Комплексная система профилактики аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.30, кандидат наук Азаров Константин Сергеевич

• Азаров Константин Сергеевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Азаров Константин Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

1. 1 Существующие теории старения

1.2 Возрастные изменения дыхательной системы

1.2.1 Инволютивные изменения респираторного тракта

1.2.2 Нарушения в иммунной системе

1.2.3 Снижение легочной вентиляции

1.2.4 Внелегочные инволютивные процессы

1.3 Особенности развития пневмоний в пожилом и старческом возрасте с клинической точки зрения

1.3.1 Осложнение наличием сопутствующих заболеваний

1.3.2 Особенности клиники

1.3.3 Аспирационная пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста

1.4 Особенности лечения и реабилитации людей пожилого и старческого возраста с пневмонией

1.4.1 Лечение людей пожилого и старческого возраста с пневмонией

1.4.2 Реабилитация людей пожилого и старческого возраста с пневмонией

1.4.2.1 Медикаментозные методы реабилитации при пневмониях

1.4.2.2 Физические средства реабилитации при развитии аспирационной пневмонии

1.4.2.3 Физиотерапевтические методы реабилитации при пневмонии

1.4.2.4 Психологическая реабилитация при пневмониях

1.4.3 Профилактика пневмонии

Заключение к главе

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Морфологическое исследование легких для выявления преморбидного фона развития аспирационной пневмонии

2.2 Изучение взаимосвязи между возрастными особенностями общесоматического, психического и функционального статуса, особенностей медицинского воздействия и развитием аспирационной пневмонии

2.3 Обоснование комплексной системы профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте

Заключение к главе

Глава 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И ГОМЕОСТАЗ МИКРО-МАКРОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛЮДЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА ВНЕ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ

3.1 Общая характеристика морфологических изменений легочной ткани при

аспирационной пневмонии у людей разного возраста вне очага поражения

3.2 Морфологическая характеристика и гомеостаз микро-макроэлементов при хроническом бронхите

3.3 Морфологическая характеристика и гомеостаз микро-макроэлементов при бронхоэктазах

3.4 Морфологическая характеристика и гомеостаз микро-макроэлементов в эмфизематозно-измененных участках легкого

3.5 Морфологическая характеристика и гомеостаз микро-макроэлементов в очагах полнокровия

3.6 Морфологическая характеристика и гомеостаз микро-макроэлементов в участках пневмосклероза

3.7 Особенности гомеостаза микро-макроэлементов в патологически измененных участках легких вне пневмонического очага

Заключение к главе

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

4.1 Патология полости рта и аспирационная пневмония

4.2 Возрастные особенности общесоматического и нервно-психического статуса и аспирационная пневмония

4.3 Прием медикаментов и аспирационная пневмония

4.4 Особенности поведения и развитие аспирационной пневмонии

4.5 Функциональный статус и аспирационная пневмония

Заключение к главе

Глава 5. КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОЙ

ПНЕВМОНИИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

5.1 Основные возраст-ориентированные комбинации факторов риска аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте и меры по их профилактике

5.2 Алгоритм профилактики аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста

5.3 Эффективность разработанной системы профилактики аспирационной пневмонии в гериатрической практике

Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНА ЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная система профилактики аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста»

Актуальность темы исследования

Проблема пневмоний является одной из основных в клинической гериатрической практике [Шабалин В.Н., 2011]. Это обусловлено во многом трудностью диагностики, поскольку наблюдается стертость клинической картины, отсутствие органной специфики проявлений заболевания, когда на первый план выходит патология сердечно-сосудистой системы, психиатрическая симптоматика [Stupka J.E. и соавт., 2009].

Под аспирационной пневмонией понимают воспаление в тканях лёгкого, развивающееся вследствие попадания в орган инородных тел или веществ. Аспирация может осуществляется как механическими предметами извне, так и жидкостями организма, например, содержимым желудка. Среди всех патологий лёгких, аспирационная пневмония взрослых занимает не менее 35%, что является достаточно большим показателем. В зависимости от того, каким именно предметом, жидкостью или даже воздухом произошла аспирация, развиваются разные синдромы. Чаще всего болезнь возникает у людей преклонного возраста, имеющих нарушения сознания или проблемы с глотанием, а также при условии наличия у них таких патологий, как: рассеянный склероз; инсульт; эпилепсия; опухоли головного мозга и другие, связанные с нарушениями работы центральной нервной системы [Ewig S, Birkner N, Strauss R et al., 2009].

По сравнению с людьми среднего возраста у гериатрических пациентов достоверно реже встречаются такие классические проявления пневмонии, как боль в грудной клетке, одышка, высокая температура тела [Жернакова Н.И. и соавт., 2009; Захарова Н.О. и соавт., 2010]. На фоне развития вневмони у пациентов старших возрастных групп могут возникнуть также типичные гериатрические синдромы как повторные падения, выраженный астенический синдром, немотивированное внезапное ограничение подвижности. В

совокупности это приводит к затяжному диагностическому процессу, позднему началу терапии, увеличивает летальность [Синкопальников А.И. и соавт., 2004, 2007; Цинзерлинг В.А. и соавт., 2007; Cunha B.A., 2005]. Значительные затруднения в пожилом и старческом возрасте может представлять интерпретация данных лабораторного и инструментального обследования. В частности, на протяжении всего течения пневмонии картина белой крови может не изменяться; при рентгенологическом исследовании легких небольшой по размеру пневмонический очаг может быть маскирован рентгенологическими признаками застойной сердечной недостаточности [Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Marrie T.J., 2004]. Немалые трудности представляет лечение и уход при пневмонии в пожилом и старческом возрасте в связи с высокой частотой потенциальных осложнений, таких как тромбоэмболии, пролежни, развитие острой почечной недостаточности и прочих [Джемайло В.И. и соавт., 2005; Vergis E.N. и соавт., 2001]. Указанные проблемы и трудности диагностики и ведения пациентов с пневмонией красноречиво свидетельствуют о важности мер профилактики данного заболевания. В отношении гериатрического контингента пациентов особенно важна профилактика аспирационных пневмоний, так как многие люди пожилого и старческого возраста имеют ограничения в самообслуживании и становятся объектом так называемого «злокачественного» ухода, когда по причине неправильного кормления, подачи жидкости, наличия заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, интеллектуально-мнестических расстройств, снижения общей резистентности организма возможно попадание частиц пищи и жидкости в дыхательные пути с развитием пневмонии [Авдеев С.Н. 2008; Широхова Н.М., 2012; Marik Р.Е, Kaplan D., 2003], что актуализирует необходимость продолжения изучения данной проблемы.

Степень разработанности темы

По литературным данным проблема пневмоний широко распространена в клинической гериатрической практике. Однако, несмотря на большое количество исследований по проблеме аспирационных пневмоний, до сих пор не выявлены основные факторы, которые способствуют развитию аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста в их комплексном взаимодействии и, соответственно, не разработана комплексная система мер профилактики аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста.

Цель исследования

Разработать, внедрить и оценить эффективность комплексной системы профилактики аспирационной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить возрастные морфологические особенности легочной ткани вне очага поражения как преморбидного фона развития аспирационной пневмонии.

2. Изучить взаимосвязь между возрастными особенностями психического и функционального статуса пациентов как факторов риска развития аспирационной пневмонии.

3. Изучить риски развития аспирационной пневмонии в зависимости от возраст-ассоциированных соматических характеристик пациентов.

4. Научно обосновать и разработать комплексную систему профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте.

5. Дать оценку эффективности разработанной системы профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте.

Научная новизна

В работе впервые проведено морфологическое изучение особенностей легочной ткани и гомеостаза микро-макроэлементов вне пневмонического очага на фоне недиагностированной патологии легких до развития аспирационной пневмонии. Доказано, что для людей пожилого и старческого возраста была характерна полиморфная картина патологических изменений в легких, таких как признаки хронического бронхита, участки с бронхоэктазами, эмфизематозно-измененные участки легкого, очаги полнокровия, участки пневмосклероза, что сопровождалось нарушением гомеостаза микро-макроэлементов, в частности, имело место снижение содержания атомарного кислорода, магния, фосфора, калия и увеличение содержания железа.

Впервые выявлен комплекс факторов риска развития аспирационной пневмонии, специфичных для пожилого и старческого возраста, основными из которых являются спланхноптоз на фоне снижения массы тела и саркопении, возрастная катаракта со снижением зрения, грыжа пищеводного отдела диафрагмы и когнитивный дефицит; сочетание последствий инсульта, тревожно-депрессивного синдрома, расстройств сна, наличие артроза мелких суставов кисти; наличие соматических заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка) с повторными аспирациями; сочетание патологии полости рта и когнитивного дефицита, повторных аспираций; высокая зависимость от посторонней помощи в сочетании с повторными аспирациями.

В ходе диссертационного исследования выявлены лекарственные препараты, которые часто применяются в пожилом и старческом возрасте и способны приводить к аспирационному синдрому с последующей пневмонией, в частности, диазепам (как представитель бензодиазепинов), дигоксин, морфин, индометацин (как представитель нестероидных противовоспалительных средств), глибенкламид (как производное сульфонилмочевины и представитель оральных гипогликемических препаратов). Обоснована роль поведенческих особенностей в

генезе аспирационных пневмоний в пожилом и старческом возрасте, в частности, избыточное употребление алкоголя, неправильный стереотип питания.

Обобщением полученных данных стала разработанная впервые в гериатрической практике комплексная система профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте - заключающихся в обеспечении своевременного выявления и коррекции легочных и нелёгочных факторов риска ее развития, а также прогнозирования и предупреждения поведенческих и ятрогенных факторов риска.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов

Практическая значимость диссертации заключается в обосновании комплекса медико-организационных мероприятий, применение которого в стационарных условиях (многопрофильные больницы, дома-интернаты для пожилых граждан и инвалидов), при уходе за человеком пожилого и старческого возраста на дому достоверно снижает частоту развития аспирационной пневмонии. Для этого необходимо обеспечить своевременное выявление обоснованных нами легочных факторов риска развития заболевания и принять своевременные меры к их лечению и реабилитации; выявить основные внелегочные факторы риска, такие как когнитивный дефицит, включая острый, патологию полости рта, повторные аспирации, нервно-мышечную патологию (миопатии, саркопения), пониженную функциональность и предпринять меры по их медикаментозной коррекции, реабилитации, усилить настороженность в плане риска развития аспирационной пневмонии и объем динамического наблюдения; провести выявление поведенческих и ятрогенных факторов риска пневмонии, прежде всего передозировку ряда медикаментов, алкоголизацию, наличие неправильного стереотипа питания и обеспечить пациента поведенческой терапией, выполнить коррекцию медикаментозного лечения, усилить динамическое наблюдение.

Методология и методы диссертационного исследования

Автором использованы методы, принятые в современных клинических исследованиях: клинические, рентгенологические, биохимические, морфологические (в т.ч. иммуногистохимические), создана электронная база данных пациентов, полученные результаты систематизированы и статистически и математически обработаны, написаны все главы диссертации, предложены цель и задачи исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для людей пожилого и старческого возраста характерна преморбидная недиагностированная полиморфная картина патологических изменений в легких и нарушение гомеостаза микро-макроэлементов в виде снижения содержания атомарного кислорода, магния, фосфора, калия и увеличения содержания железа, что является фактором риска развития аспирационной пневмонии.

2. В развитии аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте принимает участие комплекс сочетающихся возраст-ориентированных факторов, которые отражают наличие соматических, нервно-психических заболеваний и патологию органов чувств; поведенческие особенности; прием некоторых медикаментов; степень зависимости пациента от посторонней помощи.

3. Для профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте необходимо выполнение комплекса мер, а именно обеспечение своевременного выявления и лечения легочных факторов риска пневмонии; выявление основных внелегочных факторов риска, таких как когнитивный дефицит, включая острый, патологию полости рта, повторные аспирации, нервно-мышечные заболевания (миопатии, саркопения), пониженную функциональность и предпринять меры по их медикаментозной коррекции и реабилитации; выявление поведенческих и ятрогенных факторов риска, прежде

всего передозировка ряда медикаментов, алкоголизация, наличие

неправильного стереотипа питания и обеспечить меры по их преодолению.

4. Разработанная система профилактики аспирационной пневмонии в пожилом и старческом возрасте способствует достоверному снижению частоты развития заболевания, в том числе за счет повышения степени функциональности пациента и снижения частоты повторных аспираций.

Степень достоверности и апробация результатов диссертации

Достаточный объём проведённых исследований подтверждает научные положения, полученные в ходе диссертационного исследования. Проверка первичной документации также подтверждает достоверность материалов, включенных в диссертацию.

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на международных и региональных научных съездах, конференциях: Межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимая патология и современное общество» (Кировоград, 2009); международной конференции «Актуальные вопросы поликлинической практики» (Киев, 2011); ежегодной научно-практической конференции «Харьковский день терапевта» (Харьков, 2013); международной конференции «Цитометрия в биологии и медицине», (Москва, 2013); международной конференции «Академические геронтологические чтения к 80-летию академика Е.Ф.Конопли» (Национальная академия наук Беларуси) (Минск, 2019).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета, кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ВПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (г. Москва), в научной деятельности АНО НИЦ «Санкт-Петербургский институт

биорегуляции и геронтологии», в практической деятельности

многопрофильного медицинского центра города Москвы «Ваша клиника».

Личный вклад автора

Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализированы литературные данные по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, методические подходы. Автор непосредственно сам производил сбор данных, статистическую обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 статьи из перечня Scopus, 3 статьи в журналах из перечня ВАК, 2 статьи в других изданиях, 8 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из оглавления, введения, общей характеристики работы, основной части, состоящей из 3 глав собственных исследваний, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа представлена на 122 страницах, содержит 14 таблиц, 19 рисунков, 1 блок-схему и список использованной литературы, включающий 118 источника (в т.ч.63 на иностранных языках).

ГЛАВА 1. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

1.1 Существующие теории старения

В современном представлении существует несколько теорий старения. Одна из них - гено-регуляторная гипотеза, согласно которой первичные изменения происходят на уровне генетического материала, а именно, в наиболее активных и наименее защищенных структурах ДНК. Авторами предполагается, что таким образом с помощью генетически детерминированной информации оперделяется скорость и последовательность активации и дезактивации регуляторных генов, от которых зависит начало процессов старения и изменений функций клеток и систем организма. В последнее время высказывалось предположение о связи процессов старения с изменениями участков ДНК, некоторые из которых сокращаются в размерах при старении [17,37,50].

Выделяют также нейро-эндокринные и иммунные гипотезы, основу оторых составляют гипотезы о старение, связанные с изменениями в гипоталамусе. Согласно теории Дильмана (1968,1976) о «гипоталамических часах», старость рассматривается как нарушение внутренней среды организма, связанное с нарастанием активности гипоталамуса. Согласно этой теории с возрастом резко увеличивается секреция либеринов (гипоталамических гормонов), некоторых гормонов гипофиза (гонадотропинов, соматотропина), а также инсулина. Но наряду со стимуляцией одних структур гипоталамуса, другие при старении снижают свою активность, что приводит к «разрегулированию» многих компонентов обмена и функций организма. Эти теории объясняют процессы старения с точки зрения дисбаланса регуляторных систем и функций мозга [17,50,51].

Однако в современном научном обществе наибольшую популярность получили молекулярно-генетические гипотезы. Изменения генного аппарата с

возрастом, наследственно запрограммированные или случайно

возникшие, могут приводить к патологическим процессам преждевременного старения. Процессы старения могут быть либо запрограммированными, либо закономерными как результат накопившихся случайных ошибок в системе хранения и передачи генетической информации [17, 20].

Еще одна из теорий, набирающая популярность, - это теория свободных радикалов. Обменные процессы, внешние воздействия приводят к образованию в организме молекул особого рода, имеющих сильную тенденцию к присоединению к другим молекулам. Такие соедиения называются свободными радикалами. Однако в организме существует система естественного физиологического облегчения обменных процессов с помощью производства как раз такого рода молекул , то есть свободных радикалов, и появляются они чаще всего в ходе тех реакций, которые потребляют кислород для «сжигания» углеводов и протекают с высвобождением энергии. Свободные радикалы могут возникать случайно при присоединении кислорода, обладающего высокой активностью и присутствующего в клетке, к молекулам клетки. Таким образом, появляются бесконтрольные свободные радикалы, которые способны повреждать клеточные мембраны, структуры ДНК и РНК. Всё это приводит к развитию патологических процессов преждевременного старения клеток организма [20,50].

Длительное время существует теория аутоиммунного старения. Суть ее заключается в адаптационной способности организма к возникающему извне срессу. Такая адаптационная способность с возрастом снижает свою максимальную эффективность и не справляется с выполнением ряда специфичных задач. В связи с этим организм становится наиболее восприимчив к обострению или возникновению заболевания, в частности, развитию аутоиммунных патологий [17].

Сравнительно недавно появилась «Лимфоидная гипотеза». Основу этой теории, которая также относится к разряду иммунных, составляет гипотеза о снижении способности клеток к самообновлению, что снижает сопротивляемость

организма к внешним и внутренним факторам повреждения клеток, приводящих к развитию порцессов старения. Лимфоциты регулируют процессы деления различных клеток и тем самым участвуют в ключевых механизмах реалиации роста и обновления клеточных структур. С возрастом лимфоциты утрачивают способность в полной ере регулировать процессы деления клеток, что приводит к снижению способности клеток к делению и к старению организма. Ключевым субстратом, осуществляющим регуляцию лимфоцитарных способностей, по этой гипотезе является гипоталамус, влияющий на первичную регуляцию иммунного ответа [50,51].

Еще в 70-х годах В.В. Фролькисом была разработана единая адаптационно-регуляторная теория. Это своего рода макет комплексной теории старения, которая вобрала в себя основы практически всех существующих теорий старения. Так, изменения саморегуляции, приводящие к сдвигам адаптационных способностей, приводят в неравномерному характеру развития патологического преждевременного старения и нарушению приспособительных механизмов жизнедеятельности, начиная с регуляторных генов. Ведущее значение в механизмах старения целостного организма придается изменениям нейроиммуноэнжокринной регуляции на фоне гено-регуляторной трансформации, что и составляет основу адаптационно-регуляторной теории старения [17,50].

Таким образом, старение является системным, комплексным процессом, который затрагивает все органы и системы, что требует соответствующего подхода к оказанию помощи пациентам старших возрастных групп.

1.2 Возрастные изменения дыхательной системы

Каждая из систем организма с возрастом претерпевает изменения морфологического и функционального характера. Так, со стороны бронхо-легочной системы может развиться такое состояние, как «сенильное легкое». Такого рода изменения имеют значительное влияние при развитии и дальнейшем

течении пневмоний, определяют клинические особенности течения патологии, особенности диагностики, а также влияют на выбор методов лечения у пациентов старших возрастных групп [2-4].

Основными изменениями в легких, возникающих с возрастом и имеющих значительное клиническое значение, являются следующие:

- снижение мукоцилиарного клиренса, что возникает в связи с увеличением количественного объёма слизистых клеток и уменьшением количества реснитчатых клеток;

- отмечается количественное снижение эластических волокон и активности сурфактанта, что приводит к нарушению бронхиальной проводимости: к увеличению остаточного объёма воздуха в связи с ранним объемом закрытия дыхательных путей;

- уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;

- снижение физиологического ответа на гипоксию;

-снижение активности клеточных защитных систем орагнизма-альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, что приводит к повышение микробной колонизации респираторных слизистых [10,11].

1.2.1 Инволютивные изменения респираторного тракта

С возрастом происходит снижение мукоцилиарного клиренса за счет уменьшения количественного объёма реснитчатых клеток и изменений реологических свойств выделяемого бронхиального секрета. В следствие этого снижвается способность орзанизма к самоочищению трахео-бронхиальной системы лёгких. Возникающая цилиарная недостаточность, появление большого количества бокаловидных клеток приводят к накоплению густой слизи и затруднению эвакуации этих масс из бронхо-лёгочной системы [12,15].

У пациентов старших возрастных групп часто развиваются заболевания, поражающие центральную нервную систему, такие как сенильная деменция,

болезнь Альцгеймера. К ним зачастую присоединяются патологии и инволютивные изменения сосудистого характера. Все это приводит к снижению кашлевого рефлекса и также нарушению мукоцилиарного клиренса.

Бронхиальная проходимость нарушается в связи со снижением эвакуаторной функции, что приводит к изменениям вентиляционной способности лёгких. Снижение лёгочной вентиляции способствует развитию инфекционных процессов [7, 8, 47].

Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, что, в частности, также связано с повышенной колонизацией микробов в слизистых респираторного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста [47,58].

Снижение объёмной доли эластических волокон, возникающее с возрастом, происходит в результате их дегенерации и деструкции. Повышение активности протеаз, снижение антипротеазных ферментов приводит к нарушению эластичного остова лёгких. Кроме всего, важным патогенетическим звеном в процессе деструкции эластических волокон является снижение антиоксидантной системы защиты организма, что характерно при старении организма в целом.

Неблагоприятные воздействия внешней среды и поведения человека, такие как курение, возникающие респираторные инфекции, загрязенение окружающего воздуха, усугубляют вознивающие инволитивные физиологические изменения бронхо-лёгочного тракта [7, 61].

Не исключено влияние генетической предрасположенности к ухудшению работы бронхо-лёгочной системы с возрастом.

Деструкция эластического остова легочной ткани приводит к развитию эмфиземы легких, которая в возрасте 60 лет и старше встречается значительно чаще и представляет одну из важных клинических проблем позднего возраста [7,63].

Микроателектазы возникают в связи со снижением активности сурфактакта, что также может быть причиной развития бронхо-лёгочных инфекции, а соответственно, пневмоний.

1.2.2 Нарушения в иммунной системе

Снижение иммунного ответа, физиологически возникающее с возрастом, приводит к учащению развития инфекционных патологических процессов в бронхо-лёгочной системе. Помимо этого наблюдается замедленный ответ на разрешение воспалительного процесса, что приводит к затяжному лечению и процессу длительной реабилитации [17,50].

Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалительного процесса. Этиологически иммунодефицит у пациентов пожилого и старческого возраста обусловлен, по-видимому, развитием феномена полиморбидности, а именно, наличием ряда возраст-ассоцммрованных заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, лимфопролиферативные и другие опухоли. В следствие этого отмечается полипрагмазия, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмешательства [7,17,29,50].

1.2.3 Снижение легочной вентиляции

Нарушения со стороны легочной вентиляции в пожилом и старческом возрасте появляются, в частности, из-за снижения ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов в ответ на гипоксию [30].

Таким образом, вследствие возникающей гипоксии, происходит несоответствие количества частоты и эффективности лёгочной вентиляции на недостаток поступившего кислорода, что имеет наибольшую клиническую

значимость при выборе лечебной стратегии при остром воспалительном процессе для избежания развития дыхательной недостаточности у пациентов старших возрастных групп [89].

1.2.4 Внелегочные инволютивные процессы

Инволютивные изменения костно-суставного и мышечного аппаратов в виде развития дегенеративно-дистрофические изменения в сочленениях между рёбрами и позвонками, остеохондроза грудного отдела позвоночника, окостенения реберных хрящей и атрофических и фиброзно-дистрофических процессов в дыхательных мышцах также приводят к развитию такого сосотяния, как «сенильное легкое», что клинически проявляется деформацией грудной клетки и снижением ее подвижности [7, 90].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Азаров Константин Сергеевич, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008.- Т .10, №3.- С. 216-234.

2. Алекса В.И., Шатихин А.М. Практическая пульмонология.- М.: Триада, 2005.- 358 с.

3. Баймаканова Г. Е., Зубаирова П. А., Авдеев С. Н;, Чучалин А. Г. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология.-2009 -№2. -С. 33 -41.

4. Батагов С.Я. Больной пожилого и старческого возраста: Особенности клинических проявлений и течения заболеваний, принципы терапии //Новые Санкт - Петербургские врачебные ведомости. - 2004.- №1. - С.22-27.

5. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Намазова Л.С., Алексанян Л.А., Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста //Русский медицинский журнал.-2002.- Т. 10, №16.-С.708-712.

6. Галкин Д.В., Кречикова О.И., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. Современные возможности терапии анаэробных инфекций// Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия.- 2006- №8- С. 298-313.

7. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста //РМЖ - 1998. -Т.6, № 21.- с.1364-1372.

8. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии // Пульмонология. -2001.-№4. -С.91-95.

9. Джемайло В.И., Купраш Л.П., Купраш О.В. Антибиотики в лечении пневмоний у больных пожилого и старческого возраста// Клиническая антибиотикотерапия. - 2005. - № 5. - С. 11-15.

10. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие / Т.П. Журавлева. - М.: ФОРУМ - ИНФРА-М. - 2007. - 288 с.

11. Зайцев А.А., Романовских А.Г., Синопальников А.И. Новые возможности в лечении внебольничной пневмонии у взрослых // Справочник поликлинического врача. -2006.-№6.- с.22-30.

12. Захарова Н.О., Николаева А.В., Шаповалов В.Н., Кирилина Е.В. Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: учебно-методическое пособие для студентов, клинических интернов и ординаторов, участковых врачей и врачей общей практики.- Самара; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», 2010.- 74 с.

13. Измеров, Н.Ф., Тихонова Г.И., Яковлева Т.П. Современная медико-демографическая ситуация в России// Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 5. - С. 1-8.

14. Ильницкий А.Н. Эффективность трехэтапной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких // Терапевтический архив. -2003.- № 3.- С. 50 - 53.

15. Ильницкий, А.Н. Социальные аспекты гериатрии: современное состояние проблемы / А.Н. Ильницкий. - Сб. тр. - Новополоцк: ПГУ. - 2008. - С. 15-18.

16. Кветной И.М., Пальцев М.А. Нейроиммуноэндокринные механизмы старения и возрастной патологии/ М.А.Пальцев -Спб: Санкт-петербург «Наука», 2012- 462 c.

17. Коркушко, О.В. Гериатрия в терапевтической практике / О.В. Коркушко, Д.В. Чеботарев, Е.Г. Калиновская. - Киев: Здоров'я. - 1993. - 840 с.

18. Костина С. А. Возможность прогнозирования исходов внебольничной пневмонии //Инфекции и антимикробная терапия. -2007. -Т.9, №. 1.-С.З-7.

19. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. -2005.- № 12.- С. 993-996.

20. Лазебник, Л.Б. Полиморбидная бронхолегочная и гастроэнтерологическая патология у пожилых / Л.Б. Лазебник // Тез.докл. межвузовской терапевтической конференции. - М. - 2008. - С. 134.

21. Мавродий В.Н., Смоляной А.П., Крыжановский Ю.Н. Пневмонии, современная коррекция // Методические рекомендации для врачей. - Одесса, 2006. - 30 с.

22. Материалы главного симпозиума "Пневмонии'' 7 российского нац. Конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997, 48 с.

23. Мелентьев, А.С. Гериатрические аспекты внутренних болезней / А.С. Мелентьев. - М.: MediNetIntemationalltd. - 1995. - 394 с.

24. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний //Consilium medicum.-2001.-N^1-2.-с. 11-17.

25. Ноников.В.Е. Лечение пневмонии: тактика и стратегия применения антибактериальных средств //Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2007. -С.21-26.

26. Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология: клинико-практическое руководство.- Москва: «Триада-Фарм», 2001.- 99 с.

27. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней органов дыхания. М.: Медицинская литература, 2005.-447 с.

28. Панева М.А., Совалкин В.И., Соколова Т.Ф. Клинико-иммунологические особенности внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста // Омский научный вестник. 2006. - Т.37,№3- с. 82-84.

29. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии: Пер. с англ. П.Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер. - М.: МГД пресс-информ, 2004. - 648 с.

30. Пневмонии в гериатрической практике: Учеб. пособие./ Е.И. Давидовская, А.В. Хапалюк - Мн.: БелМАПО, 2005. - 31 с.

31. Пневмонии в пожилом возрасте: учебное пособие/ Н.И. Жернакова, К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий и др. - Белгород: Изд-во «Везелица», 2009. - 159 с.

32. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И. Основные гериатрические синдромы (учебное пособие).- Белгород: Белгор. обл. тип., 2012. -228 с.

33. Прощаев, К.И. Введение в семейную гериатрию / К.И. Прощаев ( и др. ). - Белгород: ПринтМастер. - 2008. - 56 с.

34. Пушкова Э.С., Шарин С.В. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике. Методическое пособие для врачей.- СПб.: Санкт -Петербургский городской гериатрический центр, 2000. - 36с.

35. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей/ Под общей редакцией А.Г. Чучалина. -М.:Наука, 2004.- 873 с.

36. Руководство по геронтологии/ Под ред. акад. РАМН, проф. В.Н.Шабалина. - М.: Цитадель-трейд, 2005. - 800 с.

37. Сафарова Г.Л. Демография старения: современное состояние и приоритетные направления исследований // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 1. - С. 49-59.

38. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония в пожилом возрасте //Клиническая геронтология. -2004. -№4. -с.32-40.

39. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium Medicum Ukraina. - 2008. - Т. 2, № 1. - С. 21-30.

40. Синопальников А.И., Андреева И.В., Стецюк О.У. Пневмонии в домах престарелых: современный взгляд на проблему //Клин микробиологическая и антимикробная химиотерапия. -2007.-Т.9, №.1 -С.4-19.

41. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. - М.:Наука, 2007. - 354 с.

42. Смычек В.Б. Основы реабилитации (курс лекций).- Минск: «БелГИУВ», 2000.- 132 с.

43. Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией (при оказании специализированной помощи). Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 июня 2007 года №411.

44. Факультетская терапия: учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений/ А.В.Писклов. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС,2005.- 256с.

45. Фещенко Ю., Дзюблик А., Капитан Г. Пневмонии у взрослых: антибактериальная терапия // Doctor. - 2004. - № 2. - С. 17-21.

46. Цинзерлинг В.А., Черемисина И.А. Динамика летальных исходов при пнемониях в Санкт-Петербурге // Пульмонолгия.-2007.-№ 1.-с.53-55.

47. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии. //Русский медицинский журнал.- 2000. -Т. 8, №17 -с.727—730.

48. Чучалин А.Г. Внебольничные пневмонии. Методические рекомендации. -Москва, 2004.-44 с.

49. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Пневмония/ М: .Медицина. -2006.-461с.

50. Шабалин В.Н. Активное долголетие с высоким качеством жизни населения Российской Федерации на 2011-2015 годы // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии / под ред. Г.П. Котельникова, Н.О. Захаровой. - Самара: «СамЛюксПринт», 2011. - С. 10-17.

51. Шабалин, В.Н. Основные закономерности старения организма человека// Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 2. - С. 13-18.

52. Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. канд. мед.наук.- Москва, 2002.- 26 с.

53. Широхова Н.М. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения: Дис. ... канд. мед. наук.- Москва, 2012- 145 с.

54. Шмелев Е., Шмелева Н. Современные возможности противовоспалительной терапии в пульмонологии // Врач. - 2012. - № 2. - С. 1923.

55. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии //РМЖ. -1999 - Т. 7, № 16 - с.763-769.

56. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. -vol.163. -p. 1730- 1754.

57. Barlow G, Nathwani D, Williams F, et al. Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: controlled before-and-afiter evaluation and costeffectiveness analysis. //Thorax -2007.- vol.62 -p.67 -74.

58. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Clin. Infect. Dis. -2000. -vol.31 -p.347-382.

59. Bauer TT, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia //J Intern Med 2006.-vol.260. -p.93 - 101.

60. Bradley JS, McCracken GH. Unique considerations in the evaluation of antibacterials in clinical trials for pediatric community-associated pneumonia //Clin Infect Dis.- 2008. -vol.47(Suppl 3). -р.241^248.

61. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Thorax. 2001. -vol.56(suppl IV). -p.131-164.

62. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia //Eur Respir J -2006-vol.27.-p.151- 157.

63. Cunha BA. Pneumonia in the elderly// Clin Microbiol Infect -2001-N° 7-p. 581-588.

64. Cunha B.A. Severe community-acquired pneumonia: determinants of severity and approach to therapy // Infections in Medicine.- 2005.- Vol. 22.- p. 8-53.

65. Donovan B.Y., Lid B., Wong HuaMao. Mucociliary dysfunction: real and potential pathogenic mechanisms in mucus, ciliary activity and mucociliary interaction // Pediatr. Puirnonol.- 1997.- Vol. 14.- P. 108.

66. Donowitz G.R., Cox H.L. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients // Clin. Geriatr. Med.- 2007. -Vol. 23 (3)- P. 515.

67. Echols RM, Tillotson GS, Song JX, Tosiello RL. Clinical trial design for mild-to-moderate community-acquired pneumonia—an industry perspective //Clin Infect Dis.- 2008. -vol.47(Suppl 3). -p. 166-175.

68. El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly// Am J Respir Crit Care Med- 2001- №163-p. 645-651.

69. Ewig S, Birkner N, Strauss R et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality //Thorax. -2009. -vol.64, №12. - p.1062-1069.

70. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, et al. Community-acquired pneumonia in very elderly patients. Causative organisms, clinical characteristics and outcomes// Medicine- 2003-№ 82-p. 159-169.

71. Gardner P. A need to update and revise the pneumococcal vaccine recommendations for adults// Ann Intern Med -2003-№ 138-p. 999-1000.

72. Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, et al. Evaluation of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain// Clin Infect Dis- 2003- №36-p. 286-292.

73. Hedlund J, Hansson L. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis// Infection-2000- №28- p. 68-73.

74. Higgins K, Singer M, Valappil T, Nambiar S, Lin D, Cox E. Overview of recent studies of community-acquired pneumonia. //Clin Infect Dis.- 2008. -vol.47(Suppl 3). -S150-S156.

75. Ho JC, Chan KN, Hu WH, et al. The effect of aging on nasal mucociliary clearance, beat frequency, and ultrastructure of respiratory cilia// Am J Respir Crit Care Med- 2001-№ 163-p. 983-988.

76. Honkanen PO, Keistinen T, Miettinen L, et al. Incremental effectiveness of pneumococcal vaccine on simultaneously administered influenza vaccine in preventing pneumonia and pneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older// Vaccine -1999-№ 17-p. 2493-2500.

77. Imsand M, Janssens JP, Auckenthaler R, Mojon P, Budtz-Jorgenson E. Bronchopneumonia and oral health in hospitalized older patients. A pilot study// Gerodontology - 2003-№ 19- p. 66-72.

78. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults- N Engl J Med- 2003- №348-p. 1747-1755.

79. Janssens JP., Krause KH. Pneumonia in the very old. THE LANCET// Infectious Diseases- 2004- Vol 4.- p. 112-124.

80. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. - Eur Respir J- 1999- № 13- p. 197-205.

81. Johnson JC, Jayadevappa R, Baccash PD, Taylor L. Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized older people: age effect or dementia?// J Am Geriatr Soc -2000- № 48-p. 1316-1320.

82. Kadowaki M., Demura Y., Mizuno S., et al. Reappraisal of clindamycin in monotherapy for treaetment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients// Chest -2005-№ 127- p. 1276-1282.

83. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott Watson R, LindeZwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States// Am J Respir Crit Care Med -2002- №165- p.766-772.

84. Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al. Pneumonia: still the old man's friend?// Arch Intern Med- 2003- №163- p. 317-323.

85. Lackner TE, G Hamilton R, J Hill J, Davey C, Guay DR. Pneumococcal polysaccharide revaccination: immunoglobulin G seroconversion, persistence, and safety in frail, chronically ill older subjects// J Am Geriatr Soc- 2003- №51-p. 240-245.

86. Laszlo A, Espolio Y, Auckenthaler A, Michel JP, Janssens JP. Azathioprine and low-dose corticosteroids for the treatment of cryptogenic organizing pneumonia in an older patient// J Am Geriatr Soc- 2003-№ 51- p. 433-434.

87. Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia// Eur Respir J- 2001-№ 18-p. 362368.

88. Lim WS, Macfarlane JT. Defining prognostic factors in the elderly with community acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged > or = 75 yrs// Eur Respir J- 2001-№ 17-p. 200-205.

89. Loeb M, McGeer A, McArthur M, Walter S, Simor A. Risk factors for pneumonia and other lower respiratory tract infections in elderly residents of long-term care facilities// Arch Intern Med- 1999- №159-p. 2058-2064.

90. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults //Clin Infect Dis.- 2007.-vol.44(Suppl 2). -p.27-72.

91. Marcos MA, Jimenez de Anta MT, de la Bellacasa JP, et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults// Eur Respir J- 2003-№21-p. 209-214.

92. Marik P.E., Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly // Chest. 2003. Vol. 124. P. 328-336.

93. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia// N Engl J Med-2001-№ 344-p. 665-671.

94. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly// Clin Infect Dis-2000- №31- p. 1066-1078.

95. Metheny N.A. Strategies to prevent aspiration-related pneumonia in tube-fed patients// Respir Care Clin- 2006-№ 12- p. 603-617.

96. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly// N Engl J Med- 2003-№ 348-p. 1322-1332.

97. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention// Am J Respir Crit Care Med.- 2001-№163- p.1730-1754.

98. Ortqvist A. Pneumococcal vaccination: current and future issues// Eur Respir J.- 2001- №18-p. 184-195.

99. Ott S.R., Allewelt M., Lorenz J., Reimnitz P., Lode H. The German Lung Abscess Study Group. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess// Infection -2008-№ 36- p. 23-30.

100. Pavia M, Foresta M, Carbone V, Angelillo I. Influenza and pneumococcal immunization in the elderly: knowledge, attitudes, and practices among general practitioners in Italy// Public Health- 2003-№ 117-p. 202-207.

101. Pereira Gomes JC, Pedreira WL Jr, Araujo EM, et al. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure: positivity of BAL culture under antibiotic therapy// Chest.- 2000.-№ 118-p. 1739-1746.

102. Philit F, Etienne-Mastroianni B, Parrot A, Guerin C, Robert D, Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22 patients// Am J Respir Crit Care Med.- 2002.- №166- p. 1235-1239.

103. Riquelme R., Torres A., Wlebiary M. et al. Community-Acquired Pneumonia in the Elderly// American Journal of Respiratory Critical Care Medicine.-1997 -№ 156 -p. 1908-1914.

104. Sanhueza A LM. Vasquez P C. Sepulveda Z F et al. Management of community acquired pneumonia in adults following clinical guidelines at a rural hospital //Rev Med Chil. -2009. -vol.137, № 10 - p. 1283 - 1290.

105. Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care// Arch Intern Med -2001- №161- p. 2709-2713.

106. Shariatzadeh M.R., Huang J.Q., Marrie T.J. Differences in the features of aspiration pneumonia according to site of acquisition: community or continuing care facility// J Am Geriatr Soc- 2006-№ 54-p. 296-302.

107. Shigemitsu H., Afshar K. Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treated// Curr Opin Pulm Med -2007-№ 13-p. 192-198.

108. Smith MD, Derrington P, Evans R, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation// J Clin Microbiol-2003- № 41- p. 2810-2813.

109. Stupka J.E., Mortensen E.M., Anzueto A. et al. Community-acquired pneumonia in elderly patients // Aging health. - 2009.- Vol. 5(6). -P. 763-774.

110. Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE, Kerr CK, Dominguez BL, Loesche WJ. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population// J Am Geriatr Soc- 2001-№ 49-p. 557-563.

111. Trotter CL, Stuart JM, George R, et al. Increasing hospital1 admissions for pneumonia, England //Emerg Infect Dis -2008. -vol.14 -p.727-733.

112. van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G, Ribbe MW. Pneumonia: the demented patient's best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment// J Am Geriatr Soc - 2002- № 50-p. 1681-1688.

113. Vergis E.N., Brennen C., Wagener M. et al. Pneumonia in long-term care: a prospective case-control study of risk factors and impact on survival // Arch Intern Med -2001.- Vol. 161.- P. 2378-2381.

114. Voordouw BC, van der Linden PD, Simonian S, van der Lei J, Sturkenboom MC, Stricker BH. Influenza vaccination in community-dwelling elderly: impact on mortality and influenza-associated morbidity// Arch Intern Med -2003- № 163-p. 1089-1094.

115. Wagner C, Popp W, Posch M, Vlasich C, Rosenberger-Spitzy A. Impact of pneumococcal vaccination on morbidity and mortality of geriatric patients: a case-controlled study// Gerontology -2003-№ 49-p. 246-250.

116. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial //Ann Intern Med-2005-vol.143 -p.881-894.

117. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes// J Am Geriatr Soc- 2002-№ 50-p. 430-433.

118. Zalacain R, Torres A, Celis R, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study//Eur Respir J -2003- №21-p. 294-302.