Системный подход в диагностике механизмов эндогенной интоксикации при перитоните тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.46, доктор медицинских наук Коротаев, Алексей Леонидович

• Коротаев, Алексей Леонидович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Коротаев, Алексей Леонидович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПА ТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ТЯЖЕСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРА ТУРЫ).

1.1. Этиология и патогенез распространенного перитонита.

1.2. Оценка тяжести состояния пациентов и прогноз исхода заболевания при распространенном перитоните.

1.3. Патогенез эндогенной интоксикации при распространенном перитоните

1.4. Роль молекул средней массы в диагностике синдрома эндогенной интоксикации.

1.5. Санация брюшной полости больных с распространенным перитонитом в интра- и раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общая характеристика методов обследования.

2.3. Системы бальной оценки тяжести состояния больного.

2.4. Определение уровня молекул средней массы (МСМ).

2.4.2. Определение уровня фракционированных среднемолекулярных соединений (УФСМ) в сыворотке крови (собственная методика).

2.5. Флуоресцентный метод определения количества и связывающей способности альбумина сыворотки крови.

2.6. Оценка синдрома кишечной недостаточности.

2.7. Бактериологические методы исследования неритонеального экссудата

2.7.1. Экспресс-оценка степени контаминации и видового состава микрофлоры перитонеального экссудата.

2.7.2. Турбидиметрический метод (собственная методика).

2.8. Методика приготовления озонированных растворов.

2.9. Математические методы обработки результатов исследований.

ГЛАВА 3. ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА ИСХОДА РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА.

3.1. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале MPI в первые сутки послеоперационного периода.

3.2. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS в первые сутки послеоперационного периода.

3.3. Информационная значимость оценки тяжести состояния больных по шкалам MPI и SAPS.

3.4. Выраженность синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в оценке прогноза исхода распространенного перитонита.

3.5. Общая информативность шкал оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом в оценке прогноза исхода заболевания.

3.6. Алгоритм оценки прогноза исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

3.7. Значение альбуминовых показателей в динамической оценке прогноза 102 исхода распространенного перитонита.

3.8. Значение уровня молекул средней массы плазмы в динамической оценке прогноза исхода распространенного перитонита.

3.9. Анализ выживаемости больных с распространенным перитонитом.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ И ИСТОЧНИКОВ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

4.1. Исследование альбуминовых показателей в выпоте брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

4.1.1. Модель экссудации альбумина в брюшную полость у больных с распространенным перитонитом.

4.2. Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и выпота у больных с распространенным перитонитом.

4.3. Исследование среднемолекулярных показателей плазмы крови и мочи у больных с распространенным перитонитом.

4.4. Оценка всасывательной функции тонкой кишки.

4.4.1. Верификация методики оценки всасывательной функции тонкой кишки.

4.5. Раннее энтеральное питание при лечении больных с распространенным перитонитом.

ГЛАВА 5. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

5.1. Оптимизация санационных мероприятий брюшной полости в интрао-перационном периоде.

5.2. Значение среднемолекулярных показателей сыворотки крови в диагностике развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита

5.3. Прогноз прогрессировать перитонита в послеоперационном периоде

5.4. Оптимизация активных санационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Системный подход в диагностике механизмов эндогенной интоксикации при перитоните»

Несмотря на прогресс в развитии анестезиологии и рашшатологин, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства распространенный перитонит остается одним из самых грозных осложнений п абдоминальной хирургии. Летальность при этом заболевании колеблется от 10 до 70% и не имеет тенденции к снижению [2, 44, 50, 56, 79, 135, 198, 210, 213]. Причины высокой летальности при распространенном перитоните весьма разнообразны. Прежде всего, надо отметить позднюю обращаемость пациентов к врачу, увеличение возраста пациентов, появление высоковирулентной антибиотикорезистентной микрофлоры. В настоящее время резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии [47].

Сохраняющаяся высокая летальность при распространенном перитоните во многом сопряжена с тяжелым течением заболевания, обусловленным сложной цепью функциональных и морфологических изменений со стороны отдельных органов, систем и организма в целом. Эти изменения находятся в постоянной диалектической взаимосвязи, дополняя друг друга в зависимости от соотношения факторов микробной агрессии и защитных сил макроорганизма в тот или иной момент развития перитонита. По современным представлениям микробный фактор является лишь пусковым механизмом, вызывающим целый комплекс патоморфологиче-ских изменений [198]. В результате попадания микроорганизмов в брюшную полость происходит высвобождение большого числа микробных экзо- и эндотоксинов, продуктов распада погибших клеток брюшины, лейкоцитов, недоокислепных продуктов обмена и пр. Далее, по мере попадания вазоактивных и токсических субстанций в кровоток, развивается генерализованный процесс эндогенной интоксикации. Совокупность токсических факторов вызывает вначале функциональные, а затем и морфологические нарушения центральной и системной гемодинамики, органов естественной детоксикации и центральной нервной системы, приводя к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Полиэтиологичность перитонита, полиморфизм клинических проявлений, вовлечение в патологический процесс большого количества органов и систем обуславливают значительные трудности в лабораторной диагностике ведущих звеньев патогенеза заболевания и, тем самым, в выборе рациональной тактики лечения. Даже радикальное удаление источника перитонита и тщательная хирургическая санация брюшной полости во время первичного оперативного вмешательства не всегда обеспечивают надежное купирование воспалительного процесса. Неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным перитонитом во многих случаях связаны с развитием гноино-септическнх осложнений в послеоперационном периоде [50, 60]. Вместе с тем, своевременная диагностика этих патологических процессов в современных условиях трудновыполнима, так как предусматривает ежедневный мониторинг множества клинико-лабораторных параметров, а также использование инструментальных методов исследования, что весьма затруднено у изучаемого контингента больных, зачастую находящихся на аппаратном жизнеобеспечении. Таким образом, очевидным является необходимость разработки новых нетрудоемких и информативных диагностических подходов для оценки направленности развития основных, определяющих тяжесть течения заболевания, патогенетических процессов при распространенном перитоните на ранних сроках их развития.

Системный подход к объективной оценке состояния больного, а также стандартизация лечебно-диагностических мероприятий позволят обеспечить своевременность выполнения диагностических процедур, определяя объективно обоснованные показания к методам коррекции ведущих патологических состояний, то есть к проведению этиологически направленной и патогенетически обоснованной терапии распространенного перитонита с учетом индивидуальных особенностей его течения.

Цель исследования: Повысить эффективность лабораторной диагностики направленности течения микробно-восналительного процесса в брюшной полости, основных механизмов и источников развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом для оптимизации лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Разработать клиннко-лабораторный комплекс для своевременной объективной диагностики направленности основных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

2. Определить информационную значимость существующих интегральных шкал-систем оценки тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита.

3. Разработать объективную систему оценки индивидуального прогноза исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

4. Определить информационную значимость содержания общего и эффективного альбумина, а также среднемолекулярных соединений в сыворотке крови для динамической коррекции прогноза исхода распространенного перитонита в послеоперационном периоде.

5. Определить информационную значимость распределения альбумина и молекул средней массы между различными жидкостями организма для оценки выраженности основных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации при перитоните.

6. Изучить динамику соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче для ранней диагностики развития почечной недостаточности (ретен-ционпый механизм эндотоксикоза) в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом.

7. Разработать метод количественного определения степени нарушения функции всасывания в тонкой кишке и определить его информативность в определении тактики раннего эптерального питания больных с распространенным перитонитом.

8. Изучить динамику уровня молекул средней массы в крови у пациентов с осложненным течением распространенного перитонита. Разработать методику ранней диагностики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у этих больных.

9. Разработать комплекс ускоренных методов бактериологического исследования перитонеального экссудата и оценить его информативность в оптимизации тактики санационных мероприятий.

10. Разработать объективные клинико-лабораторные показания к проведению программированных послеоперационных видеолаиароскопических санаций брюшной полости.

Научная новизна:

1. Впервые предложена система оценки тяжести состояния и определения индивидуального прогноза исхода заболевания у пациентов с распространенным перитонитом, обеспечивающая вероятность ошибки менее 5%.

2. Впервые проведена оценка информационной значимости динамики альбуминовых показателей в оценке прогноза исхода распространенного перитонита.

3. Впервые проведен динамический анализ содержания молекул средней хмассы в плазме крови, моче и перитонеальном экссудате у больных с различными клиническими вариантами течения распространенного перитонита. Показана информационная значимость распределения молекул средней массы между различными жидкостями организма в оценке развивающихся патофизиологических состояний, в ранней диагностике органных дисфункций и системных осложнений распространенного перитонита.

4. Впервые показана возможность ранней диагностики развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом, основанная на динамической оценке соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче.

5. Разработана методика оценки степени нарушения всасывания в тонкой кишке у больных с распространенным перитонитом, показана ее эффективность при определении тактики раннего энтерального питания.

6. Разработана оригинальная методика определения ФВК-устойчивой фракции среднемолекулярных соединений, позволяющая осуществлять раннюю диагностику развития экстра- и интраабдоминальпых форм гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Предложен алгоритм соответствующих диагностических мероприятий.

7. Разработан оригинальный комплекс ускоренных методов микробиологического анализа перитонеального экссудата. Проведена оценка антибактериальной эффективности различных антисептических препаратов при интраоперациоиной санации брюшной полости в зависимости от хирургического источника перитонита и фазы заболевания. Предложена методика экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам.

8. Впервые изучена совокупная информационная значимость основных факторов риска прогрессирования перитонита в раннем послеоперационном периоде. Идентифицировании дискриминантные функции, позволяющие объективно оценивать риск прогрессирования микробно-восналительного процесса в брюшной полости, начиная с момента выполнения оперативного вмешательства.

9. Разработана объективная шкала клинико-лабораторных показателей, позволяющая наиболее рационально определять тактику выполнения послеоперационной санацни брюшной полости. Показана высокая эффективность объективно обоснованной видеолапароскопнческой санации в комплексе хирургического лечения, профилактике прогрессирующего перитонита и других осложнений раннего послеоперационного периода распространенного перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Достоверный прогноз индивидуального исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом возможен при совокупном анализе значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния SAPS, MPI, критериев ССВР и сепсиса, а также шкалы полиорганной дисфункции SOFA.

2. Для динамической оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом и прогноза исхода заболевания целесообразно использовать альбуминовые и среднемолекулярные показатели.

3. Анализ распределения и динамики альбуминовых показателей в биологических жидкостях организма позволяет выявить основные механизмы потери альбумина: катаболизм, экссудация, секреция и пр.

4. Анализ динамики распределения молекул средней массы в биологических жидкостях организма (кровь, моча, неритонеальный экссудат) позволяет дифференцировать звенья цепи прогрессирующего эидотокеикоза с выделением основных механизмов развития эндогенной интоксикации.

5. Разработанный метод оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом является высокоинформативным при диагностике состояния функции кишечника.

6. Для динамической оценки быстроизменяющейся микробиологической ситуации в брюшной полости при распространенном перитоните целесообразно использовать разработанный комплекс оригинальных ускоренных методов оценки степени контаминации перитонеального экссудата и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и антисептикам.

7. Эмпирический выбор антисептического препарата для осуществления санации брюшной полости при первичном оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита необходимо проводить в зависимости от хирургического первоисточника, фазы перитонита и фармакологических характеристик выбранного антисептика.

8. Анализ уровня молекул средней массы и фракционированных среднемоле-куляриых соединений плазмы крови является высокоинформативным для оценки риска развития гпойно-септических осложнений распространенного перитонита.

9. Предложенная методика расчета риска прогресеирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, определяет рациональную тактику проведения санациопных мероприятий у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

Системный поход к оценке тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом, использующий совокупный анализ значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния позволил повысить (более 95%) достоверность и индивидуального прогноза исхода заболевания. В свою очередь результаты прогнозирования исхода заболевания позволили планировать индивидуальную насыщенность клинико-лабораторного мониторировання, а также продолжительность и интенсивность осуществления лечебных мероприятий у больных с распространенным перитонитом.

В комплекс обследования больных с распространенным перитонитом внедрены методы оценки основных механизмов эндотоксикоза. Анализ распределения альбумина и молекул средней массы между различными средами организма позволил значительно упростить и уменьшить насыщенность проводимого многопара-метрового лабораторного мониторинга, выявлять основные источники продукции эндогенных токсических субстратов и механизмы прогресеирования эндогенной интоксикации, осуществлять прогнозирование развития и раннее выявление осложнений распространенного перитонита с определением обоснованной и своевременной тактики лечения.

Внедрение оригинальной методики оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки позволило проводить адекватный подбор раннего эн-терального питания, что, в свою очередь, способствовало более быстрому восстановлению функций ЖКТ, устранению метаболических расстройств, обеспечило коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии, профилактику и лечение бактериальной транслокации, тем самым, уменьшило риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом.

Оригинальная методика выделения ФВК-устойчивой фракции молекул средней массы в сочетании с оценкой общего уровня этих молекул в плазме крови позволила осуществлять достоверный прогноз развития различных форм гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и в ранние сроки, до появления начальных клинических проявлений осложненного течения, проводить их целенаправленную профилактику и лечение.

Использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического исследования позволило значительно сократить сроки выполнения оценочных микробиологических исследований, проводить ежедневный бактериологический мониторинг перитонеального экссудата. Своевременность выявления про-грессирования инфекционного процесса в брюшной полости н дренированной ла-паротомной ране позволила корригировать лечебную тактику с рациональным выбором антибактериальных и антисептических препаратов.

Совокупный учет объективных признаков прогрессировать микробно-воспалительного процесса в брюшной полости с расчетом высокоинформативных прогностических функций позволил объективизировать выбор лечебной (в том числе хирургической) тактики. Разработаны и обоснованы количественные критерии тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, определяющие необходимость проведения повторных санаций и целесообразность их окончания. Методика программированной видеолапароскопической санации закрытой брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода позволила, в большинстве случаев, избежать необходимости выполнения реланаротомий и улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом.

Внедрение.

Положения диссертации, методологические, тактические подходы и рекомендации, обоснованные в работе, внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений следующих лечебных учреждений: Городская клиническая больница № 13 (г.Москва), Медико-санитарная часть №1 АМО ЗИЛ (г.Москва), ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами президента РФ, Районная клиническая больница г. Сергнев-Посад (Московская область).

Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Положения диссертационного исследования для внедрения в практику здравоохранения изложены в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях общества хирургов Москвы н Московской области (1996, 1998 гг.), Первом Московском международном съезде хирургов (г. Москва, 1995), Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме «Прогрессивные технологии в медицине» (г.Заречный -Моск.обл, 1995), III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1996), научно-практической конференции «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости» (г. Мытищи - Моск.обл., 1996), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (70 ГКБ) (г. Москва, 1998), Втором Израильском международном конгрессе альтернативной медицины (Тель-Авив - Израиль, 1999), VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва 2000), IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Н.Повгород, 2000), Iтучно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», посвященной 60-летию ГКБ №13 (г. Москва, 2000), па-учно-практической конференции "Опыт лечения и диагностики" к 20-летию клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ (г. Москва, 2001), совместной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО»

Росздрава и кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ»

Росздрава (г. Москва, 2005).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 39 печатных работ в центральной печати и научных сборниках. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, приложения. Материалы диссертационного исследования иллюстрированы 45 таблицами и 57 рисунками. Приложение включает 19 таблиц и изложено на 8 страницах.

Заключение диссертации по теме «Клиническая лабораторная диагностика», Коротаев, Алексей Леонидович

Выводы

1. Эффективная клинико-лабораторная диагностика прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и направленности основных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните позволяет оптимизировать тактику лечения таких больных, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и вероятность неблагоприятного исхода.

2. Самостоятельные оценки тяжести состояния больных с распространенным перитонитом по баллам общепринятых шкал-систем SAPS, MPI, критериям ССВР и сепсиса позволяют определить вероятность летального исхода, но не достаточно информативны в отношении индивидуального прогноза исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений.

3. Совокупный анализ показателей тяжести состояния, рассчитанных в соответствии с интегральными системами: SAPS, MPI, SOFA, критериями ССВР и сепсиса - обеспечивает вероятность ошибки в прогнозе летального исхода больных с распространенным перитонитом, не превышающей допустимого для медицины 5% порога.

4. Динамическая оценка содержания общего и эффективного альбумина, а также среднемолекулярных соединений в сыворотке крови больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде позволяет объективно оценить текущую тяжесть состояния и скорректировать прогноз исхода заболевания. Критическими в отношение неблагоприятного прогноза являются: уровень среднемолекулярных соединений сыворотки крови, превышающий 0,55 е.о.п, а также снижение общей концентрации альбумина ниже 35 г/л и эффективной концентрации альбумина ниже 22 г/л.

5. Исследование динамики среднемолекулярных и альбуминовых показателей в различных биологических жидкостях больных с распространенным перитонитом позволяет выявить превалирующие источники и механизмы развития эндотоксикоза, определить индивидуальные прогностические ориентиры исхода заболевания.

6. Динамическая оценка соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови (МСМп) и моче (МСМм) позволяет выявить роль ретенционного механизма в развитии синдрома эндогенной интоксикации и осуществить раннюю диагностику развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом: при (МСМп/МСМм) «1 - функция почек сохранена, при (МСМп/МСК1ч)~ 1 - стадия субкомпенсации, при (МСМп/МСМм)> 1 - стадия декомпенсации.

7. Предложенная методика оценки нарушения всасывания в тонкой кишке позволяет объективно оценить степень функциональной недостаточности тонкой кишки и определить тактику раннего энтералыюго питания больных с распространенным перитонитом. При значениях показателя нарушения всасывательной функции тонкой кишки (ПНВФТК) более 50% диагностируется компенсированная стадия ФНК, при ПНВФТК в диапазоне 25-50% -субкомпенсированная, при ПНВФТК <25% - декомненсированная

8. Разработанный метод выделения ФВК-устойчивой фракции среднемолекулярных соединений (УФСМ) в сочетании с динамической оценкой общего уровня этих соединений в сыворотке крови, имеет высокую информационную значимость и позволяет осуществлять прогноз развития различных гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Значения УФСМ превышающие 0,2 е.о.п. свидетельствуют о высоком риске развития пюйно-септнческих осложнений послеоперационного периода.

9. Разработанный комплекс ускоренных методов бактериологического исследования перитонеального экссудата позволяет в кратчайшие сроки выявить особенности микробиологического пейзажа брюшной полости и основные микробиологические характеристики распространенного перитонита для определения рациональной тактики антибактериальной терапии.

10. Совокупная количественная оценка основных факторов риска прогресеирования перитонита в раннем послеоперационном периоде позволяет с высокой вероятностью прогнозировать риск прогресеирования мнкробно-воспалителыюго процесса в брюшной полости и уже в первые послеоперационные сутки определить объективно обоснованные показания к проведению повторных санаций брюшной полости.

Практические рекомендации

1. В первые сутки после операции по поводу распространенного перитонита целесообразно оценить состояние больного но интегральным шкалам MPI, SAPS, SOFA, а также критериям ССВР и сепсиса. Идентификация баллов соответствующих шкал позволит оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания и определить насыщенность и объем лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Динамическую оценку тяжести состояния пациентов и прогноза исхода заболевания целесообразно проводить в соответствие с уровнем альбуминовых и среднемолекулярных показателей.

2. В послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом целесообразно осуществление динамического контроля уровня среднемолекулярных и альбуминовых показателей различных биологических жидкостей. Взаимоотношение данных показателей позволяет определить преимущественную направленность основных патологических процессов, лежащих в основе прогресспрования эндотокепкоза, уровень компенсации функции систем естественной детоксикацни организма, а так же обосновать тактику проведения лечебных мероприятий и оценить их эффективность.

3. В послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом целесообразно оценивать степень нарушения функции всасывания в тонкой кишке по предложенной методике. На основании полученных данных можно оценить вероятность поддержания мнкробно-воспалнтельного процесса в брюшной полости вследствие бактериальной транслокации, а также объективно обосновать рациональную тактику раннего энтерального питания, способствующую более быстрому восстановлению функций ЖКТ, устранению метаболических расстройств, обеспечивающую коррекцию водио-электролнтных нарушений и гшюволемии, что уменьшает риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности.

4. С целью осуществления достоверного прогноза, ранней диагностики развития различных форм гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и проведения целенаправленного лечения, целесообразно, с первых суток послеоперационного периода, определять уровень фракционированных среднемолекулярных соединений в сочетании с уровнем средних молекул сыворотки крови. Индивидуальный прогноз строится па основании предложенного диагностического алгоритма.

5. Интраоперационные санационпые мероприятия больным с распространенным перитонитом необходимо проводить антисептическими средствами в соответствие с информацией о первоисточнике и фазе заболевания. Наиболее перспективным для санационных мероприятий является использование охлажденного озонированного физиологического раствора, приготовленного in vitro nigro.

6. Для значительного упрощения и сокращения сроков выполнения микробиологических исследований целесообразно использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического контроля, позволяющего проводить ежедневный бактериологический мониторинг перитонеального экссудата в раннем послеоперационном периоде, своевременно выявлять нрогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости, дренированной лапаратомной ране и, при необходимости, своевременно корригировать лечебную тактику.

7. Во время оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита целесообразно оценить исходную тяжесть состояния и возраст нацнентов; хирургический источник перитонита; давность и фазу заболевания; характеристики микробно-воспалительного процесса в брюшной полости. На основе рассчитанных дискриминантных функций можно достоверно оценить вероятность прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и объективно обосновать тактику лечения и необходимость проведения повторных санаций брюшной полости в послеоперационном периоде.

8. При невозможности осуществления полноценной одномоментной санации при первичном оперативном вмешательстве в случаях запущенных форм распространенного перитонита необходимо применять повторные программированные ревизии и санации брюшной полости с объективизацией хирургической тактики в послеоперационном периоде на основании разработанной шкалы бальной оценки тяжести и риска прогрессирования перитонита.

1.

2.

3.

4,

5. 6

7, 8 9

10

11,

12,

13

14,

15

16

17

18

19,

20

21

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Коротаев, Алексей Леонидович, 2005 год

1. Абидов М.Т., Караулов А.В. О новых деталях патогенеза токсико-септнческих состояний. //Бюлл. экспер. биол. и мед. 2000. - Приложение 3. - С. 7-10.

2. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита //Хирургия. — 2001,-№2.-С. 56-59.

3. Бабаджанов Б.Д., Бекетов ГЛ. и соавт. Применение озоновых санаций брюшной полости в лечении гастродуодеиальных перитонитов. // Мат. II конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. СПб. - 1998. - с. 23.

4. Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., Макушкин Р.З. др. Изменение подхода к хирургическому лечению распространенного гнойного перитонита. //Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса. 2003. - С.85

5. Балачыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М. - 1996. - 152 с Белобородое В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций. //Consilium Medicum. - 2004. - Том 06, № 4. Белобородое В.Б.Сепсис. - М,2000

6. Белобородова Н.В. О микрофлоре хозяина и её участии в ответе на инфекцию. //Антибиотики и химиотерапия. 1998. - т. 43, № 9. - С. 44-48

7. Белое В.А., Семенов Е.В. Изменения центральной и периферической гемодинамики у больных с острым перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде. // Военно-медицинский журнал. 1993. - Т. 79, №6. - С. 36-38

8. Булыиип В.И., Глухое А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия.- 1999. № 7. - С. 9-11.

9. Бунятяп А.А., Саблии И,П., Флеров ll.ll. и др. Мониторно-компыотерная система анестезиолога на основе персонального компьютера (2-летний опыт разработки и эксплуатации). //Анест. и реан. 1995. - №2. - С. 62-66.

10. Буянов В.М., Ахметели Т.Н., Ломидзе II.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита. // Хирургия. 1997. - № 8. - С.4-7.

11. Буянов В.М., Перминова ГЛ. и др. Методика контрольно-диагностической лапароскопии. // Клиническая хирургия 1984. - №1. - С.66-68.

12. Быков А.В., Климентов А. А., Литвина Е.В., Ким И.Ч. Распространенный гнойный перитонит как форма хирургической инфекции. //Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. 2003. - С. 103.

13. Варбанец Л.Д., Винарская Н.В. Структура, функция, биологическая активность эндотоксинов грамотрицательных бактерий. // Сучасш проблеми токсикологи. — 2002. № 1. Варфоломеев С.Д., Гурсвич КГ. Биокинетика: Практический курс. - М.:ФАИР-ПРЕСС,1999.-720 с.

14. Васильев И.Т. Лечение перитонита. Дис. док. мед. паук: 14.00.27. М. - 1995. - 363 с. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости. // Хирургия - 1995. - № 2. - С. 54-58.

15. Власов А.П., Конышева О.В., Степанов ЮЛ., др. Патогенетические основы коррекции энтералыюй недостаточности при остром перитоните. // III Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. 2001.

16. Гаспарян С.А. Классификация медицинских информационных систем. // IV Международный форум «Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины-97». 1997. - С. 4-6.

17. Гаспарян С.А., Зарубина Т.В., Белоносов С.С. Система мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии гастроэнтерологического профиля. // Медицинская техника.-1996. №6.-С. 33-37

18. Гаспарян С.А., Швырев СЛ., Зарубина Т.В. Автоматизированный контроль миоэлектрической акшвности тонкой юшки при перитоните. // Медицинская техника. 1997. - №3. - С. 16-19.44.