Клинико-функциональные особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков в условиях напряженной эпидемиологической ситуации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Рашкевич, Елизавета Евгеньевна

• Рашкевич, Елизавета Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рашкевич, Елизавета Евгеньевна

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1

1.1. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания

у подростков 1

1.2. Физиологические особенности пубертатного периода

1.3. Особенности течения туберкулеза органов дыхания

у подростков

1.4. Психосоциальные аспекты туберкулезной инфекции

1.5. Вегетативная регуляция у больных туберкулезом

1.6. Коморбидпость при туберкулезе у подростков 27 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект и объем исследования

2.2. Исследование состояния вегетативной нервной системы

2.3. Методы психологического исследования

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 44 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

3.1. Структура, методы выявления и основные проявления туберкулеза органов дыхания у подростков в регионе

с напряженной эпидемиологической си туацией

3.2. Сравнительная характеристика ограниченных и распространенных форм туберкулеза у подростков

3.3. Эффективность лечения подростков с ограниченным и распространенным туберкулезом органов дыхания

3.4. Социальная характеристика подростков с туберкулезом органов дыхания

3.5. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков с сопутствующими заболеваниями

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

4.1. Сравнительная характеристика вегетативного статуса подростков с различными формами туберкулезной инфекции

4.2. Сравнительная характеристика вегетативного статуса подростков с туберкулезом органов дыхания в зависимости от протяженности процесса и наличия осложнений 84 Глава 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОС ТИ ЛИЦ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ

ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

5.1. Характеристика уровня общей и социально-ситуационной тревожности у подростков, больных туберкулезом органов

дыхания и при латен тной туберкулезной инфекции

5.2. Выраженность депрессивного и астенического состояния у подростков с туберкулезом органов дыхания и при латен тной туберкулезной инфекции

5.3. Характерологические особенности подростков, больных туберкулезом органон дыхания и инфицированных МБТ

5.4. Динамика психологического статуса в процессе лечения туберкулеза органов дыхания у подростков 99 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104 ВЫВОДЫ 117 ПРАКТИЧЕСКИ!РЕКОМЕ11ДА1 {ИИ 1 18 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120 ПРИЛОЖЕНИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЦЖ - бациллы Кальметта-Герена

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ДИ - доверительный интервал

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВТ - исходный вегегаишный тонус

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клино-ортостатическая проба

МБТ - микобактерии туберкулеза

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ПТП - противотуберкулезный препарат

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЕ - туберкулиновая единица

ТОД - туберкулез органов дыхания

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

УД - уровень депрессии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональные особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков в условиях напряженной эпидемиологической ситуации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Период длительного снижения и стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие сменился повсеместным увеличением заболеваемости и появлением остро прогрессирующих форм. Ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу связывают с изменением социально-экономического уклада жизни населения и, в определенной мере, с ухудшением работы противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети по раннему выявлению и лечению больных 1уберкулезом (М.В. Шилова, Л.Л. Миляев, 2005). Усугубление эпидемиологической ситуации по туберкулезу и рост его лекарственно-устойчивых форм привели к увеличению заболеваемости туберкулезом подростков, появлению у них осложненных процессов, снижению эффективности лечения (В.А. Аксенова, J1.B. Панова, 2003). Кроме того, в последнее десятилетие увеличилась частота развития у подростков распространенных форм туберкулеза, с высокой частотой первичной и вторичной лекарственной устойчивости (Н.С. Овсянкина, В.А. Фирсова, 2005, М.В. Келасова, 2006, Ф.Г. 11олуэктова, 2004).

В Смоленской области показа! ели заболеваемости и распространенное!и туберкулеза стабильно выше, чем в среднем по России. В 2010 году заболеваемость достигла уровня 75,5 па 100 тыс. населения, превысив российский показатель на 15%. Отчетливо прослеживается и рост заболеваемости туберкулезом подростков: в 2010 году этот показатель вырос вдвое и достиг цифры 54,6 на 100 тыс. населения. В сложившейся ситуации необходимо детальное изучение особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки и совершенствование мероприятий по своевременной диагностике и улучшению исходов заболевания.

Рост заболеваемости туберкулезом подростков в последние годы наряду со многими причинами чесно связан с такими социально-экономическими факторами, как снижение уровня жизни населения, увеличение числа социально дезадаптированных подростков. Согласно данным литературы, 50% подростков проживают в неблагоприятных социально-бытовых условиях, 98% имеют вредные привычки (В.А. Фирсова, 2001). Все эти факторы влияют на иммуни тет и адаптационные способности организма, которые в подростковый период несут повышенную нагрузку. Этот возраст характеризуется резким изменением функций эндокринных желез, иммунной системы, неустойчивостью вегетативной регуляции (И.М. Воронцов, A.B. Мазурин, 2001, ИЛ 1. Усов, 1994). По наблюдениям многих авторов (Губачев 10.М., Стабровский 1-.М., 1981, Симонов U.M., 1981) нарушение вегетативного баланса в сочекшии с личностными особенностями влияет на течение соматических заболеваний. В свою очередь, личпостно-социальные особенности лиц подросткового возраста (максимализм, агрессивность, необязательность) приводят к уклонению от проведения профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза, и позднему обращению к врачу при появлении клинических симптомов заболевания. В связи с л им актуален вопрос оценки личностных особенностей страдающих [уберкулезом подростков.

Изучение некоторых особенностей личности больных туберкулезом подростков проводилось рядом авторов (Исаева И.10., 2001, Лукашова П.И., 2004), однако комплексных работ по изучению соматических, социальных, личностных и вегетативных особенностей больных туберкулезом лиц подросткового возраста нами в литературе не было найдено, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования. Цель работы

Изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания (ТОД) у подростков в современных эпидемиологических условиях региона с учетом

соматического, вегетативного статуса и личностных характеристик для повышения эффективное™ наблюдения данной категории больных. Задачи исследования

1. Выявить ведущие факторы риска развшия туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости туберкулезом.

2. Изучить влияние факторов социального риска на течение и исход туберкулезного процесса.

3. Оценить качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторном этапе в условиях общей лечебной сети и определить причины несвоевременной диагностики заболевания.

4. Изучить структуру и особенности течения ТОД у подростков на современном этапе.

5. Определить частоту, характер сопутствующей патологии у подростков с ТОД и се влияние на 1еченис заболевания.

6. Исследовать особенности вегетативного статуса и психологические характеристики подростков с различными формами туберкулезной инфекции.

7. Разработать алгоритм оценки состояния здоровья подростков с ТОД на основании комплексного подхода с учетом фоновой патологии, вегетативного сип уса, личностных характеристик и предложить рекомендации но наблюдению и лечению.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного подхода изучены особенности течения ТОД у подростков с учетом социальных факторов и соматического фона в условиях напряженной эпидемиологической ситуации.

Показано влияние неблагоприятных социальных условий и хронических соматических заболеваний на формирование распространенного и осложненного ТОД у подростков. Установлен факт недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у подростков при всех формах туберкулезного процесса.

Впервые получены данные о высокой социальной тревожности подростков с 'ГОД и наличии у них акцентуированных черт характера, нередко сопровождающихся агрессивными наклонностями и создающих предпосылки для возникновения социального конфликта. Впервые на основе полученных данных научно обоснованы подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения подростков с туберкулезом органов дыхания па амбулаторно-поликлиническом этапе в педиатрической сети.

Практическая значимость исследования

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья подростков сТОД.

Показана необходимость психологической помощи больным туберкулезом подросткам.

На основании комплексного подхода разработан алгоритм обследования и даны медико-организационные рекомендации но наблюдению подростков с ТОД с учетом социальных условий, соматических заболеваний, личностных характеристик и вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации региона (высокой заболеваемости 'туберкулезом) факторы социального риска и отягощенный соматический фон повышают вероятность осложненного течения ТОД у подростков и негативно влияют на основные характеристики туберкулезного процесса: протяженность, наличие деструкции и ба ктер и о вы дел с н и е.

2. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ГОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) характеризуется симпатикотонической направленностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

3. Больным туберкулезом подросткам свойственны высокая общая и социально-ситуационная тревожность, не изменяющиеся в ходе лечения заболевания без применения методов психологической коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ОГБУЗ «Смоленский областной противотуберкулезный диспансер», включены в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация рабо ты

Основные положения диссертации представлены на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Всероссийской научной конференции с международным участием «/Демографическая стуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технологии его сохранения» (Смоленск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010), на 36,37,38,39 конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2008,2009,2010,201 1), областном заседании общества фтизиатров (Смоленск, 2009), Международной научно-практической конференции «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у /iciей: растущая глобальная yi роза» (Москва, 2011), XV конгрессе педиатров России (Москва, 2012), Шестом научном симпозиуме, приуроченном к Всемирному дшо борьбы с туберкулезом 2012 года (Берлин, 2012), I Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения», посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы России (Смоленск, 2012), на совместном

заседании кафедр фтизиоиульмонологии, госпитальиой педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней 15 мая 2012 года.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора состои т во всестороннем анализе историй болезни и амбулаторных карт 151 подростка, самостоятельном проведении и интерпретации результатов психологического тестирования (определение уровня тревожности, астении, депрессии, акцентуаций характера) 44 подростков, оценке вегетативного статуса 44 пациентов. Автором лично разработаны и заполнены регистрационные карты, содержащие информацию о рентгенологических, клинических, лабораторных данных, проводимой 'терапии и эффективности лечения. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по особенностям точения туберкулеза у подростков, а также статистическая обработка результатов исследования путем расчета непараметрических критериев Фишера (ф), Манна-Уитни, Мак-Немора. Публикация научных статей, личное участие автора диссертации в научных конференциях (Орел, 2008, Тверь, 2008, Смоленск, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, Москва, 2011, Санкт-Петербург, 2012) подтверждают выполнение исследований.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 6.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена па 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Основные сведения об объеме и методах исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 236 источников: 191 отечественный, 45 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 23 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Рашкевич, Елизавета Евгеньевна

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости являются: инфицирование МБТ более двух лет (80,7%), отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней (88%), внутрисемейный контакт с больными туберкулезом (50,4%), принадлежность к женскому полу (57,4%), наличие факторов социального риска - неполная, многодетная семья, неудовлетворительные жилищные и материальные условия (48%).

2. Течение туберкулеза органов дыхания у подростков при неблагоприятных социальных условиях характеризуется более высокой частотой осложнений (36,7%), бактериовыделепия (36,7%), распада легочной ткани (41,7%), формирования распространенных процессов (28,3%). Влияние факторов социального риска па исход 1уберкулезного процесса проявляется в более частом досрочном прерывании химиотерапии в утих случаях (21,6%) и неэффективности основного курса лечения (16,7%).

3. Качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе можно оценить как удовлетворительное. Несвоевременная диагностика туберкулеза у подростков имеет место в 83,3% случаев. Объективной причиной поздней постановки диагноза является стертая клиническая симптоматика - в 27,1%, субъективными - нерегулярное прохождение плановой профилактической флюорографии (81,4%) и туберкулинодиагностики (1 1,6%) подростками в педиатрической сети.

4. Туберкулез органов дыхания у подростков в регионе с напряженной эпидемиологической ситуацией представлен преимущественно вторичными формами (85,3%), ведущее место занимает инфильтративный туберкулез легких (53,5%). Распространенные и осложненные процессы, с бактериовыдслением и распадом легочной ткани составляют более трети впервые выявленных случаев туберкулеза у подростков.

5. Отягощенный соматический фон - наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетативной дисфункции, анемии - имеет место у 62% больных туберкулезом подростков. В этих случаях достоверно чаще развивается инфильтративный туберкулез легких (60%>), формируются распространенные процессы (45%>) с бактериовыдслением (28,8%) и осложнениями (52,5%), что связано с нарушением процессов адаптации, подтвержденным также наличием вегетативной дисфункции.

6. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ТОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) более чем в половине случаев характеризуется симпатикотонией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Однако при распространенных и осложненных туберкулезных процессах процессы напряжения вегетативной нервной системы сменяются угнетением, что проявляется преобладанием ваготопического МВТ и асимпатикотонического типа В Р.

7. Больным туберкулезом подросткам свойственна высокая общая и социально-ситуационная тревожность; более чем в половине случаев отмечаются акцентуированные черты характера, нередко создающие предпосылки для возникновения социального конфликта. Высокий уровень общей тревожности подростков с ТОД, обусловленный также вегетативной дисфункцией, диктует необходимость их длительного наблюдения на амбулаторном этапе в общей педиатрической сети.

I IPAKTHMl'CKHli PHKOMHI1ДАЦИИ 1. Учитывая неблагоприятный характер течения туберкулеза у подростков с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями, отнести эту категорию к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и проводить плановое флюорографическое обследование 1 раз в год в условиях общей педиатрической сети.

2. Оценку состояния здоровья больных туберкулезом подростков проводить комплексно, в соответствии с предлагаемым алгоритмом (Приложение 2). Лечение туберкулеза у подростков проводить в комплексе с терапией соматической патологии, с обязательным контролем в этот период у врачей-педиатров.

3. В алгоритм обследования больных туберкулезом подростков включать оценку вегетативного статуса при выявлении заболевания и в динамике в процессе лечения, при выявлении вегетативной дисфункции проводить ее коррекцию.

4. В программу лечебно-реабилитационных мероприятий для подростков с различными формами туберкулезной инфекции включить психологическую помощь. Всем пациентам проводить психологическое тестирование с оценкой уровня тревожности, астении и определением акцентуаций характера, по результатам исследования провести беседу с подростком и родителями в соответствии с педагогическими рекомендациями для каждого психотипа. Организовать консультацию психолога.

5. С целью укрепления преемственности в обследовании и лечении подростков педиатрической и фтизиатрической службами создать единую электронную базу данных обо всех больных туберкулезом для педиатрической, терапевтической, фтизиатрической сети.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в России обусловливает необходимость изучения особенностей его течения у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Пубертатный период характеризуется как специфическими морфофупкциопальными, так и психосоциальными особенностями, что требует комплексного подхода к оценке состояния здоровья подростков. Вместе с тем, характеристика туберкулезного процесса во многом зависит от социально-экономических и эпидемиологических условий. По этой причине нами проведен анализ структуры и особенностей течения туберкулеза органов дыхания у подростков с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний, социального фона, психологического и вегетативного статуса в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации региона.

В группе подростков 14-17 лет с туберкулезом органов дыхания преобладали девушки (57,4%). В структуре заболеваемости ведущее место занимали вторичные формы (85,3%). При этом у большинства подростков (53,5%) был диагностирован инфильтративный туберкулез легких. Так называемые малые формы туберкулеза - очаговый туберкулез легких и изолированный экссудативный плеврит - встречались существенно реже, составив соответственно 14,7% и 10,1% в структуре заболеваемости за 10 лет.

Эпидемиологическое неблагополучие в области сказалось на клинической структуре туберкулеза у подростков появлением диссемипированного туберкулеза легких и давно забытой казеозной пневмонии. Диагностированы единичные случаи сформированных туберкулем легкого у впервые выявленных больных, что свидетельствовало о поздней диагностике заболевания. Удельный вес и структура первичного туберкулеза у обследованных подростков заметно не отличались от данных, полученных в последние годы отечественными авторами (Келасова И.В., 2007, Лукашова 1г. 1-1., 2004). 'Гак, туберкулез виутригрудных лимфатических узлов составил 12,4%, первичный туберкулезный комплекс - 2,3%>. В 44,9% случаев туберкулез имел осложненное течение. Деструктивные процессы отмечены у 33,3% подростков, в том числе у 20,2% - с формированием каверн. Бактериовыделение в нашем исследовании установлено у 23,3%>, из них в 10,1%) случаев - массивное, с положительным результатом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нильсену. Лекарственная устойчивость имела место у 23,3% бактериовыделщелей, множественная лекарственная устойчивость - у 6,7%.

Среди заболевших подростков 57,6%) составили лица с установленным источником инфекции. Из них абсолютное большинство (50,4%) находились во внутрисемейном контакте с больным туберкулезом, а 15,2% подростков проживали в очаге смерти от туберкулеза, 12%о находились в контакте с двумя и более больными туберкулезом членами семьи. Столь высокий процент лиц из контакта среди заболевших подростков побудил нас к анализу других факторов риска в изучаемой группе.

Как известно, ведущим методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, повышающая устойчивость к возбудителю туберкулеза и снижающая вероятность гематогенной) распространения инфекции. Большинство (72,1%) обследованных подростков имели поствакцинальный знак, указывающий па эффективную вакцинацию БЦЖ при рождении. Однако ревакцинация БЦЖ-М в 7 лет, необходимая для пролонгирования защитного действия вакцины, была проведена лишь 20,9%, а ревакцинацию в 14 лет получил только один подросток из группы. Данное обстоятельство могло бы быть объяснимо инфицированием детей дикими штаммами МБТ к сроку ревакцинации. Как показало наблюдение, 19,3%о подростков на момент развития заболевания находились в периоде первичной туберкулезной инфекции и, соответственно, нс являясь инфицированными ранее. Они имели возможность получить ревакцинацию БЦЖ-М, что обеспечило бы их защиту от туберкулезной инфекции и уменьшило вероятность развития заболевания.

Оценка результатов тубсркулиподиагностики показала, что основная часть подростков (80,7%) к моменту заболевания туберкулезом были инфицированы в течение более двух лет. При этом доля лиц с остаточными изменениями после перенесенного в детском возрасте первичного туберкулеза в изученной группе была небольшой (3,6%), что свидетельствует о высокой эффективности лечения первичного туберкулеза у детей. Тем не менее, в группе повышенного риска заболевания локальным туберкулезом находились 72,8% подростков. Однако на учете у фтизиатра по этому поводу состояли только 50,6% из них. При этом полный курс превентивной химиотерапии прошли всего 12% пациентов.

Таким образом, отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней могло способствовать развитию заболевания практически у половины подростков в изученной группе. На недостаточное внимание к туберкулинодиагпостике при диспансеризации подростков указывает, помимо вышесказанного, не всегда точная интерпретация и нерегулярная постановка (или даже полное отсутствие) плановой реакции Манту. Это имело место у 11,6% пациентов за изучаемый период. Нерегулярность плановой туберкулиподиагиостики у подростков, очевидно, объясняет невысокий процент лиц, выявленных этим методом в нашей группе наблюдения (12,4%). Доля плановых профилактических флюорографических осмотров в выявлении туберкулеза у подростков (а именно они являются основным методом раннего выявления туберкулеза у подростков) также оказалась крайне невысокой (18,6%). Можно сделать вывод, что нерегулярность проведения и отсутствие должного внимания к результатам профилактических обследований способствуют тому, что туберкулез у подростков па ранних стадиях нередко остается нераспознанным и выявляется зачастую только при появлении яркой клинической симптоматики, побуждающей к обращению за медицинской помощью. Однако даже при обращении подростка в учреждения общей лечебной сети диагностика туберкулеза нередко запаздывает. По нашим данным, только 16,7% обратившихся больных диагноз туберкулеза был поставлен в течение 10 дней, а у 35,1% - с момеша обращения до установления диагноза прошло более месяца.

Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков нередко приводит к прогрессированию процесса и развитию распространенного поражения органов дыхания. За 10-летний период в области был выявлен 51 подросток .с распространенным туберкулезом органов дыхания, что составило 39,5% от числа всех выявленных больных этого возраста. По нашим данным, распространенные процессы чаще формировались у подростков, имеющих внутрисемейный контакт с больным туберкулезом (контакт выявлен у 60,8%) и находящихся в неблагоприяшых социальных условиях (28,3%)), а 'также страдающих сопутствующими сома1 ическими заболеваниями (45%).

Клиническая манифестация распространенного туберкулеза у подростков, как и ожидалось, была более яркой, как в плане синдрома общих нарушений, так и по развитию бронхолегочной симптоматики. По сравнению с подростками с ограниченным туберкулезом, достоверно чаще отмечались среднетяжелое состояние больных - 45,1%, фебрильная лихорадка - 41,2%, дефицит массы - 49%, одышка - 13,7%, выслушивалось ослабленное дыхание - у 45,1% нацистов. У большинства подростков (72,5%) с распространенным процессом отмечались осложнения туберкулеза, а инапперцентное течение имели лишь 15,7% случаев. Закономерно, что распространенный туберкулез чаще сопровождался распадом легочной ткани (51%) и бактериовыделением (39,2%), что обусловливало высокую эпидемиологическую опасность этих пациентов для окружения. В этих условиях, особенно с учетом напряженной эпидемиологической ситуации но туберкулезу в области, выявление всего лишь 11,8% больных распространенными формами туберкулеза при плановой флюорографии представляется крайне неблагоприятным моментом и требует более тщательного подхода к вопросам выявления туберкулеза у подростков.

Динамика большинства клинико-рентгенологических показателей у подростков с ограниченным и распространенным процессом в ходе лечения значимо различалась. По нашим данным, у подростков с распространенным ТОД симптомы интоксикации купировались медленнее - на 1-м месяце лечения интоксикация нивелировалась только у 13,6% пациентов, а к концу 4-го месяца - у 65,9% больных. У нацистов с ограниченным процессом симптомы интоксикации в те же сроки купировались у достоверно большего числа больных - у 25,9% к концу 1-го месяца и в 85,1%) - через 4 месяца химиотерапии (р<0,05).

Сходная закономерность отмечена по динамике восстановления массы тела у подростков с дефицшом массы, а также со стороны локальной легочной симптоматики (одышка, кашель, физикальные изменения в легких). К концу стационарного этапа лечения различия между группами по клинико-рептгенологическим показателям нивелировались, за исключением гематологических сдвигов. 'Гак, у подростков с распространенным процессом воспалительные изменения в общем анализе крови отмечены достоверно чаще (80,4%о против 62,8%, р<0,05), нормализовались медленнее и к окончанию стационарного этана лечения сохранялись у 31,7%, в то время как в группе сравнения достоверно реже - в 14,3%> случаев. Рентгенологическая динамика у подростков с распространенным ТОД также была менее благоприятной - закрытие каверн было достигнуто только в 15,4% случаев против 41,2% в 1-й группе, а рассасывание воспалительных изменений - в 66,7%) (в группе сравнения - в 87,2%, р<(),005).

Помимо анализа характеристик туберкулезного процесса, при описании особенностей течения туберкулеза представляется важным изучение социального положения подростков. Как известно, туберкулез -социально обусловленная болезнь, и в то же время многие авторы отмечают рост доли подростков из социально благополучных семей среди всех заболевших. Изучая социальный статус, мы выявили факторы риска у 48% больных туберкулезом подростков. Среди соционатических факторов преобладали плохие материальные и жилищные условия (21,6%о), пребывание в неполной семье (25,6%). В 20% случаев имело место сочетание нескольких факторов. По нашим данным, наличие факторов социального риска не оказывало влияния на клиническую форму туберкулеза у подростков, но повышало вероятность осложненного течения туберкулеза (36,7% против 16,9% у социально благополучных подростков) и влияло па основные характеристики туберкулезного процесса - протяженность, наличие деструкции и бактериовыделение. Так, доля распространенных процессов составила 28,3%, а при благоприятных социальных условиях была достоверно меньше (16,7%), р<0,05). Положительный анализ мокроты на МБТ был также получен достоверно чаще в группе социально-неблагополучных подростков (36,7% против 15,4%). У этих же пациентов преобладало массивное бактериовыделение - 16,7% против 4,6%, р<(),05. Распад легочной ткани был выявлен также преимущественно у подростков с неблагоприятными социальными условиями (41,7%) против 26,2%, р<(),05).

Негативное влияние социального неблагополучия на течение туберкулеза сказалось и па эффективности лечения подростков, в частности, повлияло па исход основного курса лечения. Эффективный курс, подтвержденный отрицательными результатами микроскопии или посева мокроты, был зафиксирован у подростков с неблагоприятными социальными условиями достоверно реже - в 51,7%, чем в группе сравнения - 81,5%), а неэффективный курс - соответственно, чаще (16,7% против 1,5%). Показательным также было различие между группами по количеству пациентов, прервавших лечение вследствие самовольного ухода из стационара - 21,6% подростков из социально неблагополучных семей и только 6,2%) подростков из группы сравнения.

Неблагоприятная социальная среда создаст условия для развития не только туберкулеза, но и ряда других заболеваний. К подростковому возрасту нередко формируются хронические заболевания ЖК'Г, мочевыделительпой системы и другие расстройства, которые сказываются на защитных возможностях организма. Установлено, что ряд заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, олигофрения провоцируют развитие туберкулеза и в сочетании с ним дают характерные клинические признаки. Поэтому представляется актуальным изучение влияния и более распространенной в пубертатном периоде патологии па течение туберкулеза в этом возраст е.

Сопутствующие заболевания имели место у 80 больных туберкулезом подростков из 129, включенных в исследование. Наиболее часто регистрировались железодефицитная анемия (15,5%), заболевания ЖКТ (16,3%), частые ОРВИ (10,1%), хроническая инфекция ЛОР-органов (8,5%), заболевания ЦНС и психической сферы (8,5%). Несмотря на диспансеризацию этих категорий подростков педиатрами и узкими специалистами, показатели активного выявления туберкулеза в данной группе не отличались от таковых у соматически здоровых пациентов. Только 20% всех случаев туберкулеза у подростков с сопутствующими заболеваниями было выявлено но данным профилактической флюорографии и 12,5% - при ежегодной туберкулинодиагностике. Это свидетельствовало о том, что обследование подростков с соматическими заболеваниями как группы риска в общей лечебной сети далеко не всегда соблюдалось по срокам согласно алгоритму диагностики. С другой стороны, при лечении этих пациентов в противотуберкулезном стационаре педиатрическая документация на них запрашивалась только в 15% случаев, и терапия сопутствующих заболеваний зачастую не проводилась. При этом, как известно, характер течения туберкулеза у подростков определяется не только массивностью инфекции, по и наличием сопутствующей патологии, что должно обязательно учитываться как при постановке диагноза, так и при последующем лечении. У изученной нами [руины подростков отягощенный соматический фон сопровождался, в частности, более тяжелыми клиническими формами туберкулеза органов дыхания. Так, инфильтративный туберкулез встречался в 60% против 42,9% (р<0,05), а развитие казеозной пневмонии имело место только у подростков с сопутствующими заболеваниями (3,8%).

Туберкулез у пациентов с отягощенным соматическим фоном сопровождался большей площадью поражения и частотой осложнений, чем у изначально здоровых пациентов. Доля распространенных процессов составила 45%, что значимо больше, чем в группе сравнения (30,6%, р<0,05). Эпидемиологическая опасность больных туберкулезом пациентов с сопутствующей патологией также была выше, о чем свидетельствует более частое обнаружение в их мокроте МВТ - 28,8% против 14,3% у соматически здоровых подростков (р<0,05). Массивных бактериовыделителей (с положительной микроскопией мокроты) среди лиц с сопутствующими заболеваниями также было достоверно больше, чем в группе сравнения -15% против 2% (р<0,001). 13 этом контексте необходимо отметить, что сведения о выявлении заболевания и проведенном подростку лечении передаются педиатру только после выписки из тубдиспансера - через 4-6 месяцев с момента установления диагноза. В результате у педиатра не формируется настороженность по поводу туберкулеза в отношении контактных лиц, что повышает вероятность пропуска патологии при обращении последних в общую лечебную сеть.

Полученные нами данные позволили сделать заключение о необходимости улучшения механизмов активного выявления туберкулеза у подростков с социальными факторами риска и/или с сопутствующей патологией. С другой стороны, очевидна необходимость комплексного подхода к обследованию и лечению больных туберкулезом с учетом социального и соматического статуса.

Одним из аспектов проблемы туберкулеза у подростков является вегетативная дисфункция, высокая частота которой в популяции подростков обусловлена как физиологическими гормональными и нейроэндокринными изменениями, так и нередкими в этом возрасте нервно-эмоциональными перегрузками, обусловленными интенсивным темпом жизни. Неустойчивость взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем оказывает влияние на адаптационные способности организма подростка и, несомненно, обусловливает характер течения туберкулезной инфекции.

Изучены параметры вегетативного статуса у 44 подростков с различными формами туберкулезной инфекции: 24 пациентов с локальными формами туберкулеза органов дыхания и 20 подростков с латентной туберкулезной инфекцией. По результатам клинической оценки МВТ у подростков с 'ГОД отмечалась преимущественно симпатикотония (54,2%), ее доля была значимо выше, чем ваготонии и эйтонии. В группе подростков с латентной туберкулезной инфекцией также преобладали лица с симпатикотопическим ИВТ (50%), однако процентное соотношение подростков с эйтоиией, ваготопией и симнатикотонией достоверно не отличалось от 1:1:1. Подобные результаты были получены и при исследовании В Р.

Исследование ВОД при помощи КОП у большинства подростков подтвердило наличие вегетативной дисфункции: у 87,5% больных туберкулезом и 85%о подростков с латентной туберкулезной инфекции было выявлено недостаточное ВОД. Наиболее часто отмечался гипердиастолический вариант КОП (58,3%) у подростков с туберкулезом органов дыхания и 40%> у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией). Это свидетельствовало о нарушении адаптивных возможностей организма, как при латентной туберкулезной инфекции, так и при активном туберкулезе органов дыхания.

Сопоставление параметров вегетативного статуса у пациентов с различной протяженностью процесса показало, что ограниченный 'ГОД у подростков характеризуется преимущественно симпатико тонической направленностью ВР, а распространенные процессы достоверно чаще сопровождаются вагогонией. Характер ИВТ и ВОД у подростков с ограниченным и распространенным ТОД достоверно не различался. В связи с этим изменения ВР можно связать с проявлением реакции стресса, носящей адаптационный характер и более выраженной у подростков с ограниченным неосложненным 'ГОД.

Полученные нами данные о преобладании симпатикотонической направленности вегетативного тонуса у подростков с различными формами туберкулезной инфекции, более выраженном при активном ТОД, могут быть объяснены влиянием туберкулезной интоксикации как фактора, вызывающего реакцию стресса с активацией серотонин-норадреналинового комплекса. С другой стороны, отсутствие достоверных различий между группами подростков по количеству пациентов с разными типами ИВТ показывает, что тип ИВТ не оказывает непосредственного влияния на факт развития у подростков активного туберкулезного процесса.

С вегетативными параметрами определенным образом связан и другой неотъемлемый компонент здоровья человека - психологическое благополучие. Учитывая туберкулез как социально значимое заболевание, психологи сопоставляют факт этой болезни для пациента с возникновением чрезвычайной ситуации, пребывание в условиях которой всегда сказывается на соматическом и психологическом здоровье, значительно снижает социальную адаптацию индивидуума. Особенно это касается подростков, организм которых чувствителен даже к незначительному психоэмоциональному напряжению. Подтверждением этому служат результаты оценки уровня общей тревожности по шкале Тейлора у 43 подростков с различными формами туберкулезной инфекции. Большинство пациентов с ТОД демонстрировали высокий (47,8%) и очень высокий (13%) уровень тревожности, в то время как здоровые инфицированные МВТ подростки характеризовались преимущественно средним для данной возрастной группы уровнем общей тревожности (40%), причем выявленные различия были статистически значимыми. Величина среднего балла по шкале Тейлора, полученного у больных ТОД мальчиков и девочек, была также высокой (соответственно 16,2±1,9 и 22,0-1-2,8), а у подростков с латентной туберкулезной инфекцией находилась в пределах среднего уровня (1 1,5±1,8 у мальчиков и 19,4±3,5 у девочек). Достоверность различий этого показателя была подтверждена только у мальчиков. Это объяснялось в большей степени болезненным восприятием факта заболевания мальчиками-подростками по сравнению с девочками.

Показателен и анализ социально-ситуационной тревоги, оцененной по шкале Кондаша у 23 подростков с локальными формами туберкулеза и у 20 инфицированных МВТ. У подростков с ТОД он в 34,8%о соответствовал высокому уровню, что говорило о неблагополучии в наиболее значимых для подростка сферах социальной деятельности. Пациенты с латентной туберкулезной инфекцией, напротив, в 80% демонстрировали нормальный уровень социальной тревожности, что указывало на хорошую адаптацию в социальной среде и высокую стрессовую устойчивость. С нашей точки зрения, это обстоятельство нуждается в неоднозначной трактовке. С одной стороны, высокая тревожность, являясь устойчивой особенностью личности подростка, в комплексе может служить фактором, создающим предпосылки для развития заболевания (низкая толерантность к стрессам, склонность к психосоматическим нарушениям). С другой стороны, высокая тревожность обследуемого контингента в значительной степени обусловлена травмирующим воздействием самого факта заболевания на психическую сферу подростка, что, несомненно, требует профессиональной психологической помощи.

Оценка психологического состояния подростков по шкале депрессии истинного депрессивного состояния не выявила. В единичных случаях у респондентов обеих групп выявлялись признаки легкой депрессии ситуационного или невротического генеза. Оценка же самочувствия пациентов по шкале астении выявила признаки астенического состояния у 30,4% подростков с ТОД (в том числе слабая астения - у 21,7%, выраженная - у 8,7%). У лиц с латентной туберкулезной инфекцией частота и выраженность астении достоверно не отличались - ас[сния имела место у 19,1%), в т.ч. слабая - у 14,3%о и выраженная - у 4,8%.

Отсутствие достоверных различий между группами мы объяснили тем, что состояние психологической астении может быть обусловлено, помимо туберкулезной инфекции, и другими факторами - соматическими заболеваниями, метеочувствительностыо, а также характерологическими особенностями.

Типы акцептуаций характера были изучены у 23 больных ТОД и 21 инфицированного МВТ подростка. Большинство респондентов обеих групп имели акцентуированные черты характера (66,2% больных туберкулезом и 66,7%о инфицированных МВТ), у 30,4% и 33,3% соответственно отмечалось несколько типов акцентуаций одновременно. По частоте встречаемости каждого из 13 психотипов группы достоверно не различались, что объяснимо большим числом вариаций данного признака. Однако у пациентов с туберкулезом органов дыхания достоверно преобладала суммарная доля паранойяльного, энилептоидного, гипертимного и демонстративного психотииов, характерологические особенности которых обусловливают' склонность к агрессии и в неблагоприятных условиях (в частости, заболевание туберкулезом) создают угрозу социального конфликта. В 30,4%) случаев подростки с ТОД имели конформный, неустойчивый, лабильный или циклоидный психотипы. Состояние здоровья таких пациентов напрямую зависит от их душевного спокойствия, между тем они нередко впадают в апатию, уныние. В 8,7% у больных ТОД подростков выявлялись шизоидный, психастеноидный, сензитивный, гипотимный и астенический типы, отличающиеся чувством собственной неполноценности, склонностью к ипохондрии, депрессивным аффектам. Очевидно, что в этих случаях для успешного лечения заболевания также требуется помощь психолога, но, к сожалению, далеко не все противотуберкулезные учреждения имеют в штате таких специалистов. Мы решили изучить динамику психологического состояния пациентов в процессе лечения, поскольку эффективное лечение, улучшения самочувствия должно положительно сказываться на внутреннем состоянии пациентов.

Повторное исследование уровня тревожности у 15 пациентов с положительной клинико-рентгепологической динамикой показало уменьшение баллов у 66,7% подростков, однако расчет критериев Вилкоксона и Мак-Немора показал недостоверность этих изменений. Уровень социально-ситуационной тревоги также достоверно не изменился: его нормализация отмечена только у двоих подростков, в остальных случаях уровень социальной тревоги остался неизменным. Динамика показателя астении также была недостоверной и более того - разнонаправленной: число отрицательных сдвигов, т.е. случаев улучшения (40%) и число положительных сдвигов, т.е. увеличения выраженности признаков (46%) было примерно одинаковым. Таким образом, только благоприятная динамика основного заболевания не влияет в достаточной степени на психологическое состояние больных туберкулезом подростков. Необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий методов индивидуальной и групповой психокоррекции.

Проведенное исследование особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации, охватывающее десятилетний период, показало тесную взаимосвязь различных аспектов состояния здоровья молодых пациентов. Таким пациентам показано многоплановое лечение, с учетом сопутствующего фона, вегетативного статуса и личностных особенностей. Необходимы комплексный подход к оценке состояния здоровья подростков и укрепление преемственности в их диспансерном наблюдении и реабилитации между педиатрической и фтизиатрической службами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рашкевич, Елизавета Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев Р.10., Нршова II.Г., Каминская Г.О., Губкина М.Ф., Овсянкина П.С. Особенности системного воспалительного ответа у подростков с впервые выявленным туберкулезом// Пробл. туб. - 2008. - №1. -с. 11-17

2. Аксенова В.А. Лечение туберкулеза у детей и подростков// Пробл. туб. - 2001. - № 1. - с. 58-60.

3. Аксенова В.А., Барышникова Д.А., Медведев С.Ю., Карпова О.В., Довгалюк И.С. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией// Пробл. туб. - 2009. - №6. - с. 54-62.

4. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков// Пробл. туб. - 2003. - №1. - с. 25-28.

5. Аксенова К.И. Формирование групп риска у детей и подростков-школьников по результатам туберкулинодиагностики в условиях напряженной эпидемиологической ситуации: автореф. дис. канд. мед. наук. -М.-2000.-22 с.

6. Аксютина Л.П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процессов у детей//11робл. туб. - 2006. - №1. - с. 19-22.

7. Александрова li.П., Морозова Т.И. Туберкулез у детей и подростков в Саратовской области в 2001-2007 гг.// Пробл. туб. - 2009. - №6. -с. 3-4.

8. Алексеева Л.П., Розанова Ю.К., Петровская М.В., Мартынова М.В. Изучение нарушений личности и эмоционально-волевой сферы у лиц БОМЖ, больных туберкулезом// Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2007. -№11.-е. 6-10.

9. Антонова J1.B. Особенности гематологических и биохимических показателей у детей и подростков при первичном туберкулезе и его лечении: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - 2005. - 19 с.

10. Баранова Г.В., Золотова Ы.В., Долгова Ю.В., Паикова Л.И. О личностных особенностях больных туберкулезом легких// Туберкулез в России, год 2007: Материалы VI11 Российского съезда фтизиатров - М., 2007. - с.165-166.

11. Баранова Г".В., Золотова Н.В., Овсянкина Е.С., Сиресина H.H., Столбун Ю.В., Стрельцов В.В. Психологические особенности детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - с.50-53.

12. Бармина H.A. Непрямая лимфотропная терапия иммунокоррсктором ронколейкином при лечении туберкулеза легких у детей и подростков// Пермский медицинский журнал. - 2006. - Том 23. - №4. - с. 67-71.

13. Бармина H.A. Эффективность применения ронколейкина в комплексной терапии инфильтрат ивного туберкулеза у подростков: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - 2008. - 24 с.

14. Бармина H.A., Бурухина Л.В., Шурыгин A.A., Арчакова Л.И. Роль ронколейкина в повышении эффективности комплексной терапии инфильтративного туберкулеза легких у подростков// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №5. - с. 27-3 1.

15. Барышникова Л.А. Туберкулез у детей различного возраста: ваакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения// Пробл. туб. - 2009. - №6. - с. 16-19.

16. Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков, больных туберкулезом: дис. ... канд.мед.наук. - М. - 2003.

17. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Федорин И.М. Особенности туберкулеза у детей и подростков, получавших ранее химиопрофилактику// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 30-33.

18. Бауэр В.Р. Эпидемиология и предотвратимость хронических неспецифических заболеваний легких и туберкулеза у детей старшего

возраста и подростков - жителей низкогорья Республики Кыргызстан: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Алматы, 1996-23 с.

19. Бекембаева Г.С. Изучение некоторых звеньев тгиопатогенеза, совершенствование диагностики и методы иммуномодулирующей терапии туберкулеза у подростков (клинико-окспсриментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Алматы, 1996 - 25 с.

20. Бекембаева Г.С., Серикбаева К.С., Кастыкпаева Л.В. Особенности клинического течения туберкулеза у больных детей и подростков, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза// Пробл. туб. - 2009. - №6. - с. 13-16

21. Бекембаева Г.С., Серикбаева К.С., Утепкалиев М.М., Кушумова A.M. Анализ инфицированное™ и заболевания детей туберкулезом в регионе с неблагополучной эпидемической ситуацией в период с 2001 по 2006 г.// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 27-30.

22. Бслобородова П.Г. Клинико-эпидемнологическая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков: автореф. дис. канд. мед. наук. - М.- 2000. - 24 с.

23. Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: в 2 т. -М.: Медицина, 1987.'Г. 1-446 с.,т.2-479 с.

24. Бирон М.Г. Риск реактивации ноеттуберкулезных изменений у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями// Проблемы туберкулеза. -1990. -№3.-с. 13-16.

25. Борзакова С.И., Аксенова В.А., Рейзис А.Р. Лекарственные поражения печени у детей, больных 1убсркулезом// Туберкулез и болезни легких. -2010. - №8.- с.З-12

26. Бородулина Е.А. Особенности раннего периода первичной туберкулезной инфекции - виража при атонических заболеваниях// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №3. - с. 14-16.

27. Вавилова Т.А. Оптимизация химиотерапии туберкулеза органов дыхания у подростков и молодых лиц: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Ташкент, 1996 - 16 с.

28. Вейн A.M., ред. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей. - М., -1991.

29. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Лимбико-рстикулярный комплекс и вегетативная регуляция. М., «11аука», 1973. - 268 с.

30. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегетососудистая дистопия. - М.: Медицина, 1981.-318 с.

31. Вильдерман A.M., Марченко 10.Г., Гульпе H.A., Мельничук А.Е. и др. Вирусный гепатит В и антигенопосительство у больных туберкулезом// Пробл. туб. - 1991. - №2. - с. 74-76.

32. Витолс 0.51. Сочетание туберкулеза с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхов и легких.// Клиническая медицина, - 1980. - Т. 58.-№12.-с. 32-36.

33. Волчегорский H.A., Новоселов H.H., Астахова Т.В. Нарушения эмоциональной сферы у больных инфильтративным туберкулезом легких//Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. -№11.- с.3-6.

34. Гелетий Н.М. Клинико-иммунологическая эффективность комплексной химиопрофилактики туберкулеза у подростков с повышенным риском заболевания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1996- 18 с.

35. Гельгорн О. Регуляторные функции автономной нервной системы, их значение для физиологии, психологии и псйропсихиатрии. Пер. с англ. М.: Издательство иностранной литера¡уры, 1948-414 с.

36. Гергерт В.Я. Индивидуальные подходы к комплексному лечению распространенных туберкулезных процессов у подростков// Пробл. туб. - 2006. - №8.-с. 33-37.

37. Гергерт В.Я., Поспелов А.Л., Ставицкая Н.В. и др. Сравнение распределения генов локуса HLA-DRB1 у здоровых и больных туберкулезом

детей и подростков в различных популяциях// Туберкулез и болезни легких. -2010. -№9.-с.29-32

38. Глазунова С.Н. Возрастные особенности морфофункционального развития и психоэмоционального состояния тубинфицированных детей и подростков: автореф. дис. ... канд.биол.наук. - 2007. - 25 с.

39. Гланц С. Медико-биологическая сгагисгика. 11ер. с англ. М.: «Практика», 1999 - 459 с.

40. Гнедько И.И., Удалова Г.Д., Волков B.C. Патология органов пищеварения у больных туберкулезом// Военно-медицинский журнал. - 2002. - №5. - с.45-48.

41. Гордеева Е.К. Динамика воспалительного процесса под влиянием интермиттирующей лимфотропной терапии при инфильтративном деструктивном туберкулезе легких у подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001 - 18 с.

42. Губкина М.Ф. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов /пихания у детей и подростков без обнаружения микобакюрий при выявлении заболевания: автореф. дис... д-ра мед. наук. -41 с.

43. Губкина М.Ф., Гршова II.Г. Оценка возможности реализации унифицированных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 33-36.

44. Губкина М.Ф., Овсянкина Г.С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков// Пробл. чуб. - 2005. - №1. - с. 1015.

45. Гусейнов Г.К., Пахиева Х.Ю., Балашова 11.А. Резервы повышения эффективности лечения туберкулеза легких у подростков// Пробл. туб. -2006. -№1.~ с. 16-19.

46. Дунтау А.П. Лимфотропная терапия в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза у подростков// Проблемы

экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. - 2000. -с.90-91.

47. Дюкова Г.М. Вегетативные изменения при неврозах// Советская медицина. - 1978. - №9. - с. 37-40.

48. Езерский Р.Ф. Гастродуодениты у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза// Российский педиатрический журнал. -2001. -№2.-с. 11-14.

49. Ермолаев O.IO. Математическая сматисгика для психологов// Учебник. - М.: «Флинта». - 2003. - 335 с.

50. Нршова Н.Г. Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков: автореф. дис. ... канд.мед.наук.- М. - 2009. - 25 с.

51. Золотова Н.В., Сиресина H.H., Стрельцов В.В. Исследование распространенности форм агрессии у больных впервые выявленным туберкулезом легких// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. -№9.-с. 16-19.

52. Илышцкая Л.И. Выявление туберкулеза органов дыхания среди подросткового населения па этапе первичного лечебного звена// Пробл. туб. -2008.-№11.-с. 28-30.

53. Исаева НЛО. Эмоционально-личностные особенности детей старшего и подросткового возраста с различными проявлениями туберкулезной инфекции: автореф. дис. канд. мед. наук: СПб, 2001. - 18 с.

54. Исмагилов М.Ф. Вегетативные сдвиги нормального и пубертатного периодов// Педиатрия. - 1986. - №9. - с. 76.

55. Калиничев Т.Д., Черноусова Т.Я., Челидзе A.B. Течение первичного туберкулеза в сочетании с глистными инвазиями// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1981. - №7. - с. 30-33.

56. Карелин A.A., ред. Психологические тесты. - Т. 1. - М., «Владос», 1999.

57. Касимцева 0.13. Оценка эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции, где проживают дети и подростки// Пробл. туб. -2008.-№10.-с. 32-35.

58. Касимцева О.В. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу// Пробл. туб. - 2001. - №1. - с. 912.

59. Касимцева О.В. Совершенствование наблюдения за детьми и подростками из очагов туберкулезной инфекции: дис. канд. мед. наук. - 2006. - 191 с.

60. Келасова Н.В. Туберкулез органов дыхания у подростков. Основные причины формирования распространенных процессов: дис. канд. мед. наук. - М„ 2007. - 149 с.

61. Келасова Н.В., Аксенова В.А. Факторы риска и их влияние на развитие распространенных форм туберкулеза у-подростков// Пробл. туб. -2007. -№12.-с. 18-22.

62. Кессель М.М. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: авторсф. дис... канд. мед. наук. - 2009. - 23 с.

63. Кессель М.М. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков// Пробл. туб. -2006. - №5. - с. 33-35

64. Кессель М.М., Аксенова В.А., Клевно В.И., Перельман М.И. Показания к операции и выбор времени проведения хирургического лечения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №8. - с.23-25

65. Кессель М.М., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №9. - с. 22-25.

66. Кобулашвили М.Г. Лазеротерапия в комплексном лечении туберкулеза легких у подростков. Пособие для врачей// Пробл. туб. - 2005. -№1. - с. 56-61.

67. Кобулашвили М.Г. Новое в лечении туберкулеза у подростков применение магнитолазерной терапии в сочетании с лимфотропным введением химиопрепаратов// Лазерная медицина. -2000. - Т.4. -№2. - с. 2022.

68. Кобулашвили М.Г. Современные аспекты комплексного лечения туберкулеза легких у подростков//1 [робл. туб. - 2001. - №7. - с. 21-23.

69. Козлова Л.В. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. -Смоленск, 2008.

70. Козловский В.II. Анатомо-физиологические особенности в подростковом возрасте: Учебное пособис/В.Н. Козловский, Г.П. Королев. -М.,ЦОЛИУВ, 1989-23 с.

71. Кондакова М.Н. Клинико-генетические особенности патогенеза туберкулеза органов дыхания у подростков: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. -2005.-37 с.

72. Кондакова М.Н. Роль комплексного генетического ирогпоза в лечении и профилактике туберкулеза органов дыхания у подростков// Пробл. туб.-2005. -№1 1.-е. 30-33.

73. Король О.И., Лозовская М.О., ред. Туберкулез у детей и подростков: Руководство. - СПб, 11и гер, 2005. - 432 с.

74. Косарева М.В. Клинико-диагностическое значение микобактериемии при туберкулезе у подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999-23 с.

75. Кошелсва Г.Я. Клинико-исихологическое обоснование психотерапевтических мероприятий у больных туберкулезом легких в системе их комплексного лечения: Методические рекомендации. - Смоленск, Изд-во СГМИ, 1990.-24 с.

76. Кривохиж В.II. Научное обоснование современной концепции организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией: автореф. дис... д-ра мед. наук. - 2004. - 42 с.

77. Крукович П.В., Жданова Л.Д., Лучанинова В.Н. Рисковые периоды формирования здоровья у детей и подростков// Педиатрия. Журнал им. Сперанского. - 2007. - Т. 86. - №2. - с. 103-106.

78. Кузнецов Е.А. Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - 2008. - 26 с.

79. Кузьмина И.К. Значение гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза органов дыхания и формировании групп риска у детей и подростков: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - М. -2009.-28 с.

80. Кузьмина И.К., Губкина М.Ф. Алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 1. - с.20-24.

81. Кузьмина И.К., Губкина М.Ф. Клинико-рентгенологическая характеристика и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - с. 20-23.

82. Куклина Г.М., Якимова М.А., Пунга В.В., Шмелев В.И. Неспецифические заболевания легких у больных туберкулезом легких (вопросы их распространенности, диагностики и лечения)// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №2. - с. 17-22.

83. Левина Л.И., ред. Подростковая медицина: Руководство для врачей. - СПб: Специальная литература. - 1999. - 731 с.

84. Легеза С.М. Лучевая диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в пред- и послеоперационном периоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009 - 21 с.

85. Легеза С.M., Перфильев А.В. Лучевая диагностика у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, в предоперационном периоде// Пробл. туб. - 2009. - №5. - с. 34-36.

86. Ледяев М.Я., Степанова О.В., Шахова П.В. Синдром вегетативной дисфункции у детей: мифы и рсальность/ЛЛечащий врач. - 2009. - №1. - с. 27.

87. Леонгард К. Акцентуированные личности/ Пер. с нем. - Киев, 1981.

88. Личко А.Е. Акцентуации характера как концепция в психиатрии и медицинской психологии// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 1993. - №1. - с. 5-16.

89. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1985.-е. 36-71.

90. Личко А.И. Психопатии и акцептуации характера у подростков. -Л.: Медицина, 1983 -255 с.

91. Лозовская М.Э. Пути оптимизации работы детско-подростковых туберкулезных санаториев// Пробл. туб. - 2005. - №1. - с. 23-26.

92. Лозовская М.Э. Туберкулез у детей и подростков на санаторном этапе лечения: автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб, 2003. - 40 с.

93. Лукашова Е.Н. Психовегетативныс особенности подростков, больных туберкулезом органов дыхания: дис. канд. мед. паук. - Кемерово, 2004,- 174 с.

94. Лукашова Е.Н. Психологические особенности больных туберкулезом подрос тков// Пробл. туб. - 2002. - №1. - с. 39-41.

95. Лукашова Е.Ы., Смердин C.B., Копылова И.Ф. Выявление и профилактика туберкулеза у подростков в современных условиях// Педиатрия. - 2007.-Том 86. - №5. - с. 125-127.

96. Мамаев И.А., Мусаева A.M., Абусуев С.А., Мамаева Х.И., Унтилов Г".В. Эпидемиологические особенности сочетания сахарного диабета и туберкулеза легких// Пробл. туб. - 2008. - №5. - с. 23-25.

97. M артель И.И. Видеоторакоскопия в лечении туберкулеза органов дыхания у подростков: автореф. дис. ... канд.мед.наук. 2008. -21с.

98. Март ель И.И. Первый опыт применения видеоторакоскопии при операциях у детей и подрос i ков по поводу 1уберкулсза органов дыхания// Пробл. туб. - 2006. - № 10. - с. 26-30.

99. Медведев В.П., Козьмин-Соколов П.Б. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у подростков// Педиатрия. - 1987. -№2. - с.31-34.

100. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. - М., «Медицина». - 2006.

101. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза у подростков в Москве// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 40-45.

102. Михайлова C.B. Медико-социальная харак1ерис1ика очагов туберкулезной инфекции и пути их оздоровления: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-СПб,- 2009.-21 с.

103. Михайлова Ю.В., Сон Н.М., Скачкова Е.И., Стерликов С.П. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики)// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 5-10.

104. Моисеева О.В. Влияние социальных и медицинских факторов на заболеваемость туберкулезом детей и подростков//Пульмонология. - 2008. -№6.-с. 71-76

105. Мордовская Л.И., Аксенова В. А., Гаврил ьева С.С. Индивидуальный подход к профилактическому лечению детей// Иммунология. - 2001. - №2. - с. 14-17.

106. Мордык A.B., Брюханова П.С., Казаков A.B. Изменения психического статуса пациентов при непереносимости противотуберкулезных препаратов// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №3. - с. 38-42.

107. Мотанова J1.H. Выявление туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае// Пробл. туб. - 2005. - №1. - с. 13-16.

108. Мотанова Л.П., Власенко С.П. Эпидемиология туберкулеза и современные подходы к усовершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди подростков// Пробл. туб. - 2008. - №4. - с. 17-21.

109. Мохначевская А.И. Клинико-функциональная характеристика сочетанной патологии туберкулеза органов дыхания и хронических неспецифичсских заболеваний бронхолегочной системы (ХНЗЛ) у детей и подростков: дис... канд. мед. наук. 2005. - 1 18 с.

110. Мохначевская А.И., Аксенова В.А. Факторы риска заболевания туберкулезом детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких// Пробл. туб. - 2006. - №1. - с. 6-9.

111. Мыколышин Л.И. Характеристика переболевших пневмонией детей, инфицированных микобактерией туберкулеза// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1990. - №9. - с. 24-25.

112. Овсянкина НС. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам// Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009. -№ 1.-е.3-4

113. Овсянкина Е.С. Микробиологические исследования крови в диагностике туберкулеза у подростков// Пробл. туб. - 2002. - № 1. - с. 15-17.

114. Овсянкина Е.С. Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста эндемии заболевания// Русский медицинский журнал. - 2002. -Т. 10. -№18. Спец. ном,-с.837-838.

115. Овсянкина Е.С. Совершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза у подростков из групп риска на эпидемиологически неблагополучных территориях: автореф. дис. ... доктора мед. наук. - М., 1993 -39 с.

116. Овсянкина Е.С. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути их решения// Пробл. туб. - 2006. - №8. - с. 2629.

117. Овсянкина Е.С. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции// Пробл. туб. - 2006. - № 1. - с. 3-6.

118. Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Стахеева Л.Б. Факторы, определяющие развитие туберкулеза у детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции// Туберкулез и болезни легких. -2009. -№>11.-е. 3-6

119. Овсянкина Г.С., Рыжова Д.П. Туберкулез у подростков, страдающих неспецифической патологией органов дыхания// Пробл. туб. -1991. -№3. - с. 43-45.

120. Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В., Губкина М.Ф., Авербах М.М. Туберкулинодиагпостика у. детей с отягощенным аллергическим анамнезом// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №5. - с.25-29.

121. Овсянкина Г.С., Стахеева Л.Б. Туберкулез у подростков в Москве: эпидемическая ситуация и проблемы// Пробл. туб. - 2007. - №10. - с. 29-31.

122. Павлова М.В. Особенности течения и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. доктора мед. наук. - СПб, 2000. - 32 с.

123. Павлова М.В., Скворцова Л.А. Роль туберкулезного контакта в развитии и течении туберкулеза органов дыхания у подростков// Педиатрия. - 2007. -Том 86. - №5.-с. 127-129.

124. Панова Л.В., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Эпидемиологическая ситуация по лекарственно-устойчивому туберкулезу среди детей и подростков - жителей Москвы//11робл. туб. - 2006. - №7. - с. 21-22.

125. Панова Л.В., Овсянкина Г.С. Лечение и исходы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков// Пробл. туб. - 2007. - №5. - с. 20-22

126. Панова Л.В., Овсянкина B.C. Препараты резерва - безопасность применения у детей и подростков// Пробл. туб. - 2005. - №1. - с. 27-28.

127. Панова J1.В., Овсянкина Н.С. Частота развития и виды побочных реакций на химиотерапию у подростков, больных туберкулезом// Пробл. туб. -2003. -№1.-с. 28-30

128. Панова Л.В., Овсянкина Е.С., Гиллер Д.Б., Кобулашвили М.Г., Мартель И.И. Роль хирургических методов в лечении деструктивного туберкулеза легких у детей и подростков// Туберкулез и болезни легких. -2010. - №8.-с. 18-22

129. Пахиева Х.Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких у подростков при различных режимах химиотерапии: дис... канд. мед. наук. -2005,- 120 с.

130. Перельман М.И., ред. Фтизиатрия. Национальное руководство. -М.: «ГЭОТАР-МЕДИА». - 2007.

131. Перельман.М.И., Корякин В. А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. - М., 2004.

132. Пермякова З.А. Клинико-эпидемиологическис характеристики туберкулеза у детей старшего школьного возраста и подростков// Педиатрия. -2001. - №6. Спец. вып. - с. 72.

133. Поддубная JI.B. Туберкулезная инфекция у детей и подростков из семей с высокой эпидемиологической опасностью по туберкулезу: автореф. дис. ... д-ра мед.паук. - 2006. - 42 с.

134. Поклитар Е.А. Туберкулез, личность, психиатрия// Вопросы экспериментальной медицины и экологии. - 2001. - Т.7, №3.- с. 10-12.

135. Полуэктова Ф.Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у подростков: дис. канд. мед. наук. М. 2004.- 150 с.

136. Похитонова М.Н. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей. Издание 5е. - М.: Медицина, 1965. - 304 с.

137. Приказ МЗ РФ №109 от 1.03.2003.

138. Райгородский Д.Я. Энциклопедия психодиагностики. Психодиагностика детей. - Самара, Бахрах-М. - 2008. - 624 с.

139. Pean Л.Л., ред. Психология подростка от 1 1 до 18 лет. Методики и тесты. - М., «АСТ». - 2007.

140. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога в образовании.//Учебное пособие. М., «Владос», 1996, с. 126.

141. Русакова Л.И. Об организационно-методических подходах к лечению туберкулеза у детей и подростков при росте эндемии заболевания// Пробл. туб. - 2001. - №7. - с. 10-13.

142. Русакова Л.И. Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза у подростков// Пробл. туб. - 2001. - №1. - с. 31 -34.

143. Русова 'Г.В., Жданова Л.А., Селезнева П.В., Фокина II.Б. Психологическая характеристика подростков с артериальной гипертензией. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». Россия, Тверь, 27-28 ноября 2008 г., с.272-273.

144. Русова Т.В., Жданова Л.А., Селезнева Е.В., Фокина Н.Б. Психологическая характеристика подростков с артериальной гипертензией. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». Россия, Тверь, 27-28 ноября 2008 г., с.272-273.

145. Русских II. 10. Факторы риска развития туберкулеза и особенности клинического течения заболевания у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей: автореф. дис. ... канд.мед.наук.- 2008. -30 с.

146. Рыжова А.Г1. Подходы к комплексной терапии туберкулеза легких у подростков, выделяющих устойчивые к химиопрепаратам микобактерии туберкулеза// Пробл. туб. - 2001. - №1. - с. 28-30.

147. Рыжова A.II. Роль острых респираторных заболеваний в течении и исходах туберкулеза легких у подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1992-22 с.

148. Сахелашвили M.И., Балита 'Г.M. Структура и течение химиорезистептного туберкулеза у детей и подростков// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №8. - с.33-36

149. Сафаряп М.Д. Клинико-генетическая характеристика туберкулеза у детей и подростков в Армении// Пробл. туб. - 2005. - №2. - с. 7-9.

150. Севостьянова Т.А. Клинико-иммуиологическая характеристика начальных проявлений туберкулезной инфекции у детей из групп «повышенного риска» но заболеванию туберкулезом: автореф. дис. ... канд.мед.наук. М. -1994.

151. Ссльцовский 11.11., Свистунова A.C. Непрерывное профессиональное образование врачей по вопросам туберкулеза у детей и подростков// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - с. 5559.

152. Середа В.Г. Состояние системы цитокипов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с- туберкулезом органов дыхания в Приморском крас: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - 2005. - 17 с.

153. Сидоров В.А. Лазерное излучение в лечении подростков с тяжелыми формами туберкулеза// Лечащий врач. - 2000. - №8. - с. 44-45.

154. Сиренко H.A. Генетические аспекты туберкулезной инфекции у подростков// Пробл. туб. - 2002. - №3. - с. 19-21.

155. Сиренко H.A. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции// Пробл. туб. - 2001. -№ 1. - с. 38-44.

156. Сиреико H.A., Шматько С.А., Смелянская М.В., Перемог С.Д., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М. Влияние цитомегаловируспой инфекции па течение туберкулеза у детей и подростков// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №8. - с.7-9.

157. Сиресина H.H., Стрельцов В.В., Золотова H.H. и др. Патогенные психологические особенности больных туберкулезом легких и их

коррекция// Туберкулез в России, год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров - М., 2007. - с. 186-187.

158. Сирссина H.H., Стрельцов В.13., С гол буи Ю.В., Сельповский II.П. Психосоматическая характеристика больных туберкулезом легких// Пробл. туб. - 2007. - № 10. - с. 47-51.

159. Скворцова Л.А. Клиническое течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков// Педиатрия. Журнал им. Г.И. Сперанского. - 2005. - №1. - с. 45-48.

160. Стеблсцов Д.В. Клииико-иммупологическое обоснование применения ретинола ацетата в комплексной химиотерапии и химиопрофилактикс туберкулеза у подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1996 - 23 с.

161. Стрельцов В.В., Сирссина H.H., Золотова II.В., Баранова Г.В., Столбун 10.В., Долгова 10.В., Пашсова JI.H., Нрохин В.В., Эргешов А.Э., Черных H.A., Кузьмин A.B., Родина О.В., Сельцовский П.П. Изменение психоэмоционального состояния больных туберкулезом легких на фоне психологического и нейропсихологичсского сопровождения прот ивотуберкулезной терапии// Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009. - №4.-с. 31-37.

162. Таджидинова М.Г. Состояние углеводного обмена у длительно леченых детей и подростков с туберкулезом органов дыхания// Пробл. туб. -2002. -№1. - с. 32-34.

163. Тилаков Б. Распространенность, особенности клинического течения и лечения туберкулеза у детей и подростков в сочетании с психическими заболеваниями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1993 -25 с

164. Титлова И.В. Туберкулез у детей и подростков в республике Башкортостан// Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - №6. - с. 59-61.

165. 'Полькова Т.Н., Чугаев 10.11., Андреева Л.В., Кашуба Э.А., Куликова И.Б., Белобородова II.Г. Туберкулиновая чувствительность у детей

старшего возраста с впервые выявленным активным туберкулезом// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №8. - с. 18-22.

166. Тюлькова Т.Е., Чугаев 10.П., Кашуба Э.А., Куликова И.Б., Белобородова Н.Г., Андреева JI.B., Козлова A.B., Козлов II.В., Хмелева Е.Ф., Молокова О.М. Изменения иммунной системы детей старшей возрастной группы при первичных и вторичных формах туберкулезной инфекции// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - с. 51 -55.

167. Тютина H.A. Психолого-педагогическое сопровождение детей, больных туберкулезом: автореф. дис. ... канд.пед.наук. 2005. -21с.

168. Унтанова Л.С. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита с неспецифическими заболеваниями плевры у детей и подростков: дис. ... канд.мед.наук. 2005. - 1 19 с.

169. Фарбер Д.А., Семенова Л.К., Алферова В.В. и др. Физиология подростка. - М.:11едагогика. - 1988. - 203 с.

170. Филипова Т.Н. Коррекция вегетативных нарушений как патогенетический метод лечения вновь выявленных больных туберкулезом легких. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 20 с.

171. Филиппов A.B., Овсянкина Е.С., Денисова Л.С., Стахеева Л.Б. Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Москве и Пензенской области// Пробл. туб. - 2008. - № 1. - с. 6-10

172. Фирсова В.А. Итоги научных исследований подросткового отделения ЦИИИТ PA MI I за 20 лег//11робл. туб. - 2001. - №1. - с. 55-58.

173. Фирсова В.А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение// Пробл. туб. - 2003. - №3. - с. 23-26.

174. Фирсова В.А., Григорьева 3.11., Рыжова А.П., Кузьмина Л.Э. Особенности диагностики, клиники и лечения туберкулеза у подростков с наличием сопутствующих заболеваний// Пробл. туб. - 1992. - №5-6. - с. 1618.

175. Фирсова В.А., Митинская Л. А., Болотникова В.А. Об особенностях диагностики и течения туберкулеза легких у детей и

подростков с врожденными пороками сердца// Педиатрия. - 1976. - №9. - с. 57-59.

176. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Каминская Г.О., Русакова Л.И., Григорьева З.П., Рыжова Я.П., Яцкова Т.В., Губкина М.Ф. Нарушения углеводного обмена и особенности течения туберкулеза у подростков, больных сахарным диабетом// Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2000. - №4.-с. 17-19.

177. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у подростков// Пробл. туб. - 2005. - №7. - с. 25-28.

178. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у подростков, больных туберкулезом: особенности клинического течения, эффективность лечения// Пробл. туб. - 2008. - №5. - с. 17-20.

179. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П., Русакова Л.И., Кобулашвили М.Г., Козлова Т.П., Кузьмин A.B. Лекарственно-устойчивый туберкулез у подростков (особенности клинического течения, эффективность лечения, отдаленные результаты)// Пробл. туб. - 2007. - №1. - с. 61-64.**'1'

180. Цоцонава Ж.М. Энцефалопатия при туберкулезе у подростков: автореф. дис... канд. мед. наук. - 2004. - 23 с.

181. Челнокова О.П., Кибрик Б.С. Проблемы выявления туберкулеза у детей и подростков, контактирующих с больными туберкулезом// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - с.31-34.

182. Чугаев 10.11. Туберкулез у детей. Диагностика, клиника, профилактика, лечение: Учебное пособие для фтизиопедиатров и педиатров. - Екатеринбург, 2000.

183. Шавелькина И.П., Копылова И.Ф., Пискунова H.H. Роль компьютерной томографии в диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков// Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №8. - с.29-32

184. Шевченко A.A. Хирургическое лечение подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких: дис... канд. мед. наук. - 2008.

- 107 с.

185. Шилова Е.Г1., Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Гордеева Е.К. Побочные реакции па противотуберкулезные препараты у детей старшего возраста и подростков// Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза на пороге XXI века. Материалы научно-практической конференции фтизиатров.

- Новосибирск, 2005. - с.51-52.

186. Шилова М.В., Миляев A.A. Влияние экзогенной инфекции на инфицироваппость туберкулезом детей и подростков// Пробл. туб. - 2003. -№ 1. - с. 7-11.

187. Шовкун Л.А. Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при использовании комбинированных методов терапии: автореф. дис... д-ра мед. паук. Ростов н/Д, 2008 - 34 с.

188. Шовкун Л.А., Епифапцев П.В., Чубарян В.Т. и др. Влияние вегетативной нервной системы на иммунологический и гормональный статус больных туберкулезом// Сборник научных фудов юбилейной научно-практической конференции «70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области. 50 лет Новосибирскому НИИ туберкулеза». -Новосибирск, 2005. - С. 234-235.

189. Шпрыков A.C. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в условиях хронической табачной интоксикации: клиника и эксперимент// Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №8. - с. 34-37.

190. Шурыгин A.A. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков: автореф. дис. ... доктора мед. наук. М. - 2009. - 47 с.

191. Шурыгин A.A. Эффективность применения ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексной терапии инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков// Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №9. - с. 20-23.

192. Abdelmoe/a B., Abd-El-Nasserb A., Bahcega M.G. and Scdkya A.A. Prevalence of tuberculosis among children who had type 1 diabetes and were admitted to Elminia University hospital//Pediatrics. - Vol. 121 Supplement. -January 2008, pp. s Î 51.

193. Agarwal S., Hong D.K., Soslow. and Chang K.W. Experience and reason: not your routine foreign body: endobronchial tuberculosis in an infant//Pediatncs. - Vol. 116.- № 1. - July 2005, pp. 246-248.

194. Aivazisa V., Vasiliadisb A., Aivazia D., et al. Evaluation of tuberculin skin test in unvaccinatcd 0- to-7-year-old children of Northern Greece//Pediatrics. -Vol. 121 Supplement. - January 2008, pp. s 160-s 161.

195. Aubert-Pivert E.M., Chedevergne P.M., Eopez-Ramirez G.M. et al. Cytokine transcripts in pediatric tuberculosis: a study with bronchoalveolar cells//Tuber. Lung Dis. 2000; 80(6):249-58.

196. Borgamini B.M., Losi M., Vaienti F. et al. Performance of commercial blood tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection in children and adolescents// Pediatrics. - Vol. 123. - №3. - March 2009, pp. e419-c424

197. Brassard P., Steensma C., Cadieux L., Lands EC. Evaluation of a school-based tuberculosis-screening program and associate investigation targeting recently immigrated children in a low-burden country. // Pediatrics. - February 2006. - Vol. 117 (2), pp. e 148-156.

198. Cakir E., Gocmon B., Uvan Z.S., et al. An unusual case of chylothorax complicating childhood tuberculosis.// Pediatr. Pulmonol. - 2008. -April 23; 43(6):611-614.

199. Coker R., Bell A., Pitman R., et al. Tuberculosis screening in migrants in selected European countries shows wide disparities//Eur. Respir. J. - Apr. 2006; 27; pp.801-807.

200. den Boon S., Vandill S.W., Borgdoff M.W. et al. Association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area// Thorax. 2005; 60: 555-557

201. den Boon S., Verver S., Marals B. et al. Association between passive smoking and infection with Mycobacterium tuberculosis in children//Pediatrics. -April 2007. - Vol. 119; pp. 734-739

202. Dewan P.K., Banouvongb H., Abernethy N., et al. A tuberculosis outbreak in a private-home family child care center in San Francisco, 2002 to 2004// Pediatrics. - Vol. 117. - № 3. - March 2006, pp. 863-869.

203. Drobac P.C., Mukhergee J.S., Joseph J.K. et al. Community-based therapy for children with multidrug-resistant tuberculosis// Pediatrics. - Vol. 117.-№6. - June 2006, pp. 2022-2029

204. Erkcns C.G.M., Kamphorst M., Abubakar J. el al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus// Eur. Respir. J.-2010. -36:925-949.

205. Flores A.I., Bilker W.B. and Alessandrini E.A. Effects of continuity of care in infancy on receipt of lead, anemia, and tuberculosis// Pediatrics. - Vol. 121. - No. 3. - March 2008. - pp. e399-e406.

206. Gounder C.R., Driver C.R., Scholten J.N., et al. Tuberculin Testing and Risk of Tuberculosis infection among New York City schoolchildren// Pediatrics. - Vol. 11 1. - № 4. - April 2003, pp. c309-e3 15

207. Hill P.C., Brookes R.I I., Adetifa I.M., et al. Comparison of enzyme-linked immunospot assay and tuberculin skin test in healthy children exposed to Mycobacterium tuberculosis J/Vcdrdincs. - Vol. 117. - № 5. - May 2006, pp. 15421548.

208. Jiang Li-Ping. Association of polymorphisms of the interleukin 18 receptor: gene with susceptibility to tuberculosis in Chongqing, China//Pediatrics. -Vol. 121 Supplement. - January 2008, pp. si34

209. Jiang Li-Ping. Interleukin 18 gene polymorphism as a potential host-susceptibility factor in tuberculosis in Chongqing, China//Pediatrics/ - January 2008.-Vol. -121; pp. si33-134.

210. Kolappan C., Gopi P.G. Tobacco smoking and pulmonary tuberculosis//Thorax, - 2002. - Vol.57. - pp.964-966.

211. Langc С., Yew W.W., Migliori G.B. and Raviglione M. The European Respiratory Journal targets tuberculosis//Eur. Respir. J. 2010, 36:714-715.

212. Loddenkemper R., Sagebiel D. and Brendel A. Strategies against multidrug-resistant tuberculosis//Eur. Respir. J. - 2002; 20:66s-77s.

213. Mandalakas A.M., Kirchneer H.L., Iverson S. et al. Predictors of Mycobacterium tuberculosis infection in international adoptees//Pediatrics, Sep 2007; 120: e 610-616.

214. Marais B.J., Gie R.P., Hesseling A.S., et al. A refined symptom-based approach to diagnose pulmonary tuberculosis in children//Pediatrics. - Vol. 118.-№.5. - November 2006, pp. c!350-el359.

215. Martin C. The dream of a vaccine against tuberculosis; new vaccines improving or replacing BCG? // Eur. Respir. .1. - July 2005; 26; 162-167.

216. Miralittles M., f errara G., Lange C. et al. ТВ or not ТВ: update from the ERS Respiratory Infection Assembly 10// Eur. Respir. J. 2010, 36:655-664.

217. Nelson L.J., Jereb J.A. and Castro K.G. New guidelines about latent tuberculosis infection in children and adolescents: a welcome advancement.// Pediatrics. - Vol. 114.-№ 4,- October 2004, pp. 1084-1086.

218. Nelson L.J., Schneider E., Wells C.D. and Moore M. Epidemiology of childhood tuberculosis in the United States, 1993-2001: the need for continued vigilance// Pediatrics. - Vol. 114. - № 2. - August 2004, pp. 333-341

219. Oberhelman R.A., Soto-Castellares G., Caviedes L., et al. Improved recovery of Mycobacterium tuberculosis from children using the microscopic observation drug susceptibility method//Pediatrics. - Vol. 118. - № 1. - July 2006, pp. el00-el06.

220. Oxlade O., Shwartzman K., Pai M. et al.' Predicting outcomes and drug resistance with standardised treatment of active tuberculosis// Eur. Respir. J. 2010,36:870-877

221. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents// Pediatrics Vol. 114 No.4 October 2004, pp. 1175-1201

222. Percinkovski M.M., Danilovic M.M., Krstic S.R. ct al. Resistant tuberculosis and accompanying diseases//Eur. Respir. J. 2002. Vol. 20. Suppl. 38. P. 360S; abstract ERS Annual Congress Stockholm 2002

223. Phillips L., Carlilc J. and Smith D. Epidemiology of a tuberculosis outbreak in a rural Missouri high school//Pediatrics. - Vol. 113. - № 6. - June 2004, pp. e514-e519.

224. Pinon M., Scolfaro C., Bignamini E. ct al. Two pediatrics cases of multidrug-rcsistant tuberculosis treated with linesolid and moxifloxacin// Pediatrics. - Vol. 126. - №5. - November 2010, pp e 1253-e 1256

225. Puiu I., Stancu P., Bulucea D., et al. Diagnosis ot tuberculosis lymphadenitis in children.// Pediatrics. - Vol. 121 Supplement. - January 2008, pp. s 130-s 131.

226. Richeldi L., Ewer K., Losi M., ct al. I-cell—based diagnosis of neonatal multidrug-rcsistant latent tuberculosis infection.// Pediatries. - Vol. 119.-№ 1. - January 2007, pp. cl-c5.

227. Shaaf IT S., Gie R. P., Kennedy M., et al. Evaluation of young children in contact with adult multidrug-rcsistant pulmonary tuberculosis: a 30-month follow-up// Pediatrics. - Vol. 109. - №5. - May 2002, pp. 765-771.

228. Solorg B., Koch A., Thomson V.,Lagefoget K. et al. Ongoing tuberculosis transmission to children in Greenland// Eur. Respir. J. - 2010; 36: 878-884

229. Sterling T.R., Martire T., Silva de Almeida A., et al. Immune function in young children with previous pulmonary or miliary (meningeal) tuberculosis and impact of BCG vaccination//Pediatrics, Oct 2007; 120; c912-921.

230. Stiehm E. R. Disease versus disease: how one disease may ameliorate another// Pediatrics. - Vol. 117. - № 1. - January 2006, pp. 184-191.

231. Toyota M., Morioka S. Tuberculosis outbreak in a junior high school in Kochi City - studies on factors relating to extent of tuberculosis infection and the efficacy of isoniazid chemoprophylaxis//Kekkaku. - September 2001; 76(9):625-634

232. Trehan J., Meinzcn-Derr J.K., Jamison L., Staat M.A.Tuberculosis screening in internationally adopted children: the need for initial and repeat testing// Pediatrics. -Vol. 122. - № 1. - July 2008, pp e7-el4

233. Vervcr S., van Loenhout-Rooyackers J.H., Bwire R., et al. Tuberculosis infection in children who are contacts of immigrant tuberculosis patients// Eur. Respir. J. - 2005; 26:126-132

234. Wootton S.H., Gonzalez B.E., Pawlak R. et al. Epidemiology of pediatric tuberculosis using traditional and molecular techniques: Houston, Texas// Pediatrics. - Vol. 116. - №5. - November 2005. - pp 1141 -1147

235. Young J. and O'Connor M.E. Risk factors associated with latent tuberculosis infection in Mexican American children// Pediatrics. - Vol. 115. - №6. - June 2005, pp. e647-e653.

236. Yusuf H.R., Braden C.R., Greenberg A.J., et al. Tuberculosis transmission among live school bus drivers and students in two New-York counties// Pediatrics. - Sep. 2007; 100; c9.