Интраоперационное прогнозирование программированных релапаротомий при распространенном перитоните тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич

• Гаврильев, Семен Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич

Список сокращений ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Программированные релапаротомни при лечении распространенного перитонита (обзор литературы)

1.1. История применения релапаротомий при перитонитах

1.2. Распространенный перитонит - проблема современной абдоминальной ургентной хирургии

1.3. Методы хирургического воздействия на инфекционно-воспалительный процесс при распространенном перитоните

1.4. Методы объективной оценки тяжести перитонита с использованием- интегральных бальных систем

1.5.Вопросы прогнозирования программированных релапаротомий: от эмпирического принятия решения, к балльной оценке

Г.6. Интраоперационные признаки используемые для прогноза программирования релапаротомий

1.7. Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и принципы ¡антибактериальной терапии

1.8. Проблема временного закрытия брюшной полости между программированными релапаротомиями

ГЛАВА II. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Нозологическая характеристика больных с распространенным перитонитом

2.3. Характеристика методов и программ исследования больных с распространенным перитонитом

2.4. Интенсивная терапия послеоперационного периода между программированными релапаротомиями

ГЛАВА III. Клиническая характеристика и разработка шкалы интраоперационного прогнозирования релапаротомий (первый период исследования)

3.1. Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита в первом периоде

3.2. Интраоперационные признаки перитонита брюшной полости, послужившие показаниями для программированной релапаротомии

3.3. Шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий

3.4. Бактериологическая структура и антибактериальная терапия больных первого периода исследования

ГЛАВА IV. Применение интраоперационного прогнозирования релапаротомий (второй период исследования)

4.1. Алгоритм усовершенствованной хирургической тактики при распространенном перитоните

4.2. Анализ результатов усовершенствованной тактики хирургического лечения при распространенном перитоните

4.3. Сравнительный анализ усовершенствованной хирургической тактики с применением шкалы ИПР и алгоритма показаний к ПРЛ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интраоперационное прогнозирование программированных релапаротомий при распространенном перитоните»

Актуальность проблемы

Лечение распространенного перитонита (РШ) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 16,7 до 71,6% (I'.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин, 2004; Е.Г. Григорьев с соавт., 2005; B.C. Савельев! с соавт., 2008;. Ml Schein, 2002; М. Raki et al., 2005; J.A. Ren et al., 2006) и, несмотря- на все: усилия; наблюдается лишь незначительное ее снижение.

Во многом течение и исход PI I. определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но и в послеоперационном-периоде. В- последние годы,; в целях улучшения результатов хирургического лечения; и уменьшения уровня;- летальности большое внимание; уделяется* методу программированных релапаротомий (ПРЛ) (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с.соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2007; К. Bosscha et al., 2000; U. Adam 2002; А. Gonzalez-Ojeda et ab, 2005), который должен использоваться в строгом соответствии с тяжестью наносимой травмы и ожидаемой; пользой (Е.Г. Григорьев с соавт., 2000; B.C. Савельев с соавт., 2008; В.И. Демченко, 2010; Т. Корегпа, 2000; М. Schein, 2002). ' :

До настоящего времени показания для продолжения либо завершения ПРЛ разноречивы, в большинстве случаев опираются на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга, что является субъективным моментом и свидетельствует о проблемах связанных с отсутствием' четко определенных критериев окончания цикла санаций (Ф.Р: Курбонов с. соавт.,;, ;2007; К.В. Костюченко, 2009; Mi Schcin, 2002; S. Mulier et al., 2003; S. Ching et al., 2003). Преждевременное окончание этапного хирургического лечения; либо выполнение необоснованных «лишних» ПРЛ влечет за собой прогрессирование: перитонита и абдоминального сепсиса. При этом выполняются; вынужденные' релапаротомии «по требованию», которые- приводят к увеличению летальности в 2-3 раза (B.C. Савельев с соавт., 2007; Б.К. Шуркалин с соавт!, 2007; R.G. Hol/heimer et al., 2003).

Для динамического контроля за течением РП в последние годы перспективным направлением признана хирургическая тактика, основанная на. прогнозировании ПРЛ и разработке критериев для продолжения либо завершения цикла санаций на основе математического моделирования (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с соавт., 2004; В.С. Савельев с соавт., 2007; К.В. Костюченко, 2009; С.Г. Шаповальянс с соавт., 2009; Б. Вюпёо й а1., 2003).

Вопросы не только объективизации показаний ИРЛ, но и закрытия брюшной полости, выбора своевременной, адекватной; и эффективной антибиотикотерапии. У больных с многократными релапаротомиями до 70-100% случаев развиваются- гнойные осложнения в послеоперационной' ране, инфицирование нозокомиальной флорой в 35-70%, в 3-11% эвентрацйи внутренних органов (В;К. Гостищсв с соавт., 2007; Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; Гельфанд Б. Р. с соавт.,. 2009; В.А. Белобородов с соавт., 2008; Б.С. Ьрискин с соавт., 2008; Н.М. Врублевский, 2008; К.Б. Луммер, 2010; Н.М. Роу е1 а1., 2003).

Таким образом, высокие показатели, осложнений и летальности диктуют необходимость, поиска новых путей объективизации, показаний ПРЛ; а также выработке рекомендаций по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и антибактериальной терапии.

Цель- исследования: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.

Задачи исследования:

Г. Провести; анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом за период с 2003-2010 гг.

2.- . Выявить и изучить наиболее значимые интраоперационные признаки, определяющие показаниям программированным;релапаротомиям;:

3. . Разработать на; основе математического моделирования индивидуальную шкалу интраоперационного прогнозирования программированного хирургического лечения распространенного перитонита;

4. Определить- микрофлору брюшной полости и других биосред организма у больных с распространенным перитонитом, её динамику в ходе лечения и усовершенствовать схемы антибактериальной терапии;

5; Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом при применении усовершенствованной хирургической тактики.

Научная новизна исследования. Разработана и внедрена шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) при распространенном перитоните. Предложен и апробирован в клинике алгоритм показаний к программированной релапаротомии. Доказана клиническая эффективность разработанных схем антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы. Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, подвергшихся программированным релапаротомиям. Разработанная шкала ИПР формализует показания к программированной релапаротомии и чётко дифференцирует тактику хирурга. Разработаны обоснованные практические рекомендации по программированным релапаротомиям. Предложенные схемы антибактериальной терапии распространенного перитонита могут быть назначены эмпирически, с обязательным еженедельным контролем бактериального посева. Результаты исследования могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показания к программированной релапаротомии при распространенном перитоните определяются по предложенному алгоритму с учётом разработанной шкалы ИПР:

2. Обязательным условием повышения эффективности программированного лечения больных с распространенным перитонитом является дифференцированная антибактериальная» терапия, учитывающие данные объективных микробиологических исследований биосред организма.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии и реанимации РБ№2 - ЦЭМП. и ЦРБ. РС(Я). Основные положения работы используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов МИ и ИПОВ СВФУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников хирургических кафедр МИ и ИПОВ» СВФУ, специалистов отделений РБ№2 -ЦЭМП; республиканской научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы РС(Я), перспективы развития» (г. Якутск, 2006); IX Международном конгрессе М АКМАХ/В БАС по антимикробной терапии (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов -реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии - реанимации в РФ» (г. Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и 60-летию высшего медицинского образования в Якутии (г. Якутск, 2007); XI Международном конгрессе МАКМАХ/Е8СМГО антимикробной терапии (г. Москва, 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых (г. Якутск, 2010г.); республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире» (г. Якутск, 2010г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы состоит из 167 отечественных и 99 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гаврильев, Семен Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом первого периода исследования выявил, что субъективный подход в решении показаний к ПРЛ приводит к РЛ «по требованию» в 33,6% случаев, раневые осложнения встречаются наиболее часто - нагноение раны (13,8%), эвентрация (11,2%), в 40,2% клинических наблюдений - неадекватная эмпирическая АБТ. Всё вышеперечисленное привело к высоким показателям послеоперационных осложнений (64,6%) и летальности (34,5%).

2. Методом статистической обработки с использованием корреляционного анализа определены 6 значимых интраоперационных признаков распространенного перитонита влияющих на продолжение этапных санаций: характер экссудата брюшной полости (г=0,79), диаметр тонкого кишечника (г=0,83), фибринные наложения (г=0,83), перистальтика кишечника (г=0,83), инфильтрация кишечника с брыжейкой (г=0,79) и площадь поражения брюшной полости (г=0,82).

3. На основании установленных значимых признаков распространенного перитонита разработана шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИПР) и алгоритм показаний к ПРЛ; что позволило снизить количество релапаротомий «по требованию» с 39(33,6%) до 16(11,6%) и полностью воздержаться от «лишних» ПРЛ во втором периоде.

4. Микробная флора при распространённом перитоните имеет полиэтиологический характер с превалированием в ходе лечения грамотрицательных возбудителей - 71% от выделенных культур, включающих условно-патогенные и госпитальные микроорганизмы (Escherichia coli - 23,7%, Pseudomonas aeruginosa. - 25;3%). Наиболее эффективными препаратами у больных с РП являются комбинированная терапия, цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами и метронидазолом, монотерапия карбапенемами при сохранении чувствительности микроорганизмов и гликопептидные препараты с карбапенемами, применение которых обеспечил положительный клинический эффект у 106 (76,8%) больных второго периода.

5. Использование усовершенствованной хирургической тактики на основе разработанной шкалы интраоперационного прогнозирования релапаротомий и применение схем антибактериальной терапии привело- к достоверному снижению числа послеоперационных осложнений с 64,6% до 46,4% и уровня летальности с 34,5% до 23,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о завершении или продлении программированной релапаротомии в лечении распространенного перитонита рекомендуется использование разработанного алгоритма: о ИПР меньше или равен 10,0 баллам - программированная релапаротомия не показана. Лапаротомная рана закрывается окончательно с ушиванием кожи. о ИПР от 10,1 до 18,0 баллов является относительным показанием для программированной релапаротомии. Лапаротомная рана закрывается временно наложением брюшинно-апоневротических швов. В послеоперационном периоде интенсивная терапия с динамическим наблюдением в течение 48 часов. При положительной динамике общего состояния пациента проводится окончательное закрытие лапаротомной раны (наложение вторичных швов). Отсутствие динамики или отрицательная динамика состояния больного является абсолютным показанием к программированной релапаротомии. о ИПР равен или более 18,1 баллам является абсолютным показанием к программированной релапаротомии. Обязательное временное закрытие лапаротомной раны. о В дальнейшем на программированной релапаротомии проводится оценка состояния' брюшной полости в динамике с подсчётом, балла ИПР и выставляются показания для завершения, или, продления программированной релапаротомии.

2. При . признаках абдоминального сепсиса препаратами выбора должны быть комбинация фторхинолонов, аминогликозидов ПР поколения и метронидазола, монотерапия карбапенемами.или-сочетание гликопептидов или оксазолйдонов с метронидазолом.

3. Антибактериальная терапия должна обязательно* сопровождаться назначением противогрибковых препаратов (Дифлюкан, Микосист).

4. Для своевременной коррекции антибактериальной терапии рекомендуются обязательные еженедельные бактериологические посевы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврильев, Семен Николаевич, 2011 год

1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев // Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. 427 с.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. // М.: Литтерра, 2006. - с. 168.

3. Абдулжалилов М.К. Анализ причин релапаротомий< в больнице скорой, медицинской помощи / М.К. Абдулжалилов, 3.3. Нажмутинов, У.М. Абдуллаев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии».-Ростов-на-Дону, 2005.-е. 109.

4. Абдуллаев У.М. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого истарческого возраста: автореф. диссер.канд. мед. наук: 14.00.27. хирургия /

5. У.М. Абдуллаев // Москва, 2008. - 24с.

6. Александров В.Г. Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Александров // СПб., 2004: - 23 с.

7. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис Минск: Юнипак, 2005. - 256 с.

8. Аленов A.B. Релапаротомии в лечении перитонита / A.B. Аленов, A.B. Нестеров, И.В. Сергеев- и др. // Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону). с. 110-111.

9. Алиев С.А. Роль субъективных факторов в прогнозировании результатов релапаротомии / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Сборник трудов< международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (57 октября 2005, Ростов-на-Дону) с. 110.

10. Алиев С.А. Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С.А. Алиев,

11. Э.С. Алиев // Хирургия.-2006.-№8-с.43-50.

12. Алимов P.P. Парез кишечника при панкреатогенном перитоните / P.P. Алимов; О.Г. Изотова, Х.К. Каримов и др. // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 2. - с.60-61.

13. Аммосов В.Г. Оптимизация хирургической лечебной-тактики при остром деструктивном панкреатите //дисс. .к.мсн., Якутск, 2004. 149 с.

14. Апарцин К.А. Бактериальная транслокация при релапаротомии в условиях распространенного перитонита / К.А. Апарцин, Ю.Б. Лишманов, Ю.М. Галеев и др. // Бюллетень СО РАМН, № 2 (136), Иркутск. 2009.' с. 95-99:

15. Аскерханов Г.Р. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.Г. Гусейнов, У.З. Загиров и др. //Ю-Росс. медицинский,журнал.-2000.-№3-4.-С.32-36.

16. Ахтамов Ж.А. Эффективность лапаростомии. при лечении разлитого перитонита / Ж.А. Ахтамов, Х.К. Карабаев, Г.А. Хайдаров. и др. // Сборник трудов международного конгресса «Новые технологии* в хирургии» (5-7 октября 2005 г., Ростов-на-Дону). с.47.

17. Ашрафов P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия, и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия.-2001.-№2.-С.56-59.

18. Багдасаров В.В. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните / В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков; Е.А. Багдасарова и др. // Инфекции в хирургии 2010.-№ 4.-С.47-52.

19. Байчоров Э.Х. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, Р.З. Макушкин и др. //Хирургия: 2009.-№11.-С. 18-22.

20. Баранов A.B. Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита / A.B. Баранов // Вестн. эксперим. и клинич. Хирургии 2009. -Т.2; №3 - с. 242247.

21. Белобородов В.А. Современные принципы и перспективы хирургии тяжелых форм перитонита / В.А. Белобородов, Р.Н. Борисов // Сиб. Медицин, обозрение: ежеквартальный медицинский журнал. 2008. - №3. - С. 3-7.

22. Бердников. Д.С. Способ профилактики абдоминального компартмент синдрома при распространенном гнойном перитоните / Д.С. Бердников // Сибирское медицинское обозрение: 2009. №5. - с. 81-84.

23. Бондарев Р.В. Сравнительные результаты лечения больных острым разлитым перитонитом при использовании методов хирургической детоксикации / Р.В. Бондарев, В.И. Бондарев // Украшський Журнал Х1рурп1. №2. 2008.- с.73-77.

24. Бордаков В.Н. Ультразвуковой метод диагностики интраабдоминальных послеоперационных осложнений / В.Н. Бордаков, А.И. Демидов, И.И. Синкевичидр. // Военная медицина. 2010.-№ 3.-С.75-79.

25. Борисов: Д!Б. Оценка* тяжести и- интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В1 Недашковский // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 1. - 5-10:

26. Борисов» Р.Н. Значение релапаротомии при комплексном лечении-больных с распространенным гнойным перитонитом / Р.Н. Борисов- // Журнал Сибирское медицинское обозрение. -2009. Том50 - №2. - С. 13-16.

27. Бородин М.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым наведением у больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства / М.А. Бородин, Д.М. Красильников, И.В. Зайнуллин // Эндоскоп, хир. 2006. №2.- С.2-11.

28. Бояринцев Н.И. Повторные операции- в экстренной и плановой хирургии у лиц пожилого и старческого возраста / Н.И. Бояринцев,

29. E.B. Николаев, H.B. Ташкинов и др. // Новые технологии- в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. 2005.-c.114.

30. Брискин Б.С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Журнал хирургии им Пирогова 2003. - № 8. - С. 17-21.

31. Брискин Б.С. Антибактериальная терапия у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита / Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, H.H. Хачатрян // Consilium medicum. 2008. №1 с. 23-26.

32. Буткевич А.Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении.распространённого инфицированного панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чадаев, А.Ю. Лапин и,др. // М.: Граница, 2007. 391 с.

33. Валуйских Ю.В. Лечение распространенного перитонита способом непрерывного газожидкостного потока в брюшной полости / Ю.В. Валуйских,

34. Э.М. Перкин // Анналы хирургии. 2008. - №5. - С. 52-56.

35. Винник Ю.С. Послеоперационная санация брюшной полости при распространенном перитоните / Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий //

36. Дальневосточный медицинский журнал. 2011.-№3.-С.19-21.

37. Винокуров М.М. Перфоративная язва желудка / М.М. Винокуров, В.В. Савельев, Н.М. Гоголев // Новосибирск: Наука, 2010. 96с.

38. Войновский Е.А. Особенность хирургической тактики «damage control» при тяжёлой травме живота / Е.А. Войновский, П.И. Колтович, С.А. Курдо и др. // Хирургия. 2007. № 11. - С. 55-58.

39. Вострокнутов. И.В. Лечение распространённого перитонита // В сб.: Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый, перитонит». Барнаул. -2007. —С. 146-147.

40. Врублевский Н.М. Хирургическая тактика завершения лапаротомии и релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 // BMA им. С.М. Кирова. С-Пб., 2008. 23с.

41. Галимзянов Ф.В. Ретроперитонеостомия и ретроперитонеоскопия при панкреатогенных флегмонах / Ф.В. Галимзянов // Сб. тез. дес. юбил. межд. конгресса по эндоскоп, хирургии. Москва. 2006.-С. 50.

42. Гельфанд Б.Р. Выбор режима этапного хирургического леченияраспространенного перитонита / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. 2009.-№ 4.-С.5-10.

43. Гельфанд Б.Р. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита варианты тактических решений / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Инф. в хирургии 2009.-№4.-С.26-31.

44. Гирш А.О. Иммунореактивность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А.О. Гирш, В.Т. Долгих, O.A. Мальков и др. // Бюлл. Сиб. отд. Росс. Академии медицинских наук. 2006. - № 1. - 27-34.

45. Гирш А.О. Эндотоксикоз у больных сахарным диабетом 2 типа с разлитым гнойным перитонитом: (вопр. патогенеза,диагностики и лечения): Автореф. дис. д-ра мед.наук1. Омск, 2006. 38 с.

46. Глабай В.П. Релапаротомия в абдоминальной хирургии / В1П. Глабай, А.И. Шаров, A.B. Архаров // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. Ростов-на-Дону, 2005.-c.117.

47. Глухов A.A. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните / A.A. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко и др. // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. 2009. - Т. 2, №3. - С. 199-206.

48. Глухов A.A. Новые технологии интестинальной терапии в лечении абдоминального сепсиса / A.A. Глухов, A.A. Андреев // Воронеж, ЦНТИ, 2007.-256 с.

49. Голик А. Д. Повторные операции в ургентной хирургии / А.Д. Голик, В.Н. Ситников, М.В. Турбин и др. // Сборник трудов международного хиругического конгресса «Новые технологии в хирургии (5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону). с.117.

50. Голубев A.M. Неспецифические факторы резистентности при остром перитоните на фоне введения озонированного перфторана / A.M. Голубев, А.О. Османов, Е.А. О-Жи-Хо и др. // Уральский медицинский журнал 2010.-№ 1.-С.65-71.

51. Гольбрайх В.А. Прогностические и психологические аспекты релапаротомии у больных с послеоперационным перитонитом / В.А. Гольбрайх, М.И. Пароваткин, Ю.В. Кухтенко и др. // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгресс.- Ростов-на-Дону, 2005. С.119.

52. Горбачев Н.Б. Фармакологическая коррекция синдрома системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде распространенного перитонита: дис. .канд. мед.наук. С-Пб., 2009.- с.23.

53. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. -М.: Гэотар-Мед., 2007. 768с.

54. Григорьев Е.Г. Хирургия послеоперационного перитонита

55. Е.Г. Григорьев, A.C. Коган // Иркутск, 1996. 216 с.

56. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган // Новосибирск: Наука, 2000.-С.72-94.

57. Григорьев Е.Г. Новые патогенетически обоснованные технологии в лечении тяжелых висцеральных гнойных процессов / Е.Г. Григорьев // Российские медицинские вести.-2001-№2-с.65-67.

58. Григорьев Е.Г. Релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита / Е.Г. Григорьев, C.JI. Колмаков, Е.В. Нечаев и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2005, № 3 (41) С. 218-219.

59. Григорян Р.А. Релапаротомия после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. / Р.А. Григорян // М.: МИА, 2005.- с.400.

60. Демченко В.И. Релапаротомия в лечении осложненного послеоперационного периода: автореф. дисс. канд. мед. наук / Нижний Новгород 2010.- 19с.

61. Дехнич А.В. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций: от чего зависит успех? / А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, А.В. Голуб // Клиническая- микробиология и антимикробная химиотерапия. 20И.-№<2.-С.158-162.

62. Дуданов И.П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / И.П. Дуданов, В.Е. Соболев //Хирургия. 2007.-№ 3.-С.22-25.

63. Ерюхин И. А. Тяжелая абдоминальная инфекция. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // Хирургия. -2006.- № 2. С. 9-14.

64. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // Хирургия: прилож. к жур. Consilium Medicum 2008,- №1.- С. 43-48.

65. Жебровский B.B. Осложнения в хирургии живота / В.В. Жебровский // — М.: ООО «Медицинское информационное агентство» -2006. 448с. (Руководство для врачей).

66. Жидовинов A.A. Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости: автореф. диссер. доктора мед. наук / Жидовинов A.A. // Волгоград 2007. - С. 39.

67. Закиров Д.Б. Распространенный перитонит: проблемы и пути решения: автореф. диссер! доктора мед. наук / Д.Б. Закиров // Москва. 2007. 42с.

68. Здзитовецкий Д.Э. Варианты хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов Сибирское медицинское обозрение 2010.-№ 6.-С.68-71.

69. Здзитовецкий Д!Э. Динамика микробного пейзажа распространенного перитонита при этапном ведении брюшной полости / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов Т.Б. Сказка // Сиб. мед. обозр-е 2011.-№ 2,-С.71-73.

70. Здзитовецкий Д-Э. Проблемы антибиотикорезистентности неферментирующих грамотрицательных возбудителей распространенного перитонита / Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов, В.В. Камшилова и др. // Сибирское медицинское обозрение 2011.-№'3.-С.85-88.

71. Зинец С.И. Прогнозирование, диагностика и миниинвазивное хирургическое лечение послеоперационноых интраабдоминальных осложнений: автореф. диссер. канд. мед.наук / С.И. Зинец // Пермь. 2007. с.22.

72. Иванов Н.В. Релапаротомия при острой хирургической патологии / Н.В. Иванов, В.В. Хрячков // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону Ростов-на-Дону, 2005.-е. 123.

73. Игнатьев В.Г. Диагностика и лечение травмы живота мирноговремени: автореф. дисс. д.м.н., Москва, 1999. 38 с.

74. Измайлов С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии 20Ю.-№ 2.-С.37-41.

75. Илюкевич Г.В. Нарушения кислородного статуса и возможность их коррекции у больных с острым распространенным перитонитом / Г.В. Илюкевич, О.И. Светлицкая, О.Н. Попечень // Медицина. 2006. - №-2. -72-74.

76. Каншин H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / H.H. Каншин // М: Профиль. 2004. - 64с.

77. Карабаев Х.К. Эффективность ранней релапаротомии / Х.К. Карабаев, Б.К. Хайдаров, K.P. Тагаев и др. // Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005г., Ростов-на Дону. Ростов-на-Дону, 2005.-е. 124.

78. Каримов С.Х. Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / С.Х. Каримов, А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе и др. // Вестн. хирургии: 2008: №2 -с. 34-38.

79. Кемеров C.B. Двухэтапная пролонгированная санация и декомпрессия брюшной полости в лечении распространенного гнойного терминального перитонита / C.B. Кемеров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. №-2. - С 64-67.

80. Климентов A.A. Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните: автореф. дисс. канд. мед.наук / A.A. Климентов // -Волгоград 2010. 23с.

81. Козлов Р.К. Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационнымиинтраабдоминальными осложнениями (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. канд. мед.наук. Казань, 2007. 24 с.

82. Кондратенко П.Г. Роль и место релапаротомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / П.Г. Кондратенко, Е.А. Мумров // Харювська xipypriHHa школа. 2005. - № 1 (15). - С. 38-40.

83. Костюченко К.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2005. - № 4. - 9-13.

84. Костюченко К.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения распространенного перитонита: диссертация доктора мед. наук: 14.00:27 / К.В. Костюченко // Ярославль, 2009.- 226 с.

85. Кравцов В.И. К вопросу о терминологии и классификации релапаротомий / В.И. Кравцов, A.C. Ибадильдин, Г.Н. Андреев // Медицина. -2007. №9. - С. 2-4.

86. Курбонов K.M. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита / К.М: Курбонов,

87. H.М. Даминова // Хирургия. 2007. - №8. - с.24-28.

88. Курицин Ю:Г. Прогностические критерии у больных с острым распространенным перитонитом / Ю.Г. Курицин, A.A. Глухов, A.A. Андреев //

89. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. - Т. 5, №1.-С. 18-22.

90. Кучин Ю.В. Ушивание брюшной стенки при программированной' релапаротомии и лечении эвентраций при гнойном перитоните / Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков, Р.Д. Мустафин и др. // Казанский медицинский журнал. 2004. -Т. 85. № 4. - 253-255.

91. Лаберко Л.А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко, H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман и др. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -2005.-№2.-С. 29-33.

92. Ларичев А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, A.B. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал. 2006. - № 1. - 8-12.

93. Лебедев Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии / Н.В. Лебедев // М.: Медицина, 2008. с.143.

94. Лубянский В.Г. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Инфекции в хирургии 20Ю.-№ 4.-С.64-67.

95. Луммер К.Б. Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.00.27 / К.Б. Луммер // Москва, 2010.- 139 с.

96. Лучкин А.Н. Эндовидеохирургические технологии1 в диагностике и лечении перитонита: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Н. Лучкин // -СПб:, 2006. 22 с.

97. Макушкин Р.З. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Р.З. Макушкин, Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев и др. // Хирургия. Журнал имени Н. И: Пирогова: научно-практический журнал. 2009. -№11. - С. 18-22.

98. Малышева Л.А. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Л.А. Малышева, Л.В. Усенко; Н.Ф. Мосенцев // М.: МЕД пресс-информ, 2005. - 176 с.

99. Марченко И.П. Обоснование применения программированных санационных релапаротомий в комплексном лечении разлитого перитонита: автореф. дис. канд. мед. наук / И.П. Марченко. М., 2005. 26 с.

100. Матвеев A.C. Оптимизация антибактериальной терапии у хирургических больных с нозокомиальной интраабдоминальной инфекцией:дисс.канд. мед. наук: 14.01.20 Анестезиология и реаниматология / A.C.

101. Матвеев // Москва. - 2010. - 152с.

102. Мерзликин H.B. Десятилетний опыт применения управляемойлапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011.-№1.-С.54-57.

103. Мерзликин- Н.В. Релапаротомия и лапаростомия в лечении ранних послеоперационных осложнений / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Ф. Цхай и др. //Хирургия. 2011.-№4.-С.27-31.