Прогнозирование путей распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Попова, Елена Юрьевна

• Попова, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Попова, Елена Юрьевна

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Сравнительная характеристика состояния фасциально-клетчаточных слоев забрюшинного пространства в «норме» и при панкреонекрозе. Оценка выбора методов дренирующих операций на забрюшинной клетчатке

1.1. Анатомо-морфологическая характеристика фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства

1.2. Современное состояние проблемы прогнозирования распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве у больных с панкреонекрозом и оценка выбора методов дренирующих операций

Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования

2.1. Характеристика материалов и методов топографоанатомического исследования

2.2. Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных

2.3. Статистические методы обработки результатов исследований

Глава 3. Результаты топографоанатомического исследования

3.1. Анатомо-морфологическая характеристика фасций забрюшинного пространства и их значение в ограничении патологического процесса в забрюшинном пространстве

3.2. Исследование путей распространения жидкостных образований в забрюшинном пространстве в анатомическом эксперименте

Глава 4. Исследование особенностей течения и распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом

4.1. Распространение деструктивного процесса в забрюшинном пространстве в зависимости от этиологии некротического панкреатита, степени развития жировой клетчатки, половых и возрастных особенностей пациентов

4.2. Влияние распространенности деструктивного процесса в забрюшинном пространстве на течение и исход некротического панкреатита

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование путей распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность исследования

В последние годы отмечается рост заболеваемости некротизирующим панкреатитом, который лидирует в структуре высокой летальности в группе острых абдоминальных заболеваний (А.С.Ермолов, П.А.Иванов и соавт., 2001; В.С.Савельев, М.И. Филимонов и соавт., 2001). Высокая летальность, при остром панкреатите обусловлена большой долей развития его деструктивных форм (М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд и соавт., 2000; М.И. Прудков, А.М.Шулутко и соавт., 2001; В.С.Савельев, М.И.Филимонов и соавт., 2001; T.H.Baron, D.E. Morgan, 1999; B.Gloor et al, 2001). Несмотря на совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, летальность при панкреонекрозе остается крайне высокой (О.Е.Бобров, 2000; М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и соавт., 2001; S. Isaji, S. Uemoto, 2004; S.Tenner, 2004). '

Одной из ведущих причин тяжелого состояния больных и высокой летальности при панкреонекрозе является сопутствующая прогрессирующая деструкция забрюшинного пространства (М.И.Филимонов и соавт., 2000; А.М.Шулутко и соавт., 2001). С увеличением количества пораженных анатомических зон забрюшинной клетчатки наблюдается рост летальности среди больных, погибших, как от панкреатогенного шока, так и от гнойно-септических осложнений (В.Д.Федоров и соавт., 1999; П.А.Иванов и соавт., 2001; I.J. Beckingham, P.C.Borman, 2001; Е.М. Merkle, J. Gorich, 2002).

Актуальное значение при этом имеет комплексная оценка тяжести состояния больных, учитывающая, кроме клинико-лабораторных показателей, характер и распространенность поражения брюшной полости и забрюшинного пространства (С.З.Бурневич, Б.Р.Гельфанд и соавт., 1998; Б.С.Брискин и соавт., 2000; В.С.Савельев, М.И.Филимонов и соавт., 2001; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1995; T.H.Baron, D.E.Morgan, 1999; E.M.Merkle at al, 2002; Z.Szentkereszty et al, 2001). Однако в большинстве предложенных схем оценка риска летальности и тяжести течения производится без учета индивидуальных особенностей, таких как, пол, возраст, степень выраженности жировой клетчатки больного. Не до конца исследовано влияние этих критериев на тяжесть течения заболевания, характер и объем распространения деструктивного процесса в забрюшинном пространстве.

У пациентов при различных клинико-морфологических формах и локализации панкреонекроза пути распространения патологического процесса в забрюшинной клетчатке, а также степень его выраженности отличаются многообразием. Отсутствие критериев индивидуального прогноза в отношении последовательности распространения и трансформации деструктивного процесса в слоях забрюшинного пространства объясняет стандартный и не всегда адекватный подход к выбору видов, сроков и методов его дренирования при панкреонекрозе. Неадекватная оценка значения фасциально-клетчаточных слоев забрюшинного пространства в топической диагностике гнойных осложнений панкреанекроза и при оперативных вмешательствах повышает процент осложнений и летальных исходов.

В настоящее время верификация масштаба некроза в железе и забрюшинном пространстве в основном осуществляется посредством ультразвукового исследования и компьютерной томографии (Ю.А. Нестеренко, С.В.Михайлусов и соавт.,1995; В.С.Савельев, М.И.Филимонов и соавт., 2000; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2001; E.J.Balthazar, et al, 1990; J.D.Casas, R.Diaz et al, 2004; T. Ishihara, T. Yamaguichi et al, 2004; B.Rau et al, 1998; F.J.Thomton et al, 2001). To есть, данные, определяющие тактику хирургического ведения больных, основаны на уже имеющемся поражении в поджелудочной железе, брюшной полости и забрюшинном пространстве. При этом отсутствует индивидуальный прогноз в отношении возможных путей дальнейшего распространения патологического процесса.

В современной хирургической панкреатологии значительное внимание уделяется вопросу прогнозирования течения панкреонекроза (П.А.Иванов и соавт., 1995; М.В.Данилов, 1996; А.Л.Левит, М.И.Прудков и соавт., 2000;

B.C. Савельев, М.И. Филимонов и соавт., 2001; W.A. Knaus, Е.А. Draper, 1985; J.E. Dominguez-Munos et al, 1993; M.Armengol-Carrasco, 1999; C.D. Jonhson, S.K. Toh et al., 2004).

Однако, в большинстве своем эти исследования являются «изолированными», недающими комплексной клинико-морфологической оценки состояния забрюшинного пространства. Недостатком всех анатомических исследований по изучению течения гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве является «механическое» моделирование распространения «гнойников» в слоях пространства. При этом, в анатомо-морфологических исследованиях не учитывается «исключительный» патогенез панкреонекроза, включающий наличие различных фаз, стадий, ферментативного, сосудистого, медиаторного и экссудативного компонентов. Эти особенности создают разные закономерности в распространении инфильтративно-воспалительного и гнойного процесса в забрюшинной клетчатке в разные стадии и сроки заболевания, что зависит от функционального состояния фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства.

В клинических исследованиях внимание акцентируется на патофизиологии панкреонекроза, но не оценивается должным образом роль анатомических структур - фасций и клетчаточных пространств в распространении деструктивного процесса в забрюшинном пространстве. Поэтому проблема изучения путей распространения инфильтративно-гнойного процесса в забрюшинном пространстве при панкреонекрозе до настоящего времени остается актуальной, индивидуальные особенности течения и возможные пути распространения патологического процесса требуют дальнейшего изучения.

Эти вопросы послужили причиной настоящего исследования и определили его цели и задачи.

Цель работы: изучение закономерностей распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом и определение факторов, влияющих на индивидуальный прогноз масштабов его деструкции, что позволит улучшить качество топической диагностики поражений забрюшинной клетчатки и оптимизировать тактику хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить в прикладном аспекте строение фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, установить границы распространения и возможные места перехода патологического процесса из одного клетчаточного слоя в другой.

2. Оценить индивидуальные различия (возрастные, половые, в зависимости от степени развития жировой клетчатки) морфологических характеристик забрюшинных фасций и их значение в отграничении инфильтративно-гнойного процесса в забрюшинном пространстве.

3. Изучить у больных панкреонекрозом особенности, объем и последовательность распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве в зависимости от пола, возраста и выраженности жировой клетчатки.

4. Разработать схему прогнозирования путей распространения деструктивного процесса в слоях забрюшинного пространства при поражении различных отделов поджелудочной железы с учетом половых, возрастных и индивидуальных особенностей (степень развития жировой клетчатки) пациентов.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства без патологии и при панкреонекрозе.

Установлено значение фасций забрюшинного пространства в отграничении и распространении деструктивного процесса в нем.

Впервые охарактеризованы особенности распространения патологического процесса в слоях забрюшинного пространства у больных разного пола, возраста и степени выраженности жировой клетчатки. Изучены индивидуальные особенности распространения и развития объемной деструкции в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом.

Определены факторы, влияющие на первоначальную локализацию поражения в поджелудочной железе и направление распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Полученные данные о закономерностях течения патологического процесса в забрюшинном пространстве на разных стадиях панкреонекроза позволили углубить представления о механизмах формирования ограниченного или разлитого гнойно-инфильтративого процесса в забрюшинной клетчатке. Проведенные исследования позволяют оптимизировать тактику хирургических вмешательств на забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом на основе топической диагностики и прогнозе поражения забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость

Результаты анализа стадийной трансформации патологического процесса в слоях забрюшинной клетчатки позволили установить особенности его распространения и выделить факторы, влияющие на прогноз поражения забрюшинного пространства, что имеет принципиальное значение для улучшения качества диагностики и выбора хирургической тактики у больных панкреанекрозом.

Разработана схема деления забрюшинного пространства на зоны соответственно распространению панкреатогенного воспалительно-гнойного процесса, позволяющая оптимизировать топическую диагностику поражения забрюшинной клетчатки.

Предложенная схема путей распространения деструктивного процесса в забрюшинном пространстве у больных разного пола, возраста, степени питания с использованием данных УЗИ, КТ и лапароскопии, позволяет прогнозировать индивидуальное течение патологического процесса и оптимизировать сроки хирургического вмешательства.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Основные положения работы использованы при обследовании и лечении больных деструктивными формами острого панкреатита в хирургических и реанимационных отделениях Городской клинической больницы №13 и клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы.

Материалы диссертации используются при обучении студентов и врачей ФУВ на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» (Москва, 2004 г.); совместных совещаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 - в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 177 источников — 90 отечественных, 87 зарубежных. В работе имеется 30 таблиц и 33 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Попова, Елена Юрьевна

Выводы

1. Деструктивный процесс в забрюшинном пространстве как осложнение панкреонекроза, первично распространяется в парапанкреатическом пространстве и связанных с ним клетчатках: околоободочной, поддиафрагмальной и подбрюшинной малого таза. Пред- и позадипочечная фасции являются основными барьерами, препятствующими распространению патологического процесса из околоободочного пространства в околопочечное и собственно забрюшинное.

2. Инфильтративно-гнойный процесс при панкреонекрозе, локализующийся в левом отделе забрюшинного пространства, характеризуется меньшим объемом поражения по числу вовлеченных клетчаточных зон и слоев, чем при локализации справа.

3. Первоначальная локализация некротического процесса в поджелудочной железе, зависящая от этиологического фактора, почти целиком определяет направление его распространения в забрюшинном пространстве.

У больных с алкогольной этиологией следует ожидать поражения тела и хвоста поджелудочной железы с распространением деструкции последовательно в парапанкреатическую клетчатку этих отделов, затем в клетчатку левого поддиафрагмального пространства, соответственно левому брыжеечному синусу, корней брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, клетчатку соответственно левому латеральному каналу, подбрюшинную малого таза.

У больных с алиментарной или билиарной этиологией заболевания следует ожидать деструкцию головки и тела железы с распространением процесса на правые отделы забрюшинного пространства и последовательным поражением клетчатки соответственно правому брыжеечному синусу, корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок, далее подпеченочного пространства, клетчатки соответственно правому латеральному каналу и малого таза.

4. Одним из факторов, определяющих объем поражения забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе, являются морфо-функциональные особенности строения забрюшинных фасций и клетчаточных слоев, зависящие от пола, возраста и степени выраженности жировой клетчатки у больных.

Больные повышенного питания и мужчины с алкогольной этиологией заболевания независимо от возраста являются группами риска по развитию обширных инфильтративно-гнойных поражений забрюшинного пространства и прогностически неблагоприятному течению панкреонекроза. В пожилом и старческом возрасте деструктивный процесс в забрюшинном пространстве имеет большую склонность к отграничению в пределах одной клетчаточной зоны, чем у молодых больных.

Практические рекомендации

1. При хирургических вмешательствах на забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом разрушение предпочечной фасции при гнойно-инфильтративных изменениях только в околоободочном клетчаточном пространстве недопустимо.

2. При гнойном процессе в правом околоободочном пространстве соответственно правому брыжеечному синусу необходимо раннее адекватное дренирование гнойной полости с разрушением перегородок, образованных позадибрыжеечными фасциями. Больные с локализацией деструкции в теле и хвосте поджелудочной железы угрожаемы по развитию флегмоны левого поддиафрагмального пространства, особенно больные с выраженной степенью развития жировой клетчатки. Они требуют активного инструментального диагностического контроля (использование КТ) за состоянием клетчатки левого поддиафрагмального пространства.

3. При увеличении объема жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке более 50 мл целесообразно осуществлять их раннее дренирование, направленное на предотвращение распространения патологического процесса на клетчатку околоободочного пространства соответственно брыжеечному синусу.

4. Больные панкреанекрозом повышенного питания, а также пациенты с поражением правых отделов забрюшинного пространства требуют более тщательного диагностического контроля и активного инструментального наблюдения за состоянием забрюшинной клетчатки, проведения ранней интенсивной комплексной консервативной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Попова, Елена Юрьевна, 2004 год

1. Бобров В.И. Воспалительные заболевания забрюшинной клетчатки в окружности двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчного пузыря и пути распространения жидкости из этих отделов. Труды XX съезда хирургов. М., 1928.

2. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Ткаченко А.А. К вопросу о классификации и показаниях к операции у больных острым панкреатитом / Новый Хирургический Архив, 2003, т.2, №2.

3. Боброва Г.Е., Кузнецова Н.М. и др. Материалы к архитектонике соединительнотканных образований. Тезисы докладов VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Харьков. 1958. — с.557.

4. Бойко Ю.Р. О роли сосудистых расстройств в патологии поджелудочной железы. Автореф. Дисс.канд.мед.наук. Л., 1964. с.18.

5. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Терещенко Г.В. Значение компьютерной томографии в определении тактики лечения острого панкреатита. /Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград.- 2000.- с.20

6. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы /Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2000. - №2. - С. 116 - 122.

7. Валькер Ф.И., Вишневский А.С., Григорович К.А и др. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под редакцией Шевкуненко В.Н., Максименкова А.Н. — Л.: Медгиз. 1951. - с. 410.

8. Валькер Ф.И. Развитие органов у человека после рождения. М., 1952.

9. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. Л., 1959.

10. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: «Бином», 2000, с. 317-325.

11. Володина З.С. К гистохимической характеристике подкожной рыхлой соединительной ткани человека в возрастном аспекте. Труды Пермского мед.ин-та, 1962, т.36, с.221.

12. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Тактика антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.// Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград. 2000, с.33.

13. Герцен П.А. Избранные труды. М.: Медгиз. 1956. - с. 162-177

14. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1996. с. 174-181, 202-210.

15. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом / Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000, с.28.

16. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях / Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград.- 2000.- с. 36

17. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 512 с.

18. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита / I Международный конгресс хирургов: Тез.докл. Москва.-1995, с. 204-206.

19. Еременко В.И. О поперечной исчерченности фасций и апоневрозов. Тезисы докладов научной сессии Оренбургского мед. ин-та. Оренбург, 1960, с.ЗЗ.

20. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Титова Г.П. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита / Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград.- 2000.- с. 45

21. Жвавый Н.Ф. Метод приготовления больших гистотопографических препаратов для изучения фасций и клетчаточных пространств. Труды Омского мед.ин-та. Омск, 1964, № 58, с. 57.

22. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. М.-Л., 1952.

23. Заварзин А.А., Шелкунов С.И. Руководство по гистологии. Медгиз., 1954.

24. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы / Материалы IX всероссийского съезда хирургов Волгоград.- 2000.- С. 48

25. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита//Хирургия. 1998. - №9. - С. 50-53.

26. Ишмухаметов А.И., Попова И.Е. /Материалы городской научно-практической конференции «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г.Москвы». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2001. с.35-37.

27. Керте В. Повреждения и хирургические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. 1923.

28. Кирпатовский И.Д. Фасциальные узлы. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1954, 1.

29. Кирпатовский И. Д., Э.Д.Смирнова Клиническая анатомия. М.: Медицинское информационное агенство, 2003, с.292-313.

30. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М.: Медгиз, 1961. 204 с.

31. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М.: Медицина. 1967. — 427 с.

32. Кованов В.В., Аникина Т.И., Сыченков И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: «Медицина». 1995. 176-181.

33. Кованов В.В., Кирпатовский И.Д. Методика исследования фасций и клетчаточных пространств человеческого тела. Труды 1 Московского мед.ин-та им. И.М. Сеченова, 1959, т. IX.

34. Кованов В.В., Сорокин А.П. Методика изучения структуры фасций. Труды 1 Московского мед.ин-та им. И.М. Сеченова, М., 1964, т. 35, с. 19.

35. Кормак Д., Хэм А. Гистология в пяти томах, Т. 4, перевод с англ. Москва: Мир, 1983.-243 с.

36. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. Перевод с нем. под ред. Карузина В.И. изд-е 2-е. М Д.: 1936.

37. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л., Серегин Р.В. и др. Тактика лечения больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной клетчатки. / Хирургия, 2004, №2, с. 18-22.

38. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе /Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - т. 1.-е. 148.

39. Кузьмин И.В., Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Стрессовое недержание мочи у женщин. Пособие для врачей. С-П.: «Н-Л», 2003. - с. 4-5

40. Кукош М.В., Емельянов Н.В. и др. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции / Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград. 2000.- с.71

41. Лебедев A.M. Фасции и фасциально-клетчаточные пространства забрюшинной области (анатомо-экспериментальное исследование). Дисс.канд.мед.наук. М.,1959. 290 с.

42. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестез. реанимат. 2000. - №3. - с. 26 - 28.

43. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Савов A.M. и др. Чрескожное дренирование парапанкреатических забрюшинных флегмон. Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996.-Т. 1.- с. 152-153.

44. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М., 1953.

45. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л., 1972. с. 548

46. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита.// Хирургия. 1999. №12. с.28-32.

47. Михаилусов С.В., Иманалиев P.M. Закрытая санация обширных гнойных поражений забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе / Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости: Тез.докл. М., 1995.-С. 15-16.

48. Михайлов В.П. Производные мезенхимы и их тканевая природа. В кн.: Симпозиум по соединительной ткани. М., 1960.

49. Могутов М.С., Баранов Г.А., Жохов В.К. и др. О ранней диагностике осложнений острого панкреатита и их лечении с помощью ультразвукового исследования / Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сборник научных трудов М., 1996. - т.99. - с. 226-228.

50. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1994. 264 с.

51. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. и др. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза. / Анналы хирургической гепатолгии . — 1998. № 7 с. 41-47.

52. Никитина Т.Д. О фасциальном ложе аорты. В кн.: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958, с. 164.

53. Орлов Б.Б. Выбор хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза. Автореферат дисс.канд.мед.наук:(14.00.27)/М. 2001.-22 с.

54. Орловская Г.В. Образование коллагеновых волокон в эмбриогенезе/ Симпозиум по соединительной ткани. М., 1960.

55. Орловская Г.В. Развитие и возрастные изменения волокнистой структуры соединительной ткани. Арх. патол., 1949, 11,6.

56. Орудян М.С. Возрастные изменения и индивидуальные особенности рыхлой соединительной ткани человека (как внутренней среды организма). Дисс.канд.мед.наук. М., 1953.

57. Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М.: Медицина. — 1964. с.641-656.

58. Пирогов Н.И. Топографическая анатомия. Срезы замороженного трупа. СПБ, 1952, отд 1-4.

59. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений некротизирующего панкреатита / Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград. 2000, с. 97.

60. Прудков М.И., Гилимзянов Ф.В. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита. / Анналы хирургической гепатологии — 1998, № 1 с. 53-56.

61. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Пособие для врачей /Под ред. М.И. Прудкова, A.M. Шулутко. Екатеринбург. «ЭКС-Пресс», 2001.37 с.

62. Пузик В.И. К гистохимической характеристике возрастного развития соединительной ткани у человека / Симпозиум по соединительной ткани. М., 1960.

63. Рихтер Г.А. Хирургическая анатомия забрюшинного пространства, почек и верхних мочевых путей / Многотомное руководство по хирургии. М., 1959, с.19.

64. Родионов М.К. Роль фасций и клетчатки в развитии острогнойных воспалительных процессов. Труды Сталинской конференции хирургов. — 1940.

65. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза /Анналы хирургии. 1998. - №1. - с. 34 - 39.

66. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз — актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения.// Consilium medicum, 2000, №7, том 2, с. 293-298.

67. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Consilium medicum 2001, том 3, №6, с.273-279.

68. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. / Consilium medicum, 2002, №7, том 2, с.548-553.

69. Симагин Э.И. К морфологии сосудов целомических фасций человека./ Морфологические основы микроциркуляции. М., 1965.

70. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: «Мединфоагенство». 2001. — с. 241

71. Сорокин А.П. Фасции конечностей человека и их структура (макро-, микроскопическое исследование). Дисс. докт. М., 1964.

72. Старков А.В. Анатомия фасций и клетчатки малого таза, распространение нагноений. М., 1912, Т.П.

73. Стромберг Г.Г. Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней. Дисс. СПБ, 1909.

74. Фаркаш К. Изменение соединительной ткани с возрастом. / Симпозиум по соединительной ткани. М., 1960. с.75.

75. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология /М.: Медицина, 1999, с. 206

76. Филимонов М.И., Б.Р.Гельфанд, Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение / Новый медицинский журнал. 1997. - № 3. - с.10-13.

77. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит: Пособие для врачей /Под редакцией B.C. Савельева. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.

78. Филин В.И., Красногоров В.Б. и др. Патогенез и клиническая значимость некроза забрюшинной клетчатки при остром панкреатите. Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1987, №8, 139(8):40-5.

79. Хайдаров А.Х. Экспериментально-клиническая особенность распространения гнойных процессов в забрюшинной клетчатке. Дисс.канд. Самарканд., 1949.

80. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. 560 с.

81. Шалимов С. А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. 224 с.

82. Шевкуненко В.Н. О забрюшинной клетчатке и фасциях. Нов.хир.архив., 1928, 16.

83. Шевкуненко В.Н. Курс оперативной хирургии. Т. I, II, III. М. — Л., 1938.

84. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Дадвани С.А., Лотов А.Н. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе /Анналы хирургической гепатологии 1998 № 1 - с. 47-53.

85. Шпизель Р.С., Яремчук А .Я. Острые воспалительные заболевания клетчатки забрюшинного пространства. Киев. «Здоровье».—1985,124 с.

86. Abilio Munos M.D. Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis. -American Family Physician, 2000, Volume 62, №1, July 01, American Academy of Family Physicians.

87. Aizenstein RI, Owens C, Sabnis S et al. The perinephric space and renal fascia: review of normal anatomy, pathology, and pathways of disease spread. Crit Rev Diagn Imaging. 1997. Aug;38(4):325-67.

88. Armengol-Carrasco M., Oiler В., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N2. - P. 125 - 129.

89. Balthazar E.J., et al. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990. - 174:331.

90. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Amer. J. Gaslroent.-1997.-Vol. 92, № 3,-P, 377-386.

91. Baron Т.Н., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1412 - 1417.

92. Bechtold RE, Dyer RB, Zagoria RJ et al. The perirenal space: relationship of pathologic processes to normal retroperitoneal anatomy. Radiographics. 1996, №6;16(4):841-54.

93. Beckingham IJ, Borman PC. Acute pacreatitis. Clinical review. BMJ 2001; March, 32:595-598

94. Bernard A. Acute pancreatitis. Arch. Med. App.dig., 1955,44,12, 1268-1273.

95. Bernard A. Les pancreatitis aignes. 1963, 69-74.

96. Bradley E.L. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. New York. Raven Press, 1994. P. 817 -823.

97. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. 2000. - № 5. -P. 619-626.

98. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication- in whom should this be done, when, and why? // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. - Vol. 28, N3. - P. 661 - 671.

99. Butturini G., Salvia R., Bettini R., Falconi M., Pederzoli P., Bassi C. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives. J Hosp Infect. 2001 Sep;49 (l):4-8.

100. Casas JD, Diaz R et al. Prognostic value of CT in the early assessment of patients with acute pancreatitis. American Journal of Roentgenelogy. 2004 Mar; 182(3):569-74. ,

101. Castellanos G, Serrano A, Pinero A, Bru M, Parraga M, Marin P, Parrilla P. Retroperitoneoscopy in the management of drained infected pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc. 2001 Apr;53(4):514-5.

102. Cicalese L., Sahai A., Sileri P., Rastellini C. Acute pancreatitis and bacterial translocation. DigDis Sci. 2001 May;46(5):l 127-32.

103. Chen JJ, Changchien CS, Kuo CH. Causes of increasing width of right anterior extrerenal space seen in ultrasonographic examinations. J Clinic Ultrasoun. 1995, Jun; 23(5):287-92.

104. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas / J. Royal Coll. Surg. Of Edinburgh.-1994.-Vol. 39, № 3.-P. 178-184. 165.

105. Delattre JF, Levy Chazal N, Araya Y, Lubrano D, Flament JB. Percutaneous dranage of acute necrotizing pancreatitis:when and how. Gastroenterol Clin Biol. 2001 Jan;25,lS 107-11

106. Dominguez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: Results of a multicentre study. Br J Surg 1991,78:1230-34.

107. Dragonetti G.C., Licht H. Pancreatitis. Evaluation and treatment. Prim Care 1996. Sep; 23(3): 525-34.

108. Faure JP, Richer JP et al. A prospective radiological anatomical study of the variations of the position of the colon in the left pererenel space. Surg Radiol. Anat. 2001. Sept; 23(5): 335-9.

109. Forsmark C.E. The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2001 May-Jun;5(3):235-9.

110. Funnell 1С, Bornman PC, Weakley SP et al. Obesity: an important prognostic factor in acute pancreatitis. Br. J. Surg. - 1993. - № 4. -80 (4):484-6.

111. Gerlach H. Risk managment in patients with severe acute pancreatitis. AJG; 2004, 99(12).

112. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. 2000. - №3. - P. 136 -140.

113. Gloor В., Muller CA, Womi M, Stahel PF, Redaelli C, Uhl W, Buchler MW. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg. 2001 May;136(5):592-6.

114. Griffin JF, Sekiya T et al. CT of pararenal fluid collections in acute pancreatitis. Clin. Radiology. 1984, May;35(3);181-4.

115. Haddad MC, Hawary MM, Khoury NJ er al. Radiology of perinephric fluid collections. Clin Radiology. 2002. May;57(5):339-46.

116. Hureau J, Agossou-Voyeme AK et al. The posterior interparietoperitoneal spaces or retroperitoneal spaces. l:Normal topographic anatomy. J Radiol. 1991. -Feb.;72(2);101-16.

117. Isaji S, Uemoto S. Surgical indication and timing for severe acute pancreatitis. Nippon Rinsho. 2004, Nov;62(l 1):2108-14.

118. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - № 2. - P. 291 -301.

119. Ishihara T, YamaguichiT et al. Imaging of acute pancreatitis the role of US,CT and MRI. Nippon rinsho. 2004, Nov; 62(11):2040-7

120. Johnson C.D., Toh SK, Campbell MJ Combination of APACHE-II score and a obesity score (APACHE-O) for prediction of severe acute pancreatitis. Pancreatology, 2004, 4(1): 1-6.

121. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K. et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation // Hepatogastroenterol. 1999. - Vol. 46, N30. - P. 3249 - 3256.

122. Kimura W. Anatomy of the head of pancreas and various limited resection procedures for intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas. Nippon geka gakkai Zasshi.2003. Jun; 104(6):460-70:

123. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29.

124. Korobkin M, Silverman PM, Quint LE et al. CT of the extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections. AJR Am J Rorntgenology. 1992, №ll;159(5):933-42.

125. Kneeland JB, Auh YH et al. Perirenal spaces: CT evidence for communication across the midline. Radiology. 1987. Sep;164(3):657-64.

126. Lankisch PG, Schirren С A. Increased body weight as a prognostic parameter for complications in the course of acute pancreatitis. Pancreas. 1990. Sep;5(5):626-9.

127. Lankisch PG, Mahike R, Blum T, Bruns A, Bruns D, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol. 2001 Jul;96(7):2081-5.

128. Las Heras Castano G, Castro senosian B. Prognostic factors for acute pancreatitis. Gastroenterol. Hepatol. 2001. № 8-9; 24(7):357-64.

129. Lim JH, Auh YH., Suh SJ, Kim KW. Right perirenal space. Computed tomography evidence of communication between the bare area of the liver. Clin Imaging. 1990. Aug; 14(3): 239-44.

130. Lim JH, Kim B, Auh YH. Anatomical communications of the peritoneal space. British J Radiology. 1998. № 4; 71(844):450-6.

131. Lopez de Alda Gonzalez A et al. Perinephritic abscess clinical presentation of pancreatitis. Actas Urol Esp. 1995, May; 19(5):398-400.

132. Lumsden A., Bradley III L. Edward Secondary pancreatic infections / Surg-Gynecol-Obstet; 1990 May; V. 170 № 5. P. 459.

133. Marks SC, Raptopoulos V et al. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg radiol Anatomy. 1986;8(2):89-97.

134. Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM et al. Obesity: a prognostic factor of severity in acute pancreatitis. Pancreas. 1999. №7. - 19 (1): 15-20.

135. Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM et al. Is obesity a risk factor in acute pancreatitis? A meta-analysis. Pancreatology. 2004; 49(l):42-8.

136. McClennan BL, Lee Ж, Peterson RR. Anatomy of the perirenal area. Radiology. 1986. №2; 158(2):555-7.

137. Mergener K., Baillie J. Fortnightly review : Acute pancreatitis. Clinical review. BMJ, 1998;316:44-48.

138. Merkle E.M., Gorich J. Imaging of acute pancreatitis. Eur Radiol 2002; 12: 1979-1992.

139. Mindell HJ, Mastromatteo JF et al. Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: determination by CT-guided injections of contrast material in cadavers. AJR American J Roentgenology. 1995. JM°5, 164(5): 1173-8.

140. Mortele KJ, Mergo PJ, Taylor HM et al. Renal and perirenal space involvement in acute pancreatitis: spiral CT findings. Abdomiminal Imaging. 2000. May-Jun., 25(3):272-8.

141. Nakasaki H., Tajima Т., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy / Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N6.-P. 506-511.

142. Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis a single-center randomized study. J Gastrointest Surg. 2001 Mar-Apr;5(2):l 13-8 118-20.

143. Okasaki Т., Hasegawa S et al. Told's fascia: a new technique for repairing large diaphragmatic hernias. Pediatric Surg Int. 2004, 9, 24.

144. Pamoukian VN, Gagner M. Laparoscopic necrosectomy for acute necrotizing pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001 ;8(3):221-3.

145. Parienty RA, Pradel J. Radiological evaluation of the peri- and pararenal spaces by CT. Crit Rev Diagn Imaging. 1983;20(1), 1-26.

146. Paye F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. -1998. Vol. 85, N6. - P. 755 - 759.

147. Pedrosa I; Naidich JJ; Rofsky NM; Bosniak MA. Renal pseudotumors due to fat necrosis in acute pancreatitis. J Comput. Assist. Tomogr. 2001 Mar-Apr; 25(2): 236-8.

148. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of "open abdomen"early and long-term results // Przegl. Lek.- 2000.-№3.-P.45 49.

149. Porter KA, Banks PA. Obesity as a predictor of severity in acute pancreatitis. Int.J.Pancreatology. 1991. Nov-Dec.; 10(3-4):247-52.

150. Raptopoulos V., Lei QF et al. Why perirenal disease does not extend into the pelvis: the importance of closure of the cone of the renal fasciae. AJR. 1995, May; 164(5): 1179-84.

151. Raptopoulos V., Touliopoulos P et al. Medial border of the perirenal space: CT and anatomic correlation. Radiology. 1997. dec;205(3):777-84.

152. Raptopoulos V., Touliopoulos P et al. Transfascial extension of retroperitoneal abnormalities. Amer.J.Roentgen. 1997. №3, 133.

153. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis// World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 155 - 161.

154. Rizk E. S., Thomas E. Keane. SURGICAL ANATOMY AND EMBRYOLOGY. Surgical Clinics ofNorthAmerica, Volume 8, - 2000. №1, W. B. Saunders Company.

155. Rubenstein WA, Auh YH, Zirinsky К et al. Posterior retroperitoneal recesses: assessment using CT. Radiology. 1985. Aug;156(2):461-8.

156. Rubenstein WA, Whalen JP. Extraperitoneal spaces. AJR AM J Roentgenol. 1986.-dec; 147(6): 1162-4.

157. Salas Coronas, J, Gallego Rojo FJ, Sanchez Sanchez JC, Diez Garcia F. Medical treatment of infected pancreatic necrosis. Gastroenterol Hepatol. 2001 May;24(5):268-9.

158. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis / Digestion. 1999. - Vol. 1, N9-10. - P. 22 - 26.

159. Seversvard R, Sylvan M, Herrington M et al. Obesity increases the severity of acute experimental pancreatitis in the rat. Scand. J. Gastroenterology. — 2000 -№6; 36(6):658-63.

160. Simons GW, Sty JR, Starshak RJ. Retroperitoneal and retrofascial abscesses. A review. Bone Joint Surg Am. 1983 Oct;65(8): 1041-58.

161. Somogyi J, Cohen WN et al. Communication of the right and left perirenal spaces demonstrated by CT. J Comput. Assist. Tomogr. 1979. Apr;3(2):270-3.

162. Srinualnad N, Dixon AK. Right anterior subphrenic space: an important site for the early detection of intraperitoneal fluid on abdominal CT. Abdominal Imaging.1999. Nov-Dec;24(6):614-7.

163. Suazo-Barahona J, Carmona-Sanchez R. Et al. Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis. Am.J.Gastroenterology.1998, Aug; 93(8): 1324-8.

164. Tenner S. Initial managment of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am.J.Gastroenterology. 2004;dec;99(12):2489-94.

165. Thornton F.J., Kandiah S.S. Helical CT evaluation of the perirenal space and its boundaries: a cadaveric stude.// Radiology. 2001.- №3; 218(3); 659-63.

166. Torgerson JS, Lindroos AK et al. Gallstones, gallbladder disease and pancreatitis: cross-sectional and 2-year data from the SOS and SOS reference studies. Am J Gastroenterology, 2003 May;98(5): 1032-41.

167. Tsai CJ. Is obesity a significant prognostic factor in acute pancreatitis? Dig.Dis.Sci. 1998, Oct;43(10):2251-4.

168. Van Minnen LP, Besselink MG et al. Colonic involvement in acute pancreatitis. A retrospective study of 16 patients. Dig. Surgery. 2004; 21(l):33-38.

169. Vitellas K.M., Paulson E.K., Enns R.A. et al. Pancreatitis complicated by gland necrosis: evolution of findings on contrast-enhanced CT // J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. - Vol. 23, N6. - P. 898 - 905.

170. Yan L., Zhang Z., Lui Z. Indications for operation in patients with acute necrotizing pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1997. - Vol. 35,' N3. - P. 135 - 137.