Научное обоснование обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности на основе внедрения комплексной системы стандартизации в медицинской организации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Кондратова, Наталья Владимировна

• Кондратова, Наталья Владимировна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Кондратова, Наталья Владимировна

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

1.1. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.2. АНАЛИЗ ОБЛАСТЕЙ РИСКА, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ПОТЕНЦИАЛЬНУЮ УГРОЗУ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

1.3. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ РИСКАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

1.4. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.5. АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ИССЛЕДОВАНИЮ

УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ

1.6. АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ КЛЮЧЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ ВРАЧА

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВНЕДРЕНИЯ ОСНОВНЫХ СТРАТЕГИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА И ИХ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ АПРОБАЦИИ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности на основе внедрения комплексной системы стандартизации в медицинской организации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Стандартизация системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также развитие результативной системы управления качеством в здравоохранении является одной из приоритетных задач современного здравоохранения, предусмотренной Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 года № 294.

Стоящие перед здравоохранением задачи обеспечения надлежащего качества оказываемой населению медицинской помощи требуют внедрения результативной системы управления качеством медицинской помощи, включая реализацию целого комплекса мероприятий, направленных на улучшение материально-технической базы медицинских организаций, повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых методов диагностики и лечения. Руководители медицинских организаций используют инструменты стандартизации для улучшения показателей качества медицинской помощи, роста экономической эффективности деятельности и повышения удовлетворенности и безопасности пациентов.

Общепринятым в настоящее время является определение понятия «стандартизация», данное в ГОСТ Р 1.0-92: «деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области посредством установления положений для всеобщего и многократного использования в отношении реально существующих или потенциальных задач».

При этом исходя из положений Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и практики здравоохранения, объект управления следует

рассматривать гораздо шире и говорить не только о качестве медицинской помощи или медицинских услуг, а о медицинской деятельности в целом, включающей как сам процесс медицинской помощи, представляющий собой комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, так и работу по организации оказания медицинской помощи, обеспечивающую соответствующие условия.

Основополагающим инструментом стандартизации является разработка в медицинской организации системы менеджмента качества (СМК). Внедрение СМК является для организации стратегическим решением, которое помогает улучшить показатели деятельности, повысить экономическую результативность и является основой для дальнейшего развития. Система управления медицинской организацией должна быть выстроена таким образом, чтобы медицинские услуги отвечали потребностям пациентов и соответствовали нормативным правовым требованиям с учетом рисков и возможностей в зависимости от социально-экономического окружения организации с целью развития как ее в целом, так и каждого врача или медицинской сестры.

В основе создания СМК в соответствии с требованиями стандартов ИСО лежат:

- процессный подход, который позволяет организации планировать свои процессы и их взаимодействие;

- использование цикла PDCA (Р1ап-Оо-СИеск-АС:) при планировании процессов с целью обеспечения уверенности в том, что процессы медицинской организации адекватно обеспечены ресурсами, а возможности для улучшения выявлены и реализуются;

- использование принципов управления рисками, позволяющее организации определить факторы, которые могут вызвать отклонение результатов ее процессов и СМК от запланированных, разработать средства и

методы предупреждения для минимизации их негативного влияния, а также максимально использовать возникающие возможности;

- определение показателей качества и целевых индикаторов в соответствии с изучением примеров «лучшей практики», а также разработка планов по их достижению.

В настоящее время международные стандарты качества внедрены в практику лишь небольшого количества учреждений Российской Федерации. В то время, как законодательно предусмотрены требования к объему обследования и лечения пациентов, к оснащению и кадровому составу медицинской организации, единых стандартизованных требований к СМК медицинской организации пока не существует. Руководители медицинской организации самостоятельно принимают решение о необходимости создания СМК в медицинской организации, а если такое решение принято -самостоятельно выбирают методы, используя различные стандарты качества, принятые в других странах, такие как ISO, EFQM или JCI. Клиники, получившие международный сертификат качества в соответствии с этими стандартами, пока являются единичными примерами успешно внедренной СМК.

Основными нерешенными вопросами стандартизации медицинской деятельности являются:

- выбор оптимальной модели стандартизации с целью повышения удовлетворенности пациентов, обеспечения безопасности оказания медицинских услуг и повышения результативности работы медицинской организации с учетом возможных рисков медицинской деятельности;

- создание результативной методики внедрения модели в практику медицинской организации, включая в первую очередь обучение сотрудников и развитие культуры безопасности;

- создание методики определения результативности работы модели стандартизации с определением показателей качества деятельности

медицинской организации и установление бенч-марок на основании анализа примеров «лучшей практики».

Несмотря на многочисленные исследования (Фролова О.Г., 1997, Хай Г.А., 1992, Абашин Н.Н., 1998, Вардосанидзе С.Г., Восканян Ю.Э., 2002, Ластовецкий А.Г., 2003 и др.), посвященные качеству медицинской помощи, критерии качества медицинской деятельности в настоящее время разработаны недостаточно полно и не позволяют охватить все аспекты работы медицинской организации.

Большой проблемой обеспечения качества медицинской деятельности является управление рисками в организации, т.к. оказание медицинской услуги ненадлежащего качества может повлечь за собой причинение вреда здоровью пациента вплоть до летального исхода, необходимость выплаты пациенту или членам его семьи денежной компенсации, репутационный ущерб, что, несомненно, влияет на деятельность организации. Организация результативной работы с медицинскими ошибками, в том числе потенциальными, является важной проблемой любой медицинской организации, т.к. медицинские ошибки широко распространены и представляют собой непосредственную угрозу ее существованию.

Определение процессов «высокого риска» - таких, например, как проведение хирургических операций, стандартизация этих процессов, определение критических точек возможной ошибки и разработка предупреждающих действий является одним из важных компонентов успешной работы СМК в медицинской организации.

Применение этих принципов управления пока не вошло в повседневную практику менеджмента медицинской организации, хотя они являются результативными инструментами повышения качества и безопасности медицинской деятельности, чему и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - научно обосновать целесообразность использования комплексной системы стандартизации в медицинской организации с целью обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить имеющийся опыт стандартизации в здравоохранении;

- разработать программу и методику исследования;

- разработать организационно-функциональные технологии внедрения комплексной системы стандартизации, обеспечивающие соответствие медицинской деятельности многопрофильного стационара требованиям международных стандартов качества;

- определить основные показатели качества медицинской деятельности и безопасности пациентов и провести оценку результативности комплексной системы стандартизации;

- разработать систему управления рисками в медицинской организации и провести комплексную оценку ее результативности;

- оценить культуру безопасности в медицинской организации и динамику после внедрения комплексного плана по повышению безопасности;

- разработать и внедрить систему оценки работы врача на основе выполнения требований международных стандартов;

- оценить динамику удовлетворенности персонала и пациентов стационара до и после внедрения комплексной системы стандартизации;

- разработать предложения по организационной технологии подготовки и прохождения аккредитации медицинской организации по международным стандартам качества.

Научная новизна

На основе комплексного подхода разработана программа и методика исследования обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности при внедрении комплексной программы стандартизации, разработаны и апробированы новые организационно-функциональные технологии стандартизации и аккредитации медицинской деятельности многопрофильного стационара по международным стандартам качества.

В работе представлен углубленный анализ показателей качества работы многопрофильного стационара на основе примеров «лучшей практики» с учетом требований международных стандартов к качеству медицинской деятельности и безопасности пациентов, определены и научно обоснованы ключевые показатели качества медицинской деятельности безопасности пациентов в медицинской организации и приоритетные направления совершенствования СМК медицинской организации.

Проведена комплексная оценка результативности системы стандартизации по основным показателям качества медицинской деятельности и безопасности пациентов. Разработана система управления рисками в медицинской организации и проведена комплексная оценка ее результативности. Проведена оценка культуры безопасности в медицинской организации и впервые проведена оценка результативности внедрения комплексного плана по повышению безопасности. Разработана система ключевых показателей работы врача на основе выполнения требований международных стандартов как основа для внедрения принципов эффективного контракта. Изучено влияние стандартизации, подтвержденной сертификатом об аккредитации, на показатели удовлетворенности пациентов и персонала в многопрофильном стационаре. Представлены предложения по организационной технологии подготовки и прохождения аккредитации медицинской организации по международным стандартам качества, которые могут быть использованы руководителями при внедрении международных

стандартов качества и подтверждении соответствия медицинской деятельности стандартам Объединенной международной комиссии.

Практическая значимость

В проведенном исследовании разработаны и представлены конкретные мероприятия организационного характера, направленные на совершенствование СМК многопрофильного стационара. Комплекс предложенных и внедренных мероприятий позволил добиться достижения целевых показателей качества медицинской деятельности, безопасности и удовлетворенности пациентов и персонала, а также улучшения общей культуры безопасности сотрудников многопрофильного стационара.

Результаты исследования использованы для успешного прохождения аккредитации по международным стандартам JCI в многопрофильном стационаре ОАО «Медицина».

Внедрение в практику стандартов качества медицинской деятельности и безопасности пациентов позволяют улучшить показатели качества работы многопрофильного стационара в различных аспектах его деятельности: повысить безопасность хирургической деятельности, лекарственной терапии, инфекционную безопасность, общую культуру безопасности, удовлетворенность и лояльность пациентов и персонала, результативно управлять рисками с целью снижения частоты и вероятности возникновения различных медицинских ошибок.

В стационаре клиники ОАО «Медицина» успешно внедрены стандарты ISO 9001:2008, соответствие которым подтверждается ежегодно в ходе надзорных аудитов. Материалы диссертационного исследования нашли применение в практике консалтинговых организаций, которые оказывают медицинским организациям методическую помощь при внедрении стандартов качества.

Разработанные и внедренные в практику организационно-методологические принципы стандартизации медицинской деятельности могут быть успешно использованы в практике стационаров на различных территориях.

Опыт клиники ОАО «Медицина» использован в больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны при прохождении аккредитации по международным стандартам JCI, в практической работе Станции скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы и Медицинского центра Центрального банка РФ, а также при обсуждении предложений по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре), разработанных ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора.

Полученные материалы используются в организации учебного процесса по вопросам качества медицинской помощи и безопасности пациентов.

Результаты научного исследования могут быть использованы в медицинских организациях различных организационно-правовых форм.

Апробация материалов диссертации

Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Круглом столе «Как повысить результативность в здравоохранении», 10 декабря 2014, Москва;

- Международной научно-практической конференции «Шаг в будущее: научный и практический опыт развития, научные гипотезы, новизна и апробация результатов исследований в экономике, управлении проектами, педагогике, праве, истории, культурологи, искусствоведении, языкознании, природопользовании, растениеводстве, биологии, зоологии, химии, политологии, психологии, медицине, филологии, философии, социологии,

математике, технике, физике, информатике, градостроительстве», 7-8 мая 2015, г. Санкт-Петербург;

- III Международной Всероссийской конференции «Оргздрав-2015. Результативное управление медицинской организацией». 28-29 мая 2015, Москва;

- XIV Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований», 29-30 мая 2015, Москва;

- II Международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях», 08 июня 2015, г. Казань;

- Всероссийской научно-практической конференции «Управление медицинской организацией в условиях экономической нестабильности: поиск оптимальных решений», 14-15 октября 2015, Москва;

- 14-м Европейском конгрессе терапевтов «Внутренняя медицина без границ», 14-16 октября 2015, Москва;

- Международной конференции «Организация здравоохранения. СМК в здравоохранении», 20 ноября 2015, Москва;

- конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», 10 марта 2016, Москва;

- межотдельческой конференции ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», 12 мая 2016, Москва.

По материалам исследования опубликованы 35 научных работ, в том числе 16 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических рецензируемых изданий».

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий,

организован сбор и анализ данных, организовано анкетирование сотрудников стационара по вопросам удовлетворенности работой и культуры безопасности, а также анкетирование пациентов. Под руководством и при непосредственном участии автора проведено внедрение новых организационных форм, обоснована результативность их функционирования.

Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты внедрения новых организационно-функциональных технологий стандартизации и аккредитации медицинской деятельности многопрофильного стационара по международным стандартам качества с оценкой динамики показателей, характеризующих качество медицинской деятельности и безопасности пациентов после внедрения стандартизации.

2. Результативность системы стандартизации по основным показателям качества медицинской деятельности и безопасности пациентов.

3. Организация и внедрение системы управления рисками медицинской организации и результаты ее комплексной оценки.

4. Результаты оценки культуры безопасности в медицинской организации и динамики после внедрения комплексного плана по повышению безопасности.

5. Разработка системы ключевых показателей работы врача на основе выполнения требований международных стандартов.

6. Результаты исследования удовлетворенности персонала после внедрения комплексной системы стандартизации, а также удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы стандартизации.

7. Предложения по организационной технологии подготовки и прохождения аккредитации медицинской организации по международным стандартам качества.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

1.1. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в доступной, качественной и эффективной медицинской помощи - одна из приоритетных целей государственной политики последних лет, важнейшая задача здравоохранения (В.И. Стародубов, О.П. Щепин, 2014).

При этом исходя из положений Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и практики здравоохранения, объект управления следует рассматривать гораздо шире и говорить не только о качестве медицинской помощи или медицинских услуг, а о медицинской деятельности в целом, включающей как сам процесс медицинской помощи, представляющий собой комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, так и работу по организации оказания медицинской помощи, обеспечивающую соответствующие условия.

Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», качество медицинской помощи (КМП) - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Под качеством медицинской помощи в мировой практике подразумевают степень соответствия медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и правилам, потребностям и ожиданиям

пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения (Стародубов В.И., Щепин О.П., 2013).

Правовую основу для решения вопросов контроля и управления качеством медицинской помощи определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 (Стародубов В.И., Щепин О.П., 2014). В настоящее время КМП рассматривается как многогранное понятие (Бедорева И.Ю. с соавт., 2008, Стародубов В.И., Галанова Г.И., 2011, Щепин О.П., 2011, Вялков А.И., 2009, Поляков И.В. с соавт., 1996), которое включает в себя разные аспекты, включая использование высокотехнологичных методов для оказания оптимальной для пациента услуги, стандартизацию выбора медицинской услуги, квалификацию медицинского персонала, доступность медицинской помощи, удовлетворенность пациента полученной медицинской помощью и др.

По мнению экспертов ВОЗ, качество систем здравоохранения определяется как уровень достижения системами здравоохранения существенных целей в улучшении здоровья и соответствия справедливым ожиданиям населения (Вуори Х.В., 1985).

Одной из ключевых функций любого процесса управления в здравоохранении является контроль качества (Матыцин Н.О., Шпилянский Э.М., Баранов А.И., 2015). Управление качеством медицинской помощи включает в себя организацию и контроль над деятельностью системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи (Щепин О.П., 2011). Существующие в медицинских организациях российского здравоохранения системы управления КМП преимущественно используют модель контроля, основанную на экспертной оценке оказанных медицинских услуг (А.И. Вялков с соавт., 2005, Галанова Г.И., 1999, Гусева С.Л., 2015).

Нормативно-правовая база контроля КМП в России на разных этапах ее формирования имеет особенности, связанные с внутриполитическими и

экономическими приоритетами государственной политики в сфере охраны здоровья граждан (В.И. Стародубов, О.П. Щепин, 2014).

В 1996 году был издан совместный приказ Федерального фонда ОМС и Минздрава России от 26.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», который определил порядок контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях, однако до настоящего времени порядок экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вне рамок ОМС, не установлен, проводится разработка указанного нормативно-правового акта (Мурашко М.А., 2015).

В целях реализации положений ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.20155 № 323-ФЗ, на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан установлены критерии для оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Утвержденные этим Приказом критерии оценки качества составляют наборы параметров, некоторые из которых являются простыми проверочными вопросами на тему исполнения установленных требований, в основном в части ведения медицинской документации, предполагающими о получение однозначного ответа «да» или «нет». Односложные ответы никак не характеризуют информативность и другие значимые характеристики записей, а также не отражают полное содержание произведенных действий, на основании которых эти записи сделаны (И.Ф. Серегина с соавт., 2016). Использование только механизмов контроля с целью обеспечения КМП в учреждениях здравоохранения является недостаточным для решения задачи непрерывного повышения качества медицинской деятельности и удовлетворенности пациентов (Князюк Н.Ф., 2014), поэтому несмотря на многочисленные разработки в области управления качеством в

здравоохранении, компонентом которых является контроль КМП, эта проблема остается актуальной для практического здравоохранения и на сегодняшний день. В современных условиях учреждениям здравоохранения необходима система, реализующая концепцию непрерывного улучшения качества, которая предусматривает систематическую работу по созданию условий для постоянного повышения качества медицинской деятельности (Кицул И.С., Пивень Д.В., 2013, Стародубов В.И., 2007).

Система менеджмента качества (СМК) - это организация, структура, процедуры, процессы и ресурсы, необходимые для ведения менеджмента качества (2002).

Основными принципами организации СМК в медицинской организации являются:

- ориентация на потребителя, в случае медицинской организации - на пациента. Для этого организация должна понимать потребности и ожидания заинтересованных сторон, осуществлять мониторинг и анализ информации о потребностях и ожиданиях больного;

- лидерство в виде принятия на себя ответственности за результативность СМК, определения политики в области качества, интеграции целей в области качества, обеспечения наличия ресурсов, поддержки применения стандартов качества, вовлечения всех сотрудников и поддержки улучшений;

- вовлечение людей с оценкой их вклада в поддержание СМК, постановкой целей индивидуального развития и создания культуры безопасности в организации;

- процессный подход, который обеспечивает понимание взаимосвязанных процессов как системы и управление ими как системой с целью повышения результативности и результативности организации в получении намеченных результатов. Процессный подход охватывает систематическое выявление и менеджмент процессов и их взаимодействия,

чтобы достичь желаемых результатов в соответствии с политикой в области качества и стратегическим направлением организации. Использование в СМК процессного подхода позволяет понять требования и обеспечить их постоянное выполнение, рассматривать процессы с точки зрения добавления ими ценности, достигать результативного функционирования процессов, а также улучшать процессы на основе оценки данных и информации;

- поддержка и развитие улучшений с целью выполнения требований и учета будущих потребностей и ожиданий пациента, а также с целью коррекции, предупреждения или снижения влияния нежелательных воздействий, улучшения показателей и повышения результативности СМК;

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кондратова, Наталья Владимировна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абашин Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998. - № 5. - С. 31-33.

2. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. // Приоритетные научные направления: от теории к практике. - 2013. - № 5. - С. 129-137.

3. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения. // Бюллетень СО РАМН. 2008. -№ 4. - С. 89-97.

4. Безопасность пациента / перевод с английского под ред. Е. Л. Никонова. - М., 2010. - 184 с.

5. Брескина Т.Н. Карта экспертизы качества медицинской помощи как основа организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре. // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 1. - С. 21-31.

6. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи. // Современные проблемы науки и образования. -2013. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (дата обращения: 30.04.2016).

7. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. / Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. - 1985. - 178 с.

8. Вардосанидзе С.Г., Восканян Ю.Э. Управление качеством в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении/ Методические рекомендации. - М., 2002. - 42 с.

9. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А., Лафтуллин Г.Р., Воробьев П.А., Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Серегина И.Ф., Соболев В.А. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения. // Главный врач. - 2005. - № 3. - С. 25-33.

10. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению. // Экономика здравоохранения. - 1999. - С. 5-6.

11. Гареева И.А. Мнение населения о системе здравоохранения в период социальных изменений (по материалам социологического исследования). // Вестник ТОГУ. -2011. - № 4 (23). - С. 253-263.

12. Гареева И.А. Мнение населения о системе здравоохранения в период социальных изменений (по материалам социологического исследования). // Вестник ТОГУ. - 2011. - № 4 (23). - С. 253-263.

13. Гнатюк О.П. Врачебные ошибки и профессиональные правонарушения. Ответственность медицинских работников и меры предупреждения. // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 2. - С. 16-21.

14. Гололобова Т.В. Инфекционная безопасность как критерий оценки качества медицинских услуг. // Проблемы социальной гигиены и история медицины, 2013. -№ 3. - С. 25-26.

15. Горохова И.В. Подходы к управлению качеством медицинской помощи в многопрофильной городской поликлинике в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001. // Вестник Росздравнадзора. - 2015. -№ 4. - С. 53-59.

16. ГОСТ 30335-95 (ГОСТ Р 50646-94) «Услуги населению. Термины и определения».

17. ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Системы менеджмента качества. Требования».

18. ГОСТ Р ИСО 9001-2008. «Система менеджмента качества. Требования». - М., Изд-во стандартов, 2008. - 21 с.

19. ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности».

20. ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Системы менеджмента качества. Требования».

21. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Правительство РФ, 2014.

22. Григорович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 3. -С. 6-11.

23. Гусева С.Л. Реформирование системы управления многопрофильной поликлиникой. // Автореферат дис. Докт. Мед. наук. - М.,

2012. - 48 с.

24. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. // - Советская медицина. -1946. - № 3. - С. 3-5, С. 16-18.

25. Донцов В.Г. Материальный фактор формирования мотиваций к полезному труду у работников здравоохранения. // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20. - № 4. - С. 142.

26. Дьяченко В.Г. Качество в современной медицине. / -Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. - 2007. - 415 с.

27. Кицул И.С., Пивень Д.В. Оценка результативности медицинской помощи с позиции новых требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. // Заместитель главного врача. -

2013. - № 4. - С. 44-47.

28. Кицул И.С., Пивень Д.В. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: анализ документа и практические аспекты использования. // Заместитель главного врача. - 2015. - № 10 (113). - С. 117-121.

29. Князюк Н.Ф. Измениться, чтобы выжить: размышления по итогам конференции «Медицина и качество - 2013». // Управление качеством в здравоохранении. - 2014. - № 1. - С. 8-13.

30. Ластовецкий А.Г. Проблемы развития системы качества медицинской помощи. // Главврач. - 2003. - № 1. - С. 25-27.

31. Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю. Основные подходы к совершенствованию управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ. // -Вестник Росздравнадзора. 2013. - № 1. - С. 43-54.

32. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В., Рагозный А.Д. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 2003. -№ 2. - С. 21-22.

33. Линденбратен А.Л. Гололобова Т.В. Роль безопасности медицинской деятельности в обеспечении ее качества // Здравоохранение. -2014. - № 9. - С. 88-94.

34. Линденбратен А.Л. Качество организации медицинской помощи и критерии его оценки // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2013. - № 2. - С. 20-23.

35. Линденбратен А.Л., Некоторые рассуждения о качестве медицинской помощи. /Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва / А.Л. Линденбратен // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. -№ 10. - С. 3-5.

36. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. / Под ред. Академика РАМН О.П. Щепина. -Москва, 2005. - 39 с.

37. Линденбратен А.Л., Дубинин Н.Д., Фаррахова Г.Р., Ягудин Р.Х. Некоторые аспекты внедрения систем управления качеством медицинской помощи. / Инновационные технологии в медицине. - 2015. - № 2. - С. 68-71.

38. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В. Контроль качества организации медицинской помощи: современные подходы. // -Здравоохранение. - 2011. - № 6. - С. 50-55.

39. Лудупова Е.Ю. Врачебные ошибки. // Вестник Росздравнадзора. -2016. - № 2. - С. 6-15.

40. Матыцин О.Н., Шпилянский Э.М., Баранов А.И. Компоненты системы управления качеством медицинской помощи. // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - № 6. -С. 28-32.

41. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций. / Перевод с английского под редакцией А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. - М, 2013. - 222 с.

42. Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа. / Руководство для медицинских сестер. - Санкт-Петербург, 2011. - 20 с.

43. Мурашко М.А. Качество медицинской помощи: новый вектор развития. // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - № 6. - С. 7-11.

44. Мурашко М.А. О работе Росздравнадзора и его территориальных органов в 2014 г. (по материалам итоговой коллегии). // Вестник Росздравнадзора. - 2015. -№ 2. - С. 5-13.

45. Мурашко М.А., Кондратьев Ю.А., Матыцин Н.О., Швабский О.Р. Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи. // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 1. - С. 5-9.

46. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Об удовлетворенности пациентов лечением в клинике внутренних болезней. // Международный медицинский журнал. - 2006. -№ 1. - С. 125-127.

47. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум» Профилактика катетер-

ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Федеральные клинические рекомендации Ноябрь, 2014.

48. Общественное здоровье и здравоохранение. / Национальное руководство под редакцией Стародубов В.И., Щепин О.П. - М., 2013. - 624 с.

49. Павлов В.В., Орлов А.Е. Анализ удовлетворенности пациентов многопрофильного стационара качеством медицинской помощи. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2014. - 6, № 5 (4). -С. 1527-1530.

50. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Бриков Н.И., Брусина Е.В., Зуева Л.П., Ковалишина О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2011. - № 1. - С. 4-7.

51. Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Игонина Е.П., Мельникова А.А., Фролова Н.В. Надзор за соблюдением санитарно-эпидемиологического законодательства при оказании медицинской помощи в целях обеспечения ее качества и безопасности. // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 1. - С. 74-80.

52. Правительство Российской Федерации. Постановление № 294 от 15 апреля 2014 г. «Об утверждении Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

53. Правительство Российской Федерации. Распоряжение № 2599-р от 28.12.2012 «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение результативности здравоохранения».

54. Приказ «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» от 31 января 2001 № 8.

55. Приказ «О введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» от 04 июня 2001 г. № 181.

56. Приказ «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» от 22 января 2001 г. № 12.

57. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

58. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 240 «Об утверждении методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями».

59. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 июня 2013 г. № 421 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников».

60. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями».

61. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями».

62. Приказ Федерального фонда ОМС и Минздрава России от 26.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

63. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 г. № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

64. Решения Коллегий Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.97 № 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении».

65. Руководство по применению стандарта ИСО 9001-200 в области здравоохранения. М., 2002. - 110 с.

66. Русинова Н.Л. Л.В. Панова, О.Н. Бурмыкина. Предикторы удовлетворенности потребителей услугами первичного здравоохранения // Социология медицины. - 2006. - № 2 (9). - С. 24 - 31.

67. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова Е.Л. Методика анализа удовлетворенности населения качеством медицинской помощи. / Методические рекомендации. - Архангельск, 2010. - 51 с.

68. Серегина И.Ф., Князев Е.Г., Малаев М.Г., Тавеский Б.В., Таевский А.Б. Экспертиза качества медицинской помощи в современных условиях: проблемы и пути решения. // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 1. - С. 14-20.

69. Стародубов В.И., Галанова Г.И. Методологические технологии и руководство по управлению качеством медицинской помощи. - М., 2011. -208 с.

70. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. - М., 2007. - 264 с.

71. Старченко А.А., Рошаль Л.М. Требования национальной медицинской палаты по безопасности медицинской деятельности. // «Hi+Med. Высокие технологии в медицине». - 2013. - № 7. - C.2.

72. Старченко А.А. Безопасность и стандартизация медицинской деятельности: требования НП «Национальная медицинская палата». // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2014. - № 9 (1). - С. 83-90.

73. Старченко А.А. Безопасность медицинской деятельности: законодательное нормирование необходимо. // Менеджер здравоохранения. -2013. - № 3. - С. 64-69.

74. Старченко А.А. Критерии оценки качества медицинской помощи: важный шаг в направлении уважении прав пациентов, врачей и экспертов. // Менеджер здравоохранения. - 2015. -№ 9. - С. 55-62.

75. Старченко А.А. Профессиональные преступления в сфере здравоохранения: отказ от судебных тяжб или репутация. // - Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 1. - С. 48-51.

76. Старченко А.А., Рошаль Л.М., Гришина Н.И., Тарасова О.В. Безопасность медицинской помощи в хирургии: терминология Национальной медицинской палаты. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. -№ 2. - С. 788-789.

77. Старченко А.А., Тарасова О.В., Антонова Е.Е., Белякова Е.Ю., Крутикова Е.И., Шокурова Л.В. Экспертные вопросы, подлежащие разрешению в процессе экспертизы медицинской помощи ненадлежащего качества. // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права. - М., 2013. - С. 300-302.

78. Тенке П. с соавт. Ведение пациентов с катетер-ассоциированными инфекциями. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Том 10. № 3. - С 201-215.

79. Трифонова Е.Ю., Камынина Н.Н. Культура безопасной больничной среды. // Международный студенческий научный вестник. -2015. - № 5. - С. 128-134.

80. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступления, проступок. // Человек: преступление и наказание. - 2010. - № 1. - С. 34-41.

81. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: что надо делать. - М., 2015. - 699 с.

82. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие для вузов / Под ред. А.И. Вялкова. - 3-е издание. - М., 2009. - 664 с.

83. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

84. Хай Г.А. Показатели «медицинского благополучия населения» как оценка деятельности территориальных медицинских служб. // Информация в деятельности медицинских служб. - 1992. - М., Ч.1. - С.56-61.

85. Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А., Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В. Пункция и катетеризация подключичной вены. - Воронеж, 2001. - 30 с.

86. Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Заиграев А.Л., Пушкарев О.В., Парамонова Л.В., Гендлин А.Ю. Дифференцированная оплата труда в здравоохранении. - ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, Новосибирск, 2011. - 122 с.

87. Шапкина Н.Б., Саркисян Б.А. Характеристики медицинского персонала и качество оказания медицинской помощи. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - 2009. - № 15. - С. 45-48.

88. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2013. - С. 6.

89. Шикина И.Б. Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара. //Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2008. - 43 с.

90. Шикина И.Б. Удовлетворённость пациентов как критерий качества платной офтальмологической помощи. // Казанский медицинский журнал. - 2014. - № 95 (1). - С. 95-99.

91. Щепин О.П. Общественное здоровье и здравоохранение / - М., 2011. - 592 с.

92. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. - М., 2002. - 176 с.

93. Aberg AC, Lundin-Olsson L, Rosendahl E. Implementation of Evidence-Based Prevention of Falls in Rehabilitation Units: A Staff's Interactive Approach. // J. Rehabil. Med. - 2009. - № 41 (13). - P. 1034-1040.

94. Agrawal A. Medication errors: prevention using information technology systems. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2009. - № 67 (6). - P. 681-686.

95. Albert W. Wu; Angela K. M. Lipshutz; Peter J. Pronovost Effectiveness and Efficiency of Root Cause Analysis in Medicine. // JAMA. -2008. - № 299 (6). - P. 685-687.

96. ALTehewy M., Salem B., Habil I., EL Okda S. Evaluation of accreditation program in non-governmental organizations' health units in Egypt: short-term outcomes. // Int. J. Qual. Health. - 2009. - № 21 (3). - P. 183-189.

97. Altpeter T. et al. Expanded surgical time out: a key to real-time data collection and quality improvement. // Journal of the American College of Surgeons. - 2007. - № 204. - P. 527-532.

98. American Hospital Association. Quality Advisory. September 4, 2008.

P. 1-4.

99. Anderson C.D., Mangino R.R. Nurse shift report: who says you can't talk in front of the patient? // Nurs. Adm. Q. - 2006. -№ 30 (2). - P. 112-122.

100. Ang E. Patient Falls in Acute Care Inpatient Hospitals: A Portfolio of Research Related to Strategies in Reducing Falls. // Adelaide, South Australia: AU: University of Adelaide. - 2008. - P. 10.

101. Anwari J.S.: Quality of handover to the postanaesthesia care unit nurse. // Anaesthesia. - 2002. - № 57. - P. 488-493.

102. Aronson J. Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid them. // QJM. - 2009. -№ 102. - P. 513-521.

103. Aspden P., Corrigan J., Wolcott J. et al., editors. Patient safety: achieving a new standard for care. / Washington, DC: National Academies Press. -2004. - P. 528.

104. Aspden P. Preventing Medication Errors. - Washington, 2006. - P.

480.

105. Athwal P, Fields W, Wagnell E. Standardization of change-of-shift report. // J. Nurs. Care Qual. - 2009. - № 24 (2). - P. 143-147.

106. Bakarich A, McMillan V, Prosser R. The Effect of a Nursing Intervention on the Incidence of Older Patient Falls. // Aust. J. Adv. Nurs. - 1997. -№ 15 (1). - P. 26-31.

107. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. // Journal of General Internal Medicine. - 1995. - № 10 (4). - P. 100-205.

108. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. // JAMA. - 1995. -№ 274 (1). - P. 29-34.

109. Bates DW, Pruess K, Souney P, Platt R. Serious falls in hospitalized patients: correlates and resource utilization. // Am. J. Med. - 1995. - № 99. - P. 137-143.

110. Bates DW. Preventing medication errors: a summary. // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2007. -№ 64. - P. 3-9.

111. Beckmann U. et al. Incidents relating to the intrahospital transfer of critically ill patients. // Intensive Care Med. - 2004. - № 30. - P. 1579-1585.

112. Bell CM, Rahimi-Darabad P, Orner AI. Discontinuity of chronic medications in patients discharged from the intensive care unit. // J. Gen. Intern. Med. - 2006.- № 21 (9). - P. 937- 941.

113. Benjamin Philip, Robert J. Weber. Enhancing Pharmacy Practice Models Through Pharmacists' Privileging. // Hosp Pharm. - 2013. - № 48 (2). - P. 160-165.

114. Bhabra G, Mackeith S, Monteiro P, Pothier DD. An experimental comparison of handover methods. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2007. - № 89. - P. 298-300.

115. Billings CE. Some hopes and concerns regarding medical event-reporting systems: lessons from the NASA aviation safety reporting system. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1998. - № 122. - P. 214-215.

116. Blendon RJ, Schoen C, DesRoches C, Osborn R, Zapert K. Common concerns amid diverse systems: health care experiences in five countries. // Health Aff (Millwood). - 2003. - № 22 - P. 106-121.

117. Borowitz SM, Waggoner-Fountain LA, Bass EJ, Sledd RM. Adequacy of information transferred at resident sign-out (in-hospital handover of care): a prospective survey. // Qual Saf Health Care. - 2008. - № 17. - P. 6-10.

118. Bouldin EL et al. Falls among adult patients hospitalized in the United States: prevalence and trends. // J. Patient Saf. - 2013. - № 9 (1). - P. 13-17.

119. Boulding W, Glickman SW, Manary MP, Schulman KA, Staelin R. Relationship between patient satisfaction with inpatient care and hospital readmission within 30 days. // Am. J. Manag. Care. - 2011. - № 17. - P. 41-48.

120. Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. - № 1. - P. 120.

121. Carolyn V. Gould et al. and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. - 2009. - P. 67.

122. Carroll JS. Organizational learning activities in high-hazard industries: the logics underlying self-analysis. // J. Manage. Stud. - 1998. - № 35. - P. 699717.

123. Center for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Deaths: final data for 1997. / National Vital Statistics Reports. - 1999. -№ 47 (19). - P. 27.

124. Centers for Disease Control and Prevention. Cost of Falls Among Older Adults. - 2010, December 8. - URL: http: //www. cdc. gov/homeandrecreationalsafety/falls/fallcost.html (дата обращения: 30.04.2016).

125. Chaboyer W., et al.: The impact of an ICU liaison nurse: a case study of ward nurses' perceptions. // J. Clin. Nurs. - 2005. - № 14. - P. 766-775.

126. Clancy CM The importance of simulation: preventing hand-off mistakes. // Association of Operating Room Nurses. - 2008. - № 88. - P. 625-627.

127. Clinical handover and patient safety literature review report. / Australian Council for Safety and Quality in Health Care. - 2005. - P. 114.

128. Cooper JB, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. // Anesthesiology. - 1978. - № 49. - P. 399-406

129. Currie L. Fall and Injury Prevention. // Advances in Patient Safety. -2008. - Vol. 1 - P. 195-293.

130. Dacenko-Grawe L, Holm K. Evidence-Based Practice: a Falls Prevention Program That Continues to Work. // Medsurg. Nurs. - 2008. - № 17 (4). - P. 223-235.

131. Dighe A et al. Massachusetts General Hospital-bar coded patient wristband initiative: a CPM initiative. IHI National Forum storyboard presentation, December 2004; Safety Improvement Reports. saferhealth- care, 2005.

132. Donald IP, Pitt K, Armstrong E, Shuttleworth H. Preventing Falls on an Elderly Care Rehabilitation Ward. // Clin. Rehabil. - 2000. - № 14 (2). - P. 17885.

133. Drachsler H, et al. The Handover Toolbox: A knowledge exchange and training platform for improving patient care. // BMJ Qual. Saf. - 2012. - № 1. -P. 114-120.

134. Eileen B Hitcho et al. Characteristics and Circumstances of Falls in a Hospital Setting A Prospective Analysis. // Gen Intern Med. - 2004. - № 19 (7). -P. 732-739.

135. Emanuel L. et al. What Exactly Is Patient Safety? // Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches. - Vol. 1. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43629/ (дата обращения: 30.04.2016).

136. European Foundation for Quality Management. URL: http://www.efqm.org/ (дата обращения: 30.04.2016).

137. Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel Four Models of the Physician-Patient Relationship // JAMA. - 1992. - № 267(16). - P. 2221-2226.

138. Fisher C. et al. Nursing staff attitudes and behaviours regarding family presence in the hospital setting. // Journal of Advanced Nursing. - 2008 - № 64. -P. 615-624.

139. Gawande AA, et al. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. // Surgery. - 1999. - № 126. - P. 66-75.

140. Glickman SW, Boulding W, Manary M, et al. Patient satisfaction and its relationship with clinical quality and inpatient mortality in acute myocardial infarction. // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2010. - № 3. - P. 188-195.

141. Good Practices in Preventing Patient Falls: A Collection of Case Studies. // The Joint Commission, 2007. - P. 108.

142. Grasso BC, Genest R, Jordan CW, Bates DW. Use of chart and record reviews to detect medication errors in a state psychiatric hospital. // Psychiatr. Serv. - 2003. - № 54 (5). - P. 677-681.

143. Greenberg C.C., et al. Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. // J. Am. Coll. Surg. - 2007. - № 204. - P. 533-540.

144. Guide to the Elimination of Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTIs) / Association for professionals in control and epidemiology. -2008. - P. 42.

145. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. - P. 83. URL: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. (дата обращения: 30.04.2016).

146. Gustafson D.H., Arora N.K., Nelson E.C., Boberg E.W. Increasing understanding of patient needs during and after hospitalization. // Joint Commiss. J. Quality Improvement. - 2001. - № 27 (2). - P. 81-92.

147. Hacquard P et al. Assessment of the check-list in the operating room: perceptions of caregivers and physicians (level II assessment). // Ann Fr Anesth Reanim. - 2013. - № 32 (4). - P. 235-240.

148. Haines TP, Bell RA, Varghese PN. Pragmatic, Cluster Randomized Trial of a Policy to Introduce Low-Low Beds to Hospital Wards for the Prevention of Falls and Fall Injuries. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2010. - № 58 (3). - P. 435-41.

149. Hales BM, Pronovost PJ. The checklist-a tool for error management and performance improvement. // Journal of Critical Care. - 2006. -№ 21. - P. 231-235.

150. Halfon P, Eggli Y, Van Melle G, Vagnair A. Risk of falls for hospitalized patients: a predictive model based on routinely available data. // J. Clin. Epidemiol. - 2001. - № 54. - P. 1258-1266.

151. Hansten R. Streamline change-of-shift report. // Nursing Management.

- 2003. - № 34 (8). - P. 58-59.

152. Haumschild MJ, Karfonta TL, Haumschild MS, Phillips SE. Clinical and Economic Outcomes of a Fall-Focused Pharmaceutical Intervention Program. // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2003. - № 60 (10). - P. 1029-1032.

153. He J, Dunton N., Staggs V. Unit-level time trends in inpatient fall rates of US hospitals. // Med. Care. - 2012. -№ 50 (9). - P. 801-807.

154. Henneman P.L., Fisher D.L. et al Patient Identification Errors Are Common in a Simulated Setting. //Annals of emergency medicine. - 2010. - № 55 (6). - P. 503-509.

155. Hospital Survey on Patient Safety Culture / AHRQ Publication. -2004. - 04-0041. - URL: http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patientsafetyculture (дата обращения: 30.04.2016).

156. Howanitz P.J, Renner S.W., Walsh M.K. Continuous wristband monitoring over 2 years decreases identification errors. A College of American Pathologists Q-Tracks Study. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2002. - P. 126809126815

157. Hughes, R. Overview and Summary: Patient-Centered Care: Challenges and Rewards. // OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing. - 2011.

- V. 16, № 2. - P. 2.

158. Hye-Seung LeeYu-Jeong Yang The Effects of the Healthcare Accreditation on Hospital Employees' Satisfaction Level and Hospital

Management Performance // Journal of digital convergence. - 2014. - № 12 (1). -P. 431-443.

159. Ignaczak A. Broadening the utility and understanding of patient safety data. // VA National Center for Patient Safety. Topics in Patient Safety. - 2007. -№ 9 (4) - P. 2-3.

160. Implementation Guide for the NQF Endorsed Nursing-Sensitive Care Performance Measures. / The Joint Commission. - 2009. - P. 263.

161. Institute for Healthcare Improvement. Reducing Harm From Falls. // J. Nurs. Care Qual. - 2010. -№ 25 (1). - P. 22-30.

162. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. - Washington, 2001. - P. 337.

163. Institute of Medicine. Preventing medication errors. - Washington, 2007. - P. 480.

164. ISMP Medication Safety Alert! / Newsletter. - 2001. - № 6. - P. 21.

165. Johnson AV, Lovinger J, Humphrey D, Meltzer HJ. Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. // Qual. Saf. Health Care. - 2005. - № 14 (6). - P. 401- 407.

166. Jha AK, Orav EJ, Zheng J, Epstein AM. Patients' perception of hospital care in the United States. // N. Engl. J. Med. - 2008. -№ 359. - P.1921-1931.

167. Jones K.J., Anne Skinner, Liyan Xu, Junfeng Sun, Keith Mueller The AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture: A Tool to Plan and Evaluate Patient Safety Programs. // Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches. - 2008. - № 2. - P. 22.

168. Johnson M, Jefferies D, Nicholls D. Developing a minimum data set for electronic nursing handover. // J. Clin. Nurs. - 2012. - № 21 (3-4). - P. 331343.

169. Joint Commission International Center for Patient Safety Communications Expert Panel. - 2006. - P. 36.

170. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: National Patient Safety Goals Hospital Version Manual Chapter, including Implementation. - 2007. - P. 54.

171. Joint Commission. Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong person surgery. - 2003. - P. 1.

172. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. // International Journal of Quality in Health Care. - 2002. - № 14. - P. 269-276.

173. Karen B. Pearson, and Andrew F. Coburn Evidence-based Falls Prevention in Critical Access Hospitals Maine Rural Health Research Center, University of Southern Maine Policy Brief #24. / A performance monitoring resource for critical access hoss, states and communities - 2011. - P. 35.

174. Kaufman J. Patients as partners. // Nursing Management. - 2008. -№ 39. - P. 45-48.

175. Kelly M. Change from an officebased to a walk-around handover system. // Nursing Times. - 2005. - № 101.- P. 34-35.

176. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Jr, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. // Public Health Rep. - 2007. - № 122 (2). - P. 160-166.

177. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Error is human: building a safer health system. / A report of the Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. - Washington, 2000. - P. 34.

178. Lane AJ. Evaluation of the fall prevention program in an acute care setting. // Orthop. Nurs. - 1999. - № 18. - P. 37-43.

179. Larsson G., Larsson WB., Munck I.M.E. Refi nement of the questionnaire quality from the patient's perspective' using structural equation modeling. // Scand. J. Caring Sci. - 1998. - № 12 (2). - P. 111-118.

180. Lassetter JH, Warnick ML. Medical errors, drug-related problems, and medication errors: a literature review on quality of care and cost issues. // J. Nurs. Care. Qual. - 2003. - № 18. - P. 175-183.

181. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. // JAMA. - 1995. - № 274 (1). - P. 3543.

182. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N. Engl. J. Med. - 1991. - № 324. - P. 377-384.

183. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Preventing medical injury. // Qual. Rev. Bull. - 1993. - № 19. - P. 144-149.

184. Leonard M, Graham S & Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. // Quality and Safety in Health Care. - 2004. - 13. - P. 85-90.

185. Leora I. Horwitz; Tannaz Moin; Harlan M. Krumholz; Lillian Wang; Elizabeth H. Bradley Consequences of Inadequate Sign-out for Patient Care. // Arch. Intern. Med.- 2008. - № 168 (16). - P. 1755-1760.

186. Lofgren RP, Gottlieb D., Williams R.A., Rich E.C. Post-call transfer of resident responsibility: its effect on patient care. // J. Gen. Intern. Med. - 1990. -№ 5 (6). - P. 501- 505.

187. Lovell M.A., Mudaliar M.Y., Klineberg P.L.: Intrahospital transport of critically ill patients: complications and difficulties. // Anaesth. Intensive Care. -2001. - № 29. - P. 400-405.

188. Manias E. Detection of medication-related problems in hospital practice: a review. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2013. - № 76 (1). - P. 7-20.

189. Mannos D. NCPS patient misidentification study: a summary of root cause analyses. VA NCPS Topics in Patient Safety. - Washington, 2003. - P. 36.

190. McCann L, McHardy K, Child S. Passing the buck: clinical handovers at a tertiary hospital. // N. Z. Med. J. - 2007. - P. 120.

191. McMurray A, Chaboyer W, Wallis M, Johnson J & Gehrke T Patients' perspectives of bedside nursing handover. // Collegian. - 2011. - № 18. -P. 19-26.

192. Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. - 2011. - V. 377, № 9774. - P. 1289.

193. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. // Ann. Intern. Med. - 2000. -№ 132. - P. 391-402.

194. Meurer SJ et al. Development of a health care quality improvement measurement tool: results of a content validity study. // Hospital Topics. - 2002. -№ 80 (2). - P. 7-13.

195. Mills PD, Neily J, Luan D, Osborne A, Howard K. Actions and implementation strategies to reduce suicidal events in the Veterans Health Administration. // Jt. Comm. J. Qual. Patient. Saf. - 2006. -№ 32 (3). - P. 130-141.

196. Mills PD, Neily J, Luan D, Stalhandske E, Weeks WB. Using aggregate root cause analysis to reduce falls. // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. -2005. - № 31 (1). - P. 21-31.

197. Missiakos O, Baysari M.T., Day R.O. Identifying effective computerized strategies to prevent drug-drug interactions in hospital: A user-centered approach. // Internation Journal if Medical Informatics. - 2015. - № 84 (8). - P. 595-600.

198. Moore C., Wisnivesky J., Williams S., McGinn T. Medical errors related to discontinuity of care from an inpatient to an outpatient setting. // J. Gen. Intern. Med. - 2003. - № 18 (8). - P. 646- 651.

199. Morgan VR, Mathison JH, Rice JC, Clemmer DI. Hospital falls: a persistent problem. // Am. J. Public Health. - 1985. - № 75. - P. 775-777.

200. Moudouni DK, Phillips CD. In-hospital mortality and unintentional falls among older adults in the United States. // J. Appl. Gerontol. - 2013. - 32 (8). - P. 923-935.

201. Nagpal K., et al. A systematic quantitative assessment of risks associated with poor communication in surgical care. // Arch. Surg. - 2010. - № 145. - P. 582-588.

202. Nagpal K., et al. An evaluation of information transfer through the continuum of surgical care. // Ann. Surg. - 2010. - № 252. - P. 402-407.

203. Nagpal K., et al. Postoperative handover: Problems, pitfalls, and prevention of error. // Ann. Surg. - 2010. - № 252. - P. 171-176.

204. Naomi P. O'Grady et all. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) // Clin. Infect. Dis. - 2011. - № 52 (9). -P. 162-193.

205. National Patient Safety Agency Safer Practice Notice. Wristbands for hospital improves safety. - 2005. - P. 20.

206. National Patient Safety Agency. Slips trips and falls data update NPSA: London. - 2010. - P. 17.

207. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors for injurious falls: a prospective study. // J. Gerontol. - 1991. -№ 46. - P. 164-170.

208. NPSA. Quarterly Data Summary Issue 10: Learning from reporting -patient identification. - 2008. - P. 3.

209. O'Connell B, Macdonald K, Kelly C. Nursing handover: it's time for a change. // Contemporary Nurse. - 2008. - № 30. - P. 2-11.

210. O'Shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. // J. Clin. Nurs. - 1999. - № 8. - P. 496-504.

211. Ojeleye O, Avery A, Gupta V, Boyd M. The evidence for the effectiveness of safety alerts in electronic patient medication record systems at the point of pharmacy order entry: a systematic review. // BMC Med. Inform. Decis. Mak. - 2013. - № 13. - P. 69.

212. Oliver Kessler. Leadership, safety culture and patient safety in hospitals: in search of evidence. // BMC Health Serv. Res.- 2014. - № 14. - P. 64.

213. Ong M.S., Coiera E. Safety through redundancy: A case study of inhospital patient transfers. // Qual. Saf. Health Care. - 2010. - № 19. - P. 32.

214. Ong MS, Coiera E. A systematic review of failures in handoff communication during intrahospital transfers. // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. -2011. - № 37 (6). - P. 274-284.

215. Organising for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations) Study Group on Human Factors. Health and Safety Commission (of Great Britain). - Sudbury, 1993. - P. 110.

216. Panesar SS, Noble DJ, Mirza SB, et al. Can the surgical checklist reduce the risk of wrong site surgery in orthopaedics? Can the checklist help? Supporting evidence from analysis of a national patient incident reporting system. // J. Orthop. Surg. Res. - 2011. - № 6. - P. 18.

217. Communication During Patient Hand-Overs. // Patient Safety Solutions. - 2007. - Volume 1, solution 3. - P. 4.

218. Perry D.C. and Scott S.J. Identifying patients in hospital: are more adverse events waiting to happen? // Qual. Saf. Health Care. - 2007. - № 16 (2). -P. 160.

219. Peterson LA et al. Using a computerized sign-out program to improve continuity of inpatient care and prevent adverse events. // Joint Commission Journal on Quality Improvement. - 1998. - № 24 (2). - 77-87.

220. Pezzolesi C. et al. Clinical handover incident reporting in one UK general hospital. // Int. J. Qual. Health Care. - 2010 - № 22. - 396-401.

221. Phillips J et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2001. - № 58 (19). - P. 18351841.

222. Polst G, Nelson D.P. An interdisciplinary team approach to evidencebased improvement in family-centered care. // Critical Care Nursing Quarterly. - 2008. - № 31. - P. 110-118.

223. Pope, BB; Rodzen, L; Spross, G. Raising the SBAR: how better communication improves patient outcomes. // Nursing. - 2008. - № 38 (3). - P. 41-43.

224. Pronovost P, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. // New England Journal of Medicine. - 2006. -№ 355. - P .2725-2732.

225. Rabol LI et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. An analysis of 84 root cause analysis-reports from Danish hospitals. // BMJ Qual. Saf. - 2011. - № 20 (3). - P. 268-274.

226. Radley DC, Wasserman MR, Olsho LE, Shoemaker SJ, Spranca MD, Bradshaw B. Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of computerized provider order entry systems. // J. Am. Med. Inform. Assoc. - 2013. - № 20 (3). - P. 470-476.

227. Reason J. Human Error. - Cambridge, England, 1990. - P. 302.

228. Reason J. Managing the risks of organizational accidents. - Aldershot, UK, 1997. - P. 243.

229. Richardson DR, Hicks MJ, Walker RB. Falls in Rural Elders: An Empirical Study of Risk Factors. // J. Am. Board Fam. Pract. - 2002. - № 15 (3). -P. 178-182.

230. Roberts BL. Is a stay in an intensive care unit a risk for falls? // Appl. Nurs. Res. - 1993. - № 6. - P. 135-136.

231. Rockville, MD. AHRQ Publication No. 08-0043. / Agency for Healthcare Research and Quality. - 2008. - P .3.

232. Rogers MA, Mody L, Kaufman SR, Fries BE, McMahon LF, Jr, Saint S. Use of urinary collection devices in skilled nursing facilities in five states. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2008. - № 56 (5). - P. 854-861.

233. Root causes of sentinel events, all categories. / Edited by R.J. Croteau. - Oakbrook, IL: Joint Commission, 2006. - P. 13.

234. Roy C.L., Poon E.G., Karson A.S. et al. Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge. // Ann. Intern. Med. -2005. -№ 143 (2). - P. 121- 128.

235. Sack C.; A. Scherag; P. Lütkes; W. Günther; K.-H. Jockel; G. Holtmann Is There an Association Between Hospital Accreditation and Patient Satisfaction with Hospital Care? // Int. J. Qual. Health. Care. - 2011. - № 23 (3). -P. 278-283.

236. Safe handover: safe patients-guidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. / British Medical Association, 2011. - P. 38.

237. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. // Am. J. Infect. Control. - 2000. - № 28 (1). - P. 68-75.

238. Sai-Ping Jiang, Jian Chen, Xing-Guo Zhang, Xiao-Yang Lu, and Qing-Wei Zhao. Implementation of pharmacists' interventions and assessment of medication errors in an intensive care unit of a Chinese tertiary hospital. // Ther. Clin. Risk Manag. - 2014. - № 10. - P. 861-866.

239. SBAR technique for communication: a situational briefing model. / Cambridge, MA, Institute for Healthcare Improvement, 2015. URL: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/SBARTechnique forCommunicationASituationalBriefingModel.htm (дата обращения: 30.04.2016).

240. SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. - 2006. - № 32 (3). - P. 167-175.

241. Schillinger D et al. Closing the loop: physician communications with diabetic patients who have low health literacy. // Archives of Internal Medicine. -

2003. - № 163 (1). - P. 83-90.

242. Schwartz V, Kravitz MS A new joint approach to drug management: clinical pharmacy services and risk management unit. // Harefuah. - 2015. -№ 154 (4). - P. 228-232.

243. Schwendimann R, Bühler H, De Geest S, Milisen K. Characteristics of hospital inpatient falls across clinical departments. // Gerontology. - 2008. -№ 54 (6). - P. 342-348.

244. Schwendimann R., Bühler H., De Geest S., Milisen K. Falls and consequent injuries in hospitalized patients: effects of an interdisciplinary falls prevention program. // BMC Health Serv. Res. - 2006. -№ 6. - P. 69.

245. Scott, RD. The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention. / Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Preparedness, Detection, and Control of Infectious Diseases Coordinating Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention. - 2009. - P. 16.

246. Segall N, et al. Can we make postoperative patient handovers safer? A systematic review of the literature. // Anesth. Analg. - 2012. - № 115 (1). - P. 102115.

247. Seiden S C, Barach P. Wrong side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: are they preventable? // Arch. Surg. - 2006. - № 141. - P. 931-939.

248. Sexton A, Chan C, Elliott M, Stuart J, Jayasuriya R, Crookes P. Nursing handovers: do we really need them? // Journal of Nursing Management. -

2004. - № 12. - P. 37-42.

249. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. // BMJ. - 2000. - № 320. - P. 745749.

250. Smith A.F., et al. Interprofessional handover and patient safety in anaesthesia: Observational study of handovers in the recovery room. // Br. J. Anaesth. - 2008. - № 101. - P. 332-337.

251. An assessment of falls in patients' rooms and methods of prevention. / Edited by D. L. Condra, E. Cline. - Amplion Clinical Communications, 2015. - P. 8.

252. Sorra J, Famolaro T, Dyer N, Nelson D, Smith SA. Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2012 User Comparative Database Report. Prepared by Westat, Rockville, MD, under Contract No. HHSA 290200710024C. AHRQ Publication No. 12-0017. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012. - P .49.

253. Stewart M, Roter D. Which facets of communication have strong effects on outcome: a meta-analysis. // In: Stewart M, Roter D. Communicating with medical patients. Newbury Park, CA: Sage Publications. - 1989. -P. 183-196.

254. Strategies to improve hand-off communication: implementing a process to resolve questions. / Joint Commission Perspectives on Patient Safety. -2005. - № 5 (7). - P. 11.

255. Supporting Patient and Family Engagement: Best Practices for Hospital Leaders. / AHRQ guidelines. -2015. - P. 13.

256. Thomas EJ, Sexton JB, Neilands TB, Frankel A, Helmreich RL. The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes. A randomized trial of clinical units. // BMC Health Services Research. - 2005. - № 5. - P. 28.

257. Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. // J. Am. Geriatr. Soc. -1995. - № 43. - P. 1214-1221.

258. Tinetti ME, Doucette JT, Claus EB. The contribution of predisposing and situational risk factors to serious fall injuries. // J. Am. Geriatr. Soc. - 1995. -№ 43. - P. 1207-1213.

259. Truran P, Critchley RJ, Gilliam A. Does using the WHO surgical checklist improve compliance to venous thromboembolism prophylaxis guidelines? // Surgeon. - 2011. -№ 9. - P. 309-311.

260. Tzeng HM. Understanding the Prevalence of Inpatient Falls Associated With Toileting in Adult Acute Care Settings. // J. Nurs. Care Qual. -2010. - № 25 (1). - P. 22-30.

261. Umscheid C, Mitchell M, Agarwal R, Williams K, Brennan P. Mortality from reasonably-preventable hospital acquired infections. included in written testimony by the society of healthcare epidemiology of America for the committee on oversight and government reform hearing on healthcare-associated infections. / Washington. - 2008. - P. 5.

262. Use of color-coded patient wristbands creates unnecessary risk. / Patient Safety Advisory Supplement. - 2005. - 2 (2). - P. 4.

263. Vasileff H.M., Whitten L.E., Pink J.A., Goldsworthy S.J., Angley M.T. The effect on medication errors of pharmacists charting medication in an emergency department. // Pharm. World Sci. - 2009. - 31 (3). - P. 373-379.

264. Vassallo M, Vignaraja R, Sharma J, Briggs R, Allen S. Tranquilliser Use As a Risk Factor for Falls in Hospital Patients. // Int. J. Clin. Pract. - 2006. -№ 60 (5). - P. 549-552.

265. Vermeulen LC et al. Strategic approach for improving the medication-use process in health systems: the high-performance pharmacy practice framework. // Am. J. Health Syst. Pharm. - 2007. -№ 64 (16). - P. 1699-1710.

266. Vineet Arora, Julie Johnson. A Model for Building a Standardized Hand-off Protocol National Patient Safety Goals Article-at-a-Glance. // Journal on Quality and Patient Safety. - 2006. -№ 32 (11). - P. 10.

267. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. // Crit. Care Med. -2006. -№ 34 (8). - P. 2084-2090.

268. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. - № 17 (4). - P. 299-303.

269. Watts R., Gardner H., Pierson J.: Factors that enhance or impede critical care nurses' discharge planning practices. // Intensive Crit. Care Nurs. -2005. - № 21. - P. 302-313.

270. Wayland L, Holt L, Sewell S, Bird J, Edelman L. Reducing the Patient Fall Rate in a Rural Health System. // J. Healthc. Qual. - 2010. - № 32 (2). - P. 915.

271. Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. // Ann. Surg. - 2010. - № 251. - P. 976-980.

272. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. // Lancet. - 2008. - № 372. - P. 139-144.

273. Welsh CA, Flanagan ME & Ebright P. Barriers and facilitators to nursing handoffs: recommendations for redesign. // Nursing Outlook. - 2010. -№ 58. - P. 148-154.

274. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. // Patient Safety Solutions. - Volume 1, solution 2. - 2007. - P. 4.

275. Wilf-Miron R, Lewenhoff I, Benyamini Z, Aviram A. From aviation to medicine: applying concepts of aviation safety to risk management in ambulatory care. // Qual. Saf. Health Care. - 2003. - № 12. - P. 35-39.

276. Willliamson JA, Webb RK, Sellen A, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. // Anaesth. Intensive Care. - 1993. - № 21. - P. 678-683.

277. World Health Organization World Alliance For Patient Safety - Safe Surgery Saves Lives. // Geneva, 2008. - P. 28.

278. Wright AA et al. Bar coding for patient safety. // New England Journal of Medicine. - 2005. - № 354. - P. 329-331.

279. Zapka JG, Palmer RH, Hargraves JL, Nerenz D, Frazier HS, Warner CK. Relationship of patient satisfaction with experience of system performance and health status. // J Ambul Care Manage. - 1995. - № 8. - P. 73-83.

280. Zinn C. 14,000 preventable deaths in Australia. // BMJ. - 1995. -№ 310. - P. 1487.