Совершенствование эпидемиологического надзора и контроль за внутрибольничными инфекциями новорожденных в учреждениях родовспоможения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Смирнова, Светлана Сергеевна

• Смирнова, Светлана Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Смирнова, Светлана Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ,.,.„.„.„.

ГЛАВА l.Odwp литературы.,,. t,l Актуальность н ^оиремсиноо состояние проблемы

111 [>тр И Гх>л 1.1 С и N11 ы х инфекций.,.„.„.,.—.

1.2. Внутриболышчкые инфекции » учреждениях родовспоможении 16 (.3. Вслышечная аболсипемослг ВБИ новорожденных, е& причины 21 ] ,4. Характеристика системы эпидемиологического lUUWpa та ВБИ в учреждениях родовспоможения.„

ГЛАВА 2. Материалы и истоды. .♦„♦•„„♦.♦««w*.

ГЛАВА 3. Заболеваемость «нутрнболышчныкн инфекциями в учреждениях родовспоможения Свердловской области

3.1. Обшая характеристика ситуации с ВБИ.

3.2. Заболеваемость ВБИ новорожденных.

3,2-1 - Генерал питанные ГСИ новорожденных -. —-.

3.22. Локалнюванные ГСИ новорожденных

3.2,3,Острые кишечные нифекцин новорожденных.,.,.,.—»♦.««

3,2.4. Внутриутробные инфекции.

ГЛАВА 4. Вспышечная заболеваемость новорожденных в родильных домах и факторы ей определяющие.

4.1 Анализ целыми* ВБИ новорожденных в Свердловской области

4.2 Характеристика информационных потоков нрн вспышках ВБИ 106 новорожденных, оценка их достоверности и значимости в индикации эпидемического неблагополучия

ГЛАВА 5. Оптямищщ системы эпидемиологического ншвр и внутрибольиичнымн инфекциями

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование эпидемиологического надзора и контроль за внутрибольничными инфекциями новорожденных в учреждениях родовспоможения»

Внутрнбодышч ные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем современного здравоохранения. В последние годы они актуальны зля кн стран, н Россия мс нсиишяе. Поммим центра по контролю за инфекциями. в европейских странах их переносят 3-10% пациентов, проивдпнх черв стимопяры. л в «тдмапп нтшяоА терапии их частота возрастаег до 20%. В нашей стране ■ год регистрируете* от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ. однако по расчетным данным в течение года ВБИ переносят не менее 2-2 J млн. патентов [1,41.33,71.103,1 IA.1SQ.204.22S]

Учреждении родоияюможеиня традмшюнмо считаются объектами высокого риски по возникновению и распространению пиутрибольннчиыч инфекций По лонным Фелсрдлыюи службы Рос потреб «ОДэОра ■ РФ ВБИ переносит 1,7-1.новорожденных, тогда как по данным выборочных исследований опт имеют месте у 5-10%. а на 2-м этапе выхаживания - у 4060% новорожденных [51.75.147,100.112. N U 43.146, 165,182],

По данным ЛА.Еснчикова с соавт. |38.39,178f. 6$% новорожденны*, госпитализированных в детские больницы, имеют различные инфекционные таболевання, п том числе 54% и той или иной степени связанные с акушерским стационаром Критерии клнникоопилемиодогнческой диагностики ВБИ. разработанные ВОЗ, по сию пору не внедрены в практику работы большинства лечебных учреждений. в результате в эпидемиологической диагностике не используется сравнитсльнл* оценка фаитнчестгой таболеваемостн с ей фоновым уровнем, а в общей сумме инфекции новорожденных не учитываются малоснмптомныс формы ГСИ н иосительство [57.180].

Нет единого мнении по таким мроккрктмюм эпидемического процесса мыт уровкрг н дннамшш табатеваемостн, помесячно распределение, структу ра нозологических форм и их ранговые места в сумме всех ВБИ новорожденных [33.39,116,149,178]. Нет ответа на вопросы о месте инфицирования новорожденного, времени н условиях постановки диагноза.

Открытым остается вопрос о роли ВУИ h эпидемическом процессе ВЬН Л.А.Бс резиной с соавт. [IS] описаны случаи внутрифольиичной кяебсиеллемоЛ инфекцией у детей с подтвержденным даалсомм ВУИ.

Не проста» ситуация сложилось и чаян микробиологической диагностики ВБИ При преобладающей роли в этиологии ВБИ далотпетого спфнншш, * ряде территорий отечепа тенденция к увеличению числя заболеваний, обусловленных трам отрицательным н бактериями, которые способны вызывать различные клинические проявления - от кишечной дисфункции до септицемии [47,93,96,99,149J.

Начиная с 70-х гидов, в ЯМ10ПМ ВВП заметную роль стали играть коогулгаютрицатсльиые стафилококки, которые ранее считали ие патогенными Ряд авторов сообщают о все более частом присутствии в неонатвльиых стационарах полнрезиетеитных штаммов микроорганизмов и ИЖробныхассоциаций [47,96,196Д17.233ДЭ4].

При всех недостатках системы учет ВЕН. наиболее тяжелые последствия оставляют вспышки. Несмотря из позитивные изменения в современном здравоохранении, нспышки ВБИ новорожденных по-прежнему актуальны. Анализ показал, что современные вспышки характеризуются большим числом пострадавших, значительной долей тяжелых, в том числе генерал ню иаиных. форм инфекции и летальностью, которая составила в среднем 163% [92,103,1 !6.tJ6.!49J

Несмотря но то. что в приказе МЗ 1*Ф № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольиичных инфекций в акушерских еттшоиарах», определены предпосылки и предвестники эпидемического неблагополучия, вопрос об участии конкретных путей и факторов распространения инфекции при репных типах вспышек в открытой печати ие обсужмстсж.

Изменить ситуацию с ВБИ вообще и в учреждениях родовспоможения в частности, может только системный подход к проблеме. Существующий в настоящее Прем* энилемиояопмсянй надзор за ВБИ в рОДНДЬИЫХ домах. бессистемен и не позволяет проводить качественную милинлоппеску» диагностику. Причины этого, во-первых* » ограничении времени учета случаев ВБИ 7-ю днями после выписки новорожденного, что ведет * потере до случае® ВБИ. емзашшх с роддомом. Во-вторых - в отсутствии раздельной регистрации для некоторых клинических форм ГСИ, а так же исключении на регистрации случаев ВУН, 25% из которых осложняются присоединением ГСИ.

Нет единого мления н но вопросу, какой должна быть система надзора. Регламентированная федеральными документами система эпидемиологического надзор» за ВБИ 40 настоящего времени не обеспечена методически [8.9.10,30,55,57.103,116.I49.J80J,

Выше пложенное диктует необходимость сокршястнмши эпидемиологического надзора н контроля за внутрпбоаытчкымн инфекциями новорожденных ил всех ее уровнях: лечебно-профилактическое учреждение. территорнпдьные отделы и управление Роепогребнадзора. Регламентируемая федеральными документами система эпидемиологического надзора до настоящего времени не обеспечена методически и требует доработки как в части слежения за эпидемическим процессом, так и разработки дополнительных кр!гтсриев для оценки изменении эпидемической ситуации в родильном доме

Цель исследовании совершенствование эпидемиологического надзора и контроля ta внутрнбольничными инфекциями новорожденных на основе действующей орГШММЩЮНи о-фу нКИНОНадьмoft модели слежения та эпидемическим процессом Задачи исследовании:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ нгморожлемшх в Свердловской ебмето м 199J -20<Мг.г.

2, В 2-х крупных перинатальных центрах нтучить особенности эпидемического процесса внутрибольннчных инфекций новорожденных при фоновой заболеваемости и вспышках

3. Дать характеристику микробного пейзажа нибуцгкаеП, выделенных от новорожденных с ОБИ (• динамике но годам н при различных иоклоппсских формах) н объектов 6o.ti.ii ичиой среды.

4, Определить степень детокрнжти отдельных информационных потоков, характеризующих заболевлемоегь ВБИ новорожденных и их значимость в эпидемиологическом мониторинге в условиях спорадической заболеваемости и вспышках

Оценить эффективность оргаишациоиио-функцнонхтьной модели эпидемиологического надзора и контроля м ВБИ, действующей на территории Свердловской области.

6, Длть рекомендации по оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.

Научили iWBiiuii

Впервые на территории крупной промышленной области, с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи, проведен углубленный иикнио-зпилишолршчсскиП анализ внутркболылиной заболеваемости новорожденных Определена структура, место, время и условия постановки диагноза ВБИ

Впервые, на основе углубленного эпидемиологического ИШкЯ, данных регистрации и ИЮфФбнояогнчесюто мониторинга лдя крупных перинатальных центров области определены фоновые уровни виутрибольннчиой заболеваемости новорожденных.

Впервые исследована достоверность и практическая значимость основных потоков информации о а и утрнбол ы гн ч но11 заболеваемости новорожденных, показана их зависимость от качества регистрации и учета ВБИ ил уровне ЛПУ.

Впервые промоет оценка органЮацномио-функниональной модели слежения эа виутрнбольмичнымн инфекциями новорожденных в обдаст на уровне ЛПУ, управления Роспотребнадзора. центра ГНПКМН и эпидемиологии и даны рекомендации по ей омiимишции

Практическая значимость

Использование рекомендаций по учет)' кем инфекций у новорожденных, но шикающих а течение 30 дней после выписки из родильного лоча, раздельна* регистрация генералнЗОН 11НЫк форм. инфекций из группы «прочих*, и учет гнойно-ссггтнчсскнх осложнений у детей с 8УИ, полиняет дополнительно включить » МПДешюлолгкскнЯ анвлкз до АОРЛ случаев ВБИ и повысить качество эпидемиологической днигиостнки.

Внедрение в систему эпидемиологического полтора за ВБИ из I уровне (Л! IV) дополнительных потоков информации, таких как частота задержки новорожденных в роддоме более 5 дней, увеличение числа переводов на 2-ой зтап выхаживания и доли детей с генерал иэоюиной формой инфекции. при соотношении генерализованных и локализованных форм менее чем J Я 110. позволяет повысить достоверность н полноту информации о ВБИ, поступающей но осиошым потокам

Дополпемие. к уже существующим в приказе МЗ РФ № 345 предвестникам эпидемического неблагополучия, таких «силшльных» признаков как частота использования некоторых ннвазнвных манипуляций (KflTerepirwiDi* мипктрдльиих сосудов, псе виды респираторной поддержки, зондирование). увеличение число патологических очагов на I ребенка, увеличение количества выделяемых кулыур микроорганизмов н повышение hj ренктенпнкти. позволяет более оперативно оценить эпидемическую ситуацию и пронести упреждающие мероприятия.

Внедрение многоуровневой системы слежения та внутрибодьиичной зэБолсваемостью новорожденных в ЛПУ- Цешре пггиены и эпидемиологии-Управлении Роспотрсбнадюра является перспективным направлением совершенствовании системы эпидемиологического иадэора. обеспечивающей контроль за ВЫ 1

Основные положения, выносимые на защиту

I Внутрнбольничная заболеваемость новорожденных на территории Свердловской области характеризуется монотонным характером эпидемического процесса и многолетней динамике, В структуре е® ведущие позиции занимают локализованные формы ГСИ, кишечные ннфекпин н ВУИ Микробный пейзаж ассоциирован е формами репетируемых ВБИ.

2. Существующая система регистрации внутрибольннчных инфекций и течение 7 дней после выписки hi родильного дома и дефекты учета мболеюемости ь ЛЛУ, i« лают обьектнюй характеристики эпидемической ситуации» исключают из эпидемиологической диагностики до >10% случаев заболеваний новорожденных Фоновая заболеваемость новорожденных соответствует e9.6t7.5K* и в несколько раз превышает фактически регистрируемую,

3. Многоуровневая система слежения за ему! рнбодишчнЫ) заболеваемостью новорожденных (ЛПУ-Цеятр гигиены и эпидемиологии Управление Роспотребнадзора) является перспективной органнзацнонно-фуикиионалыюй модель» системы эюшешгсяопмеежого иадмра м ВБИ. Для оптимизации ее работы необходимо использовать дополнительные информационные потоки, характеризующие эпидемическую ситуацию в ЛПУ

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная нами система эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных внедрена в работу учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения Свердловской области с 2001г.

Материмы диссертации применялись при разработке;

• методических рекомендаций «Протоколы выполнен™ основных маинпуляпий в иеонаталыюй практике» MP 3 1 6.001-05;

• инструкции по ведению профаммного средства АРМ «Заболеваемость 2000» для раздела «Внутрибольннчныс инфекции» (утв. приказом ФГУ «Центр государственного сани гарно- эпидемиологического надзора в Свердловской области» А 01/1 • 162 от 23,07.2001 г.); методического письма ФГУ «Центр государственного «шигарио-*и I иле м код о ги ч ее кого надзора и Свердловской области» Л? 5/05-435 от

30,08.2004г, «О причинах псиышечной заболеваемости нооороЖДенны* в родильном доме г Краснотурьинска и мерах по предотвращению групповой и вспишечноЛ заболеваемости в роддомах Сверл'ювской области», используемых работниками практического здравоохранения н службы Роспотребнадэора Свердловской области.

Материалы исследования ЖЛОЛЫОМИЫ при разработке:

• 2-я совместны* приказов ФГУ «Центр государственного слтпттарвю-эпидемнологического надзора в Свердловской области» it Министерства злравоохршкння Свердловской области о профилактике ВБИ в Свердловской области {№ 472-п, 0171-199 от 26.09.2000г., № 189-п, 01/1-33 от 10.03-2004Г-).

• приказа ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического шдоор* я Свердловское области» № 01/1-243 от 17.09,2002г. «О состоянии заболеваемости виутрнбольничиыми инфекциями в ЛПУ Свердловской области за 6 ыес. 2002г. и недостатках в организации работы но профилактике ВБИ»:

• комплексного плана «Неотложные мероприятия по профилактике внутрнбольннчиых инфекций в Свердловской области ив 2004-2006r.rj»,

С использованием материалов исследования подготовлено Постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области № 01/2-10П от 14.03.2003г. «Об усилении мероприятий по профилактике внугрмбояЬМНЧЗШХ инфекций в лечебно* профилзкттгкекнк учреждениях Свердловской области».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росзлряиа иа долмпломном yponte (лекции, практические занятия ли VI курсе мелико-профаыигтнческого факультета), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствовании врачей).

А пробники работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, неонатологин, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования Врачей ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росзлрлвл

Результаты работы доложены на:

Кмьференч»'**

• международной конференции «Стратегия борьбы с внутриболынгшымн инфекциями >имюм«чсские аспекты, пути решения», г Екатеринбург, 2005;

• международной конференции «Интенсивная терапия в неоиатологии» (посвященной 10-летни» отделения реанимации новорожденных Областной детской клинической больницы Яг I), г Екатеринбург. 2005); конференции Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы профилактики иоюкомнальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства», г, Екатеринбург, 2003;

• конференция Уральского Федерального округа «Современные технологии летинфекцни и стерилизации в профилактике tutvi рибатьнинныч инфекций*, г. Екатеринбург, 2005);

XIV сьетде дезинфекционистов <г. Ростов-на-Дону, 2004),

Заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологии, паразитологов (г Екатеринбург, 2005,2006).

По материмом диссертации опубликованы !2 научных робот. Список литературы включает 239 источников (ISO отечественных и 59 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Смирнова, Светлана Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. ЭпидемическиII процесс ВБИ новорожденных в Свердловской обмет* ft течение 14 дет сохранил основные характеристики: монотонный характер заболеваемости, при срелнемноголетием его уровне 24,95±3,379U, неравномерное распределение по месяцам календарного года, сохранение в структуре ВБИ, в качестве ведущих, МИЦИМИММХ форм ГСИ И ОКИ, преобладание в микробном пейзаже грамположительиых микроорганизмов, четкую коррелят do выделяемых возбудителей с регистрируемой формой инфекции

2. Фоновая заболеваемость новорожденных в родильных домах многократно превышает фактически зарегистрированную Существующая система регистрации ВБИ в течение 7 дней после выписки нз родильного дома ие дает объективной оценки эпндемн«1сской ситуации н связи с исключением нз эпидемиологического анализа до 40% заболеваний Анализ места, времени и обстоятельств диагностики ВБИ показал, что до 70% заболеваний новорожденных свя заны с инфицированием н роддоме

3. Анализ вспышечтюй заболеваемости в родильных домах показал, что их возникновение при нзгзком уровне исходной заболеваемости ВБИ напрямую связано с добросовестностью и исполнительской дисциплиной сотрудников. Опенка достоверности основных информационных потоков, характеризующих заболеваемость иоворождетших, показала их неспособность обеспечить объективную оценку ситуации в учреждении и провеет упреждающие мероприятия

4. Орпинпаииоино-фуикшюиалмгая модель слежения за виутрибольшгчиой заболеваемостью новорожденных должна быть усовершенствована путем введения на уровне ЛГТУ дополнительных к основным потокам информации, данных о случаях поздней (после 5-го дня) выписки детей из роднямюго дома, числе переводов новорожденных на 2-ой этап выхаживания, количестве детей с генерализованными формами инфекции. при уменьшении соотношения генерализованных и локализованных форм менее чем 1:8 - 1:10.

5. Для оптимизации функционирования модели мил надзора за ВБИ. наряду с предвестниками и предпосылками эпидемического неблагополучия, регломезгтиро ванными о ПрШ» МЗ РФ от 28.11.97г. Xl 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрнбольннчных инфекций в акушерских стопина рах», а качестве «сигнальных» признаков изменения фонового состояния ЛПУ могут быть использованы такие как увеличение количества ннвазивных манипуляций, изменение характера микрофлоры, циркулирующей в ЛПУ, в том числе увеличение количества выделенных культур и числа локусов, из которых онн выделяются, что может косвенно свидетельствовать о накоплении микроорганизмов (quorum J ил объектах окружающей среды роддома

6. Многоуровневая система слежения «а виутрийодьиичными ннфскинямн, в т.ч. ВБИ новорожденных (ЛПУ - ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Территориалыюе управление Роспотребнадюра), функционирующая на территории Свердловской области, может быть использована как орпилпаинонно-функцнональная модель эпидемиологического надзора за ВБИ на всех уровнях субъектов Российской Федерации.

ПР А КТИ Ч КС КИЕ РЕ КОМ ЕН ДА ЦИ И

I С целью упорядочения учета ВБИ новорожденных обеспечить раздельную регистрацию отдельных нозологических форм генерализованных ННфеяий, инфекции группы «прочих» и гнойно-септических осложнений у детей с ВУИ.

2. Для более полной характеристики эпидемической ентуатш в роддоме, обеспечить учет всех заболеваний новорожденных инфекционной зтиолопги в течение 30 дней после выписки из акушерского стационара, с последующей клннико-зпнлсмиодогичесхой экспертизой каждого случая.

3. Для оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора за ВБИ ив уровне ЛПУ внедрить в качестве дополнительных информационных потоков учет новорожденных с поздней (после 5-го дня ) выпиской, учет детей, переводимых на 2-ой этап выхаживания н слежение та соотношением количества генерализованных « локализованных форм инфекции новорожденных,

4. По каждому акушерскому стационару провести клинико-зпндсыиолотлчсскзЦ) анализ фоновой ннфекциоино-ссптнческой заболеваемости новорожденных по уровню, динамике, структуре нозологических форм для определения места и времени регистрации ВБИ,

5. Использовать в качестве предвестников эпидемического неблагополучия в родильном доме, наряду с указанными в приказе МЗ РФ от 28.Jl.97r, № 345. таких признахов как! частота применения ннвазнвиых манипуляций (катетеризация магистральных сосудов, все внды респираторной поддержки, зондирование), увеличение числа патологических очагов на 1 ребенка, количества выделяемых культур микроорганизмов и доку сое, из которых они выделяются, «гго позволит более оперативна оценить фоновую заболеваемость ММрЯПНШа и провести упрсждаюшне мероприятия. 6- Учитывая опит работы службы Роепотребнадзора но Свердловской области в части учета ВБИ в акушерских стационарах, внедрил, систему передачи информации о случаях ВБИ новорожденных из территориального отдели ТУ Роепотребнадзора в Терри горнальное управление с использованием Г1С АРМ «Заболеваемость 2000» в ежедневном режиме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Buy трибол ьничные инфекции всё чаще привлекают внимание ученых и практиков, Они существуют во всея странах мира, и Россия не исключение [ 1,36,41.71.103.116.180.2CH.22S]. В последние годы» наряду с «классическими» инфекциями, все чаще регистрируются гнойио-есптичсскнс ннфекинн, связанные с использованием ннвазивкых медицинских технологий [24,30,36,92,109,116,147.149).

В большинстве стран Европы и США, где в лечебных учреждениях оказывают высокотехнологичные аилы медицинской помощи, сложились четкие представления о путях и факторах передачи больничной инфекции Это стало возможным благодаря созданной гам системе микробиологического мониторинга, позволяющей есквсиировать цирку лиру юшке среди нацистов микроорганизмы и исследовать их на предмет принадлежности к госпитальным штаммам (19,25.26,27,28.30.36.42,53,58,83.116,149]

В России первые попытки разобраться с ситуацией по анутрнбольннчным инфекциям относятся к началу 30-х годов и связаны с выходом приказов МЗ СССР от 06. J 2.1979г. № 1230 -О профилактике заболеваний в акушерских стационарах» и от 31,07,1978г. S) 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольннчной инфекцией*. Вместе с тем. несмотря на многократные, в течение более чем 2-х десятого® лет. попытки создать систему надзора за ВВП. тгого сделать не удалось В результате наши представления о заболеваемости внутрнболыпрщымн гнойно-септическими заболеваниями в ЛГТУ весьма ограничены, а показатели заболеваемости в десятки и сотни раз ниже таковых в Европе н США (30,36,48.53,73,103,108.! ЗОЛ IU 12,116,149,189]

Более оптимистичной выглядит ситуация с диагностикой ВБИ новорожденных |51,75,100,112,141,143.146,147.165,182] Однако и здесь, с ■делением учета инфекииоино-сентически* иболсшнВ только лишь а течение 7 дней после выписки из родильного дома. Какая-то часть инфекционных заболеваний новорожденных не будет учтена при эпидемиологическом анализе

Особую обеспокоенность большинство исследователей высказывают по поводу вспышек ВБИ в акушерских стационарах при низком уровне исходной заболеваемости, что так же является показателем несовершенства системы регистрации и учета инфекций новорожденны* (92,103, 116.136.149].

Основные потоки информации о внутрнбольничной заболеваемости в родильном ломе напрямую связаны с добросовеспюетыо н исполнительской дисциплиной его сотрудников В результате возникает необходимость усиления этой информации дополнительными потоками, которые бы объективно характеризовали эпидемическое неблагополучие родильного дома. Так называемые предпосылки и предвестники эпидемического неблагополучия, впервые прописанные в приказе МЗ РФ от 28.11.97г. № 345 «О совершенствовании мероприятий но профилактике внутриболышчюа инфекций в акушерских стационарах», в реальных условиях должны быть также дополнены.

Таким образом, в проблеме ВБИ возник ряд вопросов, требующих безотлагательного решения: это создание организационно-функциональной модели эпидемиологического надзора, в том числе за ВБИ новорожденных на уровне ЛПУ, Территориального управления Роепотребнадзора. Центра пилены и эпидемиологии. Необходимость оптимизации системы учета ВБИ на 1 уровне (ЛЛУ) за счет введения дсчюдинтадышя, уточняющих основные, информационных потоков, объективно отражающих эпидемическое состояние родильного дома, и дополнительных, к уже существующим. сигнальных» признаков, свидетельствующих об изменении фонового состояния заболеваемости лечебного учреждения.

Дан выполнения поставленных в работе задач, был проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ новорожденных в области за период с 1991 по 2004г-Г- по материалам Территориального управления Роспотрсбнадзора Свердловской области и ФГУЗ «Центр гигиены и злидемиологин в Свердловской области»

Дня изучения заболеваемости использован метод сравнительного анализа таких ишдемнодопгческих категорий как уровень заболеваемости, периодичность, внутри подовая динамика, структура ноэолопгчесхнх форм

Для изучения фоновой заболеваемости в 2-х перинатальных центрах использованы предложенные ВОЗ стандарты определения случаев, позволившие установить, что детей, находящихся в родильном доме, имели те или иные признаки инфекционного заболевания.

Определение места, времени и условий постановки диагноза проводили по 3-м подразделениям: роддом, поликлиника, и стационар 2-го тгзпа выхаживания новорожденных

При изучении вспышечной заболеваемости использованы материалы расследования вспышек ВБИ, возникших с 1985г. по 2004г. с детальным анализом предпосылок и предвестников по 12 вспышкам в родильных домах На примере вспышки виутриболынгчных инфекций в родильном доме г. К. были подробно проанализированы причины и условия возникновения вспышечной заболеваемости. Проведена эксперта полноты и достоверности основных и дополнительных потоков информации о заболеваемости, дана эпидемиологическая характеристика информативности дополнительных потоков, позволяющих на наиболее ранних этапах оценить изменение эпидемической емтудцнн, Определено место формирования до пол и i пел ы ты х потоков информации I уровень (ЛПУ) Исследован ряд признаков, которые наряду с предложенными в приказе МЗ РФ от 26,11 -97г №345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ому трибольничных инфекций в акушерских стационарах» предвестниками эпнлеМ№«еского неблагополучия, могут быть использованы как «сигнальные!» признаки изменения эпидемической ситуации в роддоме

С целью совершенствования эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями новорожденных была изучен* система слежения за ВБИ. разработанная и эксплуатируемая в Свердловской области в 1990г. и частично модернизированная, применительно к специфике ВБИ, а 2000г.

Проведенное исследование показало, что на протяжении 14 лет па территории Свердловской области уровень, динамика и структура заболеваемости ВБИ практически не менялись, Во все годы наибольшую долю составляли ВБИ а учреждениях родовспоможения, ив которые приходилось до 75% от всех зарегистрированных заболевай и (1, что позволяло считать их учреждениями высокою риска внутрнбольничного инфицирования.

Внутрибольничиая заболеваемость новорожденных в течение ряда лет иа территории Свердловской области также регнстрвтровалась практически на одном уровне (24,95±337Ч*). с незначительной тенденцией я снижению Во внутригодовой динамике в отдельные месяцы года (сепгябрь, декабрь, февраль, март) имели место более высокие еб уровни, что позволяет, с позиций саморегуляции паразитарных систем, говорить об изменениях в биологической с оставляю шей. обусловливающей до 16.5% прибавит к ординару. В структуре инфекций новорожденных ведущие позиции занимали локалн-юванные формы ГСИ н кишечные инфекции (б5,2±0,8% и 25,05±0,77%). местом регистрации которых в 41,2*1,5% случаев был родильный дом, в 35.5% - педиатрический участок и в 23.1% - отделения 2-го этапа выхаживания. Сроки дебюта инфекции у новорожденных в 67,69±t.44% позволяют предположить в качестве места инфицирования родильный дом. В згой части, полученные нами данные, несколько отличаются от таковых у Л.А.ГснчиКйаа (1996, 1Ч9В), который считал, что только половина ВБИ новорожденных в тон и или иной степени связаны с акушерским стационаром.

Материалы микробиологического мониторинга при ВБИ новорожденных не противоречили другим автором [18,96]. Грамположнтельньк микроорганизмы сохраняли свое значение в этнологии менингитов, остеомиелитов, инфекций пупочной райки, кожи и глаз, при острых кишечных инфекциях чаще выявляли грамотрицателъиую микрофлору, при сепсисе и инфекциях дыхательных путей граи-июложигельна* и гроаютрнииедьнм микрофлора встречалась с одинаковой частотой, что отражало степень участия разных путей и факторов передачи инфекции при отдельных нозологических формах. У части детей {25%) с внутриутробной инфекцией нельзя было исключить внутрибольиичную инфскикю,

В группе гнойно-септических инфекций, несмотря на различии » их клинических проявлениях, были выделены ряд общих черт, таких как монотонность в годовой динамике, наличие периодов эпидемического неблагополучия в течение календарного годя, специфические для каждой инфекции сроки и место постановки диагноза. Возникновение тгих инфекций коррелировало с: осложнениями течения беременности и родов, такими как анемия (конъюнктивиты Я - 0,7905. Р - 99,0%. инфекции кожи R 0,7834, Р -99.0%. сепсис R - 0.7002, Р - 95%). поздзгнй токсикоз (конъюнктивиты R 0,8221. Р - 99,0%, инфекции ножи R - 0.7806. Р 99.0%, сепсис R -0.6338. I' 95%), болезни почек (сепсис R - 0.6191. Р - 95%); инфекционно-септичсскими заболеваниями у родильниц (инфекции кожи R 0,645t. Р - 95,0%, инфекции дыхательных путей R - 0,7765. Р -99.0%);

• рядом патологических состояний плода и новорожденного, таких кик задержка внутриутробного развития (конъюнктивиты R - 0.8548, Р 99,0%, инфекции кожи R - 0,8489, Р - 99.0%, еепенс R - 0,6469, Р - 95%), гипоксия (коньюиктшмгты R 0,7356, Р - 99,0%) н родовая травма (инфекции кожи R - 0,8407, Р - 99,0%).

При локализованных формах инфекциощю-септических заболеваний имело значение длительность нахождения ребенка в родильном доме (инфекции кожи R - 0,6451. Р - 95,0%), а при генерализованных инфекция ч -у комплектом! иметь должностей врачами-иеоивтологамн (R 0.8391. Р -95%).

Группа внутриутробных инфекций имела эпидемиологические характеристики «о многом сходные с группой ГСИ; во виутрнгодовоП динамике подъем ВУИ по времени совпадал с подъемом заболеваемости 3-мя формами ннутрибольничных гнойно-септических инфекция (сепсис, инфекции дыхательных путей н кожи) и ОКИ. Заболеваемость ВУИ зависела от укомплектованности средним МСЯНШНСКИМ 1йрсоиалом и лечебной нагрузки (чем меньше акушерок в родильном доме и чем больше ролов приходится на I акушерку, тем больше случаев ВУИ и выше показатель заболеваемости. R 0.9075 и R 0.8101 соответственно. Р - 95.0%). Это позволяет нам шгтсрпрстироватъ диагноз ВУИ как возможность сокрытия j нойно-сентнческих проявлений у новорожденных.

Отсутствие необходимого учета лиутрибольничных заболеваний новорожденных в родильных домах, незнание фоновой заболеваемости не позволяют своевременно н правильно среагировать иа изменение эпидемической ситуации, что приводит к неконтролируемому распространению инфекции в лечебном учреждении и вспышке ВБИ

Вспышки в родильных домах имеют свою специфику, однако в научней литературе анализ их практически не представлен, а доступные информационные материалы не в полной мере отражают фактическую гаргаиу вспышек, т.к. повсеместно имеет место недоучет всего разнообразия нозологических форм инфекции.

Нами проанализировано 12 аспышек, которые были сгруппированы по принципу доминирующих клинических проявлений во вспышки ОКИ (7 вспышек) н вспышки ГСИ (5 вспышек) Наибольшее количество вспышек среди новорожденных приходилось па периоды 198 Ы 985гг. и 2001-2(Ю4г.г. Среднее число случаев на 1 вспышку было 20,7, д легальность составила 10.1%.

Более чем в половине (58,3%). вспышек ВБИ были выделены грамотрнцательиые микроорганизмы, в частности воэбуд|гтсли рода Klebsiella, и треть (33,3%) была вызвана грампояожитедьнымн Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermindts.

Предпосылки эиидемиолопгческого неблагополучии I и 2 групп встречались с одинаковой частотой при разных типах вспышек, составляя 40.5±5,?% и 44,6*5,8% соответственно.

Анализ предпосылок эпидемиологического неблагополучия 1-ой группы показал, что веду щее значение здесь имели нарушении (перекрест) технологических потоков (20,0*7,3%) и недостаточное количество персонала (20,0*7.3%), в сочетании с неудовлетворительным санитарно-тсхннчссхнм состоянием стационара (16.7*6.8%) и недостаточным набором и площадью помещении (16,7±6.8%) Однако при разных типах вспышек имело место различное сочетание указанных признаков При вспышках ОКИ с наибольшее частотой отмечали недостаток персонала и неудовлетворительное сашгтприо-техническое состояние, при вспышках ГСИ ведущую роль отводили нарушению технологических потоков.

Перегрузка стационара, использование нестерильного инструментария, расходных материалов, белья, нарушения текущей дезинфекции - вот наиболее часто отмечаемые предпосылки эпидемического неблагополучия во вспышках острых кишечных ннфскшш (по 15.4±7,1%). При вспышках ГСП наиболее часто были отмечены нарушения цикличности заполнения палат.

Эпидемиологический лналюз из 7 вспыше* ОКИ был сформулирован в 5-ти В основном вспышки былн связаны с пищевым (3) фактором передачи инфекции, в сочетании с использованием иигтаминированной воды для питья новорожденных. В двух других вспышках в качестве причины былн указаны контамнинрованные лекарственные препараты (I) и неправильно обрэ^Зотанная медицинская аппаратур* (I). В 2-х случаях 1гз 5 вспышки ГСИ расценены как предметно-бытовые, с переданей инфекции через руки медицинского персонала. В остальных случаях (2 вспышки ОКИ н 3 ВСПЫШКИ ГСИ) установить эпидемиологически! диагноз не представлялось возможным нз-за низкого качества оформлен и* первичной документации.

Объем и достоверность получаемой информации об нифекцноино-сентнческой заболеваемости новорожденных имеет большое значение в постановке эпидемиологического диагноза и принятии решений ил всех уровнях управления. Каждый из потоков информации несет свою нагрузку1, но служит разным целям: основные потоки необходимы для оперативной оценки ситуации и принятия «быстрых» управленческих решений, вспомогательные - для детального анализа ситуации, выявления источников инфекции, путей н факторов rt передачи

На наш взгляд, безусловно, важнейшззм информационным потоком являются данные о случаях ВЕН но достоверность зтого патока зависит от добросовестности и уровня квалификации всех специалистов, обеспечивающих выявление, учет и регистрацию ВБИ новорожденных. В настоящее время, в силу ряда причин, преимущественно субъективного характера, не удается получить достоверную информацию об инфскиноиио-септической заболеваемости в родильных домах. Полученные в нашем исследовании данные о фоновой заболеваемости в 2-х роддомах области могут служить своеобразным ориентиром в системе оценки полноты и достоверное™ сведений о ВБИ новорожденных в любых других перинатальных централ. Из объективных причин несоответствия фактической и учтенной заболеваемости могут быть прописанные в приказе МЗ РФ № 345 сроки учета случаев ВБИ (7 дней), что заведомо исключает кз регистрации до 35-40% -ибо,зеваний, связанных с инфицированием в роддоме Наши материалы показали, что для оптимизации системы ЭН в ЛПУ должны быть учтены и проанализированы, на предмет виугриболъничного инфицирования, все заболевания новорожденных, возникающие в течение 30 дней после их выписки in роддома- На наш взгляд, так же ис менее важло при эпидемиологическом надзоре та ВБИ отслеживать изменение пейзажа культур и кх резистентность к антибиотикам С этой целью необходимо пользоваться информацией о высевах микрофлоры из различных эпитопов у новорожденных с клиникой инфекционного заболевания и детей, переводимых на 2-ой этап выхаживания, а тлх же результатами исследования микрофлоры, с объектов внешней среды. При анаипс вспышки в г. К. четко проживалось увеличение в динамике количества новорожденных с признаками инфскиин. числа очагов, из которых выделяли микроорганизмы и количества выделяемых культур.

В процессе исследования было установлено, что из вспомогательных потоков информации наиболее объективными и позволяющими оперативно оценить изме«(еиие эпидемической обстановки в роддоме следует считать:

• факты поздней (после 5-го дня > выписки новорожденных из роддома;

• увеличение доли детей, переводимых на 2-й этан выхаживания,

• увеличение доли детей с генер&Л1гюваииыми формами инфекции, при соотношении генерализованных и локализованных форм менее чем 1:8 -1:10;

Мы считаем, что если «основные» потоки должны замыкаться на уровне Территориального управления Росоотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены н эпидемиологии», то дополнительные потоки необходимо отрабатывать непосредственно в ЛПУ.

Помимо предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия в родильном ломе, прописанных а приказе МЗ РФ от 28.11.97г. №345 «О совершенствования мероприятий по профилактике внутри больничных нифекиий в акушерских стационарах", таких как частого, назначения антибиотиков, увеличение доли диагнозов ВУИ среди всех инфекцня новорожденных. изменение характера циркулирующей микрофлоры и однотипности d выделения от пациентов и с объектов окружающей среды, мы провели изучение информативности и значимости при вспышках ряда параметров, которые могут быть показателями изменения фонового состояния ЛПУ К ним могут быть отнесены: увеличение количества иимзннных манипуляций. особенно, таких как различные виды респираторной поддержки, сосудистых катетеров, желудочных зондов, применение кувеза,

• увеличение количества микроорганизмов, выделяемых от новорожденных и локусов. иг которых они выделяются (quorum), появление микробных ассоциаций (cross told);

• изменение характера микрофлоры, выделяемой от летеЛ. переведенных для лечения в другие ЛПУ (неоиатплъные, инфекционные, хирургические отделения, ОРИТН).

Возможно, зги признаки не будут хярактер«повзть эпидемическую ситуацию в родильном доме, но позволяют отслеживать фон. обеспечивают нждеыиологичеекую настороженность по ВБИ и. в определенном смысле, могут был, «сигнальными» признаками эпидемического неблагополучия. Они более детализированы и позволяют быстрее выйти на предполагаемые факторы передачи инфекции

Несмотря на то. что в области создана стройная {многоуровневая) система слежения за ВБИ. основным источником ее эффективное работы по-прежнему остается учет и регистрация ВБИ в лечебно-профиллзггичсском учреждении. От полноты учета ВБИ на этом уровне зависит функционирование всех подсистем эпидемиологического надзора.

По материалом анализа вспышки ВБИ в роддоме г, К была ляпа оценка достоверности и значимости так называемых «основных»» потоков информации. Сбой а системе регистрации ВБИ в роддоме г. К. обесценил этот поток информации, что нацеливало нас на введение дополнительных потоков информации и ментальных» Признаков ид уровни ЛПУ.

Таким образом, система эпидемиологического надгюра на уровне ЛПУ (I уровень) должна быть дополнена новыми информационными потоками, которые приведут к повышению качества it своевременности мшдемнолошчеекой диагностик». По нашему MiteHitto. информация, собранная при решпплцнн дополнительных информативных потоков должна поступать в территориальные отделы Роепотребнадзора при осложнении эпидемической ситуации, по запросу районного ШидемнаТОП.

На II уровне эпидемиологического надзора за ВБИ, предложенный нами классификатор нозологических форм новорожденных, позволяет Iизлучить более полное представление обо всех формах ннфекнмоиио-септнческой заболеваемости новорожденных, включая ВУИ, в регистрация случаев инфекций новорожденных в течение 30 диен с момента выписки из родильного дома является залогом полноты учета выявленных случаев Важным компонентом эффективно работающей системы ЭН является ежедневная перелача информации о случаях ВБИ в роддомах из территориальных отделов в Территориальное у правление Роспотрсбнадзора. Это способствует более качественной оценке эпидемической ситуации в родильных домвх н может быть рекомендовано для использования во всех Территориальных управлениях Роепотребнадзора для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Смирнова, Светлана Сергеевна, 2006 год

1. Абдукахарова М Ф, Семина Н. А. Соколовский В. Т. Эпидемиологически характеристика хирургических раневых инфекций в детских больницах II Материалы VII съезда Всероссийского общества зпндемиологов, микробиологов н паразитологов М,, 1997-- С, 160.

2. Абрамченко В. В., Костючс* Д- Ф, Перфильева Г. Н. Гнойно-септическая инфекция вакушсрско-гмнскологичсскоП практике.1',' СПб. 1994.— 425 С.

3. Агеев А К Современная госпитальная инфекция И Клин, мед 1978.* J* 11.-CJ-5.

4. Акатов А.К. Первый международный симпозиум по контролю за внутрнбадьничиой инфекцией Н Журн- мнкробиод- I985-- ЛИI-С. II5-118.

5. Акнмкин В. Г Профилактика внутрнбольничных инфекний II Здоровье населения и среда обитания —1997. — №1.— С- 5— 8.

6. Акимкнн В.Г. Система профилактики внутрнбольничшах инфекций в России Служба госпитальных тнидемвологов; итога и перспективы развития И Эпидемиология и инфекционные болеоти. 2005 - № 1. - С. 4-8.

7. Апанасенко В.Г. Госпитальная инфекция и возможности ее профилактики НВестник хирургии -1979.■ftlO.-C.t33-\35.

8. Базыль В. А. Энтсро вирусы как причина внугрибальничиых вспышек у вента у детей и городах Сибири Н Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. № 5. - С. 41-42.

9. Белокуров Ю Н-, Граменидкий А.Б„ Молодкии В М. Сепсис, // Москве.- Медицина.-1983,-С 14-18.

10. Беляков ВД, Дегтярев А А. Иванннков ЮГ Качество и эффективность протнвоэпидемнологическнх мероприятий. И JI.: Медицина. 1981. -30&.

11. Беляков В.Д, Я фа ев PJ£. 'Эпидемиология. // М.: Медицина, 1989 -416с.

12. Береэина ДА. Цеиела Г-Я-. Бойков С,Г, Частота встречаемости и характеристика штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных при инфекциях новорожденных И ЖМЭИ. 1993.- Лй. - С. 14-21.

13. Боев Б.В . Бондлренко В.М., Valencia С.Р. Математическая модель оперативного анализа и прогноза вспышек госпитальных инфекций среди новорожденных (на примере клебенсляеэной инфекции» »жмт \m.-m. - е.!06-Ю9,

14. Боцдзренко В.М Общий анализ представлений о патогенных н условно-патогенных бактериях. К Жури микробиол- 1997.- .VH С20-2622. Борисов ДБ. Механизмы формирования новых разновидностейвозбудителей пктгтадшых н зшмемических заболеваний. И Л., 1983, -27 с,

15. Брнскин Б.С Савченко 3. И Хачатрян Н Н. Антибактериальная профилактика и лечение посикрпямна осложнений // ТОП-медицина. — mi.— №3. —С. 6—8

16. Бруснна Е Е. Принципы классификации внугрнбольинчных инфекций И Эпидемиология и инфекционные болезни 2000,- №5, С 31-34.

17. Бруснна Е,Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии. Обзор за 20 лет// Материалы 11-ой Российской научно-практической конференции с международным участием- Москва.-1999.- С.45.

18. Брусниа Е Е., Лившиц MJI. Эпндеынологня и нерешенные вопросы профилактики гнойно-септических инфекций в хирургии. И Хирургия -1985,-№5-С 19-21,

19. Брусина Е Б., Цнтко А Л Критерии оценки риска присоединения госпитальных гнойно-септических инфекций в реанимационных отделениях И Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии: Тез. докл научн.-практ конф. СПб, 1998 С, 14-15,

20. Буеуек Г.П., Александрова ГА, Шаганян НА Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских и детских стационарах И ЖМЭИ 2003 ■ № - СЗО-Зб,

21. Васильева Л. И,, Бра гига Л, Е Этиологическая структура сепсиса новорожденных И Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паршнтологов М , 1997 - С- (70

22. Веннель Р,, Бревер Т-, Бутщер Ж-П Руководство по инфекционному контролю в стационаре (пер, с англ.}. /.' Смоленск; МАКМАХ. 2003 г. 272 с.

23. Влияние ллпмид мужественной устойчивости к «шАюшпм на изменение фаговара S. lyplumunum, / Кафтырева Л.А-, Нарвская О В,. Борисов Л Б. и др. //Жури. микробная- 1984.-Л»10,-C.49-SI.

24. ЗЗ.Влодаьец В.В (С ыехажпму рпспростраиеиня внутриболышчиых инфеший^/Жури. микробнол,-1981.- №7.- С .3-8.

25. Внутрнболышчные инфекции //Подрсд ВенцелаР.П Москва-1990, -656 с.37, Войффен В., Обердестер Ф.( Крамер А. Больничная гигиена. // Мннск, 1984,-463 с,

26. Гуртовой Б Л, Серов В,И , Макацарня А Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. И М : Медицина, 1981. 256 с.

27. Давыдовский Н В. Проблема причинности в медицине (этиология), tl Москва.-1962.

28. Деггева ПК,, Беляева Е.В., Ермолина Г Б, Белковые системы бактерий. Роль п таксономии и эпидемиологической практике. И Нижний Новгород издательство Нижегородского государственного университета им Н-И. Лобачевского, 1999. 137 с.

29. Джавец Э-, Мельник ДЛ , Эйдельберг Э.А. Руководство по медицинской микробиологии Н Москва.- Медицина 1482 - Т.2.- С-110 -116.

30. Жданов Г.П. К характеристике эпидемического процесса гнойныхгоспитальных инфекций п хирургических стационарах fl XXXI Всесоюзный съезд хирургов Т.-1986.- С. 178.

31. Заболеваемость внутрибольиичнымн инфекциями в субъектах Российской Федерации за 2000-2003 г.г. Н Москва: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. С. 1-82.

32. Итоги работы службы охраны здоровья матери и ребенка Свердловской области в 1999 году Екатеринбург Министерство здравоохранения Свердловской области, 2000. С. 1-48.

33. К характеристике эпидемического процесса при внутрибольннчных инфекциях i' Матусевич J1.E., Хогько НИ. Добло А,Д. и лр /I Инфекционные болезни, новое в диагностике и терапии: Тез докл.ицучм.-прват. конф, CTlfi, 1998. С 63.

34. Клюжев В М . Акимкнн В.Г Внутрибодьннчиыс инфекции и роль медицинского персонала в их профилактике, // Мед, ihjm.- 1997,- Jfe4,-С.27-31.

35. Ковалева Е П. Профилактика виутрнболышчных инфекций у медицинского персонала Н 'Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000, № 5, - С, 17-20.

36. Ковалева Е.П., Лысенко А,Я., Никэггии ДЛ. Урбанизация и проблемы эпидемиологии. М,: Медицина. 1982. - 173 с.

37. Ковалева Е.П. Семина НА. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни 2002 ■ Хг5. - С-4-5.

38. Кожарсквя Г. В. Некоторые аспекты внутрибольннчиых инфекций И Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000 - № 5 . - С. 46-47

39. Кулаков В И., Зак Н,Р, Куликова Н.Н. Послеродовые ннфскономные заболевания Н М: Медицина, 1984 160 с.

40. Лившиц МЛ. ЕрусниаЕ-Б. Госпитальные инфекции: проблемы и пути решения. /ГЖурн микробиол.- 1992.-Jftl.-C, 22-24,

41. Микробиолоп1ческнй мониторинг как основа профилактики внутрибодничиы* инфекций. / Балккнн ЕВ., Гарасько EJ-, Кузнецов О.Ю, и лр, Н Тетнсы докладов 1!-ой Российской научно-практической конференции е международным участием Москва,- 1999,- С.33-34,

42. Морозова Н.С., Коржеисвсхий С,В, Проблемные вопросы лабораторного контроля противоэпидемического режима лечебио-профнлактичсскнх учреждений И Эпидемиология н инфекционные болезни, 2000,- №5, - С 29-31.

43. Мусниа Л.Т., Гладкова К.К., Семина Н.А Оценка внутривидового мархзгрования Klebsiella pneumoniae в эпидемиологическом анализе виутрнбольиичиой вспышки//ЖМЭИ 1995.-№2.-С425.

44. Мусиив Л.Т„ Семина НА, Гладкова К,К, Микробиологический мониторинг за внутр ибо л ь инчн ым и пгайно-ссптнчсскнмн инфекциями у новорожденных н родильниц // ЖМЭИ. —1996 — Jfe 2.— С. 91 —94.

45. Научная группа ВОЗ, Внутрибольинчные инфекции И Бюлл ВОЗ. -1980,-Л5.-С, 507-508.

46. Нейчев Слввчо Клиническая микробиология. И София 1977,- С. 278285.

47. Некоторые аспекты лекарственной устойчивости сальмонелл. /

48. Рожноаа cm, Сечка ревя А,. Яноушкоы н лр Н Жури ынкробиал -1991.- №8- С. 27-30.

49. Неон«толоо«: Учебн. пособие: В 2 т. И Н.П. Шабалов. Т. L - 3-е изд. нспр. и дон - М,; МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с

50. Неонато.тогия: Учебн. пособие: В 2 т. И НЛ. Шабалов Т, EI. - 3-е изд., «спр. и дон. М МЕДпресс-ювформ, 2004. - 640 с.

51. B. Б , Купин 11 .С и др. И Тезисы докладов 11-ой Российской научно-практической конференции с международным участием ■ Москва.' 1999-С 262-263.

52. Петрухнна М.И Профилактика внутрнбольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях // Эпидемиология и инфекционные болезни 2000.- №5. - С,27-29.

53. Петрухнна М.И,. Полякова Е-В. Ошуркова В.К. Сравнительная опенка заболеваемости виутрибольничными инфекциями медицинского персонала It Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. три М, 1996. - С 134-137,

54. Покровский В,И Проблемы внутрнбольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996.-№2. -С.4-9.

55. Покровский В И, Онишенко Г Г., Черкасский Б Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке М-: Медицина, 2003.1. С.616-630.

56. И0 Покровский В II, Семина И.А., Ковалева ЕИ. Актуальные вопросы внутрибольничиых инфекций // II Всерос. научно-прокт конф ■ Москва,-1999,- С.190,

57. Покровский В.И., Семина Н.А. Внутриболышчныс инфекции: проблемы и пути решение Н Эпидемиология и инфекционные болезни 2000-ЛЙ, - С. 12-14.

58. Практические аспекты современной клинической микробиологии. I Скала ЛД, Сидоренко С .В . Нехороиква АХ- н др. // Москва 1997,- С, 184.

59. Прозоровский СЛ., Генчикоя J1.A. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями И ЖМЭИ 19&4. - № 7. - С, 21-26.

60. Прозоровский С-В-. Геичнков Л, А Эпидемиология пнутрибольиичных инфекций и проблемы их профилактики И Мйепа Medica 1994. - № 3. - С. 5-28.

61. Прямухина H.C- Семина II Л , Садовннкова В Н Мероприятия по предотвращению КШШСЧПК внутрнбольничных инфекций. // Жури, мнкробиол,-1991.- №3.- С. 32-35.

62. Прямухина НС, Семина НА. Кор шутова Г.С. Виутрибольннчные инфекции новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996 - J&2. -С. 15-18.

63. Римжа МП Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики внутрнбольничных инфекций /I Москва.- Медицина-- 1997,- №2,- С-32-35.

64. Савицкая K.I1, Ссмнна НА, Галкин ВЛ Клиническая микробиология. рать сотрудников лаборатории в контроле за госпитальной инфекцией // Эпидемиологи* и инфекциоииьи болезни- ■ 200Q. Ят 5. - С, 20-25,

65. Семснснко Т. А. Акнмкии ВТ Иммунодефи41ИТные состояния как фактор риска развития госпитальных инфекций И Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000, - № 5. - С. 14-17.

66. Семина Н.А. Научные и организационные принципыпрофилактики внутрнбольничных инфекций •! Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001.-№5. - С.5-6.

67. Семина НА., Ковалева Е.И. Соколовский В Т Виутрнболышчные инфекции актуальная проблема здравоохранения // Эпидемиология и инфекционные болезни.•1999,- №2.- С. 22-25.

68. Семина Н.А., Ковалева Е.П. Научно-технический прогресс и эволюция внутр ибо,эышчиых инфекций п Современный этап эволюции эпидемического процесса, М 1989, - С, 127-132

69. Семина НА, Ковалева ЕЛ. Галкин В В. Актуальные вопросы ВБИ // Материалы секции но анугрибольничным инфекциям VIII Всероссийского съезда эпидемиологов. микробиологов и паразитологов. Москва, 27 марта 2002 г.- М , 2002, С.53-58,

70. Семина НА,, Ковалева Е,П.Ч Генчиков Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрнбольничных инфекций на современном этапе it Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997 - №6. - С.4-8.

71. Семина НА. Ковалева Е.П. Генчиков Л-А, Эпидемиология и профилактика внутрнбольничных инфекций И Эпидемиология и инфекционная патология: Сб, науч. тр. М„ 1989. - С. 112-118.

72. Семина НА, Ковалева Е.П., Соколовский В.Т. Внутрибольиичиме инфекции актуальная проблема здравоохранения И Эпидемнолопи и инфекционные болезни. - 1999.- №2 - С.22-25.

73. Семина НА. Ковалева Е.П., Тихомиров Е.Д. Внутрнбольннчные инфекции И Руководство «Эпидемиология инфекционных Болезней» под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1991 - Т. I.- С- 452-462.

74. СинегноИнаш инфекция Ч Под ред. Мороз А Ф Медицина.- 1988,- С, 3-7.

75. Система регистрации и анализа а работе микробиологических лабораторий I Скала Л. 3. Нсхоронква А Г, Лукин И, Ю, и др, // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - Л 5, - С. 36-41.

76. Состояние заболеваемости виутриболънпчнымн инфекциями в Российской Федерации. / Мотков А.А., Лазнкова Г.Ф. Фролочкниа Т.Н., Коршунова Г-С- /-"Эпидемиология и Инфекционные болезни -2000,- ЛИ.-С.9-12.

77. Состояние здоровья медицинского персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей. ) Далматов В.В. Турчанинов Л В, Стасенко В.Л. с соавт, И Эпидемиология и инфекционные болезин. 2005. - № 1, - С. 13-17.

78. Справочник госпитального эпидемиолога. М. Хризостом. 1994 -336 с.150, Стааертий Л-В., Мефодьев В В., Гилева С,В, Псевдомонады как маркер санитарно-эпидемиологического состояния учреждений родовспоможения ЧЖМЭИ 1995.-№2 -С.42-45.

79. Статистика: Учеб. пособие Н Под ред. Проф. М.Р. Ефимовой. -М.;ИНФРА-М, 2005- 336с

80. Стручков В,И Гнойная инфекция a хирургии jV Хирургия,- 1981 -Jfel2,-C, 12-16.

81. Строчков В-И. Организация хирургических отделений при гнойных заболеваниях и осложнениях^/ Тез. докл. XXXI Всесоюзного съезда хирургов-Т,- 1986.-С, 19,

82. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостишев В.К. Гнойная рана.'1' Москва.- Медицина.- 1975.-C.J-16.

83. Тайи Б. М., Зуева Л, П Инфекционный контроль в лечебио-профнлактнчсскнх учреждениях СПб.: СПбГМА им ИМ.Мечииком, 1998 —273 с.

84. Теновер ФК, Глобальная Проблема антимикробиой резнстеятносги // Русский медицинский журнал.— 1996.— Т. 3. ,V» J С. 217—2 (9.

85. Тихонов С.М Госпитальный эпидемиолог (обоснование, функциональная модель, эффективность) // Жури, микробнол. 19S-J3,-С. 73-78.

86. Федоров В,Д Развитие исследований по проблемам хирургической инфекции Л Хирурпи.-1991№12,- С. 3-8.

87. Характеристика этнологической структуры внутрнбольничных нифскинй в лечебных учреждениях, t Xotvko Н.И., Юлии АВ , Добло А Д и др. /I Инфекционные болезни: новое в диагностике к терапии: Тез. докл. научн.-практ. конф. СПб., 1998. - С. 94.

88. Храпу нова И, А, Значение гигиенических аспектов в проблеме профилактики внутриболышчных инфекций U Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 5. - С. 47-50.

89. Черкасский БJ1. Руководство по общей эпидемиологии. М. Меднщий, 2001. - 560 с

90. Черкасский Б.Л Системный подход в эпидемиологии ■ М Медицина, 1988. -288 с,

91. Черкасский Б.Л. Учение об эпидемическом провесе. М. Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.-175с.

92. Щербо A.IX Больничная гигиена, Н Руководство для врачей СПб.: СП6МАП0.2000. 489 с.

93. Энтеробактсрии. П Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина,1985. -321 с.

94. Эпидемиологические маркеры возбудителей госпитальныхинфекций / Габрилович ИМ-. Бажова ФТ-, Какой Л-В. и др. 7 ИйфешНйОК боляИИ: новое и диагностике и терапии: Тст докл. иаучн-практ. коиф. СПб., 1998. - С. 19.

95. Эпидемиологический анализ. II Под ред. Л.В. Сяободеиюка. -Екатеринбург, изд. УГМА. 2004 52с,

96. Эпидемиологический надзор за внутрибольничнымн инфекциями в лечебно- профилактически* учреждениях Астраханской области. I Мартова О. В,. Ахмсрова Р Р. Буркни В, С, и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. Ss 5. - С. 43.

97. Эпидемиология и профилактика анутриболытчимх инфекции л акушерски* и педматричесхнх стационарах. / Генчиков Л,А,. Торчннекий И,В., Бурсуек ГЛ. Володина И И /I ЖМЭИ. 2000 - №4 -C.110-II3.

98. Этиология, эпидемиология и профилактика виутрибольничних инфекинй: Иауч обзор / Под ред. Н.А. Семнной М„ 1988, 68 с,

99. O. Яфаев РХ, Зуева Л.П, Эпидемиология внутрибольннчной инфекции Л.- Медицина.-1989 - С. 165.

100. A «udy of nosocomial diarrhea из Calcutta. / Das A.S . Maaimdcr D.N-» Pal D. el dJt Indian J. Gastroenterol. 1996. - VoL 15. № I. - P. 1213.

101. An epidemiologic study of nosocomial infections in a pediatric long-term care facility. / Vermsm J,H, Rosenbrugh E, Ford-Jones E,L, et al. It Am. J. Infect Control 1993. - VoL 21, № 4. - P, 183-188.

102. Antiobiotic therapy and outcome of monomtcrobLal gram-negative hacreracrmo- a 3-year population-based study. 1 Pedersen G„ Schinhcyder H.C, Strensen ИТ, et al //Scand. L lnfcct. Dh. 1997. - Vol, 29, № 6. P 601-606.

103. An mo to Shtgcya // J. Wafcayama Med. Soc, 1995. - Vol. 46. №3.-P. 373-377.

104. Bacicna! isolates in neutropenic febrile patients, i Karim M . Kiian

105. W. Farowji В,« ЛМ J, Рак Med Assoc 1991 - Vol, 41. № 2. - P 3537.

106. Bingrn E. Applications of molecular methods to epidemiologic investigations of nosocomial infections in a pediatric hospital ft infect. Control llosp, Epidemiol. 1994, - Vol, 15, te 7. - P 488-493.

107. Black P.H^ Kunz Lj., Swam M Hj7 New Engl. J. Med.- I960.- V. 262,-P-8U.

108. Bowen-Jones J, Infection and cross-infection in a paediatrvc gastroenteritis unit // Curalionis 1989. - Vol. 12, № 3-4. - P 30-33.

109. Castle M , Ajcmian E. Hospital Infection Control. Principles and Practice- John Wiley & Sons, USA, 1987, - 326 p.

110. Chung Myung Sill, Chungang Uiha KJt Cent. J. Med-- 1993 N8,-P.499-503.

111. Cowen A.E. Infection and Endoscopy. Who infects whom?/,' ScandGastroenterollhl, Meet, Hons, Gastroenterol. Evian 2)024 june -1992.- V. 27,- N92,- P, 91-96,

112. Cross!ey Kent В., Peterson Piulip K. Infection in the elderly // Clin. Infec, Diseases — 19% — Vol, 22, Л 2.— P 20*-215,

113. De la Cam Miguel A„ Gcrda E. Vigilancia у control de mfectioncs ml as unidades de cnidados tnlensivos: Tasas resistencias у estado de portadorV/ En Fcrm. Infect. Vmicrobioi. Clin 1997,- V.I5.-N 3,- P- 47-52.

114. Demarcto //Ann Inst, Раяемег Lille,-1971,- V. 22,- P335,

115. Dixon R. Effect of infectious on hospital care // Ann. intern- Med 1978. Vol. 89. - P. 749-753.

116. Donowite L.G. Infection in the newborn // Prevention and Control of Nosocomial Infections / Ed, R,P Wenzel USA. Williams & Wilkins, 1987. - P, 481-493.

117. DuDcan I B., Batchclor С Assessment of the effectiveness of body substance precautions as the infection control system of a large (caching hospital// Am, J. Infect. Concroi 1993.- Vol, 21, № 6, - P. 302-309.

118. Durand-Gassclm В , Rothati-fonder M. Infections nosocomial es.,1,1 Rcvv Geriatr.- 1998л V, 23,- N6.- P 543 548,552,

119. Epidemiology of Work-related Diseases I Ed by С McDonald ■ London; BMJ. Publishing Group. -1995. 498 p.

120. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. I Rahner P., Pittet D.r Pcpey B. et al. II J. Clin, Microbiol.- 1997. Vol. 35, №6 - P 1427-1432.

121. Evaluation of a commercial DNA purification system for plaonid analysis of nosocomial bacterial pathogens / Reed KD„ Stemper ME, Vandcrmause M.F. ct al. /I Am. J. Clin. Pathol. 1993. - Vol. 100, № 3. - P. 304-307.

122. Frequent patienL-to-patienl tiansmi»ion of hepatitis С virus in a haematology ward, / Allander Tobias, Gtuber Astrid. Nughavt Mojgan et al II Lancet 1995.— Ne 8950.— P. 603—607.

123. Gerceker Dcvran, Tubci M., CkiojIu В. Erdcm Bisrel. Vavuz Dcmir Sultraib1'/Turk hij.deney Sel, Biol, Derg -1996,- V.53,- N2.- P 1-5,

124. Htrai Y. Survival of bacteria under dry conditions; from a viewpoint of nosocomial infection II J. Hosp. Infect 1991. - Vol. 19. № 3. - P. 191200.

125. Hughes J.M., jams WJL Nosocomial gastrointestinal infections It Prevention and Control of Nosocomial Infections I Ed. R.P Wenzel. USA, Williams & Witkins, 1987. - P. 405-439.

126. Hughes )M„ Tenover F.C, Approaches to limiting emergence of antimicrobial resistance in bacteria in human populations II Clin, Infect, lbs- 1997. Vol. 24. Suppl I. - P. 131-135.

127. Husiey G„ Simpson J. Nosocomial bacteremia» m measles It Pcdiatr Infect Dis. J. 1990, - Vol. 9, Mr 10. P, 715-717,

128. In vitro antimicrobial activity of fluoroquinolones against clinical isolates obtained in 1989 and 1990.1 Chen Y.C., Chang SC., Hsu LY. et al. //J. Formos Med. Assoc. 1993. - Vol. 92, Jfe 12.- P. 1040-1048.

129. Incidence and severity of group A iircptoeoccal bacteremia in a Medical Center m Israel. 1981—1994, / Livm Gitat, Asbkenazi Shai, Leibowct Leonard ct al. // Scand. J, Infec. Diseases. — 1996. — Vol- 28, 2—P. 139—141

130. Koul Parvaiz Ahmaad. Willi Javed .$Ы, Wahid Abdul . Ciprofloxacin for multiresistant enteric fewer in pregnancy // Lancel. 1995. - Ns 8970. -P, 307-308,

131. Krause Martin. Infektionskrankheiten nn Wandet: Molekutarc-Aspckle der Pathogenesc H Vicrtcljoluessclir. Naturfonch. Ges. Zurich. -1995, Bd- 9, H. I, — S, 35-41.

132. Leelarasamee A., Tian Опт S. Susceptibility patterns of clinical bacterial isolales tn nineteen selected hospitals in Thailand U J, Med. Assoc. Thai. 1994. - VoL 77, Xs 6. - P. 298-307.

133. Lint V.K., Halijah M Y A comparative study of the m-vitro activity of cefepime and other cephalosporins U Malays S Pathol 1993, - Vol, I S, № I.-P.65-68.

134. Maliptat external otitis due to Aspergillus llavus with fulminant dissemination Ю the tungs. ' Hurley William В , Dummer J. Stephen, Anderson Ted L, el aL //Clin. Infix Diseases — 1995.— Vol, 20, Hi 4.— P 1052—1054.

135. Neonatal sepsis in Pakistan Prcscnianon and palhogens, ! Bhutta Z,A , Naqvi SJt. MuzafTar T. et al // Acta Paedtatr Scand, 1991 - Vol-80, № 6-7. - P. 596-601.

136. Neil Harold C. Infection problems for 1990. Do we have on auurwer?//

137. Nosocomial mfecttoi» /I Wkly Epidem, Rec, 19&S, - Jfr 27. - p. 205-208.222, Occupational Health Reeognazmg and Preventing Work-related Disease' Ed, by B- S, Levy. Boston. 1994. * 772 p.

138. P Mecrs, W, Jacobien, M McPhersoo Hospital infection control for nurecs. Chapman&Hall, 1992 - 174 p.

139. Palomar Mercedes, Sena Joaguin Infection posquimgnca en pacicntcs grave».'/ Enferov. mfecc у microfeiel, Clin.- 1997,- V, 15,- P. 20*26,

140. Pfailer Michael A. Epidemiology of fungal infections: Current perspective and future directions. Introduction II Clin. Infec. Diseases.—1995,— Vol- 20, St6 — P. 1525.

141. Pfatler Michaell A,, McrwaJdl L. The clinical microbyology laboratory and infection control: emerging pathogenes, antimicrobial resistance and new technologyV/ Clin. Infect Diseases -1997.- V. 25,- N 24.- P. 858-870.

142. Prospective study of nosocomial cntenc infections in a pediatric hospital, Calcutta I Dutla P., Mitra U., Rasilily R el al. U Indian Pediatr 1993. Vol. 30, Jfe 2. - P. 187-194

143. Reid D. Epidemiology of infectious diseases // Brit. J. Biomed. So.1996,-Vot, 53,№ I, P, 72.

144. Saenz Gonzalez M.C. Rodngo Sanchez NValero Juan L. F. Multiple nosocomial infectious m a university hospital tt Med. Clin. 1991. - Vol, 97.J6 10. - P. 366-368.

145. Stcticr Waller. Probleme von Ausscheidem aus der Sicht des, offentlicben Genmdheitt wescnaJt ZeMnl Ы. Hyg, Und Umwelt rnetl -1993 - V 194 - N 1-2 - P. 205-213.

146. Tsoul Fas., Kostopoukjs G-, Tsorltnt E., Mirgizon di V. // Acia Microbiol. Hell -1996,- V. 41.- N 5,- P 443-445.

147. Vogcl L-C. Antibfotic-induced diarrhea // Orthop. Nurs. 1995 - Vol, 14. №2. -P 38-41238, Voshikawa Какипоп, Tsukiyama Fimiati. Aisaka Tadakazu. Kanscnshogaku zasshi I, Jap, Assoc, Infect, Diseases,- 1993,- V. 67,- N 4,- P 366-370.

148. Wcnzel Richard P. Prevention and Control of Nosocomial Infections, Wi IhattB&Wil kens, 1993- 540 p.