Клинико-лабораторное изучение эффективности использования бактериофагов для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Исаджанян Каринэ Ервандовна

• Исаджанян Каринэ Ервандовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Исаджанян Каринэ Ервандовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонт

1.2. Микробиологические методы исследования, используемые в пародонтологии

1.3. Антимикробные средства используемые в пародонтологии

1.3.1. Антисептические средства

1.3.2. Антибиотики

1.4. Бактериофаги. Использование в медицине

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика врачей-стоматологов, участвующих в

анкетировании

2.2 Общая характеристика пациентов

2.3. Характеристика материалов

2.4. Методы исследования

2.4.1. Лабораторные методы исследования in vitro

2.4.1.1. Определение чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к антибиотикам

2.4.1.2. Метод spot-тестирования для определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к бактериофагам

2.4.1.3. Метод определения литической активности бактериофагов

в присутствии антисептиков

2.4.1.4. Изучение зависимости антимикробной активности гелей от времени экспозиции

2.4.1.5 Микробиологические исследования клинических групп

пациентов

2.4.2. Клинические методы исследования

2.4.2.1 Пародонтальные индексы

2.4.2.2 Рентгенологические методы исследования

2.5. Методы комплексного лечения и профилактики воспалительных

заболеваний пародонта

2.5.1. Профессиональная гигиена

2.5.2. Способы использования гелей

2.6. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты проведенного анкетирования

3.2. Результаты лабораторных методов исследования

3.2.1. Результаты изучение чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к антибиотикам

3.2.2. Результаты изучения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к бактериофагам

3.2.3. Результаты изучения антимикробной активности различных антибактериальных средств

3.2.4. Результаты изучения совместного использования бактерио -фагов с антисептиками

3.3. Результаты клинического обследования пациентов

3.3.1. Результаты изучения зависимости антимикробной активности гелей от времени экспозиции

3.3.2. Клиническая картина пародонта пациентов с ВЗП

3.3.3. Результаты определения длительности курса использования гелей

3.3.4. Результаты клинических исследований состояния пародонта у пациентов с ВЗП при динамическом наблюдении

3.3.5. Результаты динамики пародонтальных индексов у пациентов с ВЗП

3.3.5.1 Динамика показателей индекса гигиены

3.3.5.2 Динамика индекса кровоточивости H.R. Muhlemann

3.4. Результаты лабораторных исследований пациентов с ВЗП

3.4.1 Результаты определения пародонтопатогенов методом ПЦР-диагностики у пациентов с ВЗП

3.4.2 Динамика выявления пародонтопатогенов у пациентов с ВЗП

3.4.3. Результаты определения микрофлоры методом масс-

спектрометрии и её динамики у пациентов с ВЗП

3.5 Результаты статистического анализа

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторное изучение эффективности использования бактериофагов для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта»

Актуальность темы

По данным ВОЗ (2013г.), основанным на результатах эпидемиологических исследований, проведенных в 53 странах мира, заболеваемость гингивитом и пародонтитом в различных возрастных группах достигает 80-100%. Лечение заболеваний пародонта в связи с их высокой распространенностью и тяжестью последствий для пациентов является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии [8, 13, 18, 19, 34, 37, 48, 51, 52, 53, 55, 72, 157, 170, 177, 195, 196, 207, 242, 243, 250, 252, 253, 259, 260, 273].

Исследователи во всем мире, бесспорно, признают, что ведущим этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний пародонта являются пародонтопатогенные бактерии полости рта [18, 19, 34, 37, 48, 51, 52, 53, 55, 211, 273, 274, 275]. На сегодняшний день, учитывая роль микробных ассоциаций в развитии воспалительных заболеваний пародонта, основу лечебных вмешательств должны составлять антимикробные средства: антисептики и антибиотики.

Имеющиеся на сегодня в арсенале антимикробные средства чрезвычайно многочисленны. Однако в последние годы специалисты во всех областях медицины столкнулись с проблемой возникновения лекарственной резистентности и роста числа нежелательных побочных эффектов при применении самых эффективных антибиотиков. Сложившаяся ситуация подтверждается прогнозами ВОЗ (2013 г.), согласно которым уже через 10-20 лет практически все существующие микроорганизмы приобретут резистентность к антибиотикам.

В связи с этим поиск более безопасных, целенаправленных и эффективных средств для борьбы с патогенной микрофлорой представляется весьма актуальным. Наиболее перспективными с точки зрения этиотропной терапии являются средства, способные проникать внутрь микробной биопленки и

уничтожать патогенные микроорганизмы при условии сохранения представителей нормофлоры и биоценоза полости рта. Такими средствами могут быть средства на основе бактериофагов [71]. Бактериофаги - это естественные агенты способные поражать бактерии на внутриклеточном уровне. Антибактериальный эффект их обусловлен прикреплением и проникновением генома фага в бактериальную клетку, образованием и сборкой фаговых частиц, выходом фагового потомства в окружающую среду, что сопровождается лизисом бактериальной клетки [1, 34, 46, 160].

В России в последние десятилетия бактериофаги стали с успехом использоваться в различных областях медицины. В настоящее время на рынке появился комбинированный препарат на основе бактериофагов - гель «Фагодент», предназначенный для использования в стоматологии. Работы по изучению этого средства и отработке параметров его использования отсутствуют.

В этой связи на сегодня чрезвычайно актуальным является изучение возможности применения бактериофагов в качестве антимикробного средства для купирования воспаления и продления сроков ремиссии при воспалительных заболеваниях пародонта.

Степень разработанности темы исследования

Бактериофаги в настоящее время начинают широко использоваться в различных областях медицины: акушерстве и гинекологии, урологии, хирургии, офтальмологии, отоларингологии, травматологии, комбустиологии, педиатрии. Они относятся к препаратам биологического действия.

Бактериофаги гораздо более специфичны, чем большинство антибиотиков. Будучи нацелены на конкретные бактерии, они не вызывают повреждения нормального микробного баланса организма. У многих пациентов с хроническими инфекциями возникает резистентность микрофлоры ко всем известным антибиотикам, в связи с чем клиницисты

считают целесообразным дополнение антибиотикотерапии фаготерапией. Применение бактериофагов в такой ситуации, приводящее к гибели бактерий, может даже восстановить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

В стоматологии, в частности пародонтологии, опубликовано всего несколько работ, касающихся применения бактериофагов, причем в этих работах нет сведений о таких важных параметрах их применения как время экспозиции, кратность и длительность [23, 24, 25, 29, 257].

Таким образом, сравнительная оценка эффективности традиционно используемых антибактериальных средств и бактериофагов на различных этапах лечения и для профилактики воспалительных заболеваний пародонта и отработка параметров их применения является актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения и профилактики начальных форм воспалительных заболеваний пародонта с применением бактериофагов.

Задачи исследования

1. Определить устойчивость пародонтальной микрофлоры к антибактериальным препаратам и эффективность геля «Фагодент» в отношении антибиотикорезистентных штаммов.

2. Изучить in vitro антимикробную активность геля «Фагодент» по сравнению с различными антисептиками и возможность их совместного применения.

3. Отработать параметры местного применения геля «Фагодент» при гингивите и пародонтите легкой степени: время экспозиции и длительность курса применения.

4. Обосновать целесообразность включения геля «Фагодент» в комплекс лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта для

сокращения сроков купирования воспалительного процесса и продления сроков ремиссии.

5. Разработать методику и показания к применению геля «Фагодент» для профилактики начальных форм воспалительных заболеваний пародонта.

Научная новизна

1. Впервые in vitro показана антимикробная активность бактериофагов в отношении антибиотикорезистентных микроорганизмов пародонтальных карманов.

2. Впервые in vitro изучена антимикробная активность геля «Фагодент» при совместном его применении с различными антисептиками.

3. Впервые по данным клинико-микробиологических исследований проведено научное обоснование времени экспозиции геля «Фагодент» и продолжительности курса его применения при начальных формах воспалительных заболеваний пародонта.

4. Впервые изучен эффект клинического применения геля с бактериофагами у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени для купирования воспалительного процесса в тканях пародонта и продления срока ремиссии этих заболеваний.

5. Впервые проведено сравнительное изучение состава микрофлоры пародонта различными микробиологическими методами (ПЦР-диагностика и масс-спектрометрия).

Теоретическая и практическая значимость работы

По результатам лабораторных исследований показана высокая антимикробная активность геля с бактериофагами, в том числе по отношению к антибиотико-резистентным штаммам бактерий, а также возможность его использования совместно с большинством антисептических

средств, за исключением перекиси водорода и октенисепта, которые полностью инактивируют бактериофаги.

Применение геля с бактериофагами у пациентов с начальными формами ВЗП не вызывает негативных реакций местного или общего характера, что позволяет рекомендовать гель «Фагодент» для применения в пародонтологии.

Были установлены параметры применения геля «Фагодент» при хроническом катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени: оптимальное время экспозиции - 10 минут, продолжительность курса применения геля - 10 дней..

Клинико-лабораторные исследования показали высокую эффективность геля «Фагодент» для лечения, профилактики обострений и увеличения продолжительности ремиссии при начальных формах воспалительных заболеваний пародонта.

Разработаны практические рекомендации для врачей-стоматологов по использованию геля с бактериофагами «Фагодент» для профилактики обострений хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита легкой степени.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Для обследования пациентов и оценки эффективности профилактического применения гелей «Фагодент» и «Метрогил Дента» применялись современные методики: клинические, рентгенологические (ортопантомография), микробиологические (масс-спектрометрия микроорганизмов зубодесневой борозды при хроническом катаральном гингивите (ХКГ) и пародонтальных карманов при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени (ХГПлс) и ПЦР-анализ пародонтопатогенных бактерий). Объектом исследования были 110: пациентов 55 с ХКГ и 55 с ХГПлс в возрасте от 20 до 45 лет. Предмет

исследования - эффективность применения средства на основе бактериофагов у пациентов с начальными формами воспалительных заболеваний пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лабораторные исследования показали, что у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта гель на основе бактериофагов «Фагодент» оказывает узконаправленное антимикробное действие в отношении патогенной микрофлоры пародонта, в том числе антибиотико-резистентной.

2. Определение общего микробного числа через разные промежутки времени после введения геля «Фагодент» в область пародонта позволило установить оптимальное время экспозиции - 10 минут, а результаты клинических наблюдений - определить длительность применения геля - 10 дней.

3. Применение геля «Фагодент» у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта обеспечивает выраженное антимикробное действие и, как следствие, оказывает положительное влияние на состояние тканей пародонта, что выражается в нормализации клинических и микробиологических показателей без нарушения микробиоценоза полости рта.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала и использованием современных методов исследования (клинических, рентгенологических, микробиологических), адекватных поставленным задачам. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено их письменным согласием. Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Результаты исследований были доложены на симпозиуме «Федеральная программа профилактики стоматологических заболеваний. Роль гигиениста стоматологического» (7.12.2014), на международной конференции 17th International Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology SIdP в Римини (Италия) (05.03.2015), на XI Всероссийскойй научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» «Инновационные подходы к образованию, науке и практике в стоматологии» (18.03.2015), на XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (09.04.2015), на научной конференции «Клуб пародонтологов» в Крокус Экспо (20.04.2015), на международной конференции Europerio-8 в Лондоне (Великобритания) (5.06.2015), на VII международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» в Ереване (Армения)

(16.09.2015), на научной конференции «Клуб пародонтологов» в ЦНИИС и ЧЛХ (12.11.2015), на международном конгрессе по пародонтологии и имплантологии 19th International Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology SIdP в Турине (Италия) (17.03.2016), на седьмой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в ЦНИИС и ЧЛХ

(12.05.2016), на общеинститутских конференциях ЦНИИС и ЧЛХ (25.11.2016 и 26.05.2017), на международной конференции 18th International Congress of the Italian Society of Periodontology and Implantology SIdP в Римини (Италия)

(16.03.2017), на международном конгрессе Французской Ассоциации Пародонтологов и Имплантологов - Société Française de Parodontologie et d'Implantologie Orale "The PINK mater" в Тулузе (Франция) (09.07.2017).

Апробация диссертации состоялась 29 мая 2017г. на заседании сотрудников структурных подразделений: отделения пародонтологии, отделения кариесологии и эндодонтии, отделения терапевтической стоматологии, отделения заболеваний слизистой оболочки рта, отделения профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, сети клиник «ЛидерСтом» (Москва).

На основании результатов проведенного исследования совместно с производителями геля «Фагодент» были внесены изменения и дополнения в инструкцию к препарату.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в анализе литературных данных по теме исследования, самостоятельно проводил клиническое обследование пациентов, их динамическое наблюдение с индексной оценкой состояния тканей пародонта, самостоятельно проводил забор биологических образцов поддесневого содержимого для микробиологических исследований (в общей сложности - 980 образцов). Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов, анализе полученных результатов и их статистической обработке, а также в подготовке материалов диссертации для публикаций и докладов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из которых 8 статей в центральных рецензируемых медицинских журналах, входящих в перечень ВАК Российской Федерации и 6 - в зарубежных изданиях.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта

Существует несколько теорий возникновения воспалительных заболеваний пародонта, но ни у кого не вызывает сомнений, что развитие этих заболеваний напрямую связанно с микрофлорой полости рта, а конкретно с микроорганизмами зубного налета и зубного камня. Именно микрофлора зубной бляшки рассматривается как ведущий фактор, вызывающий развитие воспалительного процесса в пародонте [8, 13, 18, 19, 34, 37, 48, 51, 52, 53, 55, 72, 157, 170, 177, 195, 196, 207, 242, 243, 250, 252, 253, 259, 260, 273].

В 1965 году Н.Е. Ьое с соавторами опубликовал результаты классического экспериментального исследования, которое обосновывает бактериальную этиологию воспалительных заболеваний пародонта. Для этого у пациентов с интактным пародонтом отменяли все гигиенические процедуры, после чего у них происходило интенсивное накопление зубных отложений и в течение 10 -20 суток развивались клинические проявления острого катарального гингивита. После возобновления гигиенических процедур десна возвращалась к исходному состоянию. Этот факт был подтвержден и другими исследователями [201, 243].

В последующие годы многочисленными исследованиями была выявлена прямо пропорциональная зависимость развития воспалительных заболеваний пародонта от количества зубных отложений и обратно пропорциональная их связь с эффективностью используемых гигиенических мероприятий [26, 37, 48, 49, 55, 63, 107, 122, 136, 157, 213].

В 1976 году ЬоеБсИе выдвинул две теории микробного фактора: неспецифического микробного состава и специфического. Первая теория заключается в том, что состояние тканей пародонта зависит от «количества повреждающих веществ вырабатываемых бактериями». Пока количество «повреждающих агентов» не превышает защитные способности слюны и пародонта, он остается интактным. В соответствии с этой теорией состояние тканей пародонта зависит от уровня гигиены рта и состояния макроорганизма.

Вторая теория - теория специфического микробного состава - предполагает, что только наличие определенных бактерий в налете определяет его патогенность.

Socransky S. (1979) установил, что возникновение воспалительных заболеваний пародонта объясняется патогенным воздействием некоторых бактерий, которые были названы пародонтопатогенами, поскольку они оказывают выраженное повреждающее действие на пародонт. Им же были описаны так называемые микробные комплексы бактерий: красный, зеленый, желтый, пурпурный, оранжевый [211, 274].

Оранжевый комплекс включает в себя Prevotella intermedia, Prevotella nigrescen, Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter spp. Красный комплекс - Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola. Желтый комплекс - Streptococcus israilis, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis. Пурпурный комплекс - Actinomyces odontolvticus, Veillonella parvula. Зеленый комплекс - Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp.

Было показано, что самой высокой патогенностью и особо агрессивным воздействием на пародонт обладают Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola и Tannerella forsythia [192, 193, 211, 220, 285]. Присутствие этих микроорганизмов обуславливает сильную кровоточивость десен и быстрое течение деструктивных процессов в пародонте. Формирование комплексов с этими микроорганизмами Socransky S. назвал «конечной стадией» развития патогенности и устойчивости микроорганизмов к защитным системам хозяина.

Фактором вирулентности Aggregatibacter actinomycetemcomitans является лейкотоксин, который вызывает лизис нейтрофилов и ускоряет апоптоз макрофагов. Prevotella intermedia продуцирует фосфолипазу А, нарушающую целостность эпителиальных клеток, и вырабатывает протеолитические ферменты, что играет основную роль в возникновении пародонтальных абсцессов [13, 18, 48, 120, 139, 140, 157].

Липополисахарид Porphyromonas gingivalis вызывает продуцирование большего количества цитокинов [283]. Инвазия его в десневые эпителиоциты подавляет секрецию интерлейкина-8, что ослабляет естественную защиту пародонта. Поскольку макроорганизм при этом лишается сигнала о присутствии бактерий, то не направляет лейкоциты для их уничтожения [176].

Tannerella forsythia продуцирует трипсиноподобные ферменты, которые разрушают коллагеновые структуры тканей пародонта, а Treponema denticola способствует выработке металлопротеиназ из полимофноядерных лейкоцитов, которые приводят к деструкции межклеточного вещества соединительной ткани, а также могут агглютинировать и лизировать эритроциты. Доказана способность Treponema denticola активировать макрофаги, которые в свою очередь вырабатывают вещества, способствующие резорбции коллагена, что на фоне нарушенной функции нейтрофилов вызывает глубокие поражения [268].

В 2004 году Н.Р. Muller указал на значение синергизма и антагонизма между пародонтопатогенами и другими микроорганизмами полости рта. Было установлено, что микрофлора имеет особые патогенные свойства, существуя в ассоциациях, что подтвердили и другие исследователи [159, 204, 215, 216, 254, 256]. Повышенная устойчивость микробных связей объясняется их существованием в виде вязких биопленок. Между бактериями биопленки развиваются определенные взаимоотношения: обмен питательными веществами и генетической информацией [93].

Mc Dongall (1963), изучая микроскопическое строение микробной бляшки показал, что полностью сформированная зубная бляшка образуется через 6-9 дней и состоит из массы бактерий, которые по отношению к поверхности зуба располагаются строго под прямым углом. Образование микробной пленки и инвазия пародонтопатогенов в пародонтальные ткани - сложный процесс [64, 93, 146].

Развитие зубной бляшки занимает от нескольких часов до нескольких дней и делится на фазы [169, 194, 195, 196, 202]. В течение нескольких минут после гигиенических мероприятий на поверхности зуба формируется пелликула,

состоящая из белка и гликопротеинов слюны. Под действием физических сил (адгезии, сил Ван-дер-Ваальса) бактерии оседают на поверхности пелликулы. Некоторые бактерии (стрептококки и актиномицеты) осуществляют первичную колонизацию, а в дальнейшем бактерии прикрепляются к этим «первичным колонизаторам». Начинается размножение бактерий, формируются микроколонии, многие стрептококки вырабатывают защитные внеклеточные полисахариды (декстраны, леваны). Микроколонии образуют группы, выгодные для бактерий в метаболическом плане. Зубная бляшка начинает вести себя, как целостный организм. В первые несколько дней налет состоит из грамм положительных кокков и палочек, а затем в нем появляются нитевидные микроорганизмы и спирохеты [208, 223, 244]. Растет число анаэробных микроорганизмов, метаболические продукты и компоненты клеточных стенок активируют иммунный ответ организма. Внутри бляшки бактерии защищены от фагоцитирующих клеток (ПМЯЛ) и экзогенных бактерицидных препаратов [37, 169, 194, 195, 196, 264].

Накоплению налета способствуют различные ретенционные пункты, такие как скученность зубов, эмалевые капли, пришеечный кариес, клиновидные дефекты, впадины в области фуркации корней, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и коронок. Все эти факторы также затрудняют проведение качественной гигиены [37].

Первичный контакт пародонта с патогенными бактериями осуществляется в зубодесневой борозде, где идут сложные процессы взаимодействия микробных факторов и факторов защиты. Даже при клинически нормальном состоянии тканей пародонта в зубодесневой борозде постоянно происходит бактериальная атака и воспалительный ответ различной интенсивности [15, 16, 17, 36, 37, 48, 75, 146].

Развитие воспалительных изменений в тканях пародонта является следствием повреждающего влияния микробных скоплений. Повреждение тканей возникает в том случае, когда патогенное влияние бактерий превосходит местную антимикробную защиту макроорганизма [13, 140].

Стадия начального воспаления (доклиническая) полностью соответствует острому васкулиту по своей морфологической картине. Проницаемость стенок сосудов, находящихся под эпителием зубодесневой борозды, и объем крови, циркулирующей в пародонте, резко увеличиваются. Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) играют основную функцию защиты тканей пародонта от чужеродных агентов, но роль первой линии зашиты исполняют макрофаги, находящиеся непосредственно под эпителием зубодесневой борозды. В результате действия бактерий зубной бляшки макрофаги активируются и выделяют цитокины, простагландины, ферменты, главной целью которых является обеспечение возможности выхода ПМЯЛ в ткани через стенки сосудов. В свою очередь, и сами нейтрофильные гранулоциты активируются и начинают выделять такие цитокины, как ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-8 [15, 16, 17, 36, 37, 48, 75, 146].

На стадии начального воспаления видимые признаки воспаления тканей пародонта не выявляются, но при зондировании десны определяется её кровоточивость. Иногда начальная фаза острого воспаления может завершиться полным выздоровлением, но обычно процесс переходит в фазу раннего воспаления. Клинически эта фаза проявляется в виде незначительной гиперемии маргинальной десны и появлению кровоточивости при чистке зубов. Морфологически для этой фазы характерно проникновение в ткани пародонта большого числа лимфоцитов, а также макрофагов, тучных и плазматических клеток. На ранней стадии, кроме лимфоцитарных инфильтратов, определяется нарушение коллагена и соединительной ткани, также наблюдаются патологические изменения фибробластов. Нарушение целостности эпителия на фазе раннего воспаления является наиболее значимым звеном в развитии воспаления пародонта [36, 37, 48].

Следующая стадия прогрессирующего воспаления протекает на фоне растущих поражений капилляров маргинального пародонта, происходят нарушения в системе микроциркуляции тканей пародонта. Поэтому появляется синюшность и отечность десневого края, что является первым признаком

недостаточности венозного отдела и лимфатических образований, выпота экссудата в ткань и распада эритроцитов. На этой стадии активируются остеокласты, однако выраженной деструкции кости не происходит, поэтому при условии устранения повреждающих агентов и ликвидации воспалительной реакции явления остеопороза исчезают [15, 16, 17, 36, 37, 48, 75, 146].

Следующая стадия - это фаза прогрессирующего воспаления. Происходит хронизация воспалительного процесса и активное вовлечение его иммунных механизмов. Глубоким поражениям подвергаются капилляры тканей пародонта, его микроциркуляция значительно нарушается. Усиливается разрушение коллагена и наблюдается стремительная резорбция кости [35, 36, 47, 48, 55, 72, 96, 131].

Учитывая значение микрофлоры при развитии воспалительных заболеваний пародонта, именно микробиологические методы исследования играют в пародонтологии приоритетную роль.

1.2 Микробиологические методы исследования, используемые в пародонтологии

Впервые в 1673 году бактерии и дрожжи увидел А. Левенгук, рассматривавший с помощью изготовленных им линз зубной налёт и кусочек кожи.

1880-е и 1890-е годы ознаменовались для микробиологии всплеском числа открытий. Робертом Кохом были предложены способы выращивания микроорганизмов in vitro, различные методики окрашивания препаратов для микроскопии и разработана схема получения чистых культур бактерий на твердых средах в виде отдельных колоний. Вслед за этим началось развитие и обогащение методологий в микробиологии. Так в 1884 году датский врач Г.Х. Грам использовал метод дифференцирующего окрашивания бактерий: грамположительными стали называть бактерии окрашивающиеся красителем по Граму, грамотрицательными - неокрашивающиеся. Методика окрашивания

для идентификации отдельных видов бактерий, предложенная более 100 лет назад, используются и сегодня [128, 150, 151].

В последующие годы были предложены микроскопические методы исследований бактерий включающие в себя приготовление мазков и препаратов для микроскопирования. Результаты этих исследований носят неточный характер, так как многие бактерии лишены способности вступать в реакцию с красителями и морфологических особенностей. Не смотря на это, при микроскопии микроорганизмов можно определить некоторые морфологические признаки возбудителе, а также установить факт отсутствия или наличия бактерий в присланном материале [120, 288].

Позже была предложена идентификация чистых культур, проводили ее с учётом культуральных, морфологических, биохимических, антигенных и токсигенных свойств микроорганизма. Самый часто применяемый в клинической практике микробиологический метод исследования является метод посева по Gold (1965). Этот метод применяется тогда, когда одномоментно с выделением чистой культуры необходимо определить количество микроорганизмов в исследуемом образце [113, 128, 150, 151].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Исаджанян Каринэ Ервандовна, 2017 год

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

Кровоточивость дёсен при чистке зубов: через 1 мес. через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

2 (10%) 5 (25%) 7 (46,6%) 5 (25%) 9 (45%) 12 (80%)

9 (45%) 13 (65%) 15 (100%) 11 (55%) 18 (90%) 15 (100%)

11 (55%) 15 (75%) 15 (100%) 13 (65%) 20 (100%) 15 (100%)

Наличие зубных отложений и отёчности/гиперемии десны: через 1 мес. через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес. - - - - - -

8 (40%) 11 (55%) 12 (80%) 9 (45%) 11 (55%) 13 (86,7%)

15 (75%) 18 (90%) 15 (100%) 16 (80%) 19 (95%) 15 (100%)

16 (80%) 20 (100%) 15 (100%) 17 (85%) 20 (100%) 15 (100%)

Кровоточивость десны при зондировании: через 1 мес. через 3 мес. через 6 мес. через 12 мес. - - - - - -

5 (25%) 9 (45%) 12 (80%) 7 (35%) 11 (55%) 15 (100%)

16 (80%) 17 (85%) 15 (100%) 17 (85%) 18 (90%) 15 (100%)

17 (85%) 20 (100%) 15 (100%) 18 (90%) 20 (100%) 15 (100%)

Следует отметить, что на протяжении первых 6 месяцев помимо динамического наблюдения за состоянием пародонта мы проводили лечение кариеса зубов у пациентов, участвующих в исследованиях. У части из них (у 2 с ХКГ и у 9 с ХГПлс) по показаниям было проведено избирательное пришлифовывание зубов. В течение следующих 6 месяцев (после повторной ПГ) нами была проведена коррекция тянущих уздечек губ и углубление преддверия полости рта у тех пациентов, у которых были выявлены соответствующие анатомо-функциональные нарушения (у 5 с ХКГ и у 10 с ХГПлс).

Таким образом, в срок 6 месяцев у пациентов, которым вводили гели, результаты клинического наблюдения были лучше по сравнению с контрольной группой, где всё вмешательство ограничивалось проведением профессиональной гигиены. При сравнении групп, где пациентам вводили гели в основной группе - «Фагодент», в группе сравнения - «Метрогил Дента» результаты были более выражены в основной группе. По срокам наблюдения наиболее отчетливая разница отмечается в срок 3 месяца, в этот срок пациенты с ХКГ и ХГПлс предъявляли жалобы на кровоточивость десны при чистке в основных группах 10% и 25%, в группах сравнения - 25% и 45% соответственно. Кровоточивость при зондировании отмечали в основных группах у 25% и 35% пациентов, в группах сравнения у 45% и 55% соответственно. В последующие сроки 6 и 12 месяцев разница между группами сохранялась. В срок 12 месяцев пациенты с ХКГ и ХГПлс предъявляли жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов в основных группах 55% и 65%, в группах сравнения - 75% и 100%. Кровоточивость при зондировании отмечали в основных группах у 85% и 90% пациентов, в группах сравнения у 100%.

Высокие цифры кровоточивости при зондировании у пациентов с ХКГ и ХГПлс объяснялись тем, что учитывали либо отсутствие, либо наличие кровоточивости (даже в области 1 -2 зубов). Для более точного анализа кровоточивости десен использовали индекс МиЫешапп.

3.3.5. Результаты динамики пародонтальных индексов

у пациентов с ВЗП

Для объективной оценки пародонтального статуса пациентов с ВЗП мы использовали его индексную оценку: изучали динамику индекса гигиены Б-Ь и индекса кровоточивости МиЫешап.

3.3.5.1 Динамика показателей индекса гигиены

Индекс гигиены ЗйпевБ-Ьое, характеризующий толщину биопленки в пришеечной области зубов, является наиболее информативным для пародонтологии.

У пациентов с ХКГ исходные значения индекса составляли в основной группе - 2,9; группе сравнения - 2,9 и контрольной - 2,8. Через 1 неделю после проведения ПГ отмечалось снижение индекса до значений 1,0; 0,9; 0,8 соответственно (в среднем - на 68,5% от исходных значений), через 1 месяц -дальнейшее (максимальное) снижение индекса до значений 0,02; 0,01; 0,08 (в среднем - на 98,7% от исходных значений). Однако через 3 месяца мы отметили повышение значений индекса до 0,7; 0,6; 1,0 соответственно (значения оставались в среднем - на 73,4% ниже исходных), через 6 месяцев -еще некоторое его повышение до 1,2; 1,1; 1,2 соответственно (значения оставались на 59% ниже исходных), а через 12 месяцев - еще некоторое его повышение до 1,7; 1,5; 1,6 соответственно (значения, тем не менее, оставались на 55,9% ниже исходных). В динамике значений индекса гигиены Б-Ь по группам значительных различий выявлено не было (Таблица 17, Рисунок 17).

Таблица 17 - Динамика значений индекса Б-Ь у пациентов с ХКГ

до и после проведения профессиональной гигиены

^""броки наблюдения Диагноз до проф. гигиены после проведения профессиональной гигиены

через 1 неделю через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

ХКГ-Ф (п=20) 2,9±0,03 1,0±0,02 0,02±0,003 0,7±0,03 1,2±0,03 1,7±0,02

ХКГ-МД (п=20) 2,9±0,05 0,9±0,03 0,01±0,001 0,6±0,02 1,1±0,01 1,5±0,02

ХКГ-К (п=15) 2,8±0,03 0,8±0,02 0,08±0,004 1,0±0,01 1,2±0,03 1,6±0,03

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

до через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес

проф.гигиены

ХКГ-Ф ХКГ-МД ХКГ-К

С р о к и н а б л ю д е н и я

Рисунок 17 - Динамика значений индекса Б-Ь у пациентов с ХКГ

до и после проведения профессиональной гигиены

У пациентов с ХГПлс основной группы, группы сравнения и контрольной значения индекса Б-Ь были 3,0; 2,9; 2,9 соответственно. Динамика показателей индекса в этой группе была такая же, как и в группе с ХКГ: через 1 неделю отмечалось снижение индекса до 1,2 1,0; 0,9 (на 64,7% ниже исходных значений); через 1 месяц - максимальное снижение индекса до 0,1; 0,14; 1,0 (на 96,6% в основной ниже исходных значений, на 95,2% в группе сравнения и на 65,5% в контроле). Однако через 3 месяца было отмечено повышение его значений до 1,1; 1,3; 1,1 соответственно (но значения оставались ниже исходных на 60,6%); через 6 месяцев дальнейшее повышение до 1,3; 1,5; 1,2 (однако, значения оставались на 54,9% ниже исходных), а через 12 месяцев -еще некоторое его повышение до 1,5; 1,7; 1,4 соответственно (значения, тем не менее, оставались на 52,2% ниже исходных). В динамике значений индекса гигиены Б-Ь по группам значительных различий выявлено не было, за исключением контрольной группы в которой индекс не снижался ниже 0,9 (Таблица 18, Рисунок 18).

Таблица 18 - Динамика значений индекса S-L у пациентов с ХГПлс

до и после проведения профессиональной гигиены

наблюдения Диагноз до проф. гигиены после п] юведения профессиональной гигиены

через 1 неделю через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

ХГПлс-Ф (п=20) 3±0,03 1,2±0,03 0,1±0,002 1,1±0,03 1,3±0,02 1,5±0,01

ХГПлс-МД (п=20) 2,9±0,04 1,0±0,01 Э,14±0,001 1,3±0,03 1,5±0,03 1,7±0,02

ХГПлс-К (п=15) 2,9±0,02 0,9±0,02 1,0±0,006 1,1±0,01 1,2±0,03 1,4±0,03

до и после проведения профессиональной гигиены

Таким образом, динамика показателей индекса гигиены при диагнозе ХКГ (во всех группах) и ХГПлс (в основной группе и группе сравнения), была однотипной и значимых изменений по группам выявлено не было, за исключением контрольной группы при ХГПлс в которой индекс Б-Ь в срок 1 месяц не снижался ниже 0,9.

3.3.5.2 Динамика индекса кровоточивости Н.К МиЫешапп и С^еН

У пациентов с ХКГ исходные значения индекса составляли в основной группе - 2,8, группе сравнения - 2,5 и контрольной - 2,4. Через 1 неделю после проведения ПГ отмечалось снижение индекса до значений 1,1; 0,9; 0,7 соответственно (что было на 60,7%, 64% и 70,8% ниже исходных показателей), через 1 месяц - дальнейшее (максимальное) снижение индекса до значений 0,01; 0,03; 0,09 (на 99,6% , 96,6% и 96,25% ниже исходных значений). Однако

через 3 месяца мы отметили повышение значений индекса до 0,15; 0,7; 1,0 соответственно (но значения оставались на 94,6%, 72% и 58,3% ниже исходных), через 6 месяцев - еще некоторое повышение его значений до 1,1; 1,4; 2,0 (однако, результаты по группам оставались на 60,7%, 44% и 16% ниже исходных), а через 12 месяцев отмечалось еще некоторое повышение значений индекса в основной группе и группе сравнения до 1,5; 1,7 соответственно, в контрольной группе изменений не было (значения, тем не менее, оставались на 46,4%, 32% и 16,6% ниже исходных) (Таблица 19, Рисунок 19).

Таблица 19 - Динамика значений индекса МиЫешапд у пациентов с ХКГ до и после проведения профессиональной гигиены

Сроки наблюдения Диагноз до проф. гигиены после проведения профессиональной гигиены

через 1 неделю через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

ХКГ-Ф (п=20) 2,8±0,01 1,1±0,02 0,01±0,001 0,15±0,03 1,1±0,02 1,5±0,03

ХКГ-МД (п=20) 2,5±0,03 0,9±0,04 0,03±0,002 0,7±0,04 1,4±0,03 1,7±0,03

ХКГ-К (п=15) 2,4±0,05 0,7±0,05 0,09±0,006 1,0±0,05 2,0±0,05 2,0±0,2

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

до через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес

проф.гигиены

ХКГ-Ф ХКГ-МД ХКГ-К

С р о к и н а б л ю д е н и я

Рисунок 19 - Динамика значений индекса МиЫешапд у пациентов с ХКГ до и после проведения профессиональной гигиены

При сравнении динамики индекса МиЫетапп у пациентов с ХКГ наиболее выраженное снижение было в основной группе - в срок 12 месяцев на 46,6%; в группе сравнения на 32%, в контроле на 16,7%.

У пациентов с ХГПлс основной группы, группы сравнения и контрольной значения индекса МиЫетапп были 3; 2,9; 2,8 соответственно. Динамика индекса в этой группе была такая же, как у пациентов с ХКГ: через 1 неделю отмечалось снижение индекса до 1,8; 1,7; 1,5 (что было на 40%, 58,6% и 46,4% ниже исходных показателей); через 1 месяц - дальнейшее снижение до 0,1; 0,13; 1,0 (на 96,6%, 95,5% и 33,3% ниже исходных значений). Однако через 3 месяца было отмечено повышение значений индекса до 0,9; 1,5; 1,9 соответственно (но значения оставались по группам на 70%, 48,3% и 32,14% ниже исходных), через 6 месяцев - дальнейшее его повышение до 1,3; 1,8; 2,5 (однако, результаты по группам оставались на 56,6%, 37,9% и 10,7% ниже исходных), а через 12 месяцев отмечалось еще некоторое повышение значений индекса до 1,5; 2,0; 2,7 соответственно (значения, тем не менее, оставались на 50%, 31% и 3,6% ниже исходных) (Таблица 20, Рисунок 20).

Таблица 20 - Динамика значений индекса МиЫетапп у пациентов с ХГПлс до и после проведения профессиональной гигиены

Сроки ^\шбдюдения Диагноз до проф. гигиены после проведения профессиональной гигиены

через 1 неделю через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 12 месяцев

ХГПлс-Ф (п=20) 3±0,04 1,8±0,06 0,1±0,001 0,9±0,03 1,3±0,03 1,5±0,03

ХГПлс-МД (п=20) 2,9±0,02 1,7±0,02 0,13±0,005 1,5±0,03 1,8±0,01 2,0±0,1

ХГПлс-К (п=15) 2,8±0,03 1,5±0,03 1,0±0,009 1,9±0,06 2,5±0,02 2,7±0,02

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

до через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес проф.гигиены

ХГПлс-Ф ХГПлс-МД ХГПлс-К

С р о к и н а б л ю д е н и я

Рисунок 20 - Динамика значений индекса МиЫетапп у пациентов с ХГПлс

до и после проведения профессиональной гигиены

Динамика показателей индекса кровоточивости была однотипной во всех группах. Отмечалось значительное снижение индекса через 1 неделю после ПГ, максимальное - в срок 1 месяц, после чего наблюдалось постепенное его повышение в последующие сроки наблюдения (3, 6 и 12 месяцев). Однако, в срок 12 месяцев его значения оставались ниже исходных - на 50%, 31% и 3,6% . Изучение пародонтальных индексов в динамике показало, что различий по гигиеническим индексам между пациентами с ХКГ и ХГП выявлено не было, за исключение контрольной группы с ХГПлс, у которой индекс гигиены не снижался ниже 1. Индекс кровоточивости МиЫетапп после ПГ у пациентов с гингивитом и пародонтитом во всех группах наблюдения максимально снижался в срок 1 месяц. В последующие сроки отмечалось постепенное его повышение. Однако, в срок 12 месяцев значения индекса МиЫетапп у пациентов с гингивитом и пародонтитом оставались ниже исходных: для группы контроля - на 16,6% и 3,6%, для группы сравнения - на 32% и 31%, для основной - на 46,6% и 50% соответственно.

Таким образом, однократный курс применения гелей способствует большему снижению индекса кровоточивости у пациентов с начальными формами ВЗП. При сравнении гелей «Фагодент» и «Метрогил Дента» более выраженный эффект отмечен в группах, где пациентам вводили гель «Фагодент».

3.4. Результаты лабораторных исследований пациентов с ВЗП

3.4.1 Результаты определения пародонтопатогенов методом ПЦР-

диагностики у пациентов с ВЗП

У всех пациентов (55 с ХКГ и 55 с ХГПлс) до начала исследования нами было проведено определение пяти пародонтопатогенов: Prevotella intermedia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium nucleatum.

При ХКГ наличие пародонтопатогенов было выявлено у 32 (58,2%) пациентов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans у 9 (16,4%), Porphyromonas gingivalis у 18 (32,7%), Prevotella intermedia y 11 (20%), Fusobacterium nucleatum y 12 (21,8%), Treponema denticola y 6 (10,9%). У 23 (41,8%) пациентов с ХКГ пародонтопатогены выявлены не были (Таблица 21).

Таблица 21 - Результаты ПЦР-диагностики пациентов с ХКГ

до начала исследования

Пародонто-хпатогены Aggregatibacter actinomycetemco mitans Porphyromonas gingiva Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Treponema denticola

Диагноз кол-во % кол-во % кол-в % сол-во % кол-во %

ХКГ-Ф (n = 20) 4 20 6 30 4 20 5 25 1 5

ХКГ-МД(П=20) 3 15 7 35 3 15 4 20 3 15

ХКГ-К (n = 15) 2 13,3 5 33,3 4 26,6 3 20 2 13,3

Всего: 9 16,4 18 32,7 11 20 12 21,8 6 10,9

При ХГПлс наличие пародонтопатогенов было выявлено у 26 (47,3%) пациентов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans у 3 (5,4%), Porphyromonas

gingivalis у 22 (39%), Prevotella intermedia у 6 (10,9%), Fusobacterium nucleatum у 9 (16,4%). Пародонтопатоген Treponema denticola не был выявлен ни в одном наблюдении. У 29 (52,7%) пациентов с ХГПлс пародонтопатогены выявлены не были (Таблица 22).

Таблица 22 - Результаты ПЦР-диагностики пациентов с ХГПлс

до начала исследования

Пародонто-патогены Диагноз Aggregatibacter actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Fusobacte-rium nucleatum Treponema denticola

кол-во % кол-во % сол-в( % кол-во % кол-во %

ХГПлс-Ф (n = 20) 1 5 8 40 3 15 3 15 0 -

ХГПлс-МД (n = 20) 1 5 7 35 2 10 4 20 0 -

ХГПлс-К (n = 15) 1 6,6 7 46,6 1 6,6 2 13,3 0 -

Всего: 3 5,4 22 39 6 10,9 9 16,4 0 -

Среди пародонтопатогенов наиболее часто встречается Porphyromonas gingivalis: у 32,7% пациентов с ХКГ и 39% с ХГПлс. Такие пародонтопатогены, как Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia и Fusobacterium nucleatum чаще выявлялись у пациентов с ХКГ: 16,4%; 20% и 21,8% соответственно, против 5,4%; 10,9% и 16,4% у пациентов с ХГПлс. Treponema denticola была выявлена только у пациентов с ХКГ (10,9%).

При этом у 20% пациентов с ХКГ и 12,7% пациентов с ХГПлс выявлялся только один пародонтопатоген. У 32,7% пациентов выявлено по два пародонтопатогена в различных сочетаниях, у 3,6% - 3 пародонтопатогена.

Таким образом, результаты исследования показали высокую распространенность пародонтопатогенов в очагах воспаления у пациентов как при ХКГ - у 58,2%, так и при ХГПлс - у 50,9%.

3.4.2 Динамика выявления пародонтопатогенов у пациентов с ВЗП

При хроническом катаральном гингивите (ХКГ) результаты ПЦР-диагностики по группам наблюдений выявили наличие пародонтопатогенов у

60% пациентов основной группы, 55% группы сравнения и у 60% группы контроля.

Динамические наблюдения показали, что после проведения ПГ наблюдается снижение числа пациентов, у которых обнаруживали пародонтопатогены. Так через 1 неделю число пациентов с определяемыми пародонтопатогенами снижалось в основной группе до 45%, в группе сравнения до 50% , в контроле до 53,3%, а через 1 месяц - до 35%, 40% и 46,7% соответственно. В срок 3 месяца мы отмечали дальнейшее (максимальное) снижение числа пациентов с выявляемыми пародонтопатогенами в основной группе и группе сравнения до 15% и 30% соответственно, в группе контроля изменений не было. В срок 6 месяцев во всех группах отмечалось некоторое увеличение пациентов с пародонтопатогенами до 20% в основной группе, 35% в группе сравнения и 53,3% в контроле. Через 12 месяцев в основной группе отмечено вновь снижение числа пациента с пародонтопатогенами - до 15%, в группе сравнения изменений не было, в контроле значения вернулись к исходным.

При хроническом генерализованном пародонтите лёгкой степени (ХГПлс) результаты ПЦР-диагностики выявили наличие пародонтопатогенов у 50% пациентов основной группы, 40% у пациентов группы сравнения и у 53,3% группы контроля.

Динамические наблюдения показали, что после проведения ПГ у пациентов с ХГПлс отмечается такая же тенденция к снижению числа пациентов, у которых обнаруживали пародонтопатогены, как и при ХКГ. Так через 1 неделю число пациентов с определяемыми пародонтопатогенами снижалось в основной группе до 45%, в группе сравнения до 35%, в контроле изменений не было. Через 1 месяц отмечено максимальное снижение в группе сравнения - до 25% и контроле - до 46,7%. В основной группе в этот срок снижение было до 20%, а максимальное снижение отмечено в срок 3 месяца -до 10%. В группе сравнения количество пациентов с выявляемыми пародонтопатогенам в срок 3 месяца увеличилось до 30%, а в контроле -

значения вернулись к исходным. В срок 6 месяцев увеличение числа пациентов с 1111 отмечено в основной группе - до 20%, в группе сравнения - 35%, в контрольной группе число пациентов с ПП вернулось к исходным значениям уже в срок 3 месяца. С 6 по 12 месяц во всех группах изменений не было (Рисунок 21 и 22).

Рисунок 21 - Динамика выявления пародонтопатогенов у пациентов с ХКГ до и после проведения профессиональной гигиены

ХГПлс до и после проведения профессиональной гигиены

При сравнении результатов по срокам и группам наблюдений при ХКГ наиболее выраженное снижение 1111 было в группах, где использовали гели. Максимальное снижение было в срок 3 месяца в основной группе до 15%, в группе сравнения до 30%, а в контроле - в срок 1 месяц - до 46,7%. К 3-му месяцу в контрольной группе значения вернулись к исходным. В последующие сроки значения незначительно менялись, но в срок 12 месяцев в основной группе значения оставались ниже исходных на 75%, в группе сравнения - на 36,3%.

При сравнении результатов по срокам и группам наблюдений при ХГПлс наиболее выраженное снижение ПП было в группах, где использовали гели. Наиболее выраженное снижение ПП было для группы сравнения (до 25%) и контроля (до 46,7%) в срок 1 месяц, для основной группы (до 10%) - в срок 3 месяца. В группе контроля в этот срок (3 месяца) значения вернулись к исходным и оставались на этом уровне до конца наблюдения (12 месяцев). В группе сравнения в сроки 3 и 6 месяцев отмечено некоторое увеличение значений. В срок от 6 до 12 месяцев значения оставались на одном и том же уровне, в основной группе - на 60% ниже исходных значений, в группе сравнения - на 12,5%.

Прослежена динамика изменения количества ПП у пациентов с ХКГ и ХГПлс по каждому из 5 исследуемых (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema den^co^) (Таблица 23 и 24).

Aggregatibacter actinomycetemcomitans:

При ХКГ Aggregatibacter actinomycetemcomitans был выявлен у 4 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - только у 2 пациентов, через 1, 3, 6 и 12 месяцев - только у 1. В группе сравнения А.а. был выявлен у 3 пациентов, через 1 неделю изменений не было, через 1 месяц - у 2 пациентов, и этот же результат оставался в сроки 3, 6 и 12 месяцев. В контрольной группе А.а. был выявлен у 2 пациентов и сохранялся у них на протяжении всего срока наблюдения.

У пациентов с ХГПлс Aggregatibacter actinomycetemcomitans был выявлен у 1 пациента основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ изменений не было, через 1, 3, 6 и 12 месяцев - А.а. не был выявлен ни у одного пациента. В группе сравнения Аа. был выявлен у 1 пациента, и этот же результат оставался в сроки 1 неделя, через 1 месяц А.а. не был выявлен, через 3, 6 и 12 месяцев - у 1 пациента. В контрольной группе А.а. был выявлен у 1 пациента и сохранялся у него на протяжении всего срока наблюдения.

Porphyromonas gingivalis:

При ХКГ Porphyromonas gingivalis был выявлен у 6 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - только у 4 пациентов, через 1 месяц у 3, через 3 и 6 месяцев - только у 2, а через 12 месяцев - у 1. В группе сравнения P.g. был выявлен у 7 пациентов, через 1 неделю - у 5, через 1 месяц -у 4 пациентов, в сроки 3, 6 и 12 месяцев - у 3. В контрольной группе P.g. был выявлен у 5 пациентов, через 1, 3 и 6 месяцев - у 4, а через 12 месяцев возвращался к исходному значению.

При ХГПлс Porphyromonas gingivalis был выявлен у 8 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - у 6 пациентов, через 1, 3, 6 и 12 месяцев - у 2. В группе сравнения P.g. был выявлен у 7 пациентов, через 1 неделю - у 6, через 1 и 3 месяца - у 3 пациентов, через 6 и 12 месяцев - у 4. В контрольной группе P.g. был выявлен у 7 пациентов, через месяц - у 5, через 3, 6 и 12 месяцев - у 6.

Prevotella intermedia:

При ХКГ Prevotella intermedia была выявлена у 4 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - у 3 пациентов, через 1 месяц - у

2, а через 3, 6 и 12 месяцев - только у 1. В группе сравнения P.i. была выявлена у 3 пациентов, через 1 неделю изменений не было, через 1 месяц - у 2 пациентов, через 3 месяца - у 1, а через 6 и 12 месяцев - снова у 2. В контрольной группе P.i. была выявлена у 4 пациентов, через месяц - у 3, через

3, 6 и 12 месяцев - снова у 4.

При ХГПлс Prevotella intermedia была выявлена у 3 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ изменений не было, через 1 месяц - у 1 пациента, через 3 месяца - не был выявлен, а через 6 и 12 месяцев - у 1. В группе сравнения P.i. была выявлена у 2 пациентов, через 1 неделю - у 1, через 1 месяц - не был выявлен, в сроки 3, 6 и 12 месяцев - у 1. В контрольной группе P.i. была выявлена у 1 пациента и этот результат сохранялся на протяжении всего срока наблюдения.

Fusobacterium nucleatum:

При ХКГ Fusobacterium nucleatum был выявлен у 5 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - у 3, через 1 месяц - у 2, через 3 -не был выявлен, через 6 и 12 месяцев - у 1 пациента. В группе сравнения F.n. был выявлен у 4 пациентов, через 1 неделю - у 3, через 1 месяц - у 2, через 3 месяца - у 1, а через 6 и 12 месяцев - опять у 2. В контрольной группе F.n. был выявлен у 3 пациентов, через 3 месяца - у 4, через 6 и 12 месяцев - у 3.

При ХГПлс Fusobacterium nucleatum был выявлен у 3 пациентов основной группы, через 1 неделю после проведения ПГ - у 2, через 1 месяц - у 1, через 3 -не был выявлен, а через 6 и 12 месяцев - у 1 пациента. В группе сравнения F.n. был выявлен у 4 пациентов, через 1 неделю - у 3, через 1, 3, 6 и 12 месяцев - у 2 пациентов. В контрольной группе F.n. был выявлен у 2 пациентов, через 1 месяц - у 1, через 3, 6 и 12 месяцев - у 2.

Treponema denticola:

При ХКГ Treponema denticola была выявлена у 1 пациента основной группы, через 1 неделю и 1 месяц после проведения ПГ изменений не было, а через 3, 6 и 12 месяцев T.d. не была выявлена ни у одного пациента. В группе сравнения T.d. была выявлена у 3 пациентов, через 1 неделю - изменений не было, через 1 месяц - у 2, через 3, 6 и 12 месяцев - у 1 пациента. В контрольной группе T.d. была выявлена у 2 пациентов, через 1 месяц - у 1, через 3, 6 и 12 месяцев - у 2. У пациентов с ХГПлс пародонтопатоген Treponema denticola не был выявлен ни при первичном обследовании, ни во время динамического наблюдения.

Таблица 23 - Динамика частоты выявления пародонтопатогенов у пациентов с ХКГ по данным ПЦР

Группа сроки Патогены ХК Г-Ф ХК] Г-МД ХКГ-К

исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес

А.а 4 2 1 1 1 1 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Р-8 6 4 3 2 2 1 7 5 4 3 3 3 5 5 4 4 4 5

Рл 4 3 2 1 1 1 3 3 2 1 2 2 4 4 3 4 4 4

Б.п 5 5 2 0 1 1 4 3 2 1 2 2 3 3 3 4 3 3

Т.ё 1 1 1 0 0 0 3 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2

Таблица 24 -Динамика частоты выявления пародонтопатогенов у пациентов с ХГПлс по данным ПЦР

Группа сроки Патогены ХГП [лс-Ф ХГПлс-МД ХГПлс-К

исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес исх. через 1 нед через 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 мес

А.а 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Р.§ 8 6 2 2 2 2 7 6 3 3 4 4 7 7 5 6 6 6

Рл 3 3 1 0 1 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Б.п 3 2 1 0 1 1 4 3 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2

Т.ё 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

У 3 пациентов, у которых изначально было выявлено 3 пародонтопатогена, через 12 месяцев выявлялись 2. У 5 пациентов основной группы с ХКГ, у которых изначально было выявлено по 2 патогена, и у 3 пациентов с 1 патогеном, через 12 месяцев патогены выявлены не были. У пациентов группы сравнения, такая динамика отмечена только у 1 пациента. У пациентов группы контроля изменений не было.

У 3 пациентов основной группы с ХГПлс у которых изначально было выявлено по 2 патогена и у 2 пациентов с 1 патогеном, через 12 месяцев патогены выявлены не были. У 6 пациентов группы сравнения с 2 патогенами, через 12 месяцев было выявлено по 1 патогену и только у одного патогены выявлены не были. У пациентов группы контроля изменений не было.

Максимальная элиминация числа пародонтопатогенов происходила в группах, где использовали гели. В группе контроля число пациентов с 1111 незначительно менялось в срок 1 месяц, а в срок 3 месяца показатели возвращались к исходным.

Выраженные изменения показателей были в группах, где использовали гели. Более значительная элиминация пародонтопатогенов происходит в основных группах, пациентам которых вводили гель «Фагодент» (на 75% и 60%), в группах пациентам которых вводили гель «Метрогил Дента» (на 36,3% и 12,5%).

3.4.3. Результаты определения микрофлоры у пациентов с ВЗП

методом масс-спектрометрии

У всех пациентов с ВЗП нами было проведено изучение бактериальной обсемененности ЗБ при ХКГ и ПК при ХГПлс методом масс-спектрометрии (МСМ). Все микроорганизмы, выявляемые методом МСМ, были условно разделены на три группы: нормальная флора (Lactococcus lactis, Lactococcus raffinolactis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus oralis), условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных условиях

оказывать повреждающее действие на ткани пародонта, (Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus) и патогенные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pyogenes, Micrococcus luteus) (Таблица 25).

Таблица 25 - Результаты масс-спектрометрии пациентов с ВЗП до начала исследования

частота выявлений, %

диагноз микрофлора ХКГ-Ф ХКГ-МД ХКГ-К ХГПлс-Ф ХГПлс-МД ХГПлс-К

Lactococcus lactis 15,3 23 19,2 11,02 14,01 15,01

Lactococcus raffinolactis 5,03 11,6 7,04 9 12,002 2,003

Streptococcus parasanguinis 19,3 20 17,2 12,1 15,3 9,5

Streptococcus oralis 11,6 19,02 16 17,2 18 13,04

Enterococcus faecium 21 20 20 16 13 14

Staphylococcus epidermidis 11 9 10 12 11 11

Staphylococcus saprophyticus 5 7 4 8 4 8

Pseudomonas aeruginosa 15 11 13 11 13 10

Staphylococcus aureus 23 25 26 28 25 22

Streptococcus haemolyticus 4 6 7 8 9 11

Streptococcus pyogenes 8 5 9 8 9 7

Micrococcus luteus 9 5 8 4 8 3

УсЛОВНЫе обозначения; Нормальная флора Условно-патогенная флора Патогеннал флора

При динамическом наблюдении проводили изучение изменений соотношения между этими тремя группами микроорганизмов.

У пациентов с ХКГ исходные значения нормальной микрофлоры, условно -патогенной и патогенной в основной группе и группе контроля были приблизительно одинаковыми - 36%, 29%, 35% и 35%, 30%, 35% соответственно. В группе сравнения отмечалось несколько большее количество нормальной флоры и соответственно меньше условно-патогенной и патогенной (45%, 21%, 34%). У пациентов с ХГПлс исходные значения во всех группах немного различались в основной группе - 36%, 24%, 40%; в группе сравнения -40%, 21%, 39%; в контроле - 36%, 23%, 41% (Рисунок 23).

по результатам масс-спектрометрии

При динамическом наблюдении соотношение между нормальной флорой, условно-патогенной и патогенной менялось в сторону увеличения первой.

У пациентов с ХКГ в основной группе через 1 неделю количество нормальной флоры увеличилось до 44%, а условно-патогенной и патогенной флоры уменьшалось до 26% и 30% соответственно. Через 1 месяц отмечался дальнейший рост нормальной флоры до 61% и уменьшение условно-патогенной и патогенной микрофлоры до 21% и 18% соответственно. Через 3 месяца результаты оставались без значительных изменений (62%, 21%, 17%), а через 6 месяцев наблюдалось незначительное снижение нормальной флоры до 55%, что сопровождалось некоторым увеличением условно-патогенной и патогенной микрофлоры до 25% и 20% соответственно. Через 12 месяцев значения оставались без значительных изменений (53%, 27%, 20%).

В группе сравнения через 1 неделю определяется рост нормальной флоры до 50% и уменьшение числа условно-патогенной и патогенной флоры до 20% и 30% соответственно. Через 1 месяц определяется рост нормальной и условно-патогенной флоры до 55% и 21% соответственно и уменьшение числа патогенной до 24%. Через 3 месяца величина нормальной микрофлоры остаётся прежней (55%), но определяется увеличение условно-патогенной до 25% и дальнейшее снижение числа патогенной флоры до 20%. Через 6 месяцев было отмечено снижение нормальной и условно-патогенной флоры до 50% и 23% соответственно и увеличение числа патогенной флоры до 27%. Через 12 месяцев изменения оставались без значительных изменений (47%, 25%, 28%).

В контрольной группе максимальное увеличение нормальной флоры отмечалось через 1 месяц до 52%, но к 12 месяцам её значение приблизилось к исходному - 37%.

У пациентов с ХКГ при динамическом наблюдении при сравнении по группам было выявлено, что в течение 1 месяца во всех группах отмечается увеличение количества нормальной флоры и уменьшение условно-патогенной и патогенной. В срок 3 месяца в основной группе и группе сравнения количество нормальной микрофлоры остаётся практически на прежнем уровне. Количество

патогенной флоры в основной группе незначительно снижается (с 18% до 17%), а количество условно-патогенной флоры остаётся на прежнем уровне (21%). В группе сравнения происходит дальнейшее снижение патогенной флоры (с 24% до 20%) за счёт увеличения условно-патогенной (с 21% до 25%). В контрольной группе в срок 3 месяца отмечено уменьшение количества нормальной флоры (с 52% до 46%) и увеличение условно-патогенной (с 18% до 23% и незначительное (с 30 до 31%) патогенной. Через 6 месяцев во всех группах определяется уменьшение количества нормальной флоры (хотя её значения во всех группах остаются выше исходных показателей: 55% при исходных 29% для основной группы, 50% при исходных 21% в группе сравнения и 38% при исходных 30% в контроле). Через 12 месяцев отмечалось незначительное уменьшение нормальной флоры до 53% в основной группе, 47% в группе сравнения и 37% в контрольной группе. Показатели во всех группах оставались выше исходных значений. Наиболее выраженные положительные результаты были нами получены в основной группе.

Таким образом, при динамическом наблюдении у пациентов с ХКГ происходит увеличение нормофлоры во всех группах наблюдения (максимум приходится на срок 1 месяц). В основной группе количество нормофлоры увеличивается на 25%, в то время как в группе сравнения только на 10%, а в контроле на 17%. В отдаленные сроки происходило постепенное снижение нормофлоры во всех 3-х группах, однако в срок 12 месяцев в основной группе нормофлора остается на 17% выше исходных значений, в то время как в группе сравнения и контроля - только на 2%. Количество патогенных микроорганизмов в срок 12 месяцев в основной группе на 15% ниже исходных значений, в то время как в группе сравнения только на 6%, а в контроле значения возвращаются к исходным.

При динамическом наблюдении пациентов с ХГПлс соотношение между нормальной флорой, условно-патогенной и патогенной также менялось в сторону увеличения первой, как и при диагнозе ХКГ (Рисунок 24).

по результатам масс-спектрометрии

При динамическом наблюдении соотношение между нормальной флорой, условно-патогенной и патогенной менялось в сторону увеличения первой.

У пациентов с ХГПлс в основной группе через 1 неделю количество нормальной флоры увеличилось с 36% до 46% за счёт уменьшения условно-патогенной (с 24 до 20%) и патогенной (с 40% до 34%) флоры. Через 1 месяц мы наблюдали значительный рост нормальной и условно-патогенной флоры до 61% и 23% соответственно и уменьшение числа патогенной до 16%. Через 3 месяца отмечали некоторое снижение нормофлоры до 57% и увеличение до 19% патогенной, величина условно патогенной флоры менялась незначительно (с 23% до 24%). Через 6 месяцев происходило дальнейшее снижение нормальной флоры до 54%, увеличение числа условно-патогенной и патогенной флоры до 25% и 21%. Через 12 месяцев отмечалось незначительное уменьшение нормальной флоры до 52% в основной группе и увеличение условно-патогенной и патогенной флоры до 26% и 22%.

В группе сравнения через 1 неделю количество нормальной флоры увеличилось с 40 до 46% за счёт уменьшения условно-патогенной флоры с 21 до 19% и патогенной с 39 до 35%. Через 1 месяц наблюдался дальнейший рост нормальной и условно-патогенной флоры до 57% и 21% соответственно и уменьшение числа патогенной до 22%. Через 3 месяца мы отмечали некоторое снижение нормофлоры до 55% и увеличение условно-патогенной и патогенной флоры до 22% и 23% соответственно. Через 6 месяцев определяется дальнейшее снижение нормальной флоры до 52% и увеличение числа условно-патогенной и патогенной флоры до 26% и 22% соответственно. Через 12 месяцев определяется дальнейшее снижение нормальной флоры до 49% и увеличение числа условно-патогенной и патогенной флоры до 28% и 23% соответственно.

В контрольной группе прослеживалась та же тенденция: увеличение нормальной флоры с 36% до 40% через 1 неделю, до 53% через 1 месяц, после чего происходило постепенное снижение до 51% в срок 3 месяца, до 42% в срок 6 месяцев, до 38% в срок 12 месяцев. Соответственно изменялись и значения

патогенной флоры: сначала происходило её снижение - через 1 неделю с 41 до 35%, через 1 месяц до 25%, через 3 месяца до 24%, затем отмечался рост до 31% через 6 месяцев и до 34% через 12 месяцев. Количество условно-патогенной флоры в группе контроля на всём протяжении времени наблюдения менялось незначительно: исходные значения - 23%, через 1 неделю - 25%, через 1 месяц -22%, через 3 месяца - 25%, через 6 месяцев - 27%, через 12 месяцев - 28%.

При сравнении по группам наблюдений было выявлено, что в срок 1 месяц во всех группах выявлено максимальное увеличение количества нормальной флоры и уменьшение патогенной. В срок 3 месяца во всех группах отмечается некоторое уменьшение нормальной флоры (с 61 до 57% в основной группе, с 57 до 55% в группе сравнения и с 53 до 51% в контроле). При этом наблюдается соответственное увеличение условно-патогенной и патогенной флоры. Через 6 и 12 месяцев эта тенденция сохраняется во всех группах, однако количество нормофлоры во всех группах остаётся выше исходных показателей: 52% при исходных 36% для основной группы, 49% при исходных 40% в группе сравнения и 38% при исходных 36% в контроле). Наиболее выраженные положительные результаты были нами получены в основной группе.

Таким образом, при динамическом наблюдении у пациентов с ХГПлс происходит увеличение нормофлоры во всех группах наблюдения в срок 1 месяц основной группе количество нормофлоры увеличивается по сравнению с исходными значениями на 25%, в то время как в группе сравнения и контроля -на 17%. В отдаленные сроки отмечается постепенное снижение нормофлоры во всех 3-х группах наблюдения. Однако, в срок 12 месяцев в основной группе количество нормофлоры остается на 16% выше исходных значений, в то время как в группе сравнения - на 9%, а в контроле - всего на 2%. В отношение патогенной микрофлоры в срок 12 месяцев в основной группе её количество остается ниже исходных значений на 18%, в группе сравнения - на 16%, а в контроле - на 7%. Таким образом, применение геля «Фагодент» у пациентов с

ХГПлс дает более выраженный и стабильный результат в отношении нормофлоры ПК.

Результаты МСМ отчетливо показали изменение соотношения микроорганизмов у пациентов с ХКГ и ХГПлс после проведения ПГ. Наиболее выраженные результаты были получены в группах, в которых пациентам вводили гель с бактериофагами «Фагодент». В срок 12 месяцев количество нормофлоры у них было выше исходных значений на 17% при ХКГ и на 16% ХГПлс, за счет снижения патогенной - значения её в тот же срок уменьшились от исходных на 15% при ХКГ и на 18% при ХГПлс.

В группе сравнения, пациентам которой вводили гель «Метрогил Дента», эти показатели были скромнее. В срок 12 месяцев количество нормофлоры было выше исходных показателей всего на 2% при ХКГ и на 9% при ХГПлс, значения патогенной микрофлоры в тот же срок уменьшились на 6% при ХКГ и на 16% при ХГПлс.

В группе контроля в отдаленные сроки наблюдения (12 месяцев) изменения нормофлоры было незначительным как при ХКГ так и ХГПлс: её увеличение составило всего 2% от исходных значений, а количество патогенной микрофлоры в этот срок вернулось к исходным значениям.

Результаты клинико-лабораторных исследований показали, что применение геля с бактериофагами «Фагодент» приводит к снижению индексов, определяющих воспаление в тканях пародонта (на 46-50%), снижению числа пародонтопатогенов (на 75% при ХКГ и 60% при ХГПлс) и увеличению количества нормофлоры (на 17% при ХКГ и 16% при ХГПлс за счет сокращения патогенной и условно-патогенной). Динамическое наблюдение (до 12 месяцев) показали, что курс применения геля «Фагодент» позволяет получить более выраженный и стабильный положительный результат по сравнению с использованием геля «Метрогил Дента».

Таким образом, использование бактериофагов при ХКГ и ХГПлс позволило получить значительно более выраженный и стабильный эффект (Рисунок 25-28).

1. Пациентка Л, 27 лет. Диагноз: ХКГ

Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Внутриротовой осмотр: определяется незначительное количество над- и поддесневых зубных отложений, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании.

Индексы: Б-Ь = 2,93; МиЫешап = 2,79. ПЦР: А.а., Т.ё.

Масс-спектрометрия: нормофлора -36%, условно-патогенная-29%,патогенная- 35%.

2. ОПТГ пациентки Л., 27 лет Рентгенологически был выявлен остеопороз вершин гребней

межальвеолярных перегородок, без снижения их высоты.

3. Пациентка Л. через 3 месяца после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем

«Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, плотная. Индексы: Б-Ь = 0,023; МиЫешап = 0,01. ПЦР: Т.ё.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 61%, условно-патогенная-22%,патогенная - 17%.

4. Пациентка Л. через 12 месяцев после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем «Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Индексы: Б-Ь = 1,2; МиЫешап = 1,08. ПЦР: Анаэробы не выявлены

Масс-спектрометрия: нормофлора -53%, условно-патогенная - 27%, патогенная - 20%

Рисунок 25 - Клинический пример пациента основной группы с ХКГ

1. Пациент К, 31 год. Диагноз: ХКГ

Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Внутриротовой осмотр: определяется значительное количество над- и поддесневых зубных отложений, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании.

Индексы: Б-Ь = 2,89; МиЫешап = 2,81. ПЦР: Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 45%, условно-патогенная- 21%,патогенная- 34%.

3. Пациент К. через 3 месяца после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем «Метрогил Дента» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, плотная. Индексы: Б-Ь = 0,01; МиЫешап = 0,02. ПЦР: Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора -55%, условно-патогенная- 25%,патогенная-20%.

2. ОПТГ пациента К., 31 год Рентгенологически был выявлен остеопороз вершин гребней межальвеолярных перегородок, без снижения их высоты.

Л* --

4. Пациент К. через 12 месяцев после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем «Метрогил Дента» в течение 10 дней. Жалобы на периодическую кровоточивость десен.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета

Индексы: Б-Ь = 2,2; МиЫешап = 1,9. ПЦР: Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 47%, условно-патогенная- 25%,патогенная- 28%.

Рисунок 26 - Клинический пример пациента группы сравнения с ХКГ

1. Пациент М, 43 года.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Внутриротовой осмотр: определяется значительное количество над- и поддесневых зубных отложений, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании.

Индекс Б-Ь = 3; МиЫешап = 3. ПЦР: А.а., Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 36%, условно-патогенная- 24%,патогенная- 40%.

2. ОПТГ пациента М., 43 года Рентгенологически отмечали «начальные проявления пародонтита» и резорбцию вершин межальвеолярных перегородок.

3. Пациент М. через 3 месяца после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем «Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, плотная. Индекс Б-Ь = 0,9; МиЫешап = 0,8. ПЦР: Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 57%, условно-патогенная- 21%,патогенная- 22%.

4. Пациент М. через 12 месяцев после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем

«Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, в области зуба 1.1 гиперемия.

Индекс Б-Ь = 1,6; МиЫешап = 1,02. ПЦР: Анаэробы не выявлены Масс-спектрометрия: нормофлора -52%, условно-патогенная- 26%,патогенная- 22%.

Рисунок 27 - Клинический примеры пациента основной группы с ХГПлс

1. Пациентка И, 45 лет.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит легкой степени Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Внутриротовой осмотр: определяется значительное количество над- и поддесневых зубных отложений, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании.

Индекс Б-Ь =2,6; МиЫешап = 2,5. ПЦР: А.а., Р^.

Масс-спектрометрия: нормофлора -37%, условно-патогенная-30%, патогенная- 33%.

2. ОПТГ пациентки И., 45 лет Рентгенологически отмечали «начальные проявления пародонтита» и резорбцию вершин межальвеолярных перегородок.

3. Пациентка И. через 3 месяца после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем «Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы отсутствуют.

Внутриротовой осмотр: десна бледно-розового цвета, плотная. Индекс Б-Ь = 0,5; МиЫешап = 0,7. ПЦР: Р.§.

Масс-спектрометрия: нормофлора - 51%, условно-патогенная- 22%,патогенная- 27%.

4. Пациентка И. через 12 месяцев после проведения профессиональной гигиены и антимикробной обработки гелем

«Фагодент» в течение 10 дней. Жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов.

Внутриротовой осмотр: десна

гиперемирована, отечна. Индекс Б-Ь = 1,9; МиЫешап = 2,0. ПЦР: А.а.

Масс-спектрометрия: нормофлора -49%, условно-патогенная-20%, патогенная-31%.

Рисунок 28 - Клинический примеры пациента группы сравнения с ХГПлс

3.5 Результаты статистического анализа

Оценка влияния межгрупповых факторов на состояние гигиенических и пародонтальных индексов. В ходе предварительного многофакторного дисперсионного анализа для связанных выборок была определена значимость исследуемых критериев межгрупповых эффектов. Было выявлено, что диагноз и выбор препарата оказывает статистически значимый эффект на изменение пародонтальных индексов в процессе лечения. Наибольший эффект на изменение гигиенического индекса Silness-Loe оказывал диагноз, а именно наличие ХКГ или ХГПлс (Таблица 26), что касается индекса МйЫешапп, то на динамику его изменения в процессе лечения в большей степени влиял выбор антибактериальных препаратов («Фагодент», «Метрогил Дента» или отсутствие препарата) (Таблица 26).

В связи с тем, что и диагноз, и выбор антибактериального препарата оказывали статистически значимый эффект на динамику изменения индексов в процессе лечения, оценку влияния каждого препарата проводили раздельно с каждым диагнозом в группах пациентов для исключения перекрёстных эффектов.

Таблица 26 - Критерии межгрупповых эффектов.

Б Р Влияет?

■■о ^ Диагноз 14694,733 < 0.0001 Да

и и Возраст 0,354 0,553 Нет

и Пол 1,721 0,193 Нет

СО Препарат 62,602 < 0.0001 Да

Й й Диагноз 74,934 < 0.0001 Да

£ Возраст 0,9 0,345 Нет

л а Пол 0,005 0,944 Нет

Препарат 145,94 < 0.0001 Да

Хронический катаральный гингивит.

В результате дисперсионного анализа для повторных измерений с построением прямых линий тренда были установлены зависимости в динамике изменения индексов Б-Ь и МйЫешапп во временных интервалах от начала и до 1 месяца и период от 1 мес до 6 мес (Таблица 7). Временные интервалы

(таймфреймы) были определены после визуальной оценки графической информации (Рисунок 29 - Рисунок 30). Окончанием для линии тренда был выбран срок 6 мес. в связи с тем, что динамика изменения индексов между 6 и 12 мес. была не настолько стремительной, как в интервале между 1 и 6 мес., то резко спадающая динамика существенно усложнила бы модель и потребовала использования параболической линии тренда, более сложной для анализа по сравнению с линейной.

Таблица 27 - Тренды изменения индексов Б-Ь и МйЫешапп

в процессе лечения ХКГ и в отсроченном периоде

Временной интервал Индекс Бактериофаги Метронидазол # Контроль*

До лечения -1 мес. БПпевв-Ьбе -1,443 -1,444 -1,361

МйЫешапп -1,395*# -1,235 -1,155

1 - 6 мес. БПпевв-Ьбе 0,2769*# 0,2486 0,2385

МйЫешапп 0,2704* 0,2854* 0,3464

Примечание: цифры в таблице показывают наклон прямой линии тренд

построенной по данным парного дисперсионного анализа для связаннь

выборок слева-направо: чем больше значение отличается от нуля, те

больше наклон. Знаком «*» показаны статистически значимые различия

# \ контрольной группой; знаком « » - с группой, где использовалс

метронидазол (р < 0,05 при Ё > 0,9).

В результате было показано, что значения индекса МйЫетапд снижались более стремительно у группы пациентов, в которой применяли бактериофаги, по сравнению с группой, где применяли метронидазол и контрольной группой, где не использовали антибактериальные препараты (Таблица 7). В отсроченном периоде динамика ухудшения индексов в группах, где использовали бактериофаги и метронидазол была менее выраженной. Это говорит о том, что использование антибактериальных гелей, как «Фагодента», так и «Метрогила Дента» у пациентов с диагнозом ХКГ позволяет сохранять положительный результат лечения в течение более длительного времени.

Что касается гигиенического индекса Silness-Loe, то между группами, где использовали антибактериальные средства и контрольной группой, статистически значимых различий в динамике этого индекса выявлено не было.

Исходные значения индекса статистически значимо превышали значения, полученные в группе контроля. Однако, через 1 мес. после начала лечения значения индексов в группе, где применяли бактериофаги, были значительно меньше по сравнению со значениями в контрольной группе (Таблица 28 - 31), что подтверждают данные о том, что применение бактериофагов способствует улучшению состояния пародонта.

SNness-L6e

I-1

I—I

3т

2-

л Ц

Ц

л ш

1-

до леч

1 нед

1 мес

Е

3 мес

6 мес

12 мес

Бактериофаги

Метронидазол

Контроль

Рисунок 29 - Динамика изменения значений индекса Silness-Loe в процессе лечения ХКГ с использованием различных антибактериальных средств.

Таблица 28 - Значения индекса Silness-Loe в процессе лечения ХКГ с использованием различных антибактериальных средств.

о

Бактериофаги Метронидазол Контроль

До леч 2,91 ± 0,02 2,9 ± 0,03 2,8 ± 0,02

1 нед 1 ± 0,01 0,9 ± 0,02 0,8 ± 0,01

1 мес 0,02 ± 0 0,01 ± 0 0,08 ± 0

3 мес 0,7 ± 0,02 0,6 ± 0,01 1 ± 0,01

6 мес 1,2 ± 0,02 1,1 ± 0,01 1,2 ± 0,02

12 мес 1,7 ± 0,01 1,5 ± 0,01 1,6 ± 0,02

Таблица 29 - Результаты попарного сравнения значений индексов Silness-Loe в группах исследования с помощью теста Тьюки у пациентов с ХКГ

Бактериофаги и Метронидазол Контроль и Бактериофаги Контроль и Метронидазол

Р Различие? Р Различие? Р Различие?

До леч 0,6012 Нет < 0.0001 Да < 0.0001 Да

1 нед < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

1 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

3 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

6 мес < 0.0001 Да 0,9810 Нет < 0.0001 Да

12 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

МиМетапп

3п

2-

•И

Л!

ш

1-

I-1

I-1

I-1

I-1

I-1

до леч

1 нед

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Бактериофаги

Метронидазол

Контроль

Рисунок 30 - Динамика изменения значений индекса МиЫетапд в процессе лечения ХКГ с использованием различных противобактериальных средств.

Таблица 30 - Значения индекса МиЫетапд в процессе лечения ХКГ с использованием различных противобактериальных средств.

о

Бактериофаги Метронидазол Контроль

До леч 2,8 ± 0,01 2,5 ± 0,02 2,4 ± 0,03

1 нед 1,1 ± 0,01 0,9 ± 0,03 0,7 ± 0,04

1 мес 0,01 ± 0 0,03 ± 0 0,09 ± 0

3 мес 0,15 ± 0,02 0,7 ± 0,03 1 ± 0,03

6 мес 1,1 ± 0,01 1,4 ± 0,02 2 ± 0,02

12 мес 1,5 ± 0,03 1,7 ± 0,02 2,07 ± 0,13

Таблица 31- Результаты попарного сравнения значений индексов МйЫетапп в группах исследования с помощью теста Тьюки у пациентов с ХКГ

Бактериофаги и Метронидазол Конт Бакте роль и риофаги Контроль и Метронидазол

Р Различие? Р Различие? Р Различие?

До леч < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

1 нед < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

1 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

3 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

6 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

12 мес < 0.0001 Да < 0.0001 Да < 0.0001 Да

В результате было показано, что использование антимикробных гелей у пациентов с ХКГ несет статистически значимый эффект на исследуемые параметры состояния пародонта. Статистически значимые эффекты были выявлены и от вида антимикробного геля.

Так статистически значимый эффект отмечается в основной группе и группе сравнения, где использовали гели, а между этими группами более значимый статистический эффект отмечался в основной группе, где использовали гель на основе бактериофагов «Фагодент».

Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени.

Результаты статистической обработки показали, что значения индексов МиЫетапд и гигиенического индекса Silдess-Loe снижались более стремительно в группе пациентов, которые применяли антибактериальные гели, по сравнению с контролем, где антибактериальную терапию не проводили (Таблица32).

Таблица 32- Тренды изменения индексов Б-Ь и МйЫешапп в процессе

лечения ХГПлс при динамическом наблюдении.

Временной интервал Индекс Бактериофаги Метронидазол# Контроль*

До леч - 1 мес БПпевв^ое -1,450* -1,380* -0,950

МйЫетапп -1,450* -1,385* -0,9011

1 мес - 6 мес БПпевв^ое 0,2198*# 0,2441* 0,0677

МйЫетапп 0,2294*# 0,2963 0,2850

Примечание: цифры в таблице показывают наклон прямой линии тренда, построенной по данным парного дисперсионного анализа для связанных выборок слева-направо: чем

больше значение отличается от нуля, тем больше наклон. Знаком «*» показаны

# \

статистически значимые различия с контрольной группой; знаком «» - с группой, где использовался метронидазол (р < 0,05 при R > 0,9).

Значения гигиенического индекса Silness-Loe, то на этапе лечения между группами, где использовали антибактериальные средства и контрольной группой, статистически значимых различий в динамике изменения этого индекса выявлено не было.

Исходные значения индексов Б-Ь и МиЫешапп в группе, где применяли бактериофаги статистически значимо превышали значения, полученные в группе контроля и в группах, где применяли метронидазол. Однако, через 1 мес после начала лечения их значения в группе, где применяли бактериофаги, были значительно меньше по сравнению со значениями в контрольной группе и группе с применением метронидазола (Рисунок 31 - Рисунок 32, Таблица 33 -Таблица 36), что подтверждает данные о том, что применение бактериофагов способствует значительному улучшению состояния пародонта.

Silness-Lбe

3.5

3.0

2.5

£ 2.0 с

я -I к 1.0 0.5 0.0

до леч

1 нед

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

I I Бактериофаги I I Метронидазол I I Контроль

Рисунок 31 - Динамика изменения значений индекса Silness-Loe в процессе лечения ХГПлс с использованием различных антибактериальных средств.

Таблица 33 - Значения индекса Silдess-Loe в процессе лечения ХГПлс с использованием различных антибактериальных средств.

Бактериофаги Метронидазол Контроль

До леч 3 ± 0,01 2,9 ± 0,02 2,9 ± 0,01

1 нед 1,2 ± 0,02 1 ± 0,01 0,9 ± 0,01

1 мес 0,1 ± 0 0,14 ± 0 1 ± 0

3 мес 1,1 ± 0,02 1,3 ± 0,01 1,05 ± 0,05