Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Васильева, Екатерина Александровна

• Васильева, Екатерина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Васильева, Екатерина Александровна

Введение.

Глава 1. Обращаемость за психиатрической помощью в зависимости от ее характера и объема (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клиническая характеристика больных

Группа 1. Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, обусловленной особенностями клинической карти-^ ны заболевания, но не связанной с ее обострением

A. Больные с фиксацией на минимальных изменениях самочувствия, гиперболизацией симптомов болезни («психическая ипохондрия»)

Б. Больные со стереотипизацией жизненного уклада, у которых обращения за психиатрической помощью являются зафиксированным стереотипом поведения

B. Больные с формированием сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью

Группа 2. Больные с социальными причинами высокой обращаемости за психиатрической помощью.

A. Больные с недостатком коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать свой досуг (вариант «клуба»)

Б. Больные с тяжелым материальным положением, желанием сэкономить деньги, получить бесплатное питание

B. Больные со сложными внутрисемейными отношениями, препятствующими лечению, либо с попыткой временного ухода из конфликтной ситуации дома

Группа 3. Больные с организационными причинами клинически не обусловленной высокой обращаемости за психиатрической

9- помощью

Глава 4. Эффективность комплексной помощи изучаемому контингенту

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения»

Актуальность исследования.

Случаи высокой обращаемости за психиатрической помощью с накоплением таких больных описаны для любой ее организационной формы, будь то стационар или амбулаторное звено (И.А.Моршинина, 1978; В.В.Саркисян, В.П.Куренков, 1987; J.M.Ellison et al., 1986, C.A.Taube et al„ 1988). При необоснованно длительной задержке больных на том или ином этапе реабилитации могут возникнуть явления, близкие к госпитализму (институционализму), но возникающие в том числе вне больницы — своеобразного жизненного стереотипа, формирующегося в условиях заниженных социальных требований, приводящих к инфантилизации больных и нарушению их автономии (И.Я.Гурович,1978; М.А.Мазур, 1985; М.М.Кабанов, 1985, 1998; A.Hulek, 1980). Указывается на существование группы больных шизофренией, которые выявляли значительную зависимость от психиатрической службы (Е.Г.Трифонов, 1990).

По данным разных авторов (И.А.Моршинина, 1978; В.В.Саркисян, 1982; В.С.Корецкий, 1990; Е.Г.Трифонов и соавт., 1990; О.В.Лугинина, 1997; С.А.Долгов, 1998; И.Я.Гурович и соавт., 2004) до 5,4 % поступлений в психиатрические стационары и полустационары осуществляется при отсутствии клинических показаний по социальным причинам (сложная бытовая ситуация, конфликты в микросоциальной сфере, возможность сэкономить деньги).

У части больных отмечается установка на настойчивые и частые обращения за помощью, когда состояние сопровождается гиперболизацией проявлений болезни, причем эта установка больных нередко "усиливается" опекой и соответствующей позицией родственников (В.В.Саркисян, В.П.Куренков, 1987; Е.Г.Трифонов с соавт., 1990).

Таким образом, ряд авторов отмечают проблему избыточной обращаемости за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями. Однако остаются недостаточно изученными контингенты данных больных, причины их высокой обращаемости и особенности оказания им психиатрической помощи.

Целью данного исследования является определение причин высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемости в психиатрические учреждения и разработка подходов к комплексной помощи этой категории больных.

Задачи:

1. Выделение групп больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями.

2. Определение клинико-социальных особенностей выделенных групп больных.

3. Разработка и проведение комплексных психосоциальных мероприятий для данной категории больных.

4. Анализ клинико-социальной эффективности осуществляемых мероприятий и экономическая оценка затрат на оказание помощи.

Научная новизна.

Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен удельный вес больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10) с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной ухудшением психического состояния, а также объем используемых ими ресурсов психиатрической службы и величина экономических затрат на оказание помощи данной категории больных.

Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов и выделение причин и факторов, влияющих на интенсивность использования ресурсов психиатрической службы.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации этих больных. Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить данные о клинико-социальной и экономической эффективности проводимых комплексных мероприятий.

Практическая значимость исследования.

Определение количества больных шизофренией с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту и определить мероприятия по оптимизации деятельности психиатрических учреждений.

Выделение групп пациентов с разными причинами высокой обращаемости способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в которых, учитывая особенности клинического состояния, данный контингент нуждается в большей степени. Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшив ее качество при снижении экономических затрат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной ухудшениями психического состояния, относительное количество которых среди контингента пациентов с данной патологией невелико, используют значительное количество ресурсов психиатрической службы.

2. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, находятся на этапе стабилизации длительного течения заболевания.

3. Высокая обращаемость за психиатрической помощью обусловлена рядом клинических, социальных и организационных причин, влияющих на выбор пациентом тех или иных звеньев психиатрической службы, что определяет направленность комплексной внебольничной терапии, которая наряду с психофармакотерапией должна включать широкий спектр психосоциальных мероприятий.

4. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную) указанного контингента приводит к улучшению клинико-социального статуса пациентов, что способствует более адекватной, соответствующей клиническому состоянию, обращаемости за психиатрической помощью.

5. Осуществление комплексного психосоциального вмешательства позволяет оптимизировать помощь больным с высокой обращаемостью в психиатрические учреждения, улучшив ее качество при снижении экономических затрат.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Васильева, Екатерина Александровна

выводы.

1. Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, составляют 5,6 % от всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, состоящих под диспансерным наблюдением ПНД или 5,47 на 10 тыс. населения.

2. В выделенной группе больных у половины пациентов отмечается высокая обращаемость только в амбулаторное звено психиатрической службы, у 17 % — в стационарное и полустационарное звенья и треть больных избыточно используют одновременно стационарное, полустационарное и амбулаторное звенья психиатрической службы.

3. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью за психиатрической помощью находятся на этапе стабилизации длительного течения заболевания, проявляющегося редукцией продуктивной психопатологической симптоматики, преобладанием дефицитарных расстройств и некоторым улучшением социального функционирования. По сравнению с общим диспансерным контингентом больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра среди больных с высокой обращаемостью достоверно преобладают (р<0,001) больные старше 40 лет, длительное время (более 10 лет) находящиеся на 2 группе инвалидности по психическому заболеванию.

4. Высокая обращаемость за психиатрической помощью может быть обусловлена: 1) особенностями клинической картины заболевания (37,77 %); 2) социальными причинами (26,52 %); 3) организационными факторами (35,71 %).

4.1. К особенностям клинической картины заболевания, обуславливающим высокую обращаемость за психиатрической помощью, относятся: а) фиксация на минимальных изменениях своего самочувствия, гиперболизация симптомов болезни, «психическая ипохондрия» (70,3%); б) стереотипизация жизненного уклада, при котором обращения за психиатрической помощью являются зафиксированным стереотипом поведения (24,3 %); в) формирование сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью (5,4 %).

4.2. К социальным причинам, способствующим высокой обращаемости за психиатрической помощью, относятся: а) недостаток коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать свой досуг (57,7%); б) тяжелое материальное положение, возможность сэкономить деньги, получить бесплатное питание (26,9%); в) сложные внутрисемейные отношения, препятствующие лечению, либо попытка временного ухода из конфликтной ситуации со стороны пациента (15,4%).

4.3. К организационным факторам, приводящим к высокой обращаемости за психиатрической помощью, преимущественно относится ограничение количества выписываемых препаратов (94,3 %).

5. Частота обращаемости в те или иные звенья психиатрической службы различна у больных выделенных групп. Пациенты с организационными причинами высокой обращаемости в 80% случаев используют только амбулаторное звено; больные с высокой обращаемостью, обусловленной особенностями клинической картины заболевания, - как правило, или только амбулаторное (45,9%) или, наряду с амбулаторным, стационарное и полустационарное звенья (37,8%). Среди пациентов с социальными причинами высокой обращаемости превалирует использование одновременно всех трех (46,2%) либо только стационарного и полустационарного звеньев (42,3%). Таким образом, превалирование среди причин высокой обращаемости социальных факторов в большей степени приводит к избыточному использованию стационарных и полустационарных форм помощи (либо изолированно, либо совместно с амбулаторными). Клинико-терапевтические факторы с большей частотой обуславливают высокую обращаемость в амбулаторные звенья службы, в части случаев наряду со стационарным и полустационарным.

6. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальное вмешательство) позволяет улучшить комплайентность, приводит к расширению круга общения пациентов, росту доверительности отношений с окружающими, позволяет организовать досуг, восстанавливает социальную автономию больных, что, в конечном итоге, способствует более адекватной, соответствующей клиническому состоянию, обращаемости пациентов за психиатрической помощью при улучшении социального статуса.

7. Прямые экономические расходы на оказание помощи пациентам с высокой обращаемостью в психиатрические учреждения превышают среднестатистические в 8,5 раз. Оптимизация помощи данному контингенту с активным проведением психосоциальных мероприятий позволяет снизить затраты на 20%, а при полной реализации возможностей данного подхода при осуществлении ряда организационных изменений - на 40-60%).

8. Комплексная (включая психосоциальную) терапия больных с высокой, не обусловленной клиническими показаниями обращаемостью в психиатрические учреждения является эффективной формой психиатрической помощи как в клинико-социальном, так и в экономическом аспектах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Высокая обращаемость за психиатрической помощью, не обусловленная ухудшениями клинического состояния, наблюдается в любых организационных формах психиатрической службы и отличается устойчивостью при отсутствии дополнительных психосоциальных мероприятий, что требует дополнительного внимания и разработке подходов к оптимизации оказания помощи данной категории больных.

По результатам проведенного невыборочного исследования больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, составили 5,6 % среди всего диспансерного контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра или 5,47 на 10 тысяч населения.

В выделенной группе больных у половины пациентов отмечалась высокая обращаемость в амбулаторное звено психиатрической службы, у 17,35 % - в стационарное и полустационарное звенья и треть больных избыточно использовала одновременно стационарное, полустационарное и амбулаторное звенья психиатрической службы. В среднем больные 2,3+0,8 раз в год поступали вне обострения психопатологической симптоматики в психиатрические стационары и полустационары, проводили там 124,4+56,2 дня в год, а также 12,59+5,59 раз в год обращались в амбулаторное звено психиатрической службы.

Среди больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не связанной с обострением психического заболевания, преобладали женщины (р<0,01). Большинство больных было в возрасте 40-60 лет (в среднем 50,55+11,88 лет), с высоким образовательным уровнем. Лишь треть больных состояли в браке, но 75% больных проживали в семьях; 15% были одиноки.

В большинстве случаев отмечалась значительная тяжесть заболевания. У 82,7% пациентов была диагностирована шизофрения, причем у большинства из них (58,2%) - параноидная форма с непрерывным и близким к нему эпизодическим течением с нарастанием дефекта. У преобладающего числа больных заболевание началось в возрасте 21,71+10,26 лет и имело большую длительность (в среднем 29,32+11,34 лет). Большая часть пациентов (78,6%) имели 2 группу инвалидности по психическому заболеванию на протяжении последних 13,06+9,18 лет.

Из всей группы больных работали 20,4% (20 чел.), но лишь четверо -по специальности; 10 человек работали, находясь на инвалидности.

При сравнении группы больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, с общим контингентом больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находящихся под динамическим наблюдением ПНД, оказалось, что указанные группы пациентов не различались по половому составу. В группе больных с высокой обращаемостью преобладали пациенты среднего возраста - 40-59 лет (р<0,001). Существенных различий по диагнозам не отмечалось. Однако пациенты с высокой обращаемостью более, чем в 2 раза чаще имели группу инвалидности по психическому заболеванию по сравнению с общим контингентом больных шизофренией (83,7% и 36,4% соответственно, р<0,001).

На основе анализа клинических и социальных характеристик больных с высокой обращаемостью, мотивов их обращений за психиатрической помощью вне обострения психопатологической симптоматики, а также интенсивности использования ресурсов психиатрической службы были выделены три группы больных.

Группа 1, Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, обусловленной особенностями клинической картины заболевания (37 чел., 37,77%);

Группа 2. Больные с социальными причинами высокой обращаемости за психиатрической помощью (26 чел., 26,52%);

Группа 3. Больные с организационными причинами высокой обращаемости за психиатрической помощью (35 чел., 35,71%).

Среди больных группы 1 наиболее распространенной причиной высокой обращаемости за психиатрической помощью вне обострения психопатологической симптоматики (26 чел., 70,3%о) была фиксация на минимальных изменениях самочувствия, гиперболизация симптомов болезни, «психическая ипохондрия» (подгруппа 1а). Течение шизофрении у этих больных характеризовалось невысокой степенью прогредиентности с небольшим количеством аффективно-бредовых приступов (2,7±1,9), наличием длительных ремиссий (до 6 лет) и умеренной выраженностью негативных расстройств, проявляющихся в основном в виде замкнутости, ограничения круга интересов состоянием своего здоровья, инфантилизации, снижения энергетического потенциала, быстрой утомляемости, пассивности, бездеятельности, эмоциональной нивелировки с тусклостью эмоциональных реакций, обнаженностью высказываний, формальностью отношений с родными. Довольно быстро симптоматика переходила на аффективный уровень с преобладанием атипичных депрессивных и сенесто-ипохондрических расстройств, которые отчасти определяли клиническую картину и у больных шизотипическим расстройством. Почти у половины пациентов (12 чел., 46,2%) аффективные расстройства приобретали континуальный характер. Именно на этом этапе дезадаптация пациентов значительно усугублялась, они не справлялись с работой даже на сниженном уровне, инвалидизировались, создавали для себя «лечебно-охранительный режим», щадили себя, сокращая до минимума работу по дому или перекладывая ее на других членов семьи.

На этапе стабилизации течения, несмотря на значительную редукцию психопатологической симптоматики, когда статус большинства больных (19 чел., 73,1%) определялся сочетанием атипичных субдепрессивных и сенесто-ипохондрических расстройств (причем наличие телесных сенсаций наблюдалось лишь у трети из них), у пациентов по-прежнему сохранялась значительная тяжесть субъективной оценки внутренней картины заболевания. У больных отмечалась гиперболизация болезни с гипертрофией ее симптомов, когда любые свои мысли, поступки, желания воспринимались пациентом как болезненные проявления, а все жизненные события рассматривались через «призму болезни». У 23 % больных (6 чел.) это поддерживалось гиперопекой со стороны родственников, которые культивировали образ тяжело больного, оберегая пациентов от малейших жизненных трудностей.

В связи с опасениями относительно своего здоровья, желанием лишний раз побыть под наблюдением врачей, проконсультироваться по поводу своего состояния, «откорректировать» лечение, а также для «профилактики обострений» пациенты данной группы настаивали на лечении в психиатрических стационарах и полустационарах. К выписке не стремились, а порой противодействовали ей.

По своему отношению к лечению пациенты данной группы были неоднородны. Большинство больных (11 чел., 42,3 %) именно на лекарства возлагали свои основные надежды на выздоровление. В связи с этим они упорно лечились, стремились к изменению лекарственной схемы, требовали интенсификации терапии за счет увеличения доз принимаемых препаратов, их парентерального введения, присоединения новых лекарств, общеукрепляющего лечения, физиотерапии, дополнительных методов обследования.

Треть пациентов (8 чел., 30,8%) отличалась ригидностью в отношении своего лечения. Они стремились к однотипной терапии с большим количеством препаратов в высоких дозах, не требующихся по клиническим показаниям, но с которыми пациенты связывали улучшение своего состояния до этапа стабилизации. Больные категорически отказывались от смены схемы лечения. 27% пациентов (7 чел.) считали себя соматически больными, многократно обращались к психиатру с требованиями выписки соматических препаратов. Пациенты с недоверием относились к психотропным средствами, диктовали схему лечения, были очень избирательны в терапии, некомплайентны.

У четверти больных (9 чел., 24,3%) группы 1 причиной высокой обращаемости за психиатрической помощью вне обострения психопатологической симптоматики была стереотипизация жизненного уклада, при котором обращения за психиатрической помощью являлись зафиксированным стереотипом поведения (подгруппа 16). Чаще это были пациенты с ранним началом и длительным течением шизофрении, выраженной социальной дезадаптацией (не работающие, длительно находящиеся на 2 группе инвалидности по психическому заболеванию, занимающие пассивное, зависимое положение в семье, не построившие собственные семьи, с узкой социальной сетью, бедностью и однообразием досуга с преобладанием его пассивных форм). На момент обследования больные находились на этапе стабилизации, их состояние на протяжении многих лет определялось преобладанием дефицитарной симптоматики и наличием остаточных, редуцированных, однообразных и монотонных продуктивных расстройств. Отмечалась аутизация, снижение прежних интересов, пассивность, зависимость, безынициативность, инфантилизация, эмоциональная однообразность, специфические нарушения мышления (аморфность, амбивалентность, склонность к резонерству). Любая активность со стороны пациентов обуславливалась инициативой окружающих или являлась привычным выполнением установленных правил. Остаточная продуктивная симптоматика была представлена идеаторными автоматизмами (путаница, обрывы мыслей), которые сочетались у трети больных с субдепрессивными расстройствами и эпизодическими чувственными идеями отношения в местах скопления людей и у трети - с остаточными парафренными бредовыми идеями, с трудом выявляемыми при прицельном расспросе.

Для пациентов этой подгруппы была характерна приверженность к схеме, регламентация жизненного уклада. Обращения за психиатрической помощью становились частью этой схемы, осуществлялись без клинических показаний, «по привычке», являясь зафиксированным стереотипом поведения. Частота обращений нередко соответствовала той периодичности, с которой пациент наблюдался до стабилизации состояния. . На приеме больные предъявляли стереотипные жалобы либо порой затруднялись объяснить причину обращения за помощью, нередко ' «следовали» за врачом при смене района обслуживания диспансера или смене места жительства.

Похожий стереотип отмечался и в отношении поступлений в стационары и полу стационары. У одних пациентов количество и длительность поступлений каждый год были одинаковыми, «мне положено раз в год пройти курсовое лечение», у других - с каждым годом увеличивалось, «привык, не могу обходиться», у третьих - носили заместительный характер, являлись времяобразующим фактором, структурировали день, «хожу в дневной стационар, как на работу».

Стереотипизация касалась и отношения к лечению. На протяжении многих лет больные принимали стереотипный набор препаратов в определенное время суток, категорически отказывались от малейших изменений в лекарственной схеме, хотя на этом этапе она уже не отображала клиническую реальность, а некоторые пациенты были уверены, что «лекарства не оказывают на их состояние никакого воздействия».

Стереотипизация и регламентация с формальным выполнением установленных норм и правил поведения у половины больных сочетались с пассивной подчиняемостыо. При этом поступления осуществлялись «за компанию» с другими пациентами без клинической необходимости, хотя стационирование порой противоречило желаниям самих пациентов.

У 5,4 % больных (2 чел.) группы 1 причиной высокой обращаемости за психиатрической помощью вне обострения психопатологической симптоматики было формирование сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью (подгруппа 1в). Это были пациенты с ранним началом и длительным течением шизофрении. На момент исследования в^ их статусе значительное место занимали негативные расстройства в виде чудаковатости, замкнутости, зависимости, элементов регрессивной синтонности, эмоционально-волевого снижения, выраженных нарушений мышления с резонерством, разноплановостью, аморфностью. Продуктивная симптоматика была представлена аффективными расстройствами, сочетающимися с обсессивно-фобической симптоматикой и сверхценными образованиями, либо с парафренным синдромом с положительной «заряженностью», «приятностью» для больного содержания психопатологических переживаний. Особенностью парафренного синдрома являлось наличие постоянно флюктуирующей чувственно-бредовой симптоматики, бредовой оценки окружающего - с одной стороны, и отсутствие страха, тревоги, наличие спокойного нейтрального отношения к этим переживаниям - с другой, что приводило к тому, что они сохраняли упорядоченное поведение и являлись как бы «носителями парафренного синдрома».

Обращения за психиатрической помощью носили характер защитного бредового поведения, отмечалась система «бредовых суеверий» в отношении ухудшения собственного здоровья или здоровья своих родных и близких при непосещении врача, а также формирование сверхценных образований в отношении лечения.

Для больных группы 2 в большинстве случаев (15 чел., 57,7%) причиной высокой обращаемости за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, был недостаток коммуникативных связей, полноты общения и возможности организовать свой досуг: «вариант клуба» (подгруппа 2а). В основном это были пациенты старших возрастных групп (в среднем 51,13+13,73 лет) с большим стажем заболевания (34,07+12,38 лет), длительным пребыванием на 2 группе инвалидности (11,93+10,77), находящиеся на разных этапах стабилизации шизофренического процесса.

Статус пациентов в 20% случаев (3 чел.) определялся . преимущественно негативной симптоматикой, у остальных пациентов она сочеталась с остаточными продуктивными расстройствами в виде атипичной субдепрессии с преобладанием слабости, вялости, повышенной утомляемости, безразличия (60% случаев) или остаточных галлюцинаторно-бредовых расстройств (в 20% случаев). При этом псевдогаллюцинации были приглушенными, неразборчивыми, монотонными, однообразными и мало определяли состояние пациентов, а нередко вовсе носили элементарный характер в виде писка, шума, свиста. Бредовая симптоматика характеризовалась инкапсулированными парафренными идеями, с трудом выявляемыми при прицельном опросе и не влияющими на поведение пациентов.

Половина больных были одиноки, остальные, проживающие в семье, не получали поддержки и взаимопонимания, отношение к ним со стороны родных было формальным, безразличным, нередко возникали конфликты.

Был характерен бедный однообразный досуг с преобладанием его пассивных форм, крайне узкий круг общения. Нередко единственные социальные контакты сохранялись лишь в стенах психиатрических учреждений. Таким образом, психиатрические стационары и полустационары выполняли для данных пациентов роль «клубов», а общение со знакомыми подменялось общением с лечащим врачом, всегда готовым выслушать и оказать поддержку.

У четверти больных (7 чел., 26,9%) группы 2 причиной клинически не обусловленной высокой обращаемости за психиатрической помощью было тяжелое материальное положение, возможность сэкономить деньги, получить бесплатное питание (подгруппа 26). Это были пациенты с ранним началом и длительным непрерывным, либо близким к нему приступообразным течением шизофрении, ранней инвалидизацией (в среднем 31,4+13,7 лет) и социальной дезадаптацией на этапе стабилизации. Их статус определялся ведущей грубой дефицитарной симптоматикой, на фоне которой отмечались идеаторные нарушения (путаница, обрывы мыслей) и микрокататонические расстройства в - виде вычурности, нелепости, манерности, некоторой «машинообразности».

Использование психиатрических стационаров и полустационаров по материальным соображениям возникало при отсутствии прежнего обслуживания со стороны родных (чаще после смерти родителей), так как самостоятельно пациенты не справлялись с ведением домашнего хозяйства, не могли рационально распределить свою пенсию, испытывали материальные трудности, становились санитарно запущенными. При сочетании данного мотива с недостатком коммуникативных связей использовалось и амбулаторное звено психиатрической службы.

У части больных (4 чел., 15,4%) группы 2 причиной клинически не обоснованной высокой обращаемости за психиатрической помощью были сложные внутрисемейные отношения, препятствующие лечению либо попытка временного ухода из конфликтной ситуации дома (подгруппа 2в). Течение шизофрении у данных больных характеризовалось рядом (в среднем 4,75+0,5) аффективно-бредовых приступов с кататоническими включениями с постепенным упрощением их структуры и переходом на аффективный уровень. Статус пациентов определялся сочетанием негрубой негативной и остаточной продуктивной симптоматики в виде микрокататонических расстройств и хронической апато-адинамической субдепрессии с тревожными включениями на фоне относительно удовлетворительной социальной адаптации. Все они состояли в браке, поддерживали немногочисленные, но устойчивые связи с окружающими, сохранили прежние увлечения и интересы, в полном объеме выполняли работу по ведению домашнего хозяйства, но при этом быстро уставали, порой делали работу через силу.

Родные не понимали состояния больных, упрекали их в болезни, порой препятствовали лечению, провоцировали конфликты в семье. На плечах половины пациентов полностью лежало ведение домашнего хозяйства с обслуживанием всей семьи. Поступления в стационары и полустационары объяснялись желанием больных временно уйти из конфликтной ситуации дома, «отдохнуть от семьи и своих обязанностей», а психиатрические учреждения выполняли роль «санатория», «дома отдыха».

Высокая амбулаторная обращаемость пациентов группы 3 в основном была связана с ограничением количества выписываемых препаратов (33 чел., 94,3%). Для большинства данных больных (28 чел., 80%) была характерна невысокая прогредиентность шизофренического процесса с длительными ремиссиями достаточно хорошего качества и невыраженными изменениями личности, что позволяло больным удовлетворительно адаптироваться в социальной среде, в том числе, трети из них сохранять трудовую адаптацшо. На этапе стабилизации статус 40% пациентов (14 чел.) определялся лишь негрубыми дефицитарными изменениями. В остальных случаях они сочетались с остаточной продуктивной симптоматикой в виде атипичных субдепрессивных (5 чел., 14,3%), редуцированных галлюцинаторно-бредовых (12 чел., 34,3%) и микрокататонических (4 чел., 11,4%) расстройств. Это были комплайентные больные без очевидной динамики психического состояния на протяжении длительного времени (8,64±6,0 лет), принимающие «отработанную годами» стабильную поддерживающую терапию с минимальными дозами психотропных препаратов. Таким образом, клиническое состояние пациентов не требовало ежемесячного наблюдения в ПНД, однако существующие организационные установки (выписка препаратов не более чем на 1 месяц) приводили их к частой обращаемости.

Обратная ситуация наблюдалась у 14 % больных (5 чел.): в связи со значительной прогредиентностью заболевания и выраженностью психопатологических расстройств, стабилизация состояния достигалась большими дозами препаратов. Несмотря на появление элементов регредиентной динамики, сохранялась четкая зависимость психического состояния пациентов от психофармакотерапии. Она оставалась достаточно интенсивной (хотя дозы были ниже, чем в активный период болезни), сохранялась клиническая необходимость комбинаций нескольких препаратов. Предпринимаемые неоднократные попытки перевода пациентов на монотерапию, попытки изменить лечение приводили к обострению психопатологической симптоматики. Недостаточная обеспеченность этих пациентов клинически необходимыми лекарствами в амбулаторных условиях приводила к их госпитализации. Следует отметить, что выписка адекватного количества препаратов способствовала стабилизации состояния пациентов и позволяла им наблюдаться амбулаторно.

В отдельных случаях (2 чел., 5,7%) клинически не обоснованное использование стационарного звена психиатрической службы в группе 3 было связано с необходимостью ежегодных госпитализаций для продления группы инвалидности у пациентов с достаточно стабильным психическим состоянием, не требующим стационарного обследования. Статус этих больных на протяжении многих лет определялся выраженной дефицитарной симптоматикой с аутичностью, манерностью, нелепостью, вычурностью, эмоциональной выхолощенностыо, грубыми нарушениями мышления (резонерство, аморфность, паралогичность), либо ее сочетанием с неглубокими аффективными колебаниями с чертами атипии, отсутствием суточной ритмики. Обращало на себя внимание, что госпитализации осуществлялись на этапе стабилизации, были ежегодными, но непродолжительными и сразу же прекращались после оформления пациентам бессрочной группы инвалидности.

Частота обращаемости в те или иные звенья психиатрической службы различна у больных выделенных групп. Пациенты с организационными причинами высокой обращаемости в 80 % случаев использовали только амбулаторное звено (р<0,001); больные с высокой обращаемостью, обусловленной особенностями клинической картины заболевания - в большинстве случаев только амбулаторное (45,9%, р<0,01) или, наряду с амбулаторным, стационарное и полустационарное звенья (37,8%, р<0,01). Среди пациентов с социальными причинами высокой обращаемости превалировало использование одновременно всех трех (46,2%, р<0,01) либо только стационарного и полустационарного звеньев (42,3%, р<0,05).

Таким образом, среди состоящих под диспансерным наблюдением больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра существует довольно значительная категория пациентов с частой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями. Данный контингент нуждается, помимо психофармакотерапии, в широком спектре психосоциальных вмешательств.

В соответствии с задачами исследования случайным образом были отобраны 35 пациентов, с которыми в среднем на протяжении 17,5 + 4,3 месяцев осуществлялся комплекс психосоциальных мероприятий, направленных на более адекватное, соответствующее клиническому состоянию использование психиатрической службы.

По результатам вмешательства увеличился уровень информированности пациентов в отношении своего психического заболевания, его проявлений и методов лечения. Пациенты охотнее делились с врачом болезненными переживаниями, более адекватно относились к своему состоянию и его изменениям, у многих-удалось смягчить тяжесть субъективной оценки выраженности заболевания во внутренней картине болезни. Отмечалось повышение ) уровня комплайентности пациентов. В случаях клинической необходимости они охотнее шли на изменения терапии, более четко соблюдали предписанный врачом режим лечения.

В процессе групповых занятий имело место сплочение членов группы, пациенты стали более открытыми, получая от партнеров эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной жизни, с большим доверием стали относиться к психосоциальным вмешательствам.

В результате комплексных психосоциальных воздействий у пациентов восстанавливались социальные навыки, в том числе коммуникативные и навыки независимого проживания. Пациенты стали больше следить за своим внешним видом, аккуратнее вели домашнее хозяйство или начинали помогать в этом своим родным, охотнее общались с окружающими как внутри, так и вне стен психиатрических учреждений.

Многие больные организовали свой досуг, обрели новых знакомых, с которыми продолжали поддерживать дружеские отношения, оказывать помощь и поддержку и после завершения психосоциальной программы.

Таким образом, пациенты меняли отношение к себе со стороны окружающих, восстанавливали социальную автономию, что, в свою очередь, приводило к их дестигматизации. Двое пациентов, находящихся на 2 группе инвалидности, устроились на работу (дворник, секретарь) и удерживались там весь катамнестический период.

Помимо улучшения социального статуса в результате проведенного психосоциального вмешательства у трети больных удалось достичь более адекватной, соответствующей клиническому состояншо, обращаемости за психиатрической помощью, что отразилось на процентном соотношении объемов используемой помощи в различных звеньях психиатрической службы. Значительно снизилось число больных избыточно использующих дорогостоящее стационарное звено (р<0,001), пациенты в большей степени (54,29%) стали обращаться в амбулаторную службу.

В целом, в результате психосоциальных мероприятий удалось достигнуть статистически достоверного снижения амбулаторной обращаемости (р<0,05). Отмечалась тенденция к снижению количества и длительности клинически не обоснованных поступлений в психиатрические стационары и полустационары.

Более детальный анализ показал, что это произошло, главным образом, за счет больных группы 1, у которых отмечалось достоверное снижение количества и длительности поступлений в психиатрические стационары и полустационары (р<0,05).

В группе 2 снижение количества амбулаторных обращений и поступлений в психиатрические стационары и полу стационары отмечалось на уровне тенденции. Нерезко выраженные изменения были связаны с ограниченными возможностями в оказании инструментальной и, прежде всего, материальной поддержки данной категории больных.

В группе 3 также на уровне тенденции удалось снизить количество и длительность поступлений за счет обеспечения пациентов более полным объемом помощи в амбулаторных условиях с соответственным увеличением их амбулаторной обращаемости.

Показатели шкалы PANSS до и после психосоциального вмешательства практически не изменились, что отражает достаточно стабильное состояние больных. В то же время по другим шкалам удалось добиться значительного улучшения показателей.

По шкале «Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных» отмечалось статистически достоверное улучшение по всем разделам (р<0,05-И),01), кроме раздела "уд°влетвоРенность социальной поддержкой", где положительная динамика регистрировалась на уровне тенденции. У пациентов, участвовавших в течение всего катамнестического периода в поддерживающих психосоциальных мероприятиях, отмечалось дальнейшее улучшение показателей по разделам «эмоциональная поддержка» (на уровне тенденции) и «инструментальная поддержка» (р<0,05).

По шкале Дембо-Рубинштейн улучшение наблюдалось по разделам «удовлетворенность помощью и поддержкой со стороны психиатрической службы» и «удовлетворенность общением с людьми» (р<0,05), что соответствовало направленности комплексных психосоциальных мероприятий. По остальным разделам положительная динамика отмечалась на уровне тенденции и достигала уровня статистической достоверности (р<0,05-г0,01) в катамнестическом периоде при проведении поддерживающей психосоциальной терапии.

Динамика показателей «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» отмечалась на уровне тенденции и в большей степени касалась сферы общения пациентов с окружающими. Наблюдалось расширение круга общения (р=0,05), изменение характера взаимоотношений пациентов с окружающими и увеличение удовлетворенности ими. Пациенты стали активнее заниматься домашним хозяйством, улучшилась их удовлетворенность своим самочувствием, дневной активностью при некотором снижении удовлетворенности физической работоспособностью, повысились уровень благополучия и удовлетворенность жизнью в целом. При этом следует отметить, что в большей степени была подвержена изменениям самооценка пациентов, а не показатели их качества жизни, на что указывалось и ранее (А.Б.Шмуклер, 1999; И.Я.Гурович и соавт., 2004; H.Katschnig, 1997).

Социальные сети больных также претерпевали определенную пололсительную динамику. Статистически значимо изменилась интенсивность общения (р<0,05), по другим разделам улучшение отмечалось на уровне тенденции: увеличился размер социальной сети, доверительность отношений, пациенты стали чаще оказывать инструментальную и эмоциональную поддержку окружающим их людям.

При анализе динамики показателей «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» отмечалось статистически достоверное улучшение практически по всем разделам, особенно в отношении способности пациентов определять у себя симптомы заболевания (р<0,01), преодолевать их (р<0,05), а также в отношении понимания собственной роли в процессе лечения (р<0,001). У пациентов появлялось желание обсуждать и получать дополнительные сведения о проявлениях заболевания, лечении, различных видах психосоциальной помощи (р<0,01). При проведении поддерживающих психосоциальных, и в том числе психообразовательных, мероприятий в катамнестическом периоде отмечалось дальнейшее улучшение информированности пациентов в отношении психических заболеваний.

В ходе исследования были рассчитаны прямые экономические затраты на оказание помощи пациентам с высокой обращаемостью в психиатрические учреждения, которые составили в 2002 году в среднем 9,5+7,2 тыс. руб. на 1 человека в год. При этом они достоверно различались в разных группах больных (р<0,001) и превышали среднестатистические для больных группы 1 - в 7,5 раз, группы 2 - почти в 15 раз, в группе 3 - более, чем в 3 раза.

Проведение комплексных психосоциальных мероприятий позволило значительно снизить затраты (37%, р<0,05) на осуществление помощи при, как было показано выше, выраженном улучшении состояния больных. Максимальное уменьшение было отмечено в группе 1 (77,2%, р<0,01). Для больных с социальными причинами высокой обращаемости эти показатели были менее выражены (9,2%, р>0,05), что связано с ограниченными возможностями в оказании инструментальной и, прежде всего, материальной поддержки. Для пациентов группы 3 сокращение затрат составило 46,9 %.

В ходе исследования в соответствии с индивидуальными потребностями пациентов целевой группы были разработаны рекомендации по оптимизации оказания помощи и рационализации использования ресурсов психиатрической службы с расчетом возможных экономических затрат. В расчетах учитывались затраты на наблюдение и лечение пациентов, включая их обеспечение полным объемом клинически необходимых лекарственных средств (в том числе пролонги), зарплату персоналу полипрофессиональной бригады, осуществляющей весь спектр комплексных психосоциальных мероприятий, а также материальная помощь нуждающимся в размере, соответствующем стоимости питания этих пациентов в столовых.

Как показывают расчеты, предложенный экспертный вариант оптимизации оказания помощи больным с высокой обращаемостью 0 позволяет снизить экономические затраты на 37% у пациентов группы 1 и группы 2 (суммарно) и на 60,7% у пациентов группы 3.

В целом, следует отметить, что в результате проведенного комплексного психосоциального вмешательства удалось достигнуть более адекватной, соответствующей клиническому состоянию пациентов обращаемости за психиатрической помощью и снижения экономических затрат при улучшении социального статуса больных. 0

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Васильева, Екатерина Александровна, 2006 год

1. Александровский А.Б. «Повторные поступления в психиатрические стационары больных с диагнозом шизофрения». / Авторефераты докладов годичной конференции института психиатрии МЗ СССР (14-15 мая 1956), М, 1956, стр. 109-111.

2. Бараблин B.C. "Применение психообразовательной программы в амбулаторной практике" / Социальная и клиническая психиатрия, 2001, №4, стр. 62.

3. Букреева Н.Д. «Научное обоснование и разработка клинико-статистических групп для организации внебольничной психиатрической помощи», дисс. д.м.н., Томск, 1997, 462 стр.

4. Буриан Р. «Организациооные формы защищенного жилья» / «Клинические и организационные основы реабилитации психически больных», М, 1980, стр. 146-151.

5. Бурковский В.Г. «Отношение психически больных к лечебно-восстановительным воздействиям в условиях реабилитационного отделения», автореферат дисс. к.п.н., Л, 1984, 22 стр.

6. Бурковский В.Г. «Личностный смысл госпитализации и терапевтической активности психически больных в условиях реабилитационного отделения» / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1990, том 90, №11, стр. 107-110.

7. Веренцов М.М., Чепурненко Н.В. «Анализ качества и эффективности здравоохранения» / Медицина и здравоохранение. Серия: Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением. Изд. ВНИИМИ, М, 1986, вып. 1,77 стр.

8. Виноградова Р.Н., Логунова A.M. «Новые организационные формы психосоциальной реабилитации больных в областном психоневрологическом диспансере». / Социальная и клиническая психиатрия, 2001, №4, стр. 45-46.

9. Ю.Виноградова Р.Н., Логунова A.M. «Некоторые аспекты развития различных форм психосоциальной реабилитации больных». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 43-44.

10. П.Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Корабельников К.В. и другие «О некоторых факторах, влияющих на длительность госпитализации больных шизофренией» / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1984, №5, стр. 726-734.

11. Гаврилова С.И., Щирина М.Г. «Пути совершенствования внебольничной геронто-психиатрической помощи» / Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 7-й: Тезисы докладов, М, 1981, Т. 1, стр. 395-397.

12. Гурович И.Я. «Современный этап развития психиатрической помощи и организация работы на участке диспансера» / Вопросы внебольничной психиатрической помощи, М, 1978, стр. 5-19.

13. Гурович И.Я. «Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России». / «Социальная и клиническая психиатрия», 2001, Т. 11, №1, стр. 9-15.

14. Гурович И.Я. «Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 49-50.

15. Гурович И.Я. «Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2004, Т. 14, №1, стр. 81-86.

16. Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б. «Особенности оказания психиатрической помощи одиноким больным шизофренией во внебольничных условиях. Методические рекомендации» М, 2000, 22 стр.

17. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» / «Социальная и клиническая психиатрия», 1998, Т. 8, №2, стр. 35-40,

18. Гурович И.Я., Шашкова Н.Г., Висневская Л.Я. «Особенности психиатрической помощи больным шизофренией на этапе стабилизации процесса во внебольничных условиях. Пособие для врачей.» М, 2000, 30 стр.

19. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. «О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией» / «Социальная и клиническая психиатрия», 1999, Т. 9, №3, стр. 5-8.

20. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидшсгова Г.И., Марченко Г.Г. «Проблемы стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути преодоления» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2003, Т. 13, №3, стр. 26-30.

21. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. «Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999 гг.)», М, 2000, 508 стр.

22. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. " Социально-экономические аспекты психиатрической помощи за рубежом" / Медицина и здравоохранение. Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением. Обзорная информация, М, 1990, вып. 1, 75 стр.

23. Гурович И.Я., Гусева Л.Я. «О динамике контингентов инвалидов вследствие психических заболеваний». / «Социальная и клиническая психиатрия», 1992, №1, стр. 77-86.

24. Гурович И.Я., Любов Е.Б. «Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии», М, 2003, 266 стр.

25. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. "Социальная работа в психиатрических учреждениях (задачи и основные направления)". Учебно-методическое пособие. /М., 1995, 21 стр.

26. Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Лифшиц А.Е. и соавт. «Общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи. Методические указания № 98/40», М, 1998, 23 стр.

27. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. "Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии" / Социальная и клиническая психиатрия, 1998, №4, стр. 5-20.

28. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. «Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии», М, 2004, 491 стр.

29. Давыдов К.В. «Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара)», дисс. к.м.н., М., 2005, 191 стр.

30. Давидовский И.В. «Оценка качества медицинской помощи потребителям психиатрических услуг». / Здравоохранение: Орган МЗ Республики Беларусь, 2000, №11, стр. 31-34.

31. Давидовский И.В. «Оценка работы психиатрической службы с точки зрения потребителя». / Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №3, стр. 68-72.

32. Дмитриев В.А., Никольский А.В. «Методические подходы к проведению медико-социологических исследований удовлетворенности населения медицинской помощью». / Здравоохранение Российской Федерации, 1982, №4, стр. 26-30.

33. Долгов С.А. «Новый подход к анализу качества стационарной психиатрической помощи». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, том 98, №8, стр. 39-41.

34. Доненко И.Е., Шашкова Н.Г., Вещугина Н.С. «Оценка эффективности реабилитационной программы «Клубный дом». / «Социальная и клиническая психиатрия», 2000, Т. 10, №4, стр. 32-38.

35. Друес Й. «Эффективность психосоциальной реабилитации» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2005, 31, стр. 100-104.

36. Друзь В.Ф., Будза В.Г. «Одинокие пожилые психически больные» / Проблемы медико-социальной реабилитации больных в психиатрии и наркологии, М, 1992, стр. 19-22.

37. Друзь В.Ф., Олейникова И.Н. «Социальное функционирование и качество жизни одиноких пожилых больных шизофренией». / «Шизофрения и расстройства шизофренического спектра», М, 1999, стр. 257-260.

38. Ермолаев В.В. «Лечение больных шизофренией в условиях дневного стационара». / Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии, Уфа, 1994, стр. 82-84.

39. Зиновьев П.М. «К вопросу об организации нервно-психиатрических диспансеров», М, 1924, 7 стр.

40. Зозуля Т.В. «Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи», дисс. д.м.н., М, 1998, 345 стр.

41. Изменение характера и методов охраны психического здоровья: Доклад Рабочей группы ВОЗ. / Европейское региональное бюро, ВОЗ -Копенгаген, 1981.

42. Кабанов М.М. «Очередные задачи на пути развития концепции реабилитации психически больных» / Новое в теории и практике реабилитации психически больных / JI., 1985, стр. 5-15.

43. Кабанов М.М. «Реабилитация психически больных», JI.,1978, 230 стр.

44. Кабанов М.М. «Реабилитация психически больных», Л.,1985, 216 стр.

45. Кабанов М.М. «Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия». СПб, 1998, 225 стр.

46. Казаковцев Б.А. «Организация психиатрической помощи: курс лекций». М., 1996, 247 стр.

47. Казаковцев Б.А. «Современные тенденции в организации психиатрической помощи». / Российский психиатрический журнал, 2001, №1, стр. 57-61.

48. Казаковцев Б.А. «Современные формы психиатрической помощи». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2003, том 103, №9, стр. 66-68.

49. Калоиани Н.Г. «Удовлетворенность населения Тбилиси амбулаторно-поликлинической помощью». / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып.2, с.113-114.

50. Камалиев М.А. «Неудовлетворенность потребности населения в медико-социальной помощи» / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып. 2, с. 106110.

51. Карзилов А.И. «Синдром госпитальной абстиненции у больных соматическими заболеваниями». / Сборник научных работ, посвященных 50-летию педиатрического факультета. Под редакцией В.Д.Михайлова., Томск, 1995, стр. 89-92.

52. Карзилов А.И. «Синдром госпитальной абстиненции — новый вариант психосоматической патологии». / Медицинская консультация, 1999, №3, стр. 50-55.

53. Киселев А.С., Левина Т.М. «Динамика некоторых структур контингента госпитализированных психически больных по мере увеличения длительности болезни». / Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, 5-й: тезисы докладов, М, 1985, стр. 105-107.

54. Козидубова В.М., Стрельцова Н.И., Кувшинов Б.А., Гусова А.Б., Чайка Ю.В. «Современные проблемы реорганизации психиатрической службы в Украине». / Украинский вестник психоневрологии, Харьков, 1995, том 3, вып.2, стр. 172-174.

55. Козырев В.Н. «Проблемы психофармакотерапии в условиях психиатрической и общемедицинской сети». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 58.

56. Коломеец А. «Психиатрическая помощь в г. Владивостоке». / Независимый психиатрический журнал, 1997, №1, стр. 67-71.

57. Кольцов А.П., Ландышев М.А., Трушин А.В. «Психосоциальная реабилитация в стационаре и диспансере» / Социальная и клиническая психиатрия, 2001, №4, стр. 50г52.

58. Кольцов А.П., Ландышев М.А., Вдовина Л.А. "Программа защищенного жилья "Дом на половине пути". / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 58-59.

59. Кондратьев Ф.В. "Вопросы качесва психиатрической помощи" / Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологической помощи. Сборник научных трудов (республиканский), М, 1989, стр. 39-42.

60. Корецкий B.C. «Некоторые аспекты социальной адаптации одиноких больных шизофренией» / «Социально-правовые аспекты психиатрической помощи. (Республиканский сборник).», М, 1990, стр. 108-111.

61. Корчагин В.П., Шевченко Л.С. «Основные направления экономической реформы в психиатрии». / Реформы службы психиатрического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции (21-22.10.97), М, 1997, стр. 23-29.

62. Крюкова Е.М., Будза В.Г., Отмахов А.П. «Психообразование как вид психосоциальной реабилитации больных шизофренией». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 61-62.

63. Куликова Н.П., Егорова О.В., Муратова Е.Ю., Чекалов В.В. «Обоснование введения системы обеспечения качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге». / «Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных работ», СПб, 1998, вып.2, стр. 26-50.

64. Ландышев М.А., Ландышева Т.П. «Влияние социальных факторов на >9) частоту стационирования и программа помощи больным шизофрениейс частыми госпитализациями». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 64.

65. Левина Н.Б. «Об общественной организации родственников и друзей душевнобольных» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2001, Т. 11, № 1, стр. 108-109.

66. Левина Н.Б. «О создании общероссийской общественной организации психически больных инвалидов и их родственников «Новые возможности»» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2001, Т. 11, №2, стр. 108-109.

67. Линденбратен А.Л. «Концепция оценки качества и эффективности медицинской помощи (методические рекомендации)», М, 1989, 12 стр.

68. Линденбратен А.Л. «Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи», дисс. д.м.н., М, 1994, 305 стр.

69. Линденбратен А.Л. «Как нам обустроить качество медицинской помощи» / «Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных работ», СПб, 1998, вып.2, стр. 70-75.

70. Литвиненко В.И. «О двух организационных формах защищенного жилья для психически больных, утративших родственные связи» / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1989, Т. 89, вып. 10, стр. 105-108.

71. Лифшиц А.Е. «Реабилитация психически больных с тяжелыми формами заболеваний новая организационная структура». / Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 7-й: Тезисы докладов, М, 1981, Т.1, стр. 447-450.

72. Лугинина О.В. «клинико-эгщцемиологическая характеристика и вопросы организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста», дисс. к.м.н., М, 1997, 242 стр.

73. Любов Е.Б., Литвшценко Ю.Ф. «Фармакоэпидемиологические исследования в психиатрии. Сообщение 1»/ «Социальная и клиническая психиатрия», 2000, Т. 10, Вып. 2, стр. 81-92.

74. Любов Е.Б., Литвищенко Ю.Ф. «Фармакоэпидемиологические исследования в психиатрии. Сообщение 2»/ «Социальная и клиническая психиатрия», 2000, Т. 10, Вып. 4, стр. 98-107.

75. Любов Е.Б. «Фармакоэпидемиологический и фармокоэкономический аспекты оказания психиатрической помощи больным шизофренией», автореф. дисс. д.м.н., М, 2002, 56 стр.

76. Менделеевич В.Д. «Общественное мнение о психиатрии». / Независимый психиатрический журнал, 1997, №1, стр. 46-50.

77. Мовина Л.Г., Сторожакова Я.А. «Роль психосоциальной терапии в системе комплексной помощи больным с первыми психотическими эпизодами» / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 71. .

78. Мовина Л.Г. «Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами», дисс. канд. мед. наук, М, 2005, 195 стр.

79. Моршинина А.И. «Анализ обоснованности госпитализации больных шизофренией» / Вопросы внебольничной психиатрической помощи, М, 1978, стр.169-180.

80. Орлеан Г.Я., Попов Г.С., Соломонов C.JI. и др. « Изучение мнения городского населения о работе городской поликлиники (по данным анкетирования». / Советское Здравоохранение, 1982, №2, стр. 48-54.

81. Платонов Г.Г. «Клинико-эпидемиологические и социально-экономические основы повышения эффективности психиатрической службы», дисс. д.м.н., Томск, 1997, 299 стр.

82. Платонов Г.Г., Букреева Н.Д. «Медико-экономическиек стандарты: критерии эффективности психиатрической помощи» / «Социальная и клиническая психиатрия», 1992, №3, стр. 108-110.

83. Платонов Г.Г., Букреева Н,Д. «Организация деятельности психиатрической службы регионального уровня в современных условиях» / 1993, №3, стр. 70-72.

84. Петраков Б.Д. "Психические заболевания в некоторых странах в XX веке", М, 1972, 300 стр.99.«Полустационарные формы психиатрической помощи». Под редакцией С.Б.Семичева, Л., 1988, 182 стр.

85. Поляков Ю.И., Андреева Ю.Д., Мельникова Л.С. «Клуб бывших пациентов» в системе реабилитации психически больных позднего возраста». / Тезисы к конференции по реабилитации нервно- и психически больных, Л, 1982, стр. 55-58,

86. Присакарь И.Ф., Паланчук М.Г. «Удовлетворенность сельского населения амбулаторно-поликлинической помощью при 2 формах ее организации» / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып. 2, с. 100-104.

87. Прозоров Л. А. «История внебольничной психиатрической помощи в Москве» / Внебольничная психиатрическая помощь в Москве за 20 лет, М, 1940, стр. 29-43.

88. Пхиденко С.В. «Прогностическое значение структуры фиксированной установки при восстановительной терапии больных параноидной шизофрении», Днепропетровск, 1992, 12 стр. (рукопись).

89. Ромашова Т.И., Барскова Г.И. «Мнение городского и сельского населения о состоянии здоровья» / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып. 2, с.86-89.

90. Розенштейн JI.M. «Психиатрия и профилактика нервно-психического здоровья», М, 1928, 32 стр.

91. Ротштейн В.Г. «Перспективы эпидемиологических исследований в психиатрии». / XII съезд психиатров России, М, 1995, стр. 109-110.

92. Рубинштейн С .Я. «Экспериментальные методики патопсихологии», М, 1999, 414 стр.

93. Рукавишников В.О. «Общественное мнение о службах психиатрического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых», М, 1990, 316 стр. (рукопись).

94. Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А., Левина Н.Б. «Учредительная конференция общероссийской общественной организации инвалидов «Новые возможности»» / «Социальная и клиническая психиатрия», 2001, Т. 11, №2, стр. 106-107.

95. Саркисян В.В. «К вопросу о количестве подострых состояний у больных шизофренией в связи с задачами по расширению контингента дневных стационаров» / Вопросы организации психиатрической помощи. Сборник научных трудов., М, 1982, стр. 65-76.

96. Семенова Н.Д., Сальникова Л.И. «Проблема образования психически больных» / «Социальная и клиническая психиатрия», 1998, Т.8, №4, стр. 30-39.

97. Серебрякова З.Н., Мусаев Ю.О., Щукин Б.П. «Попытки типологии госпитализации больных шизофренией и оценка эффективности мер их профилактики». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1984, №1, стр. 98-103.

98. Симоненко Н.В., Поташева А.П., Козяков С.Б., Пастухова Т.Н. «Реабилитация больных с психическими расстройствами в условиях защищенного жилья». / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 76-77.

99. Смирнов С.С., Трофимова О.В. «К вопросу об удовлетворенности населения амбулаторно-поликлинической помощью». / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып. 2, с.110-112.

100. Солохина Т.А., Шевченко А.С., Сейку Ю.В. и др. «Качество жизни родственников психически больных». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, №6, стр. 42-45.

101. Сосновский А.Ю. «Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества», дисс. к.м.н., М, 1995, 340 стр.

102. Сосновский А.Ю. «Изучение мнения пациентов о качестве психиатрической помощи». / Социальная и клиническая психиатрия, 1995, №2, стр. 69-70.

103. Страшникова К.А., Тульчинский М.М. «Психологическая помощь и поддержка в клубе пожилых людей» / методические рекомендации, М, 1996, 55 стр.

104. Точилов В.А. «Возможные пути развития психиатрической помощи в Санкт-Петербурге» / «Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных работ», СПб, 1998, вып.2, стр. 291-297.

105. Трифонов Е.Г., Ширина М.Г., Шишина Т.Ф., Телешева Е.С. «Деятельность дневного геронтологического стационара в структуре районного ПНД» / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1990, том 90, №11, стр. 86-89.

106. Трифонов Е.Г. «Клинико-социальная структура диспансерного контингента психически больных пожилого и старческого возраста», дисс. к.м.н., М., 1990, 198 стр.

107. Трифонов Е.Г., Огнев А.Е. «Дневной геронтопсихиатрический стационар: анализ 5-летней деятельности» / Социальная и клиническая психиатрия, 1997, №3, стр. 57-60.

108. Фирсова С.П. "Медико-социологическое исследование как дополнительный метод оценки организации психиатрической помощи". / Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тезисы докладов., М, 1990, вып. 2, с.82-85.

109. Царьков А.А. «Зависимость потребности в стационарной помощи больных шизофренией в сельской местности от расстояния до психиатрической больницы» / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 89.

110. Цауне М.К. "О патоморфозе периодической шизофрении по данным сплошного обследования популяции больных". / Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 6"й: Тезисы докладов, М, 1975, Т.З, стр. 137-140.

111. Шашкова Н.Г. «Реабилитация в психиатрии. The International Congress on Rehabilitation in Psychiatry, Jerusalem, Israel, Nobember 1-6, 1992 (обзор литературы)» / Социальная и клиническая психиатрия, 1993, Т. 3, №3, стр. 139-144.

112. Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. «Перспективы реабилитации хроников из числа больных шизофренией с длительным нахождением впсихиатрическом стационаре» / «XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005г. (Материалы съезда)», М, 2005, стр. 90-91.

113. Шевченко С.Е. «О роли лицензионных органов в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ» / «Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных работ», СПб, 1998, вып.2, стр. 84-92.

114. Шевченко JI.C., Солохина Т.А. «Финансирование психиатрической помощи: предложения по его совершенствованию» / XIII Съезд психиатров России. Материалы съезда. М, 2000, стр. 41.

115. Шибутани Т. "Социальная психология", М, 1969, 535 стр.

116. Шмуклер А.Б. "Социальное положение психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением". / Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии, Уфа, 1994, стр. 182185.

117. Шмуклер А.Б. «Социальное функционирование и качество жизни психически больных», дисс. д.м.н., М, 1999, 334 стр.

118. Штернберг Э.Я. "Гер онтологическая психиатрия", М, 1977, 215 стр.

119. Щепин О.П. «Оценка качества и эффективности медицинской помощи (методические рекомендации)», М, 1999, 14 стр.

120. Ястребов B.C. «Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее деятельности». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2001, том 101, №3, стр. 29-36.

121. Ястребов B.C., Солохина Т.А., Шевченко JI.C «Психиатрия и новая экономическая политика». / Социальная и клиническая психиатрия, 1995, №2, стр. 109=113,

122. Ястребов B.C., Солохина Т.А., Шевченко JI.C., Рытик Э.Г. «Организационный и экономический аспекты психиатрии». / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, том 98, №1, стр. 5-9.

123. Abramowitz I.R., Coursey R.D. Impact of an educational support group on family participants who take care of their schizophrenic relatives // J. Consult. Clin. Psychol. 1989 - Vol. 57, N 2 - P. 232-236.

124. Albeniz A., Holmes J. Psychotherapy integration: in implications for psychiatry. 1996, Vol. 169, P. 563-570.

125. Anderson C.M. A psychoeducational program for familes of patients with schizophrenia //- Family therapy! in schizophrenia / W.R.McFarlane (Ed.). New York - London: Guilford Press; 1983. - P. 99-116.

126. Anderson C.M., Hogarty G., Reiss D. The psychoeducational family treatment of schizophrenia // New developments in interventions with families of schizophrenics / M.J.Goldstein (Ed.). San Francisco: Jossey-Bass, 1981.-P. 79-94.

127. Backer Т.Е., Richardson D. Building bridges: Psychologists and families of the mentally ill // Am. Psychologist. 1989. - Vol. 44. - P. 546550.

128. Barret C.J. Effectiveness of windowsA groups in facilitating change // J. Consult. Clin. Psychol. 1978. - Vol. 46. - P. 20-31.

129. Barrowchlough C., Tarrier N., Levis S. et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for cares of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry, 1999, Vol. 174, P. 505-511.

130. Barrowchlough C., Tarrier N., Watts S. et al. Assessing the functional value of relativeAs knowledge about schizophrenia; a preliminaiy report // Br. J. Psychiatry, 1987, Vol. 151, P. 1*8.

131. Bartlett E.E. At last a definition // Patients Education and Counseling. 1985 - Vol. 7. - P. 323.324.

132. Beard J.H., Propst R.N., Malamud T.J. The Fountan House model of psychiatric rehabilitation // Psychosocial Rehabilitation Journal. 1982, N 5, P. 47-53/

133. Bellack A.S., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. / New York London: The Guilford Press, 1997,288 р.

134. Brekke J.S., Long J.D. Community-based psychosocial rehabilitation and prospective change in functional, clinical and subjective experience variables in schizophrenia / Schizophr. Bull., 2000, vol.26, N.3, P. 667-680.

135. Buchkremer G., Klinberg S., Holle R. et al. Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or caregivers: results of a 2-years follow-up. / Acta Psychiat. Scand., 1997, V. 96, P. 483-491.

136. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry, 2001, vol.158, N.2, P. 163-175.

137. Butzlaff R.L., Hooley J.M. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analises // Arch. Gen. Psychiatry, 1998, Vol. 11(4), P. 61-77.

138. Cnaan R.A., Blankertz L., Messinger K.W., Gardner J.R. Psychosocial rehabilitation: Toward a definition. // Psychosocial Rehabilitation Journal, 1998, Vol. 11(4), P. 61-77.

139. Carling P.J. Return to community. Building support system for people with psychiatric disabilities./ New York London: The Guilford Press, 1995, 348 p.

140. Coulton C.J., Fitch V., Holland Th.P. A typology of social environments in community care homes / Hosp. Commun. Psychiat., 1985, Vol. 36, N4, P. 373-377.

141. Dilk M.N., Bond G.R. Meta-analitic evaluation of skill training research for individuals with severe mental illness // J. Consult. Clin. Psychol. 1996. - Vol. 64. - P. 1337-1346.

142. Dixon L., Lehman A.F. Family interventions for schizophrenia // Schizophr. Bull., 1995, Vol. 21, N.4, P. 631-643.

143. Dixon L., McFarlane W.R., Lefley H. et al. Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities // Psychiatr. Serv., 2001, Vol. 52, N.7, P. 903-910.

144. Falloon I.R., Boyd J., McGill C. et al. Family management in the prevention and exacerbation of schizophrenia: A controlled study // New Eng. J. Med. 1982. - Vol. 306. - P. 1437-1440.

145. Fenn H.H., Dinaburg D. Didactic droup psychotherapy with chronic schizophrenics // Internacional Journal of Group Psychotherapy. — 1982. — Vol. 31, N4.-P. 443-452.

146. Goldstein A.P., Krasner L., Garfield S.L. Social skills training for psychiatric patients. / New York: Pergamon Press, 1989, 251 p.

147. Gordon R.D., Kapostins E.E., Gordon K.K. Factors in post-partum emotional adjustment // Obstetrical Gynecology. 1965. - Vol. 25. - P. 156166.

148. Green L.W. What is Quality in patients education and how we assess it? // Patient education: an inquiry into the state of the art / W.D.Squyres (Ed.). New York: Springer, 1980.

149. Grinspoon L., Ewalt J.R., Shaden R.I. Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy // Baltimore: Williams and Wilkins. -1972, P. 151.

150. Guel R., de Arango M.V., Hafeiz Babikir A. Et al. The burden of mental illness on the family. / Acta Psyehiat. Scand., 1983, V. 68, N. 3, P. 186-201.

151. Gunderson J.G., Frank A.F., Katz H.M. et al. Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. / Schizophr. Bull., 1984, vol. 10, N.4, P. 564-584.

152. Harbing C.M., Zubin J., Straus J.S. Chronicity in schizophrenia: Fact, partial fact, or artifact? // Hosp. Commun. Psyehiat., 1987, V. 38, P. 709-714.

153. Hemphill B.J., Peterson C.Q., Werner P.C. Rehabilitation in mental health: Goals and objectives for independent living. / Thorofare, NJ: SLACK Inc., 1991, 160 p.

154. Hemsley D., Murray R.M. Commentary: Psychological and social treatment for schizophrenia: Not just old remedies in new bottles // Schizophr. Bull., 2000, vol.26, N.l, P. 145-151.

155. Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J. et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the after-care treetment of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry, 1986, vol. 43, P. 633,642.

156. Hogarty G.E., Greenwald D., Ulrich R.F. et al. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent offamily, II: Effects on abjustment of patients. / Am. J. Psychiatry, 1997, vol.154, N.ll, P. 1514-1524.

157. Hume C.A., Pullen J.M. Rehabilitation in psychiatry / Brit. J. Occup. Ther., 1979, V. 42, N. 11, P. 279-285.

158. Katschnig H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? // Current Opinion in Psychiatry. 1997, Vol. 10, P. 337-345.

159. Katz A.H. Self-help and mutual aid // Ann. Rev. Sociology. 1981. -Vol. 7.-P. 129-155.

160. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positiv and Negativ Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull., 1987, vol.13, P. 261276.

161. Kellam S.G., Goldberg S.C., Sholer N.R. et al. Ward atmosphere and outcome of t reatment of acute schizophrenia. / J. Psychiat. Res., 1967, N. 5, P. 145-163.

162. Kilian R., Lindenbach I., Angermeyer V.C. Илияние амбулаторной программы психообразовательной группы с точки зрения субъективной перспективы пациентов, 2001.

163. Kopelowicz A., Liberman R.P. Biobiliavioral treataient and rehabilitation of schizophrenia // Garvard Review of Psychiatry, 1995, Vol.3, P. 55-64.

164. Kopelowicz A., Liberman R.P. Integrative treatment with rehabilitation for persons with major mental illness // Psychiatr. Serv., 2003, Nov.; 54(11): 1491-8.

165. Latimer E.A. Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature // Con. S. Psychiatry, 1999, vol. 44, N. 5, P. 443-454.

166. Leff J., Kuiper L., Berkowitz R. et al. A controlled trial of social interventions in the families of schizophrenic patients // Br. J. Psychiatry. -1982.-Vol. 111.-P. 121-134.

167. Lehman A., Possidente S., Hawker F. The quality of life of chronic patients in a state hospital and in community residences // Hosp. Community Psychiatry. 1986. -Vol. 37. - P. 901-907.

168. Lehman A., Steinwachs D. Translating research into practice: the schizophrenia patients outcomes research team (PORT) treatment recommendations // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24. - P. 1-10.

169. Liberman R.P. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. / Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 1988, 31 lp.

170. Liberman R.P., Kopelowicz A., Young A.S. Biobihavioral treatment and rehabilitation of schizophrenia // Behav. Ther., 1994, Vol. 25, P. 89-107.

171. Linn M.W., Caffey E.M. et al. Hospital community (foster) care for psychiatric patients: a Veteran Administration cooperative study // Arch. Gen. Psychiat., 1977, Vol. 34, P. 78-83.

172. Losker D., Dunt P. Theoretical and methodological issues in sociological studies of consumer satisfaction with medical care. / Soc. Sci. Med., 1978, V. 12, P. 283-292.

173. Marshall T.V., Solomon Ph. Releasing information to families of persons with severe mental illness: A survey of NAMI members // Psychiatr. Serv. 2000. - Vol. 51.-N. 8.-P. 1006-1011.

174. Merinder L.B. Patient education in schizophrenia: a review. / Acta Psychiat. Scand., 2000, V. 102, P. 98-106.

175. Merton R.K. Social theory and social structure. New York: Free Press., 1968, 147 p.

176. Middelboe T. Prospective study of clinical outcome in small group homes for people with mental illness // Br. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 171. -P. 251-255.

177. Miller T. Group sociotherapy: A psychoeducational model for schizophrenic patients and their families. / Perspectiv in Psychiatric Care, 1989, Vol. XXV, N.l, P. 5-12.

178. Miller Т., Shurling Т., Carter Ch. et al. Psychoeducation and Managed Care: Clinical Issues for the 1990s // Journal of Contemporary Psychotherapy. -1994. Vol. 24, N 4. - P. 259-270.

179. Morrison R.L., Bellack A.S. Social skill training // Schizophrenia: treatment, management and rehabilitation (Ed. A.S.Bellack) Orlando: Grune and Stratton, 1984, P. 247-279.

180. Mojtabai R, Nicholson R.A., Carpenter B.N. Role of psychosocial treatment in management of schizophrenia: A meta-analetic review of controlled outcome studies // Schizophr/ Bull., 1998, V. 24, N. 4, P. 569-587.

181. Mueser K.T., Bond G.r., Drake R.E., Resnick S.G. Models of community care for severe mental illness: A review of research jn case management. / Schizophr. Bull., 1998, vol.24, N.l, P. 37-74.

182. Murawiec S. Psychological conditions of patient's decision to break off the treatment with atypical neuroleptic a case study. / Psychiat. Pol., 2000, V. 34 (2), P. 289-298,

183. Parsons T. Illness and the Role of Psysician. / Amer. J. of Orthopsychiatry, 1951, V. 21, P. 452-460.

184. Penn D.L. , Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. / Am. J. Psychiatry, 1996, vol.153, P. 607-617.

185. Peterson C.L. Changing community attitudes towards the chronic mentally ill through a psychosocial programm // Hosp. Commun. Psychiat., 1986, V. 37, N. 2, P. 180-182.

186. Raiff N.R. Self-help participation and quality of life: A study of the staff of Recovery, Inc // Prevention in Human Services. 1982. - Vol. 1. -P. 79-89.

187. Reissman F. The "helper-therapy" principle // Social Work. 1965. -Vol. 10.-P. 27-32.

188. Saarinen S., Salokangas K.R., Ojanen M. Social networks of discharges schizophrenia patients: groups at risk. / Poster presentation at the XIV World Congress of Social Psychiatry, June 5-10, 1994, Hamburg, Germany.

189. Sanazaro P.J. Quallily assessment and quallity assurance in medical care. / Ann. Rev. Publ. Hlth., 1980, V.l, P. 37-68.

190. Sawa Y. Integration of psychiatric treatment and rehabilitation // Seishin Shinkeigaku Zasshi, 2003, V.105 (7), P. 876-880.

191. Scazufca M., Kuipers E. Coping strategies in relatives of people with schizophrenia before and after psychiatric admission // Br. J. Psychiatry, 1999, V.174,P. 154-158.

192. Scott J.E., Dixon L.B. Assertiv community treatment and case management for schizophrenia. / Schizophr. Bull., 1995, vol.21, N.4, P. 657668.

193. Skovholt T.M. The client as helper: A means to promote psychological growth // Counseling Psychologist, 1974, Vol. 4, P. 58-64.

194. Spiegel D., Wissler T. Family environments a predictor of psychiatric rehospitalisation. / Amer. J. of Psychiat., 1986, N.l, P. 56-60.

195. Stain L.I., Test M.A. Alternative to mental hospital treatment. / Arch. Gener. Psychiat., 1980, V. 33, P. 1124-1130.

196. Valentine K.L. Strategic Planning for Professionse Practice. / J. Nurs. Care Qual., 1992, V. 6, N.3, P. 1-12.

197. Velligan D.J. Bow-Thomas C.C. Huntzinger C. et al. Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia. / Am. J. Psychiatry, 2000, vol.157, N. 8, P. 1317-1323.

198. Volfing B.E., Vogel A., 1995 «Оценка функционирования групповых домов для больных хроников в Копенгагене с 1980 по 1995 г. г.»

199. Walsh J. Psychoeducation program evaluation: one practical method. / Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 1987, Vol. 25, P. 25-31.

200. Wing J.K., Morris B. (Eds.) Handbook of psychiatric rehabilitation practice. New York - Toronto: Oxford University Press, 1981 - 188 p.

201. World Health Organization Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-ata, USSR, Sept. 612, 1978. / Geneva, WHO, 1978.

202. Wright B.A. Value-laden beliefs and principles for rehabilitation // Rehabilitation Literature, 1981, N. 42, P. 266-269.

203. Zipple A.M., Spanial L.S. Current educational and supportive models of family intervention // Families of the mental ill: Coping and adaptation. -1987, P. 261-277.с/ — г