Клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики внебольничных пневмонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Агеева, Татьяна Сергеевна

• Агеева, Татьяна Сергеевна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Агеева, Татьяна Сергеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клиническая картина и критерии диагноза внебольничных пневмоний.

1.2. Окислительный дисбаланс организма на фоне острой воспалительной реакции при внебольничных пневмониях.

1.3. Функция внешнего дыхания при внебольничных пневмониях.

1.4. Информативность инструментальных методов исследования в диагностике внебольничных пневмоний и дифференциальной диагностике с синдромосходными очагово-инфильтративными заболеваниями легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Объект исследования.

2.2.1. Общая характеристика контрольных групп.

2.2.2. Общая характеристика основных групп.

2.3. Методы клинического и лабораторно-инструментального обследования.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ.

3.1. Клиника внебольничных пневмоний.

3.2. Клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от типа инфильтрации легочной ткани.

3.3. Клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от распространенности поражения легочной ткани.

3.4. Клиническая картина внебольничных пневмоний в зависимости от этиологии.

3.5. Клинические критерии дифференциальной диагностики внебольничной пневмони и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии.

3.6. Диагностическое значение выявления бронхообструктивного клинического синдрома у пациентов внебольничной пневмонией.

3.7. Функциональный компонент клинического диагноза внебольничной пневмонии.

ГЛАВА 4. ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС ОРГАНИЗМА НА ФОНЕ ОСТРОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ

ПНЕВМОНИЯХ.

ГЛАВА 5. НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ И ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ, СОСТОЯНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ.

5.1. Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у здоровых некурящих и курящих лиц.

5.2. Оценка вентиляции и перфузии легких у пациентов внебольничной пневмонией.

5.3. Состояние проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов внебольничной пневмонией.

5.4. Клинико-сцинтиграфические и клинико-биохимические параллели у пациентов внебольничной пневмонией.

5.5. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии.

5.5.1. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике внебольничной пневмонии.

5.5.2. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и дифференциальной диагностике с внебольничной пневмонией.

ГЛАВА 6. МЕХАНИКА ДЫХАНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ.

6.1. Интегральная механика дыхания и структура общего неэластического сопротивления легких.

6.2. Регионарные значения общего неэластического сопротивления легких.

6.3. Сравнительный анализ общего неэластического сопротивления легких и альвеолярно-капиллярной проницаемости.

6.4. Отрицательный регионарный гистерезис легких у пациентов внебольничной пневмонией.

ГЛАВА 7. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ.:.

7.1. Характеристика морфологического субстрата легочного инфильтрата.

7.2. Функциональная компьютерная томография высокого разрешения в оценке состояния бронхиальной проходимости у пациентов внебольничной пневмонией.

7.3. Исследование бронхиального сопротивления и градиента плотности легких до и после применения бронхолитика у пациентов внебольничной пневмонией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики внебольничных пневмонией»

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний: в России заболеваемость, согласно расчетным данным, составляет 14-15%о, при этом общее число пациентов ВП ежегодно превышает 1,5 млн человек (А.Г. Чучалин, 2003). Высокая частота ВП отмечается и в других странах: в США диагностируется более 4 млн случаев в год, в странах Евросоюза - более 3 млн (М.А. Woodhead et al., 2005; L.A. Mandell et al., 2007).

Несмотря на достаточный арсенал современных эффективных антимикробных препаратов, а также определенную эффективность вакцин, ВП по-прежнему остается не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2008; R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; С. Feldman, et al., 2006; R. Fujiki et al., 2007; Z.U. Khan et al., 2007). Поэтому в настоящее время ВП рассматривается как общеврачебная проблема (А.Г. Чучалин, 2005; А.С. Димов, О.А. Волкова, 2008).

Главными условиями повышения качества медицинской помощи при ВП являются их своевременная диагностика и раннее начало антимикробной терапии (Дж Бартлетт, 2000; А.Г. Чучалин и соавт., 2006; J.M. Querol-Ribelles et al., 2008). Однако, объективные причины ошибок в распознавании ВП до сих пор достигают 73,5%, а уровни как гипо-, так и гипердиагностики превышают 30% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005). Поэтому проблема своевременной диагностики ВП остается весьма актуальной.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы в дебюте ВП могут значительно отличаться, а осложнения и полиорганная патология могут маскировать первые симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение первоначальных клинических признаков ВП, и, прежде всего, доминирующей в структуре ВП - нетяжелой ВП, на долю которой приходится около 90% всех случаев заболевания (А.Г. Чучалин и соавт., 2002, 2006).

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам этиологии и антимикробной терапии ВП, тогда как описанию клинических симптомов в плане предсказания их диагностической ценности посвящены немногочисленные работы (J.P. Metlay, MJ. Fine, 2003 и другие). И, кроме того, нами не обнаружено исследований, в которых клинические признаки ВП рассматривались бы дифференцированно в зависимости от степени тяжести, типа и распространенности легочного инфильтрата.

Поиск дополнительных методов, верифицирующих диагноз ВП, представляется чрезвычайно важным не только для диагностики ВП, но и для исключения синдромосходной очагово-инфильтративной патологии, в частности, немассивной ТЭЛА. В этом плане может быть перспективным использование радионуклидных методов исследования легких, но работы, посвященные этому вопросу, малочисленны и малосопоставимы (Р.И. Габуния, Г.А. Зубовский, 1985; А.В. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; M.J. О' Doherty et al., 1989).

Исследование функции аппарата внешнего дыхания у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается редко рассматриваемым разделом респираторной медицины. Однако, решение вопроса о том, какие показатели важны для характеристики респираторных нарушений при ВП, имеет практическое значение для формирования функционального компонента диагноза ВП, позволяющего, наряду с клиническим, наиболее полно оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт., 1961; З.Р. Айсанов, 2002; Ф.Ф. Тетенев, 2005). Кроме того, остается мало изученной структура неэластического сопротивления легких при ВП, оценка которой затруднена в связи с недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме (Ф.Ф. Тетенев, 2001).

Острая воспалительная реакция при ВП обычно исследуется по традиционным клинико-лабораторным показателям. Высокая оксигенация легочной паренхимы способствует активному развитию окислительных повреждений, и образующиеся при свободнорадикальном окислении активные формы кислорода и продукты липопероксидации, помимо прямого деструктивного действия на клетку, оказывают влияние на синтез провоспалительных цитокинов (Н.К. Зенков и соавт., 2001; С.К. Соодаева, И.А. Климанов, 2009). Однако ранее не проводилось анализа состояния системы прооксиданты-антиоксиданты при разных типах легочного инфильтрата и разной распространенности инфильтративного поражения легкого при ВП.

Поэтому, наряду с дальнейшим изучением этиологии, этиологической диагностики и антимикробной (этиотропной и эмпирической) терапии ВП, несомненно, адекватного внимания заслуживают проблемы оптимизации диагностики и верификации диагноза ВП, включая сюда дифференцирование с синдромосходной очаговогинфильтративной патологией, используя для реализации указанного возможности современных диагностических технологий. Цель исследования

Установить клинико-функциональные и клинико-патофизиологические проявления внебольничных пневмоний, используя для этого возможности современных диагностических технологий, с целью совершенствования диагностики и определения клинического значения обнаруженных изменений при выборе тактики лечения. Задачи исследования

1. Систематизировать клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от этиологии, типа легочного инфильтрата — альвеолярного и интерстициального и распространенности легочного инфильтрата -сегментарной и полисегментарной.

2. Исследовать проявления окислительного дисбаланса на фоне острой воспалительной реакции у пациентов внебольничной пневмонией в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Исследовать вентиляционную функцию легких и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией для оценки состояния бронхиальной проходимости, оптимизации дифференциальной диагностики в условиях сочетания с обструктивными заболеваниями легких и определения тактики лечения.

4. Определить характер вентиляционно-перфузионных нарушений и состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов внебольничной пневмонией.

5. Выявить особенности интегральной и регионарной механики дыхания при внебольничных пневмониях, сопоставить обнаруженные изменения с состоянием альвеолярно-капиллярной проницаемости легких.

6. Оценить вовлеченность в патологический процесс, развивающийся у пациентов внебольничной пневмонией, интактного легкого.

7. Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии для своевременного выбора тактики лечения.

Научная новизна

Впервые клинические проявления внебольничной пневмонии были проанализированы в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата. Установлено, что более выраженные общевоспалительные и локальные клинические симптомы/синдромы заболевания отмечаются при альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарном инфильтративном поражении легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата. Показано, что общепринятые критерии диагностики заболевания необходимо дополнить следующими: температура тела 37°-38°С, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное' дыхание, нейтрофилез в общем анализе периферической крови при альвеолярном типе легочного инфильтрата. Для диагностики пневмонии с интерстициальным типом легочного инфильтрата диагностическое значение имеют наличие приступообразного и малопродуктивного кашля и локально определяемых при физическом исследовании пациента жесткого везикулярного дыхания и сухих хрипов, которые свидетельствуют в пользу регионарного поражения бронхов в зоне легочной инфильтрации — локального бронхообструктивного синдрома, сопровождающего этот вариант пневмонии.

Впервые установлено, что интенсивность перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной защиты у пациентов внебольничной пневмонией не зависит от выраженности клинической картины пневмонии при альвеолярном и интерстициальном типах легочного инфильтрата, а также сегментарной и полисегментарной его распространенности. Полученные результаты свидетельствуют, что в случае формирования острого воспаления легочной ткани решающим моментом становится вовлечение в патологический процесс хотя бы одного легочного сегмента.

Впервые проведено сопоставление регионарных значений общего неэластического сопротивления легких и регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости в дебюте внебольничной пневмонии. Установлено, что на фоне неравномерности регионарных значений общего неэластического сопротивления легких регистрируется однонаправленное повышение регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости. Это служит подтверждением наличия собственной механической активности легких, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления легких.

Впервые при внебольничных пневмониях установлено, что интактное легкое так же, как и пораженное, вовлечено в патологический процесс. Доказательством служат следующие изменения, зарегистрированные в интактном легком: повышение проницаемости структур альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и выдохе, снижение интегрального градиента плотности после ингаляции бронхолитика.

Впервые показано, что интегральный градиент плотности по интактному легкому у пациентов внебольничной пневмонией характеризует состояние бронхиальной проходимости. Доказано, что между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у пациентов внебольничной пневмонией существует достоверная обратная корреляционная связь.

Впервые разработаны диагностические критерии ХОБЛ, скрыто протекающей у пациентов внебольничной пневмонией и не установленной у них на предыдущих этапах доклинического обследования.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о генерализованном поражении структур альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов внебольничной пневмонией. Эти данные впервые позволили объяснить механизм повышения тканевого трения при внебольничных пневмониях, который заключается в инспираторно-экспираторном изменении кровенаполнения легких, включая дыхательные колебания степени выраженности альвеолярного и интерстициального воспалительного отека.

Впервые установлены дифференциально-диагностические сцинтиграфические критерии для внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и показано, что основным отличительным сцинтиграфическим признаком заболеваний является состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости, которая при внебольничной пневмонии значительно повышена, а при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии - замедлена по сравнению с аналогичными значениями у лиц

•i контрольной группы.

Новизна исследований подтверждается получением патентов на изобретения:

1. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева,

A.В. Дубоделова. Патент на изобретение РФ №2303950 от 31октября 2005 года.

2. Способ дифференциальной диагностики острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова. Патент на изобретение РФ'№2310385*от 30 декабря 2005 года:

3. Способ диагностики внебольничной* пневмонии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин; Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, В.Ю. Даниленко. Патент на изобретение РФ №2312601 от ЗО марта 2006 года.

4. Способ диагностики скрыто протекающей хронической, обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией/ Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, А.В. Дубаков, А.В. Дубоделова,

B.Ю. Даниленко. Патент на изобретение РФ №2321333 от 11 апреля 2006 года.

5. Способ определения регионарной механической активности легких / Ф.Ф. Тетенев, А.В. Левченко, Т.Н. Бодрова, Т.С. Агеева, К.Ф. Тетенев,, В.В. Ларченко, А.Ю. Кашута. - Патент на изобретение РФ №2328970 от 5 марта 2007 года.

Практическая значимость работы

Полученные результаты проведенного клинического исследования у пациентов внебольничной пневмонией позволяют оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии за счет дополнительного использования в качестве критериев диагноза пневмонии ряда локальных симптомов, свидетельствующих в пользу синдрома-уплотнения легкого - отдельно или в комплексе признаков.

Для предварительного распознавания вероятности; наличия? у пациента внебольничной пневмонии пневмококковой или микоплазменной этиологии* разработана- клиническая математическая модель пациента пневмококковой и микоплазменношвнебольничной пневмонией.

Полученные данные расширяют возможности своевременного выявления у пациентов внебольничной пневмонией ранее скрыто протекающей ХОБЛ.

На основе: проведенных исследований разработан способ оценки бронхиальной проходимости; у пациентов внебольничной пневмонией; по величине интегрального* градиента плотности по интактному легкому при, проведении: инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

Полученные данные расширяют возможности диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, а также их дифференциальной диагностики с помощью радионуклидных методов: исследования. .Выявленные нарушения вентиляции и перфузии; а также: альвеолярно-капиллярной проницаемости, характерные для этих заболеваний, позволяют верифицировать диагноз на ранних этапах дифференциально-диагностического: процесса, и, тем самым;, способствовать • своевременной коррекции этиотропной и патогенетической: терапии заболеваний. \

Предложен способ определения регионарной механической активности легких по наличию феномена извращения* регионарной петли гистерезиса легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления общевоспалительной реакции и локальные признаки внебольничной пневмонии более выражены при* альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарной его распространенности в отличие от одинаковой степени выраженности окислительного дисбаланса.

2. Поражение структур альвеолярно-капиллярной мембраны при внебольничной пневмонии состоит в генерализованном двустороннем повышении ее проницаемости, сохраняющемся после полного клинико-рентгенологического выздоровления, и степень выраженности этого дефекта не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией не повышено, преимущественно остается в пределах низких значений нормы. Повышение общего неэластического сопротивления легких происходит за счет увеличения тканевого трения, которое связано с инспираторным повышением и экспираторным снижением содержания тканевой жидкости в легких, что, в свою очередь, обусловлено генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости.

4. Собственная регионарная механическая активность легких у пациентов внебольничной пневмонией подтверждается, во-первых, наличием отрицательного регионарного гистерезиса легких, который поддерживает механический гомеостазис легких. Во-вторых, отсутствием повышения тканевого трения в зонах легких, где оно должно быть повышенным в соответствии с генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости, что объясняется повышенной механической активностью легких в этих зонах, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления и, следовательно, тканевое трение.

5. Интактное легкое, наряду с пораженным легким, вовлекается в патологический процесс при внебольничной пневмонии, поскольку в нем развиваются нарушения вентиляции и перфузии, диффузное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления легких, парадоксальное снижение интегрального градиента плотности при проведении теста с бронхолитиком.

6. Разнонаправленные изменения интегральных и регионарных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, использование которых позволяет обеспечить раннее начало дифференцированной этиотропной и патогенетической терапии указанных заболеваний. Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, отделения радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН, клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1 г. Томска».

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава. Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2006, 2007, 2008, 2009), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), представлены на 16, 17 и 18 Европейских респираторных конгрессах (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007; Берлин, 2008),

XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), III Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Астана, 2007), XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 и Екатеринбург, 2008), II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2007 и 2008). Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 96 печатных работах, из них 12 - полнотекстовые статьи в журналах из «Перечня.» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 13 — опубликованы в материалах зарубежных конгрессов и конференций. Получены 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 74 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 337 источников: 172 отечественных и 165" иностранных.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Агеева, Татьяна Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая выраженность клинических проявлений (общевоспалительных и локальных) характерна внебольничным пневмониям с альвеолярным типом легочного инфильтрата и полисегментарным инфильтративным поражением легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата.

2. Повышение интенсивности перекисного окисления липидов, угнетение активности Na /К -АТФазы в мембране эритроцитов, а также уменьшение содержания восстановленного глутатиона и активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах в дебюте внебольничной пневмонии не зависят от выраженности клинических проявлений заболевания, типа и распространенности воспалительного инфильтрата в легких и определяют, в конечном итоге, генерализованное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

3. Внебольничная пневмония протекает без нарушения бронхиальной проходимости, что подтверждается нормальными значениями бронхиального сопротивления, а также нормальными значениями градиента плотности и наличием достоверной обратной корреляционной связи (г=-0,42, р=0,0003) между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией (85,7%), что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

4. Снижение интегрального градиента плотности в интактном легком у 14,3% пациентов внебольничной пневмонией, коррелирующее с повышением бронхиального сопротивления, свидетельствует о скрыто протекающей ХОБЛ, не установленной на предыдущих этапах доклинического обследования у данного контингента пациентов.

5. При внебольничной пневмонии происходит генерализованное, однонаправленное и выраженное повышение интегральных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости в легких (в пораженном и интактном), которое не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

6. В дебюте внебольничной пневмонии повышается общее неэластическое сопротивление легких (в большей степени на выдохе) за счет увеличения тканевого трения, при этом бронхиальное сопротивление регистрируется в пределах нормальных величин. Повышение интегрального значения общего неэластического сопротивления легких характеризуется значительными вариациями его регионарных величин.

7. Отрицательный регионарный гистерезис легких как феномен проявления регионарной механической активности легких, обнаруживается у 29% пациентов внебольничной пневмонией, в то время как у здоровых лиц он встречается в 50% случаев. Установленный факт, вероятно, связан с использованием резерва в механической системе легких при патологических изменениях, обусловленных внебольничной пневмонией. Генерализованное повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости объясняет увеличение интегрального значения тканевого трения в структуре общего неэластического сопротивления легких. Значительные вариации регионарных величин общего неэластического сопротивления легких - от отрицательных до повышенных — можно объяснить влиянием регионарных различий проявления регионарной механической активности легких.

8. Вовлеченность интактного легкого в патологический процесс при внебольничной пневмонии подтверждается следующими изменениями, обнаруженными в интактном легком: повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышением регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и на выдохе, а также снижением интегрального градиента плотности в интактном легком после ингаляции бронхолитика.

9. Дополнительными диагностическими критериями внебольничной пневмонии являются увеличение интегральных значений вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком и повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легких, а также увеличение апикально-базальных градиентов легочной вентиляции и перфузии в пораженном легком при альвеолярном типе легочного инфильтрата и увеличение апикально-базального градиента только перфузии в пораженном и в интактном легких при интерстициальном типе легочного инфильтрата.

10. Дифференциально-диагностическим критерием внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии является двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничной пневмонии и двустороннее ее замедление при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, что следует учитывать для своевременного выбора тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики внебольничной пневмонии при физическом обследовании пациента необходимо принимать во внимание наличие следующих локальных симптомов, являющихся проявлениями уплотнения легкого при пневмонии, причем, как отдельных признаков, так и их комплекса: усиление голосового дрожания; притупление перкуторного звука; ослабленное и жесткое везикулярное или бронхиальное дыхание; побочные дыхательные шумы - влажные мелкопузырчатые/сухие хрипы; а также наличие лейкоцитоза/нейтрофилеза/палочкоядерного сдвига в общем анализе периферической крови, поскольку эти признаки в качестве первоначальных клинических симптомов встречаются у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией.

2. Для своевременного (или предварительного) распознавания вероятности наличия у пациента нетяжелой внебольничной пневмонией пневмококковой или микоплазменной этиологии заболевания может использоваться клиническая математическая модель. После обследования пациента внебольничной пневмонии по указанным в таблице клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений - if).

Затем, по формуле определения вероятности этиологии внебольничной пневмонии выполняется расчет. Формула расчета вероятности представлена в е1 виде — Р =-7, где Р — вероятность, что у пациента внебольничная пневмония + eJ пневмококковой этиологии; е — величина постоянная, равная 2,718; f — полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); Р = \-Р— вероятность, что у пациента внебольничная пневмония микоплазменной этиологии.

При значениях Р>0,5 — у пациента наиболее вероятная этиология пневмонии - пневмококковая, при Р >0,5 - микоплазменная. Чувствительность представленной модели составила - 94,26 и специфичность — 73,53.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Агеева, Татьяна Сергеевна, 2009 год

1. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. — 2001. № 5. - С. 177-181.

2. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. М.: Атмосфера, 2003. - 24 с.

3. Агеева, Т.С. Двухэтапное лечение острых пневмоний / Т.С. Агеева, Ю.Н. Штейнгардт, Т.Н. Зарипова. Томск : Изд-во Том. Ун-та, 1991. - 152 с.

4. Агеева, Т.С. Ранняя этиологическая диагностика острых пневмоний и ее клиническое значение : дис. . канд. мед. наук. / Т.С. Агеева. Томск, 1981.-242 с.

5. Айсанов, З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии//Пневмония/Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002.-С. 312-325.

6. Арутюнян, А.В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма / А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. Зыбина. СПб.: ИКФ Фолиант, 2000. - 104 с.

7. Бартлетт, Дж. Инфекции дыхательных путей : пер. с англ. / Дж. Бартлетт. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2000. -192 с.

8. Белов, А.А. Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней: руководство для врачей / А.А. Белов, Ю.А. Данилогорская, А.А. Лакшин. М.: Русский врач, 2003. - 106 с.

9. Бодрова, Т.Н. Недостаточность внешнего дыхания. Новое представление о структуре неэластического сопротивления легких при различных заболеваниях : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Н. Бодрова. Томск, 1993.-32 с.

10. Бодрова, Т.Н. Регионарная механика дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом / Т.Н. Бодрова, А.В. Левченко // Пульмонология. 1992. - № 4. - Прил. - С. 1003.

11. Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р. Палеева. — М.: Медицина, 2000. 728 с.

12. Боровиков, В.П. Statistica искусство анализа данных на компьютере, для профессионалов / В. Боровиков. СПб. : Питер, 2001. — 656 с.

13. Васильев, В.И. Функция внешнего дыхания при острых пневмониях у лиц молодого возраста / В.И. Васильев // Военно-медицинский журнал. -1974.-№5.-С. 74-75.

14. Васильев, В.Н. Физиология дыхания : учеб.-метод. пособие / В.Н. Васильев. Томск : Чародей, 2003. - 32 с.

15. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания / П.В. Стручков. М., 1996. - 72 с.

16. Вейбель, Э.Р. Морфометрия легких человека: пер. с англ. / Э.Р. Вейбель -М., 1970.-175 с.

17. Вентиляционная функция легких (физиология, патофизиология, методы исследования) / Ю.П. Зябрев, Г.А. Алтынбеков, Г.А. Абрашитова и др. -Алма-Ата : 1980. 136 с.

18. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.К. Арчаков. М.: Наука, 1972. - 249 с.

19. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др. Новосибирск:1. Манускрипт, 2004. 39 с.

20. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, JI.C. Страчунский и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. - Т. 8, № 1. - С. 54-86.

21. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. Т. 1 / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В. С. Моисеева, А.С. Галявича. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -373 с.

22. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике: руководство для врачей / Р.И. Габуния. Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995. -351 с.

23. Гаврилов, В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лабораторное дело. 1983. - № 3. - С. 33-36.

24. Гармаш, В.Я. Гипервентиляционный синдром / В.Я. Гармаш, В.Н. Абросимов // Терапевтический архив. 1988. - № Ю. - С. 136-140.

25. Гланц, С. Медикобиологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1999.-459 с.

26. Гогин, Е.Е. Стремительный разносторонний прогресс и неоправданные утраты в диагностике / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив. 2008. - № 8. - С. 27-30.

27. Гриппи, М.А. Патофизиология легких : пер. с англ. / М.А. Гриппи ; под ред. Ю.В. Наточина. 3-е изд., испр. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2001.-318 с.

28. Гучев, А.И. Современные принципы ведения внебольничной пневмонии. Взгляд североамериканских экспертов / А.И. Гучев, К.В. Мелехина // Лечащий врач. 2008. - № 8. - С.24-28

29. Дворецкий, Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Русский медицинский журнал. 2002. — № 17. - С. 751-757.

30. Димов, А.С. Пневмония как общеврачебная проблема / А.С. Димов, О.А. Волкова // Терапевтический архив. 2008. - № 8. - С. 89-92.

31. Жуковский, Л.И. Исследование функции легких методом зональной реографии / Л.И. Жуковский, Е.А. Фринерман // Советская медицина. — 1975.-№8.-С. 35-37.

32. Жуковский, Л.И. Комплексное исследование вентиляции и легочного кровообращения методом зональной реографии : метод, рекомендации / Л.И. Жуковский, Е.А. Фринерман. Киев, 1977. - 115 с.

33. Жуковский, Л.И. Основы клинической реографии легких / Л.И. Жуковский, Е.А. Фринерман. Ташкент : Медицина, 1976. - 275 с.

34. Замотаев, И.П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания / под ред. Н.Г. Палеева. М. : Медицина, 1989. - Т. 2. - С. 17-102.

35. Зенков, Н.К. Окислительный стресс: Биохимический и патофизиологический аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меныцикова. -М. : Наука/Интерпериодика, 2001. 343 с.

36. Зильбер, А.П. Регионарные функции легких / А.П. Зильбер. -Петрозаводск, 1971. 280 с.

37. Зубков, М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов / М.Н. Зубков. // Пульмонология. -2007. -№ 5. С. 5-13.

38. Зубков, М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых / М.Н. Зубков // Пульмонология. 2005. - № 5. - С. 53-60.

39. Исследование функции аппарата внешнего дыхания. Основы клинической физиологии дыхания / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, К.Ф. Тетенев и др. — Томск : Печатная мануфактура, 2008. — 164 с.

40. Калманова, Е.Н. Исследование респираторной функции у больных легочными заболеваниями / Е.Н. Калманова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. — № 2. — С. 14-17.

41. Камышников, B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. В 2 т. Т.2. —Минск : Беларусь, 2000. — С. 74-75.1 44. Канаев, Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания / Н.Н. Канаев. JI.: Медицина, 1980. - 375 с.

42. Капишников, А.В. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии / А.В. Капишников, И.П. Королюк // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. — № 2. - С. 67-73.

43. Кашута, А.Ю. Интегральная и регионарная механика дыхания у здоровых людей и больных хронической обструктивной болезнью легких : дис. . канд. мед. наук. / А.Ю. Кашута. Томск, 2007. — 172 с.

44. Клинико-морфологические сопоставления как компонент совершенствования врачебного мастерства / A.JI. Верькин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк и др. // Пульмонология. 2008. - № 2. - С. 117125.

45. Клиническая рентгенорадиология. В. 5 т. Т. 4. Радионуклидная диагностика. Компьютерная томография / под ред. Г.А. Зедгенидзе, Р.И. Габуния, Г.А. Зубовского. М.: Медицина, 1985. - 365 с.

46. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. 240 с.

47. Кольцун, С.С. Функциональные методы исследования внешнего дыхания / С.С. Кольцун // Болезни органов дыхания : руководство для врачей : в 4 т. / под общ. ред. Н.Р. Палеева. М. : Медицина, 1990. - Т. 3. - С. 153— 161.

48. Котельников, М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / М.В. Котельников. М., 2002. — 256 с.

49. Котляров, П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острых пневмоний / П.М. Котляров // Пульмонология. 1997. - Прил. — С. 44-48.

50. Кривоногов, Н.Г. Радионуклидная диагностика в пульмонологии / Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский // Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004. - С. 138-156.

51. Кудряшова, Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Н.Е. Кудряшова // Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики : матер, всерос. науч.-практ. конф. Дубна : ОИЯИ, 2004. - С. 156-159.

52. Кузнецова, В.К. Методические вопросы исследования механики дыхания / В.К. Кузнецова, Р.Ф. Клемент. // Функциональные исследования в пульмонологической практике : сборник статей. — JL, 1976. — С. 30-38.

53. Кулинский, В.И. Структура, свойства, биологическая роль и регуляция глутатионпероксидазы / В.И. Кулинский, JI.C. Колесниченко // Успехи современной биологии. 1993. - Т. 113, вып. 1. — С. 107-122.

54. Лазарева, Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза /Я.В. Лазарева // Пульмонология. -1999. № 4. - С. 67-71.

55. Лакшина, Н.А. Трудности постановки диагноза и современные подходы к терапии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии / Н.А. Лакшина, О.А. Цветкова, Е.Ф. Рогова // Клиническая медицина. 2000. - № 12. - С. 51-54.

56. Левченко, А.В. Влияние положения тела на показатели механики дыхания у здоровых людей и больных обструктивными заболеваниями легких / А.В. Левченко, Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2005. - Т. 52, № 3. - С. 23-27.

57. Левченко, А.В. Регионарная вентиляция, кровоток, механика дыхания у здоровых людей, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Левченко. Томск, 1994. -41 с.

58. Легкие. Клиническая физиология и функциональные пробы : пер. с англ. / Д. Комро, Р. Форстер, А. Дюбуа и др. -М. : Медицина, 1961. 196 с.

59. Логвиненко, Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюллетень СО РАМН. 2003. -№3.- С. 86-89.

60. Логунов, О.В. Метод регистрации и анализа петли поток-объем в изучении бронхиальной проходимости : информационное письмо ЦВМУ МО СССР / О.В. Логунов. М., 1985. - 26 с.

61. Логунов, О.В. Нарушение бронхиадьной проходимости у больных острой пневмонией / О.В. Логунов, В.Н. Яковлев, К.И. Корытников. // Терапевтический архив. 1984. - № 3. - С. 113-115.

62. Лозовский, В.А. Скрытые нарушения бронхиальной проходимости у больных острой пневмонией / В.А. Лозовский // Терапевтический архив. -1979.-№2.-С. 27-28.

63. Мазаев, П.Н. Клинико-сцинтиграфические сопоставления при тромбоэмболии легочной артерии / П.Н. Мазаев, Д.В. Куницын, ВМ. Леонтьев //Медицинская радиология. 1982. - № 2. - С. 28-30.

64. Манджони, С. Секреты клинической диагностики : пер. с англ. / С. Манджони. М. : БИНОМ, 2004. - 608 с.

65. Мацкевич, Г.Н. Исследование антиоксидантных ферментов в эритроцитах при заболеваниях легких / Г.Н. Мацкевич, Р;Н. Короткина, А.Ш. Девликанова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2003.-№2.-С. 23-25.

66. Машуков, В.К. Состояние легочной вентиляции и механики дыхания при острой пневмонии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.К. Машуков. -Томск, 1990.-22 с.

67. Маянский, А. Н. НАДФН-оксидаза нейтрофилов: активация и регуляция / А. Н. Маянский // Цитокины и воспаление. 2007. - № 3. - С. 24-29.

68. Маянский, А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский. Новосибирск : Наука. - 1989. - 264 с.

69. Медицинские лабораторные технологии : справочник. В. 2 т. Т. 2 / А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 1999; - Т. 2. - 656 с.

70. Мизерницкий, Ю.Л. Место современных макролидов в терапии пневмоний / Ю.Л. Мизерницкий // Болезни органов дыхания : прил. к журн. Consilium medicum. 2008. - С. 19-23.

71. Моисеев, B.C. Тромбоэмболия легочной артерии: лечение и профилактика / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. -1999.-№2.-С. 91-95.

72. Мухарлямов, Н.М. Легочное сердце / Н.М. Мухарлямов. М. : Медицина, 1973.-264 с.

73. Навратил, М. Патофизиология дыхания / М. Навратил, К. Кадлец, С. Даум. М.; Прага, 1967 - 372 с.

74. Некласов, Ю.Ф. Острая тромбоэмболия легочной артерии : методическое пособие для врачей / под ред. Ю.Ф. Некласова. СПб., 1996. - 24 с.

75. Новиков, Ю.К. Атипичные пневмонии / Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал. 2002. - № 20. - С. 915-918.

76. Новиков, Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал. 2004. - № 21.-С. 1226-1232.

77. Новицкий, В.В. Физиология и патофизиология эритроцитов / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая. Томск : Изд-во Томского университета, 2004. - 202 с.

78. Новоженов, В.Г. Антиоксидантная терапия в практике пульмонолога / В.Г. Новоженов // Врач. 2005. - № 10. - С. 31-34.

79. Ноников, В.Е. Антибиотики-макролиды при лечении внебольничной пневмонии в поликлинике / В.Е. Ноников // Болезни органов дыхания : прил. к журн. Consilium medicum. 2008. — С. 3-5.

80. Ноников, В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 12. - С. 569-574.

81. Ноников, В.Е. Микоплазменные пневмонии: диагностика и лечение / В.Е. Ноников, М.Г. Воробьева // Consilium medicum. 2005. - № 10. - С. 839843.

82. Ноников, В.Е. Пневмонии: клинический подход к оптимальной фармакотерапии / В.Е. Ноников, С.А. Евдокимова // Клиническая фармакология и терапия. 2007. - № 5. - С. 19-22.

83. Ноников, В. Е. Дифференциальная диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Consilium medicum. 2005. — № 4. — С. 268-272.

84. О сегментарной топографии и воздушности легких человека / Н.Г. Сизинцев, Б.И. Мажбич // Бюллетень эспериментальной биологии и медицины. 1975. - Т. 80, № 7. - С. 3-7.

85. Общая плетизмография / Л.Я. Калганова, И.Г. Даниляк, Е.О. Зингер, Ф.Е. Гуляева // Терапевтический архив. 1978. - № 12. — С. 56-59.

86. Окислительный стресс: Патологические состояния и заболевания / Е.Б. Меныцикова, Н.К. Зенков, В.З. Ланкин и др. — Новосибирск : АРТА, 2008. -283 с.

87. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В. 3. т. Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания. М. : Медицинская литература, 2000. - 464 с.

88. Оксидантный и антиоксидантный статус больных хроническим бронхитом и пневмонией / Г.В. Трубников, Б.Я. Варшавский, Л.П. Галактионова и др. // 2002. С. 37-^-0. http://www.pulmonology.ru/upload/iblock/a03/8Trubnikov.pdf.

89. Орлов, Р.С. Нормальная физиология : учебник / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 696 с.

90. Особенности распространенности острых бронхитов и острых пневмоний у взрослых и некоторые факторы их генеза / В.И. Тышецкий, М.Я. Кондрашова, Е.М. Рязанцева и др. // Проблемы пульмонологии : сб. ст. — Л. : ВНИИП, 1985. Вып. 9. - С. 26-29.

91. Парсонз, П.Э. Секреты пульмонологии : пер. с англ. / П.Э. Парсонз, Д.Э. Хеффнер. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 648 с.

92. Петровский, Б.В. Эмболия легочной артерии / Б.В. Петровский, Н.Н. Малиновский // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 7-11.

93. Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у больных внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, А.В. Дубаков // Сибирский медицинский журнал. 2005. - № 8. - С. 4345.

94. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий / И.А. Черемисина, А.Л. Черняев, Г.Б. Ковальский, В.А. Грантынь //Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 13-18.

95. Погодин, А.С. Электроплетизмографическое исследование особенностей постуральных и нейрогенных реакций малого круга кровообращения : автореф. дне. . канд. биол. наук/А.С. Погодин. -М., 1980. -31 с.

96. Раков, А.Л. Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией: клинический и фармакотерапевтический аспекты. / А.Л. Раков, О.И. Коробков, А.И. Синопальников // Военно-медицинский журнал. 2000. -№5.-С. 31-36.

97. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания : руководство для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В. Архипов и др.; под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: Литера, 2004. - 874 с.

98. Рич, С. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология в таблицах и схемах / под ред. М. Фрида, С. Грайнса. М. : Практика, 1996. - С. 538548.

99. Родионова, О.В. Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких : дис. . канд. мед. наук. -Томск. 2005. 112 с.

100. Рожкова, Н.Р. Зональный кровоток, внешнее дыхание, адаптация и кровоток при внебольничной пневмонии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Р. Рожкова. Иваново, 2005. - 132 с.

101. Розенштраух, JI.C. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания : руководство для врачей / JT.C. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер. М. : Медицина, 1987. - 640 с.

102. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М. : БИНОМ, 2005. - 464 с.

103. Рубин, М.П. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретации результатов / М.П. Рубин, О.Д. Кулешова, Р.Е. Чечурин // Радиология Практика. — 2002. - № 4. - С. 1621.

104. Рубин, М.П. Сцинтиграфические методы исследования перфузионных и вентиляционных дисфункций у больных острым абсцессом легкого / М.П. Рубин, О.Д. Кулешова // Медицинская . радиология и радиационная безопасность. 2005. - № 5. - С. 53-62.

105. Рубин, М.П. Сцинтиграфические методы исследования перфузионных и вентиляционных дисфункций у больных раком легкого / М.П. Рубин, JI.A. Кузнецова, М.В. Гасс // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007. — № 1. — С. 56-62.

106. Руководство по клинической физиологии дыхания / под ред. JI.JI. Шика, Н.Н. Канаева. JT. : Медицина, 1980. - 375 с.

107. Рябов, Г.А. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, И.Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии. 2002. — № 4. — С. 4-7.

108. Савельев, B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М. : Медицина, 1990. - 335 с.

109. Савельев, B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / B.C. Савельев, А.А. Матюшенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 6-11.

110. Свободные радикалы в живых системах / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизова, А.И. Деев и др. // Итоги науки и техники. Сер. Биофизика. — 1991.-Т. 29.-С. 3-250 с.

111. Сидоренко, Г.И. Корреляция между функциональным состоянием миокарда, гемодинамикой малого круга кровообращения и функцией внешнего дыхания у больных острой пневмонией / Г.И. Сидоренко, Л.И. Друян // Клиническая медицина. 1975. - № 7. - С. 105-109.

112. Сильвестров, В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. М. : Медицина, 1987. - 246 с.

113. Сильвестров, В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность // Терапевтический архив. 2003. - № 9. - С. 63-69.

114. Синопальников, А.И. Атипичная пневмония / А.И. Синопальников // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 23. - С. 1080-1085.

115. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение : руководство для врачей / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. М. М-Вести, 2008. - 272 с.

116. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: диагностика, дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия / А.И. Синопальников // Российские медицинского вести. 2004. - № 4. - С. 29-44.

117. Соодаева, С.К. Нарушения окислительного метаболизма при заболеваниях респираторного тракта и современные подходы к антиоксидантной терапии / С.К. Соодаева, И.А. Климанов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. - № 1. - С. 34-38.

118. Соодаева, С.К. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при заболеваниях органов дыхания / С.К. Соодаева // Пульмонология. — 2006.- №5. -С. 122-126.

119. Ставская, В.В Нарушение функции внешнего дыхания при острых пневмониях и роль физических упражнений в ее восстановлении /В.В. Ставская, Т.А. Евдокимова, Н.А. Игнатьева // Клиническая медицина. -1972.-№7.-С. 90-95.

120. Структура неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. - № 3. - С. 69-72.

121. Терновой, С.К. Комплексная лучевая диагностика тромбоэмболии легочной артерии / С.К. Терновой, И.М. Королева, С.П. Паша // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. — № 3. - С. 36-38.

122. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания / Ф.Ф. Тетенев. Томск : Изд-во Томск, ун-та, 1981. - 145 с.

123. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при кардиогенном застое в легких / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, В.М. Макаров. Томск : Изд-во Томского унта, 1993.-154 с.

124. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при острой пневмонии / Ф.Ф. Тетенев, В.К. Машуков // Терапевтический архив. 1978. - № 3. - С. 4549.

125. Тетенев, Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины : учебное пособие / Ф.Ф. Тетенев. Томск : Чародей, 2005.- 176 с.

126. Тетенев, Ф.Ф. Новое представление о структуре неэластического сопротивления легких / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова // Сибириский медицинский журнал. 1999. - № 3. — С. 23-27.

127. Тетенев, Ф.Ф. Новые теории в XXI век / Ф.Ф. Тетенев. - Томск : Сибирский издательский дом, 2003. — 180 с.

128. Тетенев, Ф.Ф. Определяет ли система плевральных листков парадоксальные явления в механике дыхания / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1997. -Т. 124^№ 10.-С. 384-387.

129. Тетенев, Ф.Ф. Особенности механики дыхания при различных формах патологии бронхолегочной системы. Обоснование гипотезы о механической активности легких : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ф.Ф. Тетенев. — Томск, 1976. 54 с.

130. Тетенев, Ф.Ф.* Физические методы» исследования^ в клинике внутренних болезней (Клинические лекции) / Ф.Ф. Тетенев. — 2-е изд., перераб. и доп. Томск : Изд-во Томского ун-та, 2001. - 392 с.

131. Типовые изменения эритроцитов при хроническом воспалении / Е.А. Степовая, В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и.медицины. — 2004. — Т. 137, № 1. — С. 6670.

132. Титова, Е.А. Дыхание с положительным давлением в конце выдоха в комплексном лечении пневмонии : автореф. дис. . канд. мед.наук / Е.А. Титова. Барнаул, 1999. - 20 с.

133. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение / A.M. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе, И.Л. Сиротина // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 9. - С. 530534.

134. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / Б.М Корнеев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова, В.В.Фомин // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 5. - С. 289-292.

135. Трубников, Г.В. Внебольничная пневмония с атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекцией / Г.В. Трубников, И.Г. Полякова, Л.Ю. Бутакова // Терапевтический архив. 2009. - № 1. - С. 16-20.

136. Тугова, Ю.Е. Опыт применения бодиплетизмографии в поликлинических условиях / Ю.Е. Тугова // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - № 3. - С. 17—18.

137. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е. Тюрин. СПб. : Элби-СПб, 2003. - 289 с.

138. Тюрин, И. Е. Тромбоэмболия легочной артерии: возможности лучевой диагностики / И.Е. Тюрин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2005.-№4.-С. 20-24.

139. Тюрин, И.Е. Лучевая диагностика внебольничной. пневмонии // Пневмония / А.И. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. -М. : МИА, 2006. С. 50-79 .

140. Уэйра, Е.К. Физиология и патофизиология легочных сосудов / Е.К. Уэйра, Дж. Т. Ривса. — М.: Медицина, 1995. 635 с.

141. Федосеев, Г.Б. Пневмония : руководство по пульмонологии / Г.Б. Федосеев, О.В. Коровина. Л. : Медицина, 1984. - 456 с.

142. Федченко, Г.Г. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, И.Б. Раннев // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 1. - С. 21-26.

143. Физиология дыхания / под ред. Л.Л. Шика. Л. : Наука, 1973 .-351 с.

144. Физиология человека / под. ред. Г.И. Косицкого. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. - 559 с.

145. Христолюбова, Е.И. Ошибки, диагностики и лечения внебольничных пневмоний : автореф. дис. . канд. мед; наук. / Е.И. Христолюбова. -Томск, 2006. 22 с.

146. Цзо, Ч.Н. Регионарные особенности внешнего дыхания у жителей Сибири и Северо-Востока СССР (исследование с применением акустических методов) : автореф. дис. . канд: биол. наук / Ч;Н( Цзо. Новосибирск,1987.- 18 с.

147. Черняев, A.JT. Анатомиях и гистология легких: / АЛ. Черняев, JT.K. Романова // Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина. М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - С. 23-41.

148. Черняев, A.JI. Диагностические ошибки в пульмонологии / А.Л. Черняев // Пульмонология. 2005;.- № 3С. 5-11.

149. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. — М. : Экономика и информатика, 2002. 480 с.

150. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких : рекомендации для врачей / Е.И. Шмелев. М., 2003. - 111 с.

151. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко. СПб. : Элби-СПб, 2004. - 800 с.

152. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др. — М. : Медицина,1995.-С. 3-14.

153. Яблонский, В.В. Состояние респираторной функции и гемодинамики у больных острой очаговой пневмонией / В.В. Яблонский // Терапевтический архив. 1981. - № 12. - С. 49-52.

154. Яковлев, В.Б. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Российские медицинские вести. 2002. - № 2. - С. 4-18.

155. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Кардиология. 2000. - № 1. - С. 75-79.

156. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Б. Яковлев. М., 1995. - 40 с.

157. Яковлев, В.Н. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома при острой пневмонии : автореф. дис. .канд. мед. наук / В.Н. Яковлев. -М., 1984.-20 с.

158. A new clinical model in pulmonary embolism and its correlation with V/P scan results / O.N. Hatipoglu, E. Hanci, E. Tabakoglu et al. // Clin. Appl. Thromb. Hemost. -2006. Vol. 12, N 3. - P. 344-351.

159. A prediction* rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. -1997. Vol. 336. - P. 243-250.

160. Aberle, D.R. Radiologic consideration in the adult respiratory distress syndrome'/ D.R. Aberle, K. Brown // Clin. Chest. Med. 1990: - Vol. 11. - P. 737-754.

161. Admission chest radiograph lacks sensitivity in the diagnosis of community-acquired pneumonia. / J.T. Hagaman, G.W. Rouan, R.T. Shipley, R.J. Panos // Am. J. Med. Sci. 2009. - Vol. 337, N 4. - P. 236-240.

162. Agostoni, E. Comparative features of the transpulmonary pressure / E. Agostoni, E. D'Angelo // Respirat. Physiol. 1970. - Vol. 11, N 1. - P. 76-83.

163. Almirall, J. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study / J. Almirall, I. Bolibar // European Respiratory Journal. 2000. - Vol: 4. - P. 757-763.

164. Altschuler, E.L. Computed tomography for pulmonary embolism / E.L. Altschuler //N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355, N 9. - P. 955-956.

165. Alveolar response to experimental Pneumocystis pneumonia in the rat / P.N. Lankin, M. Minda, G.G. Pietra, A.P. Fishman // Am. J. Pathol. 1980. - Vol. 99.-P. 561-588.

166. Antibiotic treatment onset delay and clinical evolution in admitted patients with community-acquired; pneumonia, / J.M. Querol-Ribelles, J.M. Tenias, R. Fores et al. //Med. Clin. (Bare).-2008. Vol. 130, N 10.-P. 366-370:

167. Approaches to estimate the population-based incidence of community acquired pneumonia / M. Schnoor, J. Hedicke, K. Dalhoff et al. ; The CAPNETZ study group; //^Infect: 2007:-Vol: 55, NS:.-P: 233-239:

168. Arakawa, H. Air trapping on expiratory high-resolution CT scans in the absence of inspiratory scan abnormalities: correlation with pulmonary function tests and differential diagnosis / H. Arakawa, W.R. Webb // AJR Am; E

169. Roentgenol. 1998. - Vol. 170. - P. 1349-1353."

170. Assessment of air trapping using postexpiratory high-resolution computed tomography / D; Chen, WiRt Webb;. Mli. Storko, K'.N. Lee // Jl Thorac. Imaging. 1998.-N 13.-P: 135-143. .

171. Assessment of pretest probability of pulmonary embolism in the emergency department by physicians in training using the; Wells; model / A. Penaloza, C. Melot, E. Dochy et al. // Thromb. Res. 2007. - Vol. 120, N 2.-P. 173-179.

172. Austrian, R. Pneumococcal bacteremia with special reference to bacteremia pneumococcal pneumonia / R. Austrian, J. Gold // Ann. Intern. Med. 1964. -Vol. 60.-Pi 759-776. ' . '

173. Banzett, R.B. Heavy breathing / R.B. Banzett, S.1I. Loring // J. Appl: Physiol. 2007. - Vol. 102. - P. 2090-2091.

174. Bartlett, J.G. Community-acquired pneumonia / J.G. Bartlett, L.M. Mundy // N. Engl. J. Med. 1995.-Vol. 333. -P. 1618-1624.

175. Bergman, N. Measurement of respiratory resistance in anesthetized subjects / . N. Bergman//Respirat PhysioL 1970; - Vol: 9; N 1. —P: 65-13>.

176. British Thoracic Society Guidelines for the; management of community-acquired pneumonia in adults Electronic resource. — Electronic data. 2004. -Mode of access: http://www.britthoracic.org.uk

177. Brotman, D.J. Computed tomography for pulmonary embolism / D.J. Brotman // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355, N 9. - P. 955-956.

178. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. - Vol. 56. - P. 1-64.

179. Castro, F.R. de Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia / F.R. de Castro, A. Torres // Am. J. Respir. Med. 2003. - Vol. 2. - P. 39-54.

180. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. Pifarre, M. Falguera, C. Vicente-de-Vera, A. Nogues//Respir Med.-2007.-Vol. 101, N 10.-P. 2139-2144.

181. Chest radiograph and functional radiology / G. Sallustio, M.R. Galli, E.E. Pesti, R. Tomao // Rays. 1997. - N 22. - P. 38-50.

182. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates / P.S. Heckerling, T.G. Tape, R.S. Wigton et al. // Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 113. - P. 664-670.

183. Clinical relevance of TLR2, TLR4, CD 14 and FcgammaRIIA gene polymorphisms in Streptococcus pneumoniae infection / Yuan F.F., Marks K., Wong M., Watson S., de Leon E. et al. // Immunol. Cell Biol. 2008. Vol. 86, N3.-P. 268-270.

184. Clinical syndromes and clinical outcome in patients with pulmonary embolism: findings from the RIETE registry / J.L. Lobo, V. Zorrilla, F. Aizpuru et al. // Chest.-2006.-Vol. 130, N6.-P. 1817-1822.

185. Cohen, M.L. Epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era / M.L. Cohen // Science. 1992. - Vol. 257. - P.l050-1055.

186. Community acquired acute bacterial and atypical pneumonia in Saudi Arabia / N.Y. Kurashi, A. al-Hamdan, E.M. Ibrahim et al. // Thorax. -1992. Vol. 47. -P. 115-118.

187. Community-acquired pneumonia in patients with and without chronic obstructive pulmonaiy disease Electronic resource. / L. Molinos, M.G.

188. Clemente, В. Miranda et al. // J. Infect. Electronic data. - 2009 Mar 14. -Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19329187.

189. Community-acquired pneumonia. / S. Carbonara, L. Monno, B. Longo, G. Angarano // Curr. Opin. Pulm. Med. 2009. - Vol. 15, N 3. - P. 261-273.

190. Comparison between smokers and non-smokers with pulmonary sarcoidosis: Evaluation by high-resolution CT / H. Terasaki, K. Fujimoto, H. Nishimura et al. // Eur. Radiol. 2003. - Vol. 13. - P. 421^23.

191. Comparison of physician judgment and decision aids for ordering chest radiographs for pneumonia in outpatients / C.L. Emerman, N. Dawson, T. Speroff et al. //Ann. Emerg. Med. 1991. - Vol. 20. - P. 1215-1219.

192. Compliance in the measurement of CURB-65 in patients with community acquired pneumonia and potential implications for early discharge / P. Nadarajan, L. Wilson, B. Mohammed et al. // Ir. Med. J. 2008. - Vol. 101, N 5. p. 144-146.

193. Computed Tomography Studies of Lung Mechanics / B.A. Simon, G.E. Christensen, D.A. Low, J.M. Reinhardt // Proceedings of the ATS. 2005. -Vol. 2.-P. 517-521.

194. CT quantitative morphometric-functional correlative study of silicosis / C.G.C. Ooi, P.L. Khong, I.W.T. Ho et al. // Eur. Radiol. 2002. - N 12. - P. 275-278.

195. Dalen, J.E. New PIOPED recommendations for the diagnosis of pulmonary embolism / J.E. Dalen // Am. J. Med. 2006. - Vol. 119, N 12. - P. 10011002.

196. Dawson, S. Use of choke point in the prediction of flow limitation in elastic tubes / S. Dawson // Federat. Proc. 1980. - Vol. 53, N 10 - P. 2765-2770.

197. Dean, R. The kinetics lung ventilation / R. Dean, M. Visscher // Aler. J. Physiol. 1941. - Vol. 134. - P. 450^168.

198. Detection of Macrolide Resistance in Mycoplasma pneumoniae by Real-Time PCR and High Resolution Melt Analysis / B.J. Wolff, W.L. Thacker, S.B.

199. Schwartz, J.M. Winchell // Antimicrob. Agents Chemother. 2008. - Vol. 52. -P. 3542-3549.

200. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? / J.E. Wipf, B.A. Lipsky, J.V. Hirschmann et al. // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. -P. 1082-1087.

201. Diagnosis of acute pulmonary embolism. Simplified strategy based on clinical probability, D-dimer and computer tomography / U. Nyman, К. Mare, H. Eriksson et al. // Lakartidningen. 2006. - Vol. 103, N>34. - P. 2380-2381.

202. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia / B. Muller, S. Harbarth, D. Stolz. et al. // BMC Infect Dis. 2007. - Vol. 7, N 1. - P. 10-16 .

203. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators / P.D. Stein, P.K. Woodard, J.G. Weg et al. // Am. J. Med.-2006.'-Vol. 119,N 12.-P. 1048-1055.

204. Differences in the etiology of community-acquired pneumonia according toisite of care: A population-based study / J. Almirall, R. Boixeda, I. Bolibar, et al.//Respir Med.-2007.-Vol. 101, N 10.-P. 2168-2175.

205. Donowitz, G.R. Acute pneumoniae / G.R. Donowitz, G.L. Mandell // Principles and practice of infectious diseases / eds. G.L. Mandell, J.E. Bennet, R. Dolin. 5th ed. - Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. - P. 717-743.

206. Early hospital mortality due to infectious diseases / M. Vallejo, A. Molina, J.D. Mosquera et al. //An. Med. Interna. 2003. - Vol. 20. - P. 347-350.

207. Effects of body posture and tidal volume on inter- and intraregional ventilation distribution in healthy men / M. Gronkvist, E. Bergsten, P.M. Gustafsson // J. Appl. Physiol. 2002. - Vol. 92. - P. 634.

208. Effects of delayed oxygenation assessment on time to antibiotic delivery and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia / S.I. Blot, A. Rodriguez, J. Sole-Violan et al. // Crit Care Med. 2007. - Vol. 35, N 11. - P. 2509-2514.

209. Empiric antibiotic prescribing for patients with community-acquired pneumonia: where can we improve? / K.L. Buising, K.A. Thursky, J.F. Black et al. // Inter. Med. J. 2008. - Vol. 38, № 3. - P. 174-177.

210. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997 / P.M. Houck, R.F. MacLehose, M.S. Niederman et al. // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 14201426.

211. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled' trials / D. Shefet, E. Robenshtok, M. Paul, L. Leibovici // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165, N 17.-P. 1992-2000.

212. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in relation to age and severity in hospitalized adult patients / N. Takayanagi, К. Hara, D. Tokunaga et al. // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2006. - Vol. 44, N 12. - P. 906-915.

213. Evaluation of changes in central airway dimensions, lung area and mean lung density at paired inspiratory/ expiratory high-resolution computed tomography

214. J.R. Ederle, C.P. Heussel, J. Hast et al. // Eur Radiol. 2003. - N 13. - P. 2454-2461.

215. Evaluation of oxidative stress in the thrombolysis of pulmonary embolism. / D. Muhl, R. Furedi, J. Cristofari et al. // J. Thromb. Thrombolysis. 2006. -Vol. 22, N3.-P. 221-228.

216. Ewig, S. Severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres // Clin. Chest. Med. 1999. - Vol. 20. - P. 575-587.

217. Feldman, C. Controversies in the treatment of pneumococcal community-acquired pneumonia / C. Feldman, R. Anderson // Future Microbiol. 2006. — Vol. l.-P. 271-281.

218. File, T.M. Community-acquired pneumonia / T.M. File // Lancet. 2003. -Vol. 362.-P. 1991-2001.

219. File, T.M. Rapid detection of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia / T.M. File, R.S. Kozlov // Clin. Microbiol. Infect. 2006. -Vol. 12. - Suppl. 1 9. — P. 27-33.

220. File, T.M. The science of selecting antimicrobials for community-acquired pneumonia (CAP) / T.M. File // J. Manag. Care Pharm. 2009. - Vol. 15, N 2. -Suppl.-P. 5-11.

221. Gal, G. le. Clinical diagnosis of pulmonary embolism: a real challenge / G. le Gal, M. Righini, D. Mottier // Rev. Med. Interne. 2006. - Vol. 28, N 6. - P. 394-399.

222. Gal, G. le. Contemporary approach to the diagnosis of non-massive pulmonary embolism / G. le Gal, A. Perrier,// Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. - Vol. 12, N5.-P. 291-298.

223. Garibaldi, R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact / R.A. Garibaldi // Am. J. Med. 1995. - Vol. 78. - P. 32-37.

224. Gleeson, F.V. Improving the diagnostic performance of lung scintigraphy in suspected pulmonary embolic disease / F.V. Gleeson, S. Turner, A.F. Scarsbrook// Clin. Radiol. -2006. Vol. 61, N 12.-P. 1010-1015.

225. Global Initiative for Chronic Obstructive lung desease (GOLD) Electronic resource. NHLBI/WHO workshop report. Electronic data. - 2006. - Mode of access : www.goldcopd.org.

226. Grassi, V. Pneumonia: state-of-art and perspectives / V. Grassi, G. Romanelli // Recenti Prog Med. 2006. - Vol. 97, N 12. - P. 697-703.

227. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia / T.M. File, J. Garau, F. Blasi et al. //Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 1888-1901.

228. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur. Resp. J. 1998. - Vol. 11. - P. 986-991.

229. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

230. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital / British Thoracic Society // Br. J. Hosp. Med. 1993. -Vol. 49.-P. 346-350.

231. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A. Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. -2000. -Vol. 31.-P. 347-382.

232. Halliwell, В. Free radicals as useful species // Free Radicals in Biology and Medicine / B. Halliwell, J.M.C. Gutteridge. Oxford : Oxford Univ. Press, 1999. - P. 366-455.

233. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H. Syrjala, M. Broas, I. Suramo et al. // Clinical Infectious Diseases. 1998. - Vol. 27. - P. 358-363.

234. Hildebrand, J. Dynamic properties of airfilled excised cat lung determined by liquid pletysmograph / J. Hildebrand // J. Appl. Physiol. 1969. - Vol. 27. -Vol. 2.-P. 246-250.

235. HRCT-pathologic correlation in chronic diffuse infiltrative lung disease / M. Remy-Jardin, J. Remy, D. Frtaud et al. // Eur.Radiol- 2001 N 11. - P. 135144.

236. Huchon, G. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. Huchon, M. Woodhead ; the ERS Task Force // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 986-991.

237. Hypoxaemia in patients with hyperventilation syndrome // K.Chin, M. Hirai, T. Kuriyama et al. //Q. J. Med. 1997. - Vol. 90 - P. 477-485.

238. Inflammatory markers of lower respiratory tract infection in elderly people / M.K. Albazzaz, C. Pal, P. Berman, D.J. Shale // Age Ageing. 1994. - Vol. 23.-P. 299-302.

239. Interobserver agreement in the assessment of pulmonary infiltrates on chest radiography in community-acquired pneumonia / S. Pauls, S. Kriiger, K. Richter et al. // Rofo. 2007. - Vol. 179, N 11. - P. 1152-1158.

240. Klare, B. Risk factors for pneumonia' in patients with cardiovascular diseases / B. Klare, R. Kubini, S. Ewig // Pneumologie. 2002. Vol. 56. - P. 781-788.

241. Lave, J.R. Economic costs associated with the management of patients with community-acquired pneumonia / J.R. Lave, C.C. Lin, M.J: Fine // Semin. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 20, N 3. - P. 189-197.

242. Leroy, О. A 5-year study of severe- community-acquired! pneumonia with emphasis oniprognosis in patients admitted.to an ICU / O. Leroy, C. Santre, C. Beuscart■//Intens: Care;Med:.- 1995— VoL21. -P: 24431.

243. Lode, I-l.M. Managing community-acquired pneumonia; A European . perspective / H.M. Lode // Respir. Med. 2007. - Vol. 101, N 9. - P. 18641873. ■ ' .' . ••

244. Therapeutic Working Group / J.D. Heffelfmger, S.F. Dowell, J.H. Jorgensen et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 1399-1408.

245. Mandell, L.A. Advances in antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia / L.A. Mandell // Curr. Opin. Infect. Dis. 1999. - Vol. 12, N 2. - P. 137-143.

246. Mannose-binding lectin genotypes in susceptibility to community acquired pneumonia / H. Endeman, B.L. Herpers, B.A. de Jong, G.P. Voorn et al. // Chest.-2008.-Vol. 134, N6.-P. 1135-1140.

247. Marshall, R. The viscous resistance of lung tissues in normal men / R. Marshall, A. Du Bois // Clin. Sci. 1956. - Vol. 15. - P. 161-169.

248. Mass spectroscopic characterization of protein modification by malondialdehyde / T. Ishii, S. Kumazawa, T. Sakurai et al. // Chem. Res. Toxicol.-2006.-Vol. 19, N 1. -P. 122-129.

249. Mc Ilroy, M. A post-mortem study of the visco-elastic properties of normal lungs / M. Mc Ilroy, R. Christie // Thorax. 1952. - Vol. 7. - P. 281-294.

250. Mc Ilroy, М. A post-mortem study of the visco-elastic properties of the lungs in emphysema / M. Mc Ilroy, R. Christie // Thorax. 1952. - Vol. 7. - P. 295298.

251. Metlay, J.P. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination / J.P. Metlay, W.N. Kapoor, M.J. Fine // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 1440-1445.

252. Metlay, J.P. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia / J.P. Metlay, M.J. Fine // Ann. Intern. Med. — 2003.-Vol. 138.-P. 151-162.

253. Mori, Y. Effect of acute experimental pulmonary arterial occlusion on the deposition and clearance of technetium-99m-DTPA radioaerosols / Y. Mori, P.O. Alderson, H.L. Berman // J. Nuclear Med. 1994. - Vol. 35, N 8. - P. 1351-1357.

254. Murphy, T.F. Placebo-controlled trials of treatments for community-acquired pneumonia: review of the literature and discussion of feasibility and potential value / T.F. Murphy // Clin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 47. - Suppl. 3. - P. 145-149.

255. Mycoplasma pneumoniae Pneumonia: Differential Diagnosis by Computerized Tomography / T. Nei, Y. Yamano, F. Sakai, S. Kudoh // Intern Med. 2007. -Vol. 46, N 14. - P. 1083-1087.

256. Niederman, M.S. Community-acquired pneumonia: the U.S. perspective / M.S. Niederman // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2009. - Vol. 30, N 2. - P. 179-188.

257. Palla, A. Diagnosis of pulmonary embolism / A. Palla, G. Bardi, C. Ribas // Semin. Thromb. Hemost. 2006. - Vol. 32, N 8. - P. 822-830.

258. Pauker, S.G. The threshold approach to clinical decision making / S.G. Pauker, J.P. Kassirer // N. Engl. J. Med. 1980. - Vol. 302. - P. 1109-1117.

259. Phasic characteristics of inspiratory crackles of bacterial and atypical pneumonia / Y. Norisue, Y. Tokuda, M. Koizumi et al. // Postgrad. Med J. -2008. Vol. 84, N 994. - P. 432-436.

260. Infectious diseases society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of Community-acquired pneumonia in adults / L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto et al. // Clin. Infect. Dis. -2007. Vol. 44. - P. 27-72.

261. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough-a statistical approach / P. Diehr, R.W. Wood, J. Bushyhead et al. // J. Chronic. Dis. -1984. Vol. 37. -P. 215-225.

262. Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults / P.F. Saldias, T.D. Cabrera, L.I. Solminihac et al. // Rev. Med. Chil. 2007. - Vol. 135, N 2. - P. 143-152.

263. Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: A literature review / P.F. Saldfas, C.J.I. Mendez, R.D. Ramirez, P.O. Diaz // Rev. Med. Chil. 2007. - Vol. 135, N4.-P. 517-528.

264. Prevalence of atypical pathogens in adult patients with community-acquired pneumonia in Beijing / Y.N. Liu, T.M. Zhao, W.Z. Yao et al. // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004. - Vol. 27. - P. 27-30.

265. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study / M.J. Fine, R.A. Stone, D.E. Singer et al. // Arch. Intern. Med.- 1999.-Vol. 159.-P. 970-980.

266. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia / M.N. Fine, M.F. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 134-142.

267. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, J.J. Orloff, D. Arisumi et al. I I Am. J. Med. 1990. - Vol. 88. - P. 13-18.

268. Prognostic determinants on HRCT in patients with fibrosing alveolitis / S.M. Elis, M.B. Rubens, D.M. Hansell, A.U. Wells // Eur. Radiol. 2003. - N 13. -P. 240.

269. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis in the inferior vena cava affected by a rare anomaly / J. Rudolph, M. Pillny, K. Grabitz et al. // Chirurg. 2007. - Vol. 78, N 8. - P. 757-760.

270. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.R. Meehan, M.J. Fine, H.M. Krumholz et al. // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 2080-2084.

271. Radioactively labeled diethylene triamine penta acetate lung scan in Pneumocycstis carini pneumonia and asymptomatis HIV-positive patients / M.J. O' Doherty, C.J. Page, C.S. BradBeer et al. // Respir. Med. 1997. - Vol. 8.-P. 482-488.

272. Reactive Oxygen Species Regulate Neutrophil Recruitment and Survival in Pneumococcal Pneumonia / H.M. Marriott, L.E. Jackson, T.S. Wilkinson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. - Vol. 177, N 8. - P. 887-895.

273. Read, R.C. Respiratory tract infection / R.C. Read, J.E. Pennington. Oxford, UK : Health Press Limited, 1998. - 68 p.

274. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease / A. Aliverti, N. Stevenson, R.L. Dellaca et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59.-P. 210.

275. Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics / N.T. Tgavalekos, G. Musch, R.S. Harris et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 1174-1181.

276. Remy-Jardin, M. HRCT-pathologic correlation: Smoking-related interstitial lung diseases / M. Remy-Jardin // Eur Radiol. 2003. - N 13. - P. 23-27.

277. Rossier, P. Wiesinger — Physiologie und Patho Physiologie der Atmung / P. Rossier, A. Buhlman. — Heidelberg : Springer, 1958. — 282 s.

278. Saibene, F. Frequency dependence of pulmonary quasi-static hysteresis / F. Saibene, J. Mead<// J. Appl. Physiol. 1969. - Vol. 26, N 6. - P. 732-737.

279. Sharma, S. Radiological imaging in pneumonia: recent innovations / S. Sharma, B. Maycher, G. Eschun // Curr. Opin. Pulm. Med. 2007. - Vol. 13, N3.-P. 159-169.

280. ShoiT, A.F. Guidelines and quality for community-acquired pneumonia:measures from the Joint Commision and the Centers for Medicare and

281. Singal, B.M. Decision rules and clinical prediction of pneumonia: evaluation of low-yield criteria / B.M. Singal, J.R. Hedges, K.L. Radack // Ann. Emerg. Med.- 1989.-Vol. 18.-P. 13-20.

282. Site of deposition and5 factors affecting clearance of aerosolized solute from canine lungs / N.W. Rizk, J.M. Luce, J.M. Hoeffel et al. // J. Appl. Physiol. -1984 Vol. 56, N 3. - P. 723-729.

283. Smith, R.P. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia / R.P. Smith, BJ. Lipworth// Chest. 1995. - Vol. 107. - P. 1028-1031.

284. Splettstoesser, W.D. Oxidative stress in phagocytes "the enemy within" / W.D. Splettstoesser, P. Schuff-Werner // Microsc. Res. Tech. - 2002. - Vol. 57,N6.-P. 441—455.

285. Stein, R.T. Community-Acquired pneumonia: A review and recent advances / R.T. Stein, P.J. Marostica // Pediatr Pulmonol. 2007. - Vol. 42, N 12. - P. 1095-1103.

286. Stralin, К. Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia / K. Stralin // Int. J. Antimicrob. Agents. -2007.-Vol. 5.-P. 3-11.

287. Superoxide dismutase, copper and zinc concentrations in platelet-rich plasma of pneumonia patients / R. Laskaj, S. Dodig, I. Cepelak, I. Kuzman // Ann. Clin. Biochem. 2009. - Vol. 46. - P. 123-128.

288. Talwar, A. Community-acquired pneumonia: what is relevant and what is not? / A. Talwar, H. Lee, A. Fein // Curr. Opin. Pulm. Med. 2007. - Vol. 13, N 3. -P. 177-185.

289. The correct approach to community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: review of current guidelines / S. Carbonara, F. Stano, G. Scotto et al. // New Microbiol. 2008. - Vol. 31, N l.-P. 1-18.

290. The discriminatory value of HRCT in obstructive lung disease / S.J. Coupley, A.U. Wells, M.B. Rubens et al. // Eur Radiol. 2000. - N 2. - P. 253.

291. The mechanic of pulmonary ventilation in normal subjects and in patients with emphysema / D. Fry, R. Ebert, W. Stead, C. Brown // Amer. J. Med. 1954. -Vol. l.-P. 80-97.

292. The relationship between volume status, hydration, and radiographic findings in the diagnosis of community-acquired pneumonia / R.B. Hash, J.L. Stephens, M.B. Laurens, R.L. Vogel // J. Fam. Pract. 2000. - Vol. 49. - P. 833-837.

293. The risk factors for mortality of community-acquired pneumonia in Japan / R. Fujiki, T. Kawayama, T. Ueyama et al. // J. Infect. Chemother. 2007. - Vol. 13, N 3. -P. 157-165.

294. The value of four-detector row spiral computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism / M. Vigo, R. Pesavento, C. Bova et al. // Semin Thromb Hemost. 2006. - Vol. 32, N 8. - P. 831-837.

295. Torres, A. Mortality in COPD patients with community-acquired pneumonia: who is the third partner? / A. Torres, R. Menendez // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 28.-P. 262-263.

296. Treatment costs associated with community-acquired pneumonia by community level of antimicrobial resistance / C. Asche, C. McAdam-Marx, B. Seal et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2008. - Vol. 61. - P. 1162-1168.

297. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenlMS) Study / J.A. Kellum, L. Kong, M.P. Fink et al. // Arch. Intern. Med. 2007. - Vol. 167, N 15.-P. 1655-1663.

298. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults / L. Mandell, J. Bartlett, S. Dowell et al. // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 37. - P. 1405-1433.

299. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism / P.S. Wells, J.S. Ginsberg, D.R. Anderson et al. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 997-1005.

300. Vajnar, J. Using CT to diagnose pulmonary embolism / J. Vajnar // JAAPA. -2006. Vol. 19, N 10. - P. 56-58.

301. Validation of a pneumonia prognostic index using the MedisGroups Comparative Hospital Database / MJ. Fine, D.E. Singer, B.H. Hanusa et al. // Am. J. Med. 1993. - Vol. 94. - P. 153-159.

302. Value of ventilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism / P.D. Stein, M.L. Terrin, A. Gottschalk et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69, N 14. - P. 1239-1241.

303. Varene, P. Une nouvelle methode de mesure de I'inertance garouse du systeme ventilatoire de I'homme / P. Varene, J. Timbal, C. LaCquemin // C.r. Acad. Sci.-1966.-Vol. 262, N 11. — P. 1270-1271.

304. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations / A. Gottschalk, H.D. Sostman, R.E. Coleman et al. // J. Nucl. Med. 1993. - Vol. 34, N 7. - P. 1119-1126.

305. Welte, T. Community-acquired pneumonia / T. Welte // Internist (Berl). -2009. -Vol. 50,N3.-P. 331-339.

306. West, J. Studies on Respiratory Mechanics and the work of Breathing in Pulmonary Fibrosis / J. West, J. Alexsander // Am. J. Med. 1959. - Vol. 27, N4.-P. 384-393.

307. West, J.B. Regional differences in the lung / J.B. West. New-York : Acad. Press. 1977.-488 p.

308. Wever, W.F. de Computed aided diagnosis: Value a color density mask in the visual assessment of low attenuation lung disease using HRCT / W.F. de Wever, J.A. Verschacelen // Eur. Radiol. 2003. - N 13. - P. 240.

309. Wirz, K. Das Verhalten des Drucks im Pleuraraum bei der Atmung und die Ursachenseiner Verander Zichkeit / K. Wirz // Pfliigers Arch. Ges. Physiol. -1923.-Vol. 199,-P. 1-7.

310. Wittram, C. 99mTc sestamibi uptake by acute pulmonary embolism / C. Wittram, S.E. Jones, J.A. Scott // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 187, N 6. -P. 1611-1613.

311. Wunderink, R.G. Pneumonia / R.G. Wunderink, G.M. Mutlu // Encyclopedia of respiratory medicine / eds. G.J. Laurent, S.D. Shapiro. Oxford : The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, 2006. - Vol. 3. - P.l. 402^107.