Новые подходы к лечению экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Муршудли, Рашад Чингиз оглы

• Муршудли, Рашад Чингиз оглы
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Муршудли, Рашад Чингиз оглы

Введение

Глава I. Обзор литературы. Огнестрельные ранения в военной и гражданской хирургии

1.1. Краткая характеристика современного оружия и огнестрельных ранений

1.2. Морфология и патогенез огнестрельной раны и современные методы ее лечения

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика экспериментального материала

2.2. Общая характеристика методов исследования

Глава III. Комплексная оценка антиоксидантных и антибактериальных свойств мексидола и комплексированных ионов меди

3.1. Результаты изучения антиоксидантных свойств мексидола.

3.2. Результаты изучения антиоксидантных свойств комплексированных ионов меди

3.3. Результаты изучения антимикробной активности мексидола и комплексированных ионов меди

3.4. Результаты изучения антимикробной активности комплексированных ионов меди, иммобилизованных на дальцекс-трипсине

Глава IV. Оценка эффективности использования мексидола и комплексированных ионов меди в лечении экспериментальных огнестрельных ран.

4.1. Результаты лечения экспериментальных гнойных ран

4.2. Результаты изучения микроциркуляции в огнестрельной ране

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к лечению экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей (экспериментальное исследование)»

Актуальность проблемы. В связи с техническим совершенствованием огнестрельного оружия, эффективности его использования, возрастанием числа локальных конфликтов, высокой криминогенностью современного общества проблема лечения, снижение числа инфекционных осложнений и уровня летальности при огнестрельных ранениях актуальна и не нуждается в какой-то аргументации (Г.А.Кесян, 2001). Это диктует необходимость дальнейших научных исследований в данном направлении, включая исследование возможностей применения более щадящих, малоинвазивных методов лечения с использованием новых патогенетических обоснованных достижений теоретической и практической медицины (М.М.Абакумов, 1999) и, в частности, современных антиоксидантов и их смесей. Известно, что свободнорадикальному перекисному окислению отводится роль фундаментальной молекулярной основы заживления ран, особенно огнестрельных (П.И.Толстых и соавт., 2001; Г.Н.Берченко и соавт., 2001). Основным субстратом свободнорадккальных реакций (СРР) перекисного окисления липидов являются ненасыщенные жирные кислоты (НЖК), входящие в состав фосфолипидов клеточных мембран и мембран субклеточных органелл, липопротеидов плазмы крови (Г.Я.Дубур и соавт., 1981; К.М.Дюмаев и соавт., 1981; Banghan et. al., 1965).

В физиологических условиях продукты свободнорадикального окисления участвуют в регуляции состава биомембран и проницаемости последних, а также скорости пролиферации клеток (Е.Б.Бурлакова и соавт., 1984; А.М.Герасимов, 1985; Grisham,1994). Избыточное накопление гидроперекисей жирных кислот ингибирует синтез белка, блокирует функцию макрофагов, изменяет их хемотаксическую и ферментную активность. Их избыток может явиться причиной дезинтеграции клеточных мембран и мембран субклеточных органелл, инактивации тиоловых ферментов и других белков, что в свою очередь приведет к нарушению функциональной активности клеток

Н.М.Эмануэль, 1979, 1986; Е.Б.Бурлакова, 1984; Halliwell, 1994). Свободные радикалы могут изменять конформацию белка, увеличивать чувствительность к протеолизу, а также повреждать молекулу ДНК, включая ее фрагментацию (Hinder, 1991; Halliwell, 1994). Проявлению повреждающего действия продуктов свободнорадикального окисления препятствует сложная многокомпонентная антиоксидантная система, которая обеспечивает их связывание и модификацию, тем самым предупреждая или усиливая разрушение перекисей.

Согласно современным представлениям, в основе травматических повреждений, в том числе и мышечной ткани, лежит образование и накопление в тканях свободных радикалов кислорода (Kaufman, 1989; Hinder, 1991). Это позволило с принципиально новых позиций рассмотреть процессы формирования огнестрельной раны и наметить совершенно новые пути терапии этих повреждений. В связи с этим, в последнее время при огнестрельных ранах с целью восстановления жизнеспособности тканей, нормализации метаболических процессов и функций мембран, повышения устойчивости к гипоксии, рекомендуется применение антиоксидантов (Ю.Г.Шапошников, 1986; Г.Н. Берченко, 1997; М.П. Толстых, 2002).

Ранее был известен положительный эффект влияния антиоксидантов на предупреждение развития инфекции и заживление гнойных и огнестрельных ран, ожогов, трофических язв (М.Ф.Камаев., 1975; В.К.Сологуб и соавт., 1979; Hinder, 1991; Halliwell, 1994).

Под влиянием антиоксидантов у экспериментальных животных (кролики, свиньи) с огнестрельной раной наблюдается уменьшение распадающихся полиморфноядерных лейкоцитов и увеличение нейтрофильных лейкоцитов с Шик-положительными зернами гликогена, наступает активизация фибробластической реакции. Наиболее активно этот процесс протекает в глубине зоны коммоции, вблизи сосудистых элементов, причем наиболее выраженная пролиферация фибробластов отмечается при использовании гидрофобных антиоксидантов - эпигида и, особенно, дибуноча (Г.Н.Берченко, 1997).

Однако, исследования последних лет показали, что водорастворимые антиоксиданты в лечении более эффективны, чем гидрофобные (С.Н.Чукаев, 1999), которые, к сожалению, в клинической практике применяются редко, что может быть связано с их дефицитом (Г.И.Клебанов и соавт., 2000). В связи с чем в настоящее время проводится широкий поиск и тестирование свойств и активности новых классов ингибиторов свободнорадикальных реакций и их композиций (Ю.В.Климов, 2000; М.П.Толстых, 2002). Примером таких композиций является мексидол, мексидол и трипсин, мексидол и металлокомплекс меди, антиоксидантные, в том числе и антибактериальные свойства которых до настоящего времени не изучались и для лечения огнестрельных ран не использовались.

Цель исследования: улучшить результаты лечения огнестрельных ран путём применения нативных и иммобилизованных на текстильных носителях водорастворимых антиоксидантов и металлокомплекса меди.

Задачи исследования:

1. Изучить in vitro антимикробную активность мексидола и текстильного металлохелата - дальцекс-трипсин-медь;

2. Дать сравнительную оценку с помощью разных модельных систем окисления антиоксидантной активности мексидола и хелатного комплекса меди;

3. Экспериментально изучить влияние антиоксиданта мексидола, дальцекс-трипсин-мексидола и текстильного металлохелатного раневого покрытия дальцекс-трипсин-медь на течение раневого процесса и дать сравнительную оценку их эффективности в лечении огнестрельных ран конечностей по морфологическим данным и лазерной доплеровской флоуметрии.

Научная новизна. Впервые изучен механизм антиокислительной активности мексидола и комплектованных ионов меди в отдельности и в их смеси и при этом впервые установлено, что:

- мексидол является ингибитором свободнорадикальных реакций пероксидации липидов за счет его способности к перехвату свободных радикалов как в водной, так и гидрофобной фазах мембран с липопротеидов;

- комплектованные ионы меди эффективно ингибируют перекисное окисление липидов мембран липосом, а в смеси с мексидолом эффективность ингибирования перекисного окисления липидов возрастает за счет независимого суммирования влияний компонентов смеси;

- доказано, что мексидол и комплексированные ионы меди с трипсином обладают выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству музейных (S.Aureus-209, E.Coli-125, CL Perfringer-235) и клиническим (S.Aureus, S.Epidermidis, E.Coli, P.Aeroginosa) штаммов микроорганизмов в том числе и 50% штаммов грибков Candida;

- установлено, что парентеральное применение мексидола и местное использование биологически активных раневых покрытий (мексидола с трипсином и комплексированных ионов меди) ограничивают расширение вторичного некроза, способствуют очищению огнестрельных ран от микробной обсемененности и раневого детрита.

Впервые в эксперименте на основе результатов гистологических, гистохимических, микробиологических методов исследования и данных компьютеризированной лазерной доплеровской флоуметрии изучено влияние водорастворимого антиоксиданта мексидола и комплексированных ионов меди с трипсином на течение раневого процесса у крыс и собак с огнестрельными ранами.

Практическая значимость работы. Экспериментально разработано и обосновано с помощью микробиологических, патофизиологических (лазерная доплеровская флоуметрия), морфологических (гистологический и гистохимический) методов исследований с учетом фаз раневого процесса применение водорастворимого антиоксиданта мексидола и комплексированных ионов меди с трипсином для стимуляции репаративной регенерации огнестрельных ран. Предложенный способ позволяет корректировать тактику и методы лечения животных с огнестрельными ранениями на ранних стадиях (1-3 часа) развития огнестрельной болезни.

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании экспериментального и клинического отделов ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ. Основные положения диссертации доложены на Ученом Совете ГНЦ Лазерной медицины МЗ РФ.

Результаты диссертационного исследования частично нашли свое отражение в монографии П.И.Толстых и соавт.: "Антиоксиданты и лазерная терапия ран и трофических язв" (Москва, 2002).

Объем работы. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, посвященных изложению материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 78 отечественных и 34 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Муршудли, Рашад Чингиз оглы

выводы

1. На основании изучения с помощью трех модельных систем окисления (суспензии фосфолипидных липосом, водного раствора гемоглобинпероксид, водорода-люминол и водного раствора 2',2-азо-бис (2-метиламинопропан) 2НС1-люминал) механизма антиокислительной активности мексидола и комплексированных ионов меди установлено, что мексидол ингибирует акивные формы кислорода и хелатирует каталитически активные ионы Fe2+.

2. Результаты изучения антимикробной активности мексидола и комплексированных ионов меди, иммобилизованных на дальцекс-трипсине, позволили выявить их высокую антибактериальную активность по отношению к штаммам Streptococcus spp., Streptococcus aureus (от 67% до 90,6%), Staphylococcus epidermidis (от 83% до 91,3%), Escherichia coli, Proteus spp. (от 75% до 100%).

3. Огнестрельные пулевые раны мягких тканей животных, по данным морфологических исследований и лазерной допплеровской флоуметрии под влиянием гидрофильного антиоксиданта мексидола, применяемого парентерально и местно раневых покрытий с мексидолом и металлокомплексом меди более быстро, по сравнению с контрольной группой животных, очищаются от раневого детрита и колоний микробов в зоне раневого канала. При этом средние сроки заживления огнестрельных ран у собак сокращались с 25,2±0,7 до 22±1,2 (р< 0,05), у крыс с 26,7±1,6 до 21,2±1,2 суток (р< 0,05).

4. Использование водорастворимого антиоксиданта мексидола парентерально и местно дальцекс-трипсина-мексидола и дальцекс-трипсина с комплексированными ионами меди [Си(Трис2-Н)Н20]С1Н20 у крыс с экспериментальными огнестрельными ранами патогенетически обосновано и высокоэффективно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с техническим совершенствованием огнестрельного оружия, эффективности его использования, возрастанием числа локальных конфликтов, высокой криминогенностью современного общества проблема лечения огнестрельных ран, снижение числа инфекционных осложнений и уровня летальности при данном виде поражения человека актуально и не нуждается в какой-либо аргументации. Это диктует необходимость дальнейших научных изысканий, направленных на использование в лечении огнестрельных ран новых теоретических и практических достижений в медицине и, в частности, использование современных водорастворимых антиоксидантов и полифункциональных раневых покрытий с ферментативной и антиоксидантной активностью. В настоящее время свободнорадикальному перекисному окислению отводится роль фундаментальной молекулярной основы самых различных патологических процессов, в том числе и осложнениям, которые возникают при заживлении огнестрельных ран. Согласно современным представлениям, в основе травматических повреждений при огнестрельном ранении мягких тканей лежит образование и накопление в тканях свободных радикалов кислорода. Это позволило с принципиально новых позиций рассмотреть процессы формирования огнестрельной раны и наметить новые пути терапии этих повреждений. В связи с этим в последнее время при огнестрельных ранах с целью восстановления жизнеспособности тканей, нормализации метаболических процессов и функции мембран, повышения устойчивости к гипоксии применяли раствор эпигида, феназана, линиментов дибунола. В то же время наиболее эффективный антиоксидант мексидол для лечения огнестрельных ран не применялся, не применялись и современные раневые полифункциональные покрытия на основе протеолитического фермента трипсина, мексидола и комплексированных ионов меди. В связи с чем была определена цель исследования:

1. Разработать новые подходы в лечении экспериментальных огнестрельных ран конечностей с использованием нативных и иммобилизованных на текстильных носителях водорастворимых антиоксидантов;

2. Провести медико-биологическое исследование и дать экспериментальное обоснование о целесообразности их использования в клинической практике.

Поставлены задачи исследования:

1. Изучить in vitro антимикробную активность мексидола и текстильного металлохелата - дальцекс-трипсин-медь;

2. Дать сравнительную оценку с помощью разных модельных систем окисления антиоксидантной активности мексидола и хелатного комплекса меди;

3. Экспериментально изучить влияние антиоксиданта мексидола, дальцекс-трипсин-мексидола и текстильного металлохелатного раневого покрытия дальцекс-трипсин-медь на течение раневого процесса и дать сравнительную оценку их эффективности в лечении огнестрельных ран конечностей по морфологическим данным и лазерной доплеровской флоуметрии.

Для решения данных задач предварительно in vitro были впервые изучены антиоксидантные и антибактериальные свойства мексидола, комплексированных ионов меди, иммобилизованных на дальцекс-трипсине. Антиоксидантные свойства мексидола, комплексированных ионов меди ГСи(Трис2-Н)Н20]С1-Н20 изучали с помощью трех модельных систем окисления: гомогенной системы, состоящей из перекиси водорода, гемоглобина и люминола (НЬ-НгОг-ЛМ); гомогенной системы, представляющей собой раствор азосоединения 2',2-азо-бис (2-метиламинопропан) хлорид; суспензии модельных мембран липосом.

Проверку антимикробной активности мексидола и комплексированных ионов меди, иммобилизованных на дальцекс-трипсине проводили по методам, рекомендованным Министерством здравоохранения РФ: методу серийного разведения в бульоне или питательном агаре и методу диффузии в агар. Антимикробное действие мексидола и металлокомплекса (ТРИС-медь) определяли как по отношению к тест-микроорганизмам Staphylococcus Aureus АТСС 885-653, Escherichia Coli АТСС 25922, Candida Ablicans АТСС 885-653, так и по отношению к госпитальным штаммам S. Epidermidis, S.Aureus, E.Coli, Proteus spp., Streptococcus spp., P.Aeruginosa, Candida.

При определении антимикробной активности методом серийного разведения, мы отметили ее и по отношению к музейным, и по отношению к госпитальным штаммам. Для того, чтобы дать качественную оценку антимикробной активности исследуемого препарата (мексидола) был использован метод диффузии в агар. Для этого агар в чашках Петри засевался взвесью тест-микробов по стандартной технологии. На поверхности агара делали лунку и заполняли ее мексидолом или погружали кусочек салфетки с исследуемым раневым покрытием. После инкубации в стандартных условиях оценивали результаты антимикробной активности по величине задержки роста микроорганизмов от краев лунки до границы роста микробов.

Экспериментальные исследования по обоснованию целесообразности применения мексидола и металлокомплекса меди в различных сочетаниях проведены на 16 беспородных собаках обоего пола массой 10-12 кг. (Эти исследования были выполнены совместно с проф. В.К.Проманенко).

В качестве носителя мексидола и металлокомплекса меди использовалось перевязочное средство на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ). Экспериментальные исследования на крысах проведены с д.м.н. М.П.Толстых и к.м.н. Е.Ф.Шином. Моделью боевой травмы служили инфицированные огнестрельные раны мягких тканей. Ранения наносились на внутренней поверхности верхней трети правого бедра животных: собакам - из пистолета Макарова (калибр 9 мм), а крысам - из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм), с дистанции 3 метра. Начальная скорость полета пуль составляла 850 и 320 м/сек, соответственно. Стандартное инфицирование раневого канала осуществляли следующим образом: в чашку Петри или целлофановый пакет помещали ровную круглую губку из поролона толщиной 1 см и диаметром 2 см, предварительно простерилизованную и высушенную в термостате. Перед опытом губку заливали микробной взвесью (нагрузка и состав тест-микробов определялась в соответствии с задачами эксперимента). Путем выстригания и бритья волосяной покров наружной поверхности правого бедра животного удалялся, а кожа обрабатывалась стандартным дезинфектантом (йодпирон). С помощью липкого пластыря губку с микробной взвесью прикрепляли на место предполагаемого входного отверстия огнестрельной раны. Затем производили выстрел. Пуля, проходя через поролоновую ткань, обуславливала занос в рану не только микроорганизмов, но и частиц губки. Такая методика обеспечивала получение модели боевой травмы, аналогичной реальной огнестрельной ране (А.Н.Шальнев, 1996).

Лечебные манипуляции в ранах, которые начинали в течение часа после повреждения, включали: рассечение травматического дефекта на всю глубину раневого канала, удаление видимых обрывков мягких тканей и обработку раневой поверхности растворами антисептиков. Операцию заканчивали наложением перевязочного средства. Особенности заживления экспериментальных огнестрельных ран изучали с помощью клинического, морфологического и микробиологического методов исследования.

Влияние мексидола на заживление огнестрельных ран изучено на собаках, разделенных на 4 группы, по 4 собаки в каждой. Огнестрельные раны собак контрольной группы лечили перевязочными средствами с антисептиками и мазевыми повязками. Комплекс лечебных мероприятий 1 опытной группы, помимо традиционного метода, дополнялся внутримышечными (в/м) инъекциями водного раствора мексидола (по 0,25 мг/кг веса в течение 10 дней ежедневно). Местное лечение ран животных 2 группы осуществляли путем использования перевязочного средства ДАЦ, имобилизованного лекарственным фармакологическим комплексом трипсин-мексидол (ДАЦ-ТМ). 3 группу животных лечили комплексным применением в/м инъекций мексидола и местным использованием перевязочного средства ДАЦ-ТМ.

С целью определения эффективности влияния на заживление огнестрельных ран иммобилизованного металлокомплекса на основе меди, были проведены эксперименты на 100 беспородных крысах-самцах, разделенных на 4 группы (по 25 животных в каждой). В течение часа после огнестрельного повреждения в раневой канал вводили: в контрольной группе животных - ДАЦ-повязки, смоченные 0,9% раствором хлорида натрия; в 1 опытной группе - ДАЦ-повязки с иммобилизованным трипсином; во 2 опытной группе - ДАЦ-повязки с иммобилизованным металлокомплексом меди (перевязочное средство ТРИС-медь); в 3 опытной группе - ДАЦ-повязки с иммобилизованными трипсином и металлокомплексом меди (ДАЦ-ТСи).

Морфологические исследования тканей из области канала огнестрельной раны крыс проводили на 3, 5, 8 и 12 сутки после ранения. Биопсийный материал фиксировался в жидкости Корнуа в течение 2-х часов и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилин-эозином, микрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импрегнировали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим, выявление глюкозаминогликана и их комплексов с белками (протеингликаны), ПАС-реакция для выявления гликогена и гликопротеинов, реакция Браше для выявления РНК и реакция Фильгена для выявления ДНК в клетках. Гистологические и гистохимические исследования были выполнены под руководством д.м.н., профессора Г.Н.Берченко в центральном институте травматологии и ортопедии.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили с использованием лазерного анализатора кровотока "JIAKK-01" (НЛП "JIA3MA", Москва) в комплексе с PC/AT 486.

Результаты изучения антиоксидантных свойств мексидола и комплексированных ионов меди показали, что в основе антиоксидантного действия мексидола лежит его способность ингибировать стадию инициации СРР перекисного окисления липидов, во многом обусловлено образованием активных форм кислорода и появлением каталитически активных ионов железа за счет окисления ионов Fe2+ и Fe3+, либо за счет хелатирования ионов Fe2+. Это обстоятельство позволяет рекомендовать применение мексидола парентерально и местно как ингибитора СРР в острый период воспаления раны, когда эффективность стадии инициации весьма велика. При использовании водной, гомогенной модельной системы Hb-H202-L обнаружено, что препарат [Си (Трис2-Н)Н20]С1Н20 эффективно ингибирует перекисное окисление липидов мембран липосом, свободно радикальные реакции.

Изучение антимикробной активности мексидола и комплексированных ионов меди показало, что они подавляют рост микроорганизмов Candida в 50%, Streptococcus spp. и Streptococcus Aureus в 67%, Staphylococcus Epidermidis в 83%, Escherichia Coli и Proteus spp.

Наибольшая антимикробная активность в отношении грамотрицательной и грамположительной микробной флоре выявлена у раневого покрытия дальцекс-трипсин-медь, что является основанием для использования его в качестве раневого покрытия, улучшающего протекание раневого процесса у экспериментальных животных с огнестрельными ранами в отдельности или в сочетании с мексидол ом.

Проведенные экспериментальные исследования на 16 собаках с огнестрельными ранами показали, что признаки травматического отека выявлялись в течение 3 часов после обработки огнестрельных ран и в последующие сроки наблюдения нарастали во всех группах животных. Однако их выраженность была различной и зависела от применяемого метода лечения. У собак, леченных перевязочными средствами с иммобилизованными биологически активными веществами, исчезновение признаков воспаления тканей наблюдалось к 6-7 суткам лечения. В эти же сроки наблюдения раневые поверхности покрывались очагами грануляционной ткани бледно-розового цвета. В то же время, у животных контрольной группы отек и гиперемия тканей определялась до 9 суток, а очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс происходило не ранее 10-11 суток с момента начала лечения. Наибольшая эффективность комплексной терапии огнестрельной раны определялась в 3-ей опытной группе.

Ежедневные внутримышечные введения мексидола и местное использование перевязочного средства ДАЦ-ТМ позволило добиться заживления огнестрельных ран на 19 сутки после их нанесения. В 1 и 2 опытных группах заживление ран происходило на 22-21 сутки, а в контрольной группе животных - лишь к 25 суткам после огнестрельного ранения.

Данные бактериологического исследования также свидетельствовали о положительном влиянии внутримышечных инъекций мексидола (1 опытная группа животных) и перевязочного средства ДАЦ-ТМ (2 опытная группа) на течение раневого процесса, по сравнению с традиционным методом лечения. На 3 сутки лечения уровень микробного обсеменения ран перечисленных групп несколько превышал критический уровень и находился в пределах 1x106"7 колониеобразующих единиц (КОЕ), а у собак 3 опытной группы был 1х105'6. В то же время, у животных, леченных традиционным методом, титр микробных тел составлял 1х109 КОЕ. К 5-м суткам лечения наблюдалось снижение титра микробных тел во всех исследуемых группах животных. У всех собак опытных групп степень микробной обсемененности раневой поверхности не превышала критический уровень (1x105 КОЕ). Однако у собак контрольной группы упомянутый бактериологический показатель был все еще достаточно высоким (1x107 КОЕ). На 7 сутки после нанесения огнестрельной раны и начала лечения, у всех собак опытных групп уровень микробной обсемененности ран составлял 1х103 КОЕ и далее не менялся. В то же время, у животных контрольной группы титр микробных тел практически оставался на том же уровне, что и в предыдущий срок наблюдения (lxlO6"7 КОЕ). Значимое уменьшение степени микробной обсемененности ран у перечисленных собак определялась только к 10-12 суткам лечения (1x105 КОЕ).

Таким образом, внутримышечные инъекции мексидола и применение перевязочного средства ДАЦ-ТМ положительно влияют на процессы репарации огнестрельных ран у собак. Лучшие результаты наблюдаются при одновременном парентеральном введении мексидола и местном использовании перевязочного средства диальдегидцеллюлозы-трипсин-мексидола. Эффективность примененного метода лечения объясняется комплексным антиоксидантным и антибактериальным действием используемых материалов.

Изучение влияния комплексированных ионов меди и трипсина на модели гнойной раны у крыс показало, что исчезновение местных воспалительных явлений у крыс контрольной группы наблюдалось на 7,0±1,4, а заживление ран на 26,7±1,6 сутки с момента начала лечения. При использовании перевязочного средства ДАЦ-трипсин, упомянутые характеристики раневого процесса мало отличались от таковых крыс 2 опытной группы (лечение ДАЦ с иммобилизованным металлокомплексом меди). У животных 1 опытной группы исчезновение местных воспалительных явлений и заживление ран наблюдалось на 5,1±1,5 и 23,0±1,4 сутки, на 5,8±1,3 и 23,3 сутки во второй опытной группе соответственно; при использовании ДАЦ-Трис-медь на 4,5+1,2 и 19,6±1,6 сутки. Местное использование перевязочных средств ДАЦ-трипсин-медь и ДАЦ-Т обеспечивало более эффективное воздействие на раневой процесс. В этих группах крыс исчезновение воспалительных явлений и очищение ран, появление очагов грануляционной ткани и заживление ран наступало в более ранние сроки по сравнению с другими опытными и контрольной группами животных.

Таким образом, по данным экспериментально-морфологического исследования среди рассматриваемых групп животных наиболее эффективным положительным влиянием на заживление огнестрельных ран обладают ДАЦповязки с иммобилизованными трипсином и металлокомплексом меди (ДАЦ-трипсин-медь).

При использовании ДАЦ-трипсин-медь [Си(Трис2-Н)Н20]С1Н20 наблюдается значительная активизация очищения огнестрельной раны от некротизированных тканей, масс фибрина колоний микроорганизмов в зоне первичного раневого канала. В зоне сотрясения слабее выражены признаки расстройства системы микроциркуляторного русла, дистрофические и некротические процессы, что в конечном счете проявляется в уменьшении вторичного некротизирования поврежденной ткани этсй зоны. В то же время, признаки репарации в виде образования и созревания грануляционной ткани в области вторичного некроза зоны сотрясения развиваются более активно и в более ранние сроки. Можно предположить, что положительный эффект данной повязки при местном лечении огнестрельных ран мягких тканей основывается на сочетании антиоксидантных свойств металлокомплекса меди и некролитического влияния протеолитического фермента трипсина.

Проведена сравнительная оценка динамики изменения микроциркуляторного русла под воздействием нового раневого покрытия ДАЦ-трипсин-комплексированные ионы меди и контрольной группы, в которых раны покрывались ДАЦ-повязками, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия.

Анализ результатов микроциркуляции в огнестрельных ранах показал, что после покрытия раны салфеткой дальцекс-трипсин-медь на первые сутки показатель микроциркуляции составил 6,4±1,4 пер. ед., а на третьи сутки до 7,8±0,8 пер.ед. На 7 сутки показатель микроциркуляции уже приблизился к исходному состоянию, т.е. 12,3±0,94 пер.ед. В контрольной группе эти цифры были достоверно меньше (р< 0,01) по сравнению с основной группой, а именно 4,6±1,2; 4,6±1,9, на 7 сутки - 10,4±0,95. Амплитуда вазомоторных колебаний (А) кровотока в микроциркуляторном русле в основной группе животных составляло до лечения 0,19±0,03, на первые сутки лечения (через 24 часа от момента ранения) 0,13±0,01, на третьи - 0,48±0,05 и на 7 сутки 1,87±0,12 мин"1.

В контрольной группе животных эти показатели были в 3,1-1,6 и на седьмые сутки в 5,8 раза меньше, чем в основной группе животных, леченных дальцекс-трипсин-медью. Частота вазомоций (F) имела достоверное статистическое различие между основной и контрольной группами только на 3 сутки: в основной 4,4±0,4, в контроле 6,0±0,01, (р< 0,01).

Таким образом, изучение состояния микроциркуляции огнестрельных ран до и в процессе их местного лечения дальцекс-трипсин-медью полностью коррелируется с морфологическими исследованиями и объективно подтверждает, что применение антиоксидантов для лечения огнестрельных ран патогенетически оправдано и высокоэффективно.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Муршудли, Рашад Чингиз оглы, 2002 год

1. Абакумов М.М., Берченко Г.Н. и соавт. Огнестрельные ранения в гражданской хирургии // Неотложная хирургия. -М. -1999. -С. 130-134.

2. Аввакумов Е.Г. Механические методы активизации химических процессов // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Куйбышев. -1980. -С. 14.

3. Авцын А.П. Очерки военной патологии // Медицина. -М. -1946.

4. АлексеевА.В., Озерецковский Л.Б., Тюрин М.В. Огнестрельные ранения пулями калибра 5,56 мм //Военно-медицинский журнал. -1989. -№ 8. -С.73-75.

5. Берченко Г.Н. Гистологические и электронно-микроскопические особенности заживления огнестрельных ран больных, леченных традиционными методами // В кн.: Современная огнестрельная травма. -Санкт-Петербург. -1998. -С.28.

6. Берченко Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции // В кн.: Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных. -М. -1991. -С. 111-125.

7. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран // Автореферат дис. на соискание ученой степени д.м.н. -М. -1997. -С.43.

8. Берченко Г.Н. Роль макрофагов в процессе заживления ран // В кн.: Теоретические вопросы травматологии и ортопедии. -М. -1990. -С. 19-32.

9. Берченко Г.Н., Кондратьева И.Е., Кесян Г.А., Суханов А.А. и др. Патогенетические особенности течения огнестрельных ран // В кн.: 22-ой Пленум правления Всесоюзн. научн. об-ва травматологов-ортопедов. -Иркутск.-1991.-С.28-29.

10. Берченко Г.Н., Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Морфологическая характеристика заживления огнестрельных ран экспериментальных животных // Актуальные вопросы военной травматологии. -1986. -№17. -С.22-27.

11. Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А. особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями в армии республики Афганистан // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 1. -С. 19-22.

12. Брюсов П.Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 4-5. -С. 18-22.

13. Брюсов П.Г. Перспективы развития военно-полевой хирургии с учетом требований современной военной доктрины // Военно-медицинский журнал. -1995. -№ 2. -С.13-18.

14. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике // Военно-медицинский журнал. -1997. -№ 6. -С.4-11.

15. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма // Военно-медицинский журнал. -1996. -№ 2. -С.23-26.

16. Бурлакова Е.Б., Заец Т.Л., Дубинская Н.И. и др. Влияние антиоксидантов на изменение состава липидов лизосом печени крыс после термического ожога // Патологич. физиология и экспериментальная терапия. -1984. -№ 5. -С.13-17.

17. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Огнестрельная рана. // Военно-медицинский журнал. -1971. -№ 5. -С.26-33.

18. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов биологических мембран. -Наука. -М. -1972.

19. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М. -1972.

20. Воробьев В.В. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей // Дис. д-ра мед. наук. -СПб. -1995. -С.356.

21. Герасимов A.M., Федоров В.Н., Кавешников А.И. Ускорение репаративной регенерации комплексом компонентов антиокислительной системы // В кн.: Сравнительные аспекты изучения регенерации и клеточной пролиферации. -М. -1985. -С.50:52.

22. Григорьев В.В., Зайцева К.К., Косачев И.Ф. Морфология заживления огнестрельной раны после первичной хирургической обработки в эксперименте // Архив патологии. -1983. -№ 8. -С.64-72.

23. Гринев М.В., Воробьев В.В. К вопросу о хирургической обработке огнестрельных ран // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1996. -№ 6. -С.57-60.

24. Грицанов А.И., Миннулин И.П. и др. Основные принципы патогенетического лечения минно-взрывных ранений // Военно-медицинский журнал. -1988. -№ 7. -С.31-33.

25. Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. и др. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения минно-взрывных повреждений // Военно-медицинский журнал. -1990. -№ 9. -С.46-51.

26. Давыдовский И.В. Морфология раневого процесса и основные закономерности его развития // Труды конф. по раневой инфекции. -М. -Медгиз. -1946. -С.5-21.

27. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. -М. -1950. -Т.1.

28. Дерябин И.И., Лыткин М.И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран // Вестник АМН СССР. -1979. -С.52-56.

29. Дыскин Е.А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений // Военно-медицинский журнал. -1972. 1. -С. 19-24.

30. Дыскин Е.А., Озерецковский Л.Б. и др. Ранение современным стрелковым оружием и международное гуманитарное право // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 1. -С.4-9.

31. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смитнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологии центральной нервной системы. -М. -Изд-во ИБМХ РАМН. -1995.

32. Ерюхин И.А. О хирургической обработке огнестрелных ран // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 1. -С.25-28.

33. Ерюхин И.А. Хирургия повреждений: состояние и перспектива // Вестник хирургии. -1990. -№ 7. -С.3-7.

34. Ерюхин И.А., Жирновой В.М. и др. Патогенез и лечение огнестрельной раны мягких тканей // Вестник хирургии. -1991. -№ 8. -С.53-57.

35. Ерюхин И.А., Самохвалов И.М., Трусов А.А. и др. Роль и место хирургического усиления в лечебно-эвакуационном обеспечении войск // Военно-медицинский журнал. -1995. -№ 12. -С.14-17.

36. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 4-5. —С.45-51.

37. Жиляев Е.Г., Козлов А.И., Перерва И.И. и др. Особенности развития транспорта для медицинской эвакуации за рубежом // Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины / Материалы научно-практической конференции. -М. -1994. -С.236-238.

38. Жиляев Е.Г., Макаров Н.И. Перспективы технического оснащения медицинской службы // Военно-медицинский журнал. -1994. -№ 12. -С. 1419.

39. Жиляев Е.Г., Макаров Н.И. Состояние и перспективы технического оснащения медицинских формирований и учреждений в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. -М. -1993. -№ 2. -С.12-14.

40. Камаев М.Ф. Лечение ран антиоксидантами // Хирургия. -1975. -№ 4. -С.52-54.

41. Кесян Г.А. Новые подходы в комплексном лечении огнестрельных ранений конечностей //' Автореферат диссертации на соискание уч. степени д.м.н.

42. Клебанов Г.И. Мембранные механизмы фотобиологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Мембраны. Сер. Критические технологии. -2000. -№6. -С.26-45.

43. Колесников И.С. О хирургической обработке огнестрельных ран // Военно-медицинский журнал. -1982. -№ 4. -С.721-23.

44. Коновалов В.Д., Батраков Г.Н. Медицинское обеспечение ВМС Великобритании в Англо-Аргентинском конфликте // Военно-медицинский журнал. -1987. -С.75-78.

45. Левшанков А.И., Уваров Б.С. и др. Оказание реаниматологической помощи раненым в Афганистане // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 4-5. -С.2-26.

46. Ляшенко Н.Е. К характеристике лечебно-эвакуационного обеспечения армии США в период войны во Вьетнаме // Военно-медицинский журнал. -1986. -№ 1. -С.73-75.

47. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск. -Наука. -1983.

48. Неговский В.А., Литовченко В.В., Малинин И.Д. IV Всемирный Конгресс по неотложной и катострофической медицине // Военно-медицинский журнал. -1986. -№ 1. -С.78-80.

49. Немытин Ю.В. Оптимизация медицинской помощи раненым в условиях локального военного конфликта // Диссертация кандидата медицинских наук.-М.-1993.-С.7-23.

50. Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспчения раненых // Военно-медицинский журнал. -1993. -№ 1. -С. 17-21.

51. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. Минно-взрывная травма // -С.-Пб. «Альд». -1994. -С.488.

52. Нечаев Э.А., Жилин Г.И., Агапов В.К. и др. Диагноз и прогноз в определении приоритета помощи пострадавшим при массовых поражениях // Военно-медицинский журнал. -1993. -№ 12. -С.4-8.

53. Нечаев Э.А., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Военно-медицинская доктрина и формирование концепции медицины катастроф // Военно-медицинский журнал. -1993. -№ 4. -С.4-10.

54. Нечаев Э.А., Спичев В.Г. Основные принципы использования и организации работы мобильного лечебно-диагностического комплекса "Эскулап" // Военно-медицинский журнал. --1991. -№ 11. -С.4-7.

55. Пауков B.C. Роль нейтрофилов и макрофагов в локализации гноеродной инфекции // Архив патологии. -1986. -№ 3. -С.30-38.

56. Ревской А.К. Перспективы и возможности улучшения исходов лечения огнестрельных ран // В кн.: Местное лечение ран. -М. -1991. -С.40- 41.

57. Рудаков Б.Я. Профилактика и лечение инфекционных осложнений // Военно-медицинский журнал. -1988. 7. -С.34-37.

58. Руководство по медицинской службе гражданской обороны. Под редакцией А.И.Бурказяна. -М. -Медицина. -1983. -С.270.

59. Серов В.Б., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) // -М. -1981.

60. Смольянников А.В. Механизм действия огнестрельного снаряда // В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. -М. -Медицина. -1952. -Т.34. -С. 17-54.

61. Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Некоторые вопросы учения о раневом процессе в их историческом развитии // Архив патологии. -1994. -№ 2. -С.3-7.

62. Сологуб В.К., Заец Т.Л., Бурлакова Е.Б. и др. Состояние внутриклеточных мембран и возможность их стабилизации при термических ожогах // Вторая Всес. конф. по проблеме: "Глубокие и обширные ожоги". -М. -Медицина. -1979. -С.24-25.

63. Сурвилло О.Н. Патологическая анатомия огнестрельных ранений мягких тканей // В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. -М. -1952. -С.33-80.

64. Толстых М.П. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв // Автореферат дисс. на соискание уч. степени докт. мед. наук -М. -2002. -42с.

65. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв // -М. -2001. -С.239.

66. Цыбуляк Г.Н. Некоторые итоги изучения боевой хирургической патологии // Военно-медицинский журнал. -1992. -№ 1. -С.49-51.

67. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений // Медицина. -М. -1984. -С. 14-43.

68. Шапошников Ю.Г. Кесян Г.А., Кондратьева И.Е. и др. Новые аспекты патогенеза огнестрельных ран // Вестник травматологии. -1994. -№ 1. -С.17-18.

69. Шапошников Ю.Г. Особенности поражающего действия современных боеприпасов и патогенез огнестрельной раны // В кн.: XXII Пленум Всес. науч. об-ва травматологов-ортопедов. -Иркутск. -1991. -С.3-21.

70. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Рудаков Б.Я. и др. Диагностика и лечение ранений, (под ред. Шапошникова Ю.Г.) // -М. -Медицина. -1984. -С.343.

71. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патогенез огнестрельных ран и принципы их леченил // Хирургия. -1986. -№ 6. -С.7-13.

72. Шехтер А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование применения коллагена в медицине // Автореф. дис. докт. мед. наук. -М. -1971.

73. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев А.В. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация // Архив патологии. -1984. -№ 2. -С.20-29.

74. Эмануэль Н.М., Сологуб В.К., Бурлакова Е.Б. Антиоксиданты при ожоговой болезни // В кн.: II Всес. конф. по проблеме "Глубокие и обширные ожоги". -М. -1979. -С.30-31.

75. Alba G. Emergency medical services in France // Med. Corps Intern. -1986. -Vol.1. -P.63-71.

76. Barach E.s Tomlanovich M., Nowak R. Ballistics. A pathophysiologic examination of the wounding mechanisms of firearms // J. Trauma. -1986. -26. P.225-235.

77. Baynes J.B. Athrogenesis in diabetes // Athrosclerosis and Thrombosis. -1992. -V.12. -№5. -P.647-656.

78. Caballos E.M., Buroni J.R. Blessures des members dans la guerre des Malouines //Rev. Int. Serv. Sante. Forces Armees. -1989. -Vol.62. -Nl. -P.2-3.

79. Charters A. C., Charters A. C. Wounding mechanism of very high velocity projectiles // J. Trauma. -1976. -16. -P.464-470.

80. Fackler M.L. Wound ballistics. A review of common misconceptions // J.AMA. -1988.-259.-P.2730-2736.

81. Feuchtwanger M.M. High velocity missile injuries: a review // J. R. Soc. Med. -1982. -75. -P.966-969.

82. Gabbiani G. The cellular derivation and the life span of the myofibroblast // Chepathol. Res. Pract. -1996. -192. -P.708-711.

83. Griffits H. A general surgeon in Vietnam: Ltssons Learnt the hard way // Milit. Med. -1990. -Vol.155. -N5. -P.228-229.

84. Grisham M.B. Oxidants and free radicals in inflammatory bowel disease // Lancet. -1994. -344. -P.859-862.

85. Halliwell B. Free radicals, antioxidants, and human disease: curiosity, cause, or consequence? // Lancet. -1994. -344. -P.721-725.

86. Harman D. Free radical theory of aging: the free radical diseases // Age. -1984. -V.7(l). -P.l 11-137.

87. Heydorn W.H. Basic and adyansed combat casualty care: amilitary problem // Milit. Med. -1990. -Vol.155. -N2. -P.224-231.

88. Hinder R.A., Stein H.J. Oxygen-derived free radicals // Arch. Surg. -1991. -126. -P. 104-105.

89. Howell J.M. Current and future frends in wound healing // Emerg. Med. Clin. -North. Am. -1992. -10. -P.655-663.

90. Jackson D.S. et al. First and second line treatment in the Falclands campaign. A retrospective reviem // Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees. -1984. -Vol.57. -N6. -P.493-497.

91. Kaufman Т., Neuman R.A., Weinberg A. Is postburn dermal ischemia enhanced by oxygen free radicals? // Burns. -1989. -15. -P.291-294.

92. Koopman J.C.F. Cutaneous wound healing: an overview // Otolaryngol. Clin. -North Am. -1995. -25. -P.835-845.

93. Lindsey D. The idolatry of velocity, or lies, damn lies and ballistics // J. Trauma. -1980. -20. -P. 1068-1069.

94. Nguyen D. Mass casualties on the modern field: problems and proposed solutions // Milit. Med. -1990. -Vol.155. -N4. -P.186-187.

95. Ordog G.J., Wasserberger J., Balasubramaniam S. Shotgun wound ballistics // J. Trauma. -1988. -28. -P.624-631.

96. Passow A., Rimpau W. Untersuchungen iiber photodynamische Wirkungen auf Bakterien // Miinch.Med.Wochenschr. -23(1924). -P.733-737.

97. Peters C.E. Wound ballistic of unstable projectiles. Part 2: temporary cavity formation and tissue damage // J. Trauma. -1996. -40. Suppl. -P. 16-21.

98. Rauch A. Computerbased medical resource duidance for medical and health care planning // Med. Corps. Intern. -1990. -Vol.5. -N4-5. -P.46.

99. Rauch A. Computerbased medical resource duidance for medical and health care planning // Med. Corps. Intern. -1980. -Vol.15. -N4-5. -P.45.

100. Ross R., Odland G. Human wound repair. 2. Inflammatory cells, epithelial-mesenchymal interrelations and fibrogenesis // J. Cell Biol. -1968. -39. -P. 152

101. Rouvier B. Prise en charge d un blesse politraumatise sur le champ de bataille // Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees. -1989. -Vol.62. -N special. -P.91-95.

102. Schleiffenbaum B. Regulation and selectivity of leukocyte emigration // J. Lab. Clin. Med. -1996. -127. -P. 151-168.

103. Shouler P.J. Medical experiences in the Folcland Islands // Rev. Inter. Serv. Sante Forces Armees. -1984. -Vol.57. -N4. -P.123-125.

104. Stanec Z., Skrbic S., Dzepina I. et al. High-energy war wounds: flap reconstruction // Ann. Plast. Surg. -1993. -31. -P.97-102.

105. Swan K.G., Swan R.C. Gunshot wounds: pathophysiology and management // 2nd ed. Chicago (London) Boca Raton: Year Book Medical Publishers. -1989.

106. Tikka S., Ctdtrberg A. et al. Local effects of three standard assult rifle projectics // Acta Chirurg. Scand. Suppl. 508. -Stockholm. -1982. -P.293.

107. Wang Z.G., Qian C.W., Zhan D.C. et al. Pathological changes of gunshot wounds at various intervals after wounding // Acta Chirurg. Scand. -1982. suppl. -508. -P. 197-210.

108. Yang K.D., Hill R. Neutrophil function disorders: pathophysiology, prevention and therapy // J. Pediatrics -1991. -119. -3. -P.343-354.168.