Морфологические особенности острого деструктивного панкреатита при различных видах дренирующих операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Галиева, Альфия Камилевна

• Галиева, Альфия Камилевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Галиева, Альфия Камилевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние классификации, диагностики и характеристики тяжести острого панкреатита

1.2. Патоморфологические изменения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и внутренних органов при различных клинико-морфологических формах острого деструктивного панкреатита

1.3. Пути улучшения диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Распределение больных на группы с учетом тяжести острого деструктивного панкреатита

2.2. Методика контрастирования главного панкреатического протока и его ветвей для характеристики распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству

2.3. Патоморфологические исследования

2.4. Лабораторно-инструментальные и бактериологические исследования

ГЛАВА 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

3.1. Результаты морфологического исследования поджелудочной железы при различных клинико-морфологических формах заболевания

3.2. Данные морфометрии поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите

3.4. Патологоанатомическое исследование по предложенному стандарту

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

4.1. Ретроспективная оценка тяжести острого деструктивного панкреатита при характеристике типов распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству

4.2. Клинико-анатомические сопоставления при остром деструктивном панкреатите

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 5.1. Клинико-морфологическая оценка острого деструктивного панкреатита при дренирующих операциях, выполненных без достаточного учета типа распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству

5.2. Клинико-морфологическая оценка острого деструктивного панкреатита при дренирующих операциях, выполненных с учетом типа распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологические особенности острого деструктивного панкреатита при различных видах дренирующих операций»

Острый деструктивный панкреатит является одним из распространенных заболеваний в хирургической практике с высокой послеоперационной летальностью (Батвинков Н.И. и соавт., 1982; Савельев B.C., 1983. 2001; Сажин В.П. и соавт., 2002; Цеймах Е.А. и соавт., 2002). При деструктивных формах панкреатита летальность достигает от 40-70% (Вафин А.З., 1999; Брискин Б.С., 2001; Толстой А.Д. и соавт., 2000; Александров Д.А. и соавт. 2002) до 91100% (Шалимов С.А. и соавт., 1982; Пенин В.А. и соавт., 1993; Атанов Ю.П., 1997; Бойко Ю.Г. и соавт., 1998), что связано с трудностями диагностики, недостаточной эффективностью применяемых фармакологических препаратов и хирургических методов лечения.

Тяжесть и распространенность патологического процесса при остром деструктивном панкреатите зависят от сочетания патогенетических факторов, степени поражения ацинозных клеток, количества выделенной цитокиназы, степени активации протеаз и функционального состояния поджелудочной железы (Бойко Ю.Г., 1999; Буркевич С.З., 2000; Bradley E.L., 1992). При этом развивается тяжелый панкреатогенный комбинированный (ферментативный, метаболический, тканевой и аллергический) эндотоксикоз, что связывают с протеазной и липазной аутоагрессией. При остром деструктивном панкреатите наблюдаются глубокие расстройства центральной и периферической гемодинамики. Образующиеся обширные кровоизлияния приводят к быстрому распространению геморрагического выпота и развитию ферментативного перитонита (Бойко Ю.Г. 1986; Винник Ю.С., 1997; Брискин Б.С., 1999; Ивачев A.C. 2002).

При остром деструктивном панкреатите непосредственной причиной смерти являются эндотоксический шок, различные гнойные осложнения, в том числе сепсис (Вафин А.З. и соавт., 1999, Савельев B.C. и соавт., 2000). Большинство (60-70%) летальных исходов приходятся на гнойные осложнения и сепсис, профилактика и лечение которых является основным направлением в улучшении результатов лечения больных ОДП. При панкреонекрозе очень рано появляются деструктивные изменения не только в соседних, но и в отдаленных клетчаточных пространствах и структурах (Гидирим Г.П., 1980; Кочнев О .С., 1984; Атанов Ю.П., 1997, Маликов И.С., 2004).

В ранние сроки развития деструктивного панкреатита, как правило, удается протезировать жизненно важные функции организма в условиях отделений интенсивной терапии. Оптимизация лечебной тактики при гнойно-некротическом панкреатите находится в плоскости учета возможных вариантов распространения воспалительного процесса по забрюшинному пространству. Патологическая анатомия поджелудочной железы при деструктивном панкреатите в литературе хорошо освещена (Титова Г.П., 1989; Красногоров В.Б. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Wanke М., 1981). Однако углубленное изучение вариантов распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству при остром деструктивном панкреатите панкреатита, представлены в немногочисленных работах (Ивачев A.C. и соавт. 2002; Кригер А.Г. и соавт., 2004; Попова Е.Ю и соавт., 2004). Вместе с тем во многом неудовлетворительные результаты лечения острого деструктивного панкреатита связаны с отсутствием четких критериев определения повреждений поджелудочной железы и окружающей клетчатки и как следствие - оценки степени тяжести заболевания. Существование различных вариантов распространения гнойно-некротического процесса по железе и окружающим тканям при остром деструктивном панкреатите предполагает возможность более точного определения объема необходимых оперативных вмешательств с адекватным дренированием очагов инфекции. Усовершенствование объективной оценки тяжести заболевания, определение типа поражения гнойно-некротическим процессом поджелудочной железы и окружающих тканей при ОДП были основанием к выполнению данной научно-исследовательской работы. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать морфологическую характеристику наиболее значимых вариантов острого деструктивного панкреатита при различных видах дренирующих операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать стандарт патологоанатомического исследования при остром деструктивном панкреатите на основе клинико-морфологических исследований и особенностей оперативных вмешательств.

2. Изучить пути распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству и на основе результатов комплексного морфологического исследования выделить наиболее значимые варианты острого деструктивного панкреатита.

3. Провести анализ морфологических изменений в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке с учетом клинико-статистических данных и на их основе разработать объективную оценку тяжести острого деструктивного панкреатита.

4. Определить пути оптимизации хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите на основании объективной оценки различных типов распространения гнойно-некротического процесса и тяжести заболевания.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен стандарт патологоанатомического исследования при остром деструктивном панкреатите с учетом гнойно-некротических изменений в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и характера оперативных пособий, что позволяет провести более точную экспертизу качества диагностики и лечения.

Разработана оценка степени тяжести острого деструктивного панкреатита, объективизированная характером и количественной оценкой изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях.

Комплексное макро-, микроскопическое исследование при деструктивном панкреатите дополнено морфометрическими данными структурных изменений поджелудочной железы и забрюшинной жировой ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Усовершенствованный стандарт патологоанатомического исследования при остром деструктивном панкреатите позволяет оценить степень выраженности и тяжести морфологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Выделение на основе проведенных исследований 5 типов распространения гнойно-некротического процесса за пределы поджелудочной железы позволяет обеспечить адекватное дренирование очагов инфекции при ОДП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На основе определения характера выраженности изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях установлено пять типов острого деструктивного панкреатита.

2. Разработанная объективная оценка тяжести острого деструктивного панкреатита (Патент РФ на изобретение №2266055 от 25.12.2005 г.) позволяет провести более полный клинико-анатомический анализ при патологоанатомической диагностике заболевания.

3. Предложенный стандарт патологоанатомического исследования позволяет существенным образом оптимизировать экспертизу качества диагностики и лечения больных данного профиля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на 6-м конгрессе Международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург-Уфа, 2002); на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии и патофизиологии «Актуальные вопросы патологии» (Уфа, 2004); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию основателя кафедры патофизиологии БГМУ Заслуженного деятеля науки БАССР, д.м.н. профессора Самцова В.А.: «Типовые патологические процессы» (Уфа, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Балльная оценка степени тяжести острого панкреатита внедрена в клинику Башкирского Государственного медицинского университета и хирургическую клинику ГКБ №21, учебный процесс кафедры патологической анатомии Башкирского Государственного медицинского университета. Стандарт патологоанатомического исследования внедрен в практику ГКБ №21, РКБ им. Г.Г.Куватова. При планировании дренирующих операций учитываются типы поражения железы и прилегающей жировой ткани забрюшинного пространства в хирургических клиниках БГМУ и ГКБ №21.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе методические рекомендации. Получен патент РФ на изобретение и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Галиева, Альфия Камилевна

ВЫВОДЫ

I. Усовершенствованный стандарт патологоанатомнческого исследования при остром деструктивном панкреатите позволил выделить пять типов заболевания по последовательности распространения гнойно* некротического процесса по органу, сальниковой сумке и эабрюшннному пространств} на фоне наличия дефекта в протоковой системе поджелудочной железы.

2. В условиях патол огоэн ато м и ч ее ко го исследования дренирующие операции оцениваются с топки зрения адекватности т> ту острого деструктивного панкреатита. Наиболее значимым вариантам распространения гной но-некротического процесса по эабрюшниному пространству при этом заболевании соответствует определенный вид дренирующих операций.

3. Степень тяжести острого деструктивного панкреатина объективизирована характером и количественной оценкой выраженных в баллах морфологических изменений а поджелудочной железе и забркнинннон клетчатке. Балльная оценка тяжести заболевания пригодна для ретроспективного анализа эффективности лечения и исхода заболевания,

4. От имитация хирургической тактики при ocipoM деструктивном панкреатите основывается на учете типа распространения патологического процесса по забрюшнннсму пространству и на объективной оценке тяжести течения заболевания.

П РАКТИ Ч ЕСКИЕ РЕКОМ ЕIIДАЦШI t. Для осуществления более точной экспертизы качества диагностики и лечения при остром деструктивном панкреатите рекомендуется применять предложенный стандарт патологоанатомнческого исследования.

2. При оценке степени тяжести острого деструктивного панкреатита следует учитывать характер морфологических изменений в поджелудочной железе и забрюшннной клетчатке.

3. Для достижения адекватности дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите рекомендуется учитывать тип распространения гной но-некротического процесса по забрюшннной клетчатке и степень тяжести заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый деструктивный панкреалгг н его осложнения н практике врана встречаются достаточно часто- При этом заболевании летальность достигает от 40-70% [4 , 34. 46, 184] до 9<М00% [10, 115, 137, 208]. Она связана с трудностями диагностики, малой эффективностью применяемых фармакологических препаратом и хирургических методов лечения. При остром деструктивном панкреатите непосредственной причиной смерти нередко являются эндотоксическнй шок, сепсис и другие осложнения [9, 116, 172, 199, 265], Большинство (60-70%) летальных исходов приходятся на гнойные осложнения и сепсис, профилактика и лечение которых является основным направлением в улучшении результатов лечения острого деструктивного панкреатита. При панкреонекрозе очень рано пояазяются деструктивные изменения не только соседних, но и отдаленных клетчатом них пространств и структур,

13 настоящее время многие авторы обращают внимание на пути распространения нифскинн за пределы поджелудочной железы [99, 149], При этом определены различные морфологические изменения в »брюшинном пространстве в зависимости от срока заболевания и поражения ветвей главного панкреатического прогока [64]. Однако в этнх работах четко не обозначена корреляция между топикой дефекта главного панкреатического протока, его ветвей при различных клинико-морфологическнх вариантах деструктивного панкреатита с возможными путями распространения патологического процесса по забрюшникому пространству. Одной из основных задач исследования было определение наиболее значимых вариантов распространения пнойно-некротнчсского процесса в прилегающие зоны при остром деструктивном панкреатите. Патоморфологнческне исследования, анализ результатов хирургических вмешательств в 206 случаях позволили выделить различные варианты поражения поджелудочной железы и прилегающей жировой ткани забрюшнниого пространства, При тщательном исследовании поджелудочной железы прослеживается четкая взаимосвязь между местоположением перфорационного отверстия в протоковой системе с преимущественной локализацией гнойно-некротических изменений в органе и за ее пределами. При этом пользовались данными протоколов вскрытий, протопопов операций, результатами инструментальных методов исследования. В 28 случаях на трупах отработана методика контрастного исследования про токовой системы поджелудочной железы, прилегающих и отдаленных тканевых структур. Для уточнения характера н распространенности гнойно-некротического процесса по ззбрющинной клетчатке предложен стандарт патологоанатомнческого исследования при остром деструктивном панкреатите. Все умершие от острого деструктивного панкреатита вскрывались по предложенному стандарту. Акцентировалось внимание на распространенность патологического процесса, наличие изменений в клетчаточных пространствах, адекватность дренирующих систем типу ОДП. При тщательном исследовании поджелудочной железы прослеживалась корреляция между топикой поражения главного панкреатического протока и его ветвей с преимущественной локализацией некротических изменений в поджелудочной железе и за ее пределами. Для более четкого суждения о последовательности распространения патологического процесса за пределами поджелудочной железы был предложен способ контрастного исследования протоковой системы. При этом методика контрастного исследования в шпаклюй поджелудочной железе отработана на t5 больных, умерших от других заболеваний. Данное исследование позволяет уточнить последовательность распространения жидкого контраста по органу, сальниковой сумке, забрюшнниому пространству, особенно в начальном этапе заболевания. Результаты, полученные нрн контрастировании иротоковой системы у больных ОДП, были однотипны показателям интактной поджелудочной железы. При определении структурных изменений экзокрннного и эндокринного аппарата поджелудочной железы определялся радиус, диаметр просвета ацинуса. диаметр ядра ацнноцитов. ядерно-цитонлазматнческос соотношение, диаметр островков Лангерганса. Индекс Ксрногана изучался для оценки состояния тонуса внутриорганных сосудов в различных отделах поджелудочной железы в норме и при деструктивном панкреатите. Комплексное морфомстркчсское исследование поджелудочной железы и окружающей клетчатки при остром деструктивном панкреатите выявило выраженные и достоверные изменения различных показателей, что объективно дополняет качественные исследования.

На основан и н анализа результатов патологоанатом и ческого исследования умерших от острого деструктивного панкреатита, в том числе с помощью контрастирования протоковой системы, нами выделены 5 типов поражения органа и забрюшинной клетчатки. Каждому типу ОДП соответствует определенный вид дренирующих операций, При первом типе острого деструктивного панкреатита гнойно-некротнческнй процесс охватывал правую половину забрюши иного пространства. В данную зону вошли клетчатка правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки, парапанкреатнческая и парансфральная области, ткани правого подпеченочного пространства. Дренирующие операции должны обеспечить отток экссудата из вышеперечисленных областей. В этих условиях подбор нужного диаметра трубки, способной сохранить каркасность без видимой деформации относительно долгое время, нанесение на нем боковых отверстий в шахматном порядке в концевом отделе, весьма актуальная задача, Анализ случаев эффективного дренирования при этом типе острого деструктивного панкреатита показал, что применение полнхлорвнн иловых и двух просвети ых трубок приводит к более эффективному оттоку экссудата, а образование рыхлой соединительной ткани происходит медленнее. Оперативное лечение направлено на ликвидацию гнойно-некротических очагов а самой железе и прилегающих зонах. При этом сформированные секвестры в ткани поджелудочной железы, паряпанкреатической клетчатки и околооболочной клетчатке удаляются. Вновь образованные полости обильно промываются антисептическими растворами и достигается полный гемостаз, Операция завершается дренированием сальниковой сумки, ложа поджелудочной железы, прилегающих зон. В некоторых случаях использован сквозной дренаж сальниковой сумки фиш -дренаж) по методике О.С. Кочнева 11984). Применение сквозного дренирования с установлением ринг-дренажей считается, по данным и других авторов (Савельев В .С. и совет. 2000, Урсон С.В. и соавт. 200f) наиболее эффективным при лечении острого деструктивного панкреатита. Во всех случаях дренировалась брюшная полость, так как острый деструктивный панкреатит сопровождался перитонитом. По показаниям формировалась декомпрессионная холеиистостома.

В случае развития гипертент и в протоковой системе с повреждением главного панкреатического протока или более мелких его ветвей патологические «вменения охватывают клетчатку правого латерального канала, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, собственно забрюшнннос пространство справа. Эти изменена соответствуют второму тину острого деструктивного панкреатита. В таких случаях дренажные трубки дополнительно устанавливаются в область правого бокового канала, корня брыжейки поперченной ободочной кншкн. забрюшнвного пространства через поясничный доступ справа, а также в полость малого таза. При проведении оперативных вмешательств необходимо учитывать факт близкого расположения нижней полой вены, травматизацня которой может привести к развитию профузиого кровотечения. При плановых операциях удаляются секвестры ткаин поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, заменяются трубки, а вновь образованные полости промываются антисептическими растворами.

Третий тип острого деструктивного панкреатита соответствует поражению ветвей концевого отдела главного панкреатического протока мелкого калибра. Патологический процесс распространяется на левое поддиафрагмалыюе пространство, парапанкреатическую, парзколомнческую и паранефральную клетчатку слева. При подборе местоположения дреннруюшнч трубок необходимо учитывать топику поражения забрюшинной клетчатки И брюшной полости. Данный тип острого деструктивного панкреатита характеризуется быстрым продвижением ннфскта по клстчаточным пространствам. Нередко разбивается аррознвнос кровотечение № сосудов ложа поджелудочной железы. В таких случаях осуществляется экстренное прошивание кровоточащего сосуда, после которого к очагам тканевого расплавления подводятся дренажные системы. Трубки устанавливаются в область ложа поджелудочной железы, подднафрагмального пространства, брыжейки поперечно-оболочной кишки. Эффективность дренажной системы оценивается по беспрепятственному удалению раневого экссудата н детрита кнаружи в емкость с антисептическим раствором.

Если происходит деструкция более крупных ветвей концевого отдела ГГТП, как правило, развивается четвертый тип острого деструктивного панкреатита. При этом типе патологический процесс, в отлнчне от предыдущего, распространяется по клетчаточным пространствам ниже, достигая клетчатки соответственно левого брыжеечного синуса, клетчатки собственно забрюшиииого пространства и малого таза. Наряду с активным дренированием осуществляется люмботомия слева, что рекомендует Савельев В С и соавт. (2003). Левосторонний поясничный разрез позволяет более точно использовать данный доступ лля подведения трубок к очагам инфекции, расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы Для преодоления силы сокращения мыши поясничного отдела прибегают к пересечению мышечного масснва

При развитии пятого типа острого деструктивного панкреаттпв распространение гнойно-некротического процесса принимало обширный характер- Последовательно в гнойно-некротический процесс включались парапанкреатнчсская клетчатка, подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, корень брыжейки тонкой кишки, клетчатка правою брыжеечного синуса, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, клетчатка левого брыжеечного синуса, правая н левая околопочечная клетчатка, клетчатка собственно забрюшннного пространства и малого таза. После ее к вестрне крэ ктом 11 и операция завершается дренированием полости малого сальника, правого нодпеченочного и левого подднафрагмального пространства к зэбрюшинного пространства через правый н левый поясничный доступы, В качестве дренирующих средств применяются полнхлорвиниловые, силиконовые и резиновые трубки разного внутреннего диаметра, По возможности используются двухпросветные трубки. Наряду с ними во многих случаях используются латексные перчаточные дренажи, марлевые салфетки. Марлевые салфетки, обладая большой гндрофильностью, нередко Пролонгируют функционирование пассивных и активных дренажей Дня профилактики развития грануляционной ткани а просвете трубок необходимо проводить их постоянное промывание растворами антисептиков. Хорошие результаты достигнуты при применении дренажа-отстойника, когда используется непрерывный источник отсасывания. Ь л и повременное промывание раны большим количеством растворов антисептиков и немедленное соединение во время операции вакуум-насоса с отстойником снижают вероятность закупорки дренажа сгустками крови или рыхлой соединительной тканью. Если активная аспирация продолжается после операции, то раневой экссудат удаляется в постоянном режиме. Таким образом, применение различных дренажных систем при четкой иидентификапни тнгга острою деструктивного панкреатита с учетом степени тяжести заболевания, позволяет оптимизировать хирургическую тактику.

Из 206 случаев с легким течением острого деструктивного панкреатита (1-я группа) было 42 пациента, В этой группе адекватные дренирующие операции проведены в 38 (91,5%) случаях, когда учитывался тип ОДП. В 4 случаях дренирующие операции осуществлялись без четкого представления о типе ОДП. Это связано с тем, что патологический процесс охватывал ограниченную зону, так как деструкция в поджелудочной железе была локальной. Во 2-й группе с средне-тяжелым течением заболевания находилось 102 пациента. Из них комплексное и патогенетически обусловленное лечение было проведено 78, а без учета типа острого деструктивного панкреатита - 24 (23.5%) больным. С тяжелым течением острого деструктивного панкреатита (3-я группа) было 62 пациента, где адекватное комплексное лечение получали 39, а 6« идентификации типа острого деструктивного панкреатита - 23 (37%). При осуществлении лечения острого деструктивного панкреатита только в 5 (II ,9%) случаях (t-я группа) не учитывались thiiw распространения инфекта по забрюши иному пространству. Это связано с тем, что патологический процесс охватывал ограниченную зону, так как деструкция в поджелудочной железе была локальной. Все это обуславливало четкость в определении тактико-технических приемов а ходе оперативного пособия и было ясным послеоперационное ведение. Чем тяжелее протекает острый дсструкгивный панкреатит, тем чаше определяются погрешности в определении его типа. Это можно объяснить более распространенным характером деструктивного процесса как в самой железе, так и в забрюшнннон клетчатке.

Во многом неудовлетворительные результаты лечения острого деструктивного панкреатита связаны с отсутствием четких критериев оценки степени тяжести заболевания, характера сопряженных повреждений поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Большое внимание в последнее время уделяется оценке тяжести острого деструктивного панкреатита и прогнозу [63], так как своевременное выявление формирующегося панкреонскроза и позволяет улучшить результаты лечения Для оценки степени тяжести состояния пациентов используются прогностические системы, основанные на клинических и лабораторных данных [129,165,251J, Дня определения тяжести острого панкреатита многие балльные системы требуют наличия а клинике дорогостоящей аппаратуры, тщательного изучения данных лабораторно-инструментальных методов исследования. По этой причине было необходимо разработать способ балльной оценки тяжести острого панкреатита с учетом морфологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке

По разработанной нами балльной системе оценки тяжести заболевания производилось распределение больных острым деструктивным панкреатитом на группы (Патент РФ на изобретение №2266055 от 20,12.2005 г). Данный способ основан на количественной оценке выраженных в бандах морфологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, клиинко-статистических данных. В 1-й группе сумма баллов составляет от 12 до 20, что соответствует легкой степени тяжести, Во 2-Й группе баллы были в пределах от 23 до 29, а состояние больных представлялось средней степени тяжести. ВЗ-ю группу вошли пациенты с тяжелой степенью тяжести панкреатита (от 30 до 47 баллов). Данная балльная оценка тяжести острого панкреатита пригодна для ретроспективного анализа при патологоанатом и ческом исследовании и в клинике.

Таким образом, объективная балльная оценка тяжести острого деструктивного панкреатита способствует оптимизации хирургической тактики. Дренирующие операции при ОДЛ следует проводить на основе выделения типа распространения патологического процесса по забрюшниному пространству. При соблюдении :>тих условий послеоперационная летальность в 1-й группе равнялась 5,3%, во 2-й - 22,1%, в 3-й - 48.7%, В то же время недостаточный учет типа острого деструктивного панкреатита ведет к неадекватному дренированию н более высокой послеоперационной детальности, При этом во 2-Й группе послеоперационная летальность была равна 65,5%, в 3-Й группе - 52,3%. Чем тяжелее протекает острый деструктивный панкреатит, тем обширнее поражение самой поджелудочной железы н отдаленных зон. При остром деструктивном панкреатите в условиях четкой характеристики объема и рас прос транен носгн гной но-некротического процесса по зябрюшннной клетчатке, с большей точностью можно обозначить необходимый объем операционных действий с адекватным дренированием сальниковой сумки, забрюшннного пространства и брюшной полости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Галиева, Альфия Камилевна, 2006 год

1. Ли lau ли лов ГГ. Проблемы патогенеза и патологоанатом ической диагностики болезней в аспектах морфометрки-М. ¡Медицина-1984 285 с. Латанлилон ГТ- Медицинская морфометрня.- Мл Медицина. - 1990.- 384 с.

2. Акжнгктов ГН. Панкреатит. ,Требнеи А.Л., Нестереико Ю.А. М: БМЭ 1982; 58- С. 256-270.

3. Александров Д.А. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите /Громов MC-, Стеток O.A., Татауров А.ВУ/ Хирургия. 2002.-teil.- С.58-62.

4. Алексеев A.A. В кн. Вопросы экспериментальной и клинической хирургии печени, желчных путей н поджелудочной железы. - М„ 1974 - С. 106-НО

5. Алисов П.Г. Огнестрельные ранения живота /Громов М.С., Стсцюк O.A., Татауров ABJt Вестник хирургии,- 1995-- №4-6, -С. 48-53.

6. Андрениев H.A. Взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими сосудами 'Беляев М П , Крупанев ИФ ' Хирургия*- 1982 .-С, 48-52

7. Апанасснко Б.Г. Осложнения у пострадавших а шоковом периоде травматической болезни /Худайбергенов Г.СУ/ Военно-медншшекий журнал. 1982. - №5. - С. 52-53.

8. Артемьева НИ Причины летальных исходов при остром панкреатите. /Пол горня к М.Ю// Вестник хирургии им. Грекова,- 1986.-Т. 137,- А?12,-С,34-36.

9. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит.// Хирургия. 1997. - №8- - С-20-24.

10. И,Атанов Ю.П Клннико-морфологнчеекне формы различных форм деструктивного панкреатите.// Хирургия, 199 1. - №1. - С. 62-69.

11. Атанов 1011 Панкреонекроз: (Клиника, диагностика, лечение у/ АйТОреф лис. Д-ра мед. наук11 Атанов Ю-П. Москва, 1986 - 26 С~

12. Балалыкнн A.C. Лапароскопическая панкреатологня /Авалиани М.В.// Вестник хирургии, 1986,- №9,- С. 132-136.

13. Барышникова А.Д. Клиннко-морфологичесхне параллели при остром панкреатите .'Румянцева В,В,// Вестник хирургии. 1971. ■ Ш, - С62-69.17,Батвинков Н.И. Диагностика и лечение острого панкреатита /Говрелнк П-В // Хирургия, 1982. - №6. - С-21-25.

14. Батян Н,П. Хирургические ошибки, приводящие к релапаротомнн. /Хомчеико М -А У/ Хирургия, 1986, - №4, ■ С,95-98.

15. БауноаВ.А. Эндотокснкаш1Я при остром панкреатите и методы се коррекции Авторефф. дне.канд.мед.наук./Баунов В.А,-Ярославль, 1988.24 с,

16. Бебурншвили А.Г. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните /Гольбрвйх В.А-. Пугачева Л.ЛУ/ Хирургия, 1992 - №7-8 - C-114-llfi.

17. Белый И.С. Деструктивный панкреатит. /Дссятсрка В,И . Вахтангншвилн PILI.-Киев, 1986,-18 с.

18. Блинничев Н.М. Одностороннее выключение несформнрованных наружных тонкокишечных свищей. /Андрианов A.B.// Хирургия,-1986.-NB3.-C.49-S!.

19. Ьогер М-М- Панкреатиты. Физиологическне н патологические аспекты. Новосибирск: Наука, 1984.-216 с,

20. Богомоловл И.Н. Гистоморфомстрические показатели поджелудочной железы при отравлении наркотиками, //Судебно-медицинская экспертиза.-2003.-Ш.-С.16-20.

21. Волн« E.H. Гипсрпаротиреоз н панкреатит: (обзор литературы) /Радбклъ О.СЛ ГаетроэктераюгиЯ--.9&8,- Х*7.-С.2б-29.

22. Бойко ЮГ Слонтшшый н индуцированный морфогенез репарагнвных процессов в поджелудочной железе при деструктивных формах острого панкреатита./Фнлиповнч Н.Е .//Здравоохранение Бел о русс и и.-1986-С-24-27,

23. Бойко ЮГ. Патоморфологня некоторых внутренних органов при остром деструктивном панкреатите в эксперименте, /Прокопчик H.H. Баснискнй В.А., Курснйшевич Д.В.// Здравоохранение Белоруссии.-I986.-jVv6.-C, 14-18.

24. Брсхов Е.И- Первый московский международный конгресс хирургов: Материалы./Северцев А.Н. М,, 1995 -С.176-177.

25. Брехои Е.И. Динамическая оментонанкреос-гомня в лечении острого деструктивного панкреатита /Севернее А-Н., Чегнн В.М,// Хирургия -1991, /62.-С. 127-134.

26. Брнскнн Б,С, Принципы лммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости: Методические рекомендации, /Савченко З.И., Хочатрян H.H./ м. 19SS.-23 с.

27. Брискин B.C. Лечение больных с нарушениями моторно-твакуаторнои функции книючниха/Щузаревз Л .И.// Хирургия.-1989.-№3.-С. . 1-15.

28. Брнскин Б.С- Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом /Яровая Г,А., Савченко З.Ш/ Хирургия,-№7,-2001 -С, 21-24

29. Буэенков СВ. Особенности диагностики и лечения жирового панкреонекроза (клнннко-зкепернментальное исследование); Автореф. днсс— канд, Бутенков С,В. Москва, 1988. - 20 с.

30. ЗЙ.Бурневнч С.З. Деструктивный панкреатит: современное стояние проблемы /Гельфанд Б.Р., Орлоа Б,Б,, Цыдеижапов Е.ЦУ/ Вестник хирургии.-2000,-Т. (59- №2.-С. 116-123.

31. Бурнсвнч С.З. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза /Орлов Б.Б., Игнатенко ЮН,// Анналы хирургии.-2003.-С,64-69

32. Бурневич СЛ. Патоморфогенез днгестнвных свищей при панкрсонекрозе,/Орлов Б.Б. Игнатенко ЮМ., Кирсанов К.В.// Анналы хирургии,-200S.-№3.-C-36-l 1,

33. Бурова Р А. Лапароскопия о дифференциальной диагностике острого живого. /Тренин Нестеренко Ю.А., Гринберг А.А-Я Хирургия,-1994, -№3.-СЛ6-20.

34. Буя нов В.М Влияние новокаиновой блокады чревных нервов на функциональное состояние почек у больных панкреатитом /Маврнн М.И-" Хирургия-1979 ,-ifel ,-С .89-91.

35. Быстрое II.В. Дифференциальна» диагностика различных форм острого панкреатита. Авторефф- лисе. канд. мед. наук. Н,В,Быстрое Москва, 1965.

36. Бэнкс П,А, Панкреатит, Перс англ. 1982., 207 С.

37. Вафин А-3, Внутриартериальиая регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита. /Байчоров Э.Х., Гольтяинна И.А., Восканян СЭ, Кузнецов О.Г., Шуршин BMJJ Вестник хирургии.-1999 -Т.153.-Л?! ■ С, 30-35.

38. Ван1етко P.B, Острый панкреатит и травмы поджелудочной Железы. /Толстой АД, Курыгин А,А, Санкт-Петербург, 2000 - 320 с.

39. A. А Л Вестник хирургии-1994.-№3-4.-С.б9-72.

40. ЗОВинник ЮС, Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения.

41. Пульман М.И. Попов В,О, ■ Красноярск- Зеденогорск. 1997. 51 Iii тын Б, А. Лечение больных с наружными кишечными свищами,

42. B, Г,// Вестник хирургии. 1988. - №3, - С.46-49

43. Гаджиев A.C. Функция почек при остром панкреатите /Скуп и на В.Н., Троцекко В.Г7/ Вести ик хирургии.-1985 -Л°9.-С.23-26.

44. Глускнна ВМ. Острый панкреатит Л.; Медицина, 1972. - 207 с

45. Гончарова Л.С. Патоморфологня и морфогенез хронического панкреатита: Автореф. дисс. докт, Л.С, Гончарова. Харьков, 1986. - 35 с.

46. Гостншев В.К, Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. -М,; Медицина, 19%.-416 с.

47. Григорьев В-А. Лечение травматических повреждений поджелудочной железы /Сырбу М.ФЛ Хирургия-19S0.-№ I-C.9S-101.62 .Давыдовский И.В. Патологическая анатомия н патогенез болезней человека. -М 1958. Т.2. - С.334-342.

48. Данилов М.В, Хирургия поджелудочной железы 'Федоров В.Д. -М., Медицина. 1995 ■ 512 с.

49. Двценко Б.М. Изменение протоков поджелудочной железы и тактика лечения острого панкреатит. /Нвзарснко Н.П., Мартыненко А.П. I Иевченко А К7/Хнрургня -1991 I 0.-С43-51

50. Деденко ПК Влияние внутрнартернального лазерного облучения крови больных острым панкреатитом на активность антнокендантных ферментов-1' Применение лазеров в хирургии н медицине /Захараш МН., Софненко Г.И. Москва. I9S8-4.2.-C.H8-I19.

51. Дидава Г.К. Морфологические изменения экзакрннного аппарата поджелудочной железы при терминальных состояниях, геморрагическом шоке и в разные сроки после оживления: Автореф, днс,,.канд мед.наук.Г.К. Дндава, Тбилиси., 1987. -21 с.

52. Дубинская Т.К. Жировой панкреонекроэ: Автореф. дне. канд. Т.К. Дуби некая Москва, 1984.-20 с,

53. Дюбенко К.А. Состояние капилляров экзокринной части поджелудочной железы в условиях экспериментального острого панкреатита /Давнденко Л.М.// Клиническая хирургия.*1988-Х»I L-C. 18-19.

54. Дюбенко К А- Микроциркуляторное русло поджелудочной железы при остром панкреатите// Клиническая хирургия.-1985,-,№11.-С,30-31

55. Ермолаев В,А, Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка» двенадцатиперстной кишки и желче вы водя ш, их путей. /Баскаков В. А Л Хнрургия- 991 .-№ П .-С.60-62.

56. Ермолов А.С, Экстренная лапароскопия в абдоминальной хирургии /Удовскнй EJL, Жарахович НА, Пономарев В.ГУ/ Хирургия,-1986.-№3,- С. 35-40,

57. Ермолов A.C. Оценка индекса перитонита Май гаи мера. /Багдатьев В.Е., Чудотворцем Е.В,. Рожнов А-В,// Вестник хирургии.- 19%.-Том 155 .-№3,-С.22-23.

58. Еснпова И,К Патологическая анатомия легких./И.К. Нсипова. М., .976. -С.98-100.

59. Жандаров Н И Осложнения острого деструктивного панкреатита и их деченне/Кояло I I.K., Жандоров К. Н,//Вестник хирургии,-! 983.-Jfit6Ê-C.50-53.78.3емсков В.С Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита.

60. Дубнцкий А.Е., Скиба В.В.// Вестник хирургии. 1982.-J4s4-C-48-52, 79.3икас B.C. Первичные абсцессы поджелудочной железы /Бравичус Ю.Ю.,

61. Кадыров Р.К. Морфология поджелудочной железы на ранних сроках после нарушения органного кровотока. /Цы таков Д.Э.А' Казанский медицинский журнал .-2001 .-Том 82.-Ш.-С, 382.

62. Канорскнй И.Д Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости. /Василькова З.Ф., Суховеров A.C./ Хирургия,-1994- №6. С.23-25.

63. Ковальчук В.tí. Печень при остром панкреатите. /Хрячков В В. Шнхман М.Е. Челябинск: Книга, 1993. -216 с.

64. Кокуева О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее, будущее- /Усова O.A., Иовоееля ИВУ/ Клиническая медицина--2001.-№5.-С-56-58.

65. Коровина НЛ. Диагностика нанкреагнтов у детей. /Левицкая С.В., Кулакова Л В„ Каменева 0.11. Москва, 1989 - 24 с.

66. Коетюк Г,Я Морфологические изменения протоков поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите. /Бобрнн И-ИЛ Клиническая хирургия J 987,-Jtel1 -CJ3-34.

67. Красногоров В.Б, Холедохолнтназ и острый панкреатит И Актуальные вопросы хирургии внепечеиочных желчных путей /Веселое В.С.-Новгород, 1988. CJó-57.

68. Красногоров В.Б. Острый деструктивный панкреатит и параланкреатнт Автореф. дне.-, докт. В.Б. Крэсногоров. Ленинград, 1990, - 33 с

69. Красногоров В.Б. Упреждающая тактика лечения тяжелого острого панкреатита. /Коетючснко AJL Смелянекнй А.НЛ Terra me<ítk.a-1998.-,V?3- -С.59

70. Крнгер A.I Лечение панкреонекроза и поражением забрюшннной клетчатки. /Владимиров В.Г. Андрейнеа ИЛ., Ссрспш Р.В,. Макарова Е.ЕУ/ Хирургия-2004.-С. . 8-22.

71. Крутикова И.В. Архитектоника поджелудочной железы человека в норме и патологии: Автореф, дис. докт. И.В. Крутикова. -Ленинград. 1971,-31 с.

72. Кубышкин В А. Опенка методой завершения панкреатодуоденальной резекции. Вишневский В.А. Данилов Н.В.// Хирургия.-2001 .-Jvsl .-С46-51.

73. Ю2. Кубышкин В.А. Панкреонекроз./|'Анналы хир гепатсиюгии-2000.~.№5 -С.67-69.

74. Кудрявцев Б,П. Лаларостомкя в комплексном лечении перитонита, /Фролкин Е.А., Клепиков С,ВJ/Весгннк хирургии.-1993.-№3-4.-С, 119-120,

75. Кузин М П Хронический яанкреази г./Данилов MJ3., Благовндов Д.Ф. —М,, Медицина, 1985 368 с.

76. Кузин H.H. Диагностика острого панкреатита.// Российский журнал гастроэнтерол,. гепатол., колопроктологии. -1999-№9.-С.9.

77. Кузнецов Н, Проблема прогнозирования тяжести клинического течения и исхода некротического панкреатита. /Родоман Г., Шамаева Т., Бронтвейн А., Сумедн И., Мальгина Н-Шовые медицинские технологии.-2004.-№7-С45-50.

78. Кулаже к ков С .А. Травматический панкреатзгг (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис . докт. С.А. Кулаженков -Москва, 1988,-31 с.

79. Курыгин А.А Обширные послеоперационные некрозы поджелудочной железы// Хирургия.-969.-№3.-С.142-150.

80. ПО. Кутя ко» М-Г Дифференциальная диагностика острого панкреатита и сердечно-сосудистых заболеваний- /Ермолаев В. А. Баскаков В.А.// Хирургия -19&8.-J&9. -С. 108-111,

81. I Лаврентьева Е.В. Некоторые аспекты консервативного лечения острого панкреатита, /Хунафнн Ç.H.+ Миронов М.С., Легос A.A. Лаврентьев Ю.АУ/ 3лравоохранен ие Башкортостана —20041 .-С. 53-55.

82. Лаврнн М. Неотложные состояния. Острый панкреатит Л Лечащий врач ) 998,—Xï I .-С.24-27,

83. Лапин K.M. Гемодннамические нарушения при остром панкреатите и их коррекция. Автореф. дисс. канд. мед. наук- K.M. Лапин, -Уфа, 1998, 27 с.

84. Лащевкер В.П. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). В.И. Лмнсвкер. -Киев, 1982. 215 с

85. Лемешко З.А. Современные ультразвуковые исследования в гастроэнтерологии или абдоминальной хирургии. //Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., коло13роктологни.-2004.->'е4.-С.87-94.

86. Луцсвнч Э.В, Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментного» взрыва при панкреатите. /Чепеленко Г.ВЛ Хирургия. 2001. №9 .-С.57-61.

87. Лысенко М.В. Применение саидостатина в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. /Мешков В.В., Урсов С.8., Кузнецова И В., Никифорова Д.М,// Военный медицинский журнал,-1997,1,-С .68-70.

88. Маврнн М.И. Пути улучшения результатов хирургического лечения панкреонекроза. /Маврнн В.Mi/ Вестник хирургии.-1990.-.NV9.-C59-6I.

89. Маликов И.С. Лсчсбко~днагностнчсскнс аспекты острого деструктивного панкреатита. /Зайнутдинов A.M., Велиев H.A., Кнршнн Л.П., Чагаева 311 // Аиналы хнрургин.-2004.-№ .-С.66-70.

90. Малиновский H.H. Специфическая плаэмоеорбция протеаз новый подход к лечению острого панкреатита. /Брехов Е.И„ Оглобнна О.Г„ Калинников В. В. Коновалов Г, А Л Хнрурп1я.-1991 .->&i I .-С.35-40.

91. МалковИ.С. Острый панкреатит. /Шаймарданов РЛВ.-Казань, 2001-60 с.

92. Малков И.С, Малоинвазнаные вмешательства в лечении больных с локализованными формами панкреонекроза. Зайнутдинов A.M., Кнршин А.ПЛ Анналы хирургии.--J&4.-C,'47-50.

93. Мамзкесв М.М Хирургическое лечение обширного панкреонекроза. /Сопуеа A.A., Имаиов Б.М.//Хирургия,-¡988-Лг7.-С.31-33

94. Матрук Ю.М Комплексная диагностика форм острого панкреатита. Авторефф. дисс. канд. мед. наук Юм.М Матрук,- М., 1986. -24 с.

95. Миннебаев М.М. Роль лимфатической системы в патологии поджелудочной железы /Ерзнн М.А., Салихов И И.// Каин, медицина.-1972, -№6.-06-18.

96. Морозов В Г. Диагностика н лечение острого панкреатита, /Лепоринскнй Ю.Н., Терешенко В.Ю., Ломова 3,М.// Хирургия.-« I .-1982.-C.3S-3 7.

97. Мустафин Т-И. Актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в хирургической клинике. /Танеев М.А., Заварухнн В.А.// Здравоохранение Башкортостана,- 2001.-№1.-С.47-51.

98. Мянннсте Ю.Э. Хирургическое лечение первичного н вторичного панкреатитаЛОиявичус Б.К. Свнклюс А.СУ/Хнрургия.-988.-№9.-С97-100

99. Недвецкая Л.М. Значение аутоиммунных антител а патогенезе послеоперационного панкреатита. /Прозоровская K.M., Хохлов A.M., Ревснко Н.М.// Хирург ия.Ч980.-Л-г1.-С.92-94,

100. Нестерснко Ю.А. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита. /Лаптев В.В. Шаповальянц С.Р.//Хирургня.-1988.-№10.-С1б-21.

101. Нсстсренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита /Лищенко А Н. Михайлусов С-В Москва: ВУНМЦ МЗ РФ, 998. -170 С

102. Нестерснко Ю.А. Паикреомекроз (клиника, диагностика, лечение) /Шаповальянц СТ. Лаптев В.В. Москва. 1994.

103. Оборин А.Н. Шок и поджелудочная железа. // Хирургия,-197б,-№б.-С. 145-147.

104. Олейннк C.B. Бактериологический контроль в профилактике гнойных осложнений в хирургии. /Лихтер МЛ., Баулнн Н-А-/ Хирургия -1989.- №8--СЛОЫОЗ.

105. Орлов В.А. Взаимосвязь гемостаза и кннннов крови в патогенезе панкреатита /Якунин Г.А.// Клиническая мелнпнна--1977.-Х?8.-С.84-90.

106. Паниырсв K.M. Острый бнлнарный панкреатит: возможности диагностики и лечения. /Мыльников А.К., Федоров E.RJt Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологин. 1999.-9,-Том №2.-С,73-80,

107. Пенни В,А, Проблемы диагностики острого панкреатита. /Пнсарсвскин Г H Л Хирургия.-№12.-1993.-C 62-Ö8.

108. Перегудов СИ Индекс Манхай.мера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перигонигом./Смнренин C.B.// Вестник хирургии.-2003,-Т. 162. №б.-С.75-78.

109. Петрова Г.В. Морфофункшюнальная характеристика метаболических повреждений миокарда при остром панкреатите и панкреонекрозе /Иващеико В.Е., Воробьева Д.РM Врачебное дело.-1987.-Хз4.-С.3б-38

110. Петровский Б-В- Выключение анешнесекреторной функции поджелудочной железы в лечении хронического панкреатита. Мнлонов О,Б., Цацаннди К.Н.// Хирургия-l982.-AV6.-C,3-9,

111. Пннурнн С.М. Нарушения гепатобилпарной системы при холецистэктомнческом синдроме /Иванов Ю.В., Крашутскнй К.В.// Военно-медицинский журнал. -2004.-J&1 0.-С.74.

112. Полу шин Ю.С, Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого послеоперационного панкреатита. /Суховецкнй AB,,, Сурков MB., Пащенко О.В., Широков ДМ// Анестезиология и реаниматологня.-200Г->'*4.-С.52-56,

113. Попова Е Ю. Поражение забртошинноП клетчатки при деструктиаиом панкреатите. /Кузнецов H.A. Владимиров Л.Г., Зарннеквя СЛМ Хнрургня-2004,-№8г-С,52-55.

114. Поташоа Л,В. Нротоковая система поджелудочной железы при компрессионном стенозе чревного ствола- /Сидоров А.И-. Седов В.М-. Недялкова Е.СМ Хирургия.-\Ш.-№ -С. 100-103.

115. Похис К,А, Функциональные и морфологические изменения почек при остром панкреатите /Зусь Б.А,, Вашетко Р,В. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Ленинград, 1985.-С.97-103.

116. Лридкин В.В. Ранняя диагностика острого панкреатита. /Береснева Э.А. Нестерова Е.А., Червоненкнс А,В,. Лотошников Е.ВУ/ Хирургия-1989-№1,-С. 73-77.

117. Пугаев A.B. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите, /Багдасаров В.В. Сирожнтдинов К.Б7/ Вестник хирургии.-1996. -J6L-C.4 1-43.

118. Пугаен A.B. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита.'/ Вестник хирургии нм.Грекоаа.-.995.-т, 154 ,-№1.-С .32-35.

119. Решетников Б.А Клиника и лечение деструктивного панкреатита /Башилов В.П., Малиновский H.HjV Хирургия-1998.-J&6.-C8. -84,

120. Савельев В.С. Острый панкреатит. /Буянов 8.М., Огнев Ю.В. Москва, Медицина 1983. - 240 С.

121. Савельев В.С. Роль прогнозирования течения панкреонекроза н выборе лечебной тактики. /Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б.// Хирургия,-1988.-№9,-С.72-79,

122. Савельев В.С. Комплексное лечение панкреонекроза (дискуссия}. /Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.//Аннолы хнр. Гепатад нн.-2000.-Л'*5.-С.61-66.

123. Савельев В.С. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. /Филимонов М.И. Гельфанд Б-Р.// Анналы хир. Гепагологни -199б.-Лг I -С-58-61.

124. Савельев В.С, Тактика дифференцированного хирургического лечения инфнцнрованных форма панкреонекроза. /Филимонов М.И., Бурневич С.З., Кузнецов Н.А-// Российский медицинский журнал.-2003.-<\?5.-С.20-22.

125. Савельев В.С. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. /Филимонов МП, Бурневич С.З., Соболев Н.А.// Анналы хирургии -1998 1 .-С.34-39,

126. Сажнн В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита. /Авдовенко АЛ. Юрншев В.А., А.В, Сахнн, ДЕ. Климов. Карлов ДЛУ/ Хирургия,-2002.-№11.-С.34-37.

127. Самотесов П.А, Способ ранней оценки жизнеспособности ткани поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите /Макаров А.И.„ Фокин В.А //Клиническая хирургия,-1986 -№1 1 -С22-23.

128. Тарасенко B.C. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом. /Кубышкин В.А. Смолягин А.И., Попова Е.В., Шифер А.ВM Хирургия. -200 Ь№4.-С.31-34.

129. Ткачева Т.Н. Иммуноморфологнческая характеристика больных панкреапггом при лечении нммуномодуляторами И Стресс н иммунитет: Тез. докл. Всесоюз, конф- Ростов-на-Дону, 1989. -С.204,

130. Толстой А.Д. Деструктивный панкреатит и парапанкреатнг. /Красногоров В.Б., Сопня Р.А, СПб Гиппократ, 1999. - 126 с.

131. Толстой А.Д. Концепция "обрыва" панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита. /Красногоров В.Б., Гольцов В.Г., Двойное В.ГУ/ Вестник хнрур1ин.-2(М)1.-ТЛ60.-.№6.-С,2б-30,

132. Толстой А.д Острый панкреатит: трудности, возможное!и, перепекihвы. А.Д. Толстой. -СПб.: Гиппократ, 1997. С. 136.

133. Толстой А.Д. Перитониты при острых панкреатитах: Автореф, лис.,,кайл А.Д Толстой. Ленин фал, 1980. - 179.

134. Толстых П.И, Хирургический дренаж в лечении гнойных послеоперационных ран и полостей. /Юнус Ю.М., Макушкин Р.З., Дербенев В А. Сторожу к В Ш/ Хирургия,-1989 №5 -С Л 33-139,

135. Третьяков А-А Гетсротопия поджелудочной железы в желудке. , Дронова О.Б., Валов С .Д.// Хирургия -2001 -№5.-С.50-52.

136. Трухан Д.И. Иммунный и нсиммунный варианты острого панкреатита. ЛЪлузктов ВЛУ/ Вестник хирурги Н--2000-№ I ,-С, I7-20,

137. Урсов С В. Хирургическая тактика лечения при остром панкреатите. | Лысей ко М.В,, Ханевнч М.А., Ефнмеико H.A.//Военно-медицинский журнал-2001 .'Ш1 -С,34.

138. Федоров В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных, /Гостишев В,К,, Ермолов A.C., Вогнпикая Г НУ/Хирургия,-20СО.-№4-С58-62

139. Филин В.И Осложнения к летальность при остром панкреатите /Гнлнрнм ГЛ., Вашетко Р.В. Паруш И Г. Клянко Н.Д., Череш СЛ., Игнзтенко СМЛ Хирургия.-1980-Jfrl -С92-95

140. Гу Ute некий ЛБ-. Палатам Л.Ф.// Всстннк хирургии.-2003. -Том t62.-№3.-С.36-40,

141. Шабу ним A.B. Пункциоино-дренирующнй способ лечения информировании* nocí некротических кнет. /Лукин А.Ю., Белнн ВВ./. Хирургия .-2 ООО.- №6.-С. 12-14.

142. Шабу ни и A.B. Сравнительный аналю л апаро томного и гтунштонно-дренирующего способов лечения при несформнрованных Постискротическнх кистах поджелудочной железы. /Лукин А.Ю. Белнн В.В.//Вестник хирургии.-2000.-Том 159.-AV5--C-20-23.

143. Шалимов A.A. Клиническая хирургия, Справочное руководство для врачей. Под ред. Ю.М. Панцыреза. М. I9S8. С, 334-336,

144. Шалимов A.A. Патогенез, основные принципы моделирования хирургического лечения панкреатита ./Шалимов С.А. Кейсович Л.В7/ Клиническая хирургия.- 19S3.1-С30-36,

145. Шалимов А,А, Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы /Шалимов С.А., Земсков B.C., Быцай Н.Н-//Хирургия -1986.--N»I -С.78-81.

146. Шалимов С-А, Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита, /Земсков B.C., Подирятов С.Е. Лнтвнненко Г.И. Горшевикова Э.В., Безруков RAJt Хирургия,-1982.-Jfe6.-C. 78-80.

147. Шалнн С,А, Хирургическое лечение острого панкреатита с применением низкочастотного ультразвука /Боженкоп Ю.Г.// Хирургия -2002.-Ж7,-С. 2730.

148. Шарафеев А.Г, Некрозы жировой ткани при остром панкреатите.// Клиническая хнрурп1я.-/»й2.-С .89-93.

149. Шелагуров А.А- Болезни поджелудочной железы. A.A. Шелагуроо. -М.

150. Медицина 1970- -392 с. 2N Шматов В.А. Гнойно-воспалительные осложнения острого панкреатита:

151. Авторсфф. дис.канд. мед.наук. В.А. Шматов, Киев, 1989, - 21 с.

152. Шотт A.B., БойкоЮГ. Кухта В К и лр. Острый панкреатит. А-В- Шотт.-Мннск, 1981

153. Шуркалнн Б.К. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите

154. Горский ШЛА Хирургия -|988.-Хе9.-С-83-87 217. Щсрбкж А.Н. Режим питания при остром панкреатите, /Иванов П. А.

155. Ельцинский ИВЛ Хирургия,-1999.-^8,-СЛ5-17, 2 8 Яхонтова О.И. Острый алкогольный панкреатит, /Помазовская ВЛ.//Соо. Медицина-1990--№8.-С82-В5.

156. Acosia J,M, Etiology and pathogenesis of acute biliary pancreatitis /Pellegrini C A , Skinner D B.// Surgery,-1980,-V. 88.-РЛ 18-125.

157. Adams D.B. Pcreutaneus catheter drainage of infected pancreatic and penpancreatic fluid collections /Harvey T.S., Anderson M.C.// Arch, Surg.-1990.-Vol. 125-P. 1554-1557.

158. Agcarval P. Tubercular abscess of the pancreas' J, P Wali. R. Rain, M, Berry// Amer. J. Gaslroenterol.-1989. -V. 84 -N &-P.985-986.

159. Alio H.J. L. Fat necrosis inhuman acute pancreatitis: An immunohistological study /Sternby В., Nevalainen TJM APM1S. I986.-V.94-N2.-P.10I-105.

160. Anane Sefah J. Operative choice and technique following pancreatic injury/Nirton U Eiseman В,// Arch. Surg.-1971.-V.I 10.-РЛ61-166.

161. Anderson D.K- Management of penetrating pancreatic injures /Bolman R M. Moylan IJJi J, Trauma.-1980,-V. 20.-N 4.-P.347-349

162. Anderson M.C. Acute pancreatitis /Shillcr W R.// Surg Am-i973-VoU.-P. 335-354,

163. Balasegaram M. Pancreatic resection/Joishi S.K.''Amer. J. Surg.-I98l.-V. 141 -N 2-P.204-207.

164. Baron T.N- The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis. /Morgan D.EJ/ Am J Med.-1997.-VoU 02.-555-563.

165. Beger HG Necrosectomy postoperative lokal lavage in necrotising pancreatitis iBuchler M. Bittner B M Brit. i. Surg,-I988 -Vol,75.-N 3.-P.207-218.

166. Beger H.G, Results of surgical treatment of necrotising pancreatitis/Klautzberga W„ Bittner BJl World J. Surg-1985,-Vol.9-P,972-979.

167. Beger Y. Surgikal therapy of acute pancreatitis /Whl. W7/J. Helv, Chir. Acta.-1992.-Vol. 59.-P. 57-60.

168. Bradley E.R, A clinically based classification system for acute pancreatitis. -Summary of the InL Symp. On acute pancreatitis. AtlanEa.-1992.Vol.4.-P.586-590,

169. Burus J. R. Multiple system organ t'ai lure/1 ndeck M. Bulletin Geisinger. I990.-V. 40.-NJ.-P.I8-22.

170. Campbell R. The management of pancreatic and pancreaticoduodenal injuries/Kennedy T.// Brit- J. Surg -1980.- V. 67.-N12.-P.845-850.

171. Chen C, Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. /Wang S., Lee F-. Chang F,//Am. Gastroenterol.-1999,-Vol.94.-P213-218.

172. Cullen D fhcurapeutic Intervention Scoring System. A method for quantitative comparison of patient care. /Civetta J., Briffs B.// Crit Care Med 1974 Vol.2 - P.57.

173. Curley P. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatiiis.,7 Ann R. Coll. Engl 1996,-Vol.78.- P.531-535.

174. Damaseelli B. Improving arteriography of the pancreas. /Garbagnaii F„ m.d. Ceglia EM Surg. Gyn, el Obst, April 1980 - Vol 150,- P.513-515,

175. Dellatre J,F. Ultrasound guided percutaneus drainage in the treatment of retentional pseudocysts of chronic pancreatitis, /Flarnent J.B. Avisse CJi Chirurgie,-1996-Vol. 121,-N I-P57-65.

176. Dickie H, Relationship between TISS and IAU cost /Vedio A. Dundas R.// Intensive Care Med,-1998.-Vol. 24-P. 1009.

177. Difvfogno E.P. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsortion in severe pancreatic insuffiency, /Go V.L.W., Summerskill W.HJJl N. Engi. J. Med. 1973.-Vol.28S.-P.813-815.

178. Edlung Y. Hie morphological basis of acute pancreatic edema; Light and electron microscopy on the rat/Ekholm R. Zelander T7/Acta chir. Scand. 1962. -V. 123.-N4-P.3S9-393.

179. Evans K. Fatal necrotising panereatiidng following fineneeble aspiration biopsy of the pancreas, /Ho C.S., McLoughlin M.J., and Tao L.CM Radiology -1981 .-Vol, 14I.-P.61 -62.

180. Farcas G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis./// Clin, Patliol. 1985. -Vol. 31.- P.531-535.

181. Ferrucci J.T. A compehensive approach for diagnosing pancreatic disease. /Wittenberg Jj'/Radiotogy1980.-136.- P.255-256

182. Fontana G. Topic of Acute and Chronic Pancreatitis, /Costa P., Vandelli A.,-Berlin, 1981.-P. 85-91.

183. Foulis A.K. Histological evidence of initating factors in acute necrotizing pancreatitis in man,//J. Clin, Pathol.-1978.-V. 33.-N I2.-P. 1125-1131.

184. Fugger R. Necroseetomy and Laparostomy a Combined Concept in Acutc Necrotizing Pancreatitis/Goutinger P. Sauter T.Mittbock.// EurJ.Surg-1995.-Vol. 161 .-/&2.-P. 103-107.

185. Fugger R. Validicmgsstude zum Mannheimer Peritonitis Index. /Rogy M,, Herbst FA Chinjrg -1988 -Vol 59 -Vol.9-P 598-60

186. Gtansy K.E. Review of pancreatic trauma,// West, Med,-I989.-V.15l-N I-P.45-51

187. Glazer G. Haemorrhagic and necrotising panc-tis.^Brit, J Surg -1975 -V 62-N3 -P. 169-176.

188. Gumaslc V.V. Diagnostic tests of acute pancreatitis,// Gastroenterologisi. -1994,-Vol. 2-P, 119-130.

189. Jeffrey E. Evaluation of computed tomogrufy guided percutaneus biopsy of the pancreas, /Dickey, m.d,, John B. Ilaaga, m.d., Thomas A. Stellato, m.d.// Surg., Gyn, el Obst Des, -1986.-Vol.16.- Vot.6.-P.497-503.

190. Jones R, Т. Effect of shockon the pancreas acinar celt /Garcia J, H., Mergner W.\J! Arch,Pathol. 1975 -Vol 99-P. 634-644

191. Kaplan VI H, Stress, pancreatic perfusion and acute pancreatitis/ZMouni Sinai J. Med. 198S. - V. 52(5).- P. 326-330.

192. Kavarada V. Surgery in acute pancreatitis, /lvata M., Takavashi HЛ Intern. J Pancreatol- 1991 ,-Vol,9.-P. 59-66,

193. Keene A, Theurapcutic Intervention Scoring System, Update 1983. ,'Gullen DЛ Crit Care Med 1983,- Vol. I - P. 1.

194. Kemppainen E.A Rapid measurement of urinary uypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatine /Hedstorm J„ Puolakkatncn P-A-//N Engl, Med 1997. -Vol, 336.-P, 1788-1793,

195. Korsten M. A. Effect of intravenous ethane. on pancreatic sccrction in the conscious rai /Scitz S. Modes S. FЛ Digest. Dis. Sei 1981 - V. 26|9| - P. 790-791

196. Lankisch P.G. Muller-Lissner S. Aprimer of pancreitis. /Buchler M., Mossner J.// Berlin. Springer Vertag. 1997. - P 47-60

197. Lankish P. Morbidity and mortality in acute pancreatitis1/ Gastroenterology.-1996, Vol,34,- P,371-377.

198. Lawson D. M- M- Surgical treatment of acute necrotizing pane real it is Daggett W .M, Civetta 17/ Ann. Suig. 1970- V. 172. - P 605-615.

199. Linhwood R. The risk and accuracy of pancreatic biopsy, /Reber H.A., and Way L.Wy/ Amt. J. Surg, 1976, - Vol.l32.-P.I89-l94,

200. Lumsden A. Secondary pancreatic infection. /Bredily E.L.// Surg. Gynec, ObsteL 1990 - Vol.170 - 5.- P.459-467.

201. Maketa A, Serum phospholipase A2.amy läse, lipase and urine aminoacids in relation the&everity of acute pancreatitis/Kuusi T. Schroder17/ Eur. J.Suig. 1997 -V. 163 (12) - P. 915-922.

202. Malfertheiner P. Clinical picture and diagnosis of acute pancreatitis /Kcmmcr T,?Jl I lepatogastroenterology. 1991. - Vol.3S.-2-P.97-i00

203. Mai lory A, /Kcni F J Drug induced pancreatitis/Kern F M Gastroenterology.- 1980,- V. 78. N 8. - P. 813-820.

204. Marsh H, Assessment of prediction of mortality by using the APACHE-2 scoring system in intensive-care units. /Kristian I., Naessens J,// Mayo Clin Proc-- 1990. Vol.65 - 1549.

205. Maule W.F. Chronic pancreatitis/ New Engl. J. Med-1995 -Vol.333 18. -P.I22I.

206. Noel Jorand M. C Pancreatic basal secretion in alcoholfed and normal dogs 'Colomb E, Astier iJi Digest, Dis, Sci 1981 V. 26 (9) - P, 783788.

207. Patrick J. Brae The rale of ischemia in acute pancreatitis: Studies with an isolated perfused canine pancreas. /George D.Zuidema, John J. Cameron// Surgery. -1982. -Vol.91. N.4-P.377-38Z

208. Plrat V, N. Early histological changes in necrotizing hemorrhagic pancreatitis: A retrospective pathological study of 20 total pancreatectomy speciments //Paihol. Res. Pract- 1984,- V. 178. N 3, - P. 27-39.

209. Putzke H.P. Zur Morfologie tier akuten undchronichcn Pankreatitia'/ Z. ges. mn Med. 1979.-Bd 34 - S 266-271.

210. Rabenec L. A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitiss'Teinstein A., Horwits RJf Amer. J. Med -1993.-Vol.95.-P.61-70.

211. Ranson I H. Acute pancreatitis. London Tindall 1990. P. 303-330.

212. Ranson J. H. Statistical methods for quantifying the severity of acute pancreatitis /Pasternak B.// J, Surg. Research. 1977. V. 22 P, 79-91

213. Satake K. A serial histologic study of the heling pracess after relapsing edema to us acute pancreatitis/Yam amoto T. Umcyama K .' Surg. Gynecol, Obslct, -1987 V. 165 - N 2. - P 148-152.

214. Singh M. Ethanol and the pancreas: Current status/Simsck H. MM Gastroenterology 1990, -V. 98 N 4- P, 1051-1062.

215. Skolnick M-L. UHrasonicalty guided fine needle aspiration biopsy of abdominal masses. /Dekker A. Wcinstein B.J.// Gastrointest. Radiol,f 1978. -VolJ-P.295-302.

216. Trapneil J.E. Pathophysiology of acute pancreatitis.// Wld J Surg. 1981 Vol.5. Vol J. - P. 319-327,

217. Uhl W. Infections complikated pancreatitis/Iscnmann R., Buhler MM New Horiz * 1998.-VoL6.-P 1572-1579,

218. Wanke M Morphogenesis of acute pancreatitis. Acute and chronic pancreatitis / Eds. L Seuro, A. Dagrad- Berlinetc. SpringerVertftg. 1981. -V, 3.-P. 93-113.

219. Watts G. Total pancreatectomy for fulminant pancreatitis // Lancet 1963. v. 2 P. 384-396,

220. Willerncr S. Histochemical and ultrastructural characteristics of tubular complex in human acute pancreatitis/Adler G,// Digest, Dis, Sci 1989 V. 34. - N I. - P. 46-55.

221. Windsor A. Compared with parenteral nutrition, enteral attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis/CKanwar S. Li A GM Gut. 1998 - V. 42 (3) - P 431-435.

222. Schappi M.G. Fecal etastase I concentration is a marcer of duodenal enteropathy /Smith V.V., Cubitt D,, Milla P.J., Lindley K.J./V Arch.Dis. Child. 2002. - №86. - P.50-53