Обезболивание самопроизвольных родов и кесарева сечения у женщин с хронической гипоксией плода тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Качлишвили, Нино Валикоевна

• Качлишвили, Нино Валикоевна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Качлишвили, Нино Валикоевна

Введение ст.

Глава 1. Анестезиологические пособия при ст. самопроизвольном и абдоминальном • « родоразрешении у женщин с хронической гипоксией плода (Обзор литературы)

1.1. Внутриутробная гипоксии плода: ст. 11 этиопатогенез, диагностика и лечение.

1.2. Механизм родовой боли ст. 17 1.3.Обезболивание спонтанных родов и ст. кесарева сечения

Глава 2. Материалы и методы исследований ст.

2.1 Клиническая характеристика больных ст.

2.2. Методы исследований ст.

Глава 3. Результаты собственных исследований ст.

3.1. Результаты применения эпидуральной и ст.53 медикаментозной анальгезии при самопроизвольных родах на фоне хронической гипоксии плода

3.2. Результаты применения общей и эпидуральной ст.65 анестезии при кесаревом сечении на фоне хронической гипоксии плода

3.2.1. Показатели параметров свободно-радикального ст.70 перекисного окисления липидов при самопроизвольном и оперативном родоразрешении у женщин с хронической гипоксией плода.

3.2.2. параметры цитохимического исследования ст.72 у женщин с зхронической гипоксией плода

3.3. Осложнения анестезии при родоразрешении ст.74 беременных женщин с хронической гипоксией плода

3.4. Особенности клинического состояния ст.77 новорожденных в зависимости от метода анестезиологического пособия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обезболивание самопроизвольных родов и кесарева сечения у женщин с хронической гипоксией плода»

Актуальность проблемы. Гипоксические состояния плода и новорожденного занимают одно из ведущих мест среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. В большинстве случаев оно приводит к тяжелым последствиям со стороны центральной нервной системы и других органов не только в постнатальном периоде, но и в дальнейшей жизни ребенка. Обеспечение более благоприятных перинатальных исходов гестационного процесса при наличии хронической гипоксии плода в значительной мере связано с возможностью создания оптимальных условий, направленных на нормализацию и восстановление обменных процессов организма. Анализ повседневных клинических наблюдений свидетельствует о том, что неблагоприятным перинатальным исходам при хронической гипоксии плода предшествует гестоз беременных, перенашивание беременности, резус-сенсибилизация, хронические экстрагенитальные заболевания, различные инфекционные процессы и т.д. По мнению большинства исследователей наиболее сложным с позиции профилактики и снижения гипоксии плода, а также обеспечения адекватного анестезиологического пособия является ведение родов у женщин с хронической гипоксией плода. (1,22,40,23,66)

Проблема выбора анестезиологического пособия у женщин с хронической гипоксией плода не теряет своей актуальности в связи со значительной распространенностью данного осложнения беременности и полипрагмазией при повседневном лечении пациенток данной категории.

Современный этап развития акушерской анестезиологии характеризуется поиском методов и средств обезболивания, оказывающих минимальное токсическое влияние не только на организм матери, но и на организм плода.

В настоящее время наиболее распространенным анестезиологическим пособием в акушерской практике при данной патологии является общий эн-дотрахеальный наркоз с применением препаратов (фторотана, кетамина, барбитуратов, промедола и т.д.), которые проникают через плацентарный барьер и вызывают стойкую наркотическую депрессию плода и новорожденного, снижают тонус матки и увеличивают кровопотерю (3,6,43,98). Альтернативного взгляда придерживаются исследователи, отмечающие положительный эффект применения аналгетиков у женщин с хронической гипоксией плода. Одним из современных методов анестезиологического пособия в акушерской и гинекологической практике является эпидуральная анестезия -разновидность проводниковой анестезии, при которой анестезирующий раствор вводят в эпидуральное пространство (7,8,19,27,37,78). В настоящее время имеются единичные публикации отражающие, те или иные аспекты применения эпидуральной анестезии в акушерской практике, однако многие вопросы, касающиеся обезболивания родов и операции кесарева сечения у женщин с хронической гипоксии плода остаются неизученными, нет комплексного клинико-лабораторного сопоставления медикаментозного, общего эндотрахеального и эпидурального анестезиологического пособия у женщин с хронической гипоксией плода.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилась оценка целесообразности и эффективности применения эпидуральной анестезии и анальгезии при абдоминальном и самопроизвольном родоразреше-нии у женщин с внутриутробной гипоксией плода.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1.Определить влияние медикаментозной и эпидуральной аналгезии на центральную и периферическую гемодинамику, на функцию дыхания, основные показатели метаболизма при самопроизвольном родоразрешении и провести сравнительный анализ полученных данных.

2.0пределить влияние общей и эпидуральной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику, на функцию дыхания, основные показатели метаболизма при кесаревом сечении и провести сравнительный анализ полученных данных.

3. Выявить влияние медикаментозной и эпидуральной аналгезии на общее состояние плода и новорожденного, а также на КОС, CP ПОЛ, ферменты гликолиза при внутриутробной гипоксии в процессе самопроизвольных родов.

4. Определить влияние общей и эпидуральной анестезии на общее состояние плода и новорожденного, а также на КОС, CP ПОЛ, ферменты гипоксии при внутриутробной гипоксии во время операции кесарева сечения.

5. На основании проведённых исследований разработать показания и противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии и анестезии при самопроизвольном и абдоминальном родоразрешении, у рожениц с хронической гипоксией плода.

Научная новизна

Уточнены основные факторы, способствующие развитию хронической гипоксии плода у женщин с осложненным течением гестационного процесса. Впервые дана объективная сравнительная оценка медикаметозной, эпидуральной аналгезии и общего эндотрахеального наркоза при самопроизвольном и абдоминальном родоразрешении. Установлено, что эпидурапьная анестезия позволяет на только добиться стойкого аналгезирующего эффекта, но и оказывает положительное влияние на основные показатели гомеостаза организма роженицы. Для хронической гипоксии плода характерно нарушение адалтативно-регуляторных механизмов, которые усугубляются при родах или во время операции кесарева сечения под влиянием лекарственных препаратов. Впервые выявлено отсутствие отрицательного влияние эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного при его хронической гипоксии.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность применения эпидуральной аналгезии и анестезии у рожениц с хронической внутриутробной гипоксией плода.

На основании полученных клинико-лабораторных исследований дана оценка различным видам анестезиологического пособия в родах и при кесаревом сечении у рожениц с хронической гипоксией плода.

Выявлены особенности влияния эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного, позволяющие рекомендовать в практическое здравоохранение этот вид анестезии, поскольку при ней происходит наилучшая защита центральной нервной системы плода от гипоксических повреждений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Роды у женщин группы "высокого риска" по перинатальной патологии усугубляют имеющиеся выраженные нарушения адаптивно-регуляторных механизмов в комплексе мать- плацента - плод, что требует проведения адекватной медикаментозной защиты матери и плода.

2. Эпидурапьная блокада, обладая, строго избирательным, мощным аналгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия, обеспечивает надежную защиту роженицы от болевого стресса, препятствует развитию гипервентиляции, что ведет к снижению метаболического ацидоза. В результате этого, улучшается плацентарный кровоток, нормализуется сократительная способность матки, и, как следствие, обеспечивается защита центральной нервной системы плода от гипоксических повреждении.

3. Адекватная инфузионная преднагрузка перед проведением операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией препятствует дестабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики матери. При этом эпидуральный блок не усугубляет гипоксию плода, что подтверждается данными кислотно-основного состояния, показателями активности CP ПОЛ крови плода.

4. Минимальное фармакологическое воздействие эпидуральной анестезии на плод и отсутствие депрессивного действия на функцию дыхательного центра, улучшение плодово-плацентарного кровотока, способствует снижению частоты асфиксии при рождении после самопроизвольных родов в 2 раза, а после кесарева сечения - в 1,5 раза.

Работа выполнена в отделении анестезиологии реанимации и интенсивной терапии НЦ АГиП РАМН.

Апробация диссертационного материала состоялась 19 октября 2001г.

Материалы диссертации доложены на межклинической конференции НЦ АГ и П РАМН 18 мая 2001г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, содержит 11 рисунков. Библиографические указатели включают 151 литературных источников, в том числе 70 отечественных и 81 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Качлишвили, Нино Валикоевна

Выводы:

1. Применение эпидуральной аналгезии при самопроизвольных родах у женщин с хронической гипоксией плода, в отличие от медикаментозного обезболивания приводит к нормализацию показателей артериального давления (124,2+1,9мм рт.ст.), к увеличению минутного объёма кровообращения(5,2±0,2л) и ударного объема сердца(57,4±2,5мл), что способствует улучшению маточно-плацентьрного кровотока, снижению гипоксемии и метаболического ацидоза крови плода.

2. Эпидуральная анестезия, проведенная с адекватной инфузионной преднагрузкой при операции кесарева сечения у женщин с хронической гипоксией плода, приводит к стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики (ЧСС -91,1±3,1уд/мин; САД -112,1±3,3мм рт.ст., ДАД- 73,4±2,4мм рт.ст., СрАД- 86,3±2,7мм рт. ст., УИ -51,3±2,1мл/м2, СИ 4,1±0,2л/мин/м2). Вазодилатация вызываемая эпидуральным блоком уменьшает постнагрузку на счет уменьшении ОПСС (до Ю25,5±121,7 дин.с.см"5), что ведет к улучшению фетоплацентарного кровотока, этого не происходит при общем наркозе.

3. Применение эпидуральной аналгезии и анестезии сохраняя активность антиоксидантных ферментов, приводит к более достоверному снижению уровня токсических продуктов (ТБК-активных продуктов) свободно-радикального перекисного окисления липидов крови плода во время операции и родов по сравнению с медикаментозным обезболиванием и общим эндотрахеальным наркозом.

4. В группе с медикаментозной аналгезией сильный болевой синдром возникает в 19,1%, умеренные боли в 80,9% случаев. Применение эпидуральной аналгезии в родах полностью купирует болевой синдром в 84,6% случаев, что приводит к снятию психоэмоционального напряжения и как следствие к улучшению внутриутробного состояния плода в этой группе.

5. Применение эпидуральной анестезии способствует снижению частоты асфиксии новорожденных при самопроизвольных родах в 2 раза, по сравнению с медикаментозной аналгезией, а при кесаревом сечении - в 1,5 раза, по сравнению с эндотрахеальным наркозом.

6. Во всех случаях, при отсутствии противопоказании к проведению эпидуральной анестезии, этот вид обезболивания является методом выбора для анестезии родов и кесарева сечения у рожениц группы «высокого риска» по перинатальной патологии.

7. Продленная поясничная эпидуральная аналгезия в комбинации бупивакаин 0,125% с 8-10мл фентанилом 50мкг, предупреждает развитие слабости родовой деятельности. Она уменьшает длительность 1-го периода и незначительно увеличивает длительность П-го периода, как при первых, так и при повторных родах.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики хронической гипоксии плода рекомендуется выделять группу повышенного риска по развитию этой патологии. К фактором риска развития хронической гипоксии плода относятся: осложнения предыдущей беременности тяжелыми формами гипертензивных нарушений, задержка внутриутробного роста плода, репродуктивные потери в анамнезе, угроза прерывания беременности, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, анемия.

2. При хронической гипоксии плода с целью защиты центральной нервной системы плода от гипоксических повреждений и снижения побочного влияния лекарственных средств на плод и новорожденного в динамике родов показано использование эпидуральной аналгезии.

3. Проведение оперативного родоразрешения при хронической гипоксии плода рекомендуется под эпидуральной анестезией в силу положительного влияния на показатели центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния крови роженицы и плода.

4. Эпидуральную анапгезию в родах следует начинать при открытии шейки матки на 3-4 см при регулярной родовой деятельности. Необходимо использовать растворы местных анестетиков с низкой концентрацией, вызывающие минимальную моторную блокаду, избегать регионального блока выше чем Т10, осуществлять контроль за гемодинамикой матери и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

5. Эпидуральная анестезия с незначительным процентом побочных эффектов является наиболее "мягкой" методикой обезболивания, особенно при постепенном развитии блока. Это делает её приемлемой для случаев осложнённого течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера позволяет обезболить операции с возможным расширением объёма вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Качлишвили, Нино Валикоевна, 2002 год

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.// Руководство для врачей. Санкт-Петербург. -1997.- С. 642-664.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-П б., 1991.С. 147-178

3. Абубакирова А.М. Фармакологическая защита плода при его гипоксии в родах и при кесаревом сечении.//Автореф. Дисс. докт.1990. //48ст.

4. Аржанова О.Н., Чудинолов Ю. В., Абрамченко В.В. Акушерство и гинекология. 1985.-С. 154-167.

5. Антонов А. Г. Гомеостаз новорожденного 1984.Москва. С.86-94.

6. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпеденсного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (С помощью системы «КЕНТАВР») Челябинск, 1996.

7. Актуальные проблемы лекарственного обезболивания./Под ред. Ю. Д.Игнатова.-Л., 1988.

8. Бабаев В.А. Обезболивание родов у рожениц с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией.// Дис. Докт. мед.наук. 1988.

9. Бабаев В.А. Ошибки и опасности эпидуральной анестезии в акушерстве // Актуальные проблемы спинально-эпидурапьной анестезии. Екатеринбург.- 1996,- С. 12-14.

10. Булганин А.Д, Кузнецова О.Ю.,Михайлович В. А. Эпидуральная анестезия.//Анест. И реаниматол.-1995.-№2.-с 60-62.

11. Бунятян.А. А., Рябов Г. А., Маневич А.З., анестезиология и реаниматология м: Москва 1984- 512ст.

12. Венцковский Б.М., Резниченко Г.Н., Резниченко Ю.Г. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацентарной недостаточности// Акуш. и гин. 1994.- №3,- С. 48-50.

13. Вихляева Е.М. Клинические лекции по перинатологии. Тарту.-1989.-191с.

14. Галлингер Э. Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.// Анест. и реаниматол.-1995.№2.-С60-62.

15. Гемореология в акушерстве /Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шанина Р.И. и др. М.: Медицина . - 1986.- 224с.18. ГолубеваЕ. Л.,1989

16. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности//Вестник акушера-гинеколога.- 1994.-№3.- С. 14-23.

17. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении//Вопросы охраны материнства и детства. -1981.-№2.- С. 15-20.

18. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994.- №2.- С. 87-95.

19. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во JI триместре беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1995.- №1.- С. 28-32.

20. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. 1998. С.76-85.

21. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. 1997.- С. 91-92; 323-336.

22. Клинические лекции по перинатологии // Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М.Вихляевой.- Тарту.-1989.- 191с.

23. Клинические лекции по перинатологии/ Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М. Вихляевой .- Тарту. 1989. 191 с.

24. Кулаков В.И., Прошина И.В. Кесарева сечения. М. -1994,- С.9-11.

25. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Комиссарова Л.М. Кесарева сечения. 1998. с 20-22.

26. Краснопольский В.И. Левашова И.И., Зыреева Н.В., некоторые проблемы и перспективы улучшения исходов операции кесарева сечения//акуш. Игинек.-1989№3-с 18-21

27. Ланцев Е.А. Дифференциальные анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.// Автореф.дисс.докг.1980).

28. Ланцев Е.А. Дифференцированное анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.//Акуш. и гин.- 1979.-№3,- С. 53-55.

29. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Свердловск. 1990,- С. 168-185.

30. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В, Бабаев В.А. Эпидуральная аналгезия и анестезия в акушерстве. Свердловск.- 1996.

31. Ланцев Е.А. Осложнения анестезии в генезе материнской летальности и перинатальной смертности при кесаревом сечении //Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Материалы науч. Форума. -М.- 1999. С. 177-178.

32. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. Пер. с анг. М.- 1975.

33. Мороз В.В., Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении.// Вест. Интенсив. Терапии 1993.-№2-3.- С.14-15.

34. Новикова П.А. Состояние реологических свойств крови при гипотрофии плода // Акуш. и гин. 1984.- №6.- С.27-31.

35. Перидуральная анестезия и НЛА при операциях в брюшной полости. В кн.З Всероссийск. Съезд анест. и реанимат. Москва, 1988. С 292-293.

36. Петров-Маслаков М.А., Абрамченко В.В. Родовая боль и обезболивание родов. М. Медицина.- 1977.

37. Плацентарная недостаточность /Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г.- М.: Медицина.- 1991.- 276с.

38. Макморланд Г. X., Маркс Г.Ф.1998; Muir Н. 1994

39. Тараховский М.Л. и соавт. 1982.

40. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.// Акуш. и гин. 1989.- №3.- С.9-13.

41. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве.- М.: Медицина.- 1986.- 224с.

42. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.-Медицина 1991. - 276с.

43. Самохин Д.А., Московцев В.М., Мельник К.Ф. Перидуральное обезболивание при операции кесарева сечения// Акуш. и гин. -1971.-№12.- С. 60-61.

44. Садаускас В.М., Балютавичине Д.А. Операция кесарева сечения в интересах плода.// Акуш. и гин. 1980.- №11.- С. 18-20.

45. Саидова Р.А. Болевой синдром в гинекологии.// Русский мед. Журнал. 1999.- Т. 7.- №18.- С. 1-8.

46. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. Руководство для врачей.-М.:Медицина.- 1989.-512С.

47. Сотникова К.А, Дементьева Г.М., Буракова В.Б. Оценка физического развития новорожденных // в кн.: Неонатология.-JL.Медицина. 1986,- С. 27-35.

48. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодо-плацентарного кровотока /Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Диалло М.С. и др.// Акуш. и гин. 1990.- №3.- С.3-6.

49. Унгиадзе Д.Ю. Функциональная оценка маточно-плацентарного кровотока в тактике ведения беременных с задержкой внутриутробного роста плода.// Дисс канд. мед. наук. М,- 1986.

50. Одномоментная перидуральная анестезия. 3 кн.:4 съезд анестезиол. реанимат. УССР. Днепропетровск., 1984. с 331-332

51. Осинская Л.Ф. Митохондриальные и микросомальные системы продукции и детоксикации перекисей липидов в норме, при гипоксии и применение антиоксидантов. Дис. канд. мед. наук -Минск.1980.

52. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.-М.:- Медицина.- 1978.

53. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. М. -1982.

54. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее.//Акуш. и гин. - 1997.- №5.- С. 22-28.

55. Чернуха Е.А. Родовой блок. М. -1999.- С. 222- 246.

56. Кулаков В.И. Чернуха Е. А. Комиссарова JI.M. Кесарево сечение. С. 13-17.

57. Эбаулиш Э. Анестезия при кесаревом сечении общая или регионарная?//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. 1998.

58. Таранов А.В. Анестезиология и реаниматология.-1991. №6.- С. 7175.64. фроловаО.Г., Гудимова В.В. Суханова Л. П., Глиняная С.В. Перинатальная смертность доношенных детей// педиатрия.-1990.-№3. с.55-57

59. Цой В.А. Лечение слабости родовой деятельности сочетанным применением простенона и длительной эпидуральной аналгезией.-1998.

60. Хапий Х.Х., Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение,- М,- 1998.

61. Овечкин А.Н., Гнездилов А.В. Анестезиология и реаниматология. -1998.- №5,- С. 64-71.

62. Хабиб О. Достижения в области эпидуральной анестезии в родах: прогресс против благоразумия.//Русс. Мед. жур. 1996.- Т.З.- №11.

63. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.-М.:-Медицина.- 1978.

64. Г.Х. Мак Морланд, Г. Ф.Маркс. Руководство по акушерской анестезии и анальгезии. Москва «Медицина» 1998 -208с.

65. Aida S. Taga k.yamakura Т. ET AL.W anesthesiology.-1998.-Vol.88.Nl.-P76-81.

66. Aya A.G. Mangin R., Robert C. Et al.W Can. J. Anaestsh/1999/-Vol/ 12,N7-P/665-669/73. . Dailland PAN Cah. Anesthesiol.-1996.-Vol.44.N2. P.127-143.

67. Writer W. D. Stiensstra R., Eddeston J.m et al.W Br. J. Anaesth. -1998. Vol.81, N5.- P.713-716.

68. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia.//British. J. Anaesthesia.- 1990.- P. 225-233/

69. Goujrd J., L'Hypotrophie foetale definition et place dans la pathologie perinatale // Sem. Hop. 1984.- V.60. N.25.- P. 1749-1752.

70. Intrauterine growth retardation in term infants // K. Heinonen, R. Matilainen, H. Koski et al. // J. Perinat. Med.- 1985,- V. 13,- N.4.- P. 171-178.

71. Lui S., et al. Epidural Anesthesia and Analgesia.//Anesthesiology -1995.-№82.-Рю 1474-1506.

72. Shnider M., Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. //3"f-ed.-Baltimor. 1993.-P. 211-305; 397-407; 657-671.

73. Watson P.J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow// Clinical. Obstet.Gynec. 1987,- Vol.30.-N4,- P.948-955.

74. Watson P. J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow.// Clinical. Obstet. Gynec. 1987.- Vol. 30. -N.4.- P. 948-955

75. Muir H. General anaesthesia for obstetrics, is it obsolete?// Can. J. Anaesthe. 1994. - V. 41.- R. 20-25.

76. Bogod D. Advances in epidural analgesia bor labour: progress versus prudence.//Lancet.- 1995.- V. 345,- P. 1129-1134.

77. Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor.// Highlights in Regional Anesthesia and Pain Therapy-VIII.1999. P.154-161.

78. Alahuhta S„ Rasasen J., Jouppila P.et al.tt Anesthesioiogy.-1995Vol.5l-P.258-287

79. Benhamou D., Hamza J., Eledjam J.J etal.W br. J. Anaesth.-1997.-Vol.78,N6-P.603-608.

80. Byornestad E., Smedvig J.p., Bjerkreim T.et al.W acta Anaesthesiol.Scand.1999.-Vol.43,N6.-P.603-608.

81. Capogna.G., Celleno D„ FuscoP.et al.W Anaesth-1999.- Vol.82,N3.-P,-371-373.

82. Casati A., Fanelli G., Magistris L. Et al.W Anesthes.Analg.-2001.-Vol.92-P.205-208

83. И D"Angelo R., James R.L. \\ Anesthesiology. -1999.

84. Corning JL: Spinal anesthesia and local medications of the cord. NY Med J 42:483-5, 1885.

85. Benson JS: FDA Safety Alert: Cauda equina syndrome associated with the use of small-bore catheters in continuous spinal anesthesia. Food and Drug Administration, Rockville, MD, 1992.

86. Carpenter RL: Hyperbaric lidocaine spinal anesthesia: Do we need an alternative? editorial. Anesth Analg81:1125-1128,1995

87. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA et al Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 84:1361-1367,1996.

88. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ et al: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 73:696,1991

89. Christopherson R, Beattie C, Frank SM et al: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 79:422-434, 1993.

90. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M et al: Postoperative myocardial ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesthesiology 76:342-353,1992.

91. Jellish WS, Thalji Z, Stevenson К et al: A prospective randomized study comparing short- and intermediate-term perioperative outcomes variables after spinal or general anesthesia for lumbar disk and laminectomy surgery. Anesth Analg 83:559-564,1996.

92. Hogan Q: Size of human lower thoracic and lumbosacral nerve roots. Anesthesiology 85:37,1996.

93. Hogan QH, Prost R, Taylor ML et al: Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 84:1341, 1996.

94. Parkinson D: Human spinal arachnoid septa, trabeculae, and "rogue strands." Am J Anat 192:498,1991.

95. Hogan QH: Lumbar epidural anatomy: A new look by cryomicrotome section. Anesthesiology 75:767, 1991.

96. Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R et al: The lumbar extradural structure changes with increasing age. Br J Anaesth 78:149-152, 1997.

97. Saitoh K, Hirabayashi Y, Smimizu R et al: Extensive extradural spread in the elderly may not relate to decreased leakage through intervertebral foramina. Br J Anaesth 75:688-691,1995

98. Blomberg RG: Fibrous structures in the subarachnoid space: A study with spinaloscopy in autopsy subjects. Anesth Analg 80:875-879, 1995.

99. Crighton IM, Barry BP, Hobbs GJ: A study of the anatomy of the caudal space using magnetic resonance imaging. Br J Anaesth 78:391-395, 1997.

100. Hogan Q, Amuzu J, Bosnjak ZJ et al: Hypoxia during epidural anesthesia results in apnea in rabbits. Reg Anesth 22:2S, 1997.

101. Shibata K, Taki Y, Futagami A et al: Epidural anesthesia modifies cardiovascular responses to severe hypoxia in dogs. Acta Anaesthesiol Scand 39:748-753, 1995.

102. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL et al: Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 76:906,1992.

103. Ward RJ, Kennedy WF, Bonica JJ et al: Experimental evaluation of atropine and vasopressors for the treatment of hypotension of high subarachnoid anesthesia. Anesth Analg 45:621, 1966.

104. Ramaioli F, De Amici D: Central antiemetic effect of atropine: Our personal experience letter. Can J Anaesth 43:1079,1996

105. Sutcliffe NP, Mostafa SM, Gannon J et al: The effect of epidural blockade on gastric intramucosal pH in the peri-operative period. Anaesthesia 51:37,1996.

106. Suleiman MY, Passannante AN, Onder RL et al: Alteration of renal blood flow during epidural anesthesia in normal subjects. Anesth Analg 84:1076,1997.

107. Douglas MJ: Editorial: Neurotoxicity of lidocaine—does it exist? Can J Anaesth 42:181-185, 1995.

108. Lui S, Pollock JE, Mulroy MF et al: Comparison of 5% with dextrose, 1.5% with dextrose, and 1.5% dextrose-free lidocaine solutions for spinal anesthesia in human volunteers. Anesth Analg 81:697-702,1995.

109. Langevin PB, Gravenstein N, Langevin SO et al: Epidural catheter reconnection: Safe and unsafe practice. Anesthesiology 85:883,1996.

110. Stevens RA, Urmey WF, Urquhart BL et al: Back pain after epidural anesthesia with chloroprocaine. Anesthesiology 78:492-497,1993.

111. Kasaba T, Yoshikawa G, Seguchi T et al: Epidural fentanyl improves the onset and spread of epidural mepivacaine analgesia. Can J Anaesth 43:1711-1215, 1996.

112. DiFazio CA, Sitzman ВТ, Playfair PA et al: Reversal of dense lido-caine epidural block with epidural saline washout. Reg Anesth 22:4,1997.

113. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M et al: Obstetric anesthesia workforce survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 87:135,1997.

114. Rosaeg OP, Kitts JB, Koren G et al: Maternal and fetal effects of intravenous patient-controlled fentanyl analgesia during labour in a thrombocytopenic parturient. Can Anaesth 39:277,1992.

115. Steinberg RB, Dunn SM, Dixon DE et al: Comparison of sufentanil, bupivacaine, and their combination for epidural analgesia in obstetrics. Reg Anesth 17:131,1992

116. Lysak SZ, Eisenach JC, Dobson CE: Patient-controlled epidural analgesia during labor: A comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 72:44,1990.

117. Russell R, Reynolds F: Epidural infusions for nulliparous women in labour: A randomized double-blind comparison of fentanyl/bupivacaine and sufentanil/bupivacaine. Anaesthesia 48:856, 1993.

118. Ferrante FM, Lu L, Jamison SB et al: Patient-controlled epidural analgesia: Demand dosing. Anesth Analg 73:547, 1991.

119. Blumgart CH, Ryall D, Dennison В et al: Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth 69:457,1992.

120. Rout CC, Rocke DA, Gouws E: Intravenous ranitidine reduces the risk of acid aspiratiou of gastric contents at emergency cesarean section. Anesth Analg 76:156,1993.

121. Rocke DA, Murray WB, Rout CC et al: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 77:67,1992.

122. Edwards RM: Fibreoptic intubation: A solution to failed intubation in a parturient? Anaesth Intensive Care 22:718,1994.

123. Gataure PS, Hughes JA: The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Can J Anaesth 42:130,1995.

124. Abboud TK, Zhu J, Richardson M et al: Intravenous propofol vs thiamylal-isoflurane for caesarean section, comparative maternal and neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 39:205, 1995.

125. Gin T, Gregory MA, Chan К et al: Maternal and fetal levels of propofol at Caesarean section. Anaesth Intensive Care 18:180,1990.

126. Gin T, Gregory MA, Oh ТЕ: The haemodynamic effects of propofol and thiopentone for induction of caesarean section. Anaesth Intensive Care 18:175, 1990.

127. Alon E, Ball RH, Gillie MH et al: Effects of propofol and thiopental on maternal and fetal cardiovascular and acid-base variables in the pregnant ewe. Anesthesiology 78:562,1993.

128. Abouleish E, Abboud T, Lechevalier J et J: Rocuronium (Org 9426) for Caesarean section. Br J Anaesth 73:336,1994.

129. Baraka AS, Sayyid SS, Assaf BA: Thiopental-rocuronium versus ketamine-rocuronium for rapid-sequence intubation in parturients undergoing cesarean section. Anesth Analg 84:1104, 1997.

130. Lyons G: Awareness during caesarean section. Anaesthesia 46:62,1992.

131. Gambling DR, Sharma SK, White PF et al: Use of sevoflurane during elective cesarean birth: A comparison with isoflurane and spinal anesthesia. Anesth Analg 81:90, 1995.

132. Abboud TK, Zhu J, Richardson M et al: Desflurane: A new volatile anesthetic for cesarean section: Maternal and neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 39:723,1995.

133. Roberts JM: Sera from preeclamptic women specifically activate human umbilical vein endothelial cells in vitro: Morphological and biochemical evidence. Am J Reprod Immunol 27:101,1992

134. Chandran R, Serra-Serra V, Redman CWG: Spontaneous resolution of pre-eclampsia-related thrombocytopenia. Br J Obstet Gynecol 99:887, 1992.

135. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 333:201, 1995.

136. Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG et al: Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 86:193,1995.

137. Markakis DA, Sayson SC, Schreiner MS: Insertion of the laryngeal mask airway in awake infants with the Robin sequence. Anesth Analg 75:822, 1992.

138. Lou HC, Lassen NA, Friis-Hansen B: Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the distressed newborn infant. J Pediatr 94:118, 1979.

139. Ong BY, Greengrass R, Bose D et al: Acidemia impairs autoregulation of cerebral blood flow in newborn infants. Can J Anaesth 33:5, 1986.

140. Tweed A, Cote J, Lou H et al: Impairment of cerebral blood flow autoregulation in the newborn lamb by hypoxia. Pediatr Res 20:516, 1986.

141. Del TJ, Louis PT, Goddard FJ: Cerebrovascular regulation and neonatal brain injury. Pediatr Neurol 7:3,1991.

142. Birchfield DJ, Berkowitz ID, Berg RA: Medications in neonatal resuscitation. Ann Emerg Med 22:435, 1993.