Научное обоснование современной концепции организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Кривохиж, Валентин Николаевич

• Кривохиж, Валентин Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кривохиж, Валентин Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Медико-социальные аспекты здоровья детей в современных условиях.

1.2 Роль семьи в сохранении здоровья ребенка.

1.3 Туберкулезная инфекция у детей и факторы риска ее реализации.

ГЛАВА 2 БАЗА, ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРОБЛЕМ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

2.1 База исследования.

2.2 Программа н методы изучения медико-социальных и организационных проблем при туберкулезной инфекции у детей.

2.3 Характеристика основных этапов исследования.

2.4 Методы и способы обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

3.1 Влияние условии развития в перинатальном периоде на реализацию предрасположенности к туберкулезной инфекции.

3.2 Оценка состояния здоровья детей с туберкулезной инфекцией по данным анамнеза.

3.3 Комплексная оценка физического и психического развития ребенка.

ГЛАВА 4 СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ СЕМЬИ РЕБЕНКА С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 5 ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ СРЕДЫ НА ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 6 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ САНКТ- ПЕТЕРБУРГА.

ГЛАВА 7 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

7.1 Работа на педиатрическом участке.

7.2 Оказание медицинской помощи в туберкулезных диспансерах.

7.3 Оказание медицинской помощи в туберкулезном стационаре.

ГЛАВА 8 ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА 9 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

9.1 Медико-организационные мероприятия, направленные на выявление риска развития у ребенка туберкулезной инфекции.

9.2 Использование новых стационарзамещающих технологий в оказании медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.

9.2.1 Работа дневного стационара.

9.2.2 Работа центральной диагностической комиссии (ЦЦК).

9.3 Диагностика активности туберкулезной инфекции у детей с малыми формами туберкулеза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование современной концепции организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией»

Актуальность проблемы. Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация денежных доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на процессы формирования здоровья населения (B.C. Лучкевич, 1997; О.П. Щепин, 1997; В.И. Орел, 1998; Д. Д. Венедиктов, 1999; О.П. Щепин, Е.А. Тишук, 2001; Н.И. Вишняков, 2003; И.Н. Денисов, 2003; В.Г. Маймулов и соавт., 2003; В.А Медик, 2003; В.И. Стародубов, Т.К. Лу-говкина,2003; В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Г.Г. Орлова, 2004; В.О. Щепин, 2004 и др.).

Особую тревогу вызывает состояние здоровья матери и ребенка. Данные Государственных докладов и исследования ведущих специалистов в области общественного здоровья и организации здравоохранения страны свидетельствуют о снижении рождаемости, росте заболеваемости и распространенности хронической патологии, стабилизации на высоком уровне показателей младенческой и детской смертности, ухудшении качественных показателей здоровья детского населения. Эти процессы обладают большой инертностью, и улучшения здоровья вновь рождающихся можно ожидать лишь при условии стабилизации экономического положения страны и росте благосостояния не узкой группы населения, а общества в целом (Н.Г. Веселов, 1996; Н.Н. Ваганов, 1996; О.В. Гринина с соавт., 1996; Ю.П. Лисицын, 1998, 2003; Ю.Е. Вельтищев, 2000; В.И. Орел, А.С. Симаходский, 2002; В.К. Юрьев, 2002 и др.).

Состояние здоровья детей отражает качество здоровья в целом, очень чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни страны. Существующий потенциал службы охраны детства может противостоять негативным процессам в состоянии здоровья своих пациентов, иметь такие условия работы, при которых уровень медицинской помощи будет адекватным.

Современный этап исследований теоретических и практических проблем детского здравоохранения в целом характеризуется стремлением к критическому переосмыслению достигнутого, отказом от многих сложившихся догм, при одновременном сохранении того позитивного, что накоплено отечественной и зарубежной мыслью. В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья детей. (В.К. Юрьев, 1993; С.В. Алексеев, 1994, 1997; В.Ю. Альбицкий и М.Э. Гурылева, 2000; Л.П. Чичерин с соавт., 2001; О.В. Шарапова, 2001; В.И. Орел с соавт., 2003; А.А. Баранов и соавт., 2003 и др.).

В настоящее время 4,5% детей, проживающих в Российской Федерации, относятся к категории детей «с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениям в состоянии здоровья». Они нуждаются в постоянном высококвалифицированном медицинском наблюдении, в специальном образовании.

Среди хронических заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье детей, является туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции.

Выступая на 58 сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2003 год) Президент Российской Федерации В.В. Путин сказал: «Полагаем необходимым создать глобальную систему мониторинга и нейтрализации опасных инфекционных заболеваний. И рассматриваем деятельность глобального фонда здравоохранения как реальное проявление международной солидарности в борьбе с распространением СПИДа, туберкулеза и малярии».

По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 миллионов человек умирает от этой инфекции (Dye S. et al., 2000). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (А.Г. Хоменко,1998; Zalesky R. et al.

1997; Yankova Z.I., 2000). Туберкулез по-прежнему остается в мире главным «инфекционным убийцей» людей. Не случайно туберкулез назвали «богатырем, с которым предстоит сразиться не на жизнь, а на смерть человечеству в XXI веке» (материалы Конгресса микробиологов, США, 1991).

В России, начиная с 1991 года, отмечается резкий подъем заболеваемости и смертности, которые в 2000 году достигли соответственно уровня 90,7 и 20,4 случая на 100 тыс. населения (М.В. Шилова, 2001). На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенностью туберкулеза в мире. В 1999 г. в России от туберкулеза умерло 29078 человек (это больше, чем численность всего населения Волховского района или городов Светлогорска и Ивангорода Ленинградской области вместе взятых). При этом среди умерших 75% составляют люди трудоспособного возраста. В нашей стране туберкулезная инфекция имеет неблагоприятные темпы развития: каждую секунду инфицируется один человек, каждые 20 минут умирает один россиянин. Особенности развития в России в последние годы эпидемической ситуации, связанной с туберкулезом, могут быть расценены как угроза начинающейся эпидемии туберкулеза. (О.И. Король, 1997; М.В. Шилова, 2000; М.И. Перельман, 2001, 2002; Л.П. Капков, 2002; Е.М. Белиловский и др., 2003; В.А. Покровский, 2003).

Эпидемиологическая опасность туберкулезной инфекции выражается также в высокой степени инфицированности детей России, которая на отдельных территориях достигает 20 - 40%, что в десятки раз выше, чем в развитых странах мира. Кроме морального психологического воздействия, туберкулез приносит значительные материальные потери. Расчеты показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью туберкулезом в России составит к 2005 году свыше 128 млрд. рублей (А.Г. Хоменко, 1998).

В последние годы определились группы детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом. К этим группам относятся дети из туберкулезного контакта, дети из плохих жилищно-бытовых условий, социально - дезадаптированные дети, дети мигрантов, длительно и часто болеющие, с наличием хронических заболеваний, с наследственной предрасположенностью к туберкулезу и др. (JT.A. Митинская с соавт., 1990, 1996; И.Ф. Довгалюк с соавт., 1995; А.Н. Гришко и А.В. Васильев, 1995; В.А. Фирсова и соавт., 1995; Л.Н. Рыбка, А.С. Свистунова, 1998; Л.В. Клочкова, 1998; А.Л. Кучеров, Е.Ю. Ильичева, 2000; Е.С. Овсянкина с соавт., 2001; В.А. Аксенова, 2002; Chavia Р.К. et al., 1992; Demissil К. et al. 1998). С этими группами детей проводятся необходимые лечебно-профилактические мероприятия:

Анализ данных литературы показывает, что суммарно удельный вес всех перечисленных выше факторов риска в заболевании-туберкулезом-составляет от 30 до 60%, в тоже время у значительного числа детей туберкулез развивался без видимых отягощающих факторов. На здравоохранение и медицину приходится не более 15 - 20% всей массы проблем в борьбе с туберкулезом (И.М. Перельман, 2001). Возникла необходимость изучить влияние условий антенатального, интранатального и неонатального периодов на реализацию туберкулезной инфекции в будущем, так как в доступной литературе отсутствуют данные о возможностях скрининговой диагностики риска реализации туберкулезной инфекции в зависимости от факторов медико-биологического и медико-организационного характера. Имеются исследования, подтверждающие влияние факторов риска перинатального периода на> реализацию минимальной мозговой дисфункции, заболеваний органов дыхания, аллергических состояний и др. (О.Л. Грандилевская, 1992; В.И. Орел, 1998; Г.А. Суслова, 2001; В.А. Шапкайц, 2001). Недостаточно освещена социально-психологическая характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекцией, очевиден дефицит исследований, в которых бы комплексно раси сматривались концептуальные подходы к профилактике, раннему выявлению и диагностике туберкулезной инфекции у детей в современных условиях.

Учитывая все выше сказанное, нами была предпринята попытка изучить влияние факторов риска, действующих на ребенка в разные периоды его жизни на реализацию туберкулезной инфекции и научно обосновать современную концепцию организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Цель исследования. На основании комплексного подхода к изучению факторов риска анте -, интра - и неонатального периодов, медико-социальной характеристики семьи ребенка с учетом современных тенденций распространения туберкулеза и анализа клинико-диагностических методов исследования представить научное обоснование концепции организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.

Задачи исследования:

1. Дать медико-социальную оценку основных показателей здоровья детей с туберкулезной инфекцией.

2. Оценить влияние условий внутриутробного развития плода и особенности течения адаптации в неонатальном периоде на реализацию у ребенка туберкулезной инфекции.

3. Разработать угрозометрическую «Шкалу риска реализации туберкулезной инфекции у детей».

4. Выявить основные социально-гигиенические и психологические характеристики семьи ребенка с туберкулезной инфекцией.

5. Изучить влияние медико-социальных факторов на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией.

6. Провести анализ современных тенденций эпидемиологии туберкулезной инфекции за последние 10 лет.

7. Дать оценку современным подходам оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.

8. На основании многофакторного анализа выбрать наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, характеризующие детей с туберкулезной инфекцией и предложить методику диагностики и определения активности туберкулезного процесса.

9. Научно обосновать современную концепцию оказания медицинской помощи, разработать тактику и пути совершенствования организационных подходов к профилактике, раннему выявлению, диагностике, определению активности и лечению туберкулеза у детей.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые: дана комплексная оценка факторов риска туберкулезной инфекции с использованием угрозометрических приемов, учитывающих влияние медико-биологических факторов и социально-гигиенических условий жизни ребенка; разработана угрозометрическая «Шкала риска реализации туберкулезной инфекции у детей». представлен социально-психологический портрет семьи ребенка с туберкулезной инфекцией; изучено влияние медико-социальной среды на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией; определены тенденции распространенности туберкулезной инфекции в крупном мегаполисе в новых экономических условиях за длительный период (10 лет); дана комплексная оценка некоторых клинико-лабораторных методов диагностики и определения степени активности туберкулезной инфекции; разработаны организационные подходы к процессу медицинского сопровождения ребенка с туберкулезной инфекцией различной степени активности; предложена современная концепция оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией; по единой методике и единым способом математической обработки материала проведен многофакторный анализ изучаемых явлений. Научно-практическая значимость исследования Разработаны основные положения программы оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией. В практику работы фтизиопедиатров внедрена методика комплексного исследования многообразных факторов риска, оказывающих влияние на формирование туберкулезной инфекции. При обследовании ребенка с туберкулезной инфекцией предложено уделять внимание изучению особенностей внутриутробного развития, а также перинатального и раннего детского возраста, так как отмеченные в этих периодах отклонения создают предпосылки для реализации в последующем туберкулезной инфекции. Рекомендовано использовать угрозометрическую «Шкалу риска реализации туберкулезной инфекции у детей», разработанную автором. Необходимо изучать медико-социальный портрет семьи ребенка, учитывать влияние медико-социальной среды на формирование групп детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом.

Результаты исследования нашли отражение в ряде методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией в Республике Карелия, Новгородской, Калининградской и Ленинградской областях и в методических рекомендациях «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей», утвержденных Представителем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе 10 марта 2004 года; в информационном письме «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей», утвержденном МЗ РФ 10 марта 2004 г.; внедрены в деятельность Ленинградского областного туберкулезного диспансера по организации работы центральной диагностической комиссии Ленинградской области по диагностике и раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, Мурманской области. В деятельность детских туберкулезных санаториев: «Пушкинский» МЗ и CP РФ и «Сосновый мыс» Комитета по здравоохранению Ленинградской области внедрены клинико-лабораторные методы определения активности туберкулезной инфекции и диагностики малых форм туберкулеза у детей.

По результатам исследования нами получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения по диагностике и определению активности туберкулезного процесса у детей.

Материалы исследования использованы при подготовке курса лекций «Социальная педиатрия» (Санкт-Петербург, 1996. - 396 е.), методическом пособии для врачей, составленном автором «Организация противотуберкулезной работы среди детей и подростков» (Санкт-Петербург, 1998. - 24 е.), в 7 главах руководства для врачей «Туберкулез у детей и подростков» (Санкт-Петербург, 1999. - 336 е.).

Результаты работы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами - интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами - курсантами ФПК и ПП, на выездных циклах, в учебном процессе студентов 5 и 6 курсов СПбГПМА, и при проведении курсов повышения квалификации педиатров по вопросам фтизиатрии.

По теме диссертации опубликована 61 научная работа.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на 22 научно — практических конференциях, съездах, симпозиумах, научных обществах фтизиатров:

На II (XII) съезде врачей - фтизиатров, - Саратов, - 1994 г; на Всероссийской научн. - практич. конф. — СПб - 1994 г. «Экология детства: социальные и медицинские проблемы дезадаптированных групп населения»; на региональных научн. - практ. конф.: «Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза», СПб. - 1995 г.; «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом». - СПБ. - 1996 г.; на Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем». - СПб. - 1998 г.; на региональных научн. - практ. конф.: «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века», СПб. - 1999 г.; «Проблемы городского здравоохранения». СПб. - 2003 г; на конф. «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии». СПб. - 2003 г; на научн. практич. конф. «Здоровье населения,, политика и технология развития здравоохранения», М. - 16 - 17 апреля 2003 г., на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М. - 10- 12 февраля 2004 г.

Личный вклад автора. Планирование исследования, обобщение и анализ полученных результатов выполнены автором на 100%. Автором разработана «Карта обследования ребенка, больного туберкулезом» и угрозо-метрическая «Шкала распознавания риска реализации туберкулезной инфекции у детей», которые использовались для сбора первичной информации у 400 детей (в том числе у 200 детей, больных туберкулезом и у 200 практически здоровых детей - контроль). В ходе проведения исследования автор лично принимал участие в 80% случаев в использовании новых диагностических методов, по определению активности туберкулезной инфекции. Подготовил к математической обработке сведения из первичных документов.

На защиту вынесены следующие положения:

1. Совокупность отрицательного влияния ряда отягощающих факторов в период беременности, перинатальном и раннем детском возрасте создает условия для развития туберкулезной инфекции у детей: Увеличивает риск заболевания туберкулезом неблагоприятная медико-социальная характеристика семьи ребенка.

2. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловлена в значительной мере социальными факторами, уменьшением объема и качества профилактических и лечебных противотуберкулезных мероприятий.

3. Первичная туберкулезная инфекция у детей может протекать с различной степенью выраженности клинических проявлений, что создает трудности в диагностике туберкулеза и определении степени его активности. Поэтапное использование комплекса клинико-лабораторных методов исследования по разработанной программе позволяет совершенствовать лечебно-диагностическую работу.

4. Важным звеном в общей системе охраны здоровья детей являются концептуальные положения организации медицинской помощи и медицинского сопровождения детей с туберкулезной инфекцией. Основными среди них являются: всесторонняя оценка всех факторов риска реализации туберкулезной инфекции, комплексная и правильная организация профилактики и раннего выявления туберкулеза, использование современных технологий диагностики и лечения туберкулеза.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Кривохиж, Валентин Николаевич

выводы

1. Методика комплексного изучения эпидемиологии туберкулеза среди детского населения, показателей здоровья детей с туберкулезной инфекцией, медико-социальных характеристик семьи больного ребенка, клини-ко-лабораторных показателей позволила разработать современную концепцию организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией в новых социально-экономических условиях.

2. Дети с туберкулезной инфекцией имеют худшие характеристики здоровья, чем здоровые дети. В 87,6% случаев на 1-м году жизни эти дети имели симптомы, требующие внимания со стороны педиатров, отмечалась диссоциация между развитием двигательных и психических навыков. На момент обследования микросоматический тип конституции отмечается у 22,6%). Питание ниже среднего регистрируется у 15,6% детей основной группы, в контрольной группе - 3,4% (р<0,01). Показатель заболеваемости детей первого года жизни в основной группе составил 3469,0 на 1000 детей, по данным официальной статистики- 2694. Каждый ребенок обращается за медицинской помощью около 2,5 раз в течение года, предшествующего выявлению туберкулеза. 28,2%о детей состоит на диспансерном учете у нескольких специалистов детских поликлиник в связи с наличием у них сопутствующей патологии.

3. Параметры, сопутствующие перинатальному развитию ребенка, имеют взаимосвязь с последующим появлением у ребенка туберкулезной инфекции. Рассчитанный по методу главных компонент «вес» влияния различных факторов, действующих на ребенка в период внутриутробного созревания показал, что наибольшее значение имеет угроза прерывания беременности на различных сроках (г = 23,4%, I общ. = 1,58), обострение хронических воспалительных заболеваний матери на различных сроках (г=37,9%, I общ. = 1,84), физические и психические нагрузки (г = 25,1%, 1общ. = 1,62),поздняя постановка на учет в женскую консультацию (г=40,1%>, 1общ. =

2,19),нарушение беременными режима сна, отдыха, питания и невыполнения ими рекомендаций акушеров-гинекологов и др.

4. Дети с туберкулезной инфекцией имеют особенности, связанные с отклонениями от нормального течения родов: длительный безводный период (I общ. = 2,1), обвитие пуповиной вокруг шеи (I общ. = 2,1 ), тазовое пред-лежание (I общ. = 2,1), асфиксия в родах (I общ. = 1,8), срок гестации (пере-ношенность, I общ. = 2,6). Повышают риск реализации туберкулезной инфекции факторы, действующие на ребенка в постнатальном периоде: срок прикладывания к груди (г = 28,2%, I общ. = 1,76), масса тела при рождении (г = 27,6%, I общ. = 1,74), срок начала лечения асфиксии новорожденных (г = 34,6%, I общ. = 1,96).

5. Обращаемость детей с туберкулезной инфекцией за медицинской помощью в детские поликлиники отличается крайними параметрами: в течение года вообще не обращались в детские-поликлиники 25,2% детей, а обращались более 6 раз в год - 17,4% детей. Большая доля родителей, которые не проявляют направленной заботы о здоровье ребенка. Во всех наблюдениях родители отмечали отклонения в состоянии здоровья детей, но в 32,0% случаев наличие жалоб не являлось поводом для обращения в детскую поликлинику. Доля матерей, несклонных вызывать врача при первых признаках заболевания в 1,7 раза больше чем в группе воспитывающих здоровых детей (р<0,001). В 1 группе по сравнению со второй преобладает число матерей, откладывающих вызов врача на 2-3 дня от начала заболевания (соответственно 40,4% и 26,9%, р<0,01), или стремящихся сохранить активный режим у ребенка в период заболевания (соответственно 20,3 и 6,2, р<0,001). Наличие у ребенка туберкулезной инфекции напрямую зависит от установки матери сохранять у него активный режим жизни, несмотря на наличие признаков заболевания (1=1,7; г=20,3)

6. Использование специально разработанной на основе многофакторного анализа ряда параметров «Шкалы распознавания риска реализации туберкулезной инфекции» позволяет обеспечить более быструю и полную документацию анамнестических данных ребенка, решить задачу скрининг-выявления детей для углубленного обследования и последующего наблюдения на основе интегральной формализованной оценки всех информативных признаков, выявленных при сборе анамнеза, выбрать адекватный уровень обследования ребенка для уточнения диагноза. Среди обследованных детей в организованных коллективах в возрасте 4-7 лет с применением «Шкалы» удается выявить 25% детей с подозрением на наличие у них туберкулезной инфекции, что подтверждают данные дальнейшего углубленного обследования.

7. Заболеванию ребенка туберкулезом способствует ряд социально-гигиенических и психологических факторов, действующих в семье. Выявлена зависимость между присоединением в будущем туберкулезной инфекции и недостаточным уровнем образования матери (г = 21,5%, 1=1,8), незаплани-рованностью беременности (г = 21,5%), нахождением ребенка в прокуренном помещении (г = 45,5%), злоупотребление алкоголем членами семьи (г = 7,7%), плохими жилищно-бытовыми условиями (г = 23,4%), неблагоприятными внутрисемейными отношениями (1=7,97).

8. Представлен социологический портрет матери ребенка с туберкулезной инфекцией. Такие матери, достоверно чаще, чем матери здоровых детей (р < 0,001) в период беременности поздно вставали на учет в женскую консультацию, отказывались от назначенных препаратов и госпитализации. Для них свойственна склонность применять лекарственные средства исходя из личного опыта, по совету знакомых, не по предписанию врача (Р=20,3%; 1=1,79); общая неудовлетворенность качеством поликлинического обслуживания (1=3,8); нежелание матери посещать детскую поликлинику Р=31,6%, 1=2,64), недоверие к мнению врача по поводу состояния здоровья ребенка, неуверенность в его профессионализме (Р=20,0%, 1=1,7). Высокий уровень медицинской активности матерей по 15 параметрам отмечен в 5,2% наблюдений в 1 группе, и в 22,8% - во второй группе.

9. Группой риска по заболеванию туберкулезом являются социально-дезадаптированные дети (беженцы, бездомные, дети БОМЖ и др.). Среди них выявлен высокий уровень инфицированности микобактериями туберкулеза (65,3%), что в 1,5 раза выше, чем среди здоровых детей. 62,0% детей указывали на постоянное табакокурение, 30% - постоянно употребляют токсические вещества, до 70% детей — периодическое употребление алкогольных напитков. Около половины детей (48%) болели часто в течение года, при этом обращались за медицинской помощью только 17% детей. 45,3% девочек и 47,5 мальчиков имели дисгармоничное физическое развитие. Таким детям рекомендовано ставить пробу Манту с 2 ТЕ 2 раза в год, без заключения фтизиатра не допускать в детские коллективы, а имеющим отрицательные туберкулиновые пробы делать прививки БЦЖ независимо от возраста.

10. Основой дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии является динамика туберкулиновых проб. Условием своевременной диагностики раннего периода первичной туберкулезной инфекции среди детей групп риска является применение методики «прицельной массовой туберкулинодиагностики»: увеличение кратности постановки пробы Манту с 2 ТЕ до 2х раз в год; границей отбора для детального обследования на туберкулез целесообразно считать инфильтрат размером 10 мм по пробе Манту с 2 ТЕ; динамическое наблюдение для обнаружения лиц с виражом туберкулиновых реакций (или нарастания размера инфильтрата на 6 мм и больше) с последующим детальным обследованием на туберкулез.

11. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге за последнее десятилетие остается напряженной, но имеет тенденцию к стабилизации. Отмечается высокий уровень инфицированности детей и подростков (соответственно 20,4% и 43,2%), а в очагах туберкулезной инфекции инфицированность детей достигает 60%. Заболеваемость детей туберкулезом в 2000 г. составила 17,2 на 100 тыс. детского населения, а заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции составляет 390,6 на 100 тыс. детей, т. е. в 23 раза больше, чем среди всего детского населения. Это вызывает необходимость усиления профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

12. Клиническая структура туберкулеза среди заболевших детей в 2002 году остается благоприятной: ТВГЛУ составляет 83% (в том числе малые формы - 26%),туберкулезная интоксикация - 11%, ПТК - 2%,плеврит -1%>, прочие формы - 1%. Осложненное течение туберкулеза встречается у 19%) больных туберкулезом детей.

13. Противотуберкулезная работа среди детей проводится как медицинскими работниками педиатрической службы, так и туберкулезными диспансерами (амбулаторно), туберкулезными стационарами и санаториями с широким привлечением к этой работе общественных организаций, средств массовой информации, благотворительных обществ нашей страны и зарубежных стран. Медицинские работники общей лечебной сети проводят прививки против туберкулеза, массовую туберкулинодиагностику и направляют на консультацию к фтизиатру детей и подростков с подозрением на инфицирование или заболевание туберкулезом. В туберкулезных диспансерах в необходимых случаях проводится индивидуальная туберкулинодиагностика для подтверждения диагноза. Туберкулезный стационар подтверждает диагноз и проводит необходимое лечение. Такой многоэтапный отбор детей (поликлиника - диспансер - стационар) позволяет подтвердить диагноз туберкулеза не менее как у 99,5% обследуемых детей.

14. В связи с патоморфозом туберкулеза возникают значительные трудности в подтверждении диагноза, определении степени активности туберкулезного процесса, решении вопроса о тактике лечения. Использование комплекса лабораторных исследований (изучение цитохимических показателей, теста ППН, определение уровня катионных белков и титра противотуберкулезных антител в РНГА), данных бронхологического исследования позволяет почти во всех случаях правильно поставить диагноз и назначить полноценное лечение.

15. Концептуальными положениями совершенствования медико-социальной помощи детям с туберкулезной инфекцией являются: совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемеологической и специализированной противотуберкулезной службы иных ведомств по профилактики и выявлению туберкулеза, разработка региональной системы мониторинга туберкулеза, сохранение основных структур противотуберкулезной службы региона, совершенствования системы раннего выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом у детей, в том числе выявления риска развития у ребенка туберкулезной инфекции с использованием «Шкалы реализации риска туберкулезной инфекции»; определение активности туберкулезной инфекции у детей с малыми и затихающими формами туберкулеза по разработанной нами методике; использование новых стационарозамещаю-щих технологий: дневного стационара, ЦДК; участие населения в борьбе с туберкулезом.

306

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных источников показал, что туберкулез остается важной проблемой здравоохранения любой страны мира и по определению ВОЗ является «всемирной опасностью и экологическим бедствием XXI века».

Особенности развития туберкулеза в России за последние годы могут быть оценены как угроза начинающейся эпидемии. Казалось бы, зная возбудителя заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив (организм), воздействуя на разные звенья этой цепочки, можно добиться значительных успехов в борьбе с этой болезнью. Однако туберкулез, по-прежнему остается «главным инфекционным убийцей человечества», так как это не только инфекционное, а и социально обусловленное заболевание. В его развитии и течении в значительной степени оказывают влияние внешние факторы.

С момента организации первых противотуберкулезных диспансеров в России в основу работы были положены общие для всей системы здравоохранения принципы: государственный характер, профилактическое направление, активное участие в этой работе общественных организаций.

Практическая деятельность диспансеров характеризовалась массовыми противотуберкулезными мероприятиями: массовая вакцинация и ревакцинация БЦЖ, массовая туберкулинодиагностика, массовое флюорографическое обследование.

В настоящее время, в связи с радикальными преобразованиями в обществе, в том числе и здравоохранении, с ограниченными финансовыми ресурсами, противотуберкулезные мероприятия стали менее масштабными. Но, несмотря на это, особое внимание уделяется работе с группами риска по заболеванию туберкулезом.

Кроме уже хорошо изученных групп риска по заболеванию туберкулезом (дети из туберкулезного контакта, дети не получившие прививку БЦЖ по медицинским противопоказаниям, дети с гиперергическими туберкулиновыми пробами и др.), среди которых проводятся необходимые лечебно-профилактические мероприятия, одной из задач нашего исследования было изучение действия различных негативных факторов на ребенка в перинатальном, раннем детском и дошкольном периодах и их влияние на реализацию туберкулезной инфекции в будущем, так как эти вопросы в медицинской литературе освещены недостаточно.

Проведенный нами анализ многообразия отягощающих факторов, действующих на ребенка в анте-, интра- и постнатальном периодах позволяет установить факт несомненного влияния ряда из них на формирование туберкулезной инфекции.

Одним из распространенных осложнений беременности является угроза прерывания на ранних сроках, потребовавшая лечения в условиях стационара. Наши исследования показали, что в основной группе у 24,2% матерей отмечались признаки угрозы прерывания беременности, в контрольной группе таких было значительно меньше (5,8%). В первой группе в связи с угрозой прерывания беременности стационарно лечились 10,2% матерей, во второй группе - 4,5% (р<0,01). Показано умеренное влияние угрозы прерывания беременности на развитие в будущем туберкулезной инфекции (I общ.—1,58). Помимо самого факта наличия у будущей матери угрозы прерывания беременности, большое значение имеют сроки появления и её длительность. Наиболее сильное влияние на присоединение туберкулезной инфекции оказывает угроза, возникшая на сроках беременности после 16 недель, а длительность её сохранялась 3 недели и более (I общ. = 3,4).

Перенесенные заболевания матери во время беременности могут оказывать негативное влияние на развитие плода. Нами проанализированы все случаи, когда женщины во время беременности данным ребенком болели различными острыми заболеваниями или отмечалось обострение хронических заболеваний. Показано, что матери детей с туберкулезной инфекцией достоверно чаще болели острыми заболеваниями, но наибольшую информативность дает градация «Обострение хронических заболеваний на сроках менее 16 недель беременности» (j общ. = 3,17).

Гестоз беременных обуславливает появление гипоксии плода, что ведет к задержке его развития. По нашим данным, в каждом пятом наблюдении у матерей основной группы выявлялся гестоз (22,9%), в контрольной группе гестоз определен лишь у 4,2% матерей (р<0,01). Данный признак является информативным и отмечена умеренная степень влияния гестоза на присоединение туберкулезной инфекции в последующем.

Для комплексной оценки осложнений беременности и родов мы использовали «Шкалу риска неблагоприятного исхода в родах для плода». При анализе ряда параметров (аномалии предлежания плода, длительный безводный период, обвитие пуповины вокруг шеи и др.) подсчитывался суммарный оценочный балл. Если сумма баллов зарегистрирована на уровне 11 и выше, то риск расценивался как высокий, от 7 до 10 баллов - средний, 3-6 баллов - низкий. Если в контрольной группе большинство детей при рождении имело низкий риск неблагоприятного исхода в родах (88,4%), то в основной группе - более половины детей (56,6%) имели средний и высокий риск, который впоследствии реализовывался в заболевании туберкулезом. Для градации «высокий риск» и «средний риск» информативность (I) очень высока, соответственно 2,64 и 2,19, что свидетельствует о сильной прямой связи между наличием риска неблагоприятного исхода в родах и реализацией туберкулезной инфекции у ребенка. Наиболее сильное влияние оказывали следующие параметры: «Длительный безводный промежуток» (I = 1,8); «Аномалии предлежания плода (тазовое, ножное)» (1—1,7); «Обвитие пуповины вокруг шеи» (I = 1,48); «Родоразрешение кесаревым сечением» (I = 1,5).

При анализе особенностей адаптации ребенка к внеутробной жизни в основной и контрольной группах мы остановились на следующих характеристиках общего характера: наличие асфиксии в родах и необходимость реанимационных мероприятий; сроки прикладывания новорожденных к груди матери в родильном доме; перевод новорожденного из роддома в стационар для последующего лечения; гестационный возраст ребенка к моменту родов; соответствие массы тела новорожденного гестационному возрасту при рождении; задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Наличие асфиксии в родах оказывало влияние на присоединение туберкулезной инфекции у ребенка в последующем. Однако, малое число детей, родившихся с тяжелой асфиксией и асфиксией средней тяжести не позволяет нам установить количественные параметры данного влияния. Комплексной характеристикой особенности течения периода адаптации в раннем неона-тальном периоде являются сроки прикладывания ребенка к груди матери. Прикладывание ребенка к груди матери в родильном доме рассматривалось нами как физиологический процесс адаптации новорожденного к внеутроб-ной жизни. Прикладывание к груди через 3-24 часа после рождения при отсутствии противопоказаний со стороны матери, рассматривался как пограничный процесс адаптации новорожденного к внеутробному существованию. Более позднее прикладывание к груди или не прикладывание вообще в первые трое суток, как правило, вызваны патологическим отклонениями в состоянии ребенка, следовательно, его нельзя назвать благоприятным для последующего прогноза относительно здоровья ребенка. По нашим данным, около 63,8% детей из первой группы были приложены к груди матери уже в первые 12 часов после рождения. Во второй группе таких детей достоверно больше - 78,8% р< 0,01.

Проанализирован гестационный возраст ребенка к моменту родов. Анализ показывает, что срок гестации при рождении имел сильное влияние (1= 2,8) на присоединение туберкулезной инфекции. Недоношенных детей в основной группе было в 2 раза больше, чем в контрольной, а переношенных в 3 раза больше, р<0,001.

Оценено соответствие массы тела ребенка гестационному возрасту. В основной группе 41,4% детей имели массу тела при рождении достоверно ниже или выше среднестатистического показателя. Признак соответствия массы тела при рождении сроку гестации является значимым (I общ. = 3,61) для реализации туберкулезной инфекции.

Уточнено число детей, имеющих признаки задержки внутриутробного развития (ЗВУР) (величина массы тела ниже 10% центеля при данном сроке беременности). ЗВУР была диагностирована в 26,4% наблюдений в основной группе и в 10,7% в контрольной, т.е. в 2,5 раза реже, р<0,01.

Рассмотренные параметры, сопутствующие перинатальному развитию ребенка, имеют взаимосвязь с последующим появлением у ребенка туберкулезной инфекции. Поэтому выявление факторов, действующих в перинатальном периоде, и способствующих в будущем развитию туберкулезной инфекции, является важным направлением профилактической медицины. Необходимо владеть полноценной информацией, позволяющей на основе легко доступных и объективных признаков выявить группу детей с наличием перинатальных факторов риска и, по возможности устранить их действие.

Изучение развития детей по весоростовому показателю на первом году жизни и на момент обследования позволило выявить, что доля детей с питанием ниже среднего у детей 1 и 2 групп на первом году жизни было примерно одинаковым, а на момент обследования 15,6% детей в основной группе имели уровень питания ниже среднего, в контрольной группе их было 3,4% (р<0,01). Следовательно, дети с отставанием в физическом развитии подвержены большему риску заболевания туберкулезом. Психомоторное развитие детей на первом году жизни оценивалось по ряду параметров с определением сигмального отклонения. У детей с туберкулезной инфекцией чаще отмечались отклонения по таким параметрам, как сниженный мышечный тонус, замедленное моторное развитие, отставание в психическом развитии. Психомоторное развитие на втором и третьем годах жизни ребенка с туберкулезной инфекцией характеризовалось отставанием от нормальных показателей в понимании речи, сенсорном и двигательном развитии. Психомоторное развитие детей от 4 до 7 лет с туберкулезной инфекцией и у детей контрольной группы по таким параметрам, как социальная и школьная зрелость к этому возрасту различий не имеют.

Комплексная оценка, характеризующая отклонения в развитии в целом в сторону значительного опережения для основной группы детей не характерна, умеренное опережение развития отмечено лишь у 1,5% детей. В тоже время значительное отставание в развитии зарегистрировано у 4,5% этой группы, умеренная задержка отмечена в 15,3%) случаев.

Представляет интерес анализ обращаемости за медицинской помощью детей с туберкулезной инфекцией в течение года, предшествующего выявлению туберкулеза. Число обращений на 100 детей оказалось следующим: болезни органов дыхания - 145,9; детские инфекции — 71,4; болезни желудочно-кишечного тракта - 10,8; прочие - 14,2. Каждый ребенок в среднем обращался за медицинской помощью около 2,5 раза по поводу наиболее распространенных заболеваний, среди которых преобладали заболевания органов дыхания.

Нами изучена сопутствующая патология у детей с туберкулезной инфекцией, по поводу которой они состоят на диспансерном учете у специалистов детских поликлиник. Оказалось, что заболеваемость детей сопутствующими заболеваниями в каждой диспансерной группе значительно варьирует. Значительная доля детей с туберкулезной инфекцией состоит на учете у невропатолога, пульмонолога, эндокринолога и др. Всего часто болеющих детей по всем диспансерным группам зарегистрировано 27,1%. Выявлено, что в группе детей с туберкулезной инфекцией в 2,3 раза чаще сопутствующие заболевания имеют более длительное течение. Наиболее значимыми факторами риска являются следующие: угроза прерывания беременности у матери на различных сроках, длительный безводный период; тазовое предлежание плода; обвитие пуповины вокруг шеи; различной степени выраженный гестоз беременных, недоношенность и переношенность; несоответствие массы тела при рождении сроку гестации (снижение или повышение), асфиксия в родах, перенесенные матерью заболевания во время беременности, сроки прикладывания к груди и др. Сочетание комплекса неблагоприятных перинатальных факторов и факторов медико-социального характера, действующих на ребенка в семье, повышают риск реализации туберкулезной инфекции.

Анализ более 35 факторов, действующих в семьях, где воспитываются здоровые дети и дети с туберкулезной инфекцией, позволили представить социально-психологический портрет семьи ребенка с туберкулезной инфекцией. Установлено, что большинство детей проживают в полных семьях (85,0%). Анализ возрастного состава матерей детей с туберкулезной инфекцией показал, что на момент рождения ребенка большинство матерей было в возрасте от 19 до 30 лет (87,4%), доля юных матерей составила 1,7%, а матерей старше 35 лет было 4,9%. В 1 группе доля матерей, у которых к моменту родов отмечен возраст 36 и старше, несколько выше, чем во 2 группе, но разница не достоверна, общая информативность очень низкая по значению (1общ. = 0,16). Тип внутрисемейных отношений занимает одну из значимых позиций, как сопутствующих реализации туберкулезной инфекции. Высокий уровень информативности определили следующие градации: распадающаяся семья, неполная семья и ригидная псевдосолидарная семья. Страдает от таких неблагоприятных внутрисемейных отношений примерно 25% детей с туберкулезной инфекцией. Число детей с туберкулезной инфекцией, проживающих в стесненных условиях (менее 6 кв. м. на 1 человека) составило 34,2%, в то время как в контрольной группе их было 20,6% (р>0,05). Доход на 1 человека относительно прожиточного минимума в основной группе был ниже у 20,1%, в контрольной группе - 12,0%. Сочетание таких факторов как стесненные условия проживания, низкий доход семьи, обуславливающий недостаточное качество питания ребенка, чаще сопутствуют семьям с больным ребенком. В этих семьях достоверно реже употребляют мясные и рыбные продукты, овощи, фрукты (р< 0,01), больше употребляют хлеба, макаронных изделий, круп (р<0,01).

Больной ребенок ограничивает возможность матери работать на постоянной основе: матери из 1 группы заняты работой в 35,6%, а из 2 группы -почти в 2 раза больше - 62,9% (р< 0,01). Только 2,0% матерей 1 группы и около 12,0% второй группы относятся к руководителям различных уровней. Следовательно, наличие хронической патологии у ребенка сдерживает профессиональную карьеру женщины.

Существенное влияние на наличие туберкулезной инфекции у ребенка оказывает факт незаконченного среднего образования матери (I общ. = 1,8).

Выявлено влияние табакокурения на реализацию туберкулезной инфекции у детей в семьях, где выкурено более 2-х пачек в день папирос или сигарет, а ребенок находится в прокуренном помещении не менее 3-х часов (1общ. = 3,8). У детей с туберкулезной инфекцией регулярное употребление алкоголя членами семьи встречается в 3 раза чаще, чем в семьях здоровых детей (р< 0,001).

При оценке медико-социальной характеристики семей исследуемых групп детей придавали большое значение изучению медицинской активности матери по отношению к своему здоровью и здоровью своего ребенка. Социологический опрос показал, что поведение женщин относительно своего здоровья значительно варьирует. Две трети опрошенных матерей во время острого заболевания продолжают активный образ жизни, только 10,0%) женщин в этой ситуации обращаются к врачу в поликлинику. Посвящают свободное время заботе о своем здоровье всего 4,0% женщин, поддерживают физическую форму (делают утреннюю гимнастику, совершают прогулки, посещают бассейн и т.д.) — 6,1%. Вполне здоровыми считают себя около 30,0% всех опрошенных матерей, расценивают свое состояние как удовлетворительное 54,6%), остальные (15,4%) относят свое здоровье к слабому или очень слабому. Уточнены обстоятельства жизни, оказывающие, по мнению респондентов, существенное влияние на их здоровье. Предлагалось из всего списка вопросов отметить не более трех. Наибольшее число ответов пришлось на неудовлетворительное качество питания и неблагоприятные материально-бытовые условия (43,4%). Второе место занимают ответы, указывающие на неблагоприятную экологическую обстановку (27,8%), третье место - малоподвижный образ жизни (8,9%).

Изучение причинно - следственных связей в процессе формирования здоровья не может обойтись без уточнения отношения населения к медицинскому обслуживанию и роли здравоохранения как системы в охране здоровья каждого конкретного человека. До настоящего времени основной точкой соприкосновения человека с медициной остается районная поликлиника. 90,6% опрошенных женщин практически всегда при необходимости обращаются в районную поликлинику, хотя имеют и невысокое мнение о ее работе. Оценили работу взрослых поликлиник как хорошую всего 4,5% женщин, 43,2% -как удовлетворительную, 14,3%) - не определились с ответом, остальные 38,0%) матерей - как неудовлетворительную и даже плохую. 78,0%) женщин убеждены, что их семейный бюджет не выдержит покупки всех рекомендованных врачом лекарственных препаратов. Только 22,0% из числа всех опрошенных женщин придерживаются мнения, что при необходимости они смогут приобрести все рекомендованные лекарства. Такое экономическое ограничение возможностей в обеспечении себя и членов семьи лекарственными препаратами при возникновении заболеваний приводит к изначальному снижению доверия к системе здравоохранения, а, следовательно, во многом объясняет недостаточную медицинскую заинтересованность семей. Население с низким уровнем медицинской активности относительно своего здоровья, по нашему мнению, можно охарактеризовать следующими стереотипами поведения: 1) использует лекарственные препараты, исходя из личного опыта или по совету родственников, 2) при общении с врачом использует только возможность получить больничный лист или необходимые рецепты, 3) при появлении плохого самочувствия или необычных болевых ощущений обращается за советом к знакомым или пытается разобраться в причине по медицинской литературе, проявляет пассивность в лечении или лечится травами и диетой, 4) предпочитает по поводу своего заболевания обращаться к народным целителям или специалистам по нетрадиционной (традиционной с исторической точки зрения) медицине. По нашим данным, личное мнение респондентов соответствует данным позициям в 15,4% наблюдений. Отметим, что большая часть из них (68,3%) имеют незаконченное среднее образование. Самый распространенный ответ при объяснении причин необращения за медицинской помощью при плохом самочувствии: «Если заболевание обнаружат, то все равно в семье нет средств для проведения комплексного лечения» (49,0% опрошенных женщин). Остальная половина или испытывает страх перед возможным обнаружением тяжелого заболевания (25,4%), или просто не желают лечиться и обследоваться без объяснения причин этого явления (25,6%). Это показывает, что матери, в целом характеризуются недостаточным вниманием к своему здоровью, недостаточной медицинской заинтересованностью в его сохранении.

Практически все матери прилагают какие-либо усилия для поддержания здоровья своих детей. Уточнение мероприятий, которые проводятся в семье, показали, что в основном в обеих группах они сводятся к трем позициям: 1. Стремление обеспечить адекватный режим питания, получение ребенком необходимого набора продуктов питания по возрастным потребностям - 28,5% ответов, 2. Стремление дать возможность ребенку больше времени проводить на воздухе - 24,5% ответов, 3. Стремление обеспечить ребенку соблюдение правильного режима сна и отдыха - 22,6% ответов. Редко в разряд приоритетных заносились такие ответы, как «стремлюсь приучить ребенка заниматься утренней гимнастикой» (6,8% всех выбранных ответов), «посвящаю свободное время заботе о здоровье ребенка» (7,7%), «стремлюсь предоставить возможность заниматься спортом, посещать бассейн» и пр.» (9,4%). Придерживаются убеждения, что активно занимаются сохранением и укреплением здоровья своего ребенка около 20% матерей (19,0% матерей группы 1 и 23,0% женщин группы 2). Недостаточная заинтересованность матерей в решении проблем, связанных с сохранением и укреплением здоровья их детей зависит от разных причин.

В группе 1 основная причина-это недостаток времени (41,4%). Вторая по распространенности причина — недостаточная настойчивость и сила воли матери в достижении поставленной цели (20,6%). Третью причину - отсутствие необходимых условий отметили 17,2%. В группе 2 матери одинаково часто указывали на недостаток времени (36,3%) и на отсутствие необходимых условий (31,9%). Реже, чем в группе 1, встречались такие причины как недостаточная сила воли в достижении цели (15,9%), уверенность, что от родителей мало что зависит (2,9%). Чаще встречались матери, убежденные, что ее ребенок достаточно здоров, чтобы специально заниматься данной проблемой (соответственно 13,0% и 6,8%).

В многочисленных исследованиях, касающихся экспертизы качества оказания медицинской помощи детскому населению, показатель своевременности помощи выделяют на одно из первых мест при рассмотрении неблагоприятных исходов заболеваний. Поэтому вопрос: «Какой тип поведения Вы выбираете при остром заболевании ребенка?» вызывает особый интерес при изучении современных аспектов формирования здоровья в детском возрасте. Более половины всех матерей, воспитывающих здоровых детей (66,9%), сразу меняют режим, обращаются за медицинской помощью в поликлинику. Более четверти опрошенных (26,9%) придерживаются следующей установки: «вызов врача можно отложить и предпринять попытку справиться с заболеванием своими силами». Каждая шестнадцатая мать считает возможным, чтобы ребенок при заболевании продолжал вести активный образ жизни, в том числе посещал школьно-дошкольные учреждения, кружки и спортивные секции.

В группе матерей, воспитывающих детей с туберкулезной инфекцией, доля матерей несклонных вызывать врача при первых признаках заболевания в 1,7 раза больше, чем в группе, воспитывающих здоровых детей (р< 0,01). В то же время, число матерей, откладывающих вызов врача на два-три дня от начала заболевания или стремящихся сохранить активный режим у ребенка в период заболевания преобладают именно в группе 1. Причинами отказа от услуг участкового врача при остром заболевании ребенка являются следующие: боязнь, что ребенок отстанет в учебе (4,1% всех отказов), уверенность, что помогут домашние средства (28,6%), убеждение, что медицинскую помощь окажут непосредственно в ДШУ (8,1%), прочие причины (19,3%), затруднились объяснить причину (40,1%). Большинство матерей группы 2 считают естественным сразу обратится к врачу и выполнить все его рекомендации (66,9%). Не высок удельный вес матерей, которые в этом случае обращаются за советом к знакомым (5,0%), пытаются разобраться в причине по медицинской литературе (9,1%>). Каждая десятая мать из группы 2, позволяет себе начать лечить ребенка самостоятельно, по своему усмотрению. В группе 1 в 60,0% случаев матери также считают необходимым обратится к врачу и выполнять его рекомендации. Доля матерей, занимающихся самолечением своего ребенка в 1 группе в 3 раза выше, чем в группе 2. Критерий значимости (р) по методу главных компонент установки матери на самолечение при плохом самочувствии ребенка с туберкулезной инфекцией достаточно высок и составляет 20,3% (I = 1,79).

На вопрос: «Что является основным источником информации по вопросам здоровья Вашего ребенка?», матери здоровых детей предпочитают в значительной доле наблюдений иметь сведения, почерпнутые в медицинских учреждениях (39,6% всех ответов матерей группы 2), а матери, воспитывающие детей с туберкулезной инфекцией, чаще получают сведения из популярных журналов, радио, телепередач (28,4% всех ответов матерей группы 1). Серьезным аспектом современной ситуации во взаимоотношениях между пациентами и медицинскими работниками остается низкая медицинская активность беременных. Более 60% беременных женщин, дети у которых в последующем заболели туберкулезом, встали на учет в женской консультации после 12 недель беременности, большая часть из них на сроках после 20 недель. Не состояли на учете в течение всей беременности около 9% респондентов группы 1. Значимость (р) позднего взятия на учет по беременности женщины в первой группе составляет 26,2% (I = 2,19).

Две трети будущих матерей, по нашим данным, не соблюдали режимные моменты, в том числе режима отдыха, сна, питания. Тем не менее существенного влияния на заболевание туберкулезом в последующем это обстоятельство не оказало. Несоблюдение режима является в современных условиях, по-видимому, нормой социального поведения у значительной части женского населения, в том числе и в один из самых ответственных периодов их жизни - беременности. Для беременных обеих групп свойственна недостаточная дисциплинированность при общении с медицинскими работниками. Около половины всех респондентов полностью или частично не выполняли рекомендаций акушеров-гинекологов. Выявлена прямая корреляционная связь между наличием туберкулезной инфекции у ребенка и активным нежеланием матери выполнять рекомендации врача в период беременности, в том числе отказ от назначенных лекарственных препаратов и предложенной госпитализации при осложнениях беременности (I = 1,75; р = 20,1%). Если такая позиция свойственна значительной группе женщин с достаточным уровнем образования, то в целом, такой тип поведения можно считать закономерностью для современных условий. Сложившаяся в России практика профилактического направления деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих помощь детскому населению, предусматривает необходимость регулярного посещения детских поликлиник, независимо от состояния ребенка, особенно в раннем возрасте, планомерном проведении профилактических прививок. Из числа опрошенных матерей обеих групп посещают регулярно специалистов детских поликлиник около 60% (соответственно 59,5% и 66,5%>). Основными причинами нерегулярного посещения детской поликлиники в группе 1 является: отсутствие, по их мнению, в этом необходимости (35,8%) матерей), достаточность медицинских знаний по уходу за здоровым ребенком (27,2%), очереди в поликлиниках (21,0%о). Во второй группе не видят необходимости регулярно посещать поликлинику со здоровым ребенком 51,5%) матерей. Считают, что они имеют достаточно знаний по уходу за здоровым ребенком - 22,1% матерей. Находят необходимые сведения в медицинской литературе 11,0%, около 6,0% матерей могут обеспечить наблюдение за своим здоровым ребенком частным врачом. Предпочитают обращаться за консультативной помощью в различные лечебно-профилактические учреждения с оплатой за предоставленные медицинские услуги на хозрасчетной основе не менее трети. Консультируются у различных врачей в частном порядке, по знакомству 5,8% детей группы 1 и 11,4% - группы 2 (р< 0,001). Около 4% матерей считают возможным обратиться за рекомендациями и уточнением диагноза к представителям нетрадиционной медицины. Матери, обратившиеся за консультацией по поводу здоровья своего ребенка и уточнения диагноза в ЛПУ с оплатой предоставляемых услуг на хозрасчетной основе, мотивировали свое решение примерно одинаково (при сравнении обеих групп достоверных различий не выявлено). 56,4% матерей обеих групп считают, что это позволило им получить помощь у более квалифицированных специалистов; 42,4% привлекли более короткие сроки ожидания приема; 35,2%) - более современная, разнообразная аппаратура. Обращает на себя внимание, что рост дополнительных видов медицинских услуг, связанных с переходом на новые формы хозяйствования, до сих пор не повлек значительного перераспределения наблюдаемых контингентов с туберкулезной инфекцией в сторону негосударственного сектора здравоохранения. Хотя в диагностике патологических состояний и консультировании по поводу здоровья роль хозрасчетного сектора в современных условиях достаточно высока, преимущество наблюдения за детьми с туберкулезной инфекцией остается за фтизиатрической службой. По нашим данным 95,7% детей с туберкулезной инфекцией систематически осматриваются и получают лечение в туберкулезных диспансерах. Матери здоровых детей и детей с туберкулезной инфекцией оценивают качество поликлинического обслуживания детского населения по-разному. Среди респондентов, оценивших медицинское обслуживание как плохое, в большинстве случаев были матери из первой группы. Для матерей 2 группы свойственно нейтральное отношение (62,5% оценили качество медицинской помощи как удовлетворительное). Выявлена прямая корреляционная связь между неудовлетворенностью качеством поликлинического обслуживания матерью ребенка и наличием у него туберкулезной инфекции. (р = 45,5%; I = 3,8) В 47,2% наблюдений матери группы 1 считают, что от качества медицинского обслуживания зависит хорошее состояние здоровья ребенка (р = 26,2%; I = 2,2). Для прогнозирования,развития патологии в детском возрасте, своевременной диагностики ряда хронических заболеваний определенное значение имеет полнота информации о наличии наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников ребенка, как по материнской, так и по отцовской линии. Первоначальным источником информации- по данному вопросу о ребенке, проживающем в семье, является мать. На вопрос: «Знаете ли Вы о наследственных и хронических заболеваниях у ближайших родственников Вашего ребенка?», около 20% матерей не полностью владеют или вообще не имеют информации о наличии наследственной и хронической патологии. Частичной информацией владеют преимущественно матери здоровых детей (75,0% из числа респондентов, составляющих градацию), р <0,01. Из числа матерей, не считающих необходимым владеть такой информацией, так как не считают ее важной для ребенка, 81,1% относится к группе 1.

На вопрос: «Как Ваша семья в основном проводит выходные дни?»

Семьи, в которых воспитываются здоровые дети, достоверно чаще выезжают в выходные дни за город и на дачу, в семьях, где растут дети^ с хроническими заболеваниями - очень редко, что подтверждается наличием обратной корреляционной связи и высоким показателем информативности в данной градации (I = 2,24, р = 31,6%). С другой стороны, в семьях, воспитывающих детей с туберкулезной инфекцией, для взрослых членов'семьи характерно больше заниматься решением хозяйственных (соответственно 53,7% и 46,3%), личных проблем (соответственно 72,2% и 27,8%, р < 0,001), чем в семьях со здоровым ребенком. Ежедневные прогулки на свежем воздухе являются обязательным условием укрепления и сохранения здоровья ребенка. Дети в современном городе ограничены в возможностях проводить достаточное время на воздухе. Дети в городе ежедневно находятся на воздухе около трех часов. С возрастом длительность прогулок сокращается. Если до 7 лет обычно не гуляет каждый 10 ребенок (10,5%), то в более взрослом возрасте не имеют времени для ежедневных прогулок на свежем воздухе каждый 5 ребенок (20,4%). Значимых различий между детьми группы 1 и группы 2 не выявлено. Изучение распорядка дня детей, посещающих школу, открывает многие проблемы, связанные с формированием здоровья школьника. Более 40% детей, посещающих школу, встают более чем за 1 час до выхода из дома. Половина школьников часто или практически всегда отправляются в школу голодными. Каждый четвертый спит менее 8 часов в сутки. Каждый третий ребенок посещает дополнительные занятия, спортивные секции, кружки, из них 39,0% - более 3-х раз в неделю. Дети, с туберкулезной инфекцией, практически имеют те же характеристики режима дня, что и здоровые дети. Желание родителей определить ребенка в престижную, по их мнению, школу приводит к тому, что ребенок вынужден добираться до школы на городском транспорте в 28,9%> наблюдений. Около 3% родителей имеют возможность привезти своего ребенка в школу на личном транспорте. В 27,9% наблюдений матери отмечают, что дома дети жалуются на чувство усталости - 3,5% детей, общую слабость - 4,9%, частые головные боли - 10,4%. Матери отмечают повышенную раздражительность ребенка в 2,7% случаев, другие признаки переутомления - 7,8%. Отметим, что вне обострения туберкулезной инфекции, частота проявления симптомов переутомления у детей в группе 1 не превышает этот показатель в группе 2. Прослеживается склонность матерей группы 1 к обесцениванию значения туберкулезной инфекции у их детей. Доказано отрицательное влияние на здоровье ребенка продолжительности сна менее 8 часов для детей группы 1 (р = 26,2%, I = 2,19). Среди детей, вынужденных вставать более чем за час до выхода в школу, также преобладают больные (соответственно 66,3 и 33,7%, р < 0,001). По остальным параметрам достоверных различий при сравнении обеих групп не выявлено. Таким образом, если туберкулезная инфекция не вызывает ограничения жизнедеятельности, то ребенок сохраняет режим, свойственный детям своего возраста. Современная ситуация характеризуется удлинением времени пребывания школьника вне дома, нарушением режима сна и отдыха у значительного числа детей, высокими физическими и психологическими нагрузками, связанными с дополнительными занятиями.

Анализ полученных данных позволяет создать социологический портрет матери, воспитывающей хронически больного ребенка: преобладают матери с неполным средним образованием, больной ребенок сдерживает профессиональную карьеру матери, поэтому только 2% женщин могут работать руководителями различного уровня, позднее обращение в женскую консультацию по поводу беременности данным ребенком (после 20 недель), активное нежелание выполнять рекомендации акушеров-гинекологов в период беременности данным ребенком, в том числе отказ от назначенных препаратов и предложенной госпитализации при осложнениях - выжидательная тактика при первых признаках заболевания ребенка, склонность думать, что ребенок с заболеванием справится своими силами при сохранении активного режима, - установка на самолечение при плохом самочувствии ребенка, - склонность применять лекарственные препараты исходя не только из предписаний врача, но и из личного опыта, по совету знакомых и родственников, - предпочтение выбора таких источников информации о здоровье своего ребенка как друзья, подруги, популярные журналы, радио, телепередачи, отказ от регулярного посещения поликлиник с профилактической целью из-за очередей, общая неудовлетворенность качеством поликлинического обслуживания детей, уверенность, что только от качественной медицинской помощи зависит здоровье детей, убеждение, что для улучшения амбулаторной помощи детям необходимо расширить возможности получения медицинской помощи на дому.

Изучение медицинской функции семьи представляет большой интерес для разработки концепции формирования здоровья детского населения в современных условиях. Ю.П. Лисицын (1992) характеризует медицинскую активность - как все действия родителей, непосредственно направленные на здоровье или совершаемые в связи со здоровьем семьи, то есть поведение родителей по предупреждению заболеваний у ребенка, а также во время заболевания (145). Выбраны основные параметры, рассматриваемые в исследовании, которые соответствуют определению медицинской активности матери. Рассчитан суммарный показатель информации (I) как сумма показателей ин-формативностей каждой градации параметра, соответствующей высокому уровню медицинской активности матери относительно здоровья своего ребенка. Высокий уровень медицинской активности по ряду изолированных параметров изначально отмечен у незначительного контингента. Тем не менее, математическая обработка полученных результатов позволила установить, что в первой группе высокая медицинская активность регистрируется по трем параметрам - у 42,2% женщин; по десяти параметрам - у 28,5%) женщин; по 15 параметрам - у 5,2%; по всем параметрам - нет. Во второй группе, соответственно - 52,3%; 34,2%; 22,8%; 5,6%.

Таким образом, медицинская активность является действительно интегрированным показателем в сочетании усиливая свое влияние на состояние здоровья ребенка. Используя комплекс программ распознавания, основанных на методике Бейса, мы уточнили оптимальные комбинации независимых признаков, которые вошли в диагностическую таблицу медицинской активности семьи. Для каждого параметра рассчитана сумма прогностических коэффициентов (ПК). Построено распределение сумм ПК, пороговое значение которых свидетельствует о минимальном риске хронизации патологических процессов при заболевании ребенка. Порог суммы выбирался таким образом, чтобы не было ни одной «опасной» ошибки в группе детей, имеющих ПК выше этого порога. Процент «перестраховок» возрастает, но наблюдение большого числа детей гарантирует отбор семей, где ребенок не страдает хроническим заболеванием, требующим диспансерного наблюдения у фтизиатра. Определена критическая сумма баллов для отбора детей без туберкулезной инфекции. Ее величина в 20 баллов позволяет избежать «опасных ошибок», в то же время «перестраховки», исходя из математической модели, должны составить не менее 30%.

При сумме баллов 20 и более медицинская активность семьи достаточная. Вероятность, что в данной семье воспитывается ребенок без туберкулезной инфекции - 70%. При сумме баллов менее 20 - медицинская активность низкая. Большая пороговая величина баллов для отбора детей с низкой вероятностью наличия туберкулезной инфекции свидетельствует о том, что медицинская активность семьи (интегрированный показатель) относительно здоровья ребенка имеет определенное значение, но она является лишь одной из многочисленных проблем, связанных с формированием здоровья детского населения в современных условиях.

Таким образом, изучение социально-психологической характеристики семьи позволило нам выявить факторы, предрасполагающие к развитию у ребенка туберкулезной инфекции. Знание этих факторов имеет большое значение, так как позволяет своевременно разработать комплекс индивидуальных и групповых лечебно-профилактических и оздоровительных рекомендаций, направленных на снижение их вредного действия на ребенка. Наше исследование показало, что действие единичного фактора риска может не оказать негативного влияния на ребенка, в тоже время при наличии комплексного воздействия нескольких факторов в сочетании с действием конкретного причинного фактора (в нашем исследовании - МБТ), как правило, приводит к развитию болезни.

На основании многофакторного анализа всех причин, сопутствующих туберкулезной инфекции, выбраны наиболее информативные. Использование угрозометрических подходов в оценке влияния этих факторов на формирование туберкулезной инфекции, позволило предложить методику раннего выявления детей, угрожаемых по реализации туберкулезной инфекции. Предложена «Шкала распознавания риска реализации туберкулезной инфекции». Она представляет собой своеобразный стандарт анамнестических признаков, по которым можно заподозрить развитие туберкулезной инфекции. Основой разработанной Шкалы является угрозометрия, под которой понимается количественная оценка степени динамической угрозы по доступным внешним признакам с целью выбора адекватного уровня обследования ребенка. Проверка показала, что при установлении диагноза «туберкулез» все дети имели балльную оценку по Шкале возможного риска реализации туберкулезной инфекции 23 балла и более. Это означает, что дети, имеющие факторы риска суммарно в 23 балла и выше относятся к группе риска реализации туберкулезной инфекции и требуют наблюдения в условиях туберкулезного диспансера. Ее внедрение в практику позволяет:

- обеспечить более быстрое и полное документирование анамнестических данных ребенка;

- решить задачу скрининг-выявление детей для углубленного обследования и последующего наблюдения на основе интегральной (по сумме баллов) формализованной оценки всех информативных признаков, выявленных при сборе анамнеза;

- выбрать адекватный уровень обследования ребенка для уточнения диагноза.

Проведено изучение медицинской активности семьи, так как она является интегрированным показателем, влияющим на состояние здоровья ребенка. Нами предложена «Шкала медицинской активности семьи», по сумме баллов которой можно судить о медицинской активности семьи. Если сумма баллов 20 и более, медицинская активность семьи достаточная. В семьях больных детей выявлена более низкая медицинская активность.

Таким образом, семья ребенка с туберкулезной инфекцией имеет особенности, выявление которых может не только облегчить диагностику данного патологического состояния, но и способствовать разработке конкретных мер по профилактике его развития.

Нами изучено влияние социальной среды на формирование туберкулезной инфекции у детей. При обследовании 140 бездомных детей выявлен высокий уровень инфицированности микобактериями туберкулеза, который равен 65,3% ± 5,3%, что примерно в 1,5 раза выше, чем среди здоровых детей. Локальных форм туберкулеза у этой группы детей не установлено. Сопутствующая патология определялась почти, у всех детей, у многих детей было сочетание 2-3 сопутствующих заболевания. Так как дети из социальных групп имеют высокие показатели инфицированности, они являются «резервуаром» туберкулезной инфекции. С целью улучшения противотуберкулезной работы в группах социального риска, нами предложен комплекс профилактических мероприятий:

- вести учет этих детей (в поликлиниках, школьных и дошкольных учреждениях) и маркировать учетные формы (ф.112/у и 026/у), как группу риска;

- при первичном обращении в любое лечебное учреждение (или госпитализации) тщательно собирать туберкулезный анамнез;

- всех детей обследовать на туберкулез 2 раза в год, за критерий гипе-рергической пробы у таких детей следует считать папулу, размером 15 мм (а не 17 мм, как принято для всех детей);

- без заключения фтизиатра не допускать в детские коллективы не обследованных на туберкулез в течение 6 мес.;

-. при отсутствии медицинской документации - прививать вакциной БЦЖ всех туберкулиноотрицательных детей независимо от возраста, если нет свежего кожного знака от прививки БЦЖ и клинических противопоказаний;

- в детских туберкулезных отделениях диспансера принимать всех детей независимо от направления и тщательно их обследовать на туберкулез.

Было бы, однако, ошибочно на основании изложенного делать вывод о ведущей роли в развитии туберкулеза факторов перинатального периода или социальной среды, окружающей ребенка. Эти факторы создают лишь предрасположенность к реализации туберкулезной инфекции. Наибольшую эпидемиологическую опасность в качестве источника инфекции создают больные активными формами туберкулеза, в окружении которых находятся дети.

Эпидемиологическая опасность увеличивается или уменьшается в зависимости от гигиенических условий, в которых проживают дети. Поэтому в очагах туберкулезной инфекции необходимо проводить комплекс санитарно- оздоровительных мероприятий.

Проведен анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкуле в Санкт-Петербурге за последние 10 лет (1992 - 2001 гг.). Показатели инфицированности за этот период увеличились у детей почти в 2 раза и составили 20,4%, а у подростков в 3,6 раза и равнялись 43,2%>. Особенно высокий уровень инфицированности отмечается у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции, где инфицированность выше в 3,8 -4,2 раза выше, чем среди всего детского населения города.

Рост показателя инфицированности детей является индикатором величины истинного бациллярного ядра среди населения и подтверждает наличие скрытого резервуара инфекции, значительную часть которого составляют мигранты, лица БОМЖ, а также освобожденные из пенитенциарных учреждений. Среди этих групп населения на сегодня регистрируется наивысший уровень заболеваемости туберкулезом, в 30 - 40 раз превышающий заболеваемость постоянных жителей, в то же время эта группа является трудно привлекаемой к обследованию и лечению.

Заболеваемость туберкулезом детей за изучаемый период выросла более чем в 5 раз и в 2001 году составила 17,2 на 100 тыс. детского населения. Темпы роста показателя заболеваемости туберкулезом детей превышают показатели взрослых. Это объясняется тем, что в какой-то мере снижен уровень профилактических мероприятий среди взрослого населения, ростом бациллярного ядра в контингентах и поздним выявлением туберкулеза у них и сохраняющимися высокими показателями раннего выявления туберкулеза у детей. Наиболее высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом отмечены у детей в возрастной группе 4-6 лет, а также у всех детей, находящихся в условиях контакта с больными туберкулезом, БК+ взрослыми. Отмечается различный уровень заболеваемости туберкулезом по районам Санкт-Петербурга: наиболее высокий он в центральных районах (Центральном, Адмиралтейском и Кировском) и отсутствие заболеваемости в Курортном и Ломоносовском районах.

Несмотря на высокие показатели заболеваемости, клиническая структура у детей остается благоприятной. Основной клинической формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (83%), в том числе 26% малых форм, далее - первичный туберкулезный комплекс и туберкулезная интоксикация. Локальные формы туберкулеза у детей в редких случаях (до 5%) сопровождаются бактериовыделением и в единичных случаях — образованием полостей распада (деструкция).

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге за последнее десятилетие может быть оценена как напряженная, однако в последние 2 года темпы роста существенно замедлились и по ряду показателей стабилизировались. Для сдерживания распространенности туберкулезной инфекции в городе определены приоритетные направления противотуберкулезной помощи детям:

- сохранение основных структур противотуберкулезной службы;

- дальнейшая интеграция общепедиатрической и фтизиатрической служб в вопросах раннего выявления и профилактики туберкулеза;

- активизация работы по раннему выявлению и полноценному лечению туберкулеза у взрослых;

- дальнейшая разработка системы эпидемиологического мониторинга за проведением противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков.

Туберкулез часто протекает со скудной клинической симптоматикой, а у 25% детей - вообще без каких - либо клинических проявлений. Поэтому возникают трудности по раннему выявлению туберкулеза и определению степени его активности. Это обусловлено тем, что нет ни одного клинического признака, характерного для туберкулеза. Например, такие симптомы как кашель, сниженный аппетит, субфебрильная температура, локальные изменения в легочной ткани или лимфатических узлах средостения могут быть не только при туберкулезе, но и при различных неспецифических бронхолегоч-ных заболеваниях, а положительная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ часто является проявлением поствакцинальной аллергии. Общепринятые клини-ко-рентгенологические методы исследования не всегда оказываются надежными критериями в решении ряда диагностических вопросов, что побуждает клиницистов к изысканию новых методов и приемов.

Известно, что резистентность организма к микробной инфекции зависит не только от состояния функциональной активности клеточного, а и от гуморального иммунитета, от состояния неспецифических факторов защиты, которые являются первым барьером на пути инфекции до формирования специфического иммунитета. Поэтому одновременно с исследованием гуморального иммунитета целесообразно было выяснить роль неспецифических факторов защиты в развитии и течении туберкулеза у детей и подростков. Для оценки гуморального звена иммунитета использовались реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакция преципитации в геле (РПГ) с тремя диагностикумами: полисахаридным - п, фосфатидным -фи туберкулиновым - т. В РИГА самые высокие титры антител определялись у больных с активными формами туберкулеза независимо от его клинической формы. Процент положительных реакций (титр антител 1 : 16 и выше) достигал до 72,1±5,4%. Примерно такие же уровни положительных реакций были и при постановке РПГ - до 72,0±3,1%. По мере затихания туберкулезного процесса отмечалась тенденция к постепенному снижению уровня антител.

Туберкулез, как общее инфекционно-аллергическое заболевание ведет к нарушению окислительно - восстановительных процессов в организме. Для оценки состояния этих процессов большое значение имеет изучение активности ферментов, среди которых особый интерес представляют ферменты, принимающие участие в тканевом дыхании. В клинической практике используются цитохимические методы изучения обменных процессов в каждой отдельно взятой клетке крови, тем самым увеличивают диагностические возможности обследования больного. Наиболее доступными для изучения и информативными по значению являются цитохимическое изучение таких ферментов, как щелочная и кислая фосфатазы. В проведенных нами исследованиях показано повышение уровня цитохимических показателей у 62,3±1,3% больных с активными формами туберкулеза. Изучение уровня клеточных ферментов расценивается как важный индикатор скрытопротекающей активности туберкулезного процесса.

Определенное диагностическое значение имеет определение показателя повреждаемости нейтрофилов (ППН). При активном туберкулезе его положительное значение достигает 81±3,1% больных. При ППН у практически здоровых детей 0,041 ±0,02%, при активных формах туберкулезе он был в среднем 0,18±0,03% (р< 0,05).

Мы провели изучение содержания катионных белков у 94 детей с различными формами и фазами туберкулезного процесса. Установлено, что при активной туберкулезной инфекции отмечается отчетливое снижение уровня лизосомальных катионных белков. Поэтому по уровню катионных белков можно судить об активности туберкулезного процесса.

Обобщая результаты проведенного исследования по изучению роли гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты, можно отметить, что у больных активным туберкулезом наблюдаются различные нарушения иммунного статуса. Глубокое угнетение гуморального иммунитета чаще всего наблюдается у больных с распространенными, тяжелыми формами туберкулеза, имеющими длительное течение и, вероятно, объясняется механизмами «иммунного паралича» вследствие чрезмерной активности стимуляции продуктами микобактерий туберкулеза, либо в результате генетически обусловленной слабости иммунного ответа на туберкулезный антиген. Сочетание повышенной активности гуморального иммунитета с угнетением неспецифических факторов защиты встречается также у детей с тяжелым распространенным туберкулезом, недавно выявленным (сроком до 6 мес.). Можно предположить, что гиперфункция В - системы лимфоцитов обусловлена угнетением или выключением деятельности Т - лимфоцитов - супрессо-ров, регулирующих продукцию антител.

Иммунологический статус больных оказывает существенное влияние на дальнейшее течение туберкулезного процесса. Лица с небольшими нарушениями иммунологической реактивности более резистентны к туберкулезной инфекции, заболевание у них протекает гладко, под влиянием антибактериального лечения быстро наступает выздоровление. Глубокие изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета отрицательно влияют на течение туберкулезного процесса. У таких больных заболевание протекает торпидно, часто с обострениями на фоне лечения, заживление наступает с большими остаточными изменениями. Знание иммунологического статуса больного при поступлении его в клинику позволяет прогнозировать дальнейшее течение туберкулеза и корригировать в соответствии с этим тактику лечения.

Таким образом, использованные нами клинико-лабораторные методы исследования доступны в любой клинико-биохимической лаборатории, достаточно информативны. Полученные результаты лабораторных исследований могут служить дополнительными тестами для диагностики туберкулеза и определению степени его активности.

Значительные трудности для практической фтизиопедиатрии представляют дети с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у которых при рентгено-томографическом исследовании выявляются кальцинаты в парааортальной группе лимфатических узлов. Известно, что при динамическом наблюдении за впервые выявленной локальной формой туберкулеза на фоне проводимого противотуберкулезного лечения признаки начинающегося обызвествления начинаются не ранее 6-8 мес. от начала лечения. А процесс полного обызвествления с потерей активности туберкулезной инфекции (т.е. клиническое излечение) длиться 1,5-2 года. Поэтому дети, у которых впервые выявлен парааортальный кальцинат нуждаются в стационарном обследовании для определения степени активности туберкулезной инфекции. Оказалось, что у каждого обследованного ребенка выявлялось от 1 - 2 до 9 - 10 положительных признаков одновременно в различных сочетаниях. Для определения тактики лечения и диспансерного наблюдения за такими детьми мы предлагаем разделить всех детей с парааортальными кальцинатами по количеству сочетающихся положительных признаков на 4 группы.

Группа А, у которых определяется не менее 50% от всех применяемых методов исследования положительных значений. Такие дети составили 28%. Детей этой группы следует считать, как больных с активным туберкулезным процессом. Они нуждаются в проведении основного курса лечения в условиях стационара, наблюдать их следует по I группе диспансерного учета.

Группа Б, у которых выявляется не менее 30% положительных признака. Таких детей в наших исследованиях было 42%. Их следует считать, как больных с активным затихающим процессом. Им показано противорецидив-ное лечение двумя антибактериальными препаратами в условиях санатория. Наблюдение таких детей по III А группе диспансерного учета.

Группа В, у которых выявляется не менее 15% положительных признака. Таких детей было 20%. Таким детям показан курс химиопрофилактики одним препаратом в течение 3-х мес. Наблюдать их по VI группе учета.

Группа Г, у которых выявляется до 15% положительных признаков.

В нашем исследовании таких детей было 10%. Такие дети не нуждаются в лечении и диспансерном наблюдении.

Для эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения одним из наиболее перспективных направлений развития системы охраны материнства и детства является внедрение стационарзамещающих технологий, позволяющих по-новому решать проблемы обеспечения взаимосвязи и преемственности стационарного и поликлинического этапов диагностики и лечения. В современных, хорошо оснащенных больничных учреждениях стоимость 1 койко - дня в 2 - 4 раза превышает обычные больницы. В этой связи со всей остротой ставится вопрос о наиболее эффективном использовании дорогостоящих коек. Хорошо оснащенные больничные учреждения должны быть ориентированы на оказание помощи наиболее сложным и тяжелым больным, а также пациентам, требующим специализированной помощи. В тех случаях, когда не требуется интенсивное лечение, необходимо использовать лечебные учреждения «разгрузочного типа», т. е. дневные стационары. В современных условиях функционируют следующие виды ста-ционарзамещающих форм лечения: дневной стационар поликлиники, стационар дневного пребывания в больничном учреждении, стационар на дому, стационар одного дня, вечерний стационар в поликлинике или больнице, комбинированные полустационары. В России дневные стационары появились в различные годы, начиная с 30-х годов XX века и различных направлений: психоневрологические, хирургические, терапевтические. В 1993 г. МЗ РФ своим приказом № 50 от 25.03.1993 г. обязывает руководителей органов здравоохранения организовать дневные туберкулезные стационары для взрослых больных с впервые выявленными ограниченными формами туберкулеза без выделения микобактерий.

В 2003 г. приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в приложении № 8 закреплено положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях и приведены показания к пребыванию в них детей и подростков. Это в основном дети, которые по состоянию здоровья не нуждаются в медицинском наблюдении в вечернее и ночное время, т.е. с малыми и ограниченными формами туберкулеза, с туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения, дети из групп риска по заболеванию туберкулезом, дети с впервые выявленным туберкулезом в фазе кальцинации, а также дети, имеющие социальные и бытовые показания: отказывающиеся от лечения в круглосуточном стационаре, имеющие удовлетворительные жилищно-бытовые условия в семье и др. Наличие у ребенка бактериовыделения является противопоказанием для пребывания в условиях дневного стационара.

Наш опыт обследования в 1995 - 1996 гг. детей в условиях дневного стационара при круглосуточном детском туберкулезном стационаре подтвердил высокую эффективность такой работы, т.к. объем обследования детей дневного стационара практически не отличался от обследования, которое проводилось детям в круглосуточном стационаре. В то же время дневной стационар имеет важное социальное и психологическое значение: при этой форме медицинского обслуживания ребенок не отрывается от семьи на длительный период, у него не развивается «госпитализм» от длительного пребывания в стационаре, в домашних условиях лучше налажен уход за ребенком. В настоящее время многие дети школьного возраста обучаются в специализированных классах, посещают гимназии, лицеи с углубленным изучением отдельных предметов и их пребывание в круглосуточном стационаре отразится на их успеваемости. Часть детей живут в хороших жилищно-бытовых условиях, где можно создать все необходимые условия для полноценного лечения на дому, а при необходимости посетить врача - используют личный автотранспорт.

Поэтому такая форма медицинского обслуживания детей может считаться перспективной, так как качество обследования в дневных стационарах при правильно организованной работе не уступает качеству обследования в условиях круглосуточных стационаров, что обеспечивает своевременную диагностику туберкулеза. Кроме того, такая форма обследования детей в 90% случаев положительно оценивается родителями. По нашим наблюдениям в настоящее время около 40% больных детей круглосуточных туберкулезных стационаров могут обследоваться и получать лечение в условиях дневных стационаров.

С целью повышения качества диагностики туберкулеза у детей и подростков организованы и работают центральные диагностические комиссии (ЦДК) при городском (Санкт-Петербургском) и Ленинградском областном туберкулезном диспансере. Проведен анализ работы ЦДК при областном туберкулезном диспансере за 3 года (2000 — 2002 гг.). Из 626 детей, представленных на комиссию диагноз направления подтвержден у 182 (28,1%) детей. Это свидетельствует о трудностях диагностики туберкулеза, о недостаточной квалификации врачей фтизиопедиатров и рентгенологов в районах области по диагностике туберкулеза.

Поэтому ЦДК должна быть важным звеном в общем комплексе организационно-диагностической работы фтизиатрической службы.

Таким образом, всесторонняя оценка всех факторов риска реализации туберкулезной инфекции, комплексная и правильная организация профилактики и раннего выявления туберкулеза, использование современных технологий диагностики и лечения туберкулеза может дать положительные результаты в борьбе с этой инфекцией.

300

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кривохиж, Валентин Николаевич, 2004 год

1. Аксенова В.А. Задачи фтизиатров и пульмонологов в выявлении туберкулеза у детей России. //Пульмонология (Москва). 2001. - № 1. С. 19 -22.

2. Аксенова В.А., Елуфимова Е.И. Лечение туберкулеза у детей и подростков. //Пробл. туб. 2001. - № 1. - С. 58-69.

3. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России. //Пробл. туб. 2002. - № 1. - С.6-9.

4. Алексеев С.В. Экология детства: проблемы сохранения здоровья детей как условие устойчивого развития общества. /В кн. Экология детства: социальные и медицинские проблемы. СПб., 1994. - С. 6 - 9.

5. Алексеев С.В. Современные проблемы формирования здоровья подрастающего поколения и их влияние на развитие общества в целом. ///Мат. науч.-практ. конф. Экология и здоровье детей основа устойчивого развития общества. - СПб., 1997. С. 10-15.

6. Альбицкий В.Ю. Образ жизни и состояние здоровья детей дошкольного возраста. //Здравоохранение Российской Федерации. 1985. - № 12.-С. 12-15.

7. Альбицкий В.Ю. Статистика частых заболеваний у детей. //Советское здравоохранение. 1987. - № 4. - С. 35-38.с

8. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. (Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления). Саратов, -1986. 175 с.

9. Альбицкий В.Ю., Сигал Т.М., Ананьин С.А. Состояние детей из социопатических семей. //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1994. - № 1.-С. 8-11.

10. Альбицкий В.Ю., Гурылева М.Э. Биомедицинская этика: понятие, основные принципы и задачи. //Детский доктор. 2000. - № 2. - С. 29 — 30.

11. Анохин А.П. Методологическая и мировоззренческая роль философии в медицине и биологии. -М., 1985.-58с.

12. Апт А.С. Генетические аспекты выявления групп риска по туберкулезу. //Пробл. туб. 2001. - № 7. - С. 65 -68.

13. Афанасьев В.М. Медико-социальные исследования туберкулеза в современных условиях. Автореф. дис. капд.мед.наук. СПб. - 1998. - 19 с.

14. Афонина Е.В. Восстановительное лечение в условиях поликлиники: Дисс. . канд. мед. наук: Л., 1982. - 184 с.

15. Балыгин М.М. Семья и здоровье детей /обзор литературы/. //Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 9. - С. 21-25.

16. Балыгин М.М. Факторы риска в формировании здоровья детей раннего возраста /обзор литературы/. //Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 12. - С. 22-27.

17. Балева JI.C. Основы системного и оперативного анализа взаимодействия биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов риска детской смертности: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: М., 1987. - 42 с.

18. Баранец JI.A. Социально-гигиеническая характеристика женщин, родивших детей вне брака. //Здравоохранение Российской Федерации. 1985. -№ 12. -С. 24-25.

19. Баранец JI.A. Социально-гигиеническая характеристика детей, рожденных вне брака. //Здравоохранение Российской Федерации. 1986. - № 2.-С. 21-23.

20. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения. //Российский педиатрический журнал. 1998. - № 1 - С. 5 - 8.

21. Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения. //Пробл. туб. 2001. - № 1. - С. 3 - 9.

22. Баранов А.А., Волков З.А., Сивочалова О.В., Кожин А.А. Медицинские и экологические проблемы охраны материнства и детства. — Новгород., 1993.-204 с.

23. Баранов А.А., Цыбульская И.С., Альбицкий В.Ю. и др. Здоровье детей России. М., 1999. - 273 с.

24. Барышников Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. Туберкулиновая чувствительность у детей при выявлении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. //Пробл. туб. 2001. - № 1. - С. 37-38.

25. Бастрыкина О.В. Медико-социальные проблемы мотивации в ллечении больных туберкулезом в новых экономических условиях. Автореф. дисс.канд. мед.наук.-СПб.-2002.-21с.

26. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Дергачев А.В., Гордина А.В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: её структура и динамика. //Пробл. туб. и болезни легких. 2003. - № 7. - С. 4 - 7.

27. Беличева С.А. Служба социальной защиты семьи и детства. //Педагогика. 1992. - № 7-8. - С. 23-27.

28. Беляев Е.Н., Платонова Л.Г. Факторы окружающей среды и здоровье детского населения Российской Федерации. /В кн. Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества. СПб., 1997. - С. 15-17.

29. Белякова С.В., Смулевич В.Б. и др. Профессия родителей важнейший фактор влияния на здоровье детей (обзор). //Гигиена и санитария. -1994.-№ 7.-С. 15-18.

30. Бланков А.С. Актуальные проблемы предупреждения безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних //Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков: Материалы Рос. науч.-практ. конф. 28 29 ноября 1996. - М, 1996. - С. 3-10.

31. Богданова Е.В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулеза у детей раннего дошкольного возраста. //Пробл. туб. 1997. - № 4. - С. 9-11.

32. Богданова Е.В. Туберкулез у детей раннего и дошкольного возраста из семейного контакта. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. -21 с.

33. Бойко В.В., Оганян К.М., Копытенкова О.И. Социально защищенные и незащищенные семьи в изменяющейся России. СПб., - 1999. — 234 с.

34. Большая Советская Энциклопедия, 3-е изд. Т. 9. - С. 442.

35. Борзенко А.С., Попков И.Л. Влияние зон экологического неблагополучия на течение инфекционного процесса. //Пробл. туб. 1999. - № 2. — С. 18-19.

36. Борисова Н.К., Грачева Р.П., Заховаева Е.Н., Морозова Н.А., Мя-това Н.М. Выявление туберкулеза у детей из групп риска в условиях специализированного стационара. //Пробл. туб. 1995. - №1. - С. 8 - 10.

37. Борисов С.Е., Соколова Г.Б. Этиотропное лечение туберкулеза при лекарственной устойчивости м. tuberculosis: взгляды и рекомендации международных организаций. Consilium medicura 2001. - Т. 3., № 12. - С. 595 - 602.

38. Бородкина Г.В. Состояние здоровья детей старшего школьного возраста при профилированном обучении. //Пробл. туб. 1994. - № 4. - С. 77 -80.

39. Брусиловский Л.С. Здоровье. //БМЭ. 2-е изд. - М., 1959. - Т. 10. -С. 7.

40. Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально экономических реформ в Российской Федерации: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук - М., 1996. - 48 с.

41. Ваганов Н.Н. Задачи первичной медико-санитарной помощи детям в свете концепции развития здравоохранения в России. //Российский педиатрический журнал. 1998. - № 5. - С. 5-9.

42. Ваганов Н.Н., Гаврилов Л.В., Зелинская Д.И. Деятельность органов и учреждений здравоохранения по планированию семьи. //Российскийвестник перинатологии и педиатрии. 1994. - С. 2 - 6.

43. Вальд А. Последовательный анализ. М., 1960. - С. 66 - 68.

44. Васильев А.В. Детский туберкулез — отражение проблем современности. //Пробл. туб. 1995. -№5.-С.З-5.

45. Васильев А.В., Гришко А.Н. Проблемы развития туберкулеза в Санкт-Петербурге в изменившихся социально экономических условиях. //Сб. науч. тр. СПб.: СПб. НИИФП МЗ РФ, 1996. - С. 9 - 16.

46. Васильев А.В., Гришко А.Н., Жемков В.Ф., Шпаковская JI.P. Современные эпидемиологические тенденции туберкулеза в СПб. //Региональная науч.-практ. конф. 17-18 ноября 1999 г. СПб., 1999 - С. 8.

47. Васильев А.В., Карпов А.В. Стандартная иммуноферментная тест-система для выявления антител к возбудителю туберкулеза: пути использования в противотуберкулёзной работе. //Пробл. туб. 1996.- № 1. - С. 13-15.

48. Васильев В.Е. Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам и детям при угрозе невынашивания. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- СПб., -1999. 14 с.

49. Васильева Т.П., Жданова JI.A. и др. Формирование здорового образа жизни ребенка в семье (информационное письмо). Иваново. -1 992. -20 с.

50. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. Москва., - 1994. - С. 67.

51. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России. //Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. - № 1. - С. 5-9.

52. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России: кризис и пути преодоления. М., Медицина. - 1999. - 200 с.

53. Венедиктов Д.Д., Чекнев Б.М. Филосовские и системные аспекты индивидуального и общественного здоровья. //Здоровье и болезнь как состояние человека. Ставрополь. - 2000. - С. 15-25.

54. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций) //СПб. 1996.-395 с.

55. Веселов Н.Г. Здоровье детей первых семи лет жизни и перспективы его улучшения в условиях крупного города. Дисс.д-ра. мед. наук. Л.,- 1984,- 390 с.

56. Веселов Н.Г., Орел В.И., Парфенов В.М. Образ жизни и здоровья детей в зависимости от медицинской и профилактической активности семьи. // В сб. науч. тр. Медицина, культура, философия. СПб., 1994. - С. 22 - 35.

57. Веселов Н.Г., Ермакова Г.К., Попова Т.В. Комплексная оценка здоровья детей. //Здравоохранение Российской Федерации. 1986. - № 6. - С. 17-20.

58. Вишняков Н.И. Проблемы и перспективы здравоохранения Санкт- Петербурга. //СПб. Врачебные ведомости. 1992. - № 1. - С. 64 - 67.

59. Вишняков Н.И. Актуальные проблемы здравоохранения. Сборник научных статей. - СПб. - 2003. - 230 с.

60. Вишняков Н.И., Стажарова В.В. Качество медицинской помощи и система его обеспечения. /В учебнике В.К. Юрьева, Г.И. Куценко «Общественное здоровье и здравоохранение». СПб., 2000. - С. 507 - 560.

61. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Женева, 2001.

62. Вольский А.И. Вытащим экономику России из кризиса. //Социологические исследования. 1992. - № 10. - С. 14-20.

63. Воронцов И.М. Здоровье детей как цель и проблема педиатрии. //Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии. Л.,-1989.-С. 67-73.

64. Воронцов И.М. К обоснованию некоторых общеметодологических и частных подходов для формирования валеологических концепций в педиатрии и педологии. /В сб. науч. тр.: «Методология и социология педиатрии». СПб., - 1991. - С. 5-26.

65. Всемирная организация здравоохранения (история, проблемы, перспективы). /Под ред. Д. Д. Бенедиктова. М., 1975. - 222с.

66. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. -М.: ГЭОТАР Мед. - 2001. - 336 с.

67. Галюшкин В. Всемирная организация здравоохранения. М., 1959.- 13 с.

68. Годес Ю.Э. Цитохимическое исследование пероксидазы нейтро-филов крови у больных туберкулезом легких и трахеобронхитных лимфатических узлов. //Пробл. туб. 1971. - № 1. - С. 32-37.

69. Голод С.И. Стабильность семьи: социологический и демографический аспекты. Л., 1984.

70. Государственный доклад « О положении детей в Российской Федерации (1996). -М., 1997. 157 с.

71. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году. //Здравоохранение РФ. 2003. - № 2. - С. 7 -22.

72. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. /М-во Здравоохранения РФ, РАМН. М.: ГЭОТАР - мед. 2001. - 104с.

73. Грандилевская О.Л. Совершенствование неонатологической службы как резерв снижения младенческой смертности. Автореф. дисс.канд.мед.наук. СПб., 1992.- 16 с.

74. Греймер М С. Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков. Подростковая медицина. /Под ред. проф. Л. И. Левиной СПб.: Спец. Литература, 1999.-С. 254.

75. Гринина О.В., Солохина Л.В. Здоровье и образ жизни семей различных социальных групп населения, имеющих детей раннего возраста. //Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1996. - № 1. - С. 6 - 9.

76. Гринина О.В. с соавт. Семья, врач и медсестра. М., 1996. - 128 с.

77. Гришко А.Н., Васильев А.В. Инфицированность микобактериями туберкулеза детей из очагов туберкулезной инфекции с различной степенью эпидемиологической опасности. //Пробл. туб. 1995. - № 5. - С. 14-17.

78. Гришко А.Н., Гращенкова О.В., Тихомирова Н.К. и др. Особенности туберкулезной инфекции на современном этапе в условиях крупного города. //11 (XII) съезд фтизиатров. Саратов, 1994. - С. 18.

79. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., Баевский А.В. Ценность иммуно-ферментного анализа в диагностике и дифференциальной диагностике аба-циллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков. //Пробл. туб. 2002. -№ 12.-С. 16- 18.

80. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. М.,- 1990. - 176 с.

81. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т., Чернышева JI.B. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста. //Пробл. туб.-2001.-№ 1.-с. 15-17.

82. Демин В.Ф., Ключников С.О. Экология и изучение состояния здоровья детей на современном этапе. /В кн. «Экология и здоровье детей -основа устойчивого развития общества». СПб., 1997. - С. 34 - 36.

83. Дети риска в Центральной и Восточной Европе: угрозы и надежды (Региональный мониторинговый доклад № 4) Детский фонд ООН. Международный центр развития ребенка. Флоренция, Италия. - 1997. - 175 с.

84. Довгалюк И.Ф. Роль иммуногенетических факторов в развитии и течении туберкулезной инфекции у детей. Автореф. дисс. д-ра мед. наук-СПб.- 1993.-38 с.

85. Довгалюк И.Ф. Оценка сегодняшнего дня фтизиопедиатрии. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях. Материалы региональной научно-практической конференции. Под ред. Ю.Н. Левашова — СПб. -2001 С. 16-19.

86. Довгалюк И.Ф., Ватутина В.В., Кузьмина С.И, Короленок О.Л. Клиническая и иммунологическая характеристика детей с локальными и множественными формами первичного туберкулеза. //Пробл. туб. 1995. - № 5.-С. 24-27.

87. Довгалюк И.Ф., Нергачева В.В., Захарова О.П., Вербинская В.В. Тактика ведения детей с поражением внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации. //Пробл. туб., 2001. - № 1. - С. 20-22.

88. Доклад МЗ РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению». М., 2003. - С. 16-18.

89. Елуфимова В.Ф., Митинская Л.А., Романова Р.Ю., Абрамова З.П. Состояние иммунитета у детей с выраженными формами внутригрудного туберкулеза. //Пробл. туб. 1995. - № 1. - С. 13 -15.

90. Елуфимова В.Ф., Митинская Л.А., Юхименко Н.В., Романова Р.Ю., Абрамова З.П., Демьяненко Н.В., Баевский А.В. Показатели иммунитета у детей перенесших внутригрудной туберкулез. //Пробл. туб. 2000. - № 2. -С. 23 -25.

91. Жемков В.Ф., Шпаковская Л.Р. Туберкулез на рубеже веков. -СПб, 2000.-32 с.

92. Захаров А.И. Психологические факторы формирования неврозов у детей. Л.: Медицина, 1991. - 100 с.

93. Захаров А.И. Ребенок до рождения и психотерапия последствий психических травм. СПб.: «Союз», 1998. - 113 с.

94. Зелинская Д.И, Гаврилова Л.В. Итоги деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в РФ за 90-е годы. Перспективы и прогноз на ближайшее десятилетие. //Росс. вест, перинатологии и педиатрии. 2000. -Т. 45.-№3.-С. 3-5.

95. Зуева Л.П, Колосовская Е.Н, Солдатенкова Ж.М., Петрова Л.И, Рыбалко В.В. Туберкулез: эпидемиология и профилактика. Информационный бюллетень. Санкт - Петербург. - 2003. - 19 с.

96. Иванова B.C. Характер остаточных изменений после излечения первичного туберкулеза у детей. //Пробл. туб., 1988. - № 4. - С. 19-22.

97. Игнатьева Р.К. Состояние здоровья матерей и детей в Российской Федерации. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994. -№2.-С. 6-14.

98. Исаева Н.Ю., Васильева Е.Б. Соматические заболевания у пациентов противотуберкулезных санаториев. //7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1997. - С. 361.

99. Казанцев Б.Н. Неизвестная статистика уровня жизни рабочего класса. //Социологические исследования. 1993. - № 4. - С. 3-15.

100. Казимирова Н.Е., Паролина JI.E. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких в зависимости от качества окружающей среды. //X национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб. - 2000. -С. 267.

101. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека. — М.,- 1983.-85 с.

102. Казначеев В.П., Спирин Е.А. Космопланетарный феномен человека, проблемы комплексного изучения. Новосибирск: «Наука». - 1991.

103. Капков Л.П. Туберкулез в России в XX веке. //Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 3. - С. 20-24.

104. Каткова И.П., Сафарова С.И. Сравнительная характеристика заболеваемости детей раннего возраста в неполных и полных семьях. //Советское здравоохранение. 1988. - № 5. - С. 43-47.

105. Качество населения Санкт Петербурга. //Труды Санкт-Петербургского филиала института социологии Российской Академии наук, серия 3, материалы текущих исследований, № 3. - СПб., 1993. - 237с.

106. Киселев С.Г. Дифференцированная угрозометрическая диспансеризация в женской консультации. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — СПб. — 1994.-21 с.

107. Клочкова Л. В. Особенности клинического течения бронхолегочных заболеваний у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. //Автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб.,-1998. -21с.

108. Клочкова JI.B., Король О.И. Выявление инфицирования микобактериями туберкулеза детей с бронхолегочной патологией и оценка его влияния на характер течения заболевания. //Пробл. туб. 1995. - № 5. - С. 37 -39.

109. Кноринг Б.Е. Оценка иммунитета больных туберкулезом с учетом патогенетических особенностей заболевания. //Пробл. туб. 1995. - № 1. -С. 18-21.

110. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. //Пробл. туб. 1994. - № 5. - С. 2-4.

111. Коваленко Н.П. Концептуальные основы перинатальной психологии. Связь 1111 с другими областями знаний. /В сб. мат. конф. по перинатальной психологии 29 30 мая 1999 г., - СПб. - 2000. - С. 3-5.

112. Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. Актуальные вопросы фтизиопе-диатрии. //Пробл. туб. 1995. - № 5. - С. 19 - 21.

113. Козлова А.В. Дьячкова Г.К., Буторина М.В., Козлова О.Ф., Гольцман В.Н. , Сазонова Н.И., Юровский В.Ю. Анализ гиперергических реакций на туберкулин по данным городского противотуберкулезного диспансера Тюмени. //Пробл. туб. 1994. - № 1. - С. 43.

114. Козлова А.В., Русакова Л.И., Соколова З.И., Акимова О.Г. и др. Диагностическая ценность серологических исследований в клинике туберкулеза. //Пробл. туб. 1996. - № 1. - С. 21-22.

115. Комаров Ю.М. Приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения и вклад НПО «Медсоцэкономинформ» в их научное обоснование и инновационные решения (Актовая речь). М., 1995. - 142с.

116. Комаров Ю.М. и др. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы их решения. //Экономика здравоохранения. — 1997. № 45 (17). -С. 8-14.

117. Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М. - 10 - 12 февраля 2004 г. - 400с.

118. Король О.И. Совершенствование противотуберкулезной помощи детям в условиях напряженной социальной и эпидемиологической ситуации в стране. //Пробл. туб. 1997. - № 1 - С. 61-62.

119. Король О.И. Основные задачи фтизиопедиатрии и современные аспекты противотуберкулезной помощи детям и подросткам. //Сб. науч. трудов под ред. О.И. Король. СПб. - изд. ГПМА. - 2001. - С. 4-7.

120. Король О.И., Кривохиж В.Н., Одинцов А.И., Васильева Н.П. Пути совершенствования лечения туберкулеза у детей и подростков в условиях стационара. //Пробл. туб. 1987. - № 8. - С. 37-38.

121. Король О.И., Носкова О.М., Клочкова Л.В., Шац С.Б., Акбалов А.Я. Характеристика туберкулезной инфекции у детей (по данным специализированного стационара). //Пробл. туб., 1992. -№7-8 -С. 11-13.

122. Король О.И., Одинцов А.И., Кривохиж В.Н. Клинико рентгенологическая характеристика туберкулеза у детей раннего возраста. //Пробл. туб. - 1995. - № 5. - С. 27 - 29.

123. Король О.И., Облеухова С.А., Синицын А.В. Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулезной инфекции у детей Ленинградской области. //Сб. науч. тр. «Современные аспекты противотуберкулезной помощи детям и подросткам. СПб., 2001. - с. 7-11.

124. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Р.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., - 1997. - 123 с.

125. Краткая социально-демографическая характеристика населения РСФСР по данным Всесоюзной переписи населения 1989 года. Часть 1. М. -1991.

126. Краткая социально-демографическая характеристика населения РСФСР по данным Всесоюзной переписи населения 1989 г. Часть 2. М. -1991.

127. Краткая социально-демографическая характеристика населения РСФСР по данным Всесоюзной переписи населения 1989 г. Часть 3. М. —

128. Кривохиж В.Н. Модификация теста ППН в диагностике туберкулеза у детей и подростков. //Пробл. туб. 1982. - № 12. - С. 64-66.

129. Кривохиж В.Н. Содержание катионных белков при туберкулезной инфекции у детей и подростков. /В кн. «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульманологии детского возраста». Ленинград, 1988. - С. 57-62.

130. Кривохиж В.Н. Клинико-рентгенологическая характеристика детей с парааортальными кальцинатами. /Сб. научн. трудов: Современные аспекты противотуберкулезной помощи детям и подросткам. СПб. 2001. С. 21-28.

131. Кривохиж В.Н., Берташ В.И. Клиническое значение некоторых цитохимических показателей лейкоцитов крови при туберкулезе у детей. //Пробл. туб. 1980. - № 4. - С. 72-73.

132. Кривохиж В.Н., Милютина Е.В. Организация противотуберкулезной работы среди детей и подростков. Методическое пособие. СПб. - 1998. -23с.

133. Курган А.А., Молодцова В.П. Клинико бронхологическая характеристика первичного туберкулеза у детей. //Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии детского возраста. Сб. науч. трудов. Под ред. Король О.И. и М.Г. Чухловиной. - Л., 1988. - С. 29-35.

134. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом. //Русский медицинский журнал (РМЖ) том 8. -№ 12 (113). 2000 г. - С. 492 - 494.

135. Лазарева Я.В. Компьютерная томография легких и средостения у детей с риском заболевания туберкулезом. //Пробл. туб. 2001. - № 1. - С. 17-19.

136. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. — М., 1976. - 66 с.

137. Лебедев А.А. Медико-социальные особенности внебрачных детей и их родителей. //Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 4. - С.43.44.

138. Лебедева Л.В. Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза у детей и подростков. В кн.: 70 лет 1-му советскому институту туберкулеза.-М., 1990. -С.38-40.

139. Лебедева Л.В. Диагностика активности туберкулеза у детей и подростков при наличии кальцинатов в лимфатических узлах и легочной ткани. //Методические рекомендации. М. - 1991. - 9 с.

140. Левашов Ю.Н., Елысин А.В., Гришко А.Н. Туберкулез на северо-западе России: проблемы и пути решения. //Вып. 2. Сб. науч. тр. СПб.- СПб НИИФП. - 2002. - С. 7 - 13.

141. Лепарский Е.А., Сафонова Г.Я., Темичева Л.С. Медико-социальный патронаж новая форма медицинской помощи матери и ребенку. //Здравоохранение Российской Федерации. - 1989. - № 7. - С. 32-36.

142. Лисицин Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины.-М., 1982.-302 с.

143. Лисицин Ю.П. О создании общей теории медицины и ее значение для здравоохранения. //Здравоохранение Российской Федерации. 1985. - № 10.-С. 3-6.

144. Лисицин Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения (проблемные лекции). М.: Медицина, 1992. - Лекции. - С. 6-8.

145. Лисицин Ю.П. Концепция факторов риска и образ жизни. //Здравоохранение РФ. 1998. - С. 49 - 52.

146. Лисицин Ю.П. Десять выдающихся достижений медицины XX века. //Здравоохранение Российской Федерации. 2003. - № 2. - С. 23-27.

147. Лисицин Ю.П., Сахно А.В. Здоровье как социальная ценность человека. М.: «Мысль», 1988. - 302 с.

148. Лисицин Ю., Полунина Н.В. Образ жизни и здоровье детей. //Педиатрия. 1990. - № 7. - С. 12-15.

149. Литвинов В.И. Иммунодиагностика туберкулеза. //Пробл. туб. -1996.-№ 1.-С. 56-59.

150. Лозовская М.Э., Король О.И., Шендерова Р.И., Якунова О.А. Выявление противотуберкулезных антител у детей и подростков на санаторном этапе лечения. //Пробл. туб. 1997. - № 4. - С.28 - 30.

151. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением (учебное пособие): СПб. - 1997. - 180 с.

152. Лявшина Г.Х. Социально-гигиеническое исследование неврозов у детей в условиях крупного города. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Л., 1990. - 17 с.

153. Маймулов В.Г. Региональные медико-экономические проблемы охраны материнства и детства. СПб. - 1994. - 63 с.

154. Маймулов В.Г., Баскович Г.А., Дадали В.А., Чернякина Г.С. и др. Современные подходы к донозологической диагностике и метаболической коррекции преморбидных состояний у детей. //Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2003. № 4. - С. 46-53.

155. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: «Медицина», 2003. 508 с.

156. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 1 «Общественное здоровье». - М. - Медицина. - 2003. - 363 с.

157. Медков В.М. Качество населения: сущность, содержание, критерии. //Народонаселение. Современное состояние научного знания. М. - 1991. -87 с.

158. Митинская Л.А. Туберкулинодиагностика. (лекция) //Пробл. туб. 1998. -№3.~ С. 76-77.

159. Митинская Л.А., Куфакова Г.А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков. //Пробл. туб. 1990. № 9. - С. 17-19.

160. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В., Куфакова Г.А., Демешко Н.Д. Группы риска заболевания туберкулезом*у детей и принципы подхода к назначению химиопрофилактики. //Пробл. туб. 1996. - № 3-С. 10-12.

161. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Выявление туберкулеза у детей из новых групп риска и эффективность химиопро-филактики. //Пробл. туб. 1996. - № 6. - С. 33-37.

162. Митрофанов А.Н. Социально-гигиеническая характеристика медицинской активности родителей. //Здравоохранение Российской Федерации. 1990.-№ 11.- С.29-32.

163. Мудрость здоровой жизни. /Сост. В. В. Куприянов, Ю.Ф. Шульц. -М., 1986.-7с.

164. Мыколышин Л.И. Причины туберкулеза у эффективно вакцинированных БЦЖ детей раннего и дошкольного возраста. //Пробл. туб. —1999. -№ 1. С. 20-22.

165. Носкова О.М., Лозовская М.Э., Король О.И., Шеремет А.В., Боброва Ю.А., Степанов Г.А. Методы выявления и характеристика клинических проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков. //Пробл. туб.-1995. -№ 5.-С. 22-24.

166. Овсянкина Е.С. Современное состояние борьбы с туберкулезом среди детей и подростков. //Пробл. туб. 1996. - № 5. - С. 9-11.

167. Овсянкина Е.С. Новые подходы противотуберкулезной работы среди детей и подростков в г. Москве. //111 Российская науч.-практ. конф. фтизиатров. М. - 1997. - С. 5.

168. Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. Туберкулез у детей и подростков как социальная проблема. //Пробл. туб. 1996. - № 6. - С. 36-37.

169. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Куфакова Г.А., Касимцева О.В., Стахеева Л.Б. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу. //Пробл. туб. 2001. - № 1. - С. 9-12.

170. Овчаров Е.А. Социальная и экологическая обусловленность здоровья населения: Учеб. пособие. Нижневартовск., 1993. — 26 с.

171. Овчаров Е.А. Здоровье населения Российской Федерации: анализ и оценка. Нижневартовск., 1996. - 169 с.

172. Овчаров В.К, Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении. //Пробл. социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С. 34-32.

173. Одинец В.С, Иоффе JI.A, Кикоть O.K. Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза в Ставропольском крае. //Пробл. туб. 1997. -№ 1.-С. 33-34.

174. О положении детей в Российской Федерации. Государственный доклад под ред. Л.Ф. Безлепкиной. М, 1995. - 100 с.

175. Орел В.И. Юные матери и их дети. Уфа, 1991. - 104 с.

176. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях. Дисс. . д-ра мед. наук.-СПб, 1998.-329 с.

177. Орел В.И, Кузнецова Е.Ю, Грандилевская О.Л, Стволинский И.Ю. Медико-социальные аспекты формирования здоровья подростков. // Здоровье подростков на пороге XXI века. Тез. докл. науч.-практ. конф. -СПб, СПбГПМА, 1997. - С. 3-4.

178. Орел В.И, Симаходский А.С. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт Петербурга в 2001 году. - СПб, 2002. - 64 с.

179. Орел В.И, Стуколова Т.П. Частные проблемы социальной педиатрии. СПб. - 2003. - 215 с.

180. Орел В.И, Кривохиж В.Н. и соавт. Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей. Методические рекомендации. С-Пб. - 2004. - 20 с.

181. Остроумов А.А. Избранные труды. М, 1950. - с. 57.

182. Охрана репродуктивного здоровья населения. /Материалы Второй Национальной Ассамблеи «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 1997.- 107 с.

183. Оценка основных антропометрических данных полового созревания и артериального давления у детей. /Методические рекомендации под ред. проф. И.М. Воронцова. Л., 1984. - 43 с.

184. Павленко С.М. Здоровье. //Малая медицинская энциклопедия. -М., 1966.-Т. 3.- 886 с.

185. Педиатрия. Руководство. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребенком. /Под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана. М., 1991. - Кн. 1. -703 с.

186. Перельман М.И. Туберкулез в России. /Ж. Consilium medicum/ -2001. = Т. 3. № 12. - С. 564-568.

187. Перельман М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение Федеральной программы по борьбе с ним. //Пробл. туб. 2001. - № 8. С. 3-5.

188. Перельман М.И. Новый этап развития противотуберкулезной помощи населению России. //Материалы симпозиума в рамках итоговой коллегии мин. здрав. России (20-21.03.2002. г. Москва) М., 2002. - С. 25.

189. Перекопская Л.Г., Перекопский С.Л. Исследование семей с факторами риска. //Материалы 1 науч. практ. конф. 30-31. 05. 1994. -М., 1994.-С.103-104.

190. Петленко В.П. Основные методологические проблемы теории медицины. Л., 1982.-С. 152- 153.

191. Петраков А.А. Демографический мир семьи. Ижевск. Удмуртия. - 1988.-211 с.

192. Петровский Б.В. Здоровье народа достояние общества. /В кн. «Общество и здоровье человека» - М., 1973. - С. 4-6.

193. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. М., Медицина. - 1978. - 126 с.

194. Погорелов Я.Ф. Социально-демографическая взаимообусловленность здоровья и развития населения. //Материалы 1 науч.-практ. конф. 30-31. 05. 1994. М., 1994. - С. 65-66.

195. Поздеева Т.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование детей из неполных семей сельской местности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - 23 с.

196. Позднякова М.А. Образ жизни и состояние здоровья детей из многодетных семей, проживающих в сельской местности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., -1994.-22 с.

197. Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: оценка си-туации.//Рус. мед. жур., 2000. 8. - № 17. - С. 666 - 667.

198. Покровский В.И. Страшный вирус с Востока. Как победить инфекцию. //Аргументы и факты. 2003. - № 34. - С. 3.

199. Положение детей в мире. 1998. //Детский фонд ООН. Женева, Швейцария. - 1998. - 142 с.

200. Приймак А.А. Туберкулез и миграция. //Туберкулез и экология. -1994. -№ 1.-С. 4-6.

201. Приймак А.А., Аксенова В.А., Севастьянова Т.А. Начальные и малые проявления туберкулеза у детей. //Прол. туб., 1994. № 6. - С. 19-21.

202. Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

203. Пстронг Д. Профилактика социальной дезадаптации учащихся. //Советская педагогика. 1990. - № 12. - С. 42-46.

204. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. //Пробл. туб. -1999.-№ 1.-С. 14-16.

205. Пучков К.Г. Отводы от вакцинации БЦЖ и их влияние на течение туберкулеза у детей раннего возраста. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М. -1990.-22с.

206. Руководство по социальной гигиене. М.: 1978. - т. 1. - разд. 2

207. Рыбка Л.Н., Свистунова А.С. Туберкулез среди мигрирующего населения в Москве. //Русский медицинский журнал (РМЖ). 1998. - Т. 6.17.-С. 1132-1134.

208. Самусевич Л.И. Организация противоэпидемических мероприятий в окружении больных активным туберкулезом легких с неустановленным бактериовыделением. //Пробл. туб. -№ 3. С. 2-3.

209. Сафронова Т.Я. Методические подходы к изучению влияния состояния здоровья женщины на недоношенность. //Здравоохранение Российской Федерации. 1987. - № 3. - С. 16-19.

210. Сахарова И.Я., Ариэль Б.М., Скворцова Л.А., Кноринг Б.Е. И др. Показатели приобретенного иммунитета и катионные белки нейтрофильных гранулоцитов при туберкулезе легких. //Пробл. туб. и болезни легких. — 2003 № 10.-С. 50-53.

211. Семашко Н.А. Избранные произведения. М., 1954. С. 112 - 118.

212. Сиренко И.А. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции. //Пробл. туб. 2001. -№ 1.-С. 38-41.

213. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., Шматько С. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей. //Пробл. туб. 2002. - № 1. - С. 22-23.

214. Скворцова Е.С. Динамика алкоголизации среди подростков. //Здравоохранение РСФСР. 1989. - № 12. - С. 22-24.

215. Слепокурова Л.И. Социально-гигиенические характеристики первородящих женщин старше 30 лет. //Советское здравоохранение. 1990. -№ 1. — С. 30-33.

216. Случанко И.С. Современное состояние здоровья населения. //В кн. «Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения под ред. Ю.П. Лисицина. М., 1987. - С. 314-315.

217. Соколов В.В., Нарциссов Р.П., Иванова Л.А. Цитохимия ферментов в профпатологии. М. 1975.

218. Социальные аспекты проблемы качества жизни. /США глазами американских социологов. М., 1982. - 116 с.

219. Спирина А .Я. Клиническая значимость эластазы нейтрофилови её плазменных ингибиторов у больных туберкулезом легких. Автореф. дис. . канд. мед. наук. 2000.- 19 с.

220. Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения. /БЦЖ: Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999. -№ 3. - С. 8-10.

221. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория'и практика. М.- Медицина. - 2003. - 192 с.

222. Стволинский И.Ю. Системный подход к выявлению и удовлетворению медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании. Атореф. дисс. д.м.н. СПб. - 2003. - 41 с.

223. Степанов Г.А. Инфицированность микобактериями туберкулеза детского населения Санкт Петербурга. /В сб. науч. трудов, под ред. О.И. Король. СПб. - 2001. - С. 18-21.

224. Степанова С.М., Ермохина Т.Л., Кича Д.И., Важнова Т.В. Семья -основа здоровья детей. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994.-№3.-С. 17-19.

225. Степанова Э.А., Одинцов А.И., Головачева С.Н., Дулатова М.В., Васильева Е.М. Серологическая диагностика туберкулеза у детей с использованием эритроцитарных препаратов. //Пробл. туб. 1993. - № 2. - С. 24-27.

226. Студеникин М.Я. Окружающая среда и здоровье детей. //Педиатрия. 1989. - № 8.

227. Суслова Г.А. Научное обоснование организации медицинской помощи детям с нарушением психосоциального развития (на примере минимальной мозговой дисфункции). Автореф. дис. . д-ра мед. Наук СПб. 2001.43 с.

228. Тимченко В.Н. Клинико-патогенетические аспекты воздушно капельных инфекций (коклюша, эпидемического паротита, скарлатины). Ав-тореф. дисс. д.м.н. - СПб, 1996. - 42 с.

229. Томашевский А.Ф., Зайцев В.Н., Петрова Л.И. и др. Эпидемиологическая значимость больных туберкулезом, выявленных из числа безработных. //Ill (XII) съезд научно-практич. Ассоциации фтизиатров. Екатеринбург. - 1997. - С. - 21.

230. Троханов Ю.П., Заярная И.М., Жедунова Л.Г. Социально- психологические проблемы семьи и здоровье детей. //Новости медицины и фармации. 1995.-№ 3 - С. 38-42.

231. Тишук Е.А. Некоторые вопросы состояния здоровья населения Российской Федерации. //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. № 6. - С. 3 - 8.

232. Федоров Л.П., Иванова Е.С., Фишер Ю.Я., Юкелис Л.И., Сахнова Л.А. Выявление туберкулеза органов дыхания среди лиц без определенного места жительства, находящихся в приемниках-распределителях Москвы. //Пробл. туб. 1997. - № 5. - С. 21-23.

233. Фирсова В.А., Григорьева З.П., Рыжова А.П., Кузьмина Л.Э. Особенности диагностики, клиники и течения туберкулеза у подростков с наличием сопутствующих заболеваний. //Пробл. туб. 1992. - № 4-5. — С. 16-18.

234. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Яцкова Т.В. Факторы риска и их значение в развитии распространенных форм туберкулеза у подростков. //Пробл. туб. 1995. - № 6. - С. 12-15.

235. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы в диагностике и профилактике детского туберкулеза. //Пробл. туб., 2002. № 4. - С. 3-5.

236. Фрадкин В.А., Ильяш Н.Н. Изучение аллергии у больных туберкулезом детей реакцией нейтрофилов крови. //Вопросы охраны материнства и детства. 1965. - № 10. - С. 23-27.

237. Харисова И.М., Хуснутдинова З.А., Матвеев М.В. Социальногигиеническая характеристика современной семьи. /Российская науч. практ. конф. Социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения. Иваново, 1995.-С. 70-73.

238. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема. //Пробл. туб. 1994. - № 2. - С. 2-4.

239. Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра проблемы и пути решения. //Пробл. туб. - 1995. - № 1. - С. 4-8.

240. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России. //Российский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. - № 17. — С. 1121-1125.

241. Хоменко А.Г. Стратегия ДОТС и ее распространение в России. //Пробл. туб. 1999. - № 1 - С. 4-8.

242. Хоменко А.Г, Пунга В.В, Рыбка JT.H. и др. Стоимость выявления и лечения больных туберкулезом в Ивановской области РФ. //Пробл. туб.- 1998. -№3.-С. 9-13.

243. Хроника ВОЗ. 1978. - № 7. - С.393.

244. Халилуллина А.С, Грачева Л.Д, Дугаева Н.И. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детей семей беженцев и вынужденных переселенцев. //Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. -№ 1.-С. 14-17.

245. Царегородцев Г.И. Здоровье населения как социально-гигиеническая проблема. /В кн. «Общество и здоровье человека». М, 1973.- С. 5 44.

246. Чернушенко Е.Ф, Кадан Л.П, Круглова И.Ф, Подгайная Е.А. Поиск путей повышения эффективности противотуберкулезной ревакцинации детей с иммунологической недостаточностью. /Пробл. туб. 1996. - № 1. -С. 29-32.

247. Чичерин Л.П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Авто-реф. дисс. .д-ра мед. наук. М, 1999. - 48 с.

248. Чичерин Л.П., Линденбратен А.Л., Лешкевич И.А. Актуальные вопросы развития медицинской помощи детям и подросткам. //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 5. - С. 46-50.

249. Чугаев Ю.П. Особенности диагностики туберкулеза органов дыхания у детей первого года жизни. //Пробл. туб. 1986. - № 6. - С. 24-26.

250. Чугаев Ю.П. Прогрессирующие и остро текущие формы туберкулеза у детей раннего возраста. //Пробл. туб. 1989. - № 12. - С. 18-22.

251. Чуканов В.П., Поспелов Л.Е., Маленко А.Ф. Значение факторов наследственной предрасположенности при туберкулезе и других грануломо-тозных заболеваниях легких. //Пробл. туб. 2001. - № 7. - С. 33 - 36.

252. Чурьянов М.И., Круглова И.И. Состояние здоровья школьников и факторы его формирующие (обзор литературы). //Здравоозранение Российской Федерации. 1994. - № 4. - С.25-28.

253. Шабалов Н.П. Педиатрия. 2003. - 645 с.

254. Шапкайц В.А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в пренатальном периоде жизни: Автореф. дисс.д. м. н. СПб., 2001. - 44 с.

255. Шарапова О.В. Итоги и перспективы деятельности службы охраны матери и детства. Мат. IX съезда педиатров России: Детское здравоохранение России: стратегия развития. - М. - 2001. - С. 644.

256. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI' века. //Пробл. туб. 2000. - № 3. - С. 2 - 6.

257. Шевченко ЮЛ. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения. //Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1 (2) - С. 5-9.

258. Шеремет А.В. Течение туберкулезной инфекции у детей младшего возраста. //В сб. науч. тр. Современные аспекты противотуберкулезной помощи детям и подросткам под ред. Король О.И. СПб., 2001. - С. 68 - 73.

259. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века. //Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза:мат. науч.-практ. коф. (18-20 сентября 2000 г., Москва) М. 2000. - С. 31-35.

260. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века //Пробл. туб. 2001. - № 5. - С. 8 - 13.

261. Шилова М.В., Миляев А.А. Влияние экзогенной инфекции на инфицированность туберкулезом детей и подростков. //Пробл. туб., 2003. № 1. - С. 7 - 11.

262. Шпаковская JLP. Научное обоснование системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города. Автореф дисс. канд. мед. наук. СПб. - 2003. - 21 с.

263. Щепин О.П. Структура преобразования в здравоохранении. М.: 1997.-224 с.

264. Щепин О.П., Царегородцев Г.И., Ерохин В. Г. Медицина и общество. М., 1983.- 107 с.

265. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1994. - № 2. — С. 3-6.

266. Щепин О.П. и др. Фундаментальные основы политики здравоохранения. М., 1999. - 397 с.

267. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 3-14.

268. Щепин О.П., Тишук Е.А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации. //Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 6. - С. 3 - 7.

269. Юрьев В.К. Некоторые медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья девочек. /В кн. «Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения». СПб., 1993. - С. 20-22.

270. Юрьев В.В., Юрьев В.К., Симаходский А.С., Лебедев С.В. Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населения). Методические рекомендации. -Л, 1991.-30 с.

271. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов. СПб.: Петрополис. - 2000. - 914 с.

272. Юрьева М.А., Медико-социальные и организационные проблемы туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. Автореф. дисс.канд. мед. наук. СПб. - 2002. - 19 с.

273. Юхименко Н.В., Митинская JI.A., Елуфимова В. Ф. Опыт химиотерапии туберкулеза у детей на основе рекомендаций ВОЗ. //Пробл. туб. -2001. -№ 1.-С. 24-28.

274. Юхименко Н.В. и др. Совершенствование диагностики и методов определения эффективности химиотерапии туберкулеза у детей. //Пробл. туб., 2001. -№7. -С. 23-25.

275. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. -СПб.: Гиппократ. 1999. - 335 с.

276. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Деан. - 1999. - 128 с.

277. Alstorm Т, Grasbeck R., Hjelm М. et al. Recommendations Concerning the collection of reference values in clinical chemistry and activity report. //Scand. J. Liab. Jnvest, 1975. - vol. 35 - suppl. - p. 88.

278. Arnadottiz Thuridur Tuberculosis: Trends and the twenty-first century. Scand. J. Infec. Diseases. 2001 # 8. p. 563-567.

279. Barker D.F. Weight in intancy death from chronic heart disease //Lancet. 1989. - v. 2. - # 8663 p. 577-578.

280. Bamett S., Roderick P., Martin D., Diamond J. A multilevel analysis of the effects of rurality and social deprivation on premature limiting long term illness//!. Epidemeol. Commun. Health 2001., - vol. 55. #1. - P. 44-51.

281. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstorm T. Basic Epidemiology. Geneva: WHO, 1993, p. 175.

282. Becker W. Parents Are Teachers. Urbana, III, Reaserch Press, 1971.

283. Beigelman C., Sellami D., Brauner M. CT of parenchymal and bronchial tuberculosis Eur. Radiol., 2000 10. # 5 p. 699-709.

284. Billon J. World Conf. Choronobiol Chronother// Biol. Rhythm. Res. -1995 # l.-P.G.

285. Bolleni P. Health Policies for Immigrant Population in the 1990, International Migration. - Special Issue, Migration and Health: Brussels., 1992. - p. 103-121.

286. Borders T.F., Rohrer J.E., Vaughn Т.Е. Community health profiles: limitations of secondary data for rural areas //Abstrack Book /Assoc. For health servicis research. 2000. - vol. 15. - P. 14-15.

287. Bridges A.J., Conley C., Wang G., et al A clinical and immunologic evolution of women with silicone breast implants and symptoms of rheumatic disease //Ann Intern Med. 1993. - vol. 118. 31.-p. 929-936.

288. Callaghan M.J. et al: School development and minimal weight //Dev. Med. and child neurol. 1996. - 38. - #10 - p. 917-926.

289. Chavia P.K., Klapper P.J. Kamholz S.U. et al, Drug resistant tuberculosis in an urban population including patients at risk for human immunodeficiency virus infections. Am. Rev. Resp. Dis., 1992. - vol 146 - #2.- p. 280-284.

290. Coast J., Richards S., Peters Т., et al, Hospital at home or acute hospital care& a cost minimization analysis //BMJ. 1998. - vol. 316. - p. 1802-1806.

291. Colston M.J. Tuberculosis: problem soluted, or global crisis //Educ. Chem. 1997 - vol. 34 - #6 - p. 154-156.

292. Connar R.A., Hillson S.D., Kralewski J.E. An analysis of physician recruitment strategies in rural hospitals //Health care manag.Rev. 1995. - vol. 20, #1.-P. 7-18.

293. Coopland A.T., Peddle L.J., Baskett T.F. et al A simplified antepartum high-risk pregnancy screening form: statistical analysis of 5459 cases. Can. Med. Assoc. J., 1977, 116, 999.

294. David S., Sobel, ed Ways of Health: Holistic Approaches to Ancient and Contemporary Medicine (NY: Harcourt Brace Jovanovich, 1979).

295. Dawson D.J. Tuberculosis in Australia: An unfinished fight //Med. J.

296. Austr. 1991, - vol. 154 - p. 74-76.

297. De Liza J.A., Sheela S. Phisical medicine and Rehabilitaion //JAMA. -1991. vol. 265. - #23. - p. 3158-3160.

298. Demissil K., Ernst P., Joseph L., Becklake M.R. The role of domestic factor and day-care attendance on lung function of primary children //Respir. Med. 1998. - vol. 92, #7. - p. 928-935.

299. Dodson F. How to parent. LA: Nash Publishing Corp., 1970.

300. Driver C.R., Jones J.S., Cavitt L., Weathers B.J., et al Tuberculosis in a day-care center, KY, 1993 //Pediatr-Infec. Dis - J. 1995 Jul; 14(7) p. 612-616.

301. Dye C., Scheele S., Dolin P., Pathania V., Raviglione M.C. Impact global de la tuberculose: Incidence, prevalence et mortalite estimees par pays. En-erg. Sante, 2000 11, #3. p. 388-390.

302. Eisen M., Keyser Smith J., Dampeer J., Sambrano S. Evaluation of Substance use outcomes in demonstration projects for pregnant and postpartum women and their infants: finding from quasi-experiment //Addict. Behav. 200. -vol. 25. - #1. - p. 123-129.

303. Ellner J.J. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 1998 vol. 2, #9, - Suppl. 1 - p - 124-126.

304. Fletcher R.H. Clinical medicine meets modern epidemiology and both profit //Ann. Epidemiol. 1992. - 2. - p. 325-333.

305. Freidson E. Profession of medicine. NY: Dodd Mead, 1970.

306. Forti E.M., Graber D.R., Koerber M. Case management program for rural elderly: variations across three communities //Abstract Book /Assoc. For health services research. 2000. - vol. 16. - P. 21.

307. Full J.M. Physician recruitment strategies for a rural hospital //J. Healthcare manag. 2001. - vol. 46, #4. - P. 277-282.

308. Garcia J., Elborne D. Future research on work in pregnancy, In: chamberlain G (ed) Pregnant women at work, Royal Society of Medicine and Macmillian, London, 1984, p. 273-288.

309. Gardan G. Role theory and illness. New Heaven, Conn: College and1. University Press, 1966.

310. Gazzard Brian, Tuberculosis, HIV and the developing world. Clin. Med., 2001. - #1. p. 62-68.

311. Graham S.M., Harries A.D. Childhood ТВ/HIV co-infection, connection, confusion and compliance. Int. J. Tuberc. And Lung Disease, 1999, 3, #12, p. 114.

312. Harvey B. Why we need a national child health policy //Pediatrics, -1991.-Jan. -87(1), -p. 1-6.

313. Hirshgasser K.U. Health and social induities in Federal Republic of Germany //Social Sciences and Medicine, 1990. - vol, 31 - p. 249-256.

314. Jacobs P. The Economics of Health and Health Care, Third Edition.-Gathersburg, MD: Aspen Publishers, 1991.

315. Joffe M. Brases in Research on reproduction and women's work.-International Journal of Epidemiology, 1985, 14, p. 118-123.

316. Kaczmarek L., Minireviem Molecular Biology of kertebrate learning. JS cfos a new beginning? //J. Neuroseires: 1993. - 34 - #4. - p. 377-381.

317. King C.D. The Meaning of Normal. //Yale J. Biol. Med. 1995, - #17. - p. 494.

318. Kirchgasser K.U. Health and social ineguites in Federal Republic of Germany. 1990. - v. 31. - #3. - p. 249-256.

319. Kjellman N.J., Nilsson L. JS allergy prevention realistic and beneficial? //Pediatr. Alergy. Immunol. 1999. - vol 10, - #12, - p. 11-17.

320. Kochi A., manager P., Bumgarner R., Tuberculosis-the world's secret health crisis: //Drugs made Ger., 1993. vol. 36. - #2. - p. 44.

321. L'Abbe K.A., Detsky A.S., O'Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann. Intern. Med. - 1987. - 107. - p. 224-233.

322. Longenecker R. Crafting an affilation agreement: academic-community collaboration in a rural track family practice residency program //J. Rural Health. 2000. - vol. 16, #3. - P. 237-242.

323. Lowell S. Levin, Ellen L., The Hidden Health Care System: Mediating

324. Structures and Medicine. Cambridge, M.A.: Ballinger, 1981.

325. Ludlow E.J. Update on presenting tuberculosis //Curr.Pediat. 1997-vol. 7-#4. -p. 228-231.

326. Lufi D, Parish-Plass J. Personality assessment of children with attention deficit hyperactivity disorder //J Clin. Psychol. 1995. - 51. -#1. - p. 94-99.

327. Lumley J., Astbury J. Advice in pregnancy: perfect remedies; imperfect science. In: Enein M, Chalmers 1 (eds) Effectiveness and satisfaction in antenatal care. Heinemann, London, 1982, p. 132-150.

328. Mamelle N, Lauman B, Laser P. Prematurity and occupational activity during pregnancy. American Journal of Epidemiology, - 1984, 119, p. 309322.

329. McCarce C. Medical screening of Migrants. Special Issue. Migration and Health: Brussel. - 1992. - p. 215-223.

330. Mingers A.M. Untersuchungen zur Familienstruktur schwerstmithan-delter kinder //Sozialpadiatrie. 1986. - 8. - #4. - S. 283-286.

331. Naeye R.L, Tafari N. Risk factor in pregnancy and diseases of the fetus and newborn. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983, p. 198-212.

332. Nord C.W, Lill N, Prince C. et al Developing an index of educational risk from health and social characteristics known at birth. //Bull. NY. Acad. Med. J. Urban Health. 1994. - vol. 71. - #2. - p. 167-187.

333. Nolan C.M, MultidrugOresistand tuberculosis in the USA: the end of the beginning //Tuber. Lung. Dis, 1996, - vol. 77. - p. 293-294.

334. Parson T. The Social System. NY: The Free. Press, 1951.

335. Pham Kim Thang. Assessment of tuberculosis infection and suffering in children of 0 5 years old in Contact with ТВ parents. Intern. J. Tuberc. a Lung Dis, - 2002 - vol. 6, - #10, suppl. 1 - p. 74.

336. Peterman F., Children of alcoholic and drug dependant families //J. Clinic. Psychol. Psychopathal, Psychoter. -1995. 43 - #1. - p. 4-17.

337. Pinto L.P., Tryon W.W. Activity measurements support dimensional assessment.

338. Ravigliane M.C., Rieder H.L., Styblo K. et al Tuberculosis trends in eastern Europe and former USSR //Document WHO/ITB/94. 176, World Health Organization, 1994.

339. Raviglione M.C., Snider D.E., Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic //JAMA, 1995, - vol. 273. - p. 220-226.

340. Rieder H.L., Epidemiology of tuberculosis in Europe //Eur. Respir. J. -1995.-vol. 8.-p. 620-632.

341. Socio-cultural tools of analysis: Eurotrends, Euromap, Euroscan. //RISC, Report #21, April 1991.

342. Sterne J.A. et al. Int J. Tuberc. Lung Dis., 1998.vol. 2, #3. - p. 200207.

343. Stiernstrom E.J., Holmberhs., Thelin A., Svarsudd K. A prospective study of morbidity and mortality rates among farmers and rural and urban non-farmers //J. Clin. Epidemiol. 2001. - vol. 54, #2. - P. 121-126.

344. Thomas A., Chess S. Genesis and evolution of behavioral disorders: From infancy to early adult life, Am. J. Psychiatry, 1984, 141:1.

345. Traversaro G.S., Primrose D., Balanzat A. Bronchoskopic diagnosis in tracheobronchial compression in pulmonary tuberculosis //Pap. 2nd Int. Congr. Pe-diat. Pulmonol., Nice, June, 1996 //Pediat. Pulmonol. - 1997 - Suppl. #16 - p. 330-331.

346. Trnka L., Dankova D., Erban J. Surveillance systems and public Health priority actions //Bull. Int. Un., Tuberc. 1990. - vol. 95. - #1. - p. 37-38.

347. Twaddle A. Sickness behavior and the sick role. Boston and Cambridge: U.K. Hall and Schenkman, 1979.

348. Vitaro F., Dobkin PI. Personal and familiar characteristics of resistantsons of male alcoholics //Addiction. 1996. - 91 - #8. - p. 1161-1177.

349. Williams S. Sindrom Gilles de la Tourette//J. Stud. Alcohol. 1996. -57. -#2. - p. 219-220.

350. Wilkinson R.G. Socio-economic differences in mortality: interpreting the data on their size and trends //Ibid., 1998. p. 1-21.

351. World Health Organization Health for all: how it is look now. World health forum, 1992, 14. - p. 333-344.

352. Yankova Zl. Tuberkulosnata pandemia aktualni problemi//Med. Pregl. Imun. Deficiti. 2000, 13, #1, p.3-7.

353. Zalesky R., Abdullayer F., Safarian M., et al Tuberculosis control in the Caucasus: apriority for WHO //Tuber. Lung. Dis., 1995. vol. 76. - p. 28-42.

354. Zalesky R., Leimans J., Pavlovska J. The epidemiology of tuberculosis in Latvia //Monoid. Arch. Chest. Dis., 1997. vol. 52 - p. 142-146.