Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Мусселиус, Юлия Сергеевна

• Мусселиус, Юлия Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мусселиус, Юлия Сергеевна

Введение .5

Глава 1. Обзор литературы.11

1.1. Недостаточность питания.11

1.2. Методы оценки состояния питания у детей в условиях стационара.16

1.3. Лечебное питание .23

1.4 Особенности нутритивной терапии при хирургических заболеваниях ЖКТ.28

1.4.1. Нутритивная терапия при кишечных свищах.28

1.4.2. Нутритивная терапия при атрезии пищевода и декомпенсированых рубцовых стриктурах пищевода .31

1.4.3. Нутритивная терапия при распространенном гнойном перитоните .34

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений. 3 7

2.2. Методы исследования .46

2.3. Лечебное питание .52

Глава 3. Результаты клинических наблюдений.62

Энтеральное и парентеральное питание детей с кишечными свищами .62

Глава 4. Энтеральное и парентеральное питание детей с патологией пищевода .82

Глава 5. Энтеральное и парентеральное питание детей при перитоните .97

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде»

Актуальность проблемы.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма детей и взрослых. Возросший интерес к проблеме лечебного питания в педиатрии в последнее время объясняется выявленными тяжелыми последствия* ми, возникающими при недостаточности питания у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [5, 17,29, 60].

Как показывают многочисленные исследования, при нарушениях питания в значительной степени снижается эффективность лечебных мероприятий, в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, в 11 раз ухудшается показатель летальности [94, 111, 119, 138, 145, 150]. При неадекватном лечении и снижении массы тела пациентов на 5%, продолжительность нахождения детей в стационаре возрастает в 3,3 раза [110,120,152].

При хирургических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях низкого запаса питательных веществ и высокой напряженности обменных процессов, растущий организм быстро реагирует на недостаток нутриентов нарушением физического и психического развития, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета [5, 12, 29]. Хирургическое вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, является мощным стрессовым фактором и вызывает существенные изменения многих видов обмена веществ и перестройку нейро-эндокринной системы организма. В условиях повышенных энергозатрат защитная реакция организма проявляется мобилизацей белково-энергетических ресурсов и направлена на сохранение гомеостаза [35, 59, 60, 79,117, 159].

При выраженном гиперметаболизме полное или частичное эндогенное питание вызывает быстрое истощение резервов углеводов и жиров, а также значительную потерю белка. Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков, служащих донаторами предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазных белков, превалирует над синтезом протеинов и создает отрицательный азотистый баланс, способствует прогрессирующему снижению массы тела - «аутоканнибализму». Это отрицательно сказывается на течении раневого процесса и перспективах реабилитации [2, 100, 119, 160].

Для гиперметаболизма характерно увеличение в 2 раза и более скороу сти обмена веществ по сравнению с основным обменом, что приводит к значительному увеличению потребления кислорода, отрицательному азотистому балансу, гиперпродукции углекислого газа. Тканевая гипоксия способствует формированию аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями за счет недостаточной десатурации поступающего в капилляры гемоглобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензи-на II, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со сниженной перфузией. При недостаточной доставке кислорода слизистая кишечника становится чрезвычайно ранимой, резко снижается метаболическая активность энтероцитов, нарушается их эндокринная, иммунная и метаболическая функции. Стенка кишечника в значительной мере выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует, с его бактериальной флорой. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и миграции клеток, развивается атрофия и нарушается барьерная функция кишечника. Гипоксическое повреждение слизистой оболочки приводит к перемещению эндотоксинов в мезентериаль-ные лимфоузлы, а затем в кровеносные сосуды с развитием септического состояния и полиорганной недостаточности [36,60, 133, 134, 139].

У пациентов с нарушением питания и сниженной иммунной резистентностью на фоне синдрома гиперметаболизма и ишемии кишечной стенки после оперативных вмешательств по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и колоэзофагопла-стики резко возрастает вероятность возникновения недостаточности межкишечного анастомоза [10,26,48].

Оперативные вмешательства приводят к нарушению полостного пищеварения вследствие дисфункции желез панкреато-дуоденальной зоны. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим гидролитические процессы в тонкой кишке в раннем послеоперационном периоде, является мембранное пищеварение. Эффективным мембранное пищеварение становит: ся лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов в виде смесей для энтерального питания [7, 65, 66]. Появление новых препаратов для энтерального питания расширило возможности врачебной помощи, в значительной степени повысило эффективность проводимых лечебных мероприятий. Адекватная ранняя нутритивная под держка является на настоящем этапе развития медицины самым эффективным методом коррекции расстройств обмена веществ, характерных для синдрома гиперметаболизма. Современные питательные смеси, адаптированные согласно развившейся органной дисфункции, позволяют не только корригировать белково-энергетический дефицит, но и стабилизировать основные показатели гомео-стаза на фоне органной несостоятельности [60, 65]. Таким образом, нутритивная терапия стана неотъемлемой частью комплексного лечения больных с хирургическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

Учитывая важность фактора питания в структуре лечебного процесса, а также появления в арсенале врачей новых питательных смесей особую актуальность приобретает рациональный выбор адекватной нутритивной поддержки у педиатрических пациентов [29, 33, 122, 130]. Однако в работах не представлены данные о применении современных препаратов для лечебного питания у детей соответственно их пищевому статусу; нет сведений о дозах и последовательности назначения питательных смесей различного состава, продолжительности проведения искусственного лечебного питания; не освещены вопросы, касающиеся этапов проведения парентерального и энтерального питания относительно хирургического вмешательства. В связи с этим, изучение вышеперечисленных вопросов представляется актуальным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта путем разработки алгоритма нутри-тивной коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде.

Задачи исследования.

1) Разработать критерии и оценить состояние пищевого статуса детей, поступающих в стационар для оперативного вмешательства по поводу свищей желудочно-кишечного тракта, заболевания пищевода и перитонита.

2) Разработать схему коррекции пищевого статуса в периоперативном периоде с использованием парентерального и энтерального питания на основе данных клинического, биохимического, антропометрического обследования больных.

3) Определить лечебный эффект полуэлементных и полимерных сбалансированных смесей в составе энтерального питания в периоперативном периоде у детей со свищами желудочно-кишечного тракта, с заболеваниями пищевода и перитонитом.

Научная новизна исследования. Впервые на основе клинических, антропометрических, биохимических и инструментальных методов исследования дана оценка степени нарушения пищевого статуса детей со свищами желудочно-кишечного тракта и заболеваниями пищевода в периоперативном периоде.

Впервые для характеристики пищевого статуса детей со свищами и патологией пищевода с помощью метода биоимпедансометрии определен состав тела: жировая и безжировая, клеточная и внеклеточная массы тела в дои послеоперационном периодах.

Установлено, что у детей с кишечными свищами и патологией пищевода имеется в различной степени выраженности расстройство питания, характеризующееся уменьшением массо-ростовых показателей, снижением жировой и клеточной массы (по данным импедансометрии), а также сниженным содержанием транстиретина, альбумина, общего белка и лимфоцитов.

Показано, что после операций на органах желудочно-кишечного тракта инфузии солевого энтерального раствора, обогащенного пектином, способствуют раннему переходу на энтеральное питание.

У детей, оперированных по поводу перитонита объем и состав искусственного лечебного питания определяется выраженностью недостаточности питания и степенью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

В связи с развитием в ближайшем послеоперационном периоде транзи-торной вторичной лактазной недостаточности, доказана необходимость использования безлактозных лечебных смесей.

Практическая ценность работы.

В диссертации, на основе данных клинического, биохимического и антропометрического обследования больных детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и анализа эффективности паренте-рально-энтеральной нутритивной терапии, разработаны и внедрены в практику отделения реанимации алгоритмы коррекции пищевого статуса в пе-риоперативном периоде.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 2001; 2-ой научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 2002; городском семинаре заведующих отделениями реанимации и анестезиологии детских больниц Москвы, 2002; конгрессе «Современные технологии в педиатрии», Москва, 2003.

Настоящая работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (заведующий - академик РАМН, профессор Исаков Ю.Ф.), (ректор- академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.) и в детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова города Москвы (гл. врач - Попов В.В.)

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Мусселиус, Юлия Сергеевна

Выводы

1. Дети с кишечными свищами и патологией пищевода при поступлении в стационар по результатам оценки пищевого статуса имеют хронические расстройства питания, проявляющиеся отставанием физического развития (дефицитом веса относительно роста, уменьшением клеточной и жировой массы тела), снижением биохимических показателей (транстиретина, альбумина, общего белка). При корригированном пищевом статусе, восстановленных показателях гомеостаза и санированных очагах инфекции создаются условия для успешного выполнения хирургического вмешательства.

2. В раннем послеоперационном периоде у детей с перитонитом, кишечными свищами и заболеваниями пищевода, вследствие катаболической реакции организма на хирургическое вмешательство, происходит снижение относительно исходных показателей содержания транстиретина на 27,2±7%, общего белка на 24,55±8% от нормы, тощей массы на 6,1±1,9% и жировой массы тела на 2,53±0,89% от веса. Исследование уровня транстиретина - маркера диагностики белковой недостаточности — дает возможность выявить угрозу развития раннего нарушения белкового обмена и провести своевременную профилактику осложнений с помощью нутритивной терапии.

3. В раннем послеоперационном периоде при парезе кишечника полное парентеральное питание обеспечивает все потребности организма в энергопластических субстратах и создает условия для развития репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства. При восстановлении пассажа по кишечнику введение СЭР, содержащего 1% пектина, способствует раннему восстановлению переваривающей и всасывающей функций кишечника, что является необходимым условием для начала энтерального питания полуэлементными и сбалансированными по составу питательными смесями.

4. Применение полуэлементных (Альфаре, Нутрилон пепти ТСЦ) и полимерных безлактозных сбалансированных смесей (АЛ 110, Нутризон, Нутридринк) позволяет восстановить в послеоперационном периоде основные функции кишечника, избежать развития осложнений, связанных с вторичной лактазной недостаточностью и нормализовать пищевой статус.

5. Адекватная нутритивная терапия у детей с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков пребывания детей в стационаре.

Практические рекомендации.

1 .У детей с кишечными свищами, патологией пищевода и перитонитом оценка пищевого статуса в периоперативном периоде включает исследование показателей, характеризующих белковый обмен. Висцеральный пул белка оценивают по показателям транстиретина, альбумина и общего белка крови. Соматический пул белка оценивают по массо-ростовым индексам и значению тощей массы тела (биоимпедансометирия).

2. При плановых оперативных вмешательствах в предоперационной подготовке детей с кишечными свищами и заболеваниями пищевода обязательна коррекция пищевого статуса и метаболических расстройств, введением нутриентов парентерально-энтеральным путем до нормализации показателей висцеральных белков и восстановления водно-электролитного состава организма.

3. Тактика нутритивной поддержки перед операцией устанавливается в соответствии с видом патологии:

А) Кишечные свищи.

- При высоком свище вводят полуэлементные олигопептидные смеси, при низком свище — полимерные сбалансированные смеси.

- При проведении энтерального питания объем и скорость введения смеси увеличивают постепенно, соответственно количеству усвоенного лечебного питания. При адекватном режиме питания вводимая питательная смесь усваивается полностью.

- Эффект от консервативных мероприятий при кишечных свищах оценивают не ранее 14 суток от начала лечения.

Б) Заболевания пищевода.

- Полимерные сбалансированные смеси вводят в гастростому, дополнительно к натуральным продуктам традиционной хирургической диеты.

- Парентеральное введение нутриентов показано при пониженном питании больного: гипотрофии II-III степени.

В) Перитонит.

- Предоперационная подготовка состоит в коррекции водно-электролитного состава.

4. Критерием предоперационной готовности по состоянию пищевого статуса для проведения планового оперативного вмешательства являются следующие лабораторные и антропометрические показатели: транстиретин > 170 мг/л, альбумин > 36 г/л, общий белок > 57 г/л, индекс Брока < 15%.

5. В раннем послеоперационном периоде при наличии функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (парезе кишечника) коррекцию пищевого статуса и метаболических расстройств проводят за счет полного парентерального питания, устраняющего гиперметаболическую реакцию организма на хирургическое вмешательство.

6. При восстановлении перистальтики кишечника лечение начинают с введения солевого энтерального раствора с постепенным дополнением полуэлементных сбалансированных питательных смесей. Критерием введения более сложной по составу смеси служит положительная динамика функциональной активности кишечника, включающая всасывание и усвоение вводимых ингредиентов. При риске развития вторичной лактазной недостаточности используют безлактозные лечебные смеси.

7. В послеоперационном периоде у больных с межкишечным анастомозом до начала энтерального питания, со 2-3 суток для борьбы с парезом кишечника проводят 1-2 раза в день медикаментозную стимуляцию внутривенным введением 10% растворов хлорида натрия и хлорида кальция. Больным с перитонитом медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника начинают с 1-х суток после операции. При отсутствии самостоятельного стула с 1 суток осуществляют механическую стимуляцию перистальтики кишечника с помощью клизмы: детям до 1 года используют 2% раствор хлорида натрия, детям старше 1 года - 5% раствор хлорида натрия. Объем вводимого в клизме раствора соответствует возрастной дозировке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мусселиус, Юлия Сергеевна, 2004 год

1. Абакумов М.М., Костюченко Л.Н., Кудряшова Н.Е. Энтеральная инфу-зионно-нутритивная коррекция гомеостаза у больных с постожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода и желудка. // Вестн. Хирургии. — 1999. -Но 5.-с. 18-20.

2. Барановский А.Ю. Шапиро И .Я. Искусственное питание больных. // С.Петербург 2000. -158 с.

3. Батаев Саид-Хасан Магомедович. Реконструктивные операции при стенозах глотки и пищевода у детей. Автореф. Дис. Докт. Мед. Наук. — М. — 2002. 47 с.

4. Батюнина Н.Ф., Кузьменко Л.Г., Тюрин Н.А. Профилактика и лечение хронических расстройств питания у детей. Изд. Универ. Дружбы народов. М. - 1989. - с. 651- 657.

5. Бахман А. Л. -Искусственное питание.// С. Петербург. 2001. - 190 с.

6. Бенсман В. М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. // Краснодар. 2002 — 28 с.

7. Бондаренко В.А., Вандер К.А. Мембранное пищеварение в раннем послеоперационном периоде при энтеральном зондовом питании. // Вестник хирургии. 1986. - Т. 137. - №12. - с.39-43.

8. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника. // Педиатрия. 2000. - №3- с.66-68.

9. Боровик Т.Э., Высоцкая В.В., Горелова Ж.Ю. и др. Руководство по лечебному питанию детей. М. - 2000. - с.384.

10. Ванцян Э. Н. Наружние и внутренние свищи в хирургической клинике. М.-1990.-222 с.

11. Васильев В.Ю., Алексеев Е.А., Гуськов А.Р. Возможности улучшения функций желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. // Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. Под ред B.JI. Федорова и др. М., 1990. - с.4-6.

12. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. // Росс. Вестн. Перинатол. и педиатр. Приложение. М. - 2000 — 78с.

13. Вицин Б.А., Благитько Е.М. Сформированные и несформированные на-ружние кишечные свищи. Новосибирск. Наука. 1983. —141с.

14. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. — Стокгольм М.- 1990. -354 с.

15. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. // М.-С.-Петерб. — 2000 — с. 255-276.

16. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. Рос. Мед. Акад. постдипл. образ. М. - 1977. - с. 12-17.

17. Долецкий С.Я., Филиппов Ю. В., Балигин В.М. Дополнительное зондо-вое питание при белковой недостаточности у детей с хирургическим заболеваниями. // Вестник хирургии. 1983. т. 130 №1. — с.89-94.

18. Доскин В.А., Келлер X., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональные константы детского возраста. // М. 1997

19. Ермолов А.С., Абакумов М.М. // Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. Москва. 2001. 388 с.

20. Заболевания органов пищеварению у детей (тонкая и толстая кишка). Под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В. // М. 1999 - с.68 -77

21. Иванина Т. А. Разработка тест-системы для определения транстиретина человека и ее клиническое применение: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук. -М.- 1994.-24 с.

22. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. // М. 2001 - с. 366-382.

23. Интенсивная терапия. Марино П.Л. Пер.с англ. // М. 1998. - 639 с.

24. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатное М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. М. — 1985. -288 с.

25. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. и др. Хирургические болезни у детей. // М. Медицина. - 1993 — с. 123-126

26. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. // М. -1999 124 с

27. Каримов Ш.И., Асраров А.А., Сафаев Б.Б., и др. Парентерально-энтеральное питание больных с разлитым гнойным перитонитом. // Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1996.-Т.6.№2.-С.27.

28. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. //Лактазная недостаточность у детей. //Вопросы современной педиатр. 2002. т.1, №4,57 61.

29. Костюченко А.Л., Железный O.K., Шведов А.Г. Энтеральное питание в клинической медицине. // Петрозаводск. 2001.- 202 с.

30. Костюченко А.Л., Костин Э. Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. // С. Петербург. — 1996 —330 .

31. Кошляков Д.А., Кошляк В.В. Парентеральное пищеварение и природа антител. // Персиановский.- 1998 — 203 с.)

32. Кулебрас X. М., Попова Т.С., Лоренцо А.Г., и др. Парентеральное питание в до- и раннем послеоперационном периоде. Нерешенные вопросы и противоречия. // Вопросы питания. — 1997. №6. — с.24-30.

33. Ладодо К.С. Лечебное питание в педиатрической практике. // Вопросы питания. 1996. - №5. - с.30-34.

34. Ладодо К.С., Степанова Т.Н., Рославцева Е.А. и др. Возможности использования энтерального питания в педиатрической практике. // Педиатрия. 1998 - №5. - е.- 76-82.

35. Лекманов А.У. и др. Современные подходы к выбору анестезиологического пособия у детей. Анастезиол. и реаниматол. — 2002. -№1, с. 12-14

36. Лейдерман И.Н. Иммунное питание (Immunonutrition) //Вестник интенсивной терапии. 2002. - №1.- с. 57-61.

37. Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативной нутритивной поддержки. // Анестезиол. и реаниматол. — 2000. №3. — с.56-59.

38. Лифшиц В.М.,Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике. // М. 1998-С.9-26.

39. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. М.-2000.-630 с.

40. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. // С.-Петербург. 2002. - 173 с.у

41. Луфт В.М., Хорошилов И.Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике. СПб.: ВмедА, -1997. 120 с.

42. Лыскин Г.И., Щербакова Г.Н., Андрианов В.А., и др. Искусственное лечебное питание в хирургии пищевода. // Вестн. АМН СССР.- 1990. -№10. С.54-59.

43. Лыскин Г.И., Щербакова Г.Н., Андрианов В.А., и др. Характеристика питания и метаболизма у больных с ожоговыми стриктурами пищевода. Вопросы питания. 1991. №3. - с.71-74

44. Лященко Ю.Н. Критерии оценки эффективности искусственного лечебного питания в хирургии. // Вестн. Хир. 1987. - Т. 139, №10. - С. 133137.

45. Лященко Ю.Н. Проблема энтерального и парентерального питания в хирургии. // Вестник интенсивной терапии. — 1998 №3. — С.40-44.

46. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. — М. 2001 - 343 С.

47. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. // М. — 1986 —с.29-46.

48. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. — М. 1986. - 144 с.

49. Малышкин К.А. Иммунологические сдвиги, соответствующие недостаточности питания, и иммунологические эффекты пищевых добавок: Дисс. Канд. Мед. Наук. С.-Петербург. 1999. - 119 с.

50. Мамонтова О.А., Мартынов A.M., Гельфанд Е.Б. Парентеральное питание в хирургии. // Росс. Мед. Журн. 2002. - том 10. -№4. - с. 172-175.

51. Марино П.JI. Интенсивная терапия. Пер.с англ. // М. — 1998. 639 с.

52. Межрегионарные нормативы для оценки длины и массы детей от 0 до 14 лет. / Методические указания. М. - 1990. - 37 с.

53. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. // М.- Медицина. -1990.-560 с.У

54. Михельсон В.А, Гребенников В.А. // Детская анестезиология и реаниматология. М. - 2001. - 479 с.

55. Мухина Ю.Г., Майорова О.А., Боровик Т.Э. Метаболические изменения при болезнях тонкой кишки и энтеральное питание. // Педиатрия. 2000 - №3- с.64-66.

56. Петухов А.Б., Маев И.В., Николаев Д.В. Биоимпедансная спектроскопия в оценке состава тела организма. // Анестезиолгия и Реаниматология.- М. 2000.- № 3- с. 23-25.

57. Питание в профилактической медицине. Основные синдромы недостаточности питания, эпидемиология и пути борьбы с ними. // Под ред. Г.Х. Битона и Дж. М. Бенгоа: Пер. с англ. // ВОЗ. М.: Медицина, 1978. -594 с.

58. Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости. // Росс. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 1995 - №4 - с.39-46

59. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. // Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. — М. —1996. — 221 с.

60. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., и др.// Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М. 2002. - 329 с.

61. Пугаев А.В., Федоренко Н.А. Оценка эффективности искусственного питания у хирургических больных. // Сов. Мед., 1986 - №12. - с. 31-38

62. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., Соловьева И.Н. // Парентеральное питание в хирургии,- М.- 1999. 138 с.63