Патогенез системных метаболических расстройств при хроническом синусите и обоснование принципов их медикаментозной коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Капустина, Надежда Юрьевна

• Капустина, Надежда Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Капустина, Надежда Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И

ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА.

1.1. Принципы классификации хронического синусита, особенности клинических проявлений и характер осложнений при указанной патологии.

1.2.Этиологические факторы и факторы риска развития. хронического синусита.

1.3. Патогенез локальных нарушений микроциркуляции, структурных и функциональных расстройств в зоне воспаления. Механизмы индукции синдрома системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА

БОЛЬНЫХ И ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМ СИНУСИТОМ В г. САРАТОВЕ В 2000-2006 гг. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ФАКТОРЫ

РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, ИНТЕГРАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

СИНУСИТА.

ГЛАВА 6. ХАРАКТЕР И ПАТОГЕНЕЗ СИСТЕМНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА.

6.1. Закономерности изменений белкового спектра крови и уровня глюкозы в крови в период обострения хронического синусита.

6.2. Состояние процессов липопероксидации и активности антиоксидантной системы крови у больных с обострением хронического синусита.

6.3. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и степени выраженности синдрома цитолиза у больных с обострением хронического синусита.

6.4. О роли нарушений цитокинового статуса в патогенезе хронического синусита.

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО

СИНУСИТА И ТЕРАПИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенез системных метаболических расстройств при хроническом синусите и обоснование принципов их медикаментозной коррекции»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии. В последние десятилетия заболеваемость синуситами возросла почти в 3 раза, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты рецидивирующих и хронических форм синусита [3, 4, 39, 93, 122,138, 174, 276, 290, 298, 303, 312]. Среди госпитализированных в ЛОР-клиники доля больных риносинуситом составляет' 29-46% [61].

Возрастание распространенности воспалительных заболеваний околоносовых пазух, возможно, связано с воздействием экологических, а также ряда социальных факторов - алкоголизма, наркомании, табакокурения, что ведет к развитию иммунодефицитных состояний и нарушению иммунологического надзора за внутренней средой. Не исключается и возможность развития ятрогеннных иммуноде-фицитов с последующей активацией эндогенной микрофлоры [221].

Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза и разработки эффективных принципов терапии синусита обусловлена также возникновением в ряде случаев тяжелого пансинусита с орбитальными или внутричерепными осложнениями, развитием септического состояния [204, 205]. В то же время хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух зачастую ведут к аллергизации организма, развитию бронхолегочной патологии, а также дисфункции многих внутренних органов и систем организма [42,108,124,222,275,313].

В последние годы отмечается тенденция к преобладанию форм синусита со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию риноген-ных орбитальных и внутричерепных осложнений [135, 143, 167, 208,290,306].

Общепринятые методы комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух носят зачастую симптоматический характер, далеко не всегда характеризуются высокой эффективностью [3, 4, 39]. Традиционное лечение гнойных синуситов направлено на уничтожение возбудителей и включает эвакуацию гноя из полостей, общую и местную антибиотикотерапию, использование гипосен-сибилизирующей, дезинтоксикационной и витаминотерапии, а также сосудосуживающих и муколитических препаратов [133, 150, 163, 174, 192, 222]. Однако в ряде случаев, несмотря на использование указанных способов терапии синуситов, возникают аллергические реакции, рецидивирование заболевания, затяжное течение и хронизация воспаления.

Обращает на себя внимание тот факт, что в практике лечения хронического синусита не нашли широкого применения лекарственные препараты со свойствами антиоксидантов и антигипоксантов. Это связано в определенной степени с отсутствием патогенетического обоснования целесообразности использования мембра-нопротекторов при указанной патологии. Между тем, в настоящий момент довольно четко определены молекулярно-клеточные механизмы структурной и функциональной дезорганизации биосистем как в зоне локального воспалительного процесса, так и за его пределами за счет активации процессов свободнорадикального окисления [6, 90,101, 198,297].

В соответствии с многочисленными данными клинической и экспериментальной медицины, эфферентным звеном развития воспаления, независимо от его локализации и пусковых этиологических факторов, является активация свободно-радикальной деструкции биомембран клеток в зоне альтерации [101, 158, 195, 196, 258].

До настоящего момента в значительной мере не изучены и другие аспекты патогенеза хронического синусита, в частности, характер и механизмы развития синдрома системного воспалительного ответа при указанном заболевании и его роль в хронизации патологии.

Между тем развитие хронического синусита, безусловно, сопровождается формированием синдрома системного воспалительного ответа за счет усиленной продукции провоспалительных цитокинов моноцитарно-макрофагальными, лим-фоидными клетками, а также фибробластами, тучными клетками и эндотелием сосудов в зоне воспаления. В то же время, очевидно, что формирование прогностически неблагоприятных системных метаболических расстройств является одним из факторов потенцирования цитопатогенных эффектов возбудителей инфекции и их токсинов в зоне локального воспалительного процесса, развития рецидива болезни после завершения комплексной терапии.

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о целесообразности углубления современных представлений о патогенезе хронического синусита и патогенетического обоснования новых принципов комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух с использованием антиоксидантов, антигипок-сантов, мембранопротекторов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить характер и патогенез прогностически неблагоприятных системных метаболических расстройств при рецидивирующем синусите, патогенетически обосновать новые принципы комплексного лечения заболевания, оценки его эффективности на основе мониторинга интегративных показателей аутоинтоксикации, состояния процессов липопероксидации и коагуляционного потенциала в динамике патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать оценку частоты заболеваемости хроническим синуситом среди оторинола-рингологических больных клиники ЛОР-болезней г. Саратова в период с 2000 по 2006 год, а также этиологическим факторам и факторам риска развития хронического синусита.

2. Изучить общие закономерности и особенности развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с различными клиническими формами синусита в соответствии с мониторингом показателей клеточного состава периферической крови, коагуляционного потенциала, белкового спектра крови, степени аутоинтоксикации и выраженности синдрома цитолиза. Установить патогенетическую взаимосвязь системных метаболических расстройств с тяжестью клинических проявлений заболевания.

3. Изучить роль активации процессов липопероксидации в механизмах развития хронического рецидивирующего синусита по показателям содержания в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в периоды обострения заболевания и ремиссии при различных клинических формах заболевания (изолированном поражении одной из пазух носа, комбинированном поражении двух пазух, а также при гемисинусите и пансинусите).

4. Исследовать состояние антирадикальной защиты клеток при хроническом синусите в периоды обострения по уровню активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови (СОД каталазы, витамина Е, уровню общих SH - групп крови); установить ее взаимосвязь с тяжестью и характером клинических проявлений патологии, развитием синдрома цитолиза и аутоинтоксикации.

5. Изучить роль нарушений цитокинового статуса в механизмах развития системных метаболических расстройств у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух по уровню провоспалительных цитокинов в крови (IL-1, IL-8, TNFa).

6. Разработать новые диагностические и прогностические критерии развития хронического синусита с целью оценки эффективности его терапии на основе мониторинга показателей липопероксидации, аутоинтоксикации, состояния антиоксидантной системы, клеточного состава крови, коагуляционного гемостаза и фибри-нолиза, уровню провоспалительных цитокинов в динамике заболевания. .

7. Разработать и апробировать новые дополнительные принципы комплексной терапии хронического синусита с использованием антиоксидантов, антигипоксантов. Провести сравнительную оценку традиционных методов терапии хронического синусита и терапии с включением мембрапопротекторов по ряду общеклинических и метаболических показателей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и принципов комплексной терапии хронического рецидивирующего синусита, включающих местное консервативное лечение, эндоскопическую хирургию, общую дезинтоксикационную, антибактериальную терапию и другие способы лечения, указанное заболевание является одной из наиболее частых форм патологии в оториноларингологической практике клиники ЛОР-болезней г. Саратова в течение последних 5 лет. Остаются в значительной мере стабильными этиологические факторы и факторы риска развития хронического синусита.

2. Манифестирующие в клинике фазы обострения хронического синусита симптомы "локализованного" воспалительного процесса закономерно сочетаются с развитием синдрома системного воспалительного ответа, выраженность которого коррелирует со степенью распространения воспаления в околоносовых пазухах при моносинусите, гемисинусите и пансинусите, степенью аутоинтоксикации, тяжестью клинических проявлений заболевания.

3. В работе впервые показано, что синдром системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита закономерно проявляется комплексом метаболических и функциональных расстройств, включающим системную активацию процессов липопероксидации, недостаточность антиоксидантной системы крови, дестабилизацию биологических мембран.

4. Классические признаки синдрома системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита в виде гипоальбуминемии, диспротеине-мии, увеличения уровня острофазных белков в крови, сдвигов в лейкоцитарной формуле, ускорения СОЭ, расстройств гемостаза и фибринолиза четко коррелируют со степенью распространения патологии (моносинусит, гемисинусит, пансину-сит) и тяжестью клинических проявлений заболевания в период его обострения.

5. Важная роль в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа в период обострения хронического синусита должна быть отведена изменениям продукции провоспалительных цитокинов, недостаточности антирадикальной защиты клеток крови, проводящей к дестабилизации биосистем, развитию типовых метаболических и функциональных сдвигов.

6. Установление патогенетической значимости недостаточности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови в развитии обострения при различных клинических формах синусита позволило рекомендовать и апробировать в комплексной терапии указанного заболевания использование фармакологических препаратов со свойствами антиоксидантов и антигипоксантов эмоксипина и мексидола), на фоне применения которых отмечены положительные сдвиги метаболизма и клинической картины.

7. На основе углубления современных представлений о патогенезе синдрома системного воспалительного ответа, установления патогенетической взаимосвязи тяжести клинических проявлений обострения хронического синусита, степени распространения воспаления в околоносовых пазухах с закономерностями развития системных метаболических и функциональных расстройств впервые разработан алгоритм мониторинга диагностических и прогностических критериев рецидива хронического синусита, оценки эффективности его терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В диссертационном исследовании впервые выявлены закономерности и механизмы развития прогностически неблагоприятных системных метаболических расстройств при хроническом моно, геми- и пансисинусите, установлена роль активации процессов липопероксидации, недостаточности антирадикальной защиты клеток в развитии структурной и функциональной дезорганизации организма, синдрома цитолиза, аутоинтоксикации в динамике различных клинических форм синусита.

В работе впервые установлена роль нарушений цитокинового статуса в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита, а также выявлены интегративные критерии оценки нарушений коагуляционного гемостаза, фибринолиза, клеточного состава крови, коррелирующие с развитием фазы обострения хронического синусита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Углубление существующих представлений о патогенезе системных метаболических расстройств при хроническом рецидивирующем синусите, свойственных синдрому системного воспалительного ответа, позволило впервые рекомендовать в качестве дополнительных высокоинформативных критериев прогнозирования развития фазы обострения, оценки эффективности комплексной терапии заболевания и стойкой ремиссии показатели содержания в крови промежуточных и конечных продуктов липопероксидации - гидроперекисей липидов и малонового диальдегида, а также состояния антирадикальной защиты клеток - активности супероксид-дисмутазы, каталазы, уровня витамина Е и сульфгидрильных групп в крови. В качестве интегративного показателя аутоинтоксикации при обострении хронического синусита целесообразно определение содержания в крови молекул средней массы.

Установление патогенетической значимости активации процессов липопе-роксидации в механизмах генерализации воспалительного процесса при хроническом синусите, развитии тяжелых септических осложнений заболевания делает очевидной целесообразность использования в комплексной терапии рецидивирующего синусита антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов не только с локальным действием в зоне воспаления, но и системными биологическими эффектами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы работы доложены или представлены на Всероссийской конференции "Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике" (Санкт-Петербург, 2007); 68 научно-практической конференции молодых ученых СГМУ "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2007); на Всероссийской научной конференции "Роль свободных радикалов и антиоксидантов в адаптационных процессах, патогенезе и саногенезе заболеваний" (Смоленск, 2007); Всероссийской научной конференции "Патофизиология современной медицины" (Ижевск, 2007).

Работа доложена и обсуждена на совместных заседаниях кафедры оториноларингологии и кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета в 2006-2007 гг.

Принципы и методы прогнозирования клинического течения хронического синусита по характеру системных метаболических сдвигов, выраженности синдромов цитолиза, аутоинтоксикации, а также принципы патогенетической терапии хронического синусита с включением антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов нашли отражение в учебно-методическом пособии "Хронический синусит. Этиология, патогенез, принципы диагностики и терапии", апробированы в Клинической больнице №3 Саратовского государственного медицинского университета, МУЗ "Городская клиническая больница №6 им. В.Н.Кошелева" г. Саратова, оториноларингологическом отделении ГУЗ "Областная офтальмологическая больница" Саратовской области.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты работы изложены в 11 публикациях, в том числе учебно-методическом пособии "Хронический синусит. Этиология, патогенез, принципы диагностики и терапии" (2007) и в журнале, рекомендованном ВАК: Саратовском научно-медицинском журнале.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа выполнена на 188 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 268 отечественных и 53 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Капустина, Надежда Юрьевна

156 ВЫВОДЫ

1. Хронический синусит остается одной из частых форм патологии, составляя в последние 5-6 лет, по данным клиники JIOP-болезней г. Саратова, от 10,6% до 15,6% среди оториноларингологических заболеваний. Наиболее частыми факторами риска развития хронического синусита в г. Саратове, как и в других регионах России, являются хронический ринит, хронический тонзиллит, кариес зубов верхней челюсти, наличие в анамнезе острого воспалительного процесса верхних дыхательных путей непосредственно перед обострением синусита, а также искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания. Среди инфекционных возбудителей при обострении хронического синусита чаще всего в биоценозе отделяемого из носа и содержимого околоносовых пазух удается обнаружить золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, пиогенный стрептококк, пневмококк.

2. К общим закономерностям развития синдрома системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита относятся изменения в лейкоцитарной 1 формуле в виде нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, лимфопении, ускорения СОЭ, а также развитие синдрома цитолиза, аутоинтоксикации, диспро-теинемии, гипоальбуминемии, увеличение содержания в крови острофазных белков, коррелирующие со степенью распространения воспалительного процесса в околоносовых пазухах и тяжестью клинических проявлений заболевания.

3. Одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа при обострении хронического синусита является гиперкоагуляция, усугубляющаяся по мере распространения воспалительного процесса в околоносовых пазухах. В основе гиперкоагуляции лежит активация коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы гемостаза у больных хроническим синуситом. При осложненном течении хронического гемисинусита и пансинусита (реактивный отек век, периостит орбиты) возникают гипокоагуляционные сдвиги.

4. Ведущим патогенетическим фактором дестабилизации биологических структур у больных с различными клиническими формами синусита является активация процессов липопероксидации, прогрессирующая по мере распространения воспаления в околоносовых пазухах, обуславливающая развитие синдрома цитолиза и аутоинтоксикации.

5. Важная роль в патогенезе интенсификации липопероксидации при различных клинических формах синусита принадлежит недостаточности антирадикальной защиты клеток: подавлению активности ферментного звена антиоксидантной системы - СОД и каталазы эритроцитов, истощению содержания витамина Е в крови, дефициту сульфгидрильных групп структурных и ферментных белков крови.

6. Развитие синдрома системного воспалительного ответа в период обострения хронического синусита патогенетически обусловлено интенсификацией продукции таких провоспалительных цитокинов, как TNFa и IL-8, снижением уровня IL-1 в крови, коррелирующих со степенью распространения воспаления в околоносовых пазухах и тяжестью клинических проявлений заболевания.

7. Прогностически неблагоприятными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа и дальнейшего распространения воспалительного процесса на околоносовые пазухи при хроническом синусите является прогрессирующее увеличение содержания в крови МСМ, промежуточных и конечных продуктов липопероксидации (ГТШ, МДА), снижение активности СОД и каталазы эритроцитов, уровня общих сульфгидрильных групп и витамина Е в крови, фазных нарушений коагуляционного потенциала крови. Мониторинг интегративных показателей системных метаболических расстройств, гемостаза и фибринолиза, изменений со стороны лейкоцитарной формулы может быть использован в целях оценки эффективности терапии.

8. Использование в комплексной терапии хронических синуситов в качестве дополнительных средств медикаментозной коррекции антиоксидантов, антигипок-сантов препятствует чрезмерной длительной интенсификации свободнорадикаль-ной дестабилизации биологических систем, аутоинтоксикации, способствует положительной динамике клинической картины заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Углубление существующих представлений о патогенезе системных метаболических и ряда функциональных расстройств при хроническом синусите позволило разработать и внедрить в практическое здравоохранение диагностические крите-риии развития синдрома системного воспалительного ответа при различных клинических формах синусита в динамике заболевания.

2. В клинико-лабораторной практике оториноларингологических стационаров, и амбулаторий целесообразно исследование содержания в крови ГПЛ, МДА, МСМ, увеличение уровня которых является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о недостаточной эффективности терапии. Столь же чувствительными объективными критериями обострения хронического синусита являются-недостаточность антирадикальной защиты биомембран клеток крови, на что указывает дефицит общих сульфгидрильных групп крови, снижение уровня витамина Е в крови и перекисной резистентности эритроцитов, падение активности СОД и каталазы эритроцитов.

3. Показателем неблагоприятного течения заболевания, распространения воспалительного процесса на соседние околоносовые пазухи при геми- и пансинусите является развитие прогрессирующего нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении, тромбоцитопении и гиперкоагуляционных сдвигов.

4. В комплексной терапии обострения хронического синусита целесообразно использование фармакологических препаратов со свойствами антиоксидантов, анти-гипоксантов, в частности эмоксипина и мексидола, вызывающих нормализацию метаболического статуса и положительную динамику клинической картины заболевания.

Эмоксипин рекомендуется назначать в дозе 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно в период пребывания в стационаре в сочетании с аевитом в суточной дозе 600 мг Мексидол рекомендуется назначать внутримышечно в дозе 100 мг 2 раза в сутки в период пребывания в стационаре, в дальнейшем целесообразно продолжить прием мексидола перорально амбулаторно в дозе 375-500 мг в сутки на протяжении 30-40 дней.

159

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Капустина, Надежда Юрьевна, 2008 год

1. Абелев Г.И. Воспаление/ Соросовский образовательный журнал.-1996.-№ 10.-С.28-32.

2. Абдулкеримов Х.Т. Современные тенденции в лечении синуситов / ХТ.Абдулкеримов, Р.С.Давыдов, А.В. Пыхтеев //Рос.ринология.-2005.-№2,-С.124.

3. Азнабаева JI.A. Провоспалительные цитокины в иммунопатогенезе и лечениихронических гнойных риносинуситов: Автореф. дис. докг.мед.наук /

4. Л.А.Азнабаева: Уфа, 2002.-36с.

5. Азнабаева Л.А. Циклоферон в терапии ринита и синусита/ Л.А.Азнабаева, Н.А.Арефьева, А.А. Коваленко.-СПб., 2000.-40с.

6. Азнабаева Л.А. Цитокины в иммунопатогенезе гнойного риносинусита с затяжным течением /Л.А.Азнабаева, Н.А. Арефьева, П.Н.Машко, Ф.А.Кильсенбаева //Рос.ринология.-2004.-№1.-С.68-71.

7. Активация свободно-радикального окисления- типовой процесс дезинтеграции биосистем в условиях патологии /Под ред. Н.П.Чесноковой, М.Ю. Ледванова Саратов :Изд-во СГМУ-2006., 120с.

8. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций/Пер.с англ. и нем. /Под ред. Проф. Э.В.Недашковского.-Архангельск-Тромсе.-1997.-С.254-257.

9. Александров А.А. Этиопатогенетические аспекты в диагностике одонтогенных верхнечелюстных синуситов /А.А. Александров, В.Ю.Солодилов// Материалы ХУП съезда оториноларингологов России.-СПб., 2006.-С.246.

10. Арефьева Н.А. Антибиотики в лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях стационара/ Н.А.Арефьева // Материалы XVII съезда оториноларингологов России.-СПб., 2006.-С.247.

11. П.Арефьева Н.А. Иммунный ответ небных миндалин при действии бактериальных лизатов ИРС 19 и имудон./ Н.А.Арефьева, Л.Ф.Азнабаева, А.А.Цыглин , Ф.А.Хазифова //Рос.ринология.-2003,-№2.-С.22.

12. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты классификации ринита/Н.А.Арефьева // Российская ринология.-1997.-№2.-С.7-8.

13. Арефьева Н.А. Эффективность амоксициллина/клавуната и белалейкина при лечении хронического гнойного рецидивирующего синусита/ Н.А.Арефьева, Е.Е.Савельева, Л.Ф.Азнабаева, Ф.А.Кильсенбаева //Рос.ринология.-2002.-№2.-С.124-125.

14. Ащуров А.М. Анатомические обосенности внутриносовых сруктур у больных гнойным фронтитом / А.М.Ащуров, К.Д.Миразизов //Рос.рииология.-2002.-№2.- ' С.23

15. Бакулина Л.С. О муколитической терапии при проду1сгивиых риносинуситах • /Л.С.Бакулина., Н.Н.Плужников., Ю.М.Овсянников //Росринология.-2005.-№2.-С.14-15.

16. Балабанцев А.Г. Перспективы использования трудотерапии в оториноларингологии/ А.Г.Балабанцев, А.А.Станченко, В.В.Богданов //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 2001. - № 5. - С. 88-93.

17. Балмасова И.П. Ринология — взгляд с позиций иммунолога./ И.П.Балмасова, А.В.Жестков, Ю.С.Лебедин //Рос.ринология.-2000.-№1.-С.ЗЗ-37.

18. Бардахчьян Э.А. Структурные изменения печени и мозга при эндотоксиновом шоке (ультраструктурное исследование) / Э.А.Бардахчьян, НГ.Харланова //Патол физиол. и экспер. терапия-1997.-№1.-С. 17-21.

19. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С.Баркаган М.: Медицина, 1988.-526с.

20. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза /З.С.Баркаган, А.П.Момот,- М.: Ньюдиамед, 2001.- С.219-128.

21. Бахов Н.И. Механизмы защиты организма от вирусных инфекций: нейтро-фильные лейкоциты/ Н.И.Бахов //Успехи совр. биол.-2000.-Т. 120.-№ 1 .-С.23-33.

22. Белов Л.Г. Патогенез функциональных и метаболических расстройств пр холерной интоксикации и вакцинации: Автореф.докт. мед. наук/ Л.Г.Белов:1. Саратов, 1994.-ЗЗс.

23. Белова Л.А. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов. Роль ней-трофилов. Обзор/Л.А. Белова//Биохимия.-1997.-Т.62, вып. 6.-С.639-668.

24. Бизенкова М.Н. О роли активации процессов липопероксидации в патогенезе эндотоксинового шока / М.Н.Бизенкова, Н.П.Чеснокова, Е.В.Понукалина// Фундаментальные исследования .-2007.-№10.-С.59-63.

25. Бобров В.М. Хронические гаймориты по данным ЛОР-отделениея МСЧ 4 /В.М.Бобров, О.А.Макарова, Л.М.Нагинская //Рос.ринология.-2002.-№2.-С.88-90

26. Бобров ДА. Роль эндоскопии и компьютерной томографии в диагностике патологии полости носа и околоносовых пазух у больных хроническими заболева- • ниями слезовыводящих путей/ Д. А.Бобров //Рос.рш юлогия.-2002.-№3 .-С.21 -24.

27. Боенко С.К. Концептуальная направленность эндоскопических хирургических вмешательств при гайморитах / С.К.Боенко, Д.С. Боенко //Рос.ринология.-2002-№2.-С.63-64.

28. Бойко Н.Б. Диагностические возможности компьютерной томографии околоносовых пазух в сагиттальной проекции /Н.Б. Бойко, В.Н.Колесников, Е. А.Писаренко //Рос.ринология.-2005.-№ 1 .-С. 10-13.

29. Бокарев И.Н. Проблемы постоянного и диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания крови. Как их понимать?/И.Н. Бокарев //Тромбоз, гемостаз, рео-логия.-2000.-№2.-С.5-8.

30. Бондарук В.В. Алгоритм диагностики латентных синуситов/.В.В.Бондарук //Рос.ринология.-2003.-№2.-С.39.

31. Бондарук В.В. Этиологическая роль хламидий в течении хронических рецидивирующих синуситов /В.В. Бондарук, С.Н. Пониделко, А.С.Киселев и др. // Рос.ринология.-2001 .-№2.-С. 172-173.

32. Брилль Г.Е. Патофизиология сердечно-сосудистой и дыхательной систем/ Г.Е.Брилль, Н.П.Чеснокова, В.В.Моррисон: Учебное пособие-Саратов, изд-во1 СГМУ, 2006,68с.

33. Броун Р. Сепсис и септический ответ /Р. Броун//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Сб.науч. тр.- Архангельск: Тромсе, 1997.-С.125-139.

34. Буркутбаева Т.Н. Диагностика и лечение рипосинуситов, вызванных мицели-альными микромицетами/Т.Н. Буркутбаева//Рос.ринология.-2005.-№2.-С.166.

35. Быканова Б.К. Особенности клинических проявлений одонтогенного гайморита /Б.К. Быканова /Рос.ринология.-2002.-№2.-С.86-87.

36. Бырихина В.В .Двухмерная ультрасонография в диагностике хронических синуситов / В.В. Бырихина, В.В.Шиленкова, В.В.Пасов, В.С.Козлов // Материалы ХУЛ съезда оториноларингологов России.-СПб., 2006.-С.255

37. Бышевский А.Ш. К механизму связи перекисного окисления липидов и гемоfстаза/ А.Ш Бышевский, C.JI. Галян., В.А. Полякова и др // Научный вестник ТГА.-1999.-№1.-С.10-14.

38. Вершигора А.Е. Общая иммунология / А.Е.Вершигора Киев, 1990.

39. Вишняков В.В. Возможности медикаментозного и хирургического лечения поIлипозного риносинусита/В.В. Вишняков //Рос.ринология.-2005.-№2.-С.88.t