Организация оказания медицинской помощи в стационарных условиях при плановой госпитализации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Вавилов Александр Владимирович

• Вавилов Александр Владимирович
• доктор наук
• 2023

Оглавление диссертации доктор наук Вавилов Александр Владимирович

Список сокращений

Введение

Глава 1 Современные проблемы организации медицинской помощи,

оказываемой в стационарных условиях (обзор литературы)

1.1 Организационные подходы к оказанию медицинской помощи

в стационарных условиях в Российской Федерации

1.2 Организация экстренной медицинской помощи

1.3 Организация плановой медицинской помощи

1.4 Управление кадровыми ресурсами в здравоохранении

1.5 Современные проблемы организации здравоохранения и стационарной помощи в зарубежных странах

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика базы исследования

2.2 Этапы и методы исследования

Глава 3 Комплексная оценка деятельности многопрофильной

больницы

3.1 Кадровая характеристика больницы

3.2 Анализ основных финансово-экономических показателей деятельности больницы

3.3 Динамика показателей использования коечного фонда

3.4 Мнения врачебного персонала о деятельности больницы

3.5 Удовлетворенность пациентов деятельностью больницы

Глава 4 Предпосылки к совершенствованию организации

медицинской помощи в многопрофильной больнице

4.1 Медико-социологические аспекты плановой госпитализации

4.2 Предпосылки к совершенствованию организации работы приемного отделения

4.3 Характеристика плановой госпитализации в больнице

4.4 Предпосылки к совершенствованию организации работы операционного блока

4.4.1. Структурно-функциональная характеристика операционного блока

4.4.2. Проблемы деятельности операционного блока

Глава 5 Научное обоснование совершенствования организации

оказания медицинской помощи в многопрофильной больнице при плановой госпитализации

5.1 Совершенствование организации работы приемного отделения при плановой госпитализации

5.2 Программа учета времени нахождения пациента в приемном отделении

5.3 Организационные подходы к совершенствованию

организации плановой госпитализации

5.3.1. Догоспитальный этап плановой госпитализации

5.3.2. Госпитальный этап плановой госпитализации

5.3.3. Постгоспитальный этап плановой госпитализации

5.4 Медико-организационные мероприятия по совершенствованию

работы операционного блока

Глава 6 Совершенствование организации деятельности персонала

многопрофильной больницы

6.1 Некоторые мотивационные аспекты трудовой деятельности медицинского персонала

6.2 Разработка медико-организационных мероприятий по психологической поддержке персонала больницы

6.3 Организация системы внутреннего обучения персонала больницы

6.4 Обучение сотрудников в режиме виртуальной реальности (УЯ)

Глава 7 Комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию работы многопрофильной больницы и его результативность

7.1 Внедрение комплекса медико-организационных мероприятий

по совершенствованию работы многопрофильной больницы

7.2 Результативность комплекса медико-организационных мероприятий по совершенствованию работы многопрофильной больницы

7.2.1. Результативность деятельности приемного отделения

7.2.2. Оценка результативности совершенствования организации 267 плановой госпитализации

7.2.3. Результативность медико-организационных мероприятий

по совершенствованию работы операционного блока

7.2.4. Экономическая результативность

7.2.5. Медицинская результативность

7.2.6. Социальная результативность

7.3 Медико-организационные мероприятия в больнице

в период пандемии СОУГО-19

7.4 Концептуальные подходы к развитию многопрофильной

больницы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Список сокращений

АИС - автоматизированная информационная система;

АРМ - автоматизированное рабочее место;

БОС - биологическая обратная связь;

ВАК - высшая аттестационная комиссия;

ВВП - валовый внутренний продукт;

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь;

ВО - время операции;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения; ГАУЗ - государственное автономное учреждение здравоохранения; ГБУЗ СО - государственное бюджетное учреждение здравоохранение Самарской области;

ГКБ - городская клиническая больница;

ГО и ЧС - гражданская оборона и чрезвычайные ситуации;

ГУ - генеральная уборка;

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения; ДМС -добровольное медицинское страхование;

ЕМИАС - единая медицинская информационно-аналитическая система;

ЕПГУ - единый портал государственных услуг;

ЕС - Европейский союз;

ЗУ - заключительная уборка;

КСГ - клинико-статистическая группа;

КЭРО - коэффициент эффективности работы операционной;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

МЗ РФ - министерство здравоохранения Российской Федерации;

МИС - медицинская информационная система;

МО - медицинская организация;

НИИ - научно-исследовательский институт;

НМИЦ - национальный медицинский исследовательский центр;

НМО - непрерывное медицинское образование;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ОЭСР - Организация экономического сотрудничества и развития;

ПК - персональный компьютер;

ПМУ - платные медицинские услуги;

ПУ - предварительная уборка;

СамГМУ - Самарский государственный медицинский университет;

СГКБ - Самарская городская клиническая больница;

СМП - скорая медицинская помощь;

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза;

СНиП - строительные нормы и правила;

СОП - стандартная операционная процедура;

ТУ - текущая уборка;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФГАОУ ВО - федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования;

ФГБОУ ВО - федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования;

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; ФИО - фамилия, имя, отчество;

ЦРПК - центр развития профессиональных компетенций; ЭВМ - электронно-вычислительная машина; ЭКГ - электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организация оказания медицинской помощи в стационарных условиях при плановой госпитализации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Реформирование здравоохранения в условиях недостаточных ресурсов диктует поиск инновационных управленческих решений, создание новых организационных моделей и перспективных форм деятельности крупных медицинских организаций, позволяющих оптимизировать медицинскую помощь населению и повысить эффективность работы, в том числе в стационарах (Князюк Н.Ф., 2014; Стародубов В.И. с соавт., 2017; Перхов В.И., 2018; Кадыров Ф.Н. с соавт., 2019; Чернышев В.М. с соавт., 2021).

Медицинская помощь в стационарных условиях - это важнейшее звено в системе охраны здоровья населения, поскольку оказание медицинской помощи в стационарных условиях является наиболее затратным сектором здравоохранения, на долю которого приходится около двух третей финансовых средств (Бреусов А.В., 2006; Дудник В.Ю., 2015; Манухина Е.В., 2016; Погонин А.В., Люцко В.В., 2022).

По данным исследователей, пациенты, как правило, в большей степени удовлетворены стационарной помощью, чем амбулаторной, но в то же время, они сталкиваются с различными проблемами организации медицинской помощи, в частности, с перегруженностью палат; отсутствием комнат гигиены; с плохим озеленением и оснащением палат; с недостаточным уходом за лежачими и тяжелобольными; большую часть пациентов не удовлетворяет количество часов, отведенных для свиданий с родными и т.д. (Фомин Е.П. с соавт., 2014; Тайманова Р.С. с соавт., 2017; Скрябин О.Н. с соавт., 2019; Репринцева Е.В., 2020).

Важным компонентом изучения организации стационарной помощи является оценка экономической эффективности лечебно-диагностического процесса для решения проблемы рационального использования финансовых затрат в стационарном звене здравоохранения. Актуальной задачей является научное обоснование внедрения в практику деятельности стационаров ресурсосберегающих медико-организационных технологий. В настоящее

время фондоемкость коечного фонда снижена, что связано с недостаточностью современных методик хирургического лечения, медленным развитием мини-инвазивных технологий, большими сроками обследования и лечения пациента. При этом, у врачей нет заинтересованности в скорейшей реабилитации и ранней выписке пациентов. Анализ финансово-хозяйственной деятельности больниц указывает на необходимость поиска путей более экономичного использования имеющихся ресурсов и устранения экономических потерь при незагруженности коек стационара. Необходимым условием также является планирование показателей функционирования коечного фонда и выявление отклонений от плана (Бреусов А.В. с соавт., 2006; Огрызко Е.В., 2010; Калининская А.А. с соавт., 2014; Щепин В.О., 2014; Герасимова К.В. с соавт., 2016; Перхов В.И., 2019; Пожидаева Т.А. с соавт., 2020; Даллакян Д.С., 2022).

Повышение эффективности деятельности медицинских организаций видится в оптимизации потоков экстренной и плановой госпитализации с учетом уменьшения доли необоснованной госпитализации, снижения удельного веса необоснованной повторной диагностики на этапе стационарного лечения, сокращения средней длительности пребывания пациента в стационаре, оптимизации распределения объемов диагностических исследований между амбулаторным и стационарным этапами лечения (Слободской Г.В. с соавт., 2015; Теплов В.М. с соавт., 2017; Суслин С.А. с соавт., 2019; Руголь Л.В. с соавт., 2020).

Степень научной разработанности темы исследования. Вопросам реформирования здравоохранения в условиях недостаточности финансовых средств, поиска инновационных управленческих решений, создания современных организационных моделей и пациентоориентированных технологий крупных медицинских организаций, способствующих совершенствованию организации оказания медицинской помощи, а также повышению эффективности работы многопрофильных стационаров, посвящены многие публикации как отечественных, так и зарубежных авторов

(Бреусов А.В., 2006; Черкасов С.Н. с соавт., 2009; Калининская А.А., 2014; Слободской Г.В., 2015; Стародубов В.И., 2017; Коновалов П.П., 2021 и др.).

В целом ряде научных исследований изучены: оптимизация потоков экстренной и плановой госпитализации, причины роста обращаемости в многопрофильные стационары за экстренной медицинской помощью, возрастающая роль приемного отделения, в качестве связующего звена между амбулаторным и стационарным этапами лечения как при экстренной, так и при плановой госпитализации, в том числе с применением информационных технологий (Куспаев Е.Н., 2011; Багненко С.Ф., 2013; Емельянов О.В., 2013; Гуров А.Н. с соавт., 2013; Подгорбунских Е.И., Зимина Э.В., 2014; Белышев Д.В. с соавт., 2015; Теплов В.М., 2017; Арженцов В.Ф., 2018; Стилиди И.С. о соавт., 2019; Тезекбаев К.М. с соавт, 2019 и др.).

Кроме того, в исследованиях встречается разработка ряда организационно-методических мероприятий по совершенствованию работы операционного блока, как важнейшего структурного подразделения стационара. Отмечается, что пропускная способность операционного блока является ограничивающим фактором при интенсификации и оптимизации работы крупных многопрофильных больниц, что в конечном итоге влияет на проведение экстренных и плановых госпитализаций и их очередность. Вместе с тем, подобных исследований достаточно мало (Иванов Ю.В., 2011; Карпов Э.Д., 2017; Совцов С.А., 2018; Стилиди И.С. с соавт., 2019).

Ряд научных работ посвящен изучению организационно-штатной политики медицинских организаций, улучшения качества кадрового потенциала, профессионального совершенствования сотрудников. Авторы делают акцент на системном обучении медицинского персонала, которое позволяет внедрять инновации и использовать новые принципы диагностики, лечения и организации медицинской помощи (Попович В.К., 2011; Долженко Р.А., 2013; Кудрина В.Г. с соавт., 2016; Найговзина Н.Б. с соавт, 2016; Маринкин И.О. с соавт., 2020; Молчанов И.Н., 2020; KuЫmann E., Larsen С, 2015; К^еп М. ^ б!., 2018).

В то же время, наблюдается небольшое количество диссертационных работ и публикаций, которые посвящены вопросам комплексной оценки деятельности многопрофильных больниц за значительный промежуток времени, совершенствования организации работы приемных отделений больниц с учетом современных информационных технологий, улучшению деятельности операционных блоков, а также оптимизации плановых госпитализаций с внедрением колл-центров для улучшения взаимосвязи между медицинской организацией и пациентом, современным аспектам обучения персонала непосредственно в медицинских организациях. Данные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать научно обоснованный комплекс медико-организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам в стационарных условиях многопрофильной больницы при плановой госпитализации.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку деятельности многопрофильной больницы.

2. Изучить мнение персонала об организации оказания медицинской помощи населению в стационарных условиях многопрофильной больницы и удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью.

3. Оценить деятельность многопрофильной больницы по оказанию медицинской помощи пациентам при плановой госпитализации.

4. Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи при плановой госпитализации в многопрофильной больнице.

5. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию организации деятельности персонала многопрофильной больницы.

6. Внедрить и оценить результативность комплекса медико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания

медицинской помощи в стационарных условиях многопрофильной больницы при плановой госпитализации.

Научная новизна исследования:

- дана комплексная характеристика деятельности крупной многопрофильной больницы областного центра за длительный период наблюдения, что позволило выявить проблемы в организации оказания медицинской помощи;

- изучение мнения персонала о деятельности крупной многопрофильной больницы областного центра позволило выбрать приоритетные направления совершенствования оказания медицинской помощи;

- изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью в крупной многопрофильной больницы областного центра позволило выявить факторы, снижающие удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, для последующего их устранения;

- проведенный анализ выявил проблемы в организации оказания медицинской помощи в крупной многопрофильной больницы областного центра при плановой госпитализации, включая длительное ожидание и обследование в приемном отделении; слабое взаимодействие медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных и стационарных условиях; низкую пропускную способность операционных; нехватку операционных; недостаточную эффективность использования коечного фонда и др.;

- впервые разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию работы приемного отделения больницы с учетом зонирования и формирования логистических потоков пациентов, разработки программы для ЭВМ по учету времени нахождения пациента в приемном отделении, сокращению времени пребывания пациентов в приемном отделении;

- разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по

совершенствованию организации плановой госпитализации с учетом деятельности колл-центра, разработки мероприятий на каждом этапе плановой госпитализации;

- впервые разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию работы операционного блока с учетом этапности деятельности операционного блока и программы для ЭВМ по управлению операционным блоком;

- разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию организации деятельности персонала многопрофильной больницы с учетом организационных мероприятий по психологической поддержке, создания системы внутреннего обучения сотрудников с соответствующей программой для ЭВМ, разработки обучающей по вопросам общественного здоровья и здравоохранения программы для ЭВМ по 3D-моделированию современных организационных основ совершенствования деятельности многопрофильного стационара в виртуальной реальности;

- разработан и внедрен комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию работы многопрофильной больницы с учетом современных организационных направлений и программ для ЭВМ.

Теоретическая и практическая значимость работы обеспечивается возможностью использования материала в качестве информации для совершенствования оказания медицинской помощи в других регионах страны на различных уровнях.

Полученные в ходе проведения исследования результаты, позволили выявить организационные проблемы и обосновать необходимость совершенствования организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях при плановой госпитализации.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедре общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и

истории медицины) ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедре профилактической медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет Минобрнауки России, внедрены в деятельность крупных медицинских организаций Самарской области и других регионов Российской Федерации (гг. Москва, Санкт-Петербург, Казань).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка деятельности многопрофильной больницы с учетом медицинских, экономических, кадровых и социологических аспектов за многолетний период позволяет выявить проблемы организации оказания медицинской помощи.

2. Учет пространственных, временных и информационных составляющих работы многопрофильной больницы позволяет научно обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи при плановой госпитализации.

3. Медико-организационные мероприятия по психологической поддержке и создание системы внутреннего обучения сотрудников больницы с программами для ЭВМ, в том числе по ЭЭ-моделированию современных организационных основ совершенствования деятельности многопрофильного стационара в виртуальной реальности способствует совершенствованию организации деятельности персонала многопрофильной больницы.

4. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию работы многопрофильной больницы позволяет повышать результативность деятельности медицинской организации.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании на основе системного подхода с учетом данных изучения публикаций отечественных и зарубежных авторов, анализа нормативно-правовых источников определены цель, задачи и этапы работы, источники медико-статистической информации, обеспечен анализ собранного

материала. В научной работе были использованы основные методы исследования, включая аналитический, монографического описания, социологический, экспертных оценок, статистический, метод организационного моделирования. Данные, полученные в ходе исследования, обрабатывались современными методами статистики, изучались и анализировались абсолютные показатели, производился расчет относительных величин (интенсивных, экстенсивных, показателей соотношения, наглядности), анализ динамических рядов, корреляции показателей.

Степень достоверности результатов исследования. Достоверность полученных данных и результатов работы обеспечена комплексом методических подходов на основе использования анализа научной и нормативно-правовой информации из отечественных и зарубежных источников о современных тенденциях оказания медицинской помощи населению в стационарных условиях. В научной работе использованы современные методы исследования (аналитический, монографического описания, социологический, экспертных оценок, организационное моделирование и др.). Статистическая обработка полученных данных и результатов исследования осуществлена с использованием современной оргтехники с использованием программного обеспечения («Медстат», IBM SPSS Advanced Statistics). Результаты исследования оформлены с использованием программных средств «Word», «Excel» пакета Microsoft Office.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической деятельности Клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница имени Н.И. Пирогова», ГБУЗ СО «Волжская центральная районная больница», ГБУЗ СО «Новокуйбышевская центральная городская больница»;

- результаты диссертации используются в обучающих материалах для проведения семинаров с медицинскими учреждениями Самарской области в

управлении Производственной системы Сбербанка и процессов ПАО «Сбербанк. Поволжский банк»;

- данные диссертации использованы в приказах Министерства здравоохранения Самарской области: от 19.05.2015 г. № 756 «Об организации оказания кардиологической помощи пациентам с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда в учреждениях здравоохранения Самарской области»; от 20.04.2017 г. № 428 «О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Самарской области от 27.12.2012 г. № 778 «Об оказании скорой медицинской помощи учреждениями здравоохранения Самарской области»; от 23.05.2018 г. № 579 «Об организации подготовки медицинского персонала государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и инфекционной безопасности пациента»; от 30.10.2019 г. № 1437 «О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи при геморрагическом инсульте на территории Самарской области»; от 31.12.2019 г. № 1394-р «Об утверждении форм чек-листов для проведения внутреннего качества оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях Самарской области»; от Э1.0Э.2020 г. № 460 «О дополнительных мерах по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19); от 21.05.2020 г. № 720 «О внесении изменения в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 24.04.2020 г. № 592 «О мерах по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению в стационарных условиях»;

- полученные в ходе настоящего исследования данные использованы в письмах министерства здравоохранения Самарской области: от 0Э.09.2021 г. № МЗ-05/295-вн «По организации противошоковых палат в приемных отделениях стационаров»; от 08.10.2021 г. № МЗ-05/Э61-вн «Оказание

экстренной и неотложной медицинской помощи не лихорадящим (не инфекционным) пациентам в приемных отделениях стационаров (противошоковые палаты, кабинет неотложной медицинской помощи);

- результаты настоящего исследования используются в ходе учебно-педагогического процесса на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО Самарского государственного медицинского университета и ФГБОУ ВО Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского Минздрава России, на кафедре профилактической медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет Минобрнауки России.

По результатам диссертационного исследования оформлено и получено девять свидетельств на объект интеллектуальной собственности.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы и результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: межрегиональной научно-практической конференции «Государственно-частное партнерство в здравоохранении: опыт и перспективы» (г. Улан-Уде, 2016); научно-практической конференции с международным участием «Системные инновации в здравоохранении» (г. Сочи, 2016); региональной научно-практической конференции «Новые организационные модели управления качеством в здравоохранении» (г. Сызрань, 2018, 2019); шестой международной конференции «Мировой стандарт качества: от идеи до воплощения. Опыт лидеров» (г. Казань, 2019); международной конференции «Научные исследования стран ШОС: синергия и интеграция» (г. Пекин, КНР, 2019, 2022); региональной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в условиях изменения Федерального законодательства» (г. Самара, 2019); межрегиональной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи» (г. Самара, 2021); 15-ой (юбилейной) межрегиональной научно-практической

конференции «Современные тенденции управления качеством в здравоохранении» (г. Самара, 2021); межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2022); международной научно-практической конференции «Наука в современном международном обществе»; научном форуме «Наука и инновации -современные концепции (г. Москва, 2022).

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в формулировании цели и задач исследования, разработке методологии и выборе методов исследования, составлении плана, программы и организации исследования, участии в исследовании (95%). Автором сформулированы современные проблемы организации медицинской помощи в стационарных условиях (100%), дана комплексная оценка деятельности многопрофильной больницы (95%), изучена деятельность приемного отделения (100%), дана характеристика плановой госпитализации (100%), проанализирована работа операционного блока (95%), разработаны медико-организационные мероприятия по совершенствованию деятельности персонала (95%), дана оценка результативности комплекса медико-организационных мероприятий по совершенствованию работы многопрофильной больницы (100%), разработаны восемь программ для ЭВМ по реализуемым направлениям исследования (90%). Автором осуществлена обработка результатов исследования (90%), проанализированы и обобщены результаты исследования (100%).

Связь выполненного исследования с научными программами. Научная работа выполнена в рамках комплексной темы научно-исследовательской работы кафедр ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации: общественного здоровья и здравоохранения, менеджмента ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ИПО, медицинского страхования ИПО «Научная оценка здоровья населения и научное обоснование мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения,

организационно-управленческих аспектов повышения качества и безопасности деятельности медицинских организаций», (регистрационный номер 121051700038-8 от 14.05.2021 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 работы, из которых 18 - в рецензируемых издания ВАК Министерства науки и высшего образования РФ, одна - в международной базе Scopus, две монографии, одно учебно-методическое пособие. Получено девять свидетельств о регистрации объекта интеллектуальной собственности.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Организационные подходы к оказанию медицинской помощи в стационарных условиях в Российской Федерации

Реформирование здравоохранения в условиях дефицита финансовых средств диктует поиск инновационных управленческих решений, создание новых организационных моделей и перспективных форм деятельности крупных медицинских организаций, позволяющих оптимизировать медицинскую помощь населению и повысить эффективность работы стационаров. По мнению А.А. Щербаковой (2015) российская система здравоохранения находится в стадии активных институциональных преобразований, однако, несмотря на применение наиболее перспективной социально-страховой государственной модели организации здравоохранения с многоканальным финансированием, пока результаты этих изменений не позволяют говорить о формировании эффективной национальной системы здравоохранения (Акопян А.С. с соавт., 2002; Авксентьева М.В., 2003; Садовникова Ю.Ю. с соавт., 2019; Фадеева Е.Ю., 2020).

Стационарная помощь - это важнейшее звено в системе охраны здоровья населения, так как оказание медицинской помощи в условиях стационара является наиболее дорогостоящим сектором здравоохранения, на долю которого приходится свыше двух третей финансовых средств (Бреусоа А.В. с соавт., 2006; Руголь Л.В. с соавт., 2020).

По данным Е.В. Огрызко (2010) из числа всех стационаров 86,5% приходится на больничные учреждения, а в структуре коечного фонда Российской Федерации преобладают психиатрические

(психоневрологические) койки. По результатам анализа определяется уменьшение обеспеченности населения койками и в то же время, рост

показателя госпитализации, максимально - в Республике Тыва и Чукотском автономном округе. Самый высокий уровень госпитализации оказался на педиатрических койках, койках патологии беременности и на койках для беременных и рожениц. Автор также отмечает увеличение средней занятости койки во всех больничных учреждениях страны, максимально - в Республиках Татарстан и Дагестан. Наибольший рост показателя занятости койки в целом по стране определяется на койках для беременных и рожениц. Одновременно в стационарах страны идёт тенденция снижения средней длительности пребывания больного, минимальные значения этого показателя определяются в Республиках Алтай, Северная Осетия-Алания и Ингушетия. Наиболее высокие значения средней длительности пребывания были на туберкулёзных койках (85,9 дней), наименьшие - на койках для производства абортов (2,1 дня).

Г. Кобулия с соавт. (2015) изучили комплексный подход к преобразованиям в стационарном звене, в результате был сделан вывод, что некоторые современные программы оптимизации работы медицинских учреждений, такие как концепция управления производственными системами «Бережливое производство», концепция минимизации и устранения потерь «Шесть сигм», программы быстрого улучшения работы, способствуют снижению затрат и повышению эффективности, однако они не имеют долгосрочного эффекта. Специалисты международной компании по стратегическому управлению МсЮшеу из России, США и Турции предлагают шесть рычагов для совершенствования клинической деятельности: улучшение результатов лечения; операционная эффективность (снижение прямых переменных затрат); оптимизация использования расходных материалов; отказ от определенных статей затрат и капиталовложений; улучшение показателей удержания врачей и создание возможностей для найма новых врачей; обеспечение удовлетворенности и удержание младшего и среднего медицинского персонала. Авторы определили общий набор ключевых элементов, использующихся в любой

программе совершенствования клинической деятельности: управление эффективностью, процессы операционной деятельности, образ мышления и навыки.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Вавилов Александр Владимирович, 2023 год

Источники и объем

"Положением об организации деятельности социального

работника, участвующего в оказании психотерапевтической помощи", "Положением об организации деятельности

психотерапевтического кабинета", "Положением об организации деятельности

психотерапевтического отделения", "Положением об организации деятельности

психотерапевтического центра"), приказ МЗ РФ №707н от 8.10.2016 г. «Об утверждении

Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим

образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», приказ МЗ РФ №186 от 05.06.1998 г. «О повышении квалификации

специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»,

приказ МЗ РФ №66н от 03.08.2012 г. «Порядок и сроки

совершенствования медицинскими и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путём обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях». Программы для ЭВМ «Программа управления внутренним обучением персонала медицинской организации»

Этапы Методы Источники и объем

(свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2021667757 от 02.11.2021 г.), «Программа 3D-моделирования современных организационных основ совершенствования деятельности многопрофильного стационара в виртуальной реальности» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2021612928 от 26.02.2021 г.), обучающие материалы (презентации, изображения, видео, аудио и текстовые файлы) для формирования индивидуальных образовательных траекторий сотрудников, тесты по темам: «Гигиена рук», «Сердечно-легочная реанимация», «Эмоциональное выгорание», тесты для оценки эффективности УЯ-обучения.

7.Оценка результативности разработанного комплекса медико- организационных мероприятий на основе статистических показателей финансово- хозяйственной деятельности, движения коечного фонда, кадровых ресурсов, внедренных информационных технологий, социологических исследований Метод экспертных оценок, метод моделирования конечных результатов, статистический, аналитический, социологический, сравнительный анализ Формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации», № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению»,№ 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», №

Этапы Методы Источники и объем

удовлетворённости сотрудников и пациентов в динамике за пять лет 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», № ЗП-здрав «Сведения о численности и оплате труда работников сферы здравоохранения по категориям персонала», № П-4 «Сведения о численности и заработной плате работников», оборотно-сальдовые ведомости, отчетные формы бухгалтерского учета «Расшифровка бюджетных средств» Министерства здравоохранения Самарской области за 2016-2021 годы, Постановление Правительства Самарской области от 09.12.2015 г. № 820 «О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении государственных учреждений Самарской области и финансовом обеспечении выполнения государственного задания»: форма по ОКУД 0506001 «Отчет о выполнении государственного задания» за 2016-2021 гг.

На втором этапе диссертационного исследования осуществлён подбор и анализ первичного материала для комплексного анализа показателей деятельности больницы за 10 лет, за период с 2007 по 2016 годы). Для изучения использовались формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации», № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», № 14-Ф (ОМС)

«Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», №14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», №ЗП-здрав «Сведения о численности и оплате труда работников сферы здравоохранения по категориям персонала», №П-4 «Сведения о численности и заработной плате работников», оборотно-сальдовые ведомости, отчетные формы бухгалтерского учета «Расшифровка бюджетных средств» Министерства здравоохранения Самарской области, Постановление Правительства Самарской области от 09.12.2015 №820 «О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении государственных учреждений Самарской области и финансовом обеспечении выполнения государственного задания»: форма по ОКУД 0506001 «Отчет о выполнении государственного задания» за 2007-2016 годы.

Для проведения медико-экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности больницы за период с 2007 по 2016 годы проанализированы доходы больницы за счёт следующих источников финансирования: средства обязательного медицинского страхования (ОМС), средства от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности, средства муниципального бюджета на финансирование целевых программ (с 2007 по 2012 годы), средства муниципального бюджета на финансовое обеспечение выполнения муниципального задания (в 2012 году), средства областного бюджета на финансовое обеспечение выполнения государственного задания (с 2013 по 2016 годы), средства субсидий на иные цели (с 2013 по 2016 годы), целевые поступления (с 2007 по 2011 годы), к которым относилось финансирование отдельных мероприятий из муниципального бюджета и иная приносящая доход деятельность (родовые сертификаты, финансирование высокотехнологичной медицинской помощи, поступления от различных организаций, за исключением поступлений от платных услуг). Проанализированы расходы ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, которые были сгруппированы в три основные направления: фонд

оплаты труда, материальные запасы и прочие расходы. Изучен фонд оплаты труда сотрудников и динамика изменения заработной платы врачей, среднего, младшего медицинского и прочего персонала.

Для оценки динамики движения коечного фонда в целом по больнице и по коечным отделениям рассчитаны и проанализированы показатели за 20072016 гг.: среднегодовое число коек, профили коек, среднегодовая занятость койки, оборот койки, средняя длительность пребывания больного на койке. Для кадровой характеристики больницы изучена штатная численность сотрудников больницы, укомплектованность штатов врачами, средним, младшим медицинским и прочим персоналом, коэффициенты совместительства, соотношение врачей и среднего медицинского персонала. Проведенный анализ позволил разработать стратегию дальнейшего управления персоналом.

На втором и третьем этапах для медико-социологического исследования удовлетворённости пациентов и врачей качеством организации медицинской помощи было проведено анонимное анкетирование.

Расчет необходимого количества анкетируемых для получения репрезентативных результатов, осуществлялся по формуле:

ЛГг2р V

п =-

\ + ГрГ;

где:

п - число анкетируемых лиц;

N - численность генеральной совокупности;

t - коэффициент доверия, зависящий от вероятности, с которой гарантируется точность выборки, при вероятности безошибочного признака Р = 0,95; t =1,96;

p - доля изучаемого признака;

V = (1-р), неизвестное рУ заменяется его максимальным значением 0,25 (при р=0,5);

А - предельная (задаваемая) ошибка выборки 0,05

Опрошено 474 пациента, находящихся на лечении в стационаре, с помощью специальной «Анкеты по оценке качества организации медицинской помощи» (приложение 1). Объем выборки респондентов составил 50% от находящихся в стационаре пациентов. Также были проанкетированы все врачи больницы (374 человек) с помощью специальной анкеты (приложение 2). Объем выборки респондентов составил 100% от численности физических лиц врачей, работающих в больнице. Из опрошенных врачей была выделена группа врачей-руководителей, состоящая из 34 человек, в которую вошли главный врач, заместители главного врача и заведующие отделениями. По результатам опросов были определены основные недостатки в оказании медицинской помощи по мнению врачей и пациентов.

На четвертом этапе на основании полученных данных при комплексной оценке деятельности многопрофильной больницы и социологического исследования персонала и пациентов были выявлены проблемы в организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях многопрофильной больницы.

На пятом этапе диссертационного исследования были разработаны и научно обоснованы организационные подходы к совершенствованию организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях многопрофильной больницы с учетом современных пространственных, временных и информационных принципов. Изучена структура и принципы работы приёмного отделения многопрофильной больницы, структура поступающих пациентов. Проведен хронометраж каждого этапа клинического пути в приёмном отделении пациентов различного профиля, поступающих планово и экстренно, поступающих в удовлетворительном состоянии, в состоянии средней степени тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях. Для совершенствования работы приёмного отделения проведена реструктуризация отделения, изменена маршрутизация пациентов, определены и разделены потоки пациентов. Созданы три терминала для

входа пациентов: для пациентов, поступающих по экстренным показаниям; для пациентов, поступающих в плановом порядке и по платным услугам; для пациентов кардиологического и неврологического профиля. Прием пациентов, поступающих по экстренным показаниям, организован по принципу «зеленой, желтой и красной зон». Для каждой зоны нами разработан алгоритм действий, необходимые нормативные документы, навигационные карты. Изменены инфраструктура и штатное расписание отделения. Разработаны и внедрены программы для ЭВМ «Программа тайм-менеджмента оказания медицинской помощи в приемном отделении городской многопрофильной больницы» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2019616633 от 27.05.2019 г.) для контроля пребывания пациента в приемном отделении и «Программа учёта и оценки деятельности травматологического пункта городской больницы» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2020611327 от 29.01.2020 г.).

После внедрения новых организационных технологий был проведен повторный хронометраж для оценки их результативности, изучена кадровая характеристика приёмного отделения в динамике с 2016 по 2021 годы. Проанализированы показатели работы приёмного отделения в период с 2016 по 2021 годы: количество амбулаторно принятых больных различными специалистами отделения, количество госпитализированных пациентов, количество пациентов, доставленных бригадой СМП, количество пациентов, направленных из поликлиник и других МО, количество обратившихся самотеком, анализ отказов в госпитализациях, анализ оказанных платных услуг.

Разработан и внедрен алгоритм организационных и информационных мероприятий для оптимизации клинического пути пациентов при плановой госпитализации. Был проведен комплексный анализ плановой госпитализации в многопрофильную городскую больницу за период с 2016 по 2021 годы по следующим показателям: общее количество госпитализаций

в стационарные отделения, доля плановых госпитализаций по отделениям, количество умерших больных после плановой госпитализации, количество прооперированных в плановом порядке пациентов, послеоперационная летальность плановых и экстренных пациентов, средняя длительность пребывания и предоперационная длительность пребывания в стационаре плановых и экстренных пациентов.

Изучена структура поликлиник, направляющих пациентов на госпитализацию в ГБУЗ «СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова». Изучена структура направительных диагнозов пациентов. Исследована структура плановых госпитализаций по источникам финансирования: фонд обязательного медицинского страхования, средства граждан по платным услугам, по добровольному медицинскому страхованию, по договорам с организациями, высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и за счет средств областного и федерального бюджетов.

Проведено медико-социологическое исследование мнений пациентов о критериях качества оказания медицинской помощи на всех этапах лечения. Всего опрошено 160 пациентов, находящихся на лечении в стационаре. Объем выборки респондентов составил 100% от находящихся в стационаре на плановой госпитализации пациентов.

Анонимное анкетирование проводилось с использованием специально разработанной «Анкеты для пациента по оценке качества организации медицинской помощи на всех этапах лечения» (приложение 3). Анкета состояла из восьми вопросов, шесть из которых - открытые и два с предложенными вариантами ответов.

Далее нами были разработаны ключевые организационные мероприятия для каждого периода клинического пути пациента: догоспитального, госпитального и постгоспитального. Организован са11-центр для упорядочивания плановой госпитализации. Созданы чек-листы оценки организации каждого периода плановой госпитализации с балльной

градацией. Проведен расчет интегральных показателей с построением лепестковых диаграмм. Разработана и внедрена программа для ЭВМ «АРМ специалиста Колл-центра по взаимодействию МО» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2022661628 от 23.06.2022 г.).

Разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по совершенствованию деятельности операционного блока многопрофильной больницы. Изучена структура операционного блока хирургических корпусов, виды выполняемых операций, количество операций в сутки по каждой операционной, кадровая характеристика персонала операционных. Определены основные организационные проблемы в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.

Для оценки загруженности и интенсивности работы операционных нами разработан специальный «Коэффициент эффективности работы операционной» (КЭРО), рассчитываемый как отношение загруженности операционной к рабочему времени персонала в смену и исчисляемый в процентах. Методом хронометража нами была исследована загруженность всех операционных, которая состоит из времени операции (анестезиологическое пособие + оперативное вмешательство) и времени на уборку и дезинфекцию операционной (один раз в неделю - генеральная уборка и каждый день - предварительная уборка в начале рабочей смены, текущая уборка между операциями и заключительная уборка в конце рабочей смены). Для расчета времени операции мы использовали учетно-оперативную медицинскую документацию - «Операционный журнал операционной», содержащий ФИО пациента, его дату рождения, № отделения, время пребывания больного в операционной, подробное описание произведенных хирургических операций, ФИО оперирующих хирургов и операционной медсестры. Всего было проанализировано 15 операционных журналов. Нами была рассчитана пропускная способность каждой операционной оперблока.

Для повышения качества организации хирургической помощи на каждом этапе операционного процесса были разработаны и внедрены новые организационные подходы, а также специальная «Программа управления операционным блоком многопрофильной больницы» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2021661119 от 06.07.2021 г.), предназначенная для автоматизированного учета и обработки входящих заявок на операции, просмотра предоперационного эпикриза, назначения и отмены операционного стола и бригады на операцию, а также для автоматизации плана операций, отчетных форм и журналов на основе входящих заявок. Организована послеоперационная палата пробуждения пациентов, изменен кадровый состав подразделений.

Для оценки результативности внедренных технологий были проанализированы показатели: количество выполненных операций, из них количество операций, выполненных в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, выполненных по обязательному медицинскому страхованию, выполненных по платным услугам. Проанализирована структура оперативных вмешательств по видам и по профилям операций за период с 2016 по 2021 годы.

Предложены и изучены новые показатели времени, измеряемые с помощью внедренной «Программы управления операционным блоком многопрофильной больницы»: среднее время операционного цикла, среднее время интервала между операционными циклами, среднее время транспортировки пациентов в операционную и подготовки операционной, среднее время анестезии, среднее время выполнения оперативных вмешательств, среднее время уборки и дезинфекции, загруженность операционных, соотношение планируемых и выполненных операций за определенный временной промежуток (план / факт), коэффициент эффективности операционных.

На шестом этапе диссертационного исследования были разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по психологической поддержке и система внутреннего обучения персонала больницы. В целях выявления потребностей в психологическом обучении сотрудников ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, а также в целях диагностики имеющегося психологического настроя в коллективе было проведено анкетирование 1090 сотрудников. Из них: 290 сотрудников младшего медицинского персонала, 420 сотрудника среднего медицинского персонала, 380 врачей. Использовались два вида анкет: первая анкета направлена на определение потребностей в психологическом обучении и выявление актуальных и проблемных для персонала тем; вторая анкета направлена на изучение сознательной мотивации сотрудников. Затем практически все сотрудники больницы (1500 человек) добровольно прошли тестирование на определение уровня психоэмоционального выгорания по тесту Водопьяновой Н.Е. и на определение ведущих копинг-стратегий (тест-опросник К. Томаса в адаптации Н.В. Гришиной). В ходе опроса были выявлены основные потребности сотрудников для снижения эмоционального напряжения. Исходя из результатов анкетирования и опроса сотрудников была разработана и внедрена система психологической поддержки для сотрудников больницы, состоящая из различных организационных мероприятий: введение в штат отдела экспертизы качества медицинской помощи должности психолога для персонала, организация кабинета психоэмоциональной разгрузки персонала, БОС-терапия (электротерапия с биологически-обратной связью), лекции, семинары, тренинги, индивидуальная работа, тестирования.

Для оценки результативности внедренных технологий проведен анализ показателей: количество сотрудников с эмоциональным выгоранием всего, доля сотрудников с 1 стадией эмоционального выгорания, доля сотрудников с 2 стадией эмоционального выгорания, доля сотрудников с 3 стадией эмоционального выгорания, количество сотрудников с деперсонализацией,

количество сотрудников с конструктивными копинг-стратегиями, доля сотрудников с преобладанием копинг-стратегии компромисса, доля сотрудников с преобладанием копинг-стратегии сотрудничества, количество сотрудников с неконструктивными копинг-стратегиями, доля сотрудников с преобладанием копинг-стратегии приспособления, доля сотрудников с преобладанием копинг-стратегии избегания, доля сотрудников с преобладанием копинг-стратегии соперничества.

С целью повышения качества непрерывного медицинского образования персонала, интегрированного в практическую деятельность, на базе крупной многопрофильной больницы создана система внутреннего обучения сотрудников, состоящая из нескольких элементов: контингенты обучаемых, обучающие лица, средства обучения, программа обучения. Для повышения профессионального уровня врачебного и сестринского персонала больницы организован Центр развития профессиональных компетенций (ЦРПК), оснащённый компьютерной, демонстрационной и УЯ-техникой. Для организации дистанционного внутреннего обучения в больнице разработаны и внедрены программы для ЭВМ: «Программа управления внутренним обучением персонала медицинской организации» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2021667757 от 02.11.2021 г.), представляющая собой информационную платформу для обучения различных категорий сотрудников, и «Программа 3Э-моделирования современных организационных основ совершенствования деятельности многопрофильного стационара в виртуальной реальности» (свидетельство о государственной регистрации интеллектуальной собственности № 2021612928 от 26.02.2021 г.), позволяющая смоделировать деятельность многопрофильного стационара, состоящего из приёмного отделения, коечных отделений и операционного блока, в 3D-формате в режиме виртуальной реальности. Нами были разработаны обучающие материалы - презентации, изображения, видео, аудио и текстовые файлы, а

также сформированы индивидуальные образовательные траектории сотрудников.

Для оценки успеваемости персонала, степени участия в образовательных мероприятиях и их результативности нами были рассчитаны показатели: количество врачей, в том числе организаторов здравоохранения, среднего и младшего медицинского персонала, прочего персонала, прошедших внутренние обучающие циклы по темам: «Гигиена рук», «Сердечно-легочная реанимация» и «Эмоциональное выгорание»; доля охвата обученного персонала от всех сотрудников; доля охвата сотрудников тестированием по темам, по категориям персонала и по клиническим отделениям; оценка исходного уровня знаний и итогового уровня знаний различных категорий сотрудников по пятибалльной шкале; количество сотрудников, прошедших обучение в режиме виртуальной реальности; результаты тестирования сотрудников до и после прохождения VR-обучения.

На седьмом этапе диссертационного исследования была проведена оценка результативности разработанного комплекса медико-организационных мероприятий больницы на основе статистических показателей финансово-хозяйственной деятельности, движения коечного фонда, кадровых ресурсов, внедренных информационных технологий в динамике за пять лет.

Для оценки экономической результативности были проанализированы: объемы общего финансирования за период с 2016 по 2021 годы; структура доходов за счет средств обязательного медицинского страхования, средств субсидий на выполнение государственного задания, субсидий на иные цели, средств от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности; структура расходов на фонд оплаты труда, на материальные запасы и на прочие расходы; динамика изменения объемов задания ОМС за 2016-2021 гг. и его исполнения; показатели отношения фактической средней стоимости одной госпитализации к плановой средней стоимости одной

госпитализации; показатели средней заработной платы по категориям сотрудников; производительность труда.

При оценке производительности труда в больнице мы использовали два базовых показателя: выработку и трудоемкость. Выработка представляет собой отношение общего объема оказанных услуг к количеству задействованных в процессе оказания услуг работников: В = Q / Ч, где: Q -объем оказанных услуг в денежном (стоимостном) или натуральном выражении; Ч - количество работников. Трудоемкость выражает объем труда, который требуется для оказания единицы услуг. Трудоемкость в связи с затраченным на работу времени рассчитывали по формуле: Тр = Т / Q, где: Т - время, затраченное на оказание услуг; Р - объем оказанных услуг в натуральном выражении.

Для оценки медицинской результативности были изучены показатели: среднегодовое число коек, количество коек для оказания платных услуг, профильная структура коек, количество пролеченных больных хирургического и терапевтического профилей, количество проведенных оперативных вмешательств, хирургическая и оперативная активность, средняя длительность пребывания пациентов в стационаре, предоперационный койко-день. Нами проведен анализ отказов в оплате медицинской помощи со стороны страховых компаний по результатам вневедомственного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за 2016-2021 гг.

Для оценки социальной результативности нами проведено повторное анкетирование пациентов и врачей по уже ранее разработанной «Анкете по оценке качества организации медицинской помощи». Было опрошено в 2019 г. 404 пациента и 295 врачей, в 2021 г. - 416 пациентов и 316 врачей. А также проведен анализ обращений граждан за пятилетний период с 2016 по 2021 гг.

Реализация комплекса медико-организационных мероприятий позволила оперативно организовать мероприятия в период пандемии новой

коронавирусной инфекции COVID-19, которая оказала влияние на логистику, инфраструктуру многопрофильной больницы, ее финансово-хозяйственную деятельность и кадровый менеджмент. Проведенное диссертационное исследование дало возможность сформировать новые концептуальные подходы к развитию крупной многопрофильной больницы в современных условиях.

Математическая обработка материала проведена на персональном компьютере, оснащённом соответствующим программным обеспечением. Анализ статистических данных проводился с использованием программы IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 (Разработчик - IBM Corporation. Номер программы: 5725-A54. Номер лицензии: Z125-3301-14. Срок действия лицензии: бессрочная). Для оформления результатов исследования использованы программные средства «Word» пакета Microsoft Office фирмы Microsoft.

Методологическая основа диссертационного исследования, направленного на совершенствование организации работы многопрофильной больницы, представлена общенаучными и специальными методами. Степень достоверности результатов, выводов и положений диссертационного исследования подтверждена использованными методами медико-статистического анализа.

Статистические закономерности выявлялись в ходе проведения обобщения данных. Методами обобщения являлись группировки и расчет показателей по совокупности в целом и по выделенным аналитическим группам. В ходе анализа результатов исследования созданы группировки, которые представлены в виде статистических таблиц. С использованием статистических таблиц проведен анализ структуры - определен удельный вес отдельных элементов в общей совокупности. При расчете количественных показателей (средний возраст, средние количество койко-дней и др.) составлены вариационные ряды (ряды распределения), по которым изучались различия значений признаков.

При расчете средней величины интервальных рядов в качестве вариантов признака использовались значения середины интервалов. Для определения характера распределения показателей использован критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса.

Для определения достоверности различий при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни. Анализ качественных показателей проведен через исследование их частот посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия Пирсона (%2) и критерия Пирсона с поправкой Йетса (х2*). Оценка значимости различий между показателями нескольких независимых групп проведена на основе критерия Краскела-Уоллиса.

Оценка достоверности различий между долями проведена с использованием 7-критерия. Для определения зависимостей между переменными проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (г) или ранговой корреляции Спирмена.

С помощью парной корреляции и уравнения парной регрессии, проведен анализ динамики изменения анализируемых показателей. Для оценки корреляционных связей расчитаны коэффициенты корреляции и детерминации. Для расчета коэффициентов уравнений регрессий применен метод наименьших квадратов (Лапач С.Н. с соавт., 2001; Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Халафян А.А., 2010).

Анализ данных, полученных в ходе реализации вышеприведенных методов, послужил основой для выработки практических рекомендаций.

ГЛАВА 3

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

Совершенствование организации работы крупного стационарного учреждения требует комплексного подхода к изучению его деятельности по целому ряду параметров, включая оценку кадровых и финансовых ресурсов, особенностей использования коечного фонда, изучения мнений персонала и пациентов. Все показатели оценивались за период 2007-2016 гг., т.е. изучалась ситуация до начала исследования для того, чтобы можно было определить основные проблемы в организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

3.1. Кадровая характеристика больницы

Для оценки деятельности городской многопрофильной больницы значительный интерес представляет анализ кадровых ресурсов. Штатная численность всех сотрудников ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в 2016 году составила 1878,75 ставок, сократившись по сравнению с 2007 годом (2160,25 ставок) на 13,0%. Аналогичная динамика наблюдалась по занятым ставкам, укомплектованность штатов занятыми ставками за весь период приближалась к 100%. Вместе с тем, число физических лиц - всех сотрудников больницы возросло с 1346 человек в 2007 году до 1520 в 2016 году, или на 12,9%.

Сокращение числа штатных ставок при одновременном росте числа физических лиц сопровождалось ростом укомплектованности штатов физическими лицами с 62,3% в 2007 году до 80,9% в 2016 году (%2=168,32 р<0,0001) и параллельным снижением коэффициента совместительства среди всех сотрудников, соответственно, с 1,60 до 1,24 (на 22,5%).

Штатная численность врачей в городской больнице была наименьшей в 2007 году, когда составляла 413,25 ставок. Наибольшее количество штатных

ставок для врачебных должностей было открыто в 2010 году (455,0 ставок) с последующим сокращением к 2016 году до 439,5 ставок. За 2007-2016 годы штатная численность врачей больницы возросла на 6,4%, укомплектованность штатных должностей врачей занятыми ставками была высокой (таблица 3.1).

Таблица 3.1

Кадровая характеристика врачей больницы

в 2007-2016 годах

Показатели Анализируемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, % (1, Р)

Штатные ставки 413,25 455,0 433,25 439,5 106,4

Оценка динамики показателя у — 216,6188 + 0,0012^ Л = 0,9993 Я1 = 0,9997 Р = 7626,8 р = 0,00013

Занятые ставки 413,25 455,0 433,25 436,5 105,6 1=66,001 Р<0,01

Оценка динамики показателя у = 216,7808 + 0,0012^ Л = 0,9997 Д1 = 0,9997 Р = 7067,8 р = 0,00014

Физические лица 298 302 316 352 118,1 1=16,08 Р<0,01

Оценка динамики показателя у = 162,2389 + 0,0015^ Д = 0,9998 Д1 = 0,9996 Г = 564,7 р = 0,0001В

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,3 99,3 7=1,683 Р=0,0925

Укомплектованность физическими лицами, в % 72,1 66,4 72,9 80,1 111,1 7=2.736 Р=0.0062

Коэффициент совместительства 1,39 1,51 1,37 1,25 89,9

Оценка динамики показателя у = 0,6894 + 0,360*£я Л = 0,9994 Пя = 0,9989 Р = 1894,6 р = 0,00051

Примечание:

Оценка динамики показателей: канализируемый период; Я-корреляции; Я2- коэффициент детерминации; Е-критерий Фишера; р-уровень значимости.

Оценка значимости различий показателей: t - критерий Стьюдента, z-критерий, р-уровень значимости.

Сводная оценка динамики анализируемых показателей здесь и далее представлена в Приложении 4.

Укомплектованность врачами по физическим лицам в целом возросла с 72,1% в 2007 году до 80,1% в 2016 году (1=16,08 при р<0,01). Коэффициент совместительства сократился с 1,39 до 1,25, или на 10,1%.

В 2016 году в больнице работало 352 врача, из них 58,2±1,98% женщин (205 человек) и 41,8±1,72% мужчин (147 человек) (х2=19,11 р<0,0001). В возрастной структуре преобладают врачи от 36 до 59 лет, что составляет 46,3±1,80%. В возрасте до 35 лет трудятся 40,9±1,71% врачей, 60 лет и старше - 12,8±1,00%. В 2016 году средний возраст врачей составил 36,1±0,5 года, что несколько ниже, чем в 2007 году (37,8±0,6 лет), различие статистически значимо (р=0,0187).

В городской многопрофильной больнице в 2016 году работали врачи по 39 специальностям, основную долю которых составили анестезиологи-реаниматологи (17,1±1,15% занятых ставок), акушеры-гинекологи (14,5±1,06%), хирурги (11,7±0,96%), травматологи-ортопеды (8,7±0,83%), рентгенологи (5,7±0,67%), неонатологи (4,2±0,58%), неврологи (3,7±0,54%), урологи (3,3±0,51%), нейрохирурги (3,2±0,51%), терапевты (3,0±0,49%), кардиологи (2,8±0,47%), врачи ультразвуковой диагностики (2,7±0,47%), врачи клинической лабораторной диагностики (2,7±0,47%) и патологоанатомы (2,7±0,47%). Врачей клинических специальностей при этом составило 59,9±1,65% (261,5 занятых ставок) от всех врачей. Из врачей имели два и более сертификата специалиста 74 сотрудника, или 21,0±1,26%.

Динамика изменения штатной численности среднего медицинского персонала городской многопрофильной больницы волнообразна и определялась увеличением штатных ставок в 2010 году и их сокращением в последующее время. Наименьшее количество штатных ставок среднего медперсонала было отмечено в 2016 году - 734,5 ставок, которое сократилось с 2007 года на 8,6%.

Число физических лиц средних медицинских работников выросло с 2007 по 2016 год с 523 до 580 человек, или на 10,9%. По занятым ставкам укомплектованность составляла 100,0%, снизившись в 2016 году до 99,6%.

По физическим лицам укомплектованность возросла с 65,1% в 2007 году до 79,3% в 2016 году. Коэффициент совместительства среди среднего медицинского персонала выше, чем у врачей, однако за десять лет он снизился на 17,5% (с 1,54 до 1,27 (таблица 3.2).

Таблица 3.2

Кадровая характеристика среднего медицинского персонала больницы

в 2007-2016 годах

Показатели Анализируемые пе риоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, %

Штатные ставки 803,75 863,75 794,0 734,5 91,4

Занятые ставки 803,75 863,75 794,0 731,5 91,0 1=47.834 р<0,01

Физические лица 523 557 562 580 110,9 1=56.441 р<0,01

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,6 99,6 7=1,655 р=0,0979

Укомплектованность физическими лицами, в % 65,1 64,5 70,8 79,0 121,4 7=6,043 р<0,0001

Коэффициент совместительства 1,54 1,55 1,41 1,27 82,5

В 2016 году в больнице имени Н.И. Пирогова работало 580 сотрудников со средним медицинским образованием, из них подавляющее большинство (552 человека, или 95,2±1,54%) было представлено женщинами и только 4,8±0,38% - мужчинами (х2=934,81 р<0,0001).

В возрастной структуре среднего медицинского персонала больницы преобладают сотрудники 36-59 лет (52,4±1,19%), лиц до 35 лет - 39,0±1,04% в возрасте 60 лет и старше - 8,6±0,50%. За десять лет средний возраст

средних медицинских работников больницы статистически значимо повысился (р=0,0098) с 36,3±0,4 лет в 2007 году до 41,9±0,4 лет в 2016 году.

Основную часть среднего медицинского персонала в 2016 году составляли медицинские сестры - 75,8±1,13% от занятых ставок, акушерки -8,0±0,38%, медицинские лабораторные техники (фельдшеры-лаборанты) -5,5±0,32%, рентген-лаборанты - 4,0±0,27% и медицинские регистраторы -3,2±0,24%. В категорию среднего медперсонала больницы входят также инструкторы по лечебной физкультуре, медицинские дезинфекторы, медицинские статистики, медицинские технологи, помощники врачей.

Среди медицинских сестер наибольшее количество занятых ставок составляли палатные (постовые) сестры - 53,5±1,51%, операционные сестры - 10,0±0,69%, процедурные сестры - 8,7±0,64%, сестры перевязочной -7,8±0,61% и анестезисты - 7,3±0,59%. Средний медицинский персонал больницы был представлен 21 специальностью.

Одним из важнейших показателей нагрузки на врачебный персонал является соотношение врачей и среднего медицинского персонала. В больнице им. Н.И. Пирогова этот показатель невысок и имеет тенденцию к снижению (с 1,8 средних медицинских работников на одного врача в 2007 году до 1,6 в 2016 году).

Интерес также представляет кадровая характеристика младшего медицинского персонала больницы. За десять лет его штатная численность сократилась весьма существенно, с 543,25 ставок в 2007 году до 369,75 ставок в 2016 году, или на 31,9% (таблица 3.3).

Укомплектованность по занятым ставкам младшего медицинского персонала близка к 100%. На фоне значительного сокращения штатных ставок, число физических лиц младшего медицинского персонала выросло с 237 человек в 2007 году до 255 в 2016 году, или на 7,6%. В результате, укомплектованность физическими лицами повысилась с 43,6% в 2007 году до 69,2% в 2016 году, но продолжает оставаться низкой.

Таблица 3.3

Кадровая характеристика младшего медицинского персонала

больницы в 2007-2016 годах

Показатели Анализируемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, %

Штатные ставки 543,25 584,5 491,25 369,75 68,1

Занятые ставки 543,25 584,5 491,25 368,75 67,9 1=119,804 Р<0,01

Физические лица 237 297 314 255 107,6 1=160,432 Р<0,01

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,7 99,7 7=1,05 Р=0,2937

Укомплектованность физическими лицами, в % 43,6 50,8 63,9 69,2 158,7 7=7,622 Р=<0,0001

Коэффициент совместительства 2,29 1,97 1,56 1,45 63,3

Коэффициент совместительства младшего медицинского персонала удалось сократить на 36,7%, с 2,29 до 1,45, но, несмотря на это, он остается достаточно высоким. Подавляющее большинство младшего медицинского персонала составляют санитары (91,5% от всех занятых ставок).

Прочий персонал городской многопрофильной больницы в 2016 году был представлен 316,5 штатными ставками с укомплектованностью по занятым ставкам 99,6±2,61% (315,5 занятых ставок) и числом физических лиц, равным 316. По сравнению с 2007 годом число штатных ставок сократилось на 14,7%, а число физических лиц возросло на 15,3%. При этом укомплектованность прочего персонала за десять лет возросла с 73,9% до 100,0%, а коэффициент совместительства снизился с 1,35 в 2007 году до 1,00 в 2016 году, или на 26,0%.

Прочий персонал городской больницы имеет достаточно широкий спектр специалистов, учитывая значительную мощность учреждения. Это инженеры, программисты, техники, повара, кухонные рабочие, электромеханики, электрики, слесари, сантехники, электрогазосварщики, токари, электромонтеры, маляры, плотники, облицовщики-плиточники, столяры, водители, диспетчеры и др.

Таким образом, анализ кадровых ресурсов многопрофильной больницы за 2007-2016 годы позволяет говорить о тенденции к сокращению штатной численности персонала на 13,0%. Параллельно отмечается рост числа физических лиц всех категорий сотрудников стационара на 12,9%, что приводит к сокращению коэффициента совместительства на 22,5%, с 1,60 до 1,24, но который остается достаточно высоким и требует проведения необходимых организационных мероприятий для дальнейшего снижения.

За десять лет средний возраст врачей больницы снизился на 1,7 лет, а среднего медицинского персонала повысился на 5,6 лет. Соотношение физических лиц среднего медицинского персонала на одного врача снизилось с 1,8 до 1,6, или на 11,1%.

Проведенный динамический анализ кадровой структуры больницы позволяет выработать стратегию дальнейшего управления персоналом, направленную:

- на привлечение молодых специалистов врачей и особенно среднего медицинского звена с целью увеличения количества специалистов молодого возраста, увеличения укомплектованности, увеличения соотношения физических лиц среднего медицинского персонала на одного врача, сокращения коэффициента совместительства;

- на получение специалистами дополнительного профессионального образования, в том числе освоение новых специальностей, востребованных в учреждении, с получением дополнительного сертификата (прохождением аккредитации); прохождения внутреннего обучения в учреждении по актуальным медицинским темам с целью повышения профессионального

уровня медицинских работников, а как следствие - улучшения качества медицинской помощи и повышения удовлетворенности пациентов.

3.2. Анализ основных финансово-экономических показателей деятельности больницы

Источниками финансирования ГБУЗ СГКБ № 1 им Н.И. Пирогова за период с 2007-2016 год являлись средства обязательного медицинского страхования (ОМС), средства от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности, средства бюджетного финансирования в т.ч. средства муниципального бюджета, средства областного бюджета.

Структура финансирования учреждения за 2007-2016 годы представлена в таблице 3.4:

Таблица 3.4

Анализ структуры финансирования больницы за 2007-2016 годы

Период Всего Средства обязательного медицинского страхования Средства бюджетного финансирования в т.ч. муниципального и областного бюджетов Средства от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности

сумма, тыс. руб. структура доходов, % сумма, тыс. руб. структура доходов, % сумма, тыс. руб. структу ра доходов % сумма, тыс. руб. структура доходов, %

2007 306 864.9 100.0% 188 483.4 61.4% 108 568.6 35.4% 9 812.9 3.2%

2008 495 734.9 100.0% 283 086.3 57.1% 176 059.2 35.5% 36 589.4 7.4%

2009 594 236.4 100.0% 283 284.0 47.7% 272 772.0 45.9% 38 180.4 6.4%

2010 528 473.5 100.0% 305 861.3 57.9% 179 309.7 33.9% 43 302.5 8.2%

2011 697 466.9 100.0% 474 649.6 68.1% 177 736.3 25.5% 45 081.0 6.5%

2012 798 455.6 100.0% 548 495.1 68.7% 151401.4 19% 98 559.1 12.3%

2013 940 323.1 100.0% 731 028.4 77.7% 88 884.7 9.5% 120 410. 0 12.8%

2014 1063673.9 100.0% 864 621.4 81.3% 41 193.5 3.9% 157 859. 0 14.8%

2015 1338516.6 100.0% 943 766.4 70.5% 207 902.1 15.5% 186 848. 1 13.9%

2016 1424306.2 100.0% 909 329.2 63.8% 284 814.9 20% 230 162. 1 16.2%

Показате ль 2016 года к 2007 году, % 464.1% - 482.4% - 262.3% - 2345.5% -

За анализируемый период доходы учреждения за счет всех источников финансирования увеличились с 306864,9 тыс. руб. до 1424306,2 тыс. руб., темп роста составил 482,4% (или больше чем в 4,8 раз).

Основным источником финансирования за период с 2007 по 2016 годы являются средства обязательного медицинского страхования, объем которых составил в 2007 году - 188483,4 тыс. руб. или 61,4% от общего финансирования в соответствующем периоде, в 2016 году объем средств обязательного медицинского страхования составил 909329,2 тыс. руб. или 63,8% от общего финансирования в 2016 году, темп роста данного источника за указанный период составил 482,4% (или больше чем в 4,8 раза).

Объем бюджетного финансирования составил в 2007 году 108568,0 тыс. руб., в 2016 году - 284814,9 тыс. руб., темп роста - 262,3% (или более чем в 2,6 раза).

Средства от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности составили в 2007 году 9812,9 тыс. руб. или 3,2% в общем объеме финансирования, в 2016 году - 230162,1 тыс. руб. или 16,2% в общем объеме финансирования, темп роста - 2345,5%.

Таким образом, за период с 2007 года по 2016 год произошло увеличение общего объема финансирования в 4,8 раза, в основном за счет увеличения средств обязательного медицинского страхования, осуществлен переход на преимущественно одноканальное финансирование, связанное с оплатой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и финансированием расходов на содержание имущественного комплекса учреждения, темп роста доходов от оказания услуг на платной основе и от иной приносящей доход деятельности превышал темп роста доходов по средствам обязательного медицинского страхования (в 2016 году 2345,5% против 482,4% соответственно).

Расходы ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова сгруппированы в три основные направления: фонд оплаты труда, материальные запасы и прочие расходы.

Первое направление расходов - фонд оплаты труда включает в себя заработную плату, социальные, несоциальные пособия, компенсации и прочие начисления на заработную плату.

Второе направление расходов - материальные запасы лекарственных препаратов и материалов, применяемых в медицинских целях, продуктов питания, горюче-смазочных материалов, строительных материалов, мягкого инвентаря, прочих материалов (сантехнические, электротехнические и хозяйственные товары и т.п.).

Третье направление расходов - услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, аренда имущества, работы, услуги по содержанию имущества, прочие работы, услуги, уплата налога на имущество организаций и земельного налога, экономические санкции (пени, мировые соглашения), приобретение основных средств.

Структура расходов ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, сгруппированная в три основные направления, представлена в таблице 3.5:

Таблица 3.5

Анализ структуры расходов больницы за 2007-2016 годы

Период Расходы всего Фонд оплаты труда (з/п, прочие выплаты, начисления на оплату труда) Прочие расходы Материальные запасы

сумма, тыс. руб. структура расходов, % сумма, тыс. руб. структура расходов, % сумма, тыс. руб. структура расходов, % сумма, тыс. руб. структура расходов, %

2007 304 868.3 100.0% 154 126.9 50.6% 46 738.5 15.3% 104 002.8 34.1%

2008 430 662.7 100.0% 213 394.6 49.6% 67 162.1 15.6% 150 106.0 34.9%

2009 577 146.0 100.0% 245 217.1 42.5% 192 799.6 33.4% 139 129.3 24.1%

2010 518 723.7 100.0% 256 944.8 49.5% 99 582.2 19.2% 162 196.8 31.3%

2011 652 544.2 100.0% 351 144.1 53.8% 103 224.3 15.8% 198 175.8 30.4%

2012 798 455.6 100.0% 422 605.5 52.9% 172 743.8 21.6% 203 106.2 25.4%

2013 920 647.2 100.0% 538 494.6 58.5% 135 810.3 14.8% 246 342.3 26.8%

2014 1 039 922.9 100.0% 676 113.9 65.0% 121 280.8 11.7% 242 528.2 23.3%

2015 1 304 918.1 100.0% 677 557.4 51.9% 290 326.5 22.2% 337 034.2 25.8%

2016 1 400 470.2 100.0% 685 277.8 48.9% 369 300.9 26.4% 345 891.5 24.7%

Темп роста 2016 к 2007 459.4% - 444.6% - 790.1% - 332.6% -

Из данных, представленных в таблице видно, что расходы учреждения за период с 2007 по 2016 годы увеличились в 4,6 раза (с 304868,3 тыс. руб. в 2007 году до 1400470,2 тыс. руб. в 2016 году).

Объем средств, направленный на фонд оплаты труда, увеличился за исследуемый период с 154126,9 тыс. руб. до 685 277,8 тыс. руб., темп роста составил 444,6%, при этом доля фонда оплаты труда в общей сумме расходов составила 50,6% и 48,9% соответственно.

Объем денежных средств, направленный на прочие расходы составил в 2007 году 46738,5 тыс. руб. или 15,3% в общей сумме расходов, в 2016 году 369300,9 тыс. руб. или 26,4% от общей суммы расходов, темп роста - 790,1%.

Объем денежных средств, направленный на приобретение материальных запасов составил в 2007 году - 104002,8 тыс. руб., в 2016 году - 345891,5 тыс. руб. или 34,1% и 24,7% в общей сумме расходов соответственно, темп роста - 332,6%.

Престиж медицинской профессии во многом зависит от уровня заработной платы медицинских работников, которая должна не только компенсировать высокую ответственность и тяжелый небезопасный труд, но и мотивировать персонал к качественному труду.

За период с 2006 года по 2016 год в ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова выросла средняя заработная плата всех категорий сотрудников в 3,8 раза (таблица 3.6).

Таблица 3.6

Динамика средней заработной платы медицинского и прочего персонала больницы в 2007-2016 годах руб.

Категория 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

персонала

Всего по 7580 10007 11956 12489 15850 19733 23368 27080 27346 28775

больнице

Врачи 12873 15717 16378 18891 21740 27611 33849 40843 42325 43498

Средний 8434 10592 12398 12762 15850 20804 24412 27953 27246 27124

медицинскии

персонал

Младший 5334 6418 7438 7733 9544 11176 12747 15348 15406 16408

медицинский

персонал

Прочий 6240 7540 9030 13373 16972 21130 21197 22808 22969 24721

персонал

Средняя заработная плата медицинского персонала в больнице в 2016 году по сравнению с 2007 годом увеличилась - у врачей в 3,4 раз (в 2007 году - 12873 руб., в 2016 году - 43498 руб.), у среднего медицинского персонала в 3,2 раза (с 8434 руб. в 2007 году до 27124 руб. в 2016 году), у младшего медицинского персонала в 3,1 раза (с 5334 руб. в 2007 году до 16408 руб. в 2016 году).

Таким образом, анализ основных финансово-экономических показателей деятельности учреждения в период с 2007 года по 2016 год свидетельствует об относительно устойчивом финансовом состоянии учреждения. Кроме того, существенное влияние на изменение структуры доходов и расходов за анализируемый период оказывают несколько факторов, во-первых, выделение целевого бюджетного финансирования на реализацию на территории муниципального образования или субъекта РФ государственных программ, которое может резко отличаться в разрезе лет (например, подготовка к Чемпионату мира по футболу - 2018), во-вторых, изменение государственной социальной политики в сфере здравоохранения (приоритетность оказания медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, установление показателей «дорожной карты» по заработной плате медицинского персонала и т.п.).

В перспективе развития учреждения путем внедрения новых организационных технологий необходимо расширять оказание специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной медицинской помощи), в рамках системы обязательного медицинского страхования, перечень работ и услуг, которые финансируемых за счет средств областного бюджета (государственное задание по патологической анатомии, донорство, высокотехнологичная медицинская помощь и т.д. Это позволит увеличить количество оказываемых медицинских услуг в единицу времени, среднюю стоимость одной медицинской услуги, в результате чего появятся дополнительные

финансовые средства, которые будут направляться на материальное обеспечение лечебно-диагностических процессов.

3.3. Динамика показателей использования коечного фонда

В коечном фонде ГБУЗ СО СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова по итогам 2007 года представлены основные профили по 16 специальностям. Наибольшее количество составляют койки абдоминальной хирургии (98, или 9,3±0,89% от общего числа). На втором - третьем местах - гинекологические и неврологические койки для взрослых (по 80, или по 7,6±0,81%), на четвертом месте - урологические койки (78, или 7,4±0,8%) (рисунок 3.1).

Рисунок 3.1. Распределение коек по профилям в больнице в 2007 году

Далее в стационаре по убывающей представлены койки патологии беременности, хирургические гнойные для взрослых, для новорожденных, ожоговые, нейрохирургические, травматологические и кардиологические для

взрослых, реанимационные, сосудистой хирургии, ортопедические и хирургические для взрослых, проктологические.

В течение 2007-2016 годов отмечается существенная динамика основных показателей использования коечного фонда стационара, которая зависит от деятельности структурных подразделений больницы (таблица 3.7).

За 2007-2016 годы количество коек в целом по стационару сократилось с 1056 до 890, или на 15,7%. В 2007 году в больнице было развернуто 1056 коек в следующих 16 отделениях: урологическом, травматологическом для взрослых, травматологическом для детей, нейрохирургическом, двух хирургических для взрослых, гнойном хирургическом, хирургическом для детей, гнойном хирургическом для детей, ожоговом, неврологическом, гинекологическом, септическом гинекологическом, двух обсервационных родильных, отделении новорожденных.

Таблица 3.7

Динамика показателей использования коечного фонда в больнице в 2007-2016 годах

Показатель Анализируемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Количество коек на конец отчетного года 1056 1035 979 890 84,3 t=52,842 p<0,01

Число койко-дней 317983 335122 317842 301070 94,7

Число выбывших пациентов 38787 40992 38283 34650 89,3

Среднегодовая занятость койки, дней 304 324 325 336 110,5

Оборот койки 36,7 39,9 39,1 38,6 105,2

Средняя длительность пребывания больного, дней 8,2 8,1 8,3 8,4 102,4

В 2008-2010 годах появились новые профили коек: ортопедический, стоматологический, сосудистой хирургии, торакальный для взрослых и проктологический, было открыто кардиологическое отделение на 52 койки. К 2010году отмечается снижение общего количества коек (до 1035) за счет их сокращения в остальных отделениях.

В 2011 году в больнице было закрыто сразу три детских отделения -хирургическое, гнойное хирургическое, травматологическое, ликвидированы торакальные койки для взрослых и детей, койки проктологического профиля для детей. Эти изменения произошли в связи с переводом всех детских коек в областную больницу. В результате в больнице к 2013 году уменьшилось общее количество коек до 979.

В 2016 году было закрыто отделение сердечно-сосудистой хирургии, койки переведены в хирургическое отделение, вследствие сокращения коек в урологическом, травматологическом, нейрохирургическом, гинекологическом и родильных отделениях число коек в итоге уменьшилось до 890.

Параллельно с сокращением коечного фонда стационара на 15,7% в 2007-2016 годах отмечается снижение показателей количества проведенных пациентами койко-дней (с 317983 до 288585, или на 9,3%, г=0,7966 р=0,203) и числа выбывших из стационара больных (с 38787 до 34650, или на 10,7%, г= 0,8861 р=0,114).

В течение десяти лет показатель среднегодовой занятости койки в целом по больнице вырос с 304 до 336 дней, или на 110,5%. Загруженность коек в различных отделениях неравномерна (таблица 3.8).

В 2016 году с перегрузкой работали койки неврологического (359 дней), урологического (359), хирургического № 6 (355) и нейрохирургического (358) отделений. Недогружены койки отделения новорожденных (268), сердечно-сосудистой хирургии (300), ожогового (308) и патологии беременности (313).

Таблица 3.8

Среднегодовая занятость койки в больнице по отделениям

в 2007-2016 годах, в днях

Отделения Анализируемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Урологическое № 3 284 348 336 359 126,3 1=94,92 р<0,01

Травматологическое № 4 300 332 276 333 111,0 1=41,67 р<0,01

Нейрохирургическое № 5 273 309 308 358 131,1 1=95,13 р<0,01

Хирургическое № 6 332 343 337 355 106,8 1=30,28 р<0,01

Хирургическое № 7 319 392 381 332 104,0 1=28,11 р<0,01

Ожоговое № 11 318 297 268 308 96,7 1=16,67 р>0,01

Сердечно-сосудистой хирургии - - 413 300 -

Гинекологическое 293 346 327 313 106,7 1=24,73 р<0,01

Гнойное хирургическое 310 303 280 353 113,8 1=42,56 р<0,01

Патологии беременности - - 370 313 -

Гинекологическое септическое 274 311 297 333 121,5 1=72,7 р<0,01

Родильное № 20 349 365 359 332 95,0 1=22,29 р<0,01

Родильное № 21 327 338 365 328 100,3 1=1,29 р>0,01

Новорожденных 266 293 327 268 100,7 1=2,32 р>0,01

Кардиологическое - 308 371 325 -

Продолжение таблицы 3.8

Неврологическое 308 306 320 359 116,4 1=65,99 р<0,01

Хирургическое детское 255 288 - - -

Гнойное хирургическое детское 342 264 - - -

Травматологическое детское 301 314 - - -

По больнице 304 324 325 336 110,5 1=40,63 р<0,01

Наибольший темп роста занятости койки (131,1%) продемонстрировало нейрохирургическое отделение, в котором в 2007 году использование коек было неэффективно (273 дня). После перепрофилирования пяти коек отделения в стоматологические к 2010 году работа койки отделения увеличилась до 309 дней. К 2013 году наблюдается тенденция к снижению анализируемого показателя, и после закрытия коек стоматологического профиля, в 2016 году занятость койки увеличилась.

Значительно повысилась загрузка койки в урологическом отделении (на 26,3% за 2007-2016 годы). Низкий показатель работы койки урологического отделения в 2007 году (284 дня) после сокращения числа коек на 30% увеличился к 2010 году на 22,5% до 348 дней. В дальнейшем загруженность урологических коек увеличилась к 2016 году до 359 дней, что оправдывает поэтапное увеличение количества коек.

Высокие темпы роста занятости койки (121,5%) отмечаются также в гинекологическом септическом отделении, связанные прежде всего с сокращением коек, в результате чего среднегодовая занятость койки в отделении достигла в 2016 году оптимального значения (333 дня).

Койки травматологического отделения для взрослых увеличили свою работу на 11,0%. В 2013 году койки отделения оказались недогружены вследствие неэффективной работы коек ортопедического профиля. В настоящее время занятость коек травматологического отделения для взрослых близка к оптимальной.

Сниженный уровень занятости койки в гнойном хирургическом отделении в 2007 году (310 дней) после перепрофилирования части коек в торакальные возрос, затем загруженность отделения уменьшилась и составила в 2010 году 303 дня. К 2016 году работа койки составила 353.

Койка ожогового отделения недогружена, ее занятость в среднем в течение десяти лет составляет от 299 дней, что ниже нормативного значения. Этот факт требует коррекции числа ожоговых коек в сторону уменьшения.

В первые четыре года после открытия кардиологического отделения показатель работы койки рос до максимального значения в 2013 году (371 день), в последующий период в результате оптимизации коечного фонда отделения он приблизился к норме.

Неврологические койки в 2007 году были недогружены (308 дней). Для устранения недогрузки число коек было сокращено, в результате чего занятость койки выросла до сверхнормативного уровня. После возвращения прежнего количества коек работа койки на протяжении 2010-2013 годов была низкой (306-320 дней), но к 2016 году за счет увеличения числа госпитализаций койка стала работать с перегрузкой (359 дней).

Важнейшим критерием организации работы стационара является показатель оборота койки, величина которого зависит от интенсивности лечебно-диагностического процесса, качества диагностики, лечения и ухода за пациентом, а также своевременности госпитализации. Оборот койки имел тенденцию к росту с 2007 по 2016 год (с 36,7 до 38,6, или на 5,2%).

Оборот койки за 2007-2016 годы повысился в большинстве отделений городской больницы, особенно в отделении новорожденных (на 65,3%), гинекологическом септическом (на 57,2%), травматологическом (на 57,2%), урологическом (на 53,3%). В то же время, по ряду отделений наблюдается снижения оборота койки: в неврологическом (на 20,1%), в гнойном хирургическом (на 15,5%), в хирургическом № 7 (на 5,8%) (таблица 3.9).

Таблица 3.9

Оборот койки в больнице по отделениям в 2007-2016 годах

Отделения Анализируемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Урологическое 28,7 40,9 35,8 44,0 153,3

Травматологическое 25,7 26,7 29,0 40,4 157,2

Нейрохирургическое 32,7 30,7 32,8 39,4 120,5

Хирургическое №6 41,8 38,9 44,8 44,4 106,2

Хирургическое №7 44,9 45,7 42,7 42,3 94,2

Ожоговое 14,5 13,2 12,2 21,7 149,7

Сердечно-сосудистой хирургии - - 25,0 25,6 -

Гинекологическое 33,8 39,7 40,6 42,2 124,9

Гнойное хирургическое 23,9 20,8 21,8 20,2 84,5

Патологии беременности - - 33,2 30,9 -

Гинекологическое септическое 27,8 31,6 34,5 43,7 157,2

Родильное №20 50,3 59,6 63,1 59,3 117,9

Родильное №21 53,4 67,6 62,3 60,2 112,7

Новорожденных 55,3 69,1 79,1 91,4 165,3

Кардиологическое - 26,2 36,4 38,6 -

Неврологическое 39,8 33,8 27,9 31,8 79,9

Хирургическое детское 47,0 57,7 - - -

Гнойное хирургическое детское 40,6 33,4 - - -

Травматологическое детское 35,3 47,7 - - -

По больнице 36,7 39,9 39,1 38,6 105,2

Оборот койки по отделениям имеет колебания, обусловленные как

числом госпитализированных пациентов, так и наличием развернутых коек. Максимальный оборот койки в 2016 году отмечался в отделении новорожденных (91,4), минимальный (21,7) - в ожоговом отделении.

Анализ показателя средней длительности пребывания больного в стационаре показывает его незначительную динамику за 2007-2016 годы на уровне 8,2-8,3 дней, что даже ниже на 25,9% установленного Программой развития здравоохранения Самарской области значения в 11,2 дня. Наблюдаются различия динамики длительности пребывания в стационаре больных по отделениям (таблица 3.10).

Таблица 3.10

Средняя длительность пребывания больного на койке

в больнице по отделениям в 2007-2016 годах, в днях

Отделения Анализи руемые периоды (годы)

2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, %

Урологическое 9,9±0,397 [9,62-10,18] 8,5±0,189 [8,36-8,63] 9,4±0,16 [9,29-9,51] 8,2±0,125 [8,11-8,29] 82,8 р=0,041

Травматологическое 11,6±0,194 [11,46-11,74] 12,0±0,149 [11,89-12,11] 9,6±0,189 [9,47-9,73] 8,4±0,287 [8,19-8,61] 72,4 р=0,038

Нейрохирургическое 8,3±0,189 [8,17-8,43] 9,8±0,302 [9,58-10,02] 9,4±0,19 [9,24-9,55] 9,2±0,31 [8,98-9,42] 110,8 р=

Хирургическое № 6 7,9±0,177 [7,77-8,03] 8,8±0,24 [8,63-8,97] 7,5±0,31 [7,28-7,72] 6,8±0,115 [6,72-6,89] 86,1 р=0,041

Хирургическое № 7 7,1±0,194 [6,96-7,24] 8,3±0,211 [8,15-8,51] 8,3±0,189 [8,17-8,47] 8,0±0,183 [7,87-8,13] 112,7 р=0,043

Ожоговое 21,9±0,176 [21,77-22,03] 22,4±0,115 [22,32-22,48] 22,0±0,176 [21,8722,13] 14,6±0,156 [14,49-14,71] 66,7 р=0,009

Сердечнососудистой хирургии - - 16.5±0,194 [16,3616,73] 11,8±0,163 [11,68-11,92] -

Гинекологическое 8,7±0,125 [8,61-8,79] 8,7±0,203 [8,52-8,81] 8,1±0,183 [7,97-8,23] 7,5±0,19 [7,37-7,62] 86,2 р=0,039

Гнойное хирургическое 13,0±0,115 [12,92-13,08] 14,1±0,169 [] 13,98-14,22 12,9±0,177 [12,7713,03] 10,1±0,115 [10,02-10,18] 77,7 р=0,041

Патологии беременности - - 11,20±0,188 [11,07-11,35] 10,2±0,141 [10,0910,30] -

Гинекологическое септическое 9,9±0,288 [9,68-10,08] 9,9±0,352 [9,61-10,17] 8,6±0,194 [8,46-8,74] 7,7±0,31 [7,48-7,92] 77,8 р=0,039

Родильное № 20 6,9±0,133 [6,81-6,99] 6,1±0,169 [5,98-6,22] 5,8±0,176 [5,67-5,93] 5,4±0,163 [5,28-5,52] 78,3 р=0,047

Родильное № 21 6,1±0,169 [5,98-6,22] 5,4±0,143 [5,31-5,50] 5,9±0,216 [5,75-6,06] 5,2±0,105 [5,13-5,28] 85,2 р=0,035

Новорожденных 4,8±0,221 [4,64-4,96] 4,2±0,156 [4,09-4,319] 4,1±0,149 [3,99-4,21] 2,9±0,149 [2,79-3,01] 60,4 р=0,011

Кардиологическое - 11,7±0,125 [11,61-11,79] 10,2±0,141 [10,0910,30] 8,6±0,149 [8,49-8,71] -

Неврологическое 7,7±0,31 [7,48-7,92] 9,0±0,149 [8,89-9,11] 11,5±0,206 [11,3511,65] 11,0±0,149 [10,89-11,07] 142,9 р=0,004

Хирургическое детское 5,4±0,187 [5,24-5,55] 5,0±0,124 [4,91-5,09] - - -

Гнойное хирургическое детское 8,4±0,186 [8,21-8,59] 7,7±0,22 [7,56-7,87] - - -

Травматологическое детское 8,5±0,266 [8,31-8,69] 6,5±0,231 [6,33-6,67] - - -

По больнице 8,2±0,131 [8,09-8,32] 8,1±0,179 [7,99-8,20 8,3±0,189 [8,17-8,43] 8,4±0,209 [8,17-8,61] 102,4 р=0,082

Примечание: [С1] - границы 95% доверительного интервала среднего. Оценка значимости различий проведена по критерию Манна-Уитни, р- уровень значимости различий

Наибольшую продолжительность пребывания пациента имеет ожоговое отделение (14,6± 0,156 [14,49-14,71] дней в 2016 году).

Данный показатель сократился за десять лет на 33,3%. В структуре госпитализации отделения 58% пациентов составляют лица с локальными ожогами до 10% поверхности тела со средней длительностью пребывания 12,0±0,162 [11,87-12,25] дней. Вторую группу составляют 42% пациентов с обширными ожогами от 10 до 100% поверхности тела с пребыванием в стационаре до 80 дней.

Высокие показатели средней длительности пребывания больного отмечаются в гнойном хирургическом отделении для взрослых: за счет большой длительности пребывания на койках торакального профиля (в среднем - 13,0±0,115 дней). В целом в отделении показатель постепенно снизился на 22,3% до 10,1±0,115 дней).

Выше среднего больничного значения наблюдается длительность пребывания в отделении патологии беременности, которая также снизилась до 10,2±0.141 [10,09-10,30] дней), и в неврологическом отделении (за десять лет показатель вырос на 42,9% - с 7,7 до 11,0±0,149 [10,89-11,07] дней).

Самые низкие показатели средней длительности пребывания больного отмечаются в родильных отделениях № 20 и № 21 (за десять лет они постепенно снижались и в 2016 году составили 5,4±0,163 [5,28-5,52] и 5,2±0,105 [5,13-5,28] дней соответственно), в отделении новорожденных (снижение на 39,6% до 2,9 дней в 2016 году).

В остальных отделениях средняя длительность пребывания больного уменьшается, что объясняется внедрением новых технологий, направленных на применение малоинвазивных операционных методик и мини-доступов. За 2007-2016 годы в больнице удельный вес эндоскопических операций возрос с 0,1% до 3,9%. В отделениях нейрохирургического и неврологического профиля средняя длительность пребывания больного увеличилась, что связано с большим поступлением больных в тяжелом состоянии и с наличием сопутствующей патологии.

Таким образом, за период 2007-2016 годов в крупнейшей городской больнице г. Самары отмечалось сокращение коечного фонда на 15,7% с 1056 коек до 890 и числа выбывших из стационара пациентов на 10,7%. Увеличилась средняя длительность пребывания больного в стационаре на 2,4% с 8,2±0,131 [8,09-8,32] до 8,4±0,153 [8,17-8,61] дней, также увеличилось среднее пребывание пациента до операции на 13,5 % с 1,56 до 1,77 дней в 2016 году. Все это свидетельствует о необходимости повышения интенсивности лечебно-диагностических процессов в многопрофильном стационаре на этапе приемного отделения, а также внедрения современных технологий малоинвазивных операционных методик и анестезиологических пособий в операционном блоке.

Кроме того, показатели использования коечного фонда заметно колеблются по отделениям как в сторону крайне низких, так и недопустимо высоких значений, что свидетельствует о недостаточном анализе и об отсутствии проведения оценок эффективности использования коечного фонда как в целом, так и по отдельным профилям. Все это требует дополнительных медико-организационных мероприятий по дальнейшей оптимизации использования коечного фонда, структурной перестройки стационара, уделив при этом особое внимание организации маршрутизации и логистики пациентов как при оказании им экстренной медицинской помощи, так и при плановой госпитализации.

3.4. Мнения врачебного персонала о деятельности больницы

Медико-социологическое изучение мнений врачей о деятельности крупной многопрофильной больницы имеет весьма существенное значение для совершенствования организации медицинской помощи.

Большинство врачей имеет возраст от 30 до 45 лет (51,2±2,71%), в возрасте 46-59 лет - 22,1±2,25%, до 29 лет - 15,3±1,95%, старше 60 лет -11,4±1,73%. Иная картина определяется среди врачей-руководителей: одинаковое количество респондентов в возрастных группах 30-45 лет и 46-59

лет - по 47,1±8,56%, и по 2,9±2,29% - в возрасте до 29 лет и старше 60 лет. Следует отметить сравнительно низкую долю врачей молодого (до 29 лет) возраста, в том числе среди руководителей (таблица 3.11).

По полу врачи распределяются достаточно равномерно: женщин -52,9±2,71%, мужчин - 47,1±2,71% (х2=2,35 р=0,1251). Среди врачей-руководителей доля мужчин составляет 58,8±8,84%, женщин - 41,2±8,84% (%2=2,12 р=0,1456). В возрастной группе респондентов до 29 лет больше мужчин (59,66±6,91%, Х=4,57 р=0,0326), от 30 до 45 лет - больше женщин (54,6±3,77%, %2=2,94 р=0,2863), в возрасте 46-59 лет - больше мужчин (54,6±5,75%, /2=1,31 р=0,253), 60 лет и старше - подавляющее большинство женщин (79,5±6,47%, /2=24,82 р<0,0001). Среди руководителей, наоборот, в возрастной категории до 29 лет - одна женщина (100%), в возрасте 30-45 лет больше мужчин (68,8±11,59%, /2*=3Д3 р=0,0771), 46-59 лет - одинаковое количество мужчин и женщин (по 50,0±12,5%, /2=0,00 р=1,00), 60 лет и старше - один мужчина (100%).

Таблица 3.11

Распределение врачей больницы по возрасту

Возраст Врачи всего Врачи Врачи- руководители Критерий Пирсона х2 (р)

Абс. % Абс. % Абс. %

До 29 лет 53 14,2±1,8 52 15,3±1,95 1 2,9±2,9 Х2*= 2,41 р=0,1202

30-45 лет 190 50,8±2,59 174 51,2±2,71 16 47,1±8,56 х2= 0,21 р=0,6470

46-59 лет 91 24,3±2,22 75 22,1±2,25 16 47,1±8,56 х2= 31,21 р<0,0001

60 лет и старше 40 10,7±1,6 39 11,4±1,73 1 2,9±2,9 х2*= 1,22 р=0,2695

Итого 374 100,0 340 100,0 34 100,0 -

Примечание: х2* - критерий Пирсона с поправкой Йетса.

Свое материальное положение большинство врачей больницы оценивает удовлетворительно (65,9±2,57%), 26,2±2,38% -неудовлетворительно, 7,9±1,47% - хорошо. Никто из врачей-руководителей не оценил своё материальное положение как неудовлетворительное (х2=11,68 р=0,0006); 68,5±8,02% удовлетворительных ответов (х2=0,04 р=0,8359) и 31,5±8,02% хороших (х2=20,18 р<0,0001).

Среди врачей в целом больше довольны материальным положением женщины, а среди врачей-руководителей - мужчины.

Почти половина врачей больницы оценивает свое здоровье как хорошее - 48,5±2,71%. Почти столько же (39,4±2,65%) врачей считают своё здоровье удовлетворительным, 9,1±1,56% - отличным, 2,7±0,87% - плохим и 0,3±0,29% (мужчина в возрастной группе от 30 до 45 лет) - очень плохим. Никто из врачей-руководителей не оценил свое здоровье как «плохое» (Х2=0,15 р=0,6992) или «очень плохое» (х2=1,99 р=0,1587), среди них большинство считает свое здоровье хорошим (70,6±7,81%) (х2=6,02 р=0,0142), 23,5±2,27% - удовлетворительным (х2=2,67 р=0,1022) и 5,9±4,04% (женщины в возрастных категориях до 29 лет и 30-45 лет) имеют отличное здоровье (х2=0,12 р=0,7295).

Врачам больницы был задан вопрос: «Существует ли, на Ваш взгляд, концепция развития больницы?». Ни один из врачей-руководителей не затруднился с ответом. Положительно ответили 88,2±5,53% организаторов здравоохранения, отрицательно - 11,8±5,53%. Большинство врачей уверены в существовании концепции развития учреждения - 54,4±2,7% (х2=13,12 р=0,0003). Считают, что концепции нет 12,6±1,8% респондентов (х2=0,02 р=0,9019), затруднились ответить - 33,0±2,55% (х2=14,46 р=0,0001).

Уровень своей профессиональной подготовки основная масса врачей считают хорошим (61,5±2,64%). Врачи в возрасте 30-45 лет больше всех уверены в собственной хорошей и отличной подготовке. Сочли уровень подготовки отличным 11,8±1,75% всех врачей, удовлетворительным -26,2±2,38%. Признались в неудовлетворительной подготовке лишь 0,5±0,41% респондентов (женщины в возрасте 30-45 лет). В то же время, никто из врачей-руководителей не считает уровень подготовки врачей отличным (Х2=4,48 р=0,0343) и неудовлетворительным (%2=0,62 р=0,4326). Большинство организаторов сочла профессиональную подготовку врачей хорошей (64,7±8,2%) (х2=0,14 р=0,7113) и удовлетворительной (35,3±8,2%) (х2=1,2 р=0,2536).

Основная масса врачей оценила уровень профессиональной подготовки среднего медицинского персонала как хороший (63,8±2,61%), 5,3±1,21% сочли его отличным (%2=1,89 р=0,1691), 27,9±1,65% - удовлетворительным и 3,0±0,92% - неудовлетворительным (%2=1,03 р=0,3108). Врачи-руководители имеют несколько другое мнение на этот счет: большинство оценило уровень подготовки средних медицинских работников удовлетворительно (58,8±8,44%) (х2=13,84 р=0,0002) и хорошо (41,2±8,44%) (х2=6,71 р=0,0096).

В ходе исследования мы решили выяснить мнения врачей об тенденциях в организации оказания медицинской помощи в целом по больнице за последние три года. По мнению 38,5±2,64% врачей организация оказания медицинской помощи осталась без изменений (%2=20,16 р<0,0001). Ухудшение организации отметили 30,9±2,51% респондентов, улучшение -18,8±2,12%, остальные (11,2±1,71%) затруднились с ответом (%2=4,23 р=0,0397). Аналогичная ситуация сложилась и с ответами врачей-руководителей, среди которых 38,2±8,33% отмечают ухудшение (%2=0,77 р=0,3791) и 17,6±6,54% - улучшение в организации медицинской помощи в больнице (х2=0,03 р=0,8668).

Врачам, посчитавшим, что организация оказания медицинской помощи в больнице ухудшилась, было предложено указать причины ухудшения. Среди комментариев врачей определяются следующие причины, сгруппированные по схожей тематике: недостаточное материально-техническое обеспечение (22,9±4,1%); неэффективность управления (5,7±2,27%); проблемы качества медицинской помощи (4,8±2,08%); дефицит кадров (2,9±1,63%); большой объем бумажной работы (1,0±0,95%).

Среди ответов врачей-руководителей определяются следующие причины ухудшения ситуации в организации оказания медицинской помощи: недостаточное материально-техническое обеспечение (23,1±11,69%) (х2= 0,11 р=0,7398); неэффективность управления (15,4±10,01%) (х2= 0,52 р=0,4694); проблемы качества медицинской помощи (15,4±10,01%) (%2=0,82 р=0,3644); акцент на развитие платных услуг (7,7±7,39%).

Большинство врачей считает оказание медицинской помощи в стационаре удовлетворительным (47,4±2,71%), 43,2±2,69% - хорошим, 7,6±1,44% - отличным и 1,8±0,71% - неудовлетворительным. В то же время, половина руководителей оценила организацию оказания медицинской помощи в стационаре как хорошую (50±8,57%) (х2=0,98 р=0,3210), 44,1±8,52% - как удовлетворительную (х2=0,18 р=0,6701), 5,9±4,04% - как отличную (х2*=0,08 р=0,7817) и никто не заявил о неудовлетворительной организации (х2*=0,51 р=0,4773) (таблица 3.12).

Таблица 3.12

Оценка врачами организации оказания медицинской помощи в стационаре в целом, на 100 опрошенных

Оценка Врачи Врачи-руководители Врачи всего Критерий Пирсона х2 (р)

Отлично 7,7 5,9 7,5 Х2*=0.08 р=0.7817

Хорошо 43,2 50,0 43,9 Х2=0,98 р=0,3210

Удовлетворительно 47,4 44,1 47,1 Х2=0,18 р=0,6701

Неудовлетворительно 1,8 - 1,5 Х2*=0,51 р=0,4773

Итого 100,0 100,0 100,0 -

Примечание: х2* - критерий Пирсона с поправкой Йетса.

На следующем этапе исследования врачам необходимо было отметить основные недостатки в оказании медицинской помощи пациентам в больнице. В этом вопросе все врачи, и рядовые лечащие, и руководители оказались единодушны.

Основными недостатками являются: нехватка медикаментов и расходных материалов (по ответам 79,1±2,2% врачей и 55,9±8,52% врачей-руководителей (%2=10,33 р=0,0013), недостаточная материальная (40,32±2,66% врачей и 52,9±8,56% врачей-руководителей (%2=3,40 р=0,0653) и моральная (17,9±2,08% врачей и 47,1±8,56% врачей-руководителей (Х2=19,17 р<0,0001) заинтересованность медицинских работников в нормальном функционировании больницы и недостаточное финансирование

больницы (42,9±2,68% врачей и 44,1±8,52% врачей-руководителей (х2=0,001 р=1,0000) и пр. (таблица 3.13).

Таблица 3.13

Основные недостатки в оказании медицинской помощи пациентам

в больнице по мнению врачей, на 100 опрошенных

Недостатки Врачи Врачи-руководители Врачи всего Критерий Пирсона х2 (р)

Нехватка медикаментов и расходных материалов 79,1 55,9 76,5 х2=10,33 р=0,0013

Недостаточное финансирование 42,9 44,1 47,1 х2=0,001 р=1,0000

Недостаточная материальная заинтересованность медицинских работников 40,3 52,9 43,0 х2=3,40 р=0,0653

Недостаточная моральная заинтересованность медицинских работников 17,9 47,1 20,6 Х2=19,17 р<0,0001

Недостаточный объем бесплатной медицинской помощи 10,3 17,7 11,0 Х2=2,66 р=0,1031

Неэффективная система управления 8,5 17,7 9,4 Х2*=2,74 р=0,0979

Низкое качество медицинской помощи 8,2 11,8 8,6 Х2*=0,50 р=0,4795

Проблемы правовой защиты медицинских работников 5,6 2,9 5,3 Х2*=0,47 р=0,4951

Проблемы правовой защиты пациентов 5,3 - 4,8 Х2*=2,38 р=0,0701

Прочие недостатки 2,6 - 2,4 Х2*=1,35 р=0,2447

Примечание: х2* - критерий Пирсона с поправкой Йетса.

Качество медицинской помощи в больнице половина врачей (50,0±2,71%) оценивает хорошо, 42,9±2,68% врачей - удовлетворительно, 5,0±1,18% - отлично и 2,1±0,77% - неудовлетворительно. Никто из руководителей не оценил качество как отличное (х2*=3,28 р=0,0701) или неудовлетворительное (х2*=0,51 р=0,4773). Большинство склоняются к хорошему определению качества медицинской помощи в больнице (73,5±7,57%) (х2*=0,51 р=0,4773) или удовлетворительному (26,5±6,93%) (Х2=3,45 р=0,0634) (таблица 3.14).

Таблица 3.14 Оценка врачами качества медицинской помощи в стационаре, на 100 опрошенных

Оценка Врачи Врачи-руководители Врачи всего Критерий Пирсона х2 (р)

Отлично 5,0 - 4,5 Х2*=3,28 р=0,0701

Хорошо 50,0 73,5 52,1 Х2=11,17 р=0,0008

Удовлетворительно 42,9 26,5 41,4 Х2=3,45 р=0,0634

Неудовлетворительно 2,1 - 1,9 Х2*=0,51 р=0,4773

Итого 100,0 100,0 100,0

Примечание: х2* - критерий Пирсона с поправкой Йетса.

Среди основных причин неудовлетворительного качества респонденты указали на недостаточное материально-техническое оснащение больницы (50,0±2,71% врачей и 47,1±8,56% врачей-руководителей (х2=0,18 р=0,6712), необходимость дополнительной оплаты медицинской помощи пациентами (13,2±1,84% врачей и 2,9±2,9% врачей-руководителей (х2*=5,50 р=0,0190), слабую систему управления качеством медицинской помощи (12,1±1,77% врачей и 8,8±4,86% врачей-руководителей (х2*=5,50 р=0,0190), невнимательное отношение медицинских работников к пациентам (11,8±1,75% врачей и 20,6±6,93% врачей-руководителей (х2=2,94 р=0,0864) и др. (таблица 3.15).

Нами было изучено мнение врачей по актуальному вопросу управления: «Как следует изменить коечный фонд больницы?». Мнения лечащих врачей и врачей-управленцев разошлись. Почти половина врачей (48,2±2,71%) считает, что необходимо увеличить число коек и развивать специализированные отделения, почти столько же врачей (43,8±2,69%) желают сохранить имеющийся коечный фонд и 8,0±1,47% - сократить койки и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс. Около половины руководителей (47,1±8,56%) (х2=0,13 р=0,7172), полагает, что надо сохранить имеющийся коечный фонд; 41,2±8,44% выступают за увеличение коечного

фонда (х2=0,62 р=0,432) и лишь 11,7±5,53% - за сокращение коек (х2=0,2 р=0,6565).

Таблица 3.15

Основные недостатки качества медицинской помощи

в больнице по мнению врачей, на 100 опрошенных

Недостатки Врачи Врачи-руководители Врачи всего Критерий Пирсона х2 (р)