Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Егорова, Ирина Васильевна

• Егорова, Ирина Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Егорова, Ирина Васильевна

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 9

ГЛАВА 2. ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ РАЙОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА (ТАЙМЫРСКОГО (ТАО) и

ЭВЕНКИЙСКОГО (ЭАО) АВТОНОМНЫХ ОКРУГОВ) 26

2.1. Анализ динамики заболеваемости Красноярского края и районов Крайнего севера (Таймырского (ТАО), Эвенкийского (ЭАО) автономных округов). 26

2.2. Анализ исходных показателей гемоглобина у больных раком шейки матки по данным радиологического отделения № 1 Краевого онкодиспансера за 1998-2002 г.г. 37

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

ГЛАВА 4. СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА

ШЕЙКИ МАТКИ 49

4.1. Подготовка больных раком шейки матки к лечению и планированию сочетанной лучевой терапии 49

4.2. Планирование сочетанной лучевой терапии 50

4.3. Методики дистанционной лучевой терапии 51

4.4. Методики внутриполостного облучения 54

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ

ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 61

5.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 62

5.2. Лучевые реакции и повреждения 69

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки»

Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин [89,113].

Во многих странах мира сформировалась тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки [1,2,30,31], однако показатели смертности в течение последних 20 лет остаются в пределах постоянных цифр [13], что обусловлено высокой частотой впервые выявленных (46%) запущенных форм заболевания [22,88,89]. В первую очередь это связано с низкой активностью профилактической медицины, а также высокими исходными темпами развития рака шейки матки. Кроме того, в последние годы наблюдается тенденция омоложения этого заболевания. В возрастной категории 20-39 лет смертность увеличилась в 1,5 раза [33].

Лучевая терапия до последнего времени продолжает оставаться базисным методом в арсенале специализированных средств лечения рака шейки матки, а при распространенных процессах является единственно возможным и эффективным видом лечения и применяется у 70-80% впервые выявленных больных [41,48,72].

Одним из путей повышения эффективности лучевого лечения местнораспространенного рака шейки матки является оптимизация дистанционного компонента в курсе сочетанного лучевого лечения и использование для внутриполостного облучения новых аппаратов и источников излучения [44,52,62].

Несмотря на определенные достижения в лечении местнораспространенных форм рака шейки матки, до 30-45% больных умирают от прогрессирования заболевания или развития регионарных и отдаленных метастазов [13,22,66]. Кроме того, процент лучевых осложнений остается достаточно высоким и составляет 15-23%.

В этих условиях возникает необходимость поиска индивидуальных подходов к лечению рака шейки матки III стадии с учетом степени распространения опухолевого процесса, морфологического типа, соматического статуса больной, состояния критических органов попадающих в зону облучения, возможности оптимального использования методик дистанционного и контактного облучения в курсе сочетанной лучевой терапии.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение заболеваемости раком шейки матки в Красноярском крае, повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных местнораспространенным раком шейки матки (МРШМ) путем индивидуализации методических подходов к сочетанной лучевой терапии с учетом особенностей течения данной патологии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить структуру и уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями гениталий у женщин Красноярского края с выявлением основных тенденций динамики показателей и территориальной расположенности.

2. Изучить исходные показатели гемоглобина, как одного из неблагоприятных факторов прогноза, у больных раком шейки матки по данным Красноярского онкодиспансера.

3. Оценить эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки III стадии с использованием различных методов мегавольтной дистанционной лучевой терапии.

4. Провести анализ лучевых осложнений при используемых методиках сочетанной лучевой терапии рака шейки матки III стадии.

Научная новизна работы

В работе изучены показатели и структура заболеваемости раком шейки матки по Красноярскому краю с учетом территориальной расположенности районов, освещена проблема анемизации больных раком шейки матки.

Дана оценка эффективности использования различных методик дистанционной лучевой терапии в программе сочетанного лучевого лечения рака шейки матки III стадии с учетом индивидуальных особенностей течения опухолевого процесса и общесоматического состояния больных.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены новые подходы к использованию различных методик сочетанной лучевой терапии при местнораспространенных формах рака шейки матки, позволяющие улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных, рекомендованные для использования в практической медицине.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 100 страницах. По структуре содержания состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 4-х глав, посвященных клиническим исследованиям, заключения, выводов и списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Егорова, Ирина Васильевна

ВЫВОДЫ

1. Наряду с повышением показателей заболеваемости раком шейки матки в Красноярском крае, выявляется и увеличение числа запущенных форм заболеваний, которые в отдаленных регионах составляют 30-50% от первично выявленных, что свидетельствует о недостаточности социальных и профилактических мер по предупреждению и ранней диагностике рака шейки матки.

2. При экзофитных формах рака шейки матки III стадии с наличием анемии средней и тяжелой степени выраженности предпочтительно на первом этапе сочетанного лучевого лечения использовать дистанционное облучение в режиме гиперфракционирования, создающее оптимальные условия для последующей внутриполостной лучевой терапии. Трехлетняя продолжительность жизни больных при данном методе лечения позволяет достичь выживаемости больных в 52,0±9,9% случаев.

3. При смешанных и эндофитных формах рака шейки матки III стадии ограничивающих возможность проведения контактной лучевой терапии и практически используемой с паллиативной целью предпочтительней применять расщепленный курс лучевой терапии, позволяющий достичь трехлетней продолжительности жизни в 39,8 ±12,6%.

4. При возможности проведения в традиционном режиме, дистанционного и внутриполостного компонента сочетанной лучевой терапии, выживаемость при III стадии рака шейки матки составляет 69,8 ±8,1%.

5. Использование различных методик дистанционного облучения в курсе сочетанной лучевой терапии у соматически отягощенных больных раком шейки матки III стадии не увеличивает число поздних лучевых осложнений. В группе пациенток с гиперфракционированием число лучевых циститов составило 16%, в группе с расщепленным курсом 8% и в группе больных, леченных по традиционной схеме 17,1%, соответственно поздние лучевые ректосигмоидиты имели место - у 20,4% и 22,7% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения больных раком шейки матки актуальна в связи с тем, что данная локализация в структуре онкологической заболеваемости женского населения продолжает занимать одно из ведущих мест [75].

В системе противораковой борьбы распознавание злокачественных заболеваний новообразований гениталий на ранних стадиях их развития является наиболее сложной задачей. Из-за отсутствия онкологической настороженности у акушеров-гинекологов, недостаточного знания ими симптомов злокачественных новообразований многие больные раком гениталий поступают в стационары в далеко зашедшей стадии заболевания.

Изучение онкологической заболеваемости Красноярского края показало ежегодный рост злокачественных новообразований шейки матки. Причем, если в экономически развитых районах Красноярского края процент выявления запущенных форм рака шейки матки колеблется от 6 до 30%, то в отдаленных районах Красноярского края (ТАО, ЭАО), несмотря на невысокую численность населения, число запущенных форм доходит до 50%. При этом наблюдается увеличение количества женщин с тяжелой степенью анемии особенно при III стадии опухолевого процесса. В генезе анемии у больных раком шейки матки конкурируют две причины: кровотечение из опухоли и депрессия кроветворения. Анемия может также указывать на снижение иммунитета, следовательно, к нарастанию потенции опухоли к метастазированию. Проведенный анализ показателей гемоглобина у больных раком шейки матки на момент поступления в радиологическое отделение №1 Красноярского краевого онкодиспансера с 1998 по 2002 г., показал, что число и выраженность процессов анемизации пациенток возрастает с увеличением стадии заболевания. Вторая и третья степень тяжести анемии имела место у больных раком шейки матки III стадии, поступивших на лечение в 2002 г. - у 51(42,8%) из 119 женщин, при третьей стадии - у 46(67,6%) из 68 пациенток. По степени распространенности и тяжести опухолевого процесса, выраженности анемического синдрома преобладали пациентки из ТАО и ЭАО, Норильской группы районов и г. Красноярска, что позволяет считать недостаточными социальные, профилактические меры по предупреждению и диагностике рака шейки матки.

Следующими причинами этого явления можно считать резкое снижение массовых профилактических осмотров населения, направленных на раннее и активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний, территориальную отдаленность ряда районов Красноярского края, особенности социально-экономического статуса; сложность оказания специализированной медицинской помощи, обусловленной отсутствием мобильности передвижения; кадровый дефицит врачей, владеющих онкогинекологическими навыками.

Таким образом, прослеживается общая неблагоприятная тенденция по росту запущенных форм рака шейки матки в Красноярском крае, обуславливающая новые подходы к разработке лечебных мероприятий, позволяющих достичь эффективного лечения и качественных параметров жизни больного.

Лучевая терапия до последнего времени широко применяется при лечении как ранних стадий рака шейки матки (в комбинации с хирургическим методом), так и в запущенных случаях, как единственно возможный и эффективный метод [6,12,64].

Усовершенствование технических средств лучевой терапии наряду с повышением эффективности лечения рака шейки матки привело к снижению повреждающего действия радиации на нормальные ткани и соответственно сохранение качественных характеристик жизни больных.

Внедрение в практику автоматизированных способов внутриполостной и дистанционной гамма-терапии расширили границы курабельности тяжелого контингента больных местнораспространенным раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом. Эволюционное развитие метода контактного облучения позволило использовать источники различной мощности дозы -низкой (LDR) 0,4 - 2,0 Гр/час, средней (MDR) 2,0 - 12,0 Гр/час и высокой (HDR) - свыше 12,0 Гр/час и на основе их различные методики внутриполостного облучения, что привело к дальнейшему повышению терапевтической эффективности сочетанной лучевой терапии.

Несмотря на определенные достижения в лечении местнораспространенных форм рака шейки матки, до 30-45% больных умирают от прогрессирования заболевания или развития регионарных и отдаленных метастазов [13,22,66]. Кроме того, процент лучевых осложнений остается достаточно высоким и составляет 15-23%.

В этих условиях возникает необходимость разработки индивидуальных подходов к лечению рака шейки матки III стадии с учетом степени распространения опухолевого процесса, морфологического типа, соматического статуса больной, состояния критических органов попадающих в зону облучения.

В связи с этим в задачи настоящего исследования входила оценка эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки III стадии с использованием различных методик мегавольтной дистанционной лучевой терапии.

Настоящее исследование составило анализ клинического материала 85 больных местнораспространенным раком шейки матки III стадии по FIGO, получавших сочетанное лучевое лечение в Красноярском краевом онкологическом диспансере и ГУ - МРНЦ РАМН. На основе клинического материала были сформированы три группы больных.

Первую группу составили 25 больных раком шейки матки получивших сочетанную лучевую терапию, которым дистанционный компонент проводился с использованием статической гамма-терапии с дневным дроблением суточной дозы по 1,25Гр через 4-5 часов (гиперфракционирование) и внутриполостным облучением источниками 60Со LDR.

Вторая группа включала 25 больных получивших сочетанную лучевую терапию по расщепленному курсу («сплит»), предусматривающему проведение дистанционной лучевой терапии в традиционном режиме с последующим двухнедельным перерывом и внутриполостным облучением источниками 60Со HDR.

Третья группа состояла из 35 пациенток раком шейки матки получивших сочетанную лучевую терапию с использованием методик дистанционного и внутриполостного облучения источниками 60Со HDR в традиционном режиме.

Возраст больных, включенных в исследование, варьировал в диапазоне 26-79 лет. При поступлении у 22(25,9%) больных наблюдалась анемия III-IV степени выраженности, причем в I группе больных их число составило 9(36,0%). Анализ гистологической структуры опухоли показал, что во всех группах преобладал плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак - соответственно у 20(80%), 25(100%) и 31(88,6%) в первой, второй и третьей группах. По анатомическим формам роста опухоли во всех группах превалировали прогностически неблагоприятные - эндофитная и смешанная -формы роста, составив суммарно - 15(60%), 21(84%) и 28(80%) в первой, второй и третьей группах соответственно. Необходимо отметить относительно большое число больных с экзофитной формой опухоли в первой группе -10(40,0%). Учитывая, что экзофитная форма опухоли легче подвергается травматизации с последующим кровотечением, объясняется тот факт, что число и тяжесть анемии в большей степени отмечена у пациенток I группы. Изучение характера распространения опухолевого процесса показал, что наиболее часто во всех 3-х представленных группах наблюдали смешанный вариант распространения. В частности у 59(69,4%) больных имела место влагалищно-параметральная форма.

Таким образом, анализ клинического материала показал, что основным контингентом в исследуемых группах являются пациентки в возрастной категории старше 40 лет с достаточно высоким числом (17,6%) молодых женщин в возрасте до 30 лет, имеющие отягощенный соматический статус с анемией различной степени выраженности, и, в большинстве случаев (69,4%), прогностически неблагоприятные формы первичной опухоли.

Вышесказанное позволяет считать, что все больные, включенные в исследование, требуют индивидуальных подходов к лечению, в том числе и лучевой терапии, поскольку часть из них вполне обоснованно может считаться инкурабельной по основному процессу и сопутствующим заболеваниям.

Сочетанную лучевую терапию проводили по общепринятым показаниям и противопоказаниям. Для оценки эффективности лучевой терапии проводились контрольные цитологические исследования в процессе лучевого лечения.

Рентгенологическая подготовка больных является одним из решающих факторов в проведении внутриполостного и дистанционного компонентов лучевой терапии. Выбор оптимального объема облучения, включающего параметральную клетчатку, верхнюю, среднюю трети влагалища, внутренние, наружные и общие подвздошные лимфатические коллекторы, и разработка на этой основе способов гамма-терапии в статическом или подвижном режимах с использованием полей различной конфигурации, является основой дистанционного облучения.

При планировании внутриполостной лучевой терапии возможность выбора индивидуальных программ дает рентгенография малого таза с контрастированием половых органов во взаимно-перпендикулярных проекциях.

Методика дистанционного облучения 25 больных местнораспространенным раком шейки матки, включенных в первую группу, заключалась в использовании статической гамма-терапии с 2-х встречных полей размерами 16x16-18 см с дневным дроблением суточной дозы в режиме гиперфракционирования в разовой дозе 1,25 Гр через 4-5 часов до суммарной дозы 18,0-20,0 Гр. Дробление суточной дозы на мелкие фракции предусматривало снижение общей интоксикационной реакции со стороны всего организма за счет распада и резорбции опухолевой ткани, что немаловажно для анемезированных больных. Для подведения недостающих доз ионизирующего излучения на области регионарного метастазирования в дни, свободные от внутриполостной терапии использовались методики четырехпольного статического облучения размерами полей облучения 6x16-18 см.

Во вторую группу вошли 25 больных местнораспространенным раком шейки матки с массивными распадающимися опухолевыми конгломератами в области малого таза, обуславливающими выраженную интоксикацию, отсутствие условий для проведения внутриполостной лучевой терапии. В связи с этим в данной группе лучевую терапию проводили по расщепленной программе (сплит). Дистанционная лучевая терапия на область мишени проводилась на первом этапе в режиме (РОД) 2,0 Гр х 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 30,0 Гр, с размерами полей облучения 16-18x16-18 см. Данная методика явилась определенным паллиативным курсом и, вместе с тем, обуславливала резорбцию опухоли с восстановлением проходимости цервикального канала и, следовательно, появлением условий после двухнедельного перерыва для проведения внутриполостного облучения. Далее больные подвергались внутриполостному облучению с воздействием на первичный очаг и дистанционной лучевой терапией на латеральные отделы малого таза.

Дистанционное облучение в третьей группе больных (35 пациенток), проводилось в традиционном режиме с использованием на первом этапе статического облучения с двух встречных полей размерами 16x16-18 см (СОД) 16,0-18,0 Гр на первичный очаг. При отсутствии данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов использовалась двухосевая подвижная гамма-терапия с углом ротации от 90° до 180°, расстоянием между осями качания 6 см с размерами полей облучения 6x16-18 см. На втором этапе в промежутках между сеансами контактной терапии для щажения прямой кишки и мочевого пузыря, органов наиболее близко расположенных к введенным в матку излучателям и реализовали статическую гамма-терапию с четырех встречных полей 6x16-18 см, РИП - 75. см с ориентацией соответственно латеральным отделам таза и лимфатическим коллекторам или двухосевую четырехсекторную гамма-терапию. Данная методика проводилась у больных раком шейки матки III стадии, имеющих условия для проведения контактной терапии.

Суммарные очаговые дозы от сочетанной лучевой терапии рака шейки матки III стадии в зависимости от используемых источников для контактной лучевой терапии составили - т. А 80,0 - 85,0 Гр, т. В 55,0 - 60,0 Гр (60Со LDR) и т. А 75,0 Гр, т. В 50,0 - 55,0 Гр (60Со HDR).

Таким образом, индивидуальное планирование дистанционного и внутриполостного облучения, включающее изучение временных параметров, дозных характеристик полей, совмещение дозиметрических параметров выбранных объемов облучения с клинико-рентгенологической информацией о распространенности опухолевого процесса, а также использование приемов центрации и ориентации полей облучения с привлечением ЭВМ, является одним из определяющих факторов в эффективности лучевого лечения местнораспространенного рака шейки матки.

Клиническая оценка терапевтической эффективности указанных методик была проведена по следующим критериям:

- выживаемость больных на различных сроках наблюдения;

- рецидивы заболевания и сроки их обнаружения;

- лучевые реакции и повреждения.

Ведущими показателями клинической эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки являются ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Изучение регрессии опухоли шейки матки на фоне лучевой терапии проводили на основании клинического исследования, включающего визуальное наблюдение, бимануальное и ректовагинальное исследование, а также цитологического контроля.

На первом этапе лечения во всех трех группах проводили дистанционное облучение малого таза до СОД в точках А и В в зависимости от методики 20,0 - 30,0 Гр. При достижении заданной дозы на первом этапе сочетанной лучевой терапии клинически у всех больных трех изучаемых групп отмечено прекращение кровянистых выделений из половых путей. У 16(64,0%) пациенток первой группы, у 13(52,0%) - второй и у 15(42,8%) -третьей группы имело место уменьшение болей и сопутствующего воспалительного компонента, при ректовагинальном исследовании наблюдалось уменьшение объема опухоли шейки матки у 21(84,0%) больной первой группы, у 19(76,0%) - второй и у 15(42,8%) пациенток - третьей группы. Эти данные свидетельствуют о целесообразности использования различных режимов дистанционного облучения при запущенных формах рака шейки матки, позволяющие реализовать радикальные программы сочетанной лучевой терапии у достаточного числа больных и тем самым повысить результативность лечения.

По завершении курса сочетанной лучевой терапии нами отмечено, что частичная регрессия первичной опухоли наблюдалась в первой группе у 5(20,0%) больных, во второй - 7(28,0%), третьей - у 4(11,4%) пациенток. Учитывая отсроченность регрессии, больные находились под постоянным наблюдением окончательной элиминации опухоли. Относительно высокие показатели частичной регрессии опухолевого процесса второй группы объясняется сложным контингентом больных, имеющих в большинстве своем прогностически неблагоприятные формы роста и распространенности опухолевого процесса - эндофитную и смешанную у 21(84,0%) больной и наличием регионарных метастазов.

Существенных различий в цитограммах, полученных после завершения курса сочетанной лучевой терапии в трех группах больных, не выявлено. Результаты обследования, проведенного через 3 месяца после лечения, позволили установить полную регрессию опухолевого процесса у 63 из 85 больной, что составляет 74,1%. При этом полная регрессия опухоли имела место в первой группе больных с использованием гиперфракционного дистанционного облучения у 16(64%) больных, во второй группе с использованием «сплит» курса дистанционного облучения - у 17(68%) женщин и в третьей группе больных с традиционными методиками сочетанного лучевого лечения - у 30 (85,7%) пациенток.

Частичная регрессия опухолевого процесса с сохранением параметральной инфильтрации имела место у больных всех трех групп соответственно у 6(24%), 4(16%) и у 2(5,7%) пациенток. Местная неизлеченность сохранялась у 3(12%) больных - первой группы, у пациенток второй и третьей групп соответственно - 1(4%) и 1(2,8%). У 3(12%) женщин второй и у 2(5,7%) пациенток третьей группы сохранялось поражение регионарных лимфатических узлов.

Таким образом, при наблюдении на сроке 3 месяца по окончанию лечения за больными с III стадией рака шейки матки полная регрессия опухоли в 1-й и 2-й группах имела место практически в одинаковом проценте случаев - соответственно у 16 из 25 (64,0%) и у 17 из 25(68,0%) больных, а в

3-й группе - у 30 из 35(85,7%) пациенток, данные различия статистически значимы (р<0,05).

Оценка результатов лечения в зависимости от методики лечения на сроке наблюдения 1 год, показала, что выживаемость у пациенток с гиперфракционированием составила 64,0+9,6%, с расщепленным курсом -80,9±8,6% и у больных, которым проводили лучевую терапию в традиционном режиме - 85,5+5,9%. Различия на этих сроках наблюдения оказались статистически незначимы (р>0,05).

Анализ результатов лечения на сроке 2 года также показал отсутствие статистически значимых различий в выживаемости (р>0,05) с учетом метода лечения. В 1-й клинической группе выживаемость составила 64,0+9,6%, во 2-й и 3-й группах - соответственно 61,5+11,7% и 73,1 ±7,7%.

Анализ результатов лечения на сроке наблюдения 3 года также не выявил статистически значимых различий в показателях выживаемости (р>0,05). В группе больных с гиперфракционированием и в группе с традиционной сочетанной лучевой терапией, отмечена тенденция к повышению 3-летней выживаемости составившей соответственно 52,0+9,9% и 69,5±8,1% против 39,8+12,6% - в группе больных с расщепленным курсом.

Причинами летальности больных раком шейки матки послужили первичная неизлеченность, у - 8(32,0%) первой группы, у - 6(24,0%) второй и у - 5(14,3%) третьей групп пациенток. Рецидивы заболевания у 3(12,%) пациенток первой группы, 4(16,0%) женщин второй группы и - у 5(14,3%) больных третьей группы. Из них от отдаленных метастазов в легкие и кости умерло в первой и во второй группах по 2(8,0%) пациентки, в третьей группе 3(8,5%) больные.

Пик смертности больных в трех исследуемых группах оказался на ранних сроках наблюдения - 4 - 12 месяцев. Основная причина смерти -частичная регрессия и продолженный рост опухоли.

Общая лучевая реакция в процессе проводимой сочетанной лучевой терапии имела место у 63 из 85(74,1%) больных раком шейки матки III стадии, в первой группе у - 12(48,0%) пациенток, во второй группе - у 9(36,0%), в третьей группе данная реакция имела место у 8(22,8%) женщин. Следует отметить, что указанные осложнения лечения не требовали перерыва в лучевой терапии.

Лучевая реакция со стороны слизистой оболочки влагалища и шейки матки наблюдалась в первой группе у 22(88,0%), во второй - у 4(16,0%) и в третьей группе у 15(42,8%) больных. Превалирование лучевых эпителиитов в первой группе можно объяснить преобладанием в этой группе больных с экзофитной формой роста опухоли, наиболее выражено реагирующие на лучевую терапию. В этой же группе зафиксирован один случай некротического эпителиита.

Проведен анализ ранних лучевых повреждений со стороны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), развившихся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после нее.

Наибольшее количество ранних лучевых повреждений отмечено в первой группе больных. При этом лучевые циститы превалировали в первой и третьей группе больных соответственно - 17(68,0%) и - 17(48,5%). Во всех случаях они носили исключительно катаральный характер. Что касается ранних лучевых повреждений со стороны кишечника, то наиболее часто они встречались в первой группе больных - 22(88,0%) наблюдений. Самый низкий процент ранних лучевых осложнений наблюдался во второй группе больных, леченных по расщепленному курсу, при этом лучевой катаральный цистит имел место у 2(8,%) и катаральный ректосигмоидит у 1(4,0%) пациентки.

Поздние повреждения мочевого пузыря наблюдались в первой и третьей группе соответственно - у 4(16,0%) и у 6(17,1%) больных. А во второй группе у 2(8,0%) пациенток. Язвенные циститы, значительно влияющие на качество жизни, с наименьшей частотой диагностированы во второй группе больных - у 1(4,0%) пациентки против 2(8,0%) и 4(11,4%) соответственно во 1-й и 3-й группах. Причем катаральные циститы развились преимущественно в сроки (в течение 1-1,5 года после лучевой терапии), а язвенные циститы -несколько позже (через 2 года).

Поздние лучевые ректосигмоидиты реже встречались во второй группе больных - 1(4,0%) против 5(20%) и 8(22,8%) - соответственно во 1-й и 3-й группах. Число поздних эрозивно-язвенных ректосигмоидитов встречалось в равном проценте случаев в первой и третьей группах - соответственно 2(8,0%) и 3(8,5%) больных. Во второй группе наблюдался только 1(4,0%) случай язвенного ректита. Данный факт обусловлен возможностью ослабления ионизирующего действия на нормальные ткани и органы за счет двухнедельного перерыва при проведении расщепленного курса лучевой терапии.

Необходимо отметить, что таких тяжелых лучевых осложнений, как рубцовые изменения смежных органов и свищи, ни в одной из изучаемых групп не встречалось.

Таким образом, анализ результатов сочетанной лучевой терапии рака шейки матки III стадии с использованием различных методик мегавольтной дистанционной терапии показывает возможность повышения результатов лечения за счет индивидуализации и оптимизации дистанционного облучения с учетом параметров опухолевого процесса, соматического статуса больной. Использование гиперфракционирования при III стадии рака шейки матки у больных с наличием экзофитных форм опухоли, анемии различной степени тяжести является предпочтительным по сравнению с расщепленным курсом ("сплит") и традиционной лучевой терапии. Однако следует отметить, что проведение сочетанной лучевой терапии по расщепленному курсу является эффективным у больных раком шейки матки III стадии при отсутствии условий к проведению контактной лучевой терапии на момент госпитализации.

85

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Егорова, Ирина Васильевна, 2005 год

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни). Москва, - 1992.-С.203

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992г. Москва, - 1994.- С. 188

3. Ашрафян Л.А., Е.Г.Новикова, Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности рака органов репродуктивной системы. // Журн. акушерства и жен. болезней.-2001.- 50, № 1. С. 28

4. Бальтер С.А. Основы клинической топометрии в онкологии. М., 1986.-С.21

5. Бардычев М.С., Киселева М.В. Внутритазовый лучевой фиброз // Мед. радиология. 1990.- № 9. - С.49

6. Бардычев М.С. Лучевые повреждения // Лучевая терапия злокачественных новообразований /Под ред. Е.С. Киселевой. М.: Медицина, 1996. - С.437-459

7. Бардычев М.С., Кацалап С.М., Курпешева А.К. и др. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений // Мед.радиол. 1992. - Т.37. -№11.-С. 12-14

8. Бехтерева С.А., Важенин А.В., Васильченко М.В. Злокачественные опухоли, развившиеся в зоне облучения после лучевой терапии рака женских половых органов // Мат. межрегиональной конф. Актуальные вопросы мед. радиологии. Челябинск - 1997. - С. 15-16

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М. Л.Медицина, 1989.-С. 1-4

10. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев, 1991.

11. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.// Санкт-Петнрбург. 2002. -С. 268-269

12. Бойко А.В., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкол. 1995. - Т.41, №2. - С. 83-90

13. Бредер В.В., Бесова Н.С., Горбунова В.А. Анемия при химиотерапии злокачественных опухолей: эффективность эпрекса (эпоэтин альфа) // Фарматека №18 // Москва. 2004 С55-60

14. Быстрицкая Т.С., Меркина Л.И., Дюбанова Т.Е., Максимова А.Б., Зарицкая Э.Н., Лысяк Д.С. Заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов в Амурской области. // Журн. акушерства и жен. болезней.-2001 .-50, N 1. С. 41-42

15. Васильченко М.В., Важенин А.В., Жаринов Г.М. Совершенствование внутриполостного облучения больных раком шейки матки с учетом мощности дозы // Сб. тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов. -Ростов-на-Дону, 1995.-С. 108-109

16. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. дис. канд. мед. наук.-С.-Петербург, 1995.- С.24

17. Васильченко М.В., Важенин А.В., Васильева Т.Д. и др. Характер радиоэпителиитов при использовании различной мощности дозы: Сборник научных трудов " Онкология-98". Челябинск, 1998. - С. 142

18. Винокуров В.Л., Жаринов Г.М., Валькович А.А. и др. Профилактика лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки // Вопр.онкол. 1990. - Т.36, № 9. - С.1119-1120

19. Винокуров В.Л., Жаринов Г.М., Столярова И.В. и др. Результаты локального применения радиомодификаторов при лучевой терапии больных раком шейки матки // Мед. радиол. 1990. - Т.35, № 9. - С.50

20. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск, Беларусь 1994.-С. 252

21. Голдобенко Г.В., Золотков А.Г. Подьякова Т.С. Асахин С.М. Введение в радиационную онкологию Архангельск, 1998. - С. 44

22. Горбунова В.В., Коршунова Н.П., Десятова М.В. и др. Результаты сочетано-лучевого лечения рака шейки матки // Сб. тез. докл. юбилейной научно-практической конференции, посвященной , 100-летию со дня открытия радиоактивности. Омск, 1995. - С. 36-37

23. Горбунова В.В. Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местнораспространенных раком шейки матки: Дисс. кан. мед. наук. М.- 1996. С. 123

24. Гранов A.M., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкологии и онкоурологии С-Петербург 2002. - С. 30-31

25. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Бармина Н.В., Милитосян Н.А., Новоселов А.С., Майорова Г.Б., Ефимова С.С. Злокачественные новообразования в СССР 1989-1990 гг. Москва. - 1990. - С. 233

26. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и других странах СНГ в 1994 г // М. -Онкологический центр им. Н.Н. Блохина. 1995. - С. 198

27. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 году.- М.-1996. С. 12

28. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.- С. 224

29. Демидова Л.В., Телеус Т.А. Пути улучшения результатов сочетанного лучевого лечения распространенного рака шейки матки.// Мед. радиология и радиационная безопасность.-1994.-К 2.-С.48-50

30. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальной и опухолевой ткани. -Док. дис., Санкт-Петербург 1993.- С. 244

31. Жаринов Г.Н., Скрындица С.П. Разнонаправленные модификаторы при лучевой терапии рака шейки матки // Мед. радиол, и радиац. Безопасность. 1997. - Т. 42. - № 1. - С. 43-45

32. Захарченко Г.С. 32-летний опыт оптимизации планирования и реализации дистанционной статической гамма-терапии. // Тез. докл. научн. конф. "Медицинская физика 93", Москва, 1993. - С. 55-56

33. Злокачественные новообразования в России в 1980- 1995 годах / Под ред. академика В. И. Чиссова, проф. В. В. Старинского, к.м.н. Л. В. Ременник. Москва, 1998. С. 168

34. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. академика РАМН В. И. Чиссова, профессора В.В. Старинского. Москва, 1999. С. 284, 109

35. Канаев С.В., Баранов С.Б., Туркевич В.Г. Новые возможности контактной лучевой терапии с использованием современных радиотерапевтических аппаратов. // Тез. докл. Ill съезда онкологов БССР, декабрь. 1991г., Минск. -1991. С. 323-324

36. Канаев С.В., Туркевич В.Г. Технология внутриполостной брахитерапии // Объединенная конференция с международным участием "Медицинская физика-97": Тезисы докладов. Обнинск, 1997.- С. 21

37. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Аввакумова В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки: Материалы научной конференции

38. Актуальные вопросы медицинской радиологии: Тезисы докладов. -Санкт-Петербург, 1998. С. 270-271.

39. Каттуф Х.Ф. Оценка сочетано-лучевой терапии рака шейки матки препаратами 137Cs при различном фракционировании дозы: Автореф. дис.канд. мед. наук Киев, 1991. - С. 21

40. Киселева Е.С. Применение аппарата Агат-ВУ для внутриполостного облучения рака шейки и тела матки: Метод, рекомендации НИИ им. П.А.Герцена.- М, 1990.- С.12

41. Киселева Е.С., Дарьялова С.П., Квасов В.А. и др. Современные направления совершенствования лучевой терапии // Мед. радиол. -1991.-№6.-С. 4-8

42. Киселева Е.С., Квасов В.А., Дарьялова С.Л. и др. Возможности внутриполостной гамма-терапии на аппарате Агат-ВУ // Мед. радиол. -1991.-№3.-С. 22-24.

43. Колесникова В.А., Бражникова Е.И., Розенко Л.Я. и соавт. в книге: Современные проблемы экспериментальной и клинической онкологии. //М., 1991, С. 136-141

44. Косенко И.А. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки по расщепленному курсу. Тезисы докладов III съезда онкологов БССР.-Минск.- 1991.-С. 342-343

45. Костромина К.Н. Результаты лучевой терапии рака гениталий женщин // Сб. докл. XI Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Таллин, Москва, Обнинск, 1984. С. 568-569

46. Костромина К.Н. Результаты лучевой терапии рака гениталий 111 женщин //X1 Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тезисы докл.-М.-1984.- С.568-570

47. Костромина К.Н., Фадеева М.А., Бочаров А. Л. и др. Внутриполостная лучевая терапия гинекологического рака источниками Со-60 низкой активности (з1гпр1е айег1оас1т§) // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1996. - №2. - С. 53 -58

48. Костромина К.Н., Разумова Е.Л., Хетеев М.В., Фадеева М.А. Первый клинический опыт применения аппарата «АГАТ-ВТ» в лучевом лечениибольных раком шейки матки./У Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. Обнинск-2002.-С. 110

49. Кравец О. А., Марьина Л. А., Нечушкин М.И. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Вестник ОНЦ РАМНРФ. 1996. - №1. - С. 52 - 54

50. Кравец О.А. Сравнительная оценка эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с внутриполостным облучением источниками 60Со и 137Сз//Автореф. дис. канд. мед. наук М.,1997.- С.24

51. Кравец О.А. Сравнительная оценка эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с внутриполостным облучением источниками кобальт 60 и цезий — 137// Дисс. . канд. мед. наук. -М. - 1997.-С. 130132

52. Кравец О. А., Марьина Л. А., Чехонадский В. Н., Русанов А. О. Сочетанная лучевая терапии рака шейки матки с использование иридия -192.//Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина.-2002. №2.-С.11

53. Крашевский С.В., Лоенко Ю.Н., Полюшин О.Г. //Мед. радиол.- М.- 1990,-П.- 35(2).- С. 35-38

54. Лебедев А.И., Козаченко В.П., Ахметов М.Ш. и др. Комбинированное лечение больных раком шейки матки 1в стадии II Сб. тез. докл. IV Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1995.-С. 184-185

55. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. ВОЗ. -М.:Медицина, 2000. - С.338

56. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. // Всемирная организация здравоохранения. Лондон - Нью-Йорк -Токио - Мельбурн -Мадрас. - 2000. - С. 338

57. Марьина Л.А., Лиховецкая Р.Б., Воробьева Л.В. Опыт эксплуатации внутриполостного аппарата " Селектрон" в лечении злокачественныхопухолей. // Тезисы V Республиканской научной конференции онкологов Киргизии, Фрунзе, октябрь — 1989.- С. 122-123

58. Марьина Л.А.Нечушкин М.И. Кравец О.А. Методические рекомендации.// РОНЦ им. Блохина РАМН.-1999.- С. 23

59. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Урманчеева А.Ф. и др. Анализ онкогинекологической заболеваемости и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей женских гениталий в Санкт-Петербурге // вопр. онкол. 1999. - Т. 45. - № 3. - С. 233-237

60. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Апалькова И.В. и др. Выживаемость онкологических больных на популяционном уровне (данные первого в России канцер-регистра) // Вопр. онкол. 2000. - Т. 46. - № 3. - С. 263-274

61. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- М.-1995.-Т. 1-2

62. Мкртчян Л.С. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местно распространенного рака шейки матки // Автореферат диссертации к.м.н. Обнинск. - 2001. - С. 20

63. Морозова С.Ю. Воробьева Л.В. Топометрическое исследование больных при контактных методах облучения с использованием вычислительных планирующих систем. // Мед. радиология. 1990. - № 9. - С. 22

64. Мурин Б.П. Павлов А.С., Коновалов В.А., Уваров В.А. Лечебно-диагностический комплекс для лучевой терапии на базе линейного ускорителя СМУЭ. // Тез докл. XII Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Мед. радиол. - 1990. - 35, №10 - С.22-23

65. Никитина Т.П. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки на гамма-установках "Рокус" и "Селектрон" в условиях различного фракционирования дозы: Автореф. дис.канд. мед. наук М., 1999. -С.25

66. Нонко В.Д., Каттуф X., Горелина Г.Л. и соавт. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки с использованием гамма-терапевтической установки "Селектрон" // Мед. радиол. 1990. - № 9. - С.57

67. Океанова Н.И., Вишневская Е.Е., Фурманчук Л.А., Погосян Н.В., Суслова В.А. и др. Эффективность клинического применения аппарата Селектрон

68. Нидерланды) у онкологического контингента больных. // Тез. докл. Ill съезда онкологов БССР, декабрь, 1991. -Минск 1991.- С. 344-345

69. Павлов А. С., Костромина К. П. Рак шейки матки: лучевая терапия // М.: Медицина 1983.- С.109

70. Павлов А.С., Киселева Е.О., Симбирцев а Л.М. Состояние и перспективы лучевой терапии в онкологии //Тез.докл. XI Всесоюз. съезда рентгенологов и радиологов. Талин 1984. - С. 11-13

71. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году//Под ред. академика В. В. Чиссова и проф. В. В. Старинского. Москва.-2000.-С. 10-12

72. Столярова И.В. Оптимизация лучевого и комбинированного лечения больных раком тела матки в условиях модификации радиочувствительности опухоли: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 1995.-С.43

73. Сущихина М.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование контактной лучевой терапии злокачественных новообразований. // Канд. диссерт.- Москва. — 1995.- С.78

74. Титова В.А., Жданов Г.П., Павлова Т.Г. и др. Рентгенотопометрические исследования на симуляторе при подготовке к облучению больных раком матки //Мед. радиол. 1984. - №10.- С. 18-23

75. Титова В. А., Хетеев М.В., Жуковский Е.А. и др. Внутриполостная лучевая терапия рака шейки матки в условиях компьютеризации лечебных программ на аппарате АГАТ-ВУ // Мед. радиол. 1989. - № 9. - С.38-49

76. Титова В.А., Пухликов А.В., Бриккер И.Н., Журбенко А.Г. Современные тенденции лучевой терапии рака матки и качественные характеристики жизни больных после лечения // Мед. радиология. 1990. - № 9. - С.58

77. Туркевич В.Т. Влияние различных технологий брахитерапии рака шейки матки на возникновение ранних и поздних лучевых эффектов: Объединенная конференция с международным участием "Медицинская физика-97": Тезисы докладов. — Обнинск 1997. С. 7

78. Умарова С.Г. Изучение процессов генерализации рака шейки матки после проведенного лечения с использованием математических методов исследования на ЭВМ. // Автореферат дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1992 - С. 17

79. Хансон К.П., Барчук А.С., Манихас Г.М. и др. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 1999. -Т.45, № 2. - С.111-117

80. Холин В.В., Жаринов Г.М. Эффективность лучевой терапии рака шейки матки в ЦНИРРИ Минздрава СССР. // Вопр. онкол. -1989. -35. №12. -С.1476-1479

81. Чарквиани Л.И., Чарквиани Т.Л., Хараишвили Ц.Н. О щадящей тактике лечения гинекологических злокачественных опухолей // Сб. тез. докл.

82. Российского симпозиума с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака". С-Петербург 1994. - С.77-78

83. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Рос. онкол. журнал. 1998. - №3. - С.8-21

84. Чиссов В.И., Дарьялова (отв. Редактор). Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000. - С.736

85. Ярмоненко С.П. Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радиобиология //М. Медицина. - 1992. - С.317

86. Basic clinical radiobiology for Radiation Oncologist // Ed. G. Gordon Steel. -London, 1993.-P.233

87. Bastin K., Buchler D., Stitt J. et al. Presource utilization. High Dose Rate versus Low Dose Rate brachytherapy for gynecological cancer. // Am. J. Clin. Oncol. 1993. - 16(3). - P.265-263

88. Chassagne D., Sismondi P.J.C. et al. A glossary for complications of ment in gynecological cancers // Radiother. Oncol. 1993. - Vol. 26 - P.95-202.

89. Coia L., Myerson R., Tepper J. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol. 31, №5. - P.1213-1236

90. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. Et al. Quality control study of the accuracy ' of patient positioning in irradiation of pelvic fields // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996. - Vol. 34, №3. - P.697-708

91. Deehan, C. Donogyue, J. A. Biological Equivalence of LDR and HDR Brachytherapy // In Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. by Mould R.F., Battermann J.J., Martinez A.A. & Spaiser B.E. 1994. - P.19-37

92. Deepak D.D., Shrivastav S.K., Pradhan A.S. et al. Dosimetry of intracavitary applications in carcinoma of the cervix: rectal dose analysis // Radiother. Oncol. -1997. V42. - №2. - P.163 - 166

93. Dods D., Symonds R.P., Deehan C. et al. Comparison of CRE & EQ odels in Gynacological Brachytherapy // 8th International Brachytherapy Conference. -Nice. 1995.- P.144

94. Ellis F. Dose-Time and Fractionation. A Clinical Hypothesis // Clin. Radiol. -1969. -V20.- NL- P. 136

95. Forss M., Lehtovirta P., Nieminen U. Experience with Selectron MDR in Stage II and III cancer of cervix: Proceedings of the 5th Int. SELECTRON Users Meeting 1988. Hague, Netherlands, 1989. - P.309-312

96. Fujikawa K., Yamamichi F., Nonomura M. Et al. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gunecol. Oncol. 1999. - Vol. 73, №3. - P.439-442

97. Gadducci A., Fabrini M.G., Bonuccelli A., et al. Reccurence Patterns in Patients with Early Stage Cervical Cancer Treated with Radical Hysterectomy and External Pelvic Irradiation //Anticancer Res. 1995.-15. - JV23. - P.1071-1077

98. Grogan M., Thomas GM, Melamed I, et al. The improtranc of hemoglobin levels during radiotherapy for carcinoma of the cervix. Cancer 1999; 86: P.1528-1536

99. Hall E.J., Breuner D.J. The radiobiological basis of recent innovation in brachytherapy. //Activity. -1991. V5. - №2. - P.91-94

100. Hall EJ. Dose rate considerations: Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. by Mould R.F., Battermann J.J., Martinez A.A. & Spaiser B.L. -Netherlands. 1994. - P. 9-19

101. Hamada K., Kihana Т., Kataoka M. El al Urinary disturbance after therapy for cervical cancer: urodynamic evaluation and beta 2-agonist medication // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1999. - Vol.10, №6. - P.365-370

102. Hanter R.D. Dose rate correction in LDR intracavitary therapy: Brachytherapy from Radium to Optimization /Ed. by Mould R.F., Battermann J.J., Martinez A.A. & Spaiser B.L. The Netherlands, 1994 - P.55-59

103. HO.Herbolsheimer M., Sauer О. HDR Brachytherapy for Endometrial & Cervical Cancer // Nucletron Activity Report. 1996. - №6. - P.34-45

104. ICRU Dose and volume specification for intracavitary therapy in gynecology: Report 38 International Commission of Radiation Units and Measurements. — Betthesda. 1985.- P.456

105. Incidence of Cancer in the Netherland 1989. // Netherlands Cancer Registry.-1993.- P.336

106. Jones C.H. Quality Assurance of Remote Afterloading Brachytherapy Soures & Equipment // Abstracts 8th International Brachytherapy Conference. -Nice, France. 1995. - P.56-60

107. Kaap K., Stuecklschweiger G., Kaap D. Et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complications after primary external beam radiation and lr-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42, №2. - P.143-153

108. Keys HM, Bandi Bn, Stehman Fb et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma.: N Engl J Med.-1999. P.1154-1161

109. Komaki R., Pajak T. F., Marcial V. A. // Cancer. -1994. V65. - №2. - P.50-57

110. Kucera H, Potter R, Knocke TH, Baldass M, Kucera E. High-dose versus low-dose rate brachytherapy in definitive radiotherapy of cervical cancer.// Wien Klin Wochenschr. 2001. - V15. - №1. - P.58-62

111. Larsen N.S. Invasive cervical cancer rising in young white females. // J. Nat. Cancer Inst. 1994. - V86. - №1. - P.6-7

112. Manfredi R. et al // Radiology. 1998. - V12. - P.419-422

113. Marks L., Carroll P., Dugan T. et al. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys.-1995.-Vol. 31, №5. P.1257-1280

114. Marvina L.A., Androsov N.S. Tvamina V.A. Likhovetskava R.B. Selectron -LDR , Cobalt- 60 and Californium-252 in the treatment of Carcinoma of the

115. Cervix and Corpus Uteri. // Abstracts Brachytherapy Working Conference 6th International Selectron Users Meeting Italy, September. 1990. - P.296

116. Mauch P. et. Al. Hematopoietic stem cell compartment: acute and effects of radiation therapy and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. -1995.-Vol. 31 -№5.-P.1319-1339

117. Mayer A. et al. Preoperative low-dose-rate versus high-dose-rate brachytherapy in stage lb carcinoma of the cervix. // Strahlenth. und Oncol.-1993.- 169. P.716-720

118. Mayer A. et al. Preoperative low-dose-rate versus high-dose-rate brachytherapy in stage lb carcinoma of the cervix. // Strahlenth. und Oncol.1993,- 169. P.716-720

119. Mayr N.A., Tali E.T., Yuh W.T. et al // Radiology. 1993.-V189. - №2. - P. 601608

120. Meeks S., Buatti J., Bova E. et. Al. Potential clinical of intensity-modulated conformal therapy// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. 1998. - Vol. 40, №2. - P.483-495

121. Mould R.F. Radium brachytherapy: historical review: Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. by Mould R.F., Battermann J.J., Martinez A.A. & Spaiser B.L. -Netherlands. 1994. - P.1-9

122. Ohno T. et al // Radiat.Med.- 1997.-Jul.-P. 257-61

123. Orton C.G., Somnay A. Results of an international review on patterns of care in cancer of the cervix : Brachytherapy from Radium to Optimization / Ed. by Mould R.F., Battermann J.J., Martinez A.A. & Spaiser B.L.- Netherlands.1994. P.49-55

124. Paul В., Mishra S.P., Ghosh R. Early experience with the Selectron LDR in Allahabad: Proceeding of the 5th Int. SELECTRON Users Meeting 1998. -Hague, Netherlands, 1989. P.245-248

125. Piver M.S. Invasive cervical cancer in the 1990s: Seminars in surgical oncology. 1990. - №6. - P. 359-363

126. Рока, R., Juhasz, В., Lampe, L. Cervical Cancer in Young Women: A Poorer Prognosis // G. Ital. Ostet. e Ginecol. 1995. - V17. - JVT25. - P.315-319

127. Rodrigus P., Winter K., Venselaar J.L.M., Leers W.H. Evaluation of late morbidity in patients with carcinoma of the uterine cervix following a dose rate change //Radiother. Oncology. 1997. - V.42, №2. - P. 137-143

128. Sarkaria J.N., Petereit D.G., Stia J.A. et al. A comparison of the efficacy and complication rates of LDR versus HDR brachytherapy in the treatment of uterine cervical carcinoma . // Int. J. Radiat. Oncol. Biol, and Physics. 1994. -30. - P.75-82

129. Shimizu Y. Umezawa S. Hasumi K. Phase II stady of combination of low-dose Cisplatin with Bleomycin, Vincristine, and Mitomycin с for recurrent cervical. Abstracts on Cancer Chemotherapy. 1998. - №1. - P.26

130. Smart G.P.//Australas. Phys.Eng.Sci.Med. 1994. - V17. - №4. - P.221-225

131. Solomon Diane. Screening for cervical cancer; Prospects for the future. //J. Nat. Cancer Inst. 1993. - V.85. - №13. - P. 1018-1019

132. Teshima Т., Inoue Т., Ikeda H. et al. HDR and LDR intracavitary therapy carcinoma of the uterine cervices. Final results of Osaka University Hospital. //Cancer. 1993. - 72. - P.2409-2414

133. Wachter S., Gerstner N., Goldner G. el al Endjscjpic scoring of late rectal mucosal damaged after conformal radiotherapy for prosnanic carcinoma // Radiother. Oncol. 2002. - Vol. 54, №1. - P. 11-19

134. Werner Wasik M., 83.Schmid C.H.; Bornstein L.E. et al // Cancer. 1995. -V75. - №9. - P.2281-2285

135. Yoonessi M. Romny S., Dayem H. Gastrointestinal tract complication following radiotherapy of uterine cervical cancer: past and present // J. Surg. Oncol. 1981. -№18. P. 135-142