Система управления качеством медицинской помощи в городской больнице тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Гиннятулина Руфия Ильдаровна

• Гиннятулина Руфия Ильдаровна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Гиннятулина Руфия Ильдаровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о качестве медицинской помощи

1.2. Модели управления качеством медицинской помощи

1.3. Международные подходы к управлению качеством медицинской помощи

1.4. Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы исследования

2.2. Этапы и методы исследования

ГЛАВА 3. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Комплексная оценка деятельности городской многопрофильной больницы

3.2. Структурно-функциональная характеристика системы управления качеством

медицинской помощи городской больницы

ГЛАВА 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОЦЕССОВ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

4.1. Процессы в системе управления качеством медицинской помощи

4.2. Основной процесс системы управления качеством медицинской помощи

4.3. Специальные процессы системы управления качеством медицинской помощи

4.4. Вспомогательные процессы системы управления качеством медицинской

помощи

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5.1 Внутренний контроль качества медицинской помощи

5.2. Медико-экономический анализ контроля качества медицинской помощи со стороны страховых организаций

5.3. Анализ показателей эффективности деятельности больницы

5.4. Динамика удовлетворённости пациентов деятельностью городской многопрофильной больницы

5.5. Анализ мнений врачебного персонала о деятельности городской многопрофильной больницы

5.6. Соответствие системы управления качеством медицинской помощи международному стандарту менеджмента качества

5.7. Интегральная оценка системы управления качеством медицинской помощи на

основе модели конечных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Список приведённых в диссертации сокращений

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Анкета по оценке качества организации медицинской помощи для

пациента

Приложение 2. Анкета по оценке качества организации медицинской помощи для

врачей

Приложение 3. Сертификаты соответствия системы управления качеством

международному стандарту ISO 9001:2015

Приложение 4. Акт внедрения результатов исследования в деятельность ГБУЗ СО

«Самарская городская клиническая больница №2 1 им. Н.И. Пирогова»

Приложение 5. Акт внедрения результатов исследования в деятельность ГБУЗ

«Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Приложение 6. Акт внедрения результатов исследования в деятельность Клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ... 221 Приложение 7. Акт внедрения результатов исследования в деятельность ГБУЗ СО

«Самарская городская больница №4»

Приложение 8. Акт внедрения результатов исследования в деятельность ГБУЗ СО

«Новокуйбышевская центральная городская больница»

Приложение 9. Акт внедрения результатов исследования в деятельность

некоммерческого партнерства «Поволжский Клуб Качества»

Приложение 10. Акт внедрения результатов исследования в деятельность

управления производственными системами и процессами ПАО «Сбербанк»

Приложение 11. Акт внедрения результатов исследования в деятельность кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Самарский

государственный медицинский университет» МЗ РФ

Приложение 1 2. Свидетельство о государственной регистрации «Программа оценки системы управления качеством медицинской помощи городской

многопрофильной больницы» № 2018665201 от 03.12.2018 г

Приложение 13. Свидетельство о государственной регистрации «Программа управления реструктуризацией городской многопрофильной больницы» №

2018664977 от 27.11.2018 г

Приложение 14. Свидетельство о государственной регистрации «Программа тайм-менеджмента оказания медицинской помощи в приёмном отделении городской

многопрофильной больницы» N° 2019616633 от 27.05.2019 г

Приложение 15. Свидетельство о государственной регистрации «Программа оценки качества медицинской помощи на основе моделирования конечных

результатов» № 2019660274 от 05.08.2019 г

Приложение 16. Свидетельство о государственной регистрации «Программа учёта и оценки деятельности травматологического пункта городской больницы» № 2020611327 от 29.01.2020 г

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Система управления качеством медицинской помощи в городской больнице»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В эпоху политических, социальных и научно-технических перемен, растущей индустриализации, модернизации информационной инфраструктуры и здравоохранения важное значение приобретает проблема совершенствования имеющихся механизмов управления. В этом контексте наиболее действенным инструментом преобразований в здравоохранении становится построение эффективной системы управления качеством в медицинской организации в соответствии с требованиями мировых стандартов качества (ISO, JCI, NSQHS, CCHSA, ANAES и др.). В условиях преобладания рыночных отношений в экономике здравоохранения, когда качество медицинской помощи становится важнейшим конкурентным преимуществом, приоритетное значение при формировании стратегической политики медицинской организации приобретает создание организационной модели управления качеством, основанной на принципах непрерывного улучшения качества, системного процессного подхода, риск-менеджмента, реинжиниринга бизнес-процессов, внедрения всеобщего управления качеством и самоконтроля ключевых этапов управления процессами. Это позволит достигать не только наилучших решающих показателей деятельности организации, таких как стоимость, качество, сервис и темпы развития, но и повысить удовлетворённость пациентов путём выполнения их потребностей (Комаров Ю.М., 2009; Кожекенова Л.Г., Мусаханова А.К., 2014; Линденбратен А.Л. и соавторы, 2015; Латуха О.А., 2015; Каратаев О.П., 2017; Сухоруких О.А. и соавторы, 2017; Кайланич Г.А., Лопухова В.А., 2017; Берсенева Е.А., 2018; Портных В.В., 2019; Jarrett J. E., 2016; Figueroa C.A. et al., 2019).

Необходимость разработки и внедрения системы управления качеством в медицинских организациях в РФ установлена законодательно. Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утверждённой Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640, и «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития

Российской Федерации на период до 2020 года», утверждённой Правительством РФ в 2008 году, предусмотрено внедрение систем управления качеством в медицинских организациях страны. В соответствии с Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» качество медицинской помощи является требованием для решения задач национальной безопасности в сфере здравоохранения в среднесрочной и долгосрочной перспективах (Кицул И.С., Пивень Д.В., 2013; Сунгурова Е.А., Чиркова И.А., 2017; Петрова Н.Г., 2018; Зубец А.Н., Новиков А.В., 2018).

Направления контроля качества и безопасности медицинской деятельности достаточно четко определены в гл. 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 90 323-ФЗ прямо указывает на важнейшую задачу руководителя медицинской организации по определению порядка осуществления в медицинской организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В 2019 году утвержден приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2019 г. № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в котором определены основная цель и задачи внутреннего контроля качества, требования к организации проведения мероприятий, осуществляемых в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. При этом в законодательных документах нет четких рецептов по организации систем управления качеством медицинской помощи, и вся методическая основа этой непростой работы лежит в комплексном анализе, научно-обоснованном подходе и практическом использовании опыта различных лечебных учреждений. В связи с этим возникает необходимость получения рекомендаций по отношению к конкретным технологиям управления качеством, наиболее ценными из которых являются внедрённые на практике и доказавшие свою высокую результативность (Мурашко М.А. и соавторы, 2016; Комаров Ю.М., 2009; Улумбекова Г.Э., 2016; Лапина Л.М., 2018; Двойников С.И., Архипова С.В., 2019).

На актуальность проблемы указывают многочисленные публикации, посвящённые вопросам управления качеством медицинской помощи (Назаренко Г.И., Полубенцева Е. И., 2000; Вялков А.И, 2003; Царик Г.Н., 2007; Линденбратен А.Л. и соавторы, 2015; Павлов В.В. и соавторы, 2015; Орлов А.Е., 2015; Агеева Н.А., 2015; Меркель В.А. и соавторы, 2015; Трифонова Н.Ю. и соавторы, 2015; Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В., 2016; Гайдова О.Э., Терехин В.И., 2017; Сабиров Л.Ф., 2017; Сереева Н.М., 2017; Восколович Н.А., 2018; Deming W.E., 1986; Juran J M., 1999, Subhash S.D., 2013; Jakkala L. et al., 2015; Moradi T. et al., 2015; Curatolo N. et al., 2015; Alzahrani A.I. et al., 2016; Chiarini A. et al., 2017; Mathews S. et al., 2017; Filipovic J. et al., 2018; Betlloch-Mas I. et al., 2019).

В Российской Федерации внедрение комплексной системы управления качеством, соответствующей мировым стандартам, чаще является добровольным решением медицинской организации. По данным исследований ряда авторов наибольший интерес к внедрению управления качеством медицинской помощи проявляют научно-исследовательские центры и частные клиники, быстро реагирующие на изменения мировых тенденций. При наличии международных стандартов ISO, определяющих общие требования к системам менеджмента качества любой организации, до настоящего времени недостаточно разработаны механизмы их реализации в государственных учреждениях здравоохранения (Муслимов М.И., 2013; Гройсман В.А, 2015; Маколов В.И., 2015; Артамонова Г.В. и соавторы, 2018; Yousefinezhadi T. et al., 2015).

Степень разработанности темы исследования. Разработка современной организационной модели управления качеством медицинской помощи, основанной на принципах эффективности, доказательности и результативности, - предмет активных научных споров. Многоплановость и недостаточная изученность проблемы, постоянное изменение требований к оказанию медицинских услуг, расхождение мнений специалистов в определении понятия «качество» и отсутствие валидизированных концептуальных подходов диктуют необходимость поиска новых форм управленческих решений и методологических технологий, а также взаимодействия администрации, медицинского сообщества и органов управления

здравоохранением (Кучеренко В.З., Эккерт Н.В., 2012; Лудупова Е.Ю. и соавторы, 2015; Кондратова Н.В., 2016; Эмануэль и соавторы, 2017; Бережков Д.В., 2017).

Теоретические аспекты оценки качества медицинской помощи изучались многими учеными, такими как: Кучеренко В.З., Вялков А.И., Комаров Ю.М., Матыцин О.Н., Михайлова Ю.В., Мурашко М.А., Нестеров О.Л., Пирогов М.В., Поляков Б.А., Старченко А.А., Татарников А.М., Хабриев Р.У., Хайруллин И.И., Щепин О.П., Стародубов В.И., Blanco D.; Donabedian D., Eckerman S., Shewhart W.A., Bramesfeld A., Counte M.A., Cramm J.M. и другими. Однако наибольшее число работ посвящено научному обоснованию обеспечения или контроля качества медицинской помощи. Наименее же разработанным и дискутабельным вопросом является создание системы управления качеством медицинской помощи, в которой учитывались бы все составляющие качества, и которая соответствовала бы международному уровню качества. (Гусева С.Л., Горохова И.В., 2015; Орлов А.Е., 2015; Матыцин О.Н. и соавторы, 2015; Лудупова Е.Ю., 2019).

Цель исследования: разработать и обосновать систему управления качеством медицинской помощи в городской многопрофильной больнице.

Для достижения цели поставлены следующие основные задачи исследования:

1. Провести анализ деятельности крупной городской многопрофильной больницы в динамике за десять лет.

2. Дать оценку системе управления качеством медицинской помощи пациентами и сотрудниками больницы.

3. Разработать и внедрить систему управления качеством медицинской помощи в деятельность городской многопрофильной больницы.

4. Оценить результативность внедрённой системы управления качеством медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- научно обоснована система управления качеством медицинской помощи городской больницы, соответствующая требованиям международного стандарта ISO 9001:2015;

- предложена новая организационно-функциональная структура системы управления качеством в городской многопрофильной больнице;

- разработаны и апробированы новые показатели результативности процессов системы управления качеством медицинской помощи;

- дана комплексная оценка системы управления качеством медицинской помощи пациентами и сотрудниками больницы на основе социологического и экономического подходов;

- установлены критерии результативности работы медицинской организации на основе моделирования конечных результатов;

- разработано 177 стандартных операционных процедур для многопрофильного стационара.

Теоретическая и практическая значимость исследования:

- методом экспертных оценок и в ходе анализа внутренних и внешних экспертиз качества медицинской помощи и внутренних аудитов качества выявлены проблемы, которые позволяют определить направления для улучшения деятельности медицинских организаций;

- разработанные стандартные операционные процедуры могут быть использованы как учебный материал в любых медицинских организациях;

- разработанные критерии интегральной оценки системы управления качеством медицинской помощи на основе моделирования конечных результатов могут использоваться в учреждениях здравоохранения;

- разработаны программы для ЭВМ для управления качеством медицинской помощи в городской больнице, на которые получено 5 свидетельств государственной регистрации объектов интеллектуальной собственности: «Программа оценки системы управления качеством медицинской помощи городской многопрофильной больницы» (свидетельство № 2018665201 от 03.12.2018 г.), «Программа управления реструктуризацией городской многопрофильной больницы» (свидетельство № 2018664977 от 27.11.2018 г.), «Программа тайм-менеджмента оказания медицинской помощи в приёмном отделении городской многопрофильной больницы» (свидетельство № 2019616633

от 27.05.2019 г.), «Программа оценки качества медицинской помощи на основе моделирования конечных результатов» (свидетельство № 2019660274 от 05.08.2019 г.), «Программа учёта и оценки деятельности травматологического пункта городской больницы» (свидетельство № 2020611327 от 29.01.2020 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ работы крупной многопрофильной городской больницы, включающий в себя оценку финансово-хозяйственной деятельности, использования кадровых ресурсов, коечного фонда и социологические исследования, позволил разработать систему управления качеством, сочетающую в себе организационные и функциональные элементы.

2. Применение процессного подхода к управлению с учётом требований международного стандарта ISO 9001:2015 и выделение основного, специальных и вспомогательных процессов в деятельности больницы позволяет научно обосновать систему управления качеством медицинской помощи.

3. Результативность системы управления качеством медицинской помощи оценивается на основе экспертных оценок при внутреннем и внешнем контроле качества, комплексного анализа статистических показателей деятельности больницы, медико-социологических исследований удовлетворённости пациентов и сотрудников и интегральной оценки качества при моделировании конечных результатов. Результаты оценки системы управления качеством в городской больнице свидетельствуют о ее эффективности.

Личный вклад автора заключается в формулировании цели и задач исследования; выборе методов исследования; разработке программы исследования (96%); проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы, нормативно-правовых документов, регламентирующих вопросы качества оказания медицинской помощи (100%); проведении комплексного анализа деятельности городской больницы (98%); организации медико-социологических исследований и непосредственного участия в них (100%); разработке и внедрении системы управления качеством медицинской помощи больницы, соответствующей международному стандарту ISO 9001:2015, в

деятельность крупной многопрофильной больницы (95%); участии в разработке программ для ЭВМ по оценке системы управления качеством медицинской помощи, управлению реструктуризацией городской многопрофильной больницы, тайм-менеджменту в приёмном отделении городской больницы, учёту и оценке деятельности травматологического пункта городской больницы, оценке качества медицинской помощи на основе моделирования конечных результатов (96%); анализе и обобщении полученных результатов исследования (98%).

Внедрение результатов исследования в практику.

1) Материалы диссертации используются в практической работе медицинских организаций:

- государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова»;

- государственное бюджетное учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер»;

- Клиники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №4»;

- государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Новокуйбышевская центральная городская больница».

Разработанные и внедрённые в практику организационно-методологические принципы могут быть успешно использованы в практике других многопрофильных стационаров.

2) Материалы диссертационного исследования нашли применение в практике консалтинговых организаций, которые оказывают медицинским организациям методическую помощь при внедрении стандартов менеджмента качества и «бережливого производства»:

- некоммерческое партнёрство «Поволжский Клуб Качества»;

- управление производственными системами и процессами ПАО «Сбербанк».

3) Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Степень достоверности результатов. Достоверность полученных данных и результатов обеспечивается методическими подходами, которые построены на применении научного анализа отечественной и зарубежной литературы по вопросам управления качеством медицинской помощи. Достоверность выводов обеспечена наличием достаточной по объёму репрезентативной выборки, использованием современных методов исследования, включая аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок, организационного моделирования, и корректным применением методов статистической обработки данных. Математическая обработка материала проведена на персональном компьютере, оснащённом соответствующим программным обеспечением. Анализ статистических данных проводился с использованием программ «Медстат», «Мединфо», IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 (Разработчик - IBM Corporation. Номер программы: 5725-A54. Номер лицензии: Z125-3301-14. Срок действия лицензии: бессрочная). Для оформления результатов исследования использованы программные средства «Word» пакета Microsoft Office фирмы Microsoft.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и совещаниях:

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научные достижения молодых учёных XXI века в рамках приоритетных направлений стратегии научно-технологического развития страны» (Самара, 2017);

- VIII конференции молодых учёных Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования с международным участием «Горизонты медицинской науки» (Москва, 2017);

- научно-практической конференции «Вопросы управления в развитии

системы первичной медико-санитарной помощи. Актуальные вопросы гематологии» (Самара, 2017);

- заседании научной проблемной комиссии по организации здравоохранения и медико-профилактическому делу Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2017);

- 12 научно-практической региональной конференции «Новые организационные модели управления качеством в здравоохранении» (Сызрань, 2018);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Исследования молодых учёных в решении актуальных проблем медицинской науки и практики» (Самара, 2018);

- Международной конференции «Scientific research of the SCO countries: synergy and integration» (Китай, Пекин, Haidian, 2019);

- VI Международной конференции «Мировой стандарт качества: от идеи до воплощения. Опыт лидеров» (Казань, 2019);

- 13 научно-практической региональной конференции «Новые организационные модели управления качеством в здравоохранении» (Сызрань, 2019);

- Дне специалиста по организации здравоохранения «Управление качеством медицинской помощи в условиях изменения федерального законодательства» (Самара, 2019);

- научно-практических конференциях врачей Самарской областной клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (2017, 2018, 2019 гг.);

-межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2019).

Связь работы с научными программами. Диссертация выполнена в рамках комплексной темы научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры управления качеством в здравоохранении института профессионального образования Самарского государственного медицинского университета «Научная оценка здоровья населения и научное

обоснование организационно-управленческих аспектов качества медицинской помощи, деятельности медицинских организаций в системе здравоохранения» (Регистрационный номер НИОКР 114120870207).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные научные работы, в том числе 10 статей в изданиях, включённых ВАК Министерства образования и науки РФ в перечень рецензируемых научных изданий, и 1 статья в издании, индексируемом в базе данных Scopus. На результаты диссертационного исследования получено 5 свидетельств о регистрации объектов интеллектуальной собственности.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Общий объем исследования составляет 231 страница, содержит 39 рисунков и 37 таблиц. Список литературы включает 250 источников, из которых 164 отечественных и 86 зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о качестве медицинской помощи

В настоящее время имеется несколько концептуальных подходов к определению понятия "качество". Данное понятие пришло в здравоохранение из промышленного производства. Как отмечают И.С. Мыльникова и соавторы (1993), по мере появления новых технологий оказания медицинской помощи с экономической точки зрения лечебно-диагностический процесс стал приобретать черты производства медицинских услуг. Поэтому чаще стал использоваться понятийно-методологический аппарат производственного процесса. О.А. Сухоруких и соавторы (2017) считают, что концепция управления качеством, разработанная для промышленного производства, пригодна для эффективного решения проблем качества в здравоохранении [3, 84].

Ю.П. Лисицын и К.А. Отдельнова (1990) определяют качество как свойство товара или услуги удовлетворять спрос потребителя, в промышленном производстве потребителем является клиент или заказчик, в здравоохранении -пациент. С.Л. Вардосонидзе (2002) под качеством медицинской помощи понимает степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых [1; 64].

По мнениям А.И. Вялкова (2003) и А.Е.Орлова (2015) наиболее верно качество медицинской помощи определил A.Donabedian, еще в 1988 году предложивший характеризовать его тремя аспектами:

- качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры);

- качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципа стандартов);

- качество результата (достижение принятых клинических показателей и соотнесение их с экономическими показателями) [18; 92; 192].

В Российской Федерации официальное определение качества медицинской помощи дано в пункте 21 статьи 2 ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Данное определение показывает, что качество состоит из ряда характеристик, описывающих результативность процесса оказания медицинской помощи [147].

Ю.М. Комаров (2009) к основным характеристикам качества относит: доступность, адекватность, преемственность, действенность, результативность, своевременность, безопасность, стабильность процесса и результата, непрерывное совершенствование. А среди основных задач качества он выделяет: оценку (экспертиза, аудит, контроль, надзор), обеспечение (ресурсами, профессиональными кадрами, технологиями), управление (которое включает в себя как оценку, так и обеспечение) [51].

А.Н. Зубец и А.В. Новиков (2018) в своем научном исследовании определили 7 характеристик качества медицинского обслуживания: безопасность, доступность, непрерывность, профессиональная компетентность, соответствие ожиданиям пациентов, эффективность и удобство [32].

Н.А. Восколович (2018) качество медицинской помощи связывает с условиями обслуживания пациентов по критериям: связана с оценкой условий обслуживания и осуществляется по критериям: доступность и открытость информации о медицинской организации, комфортность, доступность получения медицинских услуг, время ожидания обслуживания, доброжелательность, вежливость, компетентность работников, удовлетворённость полученными услугами [16].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ даёт следующее определение качеству медицинской помощи: «... это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от

его взаимодействия с системой здравоохранения».

С.А. Белякин и соавторы (2011), Н.В. Маринина и соавторы (2018) обращают особое внимание на то, что важной составляющей обеспечения качества медицинской помощи является внедрение социально-психологических технологий, обеспечивающих удовлетворённость пациентов и персонала. Необходимым условием при этом является постоянный мониторинг (анкетирование, интервьюирование пациентов для обратной связи с ними). Обращаясь за медицинской помощью, каждый пациент рассчитывает получить ту помощь, которую он охарактеризует как «качественная». При этом каждый пациент в понятие «качественная медицинская помощь» включает свои критерии и ожидания и даже при совпадении их, значимость конкретного критерия будет различна [8; 10; 23; 55; 61; 68; 98; 143; 164].

По мнению А.Л. Линденбратена (2016) качество медицинской помощи является характеристикой взаимодействия медицинского персонала и пациента, так как оказание медицинской помощи всегда осуществляется в рамках этого взаимодействия [78; 86].

На важность взаимоотношений врача и пациента указывают работы В.Ф. Чавпецова и соавторов (2003), которые в понятие «качество медицинской помощи» вкладывают особенность взаимодействия врача и пациента, определяемую состоянием признаков: оказанием медицинских услуг, риском прогрессирования заболевания или возникновения нового патологического процесса, оптимальностью использования ресурсов здравоохранения, удовлетворённостью потребителей медицинской помощи [92; 154].

Д.М. Ярмамедов и К.В. Захарова (2017) изучили удовлетворённость населения качеством медицинской помощи в различных регионах Российской Федерации. По результатам исследования в Курской области удовлетворённость находится на уровне 71%, в Белгородской - 83%, Брянской - 60%, в Самарской области - от 52,2% до 83,6%, в Свердловской области - 82,5%, в республике Бурятия - 75,2%. Таким образом, удовлетворённость недостаточно высока и требует повышения качества медицинской помощи [164].

Анализ зарубежной литературы свидетельствует о нарастающем интересе к качеству медицинской помощи во всех его аспектах, а именно к терминологическому определению понятия качества в здравоохранении [177; 186; 188; 192; 193; 204; 207; 216; 238; 241].

Уолтер Шухарт (Walter A. Shewhart) в своей книге «Economic Control of Quality of Manufactured Product» (1931) выделил два аспекта качества: объективный, включающий технические характеристики, которыми должен обладать продукт/услуга, и субъективный — свойства, которые связаны с требованиями потребителей [236].

Subhash S. Dodwad (2013) определяет качество как все, что организация здравоохранения предпринимает для удовлетворения потребностей своего клиента, будь то пациент, плательщик, принимающий врач, работодатель или внутренний клиент в организации [241].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гиннятулина Руфия Ильдаровна, 2021 год

Источники и объем

1. Научный анализ литературных данных и нормативно-

правовых документов по вопросам

управления качеством медицинской помощи в соответствии с

международными стандартами качества.

Информационно-

аналитическии

Данные литературы: 250 источников, из которых 164 отечественных и 86 зарубежных. Нормативно-правовые документы

2. Комплексный

анализ деятельности городской больницы на основе статистических показателей финансово-хозяйственной деятельности, кадровых ресурсов, движения коечного фонда в динамике за 10 лет, социологических исследований удовлетворённости сотрудников и

пациентов качеством медицинской помощи. Разработка организационно-функциональной структуры системы управления качеством медицинской помощи городской многопрофильной больницы.

Аналитический, статистический, социологический,

метод организационного моделирования, SWOT-анализ, методология «бережливого производства»

Формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности

подразделений медицинской

организации, оказывающих

медицинскую помощь в стационарных условиях», №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №13 «Сведения о беременности с абортивным исходом», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», №62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», оборотно-сальдовые ведомости,

отчетные формы бухгалтерского учета за 2007-2016 годы, 474 разработанных анкеты оценки качества медицинской помощи для пациентов и 340 анкет для сотрудников. Нормативно-правовые документы по контролю качества медицинской помощи, стандарт менеджмента качества ISO 9001:2015

3. Внедрение и научное обоснование системы управления

Метод организационного моделирования,

Стандарт менеджмента качества ISO 9001:2015, руководство по качеству, 7 инструкций системы управления

Этапы Методы Источники и объем

качеством медицинской помощи на основе процессного подхода и в соответствии со стандартом менеджмента качества ISO 9001:2015. статистический, аналитический, прикладной системный анализ качеством, 20 внутренних приказов о совершенствовании системы управления качеством, 1 40 отчетов по результатам внутренних аудитов качества, 91 акт внешних проверок со стороны надзорных органов, политика в области качества, 515 целей в области качества, 177 стандартных операционных процедур

4. Оценка результативности системы управления качеством на основе медико- экономического анализа внутреннего и внешнего контроля качества. Метод экспертных оценок, метод математического моделирования конечных результатов, статистический, аналитический, социологический, сравнительный анализ 1200 медицинских карт стационарных больных для внутренней экспертизы качества, 3817 медицинских карт стационарных больных для медико-экономической экспертизы, 2641 медицинская карта стационарного больного для экспертизы качества со стороны страховых компаний, 89 актов экспертиз страховых компаний, 115644 карты внутреннего контроля качества. Формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №13 «Сведения о беременности с абортивным исходом», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», №62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», оборотно-сальдовые ведомости, отчетные формы бухгалтерского учета за 2016-2018 годы, 412 анкет оценки качества медицинской помощи для пациентов и 340 анкет для сотрудников.

На первом этапе была обоснована тема исследования, сформулированы цель и задачи, разработана программа, проведён научный анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам управления качеством медицинской помощи. Изучена и проанализирована нормативно-правовая база внутреннего контроля качества медицинской помощи (законы и постановления РФ, приказы министерства здравоохранения РФ и Самарской области).

На втором этапе осуществлён подбор и анализ первичного материала для изучения динамики показателей деятельности учреждения за 10 лет. Статистические методы использованы для обработки показателей использования коечного фонда, экономических и кадровых показателей, результатов социологических исследований. Для анализа использовались формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №13 «Сведения о беременности с абортивным исходом», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», №62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», оборотно-сальдовые ведомости, отчётные формы бухгалтерского учёта за 2007-2016 годы. Показана профильная структура коечного фонда больницы. В целом по больнице и по коечным отделениям рассчитаны и проанализированы в динамике за 2007-2016 гг. показатели среднегодовой занятости койки, оборота койки, средней длительности пребывания. Использовались абсолютные, относительные и средние величины, динамические ряды и показатели темпа роста за 2007-2016 гг.

Для кадровой характеристики больницы изучена штатная численность сотрудников больницы, укомплектованность штатов по занятым ставкам и по физическим лицам врачами, средним, младшим медицинским и прочим персоналом, коэффициенты совместительства, соотношение врачей и среднего медицинского персонала. Показана долевая структура специальностей врачей, среднего, младшего медицинского и прочего персонала за десять лет.

Для проведения медико-экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности больницы изучены источники финансирования, из которых складывается годовой объем финансирования больницы. За период с 2007 по 2016 годы проанализированы кассовые и фактические доходы больницы за счёт следующих источников финансирования: средства фонда обязательного медицинского страхования, средства областного бюджета, средства от приносящей доход деятельности, целевые субсидии на укрепление материально-технической базы, средства фонда социального страхования. Проанализированы кассовые и фактические расходы в целом и по кодам классификации операций сектора государственного управления. Изучен фонд оплаты труда сотрудников и динамика изменения заработной платы врачей, среднего, младшего медицинского и прочего персонала.

Для исключения следствия влияния инфляции на изменение заработной платы были рассчитаны индексы реальной заработной платы, характеризующие изменение покупательской способности номинальной заработной платы, по формуле: Ирзп = Инзп / ИПЦ * 100%, где Ирзп - индекс реальной заработной платы, Инзп - индекс номинальной заработной платы, ИПЦ - индекс потребительских цен (уровень инфляции). Индекс потребительских цен на товары и услуги в Российской Федерации разрабатывается Росстатом в соответствии с Федеральным планом статистических работ, утверждённым распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 года № 671-р. Руководствуясь теорией статистики, для получения ИПЦ за произвольный период мы перемножали все входящие в этот промежуток индексы, характеризующие изменение цен в отчётном периоде по сравнению с предыдущим. Таким образом, был проведён анализ как кассового исполнения бюджета, то есть суммы, полученные учреждением с бюджетных и регистрационных счетов, так и фактических расходов для выполнения сметы, подтверждённые соответствующими первичными документами. Кассовые расходы характеризуют движение денежных средств, выделенных бюджетному учреждению, а фактические расходы - полноту их использования.

Проведено медико-социологическое исследование удовлетворённости пациентов и врачей качеством медицинской помощи. Анонимное анкетирование пациентов проводилось с использованием специально разработанной «Анкеты по оценке качества организации медицинской помощи для пациента» (Приложение 1). Анкета состояла из 20 вопросов и 69 вариантов ответов. Было опрошено 474 пациента, находящихся на лечении в стационаре. Объем выборки респондентов составил 50% от находящихся в стационаре пациентов. Выборка формировалась случайным образом. Проверка характера распределения опрошенных пациентов показала статистически доказанную левостороннюю (положительную) асимметрию и плосковершинный характер распределения респондентов (показатель асимметрии А=0,52; показатель эксцесса=-0,78 при превышении их ошибок репрезентативности более чем в три раза). В возрастной структуре респондентов (госпитализированных в больницу пациентов) преобладают лица в возрасте 30-45 лет и 18-29 лет, на долю которых приходится, соответственно, 30,4% с доверительным интервалом (ДИ) [от 26,26 до 34,54] и 29,5% ДИ [от 25,39 до 33,61]. Пациентов возрастной категории 46-59 лет несколько меньше - 21,5% ДИ [от 17,81 до 25,19], в возрасте 60 лет и старше - ещё меньше (18,6% ДИ [от 15,1 до 22,1]). В процессе исследования данные были обработаны с применением социологического, статистического, аналитического методов исследования. Рассчитывались относительные экстенсивные показатели на 100 опрошенных в процентах. По пятибалльной шкале была рассчитана средняя оценка качества организации медицинской помощи в больнице, при этом отличная оценка респондентами оценивалась в пять баллов, хорошая - в четыре, удовлетворительная - в три и неудовлетворительная - в два балла. Оценка достоверной значимости различий в ответах респондентов по относительным и средним величинам проводилась по критерию 1 При его значении более или равном двум 0>2) делался вывод с вероятностью безошибочного прогноза Р равном или более 95% (Р>95%) о достоверной разности сравниваемых показателей.

В ходе сплошного медико-социологического обследования были проанкетированы все врачи больницы. Объем выборки респондентов составил

100% от численности физических лиц врачей, работающих в больнице. Анонимное анкетирование пациентов проводилось с использованием специально разработанной анкеты, состоящей из 20 вопросов и 66 вариантов ответов (Приложение 2). Всего опрошено 340 респондентов. Из опрошенных была выделена группа врачей-руководителей, состоящая из 34 человек, в которую вошли главный врач, заместители главного врача и заведующие отделениями. Мнения врачей-руководителей приравнивались к экспертным, поскольку они являются наиболее квалифицированными специалистами-организаторами здравоохранения. Большинство врачей имеет возраст от 30 до 45 лет (51,2%), в возрасте 46-59 лет -22,1%, до 29 лет - 15,3%, старше 60 лет - 11,4%. Среди врачей-руководителей определяется одинаковое количество респондентов в возрастных группах 30-45 (х2=0,21 р=0,647) лет и 46-59 лет (х2=10,42 р=0,001) - по 47,1% и по 2,9% - в возрасте до 29 (х2=0,93 р=0,087) лет и старше 60 лет (х2=2,35 р=0,125). Следует отметить сравнительно низкую долю врачей молодого (до 29 лет) возраста, в том числе среди руководителей. По полу врачи распределяются достаточно равномерно: женщин - 52,9%, мужчин - 47,1%. Однако среди врачей-руководителей мужчин больше (58,8%), чем женщин (41,2%) (х2=6,95 р=0,008).

Математическая обработка материала проведена на персональном компьютере, оснащённом соответствующим программным обеспечением. Анализ статистических данных проводился с использованием программ «Медстат», «Мединфо», IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 (Разработчик - IBM Corporation. Номер программы: 5725-A54. Номер лицензии: Z125-3301-14. Срок действия лицензии: бессрочная). Для оформления результатов исследования использованы программные средства «Word» пакета Microsoft Office фирмы Microsoft.

Значительное внимание было уделено социологическому опросу. Ведущая роль при этом принадлежит анкетному методу, который эффективен в оценке качества оказания помощи больным, а также в оценке организации работы сотрудников больницы (Решетников А.В., 2000; Суслин С.А., 2006; Шешунова С.В., 2013). По методике составления карт медико-социологического исследования нами были разработаны анкеты отдельно для пациентов и

сотрудников больницы. В рамках исследования была проведена стандартизация всех используемых в исследовании анкет, так как анкеты выступали в роли измерительного инструмента при экспертном оценивании. Стандартизация всех анкет проводилась по алгоритму: разработка анкеты ^ обоснование валидности содержания ^ разработка анкеты ^ обоснование внешней валидности ^ обоснование надёжности-устойчивости ^ обоснование надёжности-согласованности ^ стандартизированная анкета (Журавлев А.В. и соавторы, 2014).

При составлении программы исследования были разработаны макеты баз данных, в основу которых были положены половозрастная группировка параметров по количественным и качественным признакам. Для группировки по возрасту использовался метод классификации населения демографа А.П. Росчавского-Петровского: взрослое население было разделено на 4 примерно равные части, одна из которых относится к молодому населению (18-29 лет), две -к среднему (30-45 и 46-59 лет), одна - к пожилому (60 лет и старше). В процессе сбора данных оценивалось качество и достоверность собранных материалов и контролировалось соблюдение принятых на организационном этапе правил и принципов доказательной медицины, что позволило собрать репрезентативный медико-статистический материал. Для обеспечения содержательной валидности анкет проводился экспертный опрос. Экспертами выступили сотрудники кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ). Анкеты для проведения исследования утверждались в Комитете по биоэтики СамГМУ. В разделах анкеты акцент был сделан на социально-демографической характеристике врачей и пациентов и на изучении их мнений по вопросам совершенствования управления качеством и организации медицинской помощи.

На этом же этапе научного исследования эмпирическим путём с учётом опыта работы медицинской организации и изученного зарубежного опыта была разработана организационно-функциональная структура системы управления качеством в городской больнице. Она представляет собой совокупность взаимодействующих элементов - организационных и функциональных структур:

главный врач, заместители главного врача, впервые созданный отдел экспертизы качества медицинской помощи, совет внутренних аудиторов, регистр внутренних экспертов, группа уполномоченных по качеству, этический комитет, врачебная комиссия, проектная группа. Для каждого элемента разработаны функции и определены требования и роли в системе управления качеством медицинской помощи. Для регламентации была разработана нормативная документация: Положение о службе качества, Положение об отделе экспертизы качества медицинской помощи, Положение о порядке организации и проведении экспертизы КМП, Положение об эксперте КМП, Положение об этическом комитете, Положение о врачебной комиссии, должностные инструкции сотрудников отдела экспертизы качества медицинской помощи.

В работе проектной группы использовались инструменты «бережливого производства»: методология DMAIC (define, measure, analyze, improve, control), основанная на цикле Дёминга (PDCA), - это структурированный подход к совершенствованию бизнес-процессов, состоящий из пяти этапов: определение, измерение, анализ, совершенствование, контроль. Границы изучаемых процессов устанавливались с помощью инструмента SIPOC (supplier, input, process, output, customer) - это метод формализации процессов, изучающий поставщика, входы, сам процесс, выходы и заказчика. Картирование потока создания ценности (VSM -Value Stream Mapping) - графическая схема информационных и материальных потоков, необходимых для получения результата процесса, с определением шагов, приносящих и не приносящих ценность для пациента и для медицинской организации. 5S - организация рабочего пространства по 5 принципам: сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте, стандартизация, совершенствование. Для контроля соблюдения 5S были разработаны чек-листы контроля рабочих мест.

На третьем этапе разработана процессная модель больницы, которая рассматривает учреждение как комплекс процессов. Выделен основной процесс больницы - «Оказание медицинской помощи». Для повышения качества оказания медицинской помощи в системе управления качеством определены специальные процессы управления: «Развертывание целей в области качества», «Аудиты

качества», «Анализ со стороны руководства». Для обеспечения основного процесса выделены вспомогательные процессы: «Обеспечение инфраструктуры», «Управление персоналом», «Управление ресурсами».

Методом прикладного системного анализа для каждого процесса определены цель, входы процесса, выходы процесса, владельцы процессов, по каждому процессу разработаны инструкции системы управления качеством, утверждённые приказом главного врача ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, нормативная документация, составлены паспорта процессов и схемы этапов процессов, определены и рассчитаны показатели результативности, предложены методология и формулы для их расчёта. Проанализирована динамика этих показателей за период с 2016 по 2018 годы с расчётом темпа прироста. В рамках процесса «Оказание медицинской помощи» проанализированы показатели общей летальности, послеоперационной летальности, средней длительности пребывания больного, хирургической активности, работы койки, предоперационного койко-дня и расхождения диагнозов за период с 2016 по 2018 годы. В рамках процесса «Развёртывание целей в области качества» разработаны и утверждены политика в области качества больницы, стратегические направления развития в области качества, 515 целей в области качества подразделений больницы, показатели выполнения целей в области качества больницей и подразделениями в запланированные сроки.

В рамках процесса «Аудиты качества» проведено 170 внутренних аудитов качества, проанализированы 140 отчётов по результатам внутренних аудитов качества и 140 планов корректирующих действий по результатам внутренних аудитов, изучен 91 акт внешних проверок со стороны надзорных органов. Исследована структура причин несоответствий стандарту менеджмента качества ISO 9001:2015 и российскому законодательству. Рассчитаны показатели качества проведения внутренних аудитов, процент выполнения графиков внутренних аудитов системы менеджмента качества, количество переносов сроков проведения аудитов.

В рамках процесса «Анализ со стороны руководства» было разработано и

утверждено 177 стандартных операционных процедур, проанализированы показатели удовлетворённости сотрудников и пациентов, количество благодарностей, направленных в адрес больницы из министерств здравоохранения Российской Федерации и Самарской области, жалоб по качеству оказания медицинской помощи и обоснованных жалоб, рассмотренных врачебной комиссией за период с 2016 по 2018 годы. Врачебной комиссией жалоба признается обоснованной в случае, если выявленные в ходе внутренней экспертизы качества медицинской помощи дефекты оказания медицинской помощи повлияли на состояние здоровья пациента. Показатели удовлетворённости рассчитывались путём процентного соотношения полностью удовлетворённых пациентов или сотрудников ко всем опрошенным респондентам. Методом сплошного анонимного анкетирования были опрошены 412 пациентов, находящихся на лечении в стационаре, и 340 врачей больницы.

В рамках процесса «Обеспечение инфраструктуры» по специально разработанным нами формулам была изучена загруженность транспортных средств больницы, выполнение планов по ремонту зданий и сооружений, планов обслуживания и ремонта лечебно-диагностического оборудования за период с 2016 по 2018 годы. В рамках процесса «Управление персоналом» изучены текучесть кадров, выполнение планов обучения сотрудников и предложенный нами коэффициент профессионального продвижения сотрудников за период с 2016 по 2018 годы. Коэффициент профессионального продвижения сотрудников рассчитывался как отношение количества сотрудников, повысивших квалификацию (получивших следующую категорию) в анализируемый период времени (за вычетом количества уволенных сотрудников) к среднесписочной численности персонала (за вычетом количества уволенных сотрудников). В рамках процесса «Управление ресурсами» разработаны формулы для расчёта обеспеченности медикаментами, обеспеченности расходными материалами. Проанализирована динамика данных показателей и количества случаев простоя лечебно-диагностического оборудования из-за отсутствия материалов за период с 2016 по 2018 годы.

На четвёртом этапе проведена оценка результативности системы управления качеством медицинской помощи. Методом экспертных оценок проведена внутренняя экспертиза 1200 медицинских карт стационарных больных, т.е. по 100 медицинских карт из каждого коечного отделения. При проведении экспертизы оценивались все составляющие лечебно-диагностического процесса и правильность ведения первичной медицинской документации. Составлена структура выявленных нарушений по четырём направлениям: замечания по обследованию, замечания по лечению, замечания по срокам госпитализации, замечания по оформлению медицинской документации.

Для расчёта коэффициента качества по каждому отделению использовались Карты внутреннего контроля качества, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 28.07.2016 г. № 1060 в количестве 115644 штуки. Для каждого случая контроля качества коэффициент качества рассчитывался как среднее арифметическое всех выставленных баллов в карте. Была проанализирована динамика изменения коэффициента качества в целом по больнице за период с 2016 по 2018 годы и по отделениям.

Проанализированы результаты медико-экономической экспертизы 3817 медицинских карт стационарных больных и экспертизы качества 2641 медицинская карта стационарного больного со стороны страховых компаний, 89 актов экспертиз страховых компаний (АстроВолга-Мед, Аско-Мед, Макс-М, Согласие-М, Альянс-Мед, Уралсиб, ТФОМС). Проведена оценка изменения финансовых сумм, выставленных к оплате медицинской помощи по ОМС, и сумм, отказанных в оплате, за период с 2016 по 2018 годы. Рассчитаны доли неоплаченных случаев оказания медицинских услуг и объёмы штрафных санкций. Отдельно проанализированы суммы, отказанные в оплате по результатам медико-экономического контроля, по результатам медико-экономической экспертизы и по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Представлена структура медико-экономических дефектов и дефектов качества оказания медицинской помощи, выявленных страховыми компаниями.

Статистическими методами проведён комплексный анализ деятельности

больницы в динамике за три года после внедрения системы управления качеством с использованием форм федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №13 «Сведения о беременности с абортивным исходом», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», №62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», оборотно-сальдовые ведомости, отчётные формы бухгалтерского учёта за 2016-2018 годы. Анализ данных проводился в абсолютных цифрах, путём вычисления интенсивных и экстенсивных показателей, коэффициентов соотношения, средних величин, оценки достоверности относительных и средних величин, построения динамических рядов. Изучена эффективность работы коечных отделений по показателям среднегодовой занятости койки, обороту койки, средней длительности пребывания больного и хирургической активности за период с 2016 по 2018 годы. Был проведён анализ изменения кадровых ресурсов больницы за анализируемый период по показателям укомплектованности занятыми ставками и физическими лицами, коэффициенту совместительства по всем сотрудникам и отдельно по врачам, среднему, младшему медицинскому персоналу. Изучены показатели фондовооруженности, фондоотдачи и фондоёмкости, кассовые и фактические доходы по всем источникам финансирования и расходы по кодам классификации операций сектора государственного управления, динамика изменения заработной платы сотрудников за период с 2016 по 2018 годы. Фондовооруженность рассчитывалась как отношение средней балансовой стоимости основных средств к среднесписочной численности работников. Фондоотдача - финансовый коэффициент, характеризующий эффективность использования основных средств, рассчитывался как отношение выручки к стоимости основных средств. Фондоёмкость, показатель обратный фондоотдаче, рассчитывался как отношение стоимости основных средств к выручке.

Для оценки изменения удовлетворённости пациентов качеством медицинской

помощи в 2018 году было проведено повторное анонимное анкетирование пациентов с использованием уже разработанной анкеты и сравнение его результатов с результатами анкетирования 2016 года. Нами было опрошено 412 пациентов, находящихся на лечении в стационаре. Для оценки изменения мнений врачей о качестве медицинской помощи было проведено повторное анкетирование всех врачей СГКБ №1 имени Н.И. Пирогова. Всего опрошено 340 респондентов, как и в 2016 году. Из опрошенных также была выделена группа руководителей, состоящая из 34 человек. То есть произведено сплошное анонимное обследование респондентов, что обеспечило максимальную достоверность полученных результатов для дальнейшего сравнительного анализа с 2016 годом.

На этом же этапе научного исследования было подтверждено соответствие созданной системы управления качеством медицинской помощи международному стандарту менеджмента качества ISO 9001:2015 путём проведения сертификационного аудита экспертной организацией. При этом нами были выявлены риски, связанные с внедрением комплексной системы управления качеством.

Интегральная оценка системы управления качеством проводилась с помощью построения разработанной нами модели конечных результатов. Для моделирования мы выделили четыре группы показателей. Первая группа включает в себя базовые показатели использования ресурсов больницы - фондоотдача, укомплектованность физическими лицами и среднегодовая занятость койки. Вторая группа содержит показатели, характеризующие лечебный процесс - общая летальность, хирургическая активность и средняя длительность пребывания больного на койке. Третья группа показателей связана с непосредственным контролем качества - коэффициент качества по результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи, удельный вес неоплаты случаев оказания медицинских услуг по результатам внешнего контроля качества медицинской помощи страховыми организациями и количество выявленных несоответствий по результатам внутренних аудитов качества. Четвертая группа состоит из медико-социологических показателей - удовлетворённость пациентов качеством

медицинской помощи, удовлетворённость сотрудников условиями труда и количество обоснованных жалоб.

Интегральный показатель качества работы рассчитывается как сумма фактических оценок. Фактическая оценка для таких показателей как фондоотдача, укомплектованность физическими лицами, среднегодовая занятость, хирургическая активность, коэффициент качества по результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи, количество выявленных несоответствий по результатам внутренних аудитов качества, удовлетворённость пациентов качеством медицинской помощи и удовлетворённость сотрудников условиями труда рассчитывается как отношение фактического показателя к контрольному показателю, умноженное на оценку норматива. Фактическая оценка для таких показателей как общая летальность, средняя длительность пребывания на койке, удельный вес неоплаты случаев оказания медицинских услуг по результатам внешнего контроля качества медицинской помощи страховыми организациями, количество обоснованных жалоб рассчитывается по обратной пропорции, то есть как отношение контрольного показателя к фактическому показателю, умноженное на оценку норматива. Так как положительное значение имеет изменение этих показателей в сторону уменьшения.

Для выбора статистических методов анализа показателей на первом этапе проведена проверка статистических гипотез о нормальности распределения показателей. Для проверки гипотезы о нормальности распределения случайной величины использован тест Шапиро-Уилка. Для статистического анализа показателей, распределение которых носило нормальный характер, использовались параметрические критерии: среднее арифметическое (Х ср.), среднее линейное отклонение среднее квадратическое отклонение(а). Оценка статистической значимости различий средних арифметических значений проводилась с помощью t - критерия Стьюдента.

Для статистического анализа показателей, не подчиняющихся нормальному распределению, использовались критерии, как мода (Мо) и медиана (Ме). Для выявления различий между показателями был использован непараметрический

метод - исследование двумерной таблицы сопряжённости 2х2. Для оценки различия по относительным показателям использовались таблицы сопряжённости с расчётом критерия Пирсона (х2). Для определения статистической значимости различий средних величин в случае отсутствия нормального распределения анализируемых показателей, был использован непараметрический и-критерий Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о равенстве вероятностей при уровне значимости, равном 0,01, мы использовали критерий для оценки вероятностей и набл., который сравнивали с критическим значением по таблице Лапласа - и кр. Для установления зависимостей между показателями был использован корреляционный анализ, задачей которого является оценка направленности и тесноты связи между изучаемыми показателями. Теснота связи количественно оценивалась величинам коэффициентов корреляции (г).

ГЛАВА 3. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Комплексная оценка деятельности городской больницы

Внедрение системы управления качеством медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице требует комплексного подхода к анализу ее деятельности, включая анализ динамики статистических показателей использования коечного фонда, кадровую характеристику, медико-экономический анализ финансово-хозяйственной деятельности, изучение уровня удовлетворённости пациентов и мнений персонала.

Для оценки деятельности больницы значительный интерес представляет анализ кадровых ресурсов. Штатная численность всех сотрудников ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 2016 году составила 1878,75 ставок, сократившись по сравнению с 2007 годом (2160,25 ставок) на 13,0%. Аналогичная динамика наблюдалась по занятым ставкам, укомплектованность штатов занятыми ставками за весь период приближалась к 100%. Вместе с тем, число физических лиц - всех сотрудников больницы возросло с 1346 человек в 2007 году до 1520 в 2016 году, или на 12,9%, а коэффициент совместительства снизился с 1,60 до 1,24 (на 22,5%).

Укомплектованность врачами по физическим лицам в целом возросла с 72,1% в 2007 году до 80,1% в 2016 году. Коэффициент совместительства сократился с 1,39 до 1,22, или на 12,8% (таблица 3.1). В 2016 году в больнице работало 352 врача 39 специальностей, основную долю которых составили анестезиологи-реаниматологи (17,1% занятых ставок), акушеры-гинекологи (14,5%), хирурги (11,7%), травматологи-ортопеды (8,7%), рентгенологи (5,7%), неонатологи (4,2%), неврологи (3,7%), урологи (3,3%), нейрохирурги (3,2%), терапевты (3,0%), кардиологи (2,8%), врачи ультразвуковой диагностики (2,7%), врачи клинической лабораторной диагностики (2,7%) и патологоанатомы (2,7%). Врачей клинических специальностей при этом составило 59,9% (261,5 занятых ставок) от всех врачей. Из врачей имели два и более сертификата специалиста 74 сотрудника, или 21,0%.

Таблица 3.1. Кадровая характеристика врачей больницы за 2007-2016 годы.

Показатели 2007 2010 2013 2016 2016 год в % к 2007 году

Штатные ставки 413,25 455,0 433,25 439,5 106,4

Занятые ставки 413,25 455,0 433,25 436,5 105,6

Физические лица 298 302 316 352 118,1

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,3 99,3

Укомплектованность физическими лицами, в % 72,1 66,4 72,9 80,1 111,1

Коэффициент совместительства 1,39 1,51 1,37 1,22 87,8

Штатная численность среднего медицинского персонала с 2007 года сократилась на 8,6% (803,75 до 734,5 ставок). Число физических лиц средних медицинских работников выросло с 2007 по 2016 год с 523 до 580 человек, или на 10,9%. По занятым ставкам укомплектованность составляла 100,0%, снизившись в 2016 году до 99,6%. По физическим лицам укомплектованность возросла с 65,1% в 2007 году до 79,3% в 2016 году, или на 21,8%. Коэффициент совместительства среди среднего медицинского персонала выше, чем у врачей, однако за десять лет он снизился на 18,2% (с 1,54 до 1,26) (таблица 3.2).

Таблица 3.2. Кадровая характеристика среднего медицинского персонала

городской больницы в 2007-2016 годах

Показатели 2007 2010 2013 2016 2016 год в % к 2007 году

Штатные ставки 803,75 863,75 794,0 734,5 91,4

Занятые ставки 803,75 863,75 794,0 731,5 91,0

Физические лица 523 557 562 580 110,9

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,6 99,6

Укомплектованность физическими лицами, в % 65,1 64,5 70,8 79,3 121,8

Коэффициент совместительства 1,54 1,55 1,41 1,26 81,8

В 2016 году в больнице имени Н.И. Пирогова работало 580 сотрудников со средним медицинским образованием, основную часть которых составляли медицинские сестры - 75,8% от занятых ставок, акушерки - 8,0%, медицинские

лабораторные техники (фельдшеры-лаборанты) - 5,5%, рентген-лаборанты - 4,0% и медицинские регистраторы - 3,2%. В категорию среднего медперсонала больницы входят также инструкторы по лечебной физкультуре, медицинские дезинфекторы, медицинские статистики, медицинские технологи, помощники врачей. Среди медицинских сестёр наибольшее количество занятых ставок составляли палатные (постовые) сестры - 53,5%, операционные сестры - 10,0%, процедурные сестры - 8,7%, сестры перевязочной - 7,8% и анестезисты - 7,3%. Средний медицинский персонал больницы был представлен 21 специальностью.

Одним из важнейших показателей нагрузки на врачебный персонал является соотношение врачей и среднего медицинского персонала. В больнице им. Н.И. Пирогова этот показатель невысок и имеет тенденцию к снижению (с 1,8 средних медицинских работников на одного врача в 2007 году до 1,6 в 2016 году).

За десять лет штатная численность младшего медицинского персонала сократилась весьма существенно, с 543,25 ставок в 2007 году до 369,75 ставок в 2016 году, или на 31,9% (таблица 3.3). Укомплектованность по занятым ставкам младшего медицинского персонала близка к 100%. Коэффициент совместительства младшего медицинского персонала удалось сократить на 36,7%, с 2,29 до 1,45, но, несмотря на это, он остаётся достаточно высоким. Подавляющее большинство младшего медицинского персонала составляют санитары (91,5% от всех занятых ставок).

Таблица 3.3. Кадровая характеристика младшего медицинского персонала

городской больницы в 2007-2016 годах

Показатели 2007 2010 2013 2016 2016 год в % к 2007 году

Штатные ставки 543,25 584,5 491,25 369,75 68,1

Занятые ставки 543,25 584,5 491,25 368,75 67,9

Физические лица 237 297 314 255 107,6

Укомплектованность занятыми ставками, в % 100,0 100,0 100,0 99,7 99,7

Укомплектованность 44,6 50,8 63,9 69,2 155,2

физическими лицами, в %

Коэффициент совместительства 2,29 1,97 1,56 1,45 63,3

Число штатных ставок прочего персонала сократилось на 20,9%, а число физических лиц возросло на 9,7%. При этом укомплектованность штатной численности прочего персонала за десять лет возросла с 72,0% до 100,0%, или на 38,9%, а коэффициент совместительства снизился с 1,39 в 2007 году до 1,00 в 2016 году, или на 28,1%. Прочий персонал городской больницы в 2016 году имел достаточно широкий спектр специалистов: инженеры, программисты, техники, повара, кухонные рабочие, электромеханики, электрики, слесари, сантехники, электро-газосварщики, токари, электромонтёры, маляры, плотники, облицовщики-плиточники, столяры, водители, диспетчеры и др.

Таким образом, анализ кадровых ресурсов городской многопрофильной больницы за 2007-2016 годы позволяет говорить о ее постепенной оптимизации, характеризующейся тенденциями к сокращению штатной численности персонала на 13,0% и занятых ставок (за исключением врачей) при высокой укомплектованности штатов занятыми ставками. Параллельно отмечается рост числа физических лиц всех категорий сотрудников стационара на 12,9%, что приводит к сокращению коэффициента совместительства на 22,5%, с 1,60 до 1,24.

Проведённый динамический анализ кадровой структуры городской больницы позволяет выработать стратегию дальнейшего управления персоналом, направленную на привлечение молодых специалистов врачей и особенно среднего медицинского звена, получение специалистами дополнительного профессионального образования, повышение престижа научной деятельности и развитие корпоративной культуры.

Перед внедрением системы управления качеством важно провести медико-экономический анализ финансово-хозяйственной деятельности больницы. СГКБ №1 им Н.И. Пирогова является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, лицевые счета, открытые в структурном подразделении министерства управления финансами Самарской области. Годовой объем финансирования больницы складывается из средств обязательного медицинского страхования (ОМС), средств от приносящей доход деятельности, средств областного бюджета, целевых субсидий на укрепление материально-

технической базы (например, в рамках подготовки к Чемпионату мира по футболу), средств фонда социального страхования (например, средства родовых сертификатов, оплата медицинской помощи лицам, получившим тяжёлую производственную травму).

За анализируемый период доходы СГКБ № 1 за счёт всех источников финансирования возросли: кассовые с 254,5 млн. руб. до 1390,7 млн. руб. (в 5,5 раз) и фактические с 279,2 млн. руб. до 1268,3 млн. руб. (в 4,5 раза) (рисунок 3.1).

1500000

1000000

586450.2

Доходы (тыс. руб.)

976215.4 502073.3687717.1753532.8.-^

490993.1" | /9)093.6

500000 279209.5 „---

----611735.6

*^400026.9 511714.9 295472.7

254457.3 416668.1

1314765.51390707.7 ___- »

1043998

1227271.4 1005285.5 1268311.9

0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 _• _ кассовые _ -фактические

Рисунок 3.1. Динамика изменения доходов больницы за 2007-2016 годы.

Наибольший рост наблюдается по доходам от приносящей доход деятельности: кассовые доходы в 2016 году по сравнению с 2007 годом увеличились в 22,0 раза (с 9704,98 тыс. руб. до 212989,29 тыс. руб.), а фактические - в 22,8 раз (с 9867,39 тыс. руб. до 225044,72 тыс. руб.). Это связано с ростом общей востребованности населением в платных услугах, с усилением работы с компаниями, предоставляющими добровольное медицинское страхование и с введением в прейскурант новых видов услуг, оказываемых в родильных отделениях, пластических операций, оперативных вмешательств в рамках стационара одного дня, реабилитационного лечения.

Расходы СГКБ № 1 в целом за 2007-2016 годы возросли: кассовые - с 304,9 млн. руб. до 1359,0 млн. руб. (в 4.5 раза), фактические - с 325,6 млн. руб. до 1250,7 млн. руб. (в 3,8 раз) (рисунок 3.2).

Расходы (тыс. руб.)

1500000

839293.177

1256619.952 1010685.27

1000000

500000

427563.678 304868.263

511192.579

904570.033

1359029.606 50734.022

571389.446 498433.392

1168301.397

982159.38

1119056.1...

670005.433

787098.851

325627.448 0 420373.011

546072.029

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

кассовые

■ фактические

Рисунок 3.2. Динамика изменения расходов больницы за 2007-2016 годы. Для анализа исполнения плана финансово-хозяйственной деятельности СГКБ № 1 мы изучили их структуру по кодам классификации операций сектора государственного управления (КОСГУ) (рисунок 3.3).

Расходы по КОСГУ, 2007 г.

Расходы по КОСГУ, 2016 г.

0.00% 9.79%

0.20%%

зарплата

прочие выплаты

начисления на оплату труда

услуги связи

транспортные услуги

коммунальные услуги

услуги по содержанию имущества

прочие услуги

прочие расходы

основные средства

материальные запасы

0.23% .12.37%

0.00%

зарплата прочие выплаты начисления на оплату труда услуги связи транспортные расходы коммунальные услуги услуги по содержанию имущества прочие услуги прочие расходы основные средства материальные запасы

Рисунок 3.3. Структура расходов городской больницы в 2007 и 2016 годах. Наибольшая доля финансовых средств расходуется по КОСГУ «Заработная плата» (в 2007 году - 3 8,2% от всех расходов, в 2016 году - 41,2% от всех расходов). Расходы на заработную плату с начислениями выросли с 2007 года в 4,2 раз.

Фонд оплаты труда в настоящее время в больнице формируется из всех

источников финансирования и ограничивается пределами бюджетных ассигнований. Должностные оклады определяются на основе минимальных окладов, установленных по занимаемым работниками должностям, повышающих коэффициентов, учитывающих сложность и важность выполняемой работы и квалификационную категорию. В СГКБ № 1 производятся все причитающиеся выплаты компенсационного характера: доплаты за работу в связи с вредными и опасными для здоровья и особо тяжёлыми условиями труда, за работу в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных, а также за расширение зоны обслуживания, совмещение профессий и совместительство. Также производятся надбавки стимулирующего характера: за учёную степень, за выслугу лет, за интенсивность и напряжённость работы. Размер надбавок стимулирующего характера устанавливается в зависимости от качества и объёма оказанных медицинских услуг.

За последние 10 лет в СГКБ №1 выросла средняя заработная плата всех категорий сотрудников. В целом всего по учреждению она увеличилась в 3,8 раза (таблица). Оплата труда врачей увеличилась в 3,4 раза по сравнению с 2007 годом (в 2007 году - 12873 руб., в 2016 году - 43498 руб.). Заработная плата среднего медицинского персонала за 10 лет увеличилась в 3,2 раза (с 8434 руб. в 2007 году до 27124 руб. в 2016 году). Оплата труда младшего медицинского персонала выросла в 3,1 раз (с 5334 руб. в 2007 году до 16408 руб. в 2016 году) (таблица 3.4).

Для исключения следствия влияния инфляции на изменение заработной платы мы рассчитали индекс реальной заработной платы по всем сотрудникам, характеризующий реальное изменение покупательской способности номинальной заработной платы. Методика расчёта индекса представлена в главе 2 «Материалы и методы исследования». Индекс номинальной заработной платы по всем сотрудникам в 2016 году по отношению к 2007 году составил 379,6%. Индекс потребительских цен за период с 2007 по 2016 годы составил 239,6%. Индекс реальной заработной платы по всем сотрудникам в 2016 году по отношению к 2007 году составил 158,4%. Таким образом, реальная заработная плата сотрудников с

учётом инфляционных процессов за 10 лет возросла лишь на 58,4%. И номинальной заработной платы = 28775 / 7580 * 100% = 379,6%. И потребительских цен = 111,9 * 113,3 / 100 * 108,8 / 100 * 108,8 / 100 * 106,1 / 100 * 106,6 / 100 * 106,5 / 100 * 111,4 / 100 * 112,9 / 100 * 105,4 / 100 = 239,6% И реальной заработной платы = 379,6% / 239,6% * 100% = 158,4%. Таблица 3.4. Заработная плата врачей, среднего, младшего медицинского и прочего персонала городской больницы в 2007-2016 годах, руб.

Категория 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

персонала

Всего по 7580 10007 11956 12489 15850 19733 23368 27080 27346 28775

больнице

Врачи 12873 15717 16378 18891 21740 27611 33849 40843 42325 43498

Средний 8434 10592 12398 12762 15850 20804 24412 27953 27246 27124

медицинский

персонал

Младший 5334 6418 7438 7733 9544 11176 12747 15348 15406 16408

медицинский

персонал

Прочий 6240 7540 9030 13373 16972 21130 21197 22808 22969 24721

персонал

Расходы на увеличение материальных запасов в 2007-2016 годах формировались из всех источников финансирования. В 2007 году доля этих расходов составляла 35,8%, в 2016 году меньше - 28,2%. Из них в 2016 году 42,5% составляли медикаменты и перевязочные средства, 33,4% - прочие материальные запасы (сантехника, электротехнические, строительные материалы, канцтовары), 13,1% - реактивы, химикаты, стекло, химическая посуда, 10,3% - продукты питания, 0,5% - мягкий инвентарь, 0,3% - горюче-смазочные материалы (рис. 3.4).

Расходы на материальные запасы, 2016 г.

медикаменты и перевязочные средства

продукты питания

реактивы, химикаты, химпосуда

0.47%----горюче-смазочные материалы

0.29%

1312% 10.26%

мягкий инвентарь прочие материальные запасы

Рисунок 3.4. Структура расходов больницы на материальные запасы в 2016 г.

В связи с увеличением доходов, доля расходов на коммунальные услуги по отношению ко всем расходам уменьшилась: в 2007 году - 2,6% от всех расходов, в 2016 году - 2,3% от всех расходов. Однако в суммовом выражении расходы по коммунальным услугам выросли в 3,4 раза с 8,5 млн. руб. до 28,5 млн. руб. В эту сумму входят плата за отопление, за электроэнергию и за водоснабжение. (рис. 3.5).

Расходы по КОСГУ "Коммунальные услуги", 2007 г.

8.23% 42.19%

49.58%

отопление электроэнергия I водоснабжение

Расходы по КОСГУ "Коммунальные услуги", 2016 г.

10.60% _

41.11%

48.28%

■ отопление

■ электроэнергия и водоснабжение

Рисунок 3.5. Расходы больницы на коммунальные услуги в 2007 и 2016 годах.

Расходы на услуги связи выросли в 2,9 раз (с 65,0 тыс. руб. до 187,5 тыс. руб.), однако в процентном соотношении доля оплаты за услуги связи по отношению ко всем расходам незначительно снизилась (в 2007 году - 0,2%, в 2016 году - 0,15%). Расходы на услуги по содержанию имущества увеличились в 4,3 раза (с 13,1 млн. руб. до 56,4 млн. руб.), их доля в структуре всех расходов незначительно увеличилась (с 4,0% в 2007 году до 4,5% в 2016 году).

Расходы по основным средствам увеличились в 5,8 раз. Также в два раза выросли расходы на прочие услуги (информационно-аналитические, программное обеспечение, обучение персонала, страхование, охрану, монтаж пожарной сигнализации, сертификацию), а также на прочие расходы в 10,5 раз (налоги на имущество, земельный налог, транспортные налоги и др.)

Таким образом, из проведённого анализа следует, что доходы СГКБ № 1 за счёт всех источников финансирования в целом за 2007-2016 годы возросли: кассовые в 5,5 раз и фактические в 4,5 раз. Расходы также возросли: кассовые в 4.5 раз, фактические в 3,8 раз. Более 50% финансовых средств расходуется по КОСГУ «Заработная плата». Средняя заработная плата всех категорий сотрудников с 2007 по 2016 годы увеличилась в среднем в 3,8 раза. Темпы роста заработной платы

персонала отставали от темпа роста доходов и расходов больницы за счёт вложения средств в основные фонды. За счёт роста доходов укреплена материально-техническая база, укомплектован штат сотрудников, закуплено новое высокотехнологичное оборудование, увеличены основные фонды, внедрены новые информационные технологии. В дальнейшем в больнице планируется увеличение объёмов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, увеличение средней заработной платы медицинских сотрудников и увеличение доходов за счёт привлечения жителей других регионов для оказания им медицинской помощи как в рамках обязательного медицинского страхования, так и в рамках приносящей доход деятельности.

В коечном фонде ГБУЗ СО СГКБ № 1 представлены основные профили по 17 специальностям. Наибольшее количество коек (105) составляют койки для беременных и рожениц (11,0%). На втором месте - койки абдоминальной хирургии (98, или 10,3%). На третьем - четвёртом местах - гинекологические и неврологические койки для взрослых (по 80, или по 8,4%), на пятом месте -урологические койки (78, или 8,2%) (рисунок 3.6). Далее в стационаре по убывающей представлены койки патологии беременности, хирургические гнойные для взрослых, для новорождённых, ожоговые, нейрохирургические, травматологические и кардиологические для взрослых, реанимационные, сосудистой хирургии, ортопедические и хирургические для взрослых, проктологические.

В течение 2007-2016 годов отмечается существенная динамика основных показателей использования коечного фонда стационара, которая зависит от деятельности структурных подразделений больницы (таблица 3.5). За 2007-2016 годы количество коек в целом по стационару сократилось с 1056 до 956, или на 9,5%. В 2007 году в больнице было развёрнуто 1056 коек в следующих 16 отделениях: урологическом, травматологическом для взрослых, травматологическом для детей, нейрохирургическом, двух хирургических для взрослых, гнойном хирургическом, хирургическом для детей, гнойном хирургическом для детей, ожоговом, неврологическом, гинекологическом,

септическом гинекологическом, двух обсервационных родильных, отделении новорождённых.

В 2008-2010 годах появились новые профили коек: ортопедический, стоматологический, сосудистой хирургии, торакальный для взрослых и проктологический, было открыто кардиологическое отделение на 52 койки. К 2010 году отмечается снижение общего количества коек (до 1035) за счёт их сокращения в остальных отделениях. В 2011 году в больнице было закрыто сразу три детских отделения - хирургическое, гнойное хирургическое, травматологическое, ликвидированы торакальные койки для взрослых и детей, койки проктологического профиля для детей. Эти изменения произошли в связи с переводом всех детских коек в областную больницу. В результате в больнице к 2013 году уменьшилось общее количество коек до 979. В 2016 году было закрыто отделение сердечно-сосудистой хирургии, койки переведены в хирургическое отделение, вследствие сокращения коек в урологическом, травматологическом, нейрохирургическом, гинекологическом и родильных отделениях число коек в итоге уменьшилось до 956. Параллельно с сокращением коечного фонда стационара на 9,5% в 2007-2016 годах отмечается снижение показателей количества проведённых пациентами койко-дней (с 317983 до 312612, или на 1,7%) и числа выбывших из стационара больных (с 38787 до 37475, или на 3,4%).

66

18

60

98

105

Профильная структура коек в 2016 году

Для беременных и рожениц Для патологии беременности Гинекологические для взрослых Кардиологические для взрослых Неврологические для взрослых Ожоговые

80

49

13

54 47 1

61

Проктологические Реанимационные

Травматологические для взрослых Ортопедические для взрослых Урологические для взрослых Хирургические для взрослых Абдоминальной хирургии Нейрохирургические для взрослых Сосудистой хирургии Хирургические гнойные для взрослых Для новорожденных

Рис. 3.6. Профильная структура коечного фонда.

Таблица 3.5. Динамика использования коечного фонда в 2007-2016 гг.

Показатель 2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Количество коек на конец отчётного года 1056 1035 979 956 90,5

Число койко-дней 317983 335122 317842 293158 92,2

Число выбывших пациентов 38787 40992 38283 35396 91,3

Среднегодовая занятость койки, дней 304 324 325 327 107,6

Оборот койки 36,7 39,9 39,1 39,2 106,8

Средняя длительность пребывания больного, дней 8,2 8,1 8,3 8,3 101,2

В течение десяти лет показатель среднегодовой занятости койки в целом по больнице вырос с 304 до 327 дней, или на 7,6%. Загруженность коек в различных отделениях неравномерна (таблица 3.6). Работа койки повысилась в урологическом отделении (на 27,5%), в травматологическом отделении (на 12,7%), в нейрохирургическом отделении (на 32,2%), в хирургическом отделении №6 (на 9,0%), в хирургическом отделении №7 (на 5,3%), в гинекологическом отделении (на 8,5%), в гинекологическом септическом отделении (на 23,4%), в отделении новорождённых (на 0,8%), в неврологическом отделении (на 18,5%). Загруженность значительно снизилась в гнойном хирургическом отделении (на 34,2%), что требует коррекции коечного фонда отделения. В 2016 году с перегрузкой работали койки неврологического (365 дней), урологического (362), хирургического № 6 (362) и нейрохирургического (361) отделений. Недогружены койки гнойного хирургического отделения (204 дня), отделения новорождённых (268), сердечно-сосудистой хирургии (303), ожогового (313) и патологии беременности (317).

Оборот койки за 2007-2016 годы повысился в большинстве отделений городской больницы, особенно в отделении новорождённых (на 65,3%), гинекологическом септическом (на 57,2%), травматологическом (на 57,2%), урологическом (на 53,3%). В то же время, по ряду отделений наблюдается снижения оборота койки: в неврологическом (на 18,6%), в гнойном хирургическом

(на 15,5%), в хирургическом № 7 (на 5,8%) (таблица 3.7).

Таблица 3.6. Среднегодовая занятость койки в городской больнице по

отделениям в 2007-2016 годах, в днях

Отделения 2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Урологическое 284 348 336 362 127,5

Травматологическое 300 332 276 338 112,7

Нейрохирургическое 273 309 308 361 132,2

Хирургическое № 6 332 343 337 362 109,0

Хирургическое № 7 319 392 381 336 105,3

Ожоговое 318 297 268 313 98,4

Сердечно-сосудистой хирургии - - 413 303 -

Гинекологическое 293 346 327 318 108,5

Гнойное хирургическое 310 303 280 204 65,8

Патологии беременности - - 370 317 -

Гинекологическое септическое 274 311 297 338 123,4

Родильное № 20 349 365 359 322 92,3

Родильное № 21 327 338 365 312 95,4

Новорождённых 266 293 327 268 100,8

Кардиологическое - 308 371 332 -

Неврологическое 308 306 320 365 118,5

Хирургическое детское 255 288 - - -

Гнойное хирургическое детское 342 264 - - -

Травматологическое детское 301 314 - - -

По больнице 304 324 325 327 107,6

Для выявления взаимосвязи показателей нами был проведён корреляционный анализ. Выявлена сильная корреляционная связь между показателями среднегодовой занятости койки и оборота койки в отделениях: урологическом (коэффициент корреляции г=0.97 при р=0,025), кардиологическом (г=0.97 при р=0,027), детском хирургическом (г=0.99 при р=0,002), детском гнойном хирургическом (г=0.99 при р=0,001), детском травматологическом (г=0.98 при р=0,018), отделении сердечно-сосудистой хирургии (г=0.97 при р=0,026) и отделении патологии беременности (г=0.99 при р=0,002). Среднегодовая занятость показывает степень использования койки, а оборот - интенсивность лечебного процесса. Выявленная прямая взаимосвязь говорит о том, что заполняемость койки зависит от интенсивности процесса, что характерно для исследуемой больницы.

Анализ показателя средней длительности пребывания больного в стационаре показывает его незначительную динамику за 2007-2016 годы на уровне 8,2-8,3 дней, что даже ниже на 25,9% установленного Программой развития здравоохранения Самарской области значения в 11,2 дня. Наблюдаются различия динамики длительности пребывания в стационаре больных по отделениям (таблица 3.8). Средняя длительность пребывания в больнице оставалась стабильной на уровне 8,2-8,3 дней и на четверть ниже областного показателя, что рационально с учётом преобладания экстренного характера госпитализаций и внедрения технологий малоинвазивных операционных методик.

Таблица 3.7. Оборот койки в больнице по отделениям в 2007-2016 годах.

Отделения 2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Урологическое 28,7 40,9 35,8 44,0 153,3

Травматологическое 25,7 26,7 29,0 40,4 157,2

Нейрохирургическое 32,7 30,7 32,8 39.4 120,5

Хирургическое №6 41,8 38,9 44,8 48.7 116,5

Хирургическое №7 44,9 45,7 42,7 42,3 94,2

Ожоговое 14,5 13,2 12,2 18,2 125,5

Сердечно-сосудистой хирургии - - 25,0 25,6 -

Гинекологическое 33,8 39,7 40,6 42,2 124,9

Гнойное хирургическое 23,9 20,8 21,8 20,2 84,5

Патологии беременности - - 33,2 30,9 -

Гинекологическое септическое 27,8 31,6 34,5 43,7 157,2

Родильное №20 50,3 59,6 63,1 59,3 117,9

Родильное №21 53,4 67,6 62,3 60,2 112,7

Новорождённых 55,3 69,1 79,1 91,4 165,3

Кардиологическое - 26,2 36,4 38,6 -

Неврологическое 39,8 33,8 27,9 32,4 81,4

Хирургическое детское 47,0 57,7 - - -

Гнойное хирургическое детское 40,6 33,4 - - -

Травматологическое детское 35,3 47,7 - - -

По больнице 36,7 39,9 39,1 39,2 106,8

Таким образом, за период 2007-2016 годов в крупнейшей городской

многопрофильной больнице г. Самары отмечалось сокращение коечного фонда на 9,5% до 956 коек, работающих по 17 профилям. Увеличились показатели среднегодовой занятости койки на 7,6% до 327 дней и оборота койки на 6,8% до 39,2, что свидетельствует о повышении интенсивности лечебно-диагностического процесса в стационаре.

Таблица 3.8. Средняя длительность пребывания больного на койке в городской

больнице по отделениям в 2007-2016 годах, в днях

Отделения 2007 2010 2013 2016 2016 год к 2007 году, в %

Урологическое 9,9 8,5 9,4 8,2 82,8

Травматологическое 11,6 12,0 9,6 8,4 72,4

Нейрохирургическое 8,3 9,8 9,4 9,2 110,8

Хирургическое № 6 7,9 8,8 7,5 7,5 94,9

Хирургическое № 7 7,1 8,3 8,3 8,0 112,7

Ожоговое 21,9 22,4 22,0 17,1 78,1

Сердечно-сосудистой хирургии - - 16.5 11,8 -

Гинекологическое 8,7 8,7 8,1 7,5 86,2

Гнойное хирургическое 13,0 14,1 12,9 10,1 77,7

Патологии беременности - - 11,2 10,2 -

Гинекологическое септическое 9,9 9,9 8,6 7,7 77,8

Родильное № 20 6,9 6,1 5,8 5,4 78,3

Родильное № 21 6,1 5,4 5,9 5,2 85,2

Новорождённых 4,8 4,2 4,1 2,9 60,4

Кардиологическое - 11,7 10,2 8,6 -

Неврологическое 7,7 9,0 11,5 11,3 146,8

Хирургическое детское 5,4 5,0 - - -

Гнойное хирургическое детское 8,4 7,7 - - -

Травматологическое детское 8,5 6,5 - - -

По больнице 8,2 8,1 8,3 8,3 101,2

Показатели использования коечного фонда заметно колеблются по отделениям как в сторону низких, так и высоких значений, что требует дополнительных организационных мероприятий по дальнейшей оптимизации использования коечного фонда.

Медико-социологическое изучение мнений врачей о деятельности крупной городской многопрофильной больницы имеет весьма существенное значение для управления качеством медицинской помощи. Оценка значимости различий ответов

врачей и врачей-руководителей на вопросы анкеты проводилась с использованием критериев Пирсона и Фишера. При р<0,05 ответы сопоставимы и различия в ответах врачей и врачей-руководителей статистически не значимы; при р>0,05 различия в ответах статистически значимы и мнения врачей существенно отличаются от мнения врачей-руководителей.

Врачам больницы был задан вопрос: «Существует ли, на Ваш взгляд, концепция развития больницы?». Ни один из врачей-руководителей не затруднился с ответом. Положительно ответили 88,2% организаторов здравоохранения, отрицательно - 11,8%. Большинство врачей уверены в существовании концепции развития учреждения - 54,4% (х2=14,47 р=0,0001). Считают, что концепции нет 12,6% респондентов, затруднились ответить - 33,0%.

В ходе исследования мы решили выяснить мнения врачей о тенденциях в организации оказания медицинской помощи в целом по больнице за последние три года. По мнению 38,5% врачей организация оказания медицинской помощи осталась без изменений. Ухудшение организации отметили 30,9% респондентов, улучшение - 18,8%, остальные (11,8%) затруднились с ответом. Аналогичная ситуация сложилась и с ответами врачей-руководителей, среди которых 38,2% отмечают ухудшение (х2=0,77 р=0,379) и 17,6% (х2=0,0001 р=0,950) - улучшение в организации медицинской помощи в больнице.

Качество медицинской помощи в больнице 50,0% врачей оценивают как хорошее, 42,9% врачей как удовлетворительное, 5,0% как отличное и 2,1% как неудовлетворительное. Никто из руководителей не оценил качество как отличное (р=0,199) или неудовлетворительное (р=0,475), большинство склоняются к хорошему определению качества медицинской помощи в больнице (73,5%) (р=0,007) или удовлетворительному (26,5%) (р=0,047) (таблица 3.9).

Среди основных причин неудовлетворительного качества респонденты указали на недостаточное материально-техническое оснащение больницы (50,0% врачей и 47,1% врачей-руководителей, х2=0,11 р=0,744) необходимость дополнительной оплаты медицинской помощи пациентами (13,2% врачей и 2,9%

врачей-руководителей, х2=2,16 р=0,142), слабую систему управления качеством медицинской помощи (12,1% врачей и 8,8% врачей-руководителей, х2=0,08 р=0,780), невнимательное отношение медицинских работников к пациентам (11,8% врачей и 20,6% врачей-руководителей, х2=1,46 р=0,227) (таблица 3.10).

Таблица 3.9. Оценка врачами качества медицинской помощи в стационаре, на

100 опрошенных (с учётом значимости различий ответов врачей и руководителей)

Оценка Врачи Врачи-руководители Точный критерий Фишера (р)

Отлично 5,0 - р=0,199

Хорошо 50,0 73,5 р=0,007

Удовлетворительно 42,9 26,5 р=0,047

Неудовлетворительно 2,1 - р=0,475

Итого 100,0 100,0

Большинство врачей больницы удовлетворено условиями труда в стационаре в целом (67,9%), не удовлетворено - 32,1%. Аналогичный результат у врачей-руководителей, соответственно, 70,6% и 29,4% (х2=0,12 р=0,726). К основным причинам неудовлетворённости условиями труда врачи (из числа негативно оценивающих данный аспект) относят недостаточную организацию рабочих мест (14,7%), проблемы бытового характера (10,1%), высокую нагрузку (3,7%), неблагоприятные санитарно-гигиенические условия (2,8%). Врачи-руководители не удовлетворены организацией рабочих мест (20,0%) (х2=0,44 р=0,510), высокой нагрузкой (10,0%) (х2=0,86 р=0,353), бытовыми условиями (10,0%) (х2=0,17 р=0,196).

На вопрос, удовлетворяет ли врачей уровень дохода, полученные ответы врачей и врачей-руководителей оказались противоположны. Большинство врачей (76,5%) не удовлетворены уровнем дохода, удовлетворены лишь 23,5%. Большая часть врачей-руководителей удовлетворена уровнем дохода в больнице - 55,9%, не удовлетворены - 44,1% (х2=16,62 р=0,00001).

Респондентам была дана возможность внести свои предложения для улучшения организации медицинской помощи в больнице. В целом лечащие врачи считают важным увеличить финансирование больницы (10,9%), повысить

заработную плату (10,3%) (х2=7,34 р=0,031), оптимизировать профильность коек (9,4%) (х2=6,15 р=0,021), повысить внимание к кадровому обеспечению (7,6%), усилить систему управления качеством медицинской помощи (4,7%), улучшить условия труда (3,8%). Врачи-руководители в целом делают акцент на увеличении финансирования больницы (8,8%) (х2=0,01 р=0,937), усилении системы управления качеством медицинской помощи (8,8%) (х2=0,40 р=0,527), кадровом обеспечении (5,9%) (х2=0,001 р=0,975), повышении моральной мотивации сотрудников (2,9%) (х2=5,98 р=0,026), улучшении условий труда (2,9%) (х2=0,02 р=0,882).

Таблица 3.10. Основные недостатки качества медицинской помощи

в больнице по мнению врачей, на 100 опрошенных

Недостатки Врачи Врачи-руково Критерий Пирсона (х2) и уровень значимости ф) Врачи всего

дители

Недостаточное материально-техническое оснащение 50,0 47,1 0,11 0,744 49,7

Необходимость дополнительной оплаты медицинской помощи пациентами 13,2 2,9 3,04 0,081 12,3

Слабая система управления качеством медицинской помощи 12,1 8,8 0,31 0,577 11,8

Невнимательное отношение 11,8 20,6 2,19 12,6

медицинских работников к пациентам 0,139

Отсутствие необходимых специалистов 10,9 8,8 0,14 0,711 11,7

Недостаточная квалификация персонала 10,9 20,6 2,81 0,094 11,8

Ограничение направлений на медицинскую помощь в больницу со стороны других медицинских 5,0 26,5 22,03 0,000 7,0

организаций

Прочие недостатки 3,2 5,9 0,65 0,422 3,5

Итого 117,1 141,2 120,4

Примечание: Критическое (табличное) значение х2= 3,841 при числе степеней

свободы для четырёхпольной таблицы сопряжённости/ = 1.

Таким образом, результаты социологического исследования указывают в целом на удовлетворительную оценку врачебного персонала условий труда и качества медицинской помощи. В то же время, отмечается недостаточная

удовлетворённость врачей наличием медикаментов и расходных материалов, общим финансированием, материальной заинтересованностью медицинских работников в результатах труда. Обращают внимание врачи и на вопросы уровня оплаты труда; качества медицинской помощи, связывая его с недостаточным материально-техническим оснащением больницы, необходимостью дополнительной оплаты пациентами медицинской помощи, слабой системой управления качеством медицинской помощи и т.д. Руководители более критично оценивают качество медицинской помощи и лучше осведомлены о концепции развития больницы, что показывает необходимость вовлечения всех сотрудников в процессы управления качеством.

Медико-социологическое изучение удовлетворённости пациентов деятельностью крупной городской многопрофильной больницы имеет важное организационное решение. При анализе удовлетворённости пациентов медицинской помощью в стационаре выяснилось, что почти две трети респондентов (63,1% ДИ [58,76; 67,44]) в целом удовлетворены получаемой помощью; скорее удовлетворены, чем нет 32,1% ДИ [27,9; 36,3] опрошенных; скорее не удовлетворены, чем удовлетворены - 4,8% ДИ [2,88; 6,72].

Далее наша задача заключалась в изучении удовлетворённости пациентов процессами диагностики, лечения, санитарно-гигиеническими условиями пребывания в стационаре, взаимоотношениями с врачами и со средним медицинским персоналом. Процессом диагностики в стационаре удовлетворено большинство пациентов (74,9% ДИ [71,0; 78,8]); скорее удовлетворены, чем нет -20,3% ДИ [16,68; 23,92]; скорее не удовлетворены - 4,8% ДИ [2,88 6,92].

Большинство пациентов также полностью удовлетворено лечением в больнице - 70,9% ДИ [66,81; 74,99]. Скорее удовлетворены лечением, чем нет 17,3% ДИ [13,89; 20,71] пациентов; скорее не удовлетворены, чем удовлетворены - 8,4% ДИ [5,9; 10,9]. Не удовлетворено лечением 3,4% ДИ [1,77; 5,03] респондентов, причём с возрастом удельный вес неудовлетворённых лечением пациентов нарастает с 1,4% ДИ [0,34; 2,46] среди 18-29-летних до 6,8% ДИ [4,53; 9,07] среди пациентов 60 лет и старше. (таблица 3.11).

Таблица 3.11. Удовлетворённость пациентов городской больницы лечением,

на 100 опрошенных

Возраст 18-29 лет 30-45 лет 46-59 лет 60 лет и старше Всего

Численность опрошенных респондентов, чел. 140 144 102 88 474

Удовлетворённость лечением

Да 71,4 75,7 62,7 71,6 70,9

Критерий Пирсона (%2) и уровень значимости (р) 0,02 0,901 1,27 0,260 2,62 0,105 0,02 0,894

Скорее да, чем нет 18,6 13,9 25,5 11,4 17,3

Критерий Пирсона (%2) и уровень значимости (р) 0,12 0,728 0,07 0,795 3,70 0,055 1,91 0,167

Скорее нет, чем да 8,6 7,6 7,9 10,2 8,4

Критерий Пирсона (%2) и уровень значимости (р) 0,00 0,961 0,09 0,760 0,04 0,844 0,30 0,585

Нет 1,4 2,8 3,9 6,8 3,4

Критерий Пирсона (%2) и уровень значимости (р) 1,44 0,230 0,13 0,723 0,07 0,785 2,34 0,126

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Женщины, по сравнению с мужчинами, больше удовлетворены лечением, так как доля полностью удовлетворённых лечением женщин (74,3% ДИ [70,37; 78,23]) выше с достоверной значимостью, чем удельный вес полностью удовлетворённых лечением мужчин (61,3% ДИ [56,92; 65,69]) (х2=7,49 р=0,0062).

Санитарно-гигиенические условия пребывания пациентов в стационаре (чистота палат, коридоров, подсобных помещений и т.д.) во многом определяет общую удовлетворённость деятельностью медицинской организации. Менее половины опрошенных пациентов полностью удовлетворены санитарно -гигиеническими условиями в стационаре - 46,4% ДИ [41,91; 50,89]. Скорее удовлетворены, чем нет 38,0% ДИ [33,63; 42,37] респондентов; скорее не удовлетворены, чем удовлетворены 13,9% ДИ [10,79; 17,01]; не удовлетворены -1,7% ДИ [0,54; 2,86].

Далее мы изучили удовлетворённость пациентов взаимоотношениями с врачами (регулярность обходов, информирование о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, доброжелательность и пр.). Большинство лечившихся в стационаре удовлетворены взаимоотношениями с врачами - 63,5%

ДИ [59,17; 67,83]; 27,4% ДИ [23,39; 31,42] скорее удовлетворены, чем нет; 7,0% ДИ [4,7; 9,3] скорее не удовлетворены, чем удовлетворены и 2,1% ДИ [0,81; 3,39] не удовлетворены.

Наряду с врачами особая роль в оказании медицинской помощи населению принадлежит среднему медицинскому персоналу. Поэтому мы исследовали удовлетворённость пациентов взаимоотношениями со средним медицинским персоналом (качество медицинских манипуляций, доброжелательность и пр.). Три четверти опрошенных пациентов (75,9% ДИ [72,05; 79,75]) удовлетворены взаимодействием со средними медицинскими работниками, 19,1% ДИ [15,56; 22,64] скорее удовлетворены и только 5,1% ДИ [3,12; 7,08] скорее не удовлетворены. Ответов с полностью неудовлетворительными оценками не было.

В заключении нами была проведена оценка качества организации медицинской помощи в стационаре. Большинство респондентов (68,4% ДИ [64,22; 72,59]) дали хорошую оценку качеству организации медицинской помощи в стационаре в целом. По пятибалльной шкале средняя оценка качества организации медицинской помощи в больнице составила 4,11±0,3 ДИ [4,06; 4,17] баллов и несущественно отличалась в различных возрастных группах, колеблясь от 4,11±0,05 ДИ [4,01; 4,22] баллов у молодых пациентов 18-29 лет до 4,21±0,07 ДИ [4,07;4,33] в группе пациентов 60 лет и старше до (1=1,16 при р=0,028). При сравнении ответов мужчин (средняя оценка 4,11±0,06 ДИ [3,99;4,23] балла) и женщин (4,11±0,03 ДИ [4,06; 4,17] балла) также не выявлено значимых различий в оценке качества организации медицинской помощи (1=0,029 при р=0,019) (таблица 3.12).

Наконец, пациентам необходимо было отметить основные недостатки качества организации медицинской помощи в больнице. На недостатки указали 42,2%±4,94 ДИ [37,75; 46,65] респондентов. В числе основных недостатков оказались: невысокая материально-техническая база больницы (по ответам 14,1%±3,48 ДИ [10,97; 17,23] пациентов), проблемы санитарно-гигиенического характера (9,7%±2,96 ДИ [7,04; 12,36]), претензии к качеству питания (6,8%±2,52 ДИ [4,53; 9,07]), нехватка медикаментов и расходных материалов (5,7%±2,32 ДИ

[3,61; 7,79]) и пр. (таблица 3.13). В то же время, ряд пациентов (3,8% ДИ [2,08; 5,52]) в комментариях выразили благодарность медицинскому персоналу больницы.

Таблица 3.12. Оценка пациентами городской больницы качества организации

медицинской помощи, на 100 опрошенных

Возраст 18-29 лет 30-45 лет 46-59 лет 60 лет и старше Всего

Численность опрошенных респондентов, чел. 140 144 102 88 474

Оценка качества организации медицинской помощи

Отлично 24,3 11,1 27,5 29,5 21,9

Критерий Пирсона (%) и уровень значимости (р) 2,74 0,098 6,29 0,012 3,25 0,072 1,50 0,220

Хорошо 62,9 80,6 62,7 63,6 68,4

Критерий Пирсона (%) и уровень значимости (р) 2,02 0,155 5,23 0,022 2,91 0,088 0,60 0,437

Удовлетворительно 12,9 6,9 9,8 4,5 8,9

Критерий Пирсона (%) и уровень значимости (р) 0,29 0,589 0,59 0,444 0,31 0,580 0,10 0,750

Неудовлетворительно 0 1,4 0 2,3 0,8

Критерий Пирсона (%2 ) и уровень значимости (р) - 0,01 0,913 - 0,61 0,436

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Средняя оценка в баллах 4,11±0,05 4,01±0,02 4,18±0,02 4,21±0,07 4,11±0,3

Таким образом, результаты проведённого медико-социологического исследования позволяют сделать вывод, что большинство пациентов больницы (63,1% ДИ [58,76; 67,44]) в целом удовлетворены оказанием медицинской помощи. На фоне относительно высокой степени (более 70%) удовлетворённости пациентов процессами диагностики и лечения, отмечается низкая удовлетворённость санитарно-гигиеническими условиями пребывания в стационаре (46,4%). Пациенты в большей степени удовлетворены взаимоотношениями со средним медицинским персоналом (75,9%), чем с врачами (63,5%).

По пятибалльной шкале средняя оценка качества организации медицинской помощи в больнице составила 4,11±0,303 ДИ [4,06; 4,17] баллов. В числе основных недостатков оказались: невысокая материально-техническая база больницы (по ответам 14,1% ДИ [10,97; 17,23] пациентов), проблемы санитарно-гигиенического

характера (9,7% ДИ [7,04; 12,36]), претензии к качеству питания (6,8% ДИ [4,53; 9,07]), нехватка медикаментов и расходных материалов (5,7% ДИ [3,61; 7,79]). Таблица 3.13. Основные недостатки качества медицинской помощи в больнице

по мнению пациентов, на 100 опрошенных (ДИ - доверительный интервал)

№ п/п Недостатки В процентах, на 100 пациентов Число респондентов, чел.

1. Недостаточное материально-техническое оснащение 14,1±3,48 ДИ [10,74; 17,46] 67

2. Проблемы санитарно-гигиенического характера 9,7±2,96 ДИ [6,84; 12,56] 46

3. Претензии к качеству питания 6,8±2,52 ДИ [4,37; 9,23] 32

4. Нехватка медикаментов и расходных материалов 5,7±2,32 ДИ [3,46; 7,94] 27

5. Невнимательное отношение медицинских работников 2,5±1,56 ДИ [0,99; 4,01] 12

6. Отсутствие необходимых специалистов 2,1±1,43 ДИ [0,72; 3,49] 10

7. Недостаточное лечебно-диагностическое оборудование 1,3±1,13 ДИ [0,21; 2,39] 6

Итого 42,2±4,94 ДИ [37,75; 46,65] 200