Клинико-инструментальная характеристика ревматоидного артрита на ранней стадии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Погожева, Елена Юрьевна

• Погожева, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Погожева, Елена Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности клинической симптоматики и варианты дебюта РА.

1.2. Иммунологические маркеры при раннем РА.

1.3. Методы инструментального исследования суставов.

1.3.1. Рентгенография.

1.3.2. Магнитно-резонансная томография суставов кистей.

1.3.3. Ультразвуковое исследование суставов.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Методы обследования.

2.3.1 Клинические методы исследования.

2.2.2.Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Инструментальное обследование.

2.4. Статистический анализ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика больных РА.

3.1.1 Варианты дебюта заболевания и частота встречаемости отдельных диагностических критериев РА.

3.1.2 Оценка поражения отдельных групп суставов.

3.2. Сопоставление основных клинико-лабораторных параметров РА с данными инструментального исследования суставов.

3.2.1 Показатели рентгенографии.

3.2.2 Показатели магнитно-резонансной томографии.

3.2.3 Показатели артросонографии.

3.3. Сопоставление инструментальной характеристики и иммунологических параметров.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-инструментальная характеристика ревматоидного артрита на ранней стадии»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ревматоидный артрит (РА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии, что объясняется его социальной значимостью. Заболевание поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста и, несмотря на последние достижения в терапии, РА имеет тенденцию к дальнейшему прогрессированию, приводящему к снижению качества жизни и частой инвалидизации пациентов [11,20]. Распространенность РА весьма велика и составляет 0,61% взрослого населения. Заболевание встречается повсеместно, во всех возрастных группах вне зависимости от расовой и этнической принадлежности. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006 году было зарегистрировано более 286 тысяч взрослых пациентов с РА [17].

Известно, что наиболее агрессивное течение РА наблюдается именно в первые несколько лет от начала заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки суставов, признаки активного воспалительного процесса выявляются уже в самом начале болезни, часто даже в клинически не пораженных суставах [6,19].

Выявлено, что в большинстве случаев (75%) эрозии появляются в первые два года от начала заболевания [135]. Прогрессирование костной деструкции приводит к необратимой потере функции суставов и снижению качества жизни пациентов. При этом показано, что предотвращение структурных повреждений на ранних стадиях заболевания способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз [53]. Однако промежуток времени, в течение которого активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, очень короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала заболевания [82]. Таким образом, стратегия современного лечения РА заключается в как можно более раннем назначении адекватной базисной противовоспалительной терапии (БПВП).

В последние несколько лет все более широко внедряется в клиническую практику терапия биологическими агентами, способная в короткий срок купировать воспалительный процесс и модифицировать структуру сустава. При этом возникает необходимость разработки объективных методов оценки активности ревматоидного процесса и ранних прогностических признаков развития и прогрессирования деструктивных изменений в суставах, позволяющих выявить пациентов, действительно нуждающихся в агрессивном и дорогостоящем лечении.

В настоящее время в широкой клинической практике оценка воспалительной активности РА базируется на учете клинических признаков (числа болезненных и припухших суставов, субъективной оценки боли и общего состояния здоровья пациента), лабораторных показателей, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), а также данных стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп.

Данные, полученные в последние годы, показали преимущество магнитно-резонансной томографии (МРТ) перед стандартным клиническим и рентгенологическим обследованием в отношении идентификации воспалительного и деструктивного процесса в суставах при РА. По результатам многочисленных исследований, в самом начале заболевания при помощи рентгенографии можно выявить лишь 10-15% эрозий, видимых при МРТ [63,64,77,86,99,113,116]. Отек костной ткани, приводящий к появлению эрозий, определяется с помощью МРТ уже через 4 недели после появления первых симптомов заболевания [98]. В исследовании McQueen F.M. и соавт. было показано, что общий счет эрозий по данным МРТ является неблагоприятным прогностическим признаком рентгенологического прогрессирования, а при учете таких MPT симптомов, как синовит и отек костного мозга, прогностическое значение данного исследования увеличивается до 86% [100].

Ультразвуковой метод (УЗИ) диагностики в настоящее время не потерял своей актуальности. УЗИ также выявляет эрозии до того, как они визуализируются при рентгенологическом исследовании [161]. При этом ультразвуковой метод имеет некоторые преимущества, такие, как визуализация практически всех суставных структур в режиме реального времени, отсутствие лучевой нагрузки, обеспечивающее безопасность исследования для врача и пациента, непродолжительность процедуры и минимальный дискомфорт для больного при ее проведении, а так же экономическая доступность метода. Однако прогностическая значимость УЗИ при РА пока твердо не установлена из-за отсутствия стандартизованного протокола исследования, но динамическое исследование — увеличение или уменьшение количества эрозий, воспаления необходимо учитывать для оценки эффективности проводимого лечения и, возможно, прогноза заболевания в целом.

Таким образом, объективная оценка активности заболевания и своевременное выявление деструктивных изменений в суставах, а также возможность ранней терапии являются на сегодняшний день одними из наиболее актуальных направлений в исследованиях, посвященных РА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности симптоматики поражения суставов у больных ранним ревматоидным артритом (РА) и взаимосвязь клинической картины заболевания с данными инструментальных методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать развернутую характеристику развития клинической симптоматики у больных ранним РА, включая оценку поражения отдельных групп суставов.

2. Сопоставить клиническую симптоматику раннего РА с данными инструментального исследования суставов (рентгенография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование).

3. Провести корреляционный анализ данных инструментального исследования и иммунологических параметров у больных ранним РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Дана подробная характеристика развития клинической симптоматики у пациентов с ранним РА, включая частоту встречаемости диагностических критериев РА и оценку поражения отдельных групп суставов. На большой группе пациентов проведено детальное изучение вариантов дебюта заболевания.

Доказано, что общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы не всегда позволяют в полной мере оценить активность и тяжесть РА на ранней стадии.

Впервые в России продемонстрировано, что применения магнитно-резонансной томографии суставов кистей и артросонографии крупных суставов в сочетании с определением иммунологических маркеров (СРБ, РФ, АЦЦП) у больных ранним РА, позволяет более точно определить степень активности заболевания и выявить группу наиболее тяжелых больных с неблагоприятным прогнозом.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Показано, что наиболее распространен постепенный вариант начала раннего РА, для которого характерно раннее поражение суставов запястий, что делает в ряде случаев недостаточно информативной клиническую оценку наличия синовита.

2. При раннем РА обоснована необходимость проведения МРТ кистей с целью уточнения диагноза и выявления ранних структурных изменений в суставах.

3. Показано, что проведение УЗИ крупных суставов при раннем РА может быть рекомендовано в рамках комплексного обследования пациентов с целью уточнения тяжести состояния больного (раннее выявление воспалительных изменений и структурных повреждений), наиболее информативно УЗИ тазобедренных и коленных суставов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В первые месяцы заболевания у больных ранним РА наиболее характерным клиническим проявлением является развитие синовита суставов запястий.

2. Инструментальные методы исследования - МРТ кистей и УЗИ крупных суставов - позволяют выявить субклинически протекающий синовит во внешне неизмененных суставах.

3. Количественная оценка выраженности синовита, выявляемого при МРТ кистей, лучше коррелирует с лабораторными признаками активности РА, чем стандартная клиническая оценка поражения суставов (число припухших и болезненных суставов).

4. Применение инструментальных методов исследования позволяет верифицировать ранние структурные изменения в суставах, что в сочетании с определением иммунологических маркеров (СРБ, РФ, АЦЦП) может быть полезно для выявления группы больных ранним РА с неблагоприятным прогнозом.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 20 отечественных и 147 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Погожева, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. На основании детального изучения анамнеза и клинической картины заболевания 120 пациентов с ранним РА, длительность которого на момент 1-го обследования составляла 6,0±3,4 месяцев, установлено, что характерным вариантом его дебюта (70,8%) является постепенное начало с ранним поражением суставов запястий. При этом у 25% больных первыми симптомами были только артралгии, что требовало верификации структурных изменений в суставах инструментальными методами.

2. Частота выявления при рентгенологическом исследовании эрозий в костях кистей и стоп не соответствовала клиническим симптомам воспаления: в припухших и не припухших пястнофаланговых суставах эрозии определялись у 7,2% и 4,3% пациентов (р=1.0), в суставах запястий - у 16,8% и 5,5%, соответственно (р=0,30), в суставах стоп - у 12,3% и 14,7% пациентов (р=0,79), что свидетельствует о важной роли субклинически протекающего синовита, в процессе формирования ранней деструкции суставов.

3. По сравнению со стандартной рентгенографией МРТ кистей является более чувствительным методом диагностики структурных повреждений хряща и костной ткани при раннем РА: эрозии в костях кистей при МРТ обнаружены у 67,3% пациентов, тогда как при стандартной рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп только у 21,7% больных (р=0,001).

4. МРТ кистей была наиболее информативной в отношении структурных изменений в области запястий и позволяла выявить субклинически протекающий синовит, эрозивные изменения и отек костного мозга в лучезапястных и межзапястных суставах соответственно у 21,8%, 53,6% и 45,5% больных, в то время как в пястнофаланговых суставах — только у 8,2%, 40% и 19,1% пациентов.

5. Наблюдавшаяся достоверная взаимосвязь показателей воспалительной активности заболевания (СОЭ и уровень СРБ в сыворотке крови) с общим счетом синовита по данным МРТ (р=0,001) была значительно более выражена, чем с клинической оценкой поражения суставов кистей (р=0,14 и 0,08 соответственно).

6. Применение УЗИ позволило диагностировать субклинически протекающий синовит тазобедренных суставов у 37,8% больных, коленных — у 20%, плечевых - у 10,6%, голеностопных — у 3,4%. Деструктивные изменения плечевых и коленных суставов выявлялись с одинаковой частотой (у 4,1% и 5,0% больных).

7. У пациентов (30,4%) с высоким уровнем СРБ в сыворотке крови (>10 мг/л) и позитивных по РФ и АЦЦП, активность РА по индексу DAS28, функциональные нарушения по индексу HAQ, а также структурные изменения в суставах кистей по данным МРТ были достоверно более выраженными (р<0,05), чем у больных без сочетания этих признаков. Подобное сочетание позволяет выделить группу пациентов с более тяжелым вариантом течения РА на ранней стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики дорентгенологических структурных изменений в суставах у больных с ранним РА, рекомендуется проведение МРТ кистей.

2. УЗИ крупных суставов, в первую очередь, тазобедренных и коленных, рекомендуется проводить для выявления в них воспалительных и структурных повреждений и объективной оценки тяжести состояния больного при раннем РА.

3. С целью выявления наиболее тяжелых вариантов течения раннего РА, нуждающихся в агрессивной терапии, показано проведение комплексного обследования, включающего определение иммунологических показателей (РФ, АЦЦП, СРБ), а также современные инструментальные методы исследования -МРТ и УЗИ суставов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Погожева, Елена Юрьевна, 2009 год

1. Александрова E.H., Чемерис H.A., Каратеев Д.Е., Новиков A.A., Бродецкая К.А., Насонов E.JI. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду при ревматоидном артрите // Тер. Архив.-2004.- №12.- с. 64-68.

2. Астапенко М.Г. Характеристика основных клинических вариантов ревматоидного артрита // Ревматоидный артрит / Под ред. Насоновой В.А., Лайне В. М. М.: Медицина, 1983. - с. 73-74.

3. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит // Ревматические болезни / Под ред. Насоновой В.А., Бунчука H.B.- М.: Медицина, 1997.-с. 257-294.

4. Вест С. Дж. Секреты ревматологии //Пер. с англ. — М.-СПб. "Издательство БИНОМ"- "Невский Диалект", 1999. с 768.

5. Иевлева Л.В., Акимова Т.Ф., Мылов Н.М., Русакова М.С., Акимова Л.И. Клинические варианты начала ранней стадии инфекционного неспецифического (ревматоидного) артрита // Вопросы ревматизма.- 1976.-№ 3.- с. 23-27.

6. Каратеев Д.Е., Раденска-Лоповок С.Г., Наснова В.А., Иванова М.М. Синовиальная оболочка на ранней стадии ревматоидного артрита: клинико-морфологические сопоставления // Тер. архив.- 2002. № 5.- с. 13-20.

7. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельнсть эволюции ревматоиднгого артрита: результаты многолетнего наблюдения. // Научно-практич. Ревматология.- 2004.- №1.- с. 8-14.

8. Мач Э.С., Пушкова О.В., Шастина В.Р. Возможности артросонографии в ревматологии // Клиническая ревматология.- 1993.-№2.- с. 14-19.

9. Насонова В. А., Сигидин Я. А. Базисная терапия ревматоидного артрита в ранней стадии // Тер. Архив.- 1996.- №5.- с. 5-8.

10. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Ревматические болезни в России в начале XXI века // Научно-практич. Ревматология.2003.- №1.- с. 6-10.

11. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом: Методическое пособие для врачей /Насонов E.JL, Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р.- М., 2001.-е. 4, 21-28.

12. Потанин А.Ю., Мурадянц А.А, Шостак И.А и соавт. Ранний ревматоидный артрит: вопросы дифференциальной диагностики // Врач.2004.- №4.- с. 37-39.

13. Савин Н.А, Мач Э.С. Ультразвуковая (УЗ) характеристика структур тазобедренного сустава (ТС) при ревматических заболеваниях (РЗ) // Тезисы II Всероссийского съезда ревматологов.- Тула.- 1997.- с. 158.

14. Сальникова Т.С., Балабанова P.M. К вопросу о ранней диагностике ревматоидного артрита // Научно-практич. Ревматология.-2003.-№2.-с. 7-10.

15. Сигидин Я. А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит (клинические, научно-методические и организационные аспекты)// М.: АНКО, 2001.-С.23-84.

16. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США // Научно-практич. Ревматология.- 2008.- №4.-с. 4-13.

17. Чичасова Н.В. Ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и клинико-морфологические сопоставления, прогноз: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук,- М., 2000.- с. 18.

18. Шехтер А.Б., Чичасова Н.В., Крель А.А. Эволюция морфологических проявлений синовита у больных с начальной стадией ревматоидного артрита при различных вариантах его дальнейшего течения // Ревматология.- 1988.- №2.- с. 3-16.

19. Эрдес ILL, Фоломеева О.М. Проблема ревматических заболеваний в России // Российский медицинский журнал.- 2004,- №20.-с. 1121-1122.

20. Agrawal S., Misra R., Aggarwal A. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of disease in established RA // Clin. Rheumatol. -2007. №26.- pp. 201-204;

21. Aletaha D., Eberl G., Nell V. P. K., Machold K. P., Smolen J. S. Attitudes to early rheumatoid arthritis: changing patterns. Results of a survey // Ann. Rheum. Dis. 2004.- №63.- pp. 1269-1275.

22. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper N.S. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1988. -№31.-pp.315-324.

23. Avouac J., Gossec L., Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review // Ann. Rheum. Dis. 2006.- №65.- pp. 845-851.

24. Babcock D.S., Patriquin H., Lafortune M., Dauzat M. Power Doppler sonography: basic principles and clinical applications in children //Pediatr. Radiol. 1996. - №26.- pp. 109-115.

25. Backhaus M., Burmester G.R., Sandrock D., et al. Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints // Ann Rheum Dis.- 2002.- № 6.- pp. 895904.

26. Bajaj S., Lopez-Ben R., Oster R., Alarcón G.S. Ultrasound detects rapid progression of erosive disease in early rheumatoid arthritis: a prospective longitudinal study // Skeletal Radiol. 2007.- №36.- pp. 123-128.

27. Batalov A.Z., Kuzmanova S.I., Penev D.P. Ultrasonographic evaluation of knee joint cartilage in rheumatoid arthritis patients // Folia Med. (Plovdiv).- 2000.- №42.- pp.23-26.

28. Batalov A.Z., Kuzmanova S.I., Sapoundjiev L.I. Intraarticular rheumatoid nodule detection in the knee joint using ultrasonography // Folia Med. (Plovdiv).- 2000.- №42.- pp. 27-29.

29. Benton N., Stewart N., Crabbe J., Robinson E., Yeoman S., McQueen F.M. MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis can be used to predict functional outcome at 6 years // Ann. Rheum. Dis. 2004. -№63. -pp.555—561.

30. Breedveld F.C., Kalden J.R. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2004. -№63. - pp. 627-633.

31. Bruynesteyn K., Landewe R., van der Linden S., van der Heijde D. Radiography as primary outcome in rheumatoid arthritis: acceptable sample size for trials with 3 months follow up // Ann. Rheum. Dis. 2004.- №63, 1413-1418.

32. Bukhari M.A., Wiles N.J., Lunt M. et al. Influence of disease-modifying therapy on radiographic outcome in inflammatory polyarthritis at five years: results from a large observational inception study // Arthritis Rheum. 2003. - №48.- pp. 46-53.

33. Calabrese L.H. Rheumatoid arthritis and primary care: the case for early diagnosis and treatment // J. Am. Osteopath Assoc. 1999. - №99. - pp. 313-321.

34. Caruso Y., Santandrea S., Sarzi Puttini P. et al. Clinical, laboratory and radiographic fetures in early rheumatoid arthritis // J. Rheum.- 1990. -№10. 1263-1267.

35. Capell H.A., Madhok R., Hunter J.A., et al. Lack of radiological and clinical benefit over two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a randomised controlled trial // Ann. Rheum. Dis. 2004. -№63 - pp. 797-803.

36. Cohen G, Gossec L, Dougados M, et al. Radiological damage in patients with rheumatoid arthritis on sustained remission. Ann Rheum Dis., 2007,66(3),358-363.

37. Combe B. The French early arthritis registry // Clin. Exp. Rheumatol. -2003. №21. - pp. 123-128.

38. Diane Wilson. Rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis // Can. Fam. Physician. 2006. - №52. - pp. 180-181.

39. Duffy T., Bresnian B. Early arthritis mechanisms of synovitis and prevention of damage // Fast Fact - Rheum. Highlights. - 2001. - №2. -pp. 7-14.

40. Eberhardt K.B., Fex E. Clinical course and remission rate in patients with early rheumatoid arthritis: relationship to outcome after 5 years // Brit. J. Rheumatol. 1998. - №37. - pp. 1324-1329.

41. Ekdahl C., Eberhardt K., Andersson S.I., Svensson B. Assessing disability in patients with rheumatoid arthritis. Use of a Swedish version of the Stanford Health Assessment Questionnaire // Scand. J. Rheumatol. 1988. -№17.-pp. 263-271.

42. Emery P. The optimal management of early rheumatoid disease: the key to preventing disability // Br. J. Rheumatol.- 1995. №33. - pp. 765768.

43. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthritis // Arthritis Rheum. 1980. - №23. - pp. 137-145.

44. Fernandez-Suarez A. A, Reneses S., Wichmann I., et al. Efficacy or three ELI SA measurements of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the early diagnosis of rheumatoid arthritis // Clin. Chem. Lab. Med. 2005. -№43. — pp.1234-1239.

45. Fedrizzi M.S., Ronchezel M.Y., Hilario M.O., Lederman H.M., Sawaya S., Goldenberg J., Sole D. Ultrasonography in the early diagnosis of hip joint involvement in juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 1997. -№24. — pp.1820-1825.

46. Foley N.D., Stack J.P., Ryan M., Redmond U., Barry C., Ennis J., et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of rheumatoid arthritis—a comparison with plain film radiographs // Br. J. Rheumatol. 1991. -№30. -pp.101-106.

47. Forslind K., Larsson E.M., Johansson A., Svensson B. Detection of joint pathology by magnetic resonance imaging in patients with early rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol. 1997. - №36. - pp. 683-688.

48. Gaffhey K., Cookson J., Blake D., Coumbe A., Blades S. Quantification of rheumatoid synovitis by magnetic resonance imaging // Arthritis Rheum. 1995. - №38. - pp. 1610-1617.

49. Goupille P., Roulot B., Akoka S., Avimadje A.M., Garaud P., Naccache L., et al. Magnetic resonance imaging: a valuable method for the detection of synovial inflammation in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. -2001.-№28.-pp. 35-40.

50. Haavardsholm E.A., B0yesen P., 0stergaard M. et al. Magnetic resonance imaging findings in 84 patients with early rheumatoid arthritis: bone marrow oedema predicts erosive progression // Ann. Rheum. Dis. 2008. -№67.-pp. 794-800.

51. Hakkinen A., Kautiainen H., Hannonen P. et al. Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the Health Assessment Questionnarie (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005. - №64. - pp. 59-63.

52. Hoving J.L., Buchbinder R., Hall S., et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonography, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2004. - №31. - pp. 663-675.

53. Jorgensen C., Cyteval C., Anaya J.M., Baron M.P., Lamarque J.L., Sany J. Sensitivity of magnetic resonance imaging of the wrist in very early rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 1993. - №11. - pp.163-168.

54. Kane D., Balint P.V., Sturrock R.D. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2003. - №30. - pp. 966-971.

55. Kastbom A., Strandberg G., Lindroos A., Skogh T. Anti-CCP antibody test predicts the disease course during 3 years in early rheumatoid arthritis (the Swedish TIRA project) // Ann. Rheum. Dis. 2004. - №63. - pp. 1085-1089.

56. Kim J.M., Weisman M.N. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? //Arthr. Rheum. 2000. - №43. - pp. 473-484.

57. Kim H.A., Kim S.H., Seo Y.I. Ultrasonographic findings of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis and comparison with physical examination // J.Korean Med. Sci. 2007. - №22. - pp. 660-666.

58. Klarlund M., 0stergaard M., Gideon P., S0rensen K., Henriksen O., Lorenzen I. Wrist and finger joint MR imaging in rheumatoid arthritis. Acta Radiol. 1999. - №40. - pp. 400-409.

59. Klarlund M., Ostergaard M., Lorenzen I. Finger joint synovitis in rheumatoid arthritis: quantitative assessment by magnetic resonance imaging // Rheumatology (Oxford). 1999. - №38. - pp. 66-72.

60. Klarlund M., 0stergaard M., Jensen K.E. et al. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2000. - №59. -pp. 521-528.

61. Kraag G.R. Clinical aspects in rheumatoid arthritis // Triangle. -1989.- №28.-pp. 15-24.

62. Landewe R.B., Boers M., Verhoeven A.C., et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long-term structural benefits of a brief intervention // Arthritis Rheum. 2002. - №46. -pp. 347-356.

63. Lee D.M., Schur P.H. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. 2003. - №62. - pp. 870874.

64. Lindegaard H., Vall0 J., Horslev-Petersen K., et al. Low field dedicated magnetic resonance imaging in untreated rheumatoid arthritis of recent onset // Ann. Rheum. Dis. 2001. - №60. - pp. 770-776.

65. Machold K.P., Stamm T.A., Eberl G.J., Nell V.K., Dunky A., Ufftnann M., et al. Very recent onset arthritis: clinical, laboratory and radiological findings during the first year of disease // J. Rheumatol. 2002. -№29.-pp. 2278-2287.

66. Machold K.P., Nell V.P., Stamm T.A., Eberl G., Steiner G., Smolen J.S. The Austrian Early Arthritis Registry // Clin. Exp. Rheumatol. — 2003. 21(5). - Suppl 31. - pp. 113-117.

67. Maillefert J.F., Dardel P., Cherasse A., et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of synovial inflammation of the hindfoot in patients with rheumatoid arthritis and other polyarthritis // Eur. J. Radiol. 2003. -№47.-pp. 1-5.

68. Masi A.T., Feigenbaum S.L., Kaplan S.B. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis // Am. J. Med. 1983. - №7. - 6A. - pp. 16-26.

69. Matsuda Y., Yamanaka H., Higami K., Kashiwazaki S. Time lag between active joint inflammation and radiological progression in patients with early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 1998. - №25. - pp. 427-432.

70. McGonagle D., Conaghan P.G., O'Connor P et al. The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1999. - №42. - pp. 1706-1711.

71. Molenaar E.T., Voskuyl A.E., Dinant H.J., Bezemer P.D., Boers M., Dijkmans B.A. Progression of radiologic damage in patients withrheumatoid arthritis in clinical remission //Arthritis Rheum. — 2004. №50.- 1. - pp. 36-42.

72. Naredo E., Aguado P., De Miguel E., et al. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings // Ann. Rheum. Dis. -2002. №61. - pp. 132-136.

73. Newman J.S., Laing T.J., McCarthy C.J., Adler R.S. Power Doppler sonography of synovitis: assessment of therapeutic response— preliminary observations // Radiology. — 1996. №198. — pp. 582— 584.

74. Nell V.P., Machold K.P, Stamm T.A. et al. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis // Ann. Rlieuni Dis.-2005.-№64.-pp. 1731-1736.

75. Nielen M.M., van Schaardenburg D., Reesink H.W. et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors // Arthritis Rheum. 2004. - №50. - 2. - pp. 380-386.

76. Nishimura K., Sugiyama D., Kogata Y., et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis // Ann. Intern. Med. — 2007. 5. -146.-11.-pp. 797-808.

77. Ozgocmen S., Ozdemir H., Kins A., Bozgeyik Z., Ardicoglu O. Clinical evaluation and power Doppler sonography in rheumatoid arthritis: evidence for ongoing synovial inflammation in clinical remission // South Med. J. 2008. - №101. - 3. - pp. 240-245.

78. Palosaari K., Vuotila J., Takalo R., et al. Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA a 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study // Rheumatology (Oxford). - 2006. - №45. -12. - pp. 1542-1548.

79. Pinheiro G.C., Scheinberg M.A., Aparecida da Silva M., Maciel S. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in advanced rheumatoid arthritis // Ann. Intern. Med. 2003. - №39. - 3. - pp. 234-235.

80. Plant M.J., Williams A.L., O'Sullivan M.M., et al. Relationship between time-integrated C-reactive protein levels and radiologic progression in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2000. - №43. - 7. - pp. 1473-1477.

81. Quinn M.A., Conaghan P.G., Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence?// Rheumatology (Oxford). -2001.- №40.-pp. 1211-1220.

82. Qvistgaard E., Rjagind H., Torp-Pedersen S., et al. Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique // Ann. Rheum. Dis. 2001. - №60. - pp. 690-693.

83. Raza K., Breese M., Nightingale P., et al. Predictive value of antibodies to cyclic citrullinated peptide in patients with very early inflammatory arthritis // J. Rhetmiaml. 2005.- №32. - pp. 231-238.

84. Sauerland V., Becker H., Seidel M., Schotte H., WiUcke P., Schorat A., et al. Clinical utility of the anti-CCP assay: experiences with 700 patients //Ann. NY Arad. Sei. 2005. №1050. - pp. 314-318.

85. Scheel A.K., Hermann K.G., Ohrndorf S., et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints // Ann. Rheum. Dis. 2006. - №65. - pp. 595-600.

86. Scott D.L. The diagnosis and prognosis of early arthritis: rationale for new prognostic criteria // Arth. Rheum. 2002. - №46. - 2. - pp. 286-290.

87. Sokka T. Early rheumatoid arthritis in Finland // Clin. Exp. Rheumatol. -2003. -№21. -5.- 31.-pp. 133-137.

88. St Clair E.W., van der Heijde D.M., Smolen J.S., et al. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2004. - №50. - pp. 3432-3443.

89. Steinbrocker O., Traeger C.H., Batterman R.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J. Amer. Med. Assoc. 1949. - №140. -8. - pp. 659-662.

90. Sugimoto H., Takeda A., Masuyama J., Furuse M. Early-stage rheumatoid arthritis: diagnostic accuracy of MR imaging // Radiology. 1996. -№198.-pp. 185-192.

91. Suzuki K., Sawada T., Murakami A. et al. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. 2003. - №32. - 4. - pp. 197204.

92. Symmons D.P., Hazes J.M., Silman A.J. Cases of early inflammatory polyarthritis should not be classified as having rheumatoid arthritis //J. Rheumatol. 2003. - №30. - pp. 902-904.

93. Van der Heijde D. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method // J. Rheumatol. 1999. - №26. - pp. 743-745.

94. Visser H., le Cessie S., Vos K., Breedveld F.C., Hazes J.M. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis // Arthritis Rheum. 2002. - №46. - pp. 357-365.

95. Wakefield R.J., Green M.J., Marzo-Ortega H., Conaghan P.G., Gibbon W.W., McGonagle D., et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease // Ann. Rheum. Dis. 2004. - №63. - pp. 382-385.

96. Welsing P.M., van Riel P.L. The Nijmegen inception cohort of early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2004. - № 69. - pp. 14-21.

97. Zeidler H., Merkesdal S., Hulsemann J.L. Early arthritis and rheumatoid arthritis in Germany // Clin. Exp. Rheumatol. 2003. - №21. -5. -Suppl 31. - pp. 106-112.

98. Zendman A.J., van Venrooij W.J., Pruijn G.J. Use and significance of anti-CCP autoantibodies in rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2006. - №45. - 1. - pp. 20-25.

99. Zeng X., Ai M., Tian Xet al. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2003. - №30. - pp. 1451—1455.119