Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-легочной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.53, кандидат медицинских наук Чуганова, Азиза Кабыльбековна

• Чуганова, Азиза Кабыльбековна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чуганова, Азиза Кабыльбековна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внебольничная пневмония: состояние 12 проблемы; современные подходы к диагностике и лечению

1.2. Внебольничные пневмонии и 14 сопутствующая патология у больных старшей возрастной группы

1.3. Особенности клинического течения 19 внебольничной пневмонией у больных старшей возрастной группы

1.4. Особенности рентгенологической 25 картины внебольничной пневмонией у больных старшей возрастной группы

1.5. Особенности лабораторной 28 диагностики внебольничной пневмонией у больных старшей возрастной группы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных 33 больных

2.2. Методы исследования

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты изучения особенностей 3 6 клинической картины внебольничных пневмоний

3.2. Результаты исследования 53 рентгенологической картины

3.3. Результаты исследования 56 гематологической картины

3.4. Результаты исследования 58 биохимического анализа крови

3.5. Комплексный анализ клинико- 67 лабораторных и рентгенологических показателей ВП у лиц после 60 лет

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-легочной патологией»

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследований частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6%о среди пациентов молодого и среднего возраста до 44%о у больных после 60 лет [Лазарева Н.Б. и др., 2008; Barlow G et al.5 2007]. Заболеваемость у пациентов пожилого и старческого возраста в 2 раза, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005; Trotter C.L. et al., 2008]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Поэтому, ВП по-прежнему остается-не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием [Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2008; Wunderink R. G., Mutlu G.M., 2006; Feldman С. et al. 2006; Fuiiki R. et al. 2007; Kban Z.TJ. et al. 2007]. В настоящее время ВП рассматривается как одна из наиболее важных проблем стоящих перед врачом общей практики [Myles P.R. et al., 2009].

Особенностью клинического течения ВП у пациентов старше 60 лет является частое сочетание с заболеваниями дыхательной и сердечнососудистой системы, таких как Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Ноников В.Е., 2001; Сильвестров В.П., 2003; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2006; Feldman С., 2001; Hak Е., et al., 2005; Sanhueza AL et al., 2009]. Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться среди больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология могут маскировать симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного.

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам совершенствования рентгенологической и лабораторной диагностики ВП [Агеева Т.С., 2009; Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Панева М.А., 2009; Хаитов P.M., 2002; Antunes G., et al., 2002; Igonin A.A., et al., 2004; Niederman MS et al., 2006; Ewig S et al, 2009].

Однако в нашей стране в условиях городского стационара проведение обследования больного с помощью функциональной компьютерной томографии высокого разрешения и определения уровня прововоспалительных цитокинов является крайне затруднительным. В связи с этим возникает необходимость в исследовании особенностей клинического течения ВП у больных с наиболее часто встречающейся патологией сердечно-легочной системы в пожилом и старческом возрасте с учетом доступных врачам общей практики методов диагностики. В этом плане может быть перспективным определение уровня С-реактивного белка, который рекомендуется в частности для проведения дифференциальной диагностики ВП и острого бронхита [Синопальников А.И., 2006; Chalmers JD et al., 2008; Woodhead M с соавт., 2005].

Цель исследования

Повышение качества диагностики больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией с сопутствующей патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Задачи исследования

1.Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

2,Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

3.Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.

4.Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста- с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.

5.Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.

Научная новизна

• Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.

• Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.

• Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.

• Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.

Практическая значимость работы

• Полученные результаты позволяют повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений. j <

• Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.

• Предложенные на основании полученных результатов рекомендации1 могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных i V на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.

Основные положения! выносимые на защиту

• Клиническая картина' и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных шожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.

• У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотк^ крови уровня С-реактивного белка.

• При оценке вероятности развития^ затяжного течения или неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани,, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией в ГКБ № 79 г. Москвы (Приказ по больнице № 57 от 19 февраля 2007 г) I I lD \ i

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.

Материалы диссертации используются при обучении студентов, и врачей-интернов на кафедре госпитальной терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Росздравнадзора.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три — полнотекстовые статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 124 источника, из них 55 отечественных и 69 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Геронтология и гериатрия», Чуганова, Азиза Кабыльбековна

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина внебольничной пневмонии, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, имеет возрастные отличия. Для больных пожилого возраста характерно острое начало заболевания, проявляющееся потливостью (100%), продуктивным кашлем (87,9%), одышкой (86,2%), лихорадкой (70,7%), ознобом (44,8%) и болью в грудной клетке (34,5%). У больных старческого возраста заболевание развивается постепенно, на первый план вступают одышка (100%) и продуктивный кашель (98,5%). Наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии затрудняет своевременную диагностику внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет, что приводит к задержке в назначении антибактериальной терапии и к поздней госпитализации больных.

2. Наиболее типичной формой внебольничной пневмонии у больных с ХОБЛ пожилого и старческого возраста является полисегментарное поражение легких (64,5% и 83,5%). Для больных с ИБС пожилого возраста более характерна очаговая (81,2%), а для больных старческого возраста -крупноочаговая (70%) пневмония. У больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС пожилого возраста чаще всего регистрируется крупноочаговый процесс (76,8%). В старческом возрасте наряду с крупноочаговыми поражениями легких (76,8%), развиваются полисегментарные и долевые пневмонии (16,6%). У 16,6% больных старческого возраста заболевание осложняется плевритом.

3. Для больных с ХОБЛ и ее сочетанием с ИБС в пожилом возрасте характерно повышение гематологических показателей активности воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и С-реактивного белка, тогда как в старческом возрасте увеличение С-реактивного белка происходит на фоне незначительных изменений гемограммы. У больных с ИБС пожилого возраста при оценке активности воспаления более информативны гематологические показатели, чем уровень С-реактивного белка. В старческом возрасте активность воспаления проявляется увеличением, как гематологических показателей, так и С-реактивного белка.

4. У 57% пациентов пожилого возраста и 43% больных старческого возраста с сердечно-легочной патологией внебольничная пневмония развивается на фоне анемии. Анемия тяжелой степени встречается только у пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС. Повышение активности лактатдегидрогеназы не отражает объема воспалительного процесса в легких, чаще регистрируется у больных с ИБС (17,4%) и ее сочетанием с ХОБЛ (25,4%). Частота обнаружения повышенного уровня лактатдегидрогеназы нарастает с возрастом: 34,5% среди больных пожилого возраста до 61,8% среди пациентов старческого возраста.

5. В пожилом возрасте затяжное течение внебольничной пневмонии наблюдается у больных с крупноочаговым поражением легких на фоне ХОБЛ с ИБС и умеренной анемии, с умеренными' или высокими показателями лейкоцитоза и СОЭ, значительным повышением уровня С-реактивного белка и увеличением активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. В старческом возрасте развитие затяжного течения заболевания не зависит от объема поражения легочной ткани, характерно для больных с ИБС с умеренной или тяжелой анемией^ умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка.

6. Неблагоприятный исход внебольничной пневмонии в пожилом возрасте наблюдается у больных с сочетанием ХОБЛ с ИБС, полисегментарным или долевым поражением легочной ткани на фоне легкой или умеренной анемии с умеренными или высокими показателями лейкоцитоза, СОЭ и С-реактивного белка. В старческом возрасте летальный исход заболевания характерен для больных с ХОБЛ при обширном' (крупноочаговом; полисегментарном и, чаще, долевом) поражений' легочной . ткани; осложненном плевритом, протекающем на фоне тяжелой анемии> при низких показателях лейкоцитоза и СОЭ с умеренным или значительным повышением уровня С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 1.В связи со стертостью клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с сердечно-легочной патологией старше 60 лет на амбулаторном этапе необходим комплексный подход к диагностике заболевания, включающий подробный сбор анамнеза, тщательное объективное и своевременное рентгенологическое обследование, исследование общего и биохимического анализов крови.

• 2.Для оценки степени активности воспалительного процесса у больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне сердечно-легочной патологией, недостаточно только общепринятых показателей, таких как лейкоцитоз и СОЭ. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует рассматривать уровень С-реактивного белка, так как по своей клинической значимости он наиболее предпочтителен в условиях общетерапевтического стационара, как в практическом, так и в экономическом плане.

• 3.Комплексный подход к диагностике внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста, протекающей на фоне хронической сердечно-легочной патологии, позволит провести своевременную госпитализацию и лечение, уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре, количество осложнений и летальных исходов заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чуганова, Азиза Кабыльбековна, 2010 год

1. Авдеев G.H. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОЛБ: проблемы выбора лекарственных препаратов / Авдеев С.Н, Баймаканова Г. Е. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. - №. 2 .- с. 3-8.

2. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии / Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Скопинцев М.А., Петухова О.В. //Цитокины и воспаление. -2006. -т. 5.- № 3. с. 16-20.

3. Алексеев В; Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М.:, 1998.- 176 с.

4. Али-Риза А.Э., Черняев А.Л., Самсонова М.В. Анализ- врачебных ошибок в диагностике патологии легких по данным аутопсии в г.Железногорске.// Пульмонология.-2000.-№2.-с.27-31.

5. Антонкина В.Ф., Бондаренко А.И., Стрелецкий В.М. Острые пневмонии ( по материалам патологоанатомического отделения скорой медицинской помощи им.Н.А. Семашко за 1996-98г.г.)// Вестник новых медицинских технологий.-2000.-№3-4.-с.72-73.

6. Баймаканова Г. Е., Зубаирова П. А., Авдеев С. Н;, Чучалин А. Г. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2009: -№2. -с.ЗЗ -41.

7. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Намазова Л.С., Алексанян Л.А., Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста //Русский мед.журнал.-2002.-т. 10.-№16.-С.708-712.

8. Гельцер Б.И., Куколь Л.В. Оценка эффективности критериев госпитализации при внебольничной пневмонии// Вестник новых медицинских технологий.-2002.-т.9.-№4.-с.52-54

9. И. Григорьева Е.Р., Стародубцева О.И., Киршин Г.И., Вахрушев Я.М. Экспертная оценка полноты обследования и качества лечения пациентов, умерших от заболеваний дыхательной системы // Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2007. - т. 7.-№ 4. - с. 36-38.

10. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. //РМЖ 1998. -т.6.-№ 21.- с.1364-1372.

11. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. //Consilium medicum 2001. - т.З. - № 12. -с.587-594.

12. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. -М.: Нюдиамед, 1995. 44 с.

13. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.

14. Джемайло В.И., Купраш Л.П., Купраш О.В. Антибиотики в лечении пневмоний у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. -№5.-с. 11-15.

15. Зайцев А.А., Романовских А.Г., Синопальников А.И. Новые возможности в лечении внебольничной пневмонии у взрослых. // Справочник поликлинического врача. -2006.-№6.- с.22-30.

16. Колпащиков И.Е. Клинико-рентгенологическая семиотика современных первичных внебольничных бактериальных бронхопневмоний. //Пульмонология.- 2006. -№.8. -с.11-15.

17. Коньков А.В, Попович СЕ. Диагностическое значение прокальциотоннина, С-реактивного белка и трансрезонанасной функциональной топографии в течении внебольничной инфекции. //Саратовский научно медицинский журнал 2008. - т.4. - №.3. —с.135-138.

18. Костина С.А, Яковлев С.В. Анализ эффективности различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией //Антибиотики и химиотерапия 2006: - т.51. -№.10-11. -с. 32- 38.

19. Костина С. А. Возможность прогнозирования исходов внебольничной пневмонии //«Инфекции и антимикробная терапия. 2007. -т.9.№. 1.-С.З-7.

20. Кукес В.Г., Игонин А.А. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией// Пульмонология.-2003.-№4.-с. 15-21.

21. Курило С.Н., Кужко М.М., Загаба Л.М., Закревская С.А., Гусарова А.Ю. Антибактериальная терапия обострений хронических обструктивных заболеваний легких // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. - № 6. - с. 912.

22. Лазарева Н.Б., Стародубцев А.К., Игонин А.А., Шляхова С.В. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровеньлетальности пациентов с внебольничной пневмонией. //Врач.-2008. - №1. -с.54-57.

23. Мартыненко Т.И., Шойхет Я.Н., Дуков В.Г. Лечение тяжелых форм пневмонии. Пульмонология. 2003.-№47- с. 1-4.

24. Молчанова, О.В. Стандарт медицинской помощи больным внебольничной пневмонией // Приказ № 316 от 12.10.2006 г. «Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи». Министерство здравоохранения Хабаровского края. 2006. - с. 21-52.

25. Молчанова, О.В., Сулейманов С.Ш., Репина Г.Д. Тяжелая внебольничная пневмония. Фармако-экономические аспекты // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2008. -№ 11. с. 15-20

26. Новиков Ю.К. Алгоритмы, выбора бактериальной терапии при внебольничных пневмониях //РМЖ.-2000.-Т.8 №4>с. 174-179.

27. Новиков Ю.К. Диагностика^ и лечение внебольничных пневмоний //Consilium medicum.-2001.-№1-2.-е. 11-17.

28. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте //Клинич. геронтол. -1995,- №.1. -с.9-13.

29. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней органов дыхания. М.: Медицинская литература, 2005.-447 с.

30. Панева М.А., Совалкин В.И., Соколова Т.Ф. Клинико-иммунологические особенности внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста // Омский научный вестник. 2006. - №3 —т.37.- с. 82-84.

31. Провоторов В.М., Прицепов Ю.Л., Шайдарова В.А. И др. Клинико-диагностическое значение качественных показателей крови при неспецифических заболеваниях легких//Тер.архив.-1993.-№4.-с.60-65.

32. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей // Здоров'я Укра'ши -2008. №21. -с. 37-38.

33. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония в пожилом возрасте //Клинич. Геронтология.-2004.-№4.-с.32-40.

34. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium Medicum Ukraina. 2008. - Т. 2, № 1. - С. 21-30.

35. Синопальников А.И., Андреева И.В., Стецюк О.У. Пневмонии в домах престарелых: современный взгляд на проблему .//Клин микробиол и антимикроб химиотер. -2007.-т.9.- №.1. -с.4-19.

36. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М., 2007. - 354 с.

37. Синопальников А.И., Страчунский Н.С. Новые рекомендации по ведению взрослых с внебольничными пневмониями //Клиническаямикробиология и антимикробная терапия.-2000.-т.З №1.-с.54-58.

38. Стандарт медицинской помощи больным пневмонией (амбулатор-но-поликлиническая помощь). Прил. к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября 2004 года № 263.

39. Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией (при оказании специализированной помощи). Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 июня 2007 года №411.

40. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний//Пульмоноллогия.-2002.-№3.-с.68-70.

41. Цинзерлинг В.А., Черемисина И.А. Динамика летальных исходов при пнемониях в Санкт-Петербурге // Пульмонолгия.-2007.-№ 1.-е.53-55.

42. Цой А.Н., Архипов В.В., Антоновский Ю.К., и др. Клиническая и фармакоэкономичеекпая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничных пневмоний в условиях стационара // Клиническая медицина.-2002. -№11. -с.37-41.

43. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии. //Рус. мед. журн. 2000. -т. 8. -№17. -с.727—730.

44. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии.// РМЖ.-2000 № 8.-е. 727-729.

45. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Пневмония/ М:.Медицина.-2006.-461с.

46. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Часть1. //Consilium medicum. -2002.-Т.4. -№12.-с.12-21.

47. Шамуилова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. канд. мед.наук. М. 2002. С.26

48. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. //РМЖ. -1999 г, т. 7. № 16. -с.763-769.

49. Якушева Е.Н. формулярная система: вопросы терминологии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2007. - № 3. - С. 158-164

50. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. // Am. Rev. Respir. Dis. — 1993. -vol.148, -pp. 1418- 1426.

51. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. //Am Rev Respir Dis -1993. -vol. 148. -N. l.-pp.418 -426.

52. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. // Am Rev Respir Dis -1993,- vol.148, -pp.14181426.

53. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. -vol.163. -pp.1730- 1754.

54. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. -vol.163. -pp.1730- 1754.

55. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. //Am J Respir Crit Care Med. -2001. -vol.163. -pp.1730- 1754.

56. Barben J, Kuehni CE, Trachsel D, Hammer J; Management of acute bronchiolitis: can evidence based guidelines alter clinical practice?//Thorax. -2008,- vol.63. -№.12. -pp.1103-1109.

57. Barlow G, Nathwani D, Williams F, et al. Reducing door-to-antibiotic time in community-acquired pneumonia: controlled before-and-afiter evaluation and costeffectiveness analysis. //Thorax -2007. vol.62, -pp.67 74.

58. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Clin. Infect. Dis. -2000. -vol.31, -pp.347-382.

59. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Clin. Infect. Dis. -2000. -vol.31, -pp.347- 382.

60. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia4 in- adults. //Clin Infect Dis -2000. -vol.31, -pp.347-382.

61. Bauer TT, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. //J Intern Med 2006.-vol.260. -pp.93 - 101.

62. Bradley JS, McCracken GH. Unique considerations in the evaluation of antibacterials in clinical trials for pediatric community-associated pneumonia. //Clin Infect Dis.- 2008. -vol.47(Suppl 3). -S241-S248.

63. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Thorax. 2001. -vol.56(suppl IV). -pp.ivl-iv64.

64. British Thoracic Society Pneumonia Guidelines Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2004 update. 20Q4.http://www.brit-thoracic.org.uk

65. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Thorax . -2001.vol.56(suppl IV). -pp. ivl- iv64

66. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. //Thorax . -2001. -vol.56(suppl IV). -pp. ivl- iv64.

67. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM; et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. //Eur Respir J -2006/-vol.27.-pp.151 157.

68. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. //Am J Med -2008. -vol. 121 .-pp.219-225.

69. Dean NC, Sperry P, Wikler M, Suchyta MS, Hadlock C. Comparing gatifloxacin and clarithromycin in pneumonia symptom resolution and process of care. //Antimicrob Agents Chemother. 2006. -vol.50. -pp.1164-1169.

70. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. //Eur Respir Mon.- 1996.-vol.3. -pp. 36- 55.

71. Echols RM, Tillotson GS, Song JX, Tosiello RL. Clinical trial design for mild-to-moderate community-acquired pneumonia—an industry perspective. //Clin Infect Dis. 2008. -vol.47(Suppl 3). -:S166-S175.

72. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Com-mitee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. //Eur Respir J 1998.-vol.l 1.-pp.986- 991.

73. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in community-acquired pneumonia. //Eur Respir J.- 2000: -vol.16, -pp.1193- 1201.

74. Ewig S, Birkner N, Strauss R et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality //Thorax. -2009. -vol.64, -n.12. -pp.1062 1069.

75. Fine MJ, Auble ТЕ, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. //N Engl J Med -1997. -vol.336, -pp.243-250.

76. Fine MJ, Medsger AR, Stone RA et al. The hospital discharge decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. //Arch Intern Med.- 1997. -vol.157. -pp.47-56.

77. Flood R.G., Badik J., Aronoff S.C. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a metaanalysis of 1230 children.//.Pediatr Infect Dis J. 2008. -vol.2, -pp.95-99.

78. Gladman J, Barer D, Venkatesan P, et al. Outcome of pneumonia in the elderly: a hospital survey. //Clin Rehab -1991. -vol.5, -pp.201 205.

79. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. //Eur. Respir. J.- 1998.-vol.l 1. -pp. 986- 991.

80. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. //Clin Infect Dis -1998.-vol. 26.-pp.811- 838.

81. Hasley PB, Albaum MN, Li YH, et al. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? //Arch Intern Med -1996.-vol.156.-pp.2206 2212.

82. Hedlund J, Hansson LO. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. //Infection -2000. -vol.28, -pp.68-73.

83. Higgins K, Singer M, Valappil T, Nambiar S, Lin D, Cox E. Overview of recent studies of community-acquired pneumonia. //Clin Infect Dis.- 2008. -vol.47(Suppl 3). -S150-S156.

84. Huang SS, Rifas-Shiman SL, Kleinman К et al. Parental knowledge about antibiotic use: results of a cluster-randomized, multicommunitv intervention .//Pediatrics. 2007. -vol.119. -№.4. -pp. 698-706

85. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. //Eur Respir Rev -1998. -vol.8, -pp.391-426

86. Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community acquired pneumonia in seniors: results of a population based study. //Clin Infect Dis -2004. -vol.39, -pp. 1642-1650

87. Johnson AL, Hampson DF, Hampson NB. Sputum color: potential implications for clinical practice. //Respir Care. 2008. vol.53. -№ .4. -pp.450-454.

88. Ladd E. The use of antibiotics for viral upper respiratory tract infections: an analysis of nurse practitioner and physician prescribing practices in ambulatory care. 1997-2001.// J Am Acad Nurse Pract. 2005. -vol.17. -№ 10. -pp.416-424.

89. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. //Am J Med.- 2007. -vol.120, -pp.783-790.

90. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. //Clin Infect Dis. 2007.-vol.44(Suppl 2). -S27-S72.

91. Mandell LA. Epidemiology and etiology of community-acquired pneumonia. //Infect Dis Clin North Am. -2004.-vol.18. -pp.761-776.

92. Marrie T.J., Lau C.Y., Wheeler S.L. Predictors of Symptom Resolution in Patients with Community-Acquired Pneumonia // Clinical Infectious Diseases. 2000. - Vol. 31. - P. 1362 - 1367.

93. Marrie TJ, Huang JQ. Low-risk patients admitted with community-acquired pneumonia. //Am J Med. 2005. -vol.l 18. -pp.1357-1363.

94. McCormick D, Fine MJ, Coley CM et al. Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes?. //Am J Med .-1999.-vol.l07.-pp.:5-12

95. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. //JAMA. 1997. -vol. -N.278. -pp.2080-2084.

96. Myles P. R.,. Hubbard R. B,. Gibson J. E et al. Pneumonia mortality in a UK general practice population cohort //Eur J Public Health. -2009. -vol.19. -n.5. -pp.521 526.

97. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). National clinicalguideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. //Thorax. 2004. -vol.51(Suppl l)-pp.l-232.

98. Niederman MS, Feldman C, Richards GA. Combining information from prognostic scoring tools for CAP: an American view on how to get the best of all worlds. //Eur Respir J -2006. -vol.27, -pp.9-11.

99. Niederman MS. Biological markers to determine eligibility in trials for community-acquired pneumonia: a focus on procalcitonin. //Clin Infect Dis. -2008. -vol.47.(Suppl 3). -:S127

100. Ortega L, Sierra M, Dominguez J, et al. Utility of a pneumonia severity index in the optimization of the diagnostic and therapeutic effort for community-acquired pneumonia. //Scand J Infect Dis. 2005. -vol.37, -pp.657-663.

101. Osier W. The principles and practice of medicine. 7th ed. New York: Appleton and Company; 1910.

102. Prod'hom G, Bille J. Use of РОСТ (point of care tests) in the diagnosis of infectious diseases. //Rev Med Suisse.- 2008. vol. 4. -№.152. -pp.908-13.

103. Richeldi L, De Guglielmo M, Fabbri LM, et al. Management of CAP using a validated risk score. //Thorax 2005.-vol.60. -pp.172 - 173.

104. Riquelme R., Torres A.,Wlebiary M. et al. Community-Acquired Pneumonia in the Elderly.// American Journal of Respiratory Critical Care Medicine.-1997.-№. 156. -pp. 1908-1914.

105. Rutschmann ОТ, Domino ME. Antibiotics for upper respiratory tract infections in ambulatory practice in the United States, 1997-1999: does physician specialty matter? // J Am Board Fam Pract. 2004. -vol. 17. -№.3. -pp. 196-200.

106. Sanhueza A LM. Vasquez P C. Sepulveda Z F et al. Management of community acquired pneumonia in adults following clinical guidelines at a rural hospital //Rev Med Chil. 2009. -vol.137. -N. 10. -pp. 1283 - 1290.

107. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. //Clin Infect Dis. 2008,-vol.46, -pp. 155-164.

108. Spindler C, Ortqvist A. Prognostic score systems and community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia. //Eur Respir J 2006. -vol.28. -pp.816-823.

109. Trotter CL, Stuart JM, George R, et al. Increasing hospital1 admissions for pneumonia, England. //Emerg Infect Dis -2008. -vol.14, -pp.727-733.

110. Venkatesan P, J Gladman and J T Macfarlane, A hospital" study of community-acquired pneumonia in the elderly. //Thorax. -1990. -№.45.- pp. 254258.

111. Woodhead M, Blasi F,. Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur Respir J. 2005. - №. 26. -pp.1138-1180.

112. Yealy DM, Auble ТЕ, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. //Ann Intern Med- 2005.-vol.143. -pp.881 -894.