Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Налетов, Владимир Владимирович

• Налетов, Владимир Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Налетов, Владимир Владимирович

Введение.

ГЛАВА 1. Актуальность проблемы диагностики и лечения распространенного инфицированного панкреонекроза (обзор литературы).

1.1 Современный взгляд на этиологию, патогенез развития g инфицированногопаннкреонекроза. Классификации.

1.2 Особенности анатомического строения поджелудочной э/селезы и 25 забрюшинного пространства. Статистика поражения различных отделов поджелудочной железы и развитиязабрюишнныхфлегмон.

1.3 Современные подходы к дренированию забрюшинных 29 пространств.

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методики исследования и лечения

2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования

2.2.2. Инструментальные методики исследования

2.2.3. Лимфологические методы лечения

2.3 Математическая обработка материала

ГЛАВА 3. Топографо-анатомическое обоснование тактики хирургического лечения при распространенном инфицированном ^ панкреонекрозе.

3.1 Анатомическое обоснование закономерностей распространения гнойных затеков в зависимости от преимущественного пораэюения различных отделов ^ поджелудочной железы

3.2 Анатомическое обоснование дренирования ретропанкреатической и ^ ретродуоденалъной клетчатки под ультразвуковым контролем

ГЛАВА 4. Методики хирургического лечения распространенного инфицированного jqq панкреонекроза.

4.1 Пункционно-дренирующие методы лечения забрюшинных флегмон прираспро- jqq страненном инфицированном панкреонекрозе под ультразвуковым контролем 4.2. Традиционные открытые вмешательства при лечении распространенного инфицированного панкреонекроза

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза»

Актуальность исследования. Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения в настоящее время занимает третье место среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и острого холецистита. Составляя 16% от числа поступивших в стационар с острыми заболеваниями органов брюшной полости, острый панкреатит постоянно лидирует как причина наибольших абсолютных потерь в группе острых абдоминальных заболеваний (Ермолов A.C. и др., 2001). И если общая летальность при данном заболевании в лечебных учреждениях г. Москвы за последние пять лет составила 4%, при отечной форме панкреатита и раннем консервативном лечении — 1,8-2,0%, то при деструктивных формах, которые встречаются в 30-64% наблюдений, летальность достигает 24-60%, а послеоперационная — 70% и более, и не имеет тенденции к снижению (Ермолов A.C., 2001, Иванов П.А., 1995, Савельев B.C., 2001, Шуркалин Б.К.,1998, Ярема И.В.,2001; и др.).

Наиболее тяжелой формой острого панкреатита остается распространенный инфицированный панкреонекроз (по Ю.А.Нестеренко -обширная флегмона забрюшинной клетчатки), занимающий в забрюшинном пространстве три и более клетчаточных пространств. Летальность при данной распространенности процесса достигает 90-95% (Атанов В.П.,1982; Нестеренко Ю.А., 1984; Земсков B.C. с соавт., 1985; Буянов В.М. с соавт., 1981; Затевахин И.И., 1986; Константинов Б.А., 1998; Шуркалин Б.К. с соавт., 1998; и др.). По сравнению с предыдущим десятилетием случаи поражения различных отделов забрюшинной клетчатки с развитием флегмон, абсцессов стали встречаться практически в три раза чаще (Затевахин И.И. и соавт., 2002; и др.).

При анализе неудач в лечении этого заболевания видна нерешенная проблема экстрапанкреатического поражения тканей, являющаяся особенностью распространенного инфицированного панкреонекроза. В забрюшинной клетчатке секвестрируется наибольшая часть гнойного экссудата. Из нее резорбируются в системный кровоток токсины, усиливая эндогенную интоксикацию. (Прудков М.И. и соавт., 2001; и др.). С ростом числа пораженных клетчаточных пространств увеличивается риск развития полиорганной недостаточности, сепсиса (Иванов П.А. и соавт., 1995; Ермолов A.C. и соавт., 2001; и др.). Для определения лечебной тактики необходимо иметь возможность прогнозировать пути распространения патологического процесса в забрюшинной клетчатке. А эти закономерности изучены мало. В литературе не получили достаточного освещения особенности анатомического строения забрюшинной клетчатки (расположение фасций, межфасциальных перемычек, клетчаточных пространств и их взаимосвязь), определяющие пути распространения в ней патологического процесса в зависимости от преимущественного поражения разных отделов поджелудочной железы.

Дискутабельными остаются вопросы хирургической лечебной тактики при распространенном инфицированном панкреонекрозе. А.А.Шалимов, и соавт., 1986; В.Ф.Саенко и соавт. 1996; В.А.Гагушин, 1990; J.Kune., N.Broug, 1989, являются сторонниками активного хирургического лечения любых форм панкреонекроза и рекомендуют радикальные операции в объеме от некрсеквестрэктомии до панкреатодуоденальной резекции. Некоторые исследователи (Иванов П.А., 2002; Шуркалин Б.К., 2005; и др.) считают, что пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением стали альтернативой традиционным хирургическим способам лечения и должны их практически полностью заменить. Другие авторы (Клименко Г.А., 1999, Брискин Б.С., 1990, Прудков М.И., 2001) предлагают различные сочетания традиционных лапаротомий с миниинвазивными вмешательствами.

Таким образом, актуальность настоящей проблемы определяется недостаточным знанием особенностей распространения патологического процесса по забрюшинной клетчатке при распространенном инфицированном панкреонекрозе, существующими разногласиями в показаниях и сроках выполнения мини-инвазивных вмешательств под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, эндоскопических вмешательств, или традиционных «открытых» операций. Имеются принципиальные различия, касающиеся оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости. Кроме этого, выделение различных патогенетических форм панкреонекроза: билиарный, холангиогенный, ангиогенный, аутоиммунный, контактный, алкогольный, посттравматический, послеоперационный (Ярема И.В.,1995)- требует устранения этиологического фактора заболевания, что определяет объем оперативных вмешательств.

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургической тактики лечения больных острым распространённым инфицированным панкреонекрозом путем оптимизации дренирования парапанкреатических клетчаточных пространств. Основные задачи работы

Для достижения поставленной цели предопределены следующие задачи:

1. Изучить анатомию парапанкреатических клетчаточных пространств и разработать адекватные методы их дренирования.

2. Дать анатомическое обоснование методике дренирования ретропанкреатической клетчатки под УЗ-контролем.

3. Определить показания, оптимальные сроки и тактику хирургического лечения различных патогенетических форм распространенного инфицированного панкреонекроза

4. Оценить эффективность применения различных инвазивных методик и методов дренирования парапанкреатических клетчаточных пространств в комплексном лечении больных распространенным инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна работы. В работе вводится понятие распространенного инфицированного панкреатита, который занимает три и более забрюшинных клетчаточных пространств. На основе анатомических исследований установлены закономерности распространения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке и даны рекомендации по её адекватному дренированию.

Дается дифференциация лечения, направленного отдельно на терапию самой поджелудочной железы с одной стороны, а с другой - на пораженную окружающую клетчатку.

Дано анатомическое обоснование методике дренирования ретропанкреатической клетчатки методом пункции под ультразвуковым контролем.

Показано, что характер и объем хирургического лечения больных распространенным инфицированным панкреонекрозом зависит от степени деструктивных изменений и распространенности воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке, а так же от этиопатогенетических форм панкреатита. Из применяемых оперативных вмешательств (оментобурсостомия, радикальная некрсеквестрэктомия и щадящая поэтапная некрсеквестрэктомия) наиболее эффективна щадящая поэтапная некрсеквестрэктомия, которая позволяет реально снижать летальность.

Оценена эффективность предложенной программы терапии, показаний, сроков выполнения инвазивных вмешательств, а так же их характер: пункции и дренирование под сонографическим контролем, видеоэндоскопические или лапаротомные операции.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований определены основные закономерности развития и распространения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке, что позволило разработать оптимальную программу лечения больных распространенным инфицированным панкреонекрозом.

Примененная патогенетически обоснованная комплексная терапия, включающая местное лечение: регионарная лимфостимуляция, местная иммунотерапия, блокада круглой связки печени, дренирование ретропанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем, эндолимфатическое введение лекарственных веществ, лимфосорбция, использование инвазивных методик лечения по строгим показаниям (мини-инвазивные вмешательства, поэтапные щадящие некрсеквестрэктомии), повысила эффективность лечения больных распространенным инфицированным панкреонекрозом. Применение индивидуальных методов терапии, соответствующих этиопатогенетическим формам распространенного инфицированного панкреонекроза в составе общего комплекса лечебных мероприятий позволило снизить летальность до 21.05%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенный инфицированный панкреонекроз сопровождается выходом инфекционного патологического процесса за пределы поджелудочной железы в окружающие ткани, что сопровождается развитием забрюшинной флегмоны, с явлениями выраженной интоксикации, сепсисом, полиорганной недостаточностью.

2. Для лечения распространенного инфицированного панкреонекроза целесообразно проводить расширенные оперативные вмешательства, направленные на удаление гноя и некротизированных тканей поджелудочной железы по методике «щадящей» некрсеквестрэктомии, и оптимальное дренирования клетчаточных пространств с формированием промывных систем. В тех же наблюдениях, где при обследовании выявляются четко сформированные, отграниченные гнойные полости, при отсутствии в них крупных секвестров, целесообразно выполнение мини-инвазивных вмешательств (пункционное дренирование полостей под УЗ-контролем с последующей их санацией).

3. Применение патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающей мини-инвазивные и традиционные хирургические вмешательства, лимфологические методы, дезинтоксикационную, антибактериальную, иммунокоррегирующую терапию, повысило эффективность лечения больных распространенным инфицированным панкреонекрозом и позволило снизить летальность до 21.05%.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» 2004 года и на II съезде лимфологов России 2005 года и на меж кафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 17 мая 2006 года.

Реализация результатов исследования.

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова и ГКБ №40 г. Москвы, клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервал) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 111 отечественных и 20 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами, 34 рисунками, 2 диаграммами и 6 фотографиями.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Налетов, Владимир Владимирович

выводы.

1. Уточнены особенности анатомического строения забрюшинной клетчатки (расположение фасций, межфасциальных перемычек, клетчаточных пространств и их взаимосвязь). Подтверждено, что парапанкреатическая клетчатка рыхло соединяет фасциальные листки, что может способствовать быстрому распространению экссудата при деструктивном панкреатите в пределах фасциально-брюшинного ложа поджелудочной железы, а также в сообщающийся с ним правый или левый передний параколон. Распространение гнойных затеков закономерно может зависеть от преимущественного поражения того или иного отдела поджелудочной железы.

2. Дано анатомическое обоснование методике дренирования ретропанкреатической клетчатки под УЗ-контролем. Разработан метод дренирования ретропанкреатической и ретродуоденальной клетчатки транслюмбальным доступом с учетом анатомического строения забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. Этот метод позволяет избегать повреждения расположенных там органов и сосудов, обеспечивает адекватный отток гнойного содержимого, способствует уменьшению количества таких грозных осложнений, обусловленных генерализацией гнойно-воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, как аррозивные кровотечения и свищи желудочно-кишечного тракта.

3. Хирургическое лечение в фазе распространенного гнойного панкреонекроза необходимо проводить с учетом патогенетических форм панкреатита. Тактика хирургического лечения зависит от распространенности и локализации гнойных очагов, выраженности секвестрации тканей. При отсутствии крупных секвестров предпочтительнее пункционно-дренирующий метод под сонографическим контролем. В противном случае он применяется как временная мера, направленная на снижение интоксикации до завершения секвестрации, с расчетом выполнить хирургическое вмешательство с использованием традиционной хирургической техники в оптимальные сроки в более благоприятных условиях. В таком случае целесообразно выполнять этапные щадящие некрсеквестрэктомии, как правило, через 5-7 дней с оптимальным дренированием забрюшинных клетчаточных пространств и формированием промывных систем.

4. Применение патогенетически обусловленной комплексной терапии, включающей мини-инвазивные и традиционные хирургические вмешательства, включающие поэтапные щадящие некросеквестрэктомии с оптимальным дренированием, лимфологические методы, дезинтоксикационую, антибактериальную, иммунорегулирующую терапию, повысило эффективность лечения больных распространенным инфицированным панкреонекрозом и позволило снизить летальность до 21,05%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз с определением характера жидкостных скоплений и микрофлоры можно с помощью тонкоигольных пункций под ультразвуковым контролем. В некоторых случаях при небольших скоплениях гноя пункции могут оказаться окончательным методом санации.

2. Гнойники объемом более 50 мл после пункции целесообразно дренировать под сонографическим контролем. При отсутствии крупных секвестров это может оказаться окончательным способом лечения. При наличии крупных секвестров пункционно-дренирующий метод применяется как временная мера, направленная на снижение интоксикации до завершения секвестрации, с последующим выполнением открытого хирургического вмешательства.

3. При локализации гнойной полости в ретропанкреатической, ретродуоденальной клетчатке целесообразно выполнять ее дренирование под ультразвуковым контролем транслюмбальным доступом.

4. Лучшим доступом для выполнения оперативного лечения является широкая срединная лапаротомия. В некоторых случаях, когда имеются отграниченные гнойники, выявленные при обследовании больного на КТ, УЗИ, можно применять и локальные доступы — в подреберьях, в подвздошных областях (по Пирогову), поясничных, при необходимости -видеоассистированным способом.

5. При верхнесрединной лапаротомии у больных панкреонекрозом следует:

•устранить этиологический фактор, приведший к развитию панкреатита (холелитиаз, билиарную гипертензию, пенетрацию гастродуоденальной язвы в поджелудочную железу, удаление некротизировавшихся в результате травмы участков железы);

•найти и санировать все гнойно-некротические полости — удалить гной, детрит, свободно лежащие секвестры; обильно промыть полости теплым физиологическим раствором; дренировать все отроги полостей и рыхло тампонировать; при необходимости сформировать оментобурсостому, лапаростому или люмбостому.

6. Этапные щадящие некрсеквестрэктомии необходимо выполнять, как правило, через 5-7 дней со сменой мазевых тампонов. При этом нужно удалять лишь явно некротизированные ткани, свободно лежащие секвестры.

7. Назоинтестинальная интубация в условиях панкреатогенного перитонита и пареза кишечника не требует тотальной интубации тонкой кишки, достаточно заведение зонда примерно на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Интубацию лучше выполнять двухканальными зондами. Это позволяет быстро освобождать кишку от застойного содержимого без риска повреждения ее стенки за счет присасывания к отверстиям зондам. В послеоперационном периоде после ликвидации явлений пареза кишечника через этот зонд можно выполнять энтеральное питание.

8. Дренирование необходимо выполнять с учетом локализации и распространенности поражения забрюшинных клетчаточных пространств обязательно двухпросветными дренажами для проведения аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

140

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Налетов, Владимир Владимирович, 2006 год

1. Александрович Г.Л. Клинико-лабораторные аспекты диагностики острого панкреатита // Г.Л. Александрович, B.C. Верник, В.П. Жуков. -Хабаровск, 1974. С. 77 - 80.

2. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия. 1991. - Т. 53, № 11. - С. 62 -69.

3. Атанов Ю.П. Панкреатогенный перитонит / Ю.П. Атанов, В.А. Бурова// Панкреонекроз (диагностика, лечение): Респ. сб. науч. тр. М.: РГМУ, 1987.-С. 100- 106.

4. Береснева Э.А. Особенности рентгенодиагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, развивающихся при остром панкреатите // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы. М.: Медицина, 2001. - С. 40 - 46.

5. Богер М.М. Панкреатиты / М.М. Богер. Новосибирск: Наука, 1984. -216 с.

6. Бойко Ю.Г. Классификация и патогенез ранних и поздних осложнений острого панкреатита // Клинич. медицина. — 1983. Т. 34, № 11. - С. 84 -87.

7. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита/ Ю.Г. Бойко. Минск: Беларусь, 1970. - 156 с.

8. Бондарчук О.И. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите / О.И. Бондарчук, Т.А. Кадощук, Г.В. Терентьев и др. // Хирургия: 1992. - Т 36, № 1. - С. 89 - 92.

9. Брехов Е.И. Динамическая оментопанкреатостомия в лечении острого деструктивного панкреатита / Е.И. Брехов, А.Н. Северцев, В.М. Чегин и др. // Хирургия. 1991. - Т.53, № 2. - С. 127 - 133.

10. Брискин B.C. Актуальные проблемы оценки иммунного статуса больных с гнойной инфекцией брюшной полости / B.C. Брискин, З.И. Савченко, H.H. Хачатрян и др. // Методы детоксикации ииммунокоррекции в экстренной хирургии: сб. науч. тр. М., 1993. - С. 13- 16.

11. Брискин Б.С. Принципы иммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, H.H. Хачатрян // Метод, рек. М., 1990. - 20 с.

12. Брискин Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия)// Хирургия. 1988. - Т 49, № 8. - С. 152 - 155.

13. Буянов В.М. Панкреатэктомия при остром панкреатите / В.М. Буянов, М.М. Жадкевич // Вестн. хирургии. 1979. - № 3. - С. 101 - 108.

14. Буянов В.М. Панкреонекроз: диагностика, лечение / В.М. Буянов, К.И. Ключников, С.И. Кремли и др. // Хирургия. 1986. - Т 47, № 5. -С. 29-32.

15. Буянов В.М. Патофизиологические механизмы лечения острого панкреатита / В.М. Буянов, Ю.В. Огнев, В.А. Кубышкин // 5 Всерос. съезд хирургов: тез. докл. Свердловск, 1978. - С. 79 - 82.

16. Васина Т.А. Антибактериальная терапия абдоминальной гнойной инфекции / Т.А. Васина, A.B. Николаев // Диагностика и лечение несформированных тонкокишечных свищей: сборник матер, симпозиума. М., 1999. - С. 8 - 10.

17. Винник Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения / Ю.С. Винник, М.И. Гульман, В.О. Попов. Красноярск -Зеленогорск, 1997. - 208 с.

18. Выренков Ю.Е. Анализ использования лимфогенных методов у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости / Ю.Е. Выренков, И.В. Субботин // Успехи теоретической и клинической медицины: сб. науч. тр. М., 1999. - Т. 3. - С. 49 - 52 - 53.

19. Выренков Ю.Е. Методы лимфогенной терапии в комплексном лечении воспаления органов брюшной полости / Ю.Е. Выренков, З.А. Шевхужев // Успехи теоретической и клинической медицины: сб. науч. тр. М., 1999. - Т. 3. - С. 49 - 52.

20. Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреонекрозе /

21. B.А. Гагушин // Вестн. хирургии. 1990. - № 8. - С. 126 - 128.

22. Гельфанд Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыденжапов и др.// Инфекции и антимикробная терапия. М., 1999.- Т. 1, № 2. - С. 6063.

23. Гельфанд Б.Р. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Е.А. Алексеева, В.А. Гологорский // Вестник интенсивной терапии. 1992. - №1. - С. 52 - 57.

24. Георгадзе А.К. Современные принципы иммунокоррекции в лечении острого панкреатита / А.К. Георгадзе, A.A. Георгадзе, Н.И. Гудкова и др. // 1 Московский международный конгресс хирургов: тез. докл. М., 1995. - С. 211 -213.

25. Горох О.В. Комплексная эфферентная терапия в лечении деструктивных форм панкреатита / О.В. Горох, А.Д. Сафонова, Д.Н. Парунов и др. // 6 Всерос. съезд анестезиологов-реаниматологов: сборник матер. М., 1998. - С. 206 - 208.

26. Горчаков В.К. Роль компьютерной томографии в диагностике и мониторинге острого панкреатита / В.К. Горчаков, Д.А. Благовестнов,

27. C.Н. Новосел и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки: мат. гор. семинара. М., 2005. - С. 53 - 58.

28. Гостищев В.К. Основные принципы профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Метод, рек. М., 1999. - 20 с.

29. Данилов М.В. «Открытый» живот в лечении гнойного панкреатита / М.В. Данилов, В.П. Глабай, Р.Я. Темирсултанов и др. // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы. М., 2001. - С. 26 - 28.

30. Дейл М.М. Руководство по иммунофармакологии: пер. с англ. / М.М. Дейл, Дж.К. Формен. М.: Медицина, 1998. - 302 с.

31. Демидов В.Н. Эхографическое исследование поджелудочной железы /

32. B.Н. Демидов, Г.П. Сидорова // Клинич. медицина. 1986.- Т. 37, № 8.1. C. 90-95.

33. Еремеев A.C. Эндолимфатическая иммунотерапия панкреатита / A.C. Еремеев, Р.В. Бухов, П.В. Деркачев и др. // II съезд лимфологов России: тез. докл. СПб., 2005. - С. 104 - 105.

34. Еремеев В.А. Эндолимфатическая иммунотерапия в комплексном лечении перитонита: дисс. . канд. мед. наук / В.А. Еремеев. М., 1989-146 с.

35. Ермолов A.C. Состояние неспецифического гуморального иммунитета при эндолимфатической антибиотикотерапии хирургической инфекции / A.C. Ермолов, Е.Е. Удовский, A.A. Белопольский и др. // Хирургия. -1987. Т. 47, № 11. - С. 23 - 27.

36. Ермолов A.C. Эндолимфатическая антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии / A.C. Ермолов, Т.А. Васина // Проблемы лимфологии и количественной патологии: сб. науч. тр. М.: РМАПО МЗ РФ, 1997. - Т. 140. - С. 60 - 64.

37. Жандаров Н.И. Осложнения острого деструктивного панкреатита и их лечение / Н.И. Жандаров, И.К. Кояло, К.Н. Жандаров // Вестн. хирургии.- 1983. № 3. - С. 50 - 53.

38. Затевахин И.И. Хирургическое лечение острого панкреатита (Дискуссия) / И.И Затевахин // Хирургия. 1988. - Т. 49, № 7. - С. 152 — 155.

39. Затевахин И.И. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита / И.И. Затевахин, Л.Б. Крылов, Г.А. Галицкий // Хирургия. 1985. - Т. 46, № 1. - С. 88 - 92.

40. Земсков B.C. Комплексное лечение тяжелых форм панкреатита / B.C. Земсков, A.B. Дубицкий, В.В.Скиба и др. // Вестн. хирургии.— 1982. № 4. - С. 48 - 52.

41. Земсков B.C. Лапаростомия и плановые повторные операции в комплексном лечении гнойного панкреатита / B.C. Земсков, A.B. Процюк, Е.Б. Колесников // Вестн. хирургии 1988. - № 4. - С. 29 -32.

42. Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза / Б.М. Иманов // Хирургия. 1998. - Т. 59, № 7. - С. 31 - 33.

43. Кадощук Т.А. Хирургические вмешательства при осложненном панкреатите / Т.А. Кадощук // Хирургия. 1991. - Т. 52, № 2. - С. 98 — 103.

44. Кантюков С.А. Опыт использования гипохлорида натрия в комбинированной терапии сепсиса // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях / С.А. Кантюков, О.Ф. Климов и др.. Челябинск, 1995. - С. 302 - 307.

45. Каншин H.H. Закрытый аспирационно-промывной метод лечения в гнойной хирургии / H.H. Каншин // Совр. медицина. 1981. - № 12. - С. 13-18.

46. Карашуров Е.С. Диагностика и лечение острого панкреатита / Е.С. Карашуров, О.С. Кочнев, A.A. Трунин и др. // Хирургия. 1977. -Т. 38,№ 10.-С. 73-76.

47. Козлов В.А. Бурсооментоскопия / В.А. Козлов, С.А. Чернядьев // Хирургия. 1989. - Т. 50, № 2. - С. 109 - 110.

48. Колобов C.B. Гастроиммунотерапия / C.B. Колобов, И.В. Ярема. -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.-176 с.

49. Колобов C.B. Лимфотропная иммуномодулирующая терапия острого панкреатита / C.B. Колобов, И.В. Ярема, О.В. Зайратьянц. М.: НИИ морфологии человека, 2001. — 210 с.

50. Колобов C.B. Основы регионарной иммунотерапии // Иммуномодулирующая терапия заболеваний органов дыхания и пищеварения / C.B. Колобов, И.В. Ярема, О.В. Зайратьянц. М., 2001. -184 с.

51. Кригер А.Г. Хирургическое лечение панкреонекроза / А.Г. Кригер // Вестн. хирургии. 1988. - № 4. - С. 135 - 138.

52. Кульчинский П.Е. Диагностика и лечение острого панкреатита / П.Е. Кульчинский, Б.А. Мизаушев, О.Г. Карданов // Клинич. хирургия. -1979.-№ 10.-С. 4-6.

53. Кутяков М.Г. Дренирующие операции на магистральных желчных путях при хирургическом лечении хронического и острого панкреатита / М.Г. Кутяков, В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1991. - Т. 52, № И.-С. 57-60.

54. Лимфосорбция / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема и др.. -М.: Медицина, 1982. 240 с.

55. Лимфостимуляция / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович. -М.: Медицина, 1986. 112 с.

56. Литвиненко Г.И. Лечение больных гнойным панкреатитом / Г.И. Литвиненко, Э.В. Горшевикова // Клинич. хирургия. 1980. - № 11.-С. 36-38.

57. Лотов А.Н. Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и рентгенотелевидения / А.Н. Лотов, В.Н. Андрианов, Ю.В. Кулезнева и др. // Хирургия. 1994. - Т. 55, № 5.-С. 42-45.

58. Мартынова Г.И. Интенсивное лечение панкреонекрозов/

59. Г.И. Мартынова, Б.В. Хандрыга, О.Н. Курабцева // 6 Всерос. съезд анестезиологов-реаниматологов: сборник матер. М., 1998. - С. 502 -504.

60. Маят B.C. Комплексное лечение панкреонекроза / B.C. Маят, Ю.А. Нестеренко, Г.А. Буромская и др. // Вестн. хирургии. 1980. -№ 1.-С. 13-18.

61. Медведенко А.Ф. Диагностика острого деструктивного панкреатита /

62. A.Ф. Медведенко, Л.Д. Тараненко // Клинич. хирургия. 1988. - № 11. -С. 24-25.

63. Недашковский Э.В. Возможности оптимизации интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Э.В. Недашковский,

64. B.Ю. Сластилин, Ю.К. Утробин и др. // 6 Всерос. съезд анестезиологовреаниматологов: сборник матер. М., 1998. — С. 569 - 571.

65. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита: руков. для врачей и преподавателей / Ю.А Нестеренко,

66. A.Н. Лищенко, C.B. Михайлусов. М.: Медицина, 1998. - 127 с.

67. Нестеренко Ю.А. Панкреонекроз: клиника, диагностика, лечение / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев. М.: Медицина, 1994.- 164 с.

68. Нестеренко Ю.А. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.Г. Шаповальянц // Хирургия.- 1988.-Т. 49, № 10.-С. 16-21.

69. Ноздрачев В.И. Осложнения деструктивного панкреатита /

70. B.И. Ноздрачев // Совр. медицина. 1983. - №4. - С. 94 - 97.

71. Панченков Р.Т. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема и др.. М.: Медицина, 1984.-235 с.

72. Пугаев A.B. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита / A.B. Пугаев, В.В. Багдасаров // Хирургия. 1997. - Т. 58, №2.-С. 79-81.

73. Рябов В.И. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита / В.И. Рябов, В.И. Ноздрачев // Вестн. хирургии.- 1980. № 11. - С. 40 -43.

74. Савельев B.C. Актуальные проблемы острого панкреатита / B.C. Савельев // 5 Всесоюз. съезда хирургов: тез. докл. Свердловск, 1978.-С. 66-69.

75. Савельев B.C. «Закрытые» и «открытые» методы хирургического лечения острого панкреатита / B.C. Савельев, Ю.В. Огнев // Хирургия. -1976.-Т. 36, № 11.-С. 38-43.

76. Савельев B.C. Антибактериальная терапия в хирургии / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // 2 конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: тез. докл. С-Пб., 1998. - С. 22 - 23.

77. Савельев B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящие и будущие проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии: М., 1990.-№ 6.-С. 3-7.

78. Савельев B.C. Лечебная тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // 9 Всерос. съезд хирургов: тез. докл. Волгоград, 2000. - С. 111-112.

79. Савельев B.C. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространённого перитонита / B.C. Савельев, Б.Р. Филимонов и др. // Аналы хирургии. М., 1996. - № 2. - С. 25 - 29.

80. Сильманович H.H. Хирургические способы восстановления нарушенного иммунного статуса у больных панкреатитом / H.H. Сильманович, И.В. Ярема, М.К. Каадзе // Вопросы клинической хирургии. Киров, 1995. - С. 35 - 39.

81. Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы в лечении деструктивных панкреатитов / В.И. Стародубов. Свердловск: Наука, 1982.-156 с.

82. Ткачев П.В. Семенной индекс токсичности метод определения степени угнетения иммунитета / П.В. Ткачев, В.Ю. Захаров, Е.И. Устинова и др. // Современные технологии в клинической больнице: сб. науч. тр. - М.: МГМСУ, 2003. - Т. 2. - С. 127 - 130.

83. Тоскин К.Д. Принципы хирургического лечения гнойно-висцеральных осложнений панкреонекроза / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек // Хирургия. -1990.-Т. 51, № 1.-С. 72-75.

84. Тоскин К.Д. Хирургическая тактика при остром панкреатите / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек // Клинич. хирургия. 1984. -№ 11.-С. 4142.

85. Филин В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин,

86. A.JL Костюченко. Санкт-Петербург: Наука, 1994. - 416 с.

87. Филин В.И. О некрсеквестрэктомии при тяжелых формах некротического панкреатита / В.И. Филин, В.Б. Красногоров, Г.П. Гидирим // Вестн. хирургии. 1981. - № 7. - С. 33 - 37.

88. Филин В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита / В.И. Филин // Вестн. хирургии. 1982. - № 6. - С. 20 - 25.

89. Филин В.И. Осложнения и летальность при остром панкреатите /

90. B.И. Филин, Г.П. Гидирим, Р.В. Вашетко и др. // Хирургия. 1982. -Т.43, № 6. - С. 92-95.

91. Филин В.И. Острый панкреатит и его осложнения / В.И. Филин, Г.П. Гидирим. Кишинев: Наука, 1982. - 350 с.

92. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом геморрагическом панкреатите в разные периоды его развития / В.И. Филин // Вестн. хирургии. 1991. - № 2. - С. 117 - 122.

93. Хирургия панкреатита: клиника, диагностика, лечение / В.В. Виноградов, У.А. Арипов, Э.В. Гришкевич и др..- 2-е изд.,перераб. и доп. Киев: Наука, 1982. - 155 с.

94. Шалимов А.А. Хирургическое лечение острого панкреатита 7 А.А. Шалимов, B.C. Земсков, С.А. Шалимов и др. // Клинич. хирургия.- 1982. № 4. - С. 1 - 5.

95. Шаповальянц С.Г. Тактика лечения инфицированного панкреонекроза / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы. М., 2001. - С. 21 - 23.

96. Шугаев А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, A.JI. Андреев // Вест, хирург, им. И.И. Грекова. 1999. - Т. 48, №5.-С. 85-88.

97. Шулутко A.M. Комбинированное применение малоинвазивных методик и «открытой» лапароскопии из мини-доступа в комплексном, этапном лечении панкреонекроза и его осложнений / A.M. Шулутко,

98. А.И. Данилов, E.B. Пыхтин // Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы.- М., 2001. С. 23 — 26.

99. Шуркалин Б.К. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите / Б .К. Шуркалин, В.А. Горский // Хирургия: 1988. - Т. 49, № 9. - С. 83 -87.

100. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема и др.. М.: Медицина, 1984. - 240 с.

101. Ярема И.В. Аутоиммунный панкреатит / И.В. Ярема, C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц и др. // Современные технологии в клинической больнице: сб. науч. тр. М.: МГМСУ, 2003. - Т. 2. - С. 143 - 149.

102. Ярема И.В. Видеолапаропанкреатические вмешательства при лечении панкреатита / И.В. Ярема, H.H. Сильманович, В.П. Шевченко и др. // 9 Всерос. съезд хирургов: тез. докл. Волгоград, 2000. - С. 136 - 139.

103. Ярема И.В. Иммунореанимация некоторых критических состояний в клинической практике / И.В. Ярема, О.Н. Загребельный, H.H. Сильманович // 4 Всес. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. М., 1989. - С. 78 - 79.

104. Ярема И.В. Патогенетическая классификация острого панкреатита / И.В. Ярема // 1 Московский международный конгресс хирургов: тез. докл. Москва, 1995. - С. 72-73.

105. Ярема И.В. Патогенетические формы острого панкреатита, фазы его течения, лечебная тактика / И.В. Ярема, И.Ю. Яковенко, М.К. Каадзе // Современные технологии в клинической больнице: сб. науч. тр. М.: МГМСУ, 2003. - Т. 2. - С. 18 - 32.

106. Ярема И.В. Патогенетическое обоснование лечебной тактики при панкреонекрозе / И.В. Ярема, В.П. Шевченко, М.К. Каадзе и др. // Юбилейная конференция посвященная 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы: тез. докл. М.: ММСИ, 1999. - С. 27 - 32.

107. Ярема И.В. Регионарная лимфостимуляция в комплексном лечениибольных с панкреатитом / И.В. Ярема, М.К. Каадзе // Острые заболевания органов брюшной полости: сб. науч. тр. М.: ММСИ, 1996.-Т. 5. -С. 37-38.

108. Ярема И.В. Эндоскопические и видеолапароскопические вмешательства при панкреонекрозе / И.В. Ярема, В.П. Шевченко, А.А. Сергейко // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1998.- Т. 8, № 5. - С. 211 - 213.

109. Ярема И.В., Муслов С.А., Добряков А.В., Стюрева Г.М., Карагодин Ю.А. Биомеханика желчеоттока. В кн.: УШ Всероссийская конференция по биомеханике. Тез.докл. Нижний Новгород ИПФ РАН 2006, с.226-228

110. Acosta J.M. Etiology and pathogenesis of acute biliary pancreatitis / J.M. Acosta, C.A. Pellegrini, D.B. Skinner// Surgery. 1980. - Vol. 88, № 1.-P. 118-125.

111. Alexandre J.H. Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis / J.H. Alexandre, M.T. Guerrieri // World J. Surg. 1981. - № 5. -P. 369-377.

112. Altemeier V.A. Pancreatic abscess: a study of 32 patients / V.A. Altemeier, J.W. Alexander // Arch. Surg. 1963. - Vol. 87, № 7. - P. 80 - 89.

113. Arahna G.V. Pancreatic abscess: an unresolved problem / G.V. Arahna, R.A. Prinz, H.B. Greenice // Am. J. Surg. 1982. - Vol. 144, № 9. - P. 534 -538.

114. Bagni P. Etude ultrasonographique et scanograpluque d'une migration exeptionelle de liquide d'origine pancreatique («pseudokyste» atypique) / P. Bagni, A. Belloir, F. Veillon et al. // J. Radiol. 1982. - Vol. 63, N 10. - P. 567-570.

115. Becker V. Pathological anatomy and pathogenesis af acute pancreatitis / V. Becker // World J. Surg. 1981. - Vol. 3, № 5. - P. 303 - 310.

116. Benchimol D. Acute pancreatitis treated in a surgery ward / D. Benchimol, O. Firtion, J. Bereder // J. Chir. (Paris). 1996. - Vol. 133, № 5. - P. 208 -213.

117. Berger H.G. Surgical therapy of acute pancreatitis / H.G. Berger, W. Uhl, D. Berger // Helv. Chir. Acta. 1992. - Vol. 59, № 1. - P. 47 - 60.

118. Bradley E.I. Surgery in acute pancreatitis / E.I. Bradley, I. Steinhans // Intern. J. Pancreatology. 1991. - Vol. 9, № 3. - P. 67 - 73.

119. Bradley E.L. Ill A clinically based classification system for acute pancreatitis / E.L. Bradley //Atlanta, Ga, (September 11 13). - 1992. - P. 586- 590.

120. Cannon J.R. Subcutaneous fat necrosis in pancreatitis / J.R. Cannon, J.V. Pitha, M.A. Everett // J. Cutan. Path. 1979. - Vol. 6, № 6. - P. 501 -506.

121. Donahue P.E. Pancreatic abscess after alcoholic pancreatitis / P.E. Donahue, L.M. Nybus, RJ. Baker // Arch. Surg. 1980. - Vol. 9, № 8. - P. 905 - 909.

122. Farkas G. «Open abdomen» in the treatment of necrosis in acute pancreatitis/ G. Farkas // Orv. Hetill. 1998. - Vol. 31, № 7. - P. 134 - 146.

123. Hurley J.E. Early Diagnosis and Outcome of Pancreatic Abscesses in Pancreatitis / J.E. Hurley, T. Vargish // Amer. J. Surg. 1987. - № 1. -P. 2933.

124. Phat V.N. Early histological changes in acute necrotizing hemorrhagic pancreatitis: A retrospective pathological study of 20 total pancreatectomy speciments / V.N. Phat // Pathol. Res. Pract. 1984. - Vol. 178, № 3. - P. 27 -39.

125. Piotrowski Z. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of «open abdomen» early and long-term results / Z. Piotrowski, W. Tolwinski // Przegl. Lek. 2000. - № 3. - P. 45 - 49.

126. Rotman N. Computerized tomography in evaluation of the late1. Gai)/)complications of acute pancreatitis / N. Rotman, F. Bonnet, D. Larde et al. // IBID. 1990. - № 3. - P. 286 - 289.

127. Uhl W. Infection, complicated pancreatitis / W. Uhl, B. Isenmann, M.W. Buhler // New Horiz. 1998. - Vol. 5, № 2. - P. 319 - 324.

128. Villazon A. Retroperitoneal Drainage in the Management of the Septic Phase of Severe Acute Pancreatitis / A. Villazon, O. Villazon, F. Terrazas et al. // World J. Surg. 1991. - Vol. 3, № 1. - P. 103 - 108.

129. White T.T. Sequestrectomy and hyperalimentation in the treatment of hemorrhagic pancreatitis / T.T. White, D.M. Heimbach // Amer. J. Surg. -1976.-№8. -P. 270-273.