Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Цветкова, Татьяна Петровна

• Цветкова, Татьяна Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цветкова, Татьяна Петровна

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные аспекты климактерического синдрома у женщин в постменопаузе.

1.2 Методы терапии климактерического синдрома в постменопаузе, эффективность и безопасность.

1.3 Медико-социальные аспекты постменопаузы. Изменения в структурах мозга в постменопаузе, приводящие к социальной дезадаптации.

1.4 Изменение когнитивных функций у женщин в постменопаузе.

1.5 Проявление социальной дезадаптации в постменопаузе и способы её коррекции.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных групп.

2.2 Методы и организация обследования.

2.3 Методы и организация исследования когнитивных функций у женщин в постменопаузе.

2.4 Исследование психоэмоциональной сферы.

2.4.1 Цветовой тест М. Люшера, модификация «Попарные сравнения».

2.4.2 Исследование изменений психоэмоциональной сферы по методике САН (самочувствие, активность, настроение).

2.5. Методы статистической обработки результатов.

ГЛВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая эффективность ЗГТ, монопсихокоррекции и комплексного метода лечения женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.

3.2 Динамика показателей гормонального, липидного спектров крови на фоне терапии ЗГТ, монопсихокоррекции и комплексного метода.

3.3 Состояние когнитивных функций и возможности их коррекции у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

3.3.1 Исследование памяти и внимания.

3.3.2 Исследования психоэмоциональной сферы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе»

Актуальность проблемы

По данным демографических исследований 26 млн женщин ежегодно проходят через феномен менопаузы [3,103,104,110,118]. На постменопаузальный период приходится одна треть женской популяции, в которой она сохраняет свою профессиональную и социальную активность. Менопауза является закономерным физиологическим состоянием, однако гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих «возрастных» заболеваний женщин [79,82,83,85].

Вопросам улучшения здоровья и качества жизни женщин в постменопаузе, а также преодолению социальной дезадаптации, связанной с тяжелыми симптомами климактерического синдрома, в настоящее время уделяется внимание не только практиков, но и исследователей в области медицины, психологии, социологии [3,129]. Под понятием «социальная дезадаптация женщин в постменопаузе» понимают сочетание когнитивных (в частности внимание и память) и эмоциональных (самооценка, самочувствие, активность, модальность настроения) показателей, характеризующих состояние психической сферы женщин на данном возрастном этапе и определяющих качество их жизни [82,129].

Патогенетическим методом коррекции климактерических расстройств и профилактики метаболических нарушений (костный метаболизм, обмен липидов) является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами. Преимуществом данного метода является то, что с помощью одного лекарства обеспечивается воздействие на многие органы и системы, позволяя избежать полипрагмазии и снизить стоимость лечения по сравнению с использованием симптоматической терапии [82,83,84].

Традиционно считается, что все проявления патологического климактерического синдрома базируются на дефиците эстрогенов, однако в последнее время появились отдельные попытки показать, что вторичный андрогендефицит так же, как и снижение уровня эстрогенов, приводит к тяжёлым климактерическим расстройствам [82,83,84,129]. В этой связи, необходимо направлять терапию не только на увеличение эстрогенов, но и на стабилизацию уровня андрогенов у женщин в постменопаузе [83,129].

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что ЗГТ является самым эффективным методом терапии климактерических расстройств. Североамериканское общество по менопаузе рекомендует ЗГТ как «терапевтический стандарт при лечении "приливов жара" средней и тяжелой степени в период менопаузы». Аналогичного мнения придерживаются эксперты Российского, Европейского и Международного обществ по менопаузе [83,102,104,110,111,129]. I

Однако, несмотря на высокую эффективность применяемых лекарственных средств, многие женщины отказываются от гормональной терапии или вынуждены сменить препарат из-за побочных эффектов. По данным Европейского исследования, у 23% женщин продолжительность ЗГТ не превысила 1 года, 41 % женщин использовали ЗГТ в течение 1-5 лет, 20%-в течение 6-10 лет и 16%-более 10 лет [82,83,84,85].

Вместе с тем очевидно, что кратковременная терапия не позволяет полностью использовать все возможности гормонов и особенно достичь отдаленных профилактических эффектов.

Поэтому повышение приемлемости терапии является важнейшим условием её максимальной эффективности.

Снижение дозы эстрогена (подбор так называемой минимальной эффективной дозы) и совершенствование прогестагенного компонента ЗГТ позволяет улучшить переносимость и повысить безопасность терапии, что в конечном итоге ведет к повышению приверженности пациенток к лечению ("комплаентность" терапии). В связи с этим большой интерес представляет низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств и профилактики остеопороза «Анжелик» (эстрадиола гемигидрат и дроспиренон).

Естественный прогестерон способен блокировать рецепторы альдостерона в почечных канальцах, тем самым, препятствует задержке жидкости. Однако, в период менопаузы прогестерон вырабатывается в минимальных количествах, и его недостаточно для данного эффекта. В этой связи, снижение дозы эстрадиола до 1 мг/сут. позволяет оптимально уменьшить негативное эстрогенное влияние, не теряя при этом терапевтической эффективности в отношении симптомов менопаузы.

Дроспиренон, входящий в состав анжелика по своим фармакодинамическим свойствам наиболее близок к натуральному прогестерону по сравнению с другими синтетическими прогестагенами. Благодаря сродству к минералокортикоидным рецепторам дроспиренон относится к числу антагонистов альдостерона, и оказывает влияние не только на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но и непосредственно на сердечно-сосудистую систему [129].

Однако имитация нейроэндокринной регуляции в постменопаузе ещё не получила своего разрешения.

Таким образом, существующие методы лечения, включающие ЗГТ, фитофакторы и симптоматические медикаментозные средства, не обеспечивают полноценного и стойкого эффекта. Эти и многие другие нерешённые вопросы затронутой нами частной гинекологической проблемы являются убедительным доказательством её высокой актуальности.

Поэтому остаётся необходимость поиска новых методов лечения женщин с тяжёлой формой климактерического синдрома в постменопаузе, выявление дополнительных терапевтических возможностей, в частности влияния на социальную адаптацию у данного контингента.

Цель исследования

Усовершенствование метода лечения женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и социальной дезадаптацией в постменопаузе и его клиническая апробация.

Задачи исследования:

1. Определить тяжесть течения климактерического синдрома и изменения гормонального статуса у женщин в постменопаузе.

2. Оценить социальную адаптацию у женщин с тяжёлыми проявлениями КС в постменопаузе.

3. Уточнить клиническую эффективность ранее известных способов ЗГТ на примере препарата анжелик у пациенток с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

4. Обосновать применение комплексного метода (ЗГТ и психопрофилактическое направление) лечения женщин с тяжёлым течением КС в постменопаузе и провести его клиническую апробацию.

5. Разработать практические рекомендации по комплексному лечению больных с КС.

Научная новизна

Впервые по психологическим методикам А.Р. Лурия, Кооса, М. Люшера и САН (самооценка, активность, модальность настроения) выявлено сохранение социальной дезадаптации у пациенток с тяжёлыми проявлениями КС в постменопаузе на фоне проводимой ЗГТ.

Впервые определены особенности психоэмоционального статуса у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе. Показана высокая значимость нервно-психического статуса у данной группы больных и впервые уточнена взаимосвязь нарушений центральной и вегетативной регуляции у женщин с изучаемой патологией.

Впервые изучено влияние комплексного метода на показатели социальной адаптации (когнитивных функций: память, внимание; психоэмоционального статуса). На основе патогенетических особенностей доказано положительное влияние предложенного метода не только на клинические проявления КС, но и на психический, психологический и социальный статус женщин.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили разработать алгоритм обследования пациенток с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и ведущими жалобами на снижение когнитивных функций и расстройства психоэмоциональной сферы в постменопаузе.

Выявлена высокая значимость нервно-психического статуса у женщин, страдающих тяжёлым климактерическим синдромом и социальной дезадаптацией, что диктует необходимость включения ЗГТ с дополнительными свойствами в сочетании с психопрофилактическими занятиями для благополучной реабилитации в социуме.

На основе выявленных патогенетических особенностей при тяжёлом течении КС и социальной дезадаптации, усовершенствован метод комплексного лечения с включением ЗГТ (анжелик), и психокоррекции (регулярные тренировки памяти и внимания по методикам А.Р. Лурия и Кооса, индивидуальные беседы с психологом), обеспечивший полную стабилизацию памяти и внимания у 98,8% женщин, достоверную реабилитацию в социуме в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях тяжёлого течения климактерического синдрома с явлениями социальной дезадаптации формируется патологическая функциональная система, обусловленная сложными патофизиологическими процессами, реализующимися на центральном и периферическом уровнях (на уровне ЦНС и эндокринно-вегетативном), обладающими взаимоусугубляемыми свойствами, образуя замкнутый «порочный круг».

2. Предлагаемый метод комплексной терапии, основанный на воздействии на все уровни повреждения при тяжёлом течении КС в постменопаузе, приводит к стабилизации когнитивных функций у 98,8% женщин и благополучной социальной адаптации в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в работу женских консультаций № 1 и № 2 МУЗ «Городская поликлиника №11» (организована «Школа климакса»), акт внедрения от 29 января 2007года; ГУЗ «Консультативно-диагностического центра «Вивея» министерства здравоохранения Хабаровского края, акт внедрения от 27 января 2009 года; клиники «Гормональное здоровье» города Хабаровска, акт внедрения от 1 июня 2009года.

Материалы исследований включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и стажёров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, акт внедрения от 19 января 2009 года. Материалы составной частью вошли в курс лекций и практических занятий для студентов, обучающихся по специальности «Специальная психология» Дальневосточного государственного гуманитарного университета, акт внедрения от 29 января 2007 года.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Хабаровск, 2007), на международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007, 2008г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, библиографического списка, содержащего 177 источников, в том числе 101 отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 19 таблицами и 2 приложениями. Общий объём диссертации 146 страниц.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Цветкова, Татьяна Петровна

выводы

1. В исследуемых группах тяжесть течения климактерического синдрома (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно) коррелирует со снижением уровня эстрадиола (57,3±1,7; 57,3±1,3; 57,3±1,7 Пмоль/л) и андрогенов (свободный тестостерон): 0,2±0,08 нМоль/л), повышением значений гонадотропных гормонов (ФСГ и JIT).

2. Тяжесть состояния данного контингента женщин усугубляется наличием у них синдрома социальной дезадаптации, проявляющегося в расстройстве когнитивных функций (время по методике Кооса возрастает на 50-100 сек.); (ВК-46,6% и 46,5%), (СО-4,78 и 4,72), наблюдается снижение самооценки, ухудшение активности, перепады настроения, что является показателями снижения качества жизни.

3. Положительный клинический эффект традиционной ЗГТ заключался в достоверном снижении ММИ до 32,9±1,4балла у 97,8% женщин группы сравнения 1. Происходило достоверное повышение уровня эстрадиола до 74,9±1,5Пмоль/л, уровень андрогенов недостоверно повышался (р>0,05).

4. В группе женщин, получавшей только монопсихокоррегирующую терапию, установлено снижение ММИ до 36,2±2,26 балла только у 6,2 % женщин, которое носило кратковременный характер. Положительной динамики гормонального статуса не наблюдалось.

5. Рекомендуемый комплексный метод лечения позволил добиться достоверного восстановления вегетативно-эндокринного баланса у 98,3% больных. Установлены минимальные показатели ММИ (30,90±1,70 балла), максимальное повышение уровня эстрадиола до (89,9± 1,1 Пмоль/л) у 98,7%; достоверное снижение показателей ФСГ и ЛГ до (86,9±1,1 и 54,3±1,5МЕ/л) (р<0,01).

6. Полученные результаты по двум психологическим методикам А.Р. Лурия и Кооса позволяют считать доказанным положительное влияние комплексного метода на состояние когнитивных функций (память, внимание) у

98,8% женщин. Достоверно сокращалось время, затрачиваемое на выполнение третьей серии заданий на 50-70 секунд (р<0,05).

7. Достоверно положительный сдвиг показателей ВК на 22,2% и СО на 30,9% подтверждает высокую эффективность комплексного метода и его способность улучшать психоэмоциональный статус у женщин с тяжёлыми проявлениями КС в период постменопаузы. Максимально изменялись эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, вербальные агрессивные реакции и непродуктивность действий (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе часто выявляются признаки социальной дезадаптации, что диктует необходимость дополнительного психологического исследования для определения нарушений когнитивных функций и психоэмоционального статуса. Психологическое исследование включает: оценку памяти по методике А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов»; внимания — по методике Кооса «Собирание кубиков»; психоэмоциональной сферы - по методикам М. Люшера и САН.

Исследования проводятся совместно с психологом в специализированных школах климактерия, которые организованы на базе женских консультаций. При выявлении снижения когнитивных функций и расстройствах психоэмоциональной сферы данному контингенту больных назначается комплексный метод терапии, включающий: а) ЗГТ препаратом анжелик по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 лет под контролем лабораторных и инструментальных показателей. б) Тренировки памяти по расширенной программе А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов» методом усложнения 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев, далее контроль через 6 и 9 месяцев. в) Тренировки внимания методикой Кооса 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев; г) Индивидуальные беседы с психологом 1 раз в 10 дней, в течение 3 месяцев.

На основании полученных выводов разработан алгоритм ведения женщин в постменопаузе с тяжёлым течением КС, направленный на улучшение их качества жизни и увеличение её продолжительности (Рисунок 30).

Нивелирование симптомов климактерического синдрома

Полная адаптация в социуме

Улучшение качества жизни

Исследования психоэмоциональной сферы больных с КС (методика М. Люшерй и САН) ^

Общеклинические, лабораторные н традиционные методы обследования больных с КС

Исследования функции внимания больных с КС (методика Кооса)

Исследования функции памяти больных с КС (А.Р. Лурия)

Тяжелые проявления КС и выраженные симптомы социальной дезадаптации

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД: Анжелик по схеме 1 таблетка 1 раз в день + занятия с психологом 1 раз в 10 дней; Тренировка памяти методом усложнения слов по А.Р. Лурия, тренировка функции внимания по методике Кооса 2 раза в неделю

Рисунок 30. Алгоритм обследования и лечения женщин с тяжелыми проявлениями КС комплексным методом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цветкова, Татьяна Петровна, 2010 год

1. Азизян К. М. Влияние ЗГТ на уровень гомоцистеина у женщин в постменопаузе // Климактерий. 2005.- №1. - С.9-10.

2. Азизян К.М. Влияние парентеральной ЗГТ на уровень гомоцистеина и показатели гемостаза у женщин в постменопаузе //Мать и дитя: Материалы Российского форума. М., 2005.- С. 314.

3. АндрееваЕ.Н.Эффективность и переносимость нового низко дозированного препарата для терапии климактерических расстройств «Анжелик» // Гинекология.- 2005.- №2.- С.109-110.

4. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Круглый стол // Кардиология. 2003. - № 4. - С. 88-95.

5. Асмолов А. Г.Психология личности: принципы бщепсихологиче-ского анализа. -М.: Смысл, Академия, 2007. 416 с.

6. Бабичев В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла. М.: Медицина, 2004. - 238с.

7. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: дис. .д-ра мед. наук. М., 1998. - 141 с.

8. Балан В. Е., Кулаков В. И. Климактерический синдром и фитоэстроге-ны // Материалы Российской конференции «Аптека 96». М., 1996. - С. 6465.

9. Баранова Е. И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе; особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 40 с.

10. Барна О.Н. Особенности лечения и профилактики КС у женщин // Нова медицина. 2005. - № 4. - С. 34-37.

11. Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Бувальцев В.И. и др. Практический опыт успешного применения небиволола при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Кардиология. 2007. - № 8. - С. 20-24.

12. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // РМЖ. 2001. - №2. - С. 67-71.

13. Бокарева Н. В. Психология жизненной среды. М.: Знание, 2003. — 15 с.

14. Болдырева Н. В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузаль-ных расстройств: дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. 156 с.

15. Большаков В.Ю. Психотренинг: социодинамика, упражнения, игры. -СПб.: Соц. психолог, центр,2006. - С.384.

16. Брагина А. Е. Роль дифференцированной заместительной гормональной терапии в лечении артериальной гипертензии у женщин в перимено-паузе: автореферат дис. . канд. мед. наук. М., 2000. — 24 с.

17. Браун Д. Теория и практика семейной психотерапии // Жизнь. — 2001. -С. 89.

18. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия): автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 1989. - 56с.

19. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. Экстравыпуск. - 2002. - С. 7-10.

20. Бутрова.С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2001. - №2. - С. 56-61.

21. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и др. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. 2001. - № 10. -С. 33-38.

22. Быстрова М.М., БритовА.Н., Горбунов В.М. и др. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив 73. 2001. - №10. - С. 33-38.

23. Вачков И. Основы технологии группового тренинга. Психотехники. — М.: Ось, 2005.-224 с.

24. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубева и др. Депрессия и сон. — М.: МИА, 2002.-С. 130-139.

25. Вознесенская Т. Г., Вейн А. М. Головная боль // РМЖ. Неврология.1999.-№9.-С. 419-423.

26. Воробьева О.В. Цефалгический синдром принципы диагностики и лечения // РМЖ. Неврология. - 2004. - №2. - С. 599 - 603.

27. Выготский JI. С. Психология искусства. — М.: Феникс, 2007. 145 с.

28. Горбов Ф. Д. Детерминация психических состояний. Вопросы психологии. М.: МИА, 2001. С.20-29.

29. Грацианский Н.А. Принципы лечения климактерического синдрома у женщин в постменопаузе // Клин. фарм. тер.- 2000. №3.- С. 30-39.

30. Григорян О. Р., Анциферов М. Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы.- М.: Медицина, 2001,- С. 15-16.

31. Григорян О.Р. Гормональная заместительная терапия и контрацепция \ у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы:автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 2004. 18 с.

32. Гроф С. За пределами мозга. М.: Изд-во Трансперсонального ин-та,2003.-490 с

33. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М.: Медицина, 2002. - С. 85.

34. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1997. - 32 с.

35. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузаль-ный синдром // Журнал Академии медицинских наук Украины. 2000. -№3. - С. 485-495.

36. Дюкова Г.М., Сметник В.П., Назарова Н.А. Состояние психовегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопаузе // Руководство по климактерию / Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. М.: МИА, 2001. - С. 361 -383.

37. Ермилова Т. С. Психология семейных отношений. СПб.: Питер,2004. 36 с.

38. Ермолаев О. Ю. Математическая статистика для психологов. — М.:

39. Изд-во Моск. психологов соц. ин-та, 2003. —23 с.

40. Есефидзе Ж.Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе // РМЖ. 2001. - № 9. - С. 370-374.

41. Задиоченко B.C., Хашукоева А.З., Броженко В.В. и др. Применение заместительной гормональной терапии в лечении артериальной гипертензии у женщин после гистерэктомии // Климактерий. 2001. - №3. — С. 13-21.

42. Зайдиева Я. 3. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: дис. .д-ра мед. наук. — М., 1997.- 276 с.

43. Зайдиева Я. З.Лечение климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе // Гинекология. 2001.- № 2. - С. 45-48.

44. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно-Российский медицинский журнал. -2003.-№2.-С. 64-69.

45. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия де-менций // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - №4. - С. 69-75.

46. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед., 2003. -С. 150.

47. Каппушева Л.М. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. - 25с.

48. Карвасарский Б. П. Психотерапевтическая энциклопедия. — Спб.: Мысль, 2001. -36 с.

49. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. СПб.: Б. С. К., 1997. - 79 с.

50. Кондратенко В.Т. Общая психотерапия. Минск.: Высш. шк., 2007. -464 с.

51. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. СПб., 2002. — 14 с.

52. Краснова И. А. Значение УЗ-исследования в диагностике заболеваний яичников у женщин периода постменопаузы: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.-24с.

53. Крымская M.JI. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. — 250 с.

54. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). — М.: МИА.- 1996. 620 с.

55. Кулаков В.И., Сметник В.П. Климактерий. М.: МИА, 2001. - 607 с.

56. Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., Милюкова О. М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: МИА, 2003. - 260 с.

57. Ларева Н.В., Говорин А.В., Перевалов Н.Г. и др. Возможности суточного мониторирования АД в оценке особенностей артериальной гипертен-зии у женщин в постменопаузе // Вестник аритмологии. — 2004. №35. — С. 44.

58. Ледина А.В. Конъюгированные эстрогены в лечении климактерических нарушений // Гинекология. — 2002. — Т.4, №6. С. 253-254.

59. Лейкок Дж., Вайт П.Г. Основы эндокринологии. М.: Медицина, 2000.-40 с.

60. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика стрессов. М.: Мир, 2003.-123 с.

61. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: изд-во МГУ, 1969.

62. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: изд-во МГУ, 1973.

63. Майчук Е. Ю., Юренева С. В., Печёнкина И. В. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // РМЖ. — 2003. №9. - С.507-511.

64. Мальцева И.М. Дифференцированная терапия климактерическогосиндрома у женщин с различным типом системы полиморфного ацетилиро-вания: дис. .канд. мед. наук.,— М.2004.- 34 с.

65. Марасанов Г.И. Социально-психологический тренинг. М.: Совершенство, 2008. - 208 с.

66. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: Наука, 2001.-22 с.

67. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // Журн. неврол. и психиатр. 2005. - №13. - С. 852 - 857.

68. Налетов С.В., Беренуфо В.Я. Состояние обмена углеводов и липидов у женщин с первичной артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2005. - №2. - С. 354-356.

69. Оганесова К.О. Менопауза и сердечно-сосудистая система: влияние различных типов заместительной гормонотерапии: дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.-С. 25-31.

70. Панков Д.В. Рациональная и разъяснительная психотерапия. — Томск.: Медицина, 2005.-С. 188-213.

71. Подзолков В.И. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечнососудистых заболеваний: опрометчивое «нет» или взвешенное «да»? // Кардиология. 2004. - №9. - С. 67-72.

72. Практическая гинекология: учеб. пособие / Под ред. акад. РАМИ В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: - МЕДпресс информ, 2001. - 720 с.

73. Рожнов В.Е. Гипнотерапия. Руководство по психотерапии. — Томск, 2005.-С. 156- 188.

74. Рубинштейн С.Я. Основы общей психологии. — М.: Педагогика, 1989. -328 с.

75. Рудестом К. Групповая психотерапия. — СПб.: Питер, 2001. 22 с. 49. 52. Свядощ A.M. Неврозы. - М.: Медицина, 1982. - 366 с.

76. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокренологии — М.: МИА, 1995. 426 с.

77. Серов В.Н., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей. — М.: МИА, 2001.-36 с.

78. Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Леваков С.А. и др. Состояние молочных желез у больных с миомой матки в постменопаузе // Акуш. и гинек. -2002.-№1.-С. 53-56 с.

79. Сметник В. П., Карелина С. Н. Альтернативные пути коррекции климактерических расстройств // Климактерий. 2004. - №4. - С. 3-6.

80. Сметник В. П., Новикова О. В. Опыт применения заместительной гормонотерапии у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы в анамнезе // Климактерий. — 2001. №4. — С. 3-5.

81. Сметник В.П, Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система// Терапевтический архив. 1999г. - №10. - С. 61-65. \

82. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Consilium medicum. Экстравыпуск. 2002. - С. 3-6.

83. Сметник В.П. Эффективность безопасность «Анжелика» при климактерических расстройствах в постменопаузе // Климактерий. — 2006.-№ 3. — С. 29-31.

84. Сметник В.П., Ткаченко И.М., Глезер Г.А. и др. Климактерический синдром. М.: Медицина, 1989. - 250 с.

85. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Мед. информац. агентство. - 2002. - 591 с.

86. Собчек Л.Н. Модифицированный восьми цветовой тест Люшера. -СПб: Речь, 2001.-С. 3 -6.

87. Соловьева А.Д., Сметник В.П., Татевосян А.Г. и др. Коррекция психовегетативных расстройств у больных с климактерическим синдромом. // Руководство по климактерию / Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова М.: МИА, 2001.-С. 384-404.

88. Сосновикова Ю.Е. Психические состояния человека, их классификация и диагностика: пособие для студ. и учителей. — Горький: ГТПИ, 1975.118 с.

89. Ткаченко Н. М. Методологические аспекты изучения патогенеза вазомоторных и психоэмоциональных расстройств у больных с климактерическим синдромом // Акуш. и гинекология.- 1984. № 2. - С. 10-15.

90. Умаханова М.М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы: автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1997. - 52с. \

91. Фанти С. Микропсихоанализ. М.: ЦПП, 2007. - 48 с.

92. Харди И. Врач, сестра, больной. / Пер. с венг. И. Харди Будапешт, 2004. - 20 с.

93. Хорни К. Собрание сочинений: психология женщины в 4т. — М.:2007. -Т4.-С. 16-271.

94. Шапарь В.Б. Практическая психология. Инструментарий. Ростов на Дону: Феникс, 2004. - 22 с.

95. Шульц И.Г. Аутогенная тренировка. — М.: Медицина, 1998. — 31 с.

96. Щербакова М. Ю. Дислипопротеидемии // Лечащий врач. 1997. -№7. С. 19-25.

97. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 2001. 656 с.

98. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. СПб.: Питер, 2001.-68 с.

99. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (руководство для врачей) / под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М.2001.-С. 242-261.

100. Яхно Н.Н., В.В.Захаров. Нарушение памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. 1997. - №4. - С. 4-9.

101. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. // Washington: American Psychiatry Association. -1994.

102. Archer D., Thorneycroflt I., Foegh M. et al. Long term safety of drospire-none - estradiol for hormone therapy: a randomized, double - blind, multicenter trial // Menopause. - 2005. - Vol.12, № 6. - P. 716-727.

103. Astrup K. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women // Maturitas. 2000. - Vol. 35, №1. -P. 13-14.

104. Bcato M. Cell // Maturitas. 1989. - Vol. 25, № 8. - P. 335-344.

105. Bliwise D. L. Sleep in normal aging and dementia // Sleep. 1993. - Vol. 16.-P. 40-81.

106. Col N.S., Eckman M.H., Karas R.H., et al. Patient specific decisions about hormone replacement therapy in postmenopausal women // JAMA. 1997. - Vol. 277.-P. 1140 — 1147.

107. Elger W., Beier S., Pollow K. et al. Conception and pharmacodynamic profile of drospirenone // Steroids. 2003. - Vol. 68. - P. 891-905.

108. European 4 congress on Menopause // Vienna. Austria. ESKA. 1998. - P. 85-92.

109. Genazzani A. R., Gambacciani M. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy.International menopause society expert workshop // Climacteric. 2000. - Vol. 3. - P. 233-240.

110. Grady D., Herrington D.M., Bittner V et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy; Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II) // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 49-57.

111. Grodstein F., Martinez E., Platze A. et al. Postmenopausal hormone use and risk for colorectal cancer and adenoma // Ann Intern Med. 2000. -Vol. 128. - P. 705—712.

112. Grodstein F., Stampfer N .J., Colditz G.A. et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality // N Engl J Med. 2003. - Vol. 336. - P. 1769—1775.

113. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women // JAMA. 2001. - Vol. 280. - P. 605-613.

114. Kanis J.A., Closkey T.V. Risk factors in osteoporosis // Maturitas. 2005. -Vol.30, №16.-P. 229-233.

115. Keefe D .L., Watson R., Naftolin F. Hormon replacement therapy may alleviate sleep apnea in menopausal women: a pilot study // Menopause. 1999. -Vol. 6.-P. 196-200.

116. Kuiper G. G. Stughrue P. J. Merchenthaler I., et al. Menopause sindrom // Front. Neuroendocrinol. 2005. - Vol. 19. - P. 253-286.

117. Losordo D.W. Estrogen receptors and cardiovascular disease. In: Messeril F.U.ed Hypertension in postmenopausal women. New York: Marsel Dekker Inc., 1996.- 13-42 p.

118. Mancia G., Parati G. The role of blood pressure variability in end-organ damage // J Hypertens Suppl. 2003. - Vol. 21. - P. 17-23.

119. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al. For the Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus Progestin and the Risk of Coronary Heart Disease // N Engl J Med. 2003. - Vol. 349. - P. 523-534.

120. Mellon S.H. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 78. - P. 1003-1008.

121. Oelkers W. Drospirenone, a progestagen with antimineralocorticoid properties: a short review // Mol Cell Endocrinol. 2004. - Vol. 217. - P. 255-261.

122. Pappas T.C., Gametchu В., Watson C.S. Active progestin with antialdoste-rone // FASEB J. 1994.- Vol. 9.- P. 404-410.

123. Preston R.A., White W.B., Pitt B. Effects of drospirenone 17-beta estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women // Am J Hypertens. 2005. - Vol. 18, № 6. - P. 741-743.

124. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. 2002.- Vol. 288.-P. 321-333.

125. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. From compliance to concordance toward shared goals in medicine taking // Working Party Report. London: RPS. 1997. - P. 21.

126. Rubig A. Drospirenon: a new cardiovascular active progestin with antial-dosterone and antiandrogenic properties // Climacteric. — 2003. - Vol. 6, №3. - P. 49-54.

127. Samsioe G. et al. Urogenital symptoms aged 50-59 years // Gyn Endocrin.-2005. Vol. 2, № 2. - P. 113-117.

128. SchindlerA.E. et al. Classification and pharmacology of progestins // Maturitas. 2005. - Vol. 46, № 1. - P. 7-16.

129. Somsioe G., Kuhl H., Vermeulen A. et al. Sex steroids and the cardiovascular system: the proceedings of the 1-st Interdisciplinary // Lancer. 1998. - P. 197-201.

130. Speroff L. Postmenopausal hormone replacement therapy: some common and uncommon guestions. The prescrieber's guide to Hormone Replacement Therapy edited by M. Whitehead // Parthenon Pabl. Ltd. 2001. - Vol. 1. - P. 41 -53.

131. Studd J.W. The Management of the Menopause. New York: Parphenon Publishing Group, 2000. - P. 12.

132. Vargas R., Wrooblewska В., Rego A., et al. Estrogen therapy // Br. J. Pharmacol. 1993. - Vol. 109. - P. 612-617.

133. Villegas H. Ultrastructural characteristics of Gardnerella vaginalis infection in the heterosexual couple // Arch Androl.-1997.-Vol. 39(2).- P. 147-153.

134. Vincent J.L., Anaissie E., Bruining H. et al. Epidemiology, diagnosis andtreatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care // Intensive Care Med.- 1998.-Vol.24.-P.206-216.

135. Waller B.F., Palumbo P.J., Lie J.T., Roberts W.C. Status of the coronaryarteries at necropsy in diabetes mellitus with onset after age 30 years // Am. J. Med. 1980. Vol. 69(4). - P. 498-506.

136. Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., et al. Hormone replacement therapy in breast cancer//J. Am.Med. Assoc. 1998. - Vol. 279. - P. 1445-1451.

137. Waring S.C., Rocca W.A., Peterson R.C., et al. Menopause // Academy of Neorology, 49 th Annual Meeting. Boston. 2007. - № 1. - P. 234.

138. Warmock D.W. Fungal infections in neutropenia: current problems and chemotherapeutic control // JAC. 1998.-Vol.41.-P. 95-105.

139. Warren M.P., Ramos R.H. // Menopause: biology and pathobiology / Eds.: R.A. Lobo, V. Kelsey, K. Marcus. /Academic Press. 2000. - P. 459-480.

140. Washburn S., Burhe G.L., Morgan Т., Anthony M. Hormone replacement // Menopause. 1999. - Vol. 6. - P. 7-13.

141. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S., Limacher M. et al. For the WHI Investigators. Effect of Estrogen Plus Progestin on Stroke in Postmenopausal Women. The Women's Health Initiative: A Randomized Trial // JAMA. 2003. - Vol. 15. -P. 20 - 28.

142. Weiner C.P., Lizasoain I., Bailis S.A., et al. The role of blood pressure valiability in end-organ damage // Proc. Nate Acad. Sei, USA. 1994. - Vol. 91. -P. 5212-5216.

143. Weinstein L., Henzel M.R., Tsina I.W. Vaginal retention of 2% Butocona-zole Nitrate Cream. Comparison of a standard and a sustained- release preparation // Clin. Ther.-1994. №16.-P.930-934.

144. Weiss N. S., Beresford B.A., Voigt L.F., et al. Progress in the Management of the Menopause// Ed.: B.G. Wreen. Sidney. 1996. - P. 236-240.

145. Wells K.E., Miguel R., Alexander J.J. Estrogen therapy in postmenopausal women // J. Surg. Res. 2006. - Vol. 63. - P. 64 -72.

146. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial // Am. J. Epidemiol. 1992. - № 136. -P. 1184-1203.

147. WHO collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives. Breast cancer and deport-VGF: a multinational Study // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 856-857.

148. Wiersinga W.M. // Netherland's J. Med. 1995. - Vol. 46. P. - 197 -204.

149. Wiklund I. Now to evaluate "Quality of life" in the menopause // Montreux Switzerland, Menopause: European consensus development conference. 1998. P. 23-38.

150. Wile A.G., Orfell R.W., Margileth D.A. Hormone replacement therapy in previously treated breast cancer patents // Am. J. Surg. 1993.-Vol. 165. - P. 372375.

151. Wilhelmsen M. Postmenopausal hormone therapy and mortality // New Engl. J. Med. 2004. - Vol. 311. - P. 501-505.

152. Willis D.B. Hormone replacement // Maturitas. 1997. - Vol. 27. - P. 105

153. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.C., et al. A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotoricin В for empiric antifungal therapy // Am J Med. 2000.-Vol.l08.-P.282-289.

154. Wise P.M., Parson B. The Management of the Menopause // Endocrinology. Baltimore. 2005. - Vol. 115. - P. 810-816.

155. Wolf A.E. The role of progestin in breast cancer prevention // IV. European congress on menopausal / Eds.: M. Birkhanser, Y. Rosenbaum. Vienna: ESKA. -2006.-P. 144-152.

156. Wolf A.S. // IV European. Congress on menopause // Eds.: M.Birkhauser, H.Rosenbaum. Vienna: ESKA. 1998. - P. 401-408.

157. Woodruff J. D., Pickar J.H. Postmenopausal hormone therapy and mortality // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - № 170. - P. 1213-1223.

158. Wreen B.G. Progress in the Management of the Menopause // Bailer's Clin. Endocrin. Metab. 1993. - № 7(1). - P. 225-241.

159. Wren B.G. Hormonal replacement therapy and breast cancer // European Menopause Journal. 2006. - № 2. - P. 13-21.

160. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women // JAMA. -2002. Vol.288, № 3. - P. 321-333.

161. Yaffe K., Sawaya G., Lieberberg J., Grady D. Estrogen therapy in postmenopausal women // J.A.M.A. 1998. - Vol. 279. - P. 688-695.

162. Yanagihara K., Ito A., Toge Т., Numoto M. // Cancer Res. 1993. - Vol. 53.-P. 5815-5821.

163. Yang N.N., Bryant H.U., Hardicar S., et al. The role of progestin in breast cancer prevention// Endocrinol. 1996. - Vol. 137. - P. 2075-2084.

164. Yang Z., Julmy F., Mahadier A., et al. Therapy in postmenopausal // Eur. Heart J. -2005. -Vol.16. -P. 1149.

165. Yang Zh., Do D.D., Espinola E., et al. The role of blood pressure variability in end-organ damage // J. Cardiovascular Pharmacol. 1996. - Vol. 28. - Suppl. 5.- P. 534-539.

166. Yen S.S.C., Merales H.J., Khorram O. Postmenopausal hormone therapy and mortality // Ann. NY Acad. Sei. 1995. - Vol. 774. - P. 128-142.

167. Young G.L., Jewell D. Cochrane Database // Syst. Rev. 2001 .-№4.-P.225.

168. Zhu P., Luo H.Z., Xu R.H., et al. The Management of the Menopause // Contraception. 1989. - Vol. 40. - P. 425-438.

169. Zidegaard O. Classification and pharmacology of progestins // Br. + Med. J.- 2003.-Vol. 306. (6883). P. 950-963.

170. Ziegler R.G., Hoouer R.N., Pike M.C. A metaanalyses of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of the breast cancer // J.Natl. Cancer Inst. -1993. Vol. 43. - P. 129-135.

171. Ziel H.K., Finkle W.D. Urogenital symptoms aged 50-59 years // N. Engl. J. Med. 2005. - № 293. - P. 1167-1170.

172. Zilliacus J., Wright A.P.H., Carlstedtduke J., Gustafson I.A. Estrogen therapy // Mol. Endocr. 1995. - Vol. 9. - P. 389-400.