Нарушения микроциркуляции при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Чорний, Сергей Иванович

• Чорний, Сергей Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чорний, Сергей Иванович

Введение.5-

Глава 1. Нарушения микроциркуляции при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей (обзор литературы).11

1.1. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях у больных с патологией крупных суставов в до- и послеоперационном периодах.11

1.2. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших операции эндопротезирования крупных суставов. 16

1.3. Роль системы гемостаза в патогенезе нарушения микроциркуляции в нижних конечностях.20

1.4. Зависимость между нарушениями микроциркуляции и сдвигами в системе гемостаза, а также характером и объёмом хирургического вмешательства.29

1.5. Влияние факторов хирургической агрессии на сосудистое русло и гемостаз при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.30

1.6. Костный цемент как фактор риска при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. 31

Глава 2. Материал и методы исследования.38

2.1. Клиническая характеристика больных и методов исследования. 38

2.2. Профилактика тромбоэмболических осложнений и методы гемостазиологических исследований.47

2.3. Профилактика возможных осложнений.48

2.4. Методы исследования микроциркуляции.49

2.5. Статистическая обработка результатов исследования.51

Глава 3. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до- и после хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей.52

3.1. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях до хирургического лечения патологии крупных суставов нижних конечностей.52

3.2. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях после выполненного хирургического лечения.66

Глава 4. Гемокоагуляционные осложнения и их профилактика при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.89

4.1. Особенности профилактики тромбоэмболических осложнений. 89

4.2. Результаты исследования параметров коагулограммы. 92

4.3. Клинические эффекты двух вариантов гепаринотерапии.97

Обсуяедение результатов исследования.101

Выводы.117

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения микроциркуляции при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей»

Актуальность темы исследования

Известно, что среди существующих научно-практических проблем в травматологии и ортопедии, имеющих большую медико-социальную значимость сохраняет актуальность проблема профилактики и лечения больных с травматическими повреждениями и заболеваниями крупных суставов нижних конечностей (КСНК). Одним из путей уменьшения частоты тяжёлой инвалидизации пациентов с подобной патологией является современная технология эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, где наблюдаются достаточно значимые клинико-социальные успехи [64, 106].

Однако, нет оснований считать, что решены все вопросы, касающиеся обеспечения безопасности пациентов на этапах хирургического лечения и в отдалённом послеоперационном периоде. В частности, одной из актуальной задач в этом плане является профилактика некоторых специфичных осложнений в связи с эндопротезированием КСНК. Так, по данным Европейского консенсуса по венозным тромбозам (2000) это, условно смертельное осложнение, регистрируется в пределах 160 на 100000 в структуре патологии. По данным Российского консенсуса по венозным тромбозам (2000) [98], летальность в связи с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) после ортопедических операций достигает пределов 24%. Следует также отметить, что ТЭЛА нередко развивается в отдалённые сроки после операции [8, 75].

В этой связи приобретает особую актуальность научно-практическая задача - установление причин тромбоэмболических осложнений и на этой основе разработка мер их профилактики и эффективного купирования.

С учётом сложности патогенетических механизмов, участвующих в развитии тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования КСНК, мы выдвинули допущение, согласно которому в патогенезе подобных осложнений принимают участие явления кризиса микроциркуляции, реологические и макроциркуляторные нарушения. Следует при этом отметить, что до последнего времени нарушения микроциркуляции в нижних конечностях не диагностировались и не учитывалась их патогенетическая значимость в хирургическо-ортопедической практике. При этом следует учитывать, что состояние микроциркуляции изучается достаточно давно [119, 129].

Известно также заключение, что возникающие венозные тромбозы являются следствием выраженных нарушений в системе гемостаза [18, 75].

Согласно данным зарубежных и отечественных исследователей в 75,5% случаев ВТ возникали после выполненных операций эндопротезирования коленного сустава и 73,4% случаев после выполнения у 3411 пациентов эндопротезирования тазобедренного сустава [76, 146].

Об актуальности рассматриваемой проблемы также свидетельствуют материалы конференции «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (Москва, 2002). Согласно результатам обсуждения было сделано основное заключение, согласно которому, адекватная профилактика ВТ снижает риск опасных для жизни больных осложнений после хирургических операций на крупных суставах нижних конечностей.

Однако, сведения о нарушениях микроциркуляции, частоте и причинах развития тромбоэмболических и других осложнений после операций на КСНК немногочисленны и отличаются неоднозначностью практических рекомендаций.

Особенно это касается информации по применению диагностического комплекса в оценке состояния микроциркуляции, прогноза вероятности развития ВТ. Для решения некоторых клинически важных вопросов не используются современные возможности диагностики. До настоящего времени в травматологии и ортопедии не установлена информативная ценность исследований с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии

ЛДФ), метода позволяющего в абсолютном количественном значении определить величину суммарного тканевого кровотока в нижних конечностях. Не представлены данные по исходному (дооперационному) состоянию микроциркуляции у больных с тяжёлыми поражениями КСНК, на этапах хирургических операций (эндопротезирования КСНК). Не установлены корреляционные взаимосвязи между явлениями количественного нарушения • микроциркуляции и сдвигами в системе гемостаза и реологическими расстройствами на этапах хирургического лечения. На основе подобной информации возможна разработка алгоритма профилактики ВТ и связанных с этим фактором осложнений.

С учётом приведенных выше аргументов были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящей работы является патогенетическое обоснование развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, базирующееся на учёте микроциркуляторных расстройств с целью разработки метода медикаментозной коррекции.

Задачи

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить характер нарушений микроциркуляции в нижних конечностях у больных до эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

2. Установить характер изменений микроциркуляции в нижних конечностях у больных после выполнения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

3. Изучить сдвиги в системе гемостаза на этапах хирургического лечения: до-, интра- и послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые с использованием клинических и лабораторных критериев, в частности, параметров гемостазиограммы, а также результатов лазерной допплеровской флоуметрии установлены закономерности нарушений микроциркуляции в нижних конечностях, связи их с гемостазиологическими изменениями на этапах периоперационного периода у больных до и после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Впервые методом ЛДФ исследованы и представлены в абсолютных количественных величинах данные по исходному (дооперационному) состоянию микроциркуляции у больных с поражениями крупных суставов нижних конечностей, динамика сдвигов в до- и послеоперационном периодах.

Установлены корреляционные взаимосвязи нарушений микроциркуляции (в абсолютных величинах) и сдвигами в системе гемостаза на этапах хирургического лечения и на этой основе научно обоснован, разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики ВТ после эндопротезирования КСНК.

Установленная достаточно высокая информативная значимость ЛДФ-исследований позволяет определять степень физиологичности состояния тканевой перфузии у этой категории больных на этапах периоперационного периода, а также использовать возможности ЛДФ-исследований для дальнейшего совершенствования программы лечебной тактики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Практическая значимость

На основании выполненного исследования обоснована целесообразность использования метода ЛДФ-исследования суммарного тканевого кровотока нижних конечностей на этапах периоперационного ведения больных при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов в абсолютных величинах (отечественная ЛДФ-аппаратура эти измерения представляет в относительных величинах).

Подтверждена целесообразность применения этого метода у больных, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

По результатам исследования разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики венозных тромбозов и рационального ведения больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные с патологией крупных суставов нижних конечностей, нуждающиеся в выполнении тотального эндопротезирования, относятся к группе риска тромбоэмболических осложнений.

2. В послеоперационном периоде происходит усиление микроциркуляторного кровотока в оперированной нижней конечности при недостаточной резервной ёмкости сосудистого русла, что способствует развитию застоя крови.

3. Предложенная схема профилактики тромбоэмболических осложнений, проводимая на этапах периоперационного периода обладает выраженным корригирующим эффектом.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: заседании

Новосибирского общества травматологов ортопедов (г.Новосибирск, 2003); заседании Ученого Совета НИИ травматологии и ортопедии (г.Новосибирск, 2003, 2004), на конференции травматологов и ортопедов (г.Красноярск, 2004).

Алгоритм периоперационной профилактики при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей внедрена в клиническую практику в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей» № 2004121734 с приоритетом от 15.07.2004г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации и является фрагментом НИР Новосибирского НИИ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Разработать и внедрить новые методы прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний, гипоксии, ишемии, воспаления» (номер государственной регистрации 0195.0000.566).

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. ЛДФ-исследование проводила к.м.н. Л.М.Булатецкая (Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ).

Известно, что конечной целью любого хирургического вмешательства является неосложнённое заживление операционной раны и уменьшение сроков выздоровления больного. Это невозможно без обеспечения, прежде всего, физиологичного состояния микроциркуляции в оперированной области. Особенно справедливость подобного утверждения очевидна для таких сложных и вынужденно травматичных операций, какими являются эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Чорний, Сергей Иванович

4.2. Результаты исследования параметров коа1улограммы

Известно, что АПТВ - тест, высокочувствительный в установлении дефицита факторов, участвующих во внутреннем механизме гемокоагуляции. Применение малых доз гепарина и низкомолекулярных гепариноидов мало исходно 1 сут 5-7 сут 10-14 сут сроки наблюдений

Рис. 29. Динамика концентрации фибриногена на этапах эндопротезирования их оставались в пределах нормы.

Протромбиновый индекс отражает выраженное в процентах протромбиновое время. Протромбиновое время характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму. Увеличение ПТИ означает укорочение протромбинового времени. Достоверные отличия по уровню ПТИ получены на 2 и 3 этапах наблюдения. Так, в группе больных, где применялся фраксипарин, уровень 111И на этих этапах был 92,7±1,33 и 95,2+1,16% соответственно, тогда как в группе больных, где применялся нефракционированный гепарин, эти параметры существенно не отличались - 96,3±0,84 и 98,5+1,37% (р < 0,05).

Обработка данных показала, что наиболее динамичными оказались показатели коагулограммы - фибриноген, содержание РКФМ и фибринолитическая активность. Повышение концентрации фибриногена, содержания РКФМ и угнетения фибринолитической активности являются закономерными проявлениями гиперкоагуляции на 5-7 сутки после операции на фоне гепаринотерапии.

Рост уровня фибриногена в группе, где применялся гепарин, начинался уже в 1 сутки после операции, достигал максимума на 5-7 сутки (рост по сравнению с исходным уровнем 84,4%, р < 0,000001) и снижался к 10-14 суткам, но при этом находился выше верхней границы нормы на 18,8% (р < 0,0001) (рис. 1).

В группе, где применялся фраксипарин, в 1 сутки после операции отмечено незначительное снижение уровня фибриногена. В дальнейшем, на 5-7 сутки показатели фибриногена увеличивались на 33,8% по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001) и на 10-14 сутки снижались, но были выше верхней границы нормы на 3% (р < 0,0001).

Достоверные, клинически благоприятные различия между группами по уровню фибриногена отмечены в 1, 5-7 и 10-14 сутки у больных основной группы. Максимальные отличия получены на 5-7 сутки, когда в основной группе концентрация фибриногена составляла 4,2±0,19 г/л, а в группе сранения - 5,9+0,30 г/л (р < 0,0001) при норме 2 - 4 г/л.

Параллельно росту фибриногена увеличивалось содержание в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (рис. 2). Наибольших значений уровень РКФМ достигал на 5-7 сутки наблюдения и составил 17,8±1,40 мг/100 мл в основной группе и 21,6+1,43 мг/100 мл в группе сравнения (р < 0,001 по сравнению с исходным уровнем). Однако, зарегистрированные отличия между группами по данному показателю были статистически не достоверны (р > 0,05).

Одновременно с увеличением активности свертывающей системы крови наблюдалось снижение ее фибринолитической активности. Наиболее резкое

60 фраксипарин.

37,7

25,6 И гепарин 0 исходно

1 сут

5-7 сут

10-14 сут сроки наблюдений

Рис. 30. Динамика фибринолитической активности на этапах эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей угнетение фибринолиза отмечено к 5-7 суткам. При этом, время фибринолиза в основной группе составляло 37,8±3,37 мин, а в группе сравнения - 48,6±2,90 мин (р < 0,05) при норме 3,9 - 13,8 мин. К 10-14 суткам активность свертывающих процессов снижалась, а потенциал фибринолитической системы возрастал. На этом этапе наблюдения время фибринолиза составило 25,6±3,12 мин в основной группе и 37,7+3,34 мин (р < 0,05) в группе сравнения (рис.3).

Время свертывания крови в обеих группах по сравнению с исходным уровнем изменялось незначительно (р > 0,05), в то время как при сравнении между группами отмечено достоверное увеличение времени свертывания в 1 сутки наблюдения (р < 0,05) в группе, где вводился гепарин (табл. 2).

В обеих группах отмечено исходное уменьшение длительности кровотечения. Так, в 1 группе длительность кровотечения до операции составила 1,32 мин, а во 2 — 0,93 мин при норме 2 — 4 мин. После операции наблюдалось некоторое снижение показателей длительности кровотечения. Достоверное уменьшение длительности кровотечения по сравнению с исходным уровнем отмечено в группе сравнения на 10-14 сутки наблюдения, однако различия между группами по данному показателю не были достоверны (Р > 0,05).

Как видно из табл. 2, количество тромбоцитов снижалось в 1 сутки послеоперационного периода в обеих группах (р < 0,001), что, вероятно, было обусловлено эффектами кровопотери и потреблением пластинок. Известно, что отрицательным эффектом при применении нефракционированного гепарина является тромбоцитопения. В нашем исследовании влияние типа вводимого гепарина отмечено на 5-7 сутки, когда содержание тромбоцитов в основной группе составило 227,7±6,03 х 109/л, а в группе сравнения - 202,3±7,80 х 109/л (р < 0,05). Снижение по сравнению с исходным уровнем на этом этапе было также достоверным (р < 0,05) в основной группе и условно контрольной группе (р <

0,001). На 10-14 сутки количество тромбоцитов достигало дооперационных значений.

Установлено, что в послеоперационном периоде увеличиваются адгезивные свойства тромбоцитов и их склонность к агрегации. Последняя особенно возрастает, если у оперируемого помимо основного заболевания есть еще и такие состояния, как ожирение, сахарный диабет, полицитемия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чорний, Сергей Иванович, 2005 год

1. Алексашина А.П., Счастная Д.Б., Дубов С.К., Климов B.C. Основыфизиологии и патологии системы гемостаза. // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003.

2. Алехина О.Д., Сергеева Н.К., Буточникова Н.П. Оптимизацияантиангинальной терапии стабильной стенокардии напряжения // Первый Всероссийский симпозиум "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике". Москва, 1996. С. 11-16.

3. Анисимов А.С., Белый К.П., Кирилич А.Г. Разумов А.С., Райгородская Т.Г.,

4. Сулейманов Э.М. Опыт применения тепловидения // Сборник научных трудов "Тепловидение в травматологии и ортопедии". Горький, 1988. С. 187.

5. Аржакова Н.И., Новосельцева В.А., Бровкина Е.Э., Бирюкова Е.Е.

6. Применение клексана в профилактике тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. -№ 3. -С. 40 - 46.

7. Багненко С.Ф., Шах Б.Н., Лапшин В.Н., Цветкова Н.А., Страхов И.В.

8. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижнихконечностей и тромбоэмболия легочной артерии. // Москва: Триада-Х, 2000. -178с.

9. Баешко А.А., Шорох Г.П. Опыт медикаментозной профилактикипослеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995, № 2. -С. 34-39.

10. Баешко А.А., Шорох Г.П., Сысов А.В. Риск и профилактика тромбозаглубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии им. И.ИГрекова. 1996. Т. 155. №3. С. 34-39.

11. Байтингер В.Ф., Соловцов М.А., Савельев И.О. Основные закономерностиперестройки сосудистого русла при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (обзор литературы) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. №1, сентябрь 2001.

12. Балахонова Т.В. Современные инструментальные методы диагностикивенозного тромбоза: ультразвуковое дуплексное сканирование. // Материалы городского симпозиума 10 декабря 2002 года. Москва. 2003. -С. 7-10.

13. Балацкий О.А. Выбор способа аутовенозной пластики приатеросклеротических поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Саратов.-1993. - С. 24.

14. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., J.W. ten Cate.

15. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. // Москва: «Зеркало-М», 1999. -254с.

16. Барабаш И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную ипериферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. // Травматология и ортопедия России. № 2, 1996. -С. 9-12.

17. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы // «Медицина»1. Москва. 1988г.

18. Баркаган З.С., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Фармакотерапия ипрофилактика тромбозов в терапевтической практике. // Методические рекомендации (№ 7). Москва, 1997г.

19. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапиянарушений гемостаза // Москва: Ньюдиамед, 2001. 296с.

20. Баркаган З.С., Момот А.П. Классификация основных видов гематогенныхтромбофилий (1996г.) // Тромбоз, гемостаз и реология. Москва. № 1, март 2000г. 4-8.

21. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. Хирургическое лечениебольных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии // Хирургия.-1997.-№2.-С. 45-51.

22. Богачев В.Ю. Лечение и реабилитация больных тромбозом глубоких веннижних конечностей. // РМЖ, том 7, № 13 (95), 1999. -С. 7-10.

23. Бокарев И.Н. Атеротромбоз проблема современности. // Тромбоз, гемостази реология. Москва. № 1, март 2000. -С. 34-38.

24. Буйлова Т.В., Лебедева Т.Н., Комкова О.В. Состояние регионарнойгемодинамики нижних конечностей у больных с патологией тазобедренного сустава. // Материалы конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии». Санкт-Петербург, 2001. -С. 55-57.

25. Бурлеева Е.П, Смирнов О.А. Размышления по поводу хроническойкритической ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. -С. 17-21.

26. Буров Ю.А. Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазернойдопплеровской флоуметрии для выявления необратимости ишемии нижних конечностей. // Методология флоуметрии, выпуск 3, 1999г. Москва. -С. 29-41.

27. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазернойдопплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №6. -С. 42-44.

28. Вараксин В.А. Хирургическое лечение больных с облитерирующиминарушениями артерий дистальных отделов нижних конечностей. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук.- Ярославль.-1994.- 20с.

29. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижнихконечностей. РМЖ, том 7, № 13 (95), 1999. -С. 23-25.

30. Войтович А.В., Кустов В.М., Лопушан А.И., Кияшко О.Л., Парфеев С.Г.,

31. Войтович А.В., Шубняков И.И., Гончаров М.Ю., Аболин А.Б., Парфеев С.Г.,

32. Парфеев Д.Г., Дзахов А.С., Карякин А.А. Результаты экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава. //

33. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Косенков А.Н.,

34. Садовников В.И., Джаббаров В.В. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике "in situ" с помощью оценки объёмной скорости кровотока. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. Т.4, N 1. С. 95-101.

35. Гиреев Г.И., Аскерханов Г.Р. Локальная тромболитическая терапия острыхфлеботромбозов нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995, № 2. -С. 33-34.

36. Горшков С.З. Тромбоэмболия легочных артерий при переломах костейнижних конечностей. //Медицинская помощь. 2000, № 4. -С. 14-16.

37. Гребенюк Л.А., Исмайлов Г.Р., Данилкин М.Ю. Особенностимикроциркуляции у больных с посттравматическими культями пальцев кисти при их оперативном удлинении // Методология флоуметрии. -Вып. 5.-М, 2001. -С. 53-64.

38. Гребенюк Л.А., Гореванов Э.А., Гофман Ф.Ф. Динамика капиллярногокровотока в коже удлиняемого предплечья при лечении больных с врожденными аномалиями развития верхней конечности // Методология флоуметрии. Вып. 6. - М„ 2002. - С. 99-107.

39. Грицан Г.В. Подходы к диагностике и интенсивной терапиитромбогеморрагических осложнений в акушерско-гинекологической клинике. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Новосибирск, 2002г. -21с.

40. Гульмурадов Т.Г., Рахматуллаев P.P. Султанов Д.Д., Валиев Ш.Ю. Выборспособа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. Т.4. N1. С. 102-113.

41. Долганова Т.И., Чепелева М.В., Долганов Д.В., Макушин В.Д., Чегуров O.K.

42. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов. //Методология флоуметрии, выпуск4, 1999. Москва. С. 73-89.

43. Дроздов С.А., Хабаров Р. И.Методы изучения микроциркуляции у больных соблитерирующим и заболеваниями сосудов нижних конечностей // Хирургия.-1991,- №6. -С. 156 -158.

44. Дубов С.К. Изменения гемостаза при заболеваниях печени. // Актуальныевопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей).

45. Дубов С.К., Гусак А.В. Лабораторная диагностика нарушений системыгемостаза. // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 56-61.

46. Дубов С.К., Климов B.C. Гиперфибриногенемии, тромбофилии игиперкоагуляционный синдром. // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 61-63.

47. Дубов С.К., Нехай Е.К. Патология гемостаза в неврологии. // Актуальныевопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 63-66.

48. Дубов С.К., Нехай Е.К., Свердлова Л.А., Сысойкина С.А. ДВС-синдром. //

49. Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003.-С. 66-75.

50. Евлахов В.И., Поясов И.З., Пуговкин А.П., Шалковская Л.Н. Характеризменения венозного кровотока при ортостатическом воздействии в условиях гипоксии и глубокого дыхания. // Методология флоуметрии, выпуск 5, 1999г. Москва. -С. 12-18.

51. Жаров В.В., Панов И.Е., Шигеев С.В. Судебно-медицинские аспектылетальных исходов от тромбоэмболических осложнений травм, заболеваний и некоторых патологических состояний. // Материалы городского симпозиума 10 декабря 2002 года. Москва. 2003. -С. 25-29.

52. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургияпоздней реокклюзии аорты и периферических артерий. Москва. 1993. 157с.

53. Захаров Г.Н., Балтишиев З.К. Востриков Я.Л. Симпатэктомия в леченииоблитерирующего эндартериита.-Хирургия.-1984.-№ 5.-С.79-83.

54. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больныхоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Методология флоуметрии.- 1997.- С.55.

55. Караськов A.M., Окунева Г.Н., Ломиворотов В.В., Булатецкая Л.М., Панков

56. Е.Г., Чубаков П.А. Применение лазер-допплеровской флоуметрии всочетании с другими функциональными методами исследования в клинической практике. // ОМИП-2003, Москва. -С. 23-28.

57. Караськов A.M., Окунева Г.Н., Чернявский A.M., Булатецкая JI.M., Панков

58. Е.Г., Чубаков П.А. Применение лазер-допплеровской флоуметрии в кардиохирургии. // ОМИП-2003, Москва, 24 27 июня 2003 г. -С. 28-31.

59. Каримов 3.3., Шарапов Н-У., Лихачева Т.А., Ахмедов Р.Л. Симпатэктомия вхирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей.-Хроническая критическая ишемия конечностей.-М.-Тула.-1994.-С. 121122.

60. Карякин А.М, Квитко А.Ф. Динамика показателей некоторых ферментныхсистем в сыворотке крови больных с острой ишемией конечностей // Вестник хирургии. 1997. - Т.156, №1. - С.76 -79.

61. Кириенко А.И. Острый варикотромбофлебит: диагностика, основныепринципы лечения и профилактики. // РМЖ, том 7, № 13 (95), 1999. -С. 24-28.

62. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.И., Шутка Б.В. Гистофизиологиякапилляров. СПб.: Наука, 1994.- 125с.

63. Кондратовский П.М. нарушения гемостаза у онкологических больных. //

64. Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003.-С. 45-56.

65. Кондратовский П.М., Дубов С.К., Климов B.C., Нехай Е.К. Остраякровопотеря. // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 76-81.

66. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпиггейн Г.Г. Хирургическоелечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. // Санкт-Петербург: «ЛИТО Синтез», 1997. 292с.

67. Корнилов Н.В., Кустов В.М., Башуров З.К. Травматичность операций натазобедренном суставе. // Травматология и ортопедия России. № 3, 1996. -С. 4-7.

68. Кривижин В.Т., Кочлов В.И., Доценко Н.М., Буркни И.И. Лазернаядопплеровская флоуметрия в диагностике больных с различными формами диабетической стопы // Материалы международной конференции по микроциркуляции. М. - Ярославль. 1997. - С. 145147.

69. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Учкин И.Г., Тарковский И.Г., Мосесов А.Г.

70. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Применение метода лазерной допплеровскойфлоуметрии при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательной системы. // Пособие для врачей. Москва, ЦИТО им. Н.Н.Приорова. 1998.-26с.

71. Кубанова А.А. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для оценкисостояния гемомикроциркуляции при заболеваниях кожи. // Пособие для врачей. -Москва, 1998.- 11 с.

72. Кузьмин И.И., Дубов С.К., Климов B.C. Проблемы гемостаза втравматологии и ортопедии. // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 65-67.

73. Кузьмин И.И., Кузьмин Р.И. (Приморская краевая клиническая больница,

74. Владивосток, Россия) Патофизиология развития венозных тромбозов и их фармакопрофилактика при эндопротезировании крупных суставов. //

75. Кузьмин И.И., Кузьмин Р.И., Баранов Н.А., Ахтямов И.Ф. Профилактикавенозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Симпозиум с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов». Москва. -2000. -С. 23-25.

76. Кургузов О.П. и соавт. Нарушения микроциркуляции и их коррекция приоблитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей //Хирургия.- 1986,- №10.- С.96-102.

77. Лавринович Т.С., Петухова Л.И., Слуцкий Л.И. Профилактикатромбоэмболических осложнений в клинике травматологии и ортопедии//«Медицина».-Ленинград.-1976.- 192 с.

78. Лосев Р.З., Буров Ю.А. Результаты лечения больных с различнымивариантами течения критической ишемии нижних конечностей// Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. Москва-Тула, 1994. -С. 162-163.

79. Лукьянов В.Ф. Способ оценки функционального состояния сосудовмикроциркуляторного русла // Материалы международной конф. по микроциркуляции. Москва - Ярославль, 1997. - С. 148-150.

80. Макушин В.Д., Чегуров O.K., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П., Казанцев В.И.

81. Лечение инволютивного остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста // Современные проблемы медицины и биологии :- Сб. науч. трудов. -Курган, 1999.-С. 132-134.

82. Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких веннижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002, № 2. -С. 23-24. ~

83. Матюшенко А.А. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедицинскаяпроблема. // РМЖ, том 7, № 13 (95), 1999. -С. 12-14.

84. Мач Э.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции вусловиях клиники // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М.- 1996. - С. 56-64.

85. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. //

86. Научное и энциклопедическое издательство. Бухарест, Румыния. 1979г. -576с.

87. Надеев А.А., Надеев А.А., Иванников С.В., Шестерня Н.А. Рациональноеэндопротезирование тазобедренного сустава. // Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. 239с., ил.

88. Никонов В.В., Шарапанюк С.А. Ретроспективный анализ причинвозникновения фатальной тромбоэмболии легочной артерии у больных многопрофильного стационара. // Украинский медицинский, №6 (38). -2003.-С. 60-64.

89. Павлов Ю.И. с соавт. Применение лазерной доплеровской флуометрии убольных с синдромом диабетической стопы // Методология флоуметрии.- М,- Transonic System Inc.-1998.-C. 73-83.

90. Панченко Е.П. Роль антитромботичекой терапии в профилактике и лечениивенозных тромбозов в травматологии и ортопедии. // Материалы городского симпозиума 10 декабря 2002 года. Москва. 2003. -С. 3-6.

91. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения регионарноймикроциркуляции нижних конечностей // Врач.-1994.-№1.-С.З-9.

92. Поясов И.З. Исследование роли пульсаций кровотока в регуляции органныхсосудов и фильтрационно-абсорбционного равновесия. // Методология флоуметрии, выпуск 4. 1999. -Москва. -С. 34-40.

93. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактикатромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» Утверждено приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2003г. № 233. -22с.

94. Пучиньян Д. М. Гемокоагуляционный статус организма какпрогностический маркер развития послеоперационных геморрагических и тромботических осложнений у больных коксартрозом. -С. 33-34

95. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Азизова О.А., Никитина Н.А., Гагаева Е.В.,

96. Лопухин Ю.М. Изменение реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободнорадикальных процессов. // Тромбоз, гемостаз и реология. № 1. Москва. -2000. -С. 42-44.

97. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозныхтромбоэмболических осложнений». Ассоциация флебологов России. Москва 2000г. -8с.

98. Румянцев В.Г., Назаров В.А., Сидоров В.В. Применение лазерногоанализатора капиллярного кровотока в проктологии для диагностики нарушений микроциркуляции. // Пособие для врачей. Москва, 1998.-22с.

99. Руцкий А.В., Кезля О.П., Гриб В.А. Эндопротезирование при переломахшейки бедра у пожилых пациентов //

100. Рябцева Е.Н. Флоуметры фирмы "Transonic System Inc" // В сборникестатей "Методология флоуметрии". Москва, 1997. С. 5-14.

101. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей //

102. М., Медицина.-1997.-160 с.

103. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А.

104. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999-№З.С.84-90.

105. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочныхартерий. // Медицина. Москва, 1979г. -264с.

106. Саркисов К.Г., Дужак Г.В. (Институт геронтологии АМН Украины, Киев)

107. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах. // Методология флоуметрии, выпуск 3, 1999г. Москва.

108. Сидоренко О.А. Социально-гигиенические особенности заболеваемости иоценка эффективности лечения больных с патологией крупных суставов. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Новосибирск, 2002г.

109. Сидоров В.В., Крупаткин А.И. Диагностические возможности методалазерной допплеровской флоуметрии. // Первая международная научная телеконференция «Новые технологии в медицине». Санкт-Петербург. -2004.-С. 30-35.

110. Сикилинда В.Д., Зеркин Г.Д., Басов С.В. Ошибки и осложнения приэндопротезировании суставов //

111. Ситенко В.М. Ганглитоэктомия в лечении об л итерирующих заболеванийартерий нижних конечностей.-Вест.хирургии.-1979.-№ 6-С.З-9.

112. Скороглядов А.В., Копенкин С.С. Профилактика тромбоэмболическихосложнений у травматологических больных в остром периоде травмы. // Материалы городского симпозиума 10 декабря 2002 года. Москва. 2003. -С. 11-20.

113. Смирнов К.В., Кузьмин И.И. Патогенез и принципы терапии кровопотерив травматологии и ортопедии. // Актуальные вопросы клиническойгемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 12-15.

114. Сорокин В.А., Кузьмин И.И. Проблемы флебологии в ортопедии. //

115. Актуальные вопросы клинической гемостазиологии (Сборник научных статей). Владивосток: Издательство Дальневосточного Университета, 2003. -С. 23-25.

116. Султанов Д.Д., Усманов Н.У., Гаибов А.Д. Клиника и диагностикахронической ишемии верхних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998. Т.4., №2. -С. 29-35.

117. Сухотин С.К. Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерииу хирургических больных. // Методическое пособие. Хабаровск, Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения. 2003.-18с.

118. Тимофеев И.В. Патология лечения. // Санкт-Петербург: Северо-Запад.1999. -438с.

119. Троицкий А.В. с соавт. Возможности и тактика хирургического лечениябольных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций // Методология флоуметрии.- М.- Transonic System Inc.-1998.-C. 31-41.

120. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. // Москва: Медицина. 1986. -245с.

121. Фирсов Н.Н., Коротаева Т.В., Вышлова М.А. Классификация тяжестигемореологических расстройств. // Тромбоз, гемостаз и реология. Москва. № 1, март 2000г. -С. 35-40.

122. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.-М.1. Медицина.-430 с.

123. Шаповалова Н.В., Струков М.А., Струк Ю.В. Таранникова Е.А.,

124. Шевцов В.И., Бунов B.C., Гордиевских Н.И. Влияние артериальнойнедостаточности конечности, туннелизации и трепанации кости на внутрикостное давление //Гений ортопедии. -1999. -№2. -С. 51-56.

125. Шевцов В.И., Долганова Т.И., Щуров В.А. Оценка микроциркуляции призаболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову. //Методология флоуметрии, выпуск 3. Москва. -1999г. -С.99-109.

126. Шор Н.А., Жаданов В.И., Тютюник А.А. (Луганский государственныймедицинский университет) Состояние регионарной микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. // Методология флоуметрии, выпуск 5. -Москва. -2001. -С.47-53.

127. Шор Н.А., Зелёный И.И. Состояние микроциркуляции в нижнихконечностях у больных сахарным диабетом. // Методология флоуметрии, выпуск 3. -Москва. -1999. -С.41-47.

128. Шор Н.А., Тютюнник А.А. Состояние микроциркуляции в нижнихконечностях при облитерирующем атеросклерозе в стадии критической ишемии до и после восстановительных операций // Методология флоуметрии.- М.- Transonic System Inc.-2002.-C. 69-77.

129. Щуров В.А., Шатохин В.Д. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценкемикроциркуляции в клинике ортопедии и травматологии // Матер, первого Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике».-М.-1996.-С. 9295.

130. Annales de Chirurgie, Prophylaxie des thromboses veineuses profindes et desembolies pulmonaires post-operatoires (chirurgie generale et orthopedique). 1992, 46(4): P. 290-296.

131. Bengt I. Eriksson, M.D., Kenneth A. Bauer, M.D., Michael R. Lassen, M.D.,

132. Alexander G.G. Turpie, F.R.C.P. Фондапаринукс в сравнении с эноксапарином для предупреждения венозных тромбоэмболий после операции по поводу перелома бедра. // The New England Journal of Medicine; 2001: 345: P. 1298-1304.

133. Borghi В., Casati A. (Italy). Тромбоэмболические осложнения послетотального эндопротезирования тазобедренного сустава. // International Ortopedics, Volume 26, Number 1, 2002. P. 809-812.

134. Bonis L., M. Laseen, H. Jensen, B. Andersen, K. Poulsen (The venousthrombosis group, Department of orthopedics, Aalborg hospital, Denmark)

135. Периоперационная профилактика тромбоза с помощью низкомолекулярных гепаринов при элективных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе. Клинические и экономические соображения. // bit. J. Clin. Pharmacol. Ther., 1994, 32 (6). P. 262-268.

136. Clayton J.K., Anderson J.A., McNicol G.P. Preoperative prediction ofpostoperative deep vein thrombosis // Br Med J. 1976. Vol.2. P. 910-912.

137. Geerts W.H. et al, Sunnybrook Health Science Center, University of Toronto,

138. Canada. Проспективное исследование развития венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжёлой травмой. // Margo Anterior № 3/2002. P. 2-8.

139. Hirsh J, MD. // Prevention of venous thromboembolism in major orthopedicsurgery. // ВС Decker Ink. Hamilton. London. P. 108-115.

140. Kwong L.M. What is the Best Strategy for VTE Prevention after Orthopaedic

141. Surgery? // Second International Expert Session on Selective Factor Xa Inhibition «The evolution of thrombosis management: Promise, achievenments and prospects»- Prague.- 2003. P. 108-115

142. Кристофер Дж. Данн, Карен JI. Гоа. (Компания Адис-интернешнллимитед, Окланд, Новая Зеландия) Эноксапарин. Фармако-экономическая оценка его применения для профилактики тромбоэмболии после тотальной артропластики тазобедренного сустава. Р. 556-560.

143. Levine N., J. Hircsh, M. Gent, A. Turpie, J. Leclerc, P. Powers, R. Jay, J.

144. Ochsner P.E. Total Hip Replacement/ Implantation Technique and Local Complication // Springer.-2003.- P. 245.

145. Samama M., S. Combe (Центральная Гематологическая лаборатория, Госпиталь Отель-Дье, Париж, Франция) Использование эноксапарина (клексана) для профилактики тромбоэмболических заболеваний в общей хирургии. //Acta Chir. Scand. 1990, Suppl. P. 556.

146. Silbersack Y., Taute B.-M., Hain W., Podhaisky H. Prevention of deep-vein thrombosis after total hip and knee replacement // J. Bone Joint Surg.-Vol.86-B.-No.6--P. 809-812.

147. Wells P.S., Lensing A.W.A., Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A metaanalysis // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154, №1. P. 67-72.