Интраоперационное прогнозирование программированных релапротомий при распространенном перитоните тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич

• Гаврильев, Семен Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Программированные релапаротомии при лечении распространенного перитонита (обзор литературы)

1.1. История применения релапаротомий при перитонитах

1.2. Распространенный перитонит - проблема современной абдоминальной ургентной хирургии

1.3. Методы хирургического воздействия на инфекционно-воспалительный процесс при распространенном перитоните

1.4. Методы объективной оценки тяжести перитонита

с использованием интегральных бальных систем

1.5. Вопросы прогнозирования программированных релапаротомий: от эмпирического принятия решения

к балльной оценке

1.6. Интраоперационные признаки используемые для прогноза программирования релапаротомий

1.7. Микробиологическая структура абдоминальной

хирургической инфекции и принципы антибактериальной терапии

1.8. Проблема временного закрытия брюшной полости

между программированными релапаротомиями

ГЛАВА И. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Нозологическая характеристика больных с

распространенным перитонитом

2.3. Характеристика методов и программ исследования

больных с распространенным перитонитом

2.4. Интенсивная терапия послеоперационного периода

между программированными релапаротомиями

ГЛАВА III. Клиническая характеристика и разработка шкалы

интраоперационного прогнозирования релапаротомий (первый период исследования)

3.1. Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита в первом периоде

3.2. Интраоперационные признаки перитонита брюшной полости, послужившие показаниями для программированной релапаротомии

3.3. Шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий

3.4. Бактериологическая структура и антибактериальная терапия больных первого периода исследования

ГЛАВА IV. Применение интраоперационного прогнозирования релапаротомий (второй период исследования)

4.1. Алгоритм усовершенствованной хирургической тактики при распространенном перитоните

4.2. Анализ результатов усовершенствованной тактики хирургического лечения при распространенном перитоните

4.3. Сравнительный анализ усовершенствованной хирургической тактики с применением шкалы ИПР и алгоритма показаний к ПРЛ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АС - абдоминальный сепсис

ВБО - внутрибрюшные осложнения

ВЛИ - вероятность летального исхода

ДПК - двенадцатиперстная кишка

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИБ - история болезни

ИБП - индекс брюшной полости

ИВП - инфекционно-воспалительный процесс

ИПОВ - институт последипломного обучения врачей

ИПР - интраоперационное прогнозирование релапаротомий

итт - инфузионно-трансфузионная терапия

НИИ - назоинтестинальная интубация

ми - медицинский институт

ПРЛ - программированные релапаротомии

РЛ - релапаротомия

РП - распространенный перитонит;

РБ№2 - ЦЭМП - Республиканская больница №2 — Центр экстренной

медицинской помощи

РС(Я) - Республика Саха (Якутия)

СВФУ - Северо-Восточный Федеральный университет

ФЭГДС - фиброэзофагодуоденоскопия

ЦРБ - центральная районная больница

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интраоперационное прогнозирование программированных релапротомий при распространенном перитоните»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение распространенного перитонита (РП) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 16,7 до 71,6% (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин, 2004; Е.Г. Григорьев с соавт., 2005; B.C. Савельев с соавт., 2009; Е.А. Багдасарова с соавт., 2012; М. Schein, 2002; М. Raki et al., 2005; J.A. Ren et al., 2006) и, несмотря на все усилия, наблюдается лишь незначительное ее снижение.

Во многом течение и исход РП определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. В последние годы, в целях улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения уровня летальности большое внимание уделяется методу программированных релапаротомий (ПРЛ) (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2007; К. Bosscha et al., 2000; U. Adam 2002; А. Gonzalez-Ojeda et al., 2005), который должен использоваться в строгом соответствии с тяжестью наносимой травмы и ожидаемой пользой (Е.Г. Григорьев с соавт., 2000; B.C. Савельев с соавт., 2009; В.И. Демченко с соавт., 2010; Т. Корегпа, 2000; М. Schein, 2002).

До настоящего времени показания для продолжения либо завершения ПРЛ разноречивы, в большинстве случаев опираются на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга, что является субъективным моментом и свидетельствует о проблемах связанных с отсутствием четко определенных критериев окончания цикла санаций (Ф.Р. Курбанов с соавт., 2007; К.В. Костюченко, 2009; В.В. Рыбачков с соавт., 2010; М. Schein, 2002; S. Mulier et al., 2003; S. Ching et al., 2003; D. Gönüllü et al., 2009). Преждевременное окончание этапного хирургического лечения, либо выполнение необоснованных «лишних» ПРЛ влечет за собой прогрессирование перитонита и абдоминального сепсиса. При этом выполняются вынужденные релапаротомии «по требованию», которые приводят к увеличению летальности в 2-3 раза (Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; B.C. Савельев с соавт., 2009; R.G. Holzheimer et al., 2003).

Для динамического контроля за течением РП в последние годы перспективным направлением признана хирургическая тактика, основанная на прогнозировании ПРЛ и разработке критериев для продолжения либо завершения цикла санаций на основе математического моделирования (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2009; К.В. Костюченко, 2009; С.Г. Шаповальянс с соавт., 2009; S. Biondo et al., 2003).

Вопросы не только объективизации показаний ПРЛ, но и закрытия брюшной полости, выбора своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии. У больных с многократными релапаротомиями до 70-100% случаев развиваются гнойные осложнения в послеоперационной ране, инфицирование нозокомиальной флорой в 35-70%, в 3-11% эвентрации внутренних органов (Хачатрян Н.Н., 2007; В.Б. Белобородое с соавт., 2008; Б.С. Брискин с соавт., 2008; Н.М. Врублевский, 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; В.К. Гостищев с соавт., 2009; К.Б. Луммер, 2010; Шляпников С.А. с соавт., 2012; Н.М. Foy et al., 2003; F. Agalar et al., 2005; E. Concia et al., 2009).

Таким образом, высокие показатели осложнений и летальности диктуют необходимость поиска новых путей объективизации показаний ПРЛ, а также выработке рекомендаций по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и антибактериальной терапии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом за период с 2003-2010 гг.

2. Выявить и изучить наиболее значимые интраоперационные признаки, определяющие показания к программированным релапаротомиям;

3. Разработать на основе математического моделирования индивидуальную шкалу интраоперационного прогнозирования программированного хирургического лечения распространенного перитонита;

4. Определить микрофлору брюшной полости и других биосред организма у больных с распространенным перитонитом, её динамику в ходе лечения и усовершенствовать схемы антибактериальной терапии;

5. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом при применении усовершенствованной хирургической тактики.

Научная новизна исследования. Разработана и внедрена шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИГТР) при распространенном перитоните. Предложен и апробирован в клинике алгоритм показаний к программированной релапаротомии. Доказана клиническая эффективность разработанных схем антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы. Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, подвергшихся программированным релапаротомиям. Разработанная шкала ИПР формализует показания к программированной релапаротомии и чётко дифференцирует тактику хирурга. Разработаны обоснованные практические рекомендации по программированным релапаротомиям. Предложенные схемы антибактериальной терапии распространенного перитонита могут быть назначены эмпирически, с обязательным еженедельным контролем бактериального посева. Результаты исследования могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показания к программированной релапаротомии при распространенном перитоните определяются по предложенному алгоритму с учётом разработанной шкалы ИПР.

2. Обязательным условием повышения эффективности программированного лечения больных с распространенным перитонитом является дифференцированная антибактериальная терапия, учитывающие данные объективных микробиологических исследований биосред организма.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии и реанимации РБ№2 - ЦЭМП и ЦРБ РС(Я). Основные положения работы используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов МИ и ИПОВ СВФУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников хирургических кафедр МИ и ИПОВ СВФУ, специалистов отделений РБ№2 -ЦЭМП; республиканской научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы РС(Я), перспективы развития» (г. Якутск, 2006); IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС по антимикробной

терапии (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов -реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии - реанимации в РФ» (г. Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и 60-летию высшего медицинского образования в Якутии (г. Якутск, 2007); XI Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID антимикробной терапии (г. Москва, 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых (г. Якутск, 2010г.); республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире» (г. Якутск, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра» (г. Якутск, 2012г.); I республиканской научно-практической конференции «Проблемы антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре», (г. Якутск, 2012г.); III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на севере» (г. Якутск, 2012г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы состоит из 167 отечественных и 99 зарубежных источников.

ГЛАВА I. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История применения релапаротомий при перитонитах

История изучения проблемы релапаротомии (РЛ) насчитывает около 160 лет. Впервые сведения о РЛ появились в литературе в 1853 году, когда французский хирург Sudillot произвел гастростомию больному с опухолью пищевода. В результате операции гастростома отошла в свободную брюшную полость. Была произведена РЛ, регастростомия, санация брюшной полости, однако больной скончался на 10 сутки от перитонита [155, 162].

Хирургическое лечение перитонита начало применяться в конце XIX века с внедрением принципов асептики и антисептики, когда стало возможным относительно безопасно производить лапаротомии. Данные об успешной РЛ по поводу перитонита после операции при спаечной кишечной непроходимости впервые опубликованы в 1862 году Ketin [112]. В России впервые в 1890 году М.Р. Осмоловский в докторской диссертации «О лечении перитонита с разрезом живота» приходит к выводу, что единственный путь лечения перитонита — операция. В.М. Зыков в диссертации «К вопросу о лечении острых разлитых воспалений брюшины» (1900) описал РЛ с благоприятным исходом у 26-летней женщины больной с эхинококкозом печени [155]. С этого момента начат отсчет времени хирургического лечения распространенного перитонита (РП).

К началу XX века необходимость операции при РП признается всеми хирургами. И.И. Греков (1912г.) подчеркивал, что операция в ранние сроки дает лучшие результаты и сформулировал принципы хирургического лечения РП: а) устранение дальнейшего поступления в брюшную полость заразных начал путем удаления источника заражения; б) удалить из брюшной полости по возможности весь гной с его многочисленными бактериями и ядами; в) путем целесообразного дренажа создать условия для удаления оставшегося и вновь образующегося в брюшной полости воспалительного выпота. При соблюдении этих принципов ему удалось к 1912 г. снизить летальность до 31,3% [65].

В 1926 году M. Kirschner в основу тактики оперативного лечения РП положил принцип как можно более раннего оперативного вмешательства, однократной санации брюшной полости, выдвинул лечебную концепцию

включающую дренирование брюшной полости в связи с невозможностью полного удаления гноя при операции [155].

Таким образом, история лечения РП насчитывает больше 100 лет и применение при этом метода PJI как эффективного средства не вызывает сомнений. В начале XXI века метод PJ1 при РП достаточно широко используется в хирургической практике. Наиболее часто PJI производят после экстренных хирургических вмешательств [3, 20, 27, 30, 32, 37, 39, 53, 77, 78, 85, 106, 110, 117, 141, 143, 183, 185, 194, 205, 223,233,239, 251,261].

По данным B.C. Савельева (2007) частота PJ1 в конце 70-х годов XX века составляла 0,6-3,86%, а в 90-е годы превысила 7%. По данным Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005) составило от 0,8 до 10,7% после операций на органах брюшной полости, а при наиболее продолжительных и обширных операциях, по данным отечественных и зарубежных авторов, частота их увеличивается до 27,5% [1, 3, 7, 8, 14, 20, 27, 30, 34, 39, 40, 45, 48, 53, 55, 57, 59, 63, 64, 69, 72, 77, 81, 82, 86, 97, 102, 113, 115, 116, 126, 138, 143, 144, 149, 160, 162, 171, 175, 177, 178, 195, 197, 199, 201, 205, 211, 217, 225, 228, 241, 256, 261]. Такой большой разброс по частоте PJI может объясняться специализацией лечебного учреждения, его оснащенностью, квалификацией хирургов, объемом оказываемой хирургической помощи и т.д. [3, 5, 11, 30, 33, 37, 59, 111, 125]. Очевидно, что тенденции к снижению частоты PJI в настоящее время нет. «Такое увеличение частоты релапаротомий объясняется не увеличением числа хирургических и тактических ошибок, а в профильном изменении структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, возрастание значимости гнойно-воспалительных осложнений, в первую очередь распространенного перитонита» - B.C. Савельев (2007).

По данным ряда авторов растет число оперированных больных пожилого и старческого возраста, увеличивается количество пациентов с различными формами иммунодефицита, участилось поступление больных с осложненными формами раковых поражений органов брюшной полости, заболеваниями желчевыделительной системы и поджелудочной железы, травмами живота, требующих выполнения сложных операций [4, 9, 11, 20, 27, 28, 31, 32, 37, 38, 46, 47, 63, 78, 91, 109, 142, 155, 167, 173, 197, 207, 233, 264].

Таким образом, становится очевидным, что в настоящее время изучение

проблемы PJT при РП сохраняет свою актуальность, несмотря на совершенствование медицинских технологий, достижения анестезиологии и реаниматологии, расширение возможностей антибактериальной терапии.

1.2. Распространенный перитонит - проблема современной абдоминальной

ургентнон хирургии Перитонит - воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника -воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости (Савельев B.C. с соавт., 2006)

РП является одним из тяжелейших осложнений острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, возникающих в 15-20% наблюдений. Большинство авторов отмечают, что любое оперативное вмешательство, даже технически правильно выполненное, при РП может в послеоперационном периоде осложниться и потребовать срочной PJ1 [2, 6, 12, 17, 25,67,71,88, 105, 129, 150, 174, 200,219, 231,236, 254, 263].

За последнее время наметилось изменение в структуре осложнений, если раньше РП осложнял операции по поводу острого аппендицита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). То сейчас осложняет операции по поводу панкреатита и травматических повреждений внутренних органов, а общая тенденция к увеличению количества осложнений сохраняется [11, 71, 78, 103, 122, 126, 128, 155, 170]. Процент осложнений как внутрибрюшных, так и раневых остается высоким, составляя от 0,7% до 35% и связан с возрастом, индивидуальной реактивностью организма, характером патологии, инфекцией, видом и объемом оперативного вмешательства, квалификацией и опытом оперирующего хирурга [1, 14, 27, 31, 43, 52, 54, 66, 76, 93,98, 107, 120, 147, 168, 170, 172, 177, 191,203].

В лечении РП основные принципы можно сформулировать следующим образом: 1) возможно раннее устранение источиика инфекции; 2) уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции; 3) лечение резидуальной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости; 4) методы завершения операции; 5) поддержание жизненно важных функций организма с целенаправленной антибактериальной терапией до и

после операции. Сложившаяся доктрина лечения остается незыблемой [2, 4, 6, 17, 27, 36, 41, 42, 44, 64, 68, 70, 73, 87, 95, 117, 140, 145, 189, 253, 258].

Не нуждаются в обсуждении тактические установки, диктующие разумное сочетание радикальности хирургического вмешательства с его минимальной травматичностыо и сложностью [2, 17, 115, 117, 126].

Исход внутрибрюшной инфекции зависит от вирулентности микробного возбудителя, предшествующего состояния пациента и степени физиологических нарушений. Философия ведения перитонита сводится к двум разновидностям контроля: контроль за источником инфекции и контроль за повреждениями, вызванными инфекцией [38, 157, 173, 178, 192, 200, 226, 252, 256, 262, 264].

Одной из основных причин неудовлетворительного лечения больных с РП является прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации, приводящего к возникновению полиорганной недостаточности и большому количеству осложнений в послеоперационном периоде. Источником эндогенной интоксикации в первую очередь является сама брюшная полость, поэтому до настоящего времени хирургическое лечение является основным звеном в устранении эндогенной интоксикации в комплексном лечении [10, 12, 15, 19, 22, 24, 31, 41, 47, 49, 61, 80, 83, 108, 118, 135, 192, 206, 210, 239, 250, 267].

В связи с этим немаловажную роль во время операции отводят

тщательной санации брюшной полости с целью максимального удаления

i

микрофлоры и фибринозных наложений. Фибринозные пленки содержат такое же количество микробных тел, как и перитонеальный экссудат - в качественном и количественном отношениях. Несмотря на удаленный источник перитонита во время операции, плотные фибринозные наложения и остатки некротически измененных тканей в брюшной полости формируют синдром эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде [18, 35, 47, 50, 61, 79, 84, 100, 104, 119, 146, 173, 190, 249, 266].

При РП санация брюшной полости необходима для снижения степени эндогенной интоксикации. Однако даже самая тщательная однократная санация часто не приводит к полному купированию воспалительных изменений в брюшной полости, что и заставляет хирургов прибегать к разработке и внедрению новых способов санации инфекционно-воспалительного процесса (ИВП) в брюшной полости.

1.3. Методы хирургического воздействия на инфекционно-воспалительный процесс при распространенном перитоните

Хирургическое вмешательство при РП определяет успех лечения, а способы санации ИВП в брюшной полости являются предметом постоянных споров и обсуждений в литературе. Устранение источника перитонита, который должен быть надежно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически выполнимого способа не вызывает принципиальных разногласий. Вряд ли можно подвергать сомнению тот факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного ИВП брюшины сопровождается повышенным риском их несостоятельности. Поэтому используют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования и различные виды укрепления линии швов: прядью большого сальника, полимерными пленками, клеевыми композициями [70, 71, 81, 173,222].

Одним из важнейших патогенетических компонентов перитонита является парез кишечника. От выраженности паралитической кишечной непроходимости зависят течение РП и его исход. Экспериментальные исследования убедительно доказывают, что развитие перитонита сопровождается повышением внутрибрюшного давления, которое отрицательно влияет на микроциркуляцию в тонкой кишке, способствует развитию тканевой гипоксии и выраженному нарушению сократительной функции [16, 21, 81, 107, 114, 120, 142, 156, 164, 173, 181, 186, 190, 198, 222, 246, 257, 259, 266].

Выполняемая назоинтестинальная интубация способствуют ликвидации повышенного внутрикишечного давления, и как следствие, значительному снижению внутрибрюшного давления, что благоприятно отражается на состоянии пациента в послеоперационном периоде.

Таким образом, необходимость кишечной декомпрессии с использованием различных зондов как важнейший этап оперативного вмешательства не вызывает сомнений.

Если способы ликвидации источника перитонита в основном отработаны и обсуждаются лишь в технических деталях, то методы санации брюшной полости и завершения операции до сих пор являются предметом дискуссии в связи с использованием принципиально различных методик, которые и в

настоящее время продолжают пополняться [14, 15, 18, 31, 34, 35, 36, 42, 43, 45, 51, 76, 79, 84, 85, 93, 98, 104, 121, 131, 151, 152, 158, 167, 169, 171, 175, 180, 182, 184, 188, 191, 194, 201, 202, 203, 209, 218, 222, 230, 248, 260].

Таким образом, исторический спор о необходимости интраоперационной санации брюшной полости при завершении оперативного лечения окончательно решен в её пользу. Остаются разногласия на способы её осуществления [11, 17, 20, 21, 26, 28, 35, 36, 41, 44, 55, 57, 59, 64, 72, 82, 97, 99, 101, 105, 113, 121, 130, 134, 136, 150, 158, 159, 161, 162, 164, 168, 171, 180, 182, 183, 184, 185, 193,201,202, 225,227, 245,247].

На современном этапе в отечественных и зарубежных клиниках используются три основных метода завершения хирургического вмешательства и воздействия на брюшную полость в послеоперационном периоде это:

1) «закрытый» (пассивное и активное дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ, релапаротомия «по требованию»);

2) «открытый» (лапаростомия, оментобурсо - и люмбостомии);

3) «полуоткрытый» (программированные этапные ревизии и санации, временное закрытие лапаротомной раны между релапаротомиями и релапароскопии).

«Закрытый» метод

Создание дренажей было прогрессивным явлением в истории лечения РП. Проблема эффективного дренирования брюшной полости возникла во второй половине XIX века, когда начала бурно развиваться абдоминальная хирургия. Применение трубчатых дренажей повысило эффективность эвакуации гнойного содержимого брюшной полости. Однако пассивное дренирование независимо от количества дренажей, не способно адекватно санировать брюшную полость. Дренажные трубки уже через 12-24 часа после установки и до нескольких суток начинают отграничиваться от брюшной полости, а их просвет закупоривается прекращая отток экссудата из брюшной полости [70, 127]. Это приводит к скоплению жидкости в брюшной полости и увеличению резорбции токсинов в кровеносное русло с усилением проявлений эндотоксикоза.

В процессе экспериментального исследования показано, что в брюшной полости марлевые тампоны выполняют эвакуаторную функцию до 24 часов, резиновые трубки - до 2 суток, полихлорвиниловые - до 6-7 суток, фторопластовые с силиконом - до 12 суток. К другому направлению решения

проблемы эффективного дренирования брюшной полости следует отнести работы, ориентированные на расположение дренажей [155]. Однако до настоящего времени нет методов полноценного и безопасного дренирования брюшной полости.

Неудовлетворительные результаты лечения РП пассивным дренированием способствовали разработке активного метода дренирования с целыо длительного воздействия на ИВП брюшной полости в послеоперационном периоде. Начало 70-х годов прошлого столетия ознаменовано активным внедрением в клиническую практику при лечении РП метода активного перитонеального лаважа (проточного, фракционного, комбинированного). Своеобразный вариант лаважа брюшной полости в виде пролонгированных послеоперационных промываний с помощью лапароскопа через 6, 12, 24 и 36ч после вмешательства разработал А. \\^октапп е1 а1. (1997) [128]. Другие предложили новый метод лечения РП, базирующийся на применении разработанного ими устройства, которое позволяет установить динамическое визуальное наблюдение за состоянием брюшной полости, а также систематически санировать ее с помощью лапароскопа. Метод назван фенестрацией брюшной полости [50, 63, 79, 99].

Идея непрерывного промывания брюшной полости сыграла положительную роль в лечении РП. Этот метод обладал не только механическим очищающим и бактериостатическим эффектом, но и антитоксическим воздействием. Однако полностью надежда на постоянный перитонеальный лаваж брюшной полости не оправдалась. В последние десятилетия многие хирурги с большой осторожностью относятся к проведению перитонеального лаважа из-за целого ряда серьезных недостатков. Такими недостатками считают выраженные водно-электролитные нарушения и большие потери белка в организме, которая наряду с постоянным гидроперитонеумом и повышенным внутрибрюшным давлением, приводит к развитию или прогрессированию сердечно-легочной недостаточности. Вводимый раствор циркулирует лишь по каналам сформированным дренажными трубками и не омывает всю брюшную полость, что значительно снижает лечебный эффект данного метода. Количество внутрибрюшных инфекционно-воспалительных осложнений при проведении перитонеального лаважа составляет по данным ряда авторов от 10 до 45%, а применение в

поздних стадиях РП чаще всего оказывается неэффективным и летальность практически такая же, как и при использовании закрытых методов с пассивным дренированием [70, 127].

Ограниченные возможности контроля за динамикой ИВП в брюшной полости при РП, а также активного воздействия на него в послеоперационном периоде при «закрытых» методах лечения, сохраняющаяся высокая летальность и большое количество осложнений способствовали разработке и внедрению метода «открытого» ведения брюшной полости.

Открытый метод

Впервые методику «открытого живота» при лечении РП предложил 100 лет назад Микулич. Но лишь в 70-80-е годы прошлого столетия она широко распространилась при лечении РП, особенно послеоперационного благодаря развитию анестезиолого-реанимационной службы.

Пионером современных способов лапаростомии следует считать хирурга Н.С. Макоху (1982), который сообщил об успешном применении лапаростомии. Достоинства открытого метода авторы видят в возможности контроля за состоянием органов брюшной полости, отсутствии психологического барьера перед релапаротомией, максимальном и длительном санирующем эффекте, снижении внутрибрюшного давления, диализирующем эффекте при острой почечной недостаточности, бактерицидном действии на анаэробную микрофлору [81, 113, 117].

Метод лапаростомии применяется как вынужденное действие в связи с возникающими грозными осложнениями в послеоперационном периоде. Сущность метода заключается в том, что после выполненной лапаротомии и удаления источника перитонита, рана передней брюшной стенки не ушивается, чтобы в послеоперационном периоде была возможность осуществлять повторные ревизии и санации, оценивать динамику течения ИВП в брюшной полости и создавать неблагоприятные условия для анаэробной микрофлоры.

В настоящее время лапаростомию выполняют в виде «открытой эвисцерации» (при свободном контакте органов брюшной полости с внешней средой) и «закрытой эвисцерации» (при защите внутренних органов различными материалами). Открытая брюшная полость приводит к выраженным потерям жидкости, белка и глубоким нарушениям водно-электролитного баланса, требующим интенсивной коррекции. Длительный

контакт кишечных петель с перевязочным материалом часто осложняется образованием кишечных свищей и несостоятельностью анастомозов. Длительное течение гнойно-воспалительного процесса в лапаротомной ране и мышечная контрактура, а также искусственно созданная эвентрация петель кишечника, существенно затрудняют закрытие брюшной полости и требуют длительного времени для вторичного заживления раны передней брюшной стенки, а все это ограничивает сферу применения этой методики [31, 65, 158, 172, 177].

Таким образом, неудовлетворительные результаты использования открытого метода в виду своей сложности и травматичности не рекомендован к широкому применению и показан лишь у наиболее тяжелой категории больных с РП и флегмоной передней брюшной стенки, распространяющейся на все ее слои [109, 122, 153, 162]. В то же время использование открытого метода стимулировало разработку и применение другой методики санации брюшной полости - «полуоткрытого» метода.

Полуоткрытый метод

Развитие анестезиологии и реаниматологии на современном этапе, признание PJI как сильного средства интенсивной терапии привело к изменению её моральной основы и позволило хирургам перейти к наиболее оправданной, активной хирургической тактике при РП с меньшим риском для пациента [58, 63, 127]. Это вызвано необходимостью активного воздействия на ИВП брюшной полости, визуальным контролем за его течением и обусловили внедрение в клиническую практику в конце XX века «полуоткрытого» метода.

Суть метода состоит в проведении операции с ликвидацией источника РП и ряда санационных программированных релапаротомий, как единого этапа хирургического лечения до полного исчезновения признаков внутрибрюшной инфекции [13, 20, 34, 36, 45, 57, 62, 64, 85, 102, 110, 120, 136, 159, 251].

Общей характерной чертой PJI является то, что их производят в условиях повышенного операционного риска у больных, резко ослабленных основным заболеванием, предыдущей операцией, послеоперационным осложнением. Из-за чего ПРЛ становятся одним из наиболее сложных оперативных вмешательств.

В современных условиях ПРЛ один из наиболее часто применяемых и

эффективных методов лечения при РП, позволяющих предупреждать развитие многих осложнений. При этом использование ПРЛ основано на знаниях и опыте оперирующего хирурга, что является субъективным фактором и не позволяет формализовать показания, однако доктрина применения метода традиционно включает следующие позиции: а) изменения в брюшной полости не позволяют рассчитывать на полноценную окончательную санацию в результате однократного вмешательства; б) течение заболевания связано с повышенным риском развития внутрибрюшных осложнений (ВБО), что определяет необходимость своевременного полного контроля и коррекции состояния органов брюшной полости; в) тяжесть физического состояния больного не позволяет в данное время выполнить полный объем хирургического вмешательства [18, 52, 81, 82, 86].

Преимуществами ПРЛ [26, 54, 79, 84, 121, 122, 125, 146] является адекватное санирование и механическая очистка брюшной полости и/или забрюшинного пространства, атмосферное влияние на анаэробную микрофлору, визуальная оценка динамики воспалительных изменений, своевременная диагностика ВБО, позволяющее немедленно предпринять адекватные меры. Немаловажным преимуществом является снятие психоэмоционального напряжения у хирурга и больного в связи с необходимостью ПРЛ, так как она планируется предварительно [8, 42, 47, 67, 90, 97, 127, 147, 149, 152, 164, 238].

Большое значение в лечении РП методом ПРЛ имеет временной интервал между ревизиями брюшной полости, а также их количество, что является сложным и ответственным моментом. Единого мнения по этому поводу не сформулировано. Оптимальными сроками между санациями многие авторы считают 12-48 часов, что определяется в первую очередь выраженностью воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, когда можно с уверенностью судить о динамике течения патологического процесса [41, 44, 55, 57, 88, 95, 132], а число нераспознанных ВБО при таком интервале сводится к минимуму или они практически исключены [16, 18, 32, 33, 40, 50, 81, 99, 105, 125, 134, 142, 146, 158, 169, 177, 182, 183, 237]. Существуют отдельные сообщения о выполнении первой санации через 6-12 часов так и через 48 - 96 часов [10, 32, 42].

К повторной санации, согласно многим литературным источникам, желательно прибегать спустя 18-48 часов, так как к этому времени скопление

выпота и токсинов в брюшной полости усиливает эндогенную интоксикацию и усугубляет тяжелое положение больного [57, 88, 95, 132]. В дальнейшем при положительной динамике лечения интервалы удлиняются до 72 - 96 часов, так как уменьшается степень эндогенной интоксикации, бактериальная обсемененность брюшной полости, выраженность воспаления и вероятность образования замкнутых гнойных полостей [20, 25, 46]. Существуют предложения проводить сеансы санаций по следующей схеме: через 6-12, 24, 48 часов и далее ежедневно по показаниям [56, 60, 127, 154].

Увеличение временного интервала между санациями брюшной полости больше 5 суток неблагоприятно сказывается на течении ИВП из-за скопления выпота и увеличивает степень эндогенной интоксикации, создает повышенную опасность повреждения целостности висцеральной брюшины при разделении конгломератов петель кишечника из воспалительно-спаечного процесса. Возникающие при этом технические сложности увеличивают время и травматичность операции. Число этапных ревизий и санаций брюшной полости по данным различных авторов может колебаться от 2-3 до 18 в зависимости от тяжести воспаления брюшины [3, 40, 60, 74, 139, 168, 176].

Дополнительное применение дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа между программированными ревизиями не приносит положительных результатов, удлиняет сроки между этапными санациями, затрудняет своевременную диагностику ВБО, значительно повышает риск ятрогенных повреждений при выполнении ПРЛ [73, 101, 104, 105, 117, 124, 195, 204].

Многолетний опыт применения ПРЛ при РП, представленный в литературе, свидетельствует, что наряду с очевидными преимуществами есть и недостатки. Наряду с высокой травматичностыо метода, весьма важными его недостатками являются возникновение трудно восполняемой потери защитных и белковых факторов, что сопровождается развитием критической гиповолемии, гипопротеинемии, анемии и расстройствами системного гемостаза. Воспалительная реакция, возникающая при РП, на фоне операционной травмы быстро приводит к истощению защитно-компенсаторных резервов организма и вовлекает в патологический процесс все органы и системы. Высокий анестезиологический риск при повторных операциях, длительный постельный режим, проблемы связанные с окончательным

закрытием передней брюшной стенки, высокая стоимость и трудоемкость лечения [16, 39, 43, 69, 79, 81, 89, 96, 100, 102, 119, 125, 162, 163].

В последние годы в хирургической практике начали применяться малотравматичиые способы воздействия на внутрибрюшной инфекционный очаг, как источника эндогенной интоксикации при РП с использованием лапароскопической техники. Внедрение лапароскопических манипуляций в ургентной хирургии брюшной полости позволяет использовать его не только при диагностике, но и при лечении РП [50, 99, 113, 121, 134, 138, 151, 171, 182, 229, 248]. Залогом успеха при лапароскопических операциях являются правильная оценка характера ИВП и безупречное техническое выполнение вмешательства. Малотравматичные лапароскопические вмешательства при послеоперационных абсцессах являются в показанных случаях альтернативой лапаротомным вариантам вскрытия и широкое применение их в практическом здравоохранении должно улучшить результаты лечения [21, 88, 95, 128, 134, 135, 139, 143, 151, 165, 166]. Особенно привлекательно применение их выглядят у пациентов старше 60 лет, где их малотравматичность должна проявиться в еще большей степени [28, 70, 71].

Однако этот способ имеет ряд технических ограничений. Выполнение видеолапароскопических операций невозможно у больных с множественными, массивными фибриновыми наложениями на брюшине, наличием желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах, выраженной паралитической непроходимостью и отеком стенки тонкой кишки, что требует выполнения назоинтестинальной интубации, а также с высокой бактериальной контаминацией [44, 69, 70, 78, 86, 89, 90, 106, 121, 123, 167, 177, 183]. Вопрос о преимуществе лапароскопической техники по сравнению с РЛ не решен и в подавляющем большинстве случаев РЛ остается основным методом лечения РП [27, 57].

Несмотря на накопленный богатый опыт, очевидные успехи, связанные с применением ПРЛ в хирургии РП, до сих пор остается ряд вопросов, которые вызывают оживленную дискуссию. Это касается определения группы больных, которым необходимо проведение «полуоткрытого» метода лечения, определения объективных критериев, позволяющих завершить цикл ПРЛ, методы временного закрытия брюшной полости при ПРЛ.

1.4. Методы объективной оценки тяжести перитонита с использованием

интегральных балльных систем

Оценка адекватности хирургической санации очага инфекции довольно сложная задача. Итоговая оценка может основываться лишь на клиническом улучшении, которое выражается в нивелировании клинических признаков системной воспалительной реакции, эрадикации возбудителя, регрессе метаболических нарушений и полиорганной дисфункции возникших вследствие ИВП [30, 53, 60, 65, 85].

Насущная необходимость сравнения эффективности хирургической тактики и прогнозирования результатов лечения привела к созданию балльных систем оценки тяжести прогнозирующих исход лечения. Они основаны на том, что у многих больных клиническое течение перитонита зависит не только от степени поражения брюшины, но и от таких факторов, как возраст, сопутствующая патология, состояние иммунитета и др. Поэтому в основу этих систем оценки положен комплекс практически значимых клинико-лабораторных признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Использование балльной оценки, формализация отдельных клинических показателей, позволяет более объективно судить о состоянии больного и перспективах дальнейшего течения болезни [49, 52, 71, 76, 89, 92, 94, 96, 133, 139, 148, 157, 160, 176, 187, 192, 212, 215, 219, 220, 235, 242, 252].

В связи с этим возникла потребность в стандартизации оценки общего состояния больного РП, оценки степени тяжести с помощью балльных систем, что дает возможность более точно определять лечебную тактику. Р1а сегодняшний день создан целый ряд балльных систем оценки тяжести и индексов прогноза. Сфера их применения все более расширяется и охватывает проблемы диагноза, прогноза, лечения и динамического наблюдения при многих заболеваниях [24, 40, 69, 72, 83, 96, 108, 109, 111, 116, 132, 137, 213, 216, 221,249].

В настоящее время из множества оценочных систем (APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других) во многих странах шкала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) признана золотым стандартом, используется для оценки качества организации интенсивного лечения и аргументации выводов у больных с РП. Она основана на числовой оценке наихудших клинических, физиологических и лабораторных значений

полученных в первые 24 ч от момента поступления [96].

Оценка прогностической ценности APACHE II в разных источниках неоднозначна, с накоплением опыта применения, все чаще встречаются сообщения о недостаточной информативности изолированной оценки общего состояния организма пациента. Тем не менее, многие авторы полагают, что данная система может быть определяющей в принятии тактического решения и подсчет ее показателей на каждом из этапов лечения позволит адекватно оценить эффективность лечебных мероприятий [22, 69, 87, 116, 132, 134, 136, 154, 161, 162, 171, 177].

При развитии на фоне РП абдоминального сепсиса нельзя игнорировать синдром системной воспалительной реакции и синдром полиорганной недостаточности. При рассмотрении этого аспекта на первый план выходят другие интегральные балльные шкалы (SAPS и SOFA).

В 1993 г. LeGall и соавторы опубликовали шкалу SAPS II (обновленную версию системы SAPS - Simplified Acute Physiology Score) [96]. Оценка проводилась в первые сутки от момента поступления. LeGall и соавторы отметили, что главное преимущество системы SAPS II перед системой APACHE II состоит в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода без учета выбранного «главного» диагноза.

В 1996 г. состоялась встреча рабочей группы Европейского общества медицины критических состояний (ESICM) и была опубликована согласительная интегральная система SOFA [96].

Несмотря на постоянно увеличивающееся количество интегральных систем, оценка тяжести состояния остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки, такие как плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода [96]. Кроме этого имеется ряд других ограничений для их широкого повсеместного использования. Отдельные показатели можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного лишь для крупных лечебных учреждений здравоохранения, расчеты всех показателей, включая основные величины шкал достаточно сложны. Данные системы

признаны приоритетными для использования в зарубежных учреждениях здравоохранения, поэтому сохраняется монополия на основные поправочные коэффициенты, которые закрыты для опубликования в широкой медицинской печати (являются коммерческими сведениями); настоящие шкалы не дают возможности точно определить степень и характер недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом [58].

В условиях ургентной хирургии, у большинства хирургов, бальная система оценки и прогнозирования состояния больных (APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и ряд других) не получили распространения. Данные методы применимы для статистической оценки групп больных, но не позволяют индивидуализировать хирургическую тактику [96, 110].

Таким образом, недостатки интегральных шкал вынудили исследователей в решении проблемы лечения РП обратиться к созданию на основе интраоперационных показателей алгоритма индивидуальной программы лечения и внедрении в практическую медицину специфических шкал, разработанных с учетом особенностей этой нозологии.

1.5. Вопросы прогнозирования программирования рслапаротомий: от эмпирического принятия решения к балльной оценке

Важным аспектом в ведении больных с РП считают выделение критериев для отбора больных, нуждающихся в этапной санации брюшной полости. Выделены три группы факторов: визуальные, бактериологические, иммунологические. В связи с запаздыванием результатов микробиологического исследования, невозможностью во многих учреждениях выполнения иммунологических анализов основными критериями, которые позволяют решить вопрос программирования релапаротомий принимается только по визуальным признакам [129].

В целях совершенствования и формализации показаний к использованию этапных хирургических технологий широко применяются различные системы и алгоритмы интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости с использованием вычислительных методов, обладающих высоким уровнем правильных заключений [13, 65, 71, 89, 102, 110, 127, 136, 161]. В их основу положен комплекс практически значимых признаков, направленных на систематизированное и объективно обоснованное проведение программы санационных вмешательств.

Одними из первых и самых известных систем являются Маннгеймский индекс перитонита (MPI), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIA II [96, 212, 220, 242]. В основе систем балльной оценки MPI и PIA лежат прогностически значимые, простые, часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционно-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показатели - уровень лейкоцитов и клиренс креатинина. Их прогностическая ценность при первичной оценке тяжести перитонита довольно велика и служит важной составляющей в определении показаний к ведению больных методом этапных санационных вмешательств и позволяет достоверно прогнозировать исход лечения [242].

Система MPI включает в себя 8 параметров: возраст и пол пациента, наличие органной недостаточности, наличие злокачественного новообразования, продолжительность дооперационного периода (более 24 ч.), распространенность перитонита, источник, тип перитонеального экссудата. Шкала MPI в настоящее время является международным «золотым» стандартом оценки внутрибрюшной ситуации при первичной операции. Однако, MPI, как единственный критерий, предусмотрен, в основном, для прогнозирования летального исхода и не предназначен для принятия тактических решений в зависимости от динамики воспалительного процесса брюшной полости и применимы лишь единожды, во время первичной операции [94, 96, 242].

В 1993 г. группой аргентинских хирургов под руководством доктора J. F. Pusajo представлен прогностический индекс релапаротомии (ПИР). На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм показаний к релапаротомии после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости [212]. Он представляет собой балльную систему, состоящую из 8 клинических признаков (выполнение первой операции по экстренным показаниям, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, парез кишечника (спустя 72 ч после операции), боль в животе (спустя 48 ч после операции), инфекционные осложнения в области операции, нарушение сознания, патологические симптомы, возникающие спустя 86 ч после операции), в совокупности позволяющих определить показания к очередной

релапаротомии.

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования тактики лечения на основе учета не только анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных, но и интраоперационных признаков.

Такая система для определения степени выраженности местных воспалительных изменений при РП с использованием интраоперационных признаков, позволяющая оптимизировать выбор лечебной тактики разработана на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ в 1998 г. под руководством академика РАН и РАМН B.C. Савельевым. Его основу составляют 5 групп факторов: объем поражения брюшины, характер экссудата, наложения фибрина, характеристика состояния тонкой кишки, а также состояние лапаротомной раны. Особое внимание уделяется 3-й группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, как они считают, является важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита.

Смысл метода ПРЛ заключается в строго дозированном, своевременном и адекватном чередовании интенсивной многокомпонентной терапии и хирургии перитонита. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологий выполнения ПРЛ [101]. В то же время преждевременное завершение программы повторных санационных вмешательств достаточно часто встречается в хирургической практике при лечении РП. Связано это с отсутствием четких критериев оценки эффективности проводимого хирургического лечения.

Преждевременное окончание этапного хирургического лечения влечет за собой прогрессирование абдоминального сепсиса и целого ряда вне брюшных и внутрибрюшных осложнений, вызванных продолжающимся перитонитом, формированием абсцессов, острых желудочно-кишечных язв. Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения РЛ «по требованию». Обычно они проводятся с большим опозданием, что, в свою очередь, приводит к увеличению летальности в 2-3 раза [79, 80].

Все это свидетельствует о проблемах, связанных с использованием ПРЛ при РП. В принятии решения о планировании повторной операции доминирует клиническое мышление, основанное на опыте, знаниях, логике и интуиции — на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста [77, 78].Это зачастую приводит к выполнению запоздалой РЛ в случае только ухудшения состояния больного в связи с нарастанием эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такой подход противоречит определению «программированная», а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции [16, 17].

Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза продолжения релапаротомий «по программе» еще далека от своего разрешения. Ни один из существующих методов не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Прогноз основан на анализе уже имеющегося материала и зависит от организации, возможностей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении региона Российской Федерации. В связи с этим каждая предлагаемая методика прогнозирования может быть использована только в том лечебном учреждении, где она создана [69, 112, 113]. Поэтому создание новых способов прогнозирования релапаротомий «по-программе» при РП и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии, и требует дальнейшего изучения.

1.6. Интраопсрационные признаки используемые для прогноза программирования релапаротомий

Применяющиеся в настоящее время прогностические шкалы и индексы (APACHE И, III, SAPS I, II) прогнозируют в основном тяжесть состояния и исход лечения. Тем не менее, даже если у больного и имеется прогноз неблагоприятного исхода, это не отменяет показаний для ПРЛ. Отказ хирурга от РЛ при перитоните по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациента неправомерно и является грубой тактической ошибкой, обрекающей больного на неизбежную смерть. Только раннее повторное адекватное хирургическое вмешательство является спасительной мерой при перитоните, хотя хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер [55, 82, 85, 86, 131].

При выполнении ПРЛ решают следующие основные задачи: адекватная санация брюшной полости, препятствующая прогрессированию ИВП, ранняя

диагностика и предупреждение гнойно-септических внутрибрюшных осложнений, кроме этого необходима интраоперационная оценка течения перитонита, позволяющая прогнозировать его дальнейшее течение.

До настоящего времени показания к ПРЛ сформулированы недостаточно четко и большинством авторов продолжают активно обсуждаться [2, 158, 171, 224].

Одним из основных и неоспоримых показаний считают невозможность одномоментно устранить источник перитонита при первичной операции и присутствие аэробно — анаэробной микрофлоры в экссудате [33, 42, 139, 164].

Другими показаниями к ПРЛ являются наличие массивных фибринозно-гнойных и некротических масс на париетальной и висцеральной брюшине. Однако не все авторы придерживаются этой точки зрения. Они считают, что достаточно выполнения однократной санации брюшной полости с последующим применением массивного промывания и активной аспирации патологического экссудата [7, 151, 166, 195]. Неоднозначно высказываются о необходимости выполнения ПРЛ при наличии паралитической кишечной непроходимости, не считая это поводом для повторных санаций [77, 152].

Также, в литературе описаны такие показания к повторным санациям брюшной полости, как множественные внутрибрюшные абсцессы при первичной операции [16, 66, 166, 196]. Однако, в последнее время в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных методов лечения, ряд авторов ставит под сомнение актуальность данного показания [18, 19].

Таким образом, в основе хирургической тактики лечения РП должен быть разумный выбор способа выполнения хирургического вмешательства и методов его завершения. С этой целью используется целый ряд возможных признаков. Наиболее показательными и наглядными критериями оценки течения перитонита являются интраоперационные признаки [2, 11, 22, 31, 130].

Во время ПРЛ при ревизии брюшной полости, определяющими являются следующие признаки: характер перитонеального экссудата (количество, цвет, прозрачность, наличие запаха), распространенность и выраженность отека париетальной и висцеральной брюшины, распространенность и характер фибринозных наложений, локализация очагов некроза и области максимального скопления гноя, наличие формирующихся или сформированных

абсцессов, состояние кишечной стенки, спонтанной и стимулированной моторики тонкой кишки [11, 22, 31, 43, 99, 101, 130].

Большое практическое значение при РП имеет микрофлора экссудата брюшной полости, причем вирулентность внутрибрюшной микрофлоры является важным фактором развития и выраженности воспалительного процесса [31, 48, 78, 91, 106, 117]. Даже отрицательные результаты посевов у больных с РП не являются доказательством асептического воспаления брюшины [141, 148, 149, 150]. На современном этапе возникающий при этом послеоперационный перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии [113, 140, 147, 170].

Выявлена определенная закономерность бактериальной контаминации брюшной полости несколькими видами микробов заселяющих просвет того органа, который явился причиной перитонита. Количественный и качественный состав зависит в первую очередь от уровня поражения желудочно-кишечного тракта [136, 156, 164, 172]. Доктрина хирургического лечения РП, согласно многим публикациям, должна основываться на степени бактериальной контаминации брюшной полости и распространенности внутрибрюшной инфекции [48, 78, 91, 106, 117, 137, 172, 240].

Интраоперационными признаками регрессирующего перитонита является серозный, серозно-фибринозный, мутный или сукровичный выпот в брюшной полости объемом менее 300 мл [2, 22]. Сохраняющийся гнойный, гнойно-фибринозный характер перитонеального экссудата свидетельствует о продолжении ИВП в брюшной полости и требует продолжения хирургических вмешательств. Присоединение к экссудату брюшной полости кишечной или каловой примеси с запахом означает прогрессирование ИВП при РП и заставляет прибегать к более агрессивным хирургическим вмешательствам.

Полная санация первичного источника перитонита [2, 11, 13, 22, 31, 43, 99, 101, 130, 236, 244], уменьшение отечности и гиперемии брюшины [31, 130], восстановление перистальтики кишечника [43, 101], отсутствие или незначительные наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине [99] свидетельствуют о благоприятном течении ИВП в брюшной полости. В то же время другие авторы отмечают, что сохранение или увеличение фибринозных наложений на петлях тонкой кишки является скорее положительной реакцией, приводящей к отграничению воспалительного

процесса в брюшной полости. Поэтому нет необходимости в продолжении ПРЛ с целыо ликвидации фибрина с обширной поверхности висцеральной брюшины [150, 164, 234].

Необходимость в повторных санациях возникает при наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 мл гнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата независимо от его количества, формирующихся межкишечных абсцессах [8, 35, 153, 162].

До настоящего времени используемые клинические критерии завершения цикла санационных релапаротомий, во многих отношениях субъективны (определяемые хирургом) [14, 23, 243]. Вместе с тем, совокупность интраоперационных признаков не всегда может быть правильно интерпретировано хирургом, особенно при многофакторной оценке разрешения инфекционного процесса в брюшной полости. Это приводит к выполнению вынужденных, как правило, запоздалых релапаротомий, а в некоторых наблюдениях лишних вмешательств, когда перитонит уже разрешился [148, 157, 175].

Таким образом, для объективизации программированного лечения отработка интраоперационных признаков с применением математических методов для прогноза становится актуальной проблемой современной хирургии органов брюшной полости. На этом фоне другой не менее важной проблемой являются вопросы АБТ и временного закрытия брюшной полости между ПРЛ с вопросами контроля операционной зоны [21, 28, 41, 132].

1.7. Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и принципы антибактериальной терапии

Микрофлора экссудата при РП брюшной полости является преимущественно полимикробной этиологии и влияет на выраженность воспалительного процесса [31, 48, 78, 91, 106, 113, 117, 140, 147, 170]. Возникающий при этом послеоперационный перитонит является инфекционным заболеванием, который требует целенаправленной антибактериальной терапии.

Ведущая роль при РП отводится грамотрицательным аэробным (31,482,4%) (в основном Enterobacteriaceae) и неклостридиальным анаэробным (60,3-93,7%) возбудителям (Bakteroides fragilis, Bakteroides spp., Fusobacterium

spp.) [2, 103, 255], реже выделяются стафилококки. P. aeruginosa редко является первичным этиологическим агентом, однако ее роль существенно возрастает при повторных операциях. В то же время при РП инфекцию могут вызывать госпитальные штаммы микроорганизмов со сложными механизмами резистентности [103, 117, 166, 200, 231, 265]. Поэтому отличительными чертами перитонита являются: полиэтиологичность (широкий круг потенциальных возбудителей), полимикробная этиология (выделение двух и более микроорганизмов), ассоциация аэробной и анаэробной микрофлоры, а также сложность клинической оценки результатов микробного исследования для установления ведущего возбудителя.

В настоящее время предложены многочисленные схемы и режимы АБТ при хирургической абдоминальной инфекции. Определяющим фактором при выборе антибиотика при РП на эмпирическом этапе лечения между ПРЛ является его антимикробная активность к наиболее вероятным возбудителям. При этом обязательно учитываются предшествующие назначения антибиотиков, возможность нозокомиального инфицирования. Режим АБТ в последнем случае должен быть эффективен в отношении Enterobacteriaceae spp., P. aeruginosa, Enterococcus spp. и анаэробов. Поскольку, в последнее время, отмечается рост частоты устойчивых госпитальных штаммов P. aeruginosa и отдельных энтеробактерий - Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., продуцирующих хромосомные бета-лактамазы, АБТ должна быть достаточно активной [75].

Рекомендации большинства отечественных и зарубежных авторов в качестве основных препаратов лечения абдоминальной инфекции совпадают -это карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные цефалоспорины и антианаэробные препараты [3, 6, 24, 44, 66, 117, 154, 172,214, 232].

Наиболее широким спектром, охватывающим практически все этиологические значимые возбудители абдоминальной инфекции, несомненно, обладают карбапенемы и защищенные антисинегнойные препараты, которые могут назначаться в режиме монотерапии. Идеальными препаратами для монотерапии служат карбапенемы (Имипенем, Меропенем, Эртапенем), цефалоспорины II поколения с антианаэробной активностью (Цефокситин, Цефотетан), ингибиторзащищенные ß-лактамы (Ампициллин/сульбактам,

Амоксициллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам, Тикарциллин/ клавуланат) и ингибиторзащищенный цефалоспорин (Цефаперазон/сульбактам) [3,29, 58, 74, 103, 122, 153, 154, 163, 166, 172,200,214,215,231,232,255,265].

Предлагаемые стандартные схемы комбинированных режимов АБТ следующие: Цефуроксим или цефалоспорины III-TV поколения + антианаэробный препарат (Метронидазол или Клиндамицин); Ципрофлоксацин + Метронидазол; аминогликозид (Амикацин) + антианаэробный препарат [6, 44, 66, 103, 154, 163, 166, 208]. Клиническая эффективность представленных схем почти одинакова, поэтому определяющими в выборе схем АБТ, а также доз препаратов являются тяжесть состояния больного, функция органов и систем естественной детоксикации организма. При назначении антибиотика больному с абдоминальной инфекцией, находящемуся в критическом состоянии, следует сделать выбор в пользу препарата с меньшей токсичностью и по возможности с узким спектром активности.

1.8. Проблема временного закрытия брюшной полости между программированными релапаротомиями

Усовершенствование методов временного закрытия брюшной полости остается актуальной задачей, особенно при многократных релапаротомиях, когда риск гнойно-воспалительного осложнения на фоне РП очень велик.

Повторные многократные операции увеличивают частоту нагноения послеоперационной раны с развитием флегмон передней брюшной стенки, эвентраций, что ведет к утяжелению и так тяжелого состояния больных, ухудшая прогноз. Гнойное поражение раны встречается у 17-80% пациентов, а эвентрация внутренних органов в послеоперационную рану достигает 3-9% от общего количества послеоперационных осложнений [1, 2, 9, 17, 33, 89, 104].

Являясь осложнением перитонита или локального гнойного процесса в ране эвентрация встречается в 0,1 - 9% случаев после абдоминальных операций, а у подвергшихся PJ1 этот показатель возрастает до 22,8% [80, 44, 61, 65, 122]. Высок и процент летальных исходов, сопровождающий это осложнение РП. Он колеблется от 20 до 86% [42, 44].

Большая частота эвентраций в неотложной хирургии в сравнении с плановой выглядит закономерной, поскольку факторов риска нагноения послеоперационной раны в этом случае гораздо больше. Ими являются, кроме самой экстренности, возраст пациента, избыточная подкожная клетчатка,

сопутствующие заболевания, технические трудности, расширение раны, продолжительность операции свыше 3 часов, дренирование через операционную рану, наличие гнойного перитонита, послеоперационный парез кишечника, рвота, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, нарушение белкового обмена и анемии, часто встречающиеся при тяжелых формах хирургической патологии, сопутствующие хронические заболевания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и снижение иммунореактивных сил в послеоперационном периоде.

При ушивании раны в этих условиях применяют различные варианты швов на резиновых трубках, в том числе сближающий шов - застежку или капроновую сетку в качестве имплантата, разгрузочные пластиночные швы, консервированный трансплантат из твердой мозговой оболочки и специальные аппараты [61]. Следует отметить, что результаты ушивания эвентраций далеки от совершенства, процент рецидива высок: от 2 до 12,5% [44, 57, 126]. Связано это с тем, что эвентрации возникают на фоне пареза кишечника, продолжающегося перитонита, инфильтрации сшиваемых краев раны, на фоне инфицирования ее и ишемии тканей, вызванных чрезмерным давлением шовного материала и протекторов при ушивании.

Применение различных устройств временного закрытия брюшной полости между релапаротомиями чаще показаны при осложнении послеоперационной раны нагноением, либо флегмоной. А большое их количество свидетельствует о проблемах связанных с временным закрытием брюшной полости [21, 41, 85, 76, 132].

Наиболее рациональным считается герметизация брюшной полости наложением брюшинно-апоневротических швов, без ушивания кожных фрагментов. Такой вариант ведения раны позволяет контролировать течение раневого процесса и предупреждать нагноение мягких тканей [59].

Таким образом, несмотря на возрастающий интерес к использованию программированных ревизий и санаций брюшной полости остается ряд вопросов, которые вызывают оживленную дискуссию. Это отсутствие четких объективных критериев установки показаний для определения необходимости проведения ПРЛ, временного интервала между ними, антибактериального лечения и технических деталей выполнения повторных вмешательств (временное закрытие лапаротомной раны).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гаврильев, Семен Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом первого периода исследования выявил, что субъективный подход в решении показаний к ПРЛ приводит к РЛ «по требованию» в 33,6% случаев, раневые осложнения встречаются наиболее часто — нагноение раны (13,8%), эвентрация (11,2%), в 40,2% клинических наблюдений - неадекватная эмпирическая АБТ. Всё вышеперечисленное привело к высоким показателям послеоперационных осложнений (64,6%) и летальности (34,5%).

2. Методом статистической обработки с использованием корреляционного анализа определены 6 значимых интраоперационных признаков распространенного перитонита влияющих на продолжение этапных санаций: характер экссудата брюшной полости (г=0,79), диаметр тонкого кишечника (г=0,83), фибринные наложения (г=0,83), перистальтика кишечника (г=0,83), инфильтрация кишечника с брыжейкой (г=0,79) и площадь поражения брюшной полости (г=0,82).

3. На основании установленных значимых признаков распространенного перитонита разработана шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) и алгоритм показаний к ПРЛ, что позволило снизить количество релапаротомий «по требованию» с 39(33,6%) до 16(11,6%) и полностью воздержаться от «лишних» ПРЛ во втором периоде.

4. Микробная флора при распространённом перитоните имеет полиэтиологический характер с превалированием в ходе лечения грамотрицательных возбудителей — 71% от выделенных культур, включающих условно-патогенные и госпитальные микроорганизмы (Escherichia coli - 23,7%, Pseudomonas aeruginosa — 25,3%). Наиболее эффективными препаратами у больных с РП являются комбинированная терапия цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами и метронидазолом, монотерапия карбапенемами при сохранении чувствительности микроорганизмов и гликопептидные препараты с карбапенемами, применение которых обеспечил положительный клинический эффекту 106 (76,8%) больных второго периода.

5. Использование усовершенствованной хирургической тактики на основе разработанной шкалы интраоперационного прогнозирования релапаротомий и применение схем антибактериальной терапии привело к достоверному снижению числа послеоперационных осложнений с 64,6% до 46,4% и уровня летальности с 34,5% до 23,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о завершении или продлении программированной релапаротомии в лечении распространенного перитонита рекомендуется использование разработанного алгоритма: о ИГТР меньше или равен 10,0 баллам - программированная релапаротомия не показана. Лапаротомная рана закрывается окончательно с ушиванием кожи. о НИР от 10,1 до 18,0 баллов является относительным показанием для программированной релапаротомии. Лапаротомная рана закрывается временно наложением брюшинно-апоневротических швов. В послеоперационном периоде интенсивная терапия с динамическим наблюдением в течение 48 часов. При положительной динамике общего состояния пациента проводится окончательное закрытие лапаротомной раны (наложение вторичных швов). Отсутствие динамики или отрицательная динамика состояния больного является абсолютным показанием к программированной релапаротомии. о ИПР равен или более 18,1 баллам является абсолютным показанием к программированной релапаротомии. Обязательное временное закрытие лапаротомной раны. о В дальнейшем на программированной релапаротомии проводится оценка состояния брюшной полости в динамике с подсчётом балла ИПР и выставляются показания для завершения или продления программированной релапаротомии.

2. При признаках абдоминального сепсиса препаратами выбора должны быть комбинация фторхинолонов, аминогликозидов ИТ поколения и метронидазола, монотерапия карбапенемами или сочетание гликопептидов или оксазолидонов с метронидазолом.

3. Антибактериальная терапия должна обязательно сопровождаться назначением противогрибковых препаратов (Дифлюкан, Микосист).

4. Для своевременной коррекции антибактериальной терапии рекомендуются обязательные еженедельные бактериологические посевы.

Ill

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев // Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - 427 с.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. //-М.: Литтерра, 2006. - с.168.

3. Абдулжалилов М.К. Анализ причин релапаротомий в больнице скорой медицинской помощи / М.К. Абдулжалилов, 3.3. Нажмутинов, У.М. Абдуллаев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на-Дону, 2005.-е. 109.

4. Абдуллаев У.М. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и

старческого возраста: автореф. диссер.....канд. мед. наук: 14.00.27. - хирургия /

У.М. Абдуллаев // - Москва, 2008. - 24с.

5. Александров В.Г. Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Александров // - СПб., 2004. - 23 с.

6. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис - Минск: Юнипак, 2005. -256 с.

7. Аленов A.B. Релапаротомии в лечении перитонита / A.B. Аленов, A.B. Нестеров, И.В. Сергеев и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону). - с. 110-111.

8. Алиев С.А. Роль субъективных факторов в прогнозировании результатов релапаротомии / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (57 октября 2005, Ростов-на-Дону) - с. 110.

9. Алиев С.А. Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С.А. Алиев,

Э.С. Алиев // Хирургия.-2006.-№8-с.43-50.

10. Алимов P.P. Парез кишечника при панкреатогенном перитоните / P.P. Алимов; О.Г. Изотова, Х.К. Каримов и др. // Скорая медицинская помощь. -2006. -№2.-с.60-61.

11. Аммосов В.Г. Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите// дисс. ...к.м.н., Якутск, 2004. - 149 с.

12. Апарцин К.А. Бактериальная транслокация при релапаротомии в условиях распространенного перитонита / К.А. Апарцин, Ю.Б. Лишманов, Ю.М. Галеев и др. // Бюллетень СО РАМН, № 2 (136), Иркутск. 2009. - с. 95-99.

13. Аскерханов Г.Р. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров и др. // Ю-Росс. медицинский журнал.-2000.-№3-4.-С.32-36.

14. Ахтамов Ж.А. Эффективность лапаростомии при лечении разлитого перитонита / Ж.А. Ахтамов, Х.К. Карабаев, Г.А. Хайдаров и др. // Сборник трудов международного конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону). - с.47.

15. Багдасарова Е.А. Программные реоперации при острой интестинальной ишемии в условиях перитонита / Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, A.A. Атаян, Л.А. Гузоева, М.В. Васильев // Инфекции в хирургии -2012.-№4. - С.25-32.

16. Багдасаров В.В. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните / В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков, Е.А. Багдасарова и др. // Инфекции в хирургии 20Ю.-№ 4.-С.47-52.

17. Байчоров Э.Х. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, Р.З. Макушкин и др. // Хирургия: 2009.-№11 .-С. 18-22.

18. Баранов A.B. Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита / A.B. Баранов // Вестн. эксперим. и клинич. Хирургии - 2009. -Т.2; №3- с. 242-

19. Белобородов В.А. Современные принципы и перспективы хирургии тяжелых форм перитонита / В.А. Белобородов, Р.Н. Борисов // Сиб. Медицин, обозрение: ежеквартальный медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 3-7.

20. Бенсман В.М. Роль программированных релапаротомий и дренирующих швов в лечение тяжелых форм перитонита / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, П.Г. Безлуцкий и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону). - с. 51.

21. Бердников Д.С. Способ профилактики абдоминального компартмент синдрома при распространенном гнойном перитоните / Д.С. Бердников // Сибирское медицинское обозрение: 2009. - №5. - с. 81-84.

22. Бондарев Р.В. Сравнительные результаты лечения больных острым разлитым перитонитом при использовании методов хирургической детоксикации / Р.В. Бондарев, В.И. Бондарев // Український Журнал Хірургії. №2. - 2008.- с.73-77.

23. Бордаков В.Н. Ультразвуковой метод диагностики интраабдоминальных послеоперационных осложнений / В.Н. Бордаков, А.И. Демидов, И.И. Синкевич и др. // Военная медицина. 2010.-№ 3.-С.75-79.

24. Борисов Р.Н. Оценка эффективности лечения больных с распространённым гнойным перитонитом / Р.Н. Борисов, В.А. Белобородов // Сибирский медицинский журнал, 2011, № 1. - с.20- 22.

25. Борисов Р.Н. Значение релапаротомии при комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом / Р.Н. Борисов // Журнал Сибирское медицинское обозрение. -2009. - Том50 - №2. - С. 13-16.

26. Бородин М.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым наведением у больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства / М.А. Бородин, Д.М. Красильников, И.В. Зайнуллин // Эндоскоп, хир. 2006. - №2.- С.2-11.

27. Бояринцев Н.И. Повторные операции в экстренной и плановой

хирургии у лиц пожилого и старческого возраста / Н.И. Бояринцев, Е.В. Николаев, Н.В. Ташкинов и др. // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-наДону. 2005.-c.U4.

28. Брискин Б.С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Журнал хирургии им Пирогова - 2003. - № 8. - С. 17-21.

29. Брискин Б.С. Антибактериальная терапия у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита / Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, Н.Н. Хачатрян // Consilium medicum. 2008. №1 - с. 23-26.

30. Будневский В.И. Релапаротомия как путь снижения послеоперационной летальности в условиях деятельности ЦРБ / В.И. Будневский, Г.И. Демидов, М.А. Аленов // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону.-Ростов-на-Дону, 2005.-С.115.

31. Буткевич А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространённого инфицированного панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев, А.Ю. Лапин и др. // М.: Граница, 2007. - 391 с.

32. Бушков П.Н. Частная хирургия / П.Н. Бушков // Росс. акад. наук, Сиб. отд-е, Ин-т проблем малочисл. нар. Севера. Якутск: Сахаполиграфиздат, 2007. -408 с.

33. Бушков П.Н. Хирургия: дифференциальная диагностика / П.Н. Бушков // Росс. акад. наук, Сиб. отд-е, Ин-т проблем малочисленных народов Севера. Якутск: Медиа-холдинг Якутия. 2008. -208 с

34. Быков А.В. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / А.В. Быков, А.А. Климентов // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, (5-7 октября 2005г., г. Ростов-на Дону).- 2005.-c.55.

35. Валуйских Ю.В. Лечение распространенного перитонита способом

непрерывного газожидкостного потока в брюшной полости / Ю.В. Валуйских, Э.М. Перкин // Анналы хирургии. - 2008. - №5. - С. 52-56.

36. Винник Ю.С. Послеоперационная санация брюшной полости при распространенном перитоните / Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий // Дальневосточный медицинский журнал. 2011.-ЖЗ.-С. 19-21.

37. Винокуров М.М. Перфоративная язва желудка / М.М. Винокуров, В.В. Савельев, Н.М. Гоголев // Новосибирск: Наука, 2010. - 96с.

38. Войновский Е.А. Особенность хирургической тактики «damage control» при тяжёлой травме живота / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, С.А. Курдо и др. // Хирургия. 2007. - № 11. - С. 55-58.

39. Волков A.B. Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии /A.B. Волков, А.Г. Еремеев, C.B. Лебедев // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону). - 2005.- 116с.

40. Воробьев С.А. Послеоперационный перитонит у больных со свищами тонкой кишки / С.А. Воробьев, Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону). - 2005.- с.56.

41. Вострокнутов И.В. Лечение распространённого перитонита // В сб.: Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». Барнаул. -2007. —С. 146-147.

42. Врублевский Н.М. Хирургическая тактика завершения лапаротомии и релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 // BMA им. С.М. Кирова. С-Пб., 2008. - 23с.

43. Галимзянов Ф.В. Ретроперитонеостомия и ретроперитонеоскопця при панкреатогенных флегмонах / Ф.В. Галимзянов // Сб. тез. дес. юбил. межд. конгресса по эндоскоп, хирургии. Москва. 2006.-С. 50.

44. Гельфанд Б.Р. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. 2009.-N» 4.-С.5-10.

45. Гельфанд Б.Р. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита варианты тактических решений / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. //Инф. в хирургии 2009.-№4.-С.26-31.

46. Гирш А.О. Иммунореактивность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А.О. Гирш, В.Т. Долгих, O.A. Мальков и др. // Бюлл. Сиб. отд. Росс. Академии медицинских наук. - 2006. - № 1. - 27-34.

47. Гирш А.О. Эндотоксикоз у больных сахарным диабетом 2 типа с разлитым гнойным перитонитом: (вопр. патогенеза,

диагностики и лечения): Автореф. дис....... д-ра мед.наук

Омск, 2006. - 38 с.

48. Глабай В.П. Релапаротомия в абдоминальной хирургии / В.П. Глабай, А.И. Шаров, A.B. Архаров // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. Ростов-на-Дону, 2005.-е. 117.

49. Глухов A.A. Оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом / A.A. Глухов, A.A. Андреев, Ю.Г. Курицын и др. // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача РФ, профессора П.И. Кошелева. - Воронеж, 2006. - С. 70 - 75.

50. Глухов A.A. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните / A.A. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко и др. // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. - 2009. - Т. 2, №3. - С. 199-206.

51. Глухов A.A. Новые технологии интестинальной терапии в лечении абдоминального сепсиса / A.A. Глухов, A.A. Андреев // Воронеж, ЦНТИ, 2007.

-256 с.

52. Глухов A.A. Программа объективизации тяжести состояния больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом / A.A. Глухов, Ю.Г. Курицын, A.A. Андреев // Инновации ученых ВГМА - практическому здравоохранению. -Воронеж, 2007. - Вып.З. - С. 74-75.

53. Голик А.Д. Повторные операции в ургентной хирургии / А.Д. Голик, В.Н. Ситников, М.В. Турбин и др. // Сборник трудов международного хиругического конгресса «Новые технологии в хирургии (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону). — с.117.

54. Голубев A.M. Неспецифические факторы резистентности при остром перитоните на фоне введения озонированного перфторана / A.M. Голубев, А.О. Османов, Е.А. О-Жи-Хо и др. // Уральский медицинский журнал 2010.-№ 1.-С.65-71.

55. Гольбрайх В.А. Прогностические и психологические аспекты релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом / В.А. Гольбрайх, М.И. Пароваткин, Ю.В. Кухтенко и др. // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс.- Ростов-на-Дону, 2005. С.119.

56. Горбачев Н.Б. Фармакологическая коррекция синдрома системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде распространенного перитонита: дис. ...канд. мед.наук. - С-Пб., 2009.- с.23.

57. Гостищев В.К. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / В.К. Гостищев, А.Л. Авдовенко, В.И. Турков // Методические рекомендации: М., 2009, - с.119.

58. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. -М.: Гэотар-Мед., 2007. 768с.

59. Григорьев Е.Г. Хирургия послеоперационного перитонита / Е.Г. Григорьев, A.C. Коган // Иркутск, 1996. 216 с.

60. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев

А.С. Коган // Новосибирск: Наука, 2000.-C.72-94.

61. Григорьев Е.Г. Новые патогенетически обоснованные технологии в лечении тяжелых висцеральных гнойных процессов / Е.Г. Григорьев // Российские медицинские вести.-2001-№2-с.65-67.

62. Григорьев Е.Г. Релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита / Е.Г. Григорьев, C.JT. Колмаков, Е.В. Нечаев и др. // Бюллетень ВСЩ СО РАМН, 2005, № 3 (41) С. 218-219.

63. Григорян Р.А. Релапаротомия после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. / Р.А. Григорян // — М.: МИА, 2005.- с.400.

64. Дарвин В.В. Программированная релапаротомия в лечении распространенного перитонита / В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич, М.М. Лысак // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону), - сЛ 19. 69

65. Демченко В.И. Релапаротомия в лечении осложненного послеоперационного периода: автореф. дисс... канд. мед. наук / Нижний Новгород 2010.- 19с.

66. Дехнич А.В. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций: от чего зависит успех? / А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, А.В. Голуб // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011.-№ 2.-С.158-162.

67. Дуданов И.П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / И.П. Дуданов, В.Е. Соболев // Хирургия. 2007.-№ 3.-С.22-25.

68. Ерюхин И.А. Тяжелая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия. -2006,- № 2. - С. 9-14.

69. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // Хирургия: прилож. к жур. Consilium Medicum - 2008.- №1.- С. 43-48.

70. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота / В.В. Жебровский //

- М.: ООО «Медицинское информационное агентство» -2006. — 448с. (Руководство для врачей).

71. Жидовинов A.A. Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больших с острой хирургической патологией органов брюшной полости: автореф. диссер. доктора мед. наук / Жидовинов A.A. // Волгоград - 2007. - С. 39.

72. Закиров Д.Б. Распространенный перитонит: проблемы и пути решения: автореф. диссер. доктора мед. наук / Д.Б. Закиров // - Москва. 2007. 42с.

73. Здзитовецкий Д.Э. Варианты хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов Сибирское медицинское обозрение 20Ю.-№ 6.-С.68-71.

74. Здзитовецкий Д.Э. Динамика микробного пейзажа распространенного перитонита при этапном ведении брюшной полости / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов Т.Б. Сказка // Сиб. мед. обозр-е 2011.-№ 2.-С.71-73.

75. Здзитовецкий Д.Э. Проблемы антибиотикорезистентности неферментирующих грамотрицательных возбудителей распространенного перитонита / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов, В.В. Камшилова и др. // Сибирское медицинское обозрение 2011.-№ 3.-С.85-88.

76. Зинец С.И. Прогнозирование, диагностика и миниинвазивное хирургическое лечение послеоперационноых интраабдоминальных осложнений: автореф. диссер... канд. мед.наук / С.И. Зинец // - Пермь. 2007. с.22.

77. Иванов Н.В. Релапаротомия при острой хирургической патологии / Н.В. Иванов, В.В. Хрячков // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону - Ростов-на-Дону, 2005.-е. 123.

78. Игнатьев В.Г. Диагностика и лечецир травмы ж^во^ мирдогР времени: автореф. дисс.... д.м.н., Москва, 1999.-38 с.

79. Измайлов С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, АЛО. Щукин // Анналы хирургии 2010.-№ 2.-С.37-41.

80. Илюкевич Г.В. Нарушения кислородного статуса и возможность их коррекции у больных с острым распространенным перитонитом / Г.В. Илюкевич, О.И. Светлицкая, О.Н. Попечень // Медицина. - 2006. - №-2. -72-74.

81. Каншин H.H. Расформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / H.H. Каншин // М: Профиль. - 2007. -160с.

82. Карабаев Х.К. Эффективность ранней релапаротомии / Х.К. Карабаев, Б.К. Хайдаров, K.P. Тагаев и др. // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. - Ростов-на-Дону, 2005.-е. 124.

83. Каримов С.Х. Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / С.Х. Каримов, А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе и др. //Вестн. хирургии. 2008. №2 -с. 34-38.

84. Кемеров C.B. Двухэтапная пролонгированная санация декомпрессия брюшной полости в лечении распространенного гнойного терминального перитонита / C.B. Кемеров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №-2. - С 64-67.

85. Климентов A.A. Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните: автореф. дисс... канд. мед.наук / A.A. Климентов // -Волгоград - 2010. 23с.

86. Козлов Р.К. Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс... канд. мед.наук. Казань, 2007. 24 с.

87. Кондратенко Ц.Г. Роль и место релараротомии ц лрче^^ тяя^е^х форм распространенного перитонита / П.Г. Кондратенко, Е.А. Мумров //

Харківська хірургічна школа. -2005. -№ 1 (15). - С. 38-40.

88. Костюченко К.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита / K.B. Костюченко, B.B. Рыбачков // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 4. - 9-13.

89. Костюченко К.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения распространенного перитонита: диссертация доктора мед. наук: 14.00.27 / К.В. Костюченко // - Ярославль, 2009.- 226 с.

90. Кравцов В.И. К вопросу о терминологии и классификации релапаротомий / В.И. Кравцов, A.C. Ибадильдин, Г.Н. Андреев // Медицина. -2007. - №9. - С. 2-4.

91. Курбонов K.M. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита / K.M. Курбонов, Н.М. Даминова // Хирургия. - 2007. -№8. - с.24-28.

92. Курицин Ю.Г. Прогностические критерии у больных с острым распространенным перитонитом / Ю.Г. Курицин, A.A. Глухов, A.A. Андреев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - Т. 5, № 1.-С. 18-22.

93. Кучин Ю.В. Ушивание брюшной стенки при программированной релапаротомии и лечении эвентраций при гнойном перитоните / Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков, Р.Д. Мустафин и др. // Казанский медицинский журнал. - 2004. -Т. 85. №4.-253-255.

94. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко, H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман и др. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -2005.-№2.-С. 29-33.

95. Ларичев А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, A.B. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал. - 2006. - № 1.-8-12.

96. Лебедев Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии / Н.В. Лебедев // М.: Медицина, 2008. — с. 143.

97. Лубянский В.Г. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Инфекции в хирургии 2010.-№ 4.-С.64-67.

98. Луммер К.Б. Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / К.Б. Луммер // - Москва, 2010.- 139 с.

99. Лучкин А.Н. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении перитонита: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Н. Лучкин // -СПб:, 2006. - 22 с.

100. Макушкин Р.З. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Р.З. Макушкин, Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев и др. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова: научно-практический журнал. - 2009. -№11. - С. 18-22.

101. Малышева Л.А. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л.А. Малышева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев // - М.: МЕД пресс-информ, 2005. - 176 с.

102 Марченко И.П. Обоснование применения программированных санационных релапаротомий в комплексном лечении разлитого перитонита: автореф. дис. канд. мед. наук / И.П. Марченко. М., 2005. - 26 с.

103. Матвеев A.C. Оптимизация антибактериальной терапии у хирургических больных с нозокомиальной интраабдоминальной инфекцией:

дисс.....канд. мед. наук: 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология / A.C.

Матвеев // - Москва. - 2010. - 152с.

104. Мерзликин Н.В. Десятилетний опыт применения управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011 .-№1 .-С.54-57.

105. Мерзликин Н.В. Релапаротомия и лапаростомия в лечении ранних

послеоперационных осложнений / H.B. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Хирургия. - 2011 .-№4.-С.27-31.

106. Миронов В.И. Релапаротомии в лечении послеоперационных осложнений при острой абдоминальной патологии / В.И. Миронов, А.П. Фролов, Е.В. Золотарева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2007, № 4 (56) ПРИЛОЖЕНИЕ // II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007) с. 128-130.

107. Мирошниченко А.Г. Диагностика и контроль лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайлович, М.А. Кацадзе и др. / Скорая мед. помощь 2009.- № 4. - С. 7277.

108. Мишнев О.Д. Перитонит: клинико-патолого-анатомические: сопоставления вопросы классификации, патогенеза и танатогенеза / О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев, O.A. Трусов и др. // Российский медицинский журнал. -2006. -№ 5. - С. 40-44.

109. Михайлова В.М. Диагностика и хирургическая тактика при повреждении ободочной кишки: дисс. ... канд.мед. наук: 14.00.27 - хирургия / В.М. Михайлова // - Якутск - 2005. - 125с.

110. Мустафин Р. Д. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните / Р.Д. Мустафин, Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуров // Хирургия. Жур.им. Н.И. Пирогова. - 2004. - № 10. - С. 27-30.

111. Николаева Е.В. Некоторые вопросы медицинской экспертизы при перитоните / Е.В. Николаева // Журнал «Заместитель главного врача» №122008. - с.23-29.

112. Новиков В.А. Диагностика ранних послеоперационных осложнений повторные операции в абдоминальной хирургии / В.А. Новиков // дис. ... канд. мед.наук: 14.00.27 - хирургия - Москва 2007. -с.256.

113. Норкин К.Г. Видеоэндохирургия в лечении ранних послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых операций на органах брюшной полости: Автореф. дис........канд. мед.наук: 14.00.27 -

хирургия / К.Г. Норкин // - Хабаровск 2006. -26 с.

114. Осипов И.С. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных перитонитом / И.С. Осипов, A.B. Майоров, A.A. Крюков и др. // Военно-медицинский журнал 2010.- № 2.-С.31-34.

115. Оспанов А.О. Неотложные релапаротомии / А.О. Оспанов, М.У. Муканов, Р.В. Кадырбаев // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону)-С.156.

116. Панцырев Ю.М. Применение санационных релапаротомий в комплексном лечении разлитого перитонита // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. - Ростов-на-Дону, 2005.-е. 133.

117. Перитонит: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова // М.: Литтерра, 2006.-208с.

118. Плоткин Л. Л. Релапаротомии у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессиологии / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Том 167, №3. - С. 11-14.

119 Подачин П.В. Естественные факторы защиты брюшины с позиции этапного хирургического лечения распространенного перитонита / П.В. Подачин, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 2011. -№ 1.-С.60-65.

120. Подачин П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения / П.В. Подачин // Анналы хирургии. - 2004. - №2. - С 5-13.

121. Покровский Е.Ж. Возможности видеолапароскопической санации брюшной полости при вторичном распространенном перитоните / Е.Ж. Покровский, Т.В. Иванова, A.B. Гусев и др. // Эндоскопическая хирургия 2010.-№1.-С.13-15.

122. Потапов А.Ф. Комплексная интенсивная терапия хирургической абдоминальной инфекции в специализированном Центре экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия): диссертация на соискание

ученой степени док. мед. наук // - Якутск — 2004. 237с.

123. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, C.B. Яковлева. - М.: Литерра, 2003.- 1008 с. 182

124. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAT1STICA. М.: МедиаСфера, 2006. -312 с.

125. Рустемова К.С. Оптимизация методов диагностики и лечения перитонита: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / Казахский нац. мед. у-нт. им. С.Д. Асфендиярова. Бишкек, 2006. - 48с.

126. Рыбачков В.В. Перитонит / В.В. Рыбачков, К.В. Костюченко, C.B. Маевский // Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. - 305 с.

127. Савельев B.C. Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Инфекции в хирургии - 2007. - № 3 - С. 6-13.

128. Савельев B.C. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения / B.C. Савельев, H.A. Ефименко, М.И. Филимонов и др. // журнал Хирургическая инфекция Том 5. - 2007.-№4.-с.5-10.

129. Савельев B.C. Хирургическое лечение перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин и др. // Инфекции в хирургии. - 2007. — Том 5. -№1. - С.3-15.

130. Савельев B.C. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии: научно-практический журнал. - 2008. - №1. - С. 26-32.

131. Сажин В.П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова: научно-практический журнал. - 2007. - №11. - С.36-39.

132. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, A.A. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия.-

2002.- № 9.- С.61-57.

133. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. // Хирургия.-2002,-№ 10.- С.60-69.

134. Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова: 2008.-№ 1.-С.88-91.

135. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепсия и лечение: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перер- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011.-352 с.

136. Сипливый В.А. Индивидуализация программы лапаросанаций при хирургическом лечении распространенного перитонита / В.А. Сипливый, Е.А. Шаповалов, В.К. Хабусев и др. // Український Журнал Хірургії 2009. - № 2. -с.130-133.

137. Смирнова Е.А. Алгоритм оценки тяжести состояния больных с острым распространенным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом при поступлении / Е.А. Смирнова, A.A. Андреев, Ю.Г. Курицин и др. // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. тр. -Воронеж, 2006. - Т. 1. - С.158-164.

138. Соболев В.Е. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (обзор литературы) / Эндоскопическая хирургия: 2007.- №4.-С.53-57.

139. Стручков Ю.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита / Ю.В. Стручков, И.В. Горбачева // Хирургия. 2007.-№ 7.-С.12-15.

140. Ступин В.А. Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита / В.А. Ступин, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Инфекции в хирургии. 2007.- № 3.-С.6-13.

141. Таймаскина М.Т. Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости: дис.

канд. мед. наук / М.Т. Таймаскина // - Москва. - 2007.- 175 с.

142. Топузов Э.Г. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций, по поводу рака толстой кишки / Э.Г. Топузов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 3. - 24-27.

143. Ушкац А.К. Летальность после релапаротомий по поводу послеоперационных перитонитов и других ранних внутрибрюшных осложнений / А.К. Ушкац, Э.В. Чернов, B.C. Качурин и др. // Материалы V Российского научного форума «Хирургия - 2004» (Москва). Приложение. -2004.-с. 192-193.

144. Фаллер А.П. Интраабдоминальные инфекционные осложнения в неотложной хирургии / А.П. Фаллер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский и др. // Инфекции в хирургии №2-2009.-с. 11-16

145. Фаллер А.П. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов / А.П. Фаллер, Б.К. Шуркалин // Вестник Российской Академии медицинских наук -2010.-№1.-С.8-12.

146. Фаррахов А.З. Релапаротомия и послеоперационный перитонит / А.З. Фаррахов, Д.М. Красильников, И.В. Зайнуллин и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса.— Ростов-на-Дону, 2005.-— С. 136.

147. Филимонов М.И. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита (сообщение 1) / М.И. Филимонов; П.В. Подачин // Анналы хирургии. - 2005. - № 3. - 32-36.

148. Филиппова Л. А. Диагностика и прогнозирование исходов перитонита с помощью нейросетевой системы исследования параметров гемостаза / Л.А. Филиппова, М.Л. Сидорова, H.A. Сержантова // Медицинская техника 2011 .-№ 2.-С.42-47.

149. Филиппов С.И. Анализ лечения больных с распространенными формами гнойного перитонита / С.И. Филиппов, И.Н. Путалова, К.А. Низовой и др. // Омский научный вестник. - 2006. - №3. - с.264-269.

150. Фролова О.Г. Выбор способа хирургического вмешательства при распространенном гнойном перитоните / О.Г. Фролова, Б.С. Суковатых, Ю.Ю.

Блинков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2009.- №6.-С.29-33.

151. Хаджибаев A.M. Диагностика и лечение перитонита с применением лапароскопической техники / A.M. Хаджибаев, Ш.К. Атаджанов, А.Т. Эрметов и др. // Матер. IX Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии. Эндоскоп, хирургия. -2006. -№ 2.-с. 144.

152. Хасанов А.Г. Результаты миниинвазивных вмешательств при повторных операциях на органах брюшной полости / А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, М.А. Нуртдинов и др. // Хирургия.-2006.-№1 l-c.29-32.

153. Хачатрян H.H. Антибактериальная терапия вторичного перитонита / H.H. Хачатрян, М.Д. Дибиров // Consilium medicum. Хирургия 2010.-№1.-С.59-64.

154. Хачатрян H.H. Выбор адекватной стартовой антибактериальной терапии у больных с вторичным перитонитом / H.H. Хачатрян, Ю.И. Рамазанова, Т.А. Фесенко и др. // Инфекции в хирургии. 2010. - № 4.-С.58-63.

155. Цыбульская И.А. Релапаротомия после оперативных вмешательств

на желудке и двенадцатиперстной кишки: дис..... канд. мед. наук /

И.А. Цыбульская // С-Пб. 2008-С.180.

156. Чадаев А.П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика / А.П. Чадаев // - Москва.-2003.-с.150.

157. Чернов В.Н. Лечение абдоминального сепсиса / В.Н. Чернов, А.И. Маслов, Д.В. Мареев // В сб.: Матер. 5-й Всерос. научн. конф. общих хирургов, объединенной с Пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межвед. научн. совета по хирургии. М.— Ростов н/Д, 2008. С. 136—138.

158. Шантуров В.А. Пункционно-дренирующая санация гнойников брюшной полости: исчерпывающий ли метод лечения? / В.А. Шантуров, A.C. Коган, Т.Н. Бойко и др. // Хирургия. - 2002. - № 12. - с. 12-16.

159. Шаповальянц С.Г. Программированные санационные релапаротомии

в комплексном лечении разлитого перитонита / С.Г. Шаповальянц, A.A. Линдерберг, Р.В. Плахов // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Тезисы докладов. - Москва.-2005.-с. 161-162.

160. Шаповальянц С.Г. Диагностика интраабдоминальных инфекционных осложнений после неотложных операций на органах брюшной полости / С.Г. Шаповальянц, И.В. Житарева, A.A. Линденберг и др. // Анналы хирургии: 2007.-N« 2.-С.71-77.

161. Шаповальянц С.Г. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните / С.Г. Шаповальянц, A.A. Линденберг, И.П. Марченко и др. // Росс. Журн. Гастроэнт. Гепатол. Колопроктологии. - 2009. - Т. 19. - №3. - С.46-50.

162. Шаров А.И. Роль релапаротомии в лечении послеоперационных абдоминальных осложнений и некоторых хирургических заболеваний: автореф. дисс. канд. мед. наук / А.И. Шаров // - Москва. 2004.

163. Шляпников С.А. Пути оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, И.М. Батыршин // Инфекции в хирургии. - 2012. - №1 — с. 16-21.

164. Штурич И.П. Лапаростомия и этапные санации брюшной полости в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / И.П. Штурич // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2005. -Том 4. №3.-С. 5-13.

165. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. - 2007. -№ 2. - С. 24—28.

166. Яковлев C.B. Антимикробная терапия перитонита. / C.B. Яковлев, P.C. Козлов, Е.Б. Гельфанд и др. //Инфекции в хирургии. - 2007. - Том 5. - №4. -С.10-13.

167. Якупбаева К.Х. Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите: автореф.

диссер... канд. мед. наук / К.Х. Якупбаева // - Москва -2009 г. 21с.

168. Abbott D.E. Management of laparotomy wound dehiscence / D.E. Abbott, G.A Dumanian, A.L. Halverson // Am. Surg. 2007. - № 73(12). - P. 1224.

169. Adam U. Etappen lavage als Grundlage der Therapie bei diffuser peritonitis (Programmed lavage, a basic method of treatment of diffuse peritonitis). // Der Chirurg. - 2002. - Bd. 107.-P. 1234-1238.

170. Agalar F. Staged abdominal repair for treatment of moderate to severe secondary peritonitis / F. Agalar, E. Eroglu, M. Bulbul et al. // World J. Surg. 2005. Feb; 29(2). - P.240-244.

171. Agresta F. Peritonitis: laparoscopic approach / F. Agresta, L.F. Ciardo, G. Mazzarolo et al. // World J. Emerg. Surg. 2006. Mar 24; 1-9.

172. Arana G. Bacterial peritonitis and soft tissue lesions in a former user of intravenous drugs / G. Arana, E. Martin, I. Coca et al. // Enfeirn Infecc Microbiol. Glin. 2004 Mar; 22(3): 193-4.

173. Anaya D.A. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. / D.A. Anaya, A.B. Nathens // Surg Infect (Larchmt). 2003. Winter; 4(4): 355-62.

174. Angus D.C. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. / D.C. Angus, Linde- W.T. Zwirble, J. Lidicker et al. //Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. - P. 1303 - 1310.

175. Balique JG. About: "Surgical management of post-operative peritonitis" to G. Marietta: T Chir (Paris): 2006. Nov-Dec; 143(6):412-3.

176. Baue A.E. MOF, MODS, and SIRS: what is in a name or an acronym? // Shock. 2006 Nov;26(5):438-49.

177. Bertram P. Postoperative necrotizing soft-tissue infections of the abdominal wall / P. Bertram, K.H. Treutner, M. Stumpf et al. // Langenbecks Arch Surg 2000; 385:39-41

178. Biffl W.L. Secondary abdominal compartment syndrome is a highly lethal event / W.L. Biffl, E.E. Moore, J.M. Burch et al. // Am J Surg 2001;182:645-648

179. Biondo S. Randomized clinical stady of Gastrografin(R) administration in patients with adhesive small bowel obstruction / S. Biondo, D. Pares, L. Mora et al. //

Br. J. Surg/-2003 May; 90(5)-P.542-6.

180. Blot S. Critical issues in the clinical management of complicated intraabdominal infections / S. Blot, J J. DeWaele // Drugs. 2005;65(12):1611-20.

181. Boerma E.G. Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis / E.G. Boerma et al. // Critical Care Medicine. - 2007. - Vol. 35, №4. - P. 1055-1060.

182. Bondar V.M. Lavage in the Treatment of Experimental Intra-abdominal Ingection / V.M. Bondar, C. Rago, F.J. Cottone // Arch. Surg. - 2000. - Mar. - Vol. 135, №3.-P. 309-314.

183. Bosscha K. Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis / K. Bosscha, P.F. Hulstaert, M.R. Visser et al.//Eur. J. Surg.-2000.-Jan.-Vol. 166(1).-P. 44-49.

184. Brocco M.C. Effects of peritoneal lavage with lidocaine on survival of rats with fecal peritonitis / M.C. Brocco, D.N. Paulo, J.F. Baptista, et al. // Acta Chir ras. 2008. Jan-Feb;23(l):42-7.

185. Castanon-Gonzalez J.A. Tertiary Peritonitis / J.A. Castanon-Gonzalez, J.L. Canto-Castro, M.A. Leon-Guitierrez // Gir. Cir; 2006. November-December; 74(6):407-408.

186. Cheatham M.L. Abdominal Compartment Syndrome / M.L. Cheatham, R.R. Ivatury, M.L. Malbrain et al. // Bioscience, Georgetown 2006; p. 295-300.

187. Ching S.S. Relaparotomy: a five-year review of indications and outcome / S.S. Ching, V.P. Muralikrishnan, G.S. Whiteley // Int J Clin Pract May 2003; 57 (4): 333-7.

188. Concia E. Antimicrobial Management of intra-abdominal infections / E. Concia, C. Viscoli //J. Chemother. 2009. Vol. 21 (Suppl. 1). P. 39^3.

189. Dascalescu C. laparotomy in the treatment of severe intraperitoneal infections / C. Dascalescu, B. Andriescu, R. Danila et al. // Chirurgia (Bu-cur). 2004 Jan-Feb; 99(T):49-52.

190. Goniillu D. Laparostomy in patients with severe secondary peritonitis / D. Goniillu, F.N. Koksoy, O. Demiray, et al. // Turk. J. Trauma Emerg. Surg. - 2009. -

Vol. 15. №1. -P.52-57.

191. Foy H.M. Reinforced silicone elastomer sheeting, an improved method of temporary abdominal closure in damage control laparotomy / H.M. Foy, A.B. Nathens, B. Maser et al. // Am J Surg 2003;185:498-501

192. Fry D.E. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy / D.E. Fry, A.E. Baue, E. Faist et al. // New York, NY, USA. 2002. p. 264-273.

193. Genne D. Treatment of secondary peritonitis: is a less expensive broad-spectrum antibiotic as effective as a carbapenem? / D. Genne, A. Menetrey, A. Jaquet et al. // Dig Surg. 2003; 20(5):415-20. Epub 2003 Jul 31.

194. Goor II. Complications of planned relaparotomy in patient with severe general peritonitis // Eur. J. Surg. - 1997. - Vol. 163. - №1 .-p.61-66.

195. Gonzalez-Ojeda A. Secondary peritonitis / A. Gonzalez-Ojeda, G.A. Velazquez-Ramirez//Rev Invest Clin. 2005 Sep-Oct; 57(5):706-15.

196. Grange JD. How to treat and to prevent spontaneous bacterial-peritonitis? / Gastroenterol Clin Biol. 2004 Apr; 28 Spec N 2:B278-86.

197. Grati L. Primary biliary peritonitis / L. Grati, M. Louzi, F. Noomene et al. // Ann. Chir. 2006 Feb;131(2):96-9. Epub 2005 Dec 5.

198. Gupta S. Peritonitis the Eastern experience / S. Gupta, R. Kaushik // World J Emerg Surg. 2006 Apr 26; 1:13.

199. Guy R.J. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus re laparotomy on demand for secondary peritonitis (Br X Surg 2004; 91: 1046-1054). Br J Surg. 2004 Dec;91(12):1653.

200. Hartl W.H. Abdominal infection: surgical domain / W.H. Hartl, K.W. Jauch // Chirarg. 2006 Feb;Suppl:33-41.

201. Hickey J.M. The use of pulsed-lavage in severe peritonitis / J.M. Hickey, C.J. Walsh, C.A. Makin // Ann R Coll Surg Engl. 2005 Jan;87(l):64.

202. Hinck D. Vacuum-assisted fascia closure in the management of diffuse peritonitis / D. Hinck, R. Struve, F. Gatzka et al. // Zentralbl Chir. 2006 Apr; 131 Suppl 1 :S108-10.

203. Hirsch E.F. Repair of an abdominal wall defect after a salvage laparotomy for sepsis / E.F. Hirsch // J Am Coll Surg 2004; 198:324-328

204. Holzheimer R.G. Re-operation for complicated secondary peritonitis -how to identify patients at risk for persistent sepsis / R.G. Holzheimer, B. Gathof // Eur. J. Med. Res. - 2003. - Vol. 8. - P. 125-134.

205. Hutchins R.R. Relaparotomy for Suspected Intraperitoneal Sepsis alter Abdominal Surgery / R.R. Hutchins, P. Gunning, N. Lucas et al. // World J. Surg. 2004. -V.28. -2: P.137-141.

206. Hynninen M. Organ dysfunction and long term outcome in secondary peritonitis / M. Hynninen, J. Wennervirta, A. Leppaniemi et al. // Langenbecks Arch Surg. 2008. Jan;393(l):81-6.

207. Iannitii D.A. Subphrenie and pleural abscess due to spilled gallstoness / D.A. Iannitii, K.A. Varker, V. Zaydfudim et al. // JSLS.-2006.- Jan-Mar.-Vol.l0-№1-P.101-104.

208. Jain A.K. Non-Pseudomonas Gram-negative peritonitis / A.K. Jain, P.G. Blake // Kidney Int. 2006 Apr;69(*7):l 107-9.

209. Jernigan T.W. Staged management of giant abdominal wall defects: acute and long-term results / T.W. Jernigan, T.C. Fabian, M.A. Croce et al. // Ann Surg 2003; 238: 349-355

210. Karamarkovic A. Protein C as an early marker of severe septic complications in diffuse secondary peritonitis / A. Karamarkovic, D. Radenkovic, N. Milic et al. // World J Surg. 2005 Jun;29(6):759-65.

211. Kirkpatrick A.W. Intraabdominal complications after surgical repair of small bowel injures: an international review / A.W. Kirkpatrick, K.A. Baxter, R.K. Simons et al. // J. Trauma.-2003.-55(3).-399-406.

212. Kologlu M. Validation of MPI and PIA II in two different groups of patients with secondary peritonitis / M. Kologlu, D. Elker, H. Altun et al. // Hepatogastroenterology.- 2001,- Vol.48, N 37.- P. 147-151.

213. Koperna T. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intra-abdominal infection / T. Koperna, F. Schulz // World J.

Surg. 2000; 24: 32-7..

214. Kujath P. Therapy of intraabdominal fungal infections / P. Kujath, R. Bouchard, J. Nolde et al. // Mycoses. 2005; 48 SuppI 1:61-5.

215. Kumar R.R. Factors affecting the successful management of intraabdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage / R.R. Kumar, J.T. Kim, J.S. Haukoos et al. // Dis Colon Rectum.- 2006.-Feb.-Vol.49-№2.-P. 183-189.

216. Kumar Y. Free radical and antioxidant levels in patients with secondary peritonitis and their prognostic significance / Y. Kumar, G. Singh, B.R. Davidson // Digestive Surgery. - 2007. - Vol. 24, №5. - P. 331-337.

217. Lamme B. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis / B. Lamme, M.A. Boermeester, E.J. Belt et al. // Br J Surg. 2004 Aug; 91 (8): 1046-54.

218. Lamme B. Survey among surgeons on surgical treatment strategies for secondary peritonitis / B. Lamme, M.A. Boermeester, R. de Vos et al. // Dig. Surg. 2004; 21 (5-6):387-94; discussion 394-5. Epub 2003 Oct 29.

219. Lamme B. Clinical predictors of ongoing infection in secondary peritonitis: systematic review / B. Lamme, G.W. Mahler, O. van Ruler et al. // World J Surg. 2006 Dec;30(12):2170-81.

220. Liverani A. Mannhein index in the prognosis and treatment of acute peritonitis / A. Liverani, S.F. Correnti, M.T. Paganelli et al. // Minerva Chir. - 1998.-Vol. 53, N 5.- P.385-389.

221. Lisy M.R. Diagnosis of peritonitis using near-infrared optical imaging of in vivo labeled monocytes-macrophages /M.R. Lisy, E. Schuler, F. Lehmann et al. // J. Biomed Opt. 2006 Nov-Dec; 11(6):064014.

222. Losanoff J.E. Intestinal fistulization in the open treatment of peritonitis / J.E. Losanoff, B.W. Richman, J.W. Jones // Am. J. Surg. 2003 Apr;185(4):394-5.

223. Malangoni M.A. Current concepts in peritonitis / M.A. Malangoni // Curr Gastroenterol Rep. 2003 Aug;5(4):295-301.

224. Malangoni M.A. Contributions to the management of intraabdominal

infections / M.A. Malangoni // Am J Surg. 2005 Aug; 190(2):255-9.

225. Malangoni M.A. Peritonitis - the Western experience / M.A. Malangoni, T. Inui // World J. Emerg. Surg. 2006 Sep 5; 1:25.

226. Malbrain M.L. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / M.L. Malbrain, M.L. Cheatham, A. Kirkpatrick et al. // Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32.

227. Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis / C. Mariette // J Chir (Paris). 2006 Mar-Apr; 143(2):84-7.

228. Mayberry J.C. Postoperative complication of the temporary abdominal surgery / J.C. Mayberry, R.J. Mullins, R.A. Crass et al. // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, №12.-P. 1370-1371.

229. Men S. Percutaneous drainage of abdominal abscess / S. Men, O. Akhan, M. Koroglu // Eur J Radiol.-2002.-Vol.43.-№3-P.204-208.

230. Mileti D. Percutaneous drainage of abdominal fluid collections that require laparotomy or relaparotomy with ultrasound guidance / D. Mileti, M. Uravi, Z. Fuckar et al. // Radiol Oncol 2001.-35(3).-P.167-173.

231. Minton J. Intra-abdominal infections / J. Minton, P. Stanley // Clin. Med. 2004 Nov- Dec;4(6):519-23.

232. Montravers P. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis / P. Montravers, H. Dupont, R. Gauzit et al. // Crit Care Med. 2006 Mar; 34(3):646-52.

233. Mulari K. Severe secondary peritonitis following gas trointestinal tract perforation / K. Mulari, A. Leppaniemi // Scand. J. Surg. 2004; 93(3):204-8.

234. Mulier S. Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis in 96 Patients / S. Mulier, F. Pennincks, C. Verwaest // Ann. Surg. - 2003. -Vol. 362, №1.- P. 86-89.

235. Notash A.Y. Evaluation of Mannheim peritonitis index and multiple organ failure score in patients with peritonitis / A.Y. Notash, J. Salimi, H. Rahimian et al. // Indian J Gastroenterol. 2005 Sep-Oct; 24(5): 197-200.

236. Ohene-Yeboah M. Causes of acute peritonitis in 1188 consecutive adult patients in Ghana / M. Ohene-Yeboah // Trap Doct. 2005 Apr;35(2):84-5.

237. Ordonez C.A. Management of peritonitis in the critically ill patient / C.A. Ordonez, J.C. Puyana // Surg. Clin. North Am. 2006 Dec; 86(6): 1323-49.

238. Osterberg J. Microbial translocation and inflammatory response in patients with acute peritonitis / J. Osterberg, M. Ljungdahl, M. Lundholm et al. // Scand. J. Gastroenterol; 2004 Jul;39(7):657-64.

239. Ozmen S. Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, and management / S. Ozmen, M. Dursun, S. Yilmaz // Acta Gastroenterol Belg. 2006-Jul-Sep; 69(3):276-82.

240. Pieracci F.M. Management of severe sepsis of abdominal origin / P.M. Pieracci, P.S. Barie // Scandinavian Journal Of Surgery. - 2007. - Vol. 96, № 3. -P. 184-196.

241. Proske J.M. Acute peritonitis / J.M. Proske, D. Franco // Rev. Prat. 2005. Dec 15;55(19):2167-72.

242. Pusajo J.F. Postoperative intraabdominal sepsis requiring reoperation / J.F. Pusajo et al. // Arch. Surg. 1993; 128 (2): 218-28.

243. Raki M. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy for treatment of severe intra-abdominal infections / M. Rakic, D. Popovic, M. Rakic et al. // Croat Med J 2005; 46 (6): 957-96.

244. Ren J.A. Management of tertiary peritonitis in the patients complicated with intestinal fistula / J.A. Ren, G.F. Wang, C.G. Fan et al. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2006 Jul; 9(4):284-6.

245. Saini S. Improved localization and survival in patients with intraabdominal abscesses / S. Saini, J. Kellum, M. OLeary // Am J Surg.-2004.-Vol.l45.-№i_p. 136-142.

246. Sajja S.B.S. Early postoperative small bowel obstruction / S.B.S. Sajja, M. Schein // Br. J. Surg. 2004; 91: 683—691.

247. Salleem M. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses / M. Salleem, N. Ahmad, I. Ahsan // J. Pak Med Assoc.-2000.-Vol.50.-№2-

Р.50-53.

248. Sanna A. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution / A. Sanna, G.L. Adani, G. Anania et al. // J 1 aparoendosc Adv Surg Tech A. 2003-Feb; 13(1): 17-9.

249. Scapellato S. Valuation on prognostic factors about secondary acute peritonitis: review of 255 cases / S. Scapellato, V. Parrinello, G.S. Sciuto et al. // Ann Ital Chir. 2004 Mar-Apr;75(2):241-5.

250. Scheingraber S. Sort and Long-term Outcome and Healt-related Quality of Life after Severe Peritonitis / S. Scheingraber, T. Kuzz, H. Dralle et al. // Der. Chirurg. - 2000. - №40 - Oct. - P. 1542-1545.

251 Schein M. Common sense emergency abdominal surgery / M. Schein // Springer Berlin, Heidelberg New York, 2000.-272 c.

252. Schein M. Source control. A Guide to Management of Surgical Infection / M. Schein, J. Marshall // Springer Berlin, Heidelberg, New York, 2002.

253. Schein M Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? / M. Schein // Langenbeck's Arch Surg 2002; 387: 1-7.

254. Schein M. Common Sense Emergency Abdominal Surgery // Moure Шейн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. М. Геотар-Мед., 2003. с.272.

255. Solomkin J.S. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guide- lines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America / J.S. Solomkin, J.E. Mazuski, J.S. Brad- ley et al. // Clin, infect. Dis. 2010. Vol. 50 (2). P. 133-164.

256. Sorensen L.T. Risk factors for mortality and postoperative complications after gastrointestinal surgery / L.T. Sorensen, A. Malaki, P. Wille-Jorgensen et al. // J Ga-strointest Surg. 2007. Jul; 11(7):903-10.

257. Stamatakos M. Abdominal compartment syndrome: effects on organ function / M. Stamatakos, S. Tsaknaki, R. Ianncscu et al. // Chirurgia (Bucur). 2007. Nov- Dec; 102(6):633-40.

258. Subramanyam S.G. Peritonitis in patients over the age of 50 years: 98

cases managed surgically / S.G. Subramanyam, N. Sunder, K.M. Saleem et al. // Trop Doct. 2005 0ct;35(4):247-50.

259. Takasugi Y. Mesenteric venous thrombosis in a patient withcongenital a fibrinogenemia and diffuse peritonitis / Y. Takasugi, Y. Shiokawa, R. Kajikawa et al. // Ann Hematol. 2005 Feb; 84(2): 129-30.

260. Van Goor H. Interventional management of abdominal sepsis: when and how // Springer-Verlag GmbH 2002; 387 (5-6): 191-200.

261. VisoKai V. Relaparotomy for complications of urgent abdominal disorders / V. VisoKai, L. Lipska, P. Bergmann et al. // Rozhl Chir.-2006.-Apr.-Vol.85.-№4-P. 180-185.

262. Vyhnanek F. A contemporary situation in the antimicrobial treatment of the secondary peritonitis / F. Vyhnanek, J. Vrankova // Rozhl Chir. - 2005. - Sep; 84(9): 466-471.

263. Wacha H.W. Risk factors associated with intraabdominale infection: a prospective multicenter study / H.W. Wacha, T. Hau, R. Dittmer et al. // Der. Chirurg. - 2003. - №83, Nov. - P. 1746-1753.

264. Wild T. «Abdominal dressing» a new method of treatment for open abdomen following secondary peritonitis / T. Wild, S. Stremitzer, A. Budzanowski et al. //Zentralbl Ghir. 2004 May; 129 Suppl 1:S 20-3.

265. Wong P.F. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults / P.F. Wong, A.D. Gilliam, S. Kumar et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539.

266. Yao V. Role of peritoneal mesothelial cells in peritonitis. / V. Yao, C. Piateil, J.C. Hall // Br J Surg. 2003 0ct;90( 10): 1187-94.