Научное обоснование системы профилактики внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных на современном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Грибоедова, Валерия Викторовна

• Грибоедова, Валерия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Грибоедова, Валерия Викторовна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.

1.1. Отличительные особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций от классических инфекций.

1.2. Факторы риска, активизирующие реализацию эпидемического процесса внутрибольничных инфекций.

1.3. Оценка динамики и интенсивности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в россии.

1.4. характеристика механизмов формирования госпитальных штаммов и их распространения среди пациентов и персонала.

1.5. Характеристика систем управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций.

1.6. Оценка соответствия существующих систем управления эпидемическим процессом, используемых на практике, результатам научных исследований.

1.7. Проблемы профилактики внутрибольничных инфекций и пути их решения.

1.8. Сравнительная оценка рутинных методов родовспоможения и технологий ведения родов, ориентированных на участие семьи.

1.9. Принципы управления на основе всеобщего качества.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы для исследования лечебно-диагностического процесса, ориентированного на применение рутинных методов родовспоможения и использование семейно-ориентированных технологий.

2.2. Материалы для оценки биологической безопасности медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, различающейся между собой подходами к родовспоможению.

2.3. Методы бактериологического исследования проб от новорожденных.

2.4. Методы статистической обработки данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И

СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ, ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

3.1. Осложнения самопроизвольных родов у родильниц.

3.2. Сопутствующие заболевания у родильниц.

3.3. Состояние здоровья новорожденных.

3.4. Особенности лечебно-диагностического процесса медицинской помощи пациентам наблюдаемой и контрольной группы

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ, ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

4.1. Заболеваемость новорожденных.

4.2. Заболеваемость родильниц.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ РОДОВ И

ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

5.1. Факторы риска осложнений у родильниц и новорожденных

5.2. Факторы риска активизации эпидемического процесса.

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

6.1. Стратегия повышения эффективности семейноориентированных технологий ведения родов с помощью восьми принципов управления на основе всеобщего качества.

6.2. Характеристика факторов, способных дестабилизировать лечебно-диагностический процесс осуществления срочных самопроизвольных родов.

6.3. методики надзора за вариацией факторов риска и результативностью лечебно-диагностического процесса.

6.4. Характеристика факторов, способных дестабилизировать процесс обеспечения биологической безопасности пациентов акушерских стационаров.

6.5. Методики надзора за активностью факторов риска, интенсивностью эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и результативностью системы биологической безопасности.

6.6. Методы анализа результатов измерений и постановки эпидемиологического диагноза.

6.7. Система управления биологической безопасностью при производстве и реализации медицинских услуг.

6.8. Методика обеспечения непрерывного улучшения процессов, реализуемых в акушерском стационаре.

6.8. Оценка результативности и эффективности системы профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах, опирающейся на принципы предэпидемической диагностики и семейноориентированные технологии ведения родов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование системы профилактики внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных на современном этапе»

ВБИ оказывают существенное влияние на качество медицинской помощи новорожденным и родильницам, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров.

В развитых странах, включая Россию, используется комплекс подходов, получивший название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС). Эти подходы избегают использования во время родов инвазивных процедур, рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; отдают предпочтение немедикаментозным методам обезболивания, обеспечивают физический контакт матери и ребенка сразу после родов, пропагандируют грудное вскармливание и совместное пребывание в одной палате новорожденного и родильницы. В нашей стране эти подходы введены в практику приказом Минздрава РФ от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». По сути своей РОУС добавил к существующим методам работы акушерских стационаров использование щадящих технологий ведения самопроизвольных родов, исключающих различные риски и угрозу ББ для пациентов.

Наряду с этим недостаточная результативность предпринимаемых мер по профилактике ВБИ и других осложнений в акушерских стационарах связана с отсутствием у госпитальных эпидемиологов инструмента, позволяющего в оперативном режиме оценивать активность ЭП ВБИ, выявлять периоды потенциального неблагополучия на ранних стадиях его развития, устанавливать его причины, разрабатывать предупреждающие и корректирующие действия к процессам, реализуемым в стационаре и оценивать их результативность. Создание такого инструмента невозможно без установления количественной зависимости между манифестной фазой ЭП (возникновение заболеваний ВБИ среди пациентов) и предшествующей ей предэпидемической стадией его развития (активизация механизма формирования и распространения ГШ). Для этого необходимы индикаторы-предвестники, мониторинг которых позволял бы предсказывать время, интенсивность и причины активизации ЭП ВБИ.

В связи с этим целью исследования явилась разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семейно-ориентированным методами.

2. Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.

3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам.

4. Разработать показатели предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-ориентированных технологий.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в отечественном здравоохранении проведен сравнительный анализ результативности профилактики ВБИ среди пациентов акушерского стационара при применении технологий РОУС и использовании классических методов родовспоможения. Получены данные о значительном преимуществе технологий РОУС над рутинными способами ведения родов.

Впервые научно обоснованы требования к системам профилактики ВБИ, в основу которых положены технологии РОУС. По сравнению с рутинным эпидемиологическим контролем, предлагаемая система обладает большей результативностью и эффективностью, так как опирается на технологию РОУС и уделяет основное внимание не результатам, которые исправить уже невозможно, а процессам, реализуемым в стационаре, и факторам, обеспечивающим их. Такая стратегия акцентируется на сборе информации о самих процессах, ее анализе и принятии эффективных действий к нестабильно функционирующим процессам, которые могут формировать предпосылки, ведущие к усилению взаимодействия сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и, в первую очередь, механизмов формирования и распространения среди пациентов ГШ. Проспективный характер системы обеспечен включением в нее положений учения о предэпидемической диагностике и принципов управления на основе всеобщего качества известного как TQM. Вектор управления в этих системах направлен от причины к следствию, а не наоборот.

Впервые получены достоверные свидетельства высокой эффективности этой стратегии в профилактике ВБИ на примере акушерского стационара крупного регионального центра России. При этом удалось доказать, что технологии РОУС в содружестве с управлением на основе всеобщего качества, ориентированным на предэпидемическую диагностику, обеспечивают непрерывное повышение качества и уровня ББ медицинских услуг, оказываемых родильными домами, что неизбежно ведет к статистически значимой минимизации угрозы возникновения ВБИ у пациентов.

Практическая значимость работы

Администрация, госпитальные эпидемиологи и сотрудники акушерских стационаров, вооруженные такой системой, способны, с помощью предвестников, оперативно обнаруживать нежелательные отклонения в реализации ключевых и вспомогательных процессов, а также в динамике ЭП еще до возникновения осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных. Это позволяет своевременно проводить необходимые предупреждающие и корректирующие действия по устранению причин s предпосылок) таких отклонений, которые не только способствуют возрастанию угроз формирования ГШ, но и ведут к увеличению затрат, связанных с нестабильностью процессов, реализуемых в стационаре. На основании результатов проведенного исследования разработаны, изданы и внедрены в практику методические указания регионального уровня «Система управления биологической безопасностью пациентов и персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах». Данные рекомендации легли в основу программы производственного контроля обеспечения ББ медицинских услуг, которая реализована в ММЛПУ «Родильный дом № 2» города Тюмени.

Положения, выносимые на защиту

1. Для повышения эффективности профилактики ВБИ необходимо решить две основополагающие задачи: исключить условия, позволяющие ЛДП оказывать негативное воздействие на любой из компонентов паразитарной системы ЭП ВБИ, а также не допускать образования из этих отдельно возникающих условий причинной цепи, ведущей к активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в манифестный ЭП; положить в основу ЭН за ВБИ стратегию предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за заболеваемостью, а за активностью механизмов формирования ГШ и их распространения среди пациентов и персонала.

2. Медицинская помощь, опирающаяся на технологию РОУС, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП акушерской помощи и снижает угрозу формирования и распространения среди пациентов ГШ.

3. Стабильность получаемых результатов возрастает посредством внедрения научно-обоснованной системы управления ББ медицинских услуг, в основу которой положены три парадигмы: Социально-экологическая концепция эпидемического процесса; Учение о предэпидемической диагностике и Принципы управления процессами и системами на основе всеобщего качества, известного как TQM.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Грибоедова, Валерия Викторовна

174 ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы родовспоможения, в отличие от технологии РОУС, характеризовались выраженной агрессивностью ведения родов. Так, в контрольной группе на 100 родов выполнялось 101,5 оперативных вмешательств и 34,6 манипуляций на пациентку. Относительный риск встречаемости подобных вмешательств и манипуляций в группе наблюдения, с учетом 95% доверительных интервалов был в 1,3-1,4 раза ниже.

2. Выявлено более длительное пребывание женщин контрольной группы в стационаре (5,7, против 3,6 дней). При этом относительный риск осложнений в контрольной группе был, с учетом 95% доверительных интервалов, в 1,3-1,6 раза выше (369, против 219 осложнений на 1000 родов), а уровень инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц в 2 раза больше, чем в группе наблюдения (100, против 42 случаев на 1000 пациентов).

3. Сравниваемые технологии отличались между собой интенсивностью и структурой микробной колонизации новорожденных. У детей контрольной группы уровень колонизации индикаторными микробами был в 1,4 раза выше, чем в группе наблюдения (95, против 69 случаев на 100 исследованных проб) {t-критерий для независимых выборок=5,68 р<0.0001), за счет Е. coli, Klebsiella, Enterobacter и Citrobacter.

4. Выделенные микроорганизмы различались также устойчивостью к антибиотикам. Бактерии, колонизирующие детей контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, а в группе наблюдения к 37% (/-критерий для независимых выборок = 9.23 р<0.0001). Оказалось, что уровень резистентности связан с активностью механизмов, ответственных за формирование и распространение ГШ.

5. Реализацию этих механизмов можно контролировать в еженедельном режиме с помощью микробиологического мониторинга здоровых новорожденных, основанного на принципах предэпидемической диагностики. В качестве предвестников ухудшения эпидемиологической обстановки, предложены показатели, отражающие интенсивность и структуру колонизации здоровых детей микробами и их резистентность к индикаторным антибиотикам. Мониторинг, основанный на этих критериях, позволил предсказать начало 85% подъемов активизации механизмов формирования и распространения ГШ, зарегистрированных в акушерском стационаре на протяжении 4-х последних лет.

6. Опираясь на предэпидемическую диагностику, технологию РОУС и принципы управления на основе всеобщего качества, осуществлено научное обоснование системы профилактики ВБИ среди родильниц и новорожденных. В основу системы, наряду с технологией РОУС и микробиологическим мониторингом здоровых новорожденных, положена стратегия предупреждения нежелательных отклонений в работе акушерского стационара, представляющих собой предпосылки возможной активизации ЭП ВБИ.

7. Внедрение разработанной нами системы профилактики ВБИ в работу акушерского стационара позволило в 2007 г. снизить суммарную инфекционную заболеваемость новорожденных и родильниц, по сравнению с 2005 г. в 2 раза (с 76,4 до 37,4 случаев на 1000 пациентов), (^-критерий для независимых выборок = 2,92 р<0.01); уменьшить колонизацию новорожденных индикаторными микроорганизмами в 1,47 раза (с 97,4 до 66,1 случаев на 100 исследованных проб) (^-критерий для независимых выборок = 3,07 р<0.005); сократить индекс их резистентности к индикаторным антибиотикам в 1,9 раза (с 47,97 до 24,99%) (^-критерий для независимых выборок = 16,78 р<0.00001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования, целью которого являлась разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семейно-ориентированным методами.

2. Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.

3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам.

4. Разработать показатели предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-ориентированных технологий.

При решении поставленных задач установлено, что у пациенток контрольной группы, по сравнению с женщинами из группы наблюдения, продолжительность родов в часах, как среди первородящих, так и у повторнородящих женщин была достоверно короче (8:02, против 9:19 и 6:29, против 7:19, соответственно), а длительность пребывания в стационаре больше (5,7 дней, против 3,6 дней).

Анализ частоты возникновения различных патологических состояний, сопутствовавших или осложнявших течение срочных самопроизвольных родов, показал, что подобные состояния чаще возникали у женщин контрольной группы. При этом ведущее место занимали неудачные попытки стимуляции родов, разрывы промежности, другие родовые травмы, кровотечения, задержка последа, осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов, состояния, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами, включая искусственный разрыв плодных оболочек, послеродовые лихорадки и инфекции, характерные для послеродового периода. Среднее значение относительного риска возникновения таких состояний у родильниц контрольной группы было в 1,3 — 1,6 раза выше, чем у женщины группы наблюдения (369, против 219 случаев на 1000 родов). В отличие от этого, у женщин контрольной группы достоверно реже регистрировались осложнения, обусловленные внутриутробной гипоксией плода, слабостью родовой деятельности, многоводием и другими нарушениями со стороны амниотической жидкости, избыточным ростом плода, преждевременными родами, родами через влагалище после предшествующего кесарева сечения (306 против 412 случаев на 1000 родов).

Оценка здоровья новорожденных показала, что шансы возникновения осложнений у детей контрольной группы были от 1,14 до 1,55 раз выше, чем в группе наблюдения. Эти различия определялись родовыми травмами, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями (18% против 14%).

В ходе анализа средненедельных значений инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц установлено, что в контрольной группе величина данного показателя была в 2 раза выше, чем у пациентов наблюдаемой группы (100, против 42 случаев на 1000 родов). При этом имеющиеся различия статистически значимы. Основной отличительной чертой ЛДП, реализуемого в контрольной группе, являлось назначение значительных объемов утеротоников и частого проведения влагалищных исследований. Это обстоятельство явилось, решающим условием (предпосылкой) к более частому возникновению среди родильниц и новорожденных этой группы осложнений, характерных для агрессивных технологий. В группе наблюдения частота агрессивных технологий была достоверно ниже. Однако персонал, обслуживающий эту группу, не всегда придерживался установленных правил ведения родов, что, в конченом итоге, также приводило к всплескам необоснованной агрессии, правда, в меньших объемах, чем в контрольной группе.

Для выявления причин нестабильности процессов ББ пациентов, исследуемых групп, проведен анализ средненедельных значений высеваемости индикаторных бактерий у новорожденных. Установлено, что суммарная высеваемость этих микробов у детей контрольной группы была в 1,4 раза выше, чем в наблюдаемой группе (95%, против 69%). Причем эти различия статистически значимы. Наиболее выраженные различия между группами определялись бактериями из рода Streptococcus, Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, и Citrobacter, частота обнаружения которых у детей из контрольной группы была в 1,8 - 4,5 раза выше, чем у новорожденных из группы наблюдения (55%, против 29%). Следовательно, процессы, отвечающие за ББ пациентов, реализуемые в контрольной группе пациентов, не обладали достаточной результативностью.

Кроме этого, исследуемые группы пациентов различались между собой степенью устойчивости микрофлоры к индикаторным антибиотикам. Так, бактерии, колонизирующие детей из контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, в то время'как в группе наблюдения величина этого показателя не превышала 37%, т.е. была 1,5 раза ниже. Различия между группами определяли четыре вида бактерий {Streptococcus, E.faecalis, E.faecium и E.coli). Оказалось, что уровень резистентности к антибиотикам тесно связан с интенсивностью колонизации новорожденных грамотрицательной микрофлорой. Судя по коэффициенту детерминации, более 80% дисперсии ИПР к антибиотикам микрофлоры, обнаруженной у новорожденных, определялись колебаниями интенсивности колонизации детей грамотрицательными бактериями, которая характеризовала степень активности фекально-орального механизма передачи.

Таким образом, технологии оказания медицинской помощи, реализуемые в контрольной группе пациентов, не только способствовали интенсивной колонизации новорожденных микрофлорой, персистирующей в акушерском стационаре, но и содействовали активизации механизма формирования из этой микрофлоры ГШ, обладающих высокой резистентностью к антибиотикам. При этом на роль предпосылок (причин) активизации данного механизма могли претендовать: большой объем агрессивных манипуляций; раздельное пребывание родильниц и новорожденных; длительное нахождение пациентов в стационаре. В свою очередь, показатели, характеризующие интенсивность микробной колонизации новорожденных и устойчивость этих бактерий к индикаторным антибиотикам являются предвестниками ухудшения эпидемиологической обстановки, и поэтому их мониторинг должен быть положен в основу слежения за интенсивность ЭП.

Для решения этой задачи выбрано 83 фактора, характеризующих уровень колонизации слизистых конъюнктивы, носа, зева, прямой кишки и кожи пупочного остатка новорожденных отдельными видами бактерий и их резистентности к индикаторным антибиотикам. С помощью регрессионного анализа описана количественная зависимость между инфекционной заболеваемостью пациентов и выбранными факторами. Установлено, что наиболее полно дисперсию интересующих нас осложнений объясняли три показателя: «Уровень резистентности к индикаторным антибиотикам штаммов E.coli, идентифицированных у детей в ходе и их ММ»; «Суммарная высеваемость микрофлоры из всех биотопов новорожденных», и «Уровень резистентности к индикаторным антибиотикам штаммов Streptococcus, идентифицированных у детей в ходе их ММ», которые претендовали на роль главных предвестников активизации ЭП в акушерском стационаре.

Построенная с помощью этих критериев регрессионная модель позволила в недельном режиме, установить время начала 85% подъемов инфекционной заболеваемости, зарегистрированной в акушерском стационаре на протяжении 110 исследуемых недель (1993-1997; 2005; 2006-2007 гг.). При этом, по сути, предсказывались периоды активизации механизмов формирования и распространения ГШ.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что медицинская помощь, опирающаяся на семейно-ориентированные технологии, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП при самопроизвольных родах. Однако, стабильность получаемых результатов в ряде случаев была недостаточной. Это связано с тем, что внедрение одних только семейно-ориентированных технологий и обеспечение сотрудников стандартами оказания медицинской помощи, разработанными на основе принципов доказательной медицины, не дают гарантии стабильности качества родовспоможения. Данные мероприятия фрагментарны и не представляют собой системы профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных. В связи с этим, мы для снижения нежелательных вариаций качества, разработали «полнокровную» систему профилактики, которая базируется на восьми принципах управления, опирающегося на всеобщее качество TQM (Total Quality Management).

Ключевым среди этих принципов является процессный подход, так он, в отличие от рутинных методов управления, которые опираются на проверки постфактум, использует стратегию предупреждения потерь, позволяющую избежать снижения результативности профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эта стратегия предполагает - мониторинг процессов и системных факторов, отвечающих за профилактику заболеваемости; анализ собранной информации; постановку диагноза причин нестабильности этих процессов; выработку и реализацию корректирующих действий по устранению этих причин.

Из теории и практики управления производственными процессами известно, что на стабильность любого процесса оказывают влияние только пять групп факторов риска. В нашем случае это: структура пациенток, поступающих на роды; оборудование и инфраструктура стационара; препараты, стандарты и методики, используемые персоналом при реализации ЛДП и выполнения мероприятий по профилактике заболеваний среди пациентов; состояние работников; системы измерения и мониторинга. Если эти факторы находятся в контролируемом состоянии, то процессы, обеспечивающие профилактику заболеваний среди пациентов, будут стабильно достигать намеченной цели -минимизировать угрозу появления осложнений, характерных для агрессивного ведения родов и не допускать условий для активизации ЭП ВБИ.

Перечисленные факторы представляют собой одну из частей системы профилактики заболеваний пациентов акушерского стационара. Другая часть системы состоит из ЛДП и процессов, обеспечивающих ББ медицинских услуг, основу которой составляют три группы ключевых мероприятий в отношении движущих сил ЭП ВБИ (источников инфекции, механизма передачи заразного начала и лиц, восприимчивых к данным инфекциям).

Важным элементом системы является обеспечение обратной связи между сотрудниками и руководством при появлении проблем, снижающих результативность работы. Для этого мы разработали процедуру, при реализации которой персонал может сообщать о возникающих трудностях, а руководство обязано реагировать на эту информацию. Для каждой группы факторов риска сформулированы количественные критерии оценки. Мониторинг этих критериев позволяет собирать данные для выявления особых причин негативного действия каждого фактора на интересующие нас процессы.

Основным источником информации для мониторинга, являются записи, которые осуществляют уполномоченные сотрудники в ходе реализации ими отдельных операций того или иного процесса. Для лучшего управления записями сформирован соответствующий процесс, установлены требования к нему, подготовлена документированная процедура управления. Параллельно с мониторингом вариаций негативной активности факторов риска необходимо слежение за интенсивностью реализации ЭП ВБИ. Для этих целей мы разработали количественные критерии его оценки, в основу которой положены результаты мониторинга за предпосылками и предвестниками. Это позволило осуществлять мониторинг ЭП, не на основании заболеваемости, а с помощью выбранных предвестников. В результате появилась возможность предсказывать время возникновения манифестной фазы развития ЭП ВБИ, и приступать к проведению предупреждающих действий к процессам, отвечающим за ББ, за 34 недели до регистрации эпидемического подъема заболеваемости. Информация о негативной активности факторов риска и интенсивности реализации ЭП ВБИ необходима для принятия решений, основанного на фактах. Необходимые факты можно получить с помощью анализа собранной информации. Одним из наилучших способов такого анализа является контрольная карта Шухарта. С помощью этой карты удается получить важную информацию, позволяющую понять, стабильны ли исследуемые нами процессы, или все еще «заражены» особыми причинами вариации. Более того, благодаря систематическому использованию карт Шухарта, можно в каждый момент времени принимать обоснованные решения о том, кто, когда и какие действия должен совершать. На основе контрольных карт формируется эпидемиологический диагноз о степени негативной активности той или иной группы факторов риска на тот или иной процесс, реализуемый в родильном доме. Если карты показывают наличие особых причин, снижающих качество медицинской помощи и уровень ББ для пациентов, то в эпидемиологическом диагнозе формируются рекомендации, которые передаются в нестабильно работающие подразделения и администрацию стационара.

Сотрудники данных подразделений должны провести внутренние проверки для выявления особых причин формирующих негативную активность соответствующей группы факторов риска на процесс, реализуемый в этом подразделении. Для результативного выполнения внутренних проверок разработана методика их осуществления, в которой указано, каким образом следует проводить аудиты рабочих мест, выполнять экспертизу документов учета, осуществлять опросы и анкетирование персонала. В случаях появления проблем, связанных с организацией работы, персонал обращается за помощью к администрации, которая реализует управленческие воздействия, направленные на обеспечение заинтересованных подразделений необходимыми ресурсами. Для обеспечения непрерывного улучшения процессов, реализуемых в акушерском стационаре, сформирована методика постоянного воздействия на общие причины, снижающие результативность работы родильного дома, в основу которой положены принципы TQM.

Таким образом, разработанная нами система профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденного научно обоснована. Ее реализация позволила обеспечить более высокие результаты от внедрения в практику родовспоможения семейно ориентированных технологий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Грибоедова, Валерия Викторовна, 2009 год

1. Абаев, Ю. К. Госпитальная инфекция у новорожденных / Ю. К. Абаев // Детская хирургия. 2006. - № 5. — С. 36-41.

2. Адлер, Ю. Должна ли страна быть бедной? / Ю. Адлер, Л. Маховикова. -Тольятти: Современник, 1998.-С. 112.

3. Адлер, Ю. П. Восемь принципов, которые меняют мир / Ю.П. Адлер // Стандарты и качество. 2001. - № 5-6. - С. 49-61.

4. Адлер, Ю. П. Качество и рынок, или как организация настраивается на обеспечение требований потребителей / Ю. П. Адлер // Поставщик и потребитель. М.: Стандарты и качество, 2000. - С. 35-81.

5. Адлер, Ю. П. Интерпретация контрольных карт Шухарта / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2003. - № 11. - С. 39-46.

6. Адлер, Ю. П. Истоки статистического мышления / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. 2003. - № 1. - С. 34-40.

7. Адлер, Ю. П. Контрольные карты Шухарта / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. — 2003. № 5. - С. 30-37.

8. Адлер, Ю. П. Контрольные карты Шухарта / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. — 2003. № 7. - С. 33-37.

9. Адлер, Ю. П. Контрольные карты Шухарта в действии / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. 2004. - № 2. - С. 34-37.

10. Адлер, Ю. П. Контрольные карты Шухарта для качественных признаков / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. 2004. - № 6. -С. 28-32.

11. Адлер, Ю. П. На пути к статистическому управлению процессами / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер // Методы менеджмента качества. 2003. - № 3. - С. 2328.

12. Адлер, Ю. П. Работа с контрольными картами Шухарта / Ю. П. Адлер, В. Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2004. - № 3. - С. 42-48.

13. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э. К. Айламазян. Нижний Новгород, 1995. - С. 77.

14. Акимкин, В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре / В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 5. - С. 15-19.

15. Акимкин, В. Г. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития / В. Г. Акимкин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2007. № 2. - С. 27-30.

16. Антибиотики: тенденции мирового рынка, http://www.newchemistry.ru

17. Бактериальные инфекции плода и новорожденного : пер. с англ. — М.: Медицина, 1987. С. 496.

18. Бакшеев, Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве / Н. С. Бакшеев. -Киев, 1975.-С. 132.

19. Бакшеев, Н. С. Сократительная функция матки / Н. С. Бакшеев, Р. С. Орлов. — Киев: Здоровье, 1976. С. 182.

20. Брусина, Е. Б. Неотложные задачи госпитальной эпидемиологии / Е. Б. Брусина // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины : Материалы международного конгресса. М., 2006. - С. 43-44.

21. Бусуек, Г. П.Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских стационарах / Г. П. Бусуек, Г. А. Александрова, И. А. Шагинян

22. Журн. Микробиология. 2003. - № 6. - С.30-36.

23. Внутрибольничные инфекции : пер. с англ. / Под ред. Р.П. Венцеля. -Издание второе, переработанное и дополненное. М.: Медицина, 2004. -С. 840.

24. Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами : пер. с англ. / под ред. Эдварде Деминг. — М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. С. 370.

25. Голубкова, А. А. Причины, условия и сигнальные признаки вспышек внутрибольничных инфекций в учреждениях родовспоможения / А. А. Голубкова, С. С. Смирнова // Стерилизация и госпитальные инфекции. -2006. № 2. - С. 23-28.

26. ГОСТ Р 50779.42-99 Статистические методы КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ ШУХАРТА.

27. ГОСТ Р ИСО 9000:2001 Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.

28. ГОСТ Р ИСО 9004:2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности.

29. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2006 году: Статистические материалы. — М. 2007. - С. 104.

30. Дуда, И. В. Клиническое акушерство / И. В. Дуда, В. И. Дуда. Минск: Высшая школа, 1997.

31. Егоричева, С. Д. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях: этиология, эпидемиология и профилактика (обзор) / С. Д. Егоричева, А. В. Авчинников, И. В. Мокроусов // Эффективная терапия. -2005. №1. - С.63-68.

32. Захарова, Ю. А. Ведущие факторы риска развития внутрибольничных гнонойно-септических инфекций в акушерских стационарах / Ю. А. Захарова, А. М. Николаева, И. В. Фельдблюм // Журн. Микробиология. -2007. № 6. - С. 72-75.

33. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1996 году: Статистические материалы. — М. — Исх. № 2000/11-24 от 23 июля 1997 года. - С. 159.

34. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в2000 году: Статистические материалы. - М. - Исх. № 141/813 от 18 июля2001 года.-С. 198.

35. К 2015 г. объем потребления антибиотиков пенициллинового ряда сократится на 32,9% по сравнению с 2006 г. Режим доступа: http://www.newchemistry.ru.

36. Касихина, С. А. Госпитальные инфекции в неонатологии и принципы организации профилактических мероприятий в «проблемных» отделениях / С. А. Касихина, О. И. Милева, Е. Н. Морозова // Педиатрия. 2004. - № 3. -С. 66-69.

37. Кафарская, Л. И. Особенности микробной колонизации кишечника новорожденных и недоношенных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Л. И. Кафарская, Н. Н. Володин, Б. А. Ефимов // Вестник Российской АМН. 2006. - № 1. - С. 10-14.

38. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер и др.. М.: Медиа Сфера, 1998. - С. 352.

39. Ковалева, Е. П. Внутрибольничные инфекции в педиатрии / Е. П. Ковалева, Н. А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 5. -С. 4-6.

40. Конти Тито. Самооценка в организациях : пер. с англ. / под. ред. В.А. Лапидус, М. Е. Серова. М.: Стандарты и качество, 2000. — С. 328.

41. Корначев, А. С. Алгоритмизированная система управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в родильных домах и отделениях патологии новорожденных : дис. канд. мед. наук / А. С. Корначев. — Москва, 1992.

42. Кулаков, В. И. Послеродовые инфекционные заболевания / В. И. Кулаков, И. Р. Зак, Н. Н. Куликова. М.: Медицина, 1984. - С. 164.

43. Куракин, Э. С. Биологические особенности госпитальных штаммов сальмонелл / Э. С. Куракин // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : в 3 т. М.: Санэпидмедиа, 2007. - Т. 2. - С. 52.

44. Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : в 3- т. Т. 2,- М.: Санэпидмедиа, 2007. — С. 340.

45. Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : в 3 т. Т. 3. М.: Санэпидмедиа, 2007. — С. 436.

46. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2003 году. — М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2004. С. 111.

47. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2004 году. -М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2005. С. 115.

48. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2006 году. -М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2007. С. 188.

49. Микробы и антибиотики: кто кого? Режим доступа: http://medgazeta.rusmedserv.com.

50. Недоношенность: пер. с англ. / под ред. В. X. Виктора, Э. К. Вуда. М.: Медицина, 1991. - С. 368.

51. Письмо Минздрава РФ от 17.04.2000 г. 2510/4196-32 О профилактике внутрибольничных инфекций (вместе с концепцией "Профилактика внутрибольничных инфекций")

52. Письмо руководителя Роспотребнадзора от 29.09.2006 №0100/10455-06-32 О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2005 г. и совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ // Поликлиника, 2006, №4, С. 102-104

53. По итогам 2006 г. объем потребления антибиотиков цефалоспоринового ряда в России составил 182988 кг. Режим доступа: http://www.newchemistry.ru

54. Покровский, В. И. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями / В. И. Покровский, Н. А. Семина, Е. П. Ковалева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 3. - С. 4-5.

55. Потребление антибиотиков макролидов увеличилось за 2006 год на 30%. -Режим доступа: http://www.newchemistry.ru

56. Проблемы безопасности пациентов и борьба с внутрибольничными инфекциями // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2006. - № 9. - С. 26-27.

57. Р.убин Р.Дж., К.А. Харрингтон, А. Пун, К. Дитрих, Дж. А. Грин, А. Моидудцин Экономические потери, связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus http://www.antibiotic.ru/cmac/200022/047text.htm

58. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения / В. Е. Радзинский. Режим доступа: http://vA\w.medicum.miov.ru/doctor/libra!y/obstetrics/Radzinsky/agression.php

59. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: В 2 т. Т. 1 /В.М. Болотовский, A.M. Зарицкий, А.И. Кондрусев и др. Под ред. В.И. Покровского. -М.: Медицина, 1993.- С. 464 .

60. Робертсон Б. Лекции об аудите качества: пер. с англ. / под ред. Ю. П. Адлера. М.: Стандарты и качество, 1999. - С. 260.

61. Россия вступает во Всемирный Альянс по безопасности пациентов и подписывает Заявление о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями. Пресс-релизы Официальный сайт Минздарвсоцразвития РФ. — Режим доступа : www.mzsrrf.ru/prreleases/401 .html

62. Савельева, Г. М. Акушерский стационар / Г. М. Савельева, В. Н. Серов, Т. А. Старостина. М.: Медицина, 1985. - С. 124-128.

63. Савельева, Г. М. Акушерство и гинекология (Руководство для врачей и студентов, перевод с английского дополненный) / Г. М. Савельева, Л. Г. Сичинаева. М.: Медицина, 1997.f

64. Семина, Н. А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций / Н. А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 5. - С. 5-6.

65. Семина, Н. А. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

66. Семина, Н. А. Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями / Н. А. Семина, Е. П. Ковалева, В. В. Галкин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 5. - С. 24-28.

67. Сергевнин, В. И. Низкая масса тела и катетеризация пупочных сосудов как факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных / В. И. Сергевнин, С. В. Редько, Н. И. Маркович // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 6. - С. 23-25.

68. Серов, В. Н. Практическое акушерство / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин. М.: Медицина, 1986. - С. 104.

69. Смертность населения Российской федерации 1998 год: Статистические материалы. М. - 1999. - С. 245.

70. Смертность населения Российской федерации 1999 год: Статистические материалы. М. - № 142/1467 от 25.12.00. - С. 244.

71. Смертность населения Российской федерации 2000 год: Статистические материалы. М. - № 10-7/2144 от 03.10.01. - С. 232.

72. Смертность населения Российской федерации 2001 год: Статистические материалы. М. - 2002. - С. 181.

73. Смертность населения Российской федерации 2002 год: Статистические материалы. М. - 2003. - С. 187.

74. Статистические методы повышения качества: пер. с англ. / под. ред. X. Кумэ. — М.: Финансы и статистика, 1990. — С. 304.

75. Торчинский, Н. В. Роль сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах / Н. В. Торчинский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - №1. - С. 17-20.

76. Управление качеством. Часть 1: Семь простых методов: Учебное пособие для вузов / Ю. П. Адлер, Т. М. Полховская, П. В. Нестеренко. М.: МИСИС, 1999.-С. 163.

77. Черкасский, Б. JI. Методологические основы социально экологической концепции эпидемического процесса / Б. JI. Черкасский // Эпидемический процесс как социально - экологическая система : сборник науч. трудов. -М., 1986. - С. 8-38.

78. Черкасский, Б. JI. Эпидемиологический диагноз / Б. JI. Черкасский. М.: Медицина, 1990. - С. 208.

79. Черкасский, Б. JI. ВБИ как оппортунистические инфекции / Б. JI. Черкасский // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины : материалы международного конгресса. -М., 2006. С. 189-191.

80. Черкасский, Б. JI. Системный подход в эпидемиологии / Б. JI. Черкасский. -М.: Медицина, 1989, С. 416.

81. Энкин, М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон. Петрополис, 2003.

82. Akoury, H. A. Active management of labor and operative delivery in nulliparous women / H. A. Akoury, G. Brodie, R. Caddick, V. D. McLaughin, P. A. Pugh // Am J Obstet Gynecol. 1988. -№158. - p. 255-258.

83. Albers, L. L. The evidence for physiologic management of the active phase of the first stage of labor / L. L. Albers //J Midwifery Womens Health. 2007. - № 2-3.-p. 207-215.

84. Alfirevic, Z. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Cochrane Review) / Z. Alfirevic, D. Devane, G. M. L. Gyte // In: The Reproductive Health Library. -2007. vol. 10,.

85. Ann Fr Anesth Reanim. 2007. - vol. 26. - №7-8. -p. 699-704. Augensen, K. Randomized comparison of early versus late induction of labour in post-term pregnancy / K. Augensen, P. Bergsjo, T. Eikeland // Br Med J. — 1987.-№294.-p. 1192-1195.

86. Azandegb, N. Assessment of partogram utilisation in Benin Sante / N.

87. Azandegb, J. Testa, M. Makoutod. 2004. - №4. - p. 251-255.

88. Azhar, N.A. Randomised trial of electronic intrapartum fetal heart ratemonitoring with fetal blood sampling versus intermittent auscultation in adeveloping country / N. A. Azhar, J. P. Neilson // Personal communication. 2001.

89. Bakker, P. C. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth / P. C. Bakker, P. H. Kurver, D. J. Kuik, H. P. Van Geijn // Am J Obstet Gynecol. -2007. №4. - p. 313-316.

90. Bohra, U. Active management of labour revisited: the first 1000 primiparous labours in 2000 / U Bohra, J Donnelly, MP O'Connell // J Obstet Gynaecol. -2003.-№2.-p. 118-120.

91. Boulvain, M. Membrane sweeping for induction of labour / M Boulvain, С Stan, О Irion. Cochrane Database Syst Rev., 2001.

92. Boylan, P. Active management of labour / P Boylan // BMJ. -1997. № 314. -p. 606.

93. Buist, R. Commitment to low intervention rates with audit of outcomes is important / R Buist // BMJ. 1997. - № 314. - p. 606.180.181.182,183,184,185,186187,188189190191192193194195196

94. Calder, A. A. Induction of Labour. Setting standards to Improve Women's Health / A. A. Calder, В.Beech, R. Cookson. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001.

95. Chhabra S. Obstructed labour a preventable entity / S Chhabra, D Gandhi, M

96. Jaiswal // J Obstet Gynaecol. 2000. - № 20. - p. 151-153.

97. Choy, CMY. A randomised controlled trial of intramuscular syntometrine andintravenous oxytocin in the management of the third stage of labour / CMY

98. Choy, WC Lau, WH Tam, PM Yuen //BJOG: an international journal ofobstetrics and gynaecology. 2002. - № 109. - p. 173-177.

99. Cole, RA. Elective induction of labour. A randomised prospective trial / RA

100. Cole, PW Howie, MC MacNaughton // Lancet. 1975. - № 1. - p. 767-770.

101. Bullough, C. // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.-vol.112, -№ 9. — p. 1180-1188.

102. Costs have been calculated using data from WHO / MoH Uganda study, Weissman E, et al. // Uganda Safe Motherhood Programme Costing Study. — Geneva: Department of Reproductive Health and Research (World Health Organization), 1999.

103. Cotter, A. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review) / A. Cotter, A. Ness, J. Tolosa // In: The Reproductive Health Library, №9. -2006.

104. Edgardo Abalos. Management of the third stage of labour: RHL commentary (last revised: 7 July 2004). The WHO Reproductive Health Library, No 9, Update Software Ltd, Oxford, 2006.

105. Egarter, С. H. Is induction of labour indicated in prolonged pregnancy? Results of a prospective randomised trial / С. H. Egarter, E. Kofler, R. Fitz, P. Husselein

106. Gynecol Obstet Invest. 1989. - №27. - p. 6-9.

107. Elbourne, D. R. The Bristol Third Stage Trial. / D. R. Elbourne, J. Harding // In: Proceedings of Research and the Midwives Conference 1989. Manchester UK, 1989.-p. 19-31.

108. Ellison, P. H. Electronic fetal heart monitoring, auscultation, and neonatal outcome / P.H. Ellison, M. Foster, M. Sheridan-Pereira, D. MacDonald // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991; - vol. 164. - p. 12811289.

109. Fatusi, A.O. Evaluation of health workers' training in use of the partogram / A.

110. Fatusi, O. N. Makinde, A. B. Adeyemi, E. O. Orji // Int J Gynaecol Obstet. -2007. vol. 26.

111. Figueireido, S. Anaesthetic management for acute fetal distress / S. Figueireido, V. Tsatsaris, A. Mignon

112. Franciosi, R. A. Hypothesis to explain the emergence of early onset Group В streptococcal infection in newborns / R. A. Franciosi. Minn. Med., 1980. - vol. 63.-p. 267-269.

113. Fraser, W. Amniotomy for shortening spontaneous labour / W. Fraser, L. Turcot,

114. Krauss, G. Brisson-Carrol. Cochrane Database Syst Rev., - 2000.

115. Fraser, W. Amniotomy for shortening spontaneous labour / W. Fraser, L. Turcot, I. Krauss. Cochrane Database Syst Rev., - 2007. -vol.18. - №3.

116. Frigoletto, F.D. A clinical trial of active management of labor / F. D. Frigoletto, E. Lieberman, J.M. Lang, A. Cohen, V. Barss, S. Ringer, S. Datta // N Engl J Med. 1995. - vol.333. - p. 745-750.

117. Garcia, J. Mothers' views of continuous electronic fetal heart monitoring and intermittent auscultation in a randomized controlled trial / J. Garcia, M. Corry,

118. D. MacDonald, D. R. Elbourne, A. M. Grant // Birth. -1985/ vol. 12. - p. 7986.

119. Goffinet, F. Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities / F. Goffinet, W. Fraser, S. Marcoux, G. Breart, J. M. Moutquin, M. Daris // Amniotomy Study Group: Br J Obstet Gynaecol. 1997. - vol. 104. -№5. - p. 548-553.

120. Grlmezoglu, A. M. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review) / A. M. Grlmezoglu, F. Forna, J. Villar, GJ. Hofineyr // In: The Reproductive Health Library. 2006. - №9.

121. Hansen, P. K. Maternal attitudes to fetal monitoring / P. K. Hansen, S. F. Smith, J. Nim, S. Neldam, M. Osier // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1985. - vol. 20. - p. 43-51.

122. Harding, J. E. Views of mothers and midwives participating in the Bristol randomized controlled trial of active management of the third stage of labour / J.

123. E. Harding, D. R. Elbourne, W. J. Prendiville Birth, 1989. - vol. 16. - p. 1-6.

124. Haverkamp, A. D. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in' high-risk pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1976;-vol. 125.-p. 310-317.

125. Heden, L. Induction of labor vs conservative management in prolonged pregnancy: controlled study. / L. Heden, I. Ingemarsson, H. Ahlstrom, T. Solum // Int J Feto-maternal Med. 1991. - vol. 4. - №4. - p. 148-152.

126. Henry, G. R. A controlled trial of surgical induction of labour and^ amnioscopy in the management of prolonged pregnancy / G. R. Henry // J Obstet Gynaecol Br Cmwlth. 1969. - №76. - p. 795-798.

127. Herabutya, Y. Prolonged pregnancy: the management dilemma / Y. Herabutya, P. O. Prasertsawat, T. Tongyai, N. Isarangura Na Ayudthya // Int J Gynecol Obstet. 1992. - №37. - p. 253-258.

128. Herbst, A. Intermittent versus continuous electronic fetal monitoring in labour: a randomized study / A. Herbst, I. Ingemarsson // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1994. - №.101. - p. 663-668.

129. J-Med Assoc Thai. 2005. - vol. 88- - № 12. - p. 1763-1767.

130. Javed, I. Role of partogram in preventing prolonged labour /1. Javed, S. Bhutta, T. Shoaib // J Рак Med Assoc. 2007. -vol. 57. -№8. - p. 408-411.

131. Johnson, N. Variation in caesarean and instrumental delivery rates in New Zealand hospitals / N. Johnson, Di Ansell // Aust NZ J'Obstet Gynaecol. 1995. -№35.-p. 6-11.

132. Nardin, J. M. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic monitoring (EFM) for fetal assessment during labour/ J. M. Nardin // The WHO Reproductive Health Library. 2007. - № 10.

133. Katz, Z. Non-aggressive management of post-date pregnancies / Z, Katz, M. Yemini, Lancet M, В. M. Mogilner, H. Ben-Hur, Bl Gaspi // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983.-vol. 15.-p. 71-79.

134. Kelly, A. J. Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour / A. J. Kelly, J>. Kavanagh, J. Thomas- // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2001'. №2.

135. Khan, G. Q. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial / G. Q. Khan, L. S. John, S. Wani, T. Doherty, В. M. Sibai // Am J Obstet Gynecol. 1997. - vol. 177. -p. 770-774.

136. Klein, M. C. Why do women go along with this stuff? / M. C. Klein, C. Sakala, P. Simkin, R. Davis-Floyd, J. P. Rooks, J. Pincus // Birth. 2006. - vol. 33 - №3. -p. 245-250.

137. Cuervo, L. G. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term / L. G. Cuervo // RHL commentary (last revised: 6 August 2004) : The WHO Reproductive Health Library. № 9.

138. Martin, D. H. A randomised controlled trial of selective planned delivery / D. H. Martin, W. Thonpson, J. H. M. Pinkerton, J. D. Watson // Br J Obstet Gynaecol. -1978.-vol. 85.-p. 109-113.

139. Martin, J. N. Alternative approaches to the managment of gravidas with prolonged post-term postdate pregnancies / J. N. Martin, J. K. Sessums, P. Howard, R. W. Martin, J. C. Morrison // J Miss State Med Assoc. 1989. - vol. ЗО.-р. 105-111.

140. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva, World Health Organization 2004, (WHO/RHR/Ol.9).240,241,242,243,244,245246247,248,249,250,251,252,253254

141. Mayor, S. 23% of babies in England are delivered by caesarean section / S. Mayor // BMJ. 2005. vol. 330. - p. 806.

142. Neilson, JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour / JP Neilson // The Cochrane Database of Systematic Reviews. UK, Chichester: John Wiley & Sons, 2003. - № 2.

143. Nelson, KB. Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy / KB Nelson, JM Dambrosia, TY Ting, Ж Grether // New England Journal of Medicine, 1996. № 334. - p. 613-618.

144. Nyamtema, AS. Partogram use in the Dar es Salaam perinatal care study / AS Nyamtema, G Lindmark, J van Roosmalen // Int J Gynaecol Obstet. 2007. - № 25.

145. O'Driscoll, K. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia / К O'Driscoll, M Foley, D MacDonald // Obstet Gynecol, 1984.63. p. 485-490.

146. O'Driscoll, К. Active management of labour / К O'Driscoll, D Meagher. -London: Saunders, 1980.

147. Parer, JT. A framework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns / JT Parer, T Ikeda // Am J Obstet Gynecol. 2007. - № 197. - p. 26-31.

148. Prendiville, WJ. Active versus expectant management in the third stage of labour / WJ Prendiville, D Elbourne, S McDonald // The Reproductive Health Library. 2006. - № 9.

149. Reveiz, L. Enemas during labour / L Reveiz, HG Gaitan, LG Cuervo // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. - № 4.

150. Roberts, AM. Bacterial motility and intrauterine catheter-borne infection / AM Roberts, PJ Steer//Br J Obstet Gynaecol. 1977. - № 84. - p. 336-338.

151. Rockenschaub, A. Technology-free obstetrics at the Semmelweis clinic / A Rockenschaub//Lancet. 1990.-№ 335.- p. 977-978.

152. Rogers, J. Active vs expectant management of the third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial / J Rogers, J Wood, R McCandlish //Lancet. 1998.-№ 351, - p. 693-699.

153. Sande, HA. A prospective randomized study of induction of labor / HA Sande, J Tuveng, T Fonstelien // Int J Gynaecol Obstet. 1983. - № 21. - p. 333-336.

154. Segal, D. Early amniotomy high risk factor for cesarean section / D Segal, E Sheiner, D Yohai, I Shoham-Vardi, M Katz // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-1999.-№86.-p. 145-149.

155. Sheiner, E. The impact of early amniotomy on mode of delivery and pregnancy outcome / E Sheiner, D Segal, I Shoham-Vardi, J Ben-Tov, M Katz, M Mazor // Arch Gynecol Obstet. 2000.-№ 264. - p. 63-67.

156. Shields, SG. Dystocia in nulliparous women / SG Shields, SD Ratcliffe, P Fontaine, L Leeman // Am Fam Physician. 2007. - № 75. - p. 1671-1678.

157. Sorbe, B. Active pharmacologic management of the third stage of labor. A comparison of oxytocin and ergometrine / B. Sorbe // Obstetrics & Gynecology.- 1978.-№ 52. p. 694-697.

158. SPSS® Base 8.0 Windows® Applications Guide, Copyright © 1998 by SPSS Inc. All rights reserved Copyright © 1998 СПСС Русь.

159. Suikkari, A. M. Prolonged pregnancy: induction or observation. / A. M. Suikkari, M. Jalkanen, H. Heiskala, O. Koskela // Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.- 1983.-vol. 116.-p.58.

160. Svardby, K. Primiparas with or without oxytocin augmentation: a prospective descriptive study / K. Svardby, L. Nordstrom, E. Sellstrom // J Clin Nurs. -2007. vol.16.-№1.-p. 179-184л

161. Tabassum, S. Phloroglucinol for acceleration of labour: double blind, randomized controlled trial / S. Tabassum, B. Afridi, Z. Aman // J Рак Med Assoc. 2005. - vol. 55. - №7. - p. 270-273.

162. Thacker, S. B. WITHDRAWN: Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor / S. B. Thacker, D. Stroup, M. Chang. Cochrane Database Syst Rev, 2007. - (3):CD000063.

163. Thilaganathan, B. Management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage / B. Thilaganathan, A. Cutner, J. Latimer, R. Beard // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993. - vol. 48. - p. 19-22.

164. Thornton, J. G. Active management of labour; current knowledge and research issues / J. G. Thornton, R. J. Lilford // BMJ. 1994. - vol. 309. - p. 366-369.

165. Thornton, J. G. Active management of labour / J. G. Thornton // BMJ. 1996. -vol. 313.-p. 378.

166. Turner, M. J. Active management of labour associated with a decrease in the cesarean rate in nulliparas / M. J. Turner, M. Brassil, H. Gordon // Obstet Gynecol. 1988. - vol. 71. - p. 150-154.

167. Tylleskar, J. Spontaneous labor and elective induction a prospective randomized study. Effects on mother and fetus / J. Tylleskar, O. Finnstrom, I. Leijon, S. Hedenskog, G. Ryden//Acta Obstet Gynecol Scand. - 1979. - vol. 58. -p. 513-518.

168. Usta, I. M. Current obstetrical practice and umbilical cord prolapse / I. M. Usta, B. M. Mercer, В. M. Sibai // Am J Perinatal. 1999. - vol. 16. - № 9. - p. 479484.

169. Van Alten, D. Midwifery in the Netherlands: the Wormerveer study; selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity / D. Van Alten, M. Eskes, P. E. Treffers // Br J Obstet Gynaecol. 1989. - vol. 96. - p. 656-662.

170. WHO 2007. Improving maternal and perinatal health: European strategic approach for making pregnancy safer / World Health Organization, 2007.

171. Witter, F. R. A randomised trial of induction at 42 weeks of gestation vs expectant management for postdates pregnancies / F. R. Witter, С. M. Weitz // Am J Perinatal. -1987. vol.4 - p.206-211.

172. Wood, C. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population / C. Wood, P. Renou, J. Oats, E. Farrell, N. Beischer, I. Anderson // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1981. - vol. 141. - p. 527534.

173. World Health Organization (2006) Working together for health, World Health Report 2006 / WHO. Geneva, 2007.

174. Yuen, P. M. A randomised double blind comparison of syntometrine and syntocinon in the management of the third stage of labour / P. M. Yuen, N. S. T. Chan, S. F. Yim // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1995. -vol.102.-p 377-380.