Кровотечения их хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чечурин, Николай Сергеевич

• Чечурин, Николай Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чечурин, Николай Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.б

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬ-НЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТБ1МИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2Л. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методика определения степени кровопотери и характера кровотечения.

2.3 Методика определения характера и тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и параметров атмосферного давления.

2.4. Характеристика консервативных методов лечения.

2.5. Результаты сравнительного анализа оперированных и неоперированных больных.

2.6. Анализ статистических данных.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

3.1. Общая структура сопутствующих язвенному кровотечению заболеваний.

3.2. Особенности клинической картины язвенного кровотечения в условиях сочетания с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3.3. Особенности диагностики язвенных кровотечений на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.

3.4. Особенности эндоскопической диагностики источника гастродуоденального кровотечения.

3.5. Клинико-анатомические параллели между характером язвенного процесса и видом сопутствующего заболевания.

3.6. Клинико-лабораторные параллели между степенью кровопотери и видом сопутствующего заболевания.

3.7. Соотношения между рецидивами кровотечения в стационаре и видом сопутствующего заболевания.

3.8. Влияние сопутсвующих сердечно-сосудистых заболеваний на результаты лечения больных ЯК.

3.9. Влияние изменений атмосферного давления на возникновение кровотечений из хронических гастродуоденальных язв на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кровотечения их хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях»

Актуальность исследования. Значительные успехи, достигнутые в лечении больных, страдающих кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, благодаря внедрению фиброгастроскопии, новых противоязвенных препаратов подтверждаются многочисленными публикациями, в которых средняя летальность остается на уровне 10% (Курыгин A.A., 1990; Jensen D.M., 2001; Kasem A.M., 2006). Однако эти показатели относятся к пациентам среднего и молодого возраста. У больных старшей возрастной группы, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, проблема лечения язвенных кровотечений далека от своего разрешения. Летальность в этой группе возрастает в 10 раз и составляет от 37 до 70% как при консервативном, так и при оперативном лечении (Горбашко А.И., 1993; Топузов Э.Г., 1995; BanicM., 2005).

Столь высокий показатель летальности, не имеющий тенденции к снижению в течение последних лет, во многом связан со сложностью лечения больных, отягощенных сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, основные средства профилактики и лечения болезней сердца и сосудов - нестероидные противовоспалительные средства обладают ульцероген-ным действием и приводят к язвенным кровотечениям (Hagenmuller F., Fiore F., 2005).

На фоне хорошо известного факта весенне-осеннего обострения язвенной болезни вопрос об условиях возникновения язвенных кровотечений долгое время оставался в тени. Появившиеся в последние годы публикации демонстрируют существенное влияние метеорологических факторов (температура, влажность воздуха, атмосферное давление) на больных с язвенным кровотечением (Мерков Б.П., 1985; Bendahan J., 1995; Budzynski P., 2000). В этом направлении открывается большая перспектива научных исследований в экстренной хирургии.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения кровотечений из хронических гастродуоденальных язв при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на результаты хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинические особенности язвенной геморрагии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяющие высокую летальность.

3. Изучить влияние изменений атмосферного давления на развитие язвенной геморрагии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Определить способы предупреждения отрицательного влияния сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и атмосферного давления на результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна исследования. Впервые установлены особенности язвенных кровотечений при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях: бессимптомные начало; снижение величины допустимой кровопотери до 30 мл/кг; частое осложнение пенетрацией (42,4%); зависимость от колебаний атмосферного давления. Выявлены факторы риска рецидива кровотечения и летального исхода. Предложены новые инструменты для эндоскопических манипуляций: свидетельства на полезную модель № 3687 от 22. 02.1996 и № 7833 от 12.02.1998.

Практическая значимость исследования. Разработанные принципы выявления наиболее опасных сопутствующих заболеваний и применения для них особой тактики лечения позволяют снизить летальность при язвенных кровотечениях. Использование нового метода прогнозирования возобновления кровотечения дает возможность хирургам уменьшить число рецидивов геморрагии в стационаре. Применение разработанного программного обеспечения значительно упрощает научную работу с медицинской информацией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Из всех сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих язвенному кровотечению, только диабетическая ангиопатия и наличие перенесенного инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения создают наиболее неблагоприятные условия для больных с язвенным кровотечением.

2. Снижение фона атмосферного давления на 5 мм рт. ст. и более способствует разви тию кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это подтверждается пиком поступления таких больных в стационар в периоды снижения атмосферного давления.

3. Хирургическая тактика с использованием принципов метеопрофилактики является одним из способов снижения негативного влияния сердечнососудистых заболеваний и изменений атмосферного давления и позволяет снизить летальность на 6%.

Личный вклад автора. Автор лично занимался оперативным и консервативным лечением 79 пациентов исследованной группы, владеет широким спектром необходимых хирургических операций. Автором разработаны и внедрены устройства, облегчающие эндоскопический гемостаз. Автор провел подбор и анализ данных литературы. Им обработана и представлена компьютерная база данных о больных с изучаемым сочетанием заболеваний, внедрена новая программа ввода и вывода данных о пациентах.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертационной работы доложены на хирургической конференции СПбГПМА (Санкт-Петербург, 1995 г.); научной конференции больницы № 23 Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001 г.); медицинской комиссии Русского Географического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1998 г.); хирургическом обществе им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999 г., протокол №42); проблемной комиссии

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, протокол от 14 04 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Внедрение. Основные научные положения диссертации используются в работе хирургических отделений городской больницы Святого Великомученика Георгия № 4 ГУЗ Санкт-Петербурга, городской Мариинской больницы № 16 ГУЗ Санкт-Петербурга, клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России г. Санкт-Петербурга; используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, кафедры хирургических болезней с курсом малоинва-зивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова.

Разработаны и внедрены практические рекомендации для врачей по лечению тематических больных в клинической больнице № 122 ФМБА России (СПб, 2008). По теме диссертации получены два авторских свидетельства: «Униполярный электрод для электрокоагуляции» (свидетельство на полезную модель № 3687 от 22. 02.1996) и «Клипса для скрепления тканей при эндохи-рургических операциях» (свидетельство на полезную модель № 7833 от 12.02.1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 24 таблицы и 8 рисунков. В работе использовано 115 отечественных и 54 иностранных источников литературы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чечурин, Николай Сергеевич

выводы

1. Наиболее неблагоприятны для больных с язвенным гастродуоденаль-ным кровотечением диабетическая ангиопатия (летальность достигает 27,3%); наличие перенесенного инфаркта миокарда (летальность 7,5%) или нарушения мозгового кровообращения (летальность 9,6%).

2. Причины высокой летальности у больных с язвенным кровотечением и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями состоят в развитии рецидивов язвенного кровотечения и обострений сопутствующих заболеваний в периоды колебания атмосферного давления; трудности диагностики язвенного кровотечения; особенности локализации, размеров и пенетрации язв, повышающие трудность операции (пенетрация язвы — 42,4%, «гигантские» размеры язвенного дефекта - 15,8%, кардиальная и залуковичная локализация язвы - 23%) и снижение резистентности больных к рецидивной кровопотере (допустимая кровопотеря у таких больных снижается на 15-18 мл/кг).

3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях развиваются на фоне снижения атмосферного давления на 5+0,35 мм рт. ст. и более, что происходит во время возрастания циклонической активности. Среднее атмосферное давление при локализации кровоточащей язвы в желудке составляет 761,3 + 0,3 мм рт. ст., а при дуоденальной язве 756,8 + 0,4 мм. рт. ст.

4. Для устранения негативного влияния сопутствующих сердечнососудистых заболеваний необходима дифференцированная терапия сердечнососудистых заболеваний и хирургическая тактика, позволяющие добиться снижения летальности на 6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения вероятности рецидива кровотечения необходимо учитывать не только эндоскопические признаки устойчивого или неустойчивого гемостаза, количество эпизодов кровотечения, степень кровопотери, но и характер ССЗ, параметры атмосферного давления.

2. В условиях сочетания ЯК и ССЗ особенно осложненными ОИМ или ОНМК, диабетической ангиопатией, при неудачном эндоскопическом гемостазе и продолжающемся кровотечении следует прибегать к экстренной операции.

3. Консервативное лечение с эндоскопическим гемостазом проводится дифференцировано в зависимости от локализации язвы, характера ССЗ и уровня атмосферного давления.

4. При устойчивом характере гемостаза целесообразно воздерживаться от выполнения оперативных вмешательств в ночное время, используя его для эндоскопической обработки источника кровотечения, гемостатической терапии, медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и кровезамещения. В ночное время следует оперировать больных только при продолжении кровотечения с тяжелой степенью кровопотери.

5. При декомпенсации жизненно важных органов или систем, развившейся вследствие острой кровопотери, необходимо с помощью гемостатических и кровезамещающих мер добиться функциональной стабильности. Если удается в короткий срок выполнить это условие, успех операции при продолжении или рецидиве кровотечения резко увеличивается.

6. Наличие СЗ при легкой степени кровопотери, отсутствии риска рецидива кровотечения и хроническом характере геморрагии сужает показания к оперативному лечению. Отсроченная операция этой группе больных показана при высоком риске малигнизации и агрессивном характере язвенной болезни.

7. Характер оперативного пособия у больных с ЯК и ССЗ определяется с учетом локализации и размеров язвенного дефекта; нередкой пенетрации, в объеме от органосохраняющих операций до традиционных резекций. Вид хирургического вмешательства в большей степени определяется характером язвенного процесса, а так же состоянием больного и результатами лечения, получаемыми в определенном лечебном учреждении.

8. Использование предложенной системы компьютерной обработки и хранения медицинской информации о пациентах с ЯК и ССЗ позволяет быстро получать, систематизировать и анализировать данные о больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чечурин, Николай Сергеевич, 2009 год

1. Альтшуллер Б.А. Основные проблемы клинической генетики язвенной болезни / Б.А Альтшуллер., М.Ю. Меликова // Сов. медицина. 1983. — № 3. -С. 10-13.

2. Афендулов С.А. Предупредительное хирургическое лечение язвенной болезни / Г.И. Журавлев, А.Д.Смирнов, H.A. Краснолюцкий // Вестник хирургии. 2006. - Т. 165, №3. - С. 18-23.

3. Анишин Н.С Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных старше 60 лет / Н.С. Анишин, А.Т. Тихий // Вестник хирургии. — 1972. №8. — С. 21-25.

4. Арапов Д.А. Осложненные формы язвенной болезни желудка и кишки у лиц пожилого возраста / Д.А. Арапов // Хирургия. 1972. - №5. - С. 154— 156.

5. Ассман Д.В. Чувствительность человека к погоде / Д.В. Ассман. — Л.: Гидрометеоиздат, 1966. -246 с.

6. Асташов В.Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте / В.Л.Асташов // Вестник хирургии. 1996. — № 1.-С. 30-32.

7. Барашков Г.А. Диагностика внутренних кровотечений с помощью определения некоторых физических показателей крови / Г.А. Барашков // Вестник хирургии. 1956. - №3. - С. 48.

8. Бардаханов Е.Т. Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из ЖКТ у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Е. Т. Бардаханов ; 1 ЛМИ. СПб, 1996. - 22 с.

9. Бачев И.И. Результаты резекции желудка при язвенных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста / И.И. Бачев, Н.И. Бойцов // Хирургия. — 1976.-№ 10.-С. 27-29.

10. Березов Ю.Е. Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях / Ю.Е.Березов, И.Г Кочергин., A.C. Ермолов // Вестник академии мед. наук. 1971. - № 7. - С. 55-59.

11. Бокша В.Г. Медицинская климатология и климатотерапия / В.Г. Бокша. Киев.: Здоров'я, 1980. - 260 с.

12. Большаков А.Е. Клиника, диагностика и лечение ОЖК у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.27 / А.Е. Большаков. Астрахань, 1984. —17 с.

13. Борисов А.Е. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет /

14. A.Е. Борисов, А.П. Михайлов, В.П. Акимов // Вестник хирургии. 1997. — Т. 156, №3.-С. 35-37.

15. Боровый Е.М. Паллиативные операции при профузных гастродуоденальных кровотечениях у крайне тяжелых больных / Е.М. Боровый, Ю.В. Мартыненко // Вестник хирургии. 1977. - № 5. — С. 41-^4.

16. Ботвинов A.M. Острые эзофагогастродуоденальные кровотечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / A.M. Ботвинов. М., 1978. - 28 с.

17. Братусь В.Д. Хирургическое лечение остро кровоточащих гастродуоденальных язв / В.Д. Братусь // Вестник хирургии. 1990. - № 8. - С. 118121.

18. Братусь В.Д. Лечение больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в специализированном центре / В.Д. // Вестник хирургии.1985,-№4.-С. 126-129.

19. Братусь В.Д. Проблемы острых желудочных кровотечений при язве /

20. B.Д. Братусь // Клиническая хирургия. 1971. - № 2. — С. 1-6.

21. Братусь В.Д. Особенности неотложного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах / В.Д. Братусь // Хирургия. —1986.-№4.-С. 37-40.

22. Брискин Б.С. Клинико-функциональное и морфологическое обоснование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоденальном кровотечении : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Б.С. Брискин. М., 1979. — 35 с.

23. Брискин Б.С. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях / Б.С. Брискин, A.A. Корниенко, И.З. Маламуд // Хирургия. 1991.-№ 5. -С. 41-45.

24. Быданов В.А. О частоте поражения органов гастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой / В.А. Быданов, Н.И. Алексеев, Я.М. Вахрушев // Клин, медицина. 1993. - № 4. - С. 69-71.

25. Вагнер Е.А. Трансфузионная терапия при острой кровопотере / Е.А. Вагнер, В.Н. Тавровский. -М.: Медицина, 1977. 180 с.

26. Валеневич JI.H. Пищеварительная система человека при старении / Л.Н. Валеневич JL: Медицина, 1984. - 158 с.

27. Валеневич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии / JI.H. Валеневич. — Л.: Медицина, 1987.-324 с.

28. Вахидов В.В. Особенности течения язвенной болезни желудка и кишки и ее хирургическое лечение у лиц пожилого возраста / В.В. Вахидов, Ю.И. Калиш, Г.Л. Хачиев // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 8-13.

29. Велигоцкий H.H. Определение степени операционного риска при лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений / H.H. Велигоцкий, А.И. Дерман // Вестник хирургии. 1987. - № 4. - С. 14-17.

30. Велигоцкий H.H. Индивидуально-активная хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза / H.H. Велигоцкий // Хирургия. 1989. - № 8. - С. 88-91.

31. Верушкин Ю.И. О тактике хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / Ю.И. Верушкин, В.П. Коноплев, А.Н. Верушкина // Вестник хирургии. 1989. — № 1.-С. 13-17.

32. Вилявин Г.Д. Особенности клинического течения и хирургического лечения язвенной болезни желудка и кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г.Д. Вилявин, М.О. Велиев // Хирургия. 1984. - № 9. - С. 145-148.

33. Витебский Я.Д. Хирургические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и кишки / Я.Д. Витебский. Челябинск, 1976.-284 с.

34. Витебский Я.Д. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи и кишки после резекции желудка / Я.Д. Витебский, В.И. Ручкин // Хирургия. 1985. -№ 10. - С. 22-25.

35. Витебский Я.Д. Роль моторной активности кишки в патогенезе недостаточности швов дуоденальной культи / Я.Д. Витебский // Хирургия. 1988. -№ 3. - С. 101-105.

36. Волобуев H.H. Обработка «трудной» культи кишки / H.H. Волобуев // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 140-143.

37. Газетов Б.М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б.М. Газетов, А.П. Калинин. М.: Медицина, 1991. - 188 с.

38. Ганичкин A.M. Оценка опасности оперативного вмешательства на высоте гастродуоденального кровотечения / A.M. Ганичкин., JI.B. Поташов // Вестник хирургии. 1976. -№ 5. - С. 29-33.

39. Гейнац С. В. Хирургическая тактика при угрожающих жизни гемор-рагиях на почве язвенной болезни желудка и кишки / С. В. Гейнац, A.A. Иванов // Вестник хирургии. 1956. — № 1. - С. 9-16.

40. Гогложа P.JI. К методу определения объема циркулирующей крови и его компонентов / P.JI. Гогложа // Лабораторное дело. 1972. — № 3. - С. 164— 166.

41. Головина Е.Г. Некоторые вопросы биометеорологии / Е.Г. Головина, В.Н. Русанов. СПб, 1993. - 89 с.

42. Григорьев М.С. Определение объема циркулирующей крови / М.С. Григорьев, А.И. Горбашко, М.И. Зятькова // Вестник хирургии. 1980. -№6.-С. 118-125.

43. Горбачев В.Н. Хирургическое лечение больных с язвенным кровотечением / В.Н. Горбачев // Вестник хирургии. 1995. - № 5. - С. 127.

44. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и кишки : автореф. дисс. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / В. Н. Горбачев ; 1 ЛМИ. -СПб, 1995.-38 с.

45. Гостищев В.К. Патогенез язвенного гастродуоденального кровотечения / В .К. Гостищев., М.А. Евсеев // Хирургия. 2004. - №5, - С 46-51.

46. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. 1980. - № 12. - С. 28-34.

47. Горбашко А.И. Ваготомия в экстренном лечении язвенной болезни желудка и кишки / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев // Вестник хирургии. 1982. — №8.-С. 116-119.

48. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко. Л.: Медицина, 1982. - 210 с.

49. Горбашко А.И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. 1985. - № 9. - С. 119-124.

50. Горбашко А.И Варианты резекции желудка с сохранением пилори-ческого жома / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев, А.Н. Напалков // Хирургия. — 1985.-№ 10.-С. 17-22.

51. Горбашко А.И. Особенности оперативного лечения постбульбарных язв двенадцати перстной кишки / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. 1987. -№6.-С. 15-21.

52. Горбашко А.И. Диагностика и лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений после операций на желудке / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. 1988. — № 11. - С. 3-6.

53. Горбашко А.И. Способ лечения высоких язв задней стенки желудка / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев, В.П. Акимов. // Вестник хирургии. 1989. - № 1. -С. 7-11.

54. Горбашко А.И. Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни Горбашко А.И. // Вестник хирургии. — 1989.-№2.-С. 79-82.

55. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. 1989. -№6.-С. 16-21.

56. Горбашко А.И. Лечение больных преклонного возраста с профузны-ми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / А.И. Горбашко // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : сб. науч. тр. СПб, 1993.1. С. 31-40.

57. Гурин H.H. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки / H.H. Гурин, К.В. Логунов // Вестник хирургии. -1997. Т. 156, № 3. - С. 101-104.

58. Дерман А.И. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дисс. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / А.И. Дерман. — Харьков, 1990. — 36 с.

59. Денисюк В.И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем / В.И. Денисюк. Винница, 2002. - 350 с.

60. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. / Ю.М. Зарецкая. М.: Медицина, 1983. - 340 с.

61. Збыковская Л.А. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных старше 60 лет / Л.А. Збыковская, Ю.Л. Мартынов // Хирургия. 1967. — № 3. - С. 16-20.

62. Кальченко И.И. Особенности клиники и тактики хирурга при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях, возникших на фоне других заболеваний / И.И. Кальченко, П.В. Лыс, П.А. Рябый // Клиническая хирургия. 1975. - № 2. — С. 8-13.

63. Коморовский Ю.Т. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах кишки / Ю.Т. Коморовский И.И., Басистюк // Хирургия. 1987. - № 5. - С. 4752.

64. Коровин А.Я. Выбор метода операции при язвенном гастродуоде-нальном кровотечении / А.Я. Коровин // Материалы 8-го съезда хирургов России -Краснодар, 1995.-С. 130.

65. Королев М.П. Язвенная болезнь 12-перстной кишки возрастная эволюция и прогноз / М.П. Королев // Материалы 8-го съезда хирургов России — Краснодар, 1995.-С. 132.

66. Коротков Н.И. Хирургическое лечение профузных язвенных кровотечений и перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста. / Н.И. Коротков, Ю.И. Верушкин, Н.И. Бойцов // Вестник хирургии. 1997. -Т. 156, №4.-С. 103-104.

67. Кочнева Е.А. Коррекция волемических нарушений у больных пожилого и старческого возраста при язвенных кровотечениях / Е.А. Кочнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова // Хирургия. 1976. - № 7. - С. 89.

68. Кутявин Л.И. Выбор тактики лечения при кровоточащих язвах желудка у лиц пожилого и старческого возраста / Л.И. Кутявин, Э.В. Халимов // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 4. - С. 104-105.

69. Курыгин A.A. Некоторые частные вопросы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений / A.A. Курыгин, В.Н. Баранчук // Вестник хирургии. 1989. - № 5. - С. 12-15.

70. Курыгин A.A. Локальные и индивидуальные особенности ангиоар-хитектоники желудка и их значение в проявлении кровотечений / И.В. Гай-воронский, И.М. Мусинов // Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163, № 3. — С. 1921.

71. Лукасевич И.И. Прогнозирование течения и хирургическое лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока : автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.27 / И.И. Лукасевич. -М., 1995. — 24 с.

72. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.В. Ярема, Б.Р. Бахшалиев // Хирургия. 1991. - № 9. -С. 55-60.

73. Лыткин М.И. Ваготомия при лечении острых гастродуоденальных кровотечений / М.И. Лыткин, В.В. Румянцев // Вестник хирургии. 1975. — № 11.-С. 3-10.

74. Лян Э.Г. Особенности клинического течения, хирургического лечения гастродуоденальных язв у лиц с ожирением : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Э.Г. Лян. Хабаровск, 1997. - 22 с.

75. Мерков Б.П. Влияние атмосферных процессов и погоды на организм человека: обзор литературы / Б.П. Мерков, М.Г. Найтшуллер. — Обнинск, 1985. 132 с.

76. Мирошников Б.И. Анализ результатов лечения больных с перфора-тивной язвой желудка и кишки / Б.И. Мирошников, В.Н. Горбачев, Е.О. Сергеев // Вестник хирургии. 1986. - № 12. - С. 91-96.

77. Мирошников Б.И. Хирургическое лечение больных с кровоточащей дуоденальной язвой / Б.И. Мирошников, В.Н. Горбачев // Материалы 8-го съезда хирургов России -Краснодар, 1995.С. 178-179.

78. Морозов В.П. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения язвенной болезни кишки : автореф. дисс. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / В.П. Морозов ; 1 ЛМИ. СПб, 1995. - С. 68, 57, 76.

79. Натрошвили Г.С. Радикальные «малые» операции при язвенном кровотечении / Г.С. Натрошвили // Материалы 8-го Съезда хирургов России: сб. научн. тр. Краснодар, 1995. - С. 178-179.

80. Петленко В.П. Методологические основы прогнозирования в медицине / В.П. Петленко, А.Ю. Барановский // Клиническая медицина. — 1996. — № 1.-С. 3-8.

81. Петров В.П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / В.П.Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин. М.: Медицина, 1987. -162 с.

82. Плотников Ю.В. Разработка оптимальной тактики хирурга в диагностике и лечении острого кровотечения из органов пищеварения : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Ю.В. Плотников. Л.: ЛСГМИ, 1990. - 34 с.

83. Поташов Л.В. Экспериментально-клиническое обоснование методов диагностики и лечения массивных кровотечений из острых и хронических язв желудка и кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Л.В. Поташов ; 1 ЛМИ.-Л., 1974.-32 с.

84. Поташов Л.В. Экстравазальный стеноз чревного ствола — самостоятельный синдром и фактор, способствующий язвообразованию / Л.В. Поташов, A.M. Игнатов, В.П. Морозов. // Хирургия. 1980. -№ 5. - С. 118-199.

85. Поташов Л.В. Ишемическая болезнь органов пищеварения / Л.В. Поташов, М.Д. Князев, A.M. Игнашов. Л.: Медицина, 1985 - 354 с.

86. Поташов JI.В. Кровотечения из острых и хронических гастродуоде-нальных язв / JT.B. Поташов, М.А. Алиев, В.М. Седов. Алма-Ата, 1982. -334 с.

87. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение / Б.С. Розанов. -М.: Медицина, I960. 210 с.

88. Румянцев В.В. Ятрогенные причины синдрома Маллори-Вейсса / В.В. Румянцев, А.Н. Новиков // Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни : сб. статей / под ред. А.И. Горбашко. — JL, 1985. — С. 45-46.

89. Русанов A.A. Резекция желудка / A.A. Русанов. М.: Медицина, 1956.-218 с.

90. Русанов A.A. Ваготомия при язве желудка и кишки / A.A. Русанов // Вестник хирургии. 1981. - № 1. - С. 18-31.

91. Русанов A.A. О хирургическом лечении язвы желудка и кишки /

92. A.A. Русанов // Вестник хирургии. 1974. - № 11. - С. 19-25.

93. Русанов A.A. О лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / A.A. Русанов, В.Н. Горбачев // Сб. докладов 30-го Всесоюзного съезда хирургов.-Минск, 1981.-С. 214-215.

94. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости/

95. B.C. Савельев, В.М. Буянов, A.C. Балалыкин. М.: Медицина, 1997 . - 324 с.

96. Савельев B.C. Катетерная эмболизация артерий при гастродуоденальных кровотечениях /B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, В.А. Черкасов // Вестник хирургии. 1980. - № 12. - С. 21-28.

97. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев. М., 1986. — 303 с.

98. Синенченко Г.И. Метод закрытия «сложной» дуоденальной культи при резекции желудка / Г.И. Синенченко // Хирургия. — 2005. №11. - С. 37-41.

99. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1966. - 419 с.

100. Сперанская И.Е. Патогенетические особенности развития гастродуо-денальных язв у больных с недостаточностью кровообращения различных стадий / И.Е. Сперанская, В.Г. Арбузова // Сб. научн. тр. 18-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1981. - С. 369.

101. Стручков Ю.В. Сочетанные бронхо-легочные и гастродуоденальные заболевания /Ю.В. Стручков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990. — № 3, № 37 — С. 16.

102. Талимов О.В. Хирургическое лечение кровоточащей язвы при острой почечной недостаточности / О.В. Талимов // Хирургия. — 1994. — № 3. — С. 32-34.

103. Топузов Э.Г. Острое кровотечение из хронической язвы 12-перстной кишки у больных пожилого возраста / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников // Материалы 8-го Съезда хирургов России Краснодар, 1995.— С. 132.

104. Углов Ф.Г. Тактика хирурга при острых язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях / Ф.Г. Углов, Р.Г. Сурмава // Вестник хирургии. 1973.- № 3. — С. 48-52.

105. Чухриенко Д.П. Органосберегающие операции при кровоточащих язвах желудка и кишки / Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, H.JL Горобец // Вестник хирургии. 1980. - № 10. - С. 95-99.

106. Чухриенко Д.П. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений / Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, H.JI. Горобец // Хирургия. 1983.- № 2. С. 28-32.

107. Шабанов А.Н. Язвенная болезнь желудка и кишки и ее осложнения у лиц старше 60 лет / А.Н.Шабанов, A.C. Татевосян, Е.В. Солодков // Хирургия.- 1970. — № 10.-С. 3-9.

108. Ширинов З.Т. Хирургическое лечение осложненной язвы кардии и субкардии / З.Т. Ширинов, Ф.С.Курбанов, С.А. Домачев // Хирургия. — 2005. -№4. С. 28-30.

109. Шалимов А.А. Атлас операций на пищеводе, желудке, кишке / А.А. Шалимов, В.Н. Полупан. М., 1975. - 238 с.

110. Шептулин А.А. Особенности лечения больных с сочетанием язвенной и гипертонической болезни / А.А. Шептулин // Клин, медицина. — 1989. — №5.-С. 61-65.

111. Шор JI.M. О показаниях к экстренным операциям при профузном кровотечении язвенной этиологии / JI.M. Шор, И.З. Вайсбейн // Вестник хирургии.- 1983.-№ 10.-С. 20-23.

112. Шотт А.В. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / А.В. Шотт, Н.Е. Филиппович, Г.В. Максименя. Минск, 1986 . - 165 с.

113. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии / С. С. Юдин. М.: Медицина, 1955. - 234 с.

114. Яковлев И.С. Роль кровотечений при остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭК / И.С. Яковлев // Трудный пациент. — 2007. Т. 5, №8. - С. 23-25.

115. Большая медицинская энциклопедия. М.: Медицина, 1977. - Т. 7. - С. 78.

116. Метеорлогия. Метеорологический ежемесячник Северо-Западного региона. Л., 1974-1994. - 60 с.

117. Armstrong D. Intravenous proton pump inhibitor therapy: a rationale for use / D. Armstrong // Rev. Gastroenterol. Disord. 2005. - Vol. 5. - Suppl. 2. -S. 18-30 (Review).

118. Bendahan J. Seasonal pattern in the incidence of bleeding caused by peptic ulcer in Israel / J. Bendahan, S. Gilboa, H. Paran // Am. J. Gastroenterol. -1992. Jun. - 1987. - Vol. 6. - P. 733.

119. Budzynski P. Seasonal variation and influence of atmospheric pressure diurnal fluctuations on occurrence of acute complications in patients with stomach and duodenal ulcer Article in Polish. / P. Budzynski, W. Pogoda, M. Pogodzinski //

120. Przegl Lek. 2000. - Vol. 57, N 11. - P. 611. - PMID: 11293205 PubMed - indexed for MEDLINE.

121. Banic M. Peptic ulcer disease in dyspeptic patients with ischemic heart disease: search and treat? / M. Banic, Z. Sutlic, B. Biocina // Z. Gastroenterol. -2005. Jim. - Vol. 43, N 6. - P. 581.

122. Bufflm R. Bleeding from gastroduodenal ulcer. Definition of risk group and surgical management / R. Bumm, A.H. Holscher, J.R. Siewert // The 33 World Congress of Surgery. Toronto, 1989. - P. 169.

123. Cappel M.S. A steady of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial infarction in 34 patients / M.S. Cappel. // Am. J. Gastroenterol. 1990. - Vol. 90, № 9. - P. 1444-1449.

124. Ceballos, C.J. Descenso de la mortalidad postoperatoria de la ulcera peptica sangrante / C.J. Ceballos, M.J. de Duenas, D.E. Collado // Rev. Esp. Entermed. Ap. Dig. 1989 (Engl. Abstr). - P. 671.

125. Choudari C.P. Age-related mortality in-patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer / C.P. Choudari. // GBR. Gastrointest. Endosc. 1995. -Vol. 41, №6. -P. 557-560.

126. Clason A.E. Clinical factors in prediction of further harmorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal hemorrhage / A.E. Clason, D.A. Macleod, R.A. Elton // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, № 12. - P. 985-987.

127. Dousset B. Surgical treatment of severe ulcerous hemorrhages: predictive factors of operative mortality / B. Dousset, B. Sue, M.J. Boudet. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1995, March. - P. 19-22.

128. Forrest J.A.H. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A.H. Forrest, N.D.C. Finlayson, D.J.C. Shearman // Lancet. 1974. - Vol. 2. - P. 394-397.

129. Fuchs K.H. New concepts in the management of upper g.i. bleeding / K.H. Fuchs, RJ. Elfeldt, H. Schaube. // The 33 World Congress of Surgery. Toronto, 1989.-P. 72.

130. Fock K.M. Endoscopic adrenaline injection in treatment of bleeding peptic ulcer / K.M. Fock // Int. Surg. 1995. - 1980. - Vol. 2. - P. 134-137.

131. Grosso C. Non-bleedinq visible vessel treatment perendoscopic injection therapy versus omeprasol infusion / C. Gross. // Scand. J. Gastroenterol. 1995. — Vol. 30, №9.-P. 872-875.

132. Hagenmuller F. Multicenter prospective study of the current status of treatment for bleeding ulcer in Germany / F. Hagenmuller, W. Schmitt, J.F. Riemann. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1995. - Jan. 5. - P. 120.

133. Huang C.S. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / C.S. Huang, D.R. Lichtenstein // Gastroenterol. Clin. North Am. 2003. - Dec. - Vol. 32, № 4. P. 1053 (Review).-PMID: 14696297 PubMed-indexed for MEDLINE.

134. Hunt P.S. Surgical treatment of bleeding chronic peptic ulcer: a 10-year prospective study / P.S. Hunt // Ann. Surg. 1984. - Vol. 44. - P. 199.

135. Ishikawa M. Changes in surgical strategies for peptic ulcers before and after the introduction of H2-receptor antagonists and endoscopic hemostasis / M. Ishikawa, S. Ogata, M. Harada // Surg. Today. 1995. - P. 25-29.

136. Jaramillo J.L. Prediction of further haemorrhage in bleeding peptic ulcer / M. Ishikawa, S. Ogata, M. Harada . // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Dec. 1989. -Vol. 12.-P. 2135-2139.

137. Jeans P.L. A postoperative evaluation of the management of bleeding peptic ulcer / P.L. Jeans, R.T. Padbury, J. Tooli // Aust. N. Z. Surg. 1991. - Vol. 61. -P. 93.

138. Jean F. Botha. Current perspectives in the management of non-variceal upper gasrointesninal bleeding // Digestiv Endoscopy. 2001. - Vol. 12. - P. 3-7.

139. Jensen D.M. Manajement of severe ulcer rebleeding (Editorial) / D.M. Jensen // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 799-801.

140. Kelly J.P. Alcohol consumption and the risk of major upper gastrointestinal bleeding / J.P. Kelly // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, № 7. - P. 10581064.

141. Kasem A.M. Management of acute upper gastrointestinal bleeding in a district hospital // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2006 Aug. - Vol. 16, № 4. -P. 355.

142. Kubba A.K. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer / A.K. Kubba, K.R. Palmer // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83. -P. 461.

143. Lau J.Y. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurreent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcer / J.Y. Lau, J J. Sung. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 751.

144. Lin C.K. The value of second-look endoscopy after endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer / C.K. Lin, K.H. Lai, G.H. Lo et al. // Gastroenterology. 1996.-Vol. 110.-P. 177.

145. Le Neel J.C. Severe haemorrhage from gastroduodenal ulcer. Apropos of 100 cases / J.C. Le Neel, B. Guiberteau, O. Armstrong . // Chirurgie. 1993-94. -Vol. 119, № 8. - P. 446-450; discussion 450^151.

146. Lin H.J. Heater probes thermocoagulation and multipolar electrocoagulation for arrest of peptic ulcer bleeding / H.J. Lin // J. Clinical Gastroenterol. 1995. -Vol. 21, №2.-P. 99-102.

147. Lin H.J. Natural history of bleeding peptic ulcer with tightly adherent blood clots. A prospective observation / HJ. Lin // Gastrointest. Endosc. 1996. -Vol. 43, №5. -P. 470—473.

148. Lindell G. On the natural history of peptic ulcer / G. Lindell, F. Ce-lebioglu, C.S. Von Holstein // Scand. J. Gastroenterol. 1994, Nov. - P. 29-31.

149. Mac Leod J. Factors identifying the probability of further hemorrhage after acute upper gastrointestinal hemorrhage / J. Mac Leod, P.R. Mills // Br. J. Surg. 1982. - Vol. 69, № 5. - P. 256-258.

150. Man-Pun Yau. Treatment of bleeding peptic ulcer by bilateral truncal vagotomy via a transpleural thoracoscopic approach and laparoscopic pyloro-myotomy / Man-Pun Yau. // Hepato-Gastroenterol. 1994. - Vol. 41. - P. 529-536.

151. Mc Guire H.H. Emergency operations for gastric and duodenal ulcer in high-risk patients / H.H. Mc Guire, J.S. Horsley // Ann. Surg. 1986. - Vol. 203, №5. -P. 551-557.

152. Meissner K. Billroth 2 Resection with Modified Nissen Duodenojejunostomy for Duodenal Ulcer Haemorrhage Associated with Duodenal Stricture I K. Meissner // Hepato-Gastroenterol. 1994. - Vol. 41. - P. 526-529.

153. Mitov A. The current aspects of the diagnosis and procedure in gastro-duodenal hemorrhages of ulcerous origin / A. Mitov, I. Viiachki, N. Iarumov // Khi-rurgiia. Sofiia. 1993. - Vol. 46, № 2. - P. 7-9.

154. Morlang T. Laparoscopic selective vagotomy (posterior truncal vagotomy and anterior linear stomach resection) in complicated duodenal ulcer / T. Morlang, S. Lowenthal, T. Umscheid . // Zentralbl. Chir. 1995. - P. 120-125.

155. Nomura T. Influence of climatic factors in the incidence of upper gastrointestinal bleeding / T. Nomura, T. Ohkusa, A. Araki . // J. Gastroenterol. Hepatol. -2001 Jun. Vol. 16, №6.-P. 619.

156. Palitzscgh K.D. Lung damage aggravates gastric mucosae lesions induced by ethanol in rat / K.D. Palitzscgh, J.D. Brain // Deu-Digestion. 1995. -Vol. 56, №3.-P. 204-210.

157. Pimpl W. The influence of early elective operation in patients with high risk bleeding gastroduodenal lesions upon overall mortality / W. Pimpl, O. Boeckl, M. Heinerman. //The 33 World Congress of Surgery. Toronto. 1989. — P. 58.

158. Poxon V.A. Comparison of minimal and conventional surgery in patients with bleeding peptic ulcer / V.A. Poxon. // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, Nov. -P. 1344-1349.

159. Rogers P.N. Surgical management of bleeding gastric ulceration / P.N. Rogers, W.R. Murrau, R. Shay // Br. J. Surg. 1988. Vol. 75. - P. 16-17.

160. Rutgeers P. Randomised trial of single end repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer / P. Rutgeers, E. Rauws, P. Wara. // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 692.

161. Schoenberg M.H. Endoscopic and surgical therapy of hemorrhagic duodenal and stomach ulcer / M.H. Schoenberg, D. Birk, K. Beckh . // Chirurg. 1995, Apr. - P. 60-70.

162. Stermer E. Seasonal fluctuations in acute gastrointestinal' bleeding / E. Stermer, N. Levy, A. Tamir // J. Clin Gastroenterol. 1995, Jun. - Vol. 20, № 4. -P. 277.

163. Tashima K. Aggravation of ischemia/reperfusion-induced gastric lesions in streptozotocin-diabetic rats / K. Tashima, A. Fujita, K. Takeuchi // Life Sci. — 2000, Aug. 25. Vol. 67, № 14. - P. 1707. - PMID: 11021355 PubMed - indexed for MEDLINE.

164. Tscjitani S. Limited operation for gastric ulcer in the elderly / S. Tscjitani. // JPN-BR. J. Surg. 1996. - Vol. 83, № 4. - P. 836-839.

165. Turner I.B. Factors influencing mortality from bleeding peptic ulcer / I.B. Turner, M. Jons, D.W. Piper // Scan. J. Gastroeterol. 1991. - Vol. 26, № 6. -P. 661-667.

166. Van Kouwen M.C. Upper gastrointestinal endoscopy in patients aged 85 years or more. Results of a feasibility study in a district general hospital / M.C. Van

167. Kouwen, J.P. Drenth, H.M. Verhoeven . // Arch. Gerontol. Geriatr. 2003, Jul.-Aug. - Vol. 37, № 1. - P. 45-50. - PMID: 12849072 PubMed - indexed for MEDLINE.

168. Vellacott R.D. Comparison of surgical and medical treatment of bleeding peptic ulcer / R.D. Vellacott, M.W. Dronfield, M. Atkinson // Brit. Med. J. -1982. Vol. 284, № 6315. - P. 548-550.

169. Wheatley K.E. Effect of defined policy on the outcome of bleeding peptic ulcer disease / K.E. Wheatley, P.W. Dykes, M.R. Keighley // Gut. 1988. -Vol. 29, Apr.-P. 1472.

170. Xavier M. Outcome of peptic ulcer haemorrhage treated according to a defined approach / M. Xavier. // World J. Surg. 1994. - Vol. 18. - P. 406-^09.

171. Yau M.P. Treatment of bleeding peptic ulcer by bilateral truncal vagotomy via a transpleural thoracoscopic approach and laparoscopic pyloromyotomy / M.P. Yau, C.C. Lin, L.R. Mo // Hepatogastroenterology. 1994, Dec. - P. 41-47.