Клинико-социальный прогноз при психических расстройствах детско-подросткового возраста (проспективно-катамнестическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, доктор наук Шмакова Ольга Петровна

• Шмакова Ольга Петровна
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Шмакова Ольга Петровна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития длительных (лонгитюдных) исследований в психиатрии

1.2. Терминология. Преимущества, недостатки и условия эффективности использования лонгитюдных клинических методов

1.3. Длительные исследования течения психических болезней у детей и подростов по мере их взросления (современное состояние проблемы)

1.3.1. Умственная отсталость, верифицированная в детстве: результаты длительных наблюдений

1.3.2. Органические психические расстройства: результаты длительных наблюдений

1.3.3. Расстройства спектра шизофрении: результаты длительных наблюдений

1.4. Вопросы немедикаментозной коррекции социальной несостоятельности больных, с детства страдающих хроническими психическими расстройствами

Глава 2. Характеристика материала. Методы исследования

Глава 3. Динамика клинико-социальных характеристик основных нозологических групп

3.1. Клинико-социальная динамика пациентов с умственной отсталостью

3.2. Клинико-социальная динамика пациентов с органическими психическими расстройствами

3.3. Клинико-социальная динамика больных, страдавших расстройствами шизофренического спектра

3.4. Сравнение основных нозологических групп прослеженных по некоторым эпидемиологическим, клиническим и социальным показателям

3.5. Клинико-социальная динамика больных с прочими расстройствами

3.6. Клинико-социальная динамика сочетанных (микстовых) форм психических заболеваний детей и подростков

Глава 4. Нарушения функционирования и дефицит навыков жизнедеятельности при рано начавшихся хронических психических

расстройствах

Глава 5. Динамика иммунологических показателей больных на этапе

амбулаторного наблюдения (вне обострения)

Глава 6. Медико-социальная помощь пациентам, с детства наблюдающимся по поводу психических расстройств

6.1. Общие особенности длительного амбулаторного ведения пациентов

6.2. Амбулаторная медикаментозная помощь

6.3. Амбулаторная психотерапевтическая помощь и психообразование

6.4. Психолого-педагогическая коррекция, социальная поддержка и социально-бытовая

коррекция на протяжении взросления

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение №1 Карта регистрации социальных навыков и умений подростков,

страдающих хроническими психическими расстройствами

Приложение №2 Карта оценки социального функционирования молодых взрослых

психически больных

Приложение №3

Приложение № 4 Шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания (CGI-S. W.Guy. 1976); с примечаниями, раскрывающими клиническое содержание понятий,

применённых в данном исследовании

Приложение № 5 Клинические иллюстрации

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-социальный прогноз при психических расстройствах детско-подросткового возраста (проспективно-катамнестическое исследование)»

Актуальность темы исследования

Клинико-катамнестические и социальные аспекты отдалённых этапов детских психических расстройств, несмотря на многочисленность подобных исследований в детско-подростковой психиатрии [Музыченко Е.Н., 2006; Гамаюнова Т.Л., 2007; Галанин И.В., 2007; Дыгова Н.В., 2009; Мазаева Н.А. с соавт., 2012; Андреева О.О., 2013; Сомова В.М., 2013; Алёшина Н.В., 2015; Hall I., 2005; Gray K.M., 2014; Velthorst E., 2017], остаются актуальными по ряду причин.

Регистрируется неуклонный рост числа различных форм психических отклонений среди детей и подростков; причём показатели распространённости и заболеваемости у них выше, чем у взрослого населения [Пронина Л.А., 2009; Семёнова Н.В., Незнанов Н.Г., 2010; Портнова А.А., Усачёва Е.Л., 2012; Макушкин Е.В. с соавт., 2014; Николаева Т.А., Творогова Н.А., 2015; Филиппова Н.В., 2015;]. Отмечается увеличение количества лиц с инвалидизирующими детскими психическими заболеваниями [Раич Н.Р., 2007; Копцева О.В., 2009; Потапова О.Н., 2012; Дементьева Н.Ф., Филиппова Н.В., 2015]. По данным статистики за 2000-е годы, психические заболевания вышли на первое место среди причин инвалидности - ими страдают 23,4-25% всех детей-инвалидов в Российской Федерации [Копцева О.В., 2009; Потапова О.Н., 2012; Дементьева Н.Ф., Раич Н.Р., 2007]. Прирост числа детей, страдающих психическими расстройствами, прогнозируемо ведёт к приращению количества взрослых инвалидов с детства, долговременная медико-социальная помощь которым во многом зависит от адекватности проведённого в детстве лечения и реабилитации.

Кроме этого, современные ретроспективные и проспективные исследования показывают, что многие психические расстройства, наблюдаемые у взрослых, берут свое начало в детском и подростковом возрастах [Asarnow J.R., 1994; Remschmidt H. E.,1994; Eggers Chr., 1997]. Если относительно умственной отсталости и органических психических расстройств вследствие ранних (перинатальных) органических повреждений мозга это утверждение не требует

пояснений, то относительно расстройств шизофренического спектра сообщим о ряде исследований, согласующихся с такой позицией. E. Kreapelin [цит. по J.R. Asarnow, 1994] полагал, что, по крайней мере, в 3,5% случаев шизофрения дебютирует в возрасте до 10 лет, а еще в 2,7% в интервале между 10 и 15 годами. По мнению E. Bleuler и J. Lutz [цит. по H. Remschmidt, 1994] около 4% шизофренических психозов начинается до 15-летнего возраста, а 0,5-1% в возрасте до 10 лет. В общей популяции, по данным авторов, у 1 ребенка из 10 000 развивается шизофрения. При этом у детей моложе 12 лет психотические состояния относительно редки, и лишь после 13 лет отмечается их отчетливое увеличение. Если первоначально психиатры пытались отграничить так называемую детскую шизофрению от шизофрении взрослого возраста, то в последующем все большее признание получили представления о наличии континуума между шизофреническим психозом с началом в детском возрасте и шизофренией у взрослых [Asarnow J.R.,1994; Eggers Chr.,1997].

Несмотря на то, что долгосрочные катамнестические исследования случаев раннего начала психических заболеваний немногочисленны, известно, что пациенты, заболевшие в детстве, представляют собой особую клинически очерченную группу, отличную от начавших болеть во взрослом возрасте. При ведении таких подростков и лиц юношеского возраста на отдалённых этапах болезни и в её ремиссии важнейшим компонентом специализированной помощи является социальная и психолого-педагогическая поддержка, поскольку достигнув совершеннолетия, они, как правило, демонстрируют парциальную или тотальную несформированность возрастных социальных навыков, интеллектуальную несостоятельность, личностное недоразвитие. Взрослая жизнь лиц, болеющих с детства, характеризуется, как правило, более низким уровнем функционирования, относительно заболевших после совершеннолетия. Изучение проблем адаптации таких больных, выявление и определение степени тяжести нарушений их социального функционирования, факторов, способствующих / препятствующих улучшению последнего, является чрезвычайно актуальной проблемой детско-подростковой психиатрии, а клинико-катамнестические

исследования одним из наиболее точных инструментов интегральной оценки комплекса этих вопросов.

Степень разработки темы исследования

Продолжительные по времени наблюдения больных в детской клинической и социальной психиатрии способствуют решению многих проблем диагностики, лечения и реабилитации детско-подросткового контингента: помогают уточнить валидность критериев прогноза, соотнести причины и следствия нарушений, адекватность нозологической трактовки, эффективность социо-терапевтических усилий, вклад фактора онтогенетического развития. Транснозологические катамнестические исследования способствуют анализу общих и частных механизмов течения психических заболеваний, выявляют патоморфоз психических расстройств, корректируя представления об их клиническом оформлении, этапах течения и исходах.

Предшествующие работы по изучению отдалённых этапов детских психических нарушений, характеризуются повышенным вниманием преимущественно к динамике отдельных заболеваний [Гамаюнова Т.Л., 2007; Галанин И.В., 2007; Мазаева Н.А. с соавт., 2012; Сомова В.М., 2013; Алёшина Н.В., 2015; Ап der Heiden W., 1995; Hall I., 2005; Gray K.M., 2014; Amianto F., 2017; Velthorst E., 2017], в то время как транснозологические [Музыченко E.H., 2006; Дыгова Н.В., 2009; Андреева G.G., 2013] и сравнительно-нозологические [Мазаева Н.А., Кузьмичёва G.H. 1996; Шмакова G.H, Андреева G.G., 2013; Oie M., 2011; Bora E., 2017] исследования остаются достаточно редкими. Однако именно вненозологический подход представляется перспективным, поскольку нарастающая тенденция к предпочтительной синдромальной диагностике и пересмотр классификации психических заболеваний в сторону большей синдромологичности [Мосолов С.Н., 2010; Jim van Os, 2009; Craddock N., Owen M.J., 2010; Gaebel W., Zielasek J., 2015] диктуют необходимость более широкого, транснозологического изучения состояний, диагностируемых сегодня в различных рубриках. G единстве патологических процессов при различных психических заболеваниях сообщается во множестве публикаций, написанных по итогам

нейробиологических исследований последних лет [Востриков В. М., 2008; Узбеков М.Г., 2008; Todd R.D., 1992; Saugstad L.F., 1994; Gogtay N., 2002]. Наконец, транснозологический подход в изучении исходов детских психических расстройств, в особенности тяжёлых, инвалидизирующих, согласуется с представлениями о наличии общепатологических закономерностей формирования состояний дефицита вследствие перенесенных / текущих тяжёлых психических болезней [Давыдовский И.В., 1962; Снежневский А.В., 1969].

Рано манифестирующие психические расстройства по общему мнению исследователей считаются прогностически неблагоприятными и в первую очередь в тех случаях, когда речь идет об эндогенной патологии [O'Connell P., 1997].

Во всём объёме психической патологии, встречающейся в детстве, можно выделить три кластера, чаще других приводящих к тяжёлым, труднокурабельным (инвалидизирующим) состояниям с социальной недостаточностью, это: органические расстройства, умственная отсталость, эндогенные процессуальные расстройства (прежде всего, детская и подростковая шизофрения).

Ранее показано, что дебютирующая в детстве шизофрения протекает менее доброкачественно, чем у взрослых [Eggers Chr.,1997; Hollis Chr., 2000; Lay B. et al., 2000; Мазаева Н.А. с соавт., 2012]. О тяжести начавшихся в детстве хронических инвалидизирующих заболеваний, свидетельствует высокий процент детей сохраняющих инвалидность по достижении взрослого возраста, что зафиксировано рядом исследователей [Мазаева Н.А., Кузьмичёва О.Н., 1996; Чуркин А.А. с соавт., 1998; Карякина О.И., Карякина Т.Н., 1999; Казаковцев Б.А., 1999; Галанин И.В., 2007, 2011; Раич Н.Р., 2008; Андреева О.О., 2013; Röpcke B. et al., 2005; Fleischhaker C. et al., 2005; Smiley E., Cooper S-A. et al., 2007; Emerson E., Hatton C., 2007; Garty-Ofir M., 2011]. Достигнув совершеннолетия, больные, как правило, демонстрируют парциальную или тотальную несформированность возрастных социальных навыков, интеллектуальную несостоятельность, личностное недоразвитие. Изучение проблем социальной адаптации таких пациентов весьма актуальная задача.

Становление клинической картины умственной отсталости на протяжении детства изучено подробно, гораздо меньшее внимание уделялось трансформации расстройств в периоде взрослости. Опубликованы данные как о положительной, так и об отрицательной динамике этой патологии [Галанин И.В., 2007; Галанин И.В., Горелик А.Л., 2011], что представляется весьма перспективным в плане научного поиска в отношении курации умственной отсталости, в классическом представлении считающейся «эволютивной» [Сухарева Г.Е., 1965], «непрогредиентной» [Ковалёв В.В., 1979].

Заболевания органического генеза - крайне нозологически разнородная группа болезней. Изучение состояний дефицитарности после перенесённых в детстве или текущих органических расстройств предпринимались многими учёными [Тржесоглава З., 1986; Вандыш-Бубко В.В., 2008; Klonoff H., 1993; Bosenbark D.D., 2017], однако мало работ, рассматривающих закономерности формирования социальной недостаточности при резидуально-органических заболеваниях, начавшихся в детстве.

Хотя при изучении отсроченных этапов детских психических расстройств (эндогенных, органических, патологии развития и др.) речь, прежде всего, идёт о широком спектре формирующихся состояний социальной несостоятельности, до сих пор не выработаны чёткие представления о её критериях, этапах оформления, недостаточно разработаны вопросы её коррекции. Ограниченное число исследований посвящено вопросам компенсации и ресоциализации заболевших в детстве пациентов, в имеющихся работах преобладает узконозологическое рассмотрение динамики состояний, избранных для анализа [Андрусенко А.А., 1999; Борисова Д.Ю., 2007; Сомова В.М., 2013]. Клиническое трактование отдалённых этапов психических болезней, начавшихся в детстве, также мало разработано, что демонстрирует МКБ-10, рубрики которой недостаточно соответствуют потребностям практикующих детско-подростковых психиатров, зачастую не отражают клинической сущности актуальных расстройств, меняющихся на протяжении жизни пациента, а значит, не помогают принимать решения о тактике лечения и методах реабилитации в конкретный период болезни.

Наиболее часто психиатрами-исследователями анализируется социальная некомпетентность, формирующаяся после перенесенных / вследствие текущих эндогенных процессуальных заболеваний. Благодаря предшествующим фундаментальным исследованиям [Сухарева Г.Е., 1935; Симпсон Т.П., 1936; Вроно М.Ш., 1971; Башина В.М., 1977,1980] выявлена клиническая специфика состояний дефекта после перенесённых детских приступов. В недавних научных исследованиях [Краснопёрова М.Г., 2003; Радзивил М.Г., 2006; Симашкова Н.В. 2006; Голубева Н.И., 2010] применялся дименсиональный подход, способствующий описанию клинико-социальных проблем больных путём регистрирования уровня нарушений по отдельным психическим сферам. Однако работы, освещающие вопросы длительного катамнеза детских эндогенных заболеваний и изучающие проблемы социальной несостоятельности этого контингента, остаются редкими.

Цель исследования: изучение клинико-динамических особенностей психических расстройств, диагностированных в детско-подростковом возрасте, с установлением факторов, значимых для краткосрочной и отдалённой динамики, социальной адаптации пациентов после достижения совершеннолетия.

Задачи исследования:

1. Путём невыборочного проспективного и последующего клинико-катамнестического наблюдения получить данные о динамике психических расстройств, манифестировавших в детстве.

2. С целью выявления факторов риска, проанализировать преморбидные факторы, семейную отягощённость, ранние органические воздействия (включая перинатальные) при нозологически различной психической патологии у детей и подростков.

3. Охарактеризовать проявления социальной недостаточности, сформировавшейся на этапе совершеннолетия у прослеженных пациентов, типологизировать её признаки, выявить общие (транснозологические) и специфичные (узконозологические) особенности.

4. Выявить комплекс факторов (клинических, социальных), ответственных за уровень социального функционирования больных.

5. Проанализировать нейроиммунологические показатели на отдалённых этапах динамики психических расстройств у пациентов, наблюдаемых амбулаторно (вне обострения).

6. Разработать и обосновать персонифицированные подходы к лечению и социальной реабилитации больных с психическими заболеваниями, начавшимися до совершеннолетия.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведено невыборочное транснозологическое проспективно-катамнестическое исследование обширной когорты пациентов, заболевших в детстве и наблюдавшихся в амбулаторном звене психиатрической помощи. В большинстве предыдущих работ в основном обсуждались нозологически однородные катамнестические группы, сформированные как правило из пациентов стационаров (со среднетяжёлыми и тяжелыми психическими заболеваниями) [Гамаюнова Т.Л. 2007; Галанин И.В. 2007; Н.Р.Раич 2008, Барашкова Т.А. 2009; Мазаева Н.А. и др. 2012; Сомова В.М. 2013; Jarbin H. et al. 2003; Fleischhaker C. et al. 2005, Hall I. 2005; Remschmidt et al. 2007; Emerson E., Hatton C. 2008; Eggers C. et al. 2009].

Единичные предшествующие транснозологические исследования детско-подросткового контингента предпринимались для анализа ряда ограниченных проблем - инвалидизации, диагностической трансформации [Музыченко Е.Н. 2006; Дыгова Н.В. 2009; Андреева О.О. 2013], социальной дезадаптации [Макушкин Е.В. 2002, Борисова Д.Ю. 2007, Головина А.Г 2011]. Тогда как в данной работе изучен комплекс вопросов. В сравнительном аспекте рассмотрены: выявляемость психических расстройств в прослеженном контингенте, динамика обращаемости пациентов, диагностическая трактовка расстройств, показатели инвалидизации больных, причины компенсации / декомпенсации их состояния. Изучены факторы риска возникновения детско-подростковых психических болезней, среди которых выделены нозонеспецифические и специфические. Проанализированы вопросы

запоздалой обращаемости к психиатрам, её причины и следствия. Оценена клинико - синдромологическая структура расстройств на отдалённых этапах детских психических заболеваний, впервые проведён межнозологический анализ социального функционирования больных на этапе совершеннолетия, выявлены факторы, благоприятствующие и противодействующие повышению уровня адаптации. Впервые транснозологически невыборочно изучена распространённость и клиническое многообразие сочетаний нескольких психических болезней у детей и подростков, их исходы и прогноз.

Данное исследование восполнило пробел в изучении вопросов отдалённой динамики иммунологических показателей в периодах относительной стабилизации психических нарушений. В предшествующих работах анализировались данные, полученные у детей и подростков, находившихся в стационарах в связи с манифестацией либо обострением психопатологической симптоматики [Каримова Х.М. и др. 2011; Клюшник Т.П. и др. 2009; 2011; Симашкова Н.В. 2013; Щербакова И.В. 2005; 2007]. Проведен сравнительный межнозологический анализ нейроиммунологических показателей, выявлены корреляции иммунологических показателей с клиническими характеристиками амбулаторных (отдалённых) этапов различных психических заболеваний.

Составлена методика распознавания дефицита формирования навыков жизнедеятельности у больных подросткового возраста, являющаяся вкладом в продолжение изучения проблемы дефицитарных состояний вследствие перенесенных детских психических расстройств. Как и в предшествующих современных работах [Краснопёрова М.Г. 2003, 2006, Симашкова Н.В. 2006, Голубева Н.И. 2010] применяется дименсиональный подход, способствующий описанию состояния дефицита мозаично, путём регистрирования уровня нарушений по отдельным сферам.

Предложена схема комплексной медико-социальной реабилитации изученного контингента, включающая комплекс современных методик, эффективность которых доказана в предыдущих исследованиях [Ремшмидт Х. 2003; Масихина С.Н., Корень Е.В. 2012; Маричева М.А. 2014;Корень Е.В. с соавт.

2015; Михейкина О.В., Макаров И.В. 2015; Переверзева М.В., 2017; Jacobson J.W.1998].

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты вносят вклад в развитие детской психиатрии, устанавливая взаимосвязи между течением детских психических болезней и особенностями социальной адаптации заболевших на отдалённых этапах наблюдения за ними (на этапе молодого взрослого возраста). Исследование показало неоднородность состояний дефицита, формирующихся в исходе психических расстройств у детей и подростков. Разработанная методика диагностики и коррекции дефицита навыков способствует эффективному распознаванию и преодолению затруднений больных в повседневной жизнедеятельности, улучшению их функционирования в периоде совершеннолетия. Обнаруженные нейроиммунологические девиации, позволяют сделать заключение об участии иммунологических факторов в патогенезе отдалённых этапов психических болезней, возможности использования иммунологических маркёров в прогнозировании динамики психических расстройств.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования заключается в решении проблемы диагностики нарушений формирования навыков жизнедеятельности и проблем социальной адаптации у подростков и лиц юношеского возраста (14-19 лет), решении проблемы помощи этим лицам. Предложенные рекомендации возможно использовать в лечебно - реабилитационной помощи несовершеннолетним и молодым взрослым, с детства страдающим психическими расстройствами и наблюдающимся в первичном звене психиатрической амбулаторной помощи (психоневрологических диспансерах, поликлиниках, консультативных центрах). Предлагаемые принципы комплексной коррекции и основные терапевтические рекомендации значимы для повседневной лечебно- консультативной работы и будут способствовать улучшению медико- социальной коррекции пациентов. Полученные в ходе проведённого анализа данные могут использоваться в работе

детских, подростковых и взрослых психиатров амбулаторно- поликлинических учреждений (ПНД, консультативных, социально- психологических центров и др.). Разработанная диссертантом методика - опросник «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами», облегчает выявление и оценку степени выраженности нарушений формирования жизненно необходимых повседневных навыков и умений у подростков и лиц юношеского возраста (14-19 лет), с детства страдающих хроническими психическими заболеваниями. Применение представленной методики поможет дименсионально оценить особенности формирования навыков и умений в основных сферах социальной активности, окажется полезным при составлении индивидуальных программ медико -социальной реабилитации и последующей оценке их эффективности, решении вопросов трудовой экспертизы, наличия показаний для первичного оформления / продления инвалидности, а также в целях получения врачом расширенной информации о степени социальной дезадаптации больного и путях её преодоления.

Разработанные в исследовании диагностические и социо-терапевтические подходы внедрены в практику и используются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений: ГБУЗ Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева (г. Москва), её филиалов «Психоневрологический диспансер № 13» (г. Москва), «Психоневрологический диспансер № 23» (г. Москва), ГБУЗ Городская детская поликлиника № 38 (г. Москва), её филиала №3, ГБОУ Колледж малого бизнеса №4 г. (Москвы), структурное подразделение «Школьный корпус №1» (коррекционная школа для детей с умственной отсталостью).

Методология и методы исследования

В исследовании, выполненном с 1995 по 2015 г.г. в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) ФГБНУ Научного центра психического здоровья (директор - доктор медицинских наук, профессор Т.П. Клюшник), проспективно

прослежены больные 1990-1992 г.г. рождения, попавшие в поле зрения детского, а по достижении 15 лет - подросткового психиатра. Исследование включало этапы: I - осмотр при первичном обращении в детстве или подростковом возрасте и наблюдение на протяжении несовершеннолетия до 17 лет 11 мес. (с 1995 года до конца 2007-2009 г.г.); II - катамнестическое обследование в возрасте 23-25 лет (2013- 2015 годы).

На первом этапе в обследуемую группу вошли 1205 человек в возрасте от 3 до 17 лет 11 мес., средний возраст (ср. ± ср.квадратичное отклонение) - 7,8 ± 3,9 лет; из них мужского пола - 916 (76%), женского - 289 (24%).

На завершающем этапе исследования (конец 2015 г.) катамнез собран у 1097 (91%) человек, достигших возраста от 23 до 25 лет (М±а 24 ± 0,8 лет), из них мужского пола - 842 (77%), женского - 255 (23%). Из исследования на момент катамнеза всего выбыло 108 (9%) больных (в связи со смертью, переездом, невозможностью сбора катамнестических данных, уклонением от катамнестического обследования). Прокатамнезированная когорта оказалась репрезентативной по клиническим и социальным характеристикам относительно первоначально набранной, что позволило полученные катамнестические данные экстраполировать на весь контингент обследованных.

Суммарная длительность наблюдения, от первичного обращения до достижения возраста 23-25 лет, составляла от 5 до 20 лет, в среднем: 11,24 ± 4,6 г.

97 пациентов, из включённых в клинико-катамнестическое прослеживание, обследовались иммунологически, 49 из них прошли иммунологический скрининг дважды, с перерывом более 2-х лет (2,79±0,16 г.). Этот раздел работы осуществлялся совместно с лабораторией нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ, руководитель - профессор, д.м.н. Т.П. Клюшник.

Критерии включения:

- 1990-1992 года рождения больных.

- дебют психического расстройства в возрасте до 17 лет 11 месяцев.

- наличие родственников, опекающих лиц, давших согласие на обследование ребёнка/подростка, способных предоставить полные

анамнестические сведения о его развитии, динамике проявлений заболевания, социальной приспособленности.

Исключались из исследования дети и подростки:

- с длительностью катамнеза менее 5 лет.

- больные 1990-1992 годов рождения, обратившиеся за психиатрической помощью во взрослом возрасте (в 18 лет и старше).

Нозологическая оценка психических расстройств проводилась в соответствии с критериями МКБ-10.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статистический, психометрический, привлекались данные экспериментально-психологических, лабораторных и инструментальных методик.

Степень тяжести клинической картины на каждом из этапов прослеживания оценивалась по шкале CGI-S (Общее клиническое впечатление-тяжесть); уровень интеллектуальных нарушений - методиками Векслера, Равена. Для ранжирования дезадаптированных больных по уровню социального функционирования в подростковом возрасте использовалась: «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»; во взрослом возрасте «Карта оценки социального функционирования молодых взрослых психически больных». Статистическая обработка данных, вычисление средних показателей (М), стандартных отклонений (g) проводилась с использованием статистических функций программы EXCEL. Для статистической обработки данных использовалось непараметрическое статистическое программное обеспечение Statistica-7 (для Windows, StatSoft., Inc, США). Межгрупповые различия определяли с использованием теста Манна-Уитни. Для оценки корреляционных связей использовали коэффициент корреляции по Spearman. Данные в таблицах и тексте представлены в виде медианы - М [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Использовали уровень достоверности: p<0,05.

На каждого больного заводилась история болезни, в которую заносились данные, полученные при проспективном прослеживании и данные катамнеза, выписки из стационаров, заключения амбулаторных консультаций в иных учреждениях.

В возрасте от 16 до 17 лет 11 мес. все больные опрашивались по «Карте регистрации социальных навыков...». В возрасте 23-25 лет инвалидизированные и грубо дезадаптированные пациенты опрашивались по «Карте оценки социального функционирования взрослых психически больных», а уровень адаптации компенсированных пациентов по достижении возраста 23-25 лет оценивался по общим социальным критериям.

Данные на всех обследованных заносились в общую таблицу EXCEL, кроме того, на группу пациентов каждой нозологической категории заводились более селективные таблицы EXCEL, в которых отражались подробные сведения, актуальные для анализа динамики конкретного психического расстройства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различия динамики первичной диагностики (выявляемости) детско -подростковых психических расстройств обусловлены различными факторами: возрастом манифеста расстройств, социальными условиями, сопровождающими больного на протяжении взросления.

2. Среди факторов риска возникновения детско-подростковых психических болезней можно выделить неспецифические (встречающиеся при большинстве психических заболеваний) и специфические (встречающиеся весьма селективно при определённых психических заболеваниях).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Шмакова Ольга Петровна, 2018 год

Источник:

Шмакова О.П. Эндогенная патология в разновозрастных контингентах психоневрологического диспансера. В сб. «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. Вторая Всероссийская конференция с международным участием. Тезисы докладов. Томск 4-6 марта 2008г.» Томск, 2008, с.243-245 [275].

Нозология дети (чел.) подр.( чел.) взр. (чел.)

деменция (Р00-Б03) 0 0 17 (6,3%)

психич. р-ва всл. орг.пор.цнс (Р06, F07) 46 (29,9%) 201 (37,1%) 52 (19,3%)

шизофрения (Р20) 4 (2,6%) 29 (5,4%) 79 (29,4%)

шизотипич. р-во (Р21) 2 (1,3%) 17 (3,2%) 21 (7,8%)

другие психозы (Р22-Б24) 0 1 (0,2%) 5 (1,9%)

шизоаффективный психоз (Р25) 0 6 (1,1%) 5 (1,9%)

р-ва настроения ^3) 4 (2,6%) 15 (2,8%) 10 (3,7%)

неврозы, в т.ч. анорексия ^4, F5) 7 (4,5%) 39 (7,2%) 11 (4,1%)

р-ва личности ^6) 2 (1,3%) 30 (5,5%) 14 (5,2%)

умств. отст. и задержки развит. (Б7 - Б8) 49 (31,8%) 142 (26,3%) 19 (7,1%)

детский аутизм (F84.0) 7 (4,5%) 2 (0,4%) 0

атипичный аутизм ^84.1) 4 (2,6%) 0 0

с-м Аспергера ^84.5) 5 (3,3%) 0 0

р-ва, начин-ся в дет. возрасте (Р 9) 22 (14,3%) 35 (6,4%) 1 (0,3%)

эпилепсия (F 06.822^07.82^ 06.62, F04.2) 2 (1,3%) 24 (4,4%) 35 (13%)

Всего 154 (100%) 541 (100%) 269 (100%)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания

(CGI-S, источник: Guy W.1976 [342]) (с примечаниями, раскрывающими клиническое содержание понятий

тяжести заболевания, применённых в данном исследовании)

Балл Тяжесть заболевания Примечание

0 Оценка не проводилась -

1 Здоров, никаких психических расстройств Симптомы отсутствуют, повседневная жизнедеятельность не нарушена

2 Пограничные психические расстройства Состояние можно оценить как пограничное между здоровьем и болезнью. При провокации появляются и достаточно быстро проходят отдельные симптомы, не доставляющие беспокойства, не влияющие на повседневную активность.

3 Лёгкие расстройства Симптомы присутствуют, но представляются безвредными, не причиняют больному значительного беспокойства, не вызывают затруднений в повседневной жизни

4 Умеренные расстройства Симптомы причиняют беспокойство и обуславливают неадекватное поведение больного, затрудняют наиболее сложные виды повседневной активности (учебная деятельность, помощь по дому, выполнение домашних заданий)

5 Выраженные расстройства Симптомы причиняют большой вред и являются основной причиной неадекватного поведения больного, существенно затрудняют повседневную жизнь. Больной принимает препараты, они улучшают его состояние.

6 Тяжёлые расстройства Симптомы причиняют пациенту тяжёлый вред, являются основной причиной неадекватного поведения, повседневное функционирование ограничено. Больной принимает препараты, которые помогают на короткое время, незначительно улучшая его состояние в данный момент.

7 Расстройства из категории самые тяжёлые Симптомы причиняют пациенту самый тяжёлый вред, являются основной причиной неадекватного поведения, повседневное функционирование крайне ограничено (рамками постели, больницы и т.д.). Больной принимает препараты, которые коренным образом не улучшают его состояния в данный момент.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Клиническая иллюстрация №1

Больной Борис Ш., 28.02.1990 года рождения

Наследственность: отец и мать больного страдали хроническим алкоголизмом, отец умер, когда мальчику было 2 года; мать - когда ребёнку исполнилось 3.

Воспитывался в семье тётки - опекуна (родной сестры матери), которая работала воспитателем. Муж тётки - водитель.

Анамнез: мальчик родился от 5 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, кровяными выделениями, гриппом во 2 половине. Роды - 5, на 35 неделе, двойней. Была начавшаяся синяя асфиксия плода. Сестра из двойни родилась с синдромом Дауна и была оставлена в больнице, в дальнейшем умерла.

Имел массу тела при рождении 1900 г, рост - 46 см. Закричал не сразу. На 2-й день был переведён в отделение для недоношенных детей. Вскармливался искусственно. Развивался с задержкой.

Болел: часто ОРВИ с обструктивным бронхитом, аденоидами, хр. правосторонним гнойным отитом, двухсторонней кондуктивной тугоухостью 1 -2 степени (наблюдался в сурдоцентре). Со школьного возраста наблюдался дерматологом по поводу нейродермита.

Воспитывался в родительской семье до 3-х лет.

Впервые обратились в ПНД в возрасте 5 лет 4 мес. в связи с задержкой психоречевого развития, неусидчивость, качания во сне, после госпитализации в ДПБ №6 (первый раз в стационаре находился 1 месяц в возрасте 5 лет 1 мес.), где был поставлен диагноз: Выраженная задержка интеллектуального развития, синдром двигательной расторможенности.

После стационарного лечения прошёл ПМПК и направлен в психоневрологический детский сад № 72, в котором пробыл до поступления в школу. В саду с детьми дружил, вёл себя беспокойно, неусидчиво.

С 8,5 лет учился в речевой школе-интернате № 60. С программой справлялся плохо. В поведении был труден, расторможен, неусидчив, отвлекаем, конфликтовал с воспитателями. Хуже во 2-й половине дня: становился неуправляемым, раздражительным, грубым, часто создавал конфликтные ситуации. Замечаниями корригировался на короткое время.

Статус в 8 лет 9 мес.: в контакте активен, многоречив, охотно отвечает на вопросы врача, внимание неустойчивое, суетлив, требуется повторять задания, стимулировать ребёнка для концентрации на ответах.

В 9 лет в связи с трудностями поведения и обучения пролечен в психоневрологическом санатории № 44. При поступлении: неусидчив, беспокоен. Мимика оживлена, но маловыразительна. Держится свободно, многоречив, рассказывает о происшествиях, ужасах. Головные боли от жары, шума, проходят после отдыха. Читать не любит, учится без желания. Страхи темноты, операций. Мышление конкретное. Настроение неустойчивое. Много друзей. Хочет быть танцором.

В отделении во сне плакал и задыхался. Часто дрался и ссорился с ребятами. Навыки самообслуживания в тот момент были сформированы по возрасту.

После выписки, осенью, с началом учёбы в интернате стал хуже себя вести: убегал с уроков, заявлял, что хочет погулять. Грубил педагогам. Отмечались случаи воровства денег. В ответ на замечания давал протестные реакции. Предлагали стационироваться в ДПБ № 6, но в тот раз опекун его не пролечила.

На приеме 10 лет 6 мес. (4 класс речевого интерната № 60) опекун жаловалась, что ребёнок труден в поведении, интернат ставит вопрос об его отчислении, эмоционально неустойчивый, протестный, плаксивый, ночью бьётся головой о подушку. Замечаний не терпит, дерётся с детьми. Начал курить. Лжив. Ворует деньги, «любит, когда ему делают больно».

Статус в 10,5 лет: скрытен, не критичен, своё поведение никак не объясняет, на вопросы отвечает односложно, неохотно, интереса к учёбе не проявляет.

Дано направление в стационар. Находился на лечении 2 месяца.

Психический статус в стационаре: В контакт вступает легко, крайне неусидчив. Настроение с эйфоричным оттенком. Некритичен, с улыбкой рассказывает, что поступил из-за того, что бегает по интернату босиком, пристает к девочкам. Боится маньяков и крыс. Головные боли беспокоят редко. В отделении аффективно возбудим, в аффекте кричит, плачет, дерется.

Психолог: ВИП 72, НИП 71, ОИП 69. Недоразвитие всех видов познавательной деятельности осложняется расстройствами психопатоподобного круга и двигательной расторможенностью.

Диагноз: F 70.88. Умственная отсталость легкой степени с другими нарушениями поведения. Психопатоподобный синдром.

После выписки назначенное лечение (неулептил, аминазин) принимал несколько месяцев, потом перестали («истёк срок действия рецепта»), вернулись прежние симптомы. Нецензурно бранился в ответ на замечания, стал периодически уходить с территории школы, бродяжничать, проявлял сексуальную озабоченность - приставал к девочкам в интернате. Воровал деньги

у опекуна. Сохранялась неусидчивость, расторможенность, головные боли в области лба от жары и шума.

Осмотрен психиатром, было предложено оформить инвалидность. В 11 лет 4 мес. оформлена инвалидность детства.

После 4 класса был переведен во вспомогательный интернат № 68 в 5 класс. В новом интернате также успевал слабо. Продолжал прогуливать уроки, курить до 1 пачки за 2-3 дня, сквернословить, стал употреблять спиртные напитки (пиво). Интереса к учебе не имел. На уроках мог встать, ходить по классу или выйти в коридор. Категорически отказывался посещать трудовые мастерские. Читал мало.

В замкнутом пространстве испытывал страх. Во время ночного сна продолжал биться головой о подушку (яктация), оставалось сноговорение. Дома мало помогал опекуну, упрямился.

Перед продлением инвалидности и с целью коррекции расстройств повторно госпитализировался в ДПБ № 6 (июнь) в возрасте 12 лет 3 мес. (диагностические соображения прежние). Находился в стационаре 2 месяца.

После выписки лечение проводили более регулярно: под контролем врача-психиатра интерната, получал аминазин по 25 мг 2 раза в день, сонапакс по 10 м 2 раза в день, пикамилон, новопассит и др.

В 6 классе (13, 5 лет) стал красить губы. Дрался с двоюродным братом. В основном был пассивен, смотрел телевизор и играл в компьютер. Часто снились устрашающие сновидения.

Тянулся к асоциальным подросткам. Уходил из интерната, занимался попрошайничеством сигарет или денег, рассказывая, что он сирота. Провоцировал младших детей на кражи из дома, продолжал воровать сам деньги у опекуна. В употреблении наркотических и токсических веществ замечен не был, сам отрицал такие эпизоды.

Вместе с тем в интернате охотно посещал танцевальный кружок, участвовал в концертах, охотно об этом рассказывал врачам, преувеличивая свои успехи.

В характеристиках из интерната (13 лет 3 мес.) сообщалось о сохранении нарушений поведения в прежнем объёме. Начал уходить из интерната на двое суток, продолжал воровать, лгать. При этом с учёбой справлялся, за исключением уроков труда, на которых в силу расторможенности не мог проявить должного упортства для окончания какой-либо поделки. Среди одноклассников друзей не имел из-за неуравновешенного характера.

Третий раз госпитализирован в ДПБ № 6 в возрасте 13 лет 4 мес. (июль), находился там 2 месяца. В стационаре прошёл повторное Бюро МСЭ. Диагноз -прежний. В стационаре рекомендован приём неулептила по 0,005 3 раза в день, циклодола по 0,001 3 раза.

Статус в 13 лет 11 мес.: скрытен, в своих проступках не сознаётся, старается свалить вину на других. Заявил, что не курит, хотя пришёл с запахом табака. Окурки подбирает у ларьков. На лице неадекватная улыбка. Учится в 8 классе. Успевает слабо. Опекун сообщила, что подросток до сих пор кричит во сне, есть яктация, дома ведёт себя немного лучше, чем в интернате.

С 14 лет периодически приходил домой с запахом алкоголя.

В 17,5 лет окончил 9 классов вспомогательной школы-интерната, после чего поступил в колледж по специальности повара-кондитера. В колледже с учебой справлялся, но продолжал воровать деньги из сумок. Тратил их на жвачку, сигареты, пиво. В поведении стал спокойнее, со взрослыми соблюдал дистанцию. Готовить не научился. Дома помогал по хозяйству, но требовал постоянного контроля.

Статус в 16 лет 9 мес.: в диспансер пришёл сам, улыбчив, вежлив, держится подобострастно, речь правильная, смущаясь, признаёт проблемы с поведением, рассказывает подробно о воровстве. Слабо ориентирован в том, где учится, не знает какое образование даёт колледж. Мышление конкретное. Кругозор ограничен. Курит, алкоголь якобы почти не употребляет, «иногда».

Результаты опроса по «Карте навыков» в 16 лет 9 мес.

1.Ориентирован-ность в себе и окружающем Понимание обращённой речи, ориентированность в себе и окружающем (без использования собственной речи) 1 0,95

Ориентированность в себе и окружающем (с использованием речи). Умение давать сведения о себе и окружающем. 0,9

2.Образователь-ные навыки и их использование Владение базовыми образовательными навыками (чтение, счёт, письмо) 0,5 0,45

Умение использовать образовательные навыки в повседневной жизни 0,4

3. Навыки общения Навыки невербального общения 0,8 0,7

Навыки вербального общения 0,7

Владение сложными техниками общения (диалог, беседа в группе) 0,6

Навыки межличностного взаимодействия 0,7

4. Навыки самообслуживания 0,5

5. Бытовые навыки 0,4

6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом 0,8

7.Способность к контролю и планированию своей деятельности Адекватность поведения 0,3 0,4

Активность и работоспособность 0,7

Знание правил безопасности и следование им 0,3

ИТОГОВЫМ СРЕДНИИ БАЛЛ: 0,6

Статус в 17 лет 11 мес.: опекун сообщает, что н/о учится в колледже на повара на 2 курсе. В целом стал «немного лучше». Но периодически ворует у

однокурсников деньги, не признаётся, даже если его ловят за этим занятием. Готовить не умеет, нельзя оставить с племянником (1,5 года), т.к. не может сварить кашу. В магазине плохо считает сдачу, ходит со списком и деньгами «впритык», может забыть взять сдачу. Часто теряет деньги, вещи. Требует постоянного контроля близких.

В характеристике из колледжа (17 лет 11 мес.): «занятий по неуважительной причине не пропускает, учится на 4 и 5. По характеру добрый, отзывчивый, но беспокойный, эмоциональный, часто действует импульсивно под влиянием импульсивных переживаний. Негативно воспринимает замечания преподавателей. Требует особого контроля. В группе больше дружен с девочками. Курит. На производственной практике работает хорошо, замечаний не имеет».

Заключение психолога: (18 лет) коэффициент интеллекта 65.

В 18 лет получил 2 группу инвалидности.

Катамнез в возрасте 24 лет. После 19 лет проживал отдельно в собственной однокомнатной квартире. Себя обслуживал. Жаловался на раздражительность, головные боли, носовые кровотечения. Употреблял слабоалкогольные напитки. Ссорился с опекуном. В диспансер ходил сам, но лекарств не выписывал и не принимал. Год после колледжа не работал, пытался устроиться, но вскоре уволился (было трудно работать, не справлялся, его уволили).

Инвалидность (II группа) продлевал.

В 19 лет 8 мес. (осень) попал под следствие ввиду того, что с приятелем угрожали насилием и требовали денег у третьего лица (статья 163).

Заключение психолога в 20 лет 1 мес. (перед Бюро МСЭ): низкий уровень осведомленности, нарушение внимания, прежде всего произвольного, сужение его объема, плохое распределение, переключение внимания, сужение его объема. Невербальный интеллект по тесту Равенна 61. Акцентуация по демонстративному, возбудимому и эмоционально лабильному типу. Инфантилен.

В 20 лет группа инвалидности изменена на 3.

Из справки МСЭК:(20 лет) снижение способности к общению, трудовой деятельности, контролю за своим поведением 1 ст.

Не работал. Дома ничем не занимался. На получаемую пенсию кормил приятелей, поил их джин-тоником, денег не хватало. В диспансер приходил изредка, назначался феназепам. Пытался устроиться разнорабочим, но долго на работе не выдерживал

В возрасте 21 года 3 группа инвалидности дана бессрочно.

Катамнез в возрасте 24 лет. Дома у больного постоянно собираются его знакомые, покупают лёгкие спиртные напитки. Порой «пенсии хватает на 2-3 дня». Иногда раздражается, кричит на знакомых. Алкоголизируется, много курит, употребление наркотиков отрицает. Работает разнорабочим в Филёвском парке. Вся зарплата уходит на выплату кредита. Летом взял в банке 400 тыс. рублей, якобы на цветы.

Статус: внешне опрятен, несколько напряжён. Демонстративен, импульсивен. Охотно беседует. Жалуется на периодические головные боли, повышенную раздражительность. Старается представить себя с лучшей стороны. Внимание неустойчивое, примитивен. Интеллект невысокий. Критика к своему состоянию формальная.

Клинический разбор. По обеим линиям наследственность отягощена алкоголизмом.

Родился от беременности, протекавшей с перинатальной патологией, недоношенным.

Раннее развитие задержанное, с гипердинамическим синдромом на протяжении всего дошкольного и младшего школьного возрастов, с патологически привычными действиями (яктацией). На протяжении взросления отмечались неврозоподобные расстройства (страхи, сноговорения, устрашающие сновидения), аффективная неустойчивость.

С раннего пубертата (10-11 лет) можно говорить о формировании психопатоподобного поведения с растороможенностью, конфликтностью, уклонением от учёбы, лживостью, эпизодами воровства, попрошайничества, употреблением табака (с 10, 5 лет), алкоголя (с 14 лет), с проявлениями патологии влечений: сексуальной расторможенностью, дромоманией, эпизодами перверзного поведения.

Фоновыми расстройствами можно считать резидуально-органические, так как на протяжении всего периода взросления отмечались церебрастенические жалобы (повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, носовые кровотечения).

Интеллектуальные показатели приближались к пограничным с низким уровнем нормы, поэтому в начальной школе справлялся с обучением по общеобразовательной (речевой) программе. В 5 классе переведён во вспомогательную школу.

Личность можно охарактеризовать как аффективно неустойчивую с элементами демонстративности.

Катамнестический диагноз: Умственная отсталость легкой степени вследствие резидуального поражения мозга смешанного генеза (алкоголизация матери, недоношенность) с нарушениями поведения. Психопатоподобный синдром. Алкоголизация, табачная зависимость у аффективно неустойчивой с элементами демонстративности личности ^ 70.88).

Клиническая иллюстрация №2

Больной Кирилл Г., 11.06.1992 года рождения

Наследственность: психическими заболеваниями не отягощена.

Мать - 1971 г.р., высшее инженерное образование, работает по специальности в чине прапорщика военной части. По характеру заботливая, не очень общительная, вспыльчивая, ранимая, обидчивая, мнительная. Обо всём рассказывает скупо, часто даёт формальные общие ответы, или «не помню».

Отец - 1969 г.р., образование среднее специальное, бармен в ресторане. По характеру замкнутый, вспыльчивый, одинокий.

Больной - единственный сын своих родителей. Отношения между матерью и отцом долгое время оставались конфликтными. Когда больному было 13 лет, родители развелись, отец из семьи ушел, проживает отдельно. Повторно не женился. Мать и мальчик живут вдвоём.

Анамнез: мальчик родился от 1 беременности, протекавшей без патологии.

Роды произошли в срок, масса при рождении - 3700, рост - 52 см. Апгар 7/8 баллов. Закричал сразу, из родильного дома выписали на 4 день.

На 1 -м году жизни рос и развивался с задержкой моторики и речи: сел в 7 мес., стоял с 11 мес., пошел в 1 год. Первые слова появились в 2,5 года, фразовая речь в 3,5 года. До 3-х лет рос спокойным, тихим.

С 3 -х лет посещал массовый детский сад, быстро привык. Вел себя задиристо, нападал на ребят, кусал их. Сверстники его сторонились, избегали с ним играть. В связи с задержкой речевого развития педагоги сада рекомендовали логопедические занятия, был первично осмотрен психиатром в возрасте 4 лет 5 мес. Диагноз: задержка речевого развития, дислалия.

Статус в 4 года 5 мес.: контакту доступен, поддерживает зрительный контакт, улыбается, фон настроения ровный, понимает обращенную речь. Собственная речь косноязычная, с нарушенным произношением. Называет основные цвета, считает до 3. Стихотворение рассказать не смог. По картинке рассказ не составляет. Серию из 3 картинок сложил с помощью. Внимание неустойчивое. Работоспособность низкая. Пресыщаем. Повышенно утомляем в деятельности.

С 4,5 лет переведён в логопедический детский сад.

Болел: ветряной оспой, краснухой, травм черепа - не было.

Впервые эпи - припадок возник, когда мальчику было 4 г. 9 мес., весной (март): во сне судорожно тоно-клонически подёргивал левой рукой, причмокивал, на зов не откликался, был без сознания приблизительно 5 минут. В тот момент не обратились к врачу.

В декабре того же года (5,5 лет) аналогичный ночной приступ. Вызвали скорую помощь, мальчик был госпитализирован в неврологическое отделение ДКБ №1 (Морозовской больницы). В стационаре назначили терапию фенобарбиталом. Вскоре на фоне лечения (в 5 лет 8 мес.) приступы повторились -двукратно, с небольшим перерывом: оба раза днём отмечались «замирания» с ритмическим морганием и заведением глазных яблок вверх.

Госпитализировался в детскую психиатрическую больницу (ДПБ № 6), где в общей сложности пробыл полгода (23.02.1998 по 14.08.1998 г.) в речевом отделении, получал помощь логопеда, терапию ноотропами, триампуром, паглюфералом, циннаризином. Обследовался:

Психолог (5 лет 9 мес.): выявляются нарушения речи, личностные особенности - протестно-негативные реакции на трудности в деятельности, застревание на отрицательных эмоциях, грубое нарушение динамики длительной работоспособности; ослабление памяти и грубо педагогически запущенного ребёнка с неравномерностью достижений. ОИП - 88 баллов.

Невролог: левосторонний пирамидный гемисиндром без явлений пареза.

ЭЭГ (6 лет): выявлен очаг эпилептической активности в правой лобно-височной области с формированием зеркального очага слева.

Окулист: зрачки симметричны, конвергенция достаточная, среды прозрачны, глазное дно в норме.

Статус в 6 лет: контакту доступен, правильно ориентирован в окружающем, обращённую речь понимает, собственная речь короткой простой фразой, аграмматичная, с нарушенной слоговой структурой слов, с нарушенным звукопризношением, темп речи замедлен, голос тихий. Запас знаний и сведений об окружающем снижен. Знает схему тела, простые пространственные понятия, выделяет характерные признаки времён года, знает основные цвета, формы, считает до 10, выполняет счётные операции в пределах 5 на конкретном материале. Знает стишки и сказки для детей младшего возраста. Собирает разрезные картинки из 5 частей. Сюжетные картинки осмышляет слабо, составляет рассказ по ним только по наводящим вопросам. Плохо для своего возраста рисует. Внимание неустойчивое, работоспособность снижена, утомляем, истощаем. Помощь при работе использует.

Выписан в 6 лет 2 мес. с диагнозом: задержка интеллектуального и речевого развития вследствие раннего орг. пор. ЦНС, эписиндром, недоразвитие речи 2-го уровня.

Рекомендован длительный приём паглюферала-1 по 1 табл. 2 раза в день.

После выписки в течение следующего учебного года посещал логопедический сад по месту жительства, противосудорожную терапию принимал

регулярно. Клинически судороги сохранялись в виде единичных эпизодов причмокиваний, икоты без потери сознания. На ЭЭГ (на фоне лечения паглюфералом) сохранялась выраженная эпиактивность.

В ноябре 1998 г (6 лет 5 мес.) во время амбулаторной консультации в поликлиническом отделении ДПБ № 6 в терапию рекомендовано ввести карбамазепин по 100 мг 2 раза в сутки, вместо паглюферала.

При обследовании в тот момент на ЭЭГ: залпы одиночных эпи-комплексов исчезли, уменьшилось количество комплексов в височных отведениях, доминирует эпи-активность в затылочных отделах мозга, значительно снижен порог судорожной готовности.

На фоне терапии паглюфералом и финлепсином у ребёнка появились навязчивости: хмыканье, потирание рук, подёргивания плечами. Мать связала это с приёмом финлепсина.

В 7 лет 3 мес. вновь прошел амбулаторное обследование в поликлиническом отделении ДПБ № 6. На ЭЭГ - залпы острая-медленная волна, выраженное снижение порога судорожной готовности.

На ЭХО-ЭГ: лёгкая гипертензия.

В терапию рекомендовано ввести депакин 300мг по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер). Одновременно с этим мать самостоятельно прекратила давать ребёнку финлепсин.

Диагноз изменён на: органическое астеническое расстройство вследствие эпилепсии (Б06.62).

С началом терапии депакином состояние мальчика улучшилось: прекратилось хмыканье, потирание рук.

В 8 лет 2 мес. пошел в массовую школу по месту жительства. Был плохо подготовлен, не научился ни читать, ни писать. На уроках невнимателен. Программу не усваивал. Уроки выполняли с ним близкие. В сентябре (в 1-й класс) вновь произошел приступ «причмокиваний» перед сном, длившийся 1 минуту, взгляд был застывшим, после приступа лёг спать. Сохранил воспоминания о произошедшем, говорил, что «болел рот». С началом учёбы вновь появились навязчивые движения. В школе очень уставал, был нервным.

В октябре (8 лет 3 мес.) амбулаторно консультирован в ДПБ № 6, рекомендовали к терапии депакином добавить финлепсин. Тики и навязчивые движения уменьшились, но ночные эпизоды причмокиваний, икоты, глотательных автоматизмов сохранялись еженочно.

Со 2-го класса переведён в коррекционно-развивающий класс, где успевал несколько лучше. На уроках оставался рассеян, не мог сосредоточиться, любой вопрос учителя заставал его врасплох. Память была плохой. Особенно тяжело

давалась математика. На уроках и перемене мог проявить агрессию к детям, задирался в ответ на обиды и насмешки, нецензурно бранился. На замечания учителей не реагировал, не признавал авторитетов. В классе друзей не имел. Вместе с тем, рос незлопамятным, отходчивым, простодушным. Ходил в школу без принуждения, стремился к общению со сверстниками. Любил играть в компьютерные и настольные игры, гулял во дворе, однако вскоре попал под влияние уличных ребят, которые им манипулировали, оказался внушаем, подчиняем, излишне доверчив, часто более сообразительные сверстники втягивали его в шалости.

На терапии депакином (500-0-500 мг в сутки) и финлепсином (200-0-200 мг в сутки) ночные приступы стали реже, но энцефалограмма оставалась плохой. При обследовании в возрасте 9 лет 4 мес. на ЭЭГ: выраженные полиочаговые изменения в обоих полушариях.

На МРТ от 30.11.2001 г. (9 лет 5 мес.): мелкоочаговые изменения мозга вероятнее всего сосудистого резидуального характера (очаги в области заднего рога правого желудочка и среднего отдела тела левого желудочка).

На рентгенограмме в том же возрасте выявлена киста основной пазухи.

Ночная энцефалограмма (9 лет 8 мес.): на лёгком резидуально-органическом фоне множественные диффузные элементы эпиактивности в виде острых волн, комплексы острая-медленная волна. Ночной сон усиливает эпи-активность и указывает на наличие очага в глубинных отделахс иррадиацией в затылочно-теменно-височные отделы правого, затылочно-теменно-височно - центральные отделы левого полушарий. Клинических приступов за время обследования не отмечалось.

Диагноз: Органическое расстройство сложной структуры вследствие эпилепсии (F06.822).

В связи с урежением клинических судорог мать самостоятельно отменила приём депакина (посчитав, что он «загружает» ребёнка), продолжали терапию финлепсином. Периодически возобновлялись навязчивости, в связи с чем получал терапию сонапаксом.

На МРТ в 11 лет (06.2003 г.) выявлена внутримозговая киста правой теменной области.

С 5-го класса (12 лет) был переведён на индивидуальное обучение (по программе класса КРО). Успеваемость немного улучшилась.

В 12 лет (5 класс) по рекомендации специалистов клиники «Невромед» переведён на терапию топамаксом (50 мг на ночь). На фоне монотерапии этим препаратом эпилептиформная активность на ЭЭГ немного редуцировалась, отмечалась положительная динамика в когнитивной сфере, но вскоре редкие

ночные эпи - приступы с икотой и причмокиванием вновь возобновились. Доза препарата увеличена до 300 мг в сутки (150-0-150)

С диагнозом: Органическое расстройство сложной структуры вследствие эпилепсии, задержка психического развития, синдром гиперактивности и дефицита внимания, внутримозговая киста правой теменной области. Ожирение 1-2 степени (Б06.822) был направлен в Бюро МСЭ с целью оформления инвалидности. На комиссии была предложена госпитализация ребёнка в ПБ, но мать отказалась, инвалидность не оформили. В дальнейшем вопрос об инвалидизации ребёнка поднимался неоднократно, но мать отказывалась это предпринять, мотивируя разными причинами.

В дальнейшем ночные приступы, выглядевшие как икота сохранялись с частотой 1-2 раза в 1-2 месяца, несмотря на терапию. Обучался индивидуально по программе массовой школы. Программу не тянул. Уроки делал с матерью. Рос простодушным, некритичным, непослушным, в то же время привязанным к матери, зависимым от неё. После ухода из семьи отца (мальчику было 13 лет), эмоциональной реакции не дал, продолжал в выходные видеться с ним.

В 14,5 лет (7 класс) на улице связался с компанией ребят, которые дважды обворовывали квартиры, тянулся к асоциальным подросткам.

Статус в 14 лет 5 мес. (7 класс): однообразно-скучающее выражение лица, беседой мало заинтересован. Отвечает после паузы. Словарный запас беден. Ответы односложные. Мышление тугоподвижное. Суждения примитивные. Рассказал, что увлекается футболом, ходит на матчи с отцом. Собирает атрибутику «Спартака». Эмоционально незрел, инфантилен. Интеллект невысокий: с ошибками выполняет простые счётные операции, не способен понять смысл рассказа с подтекстом. К своему дефекту некритичен. Эмоционально лабилен, то благодушен до дурашливости, то раздражителен до озлобленности.

Диагноз: органическое расстройство личности и поведения, психоорганический синдром, психический инфантилизм вследствие эпилепсии (Б 07.82).

К 15 годам (8 класс), по рекомендации неврологов, начали снижать дозу топамакса вплоть до полной его отмены, так как приступы к тому времени прекратились. С 15 лет 4 мес. - без противосудорожной терапии. Сохранялась эмоциональная неустойчивость, трудности засыпания. Продолжал учёбу в индивидуальном режиме. В 16-17 лет в период летних каникул подрабатывал у отца - помощником повара.

Статус в 15 лет 4 мес.: выглядит младше своих лет, голос высокий инфантильный. Суждения незрелые. На лице улыбка, говорит, что может

смотреть по телевизору «всё подряд». Во дворе с ребятами теперь общается меньше - «стесняется», больше приятелей среди одноклассников. Мышление тугоподвижное, конкретное. Рассеян. Эмоционально незрел. Речь с небогатым словарным запасом, нечёткая. Вял, инертен, импульсивен, внезапно без видимой причины обижается, повышает голос, отворачивается в угол, интонации становятся пуэильными, Затем быстро успокаивается, старается понравиться, показать себя с хорошей стороны. Быстро истощается, начинает вертеться на стуле.

Результаты опроса по «Карте навыков» в 15 лет 4 мес.

1.Ориентирован-ность в себе и окружающем Понимание обращённой речи, ориентированность в себе и окружающем (без использования собственной речи) 1 0,95

Ориентированность в себе и окружающем (с использованием речи). Умение давать сведения о себе и окружающем. 0,9

2.Образователь-ные навыки и их использование Владение базовыми образовательными навыками (чтение, счёт, письмо) 0,4 0,4

Умение использовать образовательные навыки в повседневной жизни 0,4

3. Навыки общения Навыки невербального общения 0,7 0,5

Навыки вербального общения 0,5

Владение сложными техниками общения (диалог, беседа в группе) 0,4

Навыки межличностного взаимодействия 0,5

4. Навыки самообслуживания 0,5

5. Бытовые навыки 0,3

6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом 0,7

7.Способность к контролю и планированию своей деятельности Адекватность поведения 0,3 0,3

Активность и работоспособность 0,4

Знание правил безопасности и следование им 0,3

ИТОГОВЫМ СРЕДНИИ БАЛЛ: 0,5

МРТ от 02.2010 г. (17 лет 8 мес.): единичные ликворные кисты в белом веществе головного мозга.

В школе на индивидуальной форме обучения закончил 11 классов (в 18 лет 11 мес.), экзамены сдал в щадящем режиме, поступил в колледж связи (специальность: «почтовая связь»). Приступов после отмены противосудорожной терапии не возобновлялось. Курсами принимал ноотропные и сосудистые препараты (циннаризин, пантогам).

После окончания школы, летом (19 лет 1 мес.), находился на трудовой экспертизе в ПБ № 15 (25.07 - 30.08.2011 год).

Статус (19 лет 1 мес.): Сознание не помрачено. Ориентирован верно. С готовностью идёт на беседу, весел, добродушен, приветлив. На лице постоянная нелепая улыбка, дурашлив, наивен, доверчив. Во время беседы неуместно шутит, смеётся. Легко отвлекается, реагирует на посторонние разговоры. Суждения примитивные, косноязычные. Запас знаний крайне скуден, ограничен футболом. Настроение благодушно-беспечное. Аффект устойчив, без острой психопатологии. Эмоционально незрел, инфантилен, привязан к матери, робок, застенчив. С врачом говорит без дистанции, сам того не осознавая. В высказываниях поверхностен, абстрактные понятия не доступны, простейшие счётные операции с грубыми ошибками. Мышление конкретное, в замедленном темпе. Не способен делать выводы, обобщать и анализировать информацию. Память, интеллект низкие, однако в области футбола очень высокие познания и механически заученная информация. В движениях неловок, неуклюж. Внешний вид с приспущенными штанами. Легко внушаем, подчиняем. Суицидальных мыслей, агрессии не обнаруживает. За все время пребывания в отделении бреда, галлюцинаций, суицидальных мыслей агрессии не обнаруживал.

В отделении сразу же попал под влияние сверстников. В беседах и дискуссиях игнорируется. В компании является объектом для манипуляций, обид, насмешек. Наивен, доверчив, легко вовлекается в различные провокации. На лице постоянная улыбка неуместно шутит, посмеивается. В высказываниях нелеп. Интересуется исключительно футболом, при разговоре о котором склонен к проявлениям раздражения и озлобленности. Кричит, старается ущипнуть соседа по палате. Свое поведение объясняет тем, что «пошутил» и «заигрался». Время проводит бесцельно, распорядок дня дезорганизованный. Внешний вид неряшливый, одежда нередко испачкана пищей. В тумбочке для личных вещей беспорядок. Эмоционально несдержан, резко высказывается в адрес женщин. Стеничен, капризен, инфантилен, категорически отказывается от больничной пищи: «мама приносит вкуснее». Легко обидчив, раним, лабилен. Суицидальных мыслей, агрессии не обнаруживает.

Прошел обследование:

«М-эхо» - Смещения средних структур мозга - не выявлено. Желудочковая система мозга не расширена.

ЭЭГ - В фоновой ЭЭГ изменения корковой ритмики в виде диффузной ирритации коры. Проба с гипервентиляцией усиливает дисфункцию срединно-стволовых образований мозга с появлением генерализованных пароксизмальных разрядов сложной структуры. Повышение готовности мозга к пароксизмальным состояниям.

Невролог: Вегетососудистая дистония по смешанному типу.

Психолог: В процессе исследования на первый план выступает сниженный уровень интеллекта (ОИП = 77), т.е. пограничный уровень между низкой нормой интеллекта и умственным дефектом; истощаемость психических процессов, снижение непосредственной памяти и ретенции, неустойчивость внимания, конкретность, тугоподвижность мышления, нарушение мотивационно-волевой сферы (слабость побуждающей стороны мотивации, её неустойчивость, снижение произвольной регуляции своей деятельности). В эмоционально-личностной сфере следует отметить психический инфантилизм, эмоциональную незрелость и лабильность, склонность к агрессивным реакциям, отсутствие адекватной критики к своему состоянию и поведению.

В стационаре 30.08 2011 г. (19 лет 2 мес.) представлен на бюро МСЭ с диагнозом: органическое заболевание головного мозга сложного генеза с мнестико-интеллектуальным снижением умеренной степени расстройствами поведения и эмоций, снижение социальной адаптации (F 06.78). Оформлена III группа инвалидности.

Катамнез в возрасте 22 лет. Закончил колледж связи, временно не работает. Ежегодно продлевает III группу инвалидности. Не женат. Проживает с матерью. Под её опекой и контролем. Из препаратов курсами принимает сосудистые и ноотропные средства. Эпи - приступов нет

При осмотре (22 года). Не очень опрятно выглядит. Сидит развалившись на стуле. Благодушен, улыбается, неуместно шутит, не соблюдает дистанции. Мышление тугоподвижное, работоспособность низкая, концентрация внимания недостаточная. Сообщил, что пока ищет работу, устроиться не может. О матери отзывается тепло. Привязан к ней. По дому не помогает, неаккуратен, может выполнить разовые поручения. Злоупотребление табаком и алкоголем отрицает. Ходит с отцом на стадион на футбольные матчи. Остаётся инфантильным, несамостоятельным в быту. Часто обижается на мать по незначительному поводу, может накричать. Критика к своему поведению отсутствует.

Клинический разбор. Наследственность не отягощена, также не удается выявить причин органического поражения мозга. Вместе с тем, данные осмотра больного, его анамнез, параклинические методы исследования со всей очевидностью свидетельствуют об органическом генезе расстройств: ведущей в клинической картине является судорожная симптоматика и психоорганический синдром, присутствует левосторонний пирамидный гемисиндром без явлений пареза, выявляется эпилептиформная активность на ЭЭГ, признаки органического поражения мозга на МРТ.

Заболевание манифестировало в раннем детстве и выглядело как задержка развития моторики и речи. С 4-летнего возраста ведущее место в картине болезни занимал эпилептиформый синдром, долгое время не купировавшийся на фоне противосудорожной терапии (возможно из-за недостатков терапии: мать самостоятельно то отменяла препараты, то вводила их по рекомендации специалистов из разных учреждений). Наряду с этим отмечались нарушения поведения, некритичность, когнитивный дефицит, укладывавшиеся в картину психоорганического синдрома. В возрасте 13-14 лет судорожные состояния постепенно купировались. Напротив отчётливее зазвучали признаки психоорганического синдрома со снижением когнитивных способностей, выраженным инфантилизмом, неадекватным поведением, недержанием аффекта, которые на момент катамнеза значительно затрудняли адаптацию больного.

Катамнестический диагноз: Расстройство личности и поведения эпилептического генеза с психоорганическим синдромом, когнитивной недостаточностью, достигающей уровня пограничного интеллектуального развития, недержанием аффекта, инфантилизмом ^07.82).

Клиническая иллюстрация № 3

Больной Петр М., 22.09.1991 года рождения

Наследственность:

Ребёнок рождён в Москве асоциальными родителями. Биологическая мать алкоголизировалась, отказалась от нашего обследуемого в родильном доме. Имеет еще 3 детей, от которых также отказалась. Брак не был зарегистрирован. Об отце мальчика ничего не известно.

В период обращения к психиатру мальчик проживал в семейном детском доме, новая семья состояла из родителей-опекунов и 6 приемных детей. Обстановка в приемной семье спокойная, доброжелательная.

Анамнез: родился от 4 беременности, протекавшей на фоне алкоголизации матери, от 4 срочных домашних родов, с массой 3200 г., длиной 51 см.

После рождения отмечался тремор подбородка и рук, мышечная дистония с преобладанием гипертонуса нижних конечностей. В связи с тем, что от ребёнка отказалась мать, после родильного дома его перевели в детскую больницу, откуда через месяц выписали в дом малютки с диагнозом «Перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития».

В приемной семье воспитывается с 4 месяцев жизни. В грудном возрасте рос спокойным, хорошо спал, ел, на дискомфорт реагировал слабо.

Моторно развивался по возрасту. Гулил и лепетал мало, хотя начал это делать своевременно. Первые слова появились поздно - к 1,5 годам, простая фраза в 3 года, говорил мало. Эмоционально развивался нормально: тянулся к приемной матери, улыбался ей. Детский сад до школы не посещал, воспитывался в семье.

Перенёс: ветряную оспу.

В 2,5 года опекун обратила внимание на то, что ребенок стремится ломать игрушки, причем отсутствовал интерес к содержимому или структуре вещи, просто её ломал и бросал. Всегда был упрям, настойчив в своих желаниях. С удовольствием занимался физкультурой, любил двигаться под музыку. Эпизодически случался ночной энурез.

В возрасте 4 лет находился на лечении в санатории в Подмосковье, где на ребенка жаловались - он давал протестные реакции, отказывался от занятий, ложился на пол, уговорам не поддавался, проявлял агрессивность к детям, дрался. Вернувшись домой вёл себя лучше - оставался упорядочен, претензий к нему у опекуна не было.

С 5 лет посещал музыкальную школу (класс фортепиано), опекун самостоятельно обучала ребенка счету, чтению.

Летом 1997 года (5 лет 11 мес.), после небольшой ссоры заявил опекуну, что хочет убежать из дома. Обещание свое выполнил в тот же вечер, явился домой только на следующее утро. После беседы с ним, вроде бы всё понял, подобная ситуация больше никогда не повторялась.

В сентябре 1997 года (6 лет) мальчик пошел в подготовительный класс, где вновь проявились трудности поведения: конфликтовал с учителями, отказывался отвечать у доски, мог во время урока лежать на полу. Понятных объяснений не давал, но школу посещал с удовольствием. Энурез сохранялся эпизодически.

Летом 1998 года (6 лет 9 мес.) в деревне, где проживали у «бабушки» -матери опекуна в одноэтажном сельском доме, у мальчика возникло состояние возбуждения в ответ на незначительный запрет, начал кричать, ругаться расшвыривал вещи по комнате, пытался ударить ножом старшего приемного брата, который препятствовал его выходу на улицу, после выпрыгнул в окно с 1 -го этажа. Побежал к станции, был возвращен насильно, после возвращения заснул, проснувшись, раскаивался в своём поведении. При этом у него отмечалась шаткость походки, часто падал, вечером вновь возникло состояние возбуждения. Опекун забрала мальчика из деревни в Москву и тоже обратила внимание на особенности его поведения - мальчик вел себя неадекватно: смеялся, дурачился, тут же внезапно переходил к упрямству, злобности, требовательности в выполнении своих желаний.

По прибытии в Москву из деревни впервые (в 6 лет 9 мес.) обратились к психиатру.

Статус в 6 лет 9 мес.: Неврологически: Форма черепа гидроцефальная. Сосудистый рисунок усилен. В позе Ромберга - покачивание. Пальце - носовая проба выполняется нечетко.

Психически: контактирует охотно. Эмоционально адекватен. На вопросы отвечает развернутой фразой. Считает, что страдает приступами беспричинной злобы, которая неожиданно возникает и постепенно усиливается. В результате, начинает плохо себя вести, разбрасывает вещи, крушит все вокруг. Причиной последнего такого состояния считает то, что во время жары перегрелся на солнце. Интеллектуальное развитие соответствует возрастной норме. По словам мальчика, он обучается в школе в подготовительном классе. Умеет читать. Доступен пониманию рассказ со скрытым смыслом. Устанавливает логические связи в сериях сюжетных картин. Сформированы обобщения; исключает «4-й лишний». Находит общее и частное у предметов и явлений с незначительной помощью. Чтение осмысленное. Счет до 100, умеет считать десятками. Сформирован обратный счет, хорошо вычисляет с переходом через десяток, решает задачи в два действия. Пишет, рисует, временные понятия сформированы.

Игра - творческая. Активный словарь беден и мало дифференцирован. Страдает подбор слов. Фраза распространенная, грамматически оформленная. Внимание достаточное. Любознателен, но повышенно утомляем, при нарастании утомления жалуется на головную боль. Наличие ночного недержания мочи не переживает, не тяготится им. Энурез случается 2-3 раза в месяц.

С согласия опекуна госпитализирован в психиатрическую больницу (ДПБ №6), где находился 1,5 месяца с 30.06 по 17.08.1998.

В стационаре отмечались те же трудности поведения: бывал агрессивным с детьми, груб с персоналом, протестен, негативистичен и демонстративен. Наблюдались реакции эмоционального возбуждения, во время которых громко кричал, расшвыривал предметы, набрасывался на детей. Любые запреты, наказания вызывали бурный протест, сопровождавшийся озлоблением, бранью, криком. Подобные состояния всегда заканчивались внезапным успокоением, расслабленностью, раскаиванием, слезами. Мальчик был способен признать неправильное поведение, но все объяснения носили незрелый, инфантильный характер. Критика была снижена. В целом в суждениях оставался примитивен, незрел. В стационаре энуреза не отмечалось.

Прошел обследование:

Окулист: глазное дно - норма.

ЭЭГ: пограничная между нормой и патологией, возможна легкая степень нейрофизиологической незрелости, оформленных пароксизмов, очагов, эпи-комплексов нет.

ЭХО-ЭГ: смещения нет, гипертензионно-гидроцефальные признаки отсутствуют.

Заключение (по консультации заведующего отделением): клиническая картина определяется трудностями поведения в виде повышенной возбудимости с насыщенным инертным аффектом, сопровождающимся разрушительными и агрессивными тенденциями, «двигательной бурей», интеллектуальное развитие соответствует возрастной норме, из всех предпосылок интеллекта нарушена только динамика длительной работоспособности, расстройства поведения происходят у личности с незрелыми эмоционально-волевыми установками.

Диагноз: Психопатоподобный синдром с преобладанием аффективной возбудимости (эксплозивный вариант) вследствие органического заболевания мозга смешанного генеза ^06.828).

Получал лечение: пантогамом, сонапаксом, аминазином.

Выписан с рекомендациями продолжить лечение аминазином и пантогамом, обучаться по программе массовой школы. После выписки на фоне терапии стал более спокойным, более управляемым. Вскоре терапию прекратили.

Начал обучение по программе 1 класса в сельской школе (в Тверской области, где жила «бабушка»). Поведение оставалось неуравновешенным, упрямился, отказывался выполнять небольшие задания, ссорился со сверстниками.

Через год вернулись в Москву, вновь пошел учиться в 1 класс частной школы. В классе находилось 5-6 человек. С программой справлялся. Дома ссорился со старшими детьми. Поведение оставалось трудным, сохранялось эпизодическое ночное недержание мочи. Поддерживающую терапию получал амбулаторно курсами (ноотропы, корректоры поведения), от регулярного лечения корректорами поведения опекун отказывалась.

После окончания 3 класса, из частной школы попросили забрать, так как вел себя возбуждённо, мог во время конфликта вскочить на подоконник с угрозами выпрыгнуть. Летом того же года 2002 г. (10 лет 10 мес.) направлен в психоневрологический санаторий № 44, но из-за поведенческих проблем выписан досрочно.

В 4 классе переведён в массовую школу по месту жительства. В этот период стал особенно трудным, участились конфликты, как дома, так и в учебном заведении. Часто пребывал в хмуром настроении, иногда пропускал уроки. Для лечения весной 2003 года (11 лет 5 мес.) повторно направлен в психиатрический стационар (ДПБ №6), где пробыл 2 месяца: с 28.02 по 25.04. 2003 года.

Статус в 11 лет 5 мес.: Ориентирован правильно, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Речь правильная. Сообщил, что не аттестован во 2 четверти по русскому языку. Запас знаний и представлений несколько ниже нормативных, интересы связаны с прогулками с друзьями на улице. Настроение хмурое, недоброжелательно отзывается о других приемных детях, с которыми проживает в семейном детском доме. Себя старается выгородить, представить в более выгодном свете, но не отрицает, что иногда всё его раздражает и в этом момент он может ударить, оскорбить. Не терпит запретов, требователен в выполнении своих желаний. Отмечает у себя эпизоды ночного недержания мочи, которые связывает с несоблюдением водного режима. Страхи, обманы восприятия не выявлены.

Обследовался в стационаре: ЛОР - искривление носовой перегородки влево.

Окулист: Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены слегка расширены, макула и периферия не изменены. Д-з-ангиопатия сетчатки, миопия слабой степени. ЭЭГ- пограничная возрастная норма. ЭХО-ЭГ-лёгкие гидроцефальные признаки.

В стационаре пролечен: карбамазепином, триампуром, амитриптилином, хлорпротиксеном.

Выписан с диагнозом: Органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями. Психопатоподобный синдром. (Б07.88).

После стационара регулярно наблюдался психиатром, получал психотропное лечение курсами, при ухудшении состояния (пантогам, хлорпротиксен, сонапакс, кавинтон). Энурез прекратился в 13 лет. Поведение оставалось нестабильным, вместе с тем, более адекватным, чем в дошкольном и младшем школьном возрасте. Удовлетворительно усваивал программу общеобразовательной школы.

Статус в 15 лет 6 мес.: легко вступает в контакт, держится гипертимно, эмоционально лабилен, фон настроения неустойчивый, быстро переходит от хорошего настроения к гневливости, повышенной раздражительности, бывает в плохом настроении (недлительно). Речь с бытовым запасом слов, косноязычная, встречаются аграмматизмы. Интеллектуально невысокий, запас знаний и сведений об окружающем мире ниже программы общеобразовательной школы. Простодушен. Учится в 9 классе, по основным предметам «тройки», профессию не выбрал, возможно, продолжит учёбу в школе. Бывает вспыльчив, но быстро отходчив. В хорошем настроении способен всем поделиться с близкими, защищать младших детей. В среде сверстников его считают добрым. В быту не опрятен, нужно напоминать о соблюдении порядка, смене одежды.

Результаты опроса по «Карте навыков» в 15 лет 6 мес.

1.Ориентирован-ность в себе и окружающем Понимание обращённой речи, ориентированность в себе и окружающем (без использования собственной речи) 1 1

Ориентированность в себе и окружающем (с использованием речи). Умение давать сведения о себе и окружающем. 1

2.Образователь-ные навыки и их использование Владение базовыми образовательными навыками (чтение, счёт, письмо) 1 0,95

Умение использовать образовательные навыки в повседневной жизни 0,9

3. Навыки общения Навыки невербального общения 1 0,9

Навыки вербального общения 1

Владение сложными техниками общения (диалог, беседа в группе) 0,9

Навыки межличностного взаимодействия 0,7

4. Навыки самообслуживания 0,9

5. Бытовые навыки 0,8

6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом 1

7.Способность к контролю и планированию своей деятельности Адекватность поведения 0,8 0,8

Активность и работоспособность 0,8

Знание правил безопасности и следование им 0,8

ИТОГОВЫМ СРЕДНИИ БАЛЛ: 0,9

Катамнез в возрасте 24 лет (со слов бывшего опекуна). После 18 лет ПНД не посещал. Как сирота получил отдельное жильё, переехал в другой район. Закончил 11 классов и больше нигде не учился.

Служил в армии («взяли прямо на улице, не посмотрели, что на учёте в ПНД»).

После службы работает временно. Занят малоквалифицированным трудом (грузчик, упаковщик). Постоянно увольняется из разных мест, так как быстро начинает что-то не нравиться, конфликтует. В настоящее время устроен грузчиком в магазине «Магнит».

Получил права, водит машину.

В гражданском браке, имеет ребёнка, скоро родится второй (гражданская жена беременна).

Иногда употребляет алкоголь (умеренно), курит.

Навещает бывшую опекунскую семью, ведёт себя шумно, гипертимно, часто раздражительно.

Клинический разбор. Ребёнок родился от социально неблагополучных родителей. Мать во время беременности употребляла алкоголь.

В дальнейшем воспитывался в благополучной патронатной семье, получал курсовое стационарное и амбулаторное лечение. В начальной школе обучался в щадящих условиях (фактически дублировал 1 класс, до 4 класса учился в частной школе).

С раннего возраста регистрировались признаки органического поражения мозга, рос и развивался с задержкой психомоторного развития, с 2,5 лет -нарушения поведения с агрессией, истерическими реакциями. Клинически развёрнутая симптоматика с явлениями психопатоподобного синдрома с повышенной возбудимостью, инертным аффектом, разрушительными и агрессивными тенденциями, «двигательной бурей» наблюдалась с возраста 5 лет до раннего пубертата (11-12 лет), включала проявления ночного энуреза, нарушения когнитивной сферы (недостаточность длительной работоспособности). В личности больного фиксировались черты незрелости, эмоциональной неустойчивости.

Благодаря регулярной терапии, адекватному педагогическому подходу, благополучному семейному окружению, к возрасту позднего пубертата достигнута компенсация состояния.

Катамнестический диагноз: Органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями. Психопатоподобный синдром (относительная компенсация в периоде молодого взрослого возраста) (Б07.88).

Клиническая иллюстрация №4

Больной Артём К., 10.01.1992 года рождения.

Проживают втроём - мальчик, мать, бабушка по линии матери.

Наследственность манифестными психозами не отягощена. Мать больного (1956 г.р.) работает финансистом, по характеру избирательно общительная, эмоциональная, гиперопекающая. Об отце никаких сведений не сообщает. Бабушка по линии матери - пенсионерка, заботливая.

Анамнез: наш обследуемый родился от первой внебрачной беременности в возрасте 36 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша, на сроке 8 недель мать госпитализировалась в стационар и проходила курс лечения от невынашивания. Роды произошли в срок путём кесарева сечения (из-за возраста матери), с массой тела 4100 г, ростом 53 см.

С рождения наблюдался невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии, мышечной дистонии. Развивался с опережением: ходить начал в 8 месяцев, фразовая речь появилась около года. К 4-летнему возрасту мальчик умел считать в пределах 100. До 4 лет воспитывался дома бабушкой, которая много с ним занималась. Рос активным, любознательным ребенком.

В 4 года пошел в детский сад. Адаптировался тяжело, часто болел простудными заболеваниями, переходящими в отиты, многократно - ангиной, гайморитом, этмоидитом. По этой причине мать через несколько месяцев перестала водить сына в детский сад.

В 5 лет 5 мес. получил закрытую черепно-мозговую травму без коммоционных явлений (ударился головой о качели), госпитализировался на 3 дня в травматологическое отделение детской больницы.

С 5 лет 8 мес. (в сентябре) мальчик стал агрессивным, беспокойным, появились страхи, не мог объяснить чего боялся. Сразу же (в 5 лет 9 мес. -октябрь) обратились к детскому психиатру. Был поставлен диагноз: Невротические реакции на резидуально-органическом фоне, назначен новопассит, глицин, которые мало помогали.

С декабря (5 лет 11 мес.) состояние резко ухудшилось: нарушился сон, беспокоили кошмарные сновидения, стал испытывать «видения» в просоночном состоянии. Видел на кровати «носатика», на щеке у мамы лягушку, шевелился рисунок на стене, тень бабушки казалась не её. В феврале (6 лет 1 мес.) ребенок был консультирован в НЦПЗ д.м.н. профессором В.М. Башиной, которая диагностировала: Тревожно-аффективный эндогенный приступ, экзогенно спровоцированный. На ЭЭГ в этот период отмечались выраженные изменения органического характера с акцентом в теменно-затылочных отведениях слева. От помещения сына в стационар мама отказалась, но дома начала проводить

рекомендованное лечение (терален, галоперидол в каплях) с положительным эффектом. Ребёнок на фоне терапии вёл себя спокойнее, уменьшились страхи. Без лечения - состояние возвращалось к прежнему.

Далее (зимой-весной) несколько раз обращались на кафедру детской психиатрии РМАПО к доценту В.Н. Мамцевой, которая диагностировала: Шизоаффективное затяжное (более 6 месяцев) полиморфное психотическое расстройство с нарушением адаптации. Получал галоперидол, сонапакс, терален с положительным эффектом.

В школу пошел в 6 лет 6 мес. Сразу же проявил активный интерес к обучению. Из характеристики за 1 класс: «С программой справляется хорошо. Со сверстниками не общается. В школу и из школы ходит в сопровождении бабушки или мамы, требует их присутствия на уроках. Неуверен в себе, тревожен, остро реагирует на замечания. На уроках неусидчив».

В ноябре того же года (6 лет 10 мес.) оформлена инвалидность с диагнозом: Шизофрения, детский тип, непрерывное течение, с нарушением поведения и социальной адаптации.

В течение года (к 7 годам) на фоне терапии психотическая симптоматика купировалась, но мальчик оставался малообщительным, упрямым, негативистичным. Спустя год лечение получал уже не столь регулярно, по состоянию.

В третьем классе был награжден почетной грамотой за успехи в учебе. На уроках уставал, приходя домой, ложился спать, беспокоили головные боли.

В 5 классе (11,5 лет) перешел в другую школу, поближе к дому. Из характеристики за 6 класс: «За время обучения проявил себя крайне необщительным ребенком, слабо успевающим. На уроках легко отвлекаем, нарушает дисциплину, шумлив, драчлив. Из школы возвращается с мамой или бабушкой. На уроках работает медленно, друзей не имеет. Настроение неровное, часто упрям, раздражителен, конфликтен».

Психиатра посещали 4-5 раз в году, получал курсовое лечение нейролептиками, антидепрессантами, нормотимиками, ноотропами, но не очень активно, мама часто отказывалась проводить лечение. В подростковом возрасте (к 12 годам) оставался необщительным, друзей не имел. Панически боялся собак. На улице опасливо обходил прохожих, особенно подростков. На уроках сосредоточивался с трудом, быстро уставал, впрочем со школьной программой справлялся. В быту опекался мамой и бабушкой, так как был неряшлив, разбрасывал вещи, не поддерживал в них порядок, нуждался в том, чтобы вовремя покормили, напомнили о переодевании одежды.

После 12 лет увлекся спортом (бокс, борьба самбо, футбол), стал посещать тренажерный зал по собственной инициативе. Начал общаться со сверстниками, хотя задушевных друзей по-прежнему не приобрёл.

В 8 классе (14 лет) перешел в лицей с углубленным изучением математики. Утомлялся, но с программой справлялся. Хорошо освоил работу на компьютере. Дома часто конфликтовал с матерью, так как проявлял упрямство, не хотел выполнять по дому то, что просили, «ленился».

Наш обследуемый находился на инвалидности с 6 лет 10 мес. до 14 лет с диагнозом: Шизофрения, детский тип. Далее (когда подросту было 14 лет) мать письменно отказалась от переосвидетельствования в связи со стойкой ремиссией. С этого времени не посещал ПНД, не принимал поддерживающего лечения. Семье звонили, сведения получали только по телефону.

После успешного окончания 11 классов (17,5 лет) поступил на бюджетное отделение ВУЗа (МИРЭА), факультет кибернетики.

В июле того же года (17 лет 6 мес.) явился в подростковый кабинет (в связи с необходимостью решить вопрос о годности к военной службе), жалоб активно не предъявлял.

Результаты опроса по «Карте навыков» в 17,5 лет.

1.Ориентирован-ность в себе и окружающем Понимание обращённой речи, ориентированность в себе и окружающем (без использования собственной речи) 1 1

Ориентированность в себе и окружающем (с использованием речи). Умение давать сведения о себе и окружающем. 1

2.Образователь-ные навыки и их использование Владение базовыми образовательными навыками (чтение, счёт, письмо) 1 1

Умение использовать образовательные навыки в повседневной жизни 1

3. Навыки общения Навыки невербального общения 1 0,95

Навыки вербального общения 1

Владение сложными техниками общения (диалог, беседа в группе) 1

Навыки межличностного взаимодействия 0,8

4. Навыки самообслуживания

5. Бытовые навыки 0,9

6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом 1

7.Способность к контролю и планированию своей деятельности Адекватность поведения 0,9 0,93

Активность и работоспособность 0,9

Знание правил безопасности и следование им 1

ИТОГОВЫМ СРЕДНИИ БАЛЛ: 0,96

Юноша направлен на стационарную медицинскую экспертизу в ПБ№ 15.

Психический статус (17,5 лет): Ориентирован всесторонне правильно. Держится спокойно, свободно. Настроение ровное. Эмоционально адекватен. Речь грамматичная, с богатым словарным запасом. Охотно рассказывает о себе, старается произвести на врача благоприятное впечатление. О трудностях в поведении и «галлюцинациях» рассказывает скупо, неохотно. Повторяет: «Все давно прошло, и меня ничего не беспокоит». Себя психически больным не считает, знает, что у него «тяжёлый диагноз» и хочет его снять. Суждения последовательны, нарушений мышления не выявляется, интеллект сохранен. Психотических расстройств не выявляется. В поведении отмечаются отдельные проявления демонстративности, завышенной самооценки.

В отделении стационара адаптировался быстро, среди больных держался свободно, но общался избирательно. Настроение было ровным. В свободное время читал художественную литературу, играл в настольные игры. Днем залеживался в постели. Был небрежен с личными вещами, часто устраивал беспорядок в тумбочке, на постели. На замечания реагировал быстро, адекватно. Помогал персоналу, старался произвести благоприятное впечатление на окружающих. Аппетит повышен. Засыпал поздно.

Заключение психолога стационара (в 17,5 лет): Нарушений со стороны мышления не выявляется. Обнаруживается высокий интеллектуальный уровень, доступность проведения основных мыслительных операций: абстрагирования, обобщения по существенным признакам, преимущественно категориального и функционального уровней, обобщения понятий образами. При затруднениях отмечаются отдельные конкретные решения, а в условиях гипермотивации -обстоятельность отдельных формулировок. Ассоциативные связи адекватны, конкретны, в меру эмоционально насыщены. Мнестические функции без снижения. Темп умственной деятельности высокий, внимание устойчивое. Коррекция ошибок достаточно продуктивна. Характерны рациональные оценки в отношении своих жизненных планов и перспектив. Отмечаются достаточная уверенность в собственных возможностях, упорство, склонность отстаивать свою позицию при гибкости стратегий и способности к коррекции поведения. Выявляются отдельные проявления демонстративности, потребность в высоких внешних оценках, желание соответствовать ожиданиям значимого окружения и собственным представлениям о своем «Я». Характерна общительность, способность к установлению широких межличностных контактов, предпочтение более узкого круга лиц, с которыми он строит доверительные, эмоционально близкие отношения. При достаточной широте доступного диапазона способов межличностного взаимодействия отмечается доминантность, высокая требовательность к другим. Выступают отдельные проявления недостаточной

личностной зрелости с недооценкой сложности проблем, препятствующих обстоятельств, своих возможностей. Импульсивность, склонность к непосредственным реакциям, возможность возникновения реакции раздражения компенсируется достаточной тревожностью, доступностью саморефлексии, стремлением соответствовать социальным нормативам, высоким самоконтролем поведения. Коэффициент интеллекта - 112 баллов.

Заключение невролога: симптомов поражения нервной системы не выявлено.

Заключение терапевта: ВСД по гипертоническому типу. Хронический тонзиллит в фазе ремиссии. Хронический гастродуоденит вне обострения.

ЭЭГ: Диффузные изменения в виде снижения вольтажа и устойчивости основного коркового ритма, легкая ирритация диэнцефальных структур.

Заключение (по консультации доцента Н.И. Беглянкина): В настоящее время признаков психического заболевания не обнаружено.

Катамнез в возрасте 23 лет - полгода назад успешно закончил ВУЗ, работает по специальности, справляется. Проживает с матерью и бабушкой. В быту не очень опрятен, но себя полностью обслуживает. Избирательно общителен. Была девушка, но сейчас расстался с ней. Приятели - только на работе. В армии пока не служил (была отсрочка в связи с учёбой). Лечения не получает, в диспансер обращаться не планирует. Не алкоголизируется, не курит. Занимается спортом - посещает фитнес-зал. Машину не водит.

Клинический разбор. Наследственность не отягощена. В раннем возрасте развивался с опережением, рос активным и любознательным ребёнком.

Психически заболел остро в возрасте 5 лет 8 месяцев, за три месяца до этого получил травму головы.

Симптоматика психоза включала нарушения сна, страхи, зрительные галлюцинации, иллюзорные восприятия. На фоне активного психотропного лечения психоз купировался в течение года; вслед за чем до позднего пубертата сохранялись псевдоастенические жалобы, личностная незрелость, малая общительность. К совершеннолетию остаточная симптоматика практически компенсировалась, можно отметить лишь небольшое личностное своеобразие: избирательную общительность, демонстративность (первый уровень изменений личности по А.В. Снежневскому «практическое отсутствие или незначительная выраженность изменений личности»). Уровень адаптации в совершеннолетии достаточно высокий: закончил ВУЗ, получил интересную для него специальность, трудоустроен. Пока не имеет собственной семьи.

Катамнестический диагноз: детская форма шизофрении, рекуррентное течение, однократный приступ полиморфной структуры в возрасте 5 лет, ремиссия на уровне выздоровления.

Клиническая иллюстрация №5

Больной Андрей О., 05.08.1992 года рождения.

В семье - мать, отец, наш обследуемый младшая сестра. Обстановка конфликтная, мальчик ссорится с отцом, сестрой.

Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Мать (1965 г.р.) - преподаватель истории в ВУЗе, эмоционально тусклая, обстоятельная, о себе говорит, что «склонна к меланхолии», периодически бывает «полное нервное истощение».

Отец (1968 г.р.) - хирург, эмоционально холодноватый, сложный по характеру, алкоголизируется, в воспитании сына не помогает, часто кричит на него «пошел вон».

Младшая сестра - здорова.

Оба дяди по линии отца страдают алкоголизмом.

Анамнез. Мальчик родился от 1-й беременности, протекавшей с лёгким токсикозом первой половины и анемией. Роды - в срок, с ранним излитием вод, безводный промежуток длился 12 часов. Родился в асфиксии, применялось ручное пособие - раскрытие шейки, родился с обвитием пуповиной вокруг шеи, закричал не сразу. Масса тела - 3450 г, рост - 52 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. Выписали на 5 день. На 10-й день заболел омфалитом и был госпитализирован, пролечен антибиотиками, после чего до 1 года отмечались явления дисбактериоза, дерматита.

На 1 -м году жизни плаксивый, беспокойный, наблюдался неврологом в связи с повышенным внутричерепным давлением, гипертонусом. Моторно развивался в срок: сел в 6 мес., пошел в 9 мес. Речь появилась с небольшой задержкой: словами заговорил с 1,5 лет, фразами - с 2-х. Гигиенические навыки сформировались к 2 годам, но в 2 года 10 мес. вновь появился энурез и в дальнейшем эпизодами отмечался до 8 лет.

С 2-х лет начали отмечать, что ребёнок упрям, негативистичен, строптив. Не любил, когда приходили гости, не любил сам ходить в новые места, очень избирательно ел. После 2 лет появились стереотипии: подпрыгивал, потряхивал кистями рук. В этой связи в 3 года обращались к неврологу, получал сонапакс, стереотипии ушли, но вновь появились через несколько месяцев после отмены препарата. В 4 г по поводу потряхивания ручками вновь консультировались неврологом, который предположил генерализованный тик, назначен приём фенибута, когитума, клоназепама, которые "не подействовали", затем тегретола, курс которого не закончили в связи с ОРВИ.

В 5,5 лет вновь обратились к неврологу, Получал препараты "по возрастающей до галоперидола". К 8 годам навязчивые движения постепенно редуцировались.

Рос гиперактивным, возбудимым, шёл к детям, играл с ними в возрастные

игры.

В 6 лет - в прогимназии, там сохранялось гиперактивное поведение.

С 7 лет - в школе-гимназии с математическим уклоном, был подвижен, зачастую шумен, хуже справлялся с математикой, по остальным предметам нареканий не было. Со 2 класса - жалобы со стороны преподавателей усилились, ребёнок «срывал уроки», группировал детей, мешал проведению занятий. В школе в этот период сменилась учитель, перевели с программы 1-4 на 1-3.В семье обстановка была так же сложной, так как отец алкоголизировался и часто придирался к сыну: «не так стоишь, не так сидишь...».

Примерно в этом же возрасте (7 лет) выявился аллергический ринит с реакцией на пыль, шерсть домашних животных, некоторые травы, периодически получал лечение антигистаминными препаратами. Иногда ринит сопровождался подъёмами температуры до 38-38,5 градусов. Лекарственной аллергии не было. Из-за ринита часто пропускал занятия в школе. Улучшение наступило к 10 годам.

В 5 классе (10 лет) появились серьезные претензии со стороны педагогов, что совпало с беременностью матери и постоянными скандалами с отцом. В 6 классе (11 лет) был поставлен вопрос о переводе ребенка на домашнее обучение, в связи с проблемным поведением, но мать отказалась от этого варианта и в 7 класс перевела ребёнка в другую школу, где в классе было 12 человек, но и там весной (в апреле) вновь появились жалобы на поведение, со стороны учителя английского языка. С учёбой справлялся на «4» и «5». С подросткового возраста мать стала отмечать перепады настроения у ребёнка - преимущественно в утренние часы - пониженный фон.

В 12 лет 8 мес. (апрель) впервые обратились к детскому психиатру, назначен приём неулептила, получал его 1 мес. без эффекта. Через месяц подросток был госпитализирован в ДПБ № 6, где находился 21 день.

Жалобы в момент госпитализации (12 лет 9 мес.): неусидчив, будоражит класс, не соблюдает правила, поспешен, неаккуратен. Трудно заставить что-то делать по дому, делать уроки (но при этом успевает на 4-5, занимается спортом и музыкой), упрям, бывает ребячлив, склонен играть в несоответствующие возрасту игры. Непослушен, очень раздражителен, вспыльчив, шумен, постоянно должен быть в центре внимания. Отмечаются частые навязчивые движения руками, усилившиеся в последнее время, головные боли, низкая работоспособность.

Статус на момент госпитализации (12 лет 9 мес.): Хрупкий, бледный. По внутренним органам без патологии. В неврологическом статусе легкая, рассеянная неврологическая микросимптоматика.

Психический статус: на контакт идет пассивно, мимика напряженная, малоподвижная, на шутку практически не реагирует, поза скованная, в глаза старается не смотреть, почти постоянно "ломает" пальцы, говоря "я могу это не делать, но так мне легче, меня это успокаивает". Сознание ясное, ориентирован правильно. Обманы восприятия, страхи, наличие бредовых, сверхценных и навязчивых переживаний не выявляются, внимание, память, интеллект без выраженных изменений. Фон настроения выражено снижен. Рассказывает, что плохое настроение обычно бывает с утра, улучшаясь во второй половине дня. Считает, что это началось с тех пор, как после смены места жительства, он пошел в школу. Начались проблемы с отцом: "он на меня часто кричит, ругается, и ничего со мной вместе делать не хочет. Он пить стал в последнее время". С матерью отношения ровные, теплые. Самооценка выражено снижена. "Мне мама говорит, что я должен себя уважать, не просить папу, чтобы он со мной что-то делал, но если он ругается, а я все равно прошу". О нарушениях поведения в школе говорит: "я люблю на уроках шутить, только у тех учителей, которые не злятся, когда я шучу, то все смеются, и, мне кажется, больше меня уважать начинают". "У меня в классе есть один друг и один недруг, а так, со всеми остальными, отношения приятельские". Говорит, что бывают состояния, когда ничего не хочется делать: "я прихожу из школы домой, а папа сразу кричит, чтобы я делал уроки, и тогда мне ничего не хочется, ни гулять, ни играть, ничего". Рассказал, что в школе учится на "4" и "5", занимается музыкой, играет в секции в футбол, при этом везде успешен, но к своим успехам относится скептически.

За время пребывания в отделении внешне оставался упорядочен, с детьми и персоналом был в контакте. Сознание ясное, ориентирован правильно, острая психопатологическая симптоматика не выявлялась. Фон настроения ровный, иногда бывал дурашлив, суетлив, сохранялись множественные тикоподобные движения. Клиническая картина характеризовалась чудаковатым поведением, аутистическими фантазиями, аномалиями эмоций, неадекватностью приспособительных социальных реакций и контактов, в сочетании с расстройствами депрессивного круга, также отмечались множественные навязчивые движения, отмечающиеся с раннего возраста, и носящие стереотипный характер. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности, краткий срок наблюдения требует дальнейшей дифференциальной диагностики с вялотекущим процессуальным заболеванием.

Заключение психолога на момент госпитализации (12 лет 9 мес.): в исследовании на первый план выступают эмоциональная неустойчивость со стремлением к импульсивным действиям, раздражительностью, готовностью к протестным реакциям, сочетающаяся с незрелостью волевой сферы и самоконтроля, а также недостаточность мотивационного компонента умственной деятельности, неустойчивость уровня работоспособности и нарушения активного внимания.

Окулист: глазное дно - диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены слегка расширены, макула и периферия не изменены.

ЭЭГ- легкие диффузные изменения общемозгового характера.

Смещения М-эха нет.

Консультация заведующего отделением: Данные анамнеза из направительных документов, оценка психического статуса в настоящее время позволяют предполагать наличие шизотипических личностных расстройств на резидуально-органическом фоне. Нуждается в продолжении обследования и лечения. Дифференциальный диагноз нужно проводить с процессуальным эндогенным заболеванием с ранним началом и преобладанием негативных и остаточных неврозоподобных расстройств.

Получал лечение пиразидолом, фенибутом, сонапаксом.

Выписан с диагнозом: Шизотипическое личностное расстройство, психопатоподобный синдром с преобладанием аффективной возбудимости, депрессивный синдром.

Было рекомендованопродолжить поддерживающую терапию пиразидолом и сонапаксом.

После выписки мальчика из больницы мать вскоре перестала давать ему лекарства, так как «от них тошнота и боль в животе», на приёме в диспансере высказала несогласие с диагнозом. Предложена консультация в НЦПЗ, дано направление, но от этой консультации также уклонились.

В возрасте 13 лет - упал на стекло, повредил сухожилие 2 пальца правой кисти, в связи с чем трижды был оперирован, первая операция была под общим наркозом.

Психиатра после стационирования в ДПБ№6 посещал изредка, на каждом из повторных приёмов мать жаловалась, что сын конфликтен, ссорится с сестрой, многоречив, инфантилен. Не имеет каких-либо устойчивых интересов. Фон настроения часто снижен, трудно его к чему-нибудь побудить. При этом от психотропного лечения отказывались.

В 14 лет изредка посещал детского психолога. Состояние постепенно слегка улучшилось. С годами стал более спокойным, уравновешенным, но оставался

инфантильным, ребячливым. Имел друзей. Увлёкся музыкой, начал писать рассказы. В школе организовывал дискотеки. Вечером выглядел утомлённым, придя домой нуждался в отдыхе, периодически жаловался на головные боли, плохую переносимость духоты.

При осмотре (март) в подростковом возрасте (16 лет 7 мес. - 11 класс школы) мать оценила состояние сына как неплохое, рассказала, что он собирается поступать в ВУЗ (где она сама работает преподавателем), что сын занимается спортом - волейболом, плаванием, большим теннисом, имеет приятелей, неплохо владеет английским языком. Отметила, что мальчик инфантилен, эмоционально лабилен и вспыльчив.

Статус (16 лет 7 мес.): в поведении инфантилен, в беседе склонен к рассуждательству, эмоционально тускловат. Соглашается, что бывает вспыльчив. Интересы недостаточно сформированы - собирается поступать в ВУЗ и получать экономическое образование, но тут же заявляет, что интересуется творчеством -любит петь, писать тексты.

Лечения никакого не получал.

Так как мама повторно поставила вопрос о пересмотре диагноза, а также в связи с необходимостью решить вопрос с призывом на воинскую службу, был направлен на госпитализацию в ПБ № 15, где находился в санаторном отделении 1 месяц (апрель, 16 лет 8 мес.).

При осмотре в момент госпитализации (16 лет 8 мес.). Соматически: астеничен, себорейный дерматит, пролапс митрального клапана. Синдром вегетативной дистонии.

Неврологически: жалуется на усталость, утомляемость. Сознание ясное. Глазные щели, зрачки В=Б, реакции на свет сохранены. Глазодвигательных нарушений нет. Носогубные складки В=Б. Непроизвольных движений в лицевой и скелетной мускулатуре не отмечается. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы В=Б, оживлены. Патологических знаков нет. Координация, чувствительность не нарушены.

ЭХО-ЭГ: Смещения срединных структур мозга не выявлено. Признаки ликворной гипертензии без расширения желудочковой системы мозга.

ЭЭГ Умеренные изменения ЭЭГ в виде негрубой диффузной ирритации коры, диэнцефальных структур мозга. Локальных нарушений в коре больших полушарий, эпи-активности в ЭЭГ не зарегистрировано.

Заключение невролога: Церебрастенический синдром. Синдром вегетативно-сосудистой дистонии (тики в анамнезе)

Психически: Ориентирован всесторонне правильно. Эмоционально тускловат. На вопросы отвечает по-существу, склонен к рассуждательству.

Суждения незрелые, в поведенческих проявлениях несколько инфантилен. Жалуется на повышенную утомляемость при умственных нагрузках, головные боли чаще в лобной области, сонливость после уроков. Плохо переносит духоту. Настроение характеризует «нормальным». Рассказывает, что в последние годы стал более спокойным, «серьезным». Утверждает, что ранее были трудности в поведении, что якобы специально нарушал дисциплину, чтобы «быть крутым», «выделиться», «привлечь внимание». Острой психотической симптоматики не выявляется. Суицидальные мысли отрицает. Сон и аппетит не нарушены. Себя характеризует общительным, «честным», « с харизмой». Оживленно рассказывает о своем увлечении музыкой, о том, что пишет стихи, рассказы. Несмотря на трудности в отношениях с отцом, очень тепло о нем отзывается, так же тепло отзывается о своей матери и сестре. Согласен на лечение в условиях стационара.

В отделении легко освоился, быстро нашел контакт с подростками, В первое время активен, периодически подвижен по отделению, играет в настольный теннис, принимает активное участие в жизни отделения. Эмоционально лабилен, инфантилен, суждения незрелые, легковесные. В дальнейшем был переведен на режим частичной госпитализации, после больницы ездил на занятию к репетитору, сообщал, что после умственных нагрузок устает, что периодически беспокоят головные боли, проходящие после приема цитрамона. Эмоционален, тепло отзывается о своей семье. Несколько переоценивает свои возможности. Общителен. На фоне лечения состояние постепенно улучшилось - стал спокойнее, упорядоченнее в поведении, менее раздражителен. Отмечал, что головные боли беспокоят реже, стал меньше уставать. Общий фон настроения был ровным. Острой психотической симптоматики не выявлялось. Сон и аппетит нормальные.

Заключение психолога: в исследовании на фоне недостаточной выразительности эмоциональных проявлений обнаруживается некоторая неравномерность умственных достижений в виде использования периодически несущественных, отдаленных, формальных и наглядных признаков при обобщении, а также тенденция к конкретности суждений на этапе формальнологического мышления. Отмечается некоторая формальность ассоциаций. Нарушений умственной работоспособности не обнаруживается. В сфере личности - акцентированность гипертимных черт в сочетании с демонстративными тенденциями и инфантильностью личностных проявлений в виде высокой, но недостаточно целенаправленной активности, поверхностности в восприятии жизненных событий с тенденцией их оценивания, исходя из внешнего локуса контроля; вместе с тем достаточно легко возникают тревожные реакции, чувствителен к оценке своей личности. Коэффициент интеллекта - 109 баллов.

Консультация вед. научи, сотр. к.м.н. Л.Я. Висневской: В анамнезе: перинатальная патология, соматические вредности. До 8 лет - энурез, тики; до подросткового возраста двигательно расторможен, в подростковом возрасте в условиях семейного конфликта - раздражителен, плохо управляем, колебания настроения. В дальнейшем стал более социабельным, [орошо учился, был общителен, имел разносторонние интересы. В статусе астенического сложения, держится доброжелательно, адекватно, с теплом говорит о близких, школьных товарищах. Увлекается музыкой, креативен. Жалуется на утомляемость, плохую переносимость нагрузок, головные боли. При психологическом обследовании обнаруживается незрелость личности, несколько завышенная самооценка, конкретность и элементы формальности мышления.

Диагноз: органическое расстройство с выраженным церебрастеническим синдромом, колебаниями настроения и незрелостью личности.

Рекомендовано: пантогам 0,25 мг х 3 раза, глицин 0,1 х 3 раза (курсами 2 раз в год).

После госпитализации (май- 16 лет 9 мес.), посетил психиатра, жаловался на утомляемость от умственных нагрузок, нежелание ничего делать. На фоне лечения пантогамом выровнялся. Поступил на 1 -й курс ВУЗа (в котором мать работала в тот момент преподавателем), на юридический факультет. В сентябре-октябре принимал неврохель.

Результаты опроса по «Карте навыков» в 16 лет 9 мес.

1.Ориентирован-ность в себе и окружающем Понимание обращённой речи, ориентированность в себе и окружающем (без использования собственной речи) 1 1

Ориентированность в себе и окружающем (с использованием речи). Умение давать сведения о себе и окружающем. 1

2.Образователь-ные навыки и их использование Владение базовыми образовательными навыками (чтение, счёт, письмо) 1 1

Умение использовать образовательные навыки в повседневной жизни 1

3. Навыки общения Навыки невербального общения 1 0,98

Навыки вербального общения 1

Владение сложными техниками общения (диалог, беседа в группе) 1

Навыки межличностного взаимодействия 0,9

4. Навыки самообслуживания

5. Бытовые навыки 1

6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом 1

7.Способность к контролю и планированию своей деятельности Адекватность поведения 0,9 0,93

Активность и работоспособность 0,9

Знание правил безопасности и следование им 1

ИТОГОВЫМ СРЕДНИИ БАЛЛ: 0,97

При осмотре в 18 лет 2 мес. (октябрь): предъявлял жалобы на утомляемость, головные боли, снижение аппетита, раздражительность. Со слов мамы: «иногда невыносим».

Статус (18 лет 2 мес.): держится ровно, несколько многоречив, склонен к рассуждательству, рассказывает о перепадах настроения, на фоне сниженного аффекта раздражителен, ссорится с близкими. Головные боли чаще возникают после умственной нагрузки.

Рекомендован приём сонапакса (1,5 мес.).

Катамнез в возрасте 23 лет - с некоторыми затруднениям (часто имел незачёты, которые приходилось пересдавать) закончил ВУЗ, трудится не по специальности - в магазине музыки (менеджер), несколько раз менял места работы. В настоящее время своей трудоустроенностью не очень доволен. Проживает с девушкой (гражданский брак), детей нет. Имеет приятелей. В диспансер обращается 1 -2 раза в год в связи с перепадами настроения, повышенной утомляемостью, головными болями, принимает лечение ноотропами и седативными средствами. Начал курить, изредка алкоголизируется (умеренно).

В армии не служил (признан негодным в мирное время). Машину не водит.

Клинический разбор. Наследственность отягощена особенностями личности у обоих родителей, алкоголизмом по линии отца.

Обследуемый родился от беременности, протекавшей с перинатальной патологией (токсикоз и анемия), в родах - асфиксия.

Развивался с задержкой речевого развития.

С 2 до 8 лет отмечались навязчивые движения, до 8 лет - энурез.

Всегда рос особым по характеру, «сложным» ребёнком, отмечались черты личностной незрелости (инфантилизма), недостаточной эмоциональной адекватности и синтонности, до подросткового возраста - гиперактивности.

В старшем подростковом возрасте наступила отчётливая компенсация состояния, отмечалась в целом достаточно сохранная эмоциональность, разнообразие интересов, активность, что позволило отвергнуть диагноз шизотипического личностного расстройства.

Катамнестический диагноз: органическое расстройство сложной структуры с астеническим синдромом, аффективной неустойчивостью, особенностями личности из круга незрелых, неустойчивых (Б06.68)

Клиническая иллюстрация №6

Больной Андрей С., 04.01.1992 года рождения.