Нарушения гемостаза и функции эндотелия сосудов у больных рожей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Митрофанова, Марина Юрьевна

• Митрофанова, Марина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Митрофанова, Марина Юрьевна

Список сокращений.

Введение.

Часть I. Обзор литературы.

Глава 1.1 Патогенетические и клинико-эпидемиологические особенности рожи на современном этапе.

Глава 1.2 Состояние свертывающей системы крови и проблемы патогенетической терапии у больных рожей.

Глава 1.3 Роль эндотелия сосудистой стенки в патогенезе инфекционной патологии.

Часть II. Собственные исследования.

Глава 2.1 Методы исследования.

Глава 2.2 Клиническая характеристика больных.

Глава 2.3 Изменения параметров гемокоагуляции в остром периоде рожи.

Глава 2.4 Изменения параметров гемокоагуляции в динамике заболевания и в периоде ранней реконвалесценции.

Глава 2.5 Эффективность корригирующей терапии тромбогеморрагических нарушений у больных рожей.

Часть III. Обсуждение результатов исследования и заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения гемостаза и функции эндотелия сосудов у больных рожей»

Актуальность темы.

Рожа, как один из клинических вариантов стрептококковой инфекции, широко распространенное инфекционное заболевание со склонностью к рецидивирующему течению. Данная патология регистрируется с частотой^ 14-22 на 10000 взрослого населения, занимает четвертое* место по распространенности среди всех инфекционных заболеваний, приносит значительный социально - экономический ущерб [32, 92, 97, 124, 125, 152, 154, 181]:

В последние десятилетия наблюдается тенденция к преобладанию тяжелого * течения заболевания с развитием местного геморрагического- синдрома. Геморрагическая форма рожи характеризуется затяжным* периодом реконвалесценции, частыми осложнениями в виде тромбогеморрагического синдрома, ранним развитием нарушений4 лимфообращения, рецидивирующим течением.

В ранее проведенных исследованиях, посвященных изучениям патогенеза геморрагических форм рожи, определено значение внутрисосудистого микросвертывания крови, активации фибринолиза и плазменных факторов, отмечены отдельные изменения в клеточном звене гемостаза [42, 47, 50, 65, 75; 104, 106; 121, 123, 124, 131, 156, 168, 175].

Вместе с тем, основные механизмы развития регионарных проявлений тромбогеморрагического синдрома у больных рожей не ясны. В настоящее время- • остаются неизученными показатели нарушения функционального состояния эндотелия сосудистой^ стенки (в частности гомоцистеин, оксид азота, фактор Виллебранда), маркер фибринолитической системы (Д-димер), которые являются определяющими диагностическими критериями многих патологических состояний системы свертывания крови: ДВС-синдрома, тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, коронаротромбозов и пр.

Неудовлетворительные результаты терапии и неблагоприятные исходы у больных рожей на современном этапе требуют поиска новых терапевтических подходов к возможной коррекции гемокоагуляционных нарушений. Сотрудниками гематологической лаборатории, клинического отделения инфекционной патологии, взрослых ЦНИИ эпидемиологии (д.м.н., ведущим научным сотрудником^А. М. Поляковой, к.б.н. старшим научным сотрудником О. С. Астриной) в последние годы была разработана методика комплексной оценки нарушений гемостаза у больных рожей. При этом изучение маркеров дисфункции'эндотелияхосудистой стенки не проводилось.

Цель работы: исследовать выраженность, эндотелиальной дисфункции и нарушений основных звеньев гемостаза у больных рожей в различные периоды, оценить эффективность корригирующей терапии.

Задачи работы:

1. Исследовать нарушения, плазменного и клеточного звеньев гемостаза в различные периоды заболевания и.при рецидивах.

2. Выявить особенности современного течения' рожи в зависимости от выраженности* гемостазиологических нарушений 1 и степени эндотелиальной дисфункции.

3. Обосновать изменения терапевтической тактики с учетом патогенетических особенностей течения рожи на современном этапе. t

4. Оценить эффективность применения антигипоксанта и антиоксиданта прямого действия - Мексидола в опытах in vitro и в терапии больных рожей.

Научная новизна.

- выявлены неизвестные ранее клинико-патогенетические особенности современного течения рожи: нарастание частоты геморрагического синдрома при первичном варианте в сочетании с преимущественной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы;

- установлено, что факторами риска рецидивов рожи являются затяжное течение геморрагических форм с глубоким поражением тканей и замедленной репарацией, которые определяют исходы заболевания;

- впервые установлены факторы эндотелиальной дисфункции -повышенный уровень фактора Виллебранда, оксида азота и концентрации гомоцистеина в сыворотке, способствующие развитию тромбогеморрагического синдрома при геморрагических формах рожи.

- представлено патогенетическое обоснование* и дана оценка, клинической эффективности1 применения- препарата из группы, антигипоксантов и антиоксидантов прямого «действия в комплексной терапии рожи.

Практическая значимость работы. " t

Установлена необходимость определения функции эндотелия для оценки состояния гемостаза у больных рожей в клинической практике.

Выявлено, что высокий уровень Д-димера, гомоцистеина, оксида азота и фактора Виллебранда увеличивает вероятность тромбогеморрагических осложнений и рецидивов у больных рожей.

Установлено, что препарат из группы антигипоксантов и антиоксидантов прямого^ действия Мексидол, назначаемый в качестве средства патогенетической терапии, уменьшает длительность острого периода, стимулирует репаративно-регенеративные процессы, препятствует трансформации эритематозного очага в геморрагический, предупреждает тромбогеморрагические осложнения, сокращает период пребывания в стационаре, а также восстанавливает исходно нарушенные показатели гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту. к Увеличенная частота и более раннее развитие геморрагических форм рожи способствует прогрессированию ДВО-синдрома, характеризующегося нарушением эндотелиальной функции.

2. Дополнительно к исследованным ранее показателям, фактор Виллебранда, уровень оксида азота и концентрация гомоцистеина способны в клинических условиях судить о роли эндотелия в патологии гемостаза.

3. В комплексной терапии больных рожей необходимо дополнительное назначение препарата из группы антигипоксантов и антиоксидантов прямого действия.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в гематологической" лаборатории клинического * отделения инфекционной1, патологии ЦНИИ эпидемиологии, а также в практическую деятельность врачей Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы.

Апробация работы.

Результаты исследований' и основные положения диссертации доложены на этической комиссии Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы 18 февраля 2008 года, Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» 26-28 ноября 2009 года, на заседании апробационной комиссии ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии' Роспотребнадзора 29 апреля 2010 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том,числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 5 глав собственных

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Митрофанова, Марина Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Геморрагические формы рожи преобладают при первичном варианте заболевания (87%) и в большинстве случаев характеризуются среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

2. У больных геморрагическими формами рожи развивается ДВС-синдром, который в остром периоде болезни сопровождается гиперкоагуляцией, проявляющейся высокой активностью тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. К периоду ранней реконвалесценции полного восстановления гемостазиологических показателей не происходит, в 9% возникают тромбогеморрагические осложнения.

3. Об эндотелиальной дисфункции свидетельствуют увеличение концентрации гомоцистеина и фактора Виллебранда в сыворотке крови больных геморрагическими формами рожи.

4. Повышенный уровень нитратов в сыворотке крови больных геморрагическими формами рожи в сочетании с активацией тромбоцитов, свидетельствует о нарушении микроциркуляции, гипоксии и способствует риску развития внутрисосудистых микротромбов.

5. Экспериментальные данные выявили прямое действие Мексидола на тромбоциты больных рожей. Мексидол обладает как антиагрегационными, так и дезагрегационными свойствами, предотвращая усиление агрегационной функции тромбоцитов, препятствует тромбообразованию.

6. Препарат из группы антигипоксантов и антиоксидантов прямого действия Мексидол уменьшает длительность острого периода болезни, стимулирует репаративно-регенеративные процессы, препятствует трансформации эритематозного очага в геморрагический, сокращает период пребывания в стационаре, а также восстанавливает исходно нарушенные показатели гемостаза в сравнении с базисной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения тяжести течения и вероятности осложнений рекомендуется в процессе оценки гемостаза в клинической практике дополнительно исследовать уровень оксида азота, фактора Виллебранда и концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови, что позволит обоснованно проводить корригирующую терапию и предотвратить развитие угрожающих жизни тромбогеморрагических осложнений.

Нарушение гемостаза и функции эндотелия у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и нарушением микроциркуляции в патологическом очаге увеличивает риск развития рецидивов.

Установленная в данном исследовании высокая клиническая эффективность препарата Мексидол у пациентов геморрагическими формами болезни дает основание рекомендовать его в комплексной патогенетической терапии больных рожей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Митрофанова, Марина Юрьевна, 2010 год

1. Абдулов Р.Х. Применение электрофоретического насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей: Автореф. дисс. . канд.мед. наук. УФА., 2003. -23 с.

2. Авдеева М.Г. Оксид азота сыворотки крови как дополнительный критерий оценки течения лептоспироза // Клинич. лаб. диагностика. 2006. - №11. - С. 50-52

3. Аитов К. Некоторые показатели липидов сыворотки крови у больных различными формами рожи: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-М., 1992. — 22с.

4. Анохина Г.И. Патогенетическое и клиническое значение инфекционной антигенемии и иммунных комплексов у больных рожей: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М., 1990. - 21 с.

5. Бала М.А. Клинико-патогенетическая роль циркулирующих иммунных комплексов при стрептококковых инфекциях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Киев, 1992. — 56 с.

6. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза // Издание 3-е. М.: Ньюдиамед, 2008. - 292с.

7. Билалова С.К. Роль тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы в патогенезе рожи и коррекция его нарушений: Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 2007. - 22 с.

8. Бречка В.Г. Синдром интоксикации.при роже и уровень молекул:средней? массы; как один; из критериев; его оценки // Актуальные вопросы неотложной медицины: Материалы конф., 22-23апр.-М;,:1999;Л. 2:-192 с:

9. Брико Н.И. Стрептококковые инфекции в начале XXI века: состояние проблемы и перспективы контроля. // Инфекционные болезни:. Материалы II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным болезням. М. — 2010. - Т.8.- №1. С. 47. /',

10. Брико Н.И;, Ещина АС. Лабораторная диагностика; стрептококковых: инфекций // Пособие для' врачей и научных- сотрудников. Ml: Хризостом, 2000. - 64с. ; .■;.■.■.■''"'"■. '

11. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия;как новая концепция;профилактики и; лечения сердечнососудистых; заболеваний:// Международный Медицинский' Журнал. -.2003; 6,(1): С1 5-9; : ; . ■ ' ; : '

12. Васильева Л;В., Орлова Е.В. Мексидол в терапии бронхиальной» астмы,// Фарматека. 2007. - № IT— С. 80-86.

13. Васильева Н.Г., Голокоиская Н.П. Эффективность перфузата ксеноселезенки в лечении рожи // VI Российский съезд врачей инфекционистов:- Санкт-Петербург,;2003;.^ С: 63-64;:

14. Виноградов Н.А. Монооксид азота и нейроэндокринная система;у больных вирусными; гепатитами ш циррозом печени:; Автореф; дисс. . д-ра, мед.наук.

15. М.-2003.-44 с. . . ' ' .;' .

16. Владимирова Л.В. Нарушения в; иммунной; системе при; эритематозно-геморрагической роже и их коррекция: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Саранск, 1999. 17 с. / , "

17. Влияние препарата Мексидол на проявления дистальной симметричной полинейропатии у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Волчегорский, М.Г. Москвичева, Е.Н. Чащина // Фарматека. -2007. №20.-С. 76-80.

18. Воробьев Н.А. ДВС синдром - что нового в старой проблеме? // Монография. - Архангельск. - 2006. - 180 с.

19. Воробьев П. А. Актуальный гемостаз. М.: «Ньюдиамед». - 2004. - 140 с.

20. Воронина Т.А. Мексидол. Основные эффекты, механизмы действия, применение. Москва, 2005. - 20 с.

21. Гаврилова Г.А. Клиническое и патогенетическое значение L-форм гемолитического стрептококка группы А у больных рожей: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М., 1987. - 27 с.

22. Гилмуллина Ф.С. Естественный ингибирующий фактор в патогенезе иммунных дисфункций при роже и их коррекция ксимедоном: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Казань, 1997. — 22с.

23. Дифференциальная диагностика рожи / В.Л. Черкасов, P.P. Рыскинд, К.Н. Самотолкин // Клиническая медицина.- 1984. Т.62. - № 11.- С. 103-107.

24. Дифференциальное лечение геморрагического синдрома: у больных рожей / ВШ; Черкасов; А1.А. Еровиченков, P.P. Рыскинд и др. // V Российский национальный конгресс-«Человек и Лекарство»: Тезисы докладов. М., 1998. -231 с.

25. Еровиченков;; А.А. Клииико-патогенетические значение нарушений гемостаза и их коррекция у больных-рожей:;Автореф.-'^ дисс. . д-ра медснаук. -М.-2003.-41 с.

26. Жамбурчинова А.Н. Характеристика репродуктивной сферы у женщин с первичной рожей // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону. - 2005 - С.74-75.

27. Жаров М.А. Влияние аминофталгидразидов на показатели системы; гемостаза и индекс,интоксикации^у больных рожей:// Инфекционные:болезни: Материалы II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным болезням. -М.-2010.-Т.8. -№1.- С. 109.

28. Жаров М.А. Выраженность синдрома интоксикации и-местных проявлений у больных рожей в зависимости от метода лечения: // VI Российский съезд врачей инфекционистов. С.-Петербург. - 2003. - С. 129-130.

29. Жулев Н.В., Пустозеров В.Г. Применение препарата Мексидол в неврологической практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2003. № 4.- С. 84-85.

30. Заболотских И.Б, Синьков С.В. Основы гемостазиологии // Справочник. Краснодар, изд-во Кубанской государственной медицинской академии, 2002. -200iC.

31. Зеленый И.И. Эффективность циклоферона при иммунореабилитации больных с осложненным течением рожи // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону, 2005 - С.83-85.

32. Зигидуллина А.И., Фазылов В.Х. Озонотерапия в комплексном лечении больных рожей //VI Российский съезд врачей инфекционистов. — С.-Петербург, 29-31 октября, 2003. С. 142.

33. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии // Учебно-методическое пособие. Под ред. В.И. Лучшева, С.Н. Жарова. М., 2004. - 480с.

34. Изучение плазменного звена гемостаза у больных рожей / Еровиченков А.А., Колаева Н.В., Анохина Л.И., и др. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов, СПб. Материалы съезда. М., 2003. - 12с.

35. Иммунопатологические аспекты патогенеза рожи / В.Л. Черкасов, Г.И. Анохина, Л.В. Белицкая // Съезд врачей инфекционистов в Суздале. Москва, Киров, 1992.-С. 267-269.

36. Иммуногенетические аспекты рожистой инфекции / Н.Д. Ющук, В.М. Фролов, И.С. Гайдаш, Н.А. Пересадин // Микробиология.- 1991.- №3.- С. 57-59.

37. Иммуноморфологическая характеристика кожи в очаге поражения у больных рожей и при ряде дерматологических заболеваний / Г.И. Анохина,

38. Л.В. Белецкая, В.В. Керемент и др. // Тезисы 3-Всероссийского съезда инфекционистов.-М.; Смоленск. 1989.- С. 490-491.

39. Использование гемолизата аутокрови в комплексном лечении больных рожей нижних конечностей / О.С. Думбадзе, Ю.М. Амбалов, Н.Ю. Пшеничная // Информац. метод, письмо. Ростов-на-Дону, 1995. - С.4.

40. Калинина Е.П. Оценка иммунотропного действия антиоксидантного препарата «Мексидола» при лечении больных хронической обструктивной болезни легких // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. П. 1.-С. 119-123.

41. Картамышев А.А. К вопросу о состоянии системы гемостаза при роже // Актуальные проблемы рожистой инфекции: Сб. тез.док. 1-ой Всесоюз. Научно-практ. Конференции. Москва: Ворошиловград, 1989. - 49с.

42. Касумова С.К. Функциональное состояние АОС у больных рожей и ее влияние на течение и исход заболевания // VI Российск. Съезд врачей-инфекционистов, СПб. Материалы съезда. -2003. С. 165-166.

43. Ковтун Э.А. Иммунные и нейрорегуляторные нарушения и их коррекция у больных рожей: Автореф. дисс. . канд.мед. наук. Краснодар, 2008. - 22 с.

44. Колаева Н.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в терапии больных рожей и его влияние на некоторые показатели гемостаза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. - 22 с.

45. Костюченко Г.И., Баркаган З.С. Диагностика и методы коррекции гипергомоцистеинемии в кардиологической практике // Пособие для врачей. -М., 2003.- 37 с.

46. Кровь и инфекция // Г.И. Козинец, В.В. Высоцкий, В.М. Погорелов, А.А. Еровиченков М.: Триада - фарм, 2001. - 452с.

47. Кузник Б.И., Васильев Н.В. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М.: Медицина, 1989. - 320с.

48. Лебедев В.В., Жаров М.А. Клиника и лечение рожи. Краснодар; Адыгея, 2003.-47с.

49. Лебедев В .В., Жаров М.А. Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективности галавтилина у больных рожей // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону - 2005 . — С. 111-112.

50. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Интерпретация клинического анализа крови с определением субпопуляций лимфоцитов при воспалении // Аллергология и иммунология. М. - Т. 3. - № 1.- 2002.- С. 50-60.

51. Лечение больных рожей нижних конечностей, сочетанной с микозами стоп, экземой и сахарным диабетом / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой // Вестник дерматологии и венерологии. 1993. - №6. -С.53-56.

52. Лечение больных с геморрагической формой рожи гепарином и тренталом / В.Л. Черкасов, Г.О. Накисбекова, А.Я. Смоляницкий и др. // Врач. дело. -105-107.

53. Лечение больных рожей пожилого возраста / З.В. Крюкова, С.А. Крюкова, Л.Н. Паничкина// Сов. медицина. 1986. -№1. - С.91-931991. - №10. - С.

54. L-формы стрептококка группы А в этиологии и патогенезе рожи / В.Л. Черкасов, Г.А. Гаврилова, Л.Г. Горина и др. // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. докл. всесоюзн. конф. М., 1991.-4.1. С. 704-705.

55. Мамыкина В.М. Антиоксидантная защита при эритематозной роже в условиях дополнительного применения эмоксипина // VI Российск. Съезд врачей-инфекционистов, СПб. Материалы съезда. 2003. - С. 235-236.

56. Мамыкина В.М. Нейтрофильная гранулоцитарная защита при роже на фоне дополнительного применения эмоксипина // VI Российск. Съезд врачей-инфекционистов, СПб. Материалы съезда. —2003. — С. 236.

57. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. — СПб.: ФормаТ. 2006. - С. 58- 63.

58. Морфологические и морфогенетические особенности рожистого воспаления / М.В. Шипилов, М.М. Храмцов, С.П. Савина // Архив патологии. 1998. - №2. - С.70-73.

59. Накисбекова Г.О. Патогенетическое лечение геморрагической рожей с учетом особенностей нарушения гемостаза: Автореф. дисс. . канд.мед. наук. -М., 1990.-23'с.

60. Нарушение гемостаза при инфекционных заболеваниях / В.В. Малеев,,A.M. Полякова, А.В. Кравченко // М.: «Де Ново». 2005. -151с.

61. Некоторые итоги и перспективы оптимизации лечения рецидивирующей рожи / Л.И. Ратникова, А.В. Болотов, О.Б. Рольщиков, Е.А. Стенько // Материалы конференции института по итогам научных исследований в XII пятилетке. Челябинск, 1990. - №3. - С. 29-31.

62. Нитроксидобразующая активность нейтрофилов при псевдотуберкулезной и листериозной инфекциях / Н.Г. Плехова, С.В. Охотина, Е.И. Дробот и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. №4. - С. 47-50.

63. Новые данные о механизмах развития рожи / Ю.М. Амбалов, Л.Д. Левина, А.П. Коваленко, Н.Ю. Пшеничная и др. //Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону 2005 - С.14-16.

64. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. М.: Мед. лит., 2001. Т.5. -С. 1-68.

65. Оксид азота в механизмах патогенеза внутриклеточных инфекций / С.Я. Проскуряков, С.И. Бикетов, А.И. Иванников, В.Г. Скворцов // Иммунология. — 2000.-№4.-С. 9-19.

66. Оксид азота при астме и различных формах иммунопатологии / Р.И. * Сепиашвили, М.Г. Шубич, В.Б. Карпюк // Астма. 2001; 2, (2). - С. 5-14.

67. Ольхова Н.В. Процессы липопероксидации при рецидивирующей эритематозно-геморрагической и эритематозно-буллезной роже // VI Российск. Съезд врачей-инфекционистов, СПб. Материалы съезда. 2003. - С. 285-286.

68. Опыт использования низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения при лечении рожистого воспаления / М.М. Храмцов, Е.Н. Абузярова, А.Е. Доросевич // Клиническая медицина и патофизиология. -1999.-№2.-С. 4-9.

69. Оразбердыев С. Клинико-патогенетическое значение нарушений калликреин-кининовой системы и фибринолиза у больных геморрагической рожей и пути их коррекции. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 20 с.

70. Основные проблемы диагностики рожи / А.Н. Горобченко, А. А. Еровиченков, В.А. Малов и др. // Росс, научно-практическая конференция «Узловые вопросы борьбы с инфекцией»: Тез. докл. СПб, 2004. - С.66.

71. Папаян Л.П., Князева Е.С. Д-димер в клинической практике // Пособие для врачей.-М., 2002.-20 с.

72. Патеюк В.Г. Тромбогеморрагический синдром при некоторых инфекционных заболеваниях и его лечение: Автореф. дисс. . д-ра мед.наук. -М.,- 1984.-41 с.

73. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин / Л.И. Мальцева, И.А. Андрушко и др. // Архив патологии. 1995. №5. - С. 118-122.

74. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия и тромборезистентность сосудов // Международный конгресс «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» 14симпозиум Дунайской лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаз. С.- Петербург. 2004. - С. 104.

75. Петухов В.А. Дисбиоз, эндотоксиновая агрессия, нарушение функций печени и дисфункция эндотелия в хирургии. Современный взгляд на проблему // Трудный пациент. 2006;4(4). - С. 10-16.

76. Поражение сердца при роже / А.В. Девяткин, Б.П. Богомолов, Т.Н. Молькова и др. // Инфекционные болезни: Материалы II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным болезням. М. - 2010. - Т.8. - №1. - С. 88 - 89.

77. Поставит В.А., Мельк М.В. Особенности клинического течения рожи у больных пожилого и старческого возраста // Сов. Мед.- 1981,- №9.- С. 100- 104.