Клинико-функциональная характеристика вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией и их коррекция тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Кузьмина, Екатерина Викторовна

• Кузьмина, Екатерина Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузьмина, Екатерина Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология и состояние проблемы внебольничной пневмонии.

1.2. Значение вегетативной регуляции в патогенетических механизмах всех синдромов пневмонии.

1.3. Клинико-экономический анализ медицинской помощи больным пневмонией.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных и дизайн исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

3.1. Характеристика вегетативного статуса у больных внебольничной пневмонией.

3.2. Особенности вегетативной регуляции у больных внебольничной пневмонией и ХОБЛ.

3.3. Особенности вегетативной регуляции у больных внебольничной пневмонией и ХОБЛ и ГБ.

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

Глава 5. СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОИ

ПНЕВМОНИЕЙ.

Глава 6. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ В НЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ.

6.1. Клиническая характеристика эффективности лечения больных внебольничной пневмонией.

6.2. Влияние лечения на коррекцию вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией.

6.3. Влияние лечения на качество жизни больных.

6.4. Фармакоэкономическая характеристика эффективности лечения больных внебольничной пневмонией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональная характеристика вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией и их коррекция»

Актуальность проблемы. Для реализации Национального проекта «Здоровье» наибольшее значение имеет своевременная диагностика социально значимых заболеваний, обладающих высокими показателями заболеваемости и смертности, эффективное лечение и реабилитация этой когорты больных.

Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности [71]. Согласно существующим данным ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев заболевания (20% пациентов госпитализируются) и более 3 млн. - в странах Европейского Союза. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 2006 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано более 520000 случаев внебольничной пневмонии (4,2 °/00). В США в перечне основных причин смерти внебольничная пневмония занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза — 4-е место, уступая только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого. Согласно данным патоло-гоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы, летальность при внебольничной пневмонии в 2002-2007 годах составляла 8,7-9,5%. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии она достигла 15 — 30%.

Финансовое бремя общества, связанное с заболеваниями легких в Европе, в 2007 г. составило около 102 млрд. евро [71].

Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием. Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности в лекарственной терапии, конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких.

Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями вегетативной регуляции, обусловленными изменениями количества ацетилхолина и катехоламинов в динамике воспалительного процесса в легких [208, 225, 257].

При тяжелой пневмонии нарушения вегетативного тонуса включают активизацию симпатической нервной системы [41] и нарушения микроциркуляции [122, 198, 199]. Выраженность этих изменений, являющихся проявлением системной воспалительной реакции, повышает риск затяжного течения заболевания [50], формирования очагового пневмофиброза [238] и развития хронических форм бронхо-легочной патологии [98, 260].

Закономерности реагирования вегетативной регуляции при пневмонии представлены в отдельных работах [33, 133, 144, 145, 225], в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей с тяжестью пневмонии и с типом течения воспалительного процесса. Механизмы регуляции вегетативного тонуса (адренергические [209, 240, 242] и ацетилхолинерги-ческие [47, 225, 234, 247, 254]) изучены как самостоятельные механизмы в условиях нормального функционирования вегетативной нервной системы и при таких заболеваниях как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Но взаимоотношение этих механизмов, патогенетически связанных с манифестацией и эволюцией системной воспалительной реакции при внебольничной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, менее изучены.

В связи с изложенным, представляется важным, имеющим научное и практическое значение, клиническое исследование, направленное на уточнение значения парасимпатических и симпатических механизмов в формировании нарушений вегетативной регуляции при внебольничной пневмонии.

Лечение и реабилитация больных пневмонией традиционно базируется на антибактериальной терапии, эффективность которой часто бывает недостаточной для полноценного выздоровления пациента [155, 196, 207, 228]. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения вегетативного обеспечения [205, 206, 214], а стандарты лечения внебольничной пневмонии не учитывают необходимость коррекции вегетативной дисфункции.

В связи с этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения пневмонии с использованием немедикаментозных физических факторов [87]. Накоплен значительный опыт практического использования этого лазерного излучения в клинической медицине [24, 44, 73, 81, 135-137], в том числе в пульмонологии [3, 18, 38, 48, 54 и др.]. Многочисленные исследования были посвящены оценке биофизических аспектов реализации биологического действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), патогенетического обоснования его применения и разработке методик-лечения пневмоний. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных органелл, к развитию неспецифического альве-олита, васкулопатий, ДВС-синдрома. Существующая схема лазеротерапии пневмонии предполагает использование доз излучения, эффект которых при сниженном адаптационном потенциале организма' варьирует от недостаточного до повреждающего, и облучение крови при стабильном положении облучателя [63]. В таких условиях ганглии вегетативной нервной системы легких неизбежно получает высокие дозы излучения, что может способствовать прогрес-сированию вегетативной дисфункции [188].

Необходимость повышения эффективности лечения внебольничной пневмонии требует оптимизации лазеротерапии на основе учета функциональных резервов организма.

Цель научного исследования — обосновать методы немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений у больных внебольничной пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и гипертонической болезни II стадии, с учетом их клинико-функциональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую и функциональную характеристику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.

2. Выявить клинические и функциональные особенности вегетативного статуса у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструк-тивной болезнью легких и гипертонической болезнью II стадии.

3. Установить динамику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.

4. Определить особенности вегетативной дисфункции у лиц с внебольничной пневмонией при сохранении рентгенологических изменений в исходе заболевания.

5. Оценить влияние низкодозовой лазеротерапии на течение внебольничной пневмонии у пациентов по показателям вегетативной дисфункции и клини-ко-экономическим критериям.

Научная новизна.

Доказано, что у пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии в структуре спектра вегетативных нарушений преобладают парасимпатические влияния на вегетативный баланс, которые сочетаются с клиническими признаками эмоциональных расстройств.

Показаны особенности вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и гипертонической болезнью II стадии; установлено доминирование у них гуморально-метаболических влияний на вегетативный баланс и наибольшая выраженность нарушений при сочетании сопутствующих заболеваний.

Выявлена истощаемость адаптивной функции в период клинической стабилизации состояния больных пневмонией и рост адаптационных возможностей организма до нижнего порога возрастной нормы при рассасывании инфильтрата.

Представлены особенности динамики вегетативной дисфункции у больных с различным исходом пневмонии: при восстановлении структуры легочной ткани в зоне инфильтрата — уменьшение вегетативных нарушений до легкой степени, при сохранении усиленного сосудистого рисунка в зоне воспаления — до средней степени тяжести.

Доказано, что добавление низкодозовой лазеротерапии к стандартной фармакотерапии уменьшает вегетативную дисфункцию, повышает работоспособность пациентов и снижает общую стоимость стационарного лечения больных.

Практическая значимость работы:

Рекомендовано проведение больным внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии оценки вегетативных нарушений по клиническим и функциональным критериям для их коррекции.

Предложено использование оценки динамики вегетативной дисфункции для контроля эффективности комплексного лечения внебольничной пневмонии.

Показаны возможности использования низко дозовой лазеротерапии в составе комплексного лечения для коррекции вегетативной дисфункции, улучшения самочувствия у больных внебольничной пневмонией и снижения стоимости лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается вегетативной дисфункцией, обусловленной изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативного тонуса, дефицитом положительных симпатических влияний, избытком парасимпатических влияний, выраженным нарушением вегетативного баланса, клинически проявляющейся умеренно выраженной ваготонией и торпидным течением воспалительного процесса.

При развитии пневмонии у лиц с обострением хронической обструктив-ной болезни лёгких средней тяжести доминирующим становится гуморально-метаболический уровень регуляции вегетативного тонуса, определяющий нарастание вегетативной дисфункции. При сочетании вышеуказанных патологических процессов тяжесть нарушений вегетативной регуляции нарастает, что сопровождается прогрессированием эмоциональных расстройств и ухудшением качества жизни.

2. При нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02-0,2 мДж/см , включенное в комплексную терапию заболевания, оказывает корригирующее действие на парасимпатический механизм вегетативной регуляции, является методом коррекции умеренной ваготонии и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, росту качества жизни больных, восстановлению структуры легочной ткани в зоне воспаления, уменьшает общую стоимость лечения болезни.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I, II, III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, Россия; 2006, 2007, 2008), XVII, XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2007, 2008), XI Международном конгрессе общества фармакоэкономических исследований (Москва, 2008), научно-практических конференциях научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках недели науки (Иваново, Россия; 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, Россия; 2009), съезде терапевтов юга России (Ростов-на

Дону; Россия 2009). Апробация работы состоялась 15.06.2009 на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцраз-вития.

Внедрение работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Иванова». Получен патент на изобретение «Способ лечения пневмонии».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему, методам исследования и лечения, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 190 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 17 рисунков. Список источников информации включает 303 работ, в том числе 201 отечественных и 102 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Кузьмина, Екатерина Викторовна

ВЫВОДЫ

1. У больных внебольннчной пневмонией, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа, вегетативная дисфункция проявляется астеноневротическим, вазомоторным, гипервентиляционным, абдоминальным синдромами, характеризуется снижением настроения, повышением уровня тревожности, дефицитом симпатических и повышением парасимпатических влияний на вегетативный баланс, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности и сочетается с торпидным течением воспалительного процесса в легких.

2. Особенностями вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, является переход регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, нарастание тяжести клинических проявлений вегетативной дисфункции, что сочетается с нарастанием снижения настроения, нарушением сна; у лиц с сочетанием вышеуказанных заболеваний с гипертонической болезнью выраженность отклонений увеличивается, и нейровегетативная перестройка сопровождается нарушением регуляции сердечного ритма на сегментарном и надсегментарном уровнях.

3. У больных внебольничной пневмонией при клинической стабилизации состояния вегетативные нарушения характеризуются снижением парасимпатических влияний, возрастанием симпатических влияний на вегетативный баланс, переходом регуляции вегетативного тонуса на гуморально-метаболический уровень, что сочетается с уменьшением адаптационного потенциала организма; рассасывание инфильтрата в легких сопровождается нормализацией адаптационного потенциала при сохраняющейся недостаточности обеспечения вегетативной деятельности.

4. Особенностью вегетативной дисфункции у лиц, выздоравливающих от внебольничной пневмонии с сохранением усиления сосудистого рисунка в зоне легочного инфильтрата, является увеличение надсегментарных влияний на вегетативную регуляцию и недостаточное восстановление адаптационных возможностей, в отличие от лиц с полноценным клинико-рентгенологическим выздоровлением, для которых характерно восстановление адаптационного потенциала, регресс эмоционально-волевых расстройств и снижение избыточной парасимпатикотонии.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует снижению продолжительности гипертермии, продуктивного кашля, коррекции вегетативных нарушений больных, улучшает их физическую активность и общее самочувствие, повышает работоспособность, эмоциональный фон и приверженность пациентов к лечению, снижает общую стоимость болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для характеристики состояния больного с пневмонией и обоснования назначения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии заболевания, оценки эффективности его применения, рекомендуется оценивать особенности вегетативной дисфункции методом кардиоинтервалографии со спектральным анализом вариабельности ритма сердца.

2. Терапию низкоинтенсивным лазерным излучением следует назначать в комплексе со стандартной фармакотерапией больным нетяжелой внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа при вегетативной дисфункции по типу ваготонии, как метод лечения, уменьшающий избыток парасимпатических влияний и повышающий адаптационный потенциал организма.

3. Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с расчета продолжительности облучения, чтобы экспозиционная доза излучения составила для пациентов моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний при насыщении гемоглобина кислородом 95% и выше 0,2

2 2 мДж/см на сеанс, в остальных случаях уменьшалась до 0,02 мДж/см .

Проводить облучение лазерным излучением низкой интенсивности следует путем транскутанного воздействия по контактной методике на зону проекции воспалительного инфильтрата на поверхность грудной клетки, с постоянным перемещением облучателя в пределах зоны. При жалобах пациента на непродуктивный кашель и/или боль в грудной клетке проводить облучение следует сначала с частотой 600 Гц, потом с частотой 1500 Гц. При жалобах пациента на продуктивный кашель и размере инфильтрата более 1 сегмента легкого облучение с частотой 600 Гц дополняется облучением с частотой 80 Гц. При жалобах на продуктивный кашель и инфильтрате меньших размеров для облучения используют только частоту 600 Гц.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузьмина, Екатерина Викторовна, 2009 год

1. Агаджанян НА. Биоритмы, спорт, здоровье / H.A. Агаджанян Н.И.Шабатура. -М.: Физкультура и спорт, 1989. 209с.

2. Александров М.Т., Егоркина Н.С., Черкасов A.C. Проблемы реализации основных принципов лазерной медицины в клинической практике // Лазеры и аэроионы в медицине: сб. докл., статей, сообщений и исследований. Калуга-Обнинск, 1997.-С. 13-18.

3. Александровский Ю.А., Мартынов А.И. Диагностика и терапия психических расстройств в общемедицинской практике. М. 2009. - 49с.

4. Ананченко В.Г., Омельяновская О.В., Сергеев В.А. и др. Состояние иммунитета после лазерного облучения крови у больных хроническим бронхитом // 4-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: тез. докл. -М., 1994.-С. 372.

5. Ананченко В.Г., Стрельцова T.B:, Стрижова H.B. и др. Опыт лазерной; терапии в условиях стационара и поликлиники // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. М.-Видное, 1997 — С. 155.

6. Андреева И.И. Динамика реактивности бронхов и уровня биогенных аминов в структурах периферической крови у больных хроническим бронхитом, и предастмой при, лазеропунктуре: Дис.канд. мед. наук: 14.00.43. -Барнаул, 1992. 153 с.

7. Аляветдинов. Р.И. Лечение вегето-сосудистой дистонии у взрослых и детей./ Р.И. Аляветдинов, М.Ф. Исмагилов//Казан.мед.журн. — 1997 №1. — с.50-53.

8. Архангельский A.B., Астафьева О.Г. Влияние инфракрасного лазера на , морфоэнзимологию и кислородный • баланс раны в эксперименте // Архи впатологии. 1982. Т. 42.-С. 19-23.

9. Атчабаров Б.А., Бойко З.Ф. К механизму лечебного действия монохроматического красного света низкой интенсивности // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1980. № 6. С. 53-54.

10. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний./ Р.М.Баевский, А.ПШерсенева//М.:Медицина,1997.-с.234. .

11. Баевский P.M. Проблемы здоровья и нормы: точка зрения физиолога./Р.М. Баевский// Клинич.медицина. 2000.-№4.-с.59-65

12. Байбеков И.М., Байбекова М.И. Клеточные основы лазерных воздействий на биоткани // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр., - М;, 1999.-С. 422-423.

13. Байбеков И.М., Касимов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991. - 223 с.

14. Бачинская E.H. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия./ Е.Н.Бачинская //Антибиотики и химиотерапия. 2000.-Т45, №11-с.21-28.

15. Белов A.M. Комплексное лечение острых пневмоний с применением низкоэнергетического гелий-неонового лазера // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1988, с.24.

16. Бердышев Г.Д., Карипова М.О. Системная природа биологического действия лазерного излучения // Системность морфологических процессов в норме и патологии: сб. науч. тр. — Пермь, 1990. С. 58-63.

17. Березин Ю.Д., Прочуханов P.A., Ростовцева Т.И. Структурные особенности действия низкоинтенсивного лазерного излучения переживающие ткани человека // Тр. ДАН СССР. 1983. Т. 273. № 3. С. 734-736.

18. Богданович У.Я. Лазерная фототерапия // Казан, мед. журнал. 1981. Т. 62. № 5.-С. 59-62.

19. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М - С.-Пб., 1998.-480 с.

20. Борисова A.M., Хорошилова Н.В., Булганова Г.И. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунную систему // Терапевт, арх. 1992. №5.-С. 111-115.

21. Бородулин В.Б., Шебалдова А.Д., Корниенко Г.К. и др. Действие лазерного излучения на бактериальные клетки Е. coli // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр., - М., 1999. - С. 427-428.

22. Брилль Б.Е. «Панацейность» клинического действия низкоинтенсивного лазерного излучения миф или реальность? // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Международного конгресса - М.-Видное, 1997. -С. 160-161.

23. Брилль Г.Е. Новые данные о первичных акцепторах и молекулярных механизмах биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазер и здоровье — 99: материалы международного конгресса, -М., 1999.-С. 429-430.

24. Брискин Б.С., Алиев И.М., Полонский А.К. и др. О механизмах и преимуществах чрескожного лазерного облучения крови // Лазер и здоровье — 99: материалы Междунар. Конгр. — М., 1999. С. 265-266.

25. Бутомо М., Болобон С, Осмак А., Рамм М., Сериков В. Сердечный объем и объем жидкости в легких у больных острой пневмонией // Материалы ежегодного конгресса в Барселоне, Испания, 16-20 сент. 1995.

26. Вариабельность ритма сердца. Стандарты измерения, физиологической интерпретации, клинического использования. // Вестник аритмологии -№11- 1999- С. 53-58

27. Вестник Московского городского общества терапевтов «Московский доктор». 2008. - № 22 (87). - С. 4-7.

28. Вейн A.M. Классификация вегетативных нарушений./ А.М.Вейн// Журн.неврологии и психиатрии им.Корсакова.-1988.-Т.88,№10.-с.9-12

29. Вегетативные расстройства./Под ред. А.М.Вейна// М.: Медицинское информационное агентство.- 1998.-е. 752

30. Вегетативная дисфункция у детей и подростков/ И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В.Козловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96с.

31. Гаврилов О.В. Зависимость течения внебольнично приобренной пневмонии у молодых военнослужащих от типа реакции вегетативной нервной системы // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 2002.- 97 с.

32. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике. — М.: Медицина, 1972. — 232 с.

33. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия излучения лазеров // Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина, 1981. - С. 35-85.

34. Гармаш В.Я., Соколов A.B., Ракита Д.Р. Роль регуляции дыхания в формировании дыхательной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом // Терапевт, арх,- 1991.- N 3.- С. 62-67.

35. Гаткин Е.Я., Бирюков В.В., Гайдашев Э.А. и соавт. Действие УФ-лазерной энергии на возбудителя острой гнойной пневмонии у детей // Пульмонология. Приложение. Материалы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1994, с. 380.

36. Гейниц A.B., Цыганова Г.И., Базаитова Л.В., Картусова Л.Н. Современные научные'направления и тенденции развития лазерной медицины // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. — М., 1999. -С. 3-6.

37. Гельфонд M.JI. Эффективность бронхологического лечения хронического бронхита с применением гелий-неонового лазера и инфракрасного света // Хронический бронхит: сб. науч. тр. —Н. Новгород, 1991.- С. 76-85.

38. Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред Ф.И.Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59.

39. Горбатенкова Е.А., Парамонов Н.В., Лукьященко И.В. Фотореактивация ферментов основной механизм терапевтического действия гелий-неонового лазера // Применение лазеров в хирургии и медицине: материалы междунар. симп. -М., 1988. Т. 1. - С. 438-440.

40. Горбич Л.В. Лазерная терапия при хронических неспецифических заболеваниях легких // Применение лазеров в клинич. медицине: сб. науч. тр. -Харьков: ХМИ, 1988. С. 42-45.

41. Гукасян Э.А. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении гнойных заболеваний легких и плевры // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. М.-Видное, 1997. - С. 28.

42. Турин И.Н., Логунов К.В., Дергачев С.Н., Филимонова Ю.А. и др. // Российский семейный врач. 1999. - №1. - С.26-30.

43. Дадашев А.И., Дуванский В.А. Лазеротерапия в комплексном лечении глубоких ожогов // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: материалы Междунар. конф. М.-Казань, 1997. - С. 41-42.

44. Дандишев С.Ю. Факторы риска и молекулярные клеточные механизмы затяжного течения пневмонии // Терапевт, арх. — 1998. — Т. 70, № 3. С. 41-44.

45. Данилов Н.К., Малов А.Н. О роли когерентности лазерного излучения при взаимодействии с биологическими объектами // Применение лазеров в науке и технике: материалы междунар. семинара. Новосибирск, 1992. -С. 98-100.

46. Данилова И.Н. Лазерное излучение // Курортология и физиотерапия. —М.: Медицина, 1985. Т. 1. С. 532-535.

47. Девятков Н.Н., Зубкова С.М., Лапурин И.Б., Макеева Н.С. Физико-химические механизмы биологического действия лазерного излучения // Успехи современной биологии. 1987. Т. 103. Вып. 1. С. 31-43.

48. Демичева Е.В. Применение лазерной терапии при хронических обструктивных заболеваниях лёгких // Сов. Медицина, 1991, №2, с. 32-35.

49. Дзюблик А.Я. Принципы и эффективность немедикаментозных методов лечения больных хроническим бронхитом: Дис. докт. мед. наук: 14.00.43. -Киев, 1990.

50. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации (ВНОК). -М.2008. С.20-56.

51. Добкин В.Г., Бондарев В.Б. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексной предоперационной подготовке больных туберкулёзом легких // Новые достижения лазерной медицины. Материалы международной конференции. С.-Петербург, 1993, с.-72.

52. Дробижев М.Ю. Приверженность лечению в кардиологии: психологические аспекты // Материалы симпозиума «Комплексны подходк решению проблем артериальной гипертонии» врамках III Всероссийского национального конгресса терапевтов. М.2008.

53. Дубравина В.В. Состояние функции внешнего дыхания с пневмонией в послеоперационном периоде: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Иваново, 2007. 24 с.

54. Евтушевская Е.В. Сравнительный анализ реактивности вегетативной нервной системы у больных хроническим бронхитом / Е.В. Евтушевская, Б.И. Гельцер, Е.Ф. Семисотова // Пульмонология: Прил.- 1996.- Т.6. — Реф. 1945.

55. Емельянов A.B. Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни легких стабильного течения // Русский медицинский журнал. -2005.-Т. 13.-№21.-С. 1386-1392.

56. Емельянова Л.А., Кустова Н.И., Лисиенко В.М. Оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения различных видов в лечении больных пневмонией // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. -М.-Видное, 1997.-С. 170.

57. Ефимова Е.Г. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в лечении хронического обструктивного бронхита (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Обнинск, 2003.-44 с.

58. Зайцев A.A., Клочков О.И., Синопальников А.И. Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях стационарафармакоэкономический анализ) // A.A. Зайцев, О.И.Клочков,

59. A.И.Синопальников // Клиницист.- 2007. №4.- С. 22-28.

60. Здоровье легких в Европе. Факты и цифры // European Respiratory Society J. / Перевод с англ. под ред. Чучалина А.Г., Антонова Н.С., Корягиной Е. — М., 2003.-60 с.

61. Зинченко А.П. неврологические расстройства при острой пневмонии./А.ПЗинченко, В.Д.Деменко// Воен.-мед.журн.- 1991-№2. с 5859.t

62. Зубкова С.М., Михайлик Л.В., Трушин В.В., Парфенова И.С. Оптимизация частотных характеристик инфракрасных лазерных воздействий // Физическая медицина. 1994. Т. 4. № 1-2. С. 84.

63. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.: Респект, 1992. -123 с.

64. Инюшин В.М. Лазерный свет и живой организм. -Алма-Ата, 1970. —168 с.

65. Инюшин В.М. О некоторых причинах биологической эффективности монохроматического света лазера красной части спектра // О биологическом действии монохроматического красного света. Алма-Ата, 1977.-С. 5-15.

66. Инюшин В.М., Чекуров П.Р. Биостимуляция лучом лазера« и биоплазма. Алма-Ата, 1975.- 119 с.

67. Исимару А. Распространение и рассеяние волн в случайно-неоднородных средах.Т. 1. М.: Мир, 1981.г

68. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации./

69. B.П.Казначеев//Новосибирск: Наука. 1980.- с. 189

70. Каплан М.А., Степанов В.А., Воронина О.Ю. Физико-химические основы действия лазерного излучения в» ближней ИК области на биоткани // Лазеры и медицина: сб. тез. докл. Междунар. конф. -Ташкент-М., 1989.1. C. 85-86.

71. Капустина Г.И. Внутривенное лазерное облучение крови / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. — М.: ГНЦ лазерной , медицины, 1997. С. 35-56.

72. Кару Т.И., Календо B.C., Лобко В.В. Зависимость биологического действия низкоинтенсивного видимого света на клетки от параметров излучения, когерентности, дозы и длины волны // Известия АН СССР. Серия «Физика», 1983. Т. 47. № 10. С. 2017-2022.

73. Кашуба В.А., Гончарук И.А., Канашкин Д.Н. Полупроводниковые лазеры -новые возможности применения в медицине // Применение лазеров в науке и технике: материалы междунар. семинара. — Новосибирск, 1992. — С. 6869.

74. Киселева P.E., Кузьмичева Л.В., Альба Н.В. и др. Формирование неспецифического адаптационного синдрома в клетках крови при облучении лазером // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. конгр. — М., 1999.-С. 449-450.

75. Клебанов Г.И. Молекулярно-клеточные механизмы лазеротерапии // Лазер и здоровье 99: материалы Междунар. Конгр. - М., 1999.С. 451-452.

76. Климанов М.Е., Манаев И.В., Марлей В.Р. и др. Низкоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия. Обнинск: МРНЦ РАМН, 1993. 71 с.

77. Клинико-экономический анализ. П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, О.В. Борисенко, А.И. Вялков, Д.В. Лукъянцева, М.В. Сура, A.C. Юрьев. М.: НЬЮДИАМЕД, 2008. - 778 с.

78. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2003. - 168 с.

79. Клинические рекомендации. Пульмонология/ Под ред. Чучалина А.Г.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2009. С.64-88.

80. Клячкин JI.M. Принципы реабилитации больных бронхолегочными заболеваниями // Клин, медицина. 1992. № 2. С. 105109.

81. Козлов В.И. Взаимодействие лазерного излучения с биотканями / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М.: ГНЦ лазерной медицины, 1997. — С. 24-34.

82. Козлов В.И. Актуальные проблемы применения низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий: материалы Между нар. конф., — М.-Казань, 1997.-С. 310-312.

83. Козлов В.И. Лазерная терапия: итоги и перспективы // Лазер и здоровье -99: материалы Междунар. конгр. М., 1999. - С. 317-319.

84. Козлов В.И., Буйлин В.А., Евстигнеев А.Р. Дозирование лазерного излучения / Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М.: ГНЦ лазерной медицины, 1997. - С. 18-23.

85. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Макаров И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. -Самара-Киев: Самарский университет, 1993. -216 с.

86. Кончугова Т.В., Першин С.Б., Миненков A.A. и др. Иммунная супрессия при локальных воздействиях низкоэнергетическим лазерным излучением инфракрасного диапазона // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1992. № 3. С. 57-59.

87. Корепанов В.И. Теория и практика лазерной медицины,М.,1993. -75 с.

88. Корочкин И.М., Бабенко Е.В. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера // Сов. медицина. 1990.№ 3. С. 3-8.

89. Корочкин И.М., Капустина Г.М., Наминов В.Л., Рубцова Е.Е. О патогенетических аспектах низкоэнергетического гелий-неонового лазера при острых пневмониях// Сов. медицина. 1988. - № 3. - С. 18 - 22.

90. Корочкин И.М., Капустина Г.Н., Белов A.M., Наминов В.Д. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении острых пневмоний // Метод. Рекомендации. Москва, 1988, с.24.

91. Котельников С. А. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах // С.А. Котельников, А.Д. Ноздрачев, М.М. Одинак и др. // Физиология человека. 2002.- Т.28, №1,- С.130-143

92. Куликов А., Крысанов И. Фармакоэкономический анализ лечения тяжелых форм внебольничной пневмонии // А. Куликов, И. Крысанов // Врач.-2007.-№3.- С. 23-24.

93. Лебедева М.Н., Гаврилов О.В. Новые подходы к прогнозированию течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста // М.Н. Лебедева, О.В. Гаврилов // Пульмонология. — 2005. №3

94. Литвин Г.Д., Елисеенко В.И., Буйлин В.А. и др. Применение магнитолазерного терапевтического аппарата на арсениде галлия (длина волны 0,89 мкм, напряженность 25-60 мТл) «Узор-2К» в медицине. -М., 1991.-76 с.

95. Лутай A.B., Каплан М.А., Ефимова Е.Г. и др. Лазеротерапия неспецифических болезней органов дыхания. Иваново: ИГМА, 1997. -208 с.

96. Лян Н.В., Коваленко Е.С. Возможности импульсного

97. НИЛИ для воздействия на биологически активные точки // Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях: тез. докл. Всерос. симпоз. Обнинск, 1993. - С. 173-174.

98. ПО.Манжос А.П. Оптимизация применения низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии бронхиальной обструкции при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2007.- 27 с.

99. Мещерякова H.H. Качество жизни — важнейший интегральный показатель здоровья // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2005. №2. -С.37-39.

100. Милованов О.В., Панкрашкин В.Я. Применение лазерного терапевтического аппарата «Узор-2К» для лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания. -Калуга, 1993. —16 с.

101. ПЗ.Миненков A.A. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного, инфракрасного диапазонов и его использование в сочетанных методиках физиотерапии: автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1989. — 44 с.

102. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода, Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002. 290 с.

103. Молчанов Н.С, Острые пневмонии / Н.С. Молчанов. Л., 1965. - 208с.

104. Некрашас Э. Динамика содержания кортикостероидов у больных, страдающих острой и хронической пневмонией. // Э.Некрашас/ Вопросы гематологии, нефрологии, пульмонологии: Материалы III съезда терапевтов. ЛитССР. Вильнюс: Б.и. 1975. С.290-296.

105. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб., ЭЛБИ, 1999. - 140с.

106. Новик A.A., Ионова Т.И., Руководство по исследованию качества жизни в медицине" . С-Пб., Олма-медиа групп, 2007. 320с.

107. Ораевский А.Н., Плешанов П.Г. Селективные фотохимические механизмы биологического действия лазеров // Квантовая электрон. 1978. № 10. — С. 2243-2281.

108. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. Серия «Медицина и здравоохранение». М.: Союзмединформ. — 1992. — 65с.

109. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 419 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эссенциальной первичной артериальной гипертензией». М., 2007

110. Павлов И.П. О выживании собак с перерезанными блуждающими нервами/ И.П. Павлов // Тр. О-ва рус.врачей. 1896. - Т.63, март. - С.45 — 60.

111. Панические атаки/ A.M. Вейн и др. М.:Эйдос Медиа, 2004. - 408с.

112. Пахомова И.Г. Клинико-психосоматические особенности жизни больных с хроническим панкреатитом, ассоциированный с гипертонической болезнью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2003.- 20 с.

113. Полонский А.К. О некоторых проблемах лазерной терапии // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгр. — М.-Видное, 1997.-С. 151.

114. Полонский А.К., Древаль А.А., Голубенко Е.В. Измерение оптических параметров тканей животных и человека при лазерном воздействии // Биол. науки. 1984. № 10.-С. 108-111.

115. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.

116. Приезжев А.В., Тучин В.В., Шубочкин Л.П. Лазерная диагностика в биологии и медицине. М.: Наука, 1989. - 240 с.

117. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 327 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких». М., 2007.