Научное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор медицинских наук Цымбал, Дмитрий Евгеньевич

• Цымбал, Дмитрий Евгеньевич
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Цымбал, Дмитрий Евгеньевич

Введение.

Глава I. ОСОБЕННОСТИ И ДИНАМИКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СЛУЖБЫ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы).

1.1. Анализ текущего состояния здоровья детского населения.

1.1.1. Динамика частоты и структуры общей и первичной заболеваемости детей и подростков.

1.1.2. Заболеваемость детей и подростков социально значимыми болезнями

1.1.3. Уровень заболеваемости детского населения по результатам профилактических осмотров.

1.1.4. Уровень инвалидности среди детей.

1.1.5. Основные направления совершенствования охраны здоровья детского населения.

1.2. Особенности организации и проблемы функционирования сельского здравоохранения.

1.2.1. Особенности функционирования и проблемы организации медицинской помощи сельским жителям.

1.2.2. Состояние и проблемы организации медицинской помощи сельским жителям на первом этапе ее оказания.

1.2.3. Проблемы функционирования районного этапа сельского здравоохранения.

1.2.4. Роль областных больниц в оказании медицинской помощи сельским жителям.

1.2.5. Основные направления реформирования сельского здравоохранения.

1.3. Исторический опыт становления и развития службы скорой медицинской помощи. Проблемы ее функционирования на современном этапе.

1.3.1. Краткий исторический анализ становления службы скорой медицинской помощи в России.

1.3.2. Проблема разграничения понятий «скорая» и «неотложная» помощь

1.3.3. Основные направления совершенствования службы скорой медицинской помощи.

1.3.4. Некоторые проблемы оказания экстренной медицинской помощи детям.

Глава II. БАЗА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Саратовская область как база исследования (общая характеристика).

2.2. Система здравоохранения Саратовской области.

2.2.1. Система экстренной медицинской помощи детям.

2.3. Характеристика состояния здоровья детского населения области.

2.4. Характеристика плана и программы исследования.68

Глава III. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

3.1. Структура оказания экстренной медицинской помощи детям и основные показатели ее работы.

3.2. Характеристика структуры обращаемости за скорой медицинской помощью и состояние ее организации.

3.3. Характеристика качества СМП по данным экспертных оценок.

3.4. Качество СМП по данным социологического опроса.

Глава IV. ХАРАКТЕРИСТИКА ГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

4.1. Состав госпитализированных детей.

4.2. Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в приемном покое.

4.3. Анализ клинических диагнозов пациентов.

4.4. Характер и объем лечебно-диагностических мероприятий в стационаре.

4.5. Экспертная оценка качества ведения больных, госпитализированных по экстренным показаниям.

4.6. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи новорожденным.

4.7. Анализ структуры и основных показателей работы отделений реанимации и интенсивной терапии лечебно-профилактических учреждений

Саратовской области.

Глава V. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ СРЕДИ ДЕТЕЙ, КОТОРЫМ БЫЛА ОКАЗАНА ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, И ПРОБЛЕМ В ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА ВРАЧЕЙ).

5.1. Анализ структуры умерших и характера оказанной им экстренной медицинской помощи.

5.2. Характеристика проблем в организации экстренной медицинской помощи детям по результатам социологического опроса врачей.135 л

Глава VI. РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР КАК ВЕДУЩЕЕ ЗВЕНО ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ.

6.1. Организация и содержание работы реанимационно-консультативного центра.

6.2. Характеристика контингента детей, наблюдавшихся реанимационно-консультативным центром (РКЦ), характера и исходов наблюдения.

6.2.1. Возрастно-половая и нозологическая структура детей, наблюдавшихся в РКЦ.

6.2.2. Анализ сроков постановки детей на учет, его длительности и динамики тяжести состояния за период наблюдения в РКЦ.

6.2.3. Характеристика исходов наблюдения детей РКЦ.

6.2.4. Оценка качества медицинского наблюдения за детьми на этапе, предшествующем постановке на учет в РКЦ.

Глава VII. ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА ДЕТЕЙ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА РАЗНЫМИ ВИДАМИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, И ОСОБЕННОСТЕЙ ЕЕ ОКАЗАНИЯ ПО ДАННЫМ ХРОНОМЕТРАЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

7.1. Догоспитальный этап.

7.2. Этап оказания экстренной медицинской помощи в приемном покое.

7.3. Характеристика помощи, оказанной детям, поступившим по экстренным показаниям, в перинатальном центре.

Глава VIII. ХАРАКТЕРИСТИКА КВАЛИФИКАЦИОННОГО УРОВНЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, УЧАСТВУЮЩИХ В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

8.1. Результаты оценки уровня знаний врачей.

8.2. Результаты оценки уровня знаний фельдшеров.

Глава IX. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ

НАСЕЛЕНИЮ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ.

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона)»

Актуальность проблемы. Экономические, политические и социальные изменения в стране в 90-х годах XX века обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение смертности населения, снижение численности детского населения, рост доли детей, родившихся вне брака, ухудшение состояния здоровья женщин детородного и юного возраста, что было вызвано реальным снижением качества жизни и уровня социальной защищенности женщин, детей и всего населения в целом (Пуртов И.М., 1994; Васильева Т.П., Ананьина Л.Г., 1998).

Негативные тенденции в состоянии здоровья начинаются в периоде новорожденное™. Серьезность этой ситуации трудно преувеличить, поскольку в ближайшие десятилетия эти дети будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциал (Юрьев В.К., 2000; Медик В.А., 2003; Денисов И.Н., 2006; Лучкевич B.C., 2007).

В этих условиях борьба за жизнь и здоровье каждого родившегося ребенка является общегосударственной задачей. При этом создание высокоэффективной системы оказания реанимационной помощи новорожденным является одним из основополагающих звеньев всей системы педиатрического здравоохранения (Кротин П.Н, 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К, 2007, Каткова Л.И., 2009 и др.).

В соответствии с провозглашенным президентом России Д. А. Медведевым приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения одним из ключевых звеньев обозначена высококачественная и эффективная скорая и неотложная медицинская помощь населению. Очевидно, что важным условием обеспечения качества последней является глубокий анализ организации этого звена здравоохранения, выявление дефектуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что имеет большое значение для обеспечения преемственности и адекватной этапности в оказании медицинской помощи населению региона, способствует улучшению деятельности всех звеньев медицинской службы.

Экстренная медицинская помощь остается одним из приоритетных направлений развития всей системы здравоохранения, особенно в сельскохозяйственном регионе с низкой и неровной плотностью населения, разбросанностью его по обширной территории с разным рельефом местности и состоянием дорог.

Вместе с тем, в организации и оказании экстренной медицинской помощи имеются очень серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на ее своевременности и качестве.

Основными проблемами современного этапа развития данного вида помощи следует считать:

- отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;

- неукомплектованность бригад скорой медицинской помощи соответствующими специалистами;

- ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи;

- несовершенную нормативно-правовую базу, не отражающую современные организационные и технологические особенности оказания скорой медицинской помощи.

Поэтому разработка мер по улучшению качества невозможна без его тщательного периодического анализа по всем составляющим и постоянного контроля, в первую очередь, внутреннего.

В большинстве регионов страны особую актуальность также имеет рациональная организация медицинской помощи сельскому населению, Однако, факторы, определяющие различия между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений (Гаджиев Р.С., 1988; Григорьев Ф.Г., 1990; Сыров В.А. и др., 1998).

Основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению формировались под влиянием целого комплекса особенностей географических и социально-экономических условий проживания в сельской местности. Прежде всего, необходимо отметить характер расселения сельских жителей, типичными для которого является сравнительно малая плотность населения, большое расстояние от места жительства до районных и областных центров, низкое качество дорог в сочетании с нерегулярным транспортным сообщением, слабые технические возможности обеспечения средствами связи (Аскалонов А.А., Гольдберг И.С., 1990; Ратанов С.М., 1996; Тарасов Ю.И., 1998; Sidoti С., 1999).

Негативное влияние на организацию медицинской помощи сельскому населению оказывает и недостаточное обеспечение сельских регионов ква- • лифицированными медицинскими кадрами, несоответствие материально- , технической базы лечебно-профилактических учреждений современным тре- ■■> бованиям (Тарасов Ю.И., Пичужкина Т.К., 1998; Werner D. et al., 1992; Connor R.A. et al., 1995; Full J.M., 2001).

Для сельской службы скорой и неотложной медицинской помощи характерны те же проблемы, что и для всего первичного звена сельского здравоохранения. Главной трудностью является своевременное и оперативное оказание медицинской помощи жителям разбросанных на обширной территории мелких населенных пунктов (Комаров Н.В., 1997).

А. В. Федотов (1998), В. И. Стародубов и др. (2000) подчеркивают особую актуальность на современном этапе необходимости формирования научно обоснованной территориальной многоуровневой системы организации медицинской помощи сельским жителям, основной целью которой является поэтапная адаптация структуры и мощности сети лечебно-профилактических учреждений к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям той или иной территории.

Как отмечает Р. А. Хальфин и др. (2000), необходимо создание (в рамках целевых программ) современной системы оказания экстренной медицинской специализированной помощи населению на базе всей сети учреждений здравоохранения, включая общегородские, областные, региональные специализированные центры, а также центры медицины катастроф. Целесообразно также внедрение мониторинга экстренных ситуаций, совершенствование стандартов деятельности служб, внедрение высокоэффективных малозатратных медицинских информационных технологий, а также разработка комплексной системы показателей контроля качества и эффективности оказания помощи.

Подытоживая, можно отметить, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оп- ; тимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений скорой (неотложной) медицинской помощи; четкой работой диспетчер- * ской службы, осуществляющей прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок; четкой системой гос- с питализации больных и пострадавших (централизованный учет свободных мест в стационаре); взаимосвязью и преемственностью в лечении больных врачами бригад скорой помощи и других лечебно-профилактических учреждений; научно обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп населения в скорой помощи, ресурсном обеспечении службы; научно-методическим руководством работой станций со стороны институтов и больниц наличием единой системы мониторинга в управлении скорой помощи, единых технологических требований, протоколов, стандартов (Комаров Б.Д., Кустова Е.А., 1982; Карнеев A.A., 1999; Боженков Ю.Г., 2001; Лившиц В.И. и др., 2001).

Состояние экстренной (в т. ч. реанимационной) помощи детям определяется и зависит от многих факторов, включая уровень здоровья детей в целом, состояние всей системы здравоохранения, структуры и организации данной службы, которые имеют как общие (в масштабах РФ) характеристики и проблемы, так и региональные особенности. Их выявление и анализ во взаимосвязи со всеми указанными факторами позволяет выработать дифференцированные подходы к совершенствованию оказания данного вида помощи, являющегося одним из наиболее социально значимых в системе здравоохранения любой страны (Герасименко Н.Ф., 1997; Мирошниченко А.Г. и др., 2001; Савельева О.В., 2003; Tibbits S.A., 1998; Rickli R., 1999; Sefrin Р., 1999).Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества.

Таким образом, служба экстренной медицины (скорой медицинской помощи) на современном этапе требует определенной реорганизации и совершенствования с учетом отечественного и зарубежного опыта, региональ- -t ных особенностей, существующей системы ее оказания в городской и сельской местности, специфики обращаемости различных групп населения. Все i эти вопросы являются не до конца изученными и требуют своего научного обоснования с учетом региональных особенностей.

Цель исследования - научное обоснование и разработка организационно-методических основ повышения качества и эффективности оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, их внедрение и оценка эффективности (по материалам крупной агропромышленной области Поволжья).

Задачи исследования.

1. Анализ и оценка особенностей и динамики здоровья детского населения, проблем и путей развития сельского здравоохранения и службы экстренной медицинской помощи на современном этапе. и

2. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи детям на этапах ее оказания (догоспитальном, госпитальном).

3. Изучение и современный статистический анализ по данным экспертных оценок, социологических опросов и хронометражных исследований качества скорой медицинской помощи и качества ведения больных детей, госпитализированных по экстренным показаниям.

4. Определение роли реанимационно-консультативного центра в системе мер по совершенствованию качества экстренной медицинской помощи детям.

5. Изучение и анализ, на основании карт оценки уровня, знаний медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи.

6. Выработка основных направлений и методов совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа представлена комплексная характеристика состояния региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению и показана ее роль в организации воспроизводства сельского и городского населения на основе снижения младенческой смертности.

Впервые сформулированы методологические подходы к построению региональной модели экстренной медицинской помощи как неотъемлемого элемента педиатрической службы в регионе в современных социально-экономических условиях и предложены медико-организационные механизмы оптимизации управления этой системы с целью повышения качества и эффективности всей системы охраны здоровья на региональном уровне.

Впервые сформированы основные принципы моделирования экстренной медицинской помощи детскому населению на основе применения мате-матико-экономического анализа и предложен алгоритм диагностики типичных дефектов при оказании экстренной медицинской помощи детям.

На основании разработанной методики оценки работы проведен анализ статистических, экспертных и социологических данных оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; научно обоснована и внедрена в практику работы региона деятельность реанимационно-консультативного центра; доказана необходимость обучения персонала родильных домов методам первичной реанимации новорожденных в родильном зале; на основании хронометража рабочего времени вскрыты основные временные затраты персонала СМП и приемного покоя стационара по оказанию экстренной медицинской помощи детям; впервые на основании метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания пациента в стационаре; на основании тестирования врачей и фельдшеров СМП выявлены недостатки в подготовке специалистов, на которые необходимо обратить особое внимание в курсах обучения и переобучения.

Обоснована стратегия развития системы организации экстренной медицинской помощи детскому населению на основе интеграции ее функций со -всей системой регионального здравоохранения в интересах повышения социально-экономической результативности комплекса мер по оптимизации общественного здоровья.

Научно-практическая значимость. Обоснована целесообразность модернизации региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению на основе ориентации на ее сложность построения и функционирования в единстве со всей системой охраны здоровья населения. Выявлены специфические проблемные ситуации в ее подсистемах, которые необходимо учитывать на всех уровнях организации и управления системы охраны здоровья детей.

Сформирован механизм оптимизации управления региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению в условиях трансформирующейся системы охраны здоровья населения.

С учетом региональной структуры организации реанимационной помощи новорожденным Саратовской области разработаны оптимальные маршруты госпитализации детей, нуждающихся в данном виде помощи, усовершенствована работа диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок, разработаны принципы научно-обоснованного планирования и прогнозирования потребности детского населения региона в экстренной медицинской помощи на основе методов математического анализа. На основании разработанной методики анализа дефектов организации скорой медицинской помощи детям разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий по улучшению качества и повышению эффективности педиатрической службы региона.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные использованы при подготовке «Концепции демографической политики Саратовской области на период до 2025 года», плана по реализации данной концепции на 2008-2010 гг., областных целевых программ: «Дети Саратовской области на 2007—2010 годы», «Охрана репродуктивного здоровья насе- г ления Саратовской области на 2006-2008 годы», «Развитие экстренной медицинской помощи на территории Саратовской области на 2005-2007 годы», утвержденных Саратовской областной думой.

Материалы диссертации используются в практической работе лечебно профилактических учреждений Саратовской, Самарской, Нижегородской, Пензенской областей и Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Росздрава, кафедры менеджмента здравоохранения ИДПО ГОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет» Рособразования и курса менеджмента и экономики здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава.

Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций «Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению», утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (М, 2009 г.).

Апробация работы и публикации.

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 13 научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе, I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации (Ульяновск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских об- 5' ластных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования fc здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,

2005 г.); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва,

2006 г.); ежегодной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г.); X конгрессе педиатров России (2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007 г.); на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области (2005—2010 гг.).

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в т.ч. 2 монографии, методические рекомендации, учебно-методическое пособие, 11 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично осуществлены планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автором проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, произведена статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля личного участия в накоплении информации и математическом моделировании составила до 80%, анализе материалов — до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В результате применения метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания на лечении в стационаре, предложен ряд стандартов по тактике скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внедрение вышеперечисленных аспектов позволило сформировать оптимальную территориальную модель оказания экстренной медицинской помощи детям, создать много сторонние механизмы ее функционирования, которые позволили обеспечить повышение уровня, й доступности и улучшение ее качества в крупной агропромышленной области Поволжья.

2. Многие факторы, определяющие различие в социально экономических условиях жизни между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Одним из важнейших условий совершенствования педиатрической помощи на селе следует считать повышение доступности сельскому населению скорой и неотложной медицинской помощи.

3. Оптимальной формой экстренной медицинской помощи детскому населению региона является система организации этого вида помощи, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы, связывающий в единую организационно-функциональную структуру медицинские учреждения города и села, оказывающие скорую и неотложную помощь детям на основании четких показаний и единых алгоритмов.

4. Основной дефектурой оказания экстренной медицинской помощи детям региона являются нарушения принципов первичной реанимации новорожденным, поздняя постановка ребенка на учет по системе «Динар», невыполнение рекомендаций врачей РКЦ, несвоевременное проведении консилиумов и решение организационных вопросов, отсутствие сведений о динамике состояния ребенка.

5. В рамках региональной системы оказания экстренной медицинской помощи детям, учитывая структуру детской и младенческой смертности, особое внимание необходимо уделить оказанию данного вида помощи новорожденным.

6. С целью усиления профилактического направления охраны здоровья ребенка, необходима разработка и внедрение в практику методов профилактики и коррекций нарушений адаптации у новорожденных, обеспечение и пропаганда естественного вскармливания, внедрение скрининговых программ, мониторное наблюдение за развитием плода и новорожденного.

7. Проблема совершенствования и повышения качества экстренной медицинской помощи детскому населению должна рассматриваться в неразрывном взаимодействии всех медико-социальных служб.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; включает библиографический указатель из 242 источников, в т.ч. 194 отечественных и 48 иностранных авторов, 17 приложений. Текст диссертации изложен на 312 страницах, иллюстрирован 39 рисунками и схемами, 47 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Цымбал, Дмитрий Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Немаловажным условием снижения смертности детского населения в условиях крупного региона является повышение эффективности и качества экстренной медицинской помощи, являющейся одним из наиболее социально-значимых факторов в системе общественного здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы. Указанная система предполагает наличие четких показания для оказания различных видов экстренной помощи детям на разных этапах, обеспечение преемственности в ее оказании, наличие определенных единых алгоритмов, адекватную подготовку медицинского персонала, соответствующую материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, возможность унифицированного контроля и анализа. Создание указанной системы явилось важным условием для снижения уровня младенческой смертности.

2. В условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи, неравных условий оказания медицинской помощи для организаций различных форм собственности и ведомственного подчинения, сокращения муниципального здравоохранения и развития крупных медицинских организаций федерального и ведомственного подчинения, неадекватной финансовой политики в области регионального здравоохранения для обеспечения детского населения экстренной помощью надлежащего объема и качества, необходимо усиление контроля за соблюдением современных клинико-организационных технологий на основе единых медико-экономических стандартов оказания различных видов экстренной медицинской помощи и обеспечения эффективной преемственности в наблюдении за детьми на различных ее этапах.

3. Реализация комплексной целевой программы развития скорой медицинской помощи в Саратовской области подтверждает преимущества программно-целевого подхода в управлении и планировании экстренной медицинской помощи. В целях повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению в ее структуру должны быть включены вопросы профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех сопричастных медицинских и социальных служб, связанных с охраной материнства и детства.

4. Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи детскому населению региона является выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, экспертная оценка СМП детскому населению, проживающему на территории крупного региона позволила выявить, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов СМП были среди детей от 10 до 14 лет (13,5%), наименьший - у подростков от 15 до 17 лет (0,5%). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявилось при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5%), дыхания (6,7%); в условиях районного (10,5%) и областного (8,8%) центров. Качество проведенных диагностических мероприятий было оценено в среднем на 4,4 балла по пятибалльной шкале, адекватность тактики ведения пациентов на этапе СМП оценено экспертами в среднем на 4,5 балла при отсутствии значимых территориальных различий. Проведение экспертной оценки позволяет получить дополнительную объективную информацию о качестве оказания скорой медицинской помощи в регионе, что должно быть использовано в оптимизации работы линейных бригад.

5. Исследование показало, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Организация СМП в современных условиях должны строиться с учетом региональных особенностей, специфики обращаемости различных возрастных групп детского населения и особенностей заболеваемости. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.

6. Основой оптимального функционирования современной региональной системы экстренной медицинской помощи детям является педиатрический реанимационно-консультативный центр, деятельность которого способствует значительному повышению качества реанимационной помощи детям с первых минут жизни, своевременно транспортировать детей в профильные стационары, оснащенные современным реанимационным оборудованием, осуществлять заочные консультации и выезды в районы области врачей-реаниматологов РКЦ и привлекать специалистов разного профиля. Работа специалистов на выезде должна включать не только лечебные мероприятия, подготовку к транспортировке и перевод пациентов, но и решение организационных вопросов при нетранспортабельных состояниях, выявление дефектуры качества оказания помощи в районе с последующим разбором на экспертных советах органов здравоохранения области. Внедрение эффективной системы дистанционного наблюдения за реанимационными больными оказало благоприятное влияние на динамику младенческой смертности (МС) в области, который за 10 лет снизился с 23,6%о в 1996 г. до 6,8%о в 2009 г.

7. Анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показывает, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%)- дети, проживающие в сельской местности. Из-за низкого качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе более 90%> детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Полное или частичное несовпадение диагнозов направления, и при поступлении отмечается более, чем у трети госпитализированных (37,2%). Среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей - с перинатальной патологией и врожденными аномалиями.

8. Исследование показало, что число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1 -7 лет. Значительную долю в структуре вызовов занимают острые заболевания верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой.

9. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Ука- • занное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

10. Исследование показало, что врачи, участвующие в оказании экстренной медицинской помощи детям, имеют достаточно высокий уровень-подготовки. Однако следует отметить, что уровень подготовки сильно колеблется среди медицинских работников с разным стажем работы. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения. Результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем, среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

11. Для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Метод линейного программирования может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управ- -ления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является ока-. зание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень:

1. В целях формирования единых подходов к построению модели высококачественной и эффективной региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению необходимо принятие методических рекомендаций по использованию концептуальной модели экстренной медицинской помощи детскому населению Саратовской области, как единой функционально-структурной организ ации.

2. Необходима разработка нормативных документов четко регламентирующих организацию и функционирование регионального реанимационно-консультативного центра как ведущего звена оказания экстренной медицинской помощи детскому населению и на их основе обеспечить подготовку акушеров-гинекологов и педиатров, работающих в родильном зале, по вопросам оказания экстренной помощи новорожденным.

Региональный (муниципальный) уровень:

1. При формировании концепции развития сбалансированной региональной системы здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействия всех отраслей здравоохранения и социальных служб по оказанию экстренной медицинской помощи детскому населению. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития системы экстренной медицинской помощи использовать принцип дифференциации и интеграции различных видов экстренной помощи в рамках различных видов медицин--ских учреждений не только обеспечивающих охрану материнства и детства, но и медицинских учреждений для взрослого населения. Необходимо создать коммуникативные каналы информации и персонифицированные базы данных детей, получивших экстренную медицинскую помощь на любом из этапов медицинского обслуживания.

2. Создание эффективных моделей организации оказания экстренной медицинской помощи детскому населению невозможно без применения математических и компьютерных технологий. В качестве методологии планирования экстренной медицинской помощи детям в масштабах региона необходимо использовать линейное программирование — как один из методов исследовании операций, что позволяет оптимизировать не только региональную, но и муниципальную систему здравоохранения по вопросам организации экстренной медицинской помощи детям.

3. В рамках концепции развития регионального здравоохранения необходимо предусмотреть меры по повышению качества санитарно-просве-тительской работы среди населения по вопросам профилактики критических состояний среди у детей разного возраста и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью к врачам педиатрам и другим специалистам, а также развернуть систему обучения родителей вопросам оказания первой медицинской помощи, в том числе используя в том числе и Интернет ресурсы.

4. Необходимо внедрить в регионах систему обучения медицинского персонала родовспомогательных учреждений вопросам первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

5. Активизация работы по оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным должна включать систему мер по улучшению качест- . ва оказания неонаталогической помощи в районе, своевременной стабилиза- ч, ции состояния ребенка и возможности продолжения лечения в ЦРБ, а также с ранней постановкой на учет по системе дистанционного наблюдения «Ди- -нар» и своевременной транспортировкой силами ЦРБ в стационары областного уровня до развития осложнений основного заболевания.

Уровень лечебно-профилактических учреждений:

Основными направления работы по организации и повышению качества медицинской помощи новорожденным и снижению в результате этого не-онатальной и младенческой смертности следует считать следующее:

- четкая ориентация работы специалистов всех профилей на профилактическое направление деятельности, дальнейшее управление работы АТП-комплексов; совершенствование помощи беременным с угрозой невынашивания, при преждевременных родах, выполнение всех мероприятий по профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденного, щадящего ведения родов;

- неукоснительное соблюдение принципа формирования потоков беременных в зависимости от акушерского и перинатального риска и возможности стационара;

- адекватная защита плода от гипоксии (ведущего патогенетического фактора в развитии кровоизлияний в желудочки мозга) в разные периоды родов, своевременное и правильное проведение первичной реанимации новорожденных с целью обеспечения адекватной вентиляции в постнатальном периоде;

- обучение педиатрических кадров и медицинских сестер родильных домов оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным на курсах усовершенствования и в учебно-методическом центре по реанимации новорожденных;

- обеспечение врачебного наблюдения за новорожденными, включая выходные и праздничные дни, а также участия реаниматолога ЦРБ в оказании неотложной помощи новорожденному. Четкая двусторонняя связь акушер-гинекологических и педиатрических подразделений ЦРБ с областным центром по системе «Динар»;

- дооснащение родильных отделений и палат новорожденных ЦРБ аппаратурой, необходимой для обеспечения первичной реанимационной помощи новорожденным (мешки АМБУ, ларингоскоп, лучистое тепло);

- оснащение отделений реанимации новорожденных стационаров 3 уровня мониторами витальных функций, анализаторами биохимического состава крови, газов крови и КОС;

- мероприятия, направленные на предупреждения генерализации инфекционного процесса, внедрение системы инфекционного контроля, предупреждение инфекционного генерирования, рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности агента к антибиотикам и микробиологического климата отделений;

- развитие медико-генетической службы; приведение в соответствие с существующими требованиями процесса наблюдения за детьми первого года жизни, нормализации их питания в частности, поощрение грудного вскармливания.

286

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Цымбал, Дмитрий Евгеньевич, 2010 год

1. Абсава Т.А. Комплексная медико-социальная оценка здоровья детей Республики Коми (по материалам г. Ухты) : дис. . канд. мед. наук / Т.А. Абсава.-СПб., 1995.-225 с.

2. Агапяпц Е.К. Физиологические особенности детей, подростков и юношей / Е.К. Агапяпц, Е.М. Бердачевская. Краснодар, 1999. - 72 с.

3. Акопов Г.В. О психодиагностике социоадаптационных возможностей школьников 10-11 классов / Г.В. Акопов, И.Н. Веревкина, С.А. Пияв-ский. М., 2000. - 36 с.

4. Актуальные проблемы сестринского дела в системе первичной медико-санитарной помощи, построенной на принципах общеврачебной (семейной) практики / И.В. Поляков, В.А. Лапотников, В.В. Павлов и др. // Семейная медицина. 1997. - № 2. - С. 34-35.

5. Албул А.Ф. Оценка здравоохранения в ряде районов Ростовской области по данным социологических опросов / А.Ф. Албул // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. 1996. - Вып. 4. - С. 93-99.

6. Алексеев C.B. Экология детства: проблемы сохранения здоровья детей как условия устойчивого развития общества /C.B. Алексеев // Экология детства: социальные и медицинские проблемы. СПб, 1994. - С. 6-9.

7. Анализ работы неонатологической службы в условиях Краевого центра / Пенжоян Г.А., Клещенко Е.И., Никулин Л.А. и др. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 7 : сб. научн. тр. под ред. проф. Н.И. Вишнякова.- СПб., 2003. С. 249-252.

8. Апанасенко Б.Г. Пути совершенствования службы скорой помощи на этапе перестройки здравоохранения / Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда, А.Д. Ширяев // Сов. здравоохранение. 1989. - № 5. - С. 9-11.

9. Архангельская Е.Ф. Проблемы здоровья и здравоохранения / Е.Ф. Архангельская, Н.М. Жидов // Здравоохранение Российской Федерации. 1997.-№ 4. - С. 23-25.

10. Архипов В.В. Методические подходы к оценке эффективности скорой медицинской помощи территории / В.В. Архипов, В.В. Стожаров // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 4. - С. 50-58.

11. Аскалонов A.A. Повышение качества терапевтической помощи населению агропромышленного региона / A.A. Аскалонов, И.С. Гольберг // Терапевт. архив 1990. - № 1. - С. 10-12.

12. Багненко С.Ф. Основные проблемы организации экстренной медицинской помощи на современном этапе / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов // Скорая медицинская помощь. — 2002. — №2. — С. 8-10.

13. Багненко С.Ф. Совершенствование экстренной медицинской помощи основа реформирования здравоохранения России / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов // Скорая медицинская помощь. - 2001. -№4.-С. 11-15.

14. Баранов A.A. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы / A.A. Баранов, М.В. Щеплянин // Российский педиатрический журнал.- 2000. -№ 18.-С. 15-17.

15. Баранов A.A. Окружающая среда и здоровье / A.A. Баранов // Педиатрия. 1994. - № 5. - С. 5-6.

16. Баранов A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения / A.A. Баранов // Российский педиатрический журнал. 2000. - № 1. - С. 1-8.

17. Безуглов Г.К. Руководство по безопасному материнству / Г.К. Без-углов. -М.: Триада-Х, 1998. 101 с.

18. Боженков Ю.Г. Российская служба скорой медицинской помощи на ■ рубеже веков / Ю.Г. Боженков // Скорая медицинская помощь. 2001.— №3.-С. 7-8.

19. Бойцова O.A., Мананникова Н.В. Лечебно-профилактическая помощь детям // В кн.: Руководство по социальной гигиене и организации здра- . воохранения. Т. 2. - М., 1974. - С. 252-298.

20. Борисов Б.Н. Загрязнение воздушного бассейна Северо-Западного региона и состояние здоровья подростков / Б.Н. Борисов // Актуальные проблемы теоретической и прикладной токсикологии. СПб, 1995. - С. 14.

21. Борчанинова Е.А. Работа «помощи на дому» в условиях объединения ее со станцией скорой помощи / Е.А. Борчанинова, М.Ф. Мусин // Казанский мед. журнал. 1960. — № 2. - С. 88-90.

22. Булавская В.В. Итоги работы специализированного отделения по лечению тромболитических заболеваний / В.В. Булавская // В кн.: Вопросы скорой медицинской помощи. — М., 1963. — С. 43-48.

23. Ваганов H.H. Педиатрическая служба в уловиях реформирования здравоохранения. /Н.Н.Ваганов, В.М.Шипова, С.М.Степанова и др.// -М. Медицина, 1999.- 208с.

24. Ваганов H.H. Оснащенность детских больниц медицинской техникой и анализ ее использования. / H.H. ВАГАНОВ, С.М. Степанова. // Детская больница. 2009. -№1.-С. 9-12.

25. Васильева Т.П. К вопросу совершенствования медицинской помощи детям 1-го года жизни в современных условиях / Т.П. Васильева, Л.Г. Ананьина // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 3: сб. научн. тр.-СПб., 1998.-С. 309-313.

26. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России: кризис и пути преодоления / Д.Д. Венедиктов. М.: Медицина, 1999. -200 с.

27. Водяненко И.М. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-профилактической помощи сельскому населению в условиях реформы здравоохранения (на модели Саратовской области) / И.М. Водяненко. СПб. - Саратов: Ориент, 2000. - 175 с.

28. Войков A.A. Некоторые вопросы совершенствования службы скорой медицинской помощи / A.A. Войков // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 7 : сб. науч. тр. / под ред. проф. Н. И. Вишнякова. СПб., 2003.-С. 16-18.

29. Выбор модели организации «Скорой медицинской помощи» в современных условиях. Варианты, выгоды и потери / В. А. Фиалко, И.Б. Улыбин, М.А. Кириченко и др. // Уральское медицинское обозрение. — 1999.-№3 (26).-С. 7-12.

30. Гаврилов Н.И. Организация медицинской помощи сельскому населению / Н.И. Гаврилов, В.П. Фофанов. — М.: Медицина, 1982. 128 с.

31. Гаджиев P.C. О внедрении достижений медицинской науки в практику сельских медицинских учреждений / P.C. Гаджиев // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - № 2. - С. 41-44.

32. Гаджиев P.C. Основы управления и организации труда в центральной районной больнице / P.C. Гаджиев. М.: Медицина, 1983. -175 с .

33. Гаджиев P.C. Сельский врачебный участок / P.C. Гаджиев. М.: Медицина, 1988.-271 с.

34. Галкин P.JI. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования / P.JI. Галкин, В.В. Павлов, С.И. Кузнецов // Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. 1996. - № 3. - С. 40-42.

35. Генкин A.A. От компьютерной истории болезни к информационному образу болезни / A.A. Генкин // TERRA MEDICA. 1996. - №3. - С. 43.

36. Гиннети П. Сестринское дело в системе первичной медицинской -помощи / П. Гиннети // Семейная медицина. 1998. - № 2. - С. 10-12.

37. Голышев А.Я. Перспективные направления развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге / А.Я. Голышев, С.А. Ходосевич // Проблемы городского здравоохранения : сб. научн. тр. Вып. 2 Л под ред. проф. Н. И. Вишнякова. СПб., 1997. - С. 26-33.

38. Гольдзильбер Э.М. Актуальные вопросы организации скорой и неотложной медицинской помощи / Э.М. Гольдзильбер, П.И. Калью // Здравоохранение Российской Федерации. 1961. - № 2. - С. 10-14.

39. Гольдзильбер Э.М. Станция скорой и неотложной помощи в Риге / Э.М. Гольдзильбер // В кн.: Скорая и неотложная помощь. — М., 1960.— С. 25-29.

40. Голяков В.Н. К вопросу о скорой медицинской помощи при травматическом шоке / В.Н. Голяков // Здравоохранение Российской Федерации. -1965.-№ 11.-С. 15-17.

41. Голяков В.Н. Организация скорой медицинской помощи при тяжелых повреждениях и травматическом шоке в Ленинграде : автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Н. Голяков. Л., 1966. - 17 с.

42. Голяков В.Н., Станкузевич H.A. Первый опыт работы специализированной машины скорой медицинской помощи с СССР // Здравоохранение Российской Федерации. 1959. - № 4. - С. 20-25.

43. Григорьев Ф.Г. Актуальные задачи сельского здравоохранения / Ф.Г. Григорьев // Сов. здравоохранение. 1990. -№ 2. - С. 28-30.

44. Григорьева Э.Н. Организация скорой медицинской помощи / Э.Н. Григорьева // В кн.: Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т. 2. М., 1974. - С. 141-148.

45. Григорян В.Н. Технологические оценки качества медицинской помощи в областной больнице специализированного профиля / В.Н. Григорян // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко. 1996. -№ 4. - С. 99-103.

46. Гринев М.В. Задачи и перспективы развития специализированной скорой медицинской помощи / М.В. Гринев, И.Г. Кирилюк, Б.Г. Апанасенко // Неотложная специализированная медицинская помощь : сб. научных статей.-Л., 1985.-С. 4-8.

47. Гублер Е.Г. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.Г. Гублер. Л.: Медицина, 1990. — С. 4-8.

48. Дёмин A.C. Развитие общеврачебной практики в сельских районах Самарской области / A.C. Дёмин // Материалы I Всерос. съезда врачей общей практики (Самара, 5-7 декабря 2000 г.). Самара, 2000 - С.127-128

49. Денисов В.Н. Качество работы городской поликлиники: мнение пациентов / В.Н. Денисов, А.И. Иванов, Л.А. Меламед // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 5 : сб. научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2000. - С. 136-139.

50. Денисов И.Н. Методика составления шкалы оценки объема и качества медицинской помощи / И.Н. Денисов // Проблемы городского здравоохранения : сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. -СПб., 1997.-С. 112.

51. Диагностический центр в системе медицинского страхования / JI.M. Манукян, Б.Л. Барт, H.A. Стадченко и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. - № 1. — С. 36—39.

52. Долгинцев В.И. Роль интеграционных процессов в реформировании муниципального здравоохранения в Тюменском регионе / В.И. Долгинцев // Экология человека. 2000. - № 4. - С. 58-59.

53. Дюкарева A.M. Некоторые аспекты здоровья и выездных форм ам- . булаторно-поликлинической помощи сельскому и коренному населению Ханты-Мансийского округа / A.M. Дюкарева, Т.С. Надеина // Экология человека. 2000. - № 4. -С. 32-33.

54. Егорычев В.Е. Состояние здоровья детей в экологически неблагополучном городе / В.Е. Егорычев // Экология и здоровье детей : материалы конференции. М., 2000. - С. 78-80.

55. Ежова H.B. Педиатрия / H.B. Ежова, Е.М. Русакова. Минск: Вы-шэйшая школа, 1998. -450 с.

56. Ермолаев Д.О. Здоровье детей-инвалидов г. Астрахань / Д.О. Ермолаев // Проблемы городского здравоохранения : сб. научных трудов. Вып. 7. СПб., 2002. - С. 260-262.

57. Забин Ю.Л. Проблемы медицинского обеспечения сельских жителей / Ю.Л. Забин // Экономика здравоохранения. 2001. - №11/12. - С.25-26.

58. Иванеев М.Д. Опыт межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии / М.Д. Иванеев, Е.В. Паршин // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - № 6. - С. 46-47.

59. Изучение влияния образа жизни на физическое развитие и состояние здоровья школьников / В.Р. Кучма, H.H. Суханова, H.A. Катечкина и др. // Гигиена и санитария. 1996. — № 1. — С. 27-28.

60. Каверин H.H. Организация работы и перспективы развития скороймедицинской помощи Москвы / H.H. Каверин, Г.П. Эйдельман // Здравоохранение Российской Федерации. 1984. - № 1. — С. 20-23.

61. Кадыров Ф.Н. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе / Ф.Н. Кадыров, И.П. Петриков. СПб., 1995. - 350 с.

62. Казак В.К. Отбор больных для проведения стационарного лечения в условиях сельского района / В.К. Казак // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 7. - С. 12-14.

63. Казаков Д.П. Организация реанимационной помощи детям в большом регионе / Д.П. Казаков, В.М. Егоров, Е.В. Девайкин // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 67. - С. 4-6.

64. Карнеев A.A. Состояние дел и возможные пути реформирования скорой медицинской помощи / A.A. Карнеев // Здравоохранение.- 1999. — №7.-С. 22-25.

65. Ковалев И.В. Научное обоснование деятельности областной боль- . ницы в новых экономических условиях : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.33 / И.В. Ковалев. СПб., 1996. - 17 с.

66. Комаров Б.Д. 60 лет скорой медицинской помощи / Б.Д. Комаров, Е.И. Кустова // Советская медицина. 1982. - № 12. - С. 25-27.

67. Комаров Б.Д. Основы организации скорой медицинской помощи / Б.Д. Комаров. М.: Медицина, 1979. - 240 с.

68. Комаров Б.Д. Централизация управления скорой и неотложной медицинской помощью / Б.Д. Комаров. — М.: Медицина, 1998. — 58 с.

69. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 годах/ Ю.М. Комаров. М., 1998. - 58 с.

70. Комаров Ю.М. Реорганизация стационарной медицинской помощи в Российской Федерации / Ю.М. Комаров. М., 1998. - 31 с.

71. Комплексная характеристика деятельности областной больницы / В.К. Юрьев, А.З. Лихтшангорф, И.В. Ковалев и др. // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию СПбГМУ им акад. И.П. Павлова. СПб., 1997. - Вып. 2. - С. 41-44.

72. Коноплев А.Б. Организация работ районной больницы в условиях ОМС: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.33 / А.Б. Коноплев. М., 1997.-22 с.

73. Котляренко M.JI. Обращаемость за скорой медицинской помощью населения Алма-Аты / М.Л. Котляренко, A.M. Щеглова // Советское здравоохранение. 1976.-№ 3. - С. 26-28.

74. Крамцова Н.Г. Здоровые условия для детей залог будущей жизни / Н.Г. Крамцова // http://www.nizhnegor.obl.ru. ,,

75. Красавина Л.В. Здоровье детей первого года жизни и пути его улучшения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Красавина. СПб., 1993.- 15 с.

76. Кротин П.Н. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения / П.Н. Кротин, В.К. Юрьев // Гедеон Рихтер. -2001. -№ з. -С. 15-17.

77. Кузнецова В.В. О нерешенных проблемах медико-социальной помощи детям-инвалидам / В.В. Кузнецова, В.А. Повар // Материалы конгресса педиатров России. М., 1995. - С. 229.

78. Кучкова B.C. Профилактические осмотры сельских школьников с применением скрининг-программ / B.C. Кучкова // Советское здравоохранение. 1985. -№ 7. - С. 19-21.

79. Лившиц В.М. О некоторых методологических аспектах реформирования службы скорой медицинской помощи / В.М. Лившиц, А.Н. Осипов, И.В. Губатов // Скорая медицинская помощь. — 2001. №3. - С. 34-37.

80. Лисицын Ю.П. О стратегии, тактике и концепции здравоохранения / Ю.П. Лисицын // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. 1993. - №3. - С Л 7-20.

81. Логвиненко И.А. Особенности экспертной оценки качества амбула-торно-поликлинической помощи сельскому населению / И.А. Логвиненко, Т.А. Бажан, В.Г. Лахтионов // Советское здравоохранение. 1991.- № 2.-С. 21-23.

82. Лузан Н.В. Медико-социальное исследование заболеваний, передаваемых половым путем у несовершеннолетних : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Лузан. СПб., 1997. - 22 с.

83. Лузан С.Г. Управление центральной районной больницей с применением компьютерных технологий в условиях обязательного медицинского страхования / С.Г. Лузан, В.Г. Поздеев, B.C. Степанов // Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. 1996. - № 1. - С. 116-119.

84. Лузан С.Г. Организация межсекторной деятельности центральной районной больницы: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Г. Лузан. — М., 1998.-24 с.

85. Лузин Л.В. Медико-социальное исследование заболеваний, передаваемых половым путем, у несовершеннолетних : дис. . канд. мед. наук / Л.В. Лузин. СПб., 1997. - 161 с.

86. Малаев A.A. Совершенствование системы управления в Амурской областной детской клинической больнице на основе информационных технологий. / A.A. Малаев, А.П. Серга, О.Н. Смирнова// Детская больница. -2009.-№1.-С. 19-22.

87. Малахов O.A. Современные проблемы травматолого-ортопедичес-кой помощи детям в РФ / O.A. Малахов // Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии. Ярославль, 1999. — С. 578-579.

88. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению / В.А. Медик, В.К. Юрьев. Ч. 1. М.: Медицина, 2001. - 200 с.

89. Медик В.А. О разработке мониторинга здоровья населения, среды . обитания и деятельности здравоохранения на региональном уровне / В.А. Медик // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2001. -№ 1.-С. 14-15.

90. Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возраста в Самарской области / А.Г. Сапрыкина и др. // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов. Вып. 2. / под ред. проф. Н.И. Вишнякова.- СПб., 1997. С. 263-268.

91. Мессель М.А. Основные принципы организации и работы скорой помощи и санитарного транспорта. Из опыта работы Ленинградской скорой помощи/ М.А. Мессель. Л., 1968. -215 с.

92. Методические подходы и разработка стратегических и текущих планов здравоохранения в РФ / В.И. Стародубов, P.M. Зелькович, К.Е. Исакова и др.. М., 2000. -136 с.

93. Митрофанова Н.Г. Социально-гигиенические исследования деятельности муниципальных фельдшерско-акушерских пунктов / Н.Г. Митрофанова, А.Ф. Абул, H.H. Мрыхин // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко.1996.-№4.-С. 109-112.

94. Молодцов С.А. Заболеваемость школьников старшего возраста и < пути ее снижения : автореф. дисс. . канд. мед. наук / С.А. Молодцов. М.,1997.-26 с.

95. Мыльникова Л.А. К вопросу об эффективности работы службы скорой медицинской помощи / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. 2000. - № 4. - С. 4-6.

96. Мыльникова Л.А. Развитие экстренной медицинской помощи в РФ / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. - С. 3-4.

97. Недашковский Э.В. Оперативное управление анестезиологореанимационной службой многопрофильной больницы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В. Недашковский. — М., 1993. 40 с.

98. Некоторые аспекты медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста с врожденными пороками / JI.A. Бокерия, И.Н. Ступа-ков, Р.Г. Гудкова и др. // Детская больница. 2004. - №2 (16). - С. 13-18.

99. Новые информационные технологии в управлении службой скорой медицинской помощи / В.Н. Денисов, J1.A. Васильева, А.И. Сидоров и др. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 6. - С. 30-33.

100. О работе детских областных, краевых, республиканских больниц в РФ (информационно-аналитический обзор). М., 1999. - 30 с.

101. Овасапов Л.Г. К истории московской станции скорой помощи и современному ее состоянию / Л.Г. Овасапов // Новая хирургия.— 1928.— Т. V. С. 390-399.

102. Овчаренко С.А. Методики комплексного изучения медико-социальных причин инвалидности с детства / С.А. Овчаренко, B.C. Швецов. -СПб., 1993.-С. 2-6.

103. Организация работы станции скорой медицинской помощи / Б.А. Гринберген, H.H. Краснова, С.С. Голецкене и др. // Сов. здравоохранение. 1983. - № 2. - С. 38-40.

104. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.И. Орел. СПб., 1998. - 48 с.

105. Орлова Г.Г. Сравнительный анализ существующих в России моделей управления сельским здравоохранением / Г.Г. Орлова, В.А. Рогожников // Здравоохранение. 2000. - № 10. - С. 16-19.

106. Основные направления развития лечебно-профилактической помощи населению / А.И. Вялков, М.Б. Мирский, В.О. Щепин и др. // В кн.: Здравоохранение России. XX век. М., 2001. - С. 66-150.

107. Основные характеристики и тенденции состояния здоровья детей (1992-2002). Здоровая Россия. -М.: МЗ РФ, 2004. 56 с.

108. Основы организации экстренной специализированной медицинской помощи / под ред. Б.Д. Комарова. М.: Медицина, 1979. - 272 с.

109. Поздеева Т.В. Актуальные проблемы репродуктивного; здоровья городских подростков / Т.В. Поздеева, И.В. Камаева // Проблемы городского здравоохранения : сборник научных трудов под ред. проф. Н. И. Вишнякова. Вып. 6 СПб., 2001. - С. 226-228.

110. Позднякова М.А. Законодательное решение проблем детей-инвалидов / М.А. Позднякова, О.В. Соколова // Проблемы городского здравоохранения : сборник научных трудов под ред. проф. Н. И. Вишнякова. Вып. 6 СПб., 2001. - С. 329-333.

111. Положение о скорой медицинской помощи : сборник работ 1-й Всесоюзной конференции по организации и подаче скорой медицинской помощи.-Л., 1939.-С. 179-188.

112. Положение о станциях сокрой медицинской помощи в городах и рабочих поселках // Законодательство по здравоохранению. Т. 2, кн. 2. М., 1956.-С. 87-110.

113. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.33 / И.И.,Пуртов. -М., 1997.-45 с.

114. Пучков A.C. Организация скорой медицинской помощи в Москве / A.C. Пучков. М.: Медицина, 1947. - 88 с.

115. Радушкевич В.Л. Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе / В. Л. Радушкевич, Л.И. Дежурный // Скорая медицинская помощь. — 2000. №1. - С. 34-37.

116. Ратанов С.М. Организация экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе сельской ЦРБ: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.33; Пермская гос. медицинская академия /С.М.Ратанов.-Оренбург, 1996.-24 с.

117. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в РФ / А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайлович, В.В. Руксин и др. // Скорая медицинская помощь. 2001. - №3. - С. 42-43.

118. Рогожников В.А. Основные направления совершенствования медицинской помощи сельскому населению / В.А. Рогожников, Г.Г. Орлова, Л.В. Твердохлеб // Здравоохранение. 2001. — № 9. - С. 13-16.

119. Рубан В.П. О развитии специализированной медицинской помощи сельскому населению /В.П.Рубан //Здравоохранение РФ 1995-№10 - С.3-7

120. Ружанский Ю.А. Резервы улучшения работы выездных бригад скорой медицинской помощи / Ю.А. Ружанский, Ф.И. Рахман, Г.Н. Комендра // Здравоохранение Казахстана. 1995. - № 11. - С. 11-13.

121. Савельев О.В. Опыт работы станции скорой медицинской помощив условиях ОМС / О.В. Савельев // Скорая медицинская помощь, 2001.- . № 4. - С. 16-17.

122. Савельев О.В. Организация скорой медицинской помощи (догоспитальный этап) в условиях обязательного медицинского страхования : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.33 / О.В. Савельев. — Самара, 2003. — 19 с.

123. Савельев О.В. Проблема качества оказания скорой медицинской помощи как аспект прав пациента в системе обязательного медицинского страхования / О.В. Савельев, В.П. Миляков, А.Е. Мещерин // Скорая медицинская помощь. 2002. - №2. - С. 43-43.

124. Сапрыкина А.Г. О возможностях организации деятельности службы скорой медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС / А.Г. Сапрыкина, О.В. Савельев // Сб. материалов научн.-практ. конф. -Краснодар Сочи, 2002. - С. 6.

125. Сафонов А.Г. Лечебно-профилактическая помощь населению РСФСР за 40 лет / А.Г. Сафонов // Здравоохранение Российской Федерации.-1957.-№ 11.-С. 3-15.

126. Сафонов А.Г. Пути дальнейшего улучшения скорой медицинской помощи / А.Г. Сафонов // Советское здравоохранение. 1961. — № 9. - С.3-10

127. Светличная Т.Г. Анализ инфраструктуры сельского здравоохранения как необходимое условие прогноза его развития / Т.Г. Светличная, Л.И. Кром, Н.И. Дорофеев // Здравоохранение. 1997. -№ 4. - С. 27-32.

128. Светличная Т.Г. Из опыта организации системы стационарной помощи сельскому населению / Т.Г. Светличная // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 5. - С. 32-35.

129. Сергеев И.П. Организация консультативной диагностической помощи сельскому населению : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.П. Сергеев. СПб., 2001. - 22 с.

130. Сердюковская Г.Н. Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста и факторы, его определяющие / Г.Н. Сердюковская. — М., 1991.- 153 с.

131. Симаходский A.C. Методология оценки здоровья детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1999. - 45 с.

132. Симонова H.H. Проблемы скорой и неотложной медицинской помощи / H.H. Симонова, С.А. Леонов, Г.А. Колыхалова // Здравоохранение РФ. 1994. - № 4. - С. 11-14.

133. Смбатян С.М. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению в современных условиях / С.М. Смбатян // Российский медицинский журнал. 1998. - № 1. — С. 8-10.

134. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы III Российского Конгресса (Москва, 26-28 октября 2004 г.). М., 2004.-310 с.

135. Соловьев С.Б. Медико-социальные проблемы здоровья подростков / С.Б. Соловьев // Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век : материалы IV Между нар. конгресса.-СПб., 1998.-С. 139-140.

136. Состояние здоровья детей на первом году жизни, родившихся с массой тела менее 1500 граммов / Т.Г. Демьянова, Е.А. Пригожин, Т.Г. Авдеева, Л.Я. Григорьянц // Детская больница. 2004. - №2 (16). - С. 9-12.

137. Социальная медицина и организация здравоохранения / В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, В.К. Юрьев, B.C. Лучкевич. Т. 2. - СПб., 1998.-С. 53-57.

138. Справка к коллегии Минздрава России, октябрь 2001 г.: «О состоянии реабилитации детей-инвалидов и детей с хроническими заболеваниями» // http//www.vse-vmeste/tu.

139. Стародубов В.И. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения / В.И. Стародубов, Н.П. Соболева // Экономика здравоохранения. — 2002. №1. - С. 1-10.

140. Студеникин М.Я. Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы / М.Я. Студеникин // Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка : сб. материалов конф. Черновцы, 1991. - С. 14-15.

141. Сыров В.А. Структурные изменения первичной медико-социальной помощи муниципального здравоохранения сельского района / В.А. Сыров, Н.Н. Михневич, Л.Н. Сковердяк // Экономика здравоохранения. 1998. — №8/9. -С. 36-38.

142. Тарасов Ю.И. Медико-социальные проблемы организации медицинской помощи и формирование бюджета здравоохранения в условияхсельского района / Ю.И. Тарасов // Экономика здравоохранения, — 1998.— № 10/11.-С. 26-28.

143. Управленческие механизмы внедрения превентивных технологий охраны здоровья плода / В.А. Шапкайц, Д.В. Воронин, В.И. Орел и др. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 7 : сб. науч. тр. под ред. проф. Н.И. Вишнякова.- СПб., 2002. С. 243-244.

144. Учебно-методический центр реанимации новорожденных— важное звено постдипломного обучения в неонатологии / Д.Е. • Цымбал, И.М. Водяненко, И.В. Киричан и др. // Человек и здоровье : материалы Все-рос. конгресса. Иркутск, 2004. - С. 222-223.

145. Фиалко В.А. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи / В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин // Скорая медицинская помощь. 2000. - №3. - С. 42-50.

146. Филипченко Е.М. Организация центра по борьбе с тромбоэмболи-ческими заболеваниями / Е.М. Филипченко // Скорая и неотложная медицинская помощь. М., 1960. - С. 38-42.

147. Фофанов В.П. Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению / В.П. Фофанов // В кн.: Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т. 2. М., 1974. - С. 171-202.

148. Харькевич Ю.А. Некоторые вопросы усовершенствования организации работы скорой медицинской помощи / Ю.А. Харькевич // Здравоохранение Российской Федерации. 1965. — № 8. — С. 10-12.

149. Цымбал Д.Е. Организация неонатологической службы в Саратовской области / Д.Е. Цымбал, И.В. Киричан, М.Ю. Свинарев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы III Рос. конгр. М., 2004.-С. 19-20.

150. Четвериков В.А. Диспансеризация подростков крупного промышленного города / В.А. Четвериков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков на современном этапе : сб. науч. тр. — Уфа, 1993.— С. 19-21.

151. Что дала специализация скорой медицинской помощи в Киеве / H.A. Ленгауер, Б.Ф. Яцишин, Д.Б. Зильберман, А.И. Коссая // Советское здравоохранение. 1996. — № 1. — С. 25—28.

152. Шапиро Л.Б. Значение специализированной службы в работе скорой медицинской помощи / Л.Б. Шапиро // Советское здравоохранение. -1964.-№5. -С. 36-40.

153. Шапиро Л.Б. Система организации скорой медицинской помощи г. Москвы / Л.Б. Шапиро // В кн.: Вопросы скорой медицинской помощи. -М., 1963.-С. 7-13.

154. Шапиро Л.Б. Срочная медицинская помощь при несчастных случаях / Л.Б. Шапиро, Б.С. Данилова // Советская медицина. — 1996. — № 8. — С. 135-139.

155. Шапошников А.Ю. К вопросу организации двух служб догоспитального этапа «скорой» и «неотложной» помощи в современных условиях / А.Ю. Шапошников, М.А. Кириченко, В.А. Фиалко // Доктор Лэндинг. -1995. — № 1-2. С. 99-101.

156. Шведов А.Ф. Радиосвязь на машинах скорой медицинской помощи / А.Ф. Шведов, Г.П. Захаров // В кн.: Скорая и неложная медицинская помощь.-М., 1960.-С. 76-81.

157. Шестаков Г.С. Актуальные вопросы реформирования скорой медицинской помощи больших городов / Г.С. Шестаков // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 6 : сб. научн. трудов под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2001. - С. 9-11.

158. Шестаков Г.С. К вопросу о реформировании службы скорой медицинской помощи больших городов в современных условиях / Г.С. Шестаков // Скорая медицинская помощь. 2001. - №4. - С. 21-22.

159. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением (на примере центральной районной больницы) / К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецов, М.А. Корачевцева и др. // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7. - С. 19-21.

160. Элькис И.Ш. Состояние и пути совершенствования экстренной медицинской помощи населению г. Москвы на догоспитальном этапе : авто-реф. дис. . канд. мед. наук/ И.Ш. Элькис. -М., 1991. 18 с.

161. Юй Н.Д. Медицинское страхование на селе / Н.Д. Юй // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. 1994.-№ 1.-С. 102-103.

162. Юрьев В.К. Распространенность заболеваний среди дошкольников Северо-Западного экономического региона / В.К. Юрьев, М.М. Хомич // Ремедиум Северо-Запад. СПб., 2000. - № 3/4. - С. 7-10.

163. A Multidisciplinary Intervention to Prevent the Readmission of Elderly Patients With Congestive Heart Failure / M.V. Rich, V. Beckham, C. Wittenberg et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1190-1195.

164. A prospective study of morbidity and rates among farmers and ruraland urban nonfarmers / E.L. Stiernstrom, S. Holmberg, A. Thelin, K. Svardsudd // J. Clin. Epidemiol.-2001.-Vol. 54, №2.-P. 121-126.

165. Andersen R. London Ambulance Service / R. Andersen. University Warwick, 1990.-315 p.

166. Aspirin sulfinphyrazone, or both in unstable angina / J.A. Cairns, M. Gent, F. Singer e.a. //N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313. -P. 1369-1375.

167. Association between licensing examinations scores and resource use and quality of care in primary care practice / R. Tamplyn, M. Abrahamowics, C. Brailowsky et al. // JAMA. 1998. - Vol. 280, № 11. - P. 989-995.

168. Atkin K. Community Nursing: Nurses" effectivness in supporting carers / K. Atkin, J. Twigg // Nursing Standart. 1998. -Vol. 42, № 7. - P. 38-39.

169. Berry D.E. Assuring access to rural health services:the case for revitalizing small rural hospitals / D.E. Berry, J.W. Seavey // Health Care Manag. Rev. -1994. Vol. 19, № 2. - P. 32-42.

170. Bertolotti G. From mechanical ventilation to home-care: the psychological approach / G. Bertolotti, M. Carone // Monaldi Archives for Chest Disease. 1994. - Vol. 49, № 6. - P. 537-540.

171. Beske F. Das Gesundheitswesen in Deitschland / F. Beske, J.G. Brecht, A.M. Reikemeire. Koln, 1993.-223 s.

172. Cameron Peter A. Emergency in Australia / Cameron A. Peter, A. Bradt David // Ann. Emergency Med. 1996. - Vol. 28, № 3. - P. 342-346.

173. Clarce P. GP interface with the ambulance service: evidence based care into practice / P. Clarce, M. Snooks, J. Knights // Epidemiol, and Community Health. - 1999. - Vol. 53, № 10. - P. 665-666.

174. Coburn A.F. Legislative and policy strategies for supporting rural health network development: lessons from the 103rd Congress: Rev. / A.F. Coburn, K.J. Mueller//J. Rural Health. 1995.-Vol. 11, № l.-P. 22-31.

175. Combination anthitrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q- ' wave infarction in nonprior aspirin users / M. Cohen, P.C. Adams, G. Parry et al.

176. Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 81-89.

177. Connor R.A. An analysis of physician recruitment strategies in rural hospitals / R.A. Connor, S.D. Hillson, J.E. Kralewsky // Health Care Manag. , Rev.- 1995.-Vol. 20, № l.-P. 7-18.

178. Dichudt J.S. Emergency room use and abuse. Have it varies with payment mechanism / J.S. Dichudt, D.K. Gjerdingen, D.S. Asp // Minnesota Med. -1987.-Vol. 70, № 10.-P. 571-574.

179. Fineberg D.A. Analysis of the Patient Flow in the Emergency Room / D.A. Fineberg // Mat. Sinai J. Med. 1997. - Vol. 44, № 4. - P. 551-559.

180. Folden S.L. Respite care for families of children with disabilities / S.L.Folden, S.Coffman //J. of Pediatric Health Care.-1993.-Vol.7, №13.-P.103-110

181. Full J.M. Phuysician recruitment strategies for s rural hospital / J.M. Full // J. Healthcare Manag. 2001. - Vol. 46, № 4. - P .277-282.

182. Impact on the family of children who are technology depended andcared for in the home / J. Fleming, M. Challela, J. Eland et al. // Source Pediatric Nursing. 1994. - Vol. 20, № 4. - P. 379-388.

183. Institute of Medicine. The Computer-based Patient Record: An Essential Technology for Health Care / R.S. Dick, E.B. Steen et al.. Washington D.C.: National Acad. Press, 1991. - 190 p.

184. Kiefer G. Die Umsetzung des Gesundheits- Reform-gesetzes Zwi-schenbilaz und Perspektiwen / G. Kiefer // Krankenversicherung.- 1991.— № 43. - S. 226-230.

185. Köhl er-Sager er U. Optimale Standarte und Fahzeugzahlen für den Rettungsdienst / U. Köhler-Sagerer. Stuttgard, 1983. - 201 s.

186. Macrae D.J. Paediatrie Intensive Care Transport / D.J. Macrae // Arch. Dis. Child. 1994.-Vol. 71.-P. 175-178.

187. McDonald C.J. Computer stored medical records. Their future role in medical practice / C.J. McDonald, W.M. Tierney // JAMA. 1988.- Vol.259, №23.-P. 3433-3440.

188. Morbidity and Severity of Illness During Interhospital Transfer: Impact of a Specialised Paediatrie Retrieval Team / J. Britto, S. Nadel, I. Maconachie et al. // BMJ. -1995. Vol. 311. - P. 836-839.

189. Mundinger M.O. Advanced practice nursing / M.O. Mundinger // Nursing and Health Care. 1995. - Vol. 16, № 5. - P. 254-259.

190. Muniak J. Opinie chorych o pomocy dorozney i podstonowej opiece zdravotnej w sytuacji wzractajacej ejzby wyjazdow: a do durych / J. Muniak // Zdrow. Publ. 1987. -Bd. 98, № 4. - S. 170-177.

191. Pierre M.T. Organisation de Furgense en Franse. Role des differents partenaires / M.T.Pierre // J. Med. Ug. Droit- 1987.- Vol. 30, №6807.-P. 900-902.

192. Quality of life measures in health care. Applications and issues in assessment / R. Fitzpatrick, A. Fletcher, S. Gore et al. // Brit. Med. J. 1992.-Vol. 305. - P. 1074-1077.i

193. Reduction of Morbidity in Interhospital Transport by Specialized Pae-diatric Staff / W.E. Edge, R.K. Kanter, C.A. Weigle et al. // Crit. Care Med. -1992.-Vol. 20.-P. 38.

194. Rezenstein P. Quality and Health care in Sweden / P. Rezenstein // Brit. Med. J. 1991. - Vol. 333. - P. 1190-1195.

195. Rickli R. First Aid for Emergency Patients / R. Rickli // Tiher. Umsch. 1999. - Vol. 36, № 12.-P. 1031-1041.

196. Roberts C.C. Defining a community in a nonurban area / C.C. Roberts // Natl. Forum. Hosp. Health Affairs. 1993. - Vol. 115. - P. 16-19.

197. Rochon P. Drug therapy / P. Rochon, J. Gurwitz // Lanset. 1995.-Vol. 346.-P. 32-36.

198. Schuster M.A. Communication between adolescents and physicians about sexual behavior and risk prevention / M.A. Schuster // Arch. Pediatr. Ado-lesc. Med. 1996. - Vol. 150, № 9. - P. 906-913.

199. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment and cardio-vascular mortality: the Framingham Heart Study 1950 to 1990 / P.A. Sylkowsky, R.B. D'Agostino, A.J. Bleanger et al. // Circulation. 1996.-Vol. 93.-P. 697-703.

200. Sefrin P. Ausrustung von Notarzteinsatrfahrzeugen / P. Sefrin // Unfallchirurgie.- 1999.-Bd. 5,№3.-S. 185-191.

201. Selverstone R. Supporting collaborations between obstetrician-gynecologists and sexuality educators to prevent teenage pregnancy / R. Selverstone, P.M. Wilson//Am. J. Obstet. Gynecol.- 1993.-Vol.169, №1.-P.234

202. Sidoti C. Rural health: a human rights / C. Sidoti // Aust. J. Rural Health. 1999. - Vol. 7, № 4. - P. 202-205.

203. Stras L.H. Referrals from an Emergensy Room to Primary Care Practices at an Urban Hospital / L.H. Stras, S.T. Orr, E. Charney // Amer. J. Publ. Health. 1983.-Vol. 73, № l.-P. 57-61.

204. Thorne S.E. A comparative longitudinal of gastrostomy devices in children / S.E. Thorne, M.J. Radford // Western Journal of Nursing Research. -1992.-Vol. 20, №2.-P. 145-159.

205. Tibbits S.G. Emergency Medical Services in American Cities / S.G. Tibbits//Wild. Hosp.- 1998.-Vol. 15, N2.-P. 107-109.

206. Turner R. An interdistrict quality partnership: the experience of a large rural health service / R. Turner // J. Quality Clin. Pract. 1996. — Vol. 16, № 3. -P. 145-150.

207. Vertesi L. The paramedie Ambulance / L. Vertesi // Can. Med. Ass. J. -1998.-Vol. 119.-P. 25-29.

208. Werner D. Where there is no doctor: A village health care handbook / D. Werner, C. Thuman, J. Maxwell. 2nd. ed. Hesperian Found, 1992. - 95 p.

209. Wilson R. Home health nurses' initial experiences with wireless, pen-based computing / R. Wilson, T. Fulmer // Public Health Nursing. 1998.-Vol. 15, №3.-P. 225-232.

210. Zeman S. Nahla smrt w terenu a rychla z dravothicka poma / S. Zeman, L. Pesek, V. Machacek // Pract. Lek. 1983. - Bd. 63, № 1. - S. 5-7.