Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Давыдов, Кирилл Валентинович

• Давыдов, Кирилл Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Давыдов, Кирилл Валентинович

Введение.

Глава 1. Психосоциальная реабилитация психически больных с длительными сроками госпитализации (обзор литературы).

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Клинико-социальная характеристика больных с повторными длительными сроками госпитализации.

3.1 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловленными клиническими особенностями течения процесса (выборка I).

3.2 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами (выборка И).

3.3 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов (выборка III).

Глава 4. Оценка эффективности комплексного психосоциального вмешательства.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара)»

В настоящее время большое внимание уделяется реорганизации психиатрической помощи, внедрению ее наиболее эффективных и оптимальных форм (В. С. Ястребов, 1998; И. Я. Гурович и соавт., 2004; D.E.Penn, K.T.Mueser, 1996; R. Mojtabai at al., 1998; A.F.Lehamn et al., 1998; C. Barrowclough at al., 1999; T. Burns at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001). Многими авторами . выделяются целевые группы больных с узконаправленными задачами психиатрического обслуживания (С. Issakidis et al., 1999; W. S. Fenton et al., 2000; D. I. Velligan et al., 2000). Одной из таких целевых групп являются пациенты с длительными сроками госпитализации в психиатрических стационарах. Известно, что число таких больных довольно значительно. По данным И. Я. Гуровича и соавт. (2000), в Российской Федерации число пациентов, находящихся в психиатрических больницах более одного года, составляет 22,5%, то есть почти 1/4 коек «блокирована» указанным контингентом больных.

Имеющая место в настоящее время во всем мире тенденция к сдвигу акцента психиатрической помощи во внебольничные условия (G. Thornicroft et al., 1998) затронула и нашу страну: с начала 1990-х годов количество психиатрических коек в России сократилось на 35 тыс. или на 17,5% (И. Я. Гурович и соавт., 2000).

Процесс деинституциализации требует активного развития внебольничной службы психосоциальной помощи. Во многих странах программы интенсивного лечения по месту жительства рекомендуются в качестве эффективной альтернативы лечению пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в стационаре (Thornicroft et al., 1998). Рядом исследователей (К. Т. Mauser et al., 1998; T.Burns at al., 1999; J.R. Bustillo et al., 2001) получены убедительные данные о том, что по сравнению со стандартными программами оказания помощи интенсивное лечение по месту жительства сокращает продолжительность пребывания пациентов в психиатрических больницах. Работа в этом направлении открывает большие возможности для реабилитации пациентов и сокращения затрат на их медицинское обслуживание (Rosenheck et al., 1993).

Выписка тяжелого контингента психиатрических пациентов, длительно находившихся в стационарах и утративших многие социальные навыки, должна сочетаться с внедрением амбулаторных психосоциальных программ, направленных на реинтеграцию их в общество. Данные программы включают наряду с психофармакотерапией, в частности, тренинг социальных навыков, а также психообразование больных и их родственников. Многими авторами (G.E.Hogarty, C.M.Anderson, D.J.Reiss et al., 1986; M.N.Dilk, G.R.Bond, 1996; D.L.Penn, K.T.Mueser, 1996; A.F.Lehman et al., 1998 и др.) показано, что проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить адаптацию пациентов в обществе и снизить частоту и продолжительность их госпитализаций.

Указанное направление комплексной амбулаторной психиатрической помощи пациентам с длительными госпитализациями является в значительной степени новым для нашей страны и требует более пристального, детального изучения и разработки оптимальных путей решения этой проблемы.

Цель данного исследования - определение клинико-социальных особенностей контингента больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями и эффективности комплексной (включая психообразование и тренинг социальных навыков) внебольничной психиатрической помощи указанному контингенту пациентов.

Задачи:

1.Определить процент больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями.

2.Изучить клинико-психопатологические и социально-демографические характеристики больных, относящихся к указанной выборке.

3.Определить факторы, способствующие повторным длительным госпитализациям больных шизофренией.

4.Оценить эффективность оказанного комплексного реабилитационного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен процент больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, с повторными длительными госпитализациями, а также количество используемых ими больничных ресурсов.

Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп причин повторного длительного пребывания пациентов в психиатрическом стационаре, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации больных.

Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить новые данные об эффективности проводимых комплексных мероприятий. С помощью множественного регрессионного анализа были выделены наиболее значимые факторы, которые влияли на результаты осуществленного комплексного вмешательства.

Практическая значимость исследования.

Определение количества больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями в стационаре позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту, что может способствовать оптимизации планирования деятельности психиатрических учреждений.

Выделение выборок пациентов с разными причинами повторной длительной госпитализации способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в том числе с учетом наиболее значимых факторов, влияющих на повторные длительные госпитализации больных.

Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшить ее качество и сократить количество больных с повторным длительным пребыванием в психиатрических стационарах.

Полоэ/сения, выносимые на защиту.

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с повторными длительными госпитализациями, относительное количество которых среди контингента пациентов с данной патологией невелико, занимают значительную часть психиатрических коек.

2.Пациенты с повторными длительными госпитализациями отличаются тяжестью клинических проявлений заболевания и неблагоприятными социальными характеристиками.

3.Повторные длительные госпитализации больных обусловлены рядом клинических и социальных причин, определяющих направленность комплексной внебольничной терапии, включающей психосоциальные вмешательства.

4.Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную) способствует увеличению длительности и качества ремиссий, улучшению социального функционирования больных и уменьшению нагрузки на семью.

5.Сокращению длительности госпитализаций в наибольшей степени способствует уменьшение выраженности психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения больных, снижение нагрузки на семью, лучшее понимание пациентами проявлений своего заболевания, повышение комплайентности, а также инструментальная поддержка больных. б.Осуществление комплексного фармако- и психосоциального вмешательства позволяет существенно сократить количество госпитализаций пациентов с длительными повторными стационированиями в анамнезе. л

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Давыдов, Кирилл Валентинович

Выводы

1.Больные шизофренией с повторными длительными) госпитализациями составляют 2,1% от общего количества больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра или 20,1 на 100 ООО чел. населения и занимают 14% психиатрических коек.

2.Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями отличаются значительной тяжестью клинико-социальных характеристик: диагноз параноидная шизофрения имел место в 90 % случаев, в большинстве случаев отмечался непрерывный тип течения болезни (76 %). Большая часть пациентов — (91 %) были разведены или холосты, 38 % пациентов проживали одни, II группу инвалидности имели 99 % больных.

3. Длительные госпитализации пациентов обусловлены рядом клинических (33 % больных) и социальных причин (29 % больных), а также их сочетанием и взаимным потенцированием (38 % больных): значительной прогредиентностью заболевания, массивностью продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к выраженным нарушениям поведения, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями; выраженностью негативных расстройств; некомплайентностью больных и их родственников; утратой навыков независимого проживания и социального взаимодействия; семейной дезадаптацией; неблагоприятным социальным окружением, бедностью социальной сети, алкоголизацией больных, их стигматизацией и негативным отношением к ним со стороны окружающих.

4.Комплексная внебольничная терапия больных шизофренией, выписанных после длительных госпитализаций, осуществляемая в соответствии с выделенными причинами длительных госпитализаций, наряду с активной медикаментозной терапией должна включать психообразование больных и их родственников (направленное на повышение комплайентности, раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой), а также тренинг социальных навыков, нацеленный на восстановление утраченных (или приобретение новых) навыков самообслуживания, независимого проживания, общения, уверенного поведения и самопредъявления.

5.Комплексная внебольничная терапия, включая психосоциальное вмешательство, позволяет улучшить комплайентность и показатели социального функционирования больных, выписанных после длительного пребывания в стационаре, приводит к расширению их круга общения, росту доверительности отношений с окружающими и снижению нагрузки на семью, что в конечном итоге способствует уменьшению продолжительности госпитализаций (в 3,2 раза) и увеличению длительности и качества ремиссий.

6.Наиболее значимыми факторами, сказывающимися на сокращении госпитализаций пациентов, наряду с редукцией выраженности психопатологической симптоматики являются улучшение (адекватность) поведения больных, уменьшающее, в частности, нагрузку на семью; увеличение знаний пациента о характере своего заболевания и улучшение комплайентности, а также оказание инструментальной поддержки пациенту.

7.Комплексная фармако- и психосоциальная терапия является эффективной формой психиатрической помощи, позволяющей значительно сократить количество повторных госпитализаций пациентов, выписанных после длительного пребывания в стационаре: более, чем в половине (53%) случаев больные не поступают в больницу в течение почти 2-летнего периода, что дает возможность высвободить 7,42 % психиатрических коек.

Заключение

Анализ всей когорты пациентов (103 человека) позволил выявить 3 варианта причин их длительных госпитализаций: 1) пациенты с повторными длительными госпитализациями, обусловленными клиническими особенностями течения процесса; 2) пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами; 3) пациенты, повторное длительное пребывание которых в стационаре обусловлено комплексом клинических и социальных причин.

Количество пациентов, длительные госпитализации которых обусловлены клиническими особенностями течения процесса (выборка I), составляло 34 человека (33 %). В преморбиде у них преобладали шизоидные черты, в более чем половине случаев имело место раннее начало заболевания (12-16 лет). Продромальный период характеризовался наличием нестойких бредовых идей, колебаний аффекта депрессивного (снижение настроения, апатия) или гипоманиакального полюсов с психопатоподобным поведением, расторможенностью, имели место дисморфоманические и ипохондрические включения.

Манифест заболевания у подавляющего большинства пациентов (29 чел.; 85 %) определялся острой психотической симптоматикой. Отличительной особенностью состояния являлось сочетание интерпретативных и острых чувственных бредовых идей. В дальнейшем заболевание развивалось в соответствии с бредовым (19 чел.; 56 %) и галлюцинаторным вариантом (15 чел.; 44 %) параноидной шизофрении. У большинства пациентов (28 чел.; 82 %) отмечался непрерывный тип течения болезни, на всем длиннике заболевания присутствовала четкая бредовая система, которая по мере развития болезни имела тенденцию к усложнению и все большей систематизации. Бредовые идеи определяли поведение больных, наблюдалось вовлечение окружающих в структуру бреда, активное взаимодействие с ними, которое нередко носило агрессивный характер (29 чел.; 85 %). В части случаев (10 чел.; 29 %) пациенты становились «преследуемыми преследователями», следили за подозрительными с их точки зрения людьми, предпринимали попытки нападения на них, пытаясь таким образом обезопасить себя, наносили побои незнакомым людям, родственникам и пр. Указанное активное бредовое поведение, импульсивность, агрессивные и аутоагрессивные тенденции не позволяли пациентам длительное время находиться в амбулаторных условиях и зачастую требовали недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу с помощью правоохранительных органов.

В тех случаях, где состояние пациента определялось выраженным вербальным галлюцинозом (15 чел.; 44 %), он, как правило, носил неотступный характер, имел неприятное для больных содержание, более, чем в половине случаев голоса носили императивный, а в 1/5 случаев -суицидогенный характер.

Указанная симптоматика характеризовалась стойкостью по отношению к проводимой в стационаре фармакотерапии даже при наличии высоких доз и длительной экспозиции. Отмечалась тенденция к все более коротким и нестойким ремиссиям, как правило, фармакогенного характера.

Следует также отметить низкую комплайентность больных и недостаточную активность амбулаторной психофармакотерапии. Все это приводило к повторным длительным госпитализациям пациентов (средняя длительность госпитализаций за последние 3 года составила 8,9 +1,9 мес., а ремиссий - 3,1 ±1,7 мес. ежегодно).

В результате прежняя социальная сеть пациентов подвергалась значительным изменениям, количество ее членов неуклонно уменьшалось, ограничиваясь, как правило, теми людьми, с которыми пациенты проживали либо находились в стационаре, то есть имело место сужение сети и повышение ее плотности. Возвращаясь в домашние условия, пациенты не могли найти точек соприкосновения с прежними знакомыми, понимали, что «безнадежно» отстали от жизни, что у них другие интересы, свои заботы и пр. Указанные явления способствовали еще большему разрушению сети, изоляции пациентов, углубляли социальный разрыв между ними и окружающими.

Однако необходимо отметить, что многие пациенты имели определенный социальный ресурс, поскольку в подавляющем большинстве (94,1 %) проживали в семьях. Многими авторами (L. Magliano, G. Fadden, A. Fiorillo et al., 1999; W. R. McFarlane, 1983; L. B. Merinder, 2000; G. I. Szmukler, S. Bloch, 1997) показано, что семья играет значительную буферную роль, а также существенно снижает (при проведении семейной терапии) количество госпитализаций и повторных обострений не только у пациентов, находящихся в ремиссии, но и у больных с персистирующей продуктивной симптоматикой.

Таким образом, причинами повторных длительных госпитализаций этих больных являлись:

1) Нерпрерывный или близкий к нему приступообразно-прогредиентный тип течения болезни с наличием стойкой психопатологической симптоматики, отсутствием ремиссий или короткими послаблениями; 2) наличие в статусе пациента выраженного вербального псевдогаллюциноза, носящего субъективно тягостный для больного характер, в ряде случаев с императивной или суицидальной направленностью; 3) активное бредовое поведение, как правило, агрессивного характера. Генерализация бреда, вовлечение в его структуру все новых действующих лиц; 4) кататонические расстройства; 5) активное суицидальное поведение, низкий порог суицидальной готовности; 6) психопатоподобное поведение, сочетающееся в ряде случаев с алкоголизацией, бродяжничеством, сексуальной распущенностью и другими формами асоциального поведения; 7) некомплайентность больных и недостаточная активность амбулаторной фармакотерапии.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами — выборка II (30 человек, 29 %). Среди пациентов данной выборки преобладали мужчины (60 % и 52,9 % соответственно, р<0,05), отмечалось и большее число лиц старшего возраста по сравнению с выборкой I (50 лет и старше у 50% и 32,4%; р<0,05) и, наоборот, меньшее количество пациентов, имеющих собственную семью (3,3% и 17,6%; р<0,05); они чаще жили одни (63,3% и 5,9%; р<0,001). Возраст начала заболевания был близким, однако его длительность была больше у пациентов выборки II (30-40 лет 36,6 % и 8,8 % соответственно; р<0,001), в отличие от прогредиентности процесса - (85,3 % и 60 % ; р<0,001).

Преморбид пациентов II выборки в большинстве случаев (20 чел.) характеризовался шизоидными чертами.

В продромальном периоде у значительного числа больных (18 чел.; 59 %) отмечались «личностные сдвиги на амбулаторном уровне», которые являются по мнению некоторых авторов (Концевой В. А., 1965) стертыми приступами. В этих случаях имела место аутизация, нивелировка характерологических черт, эмоциональное обеднение либо появление новых, ранее не свойственных черт характера. В части случаев отмечались дисморфоманические, деперсонализационные, субкататонические явления (17 чел.; 57 %), а в ряде наблюдений (3 пациента; 10 %) -интерпретативные идеи воздействия, элементы острого чувственного бреда с явлениями вербального галлюциноза.

У 1/3 пациентов отмечалось постепенное начало болезни — интерпретативные бредовые идеи развивались исподволь, медленно, на начальных этапах носили феноменологически незавершенный характер. На фоне неразвернутых бредовых построений периодически возникали страх, тревога, элементы бредового поведения. В остальных случаях заболевание дебютировало остро, с выраженными явлениями вербального галлюциноза, персекуторным бредом; в ряде наблюдений (8 чел.; 27 %) клиническая картина дебюта напоминала острый параноид с галлюцинозом (Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983).

Психический статус пациентов определялся галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с систематизированным бредообразованием (23 чел.; 77 %), психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями (19 чел.; 63 %), в 4 случаях (13 %) - императивного характера, у 4 пациентов имела место парафренная симптоматика - с идеями высокого происхождения, реформаторства, изобретательства. В остальных случаях (7 чел.; 23 %) состояние пациентов определялось аффективно-бредовыми состояниями с бредовыми идеями преследования, воздействия, колебаниями аффекта.

В межприступный период в статусе больных значительное место занимали негативные изменения личности. Отмечалось значительное снижение продуктивности пациентов. Они редко и очень неохотно контактировали с окружающими, не принимали участия в ведении домашнего хозяйства, не ухаживали за собой, могли долго лежать в кровати, не проявляя интереса к нуждам своих близких. В 51 % случаев поведение пациентов носило психопатоподобный характер, они полностью игнорировали социальные нормы поведения, скандалили по малейшему поводу, были агрессивными к родным и близким, наносили им телесные повреждения.

Важным фактором, оказывающим влияние на состояние пациентов, являлся развивающийся у пациентов госпитализм (пациенты пребывали в стационаре за последние три года в среднем в год 8,9 +1,6 мес., а ремиссии составляла - 3,1 + 1,8 мес.), который усиливал и без того выраженную социальную дезадаптацию: пациенты не могли приготовить пищу, не ориентировались в ценах на продукты, не могли оплатить коммунальные услуги.

В целом можно выделить ряд факторов, обуславливающих длительную госпитализацию пациентов. 1. Социальная дезадаптация -пациенты не могли обслуживать себя, делать покупки, общаться с окружающими, не соблюдали правила и нормы общежития, приводили квартиру в антисанитарное состояние, жгли в ней костры, приводили в нее асоциальных личностей, устраивали дебоши, не соблюдали меры противопожарной безопасности, то есть к определенному моменту делали проживание в квартире невозможным и таким образом побуждали соседей или родственников к вызову скорой психиатрической помощи.

2. Финансовые проблемы возникали достаточно часто, при этом пациенты не могли рационально распоряжаться своей пенсией, планировать бюджет, быстро растрачивали все имеющиеся в наличии деньги. Некоторые из них госпитализировались в психиатрическую больницу для того, чтобы поднакопить немного денег и решить свои финансовые проблемы.

3. Проблемы в социальном окружении — в части случаев (5 чел.; 17%) родственники больных не хотели их возвращения в семью, поскольку имели стесненные жилищные условия, пациент «мешал» им, и i родственники «списывали его со счетов», считали, что он неизлечимо болен и его место в стационаре, сдавали квартиру внаем и пр.

Необходимо отметить, что родственники пациентов часто не понимали болезненности их переживаний, относили их на счет плохого характера или последствий нервного стресса, думали, что пациент «притворяется», не хочет работать или учиться, скандалили с ним, убеждали или заставляли его работать; в других случаях считали, что он перенес серьезное заболевание и страдает им сейчас, ограждали его от элементарных бытовых нагрузок, не позволяли ему помогать по хозяйству, «сдували с него пылинки», пытались изолировать от окружающих, создавая, таким образом, состояние вакуума, которое, напротив, оказывало отрицательное влияние на него; в третьих - полагали, что человек, перенесший психоз, неизлечимо болен, «ставили на нем крест», так как он переставал быть нужным семье из-за невозможности выполнять семейные обязанности, стал обременять ее, «тянул на дно», не мог зарабатывать деньги и «делал совместное проживание попросту невозможным». 4. Проблема стигмы у пациентов указанной выборки стояла достаточно остро и была обусловлена определенным отпечатком, который имел место в их облике после длительного пребывания в психиатрическом стационаре. После выписки из стационара такие пациенты зачастую привлекали внимание окружающих их людей, соседей, которые в большинстве случаев стремились избавиться от «неудобных» жильцов, особенно если последние до госпитализации вели себя агрессивно, приводили в квартиру асоциальных личностей, устраивали скандалы. При малейших проступках со стороны пациентов соседи или родственники вызывали участкового милиционера или скорую психиатрическую помощь и госпитализировали его. Таким образом пациенты с обострениями амбулаторного уровня вновь попадали в психиатрический стационар. 5. Алкоголизация также способствовала госпитализации пациентов.

Пациенты, выписавшись из больницы, начинали употреблять алкоголь по двум причинам: а) неблагоприятное социальное окружение -пьющие соседи, родственники б) снятие остаточной психопатологической симптоматики. В результате употребления алкоголя пациенты становились агрессивными, нарушали общественный порядок, кроме того, нередко имело место и обострение психопатологической симтпоматики; в итоге пациенты снова госпитализировались.

В большинстве случаев имело место сочетание указанных факторов, которые оказывали неблагоприятное влияние на неустойчивое состояние пациента после выписки из стационара. При этом родственники пациентов часто не создавали необходимую атмосферу в семье, не видели необходимости в приеме поддерживающей терапии, не знали о том, что начинающееся обострение можно купировать в амбулаторных условиях при своевременном обращении к врачу, что можно использовать пролонгированные формы нейролептиков, которые оказывают длительный противорецидивный эффект.

Подводя итог, можно выделить ряд социально-неблагоприятных факторов, способствующих длительной госпитализации в стационаре:

1. Социальная дезадаптация; 2. Финансовые проблемы - вследствие утери навыков планирования бюджета, маленькой суммы пенсии, невозможности работать, отсутствия финансовой помощи от родственников; 3. Проблемы в социальном окружении; 4. Стигматизация; 5. Алкоголизация пациентов; 6. Сочетание указанных факторов.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов - выборка III (39 человек (38 %). Социально-демографическая характеристика пациентов приближалась к таковой больных выборки II: это касалось возраста (старше 40 лет - 71,8 % и 70 % соответственно), наличия собственной семьи (5,1 % и 3,3 % соответственно, по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,05), проживания отдельно от других родственников (46,2 % и 63,3 % по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,001). Клинические характеристики, наоборот, были ближе к выборке I, это касалось типа течения процесса (непрерывный в 82,0 % и 85,3 % соответственно по сравнению с 60,0 % у пациентов выборки II; р<0,001), а также относительного количества больных с параноидной формой шизофрении (92,3 % и 94,1 % соответственно по сравнению с 83,3 % среди пациентов выборки II). Таким образом, пациенты указанной выборки III занимали промежуточное положение между пациентами выборки I и II.

Указанная выборка объединяла в себе клинические и социальные проблемы пациентов, отнесенных к двум другим выборкам, являясь наиболее сложной в клиническом и реабилитационном отношениях.

Преморбид у 24 человек (62 %) характеризовался шизоидными чертами, в 15 случаях (38 %) речь шла о синтонных личностях.

В продромальном периоде в большинстве случаев (21 чел.; 54 %) имели место эпизоды бредовых расстройств чувственного характера (идеи отношения, сопровождающиеся тревогой, страхами), а также элементы систематизированного бреда, как правило, монотематического содержания (преследования, воздействия, ипохондрический).

У 11 пациентов (28 %) наблюдались аффективные колебания субклинического уровня - тоска, раздражительность, нарушения внимания; при гипоманиакальных состояниях - отвлекаемость, повышенное настроение, элементы гебоидности, имели место рудиментарные расстройства кататонического регистра - стереотипии, гримасничнье (6 чел.; 15 %) и проявления синдромов дисморфофобии-дисморфомании (2 чел.; 5 %), деперсонализации-дереализации (3 чел.; 8 %). В 2 случаях отмечалась метафизическая интоксикация

В подавляющем большинстве случаев (31 чел.; 80 %) заболевание дебютировало острой психотической симтпоматикой. При этом психотические состояния развивались за короткий промежуток времени и характеризовались явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо cj идеаторными автоматизмами, идеями преследования, воздействия, вербальными галлюцинациями, тревогой, страхом.

У остальных пациентов (7 чел.; 18 %) заболевание дебютировало исподволь, с постепенным развитием интерпретативных бредовых идей -преследования, воздействия, ипохондрических, чужих родителей.

В целом состояние пациентов определялось галлюцинаторно-параноидным статусом с наличием четкой бредовой системы (32 чел.; 82 %), которая имела тенденцию к развитию, систематизации и дальнейшей разработке. При этом в поле бреда вовлекались все новые участники, с которыми пациенты активно взаимодействовали; имели место манихейские переживания.

Агрессивное и аутоагрессивное поведение имело место у 20 пациентов (51 %). Псевдогаллюцинации в значительном числе случаев

14 чел.; 36 %) носили неприятный, оскорбительный для пациентов характер, в 10 (26 %) — были императивными (в том числе в 4 случаях (10 %) — носили суицидогенный характер), и лишь у 9 больных (25 %) -комментирующими, хотя и в этих случаях «изматывали» пациентов своей массивностью и неотступностью.

У 5 (13 %) пациентов состояние определялось парафренной симптоматикой.

Следует отметить значительную в большинстве случаев прогредиентность заболевания, устойчивость к проводимой фармакотерапии при ее недостаточной в ряде случаев интенсивности в амбулаторных условиях, а также некомплайентность пациентов.

Необходимо отметить, что важными факторами, определяющими состояние пациентов в амбулаторных условиях, были явления госпитализма с потерей социальных и профессиональных навыков, а также эмоционально-волевое снижение.

Кроме того, существенным моментом является характер взаимоотношений с окружающими и особенно близкими родственниками: в ряде случаев выписка пациентов откладывалась из-за негативного отношения к ним родных, нежелания их возвращения в семью («в квартире и так много народа, жить негде»), рентных установок (некоторые из родственников сдавали квартиру внаем или планировали продать ее).

У больных имели место значительные финансовые проблемы, связанные с невозможностью планирования бюджета, небольшой суммой пенсии.

Следует отметить проблему стигмы, когда соседи и родственники с опаской и пренебрежительно относились к пациенту, помня его неадекватное или агрессивное поведение, и при ухудшении состояния предпринимали меры к его госпитализации.

Имели место и нарушения социальных связей пациента, обусловленные его длительным пребыванием в стационаре. После выписки часть пациентов пытались возобновить некоторые из прежних контактов, однако сталкивалась с формальным отношением, отсутствием прежних точек соприкосновения, другими интересами. Таким образом, пациенты были практически изолированы от общества, общались с одними и теми же людьми как в стационаре, так и после выписки из него. Указанные тенденции блокировали образование новых связей, еще больше усугубляя и без того тяжелое состояние.

Все перечисленные факторы в комплексе обуславливали длительное (за последние три года госпитализация составляла ежегодно в среднем 8,8 + 1,7 мес., а ремиссия 3,2 + 1,9 мес.) нахождение пациентов в стационаре.

Важно отметить, что состояние больных определялось не простым сочетанием неблагоприятных клинических и социальных аспектов, а целым комплексом факторов в их тесной взаимосвязи:

1 .Значительная прогредиентность заболевания, массивность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения, агрессивным и аутоагрессивным тенденцииям.

2.Выраженность негативных расстройств.

3.Некомплайентность больных, а также в ряде случаев и их родственников.

4.Утрата навыков независимого проживания (включая навыки управления бюджетом) и социального взаимодействия.

5.Семейная дезадаптация.

6.Неблагоприятное социальное окружение (асоциальные личности), бедность социальной сети, алкоголизация больных.

7.Стигматизация пациентов, негативное отношение к больным со стороны окружающих.

Таким образом, пациенты данной выборки требуют комплексного психосоциального вмешательства, позволяющего разорвать порочный круг длительных госпитализаций, обусловленных констелляцией клинических и социальных причин.

Вмешательство и его результаты

Программа по психообразованию была направлена на научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой (копинг), возможно более раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, своевременное обращение к врачу, повышение комплайентности больных (Н. Leenen et al., 1993; М. D. О Shea et al., 1991; Т. Miller, 1989).

Тренинг независимого проживания был рассчитан на восстановление утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных навыков самообслуживания, а также возобновление и закрепление навыков общения, уверенного поведения в различных жизненных ситуациях, закладывая основу более полного социального восстановления и функционирования участников группы (Л.И.Сальникова и соавт., 2002; I. R. Falloon et al., 1982; I. R. Falloon et al.,1984; A.F.Lehamn et al., 1998). Кроме того, обсуждались социальные проблемы и стрессовые ситуации, которые имели место в жизни пациентов и оказывали на них неблагоприятное воздействие.

На первом этапе психосоциальных воздействий (первые 1-2 мес.) пациенты вливались в работу группы, овладевали знаниями в рамках предусмотренной программы, а на втором (начиная с конца 3 мес.) наряду с получением информации пациенты уже могли применять свои знания непосредственно на практике.

Как уже указывалось, у большинства пациентов имела место проблема некомплайентности. Поэтому одним из важнейших аспектов работы была выработка комплайенса. Групповые занятия были направлены на обсуждение взаимодействия пациента и врача, необходимости приема поддерживающей терапии, ее побочных действий.

Большое внимание уделялось также отслеживанию изменений в собственном состоянии, совладанию с болезненной симптоматикой и своевременному обращению к врачу.

Психообразование пациентов также было направлено на преодоление стигматизации. На групповых занятиях обсуждались вопросы предвзятого отношения к психически больным, причины их возникновения, возможные варианты их преодоления путем изменения социального статуса пациента, его внешнего вида, отношения к окружающим, поведения в общественных местах. Кроме того, обсуждались проблемы алкоголизации пациентов, негативного влияния алкоголя на течение болезни, возможность обострения психопатологической симптоматики, ухудшение течения заболевания, возникновения асоциальных тенденций, алкогольной зависимости.

По отношению к участию в программе пациентов условно можно разделить на две части. Одна (меньшая часть) сразу вливалась в работу группы, пациенты ощущали необходимость в получении знаний о проявлениях болезни, используемой лекарственной терапии, для них имели большое значение возможность активного группового взаимодействия, общения, структурирование их повседневной жизни, обсуждение важных для них проблем. Для другой (большей) части пациентов эти аспекты не имели значения, пациенты сопротивлялись вовлечению их в групповую работу.

Непонимание со стороны больных имело место и при обсуждении тематики лекарственной терапии, особенно ее поддерживающих форм. Пациенты склонялись к мысли, что лекарства необходимо принимать только в остром состоянии, да и то не всегда, говорили, что после того, как обострение пройдет, необходимость в приеме лекарств отпадает сама собой.

Постепенно, в процессе работы, пациенты начинали критичнее относиться к своим болезненным переживаниям, частично признавали их чуждость, охотнее рассказывали о них и об изменениях в своем состоянии врачу. Приходило понимание, что начинающееся обострение можно купировать амбулаторно либо в дневном стационаре, что не обязательно ложиться в больницу.

Поведение пациентов становилось более упорядоченным, адекватным жизненным ситуациям, они научились существовать в обществе, не привлекая к себе излишнего внимания, не вызывая предвзятого отношения.

Не менее важным аспектом, чем групповая работа с больными, являлась и работа с родственниками пациентов. Акцент индивидуальной работы с родственниками был направлен на ломку имевшего место стереотипа «навсегда больного человека» без четкой социальной и общественной роли, на поддержание и стимулирование с помощью благоприятного семейного ■ климата нового социального статуса, который постепенно приобретал пациент в течение психосоциальной терапии.

Психообразовательная работа с родственниками была направлена на разъяснение особенностей болезненного (бредового, агрессивного) поведения пациента, разъяснение его причин, а также конструктивных форм реагирования и поведения родственников при его возникновении. Обсуждалась необходимость создания спокойной сбалансированной атмосферы, дозирования нагрузок без их чрезмерности, но, и с другой стороны, без гиперпротекции.

В процессе групповых занятий имело место сплочение членов группы, пациенты охотнее делились своими переживаниями, получали от партнеров эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной жизни.

Откровенная атмосфера группы позволяла раскрыться менее «открытым» пациентам, понять, что у них есть проблемы, схожие с теми, которые обсуждаются на группе, что именно на их решение направлены групповые занятия, и эти занятия могут помочь не только преодолеть многие проявления болезни, но адаптироваться в реальных условиях, вести нормальный образ жизни.

Пациенты старались аккуратно вести хозяйство, ходить в магазин, стали теплее и с пониманием относиться к родственникам, их проблемам, вели себя в соответствии с общепринятыми нормами поведения, тем самым меняя отношение к себе со стороны окружающих, что в конечном итоге, приводило к дестигматизации.

В результате комплексных реабилитационных воздействий удалось также улучшить внутрисемейные взаимоотношения, восстановить социальные навыки, расширить социальные сети, снизить нагрузку на семью.

Указанные результаты были подтверждены путем сопоставления всех трех групп пациентов, которые различались по объему реабилитационных воздействий.

Пациенты всех трех групп наблюдались катамнестически в течение не менее одного года. Средняя продолжительность госпитализаций и ремиссий до проведения психосоциальных мероприятий у пациентов разных групп статистически значимо не отличалась друг от друга и в среднем составляла 8,9 + 2,5 и 3,1 + 2,9 мес. соответственно. При катамнестическом обследовании продолжительность госпитализаций и ремиссий статистически достоверно изменилась только для пациентов I группы, для пациентов II и III групп полученные изменения были минимальны (табл. № 4.2).

I группа в зависимости от времени нахождения пациентов вне стационара была разбита на три подгруппы. Пациенты первой подгруппы (53 %), успешно прошедшие тренинг в дневном стационаре и продолжающие посещать поддерживающие занятия в течение не менее 1 года, находились в домашних условиях в среднем 23,0 + 9,1 мес. Пациенты второй подгруппы (22 %), участвующие в программе, но выбывшие из нее, не завершив, попадали в стационар в среднем через 5,0 + 1,3 мес., и пациенты третьей подгруппы (25%), которые выбыли из программы на ранних этапах и фактически не прошли ее, попадали в стационар в среднем через 1,1 + 0,87 мес.

Причины, по которым пациенты не удерживались в программе, в целом соответствовали причинам длительной госпитализации в психиатрическом стационаре.

При оценке динамики расстройств больных I группы (32 чел.) выявилось значительное снижение их тяжести за первые 12 месяцев прохождения программы. Имело место снижение выраженности психопатологических переживаний (дезактуализация бредовых идей, снижение интенсивности вербального галлюциноза, агрессивности, психопатоподобных включений). При этом выраженность продуктивных, общих психопатологических и итоговых оценок по шкале PANSS статистически значимо редуцировалась ко 2 месяцу терапии, а негативных -только к 12 месяцу.

Улучшение показателей социального функционирования физической работоспособности (р<0,001), интеллектуальной продуктивности (р<0,05) и количества контактов с окружающими (р<0,05) также отмечалось на 2 месяце реабилитационных вмешательств, а статистически достоверное улучшение качества жизни в связи с психическим состоянием и качества жизни «в целом» - только к 12 месяцу (р<0,01).

Социальные сети больных также претерпевали определенную динамику, при этом плотность социальной сети, длительность знакомств и частота контактов статистически значимо изменились уже ко 2 месяцу реабилитационных воздействий (р<0,001). Некоторая положительная динамика (на уровне тенденции) имела место по другим разделам -доверительности отношений, оказания пациенту инструментальной поддержки. При этом уменьшалось количество лиц с низкой доверительностью отношений и лиц никогда не оказывающих ему материальную поддержку, а также отмечалось увеличение в окружении пациентов людей, оказывающих им эмоциональную поддержку (р<0,05).

Похожая тенденция отмечалась и в сфере оказания самим пациентом инструментальной и эмоциональной поддержки окружающим его людям. Отмечалась тенденция к уменьшению вероятности низкой поддержки и к увеличению (особенно заметное в начале терапии) интенсивной поддержки.

В процессе реабилитационных мероприятий удалось также снизить по определенным параметрам нагрузку на семью, для которых динамика показателей достигала статистически значимого уровня: отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности показателей «проблемы в поведении», «негативные симптомы», «стигма», «зависимость», а также статистически достоверное увеличение показателей шкал положительных оценок - «накопление положительного опыта», «положительные аспекты взаимоотношений». Указанная статистически достоверная положительная динамика отмечалась уже на 2 месяце реабилитационных воздействий, сохраняясь в дальнейшем.

Также имело место статистически значимое, отмечающееся уже на 2 месяце реабилитационных воздействий снижение выраженности «проблем, возникающих при уходе за больным родственником», которое в дальнейшем сохранялось на уровне тенденции и способствовало улучшению семейного климата, снижению нагрузки на родственников больных.

При анализе динамики показателей опросника «Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных» на 2 месяце реабилитационных воздействий отмечалось статистически достоверное улучшение по всем разделам, кроме раздела «доверительность отношений», в последнем случае статистическая достоверность положительных изменений обнаруживалась к 12 месяцу.

Следует отметить, что положительная динамика показателей по многим шкалам была максимальной на начальном этапе вмешательства, несколько ухудшаясь в дальнейшем. По-видимому, это было связано с тем, что интенсивность групповых занятий, наибольшая на начальном этапе психосоциальной терапии, несколько отличалась в последующем, в период поддерживающего психосоциального лечения.

Для выявления связи наиболее значимых показателей с госпитализацией больных использовался множественный регрессионный анализ.

Выявлено, как и следовало ожидать, что повторные длительные госпитализации пациентов существенно связаны с динамикой психопатологических расстройств (фактор 1). Однако, этот фактор был не единственным; более того, к 12 месяцу проведения психосоциальной терапии его связь с госпитализацией несколько уменьшилась (R=0,70; р<0,05), и все большее значение приобретали другие факторы. Присоединение фактора 2 (изменение поведения пациента по данным шкалы «Нагрузка на семью») увеличивало силу связи на 12,4 % (R=0,824; р<0,05). Учет такого показателя, как «знание пациента о симптомах болезни» («Карта оценки уровня знаний о болезни и эффективности психосоциальных мерпоприятий») (фактор 3), приводил к усилению связи еще на 2,5 % (R=0,849; р<0,05). И, наконец, присоединение фактора 4 (инструментальная поддержка — «Опросник социальные сети психически больных») - еще на 2,8 % (R=0,877; р<0,05).

Таким образом, проведение комплексной внебольничной терапии (включая психообразование и тренинг социальных навыков) позволяет снизить интенсивность психопатологических переживаний, значительно сократить длительность госпитализаций, увеличить длительность, стойкость и качество ремиссий, улучшить соблюдение предписанного режима лечения, расширить социальные сети пациентов, улучшить их социальное и ролевое функционирование, снизить нагрузку на семью, что в итоге способствует сокращению количества больных с повторными длительными госпитализациями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Давыдов, Кирилл Валентинович, 2005 год

1. Авруцкий Г.Е., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. — М., 1974. 471 с.

2. Альтман A.JI. Трудовая и бытовая реадаптация при шизофренических ремиссиях. Пермь, 1970. - 128с.

3. Альтман A.JI. Проблемы выздоровления и компенсации при шизофрении. — Пермь, 1971. 128 с.

4. Анашкина JI.M. Индивидуальный долгосрочный социально-трудовой прогноз при приступообразной шизофрении (распределение критериев предикции в группах больных с разным прогнозом) // Журн. невропатол. и психиатр. 1988. - Т.88, № 10. - С. 77 - 80.

5. Ануфриев А. К. К понятиям «латентное» и «резидуальное» в шизофрении // Всесоюз. Съезд невропатологов и психиатров, VI. Т. 3. — М, 1975.-С. 19-23.

6. Бараблин B.C. Применение психообразовательной программы в амбулаторной практике // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. — 2001.-Т. П. №4.-С. 62.

7. Бессараб С.П. К вопросу о структуре негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях // Сб. науч.тр., посвященный столетию кафедры нервных и душевных болезней Императорского Томского Университета. Томск, 1992. - С. 105 - 107.

8. Буркин М.М. Клинико-катамнестическое изучение ремиссий и социальной адаптации больных шизофренией, участвовавших в программе реабилитации. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1971.-21 с.

9. Вид В. Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - Т. 5. № 3. — С. 102-105.

10. Вильянов В. Б. Длительная терапия дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. - 20 с.

11. Виноградова Р.Н., Логунова A.M. Новые организационные формы психосоциальной реабилитации больных в областном психоневрологическим диспансере // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - Т. 11, № 4. - С. 45 - 46.

12. Вовин Р. Я., Гурович И. Я., Ерышев О. Ф., Зайцев С. Г., Магалиф А. Ю., Никитина Г. Ф. Влияние терапии модитеном-депо на длительность и качество ремиссий у больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. М., 1976. - С. 743-749.

13. Воловик В.М. Системный подход и функциональный диагноз // В кн.: Проблемы системного подхода в психиатрии. — Рига, 1977. С. 72 -81.

14. Воловик В.М., Вид В. Д. Общие принципы и методы групповой психотерапии больных шизофренией // В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л., 1975. - С. 26-37.

15. Воловик В. М., Коцюбинский А. П. К оценке эффективности дневных стационаров (в связи с задачей внебольничного лечения психически больных). -Томск, 1971.-С. 1392-1397.

16. Гажа А.К., Раю Н.А. Психосоциальная реабилитация больных в Тамбовской областной психиатрической больнице // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, № 2. - С. 94 - 95.

17. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении // В кн.: Современные проблемы шизофрении. М., 1933. - С. 106 - 111.

18. Гейер Т.А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоспособности психически больных // Труды Института им. П. Б. Ганнушкина. -М., 1939. Вып. IV. - С. 147-150.

19. Гиляровский В.А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской невропсихиатрической лечебнице // Московский медицинский журнал. — 1926. № 5. - С.274 — 296.

20. Голик А. Н. Психопатологические особенности семейного статуса у больных шизофренией // Журн. невропатолог, и психиатр. — 1996. №5.-С. 38-42.

21. Головина А. Г. Особенности семейного статуса больных шизофренией // Журн. невропатолог, и психиатр. 1998. - №1. - С. 16-20.

22. Гончаров М. В. Длительная инвалидность при шизофрении. Дис. . канд. мед. наук. -М.,1992. 170 с.

23. Горелик Б. М., Николаева И. С. Групповая психотерапия в системе реабилитации больных шизофренией // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. JL, 1975. - С. 83-89.

24. Гурович И.Я. Актуальные . проблемы совершенствования внебольничной психиатрической помощи // Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных. М., 1978. - С. 5 - 19.

25. Гурович И.Я. Состояние психиатрической помощи в России и актуальные задачи ее развития // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - Т. 5, № 4. - С. 42 - 52.

26. Гурович И. Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Журн. Социальная и клиническая психиатрия.-2001.-Т. 11.-С. 9-15.

27. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. -2004.-Т. 14, № 1.-С. 81-86.

28. Гурович И.Я., Рубинштейн С. Я. Рекомендации для родственников лиц, страдающих психическими заболеваниями. М., 1978. -С. 5-19.

29. Гурович И. Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России. М., 2000. — 506 с.

30. Гурович И. Я., Сальникова JI. И., Кирьянова Е. М., Шмуклер А. Б. Особенности оказания психиатрической помощи одиноким больным шизофренией во внебольничных условиях. Методические рекомендации. -М., 2000. 22с.

31. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. Т. 8, № 2. - С. 35 — 40.

32. Гурович И. Я., Шашкова Н. Г., Висневская JI. Я. и соавт. Особенности психиатрической помощи больным шизофренией на этапе стабилизации процесса во внебольничных условиях. Пособие для врачей. -М.,2000. 30с.

33. Гурович И. Я., Кирьянова Е. М. О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - Т. 9, № 3. - С. 5 - 8.

34. Гурович И. Я., Сторожакова Я. И. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Журн. Социальная и клиническая психиатрия.-2001.-Т. 11., №. З.-С. 5- 13.

35. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидиктова Г.И., Марченко Г.Г. Проблемы стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути преодоления // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13. - Вып. 3. — С. 26 - 30.

36. Гурович И. Я., Шмуклер А, Б., Сторожакова Я. И. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. -М., 2004.-492 с.

37. Доненко И.Е., Шашкова Н.Г., Вещугина Н.С. Оценка эффективности реабилитационной программы «Клубный дом» // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10. - № 4. - С. 32-38.

38. Друзь В. Ф., Олейникова И. Н. Социальное функционирование и качество жизни одиноких пожилых больных шизофренией // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М. -1999. — С. 257-260.

39. Друзь В. Ф., Будза В. Г., Олейникова И. Н., Медведев В. А. Клинические и социальные аспекты одиночества психически больных // Журн. невропатолог, и психиатр. 1998. - №7. - С. 21-24.

40. Жариков Н. М., Либерман Ю. И. Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией (методическое письмо). -М., 1970. -75 с.

41. Зайцев В. В. Влияние семейных отношений на социальную адаптацию и качество жизни психически больных шизфренией. Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. - 23 с.

42. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М., 1964. - 216 с.

43. Изменения характера и методов охраны психического здоровья: Доклад Рабочей группы ВОЗ // Европейское региональное бюро, ВОЗ. — Копенгаген, 1981.

44. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. — JI. 1985.-216с.

45. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб. - 1998. - 256 с.

46. Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. — 2001. -Т. 13, № 1.-С. 22-27.

47. Ковалев В. В. О месте и роли компенсаторных психогенных образований при шизофрении // Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, VI. Т. 3. - М., 1975. - С. 59-62.

48. Ковалев В. В., Гурович И. Я. О внедиспансерном разделе психиатрической помощи // Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - Т. 86, №9.- С. 1410-1416.

49. Козяков С.Б., Поташева А.П., Борисова Л.Б., Симоненко Н.В. Развитие новых психосоциальных технологий в психиатрической службе //Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2001. — Т. 11. № 4. - С. 50 - 52.

50. Кольцов А.П., Ландышев М.А., Трушин А.В. Психосоциальная реабилитация в стационаре и диспансере //Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - Т. 11, № 4. - С. 47 - 49.

51. Концевой В.А. Транзиторные приступы при периодической форме шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1965. - Т. 65, № 8. -С. 1232- 1238.

52. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных. Автореф. дис. . .докт. мед. наук. СПб., 1999. - 46 с.

53. Коцюбинский А. П., Бутома Б. Г., Зайцев В. В. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - Т. 9, № 3. - С. 9 - 13.

54. Красик Е. Д. Эпидемиологическая характеристика шизофрении и организация ее внебольничной терапии. Автореф. дис. . докт. мед. наук.-М., 1967.-35 с.

55. Красик Е. Д. Развитие внебольничной психиатрии и роль восстановительных центров в реадаптации психически больных // Восстановление трудоспособности и трудовое устройство инвалидов с психическими заболеваниями. JT.,1968. - С. 113-117.

56. Красик Е. Д. и соавт. Опыт дифференцированной реабилитации психически больных // Журн. невропатол. и психиатр. -1970.-В. 11.-С. 1707-1712.

57. Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Госпитализм при шизофрении. — М„ 1963.

58. Логвинович Г. В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией. Дисс. . докт. мед. наук. Томск, 1987. -384 с.

59. Логвинович Г. В., Семке А. В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. Томск, 1995. — 212 с.

60. Логвинович Г. В., Семке А. В., Бессараб С. Т. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. — Томск, 1992. — 170 с.

61. Максимов Г. В., Зверькова И. В. К типологии дефекта у больных неманифестной шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. -1986. Т. 86, № 5. - С. 726-731.

62. Мелехов Д.Е. Прогноз и восстановление трудоспособности при шизофрении. Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1960. 26 с.

63. Мелехов Д.Е. Клинические основы трудоспособности при шизофрении. -М., 1963. 168с.

64. Мелехов Д.Е. Значение клинического изучения психически больных в условиях трудовой деятельности для функционального диагноза и социально-трудового прогноза // Диагностические проблемы психиатрии.-М., 1973.-С. 171-179.

65. Мелехов Д.Е. Проблемы дефекта в клинике и реабилитации больных шизофренией // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. Труды ЦИЭТИН.-М, 1977.-С. 27-41.

66. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. Д., 1981. - С. 4-14.

67. Меркель В.А., Соловьева Н.В. Психосоциальная реабилитация хронически психически больных в условиях загородной психиатрической больницы // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, №2.-С. 105- 106.

68. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии (краткое иллюстрированное руководство для врачей). — М., «Восток», 1996. 288 е., с 46 илл.

69. Мясищев В. Н. Основные вопросы теории и практики лечения трудом в психиатрических учреждениях // В сб. Вопросы трудовой терапии. М., 1958. - С. 17-21.

70. Наджаров Р.А. Формы течения шизофрении // Шизофрения: мультидисциплинарное исследование / Под ред. А.В.Снежневскго. М., 1972.-С. 31-76.

71. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения. // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. -М., 1983. Т.1. - С. 333 -355.

72. Немиринский О. В. Сочетанное применение психотерапии и фармакотерапии / /Социальная и клиническая психиатрия. 1994. — Т. 4, № 1.-С. 119-127.

73. Оруджев Я. С., Власов В. Н., Ивашев С. П. Клинико-эпидемиологическая оценка социальной адаптации больных шизофренией второй половины жизни // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - С. 320 - 323.

74. Розова М. С. Врачебно-трудовая экспертиза и проблема социальной реабилитации психически больных // IV Международный симпозиум по реабилитации психически больных. JL, 1974. -С. 84-87.

75. Розова М. С., Дробашенко Т. Г., Киндрас Г. П. Современные принципы врачебно-трудовой экспертизы больных шизофренией с непрерывным течением процесса // Метод. Рекомендации. М., 1983. -37 с.

76. Саарма Ю.М. Задачи и методы реадаптации психически больных в современной психиатрии. //В кн.: Вопросы клинической неврологии и психиатрии. Тарту, 1968. - Т.VII. - С. 3 - 9.

77. Семенова М.Д., Сальникова Л.И. Проблема образования психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. — Т. 8, №4.-С. 30-39.

78. Семенова Н. Д., Сальникова Л. И. Психообразование в психитарии // Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии / Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. И. М. -2004.-С. 174-211.

79. Семке А.В. Эпидемиология, систематика, патодинамические основы и средовые условия нарушений социальной адаптации при шизофрении. Автореф.дис. .докт.мед.наук. Томск, 1995. - 50 с.

80. Семке А.В., Логвинович Г.В., Кулешова Н.А. Проблемы адаптации при шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. -М., 1999. С. 333.

81. Снежневский А.В. Об особенностях течения шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1960. - Т. 60, № 9. - С. 1163 - 1175.

82. Ураков И.Г. Типы дефекта психики при вялотекущей, параноидной и простой форме шизофрении в связи с задачами социальной реадаптации. Дис. . .канд.мед.наук. М., 1967. — 334 с.

83. Шашков В. Б. Больные шизофренией с длительными сроками пребывания в стационаре как группа риска инвалидизации // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. - Т. 2, № 1. — С. 90 - 95.

84. Шашкова Н. Г. Реабилитация в психиатрии. The International Congress on Rehabilitation in Psychiatry, Jerusalem, Israel, November 1-6, 1992 (обзор материалов) // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. -Т. 3, № 3. - С. 139- 144.

85. Шашкова Н. Г. Некоторые аспекты организации специализированной помощи психически больным-хроникам в Нидерландах // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - Т. 7, №4.-С. 116-125.

86. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных. Дис. .докт. мед. наук. -М., 1999. 432 с.

87. Шмуклер А.Б., Немиринский О. В. Проблема взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - Т. 5, № 3. - С. 97 -101

88. Шухов B.C. Реабилитация: методические подходы к определению эффективности и прогнозированию результатов лечебно-профилактической помощи // Журн. невропатол. и психиатр. М., 1989. -Т. 89, № 10.-С. 99-101.

89. Хвиливицкий Т. Я. и соавт. Опыт организации фармакологического лечения и реадаптации группы больных в условиях психоневрологического диспансера и его экономическая оценка // Вопросы реабилитации в психиатрии и неврологии. JL, 1969. — С. 86-102.

90. Ястребов Е.С. Внебольничная помощь основное звено психиатрической службы // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т.8, № 2. - С. 63 - 67.

91. Aitchison К. J., Meehan К., Murray R.M. First episode psychosis. -London: MartinDunitz, 1999. 138 p.

92. Albeniz A., Holmes J. Psychotherapy integration: its implications for psychiatry. 1996 Vol. 169. - P. 563 - 570.

93. Anderson C.M. et all. "Family treatment of adult schizophrenic patient" // Schizophr. Bull. 1980. - N 6. - P. 490 - 505.

94. Anthony W.A. Explaining psychiatric rehabilitation by an analogy to "physical rehabilitation" //Psychosocial Rehabilitation Journal. -1982.-N5.-P. 85-87.

95. Anthony W.A., Gohen M.R., & Farkas M.D. "Professional preservice training for working with the long-term mentally ill" //Community Mental Health Journal. 1988 - N 24. - P. 258 - 269.

96. Appelbaum P.S., Mirkin S.A., Bateman A. L. Empirical assessment of competency to consent to psychiatric hospitalization // Am. J. Psychiatry.-1981. Vol.138, №9.-P. 1170- 1176.

97. Appleby L., Desai P.N. Documenting the relationship between homelessness and psychiatric hospitalization // Hosp. Commun. Psychiat. — 1985. Vol. 36, № 7. - P. 732 - 737.

98. Bachrach L.L. Young adult chronic patients: An analytical review of the literature // Hosp. Commun. Psychiat. 1982. - Vol. 33, № 3. - P. 189 -197.

99. Bachrach L.L. The future of the state mental hospital // Hosp. Commun. Psychiat. 1986. - Vol. 37, № 5. - P. 467 - 474.

100. Bachrach L.L. "The legacy of model programs" //Hosp. Commun. Psychiat. 1989.-N40.-P. 234-235.

101. Barbato A., D'Avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review of clinical trials // Acta Psychiatr. Scand. 2000. - Vol. 102. - P. 81 - 97.

102. Barrowchlough C., Tamer N., Levis S. et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1999. -Vol. 174. -P. 505-511.

103. Barrowchlough С., Tarrier N., Watts S/ et al/ Assessing the functional value of relative's knowledge about schizophrenia: a preliminary report // Br. J. Psychiatry. 1987. - Vol. 151. - P. 1 - 8.

104. Barrelet L., Ferrero F., Szigethy L. et al. Expressed emotion and first admission schizophrenia: nine month follow up in a French culture environment// Br. J. Psychiatry. 1990.- Vol. 156. - P. 357-362.

105. Beard J. H., Propst R. N., Malamud T. J. "The Fountan House model of psychiatric rehabilitation" //Psychosocial Rehabilitation Journal. -1982.-N 5.-P. 47-53.

106. Bebbington P., Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia; an aggregate analysis // Psychol. Med. 1994. - Vol. 24. - P. 707-718.

107. Bellack A. S. , Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York-London: The Guilford Press, 1997. 288 p.

108. Braun P., Kochansky G., Shapiro R. et al. Overview: Deinstitutionalization of psychiatric patients, a critical review of outcome studies / /Am. J. Psychiatry.—1981. Vol. 138, № 6. - P. 736 - 749.

109. Brooks G.W. Vocational rehabilitation. In J.A. Talbott (Ed.). The chronic mentally ill. New York: Human Sciences Press. - 1981. - P. 96 - 100.

110. Buchkremer G., Klinberg S., Holle R. et al. Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives pr caregivers: results of a 2-year follow-up // Acta Psychiatr. Scand. 1997. - Vol. 96. - P. 483-491.

111. Burns Т., Creed F., Fahy T. et al. Intensive versus standard case management for severe psychotic illness: a randomised trial // Lancet. 1999. -Vol. 353.-P. 2185-2189.

112. Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry. — 2001.-Vol. 158, N 2. P.163-175.

113. Butzlaff R. L., Hooley J. M. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. - Vol. 55. - P. 547552.

114. Carpenter W.T., Heinrichs D.W., & Hanlon Т.Е. "A comparative trial of pharmacologic strategies in schizophrenia" // Am. J. Psychiatry. 1987. -Vol. 144.-P. 1466- 1470.

115. Cnaan R. A., Blankertz L., Messinger K. W., Gardner J. R. Psychosjcial rehabilitation: Toward a definition. Psychosocial Rechabilitation Journal.- 1988.-Vol. 11 (4). P. 61-77.

116. Connors K. A., Gracham R. S., Pulso R. Playing store: Where is the vocational in psychiatric rehabilitation? Psychosocial Rechabilitation Journal. 1987. - Vol. 10 (3). - P. 21-33.

117. Coulton C.J., Fitch V., Holland Th.P. A typology of social environments in community care homes // Hosp. Commun. Psychiat. 1985. — Vol. 36, №4.-P. 373—377.

118. Davis A.E., Dinitz S., & Pasamanic D. Schizophrenics in the new custodial care community: Five years five the experiment. Columbus: Ohio State University Press. 1974. - P. 134.

119. Dellario D.J., Anthony W.A. "On the relative effectiveness of institutional and alternative placement for the psychiatrically disabled" //Journal of Social Issues.-1981.- N37.-P. 21-33.

120. Dilk M.N., Bond G.R. Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness // J. Consult. Clin. Psychol. -1996.-Vol. 64.-P. 13377-1346.

121. Dion G.L., & Dellario D.J. "Symptom subtypes in persons institutionalized with schizophrenia: Comparison of demographics, outcome and functional skills" // Rehabilitation Psychology. 1988 - N 33. - P. 95 -104.

122. Dixon L., Lehman A.F. Family interventions for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1995. - Vol. 21, N 4. - P. 631-643.

123. Dixon L., Adams C., Lucksted A. Update on family psychoeducation for schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N 1. — P. 5-20.

124. Dixon L., McFarlane W.R., Lefley H. et al. Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities // Psychiatr. Serv. 2001. - Vol. 52, N 7. - P.903 - 910.

125. Donovan M.C. Problems of psychiatric practice in community mental health centers // Am. J. Psychiatry. 1982. - Vol. 139, N 4. - P. 456 -460.

126. Drury V., Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 8 - 14.

127. Engelhardt D.V., & Rosen D. "Implications of doing treatment for the social rehabilitation of schizophrenic patients" // Schizophr. Bull. 1976. -N 2. - P. 454-462.

128. EPPIC. Series of Early Psychossis Manuals: Manual 1. Psychoeducation in early psychosis / M.Mooney, St.Haines (Eds.); Manual 2. Working with families in early psychosis. Early Psychosis Prevention and Intervention Centre, Melbourne, Australia.

129. Fadden J. et all. "The burden of care: The impact of functional psychiatric illness on the patients family". //Br. J. Psychiatry. 1987. - N 150. -P. 285-292.

130. Fallon I.R.H., Boyd J.L., McGill C.W. et al. Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: clinical outcome of a two-year longitudinal study // N. Eng. J. Mtd. 1982. - Vol. 306. - P. 1437 - 1440.

131. Fallon I.R. Family care of schizophrenia. — New-York: Guilford, 1984.-P. 121.

132. Fenton W. S., Schooler N. R. Editors' introduction: Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000. — Vol.26, Nl.-P. 1-3.

133. Forrest F. "Drug maintenance problems of rehabilitated mental patient" // Am. J. Psychiatry. 1964. - Vol. 121, N 1. - P. 33 - 40.

134. Freeman H.E., & Simmons O.G. "The mental patient comes home". New York 1963 - John Wiley & Sons.

135. Gittleson N. "The schizophrenic rehabilitation". // Br. J. Psyhiatry. 1966. - Vol. 122, N 483. - P. 201 - 202.

136. Gralnick A. Build a better state hospital: Deinstitutionalization has failed // Hosp. Commun. Psychiatr. 1985. - Vol. 36, № 7. - P. 738 - 741.

137. Granet R.B., Talbott J. A. The continuity agent: Creating a new role to bridge the caps in the mental health system // Hosp. Commun. Psychiatr.-1978. Vol. 29, №2.-P. 132- 133.

138. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficit in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. 1996. — Vol. 153,N3.-P. 321 -330.

139. Greenley J.R. Social factors, mental illness, and psychiatric care: Recent advances from a sociological perspective // Hosp. Commun. Psychiatr. -1984. Vol. 35, № 8. -P. 813 - 819.

140. Grinspoon L., Ewalt J.R., & Shader R.I. " Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy" // Baltimore: Williams and Wilkins. -1972,- P. 151.

141. Grob S. Psychosocial rehabilitation centers: Old wine in a new bottle // The chronic psychiatric patient in the community: Principles of treatment. 1986. - P. 265 - 280.

142. Hachey R., Boyer G., Mercier С., 2001"0ценка нового модуля для реабилитации навыков общения для больных шизофренией".

143. Harding С. М., Zubin J., Straus J. S. "Chroniciti in schizophrenia: Fact, partial fact, or artifact"? // Hosp. Commun. Psychiat. 1987-N 38.-P. 709-714.

144. Harding С. M., Straus J. S., Hafes H., Liberman P. B. Work and mental illness: Toward and integration of the rechfbilitation process. The Journal of Nervous and Mental Disease. 1987. - Vol. 175. - P. 477-486.

145. Heinrichs D. W., Carpenter W. T. The coordination of family therapy with other treatment modalities for schizophrenia // Family therapy in schizophrenia / W.R.McFarlane (Ed.). New York - London: Guilford Press, 1983.-P. 267-287.

146. Hemsley D., Murray R.M. Commentary: Psychological and social treatment for schizophrenia: Not just old remedies in new bottles // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N 1. - P. 145 - 151.

147. Hoffmann H., Kupper Z. Course patterns of psychosocial functioning in schizophrenia patiens attending a vocational rehabilitation program // Schisophr. Bull. 2000. -Vol. 26, №3. - P. 681-698.

148. Hogarty G.E.,Anderson C.M, Reiss D.J. et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the after-care treatment of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1986. - Vol. 43. - P. 633-642.

149. Howard L., Leese M., Thornicroft G. Social networks and functional status in patients winh psychosis // Acta Psychiatr. Scand. 2000. -Vol. 102. - P.376-385.

150. Jackson С., Birchwood M.J. Early intervention in psychosis: opportunities for secondary prevention // Br. J. Clin. Psychology. 1996. - Vol. 35.-P. 487-502.

151. Issakidis C., Sanderson K., Teeson M. et al. Intensive case management in Australia: a randomized controlled study // Acta Psychiatr. Scand. 1999. - Vol. 99. - P. 360 - 367.

152. Kay S. R., Fiszbein A., Opler L. A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1987. - Vol. 13.-P. 261-276.

153. Kilian R., Lindenbach I., Angermeyer V.C. «Влияние амбулаторной программы психообразовательной группы с точки зрения субъективной перспективы пациентов». 2001.

154. Kopelowicz A., Liberman R. P. Biobihavioral treatment and rehabilitation of schizophrenia // Harvard Review of psychiatry. — 1995. Vol. 3.-P. 55-64.

155. Kopelowicz A., Liberman R. P. Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses // Psychiatr. Serv. 2003, Nov; 54(11):1491-8.

156. Kuipers L., Mac Cathy В., Hurry J., Harper R. Counseling the relatives of the longterm adult mentally ill. A low-cost supportive model // Br. J. Psychiatry. 1989. - Vol. 154. - P. 775-782.

157. Lamb H.R. Deinstitutionalization and the homeless mentally ill // Hosp. Commun. Psychiat. 1984. - Vol. 35, № 9. - P. 899 - 907.

158. Lamb H.R. & Oliphant E. "Parents of schizophrenics: advocates for the mentally ill" //New Directions for Mental Health Services. 1979. - N 2. -P. 85-92.

159. Latimer E. A. Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature // Can. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 44, N 5. P. 443-454.

160. Lauriello J., Bustillo J., Keith S.J. Commentary: Can intensive psychosocial treatment make a difference in a time of atypical antipsychotic and managed care? // Schizophr. Bull. 2000. - Vol. 26, N 1. - P. 141 - 144.

161. Leary T. The interpersonal diagnosis of personality. New York: Ronakd Press, 1957.

162. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The rights of patient in Europe. -Deventer-Cambridge: Kluwer, 1993.

163. Leff J., Kuipers L., Berkowitz R. et al. A controlled trial of social interventions in the families of schizophrenic patiens // Br. J. Psychiatry. 1982. -Vol. 111.-P. 121-134.

164. Leff J., Wig N.N., Ghosh A. et al. Expressed emotion and schizophrenia in North India. III. Influence of relatives' expressed emotion on the course of schizophrenia in Chandigarh // Br. J. Psychiatry. 1987. - Vol. 151.-P. 166-173.

165. Lehman A.F., Steinwachs D.M. Translating research into practice: the schizophrenia patient autcomes research team (PORT) treatment recommendation // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24, N 1. - P. 1-10.

166. Liberman R. P. (Ed.). Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 1988. - 311 p.

167. Liberman R. P., Kopelowicz A., Young A. S. Biobihavioral treatment and rehabilitation of schizophrenia // Behav. Ther. 1994. - Vol. 25. -P. 89-107.

168. Linn M.W., Caffey E.M., К left J. et al. Hospital community (foster) care for psychiatric patients: a Veteran Administration cooperative study//Arch. gen. Psychiat.— 1977.—Vol. 34.—P. 78—83.

169. Magliano L., Fadden G., Fiorillo A. et al. Family burden and coping strategies in schizophrenia: are key relatives really different to other relatives? // Acta Psychiatr. Scand. 1999. - Vol. 99. - P. 10 - 15.

170. McFarlane W.R. (Ed.). Family therapy in schizophrenia/ New York - London: The Guilford Press, 1983. - 355 p.

171. Marder S. R., «Overview of partial compliance", J. Clin Psychiatry, 2003; (64 Suppl 16:3).

172. Marshall T.V., Solomon Ph. Releasing information to families of persons with severe mental illness: A survey of NAMI members // Psychiatr. Serv. 2000. - Vol. 51, N 8. - P. 1006 - 1011.

173. Matthews S.M., Roper M.T., Mosher L.R., & Menn A.Z. "A nonneuroleptic treatment for schizophrenia: Analysis of the two-year postdischarge risk of relapse". // Schizophr. Bull. 1979 - N 5. P. 322 - 332.

174. Mauz H., Clark D. "Results in therapeutic community". //Brit. J. Psyhiatry.- 1972.-Vol.120.-P. 51-58.

175. Merinder L. B. Patient education in schizophrenia: a review // Acta Psychiatr. Scand. 2000. - Vol. 102. - P. 98 - 106.

176. Meyer P.S., Bond J.R., Tunis S.L., McCoy M.L. Response to vocational rehabilitation during treatment with first- or second-generation antipsychotics // Psychiatr Serv. 2004. -Vol. 55(1). - P. 59-66.

177. Miller R.D., Fiddjeman P.B. Outpatient commitment: treatment in the least restrictive environment? // Hosp. Commun. Psychiat.-—1984.—Vol. 35, №2.—P. 147—151.

178. Miller T. Group sociotherapy: A psychoeducational model for schizophrenic patients abd their families // Perspectives in Psychiatric Care. — 1989. Vol. XXV, N 1. - P. 5 - 12.

179. Miller Т., Shurling Т., Carter Ch. Et al. Psychoeducation and Managed Care: Clinical Issues for the 1990s // Journal of Contemporary Psychotherapy. 1994. - Vol. 24, № 4. - P. 259-270.

180. Morrison R.L., Bellack A.S. Social skillstraining // Schizophrenia: Treatment, management and rehabilitation / A.S.Bellack (Ed.). -Orlando: Grune and Stratton, 1984. P. 247-279.

181. Mojtabai R., Nicholson R.A., Carpenter B.N. Role of psychosocial treatment in management of schizophrenia: A meta-analytic reviewof controlled outcome studies // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24, N 4. - P. 569-587.

182. Mueser К. Т., Bond G. R., Drake R. E., Resnick S. G. Models of communiti care for severe mental illness: A review of research on case management // Schizophr. Bull. 1998. - Vol. 24, № 1. - P. 37-74.

183. О Shea M. D., Bicknell L., Wheatley D. Brief multifamily psychoeeducational programs for schizophrenia: Strategies for implementation and management // Am. J. Family Therapy. — 1991. — Vol. 19. P. 33-44.

184. Hatashita-Wong M., Silverstein SM. Coping with voices: selective attention training for persistent auditory hallucinations in treatment refractory schizophrenia. // Psychiatry. 2003 Fall; 66 (3): 255-61.

185. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 153. - P. 607617.

186. Penn D.L., Nowlin-Drummond A. Politically correct labels and schizophrenia: A rose by any other name? // Schizophr.Bull. 2001. - Vol. 27, N2.-P. 197-203.

187. Peterson C.L. Changing community attitudes toward the chronic mentally ill through a psychosocial program // Hosp. Commun. Psychiat.-— 1986.—Vol. 37, № 2.—P. 180—182.

188. Pilling S., Bebbington P., Kuipers E. et al. Psychological treatment in schizophrenia I: meta-analysis of family intervention and cognitive behavioral therapy // Psychol. Med. 2002. - Vol. 32. - P. 763-782.

189. Phillips S.L, Fitch V., Holland Th.P. A typology of social environments in community care homes // Hosp. Commun. Psychiat. 1994. -Vol. 36, №4.-P. 373—377.

190. Querido А. Профилактические аспекты охраны психического здоровья. //В кн.: Семинар по практике общественного здравоохранения и профилактики психических заболеваний. Копенгаген, 1966. — С. 7 — 24.

191. Read J., Baker S. Not just sticks and stones: A survey of stigma, taboos and discriminations experienced by people with mental health problems. -London, 1996.

192. Rosenheck R., Massari I., & Frisman L. Who should receive high-cost mental health treatment and for how long? // Shizophr. Bull. 1993. -Vol. 19.-P. 843-852.

193. Sayce L. Stigma, discrimination and social exclusion: what's in a world? // J. Ment. Health. 1998. - Vol. 7. - P. 331 - 343.

194. Sawa Y. Integration of psychiatric treatment and rehabilitation // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2003. - Vol. 105(7). - P. 876-80.

195. Scazufca M., Kuipers E. Links between expressed emotion and burden of care in relatives of patients with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. -1996.-Vol.168.-P. 580-587.

196. Scazufca M., Kuipers E. Coping strategies in relatives of people with schizophrenia before and after psychiatric admission // Br. J. Psychiatry. -1999.-Vol. 174.-H. 154- 158.

197. Sharma T. Cognitive effects of conventional and atypical antipsychotics in schizophrenia // Br. J.Psychiatry. 1999. - Vol. 174, Suppl. 38.-P. 44-51.

198. Schooler N.R., & Severe J.B. "Efficacy of drug treatment for chronic schizophrenia patients". In M. Mirabi (Ed.), The chronically mentally ill: Research and services. - Jamaica, NY: Spectrum Publications. - 1984. - P. 125-142.

199. Simon H. "Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt". //Allg. Zschr. Psychiat. 1927. - Bd. 87. - S. 97 - 145.

200. Sharfstein S.S. Medicaid cutbacks and block grants: Crisis or opportunity for community mental health // Am. J. Psychiatry.—1982.—Vol. 139, № 4.—P. 466—470.

201. Sommer R., Osmond H. The mentally ill in the eighties // J. Orthomolec. Psychiat.—1981.—Vol. 10, №3.—P. 193—201.

202. Spazier D. Gedanken zur nachgehenden Fursorge und Rehabilitation bei psychisch Kranken. //Nervenarct., 1966. Bd. 37, H. 9. - S. 381 -387.

203. Szmukler G.I., Bloch S. Family involvement in the care of people with psychoses. An ethical argument (Editorial) // Br. J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 171.-P. 401-405.

204. Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Benson A., Colusa S., Bloch S. (University of Melbourne, Victoria. Australia). The caregiver inventory. 1994.

205. Talbott J.A. The fate of the public psychiatric system // Hosp. Commun. Psychiat.—1985.—Vol. 36, № 1.—P. 46—50.

206. Tennakoon L., Fannon D., Doku V. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first episode of psechosis // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 529 - 533.

207. Thornicroft G., Wykes Т., Holloway F. et al. From efficacy to effectiveness in community mental health services. PRiSM Psychosis Study 10 //Br. J. Psychiatry .- 1998.-Vol. 173.-P. 423-427.

208. Thornicroft G., Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia (Editorial) // Br. J. Psychiatry.-2001.-Vol. 178,- P. 2-4.

209. Valdiserri E.V., Carroll K.R., Harti A.J. A study of offenses commited by psychotic inmates in a county jail // Hosp. Commun. Psychiat.— 1986,—Vol. 37, № 2,—P. 163—165.

210. Velligan D. I., Bow-Thomas C.C., Huntzinger C. et al. Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. -2000.-Vol. 157, N 7. -P. 1317-1323 .

211. Volfing B.E., Vogel A., 1995, «Оценка функционирования групповых домов для больных хроников в Копенгагене с 1980 по 1995 гг.»

212. Waldek J.P., Emerson S. & Edelstein B. (1979). COPE: A systematic approach to moving chronic patients into the community. Hospital and Community Psychiatry, 30, 551 554.

213. Walsh J. Psychoeducational program evoluation: one practical method // Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services. 1987. -Vol.25. -P. 25-31.

214. Wing J. K., Morris B. (Eds.). Handbook of psychiatric rehabilitation practice. New York-Toronto: Oxford University Press, 1981. -188 p.

215. Wright B.A. "Value-laden beliefs and principles for rehabilitation" // Rehabilitation Literature. 1981. - N 42. - P. 266 - 269.

216. Zipple A.M., & Spaniol L.J. Current educational and supportive models of family intervention // Families of the mentally ill: Coping and adaptation. 1987. - P. 261 - 277.