытия и снижении доли случаев установления причины смерти в результате осмотра трупа. Среди лиц до 60 лет доля случаев установления причины смерти по результатам вскрытия увеличилась с 65,3% в 2000 году до 82,1% в 2008 году, а среди лиц в возрасте 60 лет и старше - с 51,7% до 71,9%.

Причины, вызвавшие смерть мужчин, более многообразны, чем причины женской смертности. В список причин, являющихся потенциально летальными в текущий российских условиях, входит 62 болезни для мужчин и 48 болезней для женщин.

Более чем в половине случаев причиной смертельных исходов у мужчин послужили флегмона и абсцесс полости рта - 60,1% случаев. На втором месте по частоте смертельных исходов среди мужчин находятся воспалительные заболевания челюстей (9,1%), на третьем месте - абсцесс слюнной железы (4,2%), на четвертом месте - сиалоаденит (3,6%), на пятом - глоссит (1,8%). Ведущие причины смертности мужчин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом, при которых смерть обусловлена недостаточной иммунной защитой организма. В отличие от женщин, мужчины наиболее часто умирают от этих причин в среднем возрасте, что позволяет предположить в данном случае ослабление иммунного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем и курением.

Нередко (более чем в 1% случаев) в качестве причин смерти мужчин отмечались рецидивирующие афты полости рта, острый пародонтит и другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей, нарушения развития зубов и челюстей. По-видимому, при этих заболеваниях непосредственной причиной смерти послужил развивающийся инфекционный процесс. Например, ретенированные третьи моляры могут приводить к таким осложнениям, как острый перикоронарит, периостит, остеомиелите абсцесс и флегмона. Возможность появления таких осложнений обусловлена отсутствием гигиенического ухода за полостью рта и неоказанием своевременной медицинской помощи. Такая ситуация наиболее достоверна среди маргинальных элементов, что подтверждает гипотезу о связи стоматологической смертности мужчин трудоспособного возраста со злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нельзя исключить, что непосредственной причиной смерти в таких случаях может быть врачебная ошибка, не отраженная ни в каких медицинских документах. При установлении в качестве причины смерти пациента неосложненного стоматологического заболевания следует проводить тщательное расследование.

Причиной смертельных исходов женщин более чем в половине случаев были флегмона и абсцесс полости рта - в 53,1% случаев. Второе место среди причин женской смертности занимает сиалоаденит (11,4% случаев), находящийся на четвертом месте у мужчин. На третьем месте по частоте смертельных исходов среди женщин находятся абсцесс слюнной железы (6,8%), на четвертом месте - воспалительные заболевания челюстей (6,6%). Как и мужчин, ведущие причины смертности женщин от стоматологических заболеваний связаны с инфекционным процессом. Резкий рост смертности женщин от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей в возрасте после 60 лет позволяет связать недостаточность иммунной защитой организма женщин с гормональной перестройкой организма.

Неоднократно причинами смерти женщин являлись рецидивирующие афты полости рта (1,8%), острый и хронический пародонтит (по 1,1%), пародонтоз (1,1%), кариес зубов неуточненный, болезни твердых тканей зубов, атрофия слюнной железы (по 1,0%). Наличие в этом списке кариеса зубов в качестве причины смерти свидетельствует или о низком качестве заполнения свидетельств о смерти, или о попытке сокрытия истинной причины смерти (например, анафилактический шок), что может предприниматься при наличии врачебных ошибок.

Полученные результаты показывают, что анализ распространения стоматологических заболеваний, являющихся потенциальными причинами смерти, следует проводить раздельно для мужской и женской популяции. Глоссит, нарушения развития челюстей, ретенированные зубы, периапикальный абсцесс без полости, пульпит, другие и неуточненные болезни пульпы, периапикальных тканей и пародонта — более мужские причины смерти, а хронический пародонтит, пародонтоз и неуточненные болезни твердых тканей зубов - более женские причины смерти.

При современном развитии здравоохранения и при существующей системе оказания российскому населению медицинской помощи все перечисленные причины не должны служить причиной смерти даже больных в преклонном возрасте.

Стоматологическая смертность свидетельствует о низкой доступности медицинской помощи, о ее низком качестве и, возможно, о допущенных профессиональных ошибках. Большинство смертельных случаев, по-видимому, связано с наличием тяжелых сопутствующих недугов у больных с наличием стоматологических проблем, что привело к потере сопротивляемости организма больного, развитию необратимых осложнений и, как следствию, летальному исходу. Истинной причиной смерти в таких случаях послужили именно соматические заболевания, что замаскировано неправильным кодированием причин смерти. Среди случаев смерти от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, вероятно, есть доля врачебных ошибок, обусловленных разными причинами: или низкой квалификацией врачей, или отсутствием необходимых медикаментозных средств, или отсутствием взаимодействия разных специалистов и преемственности в лечении больных, или иными причинами.

Чтобы изучить вопрос о распространенности врачебных ошибок в стоматологии, необходимо изменить существующую сегодня практику ведения документов, поскольку никакой информации об ошибках в них не содержится, хотя анализ ошибок и причин их возникновения необходим для нормального развития стоматологической службы.

Возможность признания врачами своих ошибок требует изменения принципов взаимодействия сотрудников внутри медицинского учреждения и методов управления, изменения политики страхования врачебных ошибок, создания юридической безопасности профессиональной работы врача, изменения отношения врачей и пациентов, изменения системы ведения учетно-отчетной документации, а также повышения общественной ценности здоровья населения.

Повышение безопасности медицинской помощи возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности, в том числе через пациентоцентрический подход и открытое обсуждение ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки). Без совершения шагов по изменению сложившейся ситуации не появится возможности реально заниматься управлением качеством медицинской стоматологической помощи, а следовательно, мы не сможем ликвидировать смертность от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей.

Стоматологические заболевания часто служат причинами госпитализации российского населения в стационары круглосуточного пребывания, то есть в процессе оказания амбулаторно-поликлинической помощи заболевание развивается до осложненных форм. Анализ госпитализации населения ХМАО в стационары круглосуточного пребывания в 2007 году выявил, что причинами госпитализации мужчин было 24 болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, причинами госпитализации женщин - 25 болезней. Общими для обоих полов были 16 заболеваний, явившиеся причинами госпитализации. Среди причин госпитализации мужчин 6 заболеваний относятся к причинам смертности, среди причин госпитализации женщин - 7 заболеваний.

Наиболее частой причиной госпитализации мужчин и женщин в стационары круглосуточного пребывания является кариес дентина (39,2% и 55,4% соответственно). По-видимому, причина К02.1 используется как вспомогательный диагноз для увеличения сроков госпитализации при осложненных заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, поскольку ограничения на сроки госпитализации накладываются условиями оплаты по ОМС. Об этом свидетельствуют два факта. Во-первых, различие возрастной структуры госпитализации мужчин и женщин с кариесом дентина в стационары круглосуточного пребывания и в дневные стационары при совпадении последней с возрастной структурой обращаемости населения в поликлинику по поводу кариеса дентина. Во-вторых, постоянство доли кариеса дентина в структуре причин госпитализации первого и второго полугодия, тогда как доля других заболеваний, не требующих инвазивных вмешательств, стала значительно меньше во втором полугодии, после интенсификации работы дневных стационаров.

Хронический апикальный периодонтит обуславливает 15,7% всех госпитализаций мужчин и 9,8% госпитализаций женщин, пульпит - 10,8% и 11,4% соответственно, воспалительные заболевания челюстей - 10,8% и

4,2%, острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения - 2,9% и 4,2%, хронический пародонтит - 2,9% и 2,8%.

Общими в списке ведущих причин смерти и списке ведущих причин госпитализации мужчин являются воспалительные заболевания челюстей, неуточненный кариес зубов, острый пародонтит, флегмона и абсцесс полости рта, сиалоаденит и абсцесс слюнной железы. Общими в списках ведущих причин смерти и госпитализации женщин являются эти же заболевания, а также дополнительно к ним хронический пародонтит.

Доля госпитализаций населения ХМАО с болезнями, от которых за девятилетний период в стране умерло 5 и более человек (исключая диагноз К02.0 - «кариес эмали», госпитализаций с которым не было), составляет 28,4% для мужчин и 8,4% для женщин. Таким образом, около четверти госпитализаций в стационары круглосуточного пребывания мужчин и двенадцатая часть госпитализаций женщин обусловлено болезнями, связанными в нашей стране с риском для жизни.

Анализ обращаемости населения ХМАО в поликлиники за медицинской стоматологической помощью в 2007 году показал, что в список причин обращений мужчин к стоматологам входит 101 заболевание, в список причин обращения женщин - 73. Ранги основных причин обращений мужчин и женщин за стоматологической медицинской помощью достаточно близки.

Заболевания, являющиеся потенциально летальными для мужчин в современных условиях российского здравоохранения, составляют около четверти (24,3%) всех обращений за стоматологической медицинской помощью в поликлиники мужчин ХМАО. Заболевания, которые послужили причиной госпитализации 3 и более человек, составляют более трех четвертей (78,2%) всех обращений мужчин за медицинской помощью.

Среди всех обращений в поликлиники женщин ХМАО две трети (66,0%) составляют заболевания, являющиеся наиболее частыми причинами госпитализации, а доля потенциально летальных для них заболеваний значительно меньше по сравнению с мужчинами и составляет 14,5%. Возможно, это объясняется меньшей госпитализацией пожилых лиц, что снижает частоту болезней - причин смертности, наблюдающейся в основном среди пожилых женщин.

Высокая распространенность среди населения стоматологических заболеваний, которые в российских условиях могут стать причиной госпитализации или смерти больных, с одной стороны, является отражением плохого состояния здоровья российского населения в целом. С другой стороны, госпитализация населения с заболеваниями, являющимися стандартными для оказания амбулаторной помощи, и, тем более, смертность от них, позволяют сделать заключение о высокой вероятности допускаемых врачебных ошибок, неточностей и недоработок. Из-за отсутствия специальной системы сбора информации о погрешностях в оказании медицинской помощи нет данных для подтверждения или опровержения такого заключения. Как следствие, нет базы для организации системы повышения качества медицинской помощи в стоматологии.

Анализ мнения врачей-стоматологов о распространенности в стоматологической практике врачебных ошибок и осложнений здоровья пациентов, обусловленных стоматологическими вмешательствами, показал, что ситуации, связанные с риском для здоровья пациентов вследствие стоматологических вмешательств, возникают достаточно часто. Наиболее часто в стоматологической практике встречаются аллергическая реакции на препараты, применяемые при стоматологических вмешательствах (встречались в практике 73,2% экспертов), обильное кровотечение (55,8%) и гипертонические кризы (44,6%).

По оценке экспертов риск появления большинства осложнений здоровья пациентов во время стоматологических вмешательств возрастает в пределах 10%, а при наличии у пациентов аллергии на лекарственные препараты или сердечно-сосудистых заболеваний риск возрастает на 48,9% и 39,0% соответственно.

По мере накопления опыта все большее число экспертов считают, что многие нарушения здоровья оказывают влияние на вероятность появления осложнений в ходе стоматологических манипуляций. Среди экспертов с большим практическим стажем гораздо больше доля тех, кто оценил наибольшую степень влияния таких состояний, как врожденные пороки сердца, эпилепсия и наличие хирургических вмешательств в области головы и шеи, чем среди экспертов с небольшим стажем стоматологической практики. Такая ситуация заставляет задуматься о достаточности подготовки специалистов стоматологического профиля в области возможных осложнений, связанных с состоянием здоровья пациентов.

Эксперты признают, что информация о потенциальных рисках при стоматологических вмешательствах, связанных со здоровьем пациента, должна содержаться в документах, находящихся под рукой у стоматологов, и эти документы должны заполняться на основе объективных суждений врачей, а не со слов больного. Если просуммировать ответы тех экспертов, кто считает достаточной информацию, полученную со слов больного (стоматологом или в регистратуре), а также просуммировать ответы тех, кто считает необходимым собирать такую информацию на основании суждений специалистов, то ответы распределятся в среднем как один к четырем.

Большинство экспертов (65,4%) указали на необходимость разработки специального документа (по типу "паспорта здоровья"), содержащего нужную информацию о потенциальных рисках, связанных со здоровьем пациента. Но при этом частота таких ответов была обратно-пропорциональна стажу работы: коэффициент корреляции составил -0,44, что свидетельствует о наличии трудностей практической реализации такого подхода.

По оценке экспертов сумма средневзвешенных значений возможных ошибок применения местного обезболивания во время стоматологического лечения равна 34,3%. Вероятность совершения какой-либо технической врачебной ошибки (внутрисосудистое введение местного анестетика, передозировка местных анестетиков, ошибочное инъекционное введение агрессивных растворов вместо лекарственного средства или поломка инъекционной иглы) составляет 6,0%. Вероятность ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (гематома, ишемия тканей, кратковременная потеря зрения, постинъекционный тризм, неврит лицевого нерва, парез лицевого нерва, эмфизема мягких тканей лица, парез мимической мускулатуры, птоз и диплопия) составляет 11,6%. Вероятность совершения ошибки, связанной с антисептикой (постинъекционный абсцесс, флегмона, некроз костной и мягких тканей) составляет 2,8%.

Сумма всех значений средневзвешенных ошибок по оценке более опытных экспертов меньше, чем по оценке экспертов со стажем работы менее 15 лет: 31,1% против 37,8%. Это же относится к суммарной вероятности совершения технических врачебных ошибок (5,3% против 6,7%) и ошибок, связанных с неправильной техникой проведения обезболивания (10,1% против 13,0%). Однако, оценка ими вероятности совершения ошибки, связанной с антисептикой, практически не отличается от оценки, сделанной респондентами со стажем работы менее 15 лет (2,82% и 2,80% соответственно).

Полученные результаты означают, что даже после приобретения большого практического опыта и высокой квалификации в каждом третьем случае применения местного обезболивания во время стоматологического лечения возможно какое-либо осложнение для здоровья пациентов.

Вероятность инъекционной ошибки, оцененная как сумма средневзвешенных значений, втрое превышают мнение большинства экспертов о вероятности каждой из указанных ошибок менее 1% (если посчитать суммарную вероятность, приняв вероятность каждой из указанных ошибок равным 0,5%, получим 11%). Такая ситуация косвенно отражает сложившуюся практику сокрытия совершенных случайных ошибочных действий.

Отличие мнения стоматологов со стажем работы 15 лет и более от мнения экспертов с меньшим стажем работы связано с приобретением ими большего практического опыта, в результате чего оценки распространенности более редких проблем с соматическим здоровьем среди их пациентов выше, а более распространенных (например, гипертония), наоборот - ниже. Частота встречаемости больше по оценке опытных экспертов для анафилактического шока на 22%, для эпилепсии на 12%, для инсульта на 31%, для диабетической комы на 24% и для инфаркта миокарда -на 42%. Частота встречаемости меньше по оценке опытных экспертов для обмороков на 29%, для артериальной гипертензии на 33%, для неадекватной реакции пациентов на "укол" на 59%.

Наибольшую частоту врачебных ошибок эксперты отмечают при выполнении хирургических вмешательств, наименьшую - для ортопедических вмешательств.

Оценка экспертами приоритетных мер по снижению вероятности врачебных ошибок позволяет сделать заключение, что наиболее злободневной является проблема организации врачебной работы при оказании стоматологической помощи, а не повышение ее качества. Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству на доврачебном этапе и предварительное заполнение медицинской документации нужной информацией, по мнению большинства специалистов, окажут гораздо более выраженное действие, чем внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Эксперты отметили высокую значимость открытости обсуждения совершенных ошибок как эффективного средства их предупреждения. Такую меру как регулярный разбор сложных случаев на внутриполиклинических конференциях около 40% экспертов считают весьма действенной и лишь 3%

- не действенной. Все эксперты отметили также действенность снижения рабочих нагрузок, что свидетельствует о нерациональной организации рабочего процесса в стоматологии в настоящее время.

Даже самая низкая средневзвешенная оценка действенности рассмотренных мер предупреждения врачебных ошибок превышает 10%, что означает наличие значительных резервов их снижения.

По оценке экспертов в текущих условиях 22,5% осложнений здоровья пациентов во время стоматологических процедур и врачебных ошибок при их проведении можно предотвратить. Наиболее пессимистический взгляд на возможность предотвращения врачебных ошибок высказывают зубные врачи (12,2%), наиболее оптимистичное мнение - у стоматологов-терапевтов (26,3%), хотя при оценке действенности мер предупреждения врачебных ошибок взгляд зубных врачей по сравнению с мнением стоматологов-терапевтов, наоборот, был более оптимистичен.

Мнения экспертов со стажем работы более и менее 15 лет расходятся по оценке действенности ряда мер, хотя расстановка приоритетов этих мер не меняется. Более опытные респонденты придают большее значение повышению квалификации среднего медицинского персонала и снижению рабочей нагрузки. Повышению информированности пациентов о защите их прав в случае врачебных ошибок респонденты с большим стажем работы придают меньшее значение, чем респонденты со стажем работы менее 15 лет.

С увеличением продолжительности стажа работы и с приобретением практического опыта работы в стоматологии желание обсуждать проблему врачебных ошибок уменьшается. Доля лиц, не давших никаких оценок, значительно больше среди экспертов со стажем работы более 15 лет по сравнению с менее опытными экспертами: при оценке частоты врачебных ошибок, связанных с обезболиванием, 30,1% против 12,4%; при оценке частоты осложнений, связанных со здоровьем пациентов, 23,1% против 9,1%, при оценке частоты ошибок при выполнении специфических стоматологических вмешательств 24,3% против 8,3%; при оценке действенности мер предупреждения ошибок 7,6% против 2,9%. Число отказов о возможности снижения частоты врачебных ошибок почти в семь раз больше, чем число отказов оценивать действенность мер профилактики врачебных ошибок. Этот факт свидетельствует о том, что данная проблема находится вне зоны внимания большинства специалистов стоматологического профиля. Сложившаяся практика умалчивания и сокрытия врачебных ошибок на всех уровнях психологически сделала этот вопрос избегаемым. Поэтому специалисты часто не готовы даже анонимно обсуждать проблему предотвратимости неблагоприятных последствий стоматологических вмешательств.

Среди пациентов мнение о возможности осложнений здоровья в результате стоматологических вмешательств дифференцировано по полу, возрасту и уровню образования. Проанализировано мнение 1058 человек, пришедших на прием к стоматологу, из которых доля мужчин составляет 31,2%. Средний возраст опрошенных мужчин составляет 40,0 лет, женщин -39,5 лет. Более четверти мужчин (28,5%) и 20,8% женщин обратились к врачу с острой болью, 19,6% мужчин и 25,3% женщин - с первыми признаками стоматологического заболевания. Уровень образования сказывается на поведении населения по сохранению здоровья зубов. Среди женщин с высшим и незаконченным высшим образованием обращается к стоматологу с профилактическим визитом 24,0%, с острой болью - 17,8%. Среди мужчин с высшим образованием эти показатели близки (23,8 и 25,4% соответственно). Среди лиц с начальным и средним образованием доля тех, кто обращается с острой болью больше доли тех, кто обращается к стоматологу с профилактическим визитом. Среди женщин со средним образованием эти показатели близки.

Среди пациентов, обратившихся к стоматологу с первыми признаками заболевания зубов или с профилактическим визитом, больше доля лиц, выбирающих период с наилучшим самочувствием для посещения стоматолога, чем среди лиц, обратившихся с острой болью (10,2-13,1% против 8,3-9,3%). Чтение специальной литературы перед посещением врача чаще встречается среди тех, кто посещает стоматолога с профилактической целью или приходит на прием повторно. При этом 79,5% мужчин и 80,5% женщин никак не готовятся к посещением стоматолога. Этот показатель слабо дифференцирован в зависимости от повода визита к врачу, но у мужчин снижается с ростом уровня образования, оставаясь стабильным у женщин. Среди мужчин с высшим образованием доля тех, кто тем или иным образом готовится к визиту, составляет 20,0%, среди мужчин со средним и начальным образованием - 16,7%.

Частота использования седативных средств женщинами снижается с ростом уровня их образования, для мужчин этого не прослеживается. Среди мужчин доля лиц, выбирающих для посещения стоматолога период с наилучшим самочувствием, не зависит от уровня образования, среди женщин она наименьшая у лиц с начальным образованием. Среди мужчин не прослеживается зависимости частоты чтения специальной литературы с ростом уровня образования, среди женщин она растет.

Можно заключить, что женщины с ростом уровня образования более ответственно относятся к своему здоровью. Полученные результаты не позволяют сделать подобного заключения для мужчин.

Доля тех, кто тем или иным образом готовится к посещению стоматолога, снижается с ростом уровня доходов как среди мужчин, так и среди женщин. Обратнопропорциональную зависимость самосохранительного поведения и уровня доходов можно объяснить завышенными ожиданиями качества предоставляемых медицинских услуг у лиц с высокими доходами, а также меньшим распространением «боязни стоматологов и зубной боли» среди лиц, добивающихся в жизни большего материального благополучия.

Доля лиц, готовящихся к посещению стоматолога, растет с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин. В возрастной структуре мужчин, которые готовятся к посещению стоматолога тем или иным способом, наибольшая доля приходится на возрастную группу 50-59 лет, в возрастной структуре женщин - на группу 40-49 лет.

Анализ мнений пациентов о наиболее существенных рисках для здоровья при посещении стоматолога показал, что наиболее вероятным респонденты посчитали возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций - 37,2% мужчин и 50,1% женщин. На вероятность болевого шока указали 36,0% мужчин и 29,4% женщин, на аллергические реакции - 11,3% мужчин и 22,6% женщин. С ростом уровня образования увеличивается оценка значимости инфицирования как мужчинами, так и женщинами, при этом значимость обильного кровотечения как риска для здоровья снижается.

Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами, 67,3% мужчин и 72,9% женщин не ответили или затруднились с ответом на этот вопрос. На перенесенный болевой шок указали 11,9% мужчин и 7,6% женщин, на психологический стресс в связи со стоматологическими манипуляциями - 8,3% мужчин и 7,4% женщин, на аллергические реакции - по 4,3% мужчин и женщин. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья, среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых несколько выше, особенно относительно вероятного инфицирования.

Пациенты стоматолога оценивают частоту различных осложнений здоровья, связанных стоматологическими манипуляциями, многократно выше, чем оценки, данные стоматологами: частота аллергических реакций пациентами оценена вдвое, кровотечений — втрое, инфицирования — вчетверо, болевого шока - в десять раз больше, чем стоматологами. Если же проводить сравнение с расчетными оценками, полученными на основе оцененной экспертами частоты врачебных ошибок, то наблюдается гораздо большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2%, что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если просуммировать частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину - 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов. Учитывая разную трактовку понятий специалистами и пациентами, можно также сделать заключение о близости оценок распространенности среди пациентов «болевого шока». Сумма средневзвешенных оценок экспертов частоты неврита лицевого нерва, невралгии и ошибочного введения агрессивных растворов вместо лекарственного средства во время местного обезболивания составляет 3,1%. Сумма частот таких «общих» осложнений здоровья пациентов, как коллапс и обморок, дает величину 6,2%, что значительно ближе к оценке этой частоты пациентами, чем к прямой оценке врачами (0,8%). I

По результатам проведенного опроса пациентов стоматолога можно сделать заключение, что такие осложнения как психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций достаточно распространены. Эти состояния практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Список наиболее распространенных причин смерти и госпитализации позволяет с достаточной мерой уверенности утверждать, что во многих случаях к осложнениям стоматологических заболеваний привели врачебные ошибки во время стоматологических манипуляций. Для их предотвращения необходимо знание конкретных причин, чтобы получить возможность рационализации и оптимизации организации оказания стоматологической помощи, в результате чего вероятность врачебных ошибок снизится.

Профессиональные ошибки в какой-то мере неизбежны, но из-за высокой общественной значимости врачебных ошибок необходимо существование механизма их контроля и профилактики.

На основе результатов проведенных исследований предлагается комплекс мер контроля и профилактики врачебных ошибок, реализующий первый этап развития системы безопасности пациентов. Эти меры основаны на организации системы внутреннего контроля качества с ведением соответствующего журнала, разборе и открытом обсуждении в коллективе всех случаев погрешности и неудач в работе, заинтересованности всех сотрудников в улучшении качества работы, опросе пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Айрапетян, Сисон Михайлович, 2011 год

1. Абушаев Ш.Т. Как избежать ошибок при покупке медицинских информационных систем: практические рекомендации для руководителей здравоохранения и главных врачей. //Менеджер здравоохранения. 2010. - №9. - С. 40-51.

2. Акопов В.И., Маслов E.H. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 127.

3. Ахмедов Е.М. Кому от такой реорганизации плохо? // Новое в стоматологии, №1, 2005.- С. 35-37.

4. Бажанов H.H. Стоматология: Учебник, М.: Медицина, 1997. 336с.

5. Безрукова В.М., Робустова Т.Г., Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, М.: Медицина, 2000, 776с.

6. Безюк H.H. Современные требования, предъявляемые к качеству оказания медицинской помощи. Медична газета «Здоров'я Укра'ши XXI стор1ччя», 2008. №5. - С. 36-37.

7. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юр.лит., 1970. - 290 с.

8. Бершадский Б.Г. Терминологические и методологические аспекты системы экспертизы качества медицинской помощи и обеспечения его гарантий. //Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Методическое пособие. М.: Знание, 1995. - с. 24-38.

9. Бобров O.E. Врачебная ошибка или профессиональное невежество? Мифы, иллюзии, реальность. Лекарь, 2008, №1-2. С. 6-12.

10. Бобров O.E. Медицина (нравы, судьбы, бесправие). Кировоград: "Полинум", 2003. - С. 5-56.

11. Бозров М.Р. Профилактика лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений в ходе освоения специальности врачами-стоматологами интернами /Автореф: дисс. Канд. медицинских наук. Москва, 2008. - 24 с.

12. Боланд Д.М. Чего хотят люди от своих врачей? // Всемирный форум здравоохранения. 1995. Том 16. N 3. С. 10.

13. Бондаренко H.H. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность,- Медицинская книга, Москва, 2004.

14. Бутова В.Г., В.Л. Ковальский, Н.Г. Ананьева, З.М. Абаев, Ю.К. Петрова, Г.И. Кузьмичева, И.Б. Маскилейсон., «Экспертиза качества стоматологической помощи (Практическое руководство)»,\ Москва, 2005 г.

15. Быховская O.A. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города/Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002. С.Пб. - 18с.

16. Вагнер В.Д. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе стоматологического лечения в результате неправильных действий среднего медицинского персонала. //Город стоматологов. 2004, 19 февраля. - URL: http://stomatburg.ru/statc.php?id=295

17. Вагнер P.JI., Шуткин В.А., Барчук A.C. Перспективы улучшения ранней диагностики рака легких у женщин. //Вопросы онкологии. — 1982, №4 (28).-С. 72-76.

18. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). Свердловск: Изд-во Уральского университета-1988. 111 с

19. Вещева Ю.Г. Точка зрения на конфликты врачей и пациентов // Перспектива развития и совершенствования судебно-медицинской науки. — М.: Тюмень, 2005. — С. 220-222.

20. Владыченкова Н. Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи. //Медицинское право. -2008. № 3. - С. 35 - 40.

21. Владыченкова Н.Д. Анализ врачебных ошибок и осложнений при лечении стоматологических больных (клинико-правовые аспекты проблемы). Автореф.дисс. канд.мед. наук. 2010. - Смоленск. -18 с.

22. Власов В.В. Безопасность пациентов. // Международный журнал медицинской практики. 2005. - №6. - Сс.5-8.

23. ВОЗ. Практическое руководство по использованию контрольного перечня воз по хирургической безопасности, 2009. - Geneva, Switzerland. -16 с.

24. Воробьев C.JL, Чибисов В.Н. Новые подходы к организации паталогоанатомического исследования в медико-профилактических учреждениях. // Архив патолога. 2005, №5 (67). - С. 56-60.

25. Врачебные ошибки и врачебные преступления.- 2006-08-03. http://velta-1 .liveiournal.com/4032.html

26. Гринберг М.С. Преступное невежество // Правоведение. 1989. N 5. С. 74 79.

27. Групмэн Д., Как думают доктора? Почему врачи ошибаются, и как пациент может спасти себя, задавая им правильные вопросы, М., «Эксмо», 2008. С. 284-293.

28. Гуляева Г. А., Чугунов Д. А. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников. // Медицинская наука и практика. 2008, № 1. / URL: http://www.life.of.lugansk.ua/cgi-bin/article.cgi?n=875&id=213

29. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. Советская медицина, 1941, №3. -С. 3-10.

30. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.

31. Демина A.B. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии. Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — М. 2002. —22 с.

32. Демина A.B., Пашинян А.Г., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. М.: Медицинская книга, 2005. 160 е.;

33. Демина A.B., Пашинян Г.А., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. М.: Медицинская книга, 2005. — 160 с.

34. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск Изд-во Иркутского ун-та 1990;81-90.

35. Дзугаев К. Г., Калининская А. А., Стародубов В. И. Медицинские кадры в стоматологии. М.: Медицина, 2006. - 265 с.

36. Димарчук В.А. Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. - М.: 2004. -30 с.

37. Добров Г.К. Подлежат ли гласности врачебные ошибки. Здоровье мужчины, 2005, №4. С. 29-30.

38. Ермошина М.Ю. Экспертная оценка ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии» (медико-правовые аспекты) // Дис. . канд. мед. наук. — М. — 2006. — 216 с.

39. Зарецкий М.М. Врачебная ошибка избежна или нет? // Therapia. — 2009. —Т. 33. —№ 1. —С. 63-66.

40. Ибрагимова P.C. Ошибки и осложнения в стоматологической практике // Стоматология. 2005. N 4. С. 13-15;

41. История медицинского права России. Врачебные ошибки в России. // 2008. URL: http://mediclaw.ru/7Vrachebnve oshibki v Rossii

42. Казарян В.М. Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии и меры их профилактики. / Автореф. дисс.док.мед.наук, М., 2008. — 41 с.

43. Каплунов О.А.К вопросу о правовой защищенности медиков. //Менеджер здравоохранения. 2010. - №6. - С. 41-46.

44. Кириленко А.Л., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Сельвестров С.И. Лечение острого тромбоза в системе нижней полой вены. Как избежать ошибок? // Ангиососудистая хирургия. 2007, № 4(13). - С.99-102.

45. Князев А.Г. Медицинское право. 2007. -http://medadvocat.ru/view ра2е.рЬр?раае=80

46. Князюк Н.Ф. От менеджмента качества к стратегическому управлению медицинской организацией с использованием сбалансированной системы показателей. //Менеджер здравоохранения. -2010. №4.-С. 21-29.

47. Козицина С.И., Пинчук Л.В. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приёме // Институт стоматологии. 1999. - Декабрь. - С. 22-23.

48. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция, 2002.- №2.- с.32-35

49. Колкутин В.В., Фетисов В.А. Ошибки оказания медицинской помощи в в военных лечебно-профилактических учреждениях (по данным судебно-медицинской экспертизы). // Военный медицинский журнал, 2003. № 12 (324). - С.7-13.

50. Лопатенков Г .Я. Медицинское страхование и платные услуги. СПб.: БХВ Петербург, 2005. 160 е.;

51. Лоскутова Г.П., Веснин А.Г. Значение диспансерного наблюдения для раннего выявления опухолей яичников. // Вопросы онкологии. -1977. №3(23)-С. 75-78.

52. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Изд-во БЕК, 1995. - с. 161-171.

53. Мамедова Л. А., Подойникова М.Н. Ошибки и осложнения в эндодонтии. М.: Медицинская книга.- 2006. - 43 с.

54. Махник О. П. Ответственность за нарушение врачебной тайны // Юрист.-2005. -N8.-0. 32-33.

55. Мусин М.Л., Мусина Л.В. Болонский процесс и стоматология России. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. 112 с.

56. Пальчун В.Т. Врачебные ошибки классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. - 2008. - N 1. - С. 4-7.

57. Пальчун В.Т. Врачебные ошибки как причина перехода острого воспаления в хроническое // Вестник оториноларингологии. 2010. - N 2. - С. 4- 6 .

58. Пальчун В.Т. Лор-болезни: учиться на чужих ошибках. 2009. - М. Издательство: Эксмо. - 130 с.

59. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Магомедов М.М. Медицинские стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в оториноларингологии. // Вестник оториноларингологии. 2005, №3. — С.3-7.

60. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Дис. . д-ра мед. наук. —М. — 2005. — 215 с.

61. Пашинян Г.А., Е.В.Беляева, П.О.Ромодановский Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов. // Суд.мед.эксп. -2000., №2, - С. 1419.

62. Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Ю.Е. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи.//Медицинское право: федеральный научно-практический журнал.— 2007.— N 4 .— С. 14-15.

63. Пивень Д.В. Кицул И.С. О целесообразности формирования отраслевого принципа взаимодействия государства и саморегулируемых организаций в сфере здравоохранения. //Менеджер здравоохранения. 2010. - №7. - С.23-25.

64. Пивень Д.В., Кицул И.С., Даценко С.О. Современные правовые механизмы совершенствования деятельности стоматологической службы. //Менеджер здравоохранения. 2010. - №2. - С. 30-35.

65. Попова Т.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии. // Судебно-медицинская экспертиза. 2007, №6(50). - С. 25-27.

66. Попова Т.Г., Базикян Э.А., Пашинян Г.А., Камалян A.B., Кураева Е.Ю. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи. // Судебно-медицинская экспертиза. 2008, №2 (51). - С.21-23.

67. Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. Пациенты о причинах возникновения неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи. // Проблемы экспертизы в медицине. 2007-В, №3(27). - С.9-12.

68. Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. Стоматологи о причинах возникновения неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи. // Проблемы экспертизы в медицине. 2007-А, №3(27). - С.7-9.

69. Причина большого количества врачебных ошибок в России -некомпетентность и молчание коллег. // 2008. URL: http://obzor.westsib.ru/news/274463

70. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 144 с.

71. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ МЗ РФ., 2002. -32 с.

72. Рабинович С.А., Чемеков Р.Д. Причины осложнений и ошибок при проведении местной анестезии. //Город стоматологов. 2004, 19 февраля. - URL: http://stomatburg.ru/statc.php?id=295

73. Райский М.И. Права, обязанности и ответственность медицинского персонала. //Судебная медицина. М.: Медицина, 1953. - с. 443-453.

74. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; М. Практика. 208 с.

75. Робустова Т.Н. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Российская стоматология. 2003. N 4. С. 11-15;

76. Рыбакова М.Г. Окончательный диагноз Мир медицины - 1997 - N.'5 -с 23-24

77. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты //Медицинское право. 2005. - № 1. - С. 12-16.

78. Семенченко Е.Г. Социально-гигиеническое исследование стоматологического здоровья подростков как основа организации комплексных оздоровительных мероприятий на уровне первичной медицинской помощи. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. - М.: 2006. - 24 с.

79. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок.//Здравоохранение РФ.— М.— 2000.—№1.— С.7-9.

80. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев, 1988. -206 с.

81. Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B. Ятрогенная патология актуальная судебно-медицинская проблема. //Суд-мед эксперт. — 1998, №6.- С. 3-8.

82. Серёгина И.Ф., Пивень Д.В., Кицул И.С. Формирование и развитие саморегулирования в здравоохранении. //Менеджер здравоохранения. -2010. -№3.- С. 8-14.

83. Сколько стоит врачебная ошибка? // Вечерний Петербург. 19.12.2009. URL: http://vppress.ru/stories/skolko-stoit-vrachebnava-oshibka-5880

84. Скрипкин Ю.К., Пашинян А.Г. Профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматологической помощи // Медицинская книга. — М., 2007. — 119 с.

85. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова. М.: Медицина, 1989. - 240 с.

86. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник для юристов. -М.: Юрид. лит., 1985.- 320 с.

87. Тихомиров A.B. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) // Здравохранение. -2000. -№ 11. С. 149-164.

88. Тихомиров A.B. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Адвокат. 2008-А. - №5. - С.92-94.

89. Тихомиров A.B. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Автореф.дисс канд. юридич. наук.-М. 2008-В 24 с.

90. Трунов И.В. Врачебная ошибка, преступление, проступок // Антикоррупционер. 18.02.2009. URL: http://www.liberty.ru/ lavout/set/print/columns/ Antikorrupcioner/V rachebnava-oshibka-prestuplenie-prostupok

91. Управление качеством стоматологической помощи. 2007, М.: STBOOK. - 224 с.

92. Хэгглин P.M. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с нем. -М.: Триада-Х, 2001. 800 с.

93. Черников Е. Э., Зарецкий М. М., Черникова Н. М. Врачебная ошибка: невежество или халатность? // Украинский Медицинский журнал. -№2(70) III IV 2009 - http://www.umi.com.ua/archive/70/1402.html

94. Черников Ф.Ю., Дауров В.И. Эффективность выявления больных саркоизозом в общей лечебной сети.// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007, №8. — С. 3-5.

95. Шевцов Д.А., Пивень Д.В., Новожилов В.А. Опыт внедрения мотивационных механизмов, направленных на повышение качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре //Менеджер здравоохранения. 2010. - №8. - С. 41-44.

96. Шкаровская В.А. Диагноз: врачебная ошибка // АиФ. 2002. - №49-98.-С.4-5.

97. Шмурин Р.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.

98. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.

99. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия это достоинство или недостаток? //Тер. арх. -1984. №1. -С.52-55.

100. Щеголев П.П. Судебно-медицинское исследование оснований обязанности предоставления медицинской помощи. // Суд.-мед. записки , т. 5. Кишинев. - 1975. - с. 127-128.

101. Элыптейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. — № 8. — С. 88-92.

102. Элыптейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.- 351 с.

103. Элыптейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. Причины, тенденции, профилактика. Москва, «Медицинское информационное агентство». 1998 - Стр.79.

104. Anderson J.G., Ramanujam R., Hensel D., Anderson M.M., Sirio C.A. The need for organizational change in patient safety initiatives. // International Journal of Medical Informatics. 2006. - 75(12). - P.809-817.

105. Astrand В. Montelius E., Petersson G. Ekedahl A. Assessment of ePrescription quality: an observational study at three mail-order pharmacies. //BMC Med Inform Decis Mak. 2009 - N9. -P.8.

106. Barger L.K., Avas N.T. Cade B.E.« Cronin J.W., Rosner В., Speizer F.E. Czeisler C.A. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. //PLoS Med. -2006 -3(12). P.e487.

107. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. // J Am Med Assoc. 1995. - 274. - P. 29-34.

108. Benjamin P.M. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. // J Clin Pharmacol. -2003 43(7). P.768-783.

109. Beuscart-Zephir M.C., Nohr C. Human factors engineering for computer-supported identification and prevention of adverse drug events. // Stud Health Technol Inform. 2009. - 148. - P. 14-24.

110. Bloorncarden Z., Sidel V. W. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. //Am J Public Health -1980. 70(5). P.525-528.

111. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N., Herbert L., Localio A.R., Lawthers A.G. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. // N.Engl .J.Med. 1991. - No.324. -P.370-375.

112. Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs. 2007 -Vol 19,No 6.-P. 33-35.

113. Britten N. Medication errors: the role of the patient. // Br J Clin Pharmacol. -2009-67(6).-P. 646-650.

114. Ceusters W„ Capolupo M. Smith B„ De Moor G. An evolutionary approach to the representation of adverse events. // Stud Health Technol Inform. -2009.-150.-P.537-541.

115. Chua S.S. Tea M.H., Rahman M.H. An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital (study of drug administration errors). // J Clin Pharm Ther. 2009 - 34(2)/ - P.215-223.

116. Coté C.J. Karl H.W. Notterman D.A. Weinberg J.A, McCloskev C. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. // Pediatrics. 2000 - 106(4). - P.633-644.

117. Demko C.A., Victoroff K.Z. Wotman S. Concordance of chart and billing data with direct observation in dental practice. //Community Dent Oral Epidemiol. -2008 36(5). - P.466-474.

118. Dieckmann P., Rail M. Ostergaard D. The role of patient simulation and incident reporting in the development and evaluation of medical devices and the training of their users. // Work 2009. - 33(2). - P. 135-143.

119. Edwards P. Ensuring correct site surgery. // J Perioper Pract. -2008 18(4). -P.168-171.

120. Fahrenkopf A.M., Sectish T.C. Barger L.K. Sharek P.J. Lewin P., Chiang V.W., Edwards S., Wiedermann B.L., Landrigan C.P. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. // BMJ. 2008 336(7642). - P.488-491.

121. Furukawa M.F. Raghu T.S. Spaulding T.J. Vinze A. Adoption of health information technology for medication safety in U.S. Hospitals, 2006. // Health Aff (Millwood). -2008 27(3). - P.865-875.

122. Gadri A., PichonR., Zelger G.L. A qualitative systemic analysis of drug dispensing in Swiss hospital wards. //Pharm World Sci.- 2008. -30(4). -P.343-352.

123. Ginsburg L.R. Chuang Y.T. Richardson J. Norton P.G. BertaW., Tregunno P., Ng P. Categorizing errors and adverse events for learning: a provider perspective./ZHealthc P.- 2009.- 12 Spec No Patient.- P. 154-160.

124. Ghigliotti G., Repetto T. FarrisA., Roy M.T., De Marchi R. Thalidomide: treatment of choice for aphthous ulcers in patients seropositive for human immunodeficiency virus.// J Am Acad Dermatol. 1993. -Vol.28, No 2. - P. 271-272.

125. Hayward R.A., Hofer T.P.,. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer // JAMA, 2001, 286,415-420.

126. Hofoss P., Deilkas E. Roadmap for patient safety research: approaches and roadforks. //Scand J Public Health. -2008 36(8). - P.812-817.

127. Horwitz L.I., Parwani V., Shah N.R. Schuur J.P., Meredith T. Jenq G.Y. Kulkarni R.G. Evaluation of an asynchronous physician voicemail sign-out for emergency department admissions. //Ann Emerg Med. -2009 54(3). -P. 368-378.

128. Huber C. The safe handling of hazardous drugs. //Am J Nurs. 2010. -Vol.110, No 10. P.61-63.

129. Keadv S., Thacker M. National Patient Safety Agency: improving patient safety across all critical care areas. //Intensive Crit Care Nurs. 2008 Vol. 24, No 2. - P. 137-140.

130. Keller S.M. Effects of extended work shifts and shift work on patient safety, productivity, and employee health. // AAOHN J. 2009 - Vol. 57, N0 12. -P.497-502.

131. Khatri N., Brown G.D., Hicks L.L. From a blame culture to a iust culture inhealth care./ZHealth Care Manage Rev.- 2009 Vol. 34, No 4.- P. 312-322.169

132. Krementsov N.L. A "second front" in Soviet genetics: the international dimension of the Lysenko controversy, 1944-1947. // J Hist Biol. 1996. -Vol. 29, No 2. - P.229-250.

133. Lisby M., Nielsen L.P., Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential. // International Journal for Quality in Health Care.- 2005; Vol. 17, Number 1. P. 15-22.

134. Lee J.S., Curlev A.W., Smith R.A. Prevention of wrong-site tooth extraction: clinical guidelines. //J Oral Maxillofac Surg. 2007 - 65(9).- P. 1793-1799.

135. Looi K.L., Black P.N. How often do physicians review medication charts on ward rounds? //BMC Clin Pharmacol. 2008 - No 8. - P.9.

136. McAteerJ., Stone S., Fuller C., Charlett A. Cookson B.„ Slade R. Michie S. Development of an observational measure of healthcare worker handhygiene behaviour: the hand-hygiene observation tool (HHOTV // J Hosp Infect. -2008 Vol. 68, No 3. - P.222-229.

137. Montgomery K. Thinking about thinking: implications for patient safety. // Healthc O. 2009. - 12 Spec No Patient. - P. el 91-el 94.

138. Moore C. Health care literacy and patient safety: The new paradox. In Youngblood J. & Hatlie, M.J. (Eds.). - The Patient Safety Handbook. Boston, 2004. - MA: Jones & Bartlett. - P. 779.

139. Mossman D. Let's think about human factors, not human failings. //J Am Acad Psychiatry Law.- 2009.-Vol.37, No 1.-P.25-27.

140. Petersen P.E., Ogawa H. Strengthening the Prevention of Periodontal Disease: the WHO Approach. // J Periodontol.- 2005, 76. P. 2187-2193.

141. Radio-frequency surgical sponge detection: a new way to lower the odds of leaving sponges (and similar items) in patients.// Health Devices. -2008 -Vol. 37, No 7.-P. 193-202.

142. Rechel B., Dubois C.A., McKee M. The health care workforce in Europe. Learning from experience. 2006.- WHO/Europe. - 147 p.

143. Runciman W. Hibbert P. Thomson R., Van Per Schaaf T. Sherman H. Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. // Int J Oual Health Care. -2009 21(1). - P. 18-26.

144. Sargeant J. Theories to aid understanding and implementation of interprofessional education. // J Contin Educ Health Prof. 2009 - 29(3). -P.178-184.

145. StievanoA., Jurado M.G. Rocco G- Sasso L. A new information exchange system for nursing professionals to enhance patient safety across Europe. //J Nurs Scholarsh. 2009. - 41(4). - P. 391-398.

146. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington,DC:IOM, 1999.

147. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. // Med Care. 2000. - 38. -P. 261-271.

148. Van Hale H.M. Handlers J.P. Abrams A.M. Strahs G. Malignant fibrous histiocytoma, myxoid variant metastatic to the oral cavity. Report of a caseand review of the literature. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol. -1981. -Vol.51, No 2. P. 156-163.

149. VastolaJP., Palladino P. Caldarelli V. Management of risk of errors in health: which representation for a systemic approach? // Ann Ig.- 2008 -Vol.20, No 6. P.571-588.

150. Vaziri A. Connor E., Shepherd I. Jones R.T. Chan T. de Lusignan S. Are we setting about improving the safety of computerised prescribing in the right way? A workshop report. //Inform Prim Care.- 2009.- 17(3).-P. 175-182.

151. Walker R. St Pierre-Hansen N. Cromarty H., Kelly L., Mintv B. Measuring cross-cultural patient safety: identifying barriers and developing performance indicators. // Healthc O. 2010. - Vol.13, No 1.-P.64-71.

152. Weeks W.B., Bagian J.P. Making the business case for patient safety. // Jt Comm J Qual Saf. 2003. - Vol. 29, No 1. - P. 51-54.

153. Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records. //Medical Law. 1998. -17 (1). - P.13-24.

154. Wente M.N., Waleczek H. Strategy for avoidance of negative appendectomies. // Chirurg. 2009 - 80(7). -P.588-593.

155. WHO. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. Report on a WHO Workshop. Barcelona, Spain, 10-11 January 2003.- 2003. -20 p.

156. WHO. World Alliance for Patient Safety: forward programme. 2004. -27 p.

157. WHO. Global Patient Safety Challenge : 2005-2006 / World Alliance for Patient Safety. 2005. - 26 p.

158. WHO. Should patient decision aids (PtDAs) be introduced in the health care system?. WHO Regional Office for Europe's Health Evidence Network (HEN).-2005.-25 p.

159. WHO. Oral health information systems. 2007. - 14 p.

160. WHO. Summary of the evidence on patient safety : implications for research (Edited by Ashish Jha). 2008. - 118 p.

161. WHO. Why do medical students need patient safety education? Curriculum Guide for Medical Schools. 2009. - 254 p.

162. WHO Patient Safety Research. 2009. - 12 p.

163. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva, World Health Organization, 2009. 262 p.

164. WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. WHO. -2009.- 124 p.

165. WHO. Patient safety workshop: learning from error. 2010. - 28 p.

166. Zimmerman R. Ip I. Daniels C. Smith T,. Shaver J. An evaluation of patient safety leadership walkarounds. // Healthc O. 2008 - Vol. 11,3 Spec No.-P. 16-20.