Научные основы повышения качества оказания медицинской помощи в противотуберкулезном стационаре тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Вороненко, Виктор Владимирович

• Вороненко, Виктор Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вороненко, Виктор Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3 ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕДРЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИИ

ПУТЕЙ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ В НЕВИННОМЫССКОМ ФИЛИАЛЕ ГУЗ СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ

ДИСПАНСЕР.

ГЛАВА 4 ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДО И ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В СТАЦИОНАРЕ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА.

ГЛАВА 5 ОЦЕНКА ТРУДОВЫХ ЗАТРАТ

ВРАЧА-ФТИЗИАТРА ЛЕГОЧНО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО

ОТДЕЛЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ

МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В СТАЦИОНАРЕ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА.

ГЛАВА 6 ОЦЕНКА ПАЦИЕНТАМИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ

МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научные основы повышения качества оказания медицинской помощи в противотуберкулезном стационаре»

Целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи, путем создания правовых экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а так же современному уровню развития медицинской науки, ресурсам, которыми располагают государство и граждане (Путин В.В., Послание Федеральному собранию Российской Федерации, 2004г.)

На протяжении многовековой истории развития, как зарубежного, так и отечественного здравоохранения, качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политики в организации медицинской помощи населению. Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего десятилетия, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, требуют поиска новых форм и методов организации работы медицинских учреждений. Решение этих задач возможно, лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами медицинского учреждения. (Вардосанидзе С.Л., Восконян Ю.Э., 2002г.)

Задача удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления деятельностью лечебных учреждений требует создания действенных механизмов управления качеством медицинской помощи и ее оценки, внедрение их в практику здравоохранения.

Сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение населения к медицине на фоне недостаточного текущего финансирования здравоохранения, слабой материально- технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников, сопровождаются ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи. В этих условиях проводимая реформа здравоохранения не может быть успешно выполненной без осуществления контроля качества обеспечения государственных гарантий медицинской помощи. Надзор и контроль в сфере здравоохранения осуществляется в соответствии с политикой обеспечения качества в здравоохранении - установлением целей и задач системы здравоохранения для удовлетворения потребностей и нужд населения в медицинской помощи и мер по их достижению. (Стародубов В.И. 2001г.).

Ранее были предприняты меры по созданию'системы контроля качества в здравоохранении. Определены ее правовые основы - в Законе о медицинском страховании (1993г.), приказах МЗ РФ и* ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996г.), Постановлением Правительства о Программе государственных гарантий (1998г.); Приказе МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных (1999г.), приказе МЗ РФ «О введении института уполномоченных по качеству (2001г.) и др.

Однако до сих пор отсутствует единство экспертов в определении понятия1 качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством w его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества (Хабриев Р.У., Юрьев A.C. и соавторы 2005г.)

Все эти проблемы в полной мере касаются и вопросов обеспечения качества в противотуберкулезной службе. Несмотря на то, что в связи с изменением политики государства' к проблеме туберкулеза, наметилась тенденция к снижению заболеваемости за последние 5 лет (2000г. — 90,7; 2004г. - 83,1), все же она остается на высоком уровне и значительно превышает эпидемический порог по критериям ВОЗ. Сложившаяся в советский период система оказания противотуберкулезной помощи, которая за семьдесят с лишним лет доказала свою эффективность, что было признано и международным, сообществом; в условиях социальных сдвигов и ресурсного дефицита перестала соответствовать современным реалиям и требует модернизации. (Сон И.М., Магнитский В.А., СкачковаЕ.И. и соавторы 2005г.).

В. противотуберкулезной службе России проводится работа по созданию и улучшению стандартов, объемов и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Такой подход позволяет унифицировать лечение и обследование больных с применением оптимальных режимов, дает возможность четко определить места и условия проведения определенных этапов лечения, позволяет объективно оценивать и контролировать эффективность противотуберкулезных мероприятий.

Актуальность темы настоящего исследования определяется тем, что существующая на данный момент система оказания противотуберкулезной помощи не учитывает уровень и возможности различных противотуберкулезных учреждений, не позволяет контролировать реальные расходы на проведение профилактики и лечения, больных туберкулезом. Кроме того, в работе по повышению качества медицинской помощи* во фтизиатрической службе возникает целый ряд проблем, которые требуют научной работы для их решения.

Все разработанные ранее модели оказания качественной медицинской помощи предусматривают активное участие в процессе самого пациента, его заинтересованности в быстром выздоровлении, минимизации последствий заболевания. Однако, в связи со значительным количеством социально-дезадаптированных лиц среди больных туберкулезом, длительных сроков стационарного лечения, наличия сопутствующих и «социальных» заболеваний (алкоголизм, наркомания), наблюдается снижение психологической настроенности пациентов на лечение, а во многих случаях и прямая заинтересованность их в хронизации процесса для получения инвалидности.

Не разработаны клинические пути ведения больных в противотуберкулезных стационарах, с детализацией всех этапов лечебно-диагностического процесса, не определена методика коррекции этих путей с индивидуализацией лечения в необходимых случаях.

В противотуберкулезной службе Ставропольского края практически отсутствует система компьютеризации организации лечебного процесса, обеспечивающая формирование оптимального объема и контроля исследований, регулирование потока пациентов, обмен медицинской и организационной информацией, а следовательно, значительно, усложняется ситуация с принятием своевременных управленческих решений.

Требуется модернизация организации учета и оценки качества и эффективности медицинской помощи больным туберкулезом.

Не разработана методика психологической работы с больными туберкулезом, на всем протяжении стационарного лечения, обеспечивающая психокоррекцию медикаментозной терапии на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Не определены материальные и трудовые затраты на обслуживание больного туберкулезом, методы их снижения.

Цель исследования: Комплексная оценка работы стационарного отделения противотуберкулезного диспансера и научное обоснование путей оптимизации лечебно-диагностического процесса, для повышения его качества и экономической эффективности

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить модель управления качеством медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания (ТОД), на стационарном этапе лечения.

2. Разработать и оценить эффективность внедрения автоматизированных рабочих мест в системе организации и контроля лечебно-диагностического процесса в стационаре.

3. Изучить мнение пациентов по поводу качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения, до и после внедрения модели управления качеством медицинской помощи.

4. Оценить трудовые затраты врача фтизиатра легочно-терапевтического отделения до и после внедрения модели управления качеством в стационаре противотуберкулезного диспансера

5. Осуществить экспертную оценку качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом на стационарном этапе лечения, до и после внедрения модели управления качеством в стационаре.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- на основе обобщения теоретических знаний, накопленного опыта, а так же на основе собственных исследований обоснована и развита концепция качества медицинской помощи больным туберкулезом;

- разработана и внедрена модель управления качеством медицинской помощи больным туберкулезом на стационарном этапе лечения;

- разработаны и проведена оценка эффективности внедрения автоматизированных рабочих мест в системе организации и контроля лечебно-диагностического процесса в противотуберкулезном стационаре;

- изучено мнение пациентов по поводу качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения, до и после внедрения модели управления качеством медицинской помощи;

- .оценены трудовые затраты врача-фтизиатра легочно-терапевтического отделения до и после внедрения модели управления качеством в стационаре противотуберкулезного диспансера;

- проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания, на стационарном этапе лечения, до и после внедрения модели управления качеством в стационаре.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что:

Полученные данные расширили знания о качестве медицинской помощи больным туберкулезом на стационарном этапе лечения,

Научно обосновали основные направления оптимизации работы противотуберкулезных стационаров.

Разработанные организационные технологии и алгоритмы ведения больных туберкулезом в виде клинических путей позволяют определить пути улучшения качества медицинской помощи только за счет оптимизации деятельности врача без повышения затрат на ее оказание.

Методы психологической коррекции пациентов, разработанные на основе сочетания трех важных врачебных принципов: исторически сложившегося гуманизма, индивидуального подхода к пациенту и технологического процесса позволяют значительно снизить «социальное и психологическое бремя» болезни и уменьшить количество случаев преждевременного прерывания лечения.

Создание единой электронной информационной системы, позволило эффективно отслеживать каждого пациента с момента поступления его на лечение, определять основные проблемы, возникающие на этапах лечебно-диагностического процесса, с последующим принятием оптимальных управленческих решений по их устранению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Модель управления качеством медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения.

2.Результаты изучения мнения пациентов по поводу качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения, до и после внедрения модели управления качеством медицинской помощи.

3.Трудовые затраты врача-фтизиатра легочно-терапевтического отделения до и после внедрения модели управления качеством в стационаре противотуберкулезного диспансера.

4.Результаты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом на стационарном этапе лечения до и после внедрения модели управления качеством в стационаре.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в деятельность Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера и его Невинномысского филиала.

Они использовались при подготовке:

- ежегодных информационных сборников информационно-аналитического центра министерства здравоохранения Ставропольского края «Основные показатели медицинского обслуживания' населения Ставропольского края», «Информационный бюллетень о результатах противотуберкулезных мероприятий в Ставропольском крае»;

- справочных материалов для органов управления здравоохранением районного уровня;

- пособия для организаторов здравоохранения «Научное обоснование нормирования труда врача-фтизиатра участкового и консультативного приема»;

- лекциях для аспирантов и клинических ординаторов в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на: совещании руководителей противотуберкулезных служб субъектов Федерации

Южного федерального округа (г. Ставрополь. 2006), Российской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007), Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007), апробационном совете в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 178 страницах машинописного текста, отражены в 36 таблицах, 29 рисунках, и 6 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 120 источников, из которых 88 отечественных и 32 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Вороненко, Виктор Владимирович

Результаты исследования представлены в таблице 4.4.

Заключение

Проведенное исследование посвящено решению задачи — разработке новых принципов организации и управления качеством медицинской помощи в противотуберкулезных стационарах в условиях проводимых реформ в здравоохранении и появлением новых приоритетов в противотуберкулезной работе.

Объектом исследования стали организационные и информационные технологии, сопровождающие лечебно-диагностический процесс больных туберкулезом органов дыхания, на стационарном этапе лечения, оценка критериев эффективности работы противотуберкулезного стационара.

Исследование проведено в четыре этапа. Первоначально, проводилась комплексная оценка качества оказания медицинской помощи больным туберкулезам органов дыхания, на стационарном этапе лечения, оценка трудовых затрат врачей фтизиатров стационара на ведение пациентов(2005г.).

Полученные результаты проведенного исследования позволили выявить характерный социальный портрет больного туберкулезом: это преимущественно мужчина, имеющий среднее образование, в большинстве случаев не работающий. Наличие полостей распада диагностировано при поступлении в стационар у впервые выявленных больных туберкулезом (в 1-ой группе) в 53,6% случаев, у больных из контингентов (во 2-ой группе) — в79,4%; наличие бактериовыделения соответственно в 44,6% и 68,7% случаев

Частота соблюдения стандартов обследования и лечения у впервые выявленных больных несколько превышает аналогичные показатели у больных из контингентов. Несоблюдение сроков лечения отмечается у

56,8% больных, причем эти показатели достаточно высоки в обеих группах. Самостоятельно прерывают лечение 37,6% пациентов, выписываются за нарушение режима -24,9%. При этом, больные из контингентов самостоятельно прерывают лечение достоверно чаще, а выписываются за нарушение режима пациенты, отнесенные к 1 и 2 группам, с незначительным различием. Показатели эффективности лечения первичных больных, как по критерию закрытия полостей распада, так и по прекращению бактериовыделения достоверно выше, чем у больных из контингентов. Анализ оценки КМП со стороны пациентов, показал, что оценка состояния здоровья не зависит от пола, группы учета, места проживания, трудовой занятости, нахождении в заключении, наличия никотиновой зависимости. Оценка состояния здоровья на 15% зависит от отношения пациента к алкоголю. Выявлена достоверная зависимость оценки состояния своего здоровья от частоты общения с лечащим врачом. Достаточно высокую оценку получили качество обследования, бытовые условия, качество обеспечения медикаментами. Низкая оценка дана качеству питания и качеству психологической работы. При оценке основных причин, затрудняющих процесс лечения, наиболее значительными факторами, осложняющими процесс лечения, по мнению пациентов, являлись недостаточное обеспечение медикаментами (60,7%) (вероятнее всего противотуберкулезными препаратами II ряда); наличие сопутствующих заболеваний(46,3%); вредных привычек(48,9%) и плохая переносимость противотуберкулезных препаратов(42,8%). Почти одна треть, (30,1%) от опрошенных, отметила отсутствие заинтересованности медицинских работников в излечении больного. Четвертая часть (26,2%) респондентов указывает на низкую квалификацию медицинского персонала. Показатели такого фактора, как личная недисциплинированность составляют (22,2%). Наконец, почти пятая часть больных ТОД (22,2 %), откровенно нацелена на получение инвалидности по данному заболеванию.

Определение трудовых затрат врача на ведение больных туберкулезом, выявило, что самая большая доля рабочего времени у врачей фтизиатров стационара, приходится на работу с медицинской документацией, в ущерб качеству осмотра больных и психологической работы с пациентами.

Выявленные проблемы, в процессе лечения больных туберкулезом на стационарном этапе лечения, создали предпосылки для реформирования системы управления качеством лечебно-диагностического процесса, что сделано на втором этапе нашего исследования. В основу разработки модели управления качеством медицинской помощи, нами выбраны три основных положения системы качества (структура, процесс, результат), предложенные А. Донабедианом в 1988 году. Основываясь на процессном подходе, были определены основные пути улучшения процесса оказания медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения. При этом мы руководствовались тем, что медицинская помощь, как производственный процесс представляет собой комплекс лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Медицинский технологический процесс - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных диагностических и лечебных мероприятий, цель, время, место и объем, которых научно спроектированы.

Разработанная модель представляет собой совокупность этапов оказания медицинской помощи больному туберкулезом органов дыхания, с момента поступления его в стационар (вход), до момента перевода его на амбулаторный этап долечивания, либо на оперативное лечение (выход).

Выполнение этих этапов, позволяет наиболее рациональным образом пройти диагностический путь и провести лечение, которое обеспечивает достижение максимального соответствия ожидаемых (научно прогнозируемых) и реальных результатов лечения.

Основными методологическими принципами, на которые мы ориентируемся при оценке эффективности лечебно - диагностического процесса, выбраны: технологичность, своевременность и адекватность, приоритет стандартизации технологий, повышение информативности процесса и информированности его участников, этапность и преемственность лечебно-диагностического процесса, его мониторирование, способность к регулированию.

В качестве метода проектирования процессов нами были выбраны метод клинических путей и структурный анализ с выделением событий. При этом под термином клинический путь ведения больного туберкулезом, понимается наиболее оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи медицинским персоналом по каждой форме туберкулезного процесса. Он предусматривает оптимизацию ресурсов, для достижения максимально возможного качества медицинской помощи и минимизации отклонений. При этом строго регламентируются объем лечебных и диагностических мероприятий и их исполнители (отделения и службы), все потоки работ распределяются в определенной последовательности и задаются календарными сроками. Выделение промежуточных индикаторов качества для мониторирования процессов лечения в контрольных точках позволяет своевременно выявлять и в большинстве случаев предупреждать осложнения и неблагоприятные исходы. Структурный анализ с выделением событий использовался для проектирования лечебно-диагностических вмешательств, в стационарных и параклинических отделениях. Данный метод предусматривает построение модели процесса с выделением потока работ. При разработке заданных технологий, учитываются: особенности воспроизводства технологического процесса; перечень технологических операций; количество исполнителей технологического процесса; требования к ним; материалы для руководства при исполнении; затраты времени на каждый этап, определение результата каждого этапа технологического процесса; методы коррекции результатов при отклонении от стандарта; наименование препаратов, реактивов для осуществления технологического процесса. Анализ отклонений от заданной технологии работ проводится руководителем постоянно, с учетом всех этапов, составляющих данный процесс. При выявлении системных дефектов, требуется создание новых проектов. При ситуационно-зависимых и других отклонениях проводится улучшение проекта, на основе известного цикла Шухарта - Деминга.

В рамках работы по улучшению качества медицинской помощи, нами были выбраны следующие задачи по разработке механизмов улучшения структуры лечебно-диагностического процесса.

1. Модернизация лечебно-диагностического процесса, путем создания и внедрения в работу, автоматизированной информационной системы филиала

2.0рганизация психологической работы с пациентами на стационарном этапе лечения.

3.Этапное введение в работу филиала индустриальной модели управления КМП.

Для решения первой задачи проведена работа по созданию автоматической информационной системы (АИС), которая представляет собой совокупность программно-технических средств, баз данных и знаний, предназначенных для автоматизации различных процессов, протекающих в филиале и обеспечивающих сбор, обработку и представление различных срезов медицинской и прочей информации, необходимой для управления качеством медицинской помощи. В рамках исследования, дано подробное описание работы АРМ врача стационара, позволяющего освободить врача от рутинной работы по оформлению документов и больше внимания уделять собственно лечению пациента.

В рамках решения второй задачи, за основу психологической работы с пациентами нами была принята так называемая «контрактная модель», которая позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках этой модели врач и пациент приходят к общему пониманию болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза. Определяется совместная ответственность врача и пациента за ход и результаты лечения. Тактика ведения больного туберкулезом, определяется в зависимости от личности пациента, уровня его образованности и интеллекта, социальной адаптированности и типа отношения к своей болезни. Отказ больного от дальнейшего лечения или выписка его за нарушение режима воспринимались врачом, как общая неудача, с подробным анализом этой ситуации, для поиска способов и методов предотвращения подобного исхода у других больных. С целью предупреждения отрыва больного от лечения, для смягчения последствий длительного отрыва больного от дома, родственников, друзей и невозможности перевода его в дневной стационар, применялась политика еженедельных лечебных отпусков в выходные дни. Организационный эксперимент по внедрению модели управления качеством в работу противотуберкулезного стационара, осуществлялся в три этапа. 1).Подготовительный (бюрократический);2).Переходный (смешанный: бюрократический +индустриальный);3).Этап индустриального управления (саморегулирующийся). В рамках каждого из этапов, администрацией проводились мероприятия по формированию команд и их обучению вопросам качества медицинской помощи, формированию чувства коллективной ответственности за конечный результат. Далее проводилась отработка работы команд, по определению проблем, возникающих в системе лечебного процесса и самостоятельному поиску решении по их устранению и недопущению в будущем. Отрабатывались пути изменения лечебно-диагностического процесса, как системы, для улучшения качества. С целью достижения активного участия всех сотрудников в разработке, внедрении и поддержании системы качества, а, следовательно, и безопасности пациентов, использования их творческого потенциала для повышения качества оказания медицинской помощи применялся принцип мотивации персонала. ,

На третьем этапе, повторно проведена комплексная оценка качества лечебно-диагностического процесса, после внедрения модели управления качеством(2006г.). Полученные результаты исследования показали, что состав пролеченных больных относительно не изменился. Так, наличие полостей распада диагностировано при поступлении в стационар у впервые выявленных больных туберкулезом в 51,6% случаев, у больных из контингентов- в 75,2%; наличие бактериовыделения соответственно в 48,3% и 72,6% случаев, стандарты при обследовании были соблюдены в 67% случаев, стандарты лечения в 84% случаев. Частота соблюдения стандартов обследования и лечения у впервые выявленных больных несколько превышает аналогичные показатели у больных из контингентов. Несоблюдение сроков лечения отмечается у 42,7% больных, причем эти показатели достаточно высоки в обеих группах: для впервые выявленных больных - 32,3%, для больных из контингентов —• 51,4%. У больных, длительно состоящих под наблюдением, сроки лечения не соблюдаются достоверно чаще (Р>95%, р<0,05). Самостоятельно прерывают лечение 22,8% пациентов, выписываются за нарушение режима -21,3%. Т.о. что после внедрения модели управления качеством в противотуберкулезном стационаре уже через год произошло улучшение. Чаще стали соблюдаться стандарты обследования и лечения, как при обследовании и лечении впервые выявленных больных, так и при обследовании и лечении больных из контингентов. Так, в 2006 году, стандарты обследования впервые выявленных больных при поступлении в стационар и в течение всего срока лечения соблюдались на 7,6% чаще, чем в 2005г., больных их контингентов - показатели соответствия стандартам обследования у первичных больных на 10,7%. Положительная динамика отмечалась и в отношении соблюдения стандартов лечения. В 2006г. по сравнению с 2005г. стандарты лечения впервые выявленных больных соблюдались на 5% чаще; больных из контингентов - на 3,7%. Сроки лечения впервые выявленных больных соответствовали стандартным на 14,1% чаще; больных из контингентов - на 15,3%. Больные стали реже самостоятельно прерывать курс стационарного лечения. При этом в 2006г. впервые выявленные больные прерывали курс лечения в 17,2% случаев, в 2005г. -в 28,6%), а больные из контингентов - в 27,4%) и 46,0% соответственно, показатели закрытия полостей распада у впервые выявленных больных улучшились незначительно с 71,0% до 75,0%) (Р<95%, р>0,05), больший прогресс достигнут у больных из контингентов, показатели закрытия полостей распада у этой группы возросла с 14,3% до 21,0% (Р>95%, р<0,05). Показатели прекращения бактериовыделения как впервые выявленных больных, так и больных из контингентов также возросло в 2006г. до 95,0% и 50,0%) соответственно. Показатели рассасывания/рубцевания процесса в 2006 году улучшились у впервые выявленных пациентов на 11,8%; у пациентов из контингентов на 5,4%.

Анализ оценки КМП со стороны пациентов, показал, что удельный вес пациентов, ранее бывших в заключении, курящих, изменился мало. В 2006 году, отмечается снижение удельного веса пациентов злоупотребляющих алкоголем. Средний балл оценки здоровья пациентами в 2006 году - 2,34, что на 11 % выше, чем в 2005 году (2,1 балла).

Существенно, по мнению пациентов, улучшилось качество психологической работы в 2006 г. по сравнению с 2005 годом. В 2006 году, после усиления работы с пациентами, по психологическому сопровождению лечения, количество больных отмечающих, отсутствие заинтересованности врачей в излечении пациента, уменьшилось(18,4 %). Вышеуказанная работа способствовала уменьшению количества больных, которых не устраивала квалификация медицинского персонала( 15,5%), а также повышению критики пациентов к своей роли в процессе лечения(39,3%). В оценке таких факторов, как недостаточное обеспечение медикаментами, наличие сопутствующих заболеваний и нацеленность на получение инвалидности, достоверных изменений не произошло.

В структуре трудозатрат, удельный вес непосредственной работы с больными, у первого врача стал составлять - 55,5%, у второго врача -57,4% основного времени работы Работа с медицинской документацией у первого врача стала занимать - 21,3%, у второго врача —26,1 % основного времени работы. При оценке экономической эффективности, отмечается, что в 2006 году, в результате внедрения в работу противотуберкулезного стационара модели управления качеством, экономические потери, возникающие вследствие неэффективного лечения впервые выявленных больных, значительно снизились.

В совокупности, проведенная работа по разработке и внедрению модели управления качеством медицинской помощи в противотуберкулезном стационаре, может быть расценена как эффективная, а сама модель как перспективная по своей структуре. Целенаправленное воздействие на объект исследования, включая вопросы анализа, моделирования, оптимизации, совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом, повысило эффективность медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе лечения и способствовало рациональному использованию ресурсов противотуберкулезной службы.

1. Разработанная и внедренная модель управления качеством лечебно-диагностического процесса в противотуберкулезном стационаре, является эффективным решением по оптимизации медицинской помощи больным туберкулезом. Данная модель позволяет четко определять многочисленные проблемы, возникающие в процессе ведения больных, определяет методы решения этих проблем, путем корректировки и изменения уже существующих стандартов, основываясь, прежде всего, на научной доказанности, эффективности вводимых корректировок и изменений, для каждого конкретного случая.

2. Информатизация ЛПУ создает дополнительные возможности подхода к оценке качества оказываемой медицинской помощи и как к достигаемой цели, и как к средству эффективного управления лечебно-диагностическим процессом. Создание и внедрение в работу, АРМ врача-фтизиатра стационара, оснащение его программным обеспечением, позволило в значительной степени освободить врача от рутинной работы по оформлению документов и больше внимания уделять собственно лечению пациента.

3. Внедрение в работу стационара психологической работы с пациентами на основе так называемой «контрактной модели», позволило повысить ориентацию медицинских работников на непосредственную работу с каждым пациентом, для достижения наилучшего клинического результата для обоих. В результате улучшается соблюдение стандартов обследования и лечения, как впервые выявленными больными, так и больными из контингентов.

4. Внедренная практика лечебных отпусков позволяет снизить количество прерываний больными стационарного лечения и уменьшить расходы на питание пациентов. Сэкономленные средства направлялись на улучшение питания больных, в другие дни.

5. Проведение экспертизы качества медицинской помощи с использованием индикаторов качества, моделей прогноза и мониторинга частоты и вида технологических отклонений позволяет повысить контроль качества лечения и ведения медицинской документации.

6. Социальный аспект внедрения заключается в уменьшении числа больных, неудовлетворенных полученной медицинской помощью. Количество больных отмечающих, отсутствие заинтересованности врачей в излечении пациента, уменьшилось (18,4%). Уменьшилось число больных, которых не устраивала квалификация медицинского персонала, повысилась критика пациентов к своей роли в процессе лечения.

Тем не менее, как показало анкетирование, пятая часть пациентов, откровенно нацелена на получение инвалидности по данному заболеванию. В первую очередь, это социально-неустроенные люди, у которых пенсия по инвалидности является единственным источником дохода, чтобы его не потерять, они всячески будут уклоняться от полноценного, непрерывного лечения.

7. Сравнение результатов эффективности лечения позволило выявить, что при относительно однородном составе пациентов пролеченных в противотуберкулезном стационаре эффективность лечения в 2006г. по сравнению с 2005г. улучшилась как среди впервые выявленных больных, так и больных из контингентов.

В 2006 году показатели закрытия полостей распада у впервые выявленных больных улучшились незначительно с 71,0% до 75,0% (Р<95%, р>0,05), больший прогресс достигнут у больных из контингентов, показатели закрытия полостей распада у этой группы возросла с 14,3% до 21,0% (Р>95%, р<0,05). Показатели прекращения бактериовыделения как впервые выявленных больных, так и больных из контингентов также возросли в 2006г. до 95,0% и 50,0% соответственно

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вороненко, Виктор Владимирович, 2007 год

1. Алиев H.A. Роль социально-экологических факторов в причинной взаимосвязи алкоголизма и туберкулеза. // Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких 1989г. №2 с.З

2. Архипов В.В., Кулакова М.Е., Демидова Л.Ю. Модель реформирования сестринского дела в неврологическом отделении. // Ж. Сестринское дело.-2001 г.-№5 .-с.27-29

3. Бадаев Ф. И. Качество в медицине. // Ж. HOMO MEDIKUS 2004г.)

4. Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Туберкулез у лиц без определенного места жительства. // Вопросы эпидемиологии, диагностики, клирики и лечения туберкулеза. Сборник научных трудов. М. 1996г. с.22-23.

5. Бек С. В. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. // Учебно-методическое пособие. Томск 1999 г.

6. Бервик Д. Управление качеством в системе здравоохранения Великобритании / Бервик Д., Энтховен А., Банкер Д. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2005г. № 7. - С. 64-79.

7. Берлин-Чертов C.B. Туберкулез и психика. // М., 1948 г. с. 82.4 • 9. . Боголюбов А., Левиант Е. Внедрение «карточки качества» в региональные государственные и муниципальные учреждения. // Общественная Палата 2005г

8. Бойко А.Т. Качество медицинской помощи. Проблемы обеспечения. // Мир Медицины № 1-2 2001г.

9. Бондарева Е.И., Цыцорина И. А. Некоторые подходы к формированию медико-экономической информации в крупных многопрофильных больницах. //Ж. Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 7 с. 15. 2005г.

10. Браславец М.И., Финченко Е.А. Экспертная оценка организации лечебно-диагностического процесса в Новосибирской областной клинической больнице. // Ж. Сибирский Консилиум №1(31) , 2004г. с.59-62

11. Вардосонидзе C.JI., Восконян Ю.Э. Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации. М. 2002г.

12. Вардосанидзе C.JL, Восканян Ю.Э., Шикина И.Б., Рябцева Е.В. Управление клиническим результатом в структурном проектировании лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 4. - С. 31-32.

13. Васильев А.В. Туберкулез на Северо-Западе России. // БЦЖ 1999г.№2 с.6-8.

14. Витенко И.С. Леоненко И.М. Актуальные вопросы профессионально-психологической подготовки медицинских кадров // Врачебное дело. 1983. № 3. с. 122-123.

15. Вялков А.И. Стандартизация, как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи.// Ж. Фармацевтический Вестник № 32(231)2001г.

16. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи.// Ж. Экономика здравоохранения № 5-6 1999г.

17. Гаспарян С.А. Медико-социальный мониторинг в управлении здравоохранением. //Актовая речь на заседании посвященном 30-летию отделения медицинской кибернетики РГМУ. Москва 2003г.

18. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств.// Ж. Экономика здравоохранения №9 2001 г.

19. Горбач Л. А. Соловко И.И. Качество жизни больных туберкулезом органов дыхания. // Белорусский медицинский журнал. -2002.- 1.-С.43-46.

20. Гусев М.В. « Формализация медицинских данных как инструмент повышения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса.// Ж. Сибирский Консилиум №8 (38), 2004г., с. 66-68

21. Гунтупова Л.Д., Колпакова Л.В., Борисов С.Е.: Материалы научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного стационара» // Проблемы туберкулеза 2006 - №5 -С. 4-9.

22. Деминг У.Э. "Выход из кризиса". Изд-во "Альба", Тверь, 1994,497с.

23. Деминг У.Э. Лекция перед японскими менеджерами в 1950 г. // Методы менеджмента качества. 2000. - № 10. - С. 24-29 (Пер. Ю.П. Адлера и В.Л. Шпера).

24. Доклад М.Ю. Зурабова « О повышении доступности и качества медицинской помощи. 2005г.)

25. Дьяченко В.Г. и соавт. Учебно-методическое пособие для курсантов ФУ В а ДВГМУ Хабаровск 2002г.

26. Жуйкова М.М., Зимина В.Н. и др. Оценка эффективности противотуберкулезной терапии на стационарном этапе.// Ж. Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 7 с.93. 2005

27. Закон РФ « О медицинском страховании граждан в РФ» от 01.04.93 №4741.

28. Злобин А.Н. Управление ресурсами здравоохранения в субъекте Российской Федерации (на примере Тверской области). Монография -Тверь. 2003 г.

29. Капилевич JI.B. Проблема управления качеством в здравоохранении.// Ж.Здравоохранение Российской Федерации.-2002.-№4 с.54-55

30. Кича Д.И., Бреусов A.B. Стандартизация медицинской помощи -основа повышения ее эффективности и качества.// Ж. Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 7 с.22. 2005г.)

31. Копылова И.Ф. Туберкулез проблема всего общества.// Ж. Медицина в Кузбассе № 1 2003 г. с. 10-15.

32. Кораблев В.Н. Здравоохранение как отрасль экономики // Социальная политика в Дальневосточном регионе: Сб. межрегиональной научно-практической конференции. - Хабаровск, 2001. - с. 70-75

33. Кореневский H.A. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем. Курск: Изд-во КГТУ, 2003. 185 с.

34. Короткова A.B. Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения.// Пособие для организаторов здравоохранения, М.: ЦНИИОИЗ. 2005 г.

35. Краснов В.А. Эпидемиологическая обстановка и задачи по усилению борьбы с туберкулезом в Западной Сибири.// Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1991г.№3 с. 13-15

36. Кудрин B.C., Лейзерман В.Г. Актуальные вопросы военной и практической медицины. //Сб. трудов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. Оренбург 2001

37. Кучеренко В.З., Вардосанидзе С. Л., Восканян Ю.Э., Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении / Методические рекомендации МЗ РФ. №2003/110. - М., 2003. - 56 с.

38. Ликстанов М.И. Оценка качества стационарной медицинской помощи на основе автоматизированных информационных систем.// Ж. Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 7 с.32-33. 2005г.

39. Литвинов В.И., Сельцовский П.П., Свистунова A.C. и др. Туберкулез в Москве.( 1990-1998) М.: МНПЦБТ. 1999г. с. 186.

40. Макки М.; Хили Д. Реформа больниц и новой Европе. // Русское издание. «Весь Мир».2002г.

41. Масуд Р., Асков К., Рейнке Дж. Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении. Серия Монографий по OK, Выпуск 1 (1) Бетезда, Мэриленд США 2001 г.

42. Миронов С.П. и др. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи магистральное направление работы российских травматологов-ортопедов // Вестник травматологии и ортопедии,- 2000.-№3.- с.3-13

43. Михайлова Н.В. «О качестве системы качества».// Ж. Век качества. 2004. - № 1.-е. 26.

44. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. . Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.// Ж. CONSILIUM-MEDICUM Том 3-N 3-2001г.

45. Немытин Ю.В., Брескина Т.Н. Общее управление и управление качеством процесс единый. // Ж. Стандарты и качество 2005г.

46. Нечаева О.Б., Аренский В.А., Эйсмонт Н.В. Туберкулез в психоневрологических интернатах Свердловской области. // Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких 1998г.№3 с.19-20

47. Пашкевич Д., Данилова И. Реформы в стране изменят организацию борьбы с туберкулезом. Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России.2006г. //Социальный календарь Агентства социальной информации 2006г. № 5 с.20

48. Перельман М.И. Больной туберкулезом и врач-фтизиатр.// Ж. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2006г. №5 с.5

49. Постоялко Л.А. Управление качеством медицинской помощи -краеугольный камень современной системы управленияздравоохранением. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2003. - №4. - с.3-6.

50. Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.1996г. № 363/77 « О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

51. Приказ МЗ РФ от 31.01.2001 № 18 « Система стандартизации в здравоохранении РФ. Отраслевой стандарт 91500.01.0006-2001. Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

52. Репич И.Б. , Панфилова В. А. Комплексный подход и решении проблемы удержания больных туберкулезом на лечении. // Ж. Медицина в Кузбассе № i 2003 г. с.51-52.

53. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину) // Руководство. М: Медицина, 2002.

54. Семенова И.А., Асадудлаев М.Р. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации // Качество медицинской помощи. — 2003. —№3—С. 3-11.

55. Сон И.М. Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулеза. // Диссертация кандидата медицинских наук. М 1997. с. 156.

56. Сон И.М., Магнитский В.А., Скачкова Е.И. и соавт. Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и организации противотуберкулезной помощи в Российской Федерации, М.: ЦНИИОИЗ, -2005.

57. Сухова Е.В., Сухов В.М., Корнев A.B.: Особенности отношения к болезни больных туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза -2006-№5-С 20-23.

58. Татарников М.А. Роль социологических исследований в условиях реформирования здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2002.-№4.-с.69-74

59. Тогунов И. А. Некоторые методологические подходы в регулировании жизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения. // Ж. Экономика здравоохранения № 7/46 - 2000, - с. 13-16

60. Толоконский A.B., Степанов В.В., Финченко Е.А. Система контроля и управления качеством медицинской помощи в Государственной Новосибирской областной клинической больнице.// Ж. Сибирский Консилиум 2004, №1(31), с. 63-65

61. Тиллингаст С.Д. Программа реформирования российского здравоохранения. «ЗдравРеформ» 1999г.

62. Ушаков И.В. , Кицул , Князюк Н.Ф. Процессный подход в формировании системы оплаты труды медицинского персонала.//

63. Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр. Иркутск. 2004г.

64. Финченко Е.А., Степанов В.В. и соавт. Информационное обеспечение управления здравоохранением на основе экспертных оценок. // Ж. Сибирский Консилиум 2004, №1(31), с. 56-58.

65. Хай Г. А. «Проблемы управления качеством медицинской помощи» 2002г. // Информационные технологии в здравоохранении, 2002. № 3-4. - С.26-29

66. Ханин A.JI. «Медико-социальный портрет больного хроническим туберкулезом легких / Туберкулез проблема общественного здравоохранения: Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. - Кемерово, 2002. - С. 102-105.

67. Черная H.JI. , Мозжухина Л.И. Проблема организации качества профилактической медицинской помощи детям в детской поликлинике. // Российский педиатрический журнал. 2002 г. - №6. - с. 51-54

68. Чернова Т.В., Ползик Е.В., Казанцев B.C. Использование интегрального показателя, для оценки медицинской эффективности работы лечебно-профилактического учреждения. // Здравоохранение Российской Федерации.- 2001. №5 С. 14-16

69. Чернышев И.В., Какорина Е.П. , Аполихин О.И. Стандартизация лечебно-диагностического процесса как основа экспертизы качества оказания медицинской помощи. // Бюллетень ННИИ общественного здоровья.-2004. с. 169-173

70. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Весненко А.И. Формализованная история болезни—новая форма медицинской документаци и // Клиническа я хирургия №3 С.35-36.

71. Швец Т.И., Царик Г.Н., и др. Принципиальные аспекты управления обеспечением качества медицинской помощи. 2003г. Публ. в Интернете.

72. Шикина И.Б., Сорокина Н.В., Вардосанидзе C.JL, Лихота А.И. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Проблемы управления здравоохранением. — 2006. — №5 (30). С. 22-26.

73. Шилова М.В. Достоверность статистических показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. // Туберкулез и экология. 1996г. №1 с. 31-33

74. Шилова М.В. Информативность различных показателей для оценки распространенности туберкулеза. // Туберкулез и экология. 1993г.№1 с.29-33I

75. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004 году. М.: Фолиум, 2005. с.108

76. Шипунов Д.А., Задорин В.Ф., Савинов В.И., Попова Е.Г. Стандартизация качества медицинской помощи как целевой метод управления в здравоохранении. // Главврач. 2005г. № 11. - С. 33-37.

77. Яновский А. Несмотря на ошибки, идем в правильном направлении. // Ж Медицинский вестник.- 2002.- №10

78. Ястребов B.C., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - Т. 103, № 5. - С. 4-10.

79. Addington, W.W. Patient compliance: The most serious remaining problem in the control of tuberculosis in the United States / Addington W.W. // Chest. Addington, W.W.-1979. - № 76. - p. 741-743.

80. Ben-Sira Z. Affective and instrumental components in the physician-patient relationship: an additional dimensions of interaction theory. // Journal of Health and Social Behavior. 1980. Vol.21. P.170. (170-180)

81. Brannon R.L. (1996) Restructuring hospital nursing: reversing the trend toward a professional work force. International Journal of Health Services, 26(4) p. 643-654.

82. Chappel, A.G. (1995) Patients have rising expectations, British Medical Journal

83. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1971

84. Elwyn G, Greenhalgh T, Macfarlane F. Groups: a hands-on guide to small group work in health care, education, management and research. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000.

85. Ensor, T. (1997) Options for health sector funding, in S. Witter and T. Ensor (eds)An Introduction to Health Economics for Eastern Europe and the Former Soviet Union.Chichester: John Wiley.

86. Fabrega H., Moore R., Strawn J. Low income medical problem patients: some medical and behavioral features. //Journal of Health and Social Behavior. 1969. Vol.10. No.4. P. 334.

87. Feigenbaum A. V. Total Quality Control. 3d ed., Chapter 7./ New York: McGraw-Hill Book Company, 1983.

88. Freeman H. L. How to Put Quality Costs to Work. / Paper presented at 12th Metropolitan Section All Day Conference. 1960.

89. Herzberg F., Mausner B., Snyderman B. Motivaiton to work. New York: Wiley, 1959 r.)

90. Juran J.M. Quality Control Handbook./ New York: McGraw-Hill Book Company 1951).

91. Kelly MA, Tucci JM. Bridging the quality chasm. BMJ 2001; 323:61.62

92. Kurz R . Quality Assurance and Quality Improvement. In: Public Health & Preventive Medicine. Ed by R.B.Wallace. Appleton & Lange, Stamford, 1998. 1291 p.

93. Malek M; Cunningham-Davis J; Malek L: Paschen B Tavakoli M; Zabihollah M: Davey P. A cost minimisation analysis of cardiac failure treatment in the UK using CIBIS trial data. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Int J Clin Pract; 1999: 53(1): 19-23

94. Masser W.J. The Quality Manager and Quality Costs./ Industrial Quality Control 14(1957) p.5-8.

95. Miller M. Who recieves optimal medical care? //Journal of Health and Social Behavior. 1973. Vol.14. P. 177.

96. Morgan G. Images of organization. 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage, 1997.

97. Morgan M. The doctor-patient relationship. / Sociology as applied to medicine ed. by Graham Scambler. London, Bailliere Tindall.1991.

98. Mullen P.D. Compliance becomes concordance. BMJ 1997; 314: 691-692.

99. Posnett, J., Baghurst, A. and Place, M. (1998) The Rise in Emergency Admission Project: Final Report. > York: University of York, Coventry Business School, Plymouth University.

100. Pruitt S.; S. Annandale, J. Epping-Jordan, Новаторские методы оказания помощи при хронических состояниях». Глобальный Доклад ВОЗ 2003

101. Rhee Sang-O. Relative importance of physician's personal and situational characteristics for the quality of patient care.//Journal of Health and Social Behavior. 1977. Vol.18. No.l.

102. Schafer R. A new language for psychoanalysis. New Haven, CT: Yale University Press, 1976.)

103. Sheiman, I. (1993) New methods of finance and management of health care in the RussianFederation. Paper presented to the Health Sector Reform in Developing CountriesConference, Durham, New Hampshire, 10-13 September.)

104. Shewhart W. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. N.Y.: Dover Publ., Inc., 1939 (reprint 1986). - 163 p.

105. Taylor FW. The principles of scientific management. New York: Harper, 1911.).