Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Луммер, Кирилл Борисович

• Луммер, Кирилл Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Луммер, Кирилл Борисович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ.

1.1 История вопроса.

1.2 Хирургическое лечение перитонита.

1.3 Оценка эффективности санационных вмешательств.

1.3.1 Оценка интраабдоминальной картины входе программированных санаций.

1.3.2 Лабораторно-клинический мониторинг инфекционно-воспалительного процесса.

1.3.3 Использование интегральных балльных систем в хирургии распространенного перитонита.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика пациентов с распространенным перитонитом.

2.2 Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита.

2.2.1 Предопераг^ионная подготовка.

2.2.2 Первичное оперативное вмешательство.

2.2.3 Терапия в послеоперационном периоде.

2.2.4 Этапные санационные вмешательства.

2.3 Методы оценки состояния больного.

2.3.1 Физикалъные методы оценки состояния пациентов.

2.3.2 Лабораторный мониторинг состояния пациента.

2.3.3 Использование интегральных систем оценки состояния пациента.

2.4. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММИРОВАННЫХ САНАЦИОННЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ.

ЗЛ Анализ ретроспективной группы.

3.2 Разработка системы оценки программированных вмешательств.

3.3 Использование прогностической системы комплексной оценки программированного санационного вмешательства.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита»

Летальность среди пациентов с разлитым перитонитом, достигает 50,4 - 78% [87, 92, 93, 185, 186, 143, 44, 8]. Такие высокие показатели сохраняются несмотря на постоянное совершенствование хирургической тактики, медицинских технологий. Это способствует появлению все новых работ, авторы которых занимаются совершенствованием методов диагностики и лечения этого грозного заболевания. Возрастание частоты развития перитонита у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [66, 40], увеличение числа больных пожилого и старческого возраста [1, 3, 140] делают эти исследования еще более актуальными.

В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия [50, 78, 77, 86], достаточно подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако значительного улучшения результатов лечения разлитого гнойного перитонита в последние годы не отмечено [10, 16, 31, 123]. Анализ собственных и литературных данных о летальности за последние годы позволил установить, что основной причиной смертности при разлитом перитоните является генерализация гнойно-септического процесса - «инфекционно-токсический шок» [4, 17, 63, 152, 164], который ведет, в свою очередь, развитию полиорганной недостаточности [7, 11, 14, 159].

Неудовлетворительные результаты применения закрытых методов лечения распространенного перитонита, не дающих возможности визуального и бактериологического динамического контроля за течением инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, а также стремление к предупреждению и снижению частоты послеоперационных осложнений, привело к разработке и широкому применению в конце XX века методики ведения послеоперационного периода с помощью программированных санационных вмешательств [23, 24, 94, 111, 120]. Этому способствовало и активное развитие реаниматологии и анестезиологии. По данным отечественных и зарубежных авторов [2, 6, 21, 35, 57, 79, 97, 112, 121], с внедрением в хирургическую практику полуоткрытого метода лечения перитонита появилась возможность уменьшить летальность и ряд послеоперационных осложнений при тяжелых формах разлитого перитонита [8, 12, 22, 29, 33, 38, 41, 62, 113, 118, 182]. Характеризуя метод повторных санаций брюшной полости, D.H. Wittmann (1991) отмечает, что этапный лаваж суммирует лучшие стороны «открытого живота» и закрытой брюшной стенки, ликвидируя повышение внутрибрюшного давления и образование кишечных свищей. Основным преимуществом запрограммированных повторных оперативных вмешательств является возможность наиболее адекватной санации инфекционного очага в брюшной полости, удаления некротизированных и нежизнеспособных тканей, предотвращение образования скоплений патологического инфицированного экссудата и межкишечных абсцессов. [12, 29, 43, 118, 182]. Визуальный контроль над происходящими в брюшной полости изменениями и объективная оценка динамики воспалительного процесса позволяет своевременно диагностировать то или иное интраабдоминальное осложнение и немедленно предпринять адекватные меры. В частности, это предоставляет возможность формирования кишечных анастомозов при первичной операции. При этом, в случае некроза в области кишечных швов или анастомоза, его можно проследить в динамике и ликвидировать уже на ранней стадии [22, 33, 38].

Однако, наряду с очевидными преимуществами, существуют и серьезные недостатки метода повторных санационных вмешательств, связанные с повторной операционной травмой, длительной интубацей полых органов и катетеризацией магистральных сосудов. Это приводит к повышению риска развития назокомиальных и ятрогенных осложнений, рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Кроме того, довольно часто, при лечении пациентов данным методом, сталкиваются с развитием критической гиповолемии, гипопротеинемии, анемии и расстройствами системного гемостаза, связанными с истощением защитно-компенсаторных резервов организма в послеоперационном периоде [39 81, 69, 89, 125, 162, 163].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение в повседневную практику новых технологий, сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, зачастую связанных с преждевременным завершением программы санаций на фоне некупированного инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. Течение перитонита в этих случаях носит стертый характер за счет проводимой комплексной интенсивной терапии. Это создает существенные трудности при определении показаний к выполнению дополнительной, вынужденной, релапаротомии, что нередко влечет за собой потерю времени. Как следствие, повторная операция проводится с опозданием. Данный факт приводит к существенному (в 2-3 раза) увеличению летальности [59, 68, 108, 121].

С другой стороны, нередко выполняются напрасные релапаротомии, в то время как воспалительный процесс уже разрешился, что также негативно сказывается на состоянии больного.

На фоне достигнутого высокого уровня анестезиологии и послеоперационной терапии больных с разлитым перитонитом, резервы для улучшения результатов лечения данной группы пациентов видятся в формировании адекватной программы санационных вмешательств [15, 34, 69, 104, 125].

На фоне возрастающего интереса к использованию программированных ревизий и санаций брюшной полости в хирургии распространенного перитонита, остаются вопросы, вызывающие оживленную дискуссию. Это касается определения показателей эффективности программы проводимых санаций брюшной полости и выявления критериев, позволяющих своевременно завершить цикл программированных санационных вмешательств. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом на основе выработки критериев своевременного завершения повторных программированных вмешательств.

Задачи исследования

1. Выявить достоверные клинико-лабораторные и инструментальные критерии разрешения инфекционно-воспалительного процесса в ходе санационных вмешательств при распространенном перитоните.

2. На основе выявленных критериев разработать систему комплексной оценки динамики патологического процесса при распространенном перитоните.

3. Оценить клинико-диагностическую значимость выработанных критериев для обоснования завершения цикла программированных вмешательств.

Научная новизна

Проведен анализ лечения больных с распространенным перитонитом методами программированных вмешательств, направленный на определение признаков своевременного завершения цикла хирургических санаций брюшной полости.

На основе статистического сравнительного анализа динамики интраоперационных изменений, лабораторных данных и интегральных показателей тяжести общего состояния больных была выявлена совокупность достоверных критериев, позволяющих обосновать завершение санационных вмешательств при распространенном перитоните. Из выявленных критериев сформирована интегральная прогностическая балльная система, позволяющая с высокой степенью вероятности своевременно решать вопрос о завершении цикла программированных санационных вмешательств.

Практическая значимость

Впервые выявлены клинико-лабораторные и интраоперационные критерии, позволяющие наиболее достоверно оценить динамику инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. На основе выполненного исследования сформирована система динамической оценки программированных санаций, позволяющая своевременно обосновать завершение этапного хирургического лечения больных с распространенными формами перитонита. Эффективность разработанной системы оценена при лечении пациентов проспективной группы. В результате комплексной оценки выявлено, что диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность - 90%, а диагностическая специфичность - 90,7%. Применение прогностической системы на практике позволило существенно сократить количество операций «по требованию», связанных с продолжающимся перитонитом.

Внедрение в клиническую практику

Методика динамической оценки программированных санаций (релапаротомий и релапароскопий) брюшной полости для лечения распространенных форм перитонита внедрена и используется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в процессе преподавания на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007 год), а также на симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Турция, Бельдиби, 2008 год). Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 в зарубежной печати, 1 в центральной отечественной печати (рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 диаграмм и 5 рисунков. Список литературы включает 98 отечественных и 88 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Луммер, Кирилл Борисович

выводы

1. Лечение больных с распространенным перитонитом методом программированных санационных вмешательств требует объективного обоснования для завершения или продолжения программы санаций. Преждевременное завершение цикла повторных санационных вмешательств и выполнение операций «по требованию» влечет за собой увеличение летальности в этой группе до 43,8%.

2. Наиболее информативными критериями адекватности проводимых этапных санаций и разрешения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости является следующая совокупность интраоперационных, клинико-лабораторных и интегральных показателей: уровень дилатации тонкой кишки, степень угнетения перистальтической активности тонкой кишки, количество и характер интаабдоминального экссудата, наличие ихорозного запаха выпота, характер фибринозных наложений, уровень бактериальной контаминации, тяжесть общего состояния по APACHE II и выраженной полиорганной дисфункции по SOFA.

3. Сформированная интегральная прогностическая шкала позволяет оценить риск прогрессирующего течения перитонита и необходимость продолжения цикла санационных вмешательств. При суммарном значении диагностического коэффициента от - 473 до 64 баллов риск продолжающегося перитонита высокий, при суммарном диагностическом коэффициенте от 65 до 262 баллов — низкий.

4. Разработанная интегральная прогностическая система оценки программированного санационного вмешательства при распространенном перитоните позволяет обоснованно планировать необходимость продолжения или завершения санаций брюшной полости. Это дает возможность уменьшить количество вынужденных операций «по требованию» с 18,4% до 5,0%, приводит к снижению летальности и существенному сокращению случаев продолжающегося перитонита, как причины летальных исходов (с 50% до 11,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной оценки течения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и решения вопроса о завершении санационных вмешательств необходим динамический комплексный контроль интраоперационных, клинико-лабораторных и интегральных показателей.

2. Для своевременного и обоснованного завершения программы повторных санационных вмешательств необходимо использовать разработанную интегральную систему оценки программированного санационного вмешательства.

3. При использовании решающего правила все программированные санационные вмешательства в зависимости от вероятности продолжающегося перитонита следует разделять на 2 группы. При суммарном ДК от - 473 до 64 баллов риск продолжающегося перитонита высокий, показатели суммарного ДК от 65 до 262 баллов позволяют считать риск продолжающегося перитонита низким.

4. Высокий риск продолжающегося перитонита требует продолжения этапного хирургического лечения. При низком риске продолжающегося перитонита возможно завершение программы санационных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Луммер, Кирилл Борисович, 2010 год

1. 50 лекций по хирургии /под ред. Савельева B.C. М.: Media Medica 2003.

2. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните // Южно-Российский медицинский журнал 2000 - №3-4.

3. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия -2000 №8.

4. БайчоровЭ.Х., Макушин Р.З. Лечение распространенного перитонита. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с 28.

5. Бондарев В.И., Аблицков Н.П., Базяк А.П., Пипенин А.В. Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом./ Сборник научных работ. Луганск., 1995., с. 18-20.

6. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит -актуальная проблема абдоминальной хирургии. //Военно-медицинский журнал. 1998. - №9. - с. 25 - 29.

7. Буянов В.М., Ахметели Т.Н., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита. //Хирургия. 1997. - №8. - с. 4 - 7.

8. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Хусейн Н.А. Видеолапароскопический метод санации брюшной полости как альтернатива релапаротомии/ Сборник научных работ М., 1998. -17 с.

9. Ю.Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения. //Российский медицинский журнал. - 1998. - №4. - с. 3 - 10.

10. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Соколов А.А., Коротаев А.Л., Хусейн Н.А. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните. //Эндоскопическая хирургия. 1999 - №1, с. 13-15.

11. Быков В.А., Климентов А.А. Лечение обширных гнойных ран передней брюшной стенки после программированных санаций брюшной полости при распространенном перитоните. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с.30.

12. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Оценка выраженности синдрома абдоминальной компрессии и прогноз при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной абдоминальным сепсисом. // Белорусский медицинский журнал. -2005. №3

13. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г., Соколов Ю.А. Проблема абдоминального сепсиса в хирургии: диагностика, оценка тяжести, прогнозирование. // Белорусский медицинский журнал. 2003. - №2.

14. Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С. Лаваж и дренирование брюшной полости в лечении перитонита. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 41 42.

15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. // Русский медицинский журнал. — 2001. №4.

16. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы. // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - том № 3 - №3

17. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис.// Русский Медицинский Журнал. 1998 - Том 6 — № 11.

18. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1999. - 43 с.

19. Гельфанд Е.Б., Бурневич С.З., Бражник Т.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций.// Русский Медицинский Журнал. 2002 - Том 10 - № 8-9.

20. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М.: Гэотар-мед. 2002.

21. Григорьев Е.Г. Хирургия послеоперационного перитонита. /Сборник научных трудов. Иркутск. 1996.

22. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Первов В.А. Методы диагностики и определение показаний к повторным операциям при перитоните. / Конференция: Использование лечебной и диагностической техники в медицине. Куйбышев, 1989., с. 152- 155.

23. Григорян Р.А., Горецкий В.А., Нанян С.М. Оценка тяжести эндогенной интоксикации при распространенном перитоните. /Сборник научных трудов. Ереван. 1990. С. 135 138.

24. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М.: Триада-Х, 2000.-494 с.

25. Гублер Е.В. Использование математических подходов диагностики в медицине. -М. -1978. -295с.

26. Гуртовая О.В. Объективная оценка тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита в раннем послеоперационном периоде. Автореф. дис. канд.мед. наук. М. -1995.-24 с.

27. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургическое лечение сепсиса. / Материалы всероссийской конференции Хирургическая инфекция. 2004 год.

28. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Тяжелая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис. //Хирургия. 2005. -том 07 - № 6.

29. Есипов В.К., Фролов Б.А., Смолягин А.И., Есипов Д.В. Коррекция нарушений иммунного статуса у больных распространенным гнойным перитонитом с помощью пробиотика Бактисубтила. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 37

30. Иванов С.В. Лечение разлитого перитонита. Методические разработки для общих хирургов. Курск. 1999 год.

31. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диагностика и лечение острого перитонита. Нальчик. 2006. 400 с,

32. Келина Н.Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните. //Анестезиология и реаниматология. 1996. - №5. - с.24 - 26.

33. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Кулюцина Е.Р. Изменения гематологических показателей в реактивной стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период. //Вестник интенсивной терапии 2002. - №2. - с. 32 - 35.

34. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - том 163. - №3. - с 40 - 43.

35. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Павлычев Р.Х., Колобанов А.А., Уманский В.А. Статистическая оценка прогноза исходов хирургического лечения распространенного перитонита. // Современные наукоемкие технологии. 2005. №7. — с. 48 — 49.

36. Краснов О.А., Ооржак О.В., Греков Д.Н. Видеолапароскопическое лечение перитонита при перфоративных дуоденальных язвах. // Материалы 5-го Российского форума «ХИРУГИЯ 2004 г.», г.Москва, с.93-94.

37. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В. Результаты и перспективылечения распространенных форм перитонита. //Хирургия. 2001. -№8.-С. 8-12.

38. Кузин М.И. Лекция: Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита. // Хирургия 1996 - №5, с. 9-15.

39. Кузин Ф.А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты. 7-е изд., доп. - М.: Ось-89,2005.-224с.

40. Кузнецов В.А., Анисимов А.Ю. Диагностика и лечение синдрома эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните. /Сборник научных статей: Современные методы диагностики и лечения. Казань. 1993. С. 215 216.

41. Курочкина А.И., Тимин Е.Н. Современные методы анализа медицинских данных. //Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №1. - с. 127-131.

42. Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Журихин А.В., Кутуков В.В., Кучина Е.Ю. Р-белки как маркер эндотоксикоза при перитоните. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 34

43. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Ивлиев Н.В., Нестеров А.А. Трудности диагностики и пути улучшения лечения послеоперационного перитонита. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 34 35

44. Лечение разлитого перитонита, методические разработки для общих хирургов /под ред. Иванова С.В. Курск, 1999.

45. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Фомин A.M., Круглов Е.Е. Лапаростомия при распространенном перитоните. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 40.

46. Лубянский В.Г., Алиев А.Р., Карпенко А.А., Власов К.Е. Комплексное лечение послеоперационного перитонита сиспользованием регионарной внутриартериальной инфузии. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 39

47. Луцевич О.Э., Баркалин В.В., Ланщаков В.П., Надаров Ю.А. Послеоперационная лапароскопическая санация при распространенном гнойном перитоните. // Советская медицина. -1989. -№1.- с. 32-35.

48. Луцевич О.Э., Петров В.И., Бегоулов С.М., Пауков B.C., Шлопов Б.В. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита. / Сборник научных трудов. М., 1990., с. 50 56.

49. Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Бегоулов С.М., Соловьев Г.М. Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита. Тез. докладов. Всероссийская хирургическая конференция. М., 1998, с. 26

50. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И., Чудных С.М., Халидов О.Х., Лебединский И.Н. Перитонеальный диализ при лечении больных с перитонитом. /Материалы научно-практической конференции, М. 1998.

51. Мысник В.И., Хациев Б.Б., Байрамуков P.P., Батишев А.П., Бондаренко А.Г. Сравнительная характеристика различных вариантов санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом. /Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 29

52. Назаренко П.М., Алименко О.В., Неласов А.В., Голиков А.В., Яворский А.Ф. Послеоперационная динамическая лапароскопия убольных распространенным перитонитом. / Сборник научных работ. Курск. 1996, с 18.

53. Назаров Л.У., Агавелян A.M., Минасян A.M. Лечение перитонита методом лапаростомии с применением полимерных материалов. /Сборник научных трудов. Ереван, 1994.

54. Нестеренко В.А. Разработка объективных критериев оценки тяжести пареза кишечника при остром разлитом перитоните. Канд. дис. мед. наук. Харьков, 1989.

55. Овчинников А.В. Лечение острого перитонита, возникшего после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Канд. Диссертация., Краснодар, 1999 год.

56. Петросян Э.А., Каде А.Х., Петровский А.Н., Погосян А.Э. Использование натрия гипохлорита в лечении гнойного желчного перитонита. /Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 37

57. Потемкин А.Ю. Выбор компонентов общей анестезии при повторных вмешательствах на органах брюшной полости. Дисс. канд. мед. наук. -М., 2000.- 141 с.

58. Прудков М.И., Пивень Т.А. «Шахматная» мини-лапаростомия в программированном хирургическом лечении гнойного перитонита. / Сборник научных статей. Екатеринбург, 2004.

59. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель Н.А. Спорные вопросы классификации релапаротомии. // Украшський медичний часопис.1999.-№3(11)-с. 61-65.

60. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Медиасфера. М. -2006.-305 с.

61. Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Азарьянц С.В., Матосьян Т.Р. Метод восходящего газожидкостного потока новый способ продленной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 42

62. Родоман Г.В., Соколов А.А., Лаберко Л.А., Нажи А. Хусейн, Мукменов В.К. Роль санационной лапароскопии в раннем послеоперационном лечении распространенного перитонита/ Сборник научных работ, М., 1997, с. 58

63. Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. К структуре эндогенной интоксикации при тяжелых формах хирургической инфекции. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 34

64. Савельев B.C. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости. Усовершенствованная медицинская технология. Макс-Пресс, М.-2006. 28 с.

65. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит М.: Littera, 2006. - 208 с.

66. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. М.: Littera, 2006. 176 с.

67. Савельев B.C., Гологорский В.А. Релапаротомия в неотложной хирургии. //Хирургия 1987. - №1. - с. 9 - 14.

68. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита. //Анналы хирургии 1996 - №2., с. 25 - 29.

69. Сажин В.П., Королева Т.В., Коровин А .Я. О прогнозировании показаний к выполнению релапаротомии.// Советская медицина. -1982. №7., с. 33-37.

70. Селезов Е.А., Здзитовецкий Д.Э., Томнюк Н.Д., Данилина Е.П. Комплекс лечебных мероприятий при разлитом гнойном перитоните. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 38.

71. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. Гэотар-Мед. М. 2001. - 256 с.

72. Ситников В.А., Стяжина С.Н., Малыхин, С.А. Вопросы комплексного лечения послеоперационного гнойного перитонита как абдоминального сепсиса. / Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 35.

73. Совцов С.А. Принципы формирования клинического диагноза при гнойном перитоните.// Хирургический архив. 1998. - №4 - с 68-69.

74. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. М.: Медицина, 1987.

75. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. //Хирургия 2000. -№4 - С. 58 - 62.

76. Флегонтов Б.В., Костюченко К.В., Маевский С.В., Лимина М.И. Лечение разлитого перитонита. // Медицинский Академический Журнал. 2003. №2, Т.З, с. 104 - 105.

77. Цхай В.Ф., Барабаш В.И. Управляемая лапаростомия в лечении разлитого гнойного перитонита. /Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 41

78. Чадаев А.П., Хрипун А.И. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика. М. 2003. 148 с.

79. Чернов В.М., Белик Б.М. Состояние иммунной системы при токсико-септическом шок у больных с распространенным перитонитом. /Всероссийская конференция хирургов, Пятигорск, 2001, с. 33

80. Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю., Бондарев Ю.В., Чикаев Ю.В., Подшивалов А.Г., Доброквашин С.В. Вариант интраоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении острого разлитого гнойного перитонита. / Сборник научных статей:

81. Современные методы диагностики и лечения. Казань. 1993. С. 220 -221.

82. Шептунов Ю.М. Принципы санации брюшной полости при перитоните. / Сб. тезисов хирургической конференции. Липецк. 2003.

83. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М.: Два Мира Прин. 2000

84. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит. М.: Медицина 1993.

85. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Чугунов А.О., Ржебаев К.Э., Череватко A.M., Глушков П.С., Шогенов А.А. Способы завершения операции при перитоните. //Хирургия. 2000. — №2. - с. 33-37.

86. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита. // Хирургия. 2007. - №2 -с. 24-28.

87. Agalar F., Eroglu Е., Bulbul М., Agalar С., Tarhan O.R., Sari М. Staged Abdominal Repair for Treatment of Moderate to Severe Secondary Peritonitis. // World Journal of Surgery. 2005, 29: 240 244.

88. Agresta F., Ciardo L.F., Mazzarolo G., Michelet I., Orsi G., Trentin G., Bedin N. Peritonitis: Laparoscopic approach. // World Journal of Emergency Surgery. 2006, 1:9.

89. Anaya D.A., Nathens A.B. Risk Factors for Sever Sepsis in Secondary Peritonitis // Surgery Infections, 2003. 4(4): 355 362.

90. Ates M., Coban S., Sevil S., Terzi A. The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis. // Surgical laparoscopy Endoscopy and Percutaneal Techniques, 2008 Oct; 18(5): 453-6.

91. Bacer D.D. Abdominal Compartment Syndrome. // Critical Care Med., 1999. Vol. 3, No. 6.

92. Balasubramanian S.P., Mojjada P.R., Bose S.M. Ruptured Staphylococcal Splenic Abscess Resulting in Peritonitis: Report of a Case. // Surgery Today. 2002, 32: 566 567.

93. Berne T.V., Appelman M.D., Chenella F.C., Yellin A.E., Gill M.A., Heseltine P.N.R. Surgically Treated Gangrenous or Perforated Appendicitis. // Annals of Surgery. 1987, Vol. 205, No.2: 133 137.

94. Bender J. Прогнозирование развития и лечения перитонита. //Русский медицинскй журнал. 1996. - том 4. - №7.

95. Billing A., Frohlich D., Schildberg F.W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. //British Journal of Surgery 1994. 81. - 209-213.

96. Bohnen J.M.A. Peritonitis and Intra-abdominal Abscess. //Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000, 2: 307 315.

97. Bossha K., Reijnders K., Hulstaert P.F., Algra A., Van der Werken C. Prognostic scoring system to predict outcome in peritonitis and intraabdominal sepsis. //British Journal of Surgery. 1997 - 84 - 15321534.

98. Bracho-Requelme R.L., Melero-Vela A., Torres-Ramirez A. Mannheim Peritonitis Index Validation Study at the Hospital General de Durango (Mexico). // Cirugia у Cirujanos. 2002. Vol. 70, No. 4: 217 -225.

99. Bretland P.M. Intra-abdominal sepsis. // J. of the Royal Society of Medicine. 1987, Vol. 80: 528 530.

100. Burnett W.E., Brown G.R., Rosemond G.P., Caswell H.T., Buchor R.B., Tyson R.R. The Treatment of Peritonitis Using Peritoneal Lavage. // Ann. Of Surgery, 1957. Vol. 145, No. 5: 675 681.

101. Calandra Т., Cohen J. The international Sepsis Forum Consensus Conference on Definition Intensive Care Unit. // Critical Care Med. 2005, 33(7): 1538-1548.

102. Chapman J., Davies M., Wolff В., Dozois E., Tessier D., Harrington J., Larson D. Complicated Deverticulitis: Is It Time to ReThink the Rules? // Annals of Surgery. 2005, Vol. 242. No 4: 576 583.

103. Cohn I., Cotlar A.M., Atik M., Lumpkin W.M., Hudson T.L., Wemette G.J. Bile Peritonitis. // Annals of Surgery. 1960, Vol.152, No. 5: 827 835.

104. Demmel N., Muth G., Haag K., Osterkolzer G. Prognose score of the peritonitis: Mannheimer Peritonitis index or the APACHE II? // Langenbecks Archive Chir. 1994. №6, 347 352.

105. Dunn D.L. Antibiotic Treatment for Surgical Peritonitis. // Annals of Surgery. 1991, Vol. 214, No. 5: 550 552.

106. Echtenacher В., Freudenberg M.A., Jack R.S., Mannel D.N. Differences in Innate Defense Mechanisms in Endotoxemia and Polymicrobial Septic Peritonitis. // Infection and Immunity. 2001, Vol. 69, No.12: 7271-7276.

107. Gupta S., Kaushik R. Peritonitis the Eastern experience. // World J. of Emergency Surgery. 2006, 1:13.

108. Hinsdale J.G., Jaffe B.M. Re-operation fir Intra-abdominal Sepsis. // Ann. Surgery. 1984. Vol. 199, No. 1: 31 36.

109. Holzheimer R.G., Gathof B. Re-Operation for Complicated Secondary Peritonitis -How To Identify Patients at Risk for Persistent Sepsis. // Eur J Med Res (2003) 8: 125-134

110. Holzheimer R.G., Dralle H. Paradigm Change 30 Year Peritonitis Treatment A Review on Source Control. // Eur. J. Med. Res. 2001. 6: 161 -168.

111. Holzheimer R.G., Gresser D. Re-operation for complicated secondary peritonitis how to identify patients at risk for persistent sepsis. // European Journal of Medical Research. 2003, 8: 125 - 134.

112. Hutchins R.R., Gunning M.P., Lucas D.N., Allen-Mersh T.G., Soni N.C. Relaparotomy for Suspected Intraperitoneal Sepsis after Abdominal Surgery. // World Journal of Syrgery. 2004 V.28 - №2. 137 - 141.

113. Jhobta R.S. Attri A.K., Kaushik R., Sharma R., Jhobta A. Spectrum of perforation peritonitis in India review of 504 consecutive cases. // World Journal of Emergency Surgery. 2006,1:26.

114. Karamarkovic A., Radenkovic D., Milic N., Bumbasirevic V., Stefanovic B. Protein С as an Early Marker of Severe Septic Complications in Diffuse Secondary Peritonitis. // World Journal of Surgery. 2005, 29: 759 765.

115. Kitabayashi K., Seki Т., Kishimoto K., Saitoh H., Ueno K., Kita I., Takashima S., Kurose N., Nojima T. A Spontaneously Ruptured Gastric Stromal Tumor Presenting as Generalized Peritonitis: Report of a Case. // Surgery Today. 2001, 31: 350 354.

116. Kirschner M. The treatment of the acute suppurative peritonitis (in German). //Langenbecks Arch Chir. 1926. 142:253-67.

117. Kirshtein B. , Bayme M., Mayer Т., Lantsberg L., Avinoach E. and Mizrahi S. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery. // Surgical Endoscopy., 2005, Nov, Vol. 19, № 11.

118. Knaus W.A., Drapper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. // Critical Care Medicine. 1985 № 13, 818 - 829.

119. Knaus W.A., Drapper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. Prognosis in Acute Organ-System Failure. // Ann. Surgery, 1985, Vol. 202, No. 6: 685-693.

120. Komatsu S., Shimomatsuya Т., Nakajima M., Amaja H., Kobuchi Т., Shiraishi S., On о S., Maruhashi K. Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation. // Hepatogastroenterology., 2005 May: 52(63): 761-4.

121. Koperna Т., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring system? // Archive Surgery. 1996. Feb. 131 (2): 181 -186.

122. Koperna Т., Schulz F. Relaparotomy in Peritonitis: Prognosis and Treatment Patients with Persisting Intraabdominal Infection. // World Journal of Surgery. 2000, 24: 32 -37.

123. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn P., Armbruster C., Roka R. Reconstructive Intestinal Surgery after Open Manegement of Severe Intra-abdominal Infection. // World Journal of Surgery. 2000, 24: 999 -1003.

124. Lamme В., Boermeester M.A. Is severity of disease more important than choice of surgical treatment in secondary peritonitis? // Croat Med. J. 2006; 47: 179- 180.

125. Le Gall J.R., Neumann A., Hemery F., Bleriot J.P., Fulgencio J.P. Mortality prediction using SAPS II: an update for French intensive care units. // Critical Care. Med. 2005, Vol. 9, No. 6: 645 652.

126. Lehman E.P., Parker W.H. The treatment of intraperitoneal abscess arising from appendicitis. // Ann. Of Surgery. 1938, Vol. 105, No. 5: 833 -856.

127. Liles W.C., Dellinger E.P. Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses. // ACP Medicine Online. 2004

128. Ludlam H.A., Price T.N.C., Berry A.J., Phillips I. Laboratory Diagnosis of Peritonitis in Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. // Journal of Clinical Microbiology. 1988, Vol.26, No.9: 1757 -1762.

129. Majewski W. D. Long-term outcome, adhesions, and quality of life after laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen: follow-up of a prospective trial. // Surgical Endoscopy., 2005, Vol 19, №1.

130. Malangoni M.A., Inui T. Peritonitis the Western Experience. // World J. of Emergency Surgery. 2006, 1:25.

131. Males B.M., Walshe J.J., Amsterdam D. Laboratory Indices of Clinical Peritonitis: Total Leukocyte Count, Microscopy, and Microbiologic Culture of Peritoneal Dialysis Effuent. // Journal of Clinical Microbiolgy. 1987, Vol. 25, No. 12: 2367 2371.

132. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L. The "Undrained Abscess" of Multiple Organ Failure. // Annals of Surgery. 1993, Vol. 218, No.2: 111-119.

133. Marshall J.C. et al. Multiple organ dysfunction score. // Critical Care Medicine. 1995; 23:1638 1652.

134. Martinez JL, Luque-de-Leon E, Andrade P. Factors Related to Anastomotic Dehiscence and Mortality After Terminal Stomal Closure in the Management of Patients with Severe Secondary Peritonitis. // Journal of Gastrointestinal Surgery., 2008, Oct. 16

135. Marwah S., Marwah N., Singh M., Kapoor A. Addition of Rectus Sheath Relaxation Incisions to Emergency Midline Laparotomy for Peritonitis to Prevent Fascial Dehiscence. // World Journal of Surgery. 2005, 29:235-239.

136. Mosdell D.M., Morris D.M., Voltura A., Pitcher D.E., Twiest M.W., Milne R.L., Miscall B.G., Fry D.E. Antibiotic Treatment for Surgical Peritonitis. // Annals of Surgery. 1991, Vol. 214, No. 5: 543 -549.

137. Mulier S., Penninckx F., Verwaest C., Filez L., Aerts R., Fieuws S., Lauwers P. Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patients. // World Journal of Surgery. 2003, 27: 379 384.

138. Navetz В., Tassetti V., Scohy J.J., Mutter D., Guiot P., Evrard S., Marescaux J. Laparoscopic management of acute peritonitis. //British Journal of Surgery. 1998 85. 32-36

139. Neumann В., Zantl N., Veihelmann A., Emmanuilidis K., Pfeffer K., Heidecke C.-D., Holzmann B. Mechanisms of acute inflammatory lung injury by abdominal sepsis. //International Immunology. 1999. Vol. 11 -№2-217-227.

140. Nishida Т., Fujita N., Megawa Т., Nakahara M., Nakao K. Postoperative Hyperbilirubinemia After Surgery for Gastrointestinal Perforation. // Surgery Today. 2002, 32: 679 -684.

141. Nobre S.R., Carbal J.E., Gomes J.J., Leitao M.C. In-hospital mortality in spontaneous bacterial peritonitis: a new predictive model. // Europian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008, Oct., 20

142. Ohgaki M., Higuchi A., Chou H., Takashina K., Kawakami S., Fujita Y., Hagiwara A., Yamagishi H. Acute Peritonitis caused by Intraperitoneal Rupture of an Infected Urachal Cyst: Report of a Case. // Surgery Today. 2003, 33: 75 77.

143. Pross M., Mantke R., Kunz D., Reinheckel Т., Halangk W., Lippert H., Schulz H.-U. Reduced Neutrophil Sequestration in Lung Tissue after Laparoscopic Lavage in a Rat Peritonitis Model. // World Journal of Surgery. 2002, 26: 49 53.

144. Rajagopalan A.E., Pickleman J. Free Perforation of the Small Intestine. // Annals of Surgery. 1982, Vol. 196, No.5: 576 579.

145. Rakic M., Popovic D., Rakic M., Druzijanic N., Lojpur M., Hall B.A., Williams B.A., Sprung J. Comprassin of On-demand vs Planned Relaarotomy for treatment of Severe Intra-abdominal Infections. // Croat Medical Journal. 2005; 46 (6): 957 963.

146. Ramachandran C.S., Agarwal S., Dip D.G., Arora V. Laparoscopic surgical menegement of perforative peritonitis in enteric fever: a preliminary study. // Surgical laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques, 2004 Jun; 14(3): 122-4.

147. Rotstein O.D., Pruett T.L., Simmons R.L. Fibrin in peritonitis. // Annals of Surgery. 1986, Vol. 203, No. 4: 413-419.

148. Sanna A., Adani G.L., Anania G, Donini A. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution.// Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Feb 1, 2003, 13(1): 17-19

149. Sheer T.A., Runyon B.A. Spontaneus bacterial peritonitis // Digestive Diseases Sci., 2005: 23(1): 39-46.

150. Scheingraber S., Kurz Т., Dralle H. Short- and Long-term Outcome and Health related Quality of Life after Severe Peritonitis. // World Journal of Surgery. 2002, 26: 667 671.

151. Scholefield J.H., Wyman A., Rogers K. Management of generalized faecal peritonitis — can we do better? // Journal of the Royal Society of Medicine. 1991. Vol 84, 664 666.

152. Shein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? // Langenbeck's Archive of Surgery. 2002, 387: 1 -7.

153. Sieh K.-M., Chu K.-M., Wong J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. // Langenbeck's Archive of Surgery. 2001,386: 53-61.

154. Sikhosana Mh. Management of Surgical Infection: Peritonitis and Intra-abdominal Abscess. // World Journal of Surgery. 2005. Vol 8.

155. Soares-Weiser K., Paul M., Brezis M., Leibovici L. Antibiotic treatment for spontaneous bacterial peritonitis. // British Medical Journal, 2002. Vol. 324: 100-102.

156. Talwar N., Andley M., Ravi В., Kumar A. Spontaneous biliary tract perforations: an unusual cause of peritonitis in pregnancy. // World Journal of Emergency Surgery. 2006,1:21.

157. Ueyama N., Kuwashima S., Nakayama A., Nakanishi K., Okuchi K., Kagoshima Т., Nakajima Y. Ileal Adenomyoma Accompanied by Peritonitis: Report of a Case. // Surgery Today. 2001, 31: 826 829.

158. Unalp H.R., Kamer E., Kar H., Bal A., Peskersoy M., Onal M.A. Urgent Abdominal Re-Explorations. // World Journal of Emergency Surgery. 2006, 1:10.

159. Waele J., Hoste E.A., Malbrain M.L. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome a critical analysis. // Critical Care, 2006. Vol 10, №2.

160. Wagner D.P., Knaus W.A., Draper E.A. Statistical Validation of Severity of Illness Measure. American J. of Public Health 1983, Vol. 73, No. 8: 878-884.

161. Wani R.A., Parray F.Q., Bhat N.A., Wani M.A., Bhat Т.Н., Farzana F. Nontraumatic terminal ileal perforation. // World Journal of Emergency Surgery, 2006. 1:7.

162. Washa H., Hau Т., Dittmer R., Ohmann C. Risk factors associated with intra-abdominal infections: a prospective multicenter study. // Langenbecks Arch. Chir. 1999. 384 24 32.I

163. Welch C.E. The Treatment of Combined Intestinal Obstruction and Peritonitis by Refunctionalization of the Intestine. //Ann. Of Surgery 1955, Vol. 112, No. 4: 739 749.

164. Welcker К., Lederle J., Schorr M., Siebeck M. Surgery and Adjuvant Therapy in Patients with Diffuse Peritonitis: Cost Analysis. // World Journal of Surgery. 2002, 26: 307 313.

165. Wikel D.J., Cheadle W.G., Mercer-Jones M.A., Garrison R.N. Poor Outcome from Peritonitis is Cased by Disease Acuity and Organ Failure, Not Recurrent Peritoneal Infection. // Annals of Surgery. 1997, Vol.225. No 6: 744-756.

166. Wittmann D.H., Schein M., Condon R.E. Management of Secondary Peritonitis. //Ann. Of Surgery. 1996, Vol. 224, No.l: 10-18.

167. Wittmann D.H., Teichmann W., Muller H. Development and validation of the Peritonitis Index Altona (PIA-II). // Langenbeck's Arch. Chir. 1987; 372: 834-835.