Научное обоснование совершенствования мер профилактики туберкулеза на региональном уровне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Зафирова Василиса Баисиевна

• Зафирова Василиса Баисиевна
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Зафирова Василиса Баисиевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Краткая характеристика актуальности проблемы, эпидемической ситуации по туберкулезу и факторов, её определяющих

1.2. Влияние МЛУ-ТБ и ВИЧ +ТБ на эпидемическую ситуацию

по туберкулёзу

1.3. Туберкулёз у лиц молодого возраста

1.4. Социально-экономические детерминанты туберкулеза и другие факторы, определяющие заболеваемость туберкулёзом и его течение

1.5. Туберкулёз и табакокурение

1.6. Качество жизни при туберкулезе

1.7. Профилактика туберкулёза и информированность о проблеме

1.8. Приверженность лечению пациентов с туберкулёзом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы исследования

2.2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЁЗА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА,

В РФ, ЮФО, СКФО И СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ В ДИНАМИКЕ ЗА

2005-2016 гг

ГЛАВА 4. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ЗНАНИЙ И КОМПЕТЕНТНОСТИ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СЕТИ, И ИНФОРМИРОВАННОСТИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ В ВОЗРАСТЕ 18-25 лет в ВОПРОСАХ ТУБЕРКУЛЁЗА

4.1. Исследование компетентности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в вопросах туберкулеза

4.2. Оценка информированности молодежи по проблеме туберкулеза

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОБРАЗА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЁЗОМ, КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ .... 105 ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА С УЧЕТОМ

РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования мер профилактики туберкулеза на региональном уровне»

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) является основной инфекционной причиной смерти в мире и одной из 10 ведущих причин смерти в мире. От туберкулеза в 2016 году во всём мире умерли 1,7 миллиона человек (в том числе четыреста тысяч человек с ВИЧ), а заболели 10,4 миллиона человек. Почти две трети (64%) от общего числа случаев приходится на семь стран, среди которых первое место занимает Индия, а за ней следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан, Филиппины и Южная Африка. В 2016 году 1 миллион детей заболел туберкулезом, и 250 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом). Туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ: в 2016 году туберкулезом было вызвано 40% случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Серьезной проблемой стал туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Тем не менее, в глобальных масштабах заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. За период с 2000 по 2016 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 53 миллиона человеческих жизней [Информационный бюллетень ВОЗ, октябрь 2017].

Принятая ВОЗ «Глобальная стратегия по туберкулезу после 2015 года» призвана ликвидировать глобальную эпидемию туберкулеза. Предполагается достигнуть снижения смертности от туберкулеза на 95% и уменьшить число новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год [Глобальная стратегия ВОЗ по туберкулёзу, 2015].

Важность победы над эпидемией туберкулёза подчеркнул Президент РФ В.В. Путин, отметивший, что «ситуация по туберкулезу, к сожалению, вызывает заботу, обеспокоенность в России», подчеркнув, что руководство страны «осознаёт свою ответственность и чрезвычайную важность этой проблемы и сосредоточивает серьёзные усилия и ресурсы на её решении», кроме того «снижение смертности от туберкулёза входит в число государственных приоритетов наравне со снижением смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний» [В.В. Путин, 2017].

В России с 2009 года отмечается ежегодное снижение основных эпидемических показателей по туберкулезу [Аксенова В.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И., 2011; Нечаева О.Б., 2013; Васильева И.А., 2015; Галкин В.Б., Баласанянц Г.С., Бельтюков М.В., Загдын З.М., Исаева Н.Ю., Майорова О.А., 2015]. При этом пик заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 25-34 лет, как среди мужчин, так и женщин. Пик смертности приходится на возраст 3544 лет среди женщин и 45-54 лет - среди мужчин. Большинство умерших от туберкулеза было в трудоспособном возрасте (в 2005 году - 85,2 %; в 2012 году -81,0 %). Мужчины чаще женщин заболевают туберкулезом (в 2012 году - в 2,6 раза) и умирают от него (в 4,6 раза). При этом женщины чаще излечиваются от туберкулеза, соотношение показателей заболеваемости и смертности среди мужчин в 2012 году составило 4,7, а среди женщин — 8,5. Одновременно растет доля молодых людей в возрасте до 45 лет за счет постоянного населения страны, как среди впервые заболевших туберкулезом (в 2005 году - 64,9 %; в 2012 году -67,6 %), так и среди умерших от него (в 2005 году 44,5 %; в 2012 году- 45,5 %). Прогнозируется, что темпы снижения показателей могут замедлиться [Нечаева О.Б., 2013].

В результате снижения значений показателя в 2012-2013 гг. в группу 34 стран с заболеваемостью 50-99 на 100 тыс. перешли Украина (96), Российская Федерация (89) и Узбекистан (80). В этой же группе находится Республика Беларусь (70). В то же время в 113 странах мира заболеваемость туберкулезом не превышает 50 на 100 тыс. населения, причем в 88 из них значение показателя ниже 25 на 100 тыс. населения, среди них: Япония (18), Великобритания (13), Германия (5,8), Италия (5,7) и США (3,3) [Информационный бюллетень ВОЗ №°104, март 2016 г.].

Большую роль в росте распространенности туберкулеза в начале 90-х годов 20 века сыграли негативные социально-экономические изменения в России. К их числу авторы относят общее снижение уровня жизни, рост числа социально уязвимых категорий населения [Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006]. Такие социальные факторы, как неконтролируемая миграция и социальная дезадаптация

населения, привели к появлению новых групп риска развития туберкулеза, к ним относятся мигранты и лица БОМЖ. Вносят свой вклад состояние хронического стресса, алиментарные нарушения, алкоголизация населения, но ведущую роль в изменении третьей составляющей части эпидемического процесса — популяции людей — сыграло и продолжает играть нарастание эпидемии ВИЧ-инфекции в стране [Баласанянц Г.С., 2014]. В.В. Путин подчеркнул также, что и «курение является одним из факторов риска: с ним связано более 20% случаев заболевания туберкулёзом в мире. Благодаря предпринимаемым мерам мы уже достигли позитивных результатов» [В.В. Путин, 2017]. В этой связи представляется важным осуществление мониторинга информированности населения и пациентов о проблеме туберкулеза, чтобы наметить пути совершенствования социальной и санитарно-просветительной работы [Плеханова М.А., 2012], улучшения приверженности пациентов лечению [Свистунова В.А., 2013].

Вместе с тем, для того, чтобы добиться коренного перелома в борьбе с этой болезнью, необходимы, безусловно, новые подходы - как на национальном, так и на международном уровне, совместная работа правительственных структур, общественных, профессиональных организаций. Хотя в последние годы Министерством здравоохранения РФ изданы важные документы, направленные на решение проблемы, как-то: «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 года», 2017; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом», 2012] и др., а также проведен ряд исследований, целью которых была разработка мер повышения эффективности противотуберкулёзной помощи населению России, охватывающих организационные, нормативно-правовые и ресурсные аспекты решения данной проблемы [Гашенко А. В., 2010; Стерликов С.А., 2015; Касаева Т.З., 2016; Душина Е.В., 2017; Хантаева Н.С., 2017], но в них, к сожалению, не был реализован подход, учитывающий специфику регионов. Учитывая, что заболевание становится неким индикатором медико-социального благополучия жизни населения регионов России, улучшение организации и качества

профилактики и лечения туберкулеза не может осуществляться без учета региональных особенностей. В дополнение нам представляется важным рассмотреть региональные проблемы противотуберкулёзной помощи сквозь призму медицинской профилактики, комплексно изучив факторы, как способствующие, так и препятствующие эффективной 3-х этапной профилактике туберкулёза, и на этой основе разработать организационные меры с учетом «обратной связи» с ключевыми участниками процесса.

В доступной нам литературе мы не обнаружили подобных работ, что и послужило основанием для формулирования цели исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обосновать и разработать организационные меры по совершенствованию трехэтапной профилактики туберкулёза с учетом специфики региона.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку современных тенденций в эпидемиологии туберкулёза в России и мире, изучить осуществляемые организационные меры по профилактике заболевания и их эффективность.

2. Провести сравнительный анализ заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а также эффективности профилактики и лечения пациентов с туберкулезом в Российской Федерации, ЮФО и СКФО, в Ставропольском крае в динамике за 2005-2016 гг., выявить факторы риска ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу.

3. Провести «перекрёстный опрос» участников процесса профилактики, для чего оценить информированность в вопросах здоровья молодых людей 18-25 лет, уровень знаний и компетентности врачей амбулаторно-поликлинического звена в вопросах профилактики туберкулёза.

4. Установить уровень информированности в вопросах здоровья и приверженности лечению пациентов с туберкулезом, а также качества их жизни с учетом возрастного критерия.

5. Разработать организационные меры трехэтапной профилактики туберкулеза с учётом региональных особенностей, оценить их эффективность.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение и обобщение опыта; статистический; аналитический, социологический (анкетный опрос); экспертных оценок; организационного эксперимента и научного прогнозирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- на основе сравнительного анализа заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, эффективности профилактики и лечения туберкулеза у пациентов с туберкулезом в РФ, ЮФО, СКФО, Ставропольском крае и его территориях в динамике за 2005-2016 гг. выявлены региональные особенности, в том числе факторы риска в отношении ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу;

- на основе «перекрёстного опроса» ключевых участников процесса профилактики туберкулёза (молодых людей 18-25 лет, врачей амбулаторно-поликлинического звена пациентов с туберкулезом), выявлены региональные «резервы» эффективности противотуберкулёзной помощи с позиций трёхэтапной профилактики;

- разработаны организационные межсекторальные меры трёхэтапной профилактики туберкулеза и оценена их эффективность.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что:

- предложен инструмент «перекрёстного опроса» ключевых участников процесса профилактики туберкулёза (молодых людей 18-25 лет, врачей амбулаторно-поликлинического звена пациентов с туберкулезом), что позволило выявить региональные «резервы» повышения эффективности противотуберкулёзной помощи в Ставропольском крае с позиций трёхэтапной профилактики;

- на основе «перекрёстного опроса» ключевых участников процесса профилактики туберкулёза в ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» разработан и внедрен для студентов и врачей курс

медицинской профилактики с учебными модулями по грамотности в вопросах здоровья и формированию приверженности лечению;

- разработан и осуществлён межсекторальный проект по оказанию профилактической противотуберкулёзной помощи лицам БОМЖ и наркозависимым;

- реализован межсекторальный проект по профилактике и отказу от курения в городах Ставрополе и Невинномысске, что позволило добиться существенного снижения табакокурения в данных городах как фактора риска;

- реализован волонтерский проект студентов-медиков по информированию школьников и студентов о мерах профилактики туберкулёза, что повысило уровень осознания проблемы молодежью и студентами медицинского вуза;

- претворение в жизнь организационных мер с учётом региональных особенностей Ставропольского края в форме локальных проектов позволило повысить эффективность оказания противотуберкулезной помощи населению.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации были представлены: на региональной научно-практической конференции «Здравоохранение Ставропольского края - в зеркале статистики», 2013, Ставрополь; международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы образования и науки», 2014, Тамбов; международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине», 2014, Волгоград; международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России», 2014, Пенза; WHO European Healthy Cities Network, Annual Business and Technical Conference, 2014, Athens, Greece; WHO European Healthy Cities Network, Annual Business and Technical Conference, 2015, Kuopio, Finland; XI международной научно-практической конференции «Cutting-edgescience - 2015», 2015, Англия; 19-ой ежегодной Неделе медицины Ставрополья «Здоровье населения и среда

обитания», 2015, Ставрополь; VI международной научно-практической конференции «Итоги научно-исследовательской деятельности 2015 г.: изобретения, методики, инновации», 2015, Москва; межрегиональной научно-практической конференции «Приоритеты развития регионального здравоохранения», 2016, Ставрополь.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ статистических данных и тенденций по туберкулёзу в Ставропольском крае свидетельствует о позитивных тенденциях по основным показателям, отражающим эффективность противотуберкулёзных мер (снижение заболеваемости и смертности), но при этом сохраняется рост случаев МЛУ и увеличение числа случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что в условиях роста распространённости ВИЧ-инфекции в регионе может негативно повлиять на эпидемическую ситуацию. Региональная специфика Ставропольского края (большой процент молодых людей, высокий уровень внутренней и внешней миграции, географическое положение региона и др.) оказывает влияние на эпидемическую ситуацию.

2. Результативность проводимых в Ставропольском крае профилактических мероприятий невысока по причине низкого уровня информированности молодых людей и компетентности в вопросах профилактики туберкулёза врачей первичной сети, наличия дефектов коммуникации медицинских работников с пациентами и членами их семей, кадрового дефицита медицинских работников, особенно в сельской местности.

3. Эффективность лечения пациентов с туберкулёзом в Ставропольском крае недостаточная в силу позднего выявления заболевания, недостаточной приверженности лечению, снижения качества их жизни, высокой распространённости табакокурения пациентов с туберкулёзом, низкой вовлечённости уязвимых групп населения в профилактические программы.

4. Система концептуальных противотуберкулёзных организационных мер, разработанных с позиций трёхэтапной медицинской профилактики, реализованная в виде локальных межсекторальных проектов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования, составлены базы данных и электронные формы для статистического анализа полученной информации; проведен аналитический обзор 248 отечественных и 208 зарубежных научных публикаций.

Автором лично проанализированы показатели, характеризующие ситуацию по туберкулёзу в регионе в сравнении с соседними субъектами РФ и Россией в целом, и сформулированы региональные особенности Ставропольского края; разработана методика исследования, статистический инструментарий, организован и проведен сбор информации, социологическое исследование среди 700 молодых людей 18-25 лет, 500 врачей первичного звена здравоохранения и 500 пациентов краевого противотуберкулёзного диспансера.

Автором разработан и при участии автора реализован комплекс мер по совершенствованию профилактической помощи пациентам с туберкулезом, в том числе волонтерский проект студентов-медиков, межсекторальный проект по профилактике табакокурения, межсекторальный проект по профилактике туберкулёза среди лиц БОМЖ и наркозависимых, учебные модули по повышению грамотности в вопросах здоровья и приверженности пациентов лечению.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора.

Автором проведен анализ информации и синтез результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено оформление диссертационной работы.

При оформлении диссертации в ней учтены результаты научных работ, выполненных автором лично и в соавторстве.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение», конкретно - пунктам 1,2,3 (исследование теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения, теорий и концепций развития здравоохранения, условий и образа жизни населения, социально-гигиенических проблем; разработка методов исследования, изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения, исследование демографических процессов, структур заболеваемости, физического развития, воздействия социальных, демографических факторов и факторов внешней среды на здоровье населения, его отдельных групп; исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения).

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Краткая характеристика актуальности проблемы, эпидемической ситуации по туберкулезу и факторов, её определяющих Ежегодно в мире регистрируется 8,8 млн. новых случаев ТБ, и 1,6 млн. человек умирают от этого заболевания. В 22 странах, которые, согласно определению ВОЗ, относятся к числу стран с наиболее тяжёлым бременем ТБ, проживает 63% мирового населения, и на эти страны приходится приблизительно 80% от общего числа регистрируемых новых случаев заболевания. Неблагоприятный эпидемиологический прогноз по туберкулезу связан с двумя основными факторами: распространением ВИЧ-инфекции и множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения определила 22 государства, которые суммарно формируют 80% новых случаев заболевания [реализация Стратегии ВОЗ «Остановить туберкулёз», 2009]. К сожалению, Россия принадлежала к их числу, в Российской Федерации регистрируются 1,9% и 35,6% всех новых случаев туберкулеза, зарегистрированных в мире и Европейском регионе ВОЗ соответственно [Нечаева О.Б., 2013; Шилова М.В., 2014; Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014, 2015; Шелкова Е.С., Романенко В.В., 2015].

Новые данные, опубликованные Европейским центром профилактики и контроля заболеваний и ЕРБ ВОЗ в преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулезом, демонстрируют, что в 2014 г. 340 000 жителей Европы заболели туберкулезом, что соответствует коэффициенту заболеваемости - 37 случаев на 100 000 населения [совместный пресс-релиз ЕРБ ВОЗ и Европейского центра профилактики и борьбы с заболеваниями (ECDC), 2016]. Учитывая средне -годовое снижение числа новых случаев на 4,3% в период с 2010 по 2014 год, Европейский регион ВОЗ достиг целевого ориентира в рамках Цели тысячелетия в области развития, касающегося обращения вспять заболеваемости ТБ к 2015 г. Однако высокие показатели распространенности ТБ с множественной

лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и лекарственно - чувствительного туберкулеза в уязвимых группах населения, таких как бездомные, лица, злоупотребляющие наркотиками и алкоголем, а также мигранты из стран с высоким числом случаев туберкулеза, продолжают затруднять процесс элиминации этого заболевания. «Стратегия ликвидации туберкулеза» ВОЗ нацелена на искоренение эпидемии туберкулеза к 2035 году и предусматривает избавление человечества от этой болезни при нулевом уровне случаев смерти, заболеваний и страданий. В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

1. Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.

2. Энергичная политика и поддерживающие системы.

3. Интенсификация исследований и инноваций.

От соблюдения странами следующих четырех основных принципов при осуществлении мероприятий будет зависеть эффективность Стратегии:

- стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;

- тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;

- защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;

- при глобальном сотрудничестве адаптация Стратегии и целей на уровне стран [Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза: цели и показатели, 2015].

Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации постепенно улучшается, но остается напряженной. Последние годы темпы снижения эпидемиологических показателей туберкулеза ускорились. За четыре последних года показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 19,9%, показатель смертности населения за последние семь лет - на 44,8% [Шилова М.В., 2014].

Негативное влияние на течение эпидемического процесса оказывают миграционные процессы, увеличение числа больных туберкулезом с ВИЧ-

инфекцией и рост числа больных с МЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам [Мишин В.Ю., 2008, 2010; Sanchez M.S., Lloyd-Smith J.O., Getz W.M., 2010; Цыбикова Э.Б., 2011; Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В., 2012]. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу сопровождалось подъемом заболеваемости у лиц всех возрастов, но особенно это актуально для детской популяции, так как заболеваемость детей характеризует состояние противотуберкулезной помощи в субъекте Федерации [Кривонос П.С., Авдеев Г.С., Куцан Н.В., 2006; Копылова И.Ф., Смердин С.В., Вертячих М.Г., 2007; Стрельцова Е.Н., 2007; Моисеева О.В., 2007; Амосова Е.А., 2007; Филиппов А.В., 2007; Аксенова В.А., 2007, 2011; Михайлова Ю.В., 2009; Корнеева Н.В., 2011]. Более тяжелые формы туберкулеза регистрируются у молодых людей 18-25 лет, у них распад легочной ткани отмечается в 36,4 % случаев, бактериовыделение - в 28% [Аксенова В.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И., 2011].

Профилактическая направленность противотуберкулезной помощи подросткам и детям подразумевает в первую очередь «предупреждение заражения, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и молодых людей 18-25 лет с повышенным риском заболевания и больных туберкулезом с целью предупреждения прогрессирования болезни» [Альметов Р.А., 2005; Амосова Е.А., 2007; Васильева Е.Б., 2008; Вилярская И.В., 2008; Аксенова В.А., 2009; Аксенова В.А., Клевно Н.И., Севостьянова Т.А., 2010;Безденежных И.С., 2011; Долгих В.В., Хантаева Н.С., Ярославцева Ю.Н., Кулеш Д.В., 2013]. Заболеваемость детей в возрасте 15-17 лет регистрируют более достоверно, чем в возрасте 0-14 лет, поскольку у первых преобладают вторичные формы туберкулеза с характерными рентгенологическими изменениями, подтверждаемые обнаружением в диагностическом материале МБТ. Основным методом выявления туберкулеза у подростков является массовая флюорография [Аксенова В.А., 2014].

На эпидемическую обстановку с туберкулезом значительное влияние оказывают миграционные процессы. За последние семь лет доля впервые заболевших туберкулезом из числа мигрантов увеличилась в 4,8 раза среди всех

впервые выявленных больных туберкулезом - с 1,5% до 7,2%. Существенно уменьшилось влияние на эпидемическую обстановку с туберкулезом больных туберкулезом пенитенциарных учреждений. Их доля среди всех впервые выявленных больных туберкулезом с 1999 по 2012 год сократилась на 57% (с 27,0% до 10,4%) в результате проведенных общих и лечебно-профилактических мероприятий в системе учреждений ФСИН [Шилова М.В., 2014].

Показатель заболеваемости туберкулезом стал снижаться в течение последних пяти лет и достиг 59,5 на 100 тыс. населения, что более чем на 30% меньше значения показателя в 2008 году (85,1 на 100 тыс. населения). С 2006 года отмечено более чем двукратное снижение показателя смертности от туберкулеза (в 2,2 раза), который уменьшался с 22,6 в 2005г. до 10,1 на 100 тыс. населения в 2014 году [Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В., 2012; Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации и в мире, 2015; Цыбикова Э.Б., Зубова Н.А., 2016].

Ухудшение социально-экономических условий жизни населения, увеличение доли социально дезадаптированных слоев населения и маргинальных групп общества, как и возросшая миграция, могут ухудшить эпидемическую ситуацию по туберкулезу [Сельцовский П.П., Кочеткова Е.Я., Сон И.М., 2005; Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006]. Основные причины улучшения эпидемической обстановки с туберкулезом в последние годы обусловлены повышением уровня жизни населения, стабилизацией общественных процессов в стране, улучшением финансирования противотуберкулезных мероприятий и качества профилактических мероприятий, большой организаторской работой по оказанию противотуберкулезной помощи населению. Дальнейшее снижение распространенности туберкулеза будет происходить при условии повышения уровня жизни населения, эффективности лечения больных туберкулезом и лечебных и профилактических мероприятий по предупреждению туберкулеза у детей [Долгих В.В., Хантаева Н.С., Ярославцева Ю.Н., 2013; Шилова М.В., 2014].

1.2. Влияние МЛУ-ТБ и ВИЧ + ТБ на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу

Лекарственная устойчивость возбудителя и сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией становятся наиболее актуальной проблемой для фтизиатрии [Маркелов Ю.М., 2011; Васильева И.А., Самойлова А.Г., Багдасарян Т.Р., Зимина В.Н., Черноусова Л.Н., 2011; World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, 2011; Seyoum B., Demissie M., Worku A., Bekele S., Aseffa A.,2014; Баласанянц Г.С., 2014; Васильева И.А., 2015; Галкин В.Б., Баласанянц Г.С., Бельтюков М.В., Загдын З.М., Исаева Н.Ю., Майорова О.А., 2015; Морозова Т.И., 2015]. Наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза значительно понижает эффективность лечения, что является актуальной проблемой фтизиатрии в настоящее время [Пунга В.В., Русакова Л.И., Пузанов В.А., 2011; Борзенко А.С., Джура П.И., Гагарина С.Г., 2012]. Среди больных, состоящих на диспансерном учете, число больных туберкулезом с МЛУ МБТ за последний период возросло в 8,6 раза - с 1,9% до 16,3% [Шилова М.В., 2014].

В настоящее время выделяют шесть видов лекарственной чувствительности

МБТ:

1) чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам;

2) монорезистентность - устойчивость только к одному препарату;

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Зафирова Василиса Баисиевна, 2019 год

■ да, из других источников

Информация о необходимости проходить флюорографию лучше доводится до студентов вузов - 69,0%±1,8, чем до студентов техникума - 52,9%±1,6 (Хи-квадрат Пирсона - 20,49). Причем непосредственно в медицинском учреждении студенты информируются редко: студенты ПТУ - 5,6%±1,4; студенты техникумов - 8,1%±2,4; студенты вузов - 18,8%±2,3 (Хи-квадрат Пирсона 14,894).

Всего молодым людям было задано 5 вопросов о туберкулезе. Ни одного правильного ответа не дали 20,1%±1,3 юноши и 14,0%±1,3 девушки, один верный ответ дали 23,7%±1,3 юноши и 17,4%±1,3 девушки, три ответа, соответственно, 22,1%±1,3 и 29,5%±1,3, четыре - 27,9%±0,5 и 31,1%±0,5, все правильные ответы дали 6,2%±0,6 юноши и 8,1%±0,6 девушки. (Хи-квадрат Пирсона - 11,251). Прямо пропорциональная зависимость количества данных правильных ответов выявлена в отношении типа учебного заведения. Студенты вузов дали значительно больше верных ответов по проблеме туберкулеза, чем студенты ПТУ и техникумов (Хи-квадрат Пирсона - 70,115).

Интересно, что на вопрос о том, считают ли себя респонденты компетентными (грамотными), чтобы самостоятельно принять решение в отношении их здоровья 35,8%±1,9 ответили положительно; скорее компетентными, чем нет, считают себя - 46,0%±1,9; скорее, нет, чем да -15,6%±1,4; только 2,6%±0,6 признали свою некомпетентность в этом вопросе (рис. 4.13). Таким образом, оценка респондентами своей грамотности в вопросах здоровья является субъективно высокой и не коррелирует с их знаниями, что становится препятствием на пути улучшения ГВЗ.

2,6%

■ да, я достаточно компетентен

■ скорее да, чем нет

■ нет, я не считаю себя компетентным

скорее нет, чем да

Рис. 4.13. Количество респондентов, считающих себя достаточно компетентными (грамотными, знающими), чтобы самостоятельно принять решение, относительно

своего здоровья

«Перекрёстный анализ» результатов исследования в Ставропольском крае свидетельствует о том, что имеются некоторые количественные расхождения в оценке тех или иных процессов врачами и их пациентами из числа молодёжи 1825 лет. Часть докторов не уделяют достаточно внимания коммуникациям, информированию пациентов. Причем коммуникативность докторов находится в зависимости от уровня их компетентности, определяемой по числу данных правильных ответов по проблеме туберкулёза. Исследование выявило, что врачи первичной сети недостаточно уделяют внимание образу жизни респондентов, не задают вопросов о нем при изучении анамнеза жизни, не дают рекомендаций по ЗОЖ молодым людям, при этом количественное расхождение в ответах на данный вопрос достигает по ряду позиций 2-3 кратности. Установлено также, что медицинская активность верующих пациентов и девушек выше, чем у атеистов и юношей.

Резюме

Нами выявлены пробелы в сборе анамнеза врачами у пациентов. В частности, наличие родственников пациента, страдающих от туберкулёза, всегда интересует только 82% докторов, а в ответах молодых людей этот процент значительно меньше - 50,1%.

Низкая коммуникативная культура и дефекты сбора анамнеза жизни усугубляются недостатками в компетентности врачей в проблеме туберкулёза. У части врачей возникают проблемы с дачей правильных ответов на вопросы об актуальных мерах по борьбе с заражением туберкулёзом, о симптомах и течении туберкулёза, о методах его диагностики. Установлено, что специалист с низким уровнем знания по проблеме неохотно и неэффективно обучает молодых людей мерам профилактики туберкулёза.

Таким образом, можно констатировать следующие закономерности. Чем ниже уровень знаний врачей, тем реже они информируют пациентов о режиме лечения, о факторах риска и необходимости вести здоровый образ жизни. Качество сбора анамнеза у пациентов требует улучшения, равно как и качество базовых знаний о проблеме туберкулёза, актуализированных данными о распространенности и эпидемиологических особенностях процесса в конкретном регионе.

Было отмечено, что существует диссоциация между ценностными ориентирами (важность здорового образа жизни) и реальным образом жизни. Так, доля респондентов, считающих важным придерживаться ЗОЖ, больше, чем тех, кто ему реально следует. Выявлена зависимость между ценностью для респондентов придерживаться здорового образа жизни и образовательным учреждением, в котором они обучаются. Чем выше уровень учреждения, тем больший процент учащихся подчеркивает важность для них ЗОЖ. Другими определяющими факторами являются отношение к религии, пол и состав семьи респондентов. Юноши, верующие и молодые люди из полных семей более склонны к ведению здорового образа жизни, при этом юноши под здоровым образом жизни понимают, скорее всего, занятия спортом.

Нами установлены два основных источника информации о ЗОЖ, среди которых сохраняет лидирующие позиции профессиональное медицинское сообщество. Однако для республик Северного Кавказа важным источником информации являются родственники, поэтому важным направлением профилактической работы с жителями национальных республик является работа с семьями через конфессиональных лидеров и семьи.

Нами отмечен недостаточный уровень информированности молодых людей в вопросах профилактики туберкулёза, при этом он зависел от пола респондентов и типа учебного заведения - девушки и студенты вузов информированы лучше. Однако самооценка компетентности респондентов в вопросах здоровья оказалась высокой.

Принимая во внимание, что высокий процент молодых людей в структуре жителей Ставрополя и Ставропольского края является региональной особенностью, при реализации профилактических противотуберкулёзных мер следует усилить профилактическую составляющую в работе врачей первичной сети с молодыми людьми после соответствующей подготовки по проблеме и вовлекать в процесс профилактики конфессиональных лидеров и семьи.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОБРАЗА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЁЗОМ, КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

В период с февраля по октябрь 2014 года было проведено сплошное анкетирование пациентов ГБУЗ СК «Краевой клинический противотуберкулёзный диспансер». Возраст пациентов был: до 25 лет - 9,7%; 2534 года - 22,1%; 35-44 года 23,1%; 45-54 года - 24,8%; 55-64 года - 13,9%; старше 64 лет - 6,3%. Среди них: работающих - 34,2%; неработающих трудоспособного возраста - 35,9%; инвалидов - 14,1%; студентов - 3,2%; пенсионеров - 12,6%. Респондентов с впервые зарегистрированным заболеванием - 71,5%; с рецидивом -7,4%; из контингентов заключенных - 21,0%. На лечении пациенты находились со следующими формами заболевания: очаговой - 15,0%; инфильтративной -28,7%; диссеминированной - 22,7%; фиброзно-кавернозной - 7,7%; туберкулемой - 5,0%; плевритом - 3,0%; туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов - 0,2%; внелегочными формами - 15,2%; другими формами - 2,5%. У 42,4% отмечался распад, у 57,6% распад отсутствовал (рис. 5.1).

□ очаговая

□ инфильтративная

□ диссеминированная

□ фиброзно-кавернозная

□ туберкулемы

□ плеврит

□ туберкулез внутригрудных лимфоузлов

□ внелегочные формы

□ другие формы

Рис. 5.1. Формы туберкулёза у респондентов, в %

При этом у респондентов присутствовали сопутствующие заболевания: (рис. 5.2) органов дыхания - 9,5%; органов пищеварения - 19,3%; ССС - 20,1%; других органов и систем - 25,9%.

Рис. 5.2. Сопутствующие заболевания у респондентов, в %

Методом выявления заболевания у пациентов в большинстве случаев был профилактический осмотр - 66,9%; у 33,1% туберкулез диагностирован при обращении за медицинской помощью (рис. 5.3).

□ про фо смотр ■ самообращение

Рис. 5.3. Метод выявления заболевания туберкулёзом, в %

В местах лишения свободы (МЛС) ранее находились 17,0% респондентов, а 21,0% имели контакт с больными туберкулёзом. Лекарственную устойчивость имели 10,8% респондентов, а у 12,5% лекарственная устойчивость была множественной.

Со сроком лечения туберкулёза 6 месяцев были 30,8% пациентов, 8 месяцев 14,8%; 10 месяцев - 12,7%; 12 месяцев - 30,8%; 14 месяцев - 3,1%; 18 месяцев - 7,9%.

Удовлетворительная переносимость противотуберкулезной терапии отмечалась у 77,8%; требовалась коррекция у 21,7%; полная непереносимость у -0,5%. Среди видов непереносимости лечения на первом месте находятся токсические реакции 11,1%; далее аллергические реакции - 7,9%; затем токсико-аллергические реакции - 6,0%.

Индекс массы тела (Кетле) у пациентов изменился в ходе лечения. Если до лечения (рис. 5.4) дефицит массы тела отмечался у 17,3%, то после лечения - у 6,4% (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Индекс массы тела у респондентов до лечения, в % от числа пациентов

□ до 18,5

□ 18,6-19,4

□ 19,5-22,9

□ 23,0-27,4

Рис. 5.5. Индекс массы тела у респондентов после лечения, в % от числа пациентов Санаторно-курортное лечение получил 21,0% пациентов. На следующий блок вопросов отвечали сами пациенты, страдающие туберкулёзом.

Среди них мужчин было 33,1%±1,7; женщин - 37,7%±1,7. Начальное образование было у 33,1%±1,7; неполное среднее - у 33,1%±1,7; среднее образование - 26,7%±1,6; среднее специальное - 33,4%±1,7; высшее - 20,5%±1,5. Семейное положение респондентов следующее: холостых - 28,0%±1,6; в официальном браке - 41,3%±1,8; в «гражданском браке» - 15,6%±1,3; разведены -8,9%±1,0; вдовы/вдовцы 6,2%±0,9.

Часто не хватает средств на самое необходимое - 28,2%±1,6 пациента; не могут покупать вещи длительного пользования даже в кредит 29,9%±1,6; могут покупать вещи длительного пользования только в кредит 14,2%±1,3; могут покупать вещи длительного пользования, но не могут себе позволить квартиру или машину 14,2%±1,3; не испытывают финансовых ограничений 3,5%±0,7; затруднились с ответом 10,0%±1,1.

Среди пациентов было верующих 47,2%±1,8; скорее верующих - 28,6%±1,6; скорее, не верующих - 9,4%±1,0; неверующих - 14,8%±1,3. По роду деятельности наибольший процент респондентов среди следующих категорий: рабочие 14,2%±1,3; безработные - 16,2%±1,3; инвалиды - 15,9%±1,3; пенсионеры -10,7%±1,1.

Максимальное количество респондентов проживало в городах Ставропольского края 35,1%±1,7; в сёлах Ставропольского края - 34,7%±1,7; городе Ставрополе - 2,2%±0,5 (рис. 5.6).

□ в городе Ставрополе

□ в городе Ставропольского края

□ в селе Ставропольского края

□ за пределами Ставропольского края

Рис. 5.6. Распределение респондентов по территории проживания, в %

Мы изучили характеристики качества жизни пациентов. На вопрос «позволяет ли состояние Вашего здоровья делать всё, что Вы делали до заболевания?» 19,6%±1,4 респондента ответили, что они могут делать всё, что захотят; 30,2%±1,7 ответили, что чаще им здоровье позволяет заниматься, чем хочется; 30,2%±1,7 в связи с состоянием здоровья имеют ряд ограничений; а 20,0%±1,4 не могут заниматься тем, что хотят.

Больше половины пациентов (54,5%±1,8) отметили, что заболевание препятствует выполнению их повседневной деятельности. Выявлены достоверные зависимости между ответами на данный вопрос и следующими характеристиками: возрастом (р=0,003, Хи-квадрат Пирсона -34,866), образованием (р=0,02, Хи-квадрат Пирсона -24,038), семейным положением (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона-36,020), уровнем дохода (р=0,002, Хи-квадрат Пирсона -25,679).

Например, 17,3%±1,4 респондента физическое недомогание мешало их социальной активности (общению с родственниками, друзьями и т.д.). При этом выявлена зависимость между степенью снижения социальной активности и полом

2,2

респондентов, а также уровнем их дохода. Так, физическое недомогание сильно мешало в большей степени мужчинам - 20,0%, чем женщинам - 12,2% ф=0,03, Хи-квадрат Пирсона -10,432), лицам с низким уровнем дохода - 28,4% по сравнению с лицами с высоким уровнем дохода - 12,5% ф=0,04, Хи-квадрат Пирсона - 21,149) Пациенты отмечают существенные изменения в качестве их жизни после возникновения заболевания (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Динамика качества жизни респондентов после выявления заболевания,

в %

Согласно ответам респондентов, резкое ухудшение качества жизни отмечается у 27,1%±1,6; незначительное - у 31,1%±1,7. При этом отмечена зависимость между возрастом респондентов и снижением качества их жизни. Наиболее уязвимым оказался возраст 45-54 года -33% - по сравнению с возрастом 18-25 лет - 23,1% - и пенсионным возрастом - 23,2% ф=0,03; Хи-квадрат Пирсона - 33,504). Другим фактором является уровень дохода респондентов. Резкое ухудшение качества жизни отмечают 43,2% лиц с низким доходом и лишь 17% лиц с высоким уровнем дохода (рис. 5.8).

111

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

качество жизни качество жизни не изменилось незначительно улучшилось резко ухудшилось улучшилось

ухудшилось незначительно

менее половины дохода

около половины дохода

более половины дохода

затрудняюсь ответить

Рис. 5.8. Снижение качества жизни пациентов в зависимости от уровня их дохода,

в %

Выявлена зависимость между самочувствием пациентов и формой их заболевания. Так, заболевание препятствовало повседневной деятельности пациентов с очаговой формой туберкулёза в 42,4% случаев; инфильтративной -50,5%; диссеминированной - 63,6%; фиброзно-кавернозной - 87,1%; туберкулемой 36,8%; плевритом -25%; туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов -100% (р=0,001, Хи - квадрат Пирсона - 20,090).

Мы сочли важным изучить отношение пациентов с туберкулёзом к табакокурению (рис. 5.9). В настоящее время постоянно курят оба пола -53,9%±1,8; в особых случаях курят 5,2%±0,8 пациента с туберкулёзом.

При этом мужчины курят значительно больше - 73,0%, чем женщины-20,9% (р=0,001, Хи - квадрат Пирсона - 102,061) (рис. 5.10).

43,2

Рис. 5.9. Процент курящих пациентов с туберкулёзом

Рис. 5.10. Процент курящих пациентов с туберкулёзом в зависимости от пола респондентов

Табакокурение респондентов коррелирует также с религиозностью пациентов. Среди верующих пациентов процент курящих - 45,5%, а среди атеистов - 65,0% (р=0,006, Хи-квадрат Пирсона - 17,949).

При этом 1-5 сигарет выкуривают 10,6%±1,1 пациента; 6-10 - 15,2%±1,3; 1115 - 11,7%±1,2; 16-20 - 14,1%±1,3; более 1-ой пачки - 10,9%±1,1. Количество выкуриваемых сигарет коррелирует с полом. Так, среди выкуривающих более одной пачки сигарет в сутки 15,4% мужчин и только 3,3% женщин (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона - 98,464). Этот показатель находится в зависимости от религиозности пациентов. Среди верующих 7,8% курят одну пачку и более, этот же показатель у атеистов равен 25,5%. (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона - 43,775).

Среди некурящих в настоящее время ранее курили 63,1%±1,7 пациента (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Процент ранее куривших среди не курящих в настоящее время

пациентов (в %)

При этом, чем старше пациенты, тем выше процент тех, кто раньше курил.

Например, в возрасте 18-24 лет таких 46,4%, а возрасте 45-54 года таких

114

пациентов 74,2% (р=0,02, Хи-квадрат Пирсона - 13,106). Установлена зависимость этого показателя и от пола респондентов, а также от уровня образования. Так, ранее курили 85,2% мужчин и 35,5% женщин (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона-73,000) (рис. 5.12), а процент ранее куривших значительно выше среди лиц с начальным образованием 81,8%, чем со средним специальным - 63,6% (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона - 20,671).

Среди тех, кто бросил курить, менее полугода назад это сделали 32,1%±1,7 пациента; полгода назад - 7,7%±1,0; более полугода - 60,3%±1,8.

Рис. 5.12. Процент куривших ранее среди тех, кто уже не курит в зависимости от пола респондентов

Следует отметить, что процент курильщиков-мужчин среди пациентов с туберкулёзом выше (73,1%), чем в популяции мужчин Ставропольского края (60,4%). Заболевание для части курильщиков является причиной отказа от курения, тем не менее, значительное количество пациентов с туберкулёзом продолжают курить.

Мы выяснили, как изменились отношения в семье в связи с заболеванием пациентов (рис. 5.13). Несмотря на серьезность и опасность заболевания

отношение в семье к больному члену семьи улучшилось у 16,7%±1,3; ухудшилось у 5,7%±0,8; не изменилось у 66,0%±1,7; затруднились ответить 11,6%±1,2.

Рис. 5.13. Динамика отношений в семье у пациентов с туберкулёзом

(в %)

Помощь во время заболевания пациентам оказывали: родственники -78,1%±0,3; руководитель организации - 4,7%±0,1; друзья или коллеги 14,3%±0,1; органы социальной защиты - 2,2%±0,1; другие источники - 2,0%±0,1; не получали никакой помощи 16,7%±0,1.

Здорового образа жизни придерживаются полностью 36,2%±1,7 респондента; 37,9%±1,7 - скорее, придерживаются; 18,0%±1,4 - скорее, не придерживаются; 7,9%±1,0 совершенно не придерживаются ЗОЖ (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Ответы респондентов на вопрос «Придерживаетесь ли Вы здорового

образа жизни?» (в %) Среди тех, кто считает важным придерживаться здорового образа жизни, (рис. 5.15) больше женщин - 71,8%, чем мужчин - 52,7% ф=0,001, Хи-квадрат Пирсона -15,777).

Рис. 5.15. Процент респондентов, считающих важным придерживаться здорового

образа жизни, в зависимости от пола

Выявлена зависимость между мнением респондентов о важности ЗОЖ и уровнем их образования. Если респонденты с начальным образованием считают это важным в 45,5% случаев, то пациенты с высшим образованием - в 74,4% случаев. (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона- 20,090). Таким образом, утверждение о важности для пациентов ЗОЖ, не соответствует действительности, так как только процент курильщиков-мужчин значительно превышает количество тех, кто не следует принципам ЗОЖ.

При этом в информации о ЗОЖ нуждаются 41,3%±1,8 респондента (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Ответы респондентов на вопрос «Нуждаетесь ли Вы в информации о

здоровом образе жизни?» (в %)

Основными источником информации о ЗОЖ респонденты назвали специалистов-медиков - 37,0%±0,2; теле - радиопрограммы - 33,3%±0,2; Интернет - 29,8%±0,2. Хотя для пациентов более авторитетным источником информации являются врачи, а не Интернет, как для молодых людей, посещать Школу

здоровья, где врач обучал бы группу пациентов и объяснял, как правильно управлять заболеванием, выразили желание только 36,8%±1,7 больных (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Процент респондентов, желающих посещать Школу пациента с

туберкулёзом

Достаточно компетентными, чтобы самостоятельно принять решение, которое способно улучшить здоровье, себя посчитали 24,1%±1,5 пациента; скорее, да, чем нет 33,1%±1,7; скорее, нет, чем да 12,8%±1,2; не считают себя компетентными 17,0%±1,4; затруднились ответить - 13,8%±1,2. Причем установлена зависимость между уровнем образования и процентом лиц, считающих себя компетентными в вопросах здоровья. Например, так считают 17% респондентов с неполным средним образованием и 29,6% лиц с высшим образованием ф=0,003, Хи-квадрат Пирсона - 31,999) (рис. 5.18). В сравнении с ответами молодых людей самооценка ГВЗ пациентами существенно ниже, что отражает вклад уровня образования, которое у пациентов ниже.

Рис. 5.18. Самооценка компетентности в вопросах здоровья респондентами в зависимости от уровня образования, в %

Доверяют полностью официальной медицине 44,4%±1,8 респондента; скорее да, чем нет - 41,7%±1,8; скорее нет, чем да - 3,2%±0,6; не доверяют 4,2%±0,7; затруднились с ответом 6,4%±0,9. Хотели бы получать психологическую помощь 25,2%±1,6 пациента; скорее, да, чем нет - 17,8%±1,4; скорее, нет, чем да - 18,5%±1,4; не нуждаются в психологической помощи 38,5%±1,8 пациента (рис. 5.19). В сравнении с такими же данными, полученными нами в отношении онкологических пациентов, потребность в психологической помощи у пациентов с туберкулёзом ниже, что отражает специфику заболевания.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

да скорее да, скорее нет,

чем нет чем да

нет

Рис. 5.19. Ответ респондентов на вопрос о желании получить психологическую

помощь (в%)

При этом женщины больше нуждаются в психологической помощи - 35,9%, чем мужчины - 18,9% ф=0,001, Хи-квадрат Пирсона -11,345) (рис. 5.20).

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44,2

да скорее да, скорее нет, нет чем нет чем да

Мужской пол Женский пол

Рис. 5.20. Процент пациентов с туберкулёзом, желающих получить психологическую помощь, в зависимости от пола

Причем от врача её хотели бы получить 29,6%±0,2 пациента, больше, чем от профессионального психолога - 26,8%±0,2. Среди других ответов, набравших в сумме менее 18% - от священника, пациента с таким же заболеванием, от другого человека.

Респонденты оценили некоторые аспекты предоставляемой им медицинской помощи. Среди наиболее важных качеств врача пациенты отметили: профессиональные навыки (опыт) - 68,7%±0,3; знания - 60,5%±0,3; умение найти подход к пациенту - 44,2%±0,2; простоту, доступность врача - 30,3%±0,2; бескорыстность - 22,1%±0,2; дипломатичность - 15,1%±0,1.

Пациенты также оценивали работу своего участкового врача. Режим работы врача устраивает 77,3%±1,3; скорее, устраивает, чем нет - 11,6%±1,2. Отношение к пациенту устраивает 73,4%±1,6; скорее, устраивает, чем нет - 14,6%±1,3. Качество лечения устраивает 71,2%±1,6; скорее устраивает, чем нет - 15,8%±1,3. Врачи информируют пациента о: режиме лечения - 77,1%±1,3; факторах риска -61,6%±0,3; необходимости вести здоровый образ жизни - 58,2%±0,3; других аспектах лечения - 12,6%±0,1; не информируют вовсе 4,8%±0,1 (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Тематика бесед врача с пациентом, в %

Причем полностью удовлетворены полученной информацией 67,2%±1,7

респондента; скорее удовлетворены, чем нет - 24,6%±1,6. Большинству пациентов

122

врачами были заданы вопросы о статусе табакокурения, питании и других аспектах ЗОЖ. Большинство (69,3%±1,7) пациентов отметили, что врачи это делают довольно часто; 29,2%±1,6 - редко. Никогда не были заданы подобные вопросы 7,8%±1,0 пациентов (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Ответы респондентов на вопрос «Задавал ли Вам лечащий врач на приеме, визите на дом, профосмотре следующие вопросы: «Курите ли Вы?», «Как Вы питаетесь?» (в %)

Учитывая характер заболевания, большое значение имеют рекомендации врачей по отказу от курения. Конкретные подробные рекомендации получили 27,2%±1,6; получили без подробностей 34,2%±1,7; никогда не получали 38,6%±1,8 (рис. 5.23).

□ да, довольно

□ нет, никогда

■ да, но очень редко

часто

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

да, рассказывал

подробно и направил на консультацию к соответствующему специалисту

да, но без

подробностей

нет, никогда

Рис. 5.23. Ответы респондентов на вопрос «Давал ли Вам лечащий врач конкретные рекомендации, как бросить курить?» (в %)

Стоит отметить, что процент пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи, высокий - более 75%. Кроме того, пациентов с туберкулёзом чаще, чем молодых людей, спрашивают об их образе жизни и дают рекомендации по ЗОЖ. По-видимому, это связано с тем, что в своей повседневной практике врачи интересуются некоторыми аспектами жизни пациента (анамнезом, образом жизни и др.) с учётом его социального статуса, габитуса, что в отношении молодых людей не работает по причине того, что в представлении медицинских работников молодые люди априори являются здоровыми в силу своего возраста.

Ежегодно проходят флюорографию 56,6%±1,8; реже 1 раза в год - 38,9%±1,8; никогда не проходили флюорографию 4,5%±0,7 (рис. 5.24).

Рис. 5.24. Частота прохождения флюорографии респондентами до постановки им

диагноза туберкулеза (в %) При этом мужчины существенно реже проходили флюорографию ежегодно до постановки диагноза туберкулёза - 49,1%, чем женщины - 68,6%. Среди тех, кто никогда не проходил флюорографию, больше мужчин - 5,3%, чем женщин -3,5% ф=0,001, Хи-квадрат Пирсона- 9,21) (рис. 5.25).

Рис. 5.25. Частота прохождения флюорографии респондентами до постановки диагноза туберкулеза в зависимости от пола, в %

Таким образом, несмотря на усилия, предпринимаемые для увеличения охвата населения профилактическими осмотрами, процент проходящих флюорографию реже 1 раза в год среди пациентов с туберкулёзом был высоким, что требует поиска новых методов профилактической работы с данной категорией пациентов.

Нами был оценен уровень приверженности лечению фтизиатрических пациентов. В соответствии с полученными ответами полностью указания врача выполняют 79,7%±1,4; частично выполняют 17,3%±1,4; не придерживаются указаний врача 3,0%±0,6. Женщины более склонны выполнять указания врача -87,9%, чем мужчины - 74,4% (р=0,001, Хи-квадрат Пирсона - 9,210) (рис. 5.26). Несмотря на относительно высокий процент комплаентных пациентов в нашем исследовании в отношении туберкулёза для уменьшения числа случаев МЛУ следует добиваться 100% приверженности лечению.

Рис. 5.26. Следование указаниям врача пациентами в зависимости от их пола,

в %

Пациенты, которые прекратили лечение, не стали начинать его совсем либо не придерживаются назначенного лечения, сделали это из-за следующих причин: дороговизны лечения - 2,7%±0,1; конфликта с медицинским работником -

0,9%±0,0; отсутствия времени на лечение - 14,2%±0,1; страха перед лечением -2,7%±0,1; сложной схемы лечения - 4,1%±0,1; большого количества назначенных препаратов 8,6%±0,1; побочных эффектов от лечения - 8,8%±0,1; другим причинам - 9,4%±0,1. Всегда чётко следуют указаниям врача - 62,5%±0,3 респондента. Фактор отсутствия времени на лечение, как причина низкой приверженности, наиболее актуален для молодых трудоспособных пациентов, которые нуждаются в экономической и социальной поддержке для обеспечения собственной семьи и поэтом вынуждены работать.

Позднее обращение за медицинской помощью пациенты объясняют следующими обстоятельствами: думал (а), что заболевание пройдёт само -36,0%±1,4; не мог уйти с работы для обследования - 14,1%±0,1; боялся узнать о наличии серьёзного заболевания - 4,2%±0,1; врачи вовремя не поставили правильный диагноз - 11,9%±0,1; думал, что придётся платить за лечение деньги, которых у меня нет - 5,3%±0,1; вообще боюсь врачей и лечиться - 4,4%±0,1. Никогда не откладывают обращение за медицинской помощью - 32,4%±0,2. В этом ряду утверждений респондентов следует акцентировать внимание на ответе «думал, что заболевание пройдёт само», что с одной стороны указывает на пробелы в грамотности пациентов в вопросах здоровья, а с другой косвенно указывает на проблемы с доступностью качественной медицинской помощи, которые выражаются в беспочвенных надеждах на самоизлечение.

Пациенты также оценили качество работы стационара. Отношение к пациенту устраивает 82,8%±1,4; скорее, устраивает, чем нет - 12,2%±1,2; скорее, не устраивает - 2,3%±0,5; полностью не устраивает 1,6%±0,4; затруднились с ответом 1,1%±0,4 пациента (рис. 5.27).

Рис. 5.27. Оценка респондентами отношения к пациентам

Качество лечения в стационаре устраивает 78,7%±1,5; скорее устраивает, чем нет - 15,9%±1,3; скорее не устраивает - 1,3%±0,4; полностью не устраивает 1,5%±0,4; затруднились с ответом - 2,6%±0,6 пациента.

При этом 56,4%±1,8 пациента отметили, что госпитализироваться в стационар легко; 21,7%±1,5 - скорее легко, чем сложно; 7,7%±1,0 - скорее, сложно; 3,2%±0,6 сложно; 11,0%±1,1 респондента затруднились с ответом (рис. 5.28). Исходя из полученных ответов можно констатировать, что более трёх четвертей пациентов довольны доступностью стационарной помощи, что соответствует высокому уровню удовлетворённости.

Рис. 5.28. Ответ на вопрос «Легко ли при необходимости госпитализироваться на лечение в стационар?» (в %)

Резюме

Изучение качества жизни пациентов подтвердило существенное влияние заболевания на качество жизни пациентов, степень снижения качества жизни находилась в зависимости от возраста, образования, семейного положения, уровня дохода пациентов. Среди характеристик качества жизни наибольшему воздействию подверглись физическое недомогание, степень которого находилась в зависимости от пола респондентов и их уровня дохода. В группе риска были мужчины, и малообеспеченные респонденты. В группе молодых пациентов, а большой процент молодых людей среди жителей региона относится к региональным особенностям, качество жизни снижается меньше, чем в других возрастных группах. С одной стороны, этот факт позитивный, но, с другой, незначительное снижение качества жизни не мотивирует пациентов к высокому комплаенсу.

Среди симптомов снижения качества жизни в порядке убывания были отмечены снижение трудоспособности, постоянная усталость, снижение доходов, постоянно сниженное настроение, семейные проблемы/распад семьи, ухудшение сексуальной жизни, ухудшение питания.

Выявлена зависимость между самочувствием пациентов и формой их заболевания, наихудшим самочувствие было у пациентов с туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов и фиброзно-кавернозной формой заболевания, а наилучшим - при туберкулёзном плеврите.

Грамотными в вопросах здоровья себя сочли более половины пациентов. Причем установлена зависимость между уровнем образования и процентом лиц, считающих себя компетентными в вопросах здоровья. Чем выше уровень образования, тем выше самооценка грамотности.

В значительном проценте случаев респонденты доверяют официальной медицине. Четверть респондентов, большей частью женщины, нуждается в психологической помощи, хотя этот процент и ниже, чем у онкологических пациентов, что было нами установлено в ранее проведённых исследованиях.

Оценивая медицинскую помощь, пациенты среди наиболее важных качеств врача отметили: профессиональные навыки (опыт); знания; умение найти подход к пациенту; простоту, доступность врача; бескорыстность; дипломатичность. Пациенты также оценили работу своего участкового врача по нескольким параметрам. Три четверти респондентов довольны её качеством. Однако, когда оцениваются коммуникации (качество полученной информации), процент респондентов, удовлетворённых ими, снижается. Например, рекомендации по отказу от курения не получали 38,7% респондентов. Стоит отметить, что среди пациентов с туберкулёзом высок процент тех, кто проходил флюорографию реже 1 раза в год, среди них больше мужчин.

Исследование показало, что даже будучи больными туберкулёзом, не все пациенты привержены лечению, среди них также больше мужчин.

Причём низкая приверженность пациентов, по их мнению, была вызвана отсутствием времени на лечение, большим количеством назначенных препаратов, побочными эффектами от лечения, сложностью схемы лечения и другими причинами. Позднее обращение за медицинской помощью пациенты объясняли следующими обстоятельствами: думал (а), что заболевание пройдёт само, невозможностью уйти с работы для обследования; страхом серьёзного заболевания, врачей и лечения. В то же время среди ответов встречается неправильная постановка диагноза врачами - в 11,9% случаев. Оценивая качество работы стационара, более трёх четвертей респондентов отметили удовлетворённость им. При этом госпитализация у большинства не вызывает сложностей. Учитывая высокий процент молодых людей (особенность региона) врачам необходимо развивать коммуникативные компетенции, ориентированные на общение с молодыми людьми, что позволит повысить уровень вовлеченности молодёжи в профилактические мероприятия и уровень их приверженности лечению в случае болезни.

Полученные данные являются основанием для внесения корректив в реализацию противотуберкулёзных программ.

ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ПОВЫШЕНИЮ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА С УЧЁТОМ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

Для разработки организационных мер по совершенствованию противотуберкулёзной помощи населению и повышению эффективности его профилактики в Ставропольском крае был проведен сравнительный анализ заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулёза, объема и эффективности профилактических мер в РФ и Ставропольском крае, удовлетворенности пациентов качеством и доступностью соответствующего вида медицинской помощи, а также уровня знаний врачей первичной сети здравоохранения, молодых людей города Ставрополя и пациентов с туберкулёзом. В результате анализа удалось определить «болевые точки» в оказании населению региона противотуберкулёзной помощи. В частности, можно выделить следующие основные проблемы, решение которых необходимо для совершенствования профилактики туберкулеза и оказания фтизиатрической помощи населению края:

1) Эпидемиологические проблемы, вызванные отсутствием эффективных механизмов контроля, профилактики и лечения туберкулёза у некоторых уязвимых категорий граждан.

2) Низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья, в том числе по причине слабой подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза.

3) Поздняя обращаемость за фтизиатрической помощью и низкая приверженность пациентов с туберкулёзом лечению.

4) Низкий уровень качества жизни пациентов с туберкулёзом.

5) Высокая распространённость табакокурения как фактора риска в отношении заболевания туберкулёзом.

Рассмотрим основные проблемы и аналитическим путем сформулируем возможные причины их возникновения.

1) Эпидемиологические проблемы, вызванные отсутствием эффективных механизмов контроля, профилактики и лечения туберкулёза у некоторых уязвимых категорий граждан.

Рост заболеваемости туберкулёзом может быть вызван несколькими причинами:

• Значительным числом лиц БОМЖ, не излеченных от туберкулёза и мигрирующих по различным территориям. Процент лиц БОМЖ вырос с 2,2% в 2011 до 2,3% в 2015 году. Возросла также внутренняя и внешняя миграция в регионе.

• Ростом числа лиц с множественной лекарственной устойчивостью. Их количество выросло с 2005 по 2015 год на 292%, что, по данным литературы, связано с ошибками в лечении пациентов и их низкой приверженностью лечению.

• Ростом числа лиц с ВИЧ, что сопровождается увеличением заболеваемости туберкулёзом. Показатель заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России вырос с 4,4 в 2009 г. до 8,2 в 2015 г. на 100 000 населения. Особенностью Ставропольского края в последние годы является резкий рост числа ВИЧ-инфицированных, значительно превышающий темпы роста в РФ, после длительного периода стабильно низких показателей пораженности ВИЧ.

Разница в эпидемиологических показателях заболеваемости и эффективности профилактики и лечения туберкулёза внутри Ставропольского края может быть вызвана организационными различиями в деятельности фтизиатрической службы районов края, особенностями оказания противотуберкулёзной помощи в зависимости от районов проживания пациентов

(кадровые проблемы, обеспеченность и доступность диагностической и лечебной помощи и др.).

2) Низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья, в том числе по причине слабой подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза. По результатам, полученным при проведении социологического исследования, он обусловлен недостаточной активностью медицинских работников в отношении формирования грамотности населения в вопросах здоровья, низкой компетенцией в вопросах коммуникации, недостаточной грамотностью подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза, дефицитом медицинских кадров.

3) Поздняя обращаемость за фтизиатрической помощью и низкая приверженность пациентов с туберкулёзом лечению обусловлены низким уровнем санитарной культуры в целом, недостаточным уровнем доверия официальной медицине, медико-социальными и социально-экономическими факторами, в том числе необходимостью сохранить работу и доход, побочными эффектами от терапии, недооценкой тяжести заболевания, некоторой стигматизацией заболевания.

4) Низкий уровень качества жизни пациентов с туберкулёзом вызван в ряде случаев принадлежностью к социально уязвимым и маргинальным группам населения, низким уровнем социальной поддержки и невозможностью работать, а также недостаточной работой некоммерческих организаций, занимающихся вопросами профилактики туберкулёза и поддержки фтизиатрических пациентов.

5) Высокая распространённость табакокурения как фактора риска в отношении заболевания туберкулёзом

Известно, что процент курящих в РФ довольно высок (39,1% по данным Всемирного опроса 2009 года), а среди некоторых контингентов (лица БОМЖ, заключённые, наркоманы) он экстремально высокий. В нашем исследовании из числа пациентов с туберкулёзом курильщиками на момент анкетирования были

53,9%, что выше, чем в среднем в популяции. В нашем исследовании часть пациентов с туберкулёзом отказалась от табакокурения, но большинство продолжает курить даже в период пребывания в стационаре.

Учитывая вышеизложенное, нами был разработан комплекс мер по совершенствованию мер трехэтапной профилактической помощи пациентам с туберкулёзом на уровне региона с учётом его специфики (рис. 6.1).

В нашем исследовании при проведении организационных экспериментов ключевым принципом их разработки и реализации являлся их межсекторальный характер, то есть привлечение для разработки и реализации каждого мероприятия всех заинтересованных участников (стейкхолдеров): представителей законодательной и исполнительной властей, НКО, медицинской общественности, церкви, волонтёров. Особенностью нашего региона также являлось и реализация на протяжении 14 лет в 2-х крупнейших городах региона, в Ставрополе и Невинномысске, международного проекта ВОЗ «Здоровые города», отличительной особенностью которого является межсекторальный принцип работы и улучшение здоровья жителей путем воздействия на социально-экономические детерминанты здоровья.

Первый этап включает:

- мониторинг, анализ и управление туберкулёзом в регионе. Анализ заболеваемости с учетом географического фактора даёт основание для сравнительного анализа причин дифференциации между районами по заболеваемости туберкулёзом;

- изучение и анализ комплекса факторов риска, способствующих поддержанию высокого уровня заболеваемости туберкулёзом.

С этой целью необходим мониторинг распространенности следующих факторов риска: табакокурения, рискованного сексуального поведения, злоупотребления алкоголем, высокого миграционного потенциала и социальной уязвимости (лица БОМЖ, мигранты, бывшие заключенные и др.). Следует создать

регистр лиц, имеющих 2 и более факторов риска, например, биологический и социальный, с целью динамического наблюдения за данным контингентом.

Далее планируются краткие обучающие курсы для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в объёме 9 часов по профилактике туберкулёза для медицинских работников и по 3 часа - для педагогов и волонтёров из числа студенческой молодёжи.

Обученные медики, педагоги и волонтёры становятся ключевым звеном в проведении санитарной профилактики, формируя у населения осознанную необходимость своевременного прохождения скрининговых процедур и мер санитарно-гигиенического характера, снижающих риск заболевания туберкулёзом.

Этап I

мониторинг распространённости факторов риска: курения, злоупотребления алкоголем, рискованного сексуального поведения Рис. 6.1. Этап 1 оказания профилактической противотуберкулёзной помощи

Эффективной мерой явилась реализованная с нашим участием коммуникационная кампания, имеющая в качестве информационного повода события, связанные с проблемой туберкулёза, как то: рост заболеваемости, успехи в диагностике или лечении, жизненная история, иллюстрация социальных проблем через призму проблемы туберкулёза. Формами работы были как традиционные: интерактивные беседы, лектории, санитарные бюллетени, конкурсы социальной рекламы и плакатов, конкурсы профессионального мастерства, сайты образовательных и медицинских организаций или их разделы, посвящённые профилактике социально значимых заболеваний, тематические выпуски научно-популярных или научных журналов, волонтёрские акции с участием студентов-медиков, так и такие формы, как мотивационные интервью, осознание проблемы через её изучение и др.

Результатом коммуникационной кампании стало увеличение:

- числа обращений к врачам с профилактической целью;

- числа флюорографических исследований по самообращению;

- случаев диагностики туберкулёза в ранней стадии.

Важную роль играет качественное проведение профилактических осмотров (устройство на работу, учёбу, диспансеризация и др.). Особенно значение данной формы работы возрастает при осмотре лиц, имеющих биологические (сахарный диабет, иммунодефициты и др.) и/или социальные факторы риска (алкоголизм, наркомания и др.).

В отношении туберкулёза существенную роль играет социальная профилактика. Она включает следующие программные мероприятия:

Улучшение материальных условий жизни - рост доходов семьи оказывает влияние на отношение к собственному здоровью и здоровью семьи, обеспечение качественного питания, наличие адекватных жилищных условий, исключающих тесный контакт здоровых людей с больным туберкулёзом.

В этой связи, нами внесены предложения по оказанию адресной социальной помощи в План по снижению неравенства в здоровье в г. Ставрополе,

одобренный Думой г. Ставрополя и уже реализуемый. Ежегодно на заседании Думы и администрации города Ставрополя докладываются результаты, достигнутые по индикаторам оценки Плана, и принимаются управленческие решения.

Межсекторальный проект по соблюдению положений антитабачного закона в городах Ставрополь и Невинномысск

Принимая во внимание, что особенностью региона является высокий процент жителей молодого возраста, а также роль курения табака в развитии и туберкулёза и утяжеления его клинической картины, важными элементами популяционной профилактики туберкулёза является борьба с табакокурением и защита населения от табачного дыма.

Проведение исследования включало реализацию следующих мер:

Организационные меры и образовательная деятельность

Обучение, создание рабочих групп, вовлечение общественности и обеспечение взаимодействия органов власти, контролирующих структур и населения.

В Ставрополе прошло 2-дневное рабочее совещание. Это позволило вовлечь в решение проблемы снижения распространения курения и обучить максимальное число представителей политических кругов, сферы бизнеса, представителей контролирующих органов общественных и волонтерских организаций. Проведено обучение:

- групп заинтересованных лиц по планированию и организации антитабачной деятельности;

- политиков, представителей СМИ и общественных организаций по проблеме табакокурения;

- волонтеров по пропаганде отказа от курения и индивидуальной работе с целевыми группами и населением.

Кроме того, в средствах массовой информации на постоянной основе в течение года ротировались социальные ролики антитабачной направленности, одобренные министерством здравоохранения РФ.

Реализация стратегии по борьбе с табаком

Для обеспечения исполнения положений Федерального закона № 15-ФЗ на уровне регионов и городов в части ограничения распространения табака, запрета на курение в общественных местах, государственных и социальных учреждениях путем повышения взаимодействия органов власти, контролирующих структур, с вовлечением общественности и граждан в активную деятельность по борьбе с курением и организацией в городах РФ системы общественного контроля был реализован инновационный проект «Здоровые города без табака». Его цель -обеспечить исполнение положений Федерального закона № 15-ФЗ по ограничению курения в общественных местах и в учреждениях в 22 городах Ассоциации «Здоровые города, районы и поселки», а также разработки местных стратегий по борьбе с табаком.

Нами было разработан и реализован проект в городах Ставрополе и Невинномысске.

В ходе проекта реализован и оценен комплекс антитабачных мер:

- обеспечено взаимодействие органов власти, контролирующих структур и населения по вопросам ограничения табакокурения, организации исполнения и контроля соблюдения закона № 15-ФЗ;

- вовлечена общественность и граждан в активную деятельность по борьбе с курением и создать в городах систему общественного контроля;

- разработан и внедрен План действий по снижению распространенности табакокурения, прошедших общественное обсуждение и утвержденных руководством городов;

- созданы в городе устойчивые межсекторальные группы управления, которые после соответствующего обучения обеспечивают реализацию в своем

городе в дальнейшем Плана действий по снижению распространенности табакокурения.

Реализация исследования осуществлялась в контакте с офисами Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ и офисом ВОЗ в России, Российским отделением Союза борьбы против туберкулеза и легочных заболеваний, государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, которые оказывали методическую поддержку. При реализации данного исследования города использовали предоставленные этими партнерами информационные материалы, уже доказавшие свою эффективность при организации медийных кампаний и разъяснительной работы с населением, а также содействие в подборе квалифицированных специалистов для обучения политиков, журналистов и других заинтересованных лиц.

Оценка эффективности работы по ограничению распространения табака и соблюдению требований законодательства проводилась как рабочей группой, так и партнерами: общественными организациями, контролирующими органами (УВД, Роспотребнадзор) с учетом мнения населения с последующей корректировкой действий.

При планировании проекта по защите населения от табачного дыма нами были разработаны индикаторы оценки эффективности антитабачных мер:

- количество публикаций о вреде курения;

- количество разработанных и утвержденных местных и региональных Планов действий по борьбе с табаком;

- количество муниципальных программ по ограничению распространения табакокурения;

- количество организованных «горячих» линий по приему жалоб и информации о нарушениях Федерального закона 15-ФЗ и количество принятых звонков;

- количество подготовленных волонтеров по индивидуальной работе в целевых группах молодых людей 18-25 лет и молодежи;

- количество политиков, журналистов, представителей гражданского общества и волонтеров, вовлеченных в пропаганду здорового образа жизни и отказа от курения;

- количество административных штрафов за нарушение соблюдение закона;

- количество прокатов социальной рекламы;

- количество НКО, вовлеченных в общественный контроль.

Формирование и принятие Плана действий по снижению

распространенности табакокурения.

Заинтересованные лица, ставшие членами рабочих групп Проекта, сформировали Планы действий по снижению распространенности табакокурения в городах, учитывающие особенности и условия каждого города. Данные рабочие совещания в округах послужили хорошим информационным поводом в масштабах федерального округа для обсуждения проблемы распространения табакокурения и способствовали общественной поддержке Федерального закона № 15-ФЗ.

Организация общественного контроля.

В Ставрополе и Невинномысске с июня по декабрь 2014 г. был организован общественный контроль соблюдения Федерального закона № 15-ФЗ путем:

- обследования предприятий и организаций города группами общественников с волонтерами и журналистами с привлечением администрации и профсоюзных организаций или членов трудовых коллективов предприятия;

- проведения рейдов этих групп совместно с контролирующими органами (УВД, Роспотребнадзор) по городу для контроля соблюдения закона в общественных местах;

- организации «горячих линий» для того, чтобы население информировало органы власти, контролирующие структуры (УВД, Роспотребнадзор) о нарушениях закона 15-ФЗ.

Реализация стратегий по борьбе с табаком осуществлялась на принципах и подходах интегрированной системы управления: управление процессом через

межсекторальную группу, организованную на базе администрации города, одобрение и поддержка местных органов власти, реализация задач через множество ведомств с участием контролирующих органов, бизнеса и общественности.

Полицией города Ставрополя (население до 500 тыс. человек) за период с сентября 2014 по январь 2015 г. было составлено 1985 протоколов в связи с нарушением ФЗ № 15, в городе Невинномысске (население до 200 тыс. человек) составлено более 600 протоколов. Аналогичные меры реализовывали и другие контролирующие органы (Роспотребнадзор, МЧС и другие организации). Значительную помощь в реализации контрольных мероприятий выполняли волонтеры, выявлявшие предприятия и организации, нарушающие положения 15-ФЗ. В качестве примера эффективности Проекта стоит привести результаты проверки 32 предприятий общественного питания с использованием методики «тайный гость». В результате проверки в 30 из 32 случайным образом отобранных предприятий общественного питания в Ставрополе не было выявлено нарушение закона 15-ФЗ. В результате реализации Проекта в городах Ставрополе и Невинномысске удалось добиться значительных успехов в отношении исполнения положений Федерального закона 15- ФЗ. Было обеспечено рабочее взаимодействие органов власти, контролирующих организаций, общественных организаций, СМИ и населения; в городах была создана система общественного контроля соблюдения закона, приняты и реализуются Планы действий по снижению распространенности табакокурения, созданные устойчивые межсекторальные группы управления обеспечивают устойчивость реализованных мер. По результатам проведения фокус групп, распространённость курения среди молодых людей снизилась на 25%, в 95% предприятий общественного питания и досуга полностью соблюдаются положения ФЗ № 15.

Таким образом, инициативы, реализованные местным сообществом на основе межсекторального сотрудничества, реализуемого в рамках международного проекта ВОЗ «Здоровые города», с одобрением и поддержкой

местных органов власти, с участием контролирующих органов, бизнеса и общественности могут стать фактором успеха в борьбе с табачной эпидемией, особенно при наличии действенного национального антитабачного законодательства.

На фоне относительно стабильной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г. Ставрополе и всех предпринимаемых мер фтизиатрическими службами края отмечается недостаточно высокий уровень санитарной культуры детей и молодых людей 18-25 лет города, а объективные обстоятельства сегодняшних дней не способствуют бережному отношению молодежи к своему здоровью и здоровью окружающих. В сознании школьников не сформировалась потребность в ведении здорового образа жизни. Все это снижает эффективность деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников по профилактике туберкулеза как социально значимого инфекционного заболевания.

Один из ключевых вопросов предупреждения распространения туберкулеза - проблема его профилактики, а в кругу профилактических задач особое место занимают санитарное просвещение, гигиеническое обучение и воспитание детей и молодых людей 18-25 лет как часть общей культуры. Особенность Ставропольского края - значительный удельный вес молодых людей в целом, равно как и учащейся молодёжи, с одной стороны требует повышенного внимания к данной категории жителей, а с другой стороны открывает возможности для профилактики, осуществлять которую легче в больших организованных коллективах плюс наличие большого потенциала у молодых людей для волонтёрства.

Проводимая работниками здравоохранения просветительная работа ведет к накоплению информации у части детей и молодых людей 18-25 лет, но для закрепления знаний необходимо систематически, грамотно и массово осуществлять деятельность по повышению уровня санитарной культуры населения.

Проблема эффективной борьбы с туберкулезом требует комплексного подхода к ее решению, целенаправленных скоординированных действий органов власти, органов и учреждений здравоохранения и образования всех уровней, СМИ, общественных организаций. В новых социально-экономических условиях только многоуровневая, регулярно проводимая профилактическая работа по гигиеническому воспитанию детей и молодых людей 18-25 лет может дать желаемый результат.

Волонтёрский проект «Белая ромашка»

В целях отработки волонтёрских акций по профилактике туберкулёза волонтерским отрядом «Милосердие» ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации был разработан и реализован волонтёрский проект «Белая ромашка» (табл. 6.1).

Цель проекта - информирование максимального количества детей и молодых людей 18-25 лет о проблеме туберкулеза, способах заражения и профилактики этого заболевания, донесение до их сознания необходимости бережного отношения к своему здоровью.

Для достижения поставленной цели проекта были решены следующие задачи:

- изучение материалов по проблеме проекта и его обоснование;

- установление контактов с общеобразовательными учреждениями, со специализированными учреждениями, кураторами групп;

- формирование групп волонтеров, отвечающих за проведение информационно-профилактических мероприятий;

- разработка методических материалов для волонтеров отряда с целью подготовки информационно-профилактических мероприятий с детьми, подростками и студентами образовательных учреждений г. Ставрополя;

- разработка информационных раздаточных материалов для профилактики туберкулеза среди населения г. Ставрополя;

- организация цикла мероприятий волонтерами отряда для детей, молодых людей 18-25 лет и студентов образовательных организаций по профилактике туберкулеза и пропаганде здорового образа жизни;

- информирование студентов и школьников о социально значимой инфекционной проблеме заболевания;

- вовлечение молодых людей 18-25 лет в активную деятельность (проведение акций, тренингов по принципу «равный - равному»).

Участники проекта:

- обучающиеся 7-10 классов средних общеобразовательных учреждений г. Ставрополя;

- дети и молодые люди 18-25 лет г. Ставрополя, находящиеся на лечении в специализированных учреждениях;

- студенты 1-2 курсов ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- жители г. Ставрополя.

Проектом «Белая ромашка» было охвачено 43 общеобразовательные школы г. Ставрополя из 48 (12 854 школьника), а также 2 специализированных учреждения, группы студентов младших курсов СтГМУ (тематические кураторские часы прошли в 82 учебных группах пяти факультетов).

Проект реализовывался по нескольким направлениям:

1) Проведение информационно-профилактических мероприятий в общеобразовательных учреждениях г. Ставрополя.

2) Организация и проведение тематических концертов, благотворительных акций в специализированных учреждениях г. Ставрополя.

3) Участие в проведении тематических кураторских часов среди студентов 1-2 курсов вуза.

4) Организация и проведение просветительских акций среди жителей г. Ставрополя.

Волонтёры СтГМУ посещали средние образовательные учреждения г. Ставрополя, специализированные учреждения (санаторий «Дружба», детские дома), проводили в них информационно-профилактические мероприятия, а также участвовали в проведении кураторских часов для студентов 1-2 курсов ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет».

Программа проведения таких мероприятий включала в себя разнообразные формы подачи материала, ее продолжительность - 45 минут (1 академический час), в неё входят (приложение 4):

- деловая игра «Я здоров, а это значит...»;

- просмотры тематических фильмов;

- изучение информационных буклетов, содержащих в себе основные сведения о симптомах и профилактике заболевания (приложение 3);

- экспресс-тестирование на проверку полученных знаний (приложение 5).

Материал волонтерами отряда «Милосердие» представлялся в форме

деловой игры.

В заключение профилактических встреч школьники изготавливали символ борьбы с туберкулёзом - белую ромашку, подписывая лепестки с пожеланиями здоровья и личным представлением о том, что собой должен олицетворять здоровый человек. В награду самые активные участники получали на память значки с символикой белой ромашки.

Волонтеры совместно со студенческим профсоюзным комитетом СтГМУ организовывали и проводили тематические концертные программы с просмотром тематических мультфильмов, конкурсами, играми и подарками в Краевом детском санатории «Дружба» для больных легочным туберкулезом, а также в детских домах г. Ставрополя.

Волонтерский отряд организовывал и проводил информационно-профилактические акции среди жителей г. Ставрополя, распространяя буклеты с соответствующей информацией.

Задачи и формы работы волонтерского отряда «Милосердие»

№ п/ п

Этап

1.

ап

т еп

й

ы

н

ь

л

е

т

и

в

о

т

о

г

д

о оП

Цель

1. Изучение специализированной литературы; разработка методических и агитационных материалов для волонтеров отряда для проведения

профилактических бесед с детьми, подростками и студентами образовательных учреждений г. Ставрополя;

2. Консультативная работа с профессорско-преподавательским составом по реализации проекта, внесение корректив;

3. Согласование методических материалов со специалистами фтизиатрами вуза и города;

4. Разработка плана действий по реализации проекта;

5. Формирование групп волонтеров, отвечающих за проведение информационно-профилактических мероприятий._

Форма

1. Анализ медицинской литературы по профилактике инфекционных социально значимых проектов;

2. Проведение организационных собраний с волонтерами;

3. Составление проектной сметы совместно со студенческим профкомом;

4. Согласование графика проведения профилактических мероприятий со школами, специализированными учреждениями, кураторами академических групп.

2.

ап

т

э

й о н в о н с

сО

1. Проведение информационно-профилактических мероприятий в общеобразовательных учреждениях г. Ставрополя;

2. Организация и проведение тематических концертов,

благотворительных акций в специализированных учреждениях г. Ставрополя;

3. Помощь в проведении кураторских часов среди студентов 1-2 курсов вуза;

4. Организация и проведение информационно-просветительских акций среди жителей г. Ставрополя_

проведение здоров, а это

тематических

информационных

- Организация и деловой игры «Я значит.»;

- Просмотры фильмов;

- Изучение буклетов;

- Экспресс-тестирование на проверку полученных знаний;

- Тематические кураторские часы среди студентов 1-2 курсов СтГМУ;

- Информационно-просветительские акции среди жителей г. Ставрополя

п а

гО

о о

I

1. Анализ проекта;

2. Подготовка документов

реализации

отчетных

1. Размещение информации на сайте университета: http://stgmu.ru/news/18-03-2011/АШ1уа_protiv_tuberkuleza-235.html;

http://stgmu.ru/news/14-03-

2012^ет irnyj_den_borby_s_tuber

kulezom-990.html;

http://stgmu.ru/news/12-03-

2013/Vsemirnyj_den_borby_s_tuber

kulezom-1850.html

http://stgmu.ru/news/26-03-

2014/Belyj_tsvetok_zhizni-2945.html

http://stgmu.ru/news/31 -03-

2015/Informatsionno-

profilakticheskie_aktsii-3925.html

2. Размещение отчетной информации на сайте краевого детского санатория «Дружба» для больных легочным туберкулезом

http://druzhbastv.com/news/dosugov

aya-deyatelnost/vsemirnyj-den-

borby-s-tuberkulezom

Результаты реализации проекта

Количественные показатели Реализация проекта позволила охватить широкую аудиторию школьников, студентов и жителей г. Ставрополя (охвачено 43 общеобразовательные школы г. Ставрополя из 48 -12 854 школьника), а также 2 специализированных учреждения, студенты младших курсов (тематические кураторские часы прошли в 82 группах всех факультетов СтГМУ). Проект привлёк к работе лучших, профессионально ориентированных студентов медицинского университета.

Качественные показатели Качественные показатели результативности проекта получены из экспертных заключений специалистов учреждений, в которых проводился проект; из благодарственных писем в адрес ректора университета; из экспресс-тестирования участников проекта. Тестирование фокус - групп до и после информационной кампании показало увеличение числа правильных ответов на 32%. В результате работы у школьников, студентов и жителей г. Ставрополя на высоком методическом и практическом уровне был создан базис знаний по профилактике и предупреждению распространения туберкулеза (возможные пути заражения и распространения инфекции, варианты и длительность лечения заболевания и т.д.).

Этап II

Повышение приверженности пациентов лечению

О

Школы пациентов

V

Диспансерное наблюдение групп

повышенного риска (ВИЧ - инфицированные,

наркоманы, алкоголики, лица БОМЖ,

заключенные и т.д.).

Обеспечение доступности качественной противотуберкулёзной помощи

Рис. 6.2. Этап вторичной профилактики туберкулёза

Этап вторичной профилактики туберкулёза (рис. 6.2):

- диспансерное наблюдение групп повышенного риска (ВИЧ -инфицированные, наркоманы, алкоголики, лица БОМЖ, заключенные и т.д.) необходимо для своевременного выявления туберкулёза и немедленного начала противотуберкулёзной терапии, кроме того, для групп риска важно проведение санитарного просвещения, обучение методам профилактики туберкулёза, изменение образа жизни на более безопасный;

- Школы пациентов необходимы с целью повышения эффективности терапевтического сотрудничества фтизиатра и пациента, повышения приверженности пациентов лечению посредством планирования терапии, минимизирующей побочные эффекты, с простой схемой лечения, предполагающей удобство приёма медикаментов. Пациенты знакомятся с новыми методами лечения, статистическими данными о результатах лечения, эпидемической ситуацией по туберкулёзу в регионе. Курсанты школ получают информацию: о своём заболевании; правилах поведения больных туберкулезом в стационаре; о медицинских препаратах для лечения туберкулеза и побочных эффектах от терапии; о дальнейшей тактике реабилитации при выписке. Пациент получает поддержку медицинского персонала, у него формируется уверенность в том, что он будет здоров, вернётся в семью, на работу, в общество.

Проект «Милосердие и здоровье»

При анализе доступности качественной медицинской помощи мы обнаружили, что уязвимые группы населения мало вовлечены в профилактические мероприятия в отношении туберкулёза. Выявленные пробелы в доступности медицинской помощи стали основанием для разработки межсекторального проекта по профилактике туберкулеза среди уязвимых групп (наркоманов, лиц БОМЖ). Так как эти категории игнорируют диагностические и профилактические, а иногда и лечебные мероприятия, нами были разработаны способы мотивации лиц без определенного места жительства для прохождения ими диагностики на туберкулез и профилактического осмотра.

На территории городской церкви города Ставрополя впервые была проведен проект «Милосердие и здоровье» для лиц без определенного места жительства. Участниками проекта были: медицинские организации города, НКО, работающие с наркозависимыми, представители РПЦ. Благополучателей проекта обеспечивали необходимым минимумом: едой, одеждой, медикаментами, но только после прохождения ими обследования. Рядом с пунктом выдачи еды и одежды проводилась флюорографическое обследование с помощью передвижного современного флюорографа, здесь же можно было получить первую медицинскую помощь при ушибах и травмах, другую медицинскую и социальную помощь и консультацию медперсонала. В течение одного дня 33 гражданина без определенного места жительства прошли флюорографическое исследование. У 4-х человек были выявлены изменения, похожие на туберкулезный процесс. Все они были направлены на лечение к фтизиатру. Кроме того, в работе с лицами БОМЖ помогали бывшие наркозависимые, находящиеся на реабилитации в центре реабилитации наркозависимых. Все они находились в стадии ремиссии и на этапе психосоциальной адаптации. Они также прошли обследование у врачей.

В результате было найдено совместное решение проблемы обследования уязвимых групп населения (бывшие заключенные, лица без определенного места жительства, наркоманы). Помимо прямого эффекта по раннему выявлению туберкулеза данный проект сыграл положительную роль в психосоциальной реабилитации бывших наркозависимых, которые работу с лицами БОМЖ сделали одним из направлений своей деятельности. В дальнейшем данные акции стали проводиться каждый квартал в городах Ставрополе, Пятигорске и Ростове-на-Дону. Проведено 8 акций на протяжении 3-х лет.

Представленный подход является позитивным примером работы по повышению доступности медицинской помощи для уязвимых групп населения, основанный на межсекторальном сотрудничестве муниципалитета, медицинского сообщества, общественных организаций и церкви.

Третий этап оказания профилактической и реабилитационной помощи противотуберкулёзной помощи (рис. 6.3) - третичная профилактика (реабилитация) пациентов с туберкулёзом должна отвечать следующим критериям: