Клинико-фармакологические подходы к оптимизации амбулаторной терапии бронхиальной астмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, доктор медицинских наук Архипов, Владимир Владимирович

• Архипов, Владимир Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Архипов, Владимир Владимирович

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Внедрение в практику.

Положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

Публикации.

Глава 1. Обзор литературы.

Цели фармакотерапии бронхиальной астмы и их достижение в реальной клинической практике.

Фармакодинамика ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой.

Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов для профилактики обострений БА.

Особенности фармакоднамики фиксированных комбинаций ингаляционных ГКО и длительнодействующих [32-адреностимуляторов.

Риск, связанный с использованием длительнодействующих (32-адреностимуляторов

Фармакоэпидемиологические исследования у больных бронхиальной астмой.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Демографическая клиническая и медико-социальная характеристика популяции больных БА, регулярно обращающихся за медицинской помощью в поликлиники РФ.

Методы исследования.

Объем исследуемой популяции.

Характеристика популяции больных БА, регулярно обращающихся за медицинской помощью в поликлиники.

Выраженность клинических проявлений БА и частота обращения за медицинской помощью.

Глава 4. Основные недостатки в амбулаторной терапии больных бронхиальной астмой, сохраняющиеся после внедрения Российской версии С1МА 1996 г и Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких.

Популяция больных.

Фармакоэпидемиологическая характеристика амбулаторной терапии.

Глава 5. Индивидуальные планы лечения для больных бронхиальной астмой: фармакоэпидемиологическая характеристика внедрения у больных.

Глава 6. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых после внедрения второй Российской версии С1ЫА

Методы исследования.

Популяция больных.

Общая интенсивность назначения отдельных лекарственных средств.

Характеристика базисной терапии БА.

Особенности применения иГКС.

Общие закономерности использования противоастматических препаратов в реальной клинической практике.

Глава 7. Фармакоэпидемиологическая характеристика амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых в целом по РФ.

Глава 8. Роль образовательных программ в оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы.

Общая характеристика обучающей программы для больных.

Индивидуальный план лечения.

Методы оценки эффективности обучения больных.

Результаты и обсуждение.

Внедрение индивидуальных планов лечения: обеспечение приемственности между специалистами и терапевтами поликлиник.

Глава 9. Клинико-фармакологические подходы к терапии бронхиальной астмы в реальной клинической практике.

Глава 10. Клиническая и экономическая оценка наиболее распространенных в реальной клинической практике моделей базисной терапии бронхиальной астмы

Характеристика исследования.

Исследуемая популяция.

Результаты исследования.

Глава 11. Популяционная фармакодинамика ингаляционных ГКС.

Глава 12. Оценка эффективности комбинированной терапии в реальной клинической практике.

Методы исследования.

Общий план исследования. Параметры включения в исследование пациентов

Число участников.

Оценка тяжести течения БА и оценка исходного состояния больных.

Оценка показателей эффективности терапии.

Статистическая обработка полученных данных.

Результаты исследования.

Демографическая и клиническая характеристика участников исследования.

Терапия до начала исследования.

Назначение Симбикорта.

Эффективность терапии Симбикортом.

Обсуждение и выводы.

Глава 13. Эффективность и безопасность фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и длительнодействующих 32-агонистов для базисной терапии бронхиальной астмы.

Характеристика исследования.

Результаты исследования.

Применение комбинированных средств в клинической практике.

Глава 14. Фармакоэкономическое обоснование применения комбинированных (иГКС в сочетании с LABA) препаратов для амбулаторной терапии бронхиальной астмы.

Характеристика исследования.

Результаты исследования.

Экономическое обоснование терапии БА комбинированными препаратами.

Глава 15. Альтернативные способы дозирования ингаляционных ГКС у больных БА

Характеристика исследования.

Результаты исследования.

Выводы.

Глава 16. Обсуждение.

1. Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в РФ: состояние проблемы.

1.2 Оценка больными своего состояния.

1.3 Стратегия лечения БА - мнение врачей.

1.4 Фармакотерапия БА - роль врачебных ошибок.

1.5 Применение ингаляционных ГКС.

1.6 Применение 32-адреностимуляторов длительного действия (LABA) и комбинированных препаратов.

1.7 Основные долгосрочные тенденции в применении ингаляционных ГКС и LABA.

1.8 Применение препаратов других фармакологических групп.

1.9 Наиболее распространенные в клинической практике модели фармакотерапии БА.

1.9 Экономическая характеристика рутинной терапии БА в нашей стране.

2. Клинико-фармакологическая оценка концепции полного контроля над БА в РФ

3. Клинико-фармакологические методы оптимизации фармакотерапии БА.

3.1 Идентификация проблемных аспектов фармакотерапии.

3.2 Обучение больных БА как способ оптимизации фармакотерапии.

3.3 Применение фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и 02-адреностимуляторов длительного действия для оптимизации терапии БА.

3.4 Влияние фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и (32-адреностимуляторов длительного действия на качество жизни больных и уровень контроля над БА.

3.5 Оптимизация терапии БА благодаря использованию альтернативных режимов дозирования.

3.6 Фармакоэкономическое обоснование комбинированной терапии БА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-фармакологические подходы к оптимизации амбулаторной терапии бронхиальной астмы»

Актуальность работы

В РФ, по данным эпидемиологических исследований, насчитывается около 7 млн. больных бронхиальной астмой (БА) [33]. Официальные статистические данные [1, 2] свидетельствуют о сохранении высоких показателей смертности (более 750 случаев в год) и инвалидности среди больных БА.

Данные первых фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране в последние годы (ФЕДА-2000 [154], НАБАТ [3], ИКАР [171]) так же показывает, что общий уровень оказания медицинской помощи больным БА далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не отвечает требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии БА. Большинство больных, опрошенных в ходе подобных исследований, имели частые обострения БА и неоднократно госпитализировались в стационары. Кроме того, большая часть больных постоянно отмечали у себя те или иные симптомы БА и отличались низким уровнем качества жизни.

В отечественной системе оказания медицинской помощи основная работа по подбору терапии и оценке ее эффективности ложится на терапевтов поликлиник, так как средняя обеспеченность специалистами - пульмонологами составляет только 14% от должного [33]. Врачи, повседневно оказывающие помощь больным БА, нередко совершают ошибки в определении тяжести заболевания, выбирают дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), не несоответствующие тяжести течения заболевания, недостаточно интенсивно применяют современные противоастматические средства, а при неэффективности терапии неоправданно широко используют клюкокортикостероиды (ГКС) для приема внутрь, ксантины и другие препараты, прием которых связан с риском для пациентов.

Ошибки в фармакотерапии БА не только причиняют вред больным, но и тяжелым бременем ложатся на систему здравоохранения в целом из-за роста числа госпитализаций и экономически нецелесообразных затрат на медикаменты для амбулаторной терапии (больные БА получают препараты бесплатно или имеют льготы). Таким образом, БА является также серьезной экономической проблемой [4, 5, 6], а среднее бремя заболевания составляет более 100 тыс. рублей в год [7].

За последнее десятилетие международные и национальные рекомендации по фармакотерапии терапии БА неоднократно пересматривались. Например, русские версии «Глобальной инициативы для бронхиальной астмы» издавались в 1996, 2002 и 2006 гг. В 1999 г были подготовлены «Стандарты ведения больных с неспецифическими заболеваниями легких», а 2007 г - уже особый «Стандарт медицинской помощи больным астмой». Одновременно, в клиническую практику вошел ряд новых препаратов, рациональное применение которых у больных БА требует дополнительных знаний и навыков. В условиях быстрого обновления подходов к рациональной фармакотерапии БА трудно ожидать от врачей поликлинического звена быстрой адаптации к новым требованиям и стандартам.

Имеющиеся в нашем распоряжении руководства по фармакотерапии БА ориентированы в первую очередь на принципы доказательной медицины и результаты контролируемых клинических исследований. Между тем, в силу целого ряда причин, фармакодинамика и эффективность препаратов в реальной клинической практике может существенно отличаться от аналогичных показателей, полученных в более искусственных условиях клинических исследований. Например, в исследовании GOAL [16] полный контроль над течением БА был достигнут почти у половины больных, получавших Серетид, в то время как российской практике, при использовании Серетида полный контроль удалось достигнуть лишь в 10% случаев [8].

Подготовка национальных рекомендаций должна учитывать не только лишь данные международных контролируемых исследований, но и местные особенности: распространенность отдельных клинических вариантов течения БА, фармакодинамические показатели отдельных препаратов в реальной популяции российских больных, исходный уровень знания врачей, предпочтения врачей и пациентов в вопросах фармакотерапии БА.

На западе накоплен определенный опыт клинико-фармакологической и фармакоэпидемиологической оценки лечения БА. Материалы таких исследований (Asthma in America, AIRE [17], INSPIRE [19]) активно используются для оптимизации фармакотерапии БА. К сожалению, отечественным исследователям приходится сталкиваться с дефицитом подобных сведений.

В итоге мы имеет целый комплекс проблем, требующих незамедлительного, по возможности простого и экономически оправданного решения, основанного на методах клинической фармакологии и фармакоэпидемиологии.

Цель исследования

На основании разнопланового клинико-фармакологического, фармакоэпидемиологического и экономического анализа ситуации с оказанием амбулаторной помощи больным БА разработать, обосновать и апробировать в ходе клинических исследований, комплекс мероприятий и подходов к оптимизации фармакотерапии БА в РФ.

Задачи исследования

1. Дать клиническую оценку популяции больных БА, постоянно получающих противоастматические препараты.

2. Охарактеризовать особенности фармакоэпидемиологии БА в различных регионах нашей страны.

3. Выявить и дать оценку основных тенденций в использовании противоастматических препаратов за последние 5 лет.

4. Идентифицировать типичные ошибки в фармакотерапии БА в различных регионах РФ.

5. Оценить уровень знаний практических врачей по вопросам фармакотерапии

БА и их представления о стратегии и тактике лечения больных БА.

6. Изучить влияние обучения больных и врачей на качество фармакотерапии

БА.

7. Определить средний уровень эффективности рутинной фармакотерапии БА, оценить экономические затраты на ее проведение у различных групп больных. Охарактеризовать экономические последствия нерациональной фармакотерапии БА.

8. Провести исследование фармакодинамики основных противоастматических препаратов в условиях реальной клинической практики.

9. Оценить эффективность и экономические преимущества новых комбинированных препаратов (Формотерола/Будезонида и Сальметерола/Флутиказона) для фармакотерапии различных групп больных БА в условиях реальной практики и в условиях клинического исследования.

10. Провести сравнительное исследование эффективности различных режимов дозирования комбинированного препарата Формотерол/Будезонид) для фармакотерапии БА.

И. Оценить экономические преимущества терапии БА комбинированными препаратам.

12. Разработать и обосновать комплекс рекомендаций по оптимизации фармакотерапии БА, опирающихся на результаты проведенных исследований.

Научная новизна

Работа является комплексным научным исследованием, посвященным всесторонней оценке качества фармакотерапии и обоснованию путей оптимизации медицинской помощи больным БА в амбулаторных условиях.

В ходе работы впервые в нашей стране проведено фармакоэпидемиологическое исследование БА, охватывающее 20 республик, краев и областей РФ (34 населенных пункта). На сегодняшний день это крупнейшее и наиболее репрезентативное фармакоэпидемиологическое исследование в нашей стране.

Впервые была проведена оценка фармакодинамики основных противоастматических средств в условиях реальной клинической практики. В результате были получены кривые «доза-эффект» для ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), (32-адреностимуляторов длительного действия (1.АВА) и их комбинаций. Было доказано, что на определенном этапе даже значительно увеличение доз ингаляционных ГКС не приводит к дополнительному улучшению контроля над БА. Таким образом, впервые, были определены дозы этих препаратов, обеспечивающие максимальный терапевтический эффект в реальной практике, а не в условиях клинических исследований.

Впервые в нашей стране, на основании клинического исследования, доказана возможность обучения больных гибкому дозированию противоастматических средств, а так же эффективность подобного подхода для оптимизации терапии БА.

Впервые в стране выполнено крупное исследование качества знаний практических врачей по фармакотерапии БА, на основании которого можно сделать выводы о преобладающих представлениях и типичных ошибках в стратегии и тактике фармакотерапии БА. Исследование выявило взаимосвязь между «пробелами» в знаниях врачей и частотой ошибок в проведении фармакотерапии. В ходе работы были идентифицированы проблемные моменты, влияющие на качесто медицинской помощи больным БА.

Впервые в мире проведено крупное проспективное наблюдательное исследование эффективности фиксированной комбинации Формотерол/Будезонида в условиях реальной клинической практики.

Практическая значимость

Результаты работы демонстрируют реальную и репрезентативную клинико-фармакологическую характеристику рутинной терапии БА в нашей стране и основные тенденции в фармакотерапии этого заболевания за последние 5 лет. Эти данные дополняются результатами экономического анализа проведенной терапии.

Таким образом, результаты работы имеют широкое практическое применение для планирования административных мероприятий и целевых образовательных программ, направленных на уменьшения числа ошибок в амбулаторной фармакотерапии БА. Изучение представлений врачей о фармакотерапии БА и стратегии лечения этого заболевания могут быть использованы для планирования программ постдипломного обучения врачей.

Данные, полученные в ходе работы, позволяют экономически обосновать переход к более широкому использованию в клинической практике комбинированных лекарственных средств. Работа показывает, что не смотря на более высокую стоимость, применение таких препаратов существенно снижает общую стоимость терапии, благодаря уменьшению затрат на госпитализации и терапию обострений БА.

Данные полученные в ходе исследований позволяют обосновать комплекс предложений по оптимизации фармакотерапии БА в целом и по отдельным регионам нашей страны. В частности, полученные фармакоэкономические параметры имеют большое значение для планирования затрат на лечение больных БА на различном уровне и могут быть использованы при подготовке федеральных руководств по терапии БА. Представленные результаты также позволяют научно обосновать отказ от использования более высоких доз ингаляционных ГКС в качестве единственного пути улучшения контроля над БА.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на Кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова. Так же эти результаты применялись при разработке лекций для повышения квалификации врачей, проводимых в различных городах РФ Российским респираторным обществом в 2006-2008 гг. Материалы исследований применяются работе Института клинической фармакологии и учебно-образовательных программах Учебного центра Научного центра Экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора .

Материалы исследования были использованы при подготовке ряда руководств для пульмонологов и терапевтов: раздел «Фармакология препаратов, воздействующих на дыхательные пути» в руководстве «Респираторная медицина» под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина, соответствующие разделы в «Руководстве по проведению клинических исследований новых лекарственных средств», руководства для врачей «SMART - новая концепция терапии бронхиальной астмы» и «Бронхиальная астма: новые решения».

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние с амбулаторной терапией БА в нашей стране требует существенной оптимизации. Значительная часть пациентов не получают адекватной терапии, соответствующей требованиям стандартов. Ошибки в фармакотерапии отрицательной сказываются на состоянии больных, увеличивают число обострений БА и госпитализаций, увеличивает общею стоимость лечения. Среди причин неадекватной терапии БА следует в первую очередь назвать недостаточный уровень знаний практических врачей, ошибки в диагностике БА и отсутствие у врачей навыков четкого выполнения стандартов лечения.

2. Фармакоэпидемиологическая и клиникофармакологическая оценка рутинной фармакотерапии позволила идентифицировать ключевые проблемы, связанные с амбулаторным лечением больных (применение недостаточных доз ингаляционных ГКС, недостаточное использование длительнодействующих (J2-адреностимуляторов и комбинированных средств). Мероприятия, направленные на решение этих проблем позволяют существенно увеличить качество медицинской помощи больным БА.

4. Исследование фармакодинамики ингаляционных ГКС в реальной популяции больных показывает, что даже значительное увеличение доз этих препаратов не позволяет существенно улучшить степень фармакологического контроля над БА. В то же время, комбинация ингаляционных ГКС с р2-адреностимуляторами длительного действия обладает существенно более высоким терапевтическим потенциалом, нежели более высокие дозы ГКС.

5. Рутинная терапия БА, распространенная в нашей стране, является экономически неэффективной: сокращая расходы на приобретение препаратов базисной терапии, система здравоохранения теряет средства из-за неоправданно высокой частоты обострений БА и госпитализаций. Приобретение более современных препаратов для амбулаторного лечения БА позволит существенно снизить общее бремя заболевания благодаря уменьшению затрат на лечение больных с стационаре.

6. Благодаря использованию принципиально новых концепций дозирования противоастматических средств, можно добиться оптимального терапевтического результата при использовании более низких доз ГКС и, соответственно, при менее высоких затратах на фармакотерапию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Института клинической фармакологии ФГУ Научный центра Экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора и Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Результаты исследования были доложены на 16-м (Санкт-Петербург, 2006 г) и 17-м (Казань, 2007 г) Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания; на XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» в 2006 и 2007 гг; на Конгрессе «Рациональное использование лекарственных средств: достижения и перспективы» (Москва, 2006 г). Основные положения диссертации в виде постерных докладов были представлены на Конгрессах Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006 г; Стокгольм, 2007 г) и на 10-м Конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований (Дублин, 2007 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. В том числе, 12 статей в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.» ВАК Министерства образования и науки РФ, одна монография и 5 работ в коллективных монографиях и руководствах.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Архипов, Владимир Владимирович

Выводы:

1. Состояние с амбулаторной терапией БА в нашей стране требует существенной оптимизации. Из числа больных, регулярно получающих амбулаторную медицинскую помощь по поводу БА, только 4% имеют контроль над заболеванием. У 70-80% больных течение БА сопровождается выраженными симптомами, заметно снижающими качество жизни. В среднем каждый больной за год 12,9 раз обращается в поликлинику и 5,6 раз вызывает скорую медицинскую помощь. Только 40% больных не имели в течение года госпитализаций по поводу БА, в то же время у 18% за год насчитывалось две и более госпитализации.

2. При решении вопросов о фармакотерапии больных БА большинство (88%) врачей использует различные по содержанию и по времени издания стандарты и руководства по клинической практике. Это приводит к отсутствию общих подходов в стратегии лечения. Высокая частота ошибок в определении тяжести течения заболевания (55% всех диагнозов) приводит к неправильному выбору объема провоастматической терапии. В результате лишь у 69% больных с умеренной и 55% больных с тяжелой БА выбранное лечение соответствует тяжести заболевания.

3. Фармакоэпидемиологический анализ позволяет оперативно выявлять основные проблемные аспекты фармакотерапии. Например, данные анализа показывают, что в 20,3% случаев больные не получают ингаляционные ГКС, еще большая часть больных получает эти средства в недостаточных дозах. Анализ ситуации в 20 регионах РФ показывает, что в 5-ти регионах из 20-ти 95% больных получающих ГКС, принимают их в дозах ниже оптимальных. И лишь в Московской, Калужской и Свердловской областях большинство (95%) больных получают ингаляционные ГКС в достаточных дозах. Другими проблемными аспектами фармакотерапии являются: позднее (спустя 4-6 лет) начало лечения ингаляционными ГКС, недостаточно активное применение р2-адреностимуляторов длительного действия, неоправданно частое (у 18% больных) назначение ГКС внутрь.

4. Политика внедрения национальных стандартов и руководств по фармакотерапии БА приводит к ощутимым положительным результатам, которые более заметны в Москве, по сравнению с другими регионами РФ. В частности с 1996 г существенно увеличилось число больных, получающих ингаляционные ГКС и 1АВА, имеется тенденция к увеличению средних доз, что терапию более эффективной. Вместе с тем, по большинству маркеров качества фармакотерапии регионы РФ «отстают» от Москвы на 4-5 лет.

5. Фармакоэкономический анализ показывает, что средних сроках госпитализации больных БА в 14 койко-дней величина общего бремени БА составляет 84 250 руб. в год, а при удлинении госпитализации до 21 койко-дня - 104 707 рублей на 1 больного в год. При этом 19% всех расходов составляет амбулаторная терапия больных, 34% - выплаты по больничным листам и др. социальные платежи, в то время как неоправданно высокая доля расходов (47%) приходится на госпитализации больных с обострением БА. Проведенные нами исследования показали, что переход на более прогрессивные способы лечения (использование комбинированных средств, применение Формотрола/Будесонида как для базисной терапии, так и для купирования симптомов) позволяет снизить общее бремя БА примерно в 3 раза, при этом основная доля расходов приходится именно на базисную терапию, а затраты на госпитализации и социальные выплаты составляют лишь 9% и 2%, соответственно.

6. Кпинико-фармакологический анализ наиболее распространенных в клинической практике моделей фармакотерапии БА показывает, что наиболее хорошие клинические результаты удается достигнуть при использовании комбинированных (ингаляционные ГКС и (32-адреностимуляторы длительного действия) препаратов или высоких доз ГКС. При этом назначение комбинированных препаратов более рентабельно, так как увеличение затрат на базисную терапию приводит к более существенному снижению расходов на терапию обострений и госпитализации больных БА. Вместе с тем, распространенность фармакоэкономически обоснованных моделей лечения в клинической практике все еще не превышает 10%.

7. Клинико-фармакологический анализ популяционной фармакодинамики ингаляционных ГКС показывает, что увеличение доз этих препаратов более 500 мкг/сут. не дает у большинства больных дополнительного увеличения степени контроля над заболеванием. Таким образом, в отечественной популяции больных проблема достижения адекватного уровня контроля над БА не может быть решена только за счет использования высоких доз ингаляционных ГКС. В то же время, использование комбинированной терапии позволяет улучшить ответ на лечения даже при использовании более низких доз ГКС.

8. Обучение врачей поликлинического звена и создание пульмонологами индивидуальных планов лечения больных БА позволяет существенно улучшить качество амбулаторной помощи больным БА. Использование таких планов в 69% случаев позволяет обеспечить высокий уровень преемственности между специалистами и врачами поликлинического звена.

9. Применение фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и р2-адреностимуляторов длительного действия является наиболее мощным инструментом оптимизации амбулаторного лечения БА. Например, после перехода с обычной терапии на применение комбинированных препаратов среднее число бессимптомных дней у больных БА увеличивается в 4 раза, в 3,4 раза уменьшается интенсивность использования по потребности бронхолитиков короткого действия, значительно увеличивается качество жизни и показатели спирометрии.

10. Дополнительным способом оптимизации терапии БА является гибкое дозирование Формотрола/Будесонида, благодаря которому удается поддерживать адекватный контроль над БА при использовании меньших доз препарата и, как следствие, при меньших затратах на лечение.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется периодически проводить фармакоэпидемиологический мониторинг терапии БА на уровне отдельных лечебных учреждений, городов, областей. В фокусе подобных исследований должны находиться проблемные аспекты фармакотерапии БА: число больных, применяющих ингаляционные ГКС, р2-адреностимуляторы длительного действия, ГКС для приема внутрь. Наряду с этим необходимо учитывать средние дозы ингаляционных ГКС и их соответствие тяжести течения БА. Полученные результаты должны использоваться при составлении формуляров лечебных учреждений, планировании образовательных программ для врачей, а так же для планирований инвестиционной политики в области здравоохранения.

2. Необходим переход к единым и более простым стандартам терапии БА. Наряду с этим консультативная помощь врачей пульмонологов должна в обязательном порядке включать составление индивидуального плана лечения каждого больного БА.

3. Следует административно ограничивать использование у больных БА средств, не имеющих доказанной эффективности (М-холинолитиик, муколитики) и ингаляционных ГКС в заведомо неэффективных дозах (менее 200 мкг/сут.).

4. Необходимо более широко использовать комбинированные препараты для терапии БА. Больным, у которых контроль над БА не был достигнут при использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе 500 мкг в пересчете на БДП, должны назначаться комбинированные препараты, в состав которых входят ингаляционные ГКС и р2-адреностимуляторы длительного действия.

5. Использование комбинированных (ингаляционные ГКС и р2-адреностимуляторы длительного действия) препаратов можно также рекомендовать:

• больным, у которых контроль над БА не был достигнут при использовании ингаляционных ГКС и длительно действующих р2-агонистов, назначенных в виде разных ингаляторов;

• у больных, принимающих ГКС внутрь, для снижение дозы системных ГКС;

• у пациентов, получающих высокие дозы ингаляционных ГКС, для снижения дозы.

6. У больных, способных точно выполнять рекомендации врача комбинированный препарат Формотрол/Будесонид 160/4,5 мкг может быть назначен альтернативных режимах дозирования:

• гибкое дозирование, при котором Формотрол/Будесонид назначается в дозах от 2-х ингаляций (при нормальных показателях пиковой скорости выдоха и отсутствии симптомов) до 6-8-и ингаляций в день (при появлении симптомов в ночные часы и снижении пиковой скорости выдоха до 50-70%). Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за неотложной помощью при снижении

204 пиковой скорости выдоха ниже 50% или при возникновении некупирующегося приступа удушья).

• применение Формотрола/Будесонида (по 160/4,5 или 320/9 мкг утром и вечером) как для базисной терапии, так и для купирования симптомов (по 160/4,5 мкг по потребности). При этом общее число ингаляций не должно превышать 12-ти в сутки.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Архипов, Владимир Владимирович, 2008 год

1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999-2002Г. (статистические материалы).- М.: МЗ РФ, 2003.

2. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001году».-М.: «Геотар-Мед».-2002,- 120с.

3. Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И. с соавт. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ. Пульмонология 2004; № 6: с. 68-77

4. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко С.П. Фармакоэкономические аспекты современной противоастматической терапии. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002, №2(5), стр.21-24

5. Медников Б.Л., Медникова О.Б., Пиявский С.А., Чучалин А.Г. Экономические аспекты бронхиальной астмы. Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1997.

6. Петров В.И., Смоленов И.В., Пономарева Ю.В. с соавт. Оптимизация терапии тяжелой БА у детей с позиции анализа «стоимость/эффективность». Аллергология, 2003, №1, стр. 3-11

7. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы. Пульмонология, 2007; 3: с. 3440

8. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Какая модель базисной терапии бронхиальной астмы является оптимальной для российских больных? Пульмонология, приложение к журналу Consilium-medicum, 2006: с. 23-25

9. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. http://www.qinasthma.org

10. Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 and Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004). CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1-S56

11. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. Thorax 2003; 58 (Suppl I): ¡1-Í92

12. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Издательство Грантъ. 1999, 40 с.

13. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert panel report 2. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute; 1997. Publication No. 97-4051.

14. Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999; 161 11 SuppI.; p. 1-62.

15. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No. 02-3659. February 2002; p. 1-177

16. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844.

17. Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-807

18. Asthma Insights & Reality in Europe web site: www.asthmaineurope.com

19. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006 Jun 13;6:13.

20. Asthma in America web site: www.asthmainamerica.com

21. Pedersen, S., and O. R. Hansen. 1995. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose-response study. J. Allergy Clin. Immunol. 95:29-33.

22. Alving, K., J. O. N. Lundberg, and S. L. Nordvall. 1995. Dose-dependent reduction of exhaled nitric oxide in asthmatic children by in haled steroids (abstract). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151:A129.

23. Gibson PG Teaching old drugs new tricks: asthma therapy adjusted by patient perception or noninvasive markers. Eur Respir J 2005; 25:397-399

24. Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 17151721.

25. Malmstrom, K, Rodriguez-Gomez, G, Guerra, J, et al Oral montelukast, inhaled beclomethasone, and placebo for chronic asthma: a randomized, controlled trial. Montelukast/Beclomethasone Study Group. Ann Intern Med 1999:130,487-495

26. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994; 331:700705

27. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994; 88:373-381

28. Peat JK, Haby M, Spijker J, Berry G, Woolcock AJ. Prevalence of asthma in adults in Busselton, Western Australia. BMJ 1992;305:1326-9.

29. Huovinen E, Kaprio J, Laitinen LA, Koskenvuo M. Incidence and prevalence of asthma among adult Finnish men and women of the Finnish Twin Cohort from 1975 to 1990, and their relation to hay fever and chronic bronchitis. Chest 1999;115:928-36.

30. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма/ Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. -Т.1, Гл.14. - С.400 -423.

31. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003. М: 2003. стр. 5156

32. ISAAC Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet. 1998;351:1225

33. Дрожжев M.E. Лев H.C. и соавт. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей. Пульмонология, 2002 г. №2 стр.42-46

34. Gellert AR, Gellert SL, lliffe SR. Prevalence and management of asthma in a London inner city general practice. Br J Gen Pract 1990;40:197-201.

35. Boudinot FD, D'Ambrosio A, Jusko WJ: Receptor-mediated pharmacodynamics of prednisolone in the rat. J Pharmacokinet Biopharm 1986; 14:469-493.

36. Masoli M., Holt S., Weatherall M., Beasley R. Dose-response relationship of inhaled budesonide in adult asthma: a meta-analysis. Eur Respir J 2004; 23: 552-558.

37. Holt S, Suder A, Weatherall M et al. Dose-response relation of inhaled fluticasone propionate in adolescents and adults with asthma: meta-analysis. BMJ 2001;323:1-8

38. Powell H and Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. MJA 2003; 178: 223-225

39. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer CA, O'Byrne PM, Lofdahl CG, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594-599.

40. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax 2004; 59: 550556.

41. Harrison TW, Oborne J, Newton S, et al. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 271-275.

42. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations ERJ 2006;28( 1): 182-99.

43. Fitzgerald M, et al. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol reduces asthma exacerbations compared with traditional fixed dosing: A five-month multicentre Canadian study. Can Respir J 2003;10:427-434.

44. Stallberg B, Olsson P, Jorgensen LA, Lindarck N, Ekstrom T. Budesonide/formoterol adjustable maintenance dosing reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Int J Clin Pract. 2003 Oct;57(8):656-61.

45. Serrier P, Roche N, Pello JY, Larguier JS, Mezzi K. Control of asthma by treatment with inhaled corticosteroids and prolonged action beta 2-agonists in free or fixed combination. Results of the ALISE study Presse Med. 2003 Mar 22;32(11):493-7.

46. Aalbers R, Backer V, Kava TTK et al. Adjustable Maintenance Dosing with Budesonide/Formoterol Compared with Fixed Dose Saimeterol/Flutlcasone In Moderate to Severe Asthma. Curr Med Res Opin 2004; 20(2).:225-240.

47. Gibson PG Teaching old drugs new tricks: asthma therapy adjusted by patient perception or noninvasive markers. Eur Respir J 2005; 25:397-399

48. Rabe KF, Pizzichini E, Björn Ställberg В et al. Budesonide/Formoterol in а Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma. Chest. 2006;129:246-256.

49. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004 Sep;20(9): 1403-18.

50. O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP et al. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 129-136, (2005)

51. Rabe KF, Atienza T, Magyar P et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet. 2006 Aug 26;368(9537):744-53.

52. Vogelmeier C, D'Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, Naya I, Price D. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005; 26(5): 819-828

53. Кипа P, Peters MJ, Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006.

54. Bousquet J et al. Доклад на Европейском респираторном конгрессе 2007, Стокгольм, www.ers.com

55. Pauwels RA, Lofdahl C-G, Postma DS, O'Byrne PM, Barnes PJ, Ullman A. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411

56. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320;1368-1373

57. Buhl R, Creemers JPHM, Vondra V, Martelli NA, Naya IP. Once-daily budesonide/formoterol in a single inhaler in adults with moderate persistent asthma. Respir Med 2003;97(4):323-30.

58. Nelson HS et al. Pharmacotherapy for Asthma or Usual Pharmacotherapy Plus Salmeterol The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: A Comparison of Usual Chest 2006; 129; 15-26

59. Suissa S et al., N Engl J Med 2000;343:332-336

60. FDA AERS database http://www.fda.gov/cder/aers/default.htm

61. R.A. Pauwels, M.R. Sears, M. Campbell, C. Villasante, S. Huang, A. Lindh, W. Petermann, M. Aubier, G. Schwabe, T. Bengtsson. Formoterol as relief medication in asthma: a worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003; 22: 787-794.

62. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2006;19(2):139-47. Epub 2005 Jul 11.

63. Kelman GR, Palmer KN, Cross MR. Cardiovascular effects of AH.3365 (salbutamol). Nature. 1969;221:1251.

64. Lipworth BJ. Treatment of acute asthma. Lancet 1997; 350 (suppl II): 18-23

65. Lipworth BJ. Revisiting interactions between hypoxaemia and á2 agonists in asthma. Thorax 2001 ;56:506-507

66. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Prior treatment with diuretic augments the hypokalaemic and electrocardiographic effects of inhaled albuterol. Am J Med 1989;86:653-7.

67. Aziz I, McFarlane LC, Lipworth BJ. Concomitant inhaled corticosteroid resensitises cardiac beta2-adrenoceptors in the presence of long-acting beta2-agonist therapy. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:377-81.

68. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: respiratory tolerance to regular beta2-agonist use in patients with asthma. Ann Intern Med. 2004;140:802-13.

69. Lipworth BJ. Risks versus benefits of inhaled beta 2-agonists in the management of asthma. Drug Saf. 1992;7:54-70

70. Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonist use and the risk of fatal or near-fatal asthma. Eur Respir J. 1994;7:1602-9.

71. Wahedna I, Wong CS, Wisniewski AF, Pavord ID, Tattersfield AE. Asthma control during and after cessation of regular beta 2-agonist treatment.Am Rev Respir Dis. 1993;148:707-12.

72. Shelley R. Salpeter, Thomas M. Ormiston, and Edwin E. Salpeter. Meta-Analysis: Respiratory Tolerance to Regular ß2-Agonist Use in Patients with Asthma. Ann Intern Med.2004; 140: 802-813

73. Nishikawa M, Mak JC, Barnes PJ. Effect of short- and long-acting beta 2-adrenoceptor agonists on pulmonary beta 2-adrenoceptor expression in human lung. Eur J Pharmacol. 1996 Dec 27;318(1 ):123-9.

74. VanNoord JA, Smeets JJ, Raaijmakers JAM. Salmeterol versus formoterol in patients with moderately severe asthma: onset and duration of action. Eur Respir J 1996; 9: 1684-1688.

75. Nallne E, Zhang Y, Qian Y, et al. Relaxant effects and durations of action of formoterol and salmeterol on the isolated human bronchus. Eur Respir J 1994; 7: 914-920.

76. Källström B-L, Sjöberg J, Waldeck B. The interaction between salmeterol and ß2-adrenoceptor agonists with higher efficacy on guinea-pig trachea and human bronchus in vitro. Br J Pharmacol 1994; 113: 687-692.

77. Scola A-M, Chong LK, Suvarna K. et al. British Journal of Pharmacology (2004) 141, 163-171

78. Kenakin TP. Competitive antagonism. In: Kenakin TP, ed. Pharmacologic analysis of drug- receptor interaction. 2nd ed. New York, Raven Press, 1993: pp. 278-322.

79. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 838-860.

80. Rabe KF, Glembycz MA, Dent G. Salmeterol is a competitive antagonist at b-adrenoceptor mediating inhibition of respiratory burst in guinea-pig eosinophils. Eur J Pharmacol 1993; 231: 305-308.

81. M. Molimard, E. Naline, Y. Zhang. Long- and short-acting b2 adrenoceptor agonists: interactions inhuman contracted bronchi Eur Respir J 1998; 11: 583588

82. A van Veen, FR Weller, EA Wierenga. A comparison of salmeterol and formoterol in attenuating airway responses to short-acting beta2-agonists. Pulm Pharmacol Ther, January 1, 2003; 16(3): 153-61.

83. Smyth ET, Pavord ID, Wong CS, Wisniewski AFZ. Interaction and dose equivalence of salbutamol and salmeterol in patients with asthma. BMJ 1993; 306: 543-545.

84. Taylor DR, Kennedy MA. Adrenergic receptor polymorphisms and drug responses in asthma. Pharmacogenomics 2002; 3:173-184

85. Israel E. Genetics and the variability of treatment response in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: S532-538.

86. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistan asthma. JAMA 2001;285:2583-2593.

87. Bleecker ER, Yancey SW, Baininger LA, et al. Salmeterol reponse is not affected by beta(2)-adrenergic receptor genotype in patients with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(4):809-816.

88. BARNES PJ, PEDERSEN S and BUSSE WW. Efficacy and Safety of Inhaled Corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1998; Vol 157: pp. S1-S53

89. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000; 343: 332-336

90. Adcock IM, Maneechotesuwan K, Usmani O. Molecular interactions between glucocorticoids and long-acting beta2-agonists. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: S261-268.

91. BARNES PJ Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182-191

92. Roberts JA, Bradding P, Britten KM, et al. The longacting b2-agonist salmeterol xinafoate: effects on airway inflammation in asthma. Eur Respir J 1999; 14: 275-282.

93. Howarth PH, Beckett P, Dahl R. The effect of long-acting b2-agonists on airway inflammation in asthmatic patients. Respir Med 2000; 94: Suppl. F, S22-S25.

94. U.S. Food and Drug Administration. FDA Public Health Advisory. Serevent, Advair, Foradil. 2005. Доступно по адресу: www.fda.qov/cder/druq/advisory/LABA.htm

95. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques L. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1481-1488.

96. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000; 320: 1368-1373.

97. Gillissen A, Lecheler J. Corticophobia in asthma. Med Klin (Munich). 2003 Aug 15;98(8):417-22

98. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM and Salpeter EE.Meta-Analysis: Effect of Long-Acting ß-Agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-Related Deaths. Ann Intern Med. 2006;144:904-912.

99. FDA AERS database, www.fda.gov

100. R.A.Mclvor, E. Pizzichini, M.Turner. Potential masking effects of salmeterol on airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med, Vol.158, pp.924930, 1998.

101. C.P.van Schayck, I.D. Bijl-Hofland, S.G.M.CIoosterman et al. Potential masking effect on dyspnoea perception by short- and long-acting ß2-agonists in asthma. Eur Respir J 2002; 19:240-245.

102. Koopmans JG, Lutter R, Jansen HM. Adding salmeterol to an inhaled corticosteroid: long term effects on bronchial inflammation in asthma. Thorax 2006; 61: 306-312.

103. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000; 320:1368-73.

104. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1392-7. PMID: 11704584.

105. Strom BL, Ed. Pharmacoepidemiology. 3rd Edition. Chichester: John Wiley & Sons; 2000.

106. Hallas J. Pharmacoepidemiology current opportunities and challenges. Norwegian Journal of Epidemiology 2001; 11 (1): 7-12

107. Bergman U. Pharmacoepidemiology from description to quality assessment. Norwegian Journal of Epidemiology 2001; 11 (1): 31-36

108. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клиническая фармакология и терапия. 2001, № 10(4). - С. 48-53.

109. Anís АН; Lynd LD; Wang ХН; et al. Double trouble: impact of inappropriate use of asthma medication on the use of health care resources. CMAJ 6-MAR-2001; 164(5): 625-31

110. Stafford RS; Ma J; Finkelstein SN; Haver K; Cockburn I. National trends in asthma visits and asthma pharmacotherapy, 1978-2002. J Allergy Clin Immunol -01-APR-2003; 111(4): 729-35

111. Lynd LD; Guh DP; Paré PD; Anis AH. Patterns of inhaled asthma medication use: a 3-year longitudinal analysis of prescription claims data from British Columbia, Canada. Chest 01-DEC-2002; 122(6): 1973-81

112. Jepson G; Butler T; Gregory D; Jones K. Prescribing patterns for asthma by general practitioners in six European countries. Respir Med 01-JUN-2000; 94(6): 578-83

113. Straand J, Sandvik H, Rokstad K. General practitioners' office consultations with elderly patients diagnoses and prescriptions: A report from the More & Romsdal Prescription Study. Norwegian Journal of Epidemiology 1998; 8 (2): 121-126

114. Lagerl0v P. Drug prescribing data used in the assessment of general practitioners' treatment of asthma and urinary tract infection Experience from the European Drug Education Project. Norwegian Journal of Epidemiology 2001; 11 (1): 105-110

115. Neville R.G., Hoskins G., Smith В., et al. How general practitioners manage acute asthma attack.// Thorax.- 1997.- #52.- p. 153-156.

116. Levy M, Bell L. General practice audit of asthma in childhood. BMJ (Clin Res Ed) 1984;289:1115-6.

117. Gellert AR, Gellert SL, lliffe SR. Prevalence and management of asthma in a London inner city general practice. Br J Gen Pract 1990;40:197-201.

118. Horn CR, Cochrane GM. Management of asthma in general practice. Respir Med 1989;83:67-70.

119. Horn CR, Essex E, Hill P, Cochrane GM. Does urinary salbutamol reflect compliance with the aerosol regimen in patients with asthma? Respir Med 1989;83:15-8.

120. Rand CS, Wise RA, Nides M, Simmons MS, Bleecker ER, Kusek JW, et al. Metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992;146:1559-64.

121. Spector SL, Kinsman R, Mawhinney H, Siegel SC, Rachelefsky GS, Katz RM, et al. Compliance of patients with asthma with an experimental aerosolized medication: implications for controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1986;77:65-70.

122. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Individual use of antiasthmatic drugs in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1998 Sep;12(3):557-63.

123. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Physician-diagnosed asthma and drug utilization in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1997 Aug;10(8):1795-802.

124. Castellsague J, Garcia-Rodriguez LA, Perez-Gutthann S, Agostinis L, Cattaruzi C, Troncon MG. Characteristics of users of inhaled long-acting beta 2-agonists in a southern European population. Respir Med. 1999 0ct;93(10):709-14

125. Anis AH, Lynd LD, Wang XH, King G, Spinelli JJ, Fitzgerald M, Bai T, Pare P. Double trouble: impact of inappropriate use of asthma medication on the use of health care resources. CMAJ. 2001 Mar 6;164(5):625-31.

126. Gerdtham UG, Hertzman P, Jonsson B, Boman G. Impact of inhaled corticosteroids on acute asthma hospitalization in Sweden 1978 to 1991. Med Care. 1996 Dec;34(12):1188-98.

127. Ishihara K, Hasegawa T, Nishimura T, Okazaki M, Katakami N, Umeda B. Increased use of inhaled corticosteroids and reduced hospitalizations in adult asthmatics: 11 years' experience in a Japanese hospital. Respirology. 1998 Sep;3(3):193-7

128. Duarte MC, Camargos PA. Use of prophylactic medication in persistent asthma. J Pediatr (Rio J). 1999 Nov-Dec;75(6):456-62.216

129. Chen CY, Chiu HF, Yeh MK, Chang CC, Yang CY. The use of anti-asthmatic medications among pediatric patients in Taiwan. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003 Mar;12(2):129-33.

130. Jacobson GA, Peterson GM. Prescribing trends for anti-asthma drugs in Tasmania following the National Asthma Campaign. J Clin Pharm Ther. 1996 Oct;21(5):317-24

131. Van Sickle D, Wright AL. Navajo perceptions of asthma and asthma medications: clinical implications. Pediatrics. 2001 Jul;108(1):E11.

132. Kozyrskyj AL, Mustard CA, Simons FE. Socioeconomic status, drug insurance benefits, and new prescriptions for inhaled corticosteroids in schoolchildren with asthma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Nov;155(11 ):1219-24.

133. Paterson NA, Peat JK, Mellis CM, Xuan W, Woolcock AJ. Accuracy of asthma treatment in schoolchildren in NSW, Australia. Eur Respir J. 1997 Mar;10(3):658-64

134. Gilberg K, Laouri M, Wade S, Isonaka S. Analysis of medication use patterns:apparent overuse of antibiotics and underuse of prescription drugs for asthma, depression, and CHF. J Manag Care Pharm. 2003 May-Jun;9(3):232-7.

135. Yuksel N, Ginther S, Man P, Tsuyuki RT. Underuse of inhaled corticosteroids in adults with asthma. Pharmacotherapy. 2000 Apr;20(4):387-93.

136. Gapp survey study. R Dahl et el. ERJ, 2006, v.28 (Suppl 50), 329s

137. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication № 92-30-91 // Eur. Respir. J.-1992.-# 5,- p. 601-641.

138. Habbick B, Baker MJ, McNutt M, Cockcroft DW. Recent trends in the use of inhaled beta 2-adrenergic agonists and inhaled corticosteroids in Saskatchewan. CMAJ. 1995 Nov 15;153(10):1437-43.

139. Gislason T, Olafsson О, Sigvaldason A. Users of antiasthma drugs in Iceland: a drug utilization study. Eur Respir J. 1997 Jun;10(6):1230-4.

140. Cerveri I, Zoia MC, Bugiani M, Corsico A, Carosso A, Piccioni P, Casali L, De Marco R. Inadequate antiasthma drug use in the north of Italy. Eur Respir J. 1997 Dec;10(12):2761-5.

141. Gillissen A, Lecheler J. Corticophobia in asthma. Med Klin (Munich). 2003 Aug 15;98(8):417-22.

142. Holden J, Wilson R. The quality of prescribing in general practice. Int J Health Care Quai Assur. 1996;9(5): 17-23.

143. Linde К, Jobst К, Panton J. Acupuncture for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

144. Linde K, Jobst К A. Homeopathy for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

145. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G, Linde K. Speleotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

146. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М.: 1997. 93 с.

147. Holloway Е, Ram FSF. Breathing exercises for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

148. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

149. Campbell F, Jones K. Feather versus non-feather bedding for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

150. Kyngas H.A. Compliance of adolescents with asthma. // Nurs Health Sci. -1999. Vol. 1(3).-P.195-202.

151. Staudenmayer, H, Harris, PS, Seiner, JC (1981) Evaluation of a self-help education-exercise program for asthmatic children and their parents: six-month follow-up. J Asthma 18,1-5

152. Hindi-Alexander, MC, Cropp, GJ (1984) Evaluation of a family asthma program. J Allergy Clin Immunol 74(4 pt 1),505-51

153. Allen, RM, Jones, MP, Oldenburg, В (1995) Randomised trial of an asthma self-management programme for adults. Thorax 50,731-738

154. Bailey, WC, Richards, JM, Jr, Brooks, CM, et al (1990) A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med 150,1664-1668

155. Bolton, MB, Tilley, ВС, Kuder, J, et al (1991) The cost and effectiveness of an education program for adults who have asthma. J Gen Intern Med 6,401-407

156. Evans, D, Clark, NM, Feldman, CH, et al (1987) A school health education program for children with asthma aged 8-11 years. Health Educ Q 14,267-279

157. Gibson, PG, Coughlan, J, Wilson, AJ, et al (2000) Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev ,CD001117

158. Ingvardsen BK, Kampmann JM, Laursen LC, Johansen HL. Utilization of anti-asthmatic drugs among Danish children in 1998. Ugeskr Laeger. 2000 Nov 6;162(45):6062-5.

159. Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленов И.В. с соавт. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования. Атмосфера 2003; спец. Выпуск журнала, ноябрь 2003: 3-48

160. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth S-E and Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13

161. Smeele I J, Grol RP, van Schayck CP, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Muris JW. Can small group education and peer review improve care for patients with asthma/chronic obstructive pulmonary disease? Qual Health Care 1999;8:92-8

162. Donahue JG, Weiss ST, Goetsch MA, Livingston JM, Greineder DK, Piatt R. Assessment of asthma using automated and full-text medical records. J Asthma. 1997;34(4):273-81.

163. Cunha AJ, Santos MA, Galvao MG, Ibiapina AA. Knowledge of pediatricians in Rio de Janeiro, Brazil, about inhalation therapy in asthmatic children. Allergol Immunopathol (Madr). 2003 Mar-Apr;31(2):87-90.

164. Davis P, Man P, Cave A, McBennett S, Cook D. Use of focus groups to assess the educational needs of the primary care physician for the management of asthma. Med Educ. 2000 Dec;34(12):987-93.

165. Zoorab R, Wormuth C, McCarthy-Larzelere M. Asthma: knowledge and practice patterns of Louisiana family physicians. J La State Med Soc. 2002 May-Jun;154(3):136-40.

166. Neville RG, Hoskins G, Smith B, Clark RA. Observations on the structure, process and clinical outcomes of asthma care in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:583-7.

167. Neville RG. Effective asthma audit. The Practitioner 1995;239:203-5.

168. Guidelines for the diagnosis and management of asthma.National Institute of Health. EPR 2. NIH Publ. №97-4051A , may 1997; 29-49.

169. Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) index with Defined Daily Doses (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo, Norway January 2002. (www.whocc.no/atcddd )

170. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844.

171. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1107.

172. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt CH et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14: 902-907