Клинико-гемостазиологическая оценка факторов риска тромбогеморрагических осложнений при проведении гинекологических операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Аванесян, Нарине Степановна

• Аванесян, Нарине Степановна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аванесян, Нарине Степановна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Тромбо-геморрагические осложнения у больных с приобретенными дефектами гемостаза.

1.2. Геморрагические осложнения у больных с наследственными дефектами гемостаза.

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА Ш. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ

ДЕФЕКТАМИ ГЕМОСТАЗА

3.1. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с болезнью Виллебранда.

3.2. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

3.3. Клинико-гемостазиологические особенности у больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-гемостазиологическая оценка факторов риска тромбогеморрагических осложнений при проведении гинекологических операций»

Совершенствование оперативной техники способствует расширению показаний к оперативному лечению, вызывая одновременно учащение осложнений. Наиболее опасными на сегодняшний день по-прежнему остаются тромботические и геморрагические.

Особое место занимает проблема хирургических вмешательств у больных с наследственными дефектами гемостаза. В связи с выполнением операции возможно прогрессирование нарушений свертывания крови и развитие микротромбоза или кровотечения.

Развитие анестезиологии и реаниматологии, совершенствование операционной техники и методов интенсивной терапии должны были привести к снижению опасности возникновения данных осложнений. Это объясняется, прежде всего, возрастающим из года в год числом оперативных вмешательств и расширением их объема, применением общего наркоза с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперируемых лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Немаловажную роль в этом играют и игнорирование врачами стационаров профилактики тромботических и геморрагических осложнений.

Необходимо отметить, что операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах. Операция проводится в области малого таза, часто с затрудненным доступом, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, образующих многочисленные анастомозы и сплетения, которые могут стать причиной массивных кровотечений. Кроме того, часто обнаруживаются варикозные изменения сосудов малого таза, в которых кровоток замедлен. Неправильность кровотока, завихрения крови в местах патологически измененных сосудов способствуют тромбообразованию. Известно, что гинекологические операции почти всегда сопровождаются психоэмоциональными реакциями [40, 54, 68]. Все эти факторы в комплексе у больных с имеющимися приобретенными и наследственными дефектами гемостаза могут оказать решающее влияние на течение послеоперационного периода.

В гинекологической практике, при проведении плановых оперативных вмешательств, по-поводу миом различной локализации и размеров, образований яичников, опущений и выпадений матки и влагалища, в основном приходится сталкиваться с пациентками, возраст которых превышает 40 лет, имеющих соматическую патологию, сопровождающуюся хронической формой ДВС-синдрома и тромбофилией, различного генеза [8,52,106].

Помимо этого, у пациенток с гинекологической патологией, такой как миома матки, по данным Кирсановой М.И. [39] имеется выраженная гиперкоагуляция, снижение антитромбиновой активности, а также, в ряде случаев, активация внутрисосудистого свертывания крови.

Таким образом, система гемостаза у гинекологических больных почти всегда находится в состоянии выраженного напряжения, в условиях которого воздействие даже незначительного по силе повреждающего фактора может привести к необратимым расстройствам - развитию на фоне хронической формы ДВС-синдрома тяжелых тромботических или геморрагических осложнений.

В развитии интра- и послеоперационных геморрагических осложнений при наследственных коагулопатиях играет роль дефект сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена гемостаза, обусловленный нарушением синтеза факторов свертывания крови, отсутствием адаптивных изменений гемостаза и тем более срывом компенсации гемостатических свойств крови из-за кровопотери (коагулопатия расходования) и вследствие коагулопатии потребления (П -Ш фазы ДВС-синдрома). Необходимо учитывать, что сама операция и послеоперационный период являются мощным стрессом.

Хирургическое вмешательство у пациентов, страдающих БВ, в 60% случаев осложняется тяжелыми кровотечениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде [63]. Silver описаны летальные исходы от послеоперационных кровотечений при тяжелых формах этого заболевания [160].

В последние годы появились новые методологические подходы к изучению состояния всех звеньев системы гемостаза (коагулянтного, тромбоцитарного, фибринолитического и звена ингибиторов свертывания крови), диагностическая ценность которых достаточно высока [51].

Однако проблема тромбо-геморрагических осложнений в оперативной гинекологии по-прежнему актуальна, в связи, с чем особенно важным является своевременная дифференцировка дефекта гемостаза и применение патогенетических методов коррекции. Клинико-гемостазиологическая оценка на разных этапах хирургического лечения гинекологических больных, с имеющейся приобретенной или наследственной тромбоцитопатией, позволяет свести к минимуму тромботические и геморрагические осложнения.

Целью исследования явилась разработка клинико-гемостазиологических принципов ведения больных с дефектами гемостаза в оперативной гинекологии.

В связи с вышеизложенным были поставлены следующие задачи:

1. исследовать клинико-гемостазиологические особенности нарушений свертывания у пациенток с наследственной и приобретенной тромбоцитопатией

2. разработать дифференциальную диагностику дефектов гемостаза в предоперационном периоде у пациенток с наследственной и приобретенной тромбоцитопатией

3. обосновать принципы дифференцированной профилактики тромбо-геморрагических осложнений в пред- и послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено исследование системы гемостаза у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков с наследственными и приобретенными дефектами гемостаза, разработана дифференциальная диагностика дефектов гемостаза в предоперационном периоде у данного контингента больных. На основании проведенного клинико-гемостазиологического исследования определены принципы дифференцированной профилактики тромбо-геморрагических осложнений в периоперационном периоде.

Практическая значимость исследования:

Показаны основные дифференциальные диагностические признаки ДВС синдрома и наследственной тромбоцитопатии. На основании изучения клинико-гемостазиологических особенностей гинекологических больных с наследственными и приобретенными дефектами гемостаза разработана тактика ведения в предоперационном, интра- и послеоперационном периодах с использованием свежезамороженной плазмы, криопреципитата, ингибиторов протеаз.

Положения, выносимые на защиту:

1. у гинекологических больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы и пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков нарушения свертывания крови и тромбоцитопатия обусловлены развитием декомпенсированной II фазы ДВС синдрома.

2. у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков и болезнью Виллебранда наследственная тромбоцитопатия не прогрессирует в процессе оперативного лечения.

3. заместительная терапия препаратами плазмы, проведенная в предоперационном и послеоперационном периоде у пациенток с болезнью

Виллебранда, позволяет избежать геморрагических осложнений и улучшить репарацию тканей.

4. противотромботическая профилактика у больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков и гинекологических больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы позволяет предупредить рецидив активации внутрисосудистого свертывания крови и развитие тромбоза.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - профессор А.Д. Макацария).

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений родильного дома и городской клинической больницы №67.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Аванесян, Нарине Степановна

ВЫВОДЫ

1. У больных с доброкачественными опухолями матки и придатков в сочетании с наследственной тромбоцитопатией оперативные вмешательства представляют риск геморрагических осложнений. У больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков, а также пациенток с доброкачественными опухолями матки и придатков и патологией со стороны сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде коагулопатия является следствием ДВС синдрома, в результате которого в послеоперационном периоде развивается тромбофилия.

2. Клинико-гемостазиологические исследования позволяют оценить характер дефекта в системе гемостаза, степень тяжести приобретенной коагулопатии потребления и наследственной тромбоцитопатии. Для приобретенной коагулопатии характерны тромбинемия, нарушения в плазменном и тромбоцитарном звеньях свертывающей системы тромбо-геморрагической направленности. У больных с наследственной тромбоцитопатией при эффективной заместительной терапии нарушения гемостатической функции не прогрессируют в послеоперационном периоде.

3. У больных с болезнью Виллебранда гемостатическая терапия (Трансамча) и заместительная коррекция дефекта гемостаза с помощью свежезамороженной плазмы и криопреципитата усиливает потенциал свертывания на 55-60% от исходного уровня, стабилизирует ристомицинкофакторную активность, увеличивает ристомицин-агрегацию тромбоцитов до 65-80%, нормализует время кровотечения, что позволяет избежать кровопотери интраоперационно и геморрагических осложнений в послеоперационном периоде и улучшает процесс заживления тканей.

4. У больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков в условиях прогрессирующей коагулопатии потребления применение ингибиторов протеаз (Контрикал) в предоперационном периоде, гемостатической (Трансамча) и заместительной свежезамороженная плазма) терапии устраняет тромбинемию, восстанавливает гемостатические свойства крови и предупреждает развитие коагулопатического кровотечения.

5. Патогенетическим обоснованием выбора Фраксипарина в послеоперационном периоде у пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков и гинекологических больных с патологией сердечно-сосудистой системы являются тромбофилия, обусловленная остаточной тромбинемией (увеличение ТАТ в 2-3 раза) в условиях относительной стабильности гемостатических свойств крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предупреждение риска тромбо-геморрагических осложнений является непременным условием хирургического лечения у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков и болезнью Виллебранда, с доброкачественными опухолями матки и придатков и патологией сердечно-сосудистой системы и пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков. Большое практическое значение имеет предоперационная диагностика характера коагулопатии - приобретенного или наследственного генеза и выбор оптимального метода коррекции дефекта гемостаза.

1. Алгоритм клинико-гемостазиологического обследования пациенток группы риска включает: критический анализ проявлений геморрагического диатеза с учетом семейного анамнеза, с последующим поэтапным выполнением диагностических тестов: время кровотечения, АЧТВ, ПИ, концентрация фибриногена, общая свертываемость на ТЭГ, коагулянтная активность тромбоцитов на двойном ТЭГ, АДФ и ристомицин - агрегация тромбоцитов; а также специальные методы: коагулянтная и ристомицин-кофакторная активность фактора VHI (FVIII: С и FVIILRCo).

2. Характер и степень выраженности тромбоцитопатии позволяют выделить тяжелую, среднюю и легкую степени тяжести БВ. Для тяжелой формы характерно удлинение времени кровотечения до 50%, выраженное снижение FVIILC (20% и менее), снижение FVIILRCo (титр 1:5), снижение ристомицин агрегации до 15%. При средней степени - удлинение времени кровотечения на 25%, FVHI:C менее 40%, FVIILRCo (титр 1:10), ристомицин агрегация до 20%. С легкой степенью - время кровотечения снижено или в пределах нормы, FVIILC до 70%, FVIILRCo титр 1:20, 1:40, ристомицин агрегация в пределах нормы. У пациенток, имевших гемотрансфузии в анамнезе, дополнительно необходимо проводить определение аутоантител к FVIILC, для прогнозирования эффективности заместительной терапии.

3. Признаками критического снижения гемостатического потенциала крови у пациенток с болезнью Виллебранда являются уровень FVIII:C 50% и ниже, FVni:RCo менее титра 1:20, ристомицин агрегации менее 20%, снижение коагулянтной активности тромбоцитов при 2-ТЭГ менее 0,5. Наличие одного или нескольких признаков тромбоцитопатии является показанием для проведения заместительной терапии в предоперационном периоде.

4. Для профилактики геморрагических осложнений у больных с БВ следует проводить заместительную терапию в предоперационном периоде не ранее чем за 2 часа до операции, в первые сутки после оперативного вмешательства, затем при необходимости через 48 часов, с учетом периода полувыведения фактора Виллебранда При тяжелой степени криопреципитат 2-4 дозы и свежезамороженную плазму 5-10 мл/кг на протяжении 5-6 суток; при средней степени свежезамороженную плазму 5-10 мл/кг до 4-5 суток; и при легкой степени тяжести свежезамороженную плазму 5 мл/кг в течение 34 суток. Адекватность гемостатической дозы следует оценивать по возрастанию FVHI:C не менее 80%, активность FVIIIR:Co титр 1:40 и более, нормализация времени кровотечения. При необходимости продолжения заместительной терапии после 5-6 суток послеоперационного периода гемопрепараты следует вводить в дозах достаточных для поддержания FVIILC на 20-40%, a FVIIIR:Co не ниже 1:40.

5. Отличием тромбоцитопатии приобретенной от наследственной является наличие множественного дефекта гемостаза: снижение количества тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов, увеличение коагулянтной активности тромбоцитов (2-ТЭГ более 1,5-2). Признаками декомпенсации гемостатической функции крови и развития II фазы ДВС у больных с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков, у пациенток с доброкачественными опухолями матки и придатков и патологии сердечно-сосудистой системы являются нарушения общей свертываемости крови (увеличение АЧТВ более 60с, «г+k» более 40мм), развитие тромбинемии (положительный РКМФ), фибринемии (ПДФ более 10x10"3 г/л, Д-димер более ШО^г/л).

6. Заместительную терапию в предоперационном периоде у пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков следует проводить с использованием Контрикала 80-120 тыс, свежезамороженной плазмы 5-10 мл/кг и при необходимости Трансамчи 500 мг/сутки.

7. В послеоперационном периоде у пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей матки и придатков и у гинекологических больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы для устранения тромбинемии и профилактики тромботических осложнений следует применять Фраксипарин в профилактической (150 ICU/кг) и лечебной (250 ICU/кг) дозах при отсутствии клинических проявлений геморрагий. Контролем эффективности проводимой терапии являются снижение уровня Д-димера < 0,5x10"^г/л, а условием дальнейшего безопасного применения Фраксипарина - наличие хронометрической или структурной изокоагуляции или незначительной гиперкоагуляции на ТЭГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аванесян, Нарине Степановна, 2004 год

1. Агабабян JI.P. Состояние системы гемостаза у больных с осложненными формами миомы матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1984.-27 с.

2. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. М.: «Триада-Х», 2000. - 136 с.

3. Байкеев Р.Ф. Теории инициирования внешней свертывающей системы крови //Казан, мед. журн. -1994. Т. 75. № 3. С. 188-190.

4. Балуда В.П. Условия регуляции и нормализации гемостаза: Актуальные проблемы гемостазиологии / Под ред. Б.В. Петровского, Е.И.Чазова. М.: Наука, 1979. - с. 14-26.

5. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., ten Cate J. W. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика М. : «ЗеркалоМ», 1999.-297 с.

6. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. - с. 65-66.

7. Балуда В.П., Деянов И.И. Тромботические заболевания, их классификация и лабораторная диагностика // Гематол. и трансфузия. 1989. № 2. - С. 3-6.

8. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбургский Г.Б. Профилактика тромбозов. Саратов, 1992. - 176 с.

9. Балуда В.П., Соколов Е.И., Балуда М.В. и др.. Лабораторная диагностика состояния антикоагулянтной функции сосудистой стенки // Лаб. Дело.-1988. №7.-С. 32-35.

10. Балуда М.В. Индуцированные гепарином тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы осложнения гепаринотерапии // Тер. архив. - 1996. № 12. - С. 19-22.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М. : Медицина, 1988. 527 с.

12. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы // М. : 2000. -516с.

13. Баркаган З.С. Общие принципы исследования системы гемостаза и анализ новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови // Тер. архив. 1988. Т. 60. № 5. - С. 99-106.

14. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных // Тер. архив. 1997. Т. 69. № 7. - С. 65-67.

15. Баркаган З.С., Глазунова Г.А., Таранина Т.С. Сравнительное изучение особенностей развития различных токсигенных синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1988. Вып. 2. - С. 67-70.

16. Баркаган Л.З. Нарушения гемостаза у детей. М. : Медицина, 1993. -176 с.

17. Бокарев И.Н. Геморрагические диатезы // Клиническая медицина. -1989. № 12. С. 3-10.

18. Бокарев И.Н. ДВС-синдром, современные представления и проблемы // Клиническая медицина. -1992. Т. 70. № 2. С. 109-113.

19. Бокарев И.Н., Кабаева Е.В. Современные подходы к диагностике геморрагических диатезов // Лаб. Дело. 1980. № 10. - С. 609-612.

20. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев : Здоровья, 1989. - 240 с.

21. Брагинская С.Г. Принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с врожденными и наследственными дефектами гемостаза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991.-е. 15-18.

22. Бышевский А.Ш., Терсенев О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург : Уральский рабочий, 1994. - 383 с.

23. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М.: Ньюдиамед, 1994. - 32 с.

24. Воробьев П.А., Дворецкий Л.И. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений гемостаза : Учеб. пособие для врачей. М. : 1992. - 28 с. - с. 3-6.

25. Германов В.А., Пожиленко Н.С. Психодиагностика и психотерапия в медико-социальной адаптации больных геморрагическими болезнями // Гематология и трансфузиология. 1990. Т. 35. № 3. - С. 33-36.

26. Глобин М.В., Якунина Л.Н., Чернов В.М. Клиническое применение новых антитромботических препаратов: обзор // Гематология и трансфузиология. 1997. № 5. - С. 43-47.

27. Гордеев П. С. Диагностика и специфическая профилактика послеоперационных тромботических осложнений : Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1981. - 19 с.

28. Грицюк А.И. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в терапевтической клинике и его диагностика // Врач, дело. 1987. № 3. - С. 7-13

29. Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. Киев: Здоровья, 1994. - 256 с.

30. Дмитриев В.В. Гепаринотерапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей // Анестезиол. и реаниматол. -1991. № 1. С. 69-72.

31. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе // Кардиология. -1996. № 5. С. 68-72.

32. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии : справочно-практическое пособие. Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 288 с.

33. Зербино Д.Д., Мукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. М.: «Медицина», 1989. - 256 с.

34. Зубаиров Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного свертывания крови // Казан, мед. журн. 1988. Т. 69. № 5. - С. 321-325.

35. Зубаиров Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного свертывания крови : IV Всесоюзная конференция «Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза». М.,1990. с. 66.

36. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. Минск : Беларусь,1991.-с. 73-89.

37. Кирсанова М.И. Особенности реологических и коагуляционных свойств крови у больных миомой матки // Акушерство и гинекология. 1988. № 5. - С. 14-17.

38. Кирсанова М.И., Карапетян С.Г. Коррекция гемореологических нарушений у больных миомой матки в послеоперационном периоде // Акушерство и гинекология. 1990. № 2. - С. 26-30.

39. Козинец Г.И., Бирюкова JI.C., Горбунова Н.А. и др.. Практическая трансфузиология. М.: Триада-Х, 1997. - 435с.

40. Крашутский В.В. О новых принципах прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения ДВС-синдрома // Военно-мед. журн. 1995. № 11. -С. 12-23.

41. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине // Клиническая медицина. 1998. № 3. - С. 8-14.

42. Кулаков В.И., Черная В.В., Балуда В.П. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве. М., 1982. - 208 с.

43. Лихачева Е.А. Нарушение плазменного и тромбоцитарного гемостаза и коррекция их при болезни Виллебранда : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1987.-24 с.

44. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М : Медицина, 1993. - 159 с.

45. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Н.Новгород : Изд-во НГМА, 1998. -191 с.

46. Лычев В.П Клинико-лабораторная диагностика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. - 40 с.

47. Макаров В.А. Разработка новых методов диагностики и лечения нарушений гемостаза // Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза под редакцией А.И.Воробьева, З.С. Баркагана. Барнаул, 2000. С. 35-38.

48. Макаров О.В., Озолиня JI.A. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., 1998. - 261 с.

49. Макацария А.Д., Брагинская С.Г., Синха А. и др.. Болезнь Виллебранда в практике врача акушера-гинеколога : научное издание. М., 2000. - 188 с.

50. Малетина Н.Ю. Профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах у больных с гинекологической патологией // Казан, мед. журн. -1974. № 1. С. 43-45.

51. Малинов О.А. Значение динамического контроля за системой гемостаза у гинекологических больных с исходной коагулопатией до- и послеоперационном периодах: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. — 24 с.

52. Малиновский Н.Н., Савчук Б.Д. Специфическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Противотромботическая терапия в клинической практике. М., 1979. С. 99-101.

53. Мачабели М.С., Бочоришвили В.Г., Алаева М.А. и др.. Тромбогеморрагический синдром. Тбилиси : Сабчота Сакартвело, 1988. -147 с.

54. Назаров В.Г. Значение тканевых коагуляционных и фибринолитических соединений в физиологии и патологии женских половых органов // Акушерство и гинекология. 1986. № 11. - С. 6-8.

55. Нейко Е.М., Середюк Н.Н., Фабрика А.В. Значение ферментного препарата анцистрона-Н в диагностике диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови//Врач. дело. 1990. № 4. - С. 57-60.

56. Павловский Д.П., Михайленко Е.Т. Тромбогеморрагические осложнения в хирургии и акушерстве. Киев : Вища школа, 1984. - 216с. -с.25-79.

57. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботическойтерапии при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1996. № 5. - С. 410.

58. Папаян Л.П., Федорова З.Д., Шишкова А.С., Лапис Г.А. Варианты течения болезни Виллебранда//Пробл. Гематологии. 1981. № 11. - С. 45-48.

59. Папаян Л.П., Шишкова А.С., Белязо О.Е. и др.. Коррекция гемостаза при оперативных вмешательствах у больных болезнью Виллебранда // Гематология и трансфузиология. 1983. № 12. - С. 22-26.

60. Петрищева Н.Н. Патологическая физиология системы гемостаза : Сб. научных трудов. Л., 1990. - С. 34-45.

61. Ройтман Е.В., Леонова С.Ф. Оценка эффективности и безопасности низкомолекулярных гепаринов // Клин. лаб. диагност. 1998. №8. - С. 31.

62. Рутберг Р.А. Количественный метод определения содержания фактора VIII в плазме и антигемофильных препаратах // Лаб. Дело. 1972. № 11. - С. 658-662.

63. Савельев В. С, Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. М.; Медицина, 1979. - 263 с.

64. Савченко В.Ф. Состояние системы гемостаза у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков в до- и послеоперационном периоде : Автореф. дис. . канд. мед. наук, М., 1983. -20 с.

65. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.: Медицина, 1987. - 228 с.

66. Соколов Е.И., Балуда В.П., Балуда М.В. и др.. Противотромбогенные свойства стенки сосудов и внутрисосудистая активация тромбоцитов при ишемической болезни сердца // Кардиология. -1986. № 12. С. 44-48.

67. Титова М.И. Формы нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде // Клин. лаб. диагностика. 1998. № 3. - С. 9-13.

68. Титова М.И., Ганжа П.Ф., Чернышева JI.M и др.. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургической клинике // Клин. мед. 1995. № 4. - С. 20-24.

69. Федоров В.Д., Титова М.И., Ганжа П.Ф. Острый венозный тромбоз: новые направления в профилактике и лечении : Обзор // Хирургия. 1998. № 12. - С. 60-63.

70. Федорова З.Д., Кацадзе Ю.Л., Котовщикова М.А., и др. Клинические и экспериментальные аспекты регуляции агрегатного состояния крови : Тр. Саратовск. мед. ин-та. Саратов : Изд-во Саратовск. мед. ин-та, 1984. Т. 128. - с. 64-67.

71. Федорова З.Д., Котовщикова М.А., Андреева Т.А. Нерешенные терапевтические проблемы гемофилии : Обзор // Гематология и трансфузиология. 1983. Т.28, № 8. - С. 55-61.

72. Федорова З.Д., Котовщикова М.А., Бессмельцев С.С. О значении адекватности стабилизации крови цитратом натрия при коагулопатических исследованиях//Лаб. Дело. 1988. № 7. - С. 35-38.

73. Федорова З.Д., Папаян Л.П., Ивасенко И.Н. и др. Роль антигена фактора VIII в осуществлении сосудистых реакций : Поражения сосудистой стенки и гемостаз : П Всесоюзная конференция. Минск, 1983, - с. 135-137.

74. Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз / Пер. с фран. М. : Медицина, 1984. - 192 с.

75. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. М.: Медицина, 1986. -336 с.

76. Цеденов Н.А. Клиническое значение контроля за системой гемостаза при проведении гинекологических операций у больных болезнью Виллебранда: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 21 с.

77. Цигулева О.А., Тарасова Н.И. Клинико-лабораторные параллели и принципы диагностики болезни Виллебранда // Тер. архив. 1980. Т. 52. № 9. -С. 63-66.

78. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. М. : «Издательство БИНОМ» ; СПб.: «Невский Диалект», 2000. - 448 е., ил.

79. Шорох Г.П., Баешко А.А. Ранняя диагностика послеоперационных флеботромбозов нижних конечностей : Всесоюз. конф. по экстренной хирургии сосудов : Тезисы. Минск, 1985. - с. 103-104.

80. Aberg М., Bergeentz S. The effect of dextran on the eysability of ex vivo thrombi // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181. N3. - P. 342-345.

81. Amiral J., Marfaing-Koka A., Ponez M., Meyer D. The biological basis of immune heparin-induced thrombocytopenia // Platelets 1998. - Vol. 9. N77. - P 91.

82. Amstutz H.C., Grecula M.J., Dorey F. Prevention of thromboembolic disease with warfarin // Sem. In Arthroplasty. -1992. N3. - P. 99-107.

83. Bayes Genis A., Mateo J., Santalo M. et al. D-dimer as a marker of acute myocardial infaction in patients coming to the emergency room with acute chest pain // Tromb. Haemost. 1997. -Suppl. 521 (Abst).

84. Bergentz S.E. Dextran in the prophylaxis of pulmonary embolism // World J. Surg. 1978. - Vol. 2. - P. 19-25.

85. Bergqvist D. Dextran zur thrombose-prophylaxe / Messmer K., Peter K. (Eds) : infusionstherapie mit detranen. Newe aspecte und stellenwert // W. Zuckschwerdt verlag. Munich, 1990. P.28-36.

86. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. Berlin: Springer Verlag, 1983. 98p.

87. Bick R.L. Clinical implications of molecular markers in hemostasis and thrombosis // Semin. Thromb. Haemost. 1984. - Vol.10, N 4. P. 290-293.

88. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: etiology, pathophysiology, diagnosis, and management. // Amer. J. Hematol. -1978. Vol. 5. N 3. - P. 265-282.

89. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: pathophysiological mechanisms and manifestations // Seminars Thrombosis Homeostasis. 1998. -Vol.24. N3. - P. 18.

90. Bick R.L. Hemostasis in malignancy. Disorders of thrombosis and hemostasis : clinical and laboratory practice. Chicago : ASCP Press, 1992. -239p.

91. Bick R.L, Laughlin W.R. Myeloproliferative syndromes // Laboratory Medicine. 1993. - Vol. 24. - P. 770-776.

92. Bick R.L., Strauss J.F., Frenkel E.P. Thrombosis and hemorrhage in oncology patients. // Hematology Oncology Clinics North America. 1996. -Vol.10.-P. 875-907.

93. Bjornsson Т.О., Wolfram B.S., Kitchell B.B. Heparin kinetics determined by three assay methods. // Clin. Pharmacol. Ther. 1982. - Vol. 31. - P.104-113.

94. Bjork I., Lindahl V. Mechanism of the anticoagulant action of heparin // Mol. Cell. Biochem. J. 1982. Vol.48. N 3. - P. 161-182.

95. Bloom A.L., Peake I.P. Apparent dominant and recessive inheritance of Von Willebrand's disease within the same kindred's. Possible biochemical mechanisms // Thromb. Res. 1979. Vol. 15. N 3A - P. 504-512.

96. Born J.V.R. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal // Nature. 1962. - Vol.194. N 4832. - P. 927-929.

97. Bounameaut H., Lijnen H.R., Hellema H. et al.. Effect of standart and low molecular weight heparin fractions of fibrinolisys and platelet aggregation in patients undergoing hysterectomy // Tromb. Haemost. 1986. - Vol.55. N 2. - P. 298-301.

98. Breddin H.K., Kirchmaier C.M., Bittner M. et al.. Spontaneous platelet aggregation as a predictive risk factor for vascular occlusions in healthy volunteers: result of the hapard study : [abst.] // Thromb. Haemost. - 1995. -V.73. -P.954.

99. Brill-Edwards P., Ginsberg J.S. Safety of withholding antepatrum heparin despite previous venous thromboembolism (VTE) // Thromb. Haemost. 1999; 2097 ASuppl. :664(abst).

100. Browse N.L., Hall J.H. Effect of dipyridamole on the incidence of clinically detectable deep vein thrombosis // Lancet. 1969. - Vol. 2. N 7623. - P. 718-720.

101. Clagett G.P., Anderson F.A., Geerts W.H., et al.. Prevention of venous thromboembolism // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 531-560.

102. Clagett G.P., Anderson F.A., Levine M.N., et al.. Prevention of venous thromboembolism // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 391-407.

103. Clagett G.P., Brier D.F., Rosoff C.B., et al.. Effect of aspirin on postoperative platelet kinetics and venous thrombosis // Surg. Forum. 1974. -Vol.25.-P.473-476.

104. Cortellaro M., Confrancesco E., Doschetti C. et al.. Increased fibrin turhover and high PAI-1 activity as predictors of ischemic event in atherosclerotic patients //Arterioscler. Thromb. -1993. Vol. 13. - P. 1412-1417.

105. Elias A., Aptel I., Hue В., Chale J., Nguyen F., Cambus J., Boccalon H., Boneu B. D-dimer test and diagnosis of deep vein thrombosis: a comparative study of 7 assays // Thrombosis Haemostasis. 1996. - Vol. 76. - P. 518-522.

106. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or sudden death // Circulation. 1985. - V. 71. - P. 699 -708.

107. Fareed J. Venous thromboprophylaxis in the 1990: a perspective // Sem. Thromb. Haemost. 1991. - Vol. 17. N4. - P. 317-321.

108. Fareed J., Walenga J.M., Hoppensteadt D. et al.. Molecular composition of depolymerized heparin: relevance to biochemical and pharmacologic effects //

109. Proceedings of the second international Symposium on Fraxiparine. 1990. - P. 134-156.

110. Fareed J., Walenga J.M., Williamson K. et al.. Studies on the antithrombotic effects and pharmacokinetics of heparin and its fractions // Sem. Thromb. Haemost. 1985. - Vol. II. N1. - P. 56-74.

111. Fernandez-Ortiz A., Badimon J.J., Falk E. et al.. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components: implications for consequenses of plaque rupture // J. Am. Coll. Cardiol. -1994. Vol. 23. - P. 1562 -1569.

112. Gallus A.S. Anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism // Baillieres Clin. Haematol. 1990. - Vol. 3. N.3. - P.651-684.

113. Gibb D. Confidential enquiry into maternal deaths // Br. J. Obstet. Gynecol.-2000.-Vol. 97.-P. 97-99.

114. Goudemahd J., Negrier C., Ounnoughene N., Sultan Y. Clinical management of patient with vWF concentrate : The French Experience // Haemophilia. 1998. - Vol. 4 (Suppl.3). - P. 48-52.

115. Gould M.K., Dembitzer A.D., Sanders G.D., Garber A.M. Low molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep vein thrombosis. A cost-effectiveness analysis // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 130. - P.789-799.

116. Gruber U.F., Saldeen Т., Brokop C. et al.. Incidence of fatel postoperative pulmonary embolism after prophylaxis with dextran 70 and low dose heparin: an international multi-centre study // Br. Med. J. 1980. - Vol. 280. N1. - P. 69-72.

117. Haas S. Low molecular weight heparins in the prevention of venous thromboembolism in nonsurgical patients // Semin. Thromb. Hemost. 1999. -Vol. 25. (Suppl.3). - P. 101-105.

118. Hedlund P.O. Postoperative venous thrombosis in be-nig prostatic disease. A study of 316 patients using the I 125-fibrinogen uptake test // Scand. J. Urol. Nephrol. 1975. - N 27 (suppl.). - P. 1-10.

119. Hellem A.G. The adhesiveness of human blood platelets in vitro // Scand. J. Clin. Lab. Invest. -1960. Suppl. 12. - P. 102-117.

120. Hirsh J. Heparin // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 324. N 22. - P. 1565-1574.

121. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 324. - P. 1865-1875.

122. Hirsh J., Levine M.N. Low molecular weight heparin // Blood -1992. Vol. 79.N.1.-P. 1-17.

123. Hohl M.K., Luscher K.P., Ticny J. et al.. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 70 or low-dose heparin // Obstet. Gynecol. 1980. -Vol. 150. N.4. - P. 491-500.

124. Howard M.A., Hendrix L., Finkin B.C. Further studies on the factor VTO of a patient with a variant of von Willebrand's disease // Thromb. Res. 1979. - Vol. 14. N4-5.-P. 609-619.

125. Ingerslev J., Thykjaer H., Kudsk Jensen O. and Fredberg U. Home Treatment with Recombinant Activated Factor VII, Results from One Centre // Blood Coag and Fibrinolysis. 1998. - Vol. 9 (Suppl 1). - P. 107-110.

126. Johnsson S.R., Bygdeman S., Eliasson R. Effect of dextran on postoperative thrombosis // Acta Chir. Scand. 1968. - Vol. 387 (suppl.). - P. 80-82.

127. Kadir R.A., Sabin C.A., Pollard D., Lee CA., et al.. Quality of life during menstruation in patient with inherited bleeding disorders 11 Haemophilia. 1998. -Vol. 4.-P. 836-841.

128. Kakkar V.V. Venous thrombosis today I I Haemostasis. 1994. - Vol. 24. - P. 86-104.

129. Kakkar V.V., Field E.S., Nicolaides A.N. et al.. Low doses of heparin in prevention of deep vein thrombosis // Lancet. 1971. - Vol. 2. N 7726. - P. 669671.

130. Kapiotis S., Jilma В., Pernerstorfer Т., Stohlawetz P. et al.. Plasma levels of activated factor VII decrease during the menstrual cycle // Thromb Haemost. -1998.-Vol. 80.-P. 588-591.

131. Kearon C., Gent M., Hirsh J., et al.. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. -1999. Vol. 340. - P. 901-907.

132. Klement P., Liao P., Bajxar L. A novel approach to arterial thrombolysis // Blood. -1999. Vol. 94. - P. 2735-2743.

133. Klepfish A., Greco M.A., Karpatkin S. Thrombin stimulates melanoma tumor cell binding to endothelial cells and subendothelial matrix // Int. J. Cancer. - 1993. - Vol. 53. - P. 978-982.

134. Lindhaut Th., Pieters J., Beguin S., Hemker H.C. The mode of action of CY 216 on thrombin generation in the plasma. // Proceedings of the First International Symposium on Fraxiparine. Paris, 1987. - P. 23-33.

135. Mancini F., Carbonara A.O., Heremans J. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. - N2. - P. 235-254.

136. Markwardt F. Therapie der blutstillungsstorumgen. Leipzig, 1976. - P. 156-189.

137. McKay D.G. Disseminated intravascular coagulation. An intermedialy mechanism of disease. New York: Hoeber, 1964. P. 715-728.

138. Melissari E., Parker C.J., Wilson N.N. Use of low molecular weight heparin in pregnancy // Thromb. Haemost. -1992. Vol.68. N 6. - P. 652-656.

139. Menache D. Pharmacokinetics of von Willebrand factor and factor VIII coagulant activity in patients with von Willebrand disease Type 3 and Type 2 // Haemophilia. 1998. - Vol. 4 (Suppl.3). - P. 44-47.

140. Morelli В., Grassi C., Lecchi S. et al.. Markers of haemostasis activation and endothelial injury during ischemic heart disease // Thromb. Haemost. 1995. -Vol.73.-P. 1041. Abst.

141. Moser K.M. Venous thromboembolism // Am. Rev. Res-pir. Dis. -1990. -Vol. 141.-P. 235-249.

142. Muller-Berghaus G., Cate Y.N., Levi M. Disseminated intravasculare coagulation: clinical spectrum and established as well as new approach // Thromb. Haemost. 1999. - Vol. 82(2). - P. 706-712.

143. Nair C.H., Shah G.A., Dhall D.P. Operation, dextran and fibrin network structure // Clin. Invest. Med. 1985. -N.8. - P. 125-128.

144. Nicolaisen E.M. Antigenity of activaited recombinant factor VH followed through nine years of clinical experience // Blood Coag and Fibrinolysis. 1998. -Vol. 9 (Suppll).-P.l 19-123.

145. Philips M.D., Santhouse A. von Willebrand Disease: recent advances in patophisiology and treatment // Am J Med Sci. 1998. - Vol. 316. - P. 77-86.

146. Raut S, Di Giambattista M, Sevan SA, et al.. Modification of factor VIII in therapeutic concentrates after virus inactivation by solvent-detergent and pasterisation // Tromb Haemost. 1998. - Vol. 80. - P. 624-631.

147. Roberts H.R. Clinical experience with activated factor VII: focus of safety aspects // Blood Coag and Fibrinolysis. 1998. - Vol. 9 (Suppl 11). - P. 115-118.

148. Salzman E.W. Low molecular weight heparin and other new antithrombotic drugs // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 1017-1019.

149. Scharrer I. The von Willebrand syndrome // Blut. - 1983. - Vol. 47. N 3. -P. 123-130.

150. Schulman S., d'Oiron R., Martinowitz U. Experiences with continuous infusion of recombinant activated factor VII. Past J et al // Blood Coag. and Fibrinolysis. 1998. - Vol. 9 (Suppl 11). - P. 97-101.

151. Sewerin K., Andersson L.O. Dinding of native and thrombin activated factor WI to platelets // Thromb. Res. 1983. - Vol. 31. N5. - P. 695-706.

152. Siemens A., Giannitsis E., Bruecknr S. et al.. Severe coronary artery disease proves to be associated with increased levels of prothrombin fragments 1+2 // Thromb. Haemost. 1995. - V.73. - P.955. Abst.

153. Silwer J. Von Willebrand's disease in Sweden // Acta paediat. scand. (Uppsala). 1974. - Vol. 63. (Suppl. 238). - 159p.

154. Swank R.L. Suspension stability of the blood after injection of dextran // J. Appl. Physiol. 1958. -N. 11. - P. 125-129.

155. Taberner D.A., Poller L., Burslem R.W. et al.. Oral anticoagulants controlled by the British comparative thromboplastin versus low dose heparin in prophylaxis of deep vein thrombosis // Br. Med. J. 1978. - Vol. 1. - P. 272-275.

156. Textbook of Anaesthesia / Ed. A.R.Aitkenhead, G.Smith. London - New York, 1990.-P. 129-137.

157. Toschi V., Gallo R., Lettion M. et al.. Tissue factor modulates the thrombogenicity of human atherosclerotic plaques // Circulation. 1997. - Vol. 95. -P. 594-599.

158. Tuncer R.A., Erkaya S., Sipahi Т., Kutlar I. Maternal mortality in maternity hospital in Turkey // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1995. - Vol. 74(8). - P. 604606.

159. Verstraete M. Pharmacotherapeutic aspects of unfractionated and low molecular weight heparins // Drugs. 1990. - Vol.40. N 4. - P. 498-530.

160. Vinazzer H. Advantages of low molecular weight heparin over standard heparin: facts and fiction // Semin. Thromb. Hemost. 1991. - Vol. 17. - P. 385388.

161. Warkentin Т.Е., Greinacher A. Laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia. Heparin-induced thrombocytopenia. // New York: Marcel Dekker Inc, 2000. P. 211-244.

162. Wutschert R., Pilletta P., Bounameaux H. Adverse skin reactions to low molecular weight heparins: frequency, management and prevention // Drug Saf. -1999.-Vol. 20.-P. 515-525.

163. Yin E.T., Wessler S. Heparin accelerated inhibition of activated factor by a natural plasma inhibitor // Biochem. Biophys. Acta. 1970. - Vol. 201. N2. - P. 387-390.

164. Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M. Von Willebrand's disease // Clinics in haemat. 1983. - Vol.12. N 1. - P. 175-200.