Гемостаз и его коррекция при анестезии и операциях на дистальном сосудистом русле тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Макаревич, Дмитрий Геннадьевич

• Макаревич, Дмитрий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Макаревич, Дмитрий Геннадьевич

Список сокращений

Введение

Цель, задачи

Глава

Обзор литерауры »

1.1 Эпидемиология и факторы риска окклюзирующих поражении артерии нижних конечностей.

1.2 Факторы влияющие на повышение риска тробообразоваия, ассоциированные с анестезиологическим пособием

1.3 Структура поражения артериального русла конечностей и возможности коллатерального кровообращения нижних конечностей.

1.4 Нарушения баланса свертывающекй и противосвертывающей систем крови у больных с поражением артериального дистального русла на различных этапах хирургического пособия и анестезии.

1.5 Статистика по ранним тромбозам

1.6 Состояние системы гемостаза и ее взаимосвязь с сосудистыми заболеваниями

1.7 Роль применения антикоагулянтов в интраопераци-онной профилактике тромботических осложнений

1.8 Пути введения антикоагулянтов

Резюме к литературному обзору

Глава

2.1 Материалы и методы

Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы исследований

2.3 Методы антикоагулянтной терапи

Глава

Анализ состояния системы гемостаза у больных, анализируемых по группам

3.1 Изменения гематокоагуляционных и гематореологических показателей в группе с сочетанным поражением ветвей дуги аорты

3.2 Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций при ишемии 2

За степени

3.3 Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций при ишемии 36-4 степени

Резюме к главе

Глава 4 Анализ состояния системы гемостаза в зависимости от этажности поражения и выраженности ишемии

Глава 5 Динамика состояния системы гемостаза у больных, оперируемых с применением различных видов анестезии

Глава 6 Анализ актвности антиоксидантной системы в периопе-рационном периоде

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гемостаз и его коррекция при анестезии и операциях на дистальном сосудистом русле»

Одной из серьезнейших проблем современной сосудистой хирургии дистального русла при ишемии конечностей являются тромботические осложнения. В середине XIX века Р. Вирхов постулировал, что факторами, предрасполагающими к развитию тромбозов, являются: 1) нарушение тока крови; 2) повреждение стенки сосуда; 3) изменение свойств крови. Значимость компонентов триады не одинакова в патогенезе венозных и артериальных тромбозов. В результате длительных исследований многих авторов был установлен патогенез тромбогеморрагических нарушений, разработаны тактические подходы в диагностике и коррекции основных нарушений системы свертывания и противосвертывания крови.

В настоящий момент доказано, что ведущими факторами венозных тромбозов являются i стаз1 крови и дефицит компонентов противосверты-вающей системы, а в артериальных тромбозах таковыми являются нарушения в структуре стенки сосуда.

Предрасполагающим фактором для тромбообразования в артериальных сосудах является нарушение баланса свертывающей и противосверты-вающей систем крови. Так, исследователи из Нидерландов (Meijer W.T., Hoes-A.W., Rutgers D. "The Rotterdam Study". 1998) в конце 20 века указали, что нарушение данного баланса является плохим прогностическим признаком у больных с обширным повреждением сосудистого эндотелия. Авторы также указывают, что повреждение эндотелия патологическим процессом само по себе может являться причиной нарушения свертываемости крови вплоть до развития ДВС, которое встречается примерно у 4% больных. В целом практически любое заболевание сосудов и любая,операция на магистральных и периферических сосудах приводят к активации обоих путей свертывания крови: Некоторые авторы (Балуда В. П. и соавт.

2001, М. М. Кузин и соавт. 1999, Титова М. И. 2000 ) в качестве ведущей причины развития послеоперационных нарушений системы гемостаза выделяют повреждения гепатоцитов при гипоксии, холемии и коагулопатии, вызванные усилением внутрисосудистого свертывания крови на уровне капилляра — синдром ДВС. В серии работ Гонтаренко В.Н., выполненных под руководством академика А.В.Покровского (2005, 2006, 2007, 2008 ) убедительно показанная роль критической ишемии в развитии расстройств свертывающей системы крови, у больных, оперируемых на артериях нижних конечностей и значение подбора антикоагулянтной терапии, однако авторы указывают, что окончательно говорить о целесообразности и сроках применения НМГ они не могут. В крупном обзорном, исследовании «Анестезия при крупных сосудистых операциях» Швейцарский ученый из Базеля отметил: « В сосудистой хирургии важной задачей анестезиологов являются обеспечение анестезии и послеоперационного ухода. Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся- операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений артерий у данного контингента больных»; «Необходимо тесное взаимодействие между анестезиологами, хирургами и ангиологами для получения наилучших исходов у пациентов и достижения оптимального соотношения затрат и выгоды». (2007 ).

На частоту возникновения тромбозов в послеоперационном периоде, помимо наличия у больных других факторов риска, оказывают влияние характер операции, ее продолжительность, кровопотеря и вид анестезиологического пособия.

До настоящего момента нет исследований посвященных изучению изменений системы гемостаза и гематореологии во время операций на дистальном сосудистом русле при различных степенях ишемии конечностей, не выявлена роль ишемии в возникновении эндогенной интоксикации в ассоциации с нарушениями текучести крови, как фактора определяющего перфузию тканей, до сих пор не проведен анализ состояния ан-тиоксидантной системы в зависимости от исходной степени ишемии и этапа хирургического лечения, не разработаны оптимальные методы профилактики тромбогеморрагических осложнений, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Повышение безопасности анестезиологического пособия у больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей, за счет выявления исходного нарушения системы гемостаза и его коррекции на различных этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику свертывающей системы крови и гематорео-логии на различных этапах анестезии при реконструктивных сосудистых операций по поводу ишемии конечностей.

2. Уточнить взаимосвязь между увеличением степени ишемии и эндогенной интоксикации с изменением вязкости крови, как фактора влияющего на перфузию тканей.

3. Для уточнения свойств текучести крови уточнить уровень агрегации и деформирумости эритроцитов на различных этапах анестезиологического пособия при хирургическом лечении ишемии конечностей.

4. Определить уровень активности церулоплазмина в зависимости от степени исходной ишемии конечности, на этапах анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде.

5. Выявить показания к применению различных антикоагулянтов в зависимости от исходного состояния системы гемостаза, определить наиболее рациональную антикоагулянтную профилактику тромботических осложнений. Научная новизна.

Проведены исследования динамики состояния свертывающей системы крови в различные этапы хирургического лечения, в зависимости от тяжести исходных нарушений коагуляционного каскада. Выявлено, что нарушения свертывающей системы крови усугубляются не только по мере утяжеления ишемии, но и при распространении поражения на несколько сосудистых регионов.

Выявлена взаимосвязь между увеличением степени ишемии и увеличением вязкости крови у больных, оперируемых на артериях конечностей. Выявлено, что наибольшее увеличение вязкости крови, происходит на скоростях сдвига, определяющих вязкость на уровне мелких сосудов.

Выявлено, что индекс агрегации и деформируемости эритроцитов увеличивается одновременно с-увеличением суммарной-площади поражения сосудистого русла, что свидетельствует об снижении эластичности мембран эритроцитов.

Выявлена динамика антиоксидантной активности в периоперацион-ном и в послеоперационном периодах, заключающаяся в уменьшении, содержания церулоплазмина после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде у больных с некритической ишемией. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.

Выявлены отрицательные стороны действия стандартного гепарина у ряда больных в интра- и послеоперационном периоде в связи с повышением агрегационной способности тромбоцитов и истощением АТ-Ш, что повышает риск развития тромботических осложнений и- показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов.

Выявлено, что при применении низкомолекулярных гепаринов достигается не только устойчивый антикоагуляционный эффект, но они-так, же оказывают лечебное действие на свертывающую систему крови, что подтверждается изменениями содержания ключевых факторов свертывания крови при различных этапах оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют повысить качество периопера-ционного обеспечения реконструктивных сосудистых операций, произвести эффективную целенаправленную профилактику тромбогеморрагиче-ских осложнений в послеоперационном периоде и улучшить исходы хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, оперируемых по поводу ишемии конечностей,, имеются выраженные расстройства свертывающей системы крови; которые усугубляются на различных этапах анестезиологического пособия, что требует от анестезиолога дифференцированного подхода к профилактике тромботических осложнений.

2. У больных-кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей имеется исходное повышение вязкости крови. На этапах хирургического лечения вязкость крови на малых скоростях сдвига увеличивается.

3. У больных по мере распространения поражения артериального русла, происходит снижение деформируемости» эритроцитов с повышением индекса агрегации эритроцитов. Во время операции по поводу ишемии конечностей у больных происходит усугубление этих нарушений, с увеличением агрегации тромбоцитов.

4. У больных с некритической ишемией, оперируемых по поводу ишемии конечностей после вводного наркоза содержание церулоплазмина крови уменьшается после начала операции с его повышением в ближайшем послеоперационном периоде. У больных с критической ишемией, активность антиоксидантной системы находится в исходном «напряженном» состоянии и повышается с этапа вводного наркоза.

5. При проведении реконструктивных операций по поводу ишемии конечностей целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов.

Аппробация работы и,публикации по теме диссертации.

Работа аппробирована 24.02.2009 года на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии и, пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО.

Основные положения диссертации опубликованы и доложены на: 5-том Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. 23-26 ноября 1999г., Всероссийской конференции-«Вопросы реконструктивной и сосудистой хирургии». Томск, - 2005г., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2005г., 10-ой ежегодной, сессии всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2006 г., Съезде сердечно-сосудистых хирургов 2007г, ежегодной конференции. ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2007 г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., ежегодной конференции ВМУ ФСБ РФ Ноябрь 2008г. Москва., Съезде сердечно-сосудистых хирургов Ноябрь 2008г. Москва., Симпозиуме «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», первом учредительном симпозиуме «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» 2009 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 в центральной печати. и

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописи, содержит 25 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 69 отечественных и 232 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Макаревич, Дмитрий Геннадьевич

Выводы:

1. В группу наибольшего риска наступления тромогеморрагических осложнений входят больные с сочетанным поражением артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, оперированные первым этапом на артериях нижних конечностей. У этих больных отмечается наибольшее укорочение показателя ШЯ, отношения АЧТВб/АЧТВ и АЧТВб/ТВ. У этих же больных отмечен наибольший дисбаланс содержания фибриногена и ПДФ, относительный показатель не превышал 16,8%.

2. У больных по мере нарастания регионарной ишемии происходит увеличение эндогенной интоксикации, заключающееся в увеличении содержания лактата крови с 2,76 +0,02 (в регионарной крови) и 1,8 + 0,03 (в системной крови) при ишемии 2Б степени, до 3,9 ;Н),04 (в регионарной крови) и 2,72 + 0,07 (в системной крови) при ишемии 4 степени, что коррелировало с увеличением вязкости крови. Однако для высоких скоростей сдвига при критической ишемии вязкость крови несколько уменьшалась, а увеличивалась для низких скоростей сдвига, характеризующих вязкость на уровне микроциркуля-торного русла. Одновременно происходит увеличение агрегацион-ной способности эритроцитов на 25%, а деформируемость эритроцитов повышена, на 20%, что обусловливает высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений в периоперационном периоде.

3. В интраоперационом периоде наиболее опасным для наступления тромботических осложнений временным промежутком является период с начала операции до пережатия магистральных сосудов. В этот период происходит активизация как внешнего, так и внутреннего путей свертывания крови, что в совокупности с арестом кровообращения в дистальных отделах конечностей значительно повышает риск тромбоза.

4. Вязкость крови от начала операции до пережатия сосуда имела тенденцию к снижению на 10% для высоких скоростей сдвига и на 7% для низких скоростей сдвига с одновременным уменьшением агрегации тромбоцитов. В группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины степень снижения агрегации тромбоцитов была более выражена на 13,03%, по сравнению с группой получавшей стандартный гепарин, где агрегация тромбоцитов повышалась на 10%.

5. У больных с поражением дистального сосудистого русла по мере развития ишемии повышается, активность С-реактивного белка, как ответ на повышенное содержание оксидантов в крови, что повышает риск тромбогеморрагических нарушений; у больных с 2-3а степенью ишемии показатель С-реактивного белка во время операции увеличивается на 53,8%, содержание церулоплазмина увеличивается на 3%. У больных с критической ишемией показатель С-реактивного белка во время операции увеличивается на 21%, содержание церулоплазмина увеличивается на 5,4%, что свидетельствует о тенденции к ослаблению активности антиоксидантной системы у данной группы больных.

6. У всех больных - кандидатов на реконструктивную операцию по поводу ишемии конечностей исходно имеются нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. Выраженность дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем крови находится в прямой зависимости от степени ишемии и распространенности поражения артериального сосудистого русла проявляется^ снижением активности AT ПГ( на 25% ), протеина С (на 20% ) и повышение содержания фибриногена с последующим истощением системы фибриноген-фибринолиза. Содержание AT IIb наиболее снижено у больных, оперируемых по поводу критической- ишемии конечностей и не превышало 75 + 12,2, с одновременным уменьшением содержания протеина С до 77 + 6,2, что значительно повышало риск тромботических осложнений у этих больных с развитием прогнозированной толерантности к стандартному гепарину, что предопределяет необходимость использования у этих больных низкомолекулярных гепаринов. Практические рекомендации:

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений при реконструктивных операций на дистальном сосудистом русле целесообразно применять низкомолекулярные гепарины, которые обеспечи-ват снижение тромбогенных осложнений. Применение стандартного гепарина не достаточно эффективно для профилактике тромботических осложнений поскольку он повышает потребление антитромбина- III на 45%, агрегацию тромбоцитов на 10%.

2. Всем больным, поступающим на плановое хирургическое лечение по поводу заболеваний артериального русла необходимо проводить исследование системы гемостаза.

3. У больных с мультифокальными поражениями сосудистого русла с выраженной ишемией конечностей показано применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений.

4. При операциях по поводу ишемии конечностей необходимо учитывать активность церулоплазмина, как фактора повреждающего эндотелий и повышающего риск тромботических осложнений.

Заключение

В мировой литературе большое: внимание уделяется вопросам состояниям системы гемостаза и гемореологии в сосудистой« хирургии. Оперативное лечение больных с атеросклеротическим поражением аорты, и ее ветвей* часто сопровождаются; изменениями в системе гемокоагуляции и гемореологии; поэтому существует необходимость в? лабораторном контроле показателей этих систем в периоперационном. периоде для своевременной профилактики и коррекции возможных осложнений. Вопросы профилактики и коррекции нарушений системы гемостаза у больных достаточно широко освещены в литературе (Коваленко В .И., 1979; Джанашия П.Х., 1988; Каккаг У.У. 1991; Lowe в.В.О., 1991; Самсонова Н.Н., 1998), однако до* настоящего времени целенаправленное изучение ассоциации коагулореологических свойств крови и объема выполненной реконструкции у. больных для выявления факторов риска развития¡" операционных и послеоперационных осложнений и подбора- индивидуальной корригирующей терапии не проводилось. Остается актуальным в ¡связи-с высокой*1 частотой развития ,тромбргеморрагических; осложнений:

Цель исследования. Улучшение результатовлечения больных с поражением дистального сосудистого русла < путем1 коррекции гемостаза в; периоперационном периоде. Задачи исследования:

6. изучить состояние системы гемостаза и гемореологии у хирургических больных на этапах анестезии, и реконструктивных сосудистых операций.

7. исследовать систему гемостаза* и его* изменения в зависимости от, оперируемого бассейна

8. . уточнить показания для применения различных антикоагулянтов, в зависимости от исходного состояния;системы гемостаза. определить причинно-следственные связи, обуславливающие высокий риск развития осложнений у больных с различной степенью распространенности сосудистых поражений.

В' работе проанализированы результаты комплексного исследования системы гемостаза и гемореологии у 100 больных с атеросклеротическими окклюзирующими поражениями аорты и ее ветвей при проведении реконструктивных сосудистых операций.

Большинство обследованных больных страдали окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей (76.7%).

У 71.6% обследованных больных диагностирована хроническая форма ИБС, 74.3% пациентов курили, 21.3% пациентов имели повышенную,массу тела.

Плановые 2-х этапные операции на аорте и магистральных сосудах производились у 11 больных (3.7 %). Первым этапом у всех больных была выполнена реконструктивная1 операция на брахиоцефальных сосудах, вторым этапом - у 7 больных на аорто-подвздошно-бедренном сегменте; у 4-х - на бедренно-подколенном сегменте.

Пациенты, оперированные повторно по поводу окклюзирующего заболевания на клинических базах Российской' медицинской академии последипломного образовния составили' 100 больных. Из всей популяции у 6 больных тромбоз развился в ранние сроки после операции (до 1 мес п\о). У остальных больных тромбоз реконструированного сегмента возник в более поздние сроки после операции.

Мониторирование показателей системы гемостаза, и гемореологии во время* операции на 5 этапах проведено 100 больным. Методы исследования* включали комплекс показателей, наиболее объективно характеризующих состояние системы гемостаза и реологии крови.

Во время операции 48 пациентам в качестве антикоагулянта вводился стандартный*гепарин в дозе 5.000 ЕД, а 52 больным - низкомолекулярный гепарин (фраксипарин).

Результаты лабораторного обследования больных до операции свидетельствуют об активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, обнаружено достоверное снижение АЧТВ, наиболее выраженное в группах больных с окклюзией брюшной аорты и в группе с поражением дис-тального сосудистого русла (на 20-25%). У этих же больных отмечалась тромбинемия. Во всех группах больных имело место достоверное увеличение по сравнению с нормой уровня фибриногена, увеличение содержания ПДФ и РКФМ; которое сохранялось до конца наблюдаемого послеоперационного периода.

У 29% больных до операции отмечено снижение активности анти-тромбина-Ш, у 17% протеина С, что объясняется потреблением факторов противосвертывающей системы, крови в ответ на тромбообразование. Наиболее низкая функциональная активность важнейшего фактора противосвертывающей'системы - АТ-Ш - имелась в группе больных с окклюзи-рующим поражением сосудов нижних конечностей - при поражении аор-то-подвздошно-бедренного сегмента - на 21.7% ниже показателей здоровых лиц и на 24.3% при поражении артерий дистального сосудистого русла. Активность другого естественного антикоагулянта протеина С на 22.4% снижена в группе больных с поражением бедренно-подколенного сегмента.

У больных с окклюзирующим поражением брахиоцефальных сосудов уровень плазминогена повышен на 14%. Снижение активности фибрино-лиза наблюдали у больных с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей (уровень плазминогена понижен на 18.8%), повышение t уровня а2-антиплазмина имелось во всех группах больных с окклюзирующими заболеваниями. При сочетанном аневризматическом и окклюзи-рующем поражении аорты и ее ветвей значения параметров системы гемостаза приближались к показателям, характерным для окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей.

В послеоперационном периоде достоверное сокращение АЧТВ обнаружено в группах больных, у которых в дооперационном периоде было выраженное отклонение параметров системы гемостаза в сторону тромбооб-разования. Это- больные с окклюзией брюшной аорты и окклюзирующим поражением бедренно-подколенного сегмента. Тромбинемия имела место у больных с окклюзией ПБС.

На 4-10 сутки после операции происходило дальнейшее снижение активности факторов.противосвертывающей системы крови - AT-III и протеина С.

К 8-10 суткам после оперативного вмешательства; когда антикоагулянты уже не- вводятся, во всех группах больных отмечался значительный подъем уровня фибриногена по сравнению с дооперационным, наиболее выраженный в группе с окклюзирующим- поражением бедренно-подколенного сегмента и в группе с окклюзией ПБС. Активация тканевого звена гемостаза (снижения INR) в послеоперационном периоде сохранялась в группах больных с окклюзией; брюшной аорты и окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (сокращения АЧТВ) на 8-10 сутки после опет рации имелась у больных с окклюзией ПБС, в группе пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента она была наиболее выраженной. У больных с поражением ПБС на этом этапе наблюдалась нормализация-плазминогена, уровень факторов противосвертывающей системы крови оставался пониженным.

У пациентов, оперированных повторно в связи с тромбозом реконструированного сегмента, тромбозом другого сосудистого сегмента или в связи с 2-м плановым этапом хирургического лечения на различных сегментах сосудистого бассейна отмечается усиление тромбогенного потенциала в связи с потреблением факторов противосвертывающей системы крови. В среднем активность AT-III и протеина С у повторно оперированных больных снижена на 14%, а INR было сокращено на 9.4% по сравнению с показателями пациентов, оперированных впервые по поводу окклзо-зирующего поражения ИБС, что свидетельствовало о повышенном риске развития тромбогеморрагических осложнений;

У 28.6%больных наблюдались.выраженные изменения гемореологиче-ских свойств крови. У больных с окклюзирующим поражением ПБС и нижних конечностей установлена тенденция к повышению вязкости крови при различных условиях потока, особенно при скорости сдвига 20с-1 до 7.6 сПз. Наиболее выраженное повышение вязкости крови на всех скоростях сдвига имело место'в группе больных с окклюзирующим поражением бедренно-подколенного сегмента (р<0.001). У больных с окклюзирующим поражением ПБС и артерий нижних конечностей наблюдалась повышенная агрегация тромбоцитов - 76.0+1.4% в группе с окклюзирующим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, 82.0+1.8% с окклюзирующим^ поражением дистального сосудистого русла, по сравнению с показателями здоровых людей - 65+1.2%. В ближайшем послеоперационном периоде за. счет снижения гематокрита, получения антитромботической терапии у ряда больных показатели вязкости крови снижались на всех скоростях сдвига. К 8-10 суткам гемореологические показатели постепенно возвращались к исходному дооперационному уровню, за исключением агрегации тромбоцитов, которая достоверно ниже исходного уровня в группах с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей в связи с антиагрегантной терапией.

Данные исследования свидетельствуют о том, что нарушения геморео-логии и гемокоагуляции происходят по мере распространенности атеро-склеротического поражения эндотелия сосудистой стенки - чем дисталь-нее расположена локализация атеросклеротичечкого процесса, тем выра-женнее изменения коагулореологических свойств крови.

Таким образом, большинство' больных, поступивших на оперативное лечение по поводу окклюзирующих заболеваний'аорты и ее ветвей, имеют повышенные факторы риска развития тромботических осложнений в связи с выраженной гиперфибриногенемией, активацией внутреннего пути свертывания, тромбинемией, высокой агрегационной способностью тромбоцитов, повышенной вязкостью плазмы, наиболее выраженных в группах больных с окклюзирующим поражением, дистального русла сосудов нижних конечностей^ и у больных с окклюзией ПБС. Именно у этих больных имеется^ предрасположенность к тромбозам в периоперационном периоде, что требует до- интра- и послеоперационной коррекции, направленнойна-предупреждение тромбогеморрагических осложнений. Кроме того, отмечено снижение активности противосвертывающей системы крови (АТ-Ш, протеина С) у больных. На 4-5 сутки после операции за > счет гепариниза-ции у части больных происходит нормализация показателей системы гемостаза, однако к 8-10 суткам после операции отмечается сокращение времен свертывания, что должно настораживать клиницистов в плане возникновения тромботических осложнений.

Состояние показателей противосвертывающей системы крови остается тревожным на протяжении всего наблюдаемого послеоперационного периода. К концу пребывания больных в стационаре показатели, системы гемостаза возвращаются к исходному уровню, а у больных с окклюзирующим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей наблюдается? тромбинемия;. связанная с истощением факторов противосверты-вающей системы крови - АТ-ПЬ и протеина С. Пациенты, оперированные повторно по поводу окклюзирующего поражения, также являются группой риска развития тромботических осложнений в периоперационном периоде. . Этим больным показана,медикаментозная: и трансфузионная противо-тромботическая терапия под контролем показателей системы гемостаза, что в значительной степени должно способствовать улучшениюфезульта-тов оперативного лечения.

У 100 «больных был проведен анализ показателей свертывающей, проти-восвертывающей и; фибринолитической' систем, а также показателей гемо-реологии в интраоперационном периоде; Анализировались, показатели; в динамике на 5 этапах - накануне кожного разреза; после кожного разреза, . через 10 минут после пережатия сосуда; .через 10 минут после пуска кровотока, сразу после зашивания, операционной раны.

48-м пациентам во время операции в;качестве антикоагулянта вводился стандартный?гепарин в дозе 5.000 ЕД внутривенно. Это были пациенты с окклюзирующим поражением брахиоцефальных сосудов, окклюзией ПБС, окклюзирующим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента; поражением артерий дистального русла нижних конечностей.

Результаты обследования показывают, что после кожного разреза происходит активация внутреннего пути« свертывания крови (сокращение АЧТВ). В ответ на активацию свертывающей системы крови активируется противосвертывающая и? фибринолитическая системы;, крови: повышается уровень протеина С (на 20-40%); уровень плазминогена (на:52.2%), снижается уровень а2-антиплазмина (на 17.7%), не отмечается сокращения ТВ.

Стандартный; гепарин1 оказывает достаточный антикоагулянтный эффект, который связан, с удлинением АЧТВ, ТВ; в меньшей степени ПВ, однако, обращает на себя внимание снижение активности естественного антикоагулянта AT-III к концу операции по сравнению с дооперационным уровнем, что является нежелательным моментом, так как может привести к возникновению тромбогеморрагических осложнений.

На протяжение всей операции наблюдается достоверное снижение количества тромбоцитов, при этом уменьшения агрегации тромбоцитов не происходит. Следует отметить, что после введения гепарина агрегация-тромбоцитов не только не снижается, а в 25% случаев-наблюдается даже достоверное повышение агрегационной способности.тромбоцитов на 1015%. Поэтому нельзя исключить проагрегантное действие стандартного гепарина.

Учитывая высокий риск развития тромботических осложнений у пациентов с окклюзирующим поражением аорты и ее ветвей, на основании, данных литературы (70, 71, 150, 172, 203, 210, 237) о воздействии фракси-парина на систему гемостаза' для профилактики тромботических осложнений, в периоперационном периоде 52 больным с выраженным гиперкоагу-ляционным синдромом во время операции-в качестве антикоагулянта вводился фраксипарин. Это были пациенты, с окклюзией' брюшной аорты, поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, поражением артерий дистального русла нижних конечностей, поражением брахиоцефальных сосудов. Во время-операции фраксипарин вводился в дозе 0:3 мл внутривенно «или внутриартериально, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 5-7 суток - в дозе 0.3 мл 2 раза в день подкожно.

Данные лабораторного обследования'показали, что после введения 0.3 мл фраксипарина у всех больных происходило достоверное удлинение времен свертывания* по сравнению с исходным уровнем: АЧТВ' на 56 %, увеличение INR на 63 %, ТВ на 11 %. После пережатия сосуда достоверно снижался уровень протеина G на 14.9 % и уровень плазминогена на 38%.

После пуска кровотока у больных отмечалось удлинение АЧТВ на 54.8%, увеличение INR' на 56% по сравнению с показателями до введения антикоагулянта. Происходит повышение уровня плазминогена на 20.3%. Активация фибринолитической системы, крови приг использовании» фрак-сипарина значительно меньше, чем-при использовании, стандартного гепарина:

У больных, получавших фраксипарин во время операции отмечалась стабильность показателей противосвертывающей и фибринолитической систем крови, отсутствовало потребление AT-III; удлинение ПВ; АЧТВ, ТВ были менее выражены, чем у пациентов^ получавших стандартный гепарин;

Большое значение имеет то обстоятельство, что обнаружено достоверное различие между показателями1 степени, агрегации тромбоцитов на этапе1 пережатия аорты при введении различных видов антикоагулянтов -если-при использовании-СГ наблюдается повышение агрегационной. способности тромбоцитов, то при использовании фраксипарина АДФ-индуцированная агрегация, тромбоцитов-, снижается. Применение НМГ может служить .наиболее эффективным методом .выбора для профилактики интра- и послеоперационных тромботических осложнений, особенно учитывая тромбоцитарный механизм' образования' артериальных тромбов (4, 114, 132).

В последнее время рядом* исследователей опубликованы работы (40, 160, 237), в которых рассматриваются различные способы и пути введения фраксипарина - внутривенный, внутриартериальный, подкожный, за несколько часов до операции, накануне пережатия сосуда, в момент пережатия и.после пережатия. В настоящей работе установлено, что-при любом способе введения < фраксипарин, в-отличие от стандартного гепарина; не происходит к резкого подъема антикоагулянтной активности во время* операции, а через 2 часа после операции наблюдается- практически одинаковый уровень антикоагулянтной активности. Внутриартериальный способ введения, фраксипарина сопровождается более плавным удлинением AGT-теста, чем внутривенный. Это может способствовать снижению риска возникновения геморрагических осложнений во время операции, что наиболее актуально* при хирургических вмешательствах на брюшной аорте, где кровопотеря в среднем выше, чем. при других видах реконструктивных сосудистых операциях. Однако, для того, чтобы обосновать данное предположение, необходимо проанализировать системную венозную антикоагулянтную активность и антикоагулянтную активность из артерий нижних конечностей (при помощи АСТ-теста, активности Ха-фактора).

В послеоперационном периоде группа обследованных больных с ин-траоперационным введением'СГ получала гепарин до 2-х суток после операции« по 2.500-5.000 ЕД 4-6 раз в сутки подкожно в зависимости от показателей системы гемостаза, а 2-й группе фраксипарин продолжали вводить-до 5-7 суток после операции.Обследование 1-й группы-показало, что на 2-е сутки после операции наблюдается снижение активности, обоих путей свертывания крови (удлинения АЧТВ и INR). Однако при этом наблюдалось некоторое укорочение ТВ. Происходило снижение активности AT-III до 80.0+7.8 % и уровня протеина С до 83.0+3.0 %. Нежелательным эффектом оказалось снижение фибринолитической активности: падение уровня плазминогена до 60.0+1.9 %, повышение уровня а2-антиплазмина до 129.0+5.6 %. Все это может обусловить повышение тромботического риска наданном этапе.

На' 4-5* сутки после операции у больных происходило - сокращение АЧТВ на 22:0%, повышался уровень фибриногена на 25.2%, отмечалась активация системы фибринолиза (увеличения уровня плазминогена на 41%). В то же время снижалась активность факторов противосвертывающей системы крови - AT-III до 77.0+26.6 % и протеина С до 79.0+6.9 %. На данном этапе стандартный гепарин не вводился ни в одном случае.

На 8-10 сутки после операции INR оставался увеличенным, продолжалась тенденция к сокращению АЧТВ, наблюдалось сокращение ТВ, еще больше возрастал уровень фибриногена (666.0+26.0-мг%), повышалась активность фибринолитической системы крови (подъема уровня плазмино-гена до 126.0+36.9 %, снижения уровня а2-антиплазмина до 129.0+35.6 %). Активность AT-III и протеина С снижалась (55.0+7.4 % и 69.2+24.9 % соответственно), что можно объяснить истощением резервов противосвер-тывающей системы крови в раннем послеоперационном периоде на фоне тромбообразования.

Со стороны гемореологии следует отметить повышение вязкости плазмы до 2.1 сПз, по-видимому, за счет высоких значений фибриногена на этом этапе - 666.0 мг%.

В' группе пациентов с интра - и послеоперационным использованием фраксипарина» на 2-е сутки после операции наблюдалось некоторое увеличение INR; остальные показатели гемостаза приближались к нормальным значениям. На 4-5 сутки наблюдалось удлинение ТВ; активность AT-III стабильно сохранялась на нормальном уровне и составила 101.0+0.67 %. Обращают на себя внимание высокие цифры фибриногена (652.0+10.2 мг%) у всех больных независимо от выбранного антикоагулянта, что можно связать с реакцией на хирургическое вмешательство.

К 8-10 дню послеоперационного периода соохранялась гиперфибри-ногенемия (655.0+Т1.6 мг%), сокращалось ТВ. Показатели противосверты-вающей и фибринолитической систем не претерпевали никаких достоверных изменений по сравнению с состоянием этих систем на 4-5 сутюъ после операции. Существенным различием между наблюдаемыми группами оказались показатели агрегации тромбоцитов - при использовании стандартного гепарина она повышена по сравнению с группой больных, которым вводили фраксипарин. Учитывая агрегационные механизмы, лежащие в основе возникновения артериальных тромбозов, антиагрегантный эффект фраксипарина может в сочетании с другими мерами способствовать наиболее эффективной профилактике периоперационных тромбозов и ресте-нозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, при обследовании больных с атеросклеротическим поражением аорты и нижних конечностей, которым выполнялись реконструктивные сосудистые операции, были выявлены значительные нарушения в системе гемостаза,в периоперационном,периоде в виде гиперфибри-ногенемии, превалирования активности свертывающей системы над активностью противосвертывающей системой крови, изменения гемореоло-гии, которые характеризовались повышением вязкости крови и плазмы, повышенной агрегационной способности тромбоцитов. Наибольшие изменения* коагулореологических показателей крови наблюдались в группе больных с окклюзирующим поражением аорты и артерий нижних конечностей, особенно при поражении артерий 1дистального сосудистого русла. Во время операции' были использованы различные виды антикоагулянтов и способы их введения. В' результате применения низкомолекулярного гепарина - фраксипарина не происходило потребления факторов противосвертывающей системы крови, введение фраксипарина обеспечивало адекватный антикоагулянтный и антиагрегантный эффект. Результаты проведенных исследований показали, что фраксипарин является наиболее эффективной и безопасной альтернативой стандартному гепарину в плане профилактики периоперационных тромбогеморрагических осложнений. Рекомендуется использование фраксипарина во время» и, после реконструктивных сосудистых операций у больных с гиперкоагуляционным синдро1 мом, с низким уровнем АТ-Ш, с поражением дистального сосудистого русла нижних конечностей, при котором наблюдается наиболее выраженное гиперкоагуляционное и гиперагрегационное состояние. Использование фраксипарина в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде приводит к нормализации состояния системы гемостаза в-наиболее опасный период возможного развития';тромботических осложнений, что не всегда может быть достигнуто при использовании стандартного гепарина.

Анализ активности антиоксидантной системы в периопераци-онном и послеоперационном периоде. При оценке, активности антиоксидантной системы у больных с ишемией 2-3 а'степени, у больных с субкритической'ишемией-не отмечается* выраженной динамики характеристик эндогенной интоксикации, при этом системный воспалительный ответ увеличивается на 2-е сутки после операции.

Оценка активности СЕК у, больных с ишемией»2-3а степени.

Активность антиоксидантной* системы имеет тенденцию к активизации после вводного наркоза, однако к концу операции снижается и> повышается только на 2-е сутки после операции.

Полученные нами результаты несколько отличаются от литературных данных, согласно которым антиоксидантная система начинает активизироваться^ сразу после травмы, однако в доступных нам результатах исследований подробного анализа ответа организма на вводный наркоз и хирургическую агрессию не проводилось.

У больных с критической" ишемией оценка активности'1 антиоксидантной системы у больных с ишемией 36-4 степени-показала, что имеется определенная динамика характеристик эндогенной интоксикации, так показатели« мочевины и креатинина после вводного > наркоза1 несколько увеличиваются, к концу операции И1 после операции отмечается-отчетливая закономерность по снижению этих показателей. Это можно объяснить ин-траоперационным введением анестезиологом растворов с одновременным применением диуретиков.

Однако если общевоспалительный ответ снижается в периопераци-онном периоде и в ближайшем послеоперационном периоде, то активность антиоксидантной системы после вводного наркоза несколько повышается, однако затем, так же как и у больных с некритической ишемией снижается и повышается только к 2-рым суткам после операции.

Похожесть результатов в обеих группах больных, применительно к активности антиоксидантной системы можно объяснить только ее истощением на начальном этапе операции, с последующей активизацией к вторым суткам после операции. Учитывая, что церулоплазмин вырабатывается в печени, а у больных с критической ишемией и трофическими расстройствами достаточно часто наблюдается повышенное содержание печеночных ферментов, как ответ на эндогенную интоксикацию, то полученный нами результат вполне объясним и не вступает в противоречие с результатами, полученными другими авторами, однако учитывает временной промежуток, который ранее не исследовался.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Макаревич, Дмитрий Геннадьевич, 2009 год

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Папоян С.А., Морозов K.M. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных после инфраингвинальных реконструкций // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2004. - № 1. - С. 52-57.

2. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиолог. и сосуд, хирургия. 2004. - № 2. - С. 8-13.

3. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M., Папоян С.А. Результаты реконструктивных операций у больных с атеро-склеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки (анализ 7-летнего опыта) // Анн. хирургии. 2003. - № 2. - С. 47-51.

4. Балуда В.П, Балуда М.В., Деянов И.И1, Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995.

5. Балуда В.П., Деянов И.1И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. Саратов, 1992'.

6. Баркаган З.С. Геморрагические заболеваниями синдромы. М':: Медицина, 1988i - 528 с.

7. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилак-тики и терапии. М.: Ньюдиамед, 2000. - 148 с.

8. Башкаков Г.Б:, Калишевская Т.М., Голубева М.Г., Соловьева М.Е. Низкомолекулярные гепарины: механизм действия, фармакология' клиническое применение // Эксперим. и клин, фармакол. 1993. - № 4. - С. 66-76:

9. Башков Г.В. Нарушение взаимодействия, тромбина с сосудистой стенкой и его инактивации AT-III при экспериментальном неф-ротическом синдроме // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1990. - № 8. -С.133-136.

10. Белоусов Ю.Б. Клинико-патогенетические аспекты внутрисо-судистой коагуляции и реологических нарушений у больных ише-мической* болезнью сердца: Дис. . д-ра мед. наук. М-., 1982.

11. Бокарев И.Н. Тромбофилические*состояния и их клинические аспекты // Клин. мед. 199 h - № 8. - С. 1 Г-17.

12. Бокерия Л.А. III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Итоги и выводы. // Анн. хирургии 1997. - № 3. - С. 1020.

13. Бураковский В.И. Основные итоги развития хиругии серца и сосудов за 25 лет / В кн. «Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов». — М., 1982. С. 5-60.

14. Васильев С.А., Виноградов В.Л. Роль наследственности в развитии тромбозов // Тромбоз, гемостаз и реология. 2007. - № 3. - С. 3-14.

15. Гусейнов Ч.С. Тромбозы и фибринолиз в хирургии. М., 1998.

16. Дементьева И.И., Ройтман Е.В. Экспресс-диагностика реологических свойств крови у кардиохирургических больных (Методические рекомендации). М., 1995.-С. 1-25.

17. Джанашия П.Х., Сороколетов С.М., Жиляев Е.В. и др. Нарушения реологических свойств крови у больных ИБС и гипертонической болезнью. Попытка выделения групп риска / В сб. «Реологические исследования в медицине». Вып. 1. — М., 1997. - С. 68-74.

18. Ена Я.М., Платонова Т.Н., Сушко Е.А. и др. Антитромбин III: функциональная характеристика и клиническое значение // Врач, дело. 1993.-№ 9. - С. 18-23.

19. Ена Я.М., Платонова Т.Н., Сушко Е.А. и др. Биологическая роль и клиническое значение протеина С // Врач. дело. 1992. - № 6.-С. 20-25.

20. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. -М., 1993.

21. Захарченко В.Н. Возможности и проблемы вискозиметрии крови // В сб. «Реологические исследования в медицине. М., 1997. -Вып. 1.-С. 1-5.

22. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Казань: ФЭН, 2000. 367 с.

23. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. Минск, 1991.

24. Калишевская Т.М., Голубева М.Г., Григорьева М.Е. Плазмин, его структурные особенности, определяющие физиологические функции как регуляторы системы гемостаза // Вестн. МГУ. — 1996. -№2.-С. 6-16.

25. КоваленкоВ.И. Нарушения реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окк-люзионными поражениями брюшной аорты и ее ветвей. Методические рекомендации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1980.

26. Кузник Б.И., Баркаган З.С. Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов // Гематолог, и трансфузиолог. — 1991. — №■ II1. — С. 22-25.

27. Левтов A.A., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. -М.: Медицина. 1982.

28. Логачева И!В., Лещинский Л.А., Зайцева E.H., Димова.Л.А. 0> возможности прогнозирования тромбоза при атеросклерозе // Тез. III Всерос. конф. «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». -М., 1997. С. 92-94.

29. Лычев В'.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови. М., 1993. - 160 с.

30. Люсов В1А., Катышкина Н.И.,, Богоявленская Р.В. Модифицированный метод определения! агрегационной способности эритроцитов // Клин. лаб. диагн. 1993. - № 6. - С. 37-38.

31. Малышев В.Д. Плесаков А.П. Гемореологические аспекты интенсивной терапии // Вестн. интенс. терап. 1993. - № 2-3. - С. 4346.

32. Малышев В.Д. Плесаков А.П. Гемореологические аспекты интенсивной терапии // Вестн. интенс. терап. 1994. — № 1. — С. 17-22.

33. Момот А.П., Тараненко И.А. Антикоагулянты непрямого действия и новые возможности лабораторного контроля за их применением // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - № 3. - С. 14-19.

34. Морозов Ю.А. Наследственный и приобретенный дефицит антитромбина III. Клиника, диагностика и лечение с использованием концентрата антитромбина III // Тромбоз, гемостаз и реология. -2004. -№3.- С. 23-34.

35. Морозов Ю:А., Ройтман Е.В. Эноксапарин (Клексан; Лове-нокс) в сердечно-сосудистой хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. -№ 1С. 23-26.

36. Неймарк М.И., Зиновьева И.Е., Момот А.П. Особенности профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий фраксипарином убольных, перенесших обширные ортопедические операции на нижних конечностях // Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. - № 4. - С. 27-31.

37. Никонов В.В., Нудьга А.Н. Системный ответ организма на агрессию //Врач, практика. 1997. -№ 5. - С. 10-16.

38. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. — М., 1999. — 464 с.

39. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Перова Н.В., Покровский С.Н. Липидтранспортная система крови и фибринолиз у больных с различной протяженностью атеросклеротического поражения // Кардиология. 1995.-№ 12. — С.14-16.

40. Папоян Л.П. Современное представление о механизме регуляции свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. — № 2. - С. 7-11.

41. Папоян С.А. Влияние реконструктивной операции на качество жизни больных пациентов с хронической ишемией нижних конечностей // Тез. науч. конф. молод, ученых «Новое в реконструктивной хирургии». М., 2004. - С. 288-289.

42. Папоян С.А. Отдаленные результаты хирургического лечения, и качество жизни больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей при дистальных поражениях: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. М., 2004.

43. Папоян С.А. Оценка качества жизни пациентов с хронической ишемией нижних конечностей // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -2003. Т.4, № 6. - С. 123.

44. Папоян С.А., Абалмасов Г.К., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M. Результаты хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях (анализ 7-летнего опыта) // Мед. вестн. Эребуни. 2003. - № 3 (15). - С.82-90.

45. Парфенов A.C., Белоусов Ю.Б. Взаимосвязь нарушений реологических свойств крови и системы гемостаза у больных ишемиче-ский болезнью сердца // Кардиология. 1989. — № 10. - С. 47-50.

46. Покровский A.B., Коваленко В.И. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окклюзионными поражениями брюшной аорты и ее ветвей: Метод, рекомендации. М., 1978.

47. Поташев JI.В. Антикоагулянты при хирургическом лечении митрального стеноза и операциях с искусственным кровообращением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1962.

48. Ройтман Е.В. «Фраксипарин». История открытия и роль в лечении тромбозов в хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2005". -№ 1.-С. 17-22'.

49. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». — М., 2000. — 20 с.

50. Самсонова H.H. Кпинико-лабораторное обоснование трансфу-зионной тактики в сердечно-сосудистой хирургии: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998.

51. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1 // Хирургия. 2002. - № 9. -С. 51-57.

52. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 2. // Хирургия. -2002. -№ 10.-С. 60-69.

53. Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия. М., 1996:

54. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое,применение антитромботических препаратов. -М., 1997.

55. Смирнов Н.Д., Жердева Л.В., Идельсон Л.И. Артериальные тромбозы^ у больного с дефицитом протеина С // Кардиология. -1991'. -№"5. С. 38-40.

56. Спиридонов A.A., Чшиева И.В., Тутов Е.Г. и др. Профилактика геморрагических осложнений в хирургии аневризмы брюшной аорты // Груд, и серд.-сос. хир. 1999. - № 6. - С. 55-59.

57. Титова М.И. Формы нарушений1 системы гемостаза в послеоперационном периоде // Клин. лаб. диагност. 1998. - № 3 -С. 9-13.66: Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы / Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. - 336 с.

58. Фирсов H.H. Макро- и микрореология крови в норме и патологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. 1983.

59. Чазов Е.И., Лакин К.М. Антикоагулянты и фибринолитически средства. М., 1977.

60. Шехонин Б.В., Покровский А.В., Зотиков А.Е. и др. Рестенозы анастомозов после аортобедренных реконструкций и их иммуно-морфологические особенности // Ангиолог. и сосуд, хир. 1995. - № З.-С. 90-101.

61. Acosta-Merida М.А., Marchena-Gomez J., Hemmersbach-Miller M. et al. Mesenteric venous thrombosis. Associated systemic disorders and hypercoagulability status of 21 surgical patients // Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54. - P. 1080-1084.

62. Adar R., Papa M.Z., Amsterdam E. et al. Antithrombosis routines and hemorrhagic complications: a seven year survey comparing vascular and general surgical operations // J. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 26, N3.-P. 275-279.

63. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients // Circulation. 2004. - Vol. 110, N 24. Suppl. 1. - P. IV4-IV12.

64. Alexander J.H., Singh K.P. Inhibition of factor Xa : a potential target for the development of new anticoagulants // Am. J. Cardiovasc. -Drugs. 2005. Vol. 5, N 5. - P. 279-290.

65. Aimer S., Bodemar G., Ryden B.O. et al. Oral contraceptives and blood diseases are the most common causes of Budd-Chiari syndrome // Lakartidningen. 1989. - Vol. 86, N 46. - P. 4002-4008.

66. Alvarez M., Nava J., Rure M., Quintana S. Mortality prediction in head trauma patients: performance of Glasgow coma score and general severity systems // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 142-148.

67. Anaya D:A., Nathens A.B. Thrombosis and coagulation: deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis // Surg. Clin. North. Am.-2005.-Vol. 85,N6.-P: 1163-1177.

68. Auer L.M., Ziegler G., Holzer W. et al. Flow patterns at the site of extracranial to intracranial end to side anastomosis. An experimental rheological study // Acta Neurochir (Wien). 1984. - Vol. 73, N 1-2. - P. 45-57.

69. Autar R. Evidence for the prevention of venous thromboembolism // Br. J. Nurs. 2006. - Vol. 15, N 18. - P. 980-986.

70. Banerjee A.K., Pearson J., Gilliland E.L. et al. A six year prospective study of fibrinogen and other risk factors associated with mortality in stable claudicants // Thromb. Haemostasis. 1992. - Vol. 68. - P. 261263.

71. Baumann-Baretti В., Kalus U., Pruss A. et al. Perioperative antithrombotic prophylaxis in varicose vein surgery // Zentralbl. Chir. -2002. Bd. 127, H. 9. - S. 752-754.

72. Beck D., Taylor B., Millar B., Smith G. Prediction of outcome from intensive care: a prospective cohort study comparing APACHE II and III prognostic systems in a United Kingdom intensive care unit // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25, № 1. - P. 9-15.

73. Bein T., Forst H. The predictive value of four scoring systems in liver transplantant recipients // Int. Care Med. 1995. - Vol. 21, № 1. — P. 32-37.

74. Beldi G., Beng L., Siegel G., Bisch-Knaden S, Candinas D. Prevention of perioperative thromboembolism in patients with atrial fibrillation//Br. J. Surg. -2007. Vol. 94, N 11.-P. 1351-1355.

75. Benedetti-Valentini F., Irace L., Gattuso R. et al. Arterial repair of prosthetic grafts occlusion by LMW-heparin // Int. Angiol. — 1988. — Vol. 7, Suppl. 3. P. 29-32.

76. Bergqvist D. Update on in hospital venous thromboembolism prophylaxis // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. - Vol. 33, N 3. - P. 343-350.

77. Bernhard V.M., Mitchell R.S., Matsumura J.S. et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm after endovascular repair // J. Vase. Surg. -2002 Jun;35(6): 1155-62.

78. Bernhard V.M., Towne J.B. Complications in Vascular Surgery // QMP, ST. -Lowis, Missouri, 1991.-P. 172-180, 204-215.

79. Bertolini G., DAmico R., Apolone G. Predicting outcome in the intensive care unit using scoring systems: is new better? A comparison of SAPS and SAPS II in a cohort of 1393 patients // Med. Care. 1998. -Vol. 36.-P. 1371-1382.

80. Black J.M. Anticoagulation in elective surgery // Plast. Surg. Nurs. 2004. - Vol. 24, N 1. - P 8-11.

81. Bloom R.J., Stevick C.A., Petersen J. Digital manipulation of the thrombosed arterio-venous conduit // Am Surg. 1989. - Vol. 55, N 8. -P. 482-484.

82. BoneR.C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Int. Med. 1991. -Vol. 15.-P. 457-469:

83. Boneu B. Low molecular weight heparin therapy: is monitoring needed? // Thromb. Haemost. 1994. - Vol. 72. - P. 330-334.

84. Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis // Brit. J. Surg. 1997. - Vol. 84, № 11. - P. 1532-1534.

85. Brivet F.G. Scoring systems and severe acute pancreatitis // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N 8. - P. 3124-3125.

86. Broekmans A.W., van der Liaden J.K., Janaen-Koster G., Bertina R.M. Heterozygous protein C defficiency // Thrombos. Res. 1986. -Suppl. 6.-P. 135.

87. Buckenmaier C.C. 3rd, Shields C.H., Auton A.A. et al. Continuous peripheral nerve block in combat casualties receiving low-molecular weight heparin // Br. J. Anaesth. 2006. - Vol. 97, N 6. - P. 874-877.

88. Castella X., Arrigas A., Bion J., Kari A. A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: Results of a multicenter, multinational study // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23, № 8.-P. 1327-1335.

89. Chaikof E.L., Fillinger M.F., Matsumura J.S. et al. Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 35, N 5. - P. 1061-1066.

90. Charlesworth D. Prognostic value of initial blood viscosity on vascular surgery and treatment in peripheral disease // Angiology. 1981. — Vol. 32,N4.-P. 230-235.

91. Cho D., Wang Y. A comparison of APACHE III, APACHE II and Glasgow Coma Scale in acute head injury for prediction of mortality and functional outcome // Int. Care Med. 1997. - Vol. 23, № 1. - P: 77-84.

92. Ciuffetti G:, Parnetti L., Mercuri M., Senin U. Haemorheological markers in 89'patients with stage II peripheral'vascular disease (PVD) // Angiology. 1986. - Vol. 37, N 6. - P. 460-466.

93. Clagett G.P. Prevention- of postoperative venous thromboembolism: an update // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168, N 6. - P. 515-522.

94. Clagett G.P., Genton E., Salman EW. Antithrombotic therapy in peripheral vascular disease // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 516-528.

95. Clowes A.W., Karnovsky MJ. Suppression by heparin of smooth muscle cell proliferation in injured arteries // Nature. 1977. - Vol. 265. -P. 625-626.

96. Clowes L.H., Comp Ph.C. The regulation of haemostasis: The protein C system // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 314, N 20. - P. 12981304.

97. Collen D., Rouvier J., Chamone D.A.F., Verstraete M. Turnouver of radiolabelled plasminogen and prothrombin in cirrosis os the liver // Eur. J. Clin. Invest. 1978. - Vol*. 8. - Pi 185-195.

98. Colo F., Martinez Lopez de Arroyabe B., Divella» M. Neuraxial blocks and anticoagulant therapy // Minerva Anestesiol. 2003. Vol. 69, N 10.-P. 785-794, 794-799.

99. Costantini A., Corsi G., Carandente O. et al. Effect of hemorheol-ogy in the post-operative period // Ric. Clin. Lab. 1985. - Vol. 15, Suppl. l.-P. 185-194.

100. Davie E.W. Biochemical and molecular aspects of the coagulation cascade // Thromb. Haemost. 1995. - Vol. 75. - P. 1-6.

101. Davies M.J. Pathology of arterial thrombosis // Br. Med. Bull. -1994. Vol. 50. - P. 789-802.112. de Moerloose P., Samama C.M., Motte S. Management of venous thromboembolism // Can. J. Anaesth. 2006. - Vol. 53, 6 Suppl. - P. S80-S88.

102. Decousus H., Epinat M., Guillot K. et al. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment // Curr. Opin. Pulm. Med. -2003. Vol. 9, N 5. - P. 393-397.

103. Dickie H., Vedio A., Dundras R. et all Relationship between TISS and ICU cost // Intens. Care Med. 1998. - Vol. 24. - P. 1009-1017.

104. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of patients with chronic leg ischemia // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30. - P. 50-57.

105. Eder S., Hamann H. Heparin-induced thrombocytopenia type II // Chirurg.-1999.-Vol. 70, N 10.-P. 1149-1155.

106. Edmonson R.A., Cohen A.T., Das S.K. et al. Low molecular weight heparin versus aspirin and dipyridamole after femoropopliteal bypass grafting // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 914-918.

107. Egermayer P., Peacock A.J. Is pulmonary embolism a common cause of chronic pulmonary hypertension? Limitations of the embolic hypothesis // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 15, N 3. - P. 440-448.

108. Eikelboom J.W., Hirsh J. Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks // J. Thromb. Haemost. 2007. - Vol. 5, Suppl l.-P. 255-263.

109. Elliot D., Kufera J., Myers R. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management // Ann. Surg. — 1996. Vol. 224, N5.-P: 672-683.

110. Ellis M.H., Elis A. Perioperative venous thromboembolism prophylaxis in Israel: a survey of academic surgical departments // Eur. J. Haematol. 2004. - Vol. 73, N 2. - P. 104-108.

111. El-Solh A., Brydon J., Grant B. A comparison of severity of illness scoring systems for critically ill obstetric patients // Chest. 1996; - Vol. 110.-P. 1299-1304.

112. Englberger L., Savolainen H., Jandus P. et al. Activated!.coagulation during open and endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vase. Surg. 2006. - Vol. 43, N 6. - P. 1124-1129.

113. Eriksson B.I., Quinlan D.J. Oral anticoagulants in development: focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery //Drugs.-2006.-Vol. 66, N 11.-P. 1411-1429.

114. Esmon C.T. The role of protein C and thrombomodulin in the regulation of blood coagulation // J. Biol. Chem. 1989. - Vol. 264. - P. 4347.

115. Esmon C.T., Esmon N.T., Harris K.W. Complex formation between- thrombin and thrombomodulin inhibits both thrombin-catalyzed fibrin formation and factor V activation // J. Biol. Chem. 1982. - Vol. 257. - P. 7944-7947.

116. Esmon N.T., Carroll R.C., Esmon C.T. Thrombomodulin blocks the ability of thrombin to activate platelets // J. Biol. Chem. 1983. -Vol. 257.-P. 12238-12242.

117. Estes J.W. Clinical pharmacokinetics of heparin // Clin. Pharma-cokinet. 1980. - Vol. 5. - P. 204-220. '

118. European Fraxiparine Study (EFS) Group. Comparison of a low molecular weight heparin and ultrafractionated heparin for the prevention of deep vein thrombosis in patients-undergoing abdominal surgery // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 1058-1063.

119. Eykyn S.L. Staphylococcal sepsis // Lancet. 1988. - Vol. 1. -P.100-104.

120. Farkas J.C., Chapuis C., Combe S. et al. A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing vascular surgery // Eur. Jt Vase. Surg. 1993. - Vol. 7. - P. 554-560.

121. Flinn W.R:, Sandager G.P., Silva M.B. Jr et al. Prospective surveillance for perioperative venous thrombosis. Experience in 2643 patients // Arch. Surg.-1996.-Vol. 131,N 5.-P:472-480:

122. Furie B., Furie B.C. Molecular and cellular biology of blood coagulation //N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326, N 12. - P. 800-806.

123. Gangireddy C., Rectenwald J.R., Upchurch G.R. et al. Risk factors and clinical impact of postoperative symptomatic venous thromboembolism // J. Vase. Surg. 2007. - Vol. 45, N 2. - P. 335-341.

124. Gossetti B., Irace L., Gattuso R. et al. Prevention of deep venous thrombosis in vascular surgical procedures by LMW-heparin // Int. An-giol. 1988. - Vol. 7, 3 Suppl. - P. 25-7.

125. Goucke C.R. Prophylaxis against venous thromboembolism // Anaesth. Intens. Care. 1989. - Vol. 17, N 4. - P. 458-465.

126. Grus T., Lindner J., Vik K. et al. Particle image velocimetry measurement in the model of vascular anastomosis // Prague Med. Rep: -2007.-Vol. 108, N 1.-P. 75-86.

127. Haenker H.C., Beguin S., Wielders S. et al. Fraxiparine / Eds. H. -Stutgard, 1989. — Pi 24.

128. Haljamae H. Effects of anesthesia on leg blood flow in vascular surgical patients //Acta Chir. Scand. Suppl. 1989. -N.550. -P: 81-87.

129. Heise M., Schmidt S., Kriiger U. et al. Local haemodynamics and shear stress in cuffed and straight PTFE-venous anastomoses: an1 in-vitro comparison using particle image velocimetry // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol. 26; N 4. - P: 367-373.

130. Hermans C., Claeys D. Review of the rebound phenomenon in new anticoagulant treatments // Gurr. Med. Res. Opin. 2006. - Vol. 22,.N 3. -P. 471-481.

131. Hirsh J. Current anticoagulant therapy — unmet clinical needs // Thromb.,Res. 2003. - Vol. 109; Suppl 1. - P. S1-S81

132. Hirsh J. Overview of low molecular weight heparins and hepari-noids: basic and clinical aspects // Aust. N. Z. J. Med. 1992. - Vol. 22, N 5: - P. 487-495.

133. Hirsh J., Heddle N., Kelton J.G. Treatment of heparin-induced thrombocytopenia: a critical review // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164,N4.-P. 361-369.

134. Hirsh J., Lee A.Y. How we diagnose and treat deep vein thrombosis // Blood. 2002. - Vol. 99, N9. - P. 3102-3110.

135. Hirsh J., O'Donnell M., Weitz J.I. New anticoagulants // Blood. -2005. Vol. 105, N 2. - P. 453-463:

136. Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. - Vol. 126, 3 Suppl. - P. 188S-203S.

137. Hofmann T. Clinical application of enoxaparin // Expert Rev. Car-diovasc. Ther. -2004. Vol. 2,N 3. - Pi 321-337.

138. Hoile RW. The National Confidential Enquiry into Peri-operative Deaths (NCEPOD) // Aust. Clin. Rev. 1993. Vol. 13, N 1. - P. 11-15; disc. 15-16.

139. Holmer E., Soderberg K., Bergqvist D. et al. Heparin and its low molecular weight derivatives: anticoagulant and antithrombotic properties // Haemostasis. 1986. - Vol. 16; Suppl. 2. - P. 1-7.

140. Horie H., Endo N., Sata N. et al. Postoperative venous thrombosis in1 general surgery patients and perioperative prophylaxis // Nippon.Geka Gakkai Zasshi. 2005. - Vol. 106, N 3. - P: 232-236.

141. Hotta K., Seo N., Kouno Y. Spinal hematoma associated with heparin therapy for venous thromboembolism prophylaxis // Masui. — 2007. Vol. 56, N 7. - P. 794-800.

142. Jelley P. Report from the NCEPOD briefing meeting // IHRIM. -1998.-Vol. 39, N l.P. 13-15

143. Kaboli P., Henderson M.C., White R.H. DVT prophylaxis and anticoagulation in the surgical patient // Med. Clin. North Am. 2003. -Vol. 87, N 1. - P. 77-110.

144. Kaufman B.R., Deluca D., Folson D. et al. Elevated platelet-derived factor production by aortic grafts implanted on a long-term basis in a canine model//J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 15.-P. 806-815.

145. Kearon C. Management of anticoagulation in patients who require invasive procedures // Semin. Vase. Med. 2003. - Vol. 3, N 3. - P. 285294.

146. Kearon C. Perioperative management of long-term anticoagulation // Semin. Thromb. Hemost. 1998. - Vol. 24, Suppl 1. - P. 77-83.

147. Kearon C., Ginsberg J.S., Julian J.A. et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and' low-molecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism // JAMA. -2006. Vol. 296, N 8. - P. 935-942.

148. Keene A.R., Cullen D.J. Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983 // Crit. Care Med. 1983. - Vol. 11.-P. 1-3.

149. Ketchum L.D. Pharmacological alterations in the clotting mechanism: use in microvascular surgery // J. Hand. Surg. 1978. - Vol. 3, N 5.-P. 407-415.

150. Kikura M., Takada T., Sato S. Age- and sex-specific incidence, risk, and latency period of a perioperative acute thromboembolism syndrome (PATS) // Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 91, N 4. - P. 725-732.

151. Kikura M., Takada T., Sato S. Preexisting morbidity as an independent risk factor for perioperative acute thromboembolism syndrome // Arch. Surg. 2005. - Vol. 140, N 12. - P. 1210-1217.

152. Kitaguchi K., Furuya H. Diagnosis of perioperative venous thromboembolism // Masui. 2007. - Vol. 56, N 7. - PI 780-786.

153. Klein S.M., Slaughter T.F., Vail P.T. et al. Thromboelastography as a perioperative measure of anticoagulation resulting from low molecular weight heparin: a comparison with anti-Xa concentrations // Anesth. Analg. 2000. - Vol. 91, N5.-Pi 1091-1095.

154. Knaus W., Douglas P., Wagner D. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically III hospitalized adults//Chest.-1991.-Vol. 100.-P 1619-1636.

155. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. Prognosis in acute organ-system failure // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, N 6. -P. 685-693.

156. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system // Crit. Care Med. 1985.-Vol. 13,N 10.-P. 818-829.

157. Knot E.A.R., Ten Cate J.W., Drijfhout H.R. et al. Antithrombin III metabolism in patients with liver cirrhosis // J. Clin. Pathol. 1984. -Vol. 37.-P. 523-530:

158. Koster T., Rosendaal F.R*. Protein C deficiency in a controlled'series of unselected outpatients: an infrequent but clear risk factor for venous thrombosis (Leiden Thrombophilia Study) // Blood. 1995. - Vol. 85.-P. 2756-2761.

159. Kretschmer G., Holzenbein T.J. Oral anticoagulation in peripheral vascular surgery: how intense, for how long, or at all? // Ji Intern. Med. -1999.-Vol. 245, N4.-P. 389-397.

160. Kroneman H., Eikelboom B.C., Knot E.A. et al. Pharmacokinetics of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin during elective aortobifemoral bypass grafting // J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 1'4, N 2.-P. 208-214.

161. Kumar R., McKinney W.P., Raj G. Perioperative prophylaxis of venous thromboembolism // Am. J. Med. Sci. 1993. - Vol. 306, N 5. -P. 336-344.

162. Kwong L.M. Hip fracture and'venous thromboembolism in the elderly // J. Surg. Orthop. Adv. 2004. - Vol. 13, N 3. - P. 139-148.

163. Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American^ multicenter study // JAMA. 1993. - Vol. 270, N 24. - P. 2957-2963.

164. Le Gall J.R., Loirat P., Alperovitch A. et al. A simplified acute physiology score for ICU patients // Crit. Care Med. 1984. Vol. 12, N 11.-P: 975-977.

165. Lemeshow S., Teres D., Avrunin J.S., Gage R.W. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality // Crit. Care Med. 1988. - Vol. 16, N 5. - P. 470-477.

166. Lemeshow S., Teres D., Pastides H. et ah A method for predicting survival and mortality of ICU patients using objectively derived weights //Crit. Care Med. 1985. Vol. 13, N7.-P. 519-525.

167. Lemeshow S., Klar J., Teres D. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 and 72 hours: A prospective multicenter study // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22. - P. 1351-1358.

168. Lemeshow S., Teres D., Avrunin J., Pastides H. A comparison of methods to predict mortality of intensive care unit patients // Crit. Care Med. 1987. - Vol. 15, N 8. - P. 715-722.

169. Levine M.N., Hirsh J. Clinical potential of low molecular weight heparins // Baillieres Clin. Haematol. 1990. - Vol. 3; N 3. - P. 545-554.

170. Lin J., Proctor M.C., Varma M. et al. Factors associated with recurrent venous thromboembolism in patients with malignant disease // J. Vase. Surg. 2003. - Vol. 37, N 5. - P. 976-983.

171. Livingston B., Mac Kirdy F., Howie J. Assessment of performance of five intensive care scoring models within a large Scottish database // Crit. Care Med.-2000.-Vol. 28.-P. 1820-1827.

172. Llau J.V., Hoyas L., Ezpeleta J. et al. Low molecular weight heparins. Implications in anesthesia and resuscitation // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1997. - Vol. 44, N 2. - P. 70-78.

173. Lupu F., Gerard D., Esmail A. et al. The role of plasminogen activators in the development of atherosclerotic and restenotic lesions // Fibrinolysis. - 1996. - Vol. 10, Suppl. 2. - P. 33-35.

174. Macdonald D.J. Anaesthesia for microvascular surgery. A physiological approach // Br. J. Anaesth. 1985. - Vol. 57, N 9. - P. 904-912.

175. Malm K., Dahlbâck B., Arnljots B. Low-molecular-weight heparin (dalteparin) effectively prevents thrombosis in a rat model of deep arterial injury // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - Vol. 111, N 5. - P. 1659-1666.

176. Marik P.E., Hedman L. What's in a day? Determining intensive care unit length of stay // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, N 6. - P. 20902093.

177. Marsh H.M., Krishan I., Naessens J.M. et al. Assessment of prediction of mortality by using the APACHE II scoring system in intensive-care units // Mayo Clin. Proc. 1990. - Vol. 65, N 12. - P. 1549-1557.

178. Meade T.W., Mellows S., Brozovic M. et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: Principal results of the Northwick Park Heart Study // Lancet. 1986. - Vol. 2. - P. 533-537.

179. Melissari E., Stringer M.D., Kakkar V.V. The effect of a bolus of unfractionated or low molecular weight heparin during aortobifemoral bypass grafting // Eur J Vase Surg. 1989. - Vol. 3, N 2. - P. 121-126.

180. Miller P.L. Heparin-induced thrombocytopenia recognition and treatment // AORN J. - 2003. - Vol. 78, N 1. - P. 79-86, 89.

181. Milne A.A., Adam D.J., Murphy W.G., Ruckley C.V. Effect of asymptomatic aortic aneurism on the soluble coagulation system,'platelet count and platelet activation // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. -Vol. 17.-P. 434-437.

182. Moreau R., Soupison T., Vauquelin P." Comparison of two simplified severity scores (SAPS and APACHE II) for patients with acute myocardial infarction // Crit. Care Med. 1989. - Vol. 17. - P. 409-413.

183. Moreno R., Miranda D. Evaluation of the uniformity of fit of general outcome prediction models // Int. Care Med. 1998. - Vol. 24. P. 40-47.

184. Moreno R., Miranda D., Fildet V., Schilfgaarde R. Evaluation of two outcome prediction models on an independent database // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 50-61.

185. Moreno R., Morais P. Outcome prediction in intensive care: results of a prospective, multicentre, Portuguese stud // Int. Care Med. 1997. - Vol. 23. -P. 177-186.

186. Morgan J.A., Kherani A.R., Vigilance D.W. et al. Off-pump right atrial thrombectomy for heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76, N 2. - P. 615-617.

187. Myles P.S., Leslie K., Chan M.T. et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial // Anesthesiology. 2007. - Vol. 107, N 2. - P. 221-231.

188. Nagge J., Crowther M., Hirsh J. Is impaired renal function a contraindication to the use of low-molecular-weight heparin? // Arch Intern Med. 2002. - Vol. 162, N 22. - P. 2605-2609.

189. Nakamura M. Diagnosis of deep vein thrombosis in the perioperative period//Masui. 2006. - Vol. 55, N 11.-P. 1371-1381.

190. Nakamura M. Treatment of venous thromboembolism in perioperative period // Masui. 2007. - Vol. 56, N 7. - P. 787-793.

191. Nazario R., DeLorenzo L.J., Maguire G.P. et al. Treatment of venous thromboembolism // Heart Dis. 2000. - Vol. 2, N 6. - P. 438-445.

192. Nicolaides A.N., Bergqvist D., Hull R. Prevention of venous thromboebolism. International Consensus Statement (Guideline According to Scientific Evidence) // Int. Angiology. 1997. - Vol-16. - P. 3-38.

193. Nilsson K.R., Berenholtz S.M., Garrett-Mayer E. et al. Association between venous thromboembolism and perioperative allogeneic transfusion // Arch Surg. 2007. - Vol. 142, N 2. - P. 126-132.

194. Nouira S., Belghita M., Elartous S. Predictive value of severity scoring systems: Comparison of four models in Tunisian adult intensive care units // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 852-859;

195. Nurmohamed M.T., van Riel A.M., Henkens C.M. et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery // Thromb. Haemost. 1996. -Vol. 75, N2.-P. 233-238.

196. Nydahl S., Swedenborg J., Egberg N. Perioperative anticoagulation with antithrombin or heparin in infrainguinal bypass surgery // Eur. J. Vase. Surg. 1992.-Vol. 6.-P. 610-615.

197. O'Donnell M., Kearon C. Perioperative management of oral anticoagulation // Clin. Geriatr. Med. 2006. - Vol. 22, N 1. - P. 199-213.

198. Orfeo T., Butenas S., Brummel-Ziedins K.E., Mann K.G. The tissue factor requirement in blood coagulation // J. Biol. Ghem. 2005. -Vol. 280.-P. 42887-42896.

199. Ouro-Bang'na Maman A.F., Agbetra N., Abalo A. et al. Practice of the thromboembolic disease prophylaxis: a survey among surgeons and anaesthetists in Togo // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2006. - Vol. 25, N 11-12. — P. 1107-1110.

200. Parakh R., Kakkar V.V., Kakkar A.K.; Venous Thromboembolism (VTE) Core Study Group. Management of venous thromboembolism // J. Assoc. Physicians India. 2007. - Vol. 55. - P. 49-70.

201. Parker B.M. Anesthetics and anesthesia techniques: impacts on perioperative management and postoperative outcomes // Cleve Clin. J. Med. 2006. - Vol. 73, Suppl 1. - P. S13-S17.

202. Perlick E. Coagulopathies thrombopathies — vasopathies. (Etiology - pathogenesis - symptomatology - treatment) // Z. Gesamte. Inn: Med. - 1965. - Bd. 20, Suppl. - S. 263-264.

203. Piriou V., Rossignol B., Laroche J.P. et al. Prevention of venous thromboembolism following cardiac, vascular or thoracic surgery // Ann: Fr. Anesth. Reanim. 2005: - Vol. 24, N 8. - P: 938-946:

204. Pola P., Flore R., Tondi P.1 Blood.and plasma viscosity in experimentally induced hyper- and hypo-flbrinogenaemia.// Int. J. Tissue React: 1986. -Vol. 8, N4.-P. 333-336:

205. Pomposselli F., Schoen F., Cohen R. et al. Conformational stress and anastomotic hyperplasia // J. Vase. Surg. 1984. - Vol. 1. - P. 525535.

206. Postlethwaite J.C. The importance of plasma fibrinogen in vascular surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1976. - Vol. 58, N 6. - P. 457-464.

207. Price J.F., Mamode N., Smith F.B. et al. Haemostatic and Theological factors as predictors of restenosis following percutaneous transluminal angioplasty // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14, N 5. -P. 392-398.

208. Quigley F.G., Jamieson G.G., Lloyd J.B., Faris I.B. Monitoring of heparin in vascular surgery // J. Vase. Surg. 1988. - Vol-. 8*. - Pi 125127.

209. Raskob G.E., Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism- after major orthopedic surgery // Chest. 2003: - Vol. 124, 6 Suppl. - P: 379S-385S.

210. Rees D.C., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor 5 Leiden//Lancet. 1995. - Vol. 8983.-P. 1133-1134.

211. Reis Miranda D. The Therapeutic Intervention Scoring System: one single tool for the evaluation of workload, the work process and management? // Intens. Care Med. 1997. - Vol. 23, N 6. - P. 615-617.

212. Reis M., Langreh D. National and regional organization. In management of intensive care guidelines for better use resourses. Eds. R.Dí Miranda, A. Williams, P. Loirat. Kluwer-Dordecht-Boston-London, 1990.-P. 83-102.

213. Reis Miranda D., de Rijk A., Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS-28 items — results from a multicenter study // Crit Care Med. 1996. - Vol. 24, N 1. - P. 64-73.

214. Robinson M.H.E., Studley J.G.N., Powis S.J.A. Anticoagulation in abdominal aortic aneurysm surgery: The approach of vascular surgeons in Great Britain and Ireland // Eur. J. Vase. Surg. 1989. - Vol. 3. - P. 141143.

215. Rordorf G., Koroshetz W., Efird J. Predictors of mortality in stroke patients admitted to an intensive care unit // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28.-P. 1301-1305.

216. Rosenberg A.L., Watts C. Patients readmitted to ICUs: A systematic review of risk factors and outcomes // Chest. 2000. Vol. 118, N 2. -P. 492-502.

217. Rué M., Artigas A., Alvarez M. et al. Performance of the Mortality Probability Models in assessing severity of illness during the first week in the intensive care unit // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N 8. - P. 2819-2824.

218. Salvati E.A. Multimodal prophylaxis of venous thrombosis // Am. J. Orthop. 2002. - Vol. 31,9 Suppl. - P. 4-11.

219. Samama C.M., Barre E., Combe S. et al. A pilot study on the use of low-molecular-weight heparin (enoxaparin) in arterial reconstructive surgery // Semin. Thromb. Haemost. 1991. - Vol.17. - P: 367-370.

220. Samama C.M., Combe S. P. Ill, Barre E, Dreux S, Viars P: Are low-molecular-weight heparins useful for the prophylaxis and threatmentof arterial thrombi? // Haemostasis. 1996. - Vol. 26, Suppl 2. - P: 5764.

221. Samama C.M., Mouren S., Bridel M.P. et al. Peri- and postoperative use of low molecular weight heparin in peripheral vascular surgery // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1990. - Vol. 9, N 2. - P. 102-105.

222. Samama M., Bernard P., Bonnardot J.P: et al. Low molecular weight heparin compared with unfractionated heparin in prevention of postoperative thrombosis // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75, N 2. - P. 128131.

223. Schafer A.I., Kroll M-.N. Nonatheromatous arterial thrombosis. // Ann. Rev. Med. - 1993: - Vol. 44. - Pi 155-170:

224. Schafer A.I., Levine M.N., Konkle B.A., Kearon C. Thrombotic disorders: diagnosis and treatment // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2003. - P. 520-539.

225. Schmidt B., Schellong S. Prophylaxis of recurrence during transient risk in patients with previous venous thromboembolism. //.Med. Klin. (Munich). 2003. - Vol. 98, N 8. - P. 447-452.

226. Schmidt T., Tebbe U., Schrader J. et al. Pharmacological therapy after coronary angioplasty: Early experience with low molecular weight heparin for prophylaxis of reocclusion // Klin. Wochenschr. 1990. -Vol. 68,N5.-P: 294.

227. Sculier J.P., Paesmans M., Markiewics E., Berghmans T. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N 8. - P. 2786-2792.

228. Selleng K., Lubenow L.E., Greinacher A., Warkentin T.E. Perioperative management of MYH9 hereditary macrothrombocytopenia (Fechtner syndrome) // Eur. J. Haematol. 2007. Vol. 79, N 3. P. 263-268.

229. Seo N. Up-to-date medical care for perioperative venous thromboembolism in Japan standardization of care for perioperative venous thromboembolism in Japan: preface // Masui. - 2007. - Vol. 56, N 7. -P. 758-759.

230. Shojania K.G., Duncan B.W., McDonald K.M. et al. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices // Evid. Rep. Technol. Assess (Summ.). 2001. - Vol. 43. - P. i-x, 1-668.

231. Shuster H., Wilts S., Ritschel P., Schuster F. Predictive value of score parameters of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS)-II for duration of treatment of intensive care patients // Wien. Klin. Wochenschr. 1996. - Bd. 108. - S. 462-466.

232. Sinclair S., Singer M. Perioperative haemodynamic monitoring and fluid management NCEPOD revisited. National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths // Br. J. Hosp. Med. - 1995. - Vol. 53, N 4. - P. 166-168.

233. Sokolowska B., Piecuch W., Walter-Croneck A. Evaluation of selected parameters of blood coagulation and the fibrinolysis system in patients undergoing total hip replacement // Przegl. Lek. 2002. - Vol. 59; N7.-P. 502-508.

234. Sorensen H'.T., Horvath-Puho E., Pedersen L. et al. Venous.thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute'arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study // Lancet. 2007. - Vol. 370, N 9601.-P. 1773-1779.

235. Stelmach W.S., Myers K.A., Scott D.F., Devine T.J., Lee L. In vivo heparin response and consumption in patients before and during arterial reconstructive surgery // J. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 32. - P. 166173.

236. Strebel N., Prins M., Agnelli G., Büller H.R. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? // Arch. Intern. Med. -2002.-Vol. 162, N 13.-P. 1451-1456.

237. Tan L.Hl, Tan S.C. Venous thromboembolism prophylaxis for surgical patients in an Asian hospital // ANZ J. Surg. 2004. - Vol. 74, N 6. -P. 455-9.

238. Teres D., Lemeshow S., Avrunin J.S., Pastides H. Validation of the mortality prediction model for ICU patients // Crit. Care Med. 1987. — Vol. 15, N3.-P. 208-213.

239. Thomas J.H., Pierce G.E., Delcore R. Primary hypercoagulable states in general and vascular surgery // Am. J. Surg. 1989. - Vol. 158, N6.-P. 491-494.

240. Tinmouth A.H1., Morrow B.H., Cruickshank M.K. et al. Dalteparin as periprocedure anticoagulation for patients on warfarin and at high risk of thrombosis // Ann. Pharmacother. 2001. - Vol. 35, N 6. - P. 669674.

241. Towne J.B., Bandyk D.F. Application of thrombolytic therapy in vascular occlusive disease. A surgical view // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 154,N5.-P. 548-559.

242. Treiman G.S., Bernhard V.M. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms // Annu. Rev. Med. 1998. - Vol. 49. - P. 363-373.

243. Tsukano Y., Sakanashi Y., Takeshita J. Compression characteristics of graduated compression stockings used for prevention of venous thromboembolism//Masui.-2007.-Vol. 56, N 11.-P. 1347-1352.

244. Vahl A.C., Mackaay A.J., Huijgens P.C. et al. Haemostasis during infrarenal aortic aneurysm surgery: effect of volume loading and cross-clamping // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13, N. 1. - P. 6065.

245. Vinazzer H. Therapeutic use of antithrombin III in shock and disseminated intravascular coagulation // Semin. Thromb. Hemost. 1989. -Vol. 15.-P. 347-352.

246. Wagner D.P., Draper E.A., Abizanda Campos R. et al. Initial international use of APACHE. An acute severity of disease measure // Med. Decis. Making. 1984. - Vol. 4, N 3. - P. 297-313.

247. Wallentin L. Low molecular weight heparins: a valuable tool in the treatment of acute coronary syndromes // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. -P. 147-153.

248. Warkentin T.E., Roberts R.S., Hirsh J., Kelton J.G. Heparin-induced skin lesions and other unusual sequelae of the heparin-induced thrombocytopenia syndrome: a nested cohort study // Chest. 2005. -Vol. 127, N5. -P. 1857-1861.

249. Weitz J.I., Hirsh J., Samama M.M. New anticoagulant drugs: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. - Vol. 126, 3 Suppk - P. 265S-286S.

250. Whimster F. NCEPOD publishes another report. National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999. - Vol. 37, N 4. - P. 332.

251. White R.H., Zhou H., Gage B.F. Effect of age on the incidence of venous thromboembolism after major surgery // J. Thromb. Haemost. -2004.-Vol. 2, N8.-P. 1327-1333.

252. Wichers I.M., Di Nisio M., Buller H.R., Middeldorp S. Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review // Haematologica. 2005. - Vol. 90, N5.-P. 672-677.

253. Williams M.V., Huddleston J., Whitford K. et al. Advances in hospital medicine: a review of key articles from the literature // Med. Clin. North Am. 2002. - Vol. 86, N 4. - P. 797-823.

254. Wilson N.V., Melissari E., Standfield N.J., Kakkar V.V. Intraoperative antithrombotic therapy with low molecular weight heparin in aortic surgery: How should heparin be administered? // Eur. J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 5. - P. 565-569.

255. Wilson N.V., Salisbury J.R., Kakkar V.V. Effect of low molecular weight heparin on intimal hyperplasia // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. -P.1381-1383.

256. Wilson N.V., Salisbury J.R., Kakkar V.V.The effect of low molecular weight heparin on intimal hyperplasia in vein grafts // Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 8, N 1. - P. 60-64.

257. Wiseman S., Kenchington G., Dain R. et al. Influence of smoking and plasma factors on patency of femoropopliteal grafts // Br. Med. J.— 1989. Vol. 299, N 6700. - P: 643-646.

258. Woodburn K.R., Lowe G.D., Rumley A. et al. Relation of haemostatic, fibrinolytic, and rheological variables to the angiographic extent of peripheral arterial occlusive disease // Int. Angiol. — 1995. — Vol. 14, N 4. -P. 346-352.

259. Woodburn K.R., Rumley A., Lowe G.D. et al. Clinical, biochemical, and rheologic factors affecting the outcome of infrainguinal bypass grafting // J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 24, N 4. - P. 639-646.

260. Woodburn K.R., Rumley A., Lowe G.D., Pollock J.G. Fibrinogen and markers of fibrinolysis and endothelial damage following resolution of critical limb ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 10,N 3.-P. 272-278.

261. Yasuda C., Kajikawa R., Takasugi Y. et al. How much should be done for better thromboprophyraxis? // Masui. 2007. - Vol. 56, N 7. -P. 769-779.

262. Zhu B., Lemeshow S., Hosmer D. et al. Factors affecting the performance of the models in the Mortality Probability Model II system on strategies of customization: A simulation study // Crit. Care Med. 1996. -Vol. 24.-P. 57-63.

263. Zimmerman J.E., Wagner D.P. Prognostic systems in intensive care: How do you interpret an observed mortality that is higher than expected? // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N 1. - P. 258-260.