Эпидуральная анестезия при преждевременных родах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Токобаев, Нурлан Джумабекович

• Токобаев, Нурлан Джумабекович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Токобаев, Нурлан Джумабекович

Введение

Глава 1. Преждевременные роды и анестезиологические пособия {обзор литературы)

1.1. Современное представление о преждевременных родах

1.2. Механизмы родовой боли и обезболивание родов

1.3. Обезболивание при абдоминальном родоразрешении

1.4. Влияние различных видов анестезии на состояние плода и новорожденного

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Техника проведения эпидуральной анестезии

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Клиническая характеристика женщин с преждевременными родами

3.2. Результаты применения общей и эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с преждевременными родами

3.3. Ближайшие и отдаленные последствия различных методов анестезии при оперативном родоразрешении

3.4. Перинатальные исходы в зависимости от варианта анестезии

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83 Выводы 94 Практические рекомендации 95 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидуральная анестезия при преждевременных родах»

Проблема выбора анестезиологического пособия у женщин с преждевременными родами не теряет своей актуальности в связи со значительной распространенностью данного осложнения беременности и полипрагмазией при повседневном лечении пациенток данной категории.

Наиболее распространенным анестезиологическим пособием при данной патологии является общий многокомпонентный наркоз с применением препаратов (закиси азота, кетамина, барбитуратов, промедола и т.д.), которые проникают через плацентарный барьер и вызывают стойкую наркотическую депрессию плода и новорожденного, снижают тонус матки и увеличивают кровопотерю (Расстригин Н.Н., 1978; Grawford Е. et al., 2002). Альтернативного взгляда придерживаются исследователи, отмечающие положительный эффект применения только наркотических аналгетиков у женщин с преждевременными родами. Одним из современных методов анестезиологического пособия в акушерской и гинекологической практике является эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии, при которой анестезирующий раствор вводят в эпидуральное пространство (Самохин Д.А. и соавт., 1971; Ланцев Е.А. и соавт., 1975; Эбаулиш Э., 1998; Raedler С. et al., 2004). В настоящее время имеются немногочисленные публикации отражающие, те или иные аспекты применения эпидуральной анестезии в акушерской практике, однако многие вопросы, касающиеся обезболивания родов и операции у женщин с преждевременными родами остаются невыясненными. В частности, нет комплексного клинико-лабораторного сопоставления медикаментозного, внутривенного наркоза с ИВЛ и эпидурального анестезиологического пособия у женщин с преждевременными родами.

Цель исследования

Оценка эффективности применения эпидуральной анестезии при преждевременных родах

Задачи

1. Определить влияние эпидуральной анестезии на показатели гемодинамики матери при самопроизвольном и оперативном родоразрешении при преждевременных родах.

2. Оценить состояние плода и маловесного новорожденного при различных способах родоразрешения и видах анестезии.

3. Разработать показания и противопоказания к использованию регионарной анестезии при преждевременных родах.

Научная новизна

Определены основные факторы, способствующие развитию преждевременных родов. Впервые дана объективная оценка эпидуральной анальгезии и общей анестезии при самопроизвольном и абдоминальном родоразрешении у женщин с преждевременными родами.

Доказано, что применение эпидуральной анестезии позволяет добиться стойкого анальгезирующего эффекта с положительным влиянием на течение родов, на основные показатели гемодинамики матери и состояние плода.

Впервые выявлено отсутствие отрицательного влияния эпидуральной анестезии на состояние плода и маловесного новорожденного при оперативном родоразрешении.

Практическая значимость работы

Результаты проведённых исследований могут быть использованы в практической работе врачей анестезиологов, так как полученные эффекты эпидуральной анестезии при преждевременных самопроизвольных и оперативных родоразрешениях на организм матери и плода снизит показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Эпидуральная анальгезия приводит к снижению системного артериального давления, что компенсируется увеличением минутного объема кровообращения и ударного объема сердца. Данный факт указывает на состояние повышенной нагрузки со стороны сердечно-сосудистой системы максимально выраженный во II периоде родов при традиционном ведении, по сравнению, с родами, проведенными под эпидуральной анестезией.

Эпидуральная анестезия при проведении кесарева сечения приводит к достоверному снижению показателей артериального давления на начальных этапах операции, а гемо динамиче ские параметры, характеризующие сократительную способность миокарда и состояние сосудистой системы организма, не претерпевают существенных изменений.

Существует напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов новорожденных при проведении родоразрешения при традиционном ведении родов и при оперативном родоразрешении под общим наркозом, что требует более тщательного наблюдения, ухода и вскармливания в неонатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Роды у женщин с преждевременным сроком гестации сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями у матери и плода, и применение эпидуральной анестезии оказывает положительное влияние на эти показатели.

2. Ведение преждевременных родов с применением эпидуральной анестезии снижает родовой травматизм у матери и плода.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, VI курсов, клиническими ординаторами.

Протоколы ведения беременных женщин с преждевременными родами внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.

Апробация результатов диссертации:

Основные положения диссертации представлены к обсуждению на ежегодной Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (КРСУ, Бишкек-2006, 2007), на заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в международном журнале.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов исследований, состоящих из двух разделов, отражающих различные аспекты полученных в ходе выполнения данной работы результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах, содержит 16 таблиц и 20 рисунков. Библиография

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Токобаев, Нурлан Джумабекович

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин с преждевременными родами каждая вторая имела отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, привычное невынашивание и т.д.), 65,3% имели экстрагенитальную патологию (заболевания сердечнососудистой системы, почек и др.), и у каждой третьей женщины течение беременности осложнилось тяжелой формой преэклампсии.

2. Применение эпидуральной анестезии при самопроизвольных родах у женщин приводит к достоверному снижению диастолического и среднего артериального давления и повышения ударного объема сердца (р<0,01).

3. При эпидуральной анестезии в случаях преждевременных родов исключается эпизиотомия, по сравнению с традиционным ведением родов.

4. Обезболивание родов методом проводниковой анестезии улучшает перинатальные исходы за счет уменьшения случаев гипоксии плода, нарушения мозгового кровообращения маловесных детей, по сравнению с традиционным ведением родов (р<0,01).

5. Наиболее эффективным методом обезболивания оперативного родоразрешения является эпидуральная анестезия за счет отсутствия отрицательного влияния на плод, нормализации артериального давления при гипертензивных нарушениях и достоверно меньшего применения анальгетиков в послеоперационном периоде.

6. Эпидуральная анестезия является эффективным методом обезболивания самопроизвольных и оперативных преждевременных родов, оказывая положительное влияние на течение родов и состояние плода, обладающим стойким анальгезирующим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью защиты центральной нервной системы плода от гипоксического повреждения у рожениц с преждевременными родами и снижения побочного влияния лекарственных средств на плод и новорожденного в динамике родов и при кесаревом сечении рекомендуется использование эпидуральной анестезии.

2. При ведении преждевременных родов, для исключения родового травматизма как со стороны матери, так и плода, целесообразно проводить родоразрешение под эпидуральной анестезией, которая способствует уменьшению болевого синдрома, расслаблению мускулатуры шейки матки и мышц тазового дна.

3. Эпидуральную анестезию при преждевременных родах следует начинать при открытии шейки матки на 3-4 см. и при регулярной родовой деятельности с использованием 0,5% раствора бупивакаина или 2% лидокаина, дозировка которых подбирается индивидуально в зависимости от росто-весовых показателей и характера метаболизма роженицы.

4. Рекомендуемая концентрация анестетиков при эпидуральной анестезии как при самопроизвольных родах, так и при оперативном родоразрешении, является наиболее оптимальной методикой, поскольку вызывает минимальную моторную блокаду, улучшает фетоплацентарный кровоток и не оказывает токсического воздействия на плод. Наличие эпидурального катетера позволяет в послеоперационном периоде нивелировать болевой синдром в 100% случаев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Токобаев, Нурлан Джумабекович, 2008 год

1. Абрамченко В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения. //Журн. акуш. и жен. бол. 2000. - Вып.2. - Том XIX. - с. 69-74.

2. Айламазян Э.К. Преждевременные роды.//Вестн. Рос. Ассоц. Акуш.-гинек.- 1995.- №2,- с. 3-11.

3. Савельева Г.М. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь.//Акуш. и гин. 2000.- №5. - с. 12-17.

4. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов.//Акуш. и гин. -2000. -№5.-с. 3-8.

5. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства./ Акуш. и гин.- 2001. №6. - с. 3-5.

6. Сиделышкова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И. и соавт. Невынашивание беременности.//Акушер.гин. 1994.- №4. с. 14-20.

7. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.//Руковдство для врачей. Санкт-Петербург. 1997. - с. 642-664.

8. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб., 1991.

9. Абубакирова A.M. Фармакологическая защита плода при его гипоксии в родах и при кесаревом сечении.//Автореф. дисс . докт. 1990., 48ст.).

10. Ю.Аржанова О.Н., Чудинолов Ю. В., Абрамченко В.В. Акушерство и гинекология. 1985.

11. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпеденсного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (С помощью системы «КЕНТАВР»), Челябинск, 1996.

12. Бабаев В.А. Обезболивание родов у рожениц с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией.//Дис. докт. мед.наук. 1988.

13. Бабаев В.А. Ошибки и опасности эпидуральной анестезии в акушерстве//Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. Екатеринбург,- 1996.- с. 12-14.

14. Варасси Дж, Марсили И., JI Аквила (Италия). Анестезия и анальгезия в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 9-й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим. Архангельск. Тромсе, 1994. -с. 210-222.

15. Венцковский Б.М., Резниченко Г.Н., Резниченко Ю.Г. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацентарной недостаточности //Акуш. и гин. 1994,- №3,- с. 48-50.

16. Вихляева Е.М. Клинические лекции по перинатологии. Тарту. -1989.- 191с.

17. Гемореология в акушерстве//Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., ШалинаР.И. и др. -М.: Медицина. 1986.- 224с.

18. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности// Вестник акушера-гинеколога. 1994. - №3. - с. 14-23.

19. Давыдова Н.С., Шарипов А. В. и др. Профилактика осложнений при спинальной анестезии.//Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии». 1996. - Екатеринбург. - с. 27-29.

20. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении//Вопросы охраны материнства и детства. -1981. -№2.-с. 15-20.

21. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994.- №2. - с. 87-95.

22. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1995. №1. - с. 28-32.

23. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности.//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - №1. - с. 28-32.

24. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. -1998.

25. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. - 1997. - с. 91-92; с. 323-336.

26. Клинические лекции по перинатологии//Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М. Вихляевой. Тарту. - 1989. - 191с.

27. Клинические лекции по перинатологии//Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М. Вихляевой . Тарту. - 1989. - 191 с.

28. Кулаков В.И., Прошина И.В. Кесарево сечение. М. 1994. - с. 9-11.

29. Ланцев Е.А. Дифференциальные анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.//Автореф.дисс.докт. 1980.

30. Ланцев Е.А. Дифференцированное анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.//Акуш. и гин. 1979. - №3. - с. 53-55.

31. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Свердловск. 1990. - с. 168-185.

32. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В, Бабаев В.А. Эпидуральная аналгезия и анестезия в акушерстве. Свердловск. - 1996.

33. Ланцев Е.А. Осложнения анестезии в генезе материнской летальности и перинатальной смертности при кесаревом сечении//Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Материалы науч. форума. -М. 1999.-с. 177-178.

34. ЛундП.К. Перидуральная анестезия. Пер. с анг. -М. 1975.

35. Мороз В.В., Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении.//Вест. Интенсив. Терапии 1993. - №2-3. - с. 14-15.

36. Новикова П.А. Состояние реологических свойств крови при гипотрофии плода // Акуш. и гин. 1984. - №6. - с. 27-31.

37. Перидуральная анестезия и HJIA при операциях в брюшной полости. В кн. 3 Всероссийск. съезд анест. и реанимат. Москва. - 1988. -с. 292-293.

38. Петров-Маслаков М.А., Абрамченко В.В. Родовая боль и обезболивание родов. М. Медицина.- 1977.

39. Плацентарная недостаточность//Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г.- М.: Медицина.- 1991.- 276с.

40. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.// Акуш. и гин. 1989.- №3,- с.9-13.

41. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве.- М.: Медицина.- 1986.- 224с.

42. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.-Медицина 1991. - 276с.

43. Самохин Д.А., Московцев В.М., Мельник К.Ф. Перидуральное обезболивание при операции кесарева сечения//Акуш. и гин. 1971.-№12.-с. 60-61.

44. Садаускас В.М., Балютавичине Д.А. Операция кесарева сечения в интересах плода.// Акуш. и гин. 1980.- №11.- с. 18-20.

45. Саидова Р.А. Болевой синдром в гинекологии.//Русский мед. журнал. 1999,-Т. 7,-№18,-с. 1-8.

46. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. М. Медицина. - 1989. - 512с.

47. Сотникова К.А, Дементьева Г.М., Буракова В.Б. Оценка физического развития новорожденных//В кн.: Неонатология. Л.: Медицина. 1986. -с. 27-35.

48. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодо-плацентарного кровотока

49. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Диалло М.С. и др.// Акуш. и гин. 1990.- №3. - с. 3-6.

50. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Диалло М.С. и соавт. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодо-плацентарного кровотока.//Акуш. и гин. 1990. - №3. - с. 3-6.

51. Унгиадзе Д.Ю. Функциональная оцешса маточно-плацентарного кровотока в тактике ведения беременных с задержкой внутриутробного роста плода.//Дис. канд. мед. наук. М,- 1986.

52. Одномоментная перидуральная анестезия. В кн.:4 съезд анестезиол. И реанимат. УСССР. Днепропетровск. - 1984. - с. 331-332

53. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: - Медицина. - 1978.

54. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. -М. -1982.

55. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее.//Акуш. и гин. -1997. -№5.-с. 22-28.

56. Чернуха Е.А. Родовой блок. М. 1999. - с. 222-246.

57. Эбаулиш Э. Анестезия при кесаревом сечении общая или регионарная?//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. 1998.

58. Таранов А.В. Анестезиология и реаниматология. 1991. - №6. - с. 7175.

59. Цой В.А. Лечение слабости родовой деятельности сочетанным применением простенона и длительной эпидуральной аналгезией.-1998.

60. Хапий Х.Х., Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение. М. - 1998.бО.Овечкин А.Н., Гнездилов А.В. Анестезиология и реаниматология. -1998. №5. - с. 64-71.

61. Хабиб О. Достижения в области эпидуральной анестезии в родах: прогресс против благоразумия.//Русс. Мед. жур. 1996. - Т.З. - №11.

62. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: - Медицина. - 1978.

63. Г.Х. Мак Морланд, Г. Ф.Маркс. Руководство по акушерской анестезии и анальгезии. Москва «Медицина» 1998. 208 с.

64. Aida S. Taga k.yamakura Т. ET AL.Wanesthesiology. 1998. - Vol.88.Nl. -p 76-81.

65. Aya A.G. Mangin R., Robert C. Et al.WCan. J. Anaestsh. 1999. - Vol. 12, N7 - p. 665-669.

66. Dailland P.WCah. Anesthesiol. 1996. - Vol.44.N2. - p. 127-143.

67. Writer W. D. Stiensstra R., Eddeston J.m et al.WBr. J. Anaesth. -1998.Vol.81,N5.-p. 713-716.

68. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia.//British. J. Anaesthesia. 1990. - p. 225-233.

69. Goujrd J., L'Hypotrophie foetale definition et place dans la pathologie perinatale //Sem. Hop. 1984. - V.60. N.25. - p. 1749-1752.

70. Intrauterine growth retardation in term infants//K. Heinonen, R. Matilainen, H. Koski et al. // J. Perinat. Med. 1985. - V. 13. - N.4. -p. 171-178.

71. Lui S., et al. Epidural Anesthesia and Analgesia.//Anesthesiology — 1995. -№82.-p. 1474-1506.

72. Shnider M., Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. //3rd-ed.-Baltimor. 1993. p. 211-305; p. 397-407; p. 657-671.

73. Watson P.J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow// Clinical. Obstet.Gynec. 1987. Vol.30. - N4. -p. 948-955.

74. Watson P.J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow.//Clinical. Obstet. Gynec. 1987. Vol. 30. - N.4. -p. 948-955.

75. Muir H. General anaesthesia for obstetrics, is it obsolete?//Can. J. Anaesthe. 1994. -V. 41.- p. 20-25.

76. Bogod D. Advances in epidural analgesia bor labour: progress versus prudence.//Lancet.- 1995. -V. 345.-p. 1129-1134.

77. Raedler C., Lass-Florl C., Puhringer F., et al. Short communication. Bacterial contamination of needles used for spinal and epidural anaesthesia//British J. of Anaesthesia. 1999 - V. 83. - p. 657-658.

78. Morton S.C., Williams M.S., Keeler E.B. et al. Effect of epidural analgesia for labor on the Deussen A., Thamer V. //J. Auton. Nerv

79. Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor.//Highlights in Regional Anesthesia and Pain Therapy VIII. - 1999. - p. 154-161.

80. Anesthesia for Obsteriks. Edited by Shnider S.M., Levinson G.edition. -1993. Williams&Wilcins.

81. Bonnet F., Mason N., Junsa A. Clonidine What is its Role in Anesthesiology Todai TodaiWThe International Monitor. 2000 - Vol. 12. -p. 3-5.

82. Breen T. W., Shapiro Т., Glass B. Et al.epidural Anesthesia for Labor in an Ambulatory Pacient.WAnesth. Analg. 1993 - Vol. 77 - p. 919-924.

83. Abouleish E. I., Nelson C.WBr.J. Anaessth. 1998. - Vol. 80, N6. -p. 843-844.

84. Alahuhta S., Rasasen J., Jouppila P.et al.WAnesthesiology. 1995 - Vol.51, -p. 258-287.

85. Benhamou D., Hamza J., Eledjam J.J etal.Wbr. J. Anaesth. 1997. -Vol.78, N6.-p. 603-608.

86. Byornestad E., Smedvig J.p., Bjerkreim T.et al.Wacta Anaesthesiol. Scand.- 1999. Vol.43, N6. - p. 603-608.

87. Capogna. G., Celleno D., FuscoP.et al.WAnaesth. 1999. - Vol.82, N3. - p. 371-373.

88. Casati A., Fanelli G., Magistris L. Et al.WAnesthes.Analg. 2001. - Vol. 92- p. 205-208.

89. И D'Angelo R., James R.L.WAnesthesiology. 1999.