Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.26, кандидат медицинских наук Кузнецов, Евгений Александрович

• Кузнецов, Евгений Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Евгений Александрович

Список употребляемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

Современные представления о проблеме эпидемиологии и клиническом течении туберкулеза органов дыхания у подростков

1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу.

1.2. Особенности клинического течения и состояние системы иммунитета у больных туберкулезом подростков.

1.3. Качество жизни как один из критериев оценки степени тяжести туберкулезного процесса и результатов лечения туберкулеза у подростков

1.3.1. Качество жизни как предмет научного исследования.

1.3.2. Качество жизни и методики его оценки при различных заболеваниях.

1.3.3. Качество жизни и методики его оценки при туберкулезе.

Глава 2. Объем, материалы и методы исследования.

2.1. Методы эпидемиологического анализа.

2.2. Материалы и методы клинических исследований.

2.3. Материалы и методы иммунологических исследований.

2.4. Методы оценки качества жизни при туберкулезе органов дыхания у подростков.

Глава 3. Эпидемиологические показатели по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае за период 2000 - 2006 гг.

Глава 4. Особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков в современных условиях

4.1. Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у подростков.

4.2. Клинико-иммунологическая характеристика инфильтративного туберкулеза.

4.3. Клинико-иммунологическая эффективность применения тинростима при лечении инфильтративной формы туберкулеза.

Глава 5. Оценка качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания, и степени влияния современных методов терапии на критерии качества жизни.

5.1. Качество жизни при различных формах туберкулеза органов дыхания.

5.2. Качество жизни у подростков различного возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях»

Актуальность проблемы.

Туберкулез остается одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем в мире [15, 75, 195]. Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной [169]. Большинство исследователей характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию [69, 118, 161]. Крайне тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе и в Приморском крае [167, 169]. Ухудшение эпидемической ситуации в Приморском крае сопровождается постоянным ростом заболеваемости подростков, которая превышает данные по России в 2,8 раза [35].

Показатели заболеваемости туберкулезом детей старшего возраста и подростков в Приморском крае изучены недостаточно, и данные исследования имеют большую актуальность. Сохраняет актуальность изучение особенностей клинического течения туберкулеза у подростков. Число работ, посвященных этой проблеме, незначительно [29, 30, 109, 150, 159]. Остается нерешенным целый ряд вопросов и практических задач, таких как исследование клинической структуры туберкулеза у подростков, изучение роли туберкулинодиагностики, а также особенностей течения различных клинических форм туберкулеза у подростков.

Последние годы характеризуются активным развитием клинической иммунологии. Исследование состояния системы иммунитета при туберкулезе является особенно актуальным, т.к. он относится к числу заболеваний, течение и исход которых в значительной степени определяется иммунным статусом больных. В настоящее время получены некоторые сведения о характере иммунологических нарушений при ТОД у детей и подростков. У больных туберкулезом и инфицированных детей и подростков обнаружены нарушения в системе противоинфекционной защиты, которые в совокупности могут явиться фактором, обусловливающим развитие заболевания. Дальнейшие исследования иммунитета при туберкулезе у детей и подростков сохраняют свою актуальность.

В настоящее время получены обширные сведения по изучению качества жизни больных различными заболеваниями [72]. Разработаны критерии качества жизни и их составляющие. Активно исследуются вопросы использования показателей качества жизни для оценки степени тяжести состояния больного, эффективности лечения. Показатели качества жизни используются как дополнительный критерий при подборе индивидуальной терапии.

Исследованию КЖ при туберкулезе посвящены единичные работы, характеризующие КЖ у взрослых [23, 24, 46, 134]. Проведенные исследования не затрагивают вопросов КЖ больных туберкулезом подростков, отсутствуют методики оценки КЖ данного контингента больных, не сформулированы основные критерии, определяющие уровень КЖ у подростков, в то время как систематический учет ряда аспектов качества жизни важен для организации лечебно-профилактических мероприятий и может быть одним из критериев оценки проводимой терапии.

Цель исследования.

Изучить эпидемиологические и клинические особенности течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Приморского края, а также определить новые подходы к оценке качества жизни данной возрастной группы больных.

Задачи исследования.

1. Оценить показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей старшего возраста и подростков за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

2. Определить особенности клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях.

3. Дать характеристику состояния иммунитета у больных туберкулезом органов дыхания подростков.

4. Разработать опросник для оценки качества жизни у детей старшего возраста и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, и определить качество жизни у данного контингента больных.

Научная новизна.

Доказаны устойчивые неблагоприятные эпидемиологические тенденции в популяции подростков Приморского края: выраженное увеличение заболеваемости, появление лекарственно-устойчивых форм, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения. Подобное эпидемиологическое исследование у подростков в Приморском крае в условиях нарастающей эпидемии проводится впервые.

Приоритетным является изучение особенностей клинического течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков, которое показало преобладание инфильтративной формы туберкулеза — 46,1%, выраженность клинических проявлений с симптомами интоксикации у 80,7% больных и перкуторными и аускультативными симптомами поражения органов дыхания у 24% и 35% соответственно. Отмечено также, что 26,9% подростков являются бактериовыделителями, при этом подчеркнута роль метода микроскопического исследования мокроты, который позволяет выявить кислотоустойчивые микобактерии у 46,4% бактериовыделителей. Установлено, что диагностическое значение имеет высокая степень чувствительности к туберкулину, выявленная с применением углубленной туберкулинодиагностики у 71,2% подростков.

Впервые дана оценка состояния системы иммунитета у подростков Приморского края, больных туберкулезом органов дыхания, с применением моноклональных антител. Показано, что иммунный статус подростков характеризуется нарушением клеточных и гуморальных факторов иммунитета (снижением относительного содержания CD4+- и CD16+-лимфоцитов, выраженным снижением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови, повышением содержания CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+, а также повышением уровня IgM, IgG и IgA). Полученные изменения свидетельствуют о признаках вторичной иммунной недостаточности, а также о значительном антигенном раздражении, вызванном возбудителем туберкулеза.

Приоритетной является разработка опросника для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания и анализ влияния туберкулеза на качество жизни (КЖ) больных данной возрастной группы. Доказана взаимосвязь КЖ со степенью тяжести туберкулезного процесса у подростков, показана возможность использования опросника КЖ для организации лечебно-профилактических мероприятий и оценки эффективности проводимой терапии.

Научно обоснована концепция улучшения противотуберкулезных мероприятий среди детей старшего возраста и подростков в условиях региона с высокими эпидемиологическими показателями по заболеваемости туберкулезом, которая может быть использована в других территориях России в аналогичной эпидемической ситуации.

Теоретическая значимость работы.

Изучение и анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков позволили установить неблагоприятные статистически значимые тенденции развития эпидемического процесса при туберкулезной инфекции в Приморском крае.

Исследование особенностей клинического течения у больных ТОД детей старшего возраста и подростков, определение роли иммунологических показателей в постановке диагноза дополняют и развивают теоретические положения в области постановки клинического диагноза ТОД.

Использование предложенного нового дополнительного критерия - КЖ у подростков совершенствует и развивает комплексную оценку здоровья подростков, больных ТОД.

Практическая ценность работы

Проведенный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков позволяет осуществить научно-обоснованное планирование эффективных противотуберкулезных мероприятий.

Доказанные особенности клинического течения помогают усовершенствовать диагностику туберкулеза у больных данной возрастной группы.

Выявленные закономерности, характеризующие состояние иммунитета у больных ХОД подростков, позволяют усовершенствовать методику патогенетической терапии туберкулеза за счет назначения иммунокорригирующей терапии, что особенно актуально в условиях развития лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Предложенный «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания» дает возможность определить КЖ больных ТОД подростков и рекомендовать определение КЖ как дополнительный критерий, оценивающий тяжесть состояния подростка и эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы в работе врачей фтизиатров, педиатров, в учебном процессе кафедр фтизиатрии и педиатрии, в системе последипломной подготовки и повышения квалификации врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае расценивается как угрожающая, о чем свидетельствует превышение заболеваемости в среднем 2,5 раза по сравнению с показателями по РФ, высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

2. Клиническое течение туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в условиях высоких показателей заболеваемости характеризуется преобладанием инфильтративной формы, выраженностью клинических проявлений, значительным удельным весом бактериовыделения, высокой степенью чувствительности к туберкулину, значительной распространенностью процессов. У подростков выявляется иммунологическая недостаточность, наиболее характерным признаком которой является снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, что требует включения в курс лечения иммунокорректоров.

3. Качество жизни больных туберкулезом подростков зависит от клинической формы туберкулеза и тяжести туберкулезного процесса. В то же время качество активной и подростковой жизни существенно не отличаются от данных контрольной группы, что свидетельствует о недооценке подростком своего состояния здоровья. Это должно учитываться при организации лечения этой возрастной группы.

4. Предложенный опросник для оценки качества жизни больных туберкулезом подростков является полноценным инструментом, позволяющим оценить качество жизни данного контингента больных.

Основные положения исследования доложены на научных форумах разного масштаба: международного, всероссийского, регионального.

По результатам исследований разработаны 2 информационных письма.

На основе проведенных исследований оформлено рационализаторское предложение. Основные результаты исследований опубликованы в 20 печатных работах, в том числе — в 1 международном издании и в 5 отечественных трудах с международным участием.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения результатов исследований в медицинскую науку и практику, библиографического списка использованной литературы, включающего 226 источников, из них 172 отечественных, 54 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Кузнецов, Евгений Александрович

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей старшего возраста и подростков в Приморском крае характеризуется ростом заболеваемости, появлением с 2003 г. лекарственно-устойчивого (от 5,7% до 16,5%), в том числе и мультирезистентного'туберкулеза. Чаще заболевают подростки 17-летнего возраста (от 63,8 до 120,2 на 100 тыс.), среди которых отмечается устойчивая тенденция к заболеваемости юношей (от 59,5 до 123,4 на 100 тыс.). Преобладает заболеваемость сельских подростков (от 79,6 до 104,3 на 100 тыс.), увеличивается заболеваемость неорганизованных подростков. Флюорографическое обследование продолжает оставаться основным методом выявления туберкулеза у подростков.

2. В клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков преобладает поражение органов дыхания. Чаще это инфильтративная форма туберкулеза, удельный вес которой к 2006 году составил 57,8%. Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями. Удельный вес процессов в фазе распада достигает 34%, а бактериовыделителем является каждый третий подросток.

3. Туберкулез у детей старшего возраста и подростков в современных условиях имеет выраженную клиническую симптоматику: у 87% подростков отмечается интоксикационный синдром, у 35,7% — объективные изменения в системе органов дыхания; у 83,7% отмечен лейкоцитоз; у 67,3% — ускорение СОЭ и у 46,2% - лимфоцитоз.

4. Иммунный статус подростков характеризуется нарушением клеточных и гуморальных факторов иммунитета (снижением относительного содержания CD4+- и CD 16+-лимфоцитов, выраженным снижением показателей фагоцитарной активности нейтрофилов крови, повышением содержания CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+, а также повышением уровня IgM, IgG и IgA. Полученные изменения свидетельствуют о признаках вторичной иммунной недостаточности, а также о значительном антигенном раздражении, вызванном возбудителем туберкулеза.

5. Современные методы лечения позволяют добиться закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у 100% подростков, значительного снижения чувствительности к туберкулину, рассасывания туберкулезного процесса у 76% больных с плевритом, у 63% с инфильтративным туберкулезом и у 48% с очаговым туберкулезом.

6. Включение полипептидного иммуностимулятора тинростима в курс комплексного лечения подростков позволяет снизить срок исчезновения симптомов интоксикации по сравнению с показателями контрольной группы (89,5% и 63,2%); приводит к повышению удельного веса подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% и 23,5%) и увеличивает удельный вес больных с ранним закрытием полостей распада (40% и 28,6%) соответственно. Наблюдается нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета, а таюке показателей фагоцитарной активности нейтрофилов; последние показатели могут быть использованы в качестве критерия эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.

7. «Опросник для определения качества жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания», применим как для решения исследовательских, так и клинических задач. На основании полученных ответов может быть определен психологический профиль подростка, позволяющий наметить направления фармакологических вмешательств и психологических мер воздействия на больного. Данный инструмент может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.

8. Показатели качества жизни подтверждают инаперцептность течения заболевания, которая зарегистрирована на основании показателя «дистресса», составляющего 39 баллов, показателя оценки «тяжести заболевания», составляющего 18 баллов, и показателя «реактивности», составляющего 14 баллов. Качество жизни зависит от формы туберкулеза органов дыхания, что дополняет клиническую характеристику заболевания. Наибольшее влияние на качество жизни оказывают две клинические формы — диссеминированный туберкулез легких и туберкулезный плеврит. У больных туберкулезом подростков показатели качества жизни зависят от возраста, наиболее информативным показателем является показатель «дистресса».

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

- организация противотуберкулезных мероприятий у подростков должна проводиться с учетом особенностей эпидемиологической ситуации региона.

- рекомендуется проводить исследование особенностей и механизмов иммунных сдвигов при туберкулезе органов дыхания у подростков с применением моноклональных антител, которое позволяет установить иммунологическую недостаточность и провести терапевтические мероприятия.

- для оценки эффективности иммунокоррекции при лечении туберкулеза органов дыхания у подростков целесообразно использование фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа как наиболее информативных иммунологических маркеров, свидетельствующих о нарушении показателей врожденного иммунитета.

- использовать углубленное изучение качества жизни больных туберкулезом подростков как дополнительный клинический критерий, характеризующий клинические проявления заболевания, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

- внедрить в практическую работу врачей-фтизиатров «Опросник для определения качества жизни подростков с туберкулезом органов дыхания».

- в методику комплексного лечения подростков, больных туберкулезом органов дыхания включать препараты из морских щдробионтов, способствующие коррекции нарушений в иммунном статусе и позволяющие добиться более быстрого регресса специфических туберкулезных изменений.

134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [191, 195, 225, 226]. Смертность от туберкулеза занимает первое место среди всех инфекционных болезней [225].

Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной [169]. Большинство исследователей этой проблемы характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию [90, 118, 161]. Особо следует отметить крайне тяжелую эпидемиологическую ситуацию на Дальнем Востоке, в Сибири, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера [13, 35].

Рост заболеваемости туберкулезом детского населения стал характерной и весьма тревожной тенденцией для России [6, 35]. Во все времена, даже эпидемиологически очень благополучные, заболеваемость туберкулезом подростков значительно превышала заболеваемость детей. Вариации проявления туберкулезной инфекции, многообразие групп повышенного риска заболевания туберкулезом, своеобразие подросткового возраста определяют актуальность научных исследований по данной проблеме.

Эпидемиологические показатели туберкулеза у подростков в РФ представлены в единичных работах, а в Приморском крае подобные исследования отражены только в работе Л.Н. Мотановой [104], которая проводила наблюдения в 1980 году в период спада туберкулезной эпидемии, характеризовавшегося относительно благополучными эпидемическими показателями по туберкулезу, существовавшими до начала 90 годов 20-го столетия. В условиях изменившейся эпидемической ситуации данная проблема не изучалась.

Безусловную актуальность сохраняет проблема особенностей клинического течения туберкулеза у подростков. Туберкулез у подростков относится к мультифакторным заболеваниям, что обуславливает особенности его течения и тяжесть первичных и вторичных форм. В то же время, ряд аспектов клинического течения данной возрастной группы изучен недостаточно и требует дальнейших разработок.

Недостаточно изучены также вопросы иммунитета при туберкулезе у подростков, которые особенно актуальны, так как течение и исход заболевания в данной возрастной группе в значительной степени определяются состоянием иммунитета. Одной из первоочередных задач практической медицины является разработка современных принципов и подходов целенаправленной коррекции нарушений иммунитета. Широкое применение в клинической практике получили иммуномодуляторы различного происхождения. Применение новых лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, остается важной задачей при лечении туберкулеза во всех возрастных группах.

В данном аспекте интересен полипептидный комплекс из оптических ганглиев кальмара тинростим, который в виде БАД «Тинростим-СТ» разрешен МЗ РФ к производству, реализации и применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение

77.99.04.928.Б.000663.08.03 от 29.08.2003). БАД «Тинростим-СТ» успешно применяется для коррекции дефектов в системе иммунитета при ряде соматических и инфекционных заболеваний [18, 47, 61, 107].

Важной мишенью действия тинростима являются макрофаги. Действие тинростима проявляется в повышении функциональной активности мононуклеарных фагоцитов как in vitro, так и in vivo. Многочисленные клинические наблюдения подтвердили его высокую эффективность в комплексном лечении различных иммунодефицитных состояний, сопровождающих хронические рецидивирующие вялотекущие инфекционно-воспалительные процессы бронхолегочного аппарата [19, 42, 52, 70, 107, 131].

Свойства тинростима, безусловно, служат обоснованием для его применения в комплексе лечения туберкулезной инфекции, в патогенезе которой имеет место угнетение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, в частности, снижение их поглотительной функции и бактерицидных свойств (продукции активных форм кислорода, синтеза оксида азота, способности к продукции IFNy) [1, 98, 135, 201, 215].

Вопросы иммунокоррекции при туберкулезе у подростков изучены недостаточно, а исследования, посвященные применению иммуномодуляторов из морских гидробионтов, для лечения больных туберкулезом подростков, отсутствуют.

В последние годы увеличилось число работ, посвященных качеству жизни (КЖ) здоровых людей и больных различными заболеваниями, в том числе и туберкулезом органов дыхания. Понятие «качество жизни» является многофакторным, в связи с чем наряду с другими (экономическими, психосоциальными, технологическими и т.д.) были выделены и медицинские аспекты качества жизни.

Показатели качества жизни больных достаточно сложны для количественной оценки, что затрудняет их практическое применение, и перед исследователями стоит задача создания адекватного для такой работы инструментария [80]. Оценка качества жизни дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента [213]. Это особенно касается туберкулеза органов дыхания, требующего длительного стационарного лечения с применением большого количества лечебных препаратов.

Качество жизни при различных заболеваниях и туберкулезе органов дыхания у подростков в отечественной литературе отражено в единичных исследованиях [121, 149], большая часть работ принадлежит зарубежным авторам.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у подростков в Приморском крае, особенности клинического течения и состояния иммунитета у больных туберкулезом данной возрастной группы, характеристика качества жизни при туберкулезе органов дыхания у подростков изучены недостаточно; отсутствуют инструменты, позволяющие корректно оценить качество жизни у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Перечисленные научные направления нуждаются в дальнейшей разработке, в связи с чем возникла необходимость в данном исследовании, целью которого явилось изучение эпидемиологических и клинических особенностей течения туберкулеза у детей старшего возраста и подростков Приморского края, а также определение новых подходов к оценке качества жизни данной возрастной группы больных.

Материалами исследования явились эпидемиологические показатели туберкулеза за период с 2000 по 2006 гг., данные по клиническим исследованиям 118 подростков, больных туберкулезом органов дыхания. У 60 подростков изучено состояние иммунного статуса, у 34 — проведена оценка качества жизни; качество жизни определено также у 9 здоровых подростков, которые составили контрольную для определения качества жизни группу.

При проведении эпидемиологического мониторинга туберкулеза в Приморском крае за период с 1994 по 2006 гг. отмечено увеличение общей заболеваемости туберкулезом, которая достигала наивысших значений к 2005 году (164,1 на 100 тыс. населения) и в 2006 году оставалась на том же уровне. Рост общей заболеваемости сопровождался увеличением распространенности открытых форм туберкулеза, показатель которых увеличивался, достигнув максимальных значений к 2005 г. (159,8 на 100 тыс. населения.

Рост общей заболеваемости туберкулезом и увеличение распространенности открытых форм туберкулеза определяют повышение заболеваемости подростков. Выявлена стабильная тенденция к росту показателя заболеваемости подростков из контактов. Увеличение как заболеваемости всех подростков, так и заболеваемости подростков из контактов, доказывает влияние данной сравнительно небольшой возрастной группы на общую эпидемическую ситуацию. Увеличение заболеваемости подростков происходит при сокращающихся объемах флюорографии, что свидетельствует о роли других методов в выявлении туберкулеза у подростков. В частности, подтверждено большое значение профилактического осмотра подростков из семей, где проживают больные туберкулезом.

Результаты массовой туберкулинодиагностики зависят от типа учебных заведений, которые посещают подростки. Наибольший охват туберкулиновым тестом имеют школьники (от 94,8 до 71,1%), учащиеся средних специальных учебных заведений (колледжи, техникумы) не только хуже обследуются (от 71,4% до 89,1%) но и чаще реагируют на туберкулин положительно (от 40,7% до 69,3%). Первичное инфицирование (вираж) чаще выявляется у подростков школ (от 0,3 до 1,5%), где лучше организована массовая туберкулинодиагностика. Охват массовой туберкулинодиагностикой работающих и неработающих подростов еще ниже (от 46,0 до 62,3% и от 36,8% до 50,7% соответственно). Удельный вес положительных реакций (от 55,0% до 73,3% у работающих и от 51,7% до 70,0% у неработающих), гиперергических реакций (от 0,5% до 2,1% и от 0,2% до 2,1% соответственно) и виража (от 0,5% до 3,5% и 0,07% до 1,5% соответственно) у данных групп подростков значительно выше, чем у учащихся. Установлена высокая напряженность латентной инфекции у работающих и неработающих подростков и высокий риск заболевания туберкулезом в данных социальных группах.

Возрастная группа, наиболее уязвимая в отношении туберкулеза, — 17-летние подростки, заболеваемость которых колебалась от 37,8 до 120,2 на 100 тыс. Реже заболевают подростки 15 лет (от 22,6 до 69,9%), но с 1997 по 2003 гг. заболеваемость данного возраста увеличилась в 1,1 раза; и в дальнейшем рост показателя продолжался. На втором месте по уровню заболеваемости стоят 16-ти летние подростки (от 56,4 до 97,5 на 100 тыс.), и показатель также имеет тенденцию к увеличению. Увеличивающаяся заболеваемость подростков 16 лет диктует необходимость ежегодного флюорографического обследования подростков данного возраста. Чаще заболевают сельские подростки (от 79,61 до 104,3 на 100 тыс.); среди впервые заболевших туберкулезом подростков преобладают девушки села (от 37,3 до 151,6 на 100 тыс.). В возрасте 15 лет чаще заболевали девочки (от 22,8 до 114,5 на 100 тыс.); в 17-летнем возрасте отмечается устойчивая тенденция к преобладанию заболеваемости юношей (от 59,5 до 123,4 на 100 тыс.).

Постоянно повышается удельный вес подростков из семейного контакта, который к 2006 году составил 55,6% от всех впервые выявленных подростков. Кроме того, чаще туберкулез у подростков выявляется при профосмотре (от 58,5 до 77,5% впервые выявленных подростков в различные годы). Данный метод имеет устойчивую тенденцию к преобладанию и устойчивый рост.

Имеется устойчивая тенденция к увеличению эпидемической опасности впервые заболевших туберкулезом подростков, так как удельный вес фазы распада среди впервые выявленных подростков нарастает и составляет от 22,4% до 36,8%. Также отмечается рост показателя бактериовыделения (34% в 2006 г.), хотя он во многом обусловлен внедрением новых методик диагностики бактериовыделения с 2003 года. Большой уровень удельного веса бактериовыделителей и значительное число подростков, выявленных по обращению, говорят о возможности выявления туберкулеза у подростков по исследованию мокроты на МБТ.

Клиническая структура заболеваемости детей старшего возраста и подростков показывает преобладание 3-х основных вторичных форм туберкулеза: инфильтративной от 43% до 62%, очаговой от 12,6% до 34,1% и туберкулезного плеврита — от 5,1% до 13,9%. При этом к 2003 году выявляется устойчивая и тревожная тенденция нарастания удельного веса инфильтративного туберкулеза за счет снижения удельного веса более своевременно выявляемых форм, таких как очаговый туберкулез и туберкулезный плеврит. Анализ клинической структуры заболеваемости показывает, что основным органом-мишенью является система органов дыхания. Начиная с 2002 г. в клинической структуре появилась казеозная пневмония, а с 2003 г. впервые появились подростки с лекарственной устойчивостью МБТ (5,7% от всех впервые заболевших). В дальнейшем удельный вес таких подростков колебался от 6,25% до 16,5%. Внелегочный туберкулез представлен единичными случаями паренхиматозного туберкулеза почек, выявляемыми при посеве мочи на МБТ в группах риска по заболеванию почек. В 2006 году кроме паренхиматозной формы туберкулеза почек отмечены костно-суставные локализации процесса — 3,1%. Начиная с 2000 г., когда удельный вес подростков из семейного контакта среди впервые заболевших подростков составил 17,7%, этот показатель увеличивается, в дальнейшем эта тенденция становится устойчивой, и в 2006 году показатель достигал 55,6%.

При сравнении полученных данных с результатами исследований, проведенных в Приморском крае в 1970 — 1977 годах [103], в настоящее время, в отличие от данных прошлых лет, отмечается выраженное увеличение заболеваемости подростков, появились запущенные и прогрессирующие формы. Основными формами туберкулеза у подростков продолжают оставаться инфильтративная, очаговая, туб. плеврит. При изучении особенностей клинического течения установлено, что наиболее часто у подростков отмечена инфильтративная форма туберкулеза — у 44,9%; у 21,2% - очаговый туберкулез; у 11,9% — туберкулезный экссудативный плеврит. У 11,8% отмечаются остропрогрессирующие формы: диссеминированный туберкулез легких (5,9%), милиарный (3,4%), казеозная пневмония (2,5%). У 17,3% подростков туберкулез протекает в микст-инфекционном варианте: у 5,8% — сочетание туберкулеза и сифилиса, доказанные серологическими исследованиями крови; у 12 (11,5%) выявлены антитела к вирусам гепатита В и С; чаще (у 9 подростков) — к вирусу гепатита В, что является особенностью клинического течения туберкулеза у подростков в современных условиях. В развитии туберкулеза у подростков продолжает играть роль контакт с больными туберкулезом (43,2%). Больные туберкулезом подростки сохраняют высокую эпидемиологическую опасность для окружения, т.к. в 26,9% случаев отмечено бактериовыделение и у 29,7% - фаза распада.

Анализ клинических проявлений туберкулеза у подростков позволяет отвергнуть мнение о малосимптомности проявлений заболевания у подростков, т.к. у каждого второго подростка отмечаются жалобы, характерные для интоксикационного синдрома, и у каждого 3-го — жалобы, характерные для поражения органов дыхания (чаще кашель, реже — боль в грудной клетке). Клинический осмотр позволяет зафиксировать интоксикационный синдром у 80,7%, а изменения в системе органов дыхания — у 35,7% подростков; в клиническом анализе крови у 83,7% подростков отмечен лейкоцитоз, у 67,3% — ускорение СОЭ и у 46,2% — лимфоцитоз. Результаты исследования мокроты и промывных вод бронхов дают основание сделать вывод, что у каждого второго подростка диагноз может быть верифицирован при исследовании патологического материала на МБТ методом посева. Достаточно высок (46,4%) удельный вес подростков, у которых при прямой бактериоскопии мазка по Цилю-Нильсену выявляются КУМ, что подтверждает необходимость исследования мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии мазка при легочной патологии, сопровождающейся выделением мокроты. В современных условиях туберкулез у подростков протекает на фоне высокой чувствительности к туберкулину (71-74%) по данным различных тестов. У 15,4 — 18,3 % степень чувствительности к туберкулину является выше средней.

Патологические изменения в трахее и бронхах выявляются у 30,9% больных. Преобладающей клинической формой туберкулеза бронхов является катаральный эндобронхит (22,1%); специфическое поражение бронхов составляет 7,2%. Данная ситуация является отражением патоморфоза туберкулеза и особенностей современной морфологии туберкулезного воспаления, когда отмечаются выраженные параспецифические реакции, что вызывает увеличение удельного веса больных туберкулезом органов дыхания, патология в бронхах у которых представлена в виде катарального эндобронхита. Наиболее часто патологические изменения выявляются при инфильтративной форме туберкулеза легких. На втором по частоте месте по специфическому поражению бронхов стоит туберкулезный плеврит, при котором туберкулез бронхов отмечен в 6,6% случаев. Реже туберкулез бронхов встречается при очаговом туберкулезе легких — в 3,3%. Напротив, катаральный эндобронхит чаще встречается при очаговом туберкулезе (13,3%), и реже патологические изменения выявляются при туберкулезном плеврите (9,9%).

Двухстороннее поражение легких отмечается у 33,1%, при этом у 7 (5,9%) оба легких были поражены полностью. У 79 подростка (66,9%) отмечены односторонние поражения, из них у 20 подростков (17,0%) туберкулез был распространенным: у 6 подростков (5,1%) занимал все легкое; у 8 (6,8%) подростков — 2 доли и 1 долю - у 6 (5,1%). У остальных 45 подростков (38,0%) процессы были ограниченными и занимали 1 или 2 сегмента. Данные рентгенологического обследования подтверждают тяжесть туберкулезного процесса у подростков в современных условиях, характеризующуюся распространенными изменениями в легочной ткани с двусторонней локализацией процесса у 33,1% больных и поражением обоих легких в 5,9% случаев.

Учитывая особенности течения туберкулеза у подростков, всем больным, кроме специфической терапии, которая осуществлялась в соответствии с приказом №109 по стандартным режимам, проводилась также патогенетическая терапия. Стандартные схемы терапии чаще использовались в режиме I, II и ГП, а при лекарственной устойчивости — IV. Специфические препараты вводились per os, внутримышечно, внутривенно, лимфотропно.

В результате проведенного комплексного лечения с применением специфических, патогенетических, десенсибилизирующих, и других средств

118 подростков) у всех подростков исчезали симптомы интоксикации, отмечена значительная положительная динамика показателей клинического анализа крови. Особенно выражена динамика СОЭ, также высокой достоверностью в оценке эффективности проводимой терапии характеризуются показатели количества лейкоцитов крови и удельного веса лимфоцитов, которые достигли норматива у 61,6% и 63,5% соответственно.

У всех подростков наступило прекращение бактериовыделения, доказанное как микробиологическими, так и бактериологическими методами. Наблюдалось достоверное снижение удельного веса подростков с высокой и выше средней степенью чувствительности к туберкулину с 71,1% до лечения до 7,7% после лечения и 18,3% и 8,6% соответственно.

По данным рентгенологического обследования рассасывание патологических изменений отмечено у 76% больных с плевритом, 63% с инфильтративным туберкулезом и 48% — с очаговой формой. У 16% больных инфильтративной формой процесс рассосался частично, перейдя в очаговую форму. У 49% подростков с очаговой формой отмечен переход очаговой формы в фазу уплотнения. У 12% подростков с туберкулезным плевритом наблюдались остаточные изменения в виде плевральных сращений. Закрытие полостей распада констатировано у всех больных.

Инфильтративная форма туберкулеза легких является основной в клинической структуре вновь выявленного туберкулеза у подростков, что подтверждается результатами анализа исследуемой группы подростков, где удельный вес данной клинической формы составляет 44,9%. При данной форме жалобы, характерные для поражения системы органов дыхания, предъявляют 60,4% подростка, реже — (54%) отмечаются жалобы, характерные для интоксикационного синдрома.

При клиническом осмотре интоксикационный синдром выявлен у 42 (79%) подростков. Объективные изменения системы органов дыхания отмечены у 27 (50,9%): изменения характера перкуторного тона у 12 (22,6%) и аускультативные изменения - у 15 (28,3%). Наиболее частым изменением перкуторного тона было его снижение — у 8 (14,8%) подростков. При аускультации у 6 (11,3%) подростков отмечено усиление дыхания и у 8 (14,8%) подростков его снижение; у 14 (26,4%) подростков выслушивались мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Наиболее информативным показателем клинического анализа крови оказались лейкоциты, количество которых было увеличенным у 71,7% подростков, сниженным — у 18,9%. На втором месте стоит показатель удельного веса лимфоцитов, увеличение которого отмечено у 52,8%; снижение — у 18,8%. Скорость оседания эритроцитов также не потеряла своего клинического значения, увеличение данного показателя отмечено у 60,4% подростков. Эти данные совпадают с результатами, полученными О.И. Король и М.Э. Лозовской [83], которые также констатировали умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз более чем у 50% подростков с инфильтративными процессами. Результаты исследования мокроты позволяют подтвердить склонность инфильтративного туберкулеза у подростков к бактериовыделению у 53,7%. Данные внутрикожного туберкулинового теста Манту с 2 Т.Е. выявляют высокую (71,7%) или выше средней (16,9%) степень чувствительности у большей части подростков. В 37,7% случаев течение инфильтративного туберкулеза осложняется поражением бронхов: 80% — катаральный эндобронхит; 20% - туберкулез бронхов. Рентгенологическое обследование выявляет значительный удельный вес (35,8%) двусторонних поражений легких и в 7,5% — поражение доли легкого.

Значительные изменения выявлены со стороны показателей системы иммунитета: снижение относительного содержания CD4+-лимфоцитов, CD 16+-лимфоцитов, показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови (у 92% подростков), которые подтверждают наличие вторичной иммунной недостаточности. Обращает внимание снижение показателей неспецифической резистентности организма или врожденного иммунитета, в частности пониженное содержание CD 16+-лимфоцитов, отражающих уровень натуральных киллеров, а также показателей фагоцитарной активности. Кроме того, выявлено повышенное содержание CD20+ (В-лимфоцитов) и лимфоцитов, несущих маркеры активации CD25+, HLA-DR+. Отмечено также значительное повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (IgM, IgG, IgA).

По мнению ряда исследователей, увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов на фоне повышенного содержания CD20+ (В-лимфоцитов) при туберкулезной инфекции связано с высокой антигенной ф нагрузкой на иммунную систему больных, вызванной возбудителем туберкулеза, а также с его высокой резистентностью [51, 78].

Значительное снижение относительного содержания CD4+ - лимфоцитов и CD16+-лимфоцитов у подростков и выраженное угнетение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови соответствует результатам исследований ряда авторов в отношении показателей иммунного статуса у больных туберкулезом взрослых [50, 78, 117, 124, 127, 142]. Сведения о повышенном содержании CD20+ -лимфоцитов (В-лимфоцитов) и уровня IgM, IgG, IgA также согласуются с наблюдениями других авторов [78, 117].

Выраженное угнетение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови, отмеченное у 92% подростков, находит подтверждение в ряде работ [3, 127, 135]. По мнению этих авторов, одним из патогенетических механизмов прогрессирующих форм туберкулеза являются структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной системы, что ведет к резкому снижению их функции, жизнеспособности и быстрому разрушению в зоне поражения с формированием обширных казеозно-деструктивных изменений в легких [50, 135]. В работе Е.Ф. Чернушенко с соавт. [166] показано, что, несмотря на проводимое комплексное противотуберкулезное лечение, сохранялась недостаточность функциональной активности нейтрофилов и моноцитов у 62% больных.

Выявленные нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета у обследованных подростков обосновывают целесообразность включения иммунокорректоров в комплекс лечения туберкулеза. Поскольку основными эффекторами врожденного иммунитета при туберкулезе являются макрофагальные клетки [98, 201, 215], мы применили в качестве иммунокорректора тинростим — комплекс иммуноактивных пептидов, выделенных из нервной ткани кальмара. БАД «Тинростим-СТ» разрешен МЗ РФ к производству, реализации и применению на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение №77.99.04.928.Б.000663.08.03 от 29.08.2003). Тинростим нашел успешное применение для коррекции дефектов в системе иммунитета при ряде соматических и инфекционных заболеваний [18,42, 52, 70, 107].

При применении тинростима в комплексе терапевтических мероприятий у подростков, больных инфильтративным туберкулезом, быстрее исчезали симптомы интоксикации (89,5% в основной группе по сравнению с 63,2% в контрольной группе) и значительно повышался удельный вес подростков с частичным рассасыванием процесса (41,2% против 23,5%).

Под влиянием тинростима выявлена нормализация ряда иммунологических показателей. В большей мере это относится к показателям фагоцитарной активности нейтрофилов. Эффект тинростима в отношении ФЧ был максимальным и составил 34,7%, в отношении ФП — 18,6%. Это доказывает эффективность применения тинростима в комплексе лечения туберкулеза, а также позволяет использовать показатель фагоцитарной активности нейтрофилов в качестве критерия эффективности лечения с применением тинростима.

В последние десятилетия во всём мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов [208, 220, 223].

Качество жизни (КЖ) больных туберкулезом подростков изучено на основании рандомизированного анализа данных 46 подростков, из которых мальчиков было 58,7%, девочек — 41,3%. Городские жители составили 54,3% от общего числа.

Результаты сравнительной характеристики качества активной и подростковой жизни подростков, больных туберкулезом органов дыхания и здоровых подростков существенно не различаются. Данный вывод подтверждает инаперцептность клинического течения туберкулеза у подростков. Подростки не осознают своего заболевания, ведут себя как здоровые, не реагируя на советы родителей. Данная особенность подросткового возраста является одной из причин тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу у подростков. Инаперцептность течения заболевания подтверждается показателем «дистресса», который характеризует отношение больного к клиническим симптомам заболевания, составляет 39,0 баллов, и находится на среднем уровне; показателем оценки «тяжести заболевания» (18 баллов — ниже среднего); показателем «реактивности», который характеризует самоограничение подростка вследствие болезни и составляет 14 баллов (соответствует среднему). Все три показателя говорят о том, что подростки не способны к самоограничению вследствие болезни. Этим объясняются трудности в лечении данной возрастной группы больных и необходимость применения средств, дополняющих обязательные режимы специфической противотуберкулезной терапии.

Анализ качества жизни позволяет дополнить клиническую характеристику различных форм туберкулеза у подростков. Наибольшую тяжесть по данным характеристики качества жизни составили 2 формы: диссеминированный туберкулез и туберкулезный экссудативный плеврит. При диссеминированном туберкулезе показатели «дистресса», «тяжести», «реактивности» были выше среднего (43, 19 и 15 баллов при средних показателях 39, 18 и 14 баллов соответственно). В то же время «качество активной и подростковой жизни» при этой форме было ниже среднего показателя (25 и 16 баллов при среднем показателе 26 и 18 баллов соответственно). Туберкулезный плеврит также характеризовался высокими показателями «дистресса», «тяжести», и «реактивности» (41, 20 и 16 баллов соответственно), в то же время показатели «качества активной и подростковой жизни» были ниже среднего показателя (24 и 15 баллов). Таким образом, две вышеуказанные формы туберкулеза оказывают наибольшее влияние на качество жизни больных туберкулезом подростков. Менее выраженное влияние на показатели качества жизни оказывает очаговая форма туберкулеза легких: показатели «дистресса», «тяжести», «реактивности» были ниже среднего и составили 35, 16 и 12 баллов соответственно, в то же время показатель «качества активной жизни» был выше среднего (27 баллов при среднем показателе 26 баллов). И особенно высоким при данной форме был показатель «качества подростковой жизни» (22 и 18 баллов соответственно). Инфильтративный туберкулез легких также характеризуется показателями «дистресса», «тяжести», «реактивности» ниже средних показателей (37, 17, и 13 баллов соответственно при средних показателях 39, 18 и 14 баллов). При этом показатели «качества активной и подростковой жизни» были выше среднего значения (28 и 19 баллов; при среднем показателе 26 и 18 баллов соответственно).

Выявлена связь выраженности показателя качества жизни с возрастом. Наибольший показатель «дистресса» наблюдается у подростков 14-ти лет (47 баллов при среднем показателе 39 баллов); за ними с небольшим отрывом следуют подростки 15-ти и 16-ти лет, показатель «дистресса» у которых составил 45 и 44 балла соответственно, наименьший показатель был отмечен у подростков 17-ти лет (всего 41 балл). Показатель «тяжести заболевания» наиболее высок у 16 летних подростков (23 балла при среднем показателе 18 баллов), за ними следуют подростки 17 лет, показатель тяжести которых составил 20 баллов. У подростков 15-ти и 14-ти лет показатели «тяжести заболевания» существенно не отличаются от средних данных (17 и 18 баллов соответственно). Показатель «реактивности» наиболее высок у подростков 15 лет (18 баллов при среднем показателе 14 баллов), затем следуют подростки 17 лет (16 баллов). У подростков 16 и 14 лет показатели существенно не отличаются от средних данных (15 и 14 баллов соответственно). Наибольший показатель «качества активной жизни» выявлен у подростков 15 лет, он составил 32 балла при среднем показателе 26 баллов. Наименьший показатель отмечен у группы 17-летних подростков (24 балла). У подростков 14 и 16-лет показатели существенно не отличаются от средних данных (26 и 27 баллов соответственно). Показатель «качества подростковой жизни» оказался самым высоким у подростков 16 лет, составив 21 балл при среднем показателе 18 баллов, наименьший показатель зарегистрирован у подростков 16 лет.

Проведенное исследование показывает, что качество жизни является дополнительным критерием, позволяющим определить особенности клинического течения туберкулеза у подростков. Подтверждена инаперцептность клинического течения туберкулеза подросткового возраста, которая является одной из причин тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу у подростков. Из показателей качества жизни, характеризующих туберкулез как заболевание, наиболее информативным оказался показатель оценки «тяжести заболевания», который составляет 18 баллов (ниже среднего). В то же время показатель «дистресса», который характеризует отношение больного к клиническим симптомам заболевания, составляет 19 баллов и находится на среднем уровне. Показатель «реактивности», который характеризует самоограничение, также находится на среднем уровне (14 баллов). Показатели качества жизни («дистресс», «тяжесть заболевания», «реактивность») являются важным клиническим критерием, определяющим отношение подростка к своему заболеванию и его способность выдержать длительное стационарное лечение.

Наиболее выраженные изменения отмечены при диссеминированном туберкулезе. Это совпадает с выраженными клиническими проявлениями данной формы туберкулеза легких. При инфильтративной форме изменения выражены меньше значительно. Инфильтративная форма туберкулеза является ведущей клинической формой туберкулеза у подростков, основной чертой которой является склонность к распаду и выделению МБТ. В то же время подростки с данной клинической формой не осознают тяжесть заболевания, что затрудняет его выявление. При очаговом туберкулезе легких отмечается незначительное снижение показателей, что подтверждает бессимптомность течения очагового туберкулеза. Клинически острое течение туберкулезного экссудативного плеврита подтверждается как повышением всех показателей, характеризующих «тяжесть» самого заболевания, так и «качество активной и подростковой жизни».

Полученный материал показал высокую ценность предложенных вариантов опросника для изучения качества жизни у подростков, больных туберкулезом органов дыхания. Следует подчеркнуть, что определение качества жизни больных туберкулезом подростков является дополнительным клиническим критерием, позволяющим оценивать индивидуальные особенности течения туберкулеза легких у каждого подростка.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Евгений Александрович, 2008 год

1. Авербах, М.М. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состояние и перспективы развития исследований / М.М. Авербах, В.И. Литвинов // Пробл. туб. 1989. - № 2.- С.65-69.

2. Агафонов, С.Н. Роль проблем качества жизни больных шизофренией в совершении ими агрессивных общественно опасных действий /С.Н.Агафонов // Российский психиатрический журн. 2001. — №3. — С. 34-38.

3. Адамбеков, Д.А. Иммунная и неспецифическая реактивность больных туберкулезом пожилого и старческого возраста / Д.А. Адамбеков, В .И. Литвинов // Иммунология. 1994. - № 2. - С.50-52.

4. Адаскевич, В.П. Качество жизни больных хроническими дерматозами / В.П. Адаскевич, В.П. Дуброва, А.В. Пуртов // Здравоохранение. — 2003. — №7. С.23-25.

5. Аксенова, В.А. Туберкулез у детей и подростков / Под ред.

6. B.А. Аксеновой. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007.- 272 с.

7. Аксенова, В.А. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова, Е.Ф. Лугинова // Пробл. туб. — 2003. — № 1.1. C.25-28.

8. Активность Т-хелперов 1 и 2 типа при туберкулезе органов дыхания у детей / Е.В. Чебышева, Э.А. Кашуба, Ю.П. Чугаев, Т.Е. Тюлькова // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». — М., Изд-во БИНОМ, 2003. С. 164.

9. Алхасова, А.В. Применение Имунофана в комплексной предоперационной подготовке больным деструктивным туберкулезом легких / А.В. Алхасова // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22-26, 2004 г. С. 382.

10. Арчакова, Л.И. Комплексная терапия больных инфильтративным туберкулезом легких с применением рекомбинантных цитокинов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И. Арчакова. — СПб., 2001. — 24 с.

11. А.с. СССР № 1836954, МКИ5 А61 К 35/28. Т 4877893/14. Способ получения иммуномодулирующих пептидов / Н.С. Мотавкина, В.Б. Туркутюков, Т.К. Каленик. — заявл.: 1990.10.26; опубл.: 1993.08.30.

12. Баласанянц, Г.С. Использование иммуномодулятора Бестима у больных туберкулезом // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22-26, 2004 г. С.383.

13. Барышникова, JI.A. Туберкулин в диагностике туберкулёза у детей и подростков на современном этапе / JI.A. Барышникова, В.А. Аксёнова // БИО-препараты. 2004. - №1. - С.5-7.

14. Басаева, В.В. Туберкулез легких у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Басаева // Сибирь Восток. - 2006. - № 10. - С.25-28.

15. Басек, Т.С. Предоперационная иммунокоррекция рекомбинантным IL—2 (Ронколейкин®) больных прогрессирующим фиброзно—кавернозным туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.С. Басек. — СПб., 2001.-20 с.

16. Беленков, Ю.Н. Определение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков // Кардиология. — 1993. — № 2. С.85-88.

17. Белогорцева, О.И. Туберкулез у детей Украины в современных условиях / О.И. Белогорцева, В.П. Костромина, Н.В. Симоненкова и др. // Перинатолопя та nefliarpia. — 2003. — №1. — С.5-7.

18. Беседнова, Н.Н. Иммуноактивные пептиды из морских организмов / Н.Н. Беседнова, JI.M. Эпштейн, А.К. Гажа // Тихоокеанский медицинский журн. — 1999. — №3. — С.50-54.

19. Беседнова, Н.Н. Биологически активная добавка к пище тинростим (в помощь практическому врачу). / Н.Н. Беседнова, JI.M. Эпштейн. — Владивосток: ТИНРО-Центр, 2003. 47 с.

20. Беседнова, Н.Н. Иммуноактивные пептиды из гидробионтов и наземных животных / Н.Н. Беседнова, JI.M. Эпштейн. — Владивосток: ТИНРО-центр, 2004.-248 с.

21. Божович, Л.И. Личность и ее формирование в детском возрасте / Л.И. Божович. СПб.: Питер., 2008. - 400 с.

22. Борзенко, А.С. Применение ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких / А.С. Борзенко, Н.Л. Попкова // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22-26, 2004г.-С.384.

23. Борисова, Н.К. Диагностика поражений внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков (клинико—рентгенологическое исследование): Автореф. дис.д-ра. мед. наук /Н.К. Борисова. — М., 1982. 48 с.

24. Валиев, Р.Ш. Отношение к своей болезни пациентов с туберкулезом легких и его коррекция в процессе лечения / Р.Ш. Валиев, Г.А. Смирнов // Казанский мед. журн. 1998. — № 5. - С.366-368.

25. Валиев, Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни / Р.Ш. Валиев // Пробл. туб. 1999. - № 2. - С.27-31.

26. Вернадский, В.И. Проблемы биогеохимии. II. О коренном материально-энергетическом отличии живых и косных естественных тел биосферы /

27. B.И. Вернадский. 2 изд. - М.; Л.: АН СССР, 1939. - 34 с.

28. Вернадский, В.И. Размышления натуралиста: научная мысль как планетное явление / В.И. Вернадский. — В 2 кн. — Кн. 2. М.: Наука, 1977. -192 с.

29. Визир, В.А. Влияние длительного применения эналаприла, лозартана и их комбинации на качество жизни больных с застойной сердечной недостаточностью / В.А. Визир, А.Е. Березин // Терап. архив. — 2002. №1. —1. C.52-55.

30. Власов, П.В. Рентгенодиагностика туберкулеза органов дыхания / П.В. Власов, С.М. Абрикосова // Пульмонология. 2001. — №4. — С. 103-111.

31. Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение туберкулеза у детей и подростков / И.А. Сиренко, С.А. Шматько, М.В. Смелянская и др. // Пробл. туб. 2003. - № 8. - С.7-10.

32. Внутригрудной туберкулез у лиц препубертатного и подросткового возраста в условиях акселерации / JI.A. Митинская, Н.И. Тригуб, В.А. Фирсова, В.Ф. Елуфимова // Пробл. туб. 1979. - №8 - С.42-46.

33. Волков, B.C. Особенности социально—психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца / B.C. Волков, В.Ф. Виноградов // Кардиология. 1993. - №3 - С.15-16.

34. Волкова, К.И. Современные особенности СПИДа и туберкулеза, их взаимовлияние / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов, Н.А. Браженко // Пульмонология. 1998. - №3. — С.6-13.

35. Выготский, JI.C. Собрание сочинений: в 6-ти т. Т.4. Детская психология / Под ред. Д.Б. Эльконина. — М.: «Педагогика», 1984. — 432 с.

36. Выявление туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / JI.H. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Пробл. туб. — 2005. — №1. — С.13-15.

37. Гажа, А.К. Иммуноактивный пептид из оптических ганглиев кальмара: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.К. Гажа. — Владивосток, 1994 — 24 с.

38. Ганиев, К.Г. Иммунологические критерии туберкулезного инфицирования у лиц предпубертатного и пубертатного возраста / К.Г. Ганиев, О.В. Бутыльченко, B.JI. Салахудинова // Материалы II (XII) съезда фтизиатров. Саратов. — 1994. - С. 144.

39. Гедымин, JI.E. Применение лейкинферона в комплексной терапии остропрогрессирующего туберкулеза легких (ОПТЛ) / JI.E. Гедымин,

40. B.В. Ерохин, В.Ю. Мишин и др. // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22—26, 2004 г. — С. 388.

41. Гергерт, В .Я. Комплексная терапия больных деструктивным туберкулезом легких химиопрепаратами в сочетании с Т—активином / В .Я. Гергерт, И.С. Хоменко, З.П. Абрамова // Пробл. туб. 1986. — № 2.1. C.28-31.

42. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. под ред. Н.Е. Бузикашвили и Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999. — 460 с.

43. Гнездилова, Е.В. Скрининг—диагностика социального статуса у больного туберкулезом легких / Е.В. Гнездилова // Пробл. туб. — 2001. — № 8. — С.14—16.

44. Гомзякова, И.Т. Изменение показателей реактивности организма при тяжелом и осложненном течении вторичных пневмоний и влияние тинростима на отклонения в иммунном статусе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Владивосток, 1998. — 23 с.

45. Губкина, М.Ф. Характеристика очагового туберкулеза легких у детей старшего возраста и подростков в существующей эпидемической обстановке / М.Ф. Губкина // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003- С. 141.

46. Губкина, М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков / М.Ф. Губкина, Е.С. Овсянкина // Пробл. туб. 2005. - №1. -С.10-13.

47. Гурович, И.Я. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психических больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 2. — С.35-40.

48. Гурылева, М.Э. Характеристика качества жизни больных туберкулезом органов дыхания при амбулаторном режиме лечения / М.Э. Гурылева, О.И. Герасимова// Пробл. туб. 2002. -№8. - С. 10-12.

49. Действие пептида из оптических ганглиев моллюсков на функциональную активность макрофагов / Н.Н. Беседнова, А.К. Гажа, JI.M. Эпштейн и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 1996. — № 1. — С.7—12.

50. Деркач, Е.В. Клиническая и иммунологическая характеристика начальных проявлений и малых форм туберкулеза у детей: Дис. . канд. мед. наук / Е.В. Деркач. — Днепропетровск. — 1982 — 32 с.

51. Джулай, Г.С. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом / Г.С. Джулай, В.В. Чернин // Клин. мед. — 2002. — №7. С.32-36.

52. Диагностика и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А.Г. Хоменко, В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов и др. // Пробл. туб. 1999. - № 1. С.22-27.

53. Диагностическая значимость показателей иммунитета у детей с локальными формами первичного туберкулеза / В.З. Жаднов, С.И. Кочеткова, Н.Б. Репина и др. // Пробл. туб 2001- № 1- С.42-44.

54. Динамика гуморальных факторов естественной резистентности у больных хроническими обструктивными болезнями легких под влиянием иммунокоррекции / Т.А. Кузнецова, М.Ф. Киняйкин, Е.Д. Буякова и др. // Цитокины и воспаление. — 2007. — Т.6, №4. — С.59-63.

55. Довгалюк, И.Ф. Клинико-иммунологические критерии диагностики туберкулеза у детей / И.Ф. Довгалюк, В.В. Затутина, Ю.Э. Овчинникова // Материалы II (XII) съезда фтизиатров. Саратов - 1994. — С. 146.

56. Дробот, Н.Н. Психоэмоциональный статус при туберкулезе органов дыхания у детей / Н.Н. Дробот, Т.П. Батанина // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С.154-155.

57. Елысин, JI.B. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением Ронколейкина / JI.B. Елысин, Б.Е. Кноринг, JI.A. Иванова и др. — СПб.: Изд-во СПб. Университет, 2002. — 104 с.

58. Емельянов, А.В. Оценка связи качества жизни, клинических симптомов и уровня назальной проходимости у больных аллергическим ринитом / А.В. Емельянов, Т.Е. Тренделева // Терапевтический архив. — 2004. — №4. — С.72-75.

59. Ермолаев, Е.Д. Основные проблемы технологии комплексной переработки тимуса млекопитающих / Е.Д. Ермолаев, Р.А. Лудрика // Биологически активные вещества гидробионтов. — Владивосток, 1988. — С.64-65.

60. Жукова, Е.М. Тактивин в комплексной терапии больных туберкулезом легких, сочетающимся с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Е.М. Жукова // Пробл. туб. 1995. - №3. - С.25-27.

61. Зайцев, В.П. Русский вариант психологического теста Mini—Mult /

62. B.П. Зайцев // Психол. журн. 1981. -№3. - С.118-123.

63. Зайцева, Т.В. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом / Т.В. Зайцева, Г.Г. Багирова // Терапевтический архив. — 2000. №12. —1. C.38-41.

64. Запорожец, Т.С. Клеточные и молекулярные механизмы иммуномодулирующего действия биополимеров морских гидробионтов: Дис. . д-ра мед. наук / Т.С. Запорожец. — Владивосток, 2006. — 350 с.

65. Земсков, В.М. Иммуномодуляторы в терапии легочной патологии / В.М. Земсков, А.В. Караулов, A.M. Земсков. М.: Изд-во Кубань, 1995. - 320 с.

66. Значение детского туберкулезного санатория / И. А. Сиренко, Н.М. Попригора, О.Ю. Марченко и др. // Пробл. туб. 2005. - №1. — С.20-23.

67. Иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии больных туберкулезом легких / С.С. Аршинова, Б.В. Пинегин, В.А. Стаханов и др. // Иммунология. 2001. - №3. - С.35^11.

68. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулезе легких / Б.Е. Кноринг, М.Н. Смирнов, А.Е. Александрова и др. // Иммунология. — 1998. — № 6. С.39^0.

69. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулезе легких / Б.Е. Кноринг, А.В. Елькин, М.Н. Смирнов и др. // Пробл. туб. 1999. — № 5. -С.26-29.

70. Исаева, Н.Ю. Комплексная оценка эмоционально-личностного статуса детей при туберкулезной инфекции / Н.Ю. Исаева // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. С. 155-156.

71. Кадымова, З.Ш. Механизмы противоинфекционной защиты у инфицированных и больных туберкулезом детей / З.Ш. Кадымова // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003.-С. 156.

72. Карачунский, М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Рус. мед. журн. 2001. - №21. - С.951-953.

73. Карпинская, Ю.Ю. Факторы местной защиты органов дыхания при хроническом бронхите и его преморбидных формах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Ю. Карпинская. — Владивосток, 1997. 24 с.

74. Качество жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких / М.Э. Гурылева, А.А. Визель, J1.B. Хузиева, А.Э. Самерханова // Медицинская помощь. — 2002. — №4. — С.13—15.

75. Качество жизни детей и подростков с психическими расстройствами: проблема оценки / B.C. Подкорытов, Л.Ф. Шестопалова, О.В. Скрынник, Н.В. Козявкина // Сощальна пед1атр1я. — Киев. 2001. — Вып.1- С. 421-^24.

76. Качество жизни как критерии успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис, Я.И. Коц, Ф.Т. Агеев,

77. B.Ю. Мареев // Рус. мед. журн. 1999. - №2. - С.84-87.

78. Качество жизни у больных инфарктом миокарда / В.П. Померанцев, А.Б. Хадзегова, Т.А. Айвазян, Ю.А. Васюк // Кардиология. 1996. - № 3. — С.7074.

79. Клеточные технологии в терапии хронического мультирезистентного туберкулеза легких / В.В. Ерохин, А.Ф. Цыб, В.И. Чуканов и др. // Пробл. туб. 2006. - № 8. - С.3-6.

80. Клиническая и иммунологическая эффективность иммуномодулятора ликопида при туберкулезе легких / А.С. Свистунова, С.С. Аршинова, Е.Г. Климова и др. // Иммунология. 2000. — №5. — С.59-62.

81. Юпошин, Д.А. Доказательная медицина. Применение статистических методов / Д.А. Юпошин, Ю.И. Петунин. М.: Диалектика, 2007. — 320 с.

82. Кноринг, Б.Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Б.Е. Кноринг. — СПб., 1996.- 32 с.

83. Козина, Е.В. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина // Клиническая офтальмология. 2003. — № 3. —1. C.137—139.

84. Колесникова, И.Ю. Качество жизни, психологический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни / И.Ю. Колесникова // Клин. мед. 2001. - №6. - С.44-46.

85. Кон, И.С. Психология ранней юности / И.С. Кон. М.: Просвещение, 1989.-255 с.

86. Король, О.И. Туберкулез у детей и подростков / Руководство под ред. О.И. Король, М.Э. Лозовской // СПб.: Питер, 2005. 432 с.

87. Костин, В.И. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X / В.И. Костин, Р.С. Карпов // Клин. мед. 2001. - №1. - С.25-27.

88. Коц, Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, Р.А. Либиц // Кардиология. — 1993. №5. -С.66-72.

89. Кривошеева, Ж.И. Лекарственная чувствительность микобактерий туберкулеза у больных подростков из очагов туберкулезной инфекции / Ж.И. Кривошеева // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22—26, 2004 г. — С.401.

90. Лазеротерапия в комплексном лечении туберкулеза легких у подростков (пособие для врачей) / Е.С. Овсянкина, В.Г. Добкин, В.А. Фирсова, Л.И. Русакова // Пробл. туб. 2005. - №1. - С.56-61.

91. Левашев, Ю.Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина.- СПб.: ЭЛСБИ-СПб. 2006. - 516 с.

92. Литвинов, А.Г. Оценка качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами в процессе комплексной терапии / А.Г. Литвинов, Т.Н. Дмитриева // Социальная и клинич. психиатрия — 2004 — №2.- С. 39-43.

93. Лозовская, М.Э. Пути оптимизации работы детско-подростковых туберкулезных санаториев / М.Э. Лозовская // Пробл. туб. и болезней легких.2005. —№1. — С.23 -26.

94. Лугинова, Е.Ф. Сравнительная характеристика лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у детей и подростков и источников их заражения / Е.Ф. Лугинова // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, 2004. — С.403.

95. Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней: учебник / А.В.Мазурин, И.М. Воронцов 2-е изд., расш. и перераб. — СПб.: Фолиант, 1999. — 928 с.

96. Мареев, В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы / В.Ю. Мареев // Кардиология. — 1991. №12. — С.3-12.

97. Маянский, А.Н. Туберкулез (микробиологические и иммунопатогенетические аспекты) / А.Н. Маянский // Иммунология. — 2001.- № 2. — С.53-63.

98. Маянский, А.Н. Лекции по клинической патологии: Руководство для врачей / Д.Н. Маянский, Г.И. Урсов — Новосибирск: Институт теплофизики, 1997.-249 с.

99. Митинская, JI.A. Современные методы диагностики и лечения туберкулеза у детей с учетом иммунологического статуса / JI.A. Митинская,

100. B.Ф. Елуфимова, Н.В. Юхименко // Материалы 4—го национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1994. — С.941.

101. Мишин, В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: диагностика и лечение / В.Ю. Мишин // Пульмонология. — 2001. — № 4. —1. C.40-^6.

102. Морозов, В.Г. Пептидные биорегуляторы (25-летний опыт экспериментального и клинического изучения / В.Г. Морозов, В.Х. Хавинсон. СПб.: Наука, 1996. - 74 с.

103. Морозов, В.Г. Пептидные тимомиметики / В.Г. Морозов, В.Х. Хавинсон, В.В. Малинин СПб.: Наука. - 2000. - 158 с.

104. Мотанова, Л.Н. Туберкулез легких у подростков и их реабилитация при современных методах лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Н. Мотанова. -М., 1980. 181 с.

105. Мотанова, Л.Н. Клинические проявления туберкулезной инфекции и эффективность дифференцированной профилактики у детей из контакта сбольными активными формами туберкулеза: Автореф. дисдокт. мед. наук

106. Л.Н. Мотанова. М., 1996. - 296 с.

107. Мохначевская, А.И. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / А.И. Мохначевская, В.А. Аксенова // Пробл. туб. — 2006. — № 1. С.6-9.

108. Мохначевская, А.И. Неспецифические факторы, влияющие на развитие туберкулеза органов дыхания у детей и подростков / А.И. Мохначевская, Е.Ф. Лугинова // Материалы 14—го Национального Конгресса по легочным болезням, Москва, июнь 22 — 26, 2004. — С.407.

109. Мымрикова, Е.Г. Пневмония у лиц с факторами риска: клинико— иммунологические особенности и возможности иммунокорригирующей терапии: Дисс. . канд. мед. наук / Е.Г. Мымрикова- Владивосток, 2003.-38 с.

110. Обухова, Л.Ф. Детская (возрастная) психология / Л.Ф. Обухова. — М.: Российское педагогическое агентство, 1996. — 374 с.

111. Овсянкина, Е.С. Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях эндемии заболевания / Е.С. Овсянкина // Рус. мед. журн. — 2002. — №18. — С.837-83 8.

112. Овсянкина, Е.С. Туберкулез у подростков, страдающих неспецифической патологией / Е.С. Овсянкина, А.П. Рыжова // Пробл. туб. — 1991. — №3. — С.ЗО—34.

113. Охорзина, Н.А. Диагностика и лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков / Н.А. Охорзина // Пробл. туб. — 2003. -№ 1. — С.36-39.

114. Оценка качества жизни больных с сердечно—сосудистыми заболеваниями / А.Г. Гладков, В.П. Зайцев, Д.М. Аронов и др. // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 100-103.

115. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А.Новик, С.А. Матвеев, Т.Н. Ионова и др. // Клин. мед. 2000. - № 2. - С. 10-13.

116. Оценка качества жизни подростков с психическими нарушениями / Т.Н. Дмитриева, А.В. Занозин, И.В. Дмитриева и др. // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. М., 2000. - С.121-122.

117. Панова, А.Е. Микробиология и иммунология туберкулеза в моно— и микст—форме инфекции на фоне наркозависимости: Автореф. . канд. мед. наук / А.Е. Панова. — Владивосток, 2007 — 25 с.

118. Перельман, М.И. Туберкулез в России / М.И. Перельман // Consilium Medicum. 2001. — № 12 - С.564-568.

119. Первичный билиарный цирроз: 12—летний опыт наблюдения / Е.В. Голованова, Л.Ю. Ильченко, Т.М. Царегородцева и др. // Терапевтический архив. — 2003. — №2. — С.26-30.

120. Петров, В.И. Качество жизни у детей с бронхиальной астмой: методы оценки. Пособие для врачей / В.И. Петров, И.В. Смоленов, С.С. Медведева и др.-М., 1998.-34 с.

121. Петрова, Н.Н. Качество жизни детей с заболеваниями сердечнососудистой системы / Н.Н. Петрова, А.В. Белякова // Педиатрия. — 1998. — №6 С.4—7.

122. Петрова, Н.Н. Психологическая характеристика и качество жизни больных с хроническими заболеваниями почек / Н.Н. Петрова, Н.Н. Саввина, И.А. Васильева // Тер. архив. — 2003. — №6. — С.31-37.

123. Поблинкова, Е.Ю. Состояние иммунитета у детей с локальными формами туберкулеза. Туберкулез сегодня / Е.Ю. Поблинкова, Е.В. Фролова // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М.: Издательство БИНОМ, 2003.-С. 161.

124. Повышенный апоптоз иммунекомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остропрогрессирующим туберкулезом / А.П. Хоменко, Л.В. Ковальчук, В.Ю. Мишин и др. //Пробл. туб. 1996. - №6. - С.6-10.

125. Померанцев, В.П. Диагноз, лечение и качество жизни / В.П. Померанцев // Клин. мед. 1989. - №9. - С.3-8.

126. Попкова, Г.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза почек у детей и подростков / Г.Г. Попкова, В.А. Аксенова // Пробл. туб. 2003. - № 1. - С.39—42.

127. Попов, А.В Клинико-иммунологические особенности манифестации инфильтративного туберкулеза легких в условиях пенитенциарного учреждения. Автореф. дис.канд. мед. наук / А.В Попов. — Тюмень, 2003. — 23 с.

128. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 апреля 2003 г. № 62 г. Москва «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.13.95—03».

129. Приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

130. Приказ МЗ РФ № 193 от 13.07.97 «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза».

131. Просекова, Е.В. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / Е.В. Просекова, Б.И. Гельцер, Т.Н. Шестовская // Пульмонология. 2002. - №1. - С.82-84.

132. Психическая оценка больных с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса / В.Г. Макиева, М.В. Калинина, И.В. Богадельникова и др. // Пробл. туб. — 1999. — № 4. — С.7-9.

133. Роль и значение структурно-метаболических и функциональных нарушений клеток мононуклеарной фагоцитарной системы в патогенезе казеозной пневмонии / В.Ю. Мишин, А.Г. Хоменко, JI.B. Ковальчук и др. // Пробл. туб. 1997. -№ 6. - С.32—36.

134. Русакова, Л.И. Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза у подростков / Л.И. Русакова // Пробл. туб. 2001. — №1. - С.31—34.

135. Рыбка, Л.Н. Туберкулез среди мигрирующего населения в Москве / Л.Н.Рыбка, А.С. Свистунова // Рус. мед. журн. 1998. - №17. с.1132-1134.

136. Сандлер, Н.Б. Гормоны тимуса серых китов и перспективы их использования в медицине: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Владивосток, 1987.-35 с.

137. Сафарян, М.Д. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей и подростков в Армении / М.Д. Сафарян, Е.П. Стамболцян, А.П. Геворкян // Пробл. туб. 2005. - № 2. — С.1-9.

138. Связь заболеваемости легочным туберкулезом с локальными разломами земной коры на территории современного промышленного города / Н.К. Кострюкова, В.А. Карпин, Н.В. Кузьмина, А.И. Вялков // Пробл. туб. —2004. №12. - С. 44-47.

139. Середа, В.Г. Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае: Автореф. .канд. мед. наук / В.Г. Середа. — Владивосток,2005. 23 с.

140. Симонова, А.В. Фенотип лимфоцитов крови при инфекционных заболеваниях человека / А.В. Симонова // Иммунология. — 2002. — №5. — С.310-313.

141. Стрельцова, Е.Н. Влияние экологических факторов на эпидемиологию туберкулеза в Астраханской области / Е.Н. Стрельцова, JI.A. Винник // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 5. — С. 35—37.

142. Субетто, А.И. Управление качеством жизни и выживаемость человечества / А.И. Субетто // Стандарты и качество. — 1994. — №1 — С.32—37.

143. Сухов, В.М. Некоторые особенности качества жизни больных туберкулезом легких / В.М. Сухов, Е.В. Сухова // Пробл. туб. — 2003. — №4. — С.29-30.

144. Сухова, Е.В. «Фтиза-школа» — система комплексного воздействия на больного туберкулезом / Е.В. Сухова // Пробл. туб. — 2004. — №12. — С. 35-40.

145. Сухова, Е.В. Степень удовлетворения личностных потребностей у больных туберкулезом легких / Е.В. Сухова // Пробл. туб. — 2005. №1. — С.47-50.

146. Тактика ведения детей с поражением внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации / И.Ф. Довгалюк, В.В. Нергачева, О.П. Захарова, В.В. Вербицкая // Пробл. туб. 2001. - №1. - С.20-22.

147. Татькова, А.Ю. Оценка связанного со здоровьем качества жизни подростков с хронической патологией с использованием вопросника TACQOL / А.Ю. Татькова, С.М. Чечельницкая, А.Г. Румянцев // Школа здоровья. 2003. - № 3. - С.5-14.

148. Течение туберкулеза легких у подростков в зависимости от разной степени лекарственной резистентности / В.А. Фирсова, Л.И. Русакова, Ф.Г. Полуэктова и др. // Пробл. туб. 2002. - №12. - С. 23-25.

149. Уланова, Е.А. Качество жизни при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом / Е.А. Уланова // Клин. мед. — 2001. — №1. С. 47-50.

150. Унтанова, JI.C. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии у детей и подростков России по данным регистра впервые выявленных больных туберкулезом / Л.С. Унтанова, А.В. Гордина, В.А. Аксенова // Пробл. туб. 2004. - № 1. - С.3-5.

151. Уровень CD3+—лимфоцитов, содержащих интерферон-у, у больных туберкулезом легких и его изменение после включения в комплексную терапию полиоксидония / Е.Э. Комогорова, Е.В. Костенко, В.А. Стаханов // Иммунология. 2004. - № 4. - С.210-213.

152. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага / И.А. Сиренко, С.А. Шматько, О.Ю. Марченко, Н.М. Подопригора // Пробл. туб. 2004. - № 1. - С.8-11.

153. Филиппов, А.В. Динамика структуры подростковой заболеваемости туберкулезом в период подъема эндемии / А.В. Филиппов // Материалы 14-го Национального Конгресса по легочным болезням, М., 2004. — С.415.

154. Филипсон, О.И. Влияние отношения больных туберкулезом к заболеванию на эффективность лечения / О.И. Филипсон // Пробл. туб. — 2000.-№3.-С.11-15.

155. Фирсова, В.А. Итоги научных исследований подросткового отделения Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН за 20 лет / В.А. Фирсова // Пробл. туб. 2001. - №1. - С.55-58.

156. Фирсова, В.А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение /

157. B.А. Фирсова // Пробл. туб. 2003. - № 3. - С.23-26.

158. Фирсова, В.А. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у подростков, больных туберкулезом: особенности клинического течения, эффективность лечения / В.А. Фирсова, Ф.Г. Полуэктова,

159. A.П. Рыжова // Пробл. туб. 2008. - № 5. - С. 17-20.

160. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2003. — № 4. —1. C. 196-203.

161. Хокканен, В.М. Особенности патоморфоза туберкулезных увеитов /

162. B.М. Хокканен, В.М. Батаев // Пробл. туберкулеза. — 1999. № 3. - С.34-36.

163. Хоменко, А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России / А.Г. Хоменко // Рус. мед. журн. 1998. - №17. - С.1121-1122.

164. Хоменко, А.Г. Туберкулез: руководство для врачей: 3-е изд. / А.Г. Хоменко. М., 1998. - 493 с.

165. Худзик, Л.Б. Иммунотерапия туберкулеза органов дыхания / Л.Б. Худзик, Т.Ю. Салина, Л.Е. Паролина // Проблемы туберкулеза. 1998. — № 6. - С.23-26.

166. Худзик, Л.Б. Туберкулез у детей и подростков / Под ред. Л.Б. Худзик, Е.Я. Потапова, Е.Н. Александрова. — М.: Медицина, 2004. — 368 с.

167. Частота нарушений функциональной активности фагоцитирующих клеток при впервые выявленном туберкулезе легких / Е.Ф. Чернушенко, Л.П. Кадан, И.Ф. Ильинская, Е.А. Подгайная // Мед. иммунология. 2002. — Т.4, №2. - С.266.

168. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2002 году / Шилова М.В. М.,2003.-80 с.

169. Шилова, М.В. Туберкулез в России в 2003 году / М.В. Шилова. — М.2004.-104 с.

170. Шилова, В.М. О совещании руководителей противотуберкулезных служб субъектов Российской Федерации по итогам работы в 2003 г. /

171. B.М. Шилова, Т.С. Хрулева II Пробл. туб. 2005. - № 2. - С.37-40.

172. Шилова, В.М. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / В.М. Шилова, Т.С. Хрулева // Пробл. туб. — 2005. — №3. -С.3-11.

173. Эльконин, Д.Б. Возрастные и индивидуальные особенности младших подростков / Под редакцией Д.Б. Эльконина, Т.В. Драгуновой. — М.: Просвещение, 1967. 360 с.

174. Юкелис, Л.И. Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких / Л.И. Юкелис, П.В. Садиков, Л.В. Евфимьевский // Рус. мед. журн. — 2002. — №16. — С.699.1. Иностранная литература

175. Andersen, Р.Н. Tuberculosis among children in Denmark, 1990-1999 / P.H. Andersen, V. Thomsen, E. Smith // Ugeskr Laeger. 2001. - Vol. 163(48). -P.6739-6742.

176. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies / N.K. Wenger, M.E. Mattson, C.D. Furberg, J. Elinson // Amer. J. Cardiol. — 1984. -Vol. 54. — P.908-913.

177. Barboza, P. Multidrug resistance among tuberculosis cases notified in Europe, 1999. / P. Barboza, A. Infiiso, D. Falzon // Intern. J. Tubercl. Lung Dis. 2002. -Vol. 6., N 10, suppl. 1. -P.96.

178. Bonilla, C. Adverse reaction to DOTS, a decade surveillance in Peru /

179. C. Bonilla, P. Suarez, E. Alarcon // Intern. J. Tubercl. Lung Dis. 2002. — Vol. 6, N10, suppl. 1. -P.104.

180. Brinza, N. Difficulties in the treatment of pulmonary tuberculosis in children / N. Brinza, T. Mihaescu // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2007. - Vol. 111(4). — P.852—855.

181. Butcher, J.N. Abbreviating MMPI Item Administration. What Can Be Learned From the MMPI for the MMPI-2 ? / J.N. Butcher, K. Hostetler // Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1990.-Vol. 2, N. l.-P. 12-21.

182. Cattel, R.B. Handbook for the sixteen personality factors questionaire / R.B. Cattel, H.W. Eber, M. Tatsuoka // Champaign: Institute for personality and ability testing, 1970. P. 151.

183. Chan, E.D. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a review / E.D. Chan, M.D. Iseman // Curr. Opin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 21. -N6. - P.587—595.

184. Do depressed patients in different treatment settings have different levels of well-being and functioning? / A.L. Stewart, G.D. Sherbourne, K.B. Wells et al. // J. Consult. Clin. Psychol. 1993. - Vol. 61(5). - P.849-857.

185. Drug-resistant tuberculosis in HIV-infected patients, Peru 1999—2001. / L. Ascenios, L. Vasquez, N. Quispe et al. // Int. J. Tubercl. Lung Dis. — 2002. — Vol. 6, № 10, suppl. 1. -P.176 177.

186. Drug resistance in tuberculosis / B.A. Winje, T. Mannsaker, N. Langeland, E. Heldal // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2008. - 128(22). - P.8588-8592.

187. Drug-resistant ТВ and HIV in resource-limited settings: what TB/HIV programmes can learn from each other / R. Colebunders, W. Worodria, E. Jones-Lopez et al. // Trop. Med. Int. Health. 2008. - 13(9). - P. 1204-1207.

188. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled trial / S. Shah, J.K. Peat, E.J. Mazurski et al. // BMJ. — 2001. Vol. 322(7286). -P.583-585.

189. Eiser, C. A review of measures of quality of life for children with chronic illness / C. Eiser, R. Morse //Arch. Dis. Child.-2001.-Vol. 84(3).-P.205-211.

190. Epidemiology and clinical significance of mycobacterial respiratory infections in Central Greece / I. Gerogianni, M. Papala, K. Kostikas // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008. - Vol.12 (7). - P.807-812.

191. Freire, M. Joining farces to develop weapons against ТВ: together we must / M. Freire, G. Roscingo // Bull. World Health Organ. 2002. - Vol. 80, N 6. -P.429.

192. French, D.J. The reproducibility of the Childhood Asthma Questionnaires: measures of quality of life for children with asthma aged 4—16 years / D.J. French, MJ. Christie, A.J. Sowden // Quality Life Res. 1994. -N3. -P.215-224.

193. Generic or disease-specific quality of life scales to characterize health status in allergic rhinitis? / B. Kremer, L. Klimek, M. Bullinger, R. Mosges // Allergy. — 2001. Vol. 56(10). -P.957-963.

194. Hopewell, P.C. Tuberculosis control: how the world has changed since 1990 / P.C. Hopewell // Bull. World Health Organ. 2002. - Vol. 80, N 6. - P. 427.

195. Hopewell, P.C. Tuberculosis care and control / P.C. Hopewell, G.B. Migliori, M.C. Raviglione // Bull World Health Organ. 2006. - 84(6). - P.428.

196. Impact of HIV on novel therapies for tuberculosis control / M.S. Sanchez, J.O. Lloyd-Smith, T.C. Porco et al. // AIDS. 2008. - Vol. - 22(8). - P. 963-972.

197. Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes / N. Bhatti, M.R. Law, J.K. Morris et al. // BMJ. 1995. - Vol. 310 (6985). — P.967-969.

198. Lee, J.W. Response to a major disease of poverty: the Global Partnership to Stop ТВ / J.W. Lee, E. Loevinsohn, J.A. Kumaresan // Bull. World Health Organ.- 2002. -Vol. 80, N 6. P.428.

199. Lee, B.Y. T-cell epitope mapping of the three most abundant extracellular proteins of Mycobacterium tuberculosis in outbred guinea pigs / B.Y. Lee, M.A. Horwitz // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67(5). - P.2665-2670.

200. Maher, D. Global epidemiology of tuberculosis / D. Maher, M. Raviglione // Clin. Chest. Med. 2005. - Vol. 26(2). - P. 167-182.

201. Mancini, G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini // Immunochemistry. — 1965. — Vol. 2. — № 3. — P.235-254.

202. Miceli, I.N. Childhood tuberculosis and its diagnosis in Argentina / I.N. Miceli, M.D. Sequeira, I.N. de Kantor // Medicina (B Aires). 2002. -Vol. 62(6). - P.585-592.

203. Molyneux, E. Poor outcomes in childhood ТВ / E. Molyneux // Intern. J. Tuberc. A Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № ю, suppl. 1. - P.9-10.

204. Primary multi-drug resistant tuberculosis presented as lymphadenitis in a patient without HIV infection / S.M. Mirsaeidi, P. Tabarsi, M.O. Edrissian et al. // Monaldi Arch. Chest. Dis. 2004. - Vol. 61(4). - P.244-247.

205. Quality of life in child psychiatric and non-clinical samples / O. Hirsch, R. Kaestner, K. Resch et al. // European Child and Adolescent Psychiatry. — 1999. -Vol. 8, suppl. 2.-P. 173.

206. Raviglione, M.C. The Global Plan to Stop ТВ, 2006-2015 / M.C. Raviglione // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2006. - Vol. 10(3). - P.238-239.

207. Rector, T.S. Validity of the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire as a measure of therapeutic response to enalapril or placebo / T.S. Rector, S.H. Kubo, J.N. Cohn // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol.71(12). -P.l 106-1107.

208. Reduced production of interleukin 12 by interferon gamma primed alveolar macrophages from atopic asthmatic subjects / MJ. Plummeridge, L. Armstrong, M.A. Birchall, A.B. Millar // Thorax. 2000. - Vol. 55(10). - P.842-847.

209. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek // Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center. 1993. - P. 1-22.

210. Spilker, B. Standardisation of quality of life trials: an industry perspective /

211. B. Spilker // Pharmacoeconomics. 1992. - Vol. 1(2). - P.73-75.

212. Stewart, A.L. The MOS SF-36 shot-form general health survey / A.L. Stewart, R.D. Hays, J.E. Ware // Reliability and validity in patient population // Med. Care. 1988. Vol. 26(7). - P. 724-735.

213. Surfactant protein A promotes attachment of Mycobacterium tuberculosis to alveolar macrophages during infection with human immunodeficiency virus / J.F. Downing, R. Pasula, J.R. Wright // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1995. - Vol. 92.-N11.-P. 4848^1852.

214. Szczuka, I. Incidence of tuberculosis in Poland 2004 and its trends / I. Szczuka // Przegl. Epidemiol. 2007. - Vol. 61(2). - P.325-330.

215. Talevski, S. Two year experience of DOTS implementation — weaknesses andachievements / S. Talevski, A. Vidoevska, B. Ilievska // Europ. resp. Journ. — 2003. Vol. 22, supl. 45. - P. 39.

216. The WHOQOL Group. What Quality of Life //World Health Forum, 1996. -№17. — P.354—356.

217. HTV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm /

218. C.D. Wells, J.P. Cegielski, L.J Nelson et al. // J. Infect Dis. 2007. - Vol. 196, Suppl l.-P. 86-107.

219. Wenger, N.K. Quality of life: can it and should it be assessed in patients with heart failure / N.K.Wenger // Cardiology. 1989. - Vol. 76. - P.381-398.

220. WHOQOL Group, Division of Mental Heals, World Health Organization. Study protocol for the World Health Organization: organization to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL) // J. Qual. Life Res. — 1993. -Vol. 2(2).— P. 153-159.

221. WHOQOL Group // WHOQOL-lOO Field Trial: Facet Definitions and Questions. Geneva: World Health Organization, 1995.

222. Williams, G.H. Quality of life and its impact on hypertensive patients / G.H. Williams // Amer. J. Med. 1987. - Vol. 82. - P.99-105.

223. World Health Organization report 2008. Global tuberculosis control -surveillance, planning, financing. Электронный ресурс.: Режим доступа http://www.who.int/tb/pubncations/globalreport/2008/keypoints/en/index.h1inl.

224. World Health Organization. World Health Organization press release. Drug resistant tuberculosis levels ten times higher in Eastern Europe and Central Asia // Saudi Med. J. 2004. - 25(8). - P. 1139-1140.

225. World Health Organization. World Health Organization press release. WHO sees surge in progress against tuberculosis on eve of global summit // Saudi Med. J. 2004. - Vol. 25(8). - P. 1140-1141.