Лечение посттравматического панкреатита у детей при сочетанной абдоминальной травме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Шилов, Глеб Леонидович

• Шилов, Глеб Леонидович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Шилов, Глеб Леонидович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение. Актуальность

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Основные положения, выносимые на защиту

ГЛАВА I Обзор литературы

1.1 Социальные и статистические аспекты проблемы

1.2 Этиология и патогенез посттравматического

панкреатита у детей

1.3 Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики посттравматического панкреатита

1.4. Топографо-анатомические особенности поджелудочной железы

у детей и дискуссионные вопросы хирургической тактики

ГЛАВА II Анализ клинического материала и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Анализ сопутствующих повреждений у больных с травмой поджелудочной железы и выполненные у них операции

2.3 Характеристика методов исследования

ГЛАВА III Клиника и диагностика повреждений поджелудочной железы

3.1 Клинико-лабораторные методы диагностики повреждений поджелудочной железы

3.2 Лучевые и инструментальные методы диагностики

повреждений поджелудочной железы

ГЛАВА IV Хирургическая тактика лечения больных с повреждением поджелудочной железы

4.1 Патогенетическое обоснование нового способа и описание методики хирургической коррекции повреждений

поджелудочной железы

4.2 Анализ результатов лечения больных с травмой

поджелудочной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

Список сокращений

АД- артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ПДТ - панкреатодуоденальная травма

ПЖ - поджелудочная железа

ПТП - посттравматический панкреатит

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОС - систолический объем сердца

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТПЖ - травма поджелудочной железы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ -электрокардиограмма

ЦВД - центральное венозное давление

ЦРБ - центральная районная больница

ЧСС - частота сердечных сокращений

НЬ - гемоглобин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение посттравматического панкреатита у детей при сочетанной абдоминальной травме»

Введение Актуальность

В настоящее время значительно возросло количество тяжелой абдоминальной травмы с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости. При этом при центральных разрывах селезенки в 80 -90% наблюдений, в той или иной степени повреждается хвост и центральная часть поджелудочной железы [2,9, 11,12,18,92,95].

На сегодняшний день общепринятой тактикой в лечении повреждений хвоста поджелудочной железы, обычно считается в некрэктомии свободно лежащих фрагментов органа, культя железы ушивается отдельными узловыми швами, что не создает полной герметичности. Рекомендуется выполнять контрикал-новокаиновую блокаду регионарных тканей. Полость малого сальника дренируется силиконовой трубкой. В послеоперационном периоде лечение ограничивается назначением спазмолитиков, ингибиторов протеолитической активности, симптоматической терапии, о чем свидетельствуют многочисленные публикации по данной проблеме [1,2,4,6,10,15,17].

При размозжении ткани поджелудочной железы отсутствует единая тактика в отношении хирургической обработки культи поджелудочной железы, пластики раневой поверхности, капсулотомии и т.д. [5,7,9,47,47,90,94].

Сроки дренирования полости малого сальника, по данным литературы, колеблется от 7 до 35 дней, без четкой коррелятивной зависимости от характера повреждения поджелудочной железы, техники дренирования и т.д. [19,47,60].

Количество осложнений в виде ложных кист, панкреатических свищей, распространяющегося перитонита колеблется от 18,5-55% [16,46,50,91,96]. Отсутствует четко дифференцированные рекомендации медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы лечения посттравматического панкреатита у детей.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с посттравматическим панкреатитом путем разработки нового способа герметизации культи поджелудочной желез, с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей и адекватной системы локального дренирования полости малого сальника.

Задачи исследования

1. Произвести анализ оперативной тактики и отдаленных результатов лечения детей с посттравматическим панкреатитом при сочетанных повреждениях органов брюшной полости.

2. Изучить возрастные топографо - анатомические особенности поджелудочной железы у детей различных возрастных групп, имеющих отношение к хирургической тактики при повреждении поджелудочной железы.

3. Разработать наиболее эффективный способ герметизации культи поджелудочной железы у детей и комплекс послеоперационного лечения больных с дифференцированным подходом дренирования полости малого сальника.

4. Дать всестороннюю сравнительную характеристику разработанному лечебному комплексу.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности течения посттравматического панкреатита у детей, обусловленные возрастными анатомо -физиологическими особенностями.

2. Разработанный новый оптимальный способ герметизации культи поджелудочной железы с учетом сосудистой архитектоники.

3. Впервые разработана новая методика локального дренирования полости малого сальника с ограничением зоны повреждения от

регионарных тканей. Оригинальной являлась тактика послеоперационного лечения посттравматического панкреатита.

Практическая значимость

Результаты исследований и разработанные в диссертации практические рекомендации внедрены в клиническую практику детского хирургического отделения ГБУ РО «ОДКБ» г.Ростова-на-Дону, детских хирургических отделений и ургентных отделений районных больниц Ростовской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами осложнений посттравматического панкреатита в послеоперационном периоде является оставление фрагментов поврежденной железы, недостаточная герметизация культи органа, отсутствие отграничения дренирующей системы полости малого сальника от свободной брюшной полости.

2. Разработанный новый способ ушивания культи поджелудочной железы позволяет обеспечить адекватную герметичность и дает минимальный процент послеоперационных осложнений.

3. Изолированное дренирование полости малого сальника от свободной брюшной полости прядью сальника с оригинальной фиксацией к культе поджелудочной железы позволяет профилактировать распространение перитонита в послеоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах (входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук), в том числе 1 патент РФ на изобретение.

Материалы работы обсуждены и доложены на первом съезде детских хирургов (Москва, 2015г.), V Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2017).

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1 Социальные и статистические аспекты проблемы

Повреждения поджелудочной железы относятся к одному из самых тяжелых видов травм органов брюшной полости [13,14,15,17,30,32].

Примерно до середины прошлого столетия имелись лишь отдельные сообщения о повреждениях поджелудочной железы, считающиеся большой редкостью [93], большинство из которых оставались недиагностированными до операции, в результате чего смертность дости -гала 70-93% [47,48,94].

Начиная с 50-х годов прошлого века, количество публикаций по данной теме значительно увеличилось, что свидетельствует об увеличении травматизма вообще и абдоминальной травмы в частности [23,24,26,94].

Если еще 3-4 десятилетия назад повреждения поджелудочной железы составляли лишь 1 -2% от всех повреждений органов брюшной полости [30,84], то в последующие годы частота их увеличилась до 4,3 -12% [32,40,41], достигая, по данным отдельных источников, частоты 15-20% [34,64].Это обусловлено рядом объективных причин: нарастанием тяжелой комбинированной и сочетанной травмы вследствие автодорожных катастроф, популяризацией травматичных и силовых видов спорта, неблагоприятной криминогенной обстановкой [50,66,75].

Технический прогресс конца XX - начала XXI вв. с его урбанизацией, нарастанием количества транспорта расставил новые приоритеты в проблеме травматизма. По масштабам и огромной социально -экономической значимости травматизм во многих развитых странах мира называют "чумой нашего времени". Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 12-13 млн. случаев травм, что составляет 8500-9000 травм

на 100 тыс. населения. Причем растет удельный вес тяжелых повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный, а нередко, и комбинированный характер. Каждый год в странах, представленных в Совете Европы, только дорожные аварии приводят к смерти 75 000 человек, а 3 млн. - остаются живыми с серьезными последствиями [45,75,79].

В Российской Федерации ежегодно происходит около 170 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых получают повреждения 225 тыс. человек, из них около 30% дети от 3 до 17 лет, гибнут около 15,8% [32,34].

В последнее время появился новый термин «политравма», широко распространенный за рубежом, обычно включающий в себя повреждения двух и более систем организма, с нарушениями основных жизненно важных функций. В такой интерпретации термин «политравма» идентичен отечественному обозначению сочетанной травмы, если она сопровождается гемодинамическими и дыхательными расстройствами [84,85,88].

Политравма - собирательное понятие, включающее множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении [32].

Причинами смерти пострадавших в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние - тяжелые мозговые расстройства и другие осложнения. Так, у 25,8% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями развивается функциональная недостаточность органов и систем жизнеобеспечения - синдром полиорганной недостаточности (СПОН), с летальностью от 30% до -100% [25,26,84,85].

Наметившийся за последние годы определенный прогресс в диагностике и лечении травмы поджелудочной железы и посттравматического панкреатита, связанный, в основном, с внедрением малоинвазивных технологий, к сожалению, это пока мало отразилось на конечных результатах - летальность продолжает оставаться высокой, особенно при сочетанной и политравме, около 15%. Отчасти это связано с отсутствием должной оснащенности всех лечебных учреждений практического здравоохранения, занимающихся оказанием экстренной хи -рургической помощи этим больным. Последнее является главной причиной несвоевременной диагностики степени повреждения поджелудочной железы, особенно при сочетанных закрытых травмах живота, что приводит к ошибкам в лечении и развитию тяжелых осложнений [26,27,54,55].

К настоящему времени некоторыми клиницистами накоплен определенный опыт, обобщающий различные аспекты данной патологии. Тем не менее, остаются нерешенными тактические проблемы в лечении больных с закрытой травмой поджелудочной железы. В определенной степени этому способствует отсутствие общепринятой тактики. Пуб-ликации последних лет подтверждают, что нет единства во взглядах на объем и вид оперативных вмешательств, выполняемых при травмах поджелудочной железы [44,63,70,77].

1.2 Этиология и патогенез посттравматического панкреатита у

детей

Поджелудочная железа может быть повреждена как при случайной травме (механической, химической или лучевой), так и во время хирургической операции [79].

Толстой А.Д. (1983) выделяет 3 механизма закрытой травмы поджелудочной железы:

1. раздавливание железы о позвоночник с образованием разрыва на задней стенке органа;

2. прямой удар в живот;

3. «гильотирование» на уровне шейки путем перерезания натянутой связкой Трейца при резком переразгибании туловища (ВопеБ-А7еапМ. Б1 а1.,1968).

Усов Д.В. и соавт. (1983) дополняют эти механизмы: падением с ударом о предмет, падением с высоты. Виноградов В.В. (1962) в механизме травмы поджелудочной железы выделяет внезапное повышение внутрибрюшного давления.

В случаях вело- и мото-травмы чаще отмечается направленный повреждающий механизм рулем [79].

Открытые повреждения поджелудочной железы возникают при ранении холодным или огнестрельным оружием, что в детском возрасте встречается редко [25,26].

В недалеком прошлом в структуре повреждений поджелудочной железы преобладала бытовая травма, встречающаяся у 48,5-97,82% пострадавших (34,78,97].

В настоящее время в отечественной литературе в структуре повреждений поджелудочной железы превалирует закрытая травма, удельный вес которой составляет 57-73,5% По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, изолированная травма как при закрытых, так и при открытых повреждениях встречается значительно реже сочетанной. Частота изолированных повреждений поджелудочной железы составляет 12,5-30,7% [9,12,30,32].

Анатомические варианты повреждения поджелудочной железы:

Рис 1. Подкапсульные гематомы, разрывы органа

Рис 2. Повреждения паренхимы и капсулы

Рис 3. Фрагментация железы

Для выбора правильной тактики лечения больного с сочетанной травмой существует необходимость объективной количественной оценки тяжести состояния, к тому же имеется потребность в анализе полученных промежуточных результатов лечения. Все это является предпосылкой для разработки и применения различного рода шкал и экспертных систем, позволяющих оценить состояние пациента как на момент поступления в стационар, так и в процессе проводимого лечения. С этой целью в зарубежных исследованиях используются различные индексы, шкалы и методики [21,22,43,52].

Одна из первых оценочных шкал была разработана в США Комитетом по медицинским аспектам автомобильной безопасности (The Committeeon

Medikal Aspects of Automotive S aveti) с привлечением ведущих медицинских специалистов в 1971 году (AbbreviatedInjuriScale (А18) -сокращенной шкалы повреждений). Первоначально A IS была предложена преимущественно для пострадавших при автомобильных катастрофах. Шкала основана на анатомических признаках и классифицировала повреждения отдельно в пяти областях тела, при этом тяжесть повреждений кодировалась по 10 - бальной шкале. Основным недостатком шкалы была невозможность использования ее при множественной травме. Одна из первых разработок бальной шкалы при множественной травме была сделана в 1974 г. S.P.Baker и соавт. Она названа шкалой тяжести повреждений - The Inyury Severity Score (ISS). В данной шкале для оценки множественной травмы взяли за основу таблицы AIS, используя при этом нелинейную квадратичную зависимость. Данная шкала используется во многих странах и сегодня (Агаджанян В. В., 2003). В 1980 году комитетом по травме Американской коллегии хирургов (A merik an College of Surgeons. Committeeon Trauma) с целью стандартизации и оценки уровня летальности был предложен стационарный индекс травмы - Hospital Trauma Index (HTI). Индексом оценивались шесть систем: респираторная, сердечно-сосудистая, центральная нервная система, патология органов брюшной полости, опорно-двигательный аппарат, кожа с подкожной клетчаткой, отдельно - наличие осложнений (ателектаз, пневмония, сепсис, почечная недостаточность и др.). Тяжесть повреждений кодировалась от 0 до 5 или от 0 до 6 баллов по разным системам [96,97,100]

В 1981 году Н. R. Champion с соавторами была предложена шкала для сортировки и прогнозирования - шкала травмы - Trauma Score (TS). В шкале использовались простые физиологические параметры, которые могли оценить парамедики на догоспитальном этапе. Наряду с системой дыхания и кровообращения оценивалось состояние центральной нервной системы посредством шкалы ком Глазго - Glasgow Coma Scale (GCS). В

1989 и 1993 гг. TS была модифицирована и представлена в виде пересмотренной шкалы травмы - Revised Тгаиша Score (RTS). Применение для оценки вентиляционных нарушений только частоты дыхания, а для нарушений гемодинамики только уровня систолического давления и шкалы ком Глазго для оценки нарушения сознания позволило значительно упростить и объективизировать оценку состояния пострадавшего [96,97,100].

Однако такое упрощение шкалы привело к тому, что чувствительность шкалы составила 80 %, а специфичность 75 %. В 1987 году С. R. Boyd и соавт. объединив шкалы RTS и ISS, предложили метод количественной оценки - Тгаиша аnd Injury Severity Score (TRISS). В ней дается оценка вероятности выживания в связи с тяжестью повреждений. В настоящее время эти таблицы получили наибольшее распространение за рубежом и рассматриваются в качестве международного стандарта [97,98].

Ряд авторов в течении панкреатита у детей выделяют ряд особенностей, важнейшей из которых является обильный экссудативный процесс, что объясняется обильным кровоснабжение железы. Кровоснабжение в поджелудочной железе у детей в пять раз больше чем у взрослых. Топографо-анатомические исследования, проведенные на 26 трупах детей в возрасте от 1 года до 8 лет, позволили определить ряд анатомических особенностей. Выявлено, что кровоснабжением железы осуществляется за счет 5 поджелудочно-двенадцатиперстных и 5 поджелудочных артерий, у детей до 3 -х летнего возраста хвост и центральная часть поджелудочной железы кровоснабжаются за счет выраженной сосудистой сети, отходящей от селезеночных и верхнебрыжеечных артерий. Протоки поджелудочной железы на всем протяжении сохраняют свой диаметр. Данные исследования позволили отказаться от наложения отдельных узловых швов в строго поперечном

направлении, что неизбежно приводило к блокаде артериального кровотока в зоне повреждения [3,5,8,36,39,47].

Таким образом эти данные в специальной литературе не находят своего отражения в особенностях хирургической тактики. Вопросы хирургической тактики у детей с панкреатитом идентичны с общехирургической тактикой без учета анатомо-физиологических особенностей.

1.3 Вопросы клиники и диагностики посттравматического

панкреатита

Клиническая картина травмы поджелудочной железы складывается из симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Большинство авторов указывают на двухфазность клинической картины при травме ПЖ, включающей период шока, период «мнимого благополучия» и период панкреатита и «химического» (ферментативного) перитонита, что объясняется угнетением функции железы в остром периоде вследствие шока и отграничением процесса в сальниковой сумке. Однако, некоторые авторы при поступлении больных в ранние сроки после получения травмы (до шести часов) такой закономерности не наблюдают [30,31,61,78].

Дооперационная диагностика травмы поджелудочной железы чрезвычайно сложна. Описано очень мало случаев, когда клинически диагноз повреждения p а^ге аs был установлен до операции, что связано со стертостью клинической картины (ее «двухфазностью»), отсутствием патогномоничных симптомов повреждения органа, его особым анатомическим расположением, частым сочетанием с повреждениями других органов, малой информативностью дополнительных методов исследования [37,39,51,65,79,97,101].

Осложнения при травме поджелудочной железы возникают у 19,6-70% пострадавших [47.48,4971,72]

Развитие травматического панкреатита (его тяжесть, клиническое течение, продолжительность) обусловлено, с одной стороны, характером и особенностью этиологических факторов, а с другой - реактивностью организма. В клинических условиях, кроме того, - эффективностью комплекса лечебных мероприятий, проводимых на всех этапах медицинской помощи. К этиологическим факторам травматической болезни относятся: причина - действие повреждающего механического фактора значительной силы; условия - другие факторы, действующие на организм одновременно или не одновременно с причиной (перегревание, переохлаждение, утомление, гипокинезия, голодание и.т.д.) [49,58,59,61].

Реактивность организма - его способность реагировать на действие факторов внешней среды - определяется совокупностью врожденных и приобретенных особенностей: полом, возрастом, функциональным состоянием важнейших систем, иммунокомпетентностью и т.д. Компонентами травматической болезни (составляющие ее патологические процессы) являются: на первых этапах - травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз, нарушение функций поврежденных органов, и т.д., а в более поздние сроки - воспалительные, дистрофические, репаративные процессы, вторичные нарушения функции органов и. т. д. Все эти процессы возникают не одновременно и могут сочетаться во многих вариантах. В разных случаях они бывают выражены в неодинаковой степени. Их сочетания и степень выраженности в значительной мере определяют особенности течения травматической болезни у каждого пострадавшего. При этом нередко можно наблюдать взаимо отягощающее влияние одних процессов на другие, т.е. значительно более тяжелое течение болезни, чем можно было бы ожидать при их

простом суммировании. Это особенно важно у детей различных возрастных групп [58,59,74,104].

Частота возникновения панкреатита после различных по степени тя -жести травматических повреждений поджелудочной железы составляет от 24,5 до 100%. По мнению отдельных авторов, каждый пострадавший с травмой поджелудочной железы должен рассматриваться как больной, страдающий посттравматическим панкреатитом [61,68,73].

Безусловно, любая травма ацинарной ткани сопровождается по законам патофизиологии естественным последующим воспалительным процессом. Однако эта воспалительная реакция в железе, как показывают результаты клинического проявления, у большинства больных не возникает, и панкреатит развивается не у всех из них. Данное воспаление подвержено обратному развитию, однако при некоторых неблагоприятных обстоятельствах отмечается прогрессирование процесса [83].

Развитие посттравматического панкреатита при непосредственной травме поджелудочной железы обусловлено тремя особенностями повреждения данного органа (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994):

• повреждение поджелудочной железы сопровождается первичным травматическим некрозом ее паренхимы, в зоне которого начинается и развивается последующий деструктивно-воспалительный процесс, составляющий сущность посттравматического панкреатита,

• при механической травме поджелудочной железы всегда имеется нарушение ее кровоснабжения (ранение сосудов, паренхиматозные кровоизлияния при ушибах, травмы питающих сосудов при разрывах и размозжениях органа), что само по себе может приводить к вторичной, ангиогенной деструкции ее паренхимы,

• при травме поджелудочной железы в большинстве случаев повреждается

ее протоковая система, что создает условия для активного ферментативного повреждения, прежде всего травмированных тканей.

Однако, при отсутствии дополнительных патогенетических факторов посттравматический панкреатит ограничивается часто зоной прямого повреждения, т.е. реактивный ответ может оказаться локальным без тенденции к прогрессированию. Напротив, при действии ряда сопутствующих факторов возникает прогрессирующий процесс альтерации в поджелудочной железе [79,81,83].

Несоответствие обширности травмы железы и тяжести посттравматического панкреатита, впервые замеченное Архангельской -Левиной М.С. (1941), объясняется наличием группы факторов, влияющих на функциональное состояние железы к моменту ее травмы. Секреторная деятельность здоровой железы подвергается циркадным колебаниям в течение суток с максимумом активности в светлое время суток и минимумом - в ночные и предутренние часы [56,82,103].

В группе пострадавших, получивших травму в ночное время, тяжелый посттравматический панкреатит встретился в 2,5 раза чаще, чем у тех, которые получили повреждение в светлое время суток [84].

Молитвословов А.Б., Филин А.В. (1994) выделяют 7 предрасполагающих факторов развития посттравматического панкреатита:

1. чаще возникает после закрытых повреждений железы (85,4%) по сравнению с открытыми, что вероятно, связано с более обширным поражением органа при этом механизме травмы вплоть до его размозжения;

2. вероятность посттравматического панкреатита возрастает прямо пропорционально степени травмы поджелудочной железы и при 1 -й степени тяжести составляла 7,4%, при 2 - й - 34,8%, при 3-й - 41,7%, при

4-й - 40%. В данном исследовании подтвердилась формула «малая травма - легкий панкреатит, большая - тяжелый» (Толстой А.Д. и соавт. 1984; SrшssаdаpomS., 1994). Однако в исследованиях Урмана М.Г., Черкасова В.А., Бурнышева И.Г. (2000), при 1 ст. тяжести посттравматический панкреатит отмечался у 39,5%, при 2 ст. - у 35,7%, при 3 ст. - у 38,2%, при 4 ст. - у 1 из 8 больных, и данная закономерность не подтвердилась;

3. действие непосредственно травмирующего агента. При огнестрельных повреждениях отмечаются наиболее выраженные травматизация и инфицирование окружающих раневой канал тканей железы с последующим возникновением деструкции. Огнестрельные ранения ПЖ, в отличие от ножевых, характеризуются обширными участками размозжения с развитием панкреонекроза, гнойно-некротического панкреатита и парапанкреатита;

4. сопутствующие повреждения полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желудок);

5. травматическое шоковое состояние при поступлении и, как следствие этого, выраженное нарушение кровотока и микроциркуляции в ткани поджелудочной железы. По данным Филина В.И. (1982), расстройство кровообращения в железе может возникать как в периоде развития и течения травматического шока, так и в пост шоковом периоде. Значительное нарушение общей гемодинамики, особенно в случаях длительной гипотонии с уровнем АД ниже критического (9,33 - 8 кПа -70-60 мм рт.ст. и ниже), не может не сказаться расстройством кровообращения в ПЖ и возникновением иногда очаговых ишемических некрозов в ней. В торпидной стадии шока объемный кровоток в органах ЖКТ, в том числе и в ПЖ, снижается в 2-4 раза и более (Филин В.И., Костюченко А.Л. 1994). Ишемизированная

паренхима при шоке становится не только источником эндогенной интоксикации вследствие образования токсичных полипептидных субстанций, но и страдает сама: гипоперфузия железы предрасполагает к ферментной альтерации ее паренхимы. При этом развиваются значительные расстройства в системе микроциркуляции железы, проявляющиеся редукцией нутритивного кровотока, экстравазацией эритроцитов, внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови (Суверенев А.В., Коган А.С., 1976). Это приводит к локальным расплавлениям апикальной части ацинарных клеток вплоть до полного некроза их в терминальной стадии;

6. употребление алкоголя (сильного стимулятора панкреатической секреции) непосредственно перед травмой. Действие алкоголя на поджелудочную железу заключается в стимуляции ее секреции через секретиновый механизм, а также в изменении химических свойств панкреатического сока (появление белковых преципитатов), что затрудняет его нормальную эвакуацию и дренаж протоковой системы органа [97,99]. Для больных детской возрастной группы более актуальным являлся прием сильно газированных напитков, так же в значительной мере усиливали панкреатическую секрецию;

7. травматический характер выполненного оперативного вмешательства на железе и регионарных тканях.

Толстой А.Д. (1985) дополняет эти факторы еще двумя:

- длительный парез кишечника;

- травматический перитонит у пострадавших с политравмой.

Травматический шок и кровопотеря относятся к импедным причинам развития посттравматического панкреатита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шилов, Глеб Леонидович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Агаев, Б.А. Комплексное лечение острого панкреатита. / З.Е. Джафарли // Хирургия - 2010. -№4. - С.63-66.

2 Алиев, С.А. Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / Э.С. Алиев// Хирургия. — 2006. —№ 8. - С.43-50

3 Андронеску, А. Анатомия ребёнка / А. Андронеску. - Бухарест: издательство Меридиане, 1970. - С. 210-211.

4 Афанасьев, А.Н. Современные принципы хирургического лечения острых деструктивных панкреатитов / А.Н. Афанасьев, А.В Кириллин, К.Х. Якулбаева // Мат. Всеросс. научн. конф. общих хирургов. - Москва-Ростов - на-Дону. - 2008. - С.100-101.

5 Ашкрафт, К.У. Заболевания поджелудочной железы. / Т.М. Холдер // Детская хирургия том 2. Санкт - Петербург 1997.- С.213-214

6 Багненко, С.Ф. Профилактика и лечение острого травматического панкреатита. / В.Р.Гольцов // Анналы хирургической гепатологии.

- 2010. - Т1. -№15. -С.57-61.

7 Багненко, С.Ф. Профилактика и лечение острого травматического панкреатита. / В.Р.Гольцов // Анналы хирургической гепатологии.

- 2010. - Т1. -№15. -С.57-61.

8 Баиров, Г.А. Хирургия поджелудочной железы у детей / Г.А. Баиров. - Ленинград: издательство Медицина, 1978. - С. 168

9 Бельмер, С.В. Болезни поджелудочной железы у детей / С.В. Бельмер, А.Ю. Разумовский, Е.А. Корниенко, В.Ф. Приворотский.

- М.: ИД Медпрактика-М, 2015. - С 24-35.

10 Благовестнов, Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений. / В.Б. Хватов, А.В. Упырев, Г.П. Гришин, С.Н. Новосел // Хирургия 2004. -Т5. -С .68-75

11 Брискин Б.С. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.О. Рыбаков, О.Х. Халидов, Г.В.Терещенко // Вестник хирургии. -2002. —Т161. —№ 6. -С.53-58.

12 В.А. Скобелев, М.П. Разин, Э.Ф. Сырчин, В.В. Ральников, С.Ю. Кузнецов, С.А. Помелов. Тяжелая сочетанная травма легких, диафрагмы, кишечника, селезенки, позвоночника, спинного мозга и обеих почек. // Детская хирургия. — 2014. Т.18. №6. — С. 51 -52

13 Васютков В.Я, Козлов А.Е., Мурашева З.М. Изолированная и сочетаннаятравма поджелудочной железы. // Анн. хир. гепатологии. - 2000. - № 2. —Т.5.-С. 169-170.

14 Васютков В.Я., Мурашева З.М. Панкреатит, обусловленный травмой поджелудочной железы. - I Международный Московский конгресс хирургов. -М., 1995. С.216-218.

15 Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин. // СПб. 2000

16 Вилявин, Г.Д. Кисты и свищи поджелудочной железы / Г.Д. Вилявин, В.И. Кочиашвили, К.К. Калтаев. - М., 1977.

17 Виноградов В.В. Травматические повреждения поджелудочной железы. - Руководство по хирургии. - Том VIII. - Глава XVIII. -1962. - С. 414-420.

18 Вишневский, В.А. Лапароскопическая диагностика / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин - М.: Медпрактика-М, 2003. — С. 129 -133.

19 Власов, А.П. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите. / В.Г Крылов, Т.И. Григорьева, Э.И. Начкина, М.В. Тингаев // Хирургия. —2010. —№5. —С.60-64

20 Водин, В.П. Кисты поджелудочной железы / В.П. Водин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 1966 (2): - С 90-91.

21 Врублевский, С.Г. Клинический случай кисты поджелудочной железы у ребёнка 12 лет / С.Г. Врублевский, В.О. Трунов, П.А. Мордвин [и др.] // Детская хирургия, 2014 (3): - С 53-56.

22 Галиев, Ш.И. Первичное дренирующее вмешательство без некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе. / Э.Г. Топузов, М.А. Рубцов // Тезисы докладов 16-го Межд. конгресса хирургов -гепатологов. Екатеринбург 2009. -С.64.

23 Горшков С.З., Козлов И.З., Волков B.C., Волков О.В., Грач З.Я. Закрытые повреждения поджелудочной железы. // Хирургия. -1977. - № 9. - С .100-104.

24 Гречихин Н.С. Закрытый изолированный разрыв поджелудочной железы. // Вест. хир. - 1964. - № 1. - с. 88.

25 Громов, М.С. Методика профилактики осложнений при повреждениях поджелудочной железы // Саратовский научно -медицинский журнал. 2009. Том 5. № 3. С.440-443

26 Гумеров, А.А. Посттравматическая киста поджелудочной железы у ребенка 6 лет / А.А. Гумеров, Р.Р. Зайнуллин, Н.П. Филиппова // Детская хирургия, 2002 (6): - С. 50-51.

27 Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - С. 7-14.

28 Дворецкий Л.Э. Новые аспекты интенсивной терапии повреждений поджелудочной железы. - Материалы Всероссийской научно-практ.конференции. - Пермь, 1999. - С. 107-109.

29 Демин, Д.Б. Минимально инвазивная хирургия панкреонекроза прогресс и проблемы. / В.С. Тарасенко, С.А. Корнилов // Вестник хирургии им И.И. Грекова. -2009. -Т5. -№168. -С.55-58.

30 Долгушин Н.Е., Баранов Д.В. Экстренная панкреатодуоденальная резекция при закрытой травме живота. // Вест. хир. - 1996. - № 2 -с. 58.

31 Евтихова Е.Ю., Власенко Н.И., Евтихов P.M., Шурыгин. Лечение

травматических повреждений органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны. //Сб. материалов науч. -практ. конф. «Актуальные вопросы практической медицины», поев. 50 -летию МСЧ № 101. - г. Лермонтов. - 2001. - С. 47-50.

32 Ерамишанцев А.К., Молитвословов А.Б., Филин А.В. Травматические повреждения поджелудочной железы. // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 13-17.

33 Ерамишанцев А.К., Молитвословов А.Б., Шерцингер А.Г., Лебзев В.М. Тактика хирургического лечения при травматических повреждениях поджелудочной железы. - Труды I международного конгресса хирургов. -М., 1995.-С. 216-218.

34 Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. -В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. - М., 1999. - С. 136-140.

35 Ефименко Н.А, Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения / М.В. Лысенко, С.В. Урусов // ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. -М. -2001. -С.111 -112.

36 Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Романовский В.Г., Чупрынин В.Д., Вередченко В.А. Хирургическая тактика при посттравматическом панкреонекрозе. - IX Всерос. съезд хирургов. - Волгоград, 2000. -с. 40-41

37 Жолобов В.Е., Кащеев А.В. Лапароскопия в диагностике травм и ранений брюшной полости. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002. - № 2 - с. 56-57.

38 Жук И.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование мржрохирургич-ских вмешательств при повреждениях поджелудочной железы. / / Ав-тореф. дис. . канд. мед. паук. I Моск. мед. ин-т им. И.Н. Сеченова. -М., 1986. -22с.

39 Зайцев Е.А. Ленинградская городская и областная научно -

практическая конференция по вопросам неотложной панкреатологии на догоспитальном и госпитальном этапах. // Вест. хир. - 1986. - № 11. - С. 125.

40 Земляной А.Г. О травматических панкреатитах. // Вест. хир. -1959. -№8 -С. 135-136.

41 Иванов П.А., Титова Г.П., Корнеев Д.А., Гришин А.В. Береснева Э.А., Максимов Ю.М. Повреждения поджелудочной железы и травматический панкреатит. - Сб. научных трудов Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. - Ярославль, Москва. - 1994. - С. 204-210.

42 Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская // Руководство. - М.: Медицина, 1988. - 269 с.

43 Истомин, Н.П. Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П.Истомин, И.Н.Белов, М.С.Егоров //Хирургия -2010. -№ 7. -С.6-13.

44 Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Травмы поджелудочной железы. - Киев, «Здоровье», - 1975. - С. 100-117.

45 Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. -«Медицина», 1988 - с. 107-114.

46 Коробка, В.Л. Профилактика послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов после резекции поджелудочной железы. / О.И. Глушкова, Р.Е. Громыко // Медицинский вестник Северного Кавказа 2012. -Т27. -№ 3. -С.49-52.

47 Коробка, В.Л. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита и профилактика послеоперационных осложнений // Автореферат д.м.н. — Москва 2014.- 42с.

48 Коробка, В.Л. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного кистами поджелудочной железы / М.А. Шаповалов, М.Ю. Кострыкин, Р.В. Коробка // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. - Т28. -№4. -С.27-30.

49 Костромина, О.И. Посттравматическая киста поджелудочной железы / О.И. Костромина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1968 (1): - 147 С. 113

50 Котлобовский В.И. Травматические панкреатиты у детей. // Детская хирургия. Национальное руководство. М., 2009, С. 481 -482

51 Кригер, А.Г. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки. / В.Г. Владимиров, И.Л. Андрейцев // Хирургия. -2004. - 2. -С.18-22.

52 Кузнецов, Н.А. Лечение больных панкреонекрозом. / Г.В. Родоман, А.Т. Бронтвейн, Т.И. Шалаева, И.Р. Сулиди // Хирургия 2004. -№12. - С.22-27.

53 Лохвицкий СВ., Афендулов С.А. Диагностика и лечение изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы. // Клин. хир. - 1981. - №11.-с. 33-36.

54 Маев, И.В. Болезни поджелудочной железы / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Монография в 2-х томах. - М: ОАО Издательство Медицина, 2008: - 976 с.

55 Махов, Н.И. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы / Н.И. Махов, Р.Х. Васильев, С.С. Калантарова // Хирургия, 1979 (5): - С 72-77.

56 Мороз И.М., Король А.Е., Юрмин Е.А., Лобай Е.Н. О диагностике и хирургической тактике при травмах поджелудочной железы. // Вест. хир. -1984. -№11. -с. 113-115.

57 Назыров, Ф.Г. Острый панкреатит. // Вестник экстренной медицины 2010. -№4. -С.8-14.

58 Нестеренко, Ю.А. Гнойно - некротические осложнения острого панкреатита. /А.Н. Лишенко, С.В. Михайлусов // Москва ВУНМН МЗ Рос. Федерации, 1998. -170 с.

59 Ноздрачёв В.И. Осложнения деструктивного панкреатита / В.И. Ноздрачёв // Советская медицина, 1983 (4): - С 94-97.

60 Панцырев, Ю.М. Хирургическая тактика и оперативные методы лечения деструктивного панкреатита / А.Г. Мельников, И.В. Царев, А.Г. Паньков // Вестник РГМУ, №3 (13), 2000, 62 - 67.

61 Полысалов, В.Н. Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии - 2007.- т .166, №1.- с .55-59.

62 Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Диагностика и лечение посттравматических свищей поджелудочной железы. // Вест. хир. -1983. - № 11. - с. 37-41.

63 Разин М.П., Абдурахманов М.Н., Скобелев В.А., Белан Ю.Б. особенности видового спектра возбудителей гнойной хирургической инфекции у детей //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложении 1.- 2016. - С. 72-73

64 Разин М.П., Скобелев В.А Редкая форма тупой травмы живота у ребенка // Вятский медицинский вестник. - 2015. - №3. - С. 98-100

65 Разин М.П., Скобелев В.А., Абдурахманов М.Н., Муратова Н.Г. микробиологический мониторинг в плановом детском хирургическом отделении // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложени 1. - 2016. - С. 71 -72

66 Раренко А.С. Изолированные подкожные повреждения поджелудочной железы. // Хирургия. - 1972. - № 1. - с. 100 -103

67 Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. - Киев, «Здоровье». -1985.-с. 36-46

68 Савельев, В.С. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис.

Состояние проблемы. / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З Бурневич // Анналы хирургии —2003. —№1. —С.12-20.

69 Сергиенко, В.И. Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян. - М.: Гэотар-Мед, 2001. — 165 с.

70 Сиротинин, Н. Н. Эволюция резистентности и реактивности организма. -М.,1981 -160

71 Смоленцев М.М., Иванов В.В., Разин М.П. Отдаленные результаты лечения спаечной кишечной непроходимости в детском возрасте // Вятский медицинский вестник. — 2015. - №4. — С. 109-110.

72 Смоленцев М.М., Разин М.П. Возможности исключения и консервативного разрешения спаечной кишечной непроходимости у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2015. -№3. — С. 148-154.

73 Смоленцев М.М., Разин М.П. Оперативное лечение детей со спаечной кишечной непроходимостью на современном этапе // Фундаментальные исследования. — 2015. - №1. — С. 1680-1684.

74 Смоленцев М.М., Разин М.П. Оптимизация лечения спаечной кишечной непроходимости у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. Приложение. — С. 141 -142.

75 Соловьев В.А., Терентьев В.А., Шарапов В.А., Дворников Н.В. Изолированные повреждения поджелудочной железы при тупой травме живота. // Вест. хир. - 1988. - № 3. - С. 115-117

76 Старков, Ю.Г. Диагностическая лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием — новый уровень диагностики при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени / Старков Ю.Г. // Медицинская визуализация. 2000 (2): - С 19-24.

77 Стрельников Б.Е., Романов Ю.К. Травматические повреждения

поджелудочной железы. // Хирургия. - 1969. - № 5. - с. 44-49.

78 Стяжкина, С.Н. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и лечение. / А.В. Ситников, А.В. Леднева, В.И. Коробейников // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2011. —№5. —С.110-112.

79 Толстой А.Д. Повреждения поджелудочной железы (обзор отечественной и зарубежной литературы). // Вест, хирургии. -1983. - № 5. - С. 124-128.

80 Толстой А.Д. Профилактика травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы. // Вест, хирургии. - 1985. -№ 5. - С 83-86.

81 Толстой А.Д., Зайцев Е.И., Мухин О.Н., Имшенецкий, Алехина Н.И. Особенности развития и клинического течения острого травматического панкреатита. -Неотложная панкреатология. Сб. науч. трудов. -Л., 1984. - С. 42-49.

82 Усов Д.В., Махнеев В.А., Лыков Н.И. Диагностика и лечение закрытых повреждений поджелудочной железы. - Хирургия. -1983. - № 7. - С 44-47.

83 Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Руководство для врачей. - Л., - Медицина. - 1982. - С. 226-237

84 Цап, Н.А Российский вестник детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии, приложение. Повреждение органов забрюшинного пространства у детей. 2012. - С. 134.

85 Цап, Н.А. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Шкала оценки тяжести повреждений внутренних органов у детей. 2011. - №3.- С.109

86 Чадаев, А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов СВ., Ховалыч В.Т., ЕльшанскийИ.В. Программа хирургического лечения, инфицированного панкреонекроза. / Актуальные вопросы

хирургии. - Ярославль, 2003. - С. 252-257.

87 Чернов, В.Н. Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии. // Ростов-на-Дону: Изд-во "Феникс", 2007. - 352с.

88 Шалимов А.А. Тактика лечения больных с деструктивными формами осложнённого панкреатита / А.А. Шалимов // Клиническая хирургия, 1996 (2-3): - С 57-58.

89 Шаповальянц, С.Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите. / А.Г. Мыльников, А.Г.Паньков // Анналы хирургической гепатологии. 2010. -Т2. -№15. -С.58-65.

90 Bhattacharya D, Ammori BJ: Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech 2003; 13: 141 -8.

91 Bober J., Harbul'ak P., Uram V. et al. Have changes in the management of treatment of the patients with acute pancreatitis brought the expected result? // CasLekCesk. 2010. -149(8). -P.372-377.

92 Buchler M.W., Gloor B., Miller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatments strategy according to the status of infection. // Ann. Surg. 2000. -232. -P.619-629.

93 Cahen D, Rauws E, FockensP,Weverling G, Huibregtse K, Bruno M: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy 2005; 37: 977-83.

94 Doley R.P., Yadav T.D., Wig J.D. et al. Enteral nutrition in severe acute pancreatitis. // JOP 2009. -10(2). -P.157-162

95 Endoscopic sonography of the liver - diagnostic application of the echolaparoscope to localize intragepatic lesions. Scand. J. Gastroenterol. 1984. Vol. 19. P. 24-38.

96 Georgeson K.E., Cohen R., Herba A., Jona J., Powell D., Rothenberg

S. Primary laparoscopic assisted colon pull-through for Hirschsprung's

disease - a new gold standart. Annals surgery 1999, 229: 678-83.118

97 Kim Y.K, Kim C.S., Han Y.M. Role of fat-suppressed tl-weighted magnetic resonance imaging in predicting severity and prognosis of acute pancreatitis: an intraindividual comparison with multidetector computed tomography. // J Comput Assist Tomogr 2009. -33. -P.651-656.

98 Kochhar R., Ahammed S.K., Chakrabarti A. et al. Prevalence and outcome of fungal infection in patients with severe acute pancreatitis. // J GastroenterolHepatol 2009. -24(5). -P.743-747.

99 Li J., Wang R., Tang C. Somatostatin and Octreotide on the treatment of acute pancreatitis - basic and clinical studies for three decades. Curr Pharm Des 2011. -17(16). -P.1594-1601

100 McKay C., Baxter J., Imrie C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. - 1997. - Vol.21. - P.13 -19

101 R. Willie, J.S. Hyams, M. Kay. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, 2011. 1080.

102 Rossini CJ, Moriarty KP, Angelides AG. Hybrid notes: incisionless intragastric stapled cystgastrostomy of a pancreatic pseudocyst. J PediatrSurg2010; 45: 80-83.

103 Sharma SS, Maharshi S. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst in children-a long-term follow-up. J PediatrSurg 2008; 43: 1636-1639. 119

104 Stimac D., Poropat G. Rational therapy of acute pancreatitis. Dig Dis 2010. -28(2). P.310-316

105 Syed H., Bilusic M., Rhondla C. et al. Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: a community hospital's experience. J ClinApher 2010. -25(4). -P.229-234.

106 Toouli J., Brooke-Smith M., Bassi C., et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. -17.

-P.15-39

107 Yamashita Y., Kurohiji T., et al. Intraoperative ultrasonograhy during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1993. Vol. 3. 167-171.

108 Yoder SM, Rothenberg S, Tsao K, Wulkan ML, Ponsky TA, St Peter SD, Ostlie DJ, Kane TD. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts in children. J LaparoendoscAdvSurg Tech A. 2009 Apr, 19: 551-553.