Клинико-эпидемиологические аспекты и вакуум-терапия в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Фавстов, Сергей Валерьевич

• Фавстов, Сергей Валерьевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Фавстов, Сергей Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ОБЛИК ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические аспекты

1.2. Местное лечение гастродуоденальной язвы

1.3. Особенности хирургической тактики

при гастродуоденальном кровотечении

1.4. Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.1.1. Общий клинический статус

2.1.2. Сравнительный клинико-лабораторный статус

в зависимости от способа лечения геморрагии

2.1.3. Сравнительный клинико-лабораторный статус

в зависимости от способа лечения хронической язвы

2.2. Методы лечения

2.2.1. Консервативные мероприятия

2.2.2. Методы эндоскопического гемостаза

2.2.3. Методы оперативного вмешательства

2.2.4. Методика вакуум-терапии

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клинико-эндоскопическая оценка

2.3.2. Цитологическое исследование

2.3.3. Гистологическое исследование

2.3.4. Статистические методы

2.4. Резюме

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1. Эпидемиология язвенной болезни в г. Ярославле

3.1.1. Распространённость заболевания

3.1.2. Первичная заболеваемость

3.1.3. Показатели стационарного лечения

3.1.4. Распространённость осложнённых форм

3.2. Особенности эпидемиологии язвенной болезни

в Красноперекопском районе г. Ярославля

3.2.1. Распространённость заболевания

3.2.2. Первичная заболеваемость

3.2.3. Показатели стационарного лечения

3.2.4. Распространённость осложнённых форм

3.3. Резюме

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

4.1. Результативность традиционной тактики

4.1.1. Клиническая эффективность

4.1.2. Эндоскопические критерии

4.1.3. Динамика цитологической картины

4.1.4. Динамика гистологической картины

4.2. Эффективность вакуум-терапии

4.2.1. Клиническая характеристика

4.2.2. Эндоскопические критерии

4.2.3. Динамика цитологической картины

4.2.4. Динамика гистологической картины

4.3. Резюме

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

5.1. Клиническая эффективность активной хирургической тактики

5.1.1. Язвенное кровотечение по Forrest I-a -1 -b

5.1.2. Язвенное кровотечение по Forrest II-a - II-b

5.1.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III

5.1.4. Результативность активной хирургической тактики

5.2. Клиническая эффективность приоритета

эндоскопического гемостаза

5.2.1. Язвенное кровотечение по Forrest I-a -1 -b

5.2.2. Язвенное кровотечение по Forrest II-a - II-b

5.2.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III

5.2.4. Результативность эндоскопического приоритета

5.3. Вакуум-терапия при язвенной болезни,

осложнённой гастродуоденальным кровотечением

5.3.1. Язвенное кровотечение по Forrest I-a -1 -b

5.3.2. Язвенное кровотечение по Forrest II-a - II-b

5.3.3. Язвенное кровотечение по Forrest II-b - III

5.3.4. Результативность вакуум-терапии

5.4. Резюме

Глава 6. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАЛИИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ (вместо заключения)

6.1. Эпидемиологические аспекты язвенной болезни

6.2. Возможности вакуум-терапии в лечении язвенной болезни

6.3. Хирургическая тактика при язвенном

гастродуоденальном кровотечении

6.4. Резюме

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Наука никогда не решает вопроса, не поставив при этом десятка новых.

Б. Шоу

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологические аспекты и вакуум-терапия в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди заболеваний, которые являются проблемными для ургентной хирургии, особой «неувядающей свежестью» отличается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Высокая её изменчивость в тесной связи с социальным благополучием населения определяет исключительное значение эпидемиологических аспектов для практической хирургии. К сожалению, минуя детальную её характеристику, в последние годы основное внимание уделяется осложнённым формам заболевания [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Рыбачков В.В. и др., 2008; Глуш-ков Н.И. и др., 2010; Кубышкин В.А. и др., 2013; Cheung F., Lau J., 2009]. Здесь же высвечивается статистическая проблемность этой патологии. Стало уже привычным, когда в общий массив наблюдений, к примеру, гастродуо-денального кровотечения, попадает геморрагия иного происхождения: симптоматические, стрессовые и другие так называемые «язвенные» поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [Аргунова И.А., 2010]. Вместе с тем, ясное представление о сиюминутном состоянии многогранной проблемы язвенной болезни позволяет получить объективную оценку эффективности используемых при её лечении средств. Не менее важно осознание целесообразности реализуемых на практике организационных программ по оказанию медицинской помощи данным больным.

В течение многих лет хирурги испытывают трепетное волнение за судьбу пациента, у которого возникает язвенное гастродуоденальное кровотечение. До настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению при нём окончательного гемостаза. Успехи современной медицины вселяют определённую надежду увидеть «свет в конце тоннеля» решаемой проблемы. Для достижения ближайшей цели - остановки кровотечения - используются диаметрально противоположные подходы, и их сторонники своими результатами убеди-

4

тельно доказывают преимущества избранной тактики. Этому способствуют аргоноплазменная коагуляция, ангиографическая эмболизация и другие средства, клиническая результативность которых по-настоящему впечатляет [Лебедев Н.В. и др., 2007; Королёв М.П., 2011; Утешев Н.С. и др., 2012; Пинчук Т.П., 2013; Enestvedt В. et al., 2008; Tsoi К. et al., 2010; Wong T.C. et al., 2011; Laursen S.B. et al., 2012].

Наряду с изложенным и врачу, и пациенту чрезвычайно важно помнить о дуализме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением. Его суть сводится к тому, что наряду с необходимостью достижения окончательного гемостаза, нередко граничащего со спасением жизни пациента, существует проблема излечения от самой болезни. Современная наука и техника расширили возможности практической медицины, предложив обширный спектр средств и способов локального и системного воздействия на гастродуоденальную язву [Ивашкин В.Т., Лапин Т.Д., 2008; Евсеев М.А., Клишин И.М., 2010; Cai S. et al., 2009; Vakil N., 2010]. Среди них с особой тактичностью и непритязательностью заявляет о себе метод вакуум-терапии, который с давних пор положительно зарекомендовал себя в общехирургической практике [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Larichev A.B., 2005]. Появился опыт использования низкодозированного вакуума в лечении дефектов стенки полых органов - пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, путём интралюминарного воздействия на патологический очаг [Wedemeyer J. et al., 2008; Loske G., Müller C., 2009; Bludau M. et al., 2013; Brangewitz M. et al., 2013; Lenzen H. et al., 2013]. Исходя из этого, представляется целесообразной попытка реализовать позитивный эффект низкого вакуума, который наблюдается при лечении острых и хронических ран наружной локализации, в целях стимуляции репаративных процессов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования. Усовершенствовать алгоритм оказания хирургической помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

в том числе осложнённой гастродуоденальным кровотечением.

5

Задачи исследования. 1. Оценить динамику клинико-эпидемиологи-ческих показателей, характеризующих метаморфозы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.

2. Определить место, обосновать и оценить эффективность использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Дать сравнительную оценку клинической результативности активной хирургической тактики и сдержанного подхода с приоритетом эндоскопического гемостаза и определить возможность использования вакуум-терапии в лечении гастродуоденальной язвы, осложнённой кровотечением.

Новизна исследования. 1. Дана комплексная оценка изменения кли-нико-эпидемиологических показателей (распространённость и первичная заболеваемость, результаты стационарного лечения), свойственных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и осложнённым её формам у жителей г. Ярославля в период с 1998 по 2012 гг.

2. Разработана методика, и предложены режимы использования вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни, осложнённой га-стродуоденальным кровотечением.

3. Обоснована эффективность влияния низкодозированного отрицательного давления на течение воспалительно-репаративных реакций в тканях периульцерозной зоны и оценена клиническая результативность применения вакуум-терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. Выявленные в процессе исследования особенности изменений клинико-эпидемиологических показателей позволяют оценить результативность системы лечебно-тактических мероприятий, использованных при организации медицинской помощи жителям г. Ярославля, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

6

Предложено техническое и методологическое решение использования вакуум-терапия в лечении хронической гастродуоденальной язвы, в том числе при язвенном кровотечении. Клиническая апробация этой методики позволяет оптимизировать результативность комплекса хирургических мер по отношению к язвенной болезни желудочной и дуоденальной локализации. Высокая клиническая эффективность сдержанной тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза позволяет улучшить результаты лечения язвенного гастродуоденального кровотечения в виде статистически значимого снижения оперативной активности при данной патологии.

Положения, выносимые на защиту. 1. В течение 1998-2012 гг. в г. Ярославле наблюдалась позитивная динамика клинико-эпидемиологических показателей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде уменьшения частоты встречаемости, количество впервые выявленных и законченных случаев, а также первичной заболеваемости и числа тех, кто получал лечение в условиях стационара. В 2012 году наметилась статистически значимая тенденция к возрастанию встречаемости осложнённых её форм с ухудшением показателей эффективности лечения гастродуоденальной язвы. Это побуждает к пересмотру тренда относительно дальнейшего расширения объёмов амбулаторного обслуживания пациентов с данной патологией.

2. Использование вакуум-терапии в комплексном хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сопряжено с её высокой клинической эффективностью. Наблюдаемое при этом обострение вялотекущего хронического воспалительного процесса с последующим скоротечным его купированием, а также потенцирование репаративных реакций определяют позитивный характер влияния низкодозированного отрицательного давления на заживление гастродуоденальной язвы.

3. Сдержанная лечебно-диагностическая тактика с приоритетом эндоскопического гемостаза в сочетании с вакуум-терапией позволяют улучшить клиническую результативность комплексного хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой га-стродуоденальным кровотечением.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко» г. Ярославля. Материалы исследования легли в основу методического пособия для врачей «Вакуум-терапия в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (2013), используемого в качестве учебного пособия в системе послевузовского профессионального обучения ординаторов и интернов хирургического профиля ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗРФ.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); I Российском конгрессе с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012).

Результаты работы представлены в материалах V Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва - Ростов-на-Дону, 2008); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова (Санкт-Петербург, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); VI научно-практической конференции хирургов Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011); I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012); международной научно-практической конференции «Вакуум-терапия ран у детей и взрослых» (Москва, 2013). Результаты исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2013).

По теме работы имеется 12 публикаций, в том числе 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК рецензируемых

8

изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. По материалам исследования получен патент на изобретение №2462297 «Способ лечения язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 сентября 2012 г.).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах. Она состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 144 источника, в том числе 52 на иностранном языке. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 25 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - профессор А.Б.Ларичев) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ СТАТУС ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЛИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические аспекты

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки это одно из немногих состояний, которые в одинаковой степени «симпатичны» хирургам и гастроэнтерологам, анестезиологам-реаниматологам и эндоскопистам, па-танатомам и патофизиологам, участковым терапевтам и специалистам целого ряда других отраслей медицинской науки и практики. Связанные с ней вопросы широко представлены в многочисленных работах от тезисного варианта до полноценных статей и монографий, однако они по-прежнему вызывают непрекращающиеся споры рабочих умов и умных рук. Дискутабельны-ми остаются выбор метода гемостаза с учетом возможностей консервативной терапии и диагностической гастродуоденоскопии, комплексного лечения, включая определение показаний к оперативному вмешательству. Не менее актуальным является обсуждение оптимальной лечебно-диагностической тактики, тесно связанной с современными представлениями об этиопатогене-зе язвенной болезни [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; 2005; Королев М.П. и др., 2011; Кубышкин В.А. и др., 2013; Mine T.et al., 2013].

Во многих публикациях, посвященных язвенной болезни и ее осложнениям, авторы отмечают обострение интереса к этой проблеме в связи с большой распространенностью как самого заболевания, так и его осложненных форм, в частности, трудностями выбора тактического подхода при язвенном кровотечении и высоким процентом летальности при язвенном кровотечении и перфоративной язве [Белобородое В.А. и др., 2010; Еремеев А.Г. и др., 2010; Тучин С.В., Озеров В.Ф., 2010; Чернов В.Н. и др., 2010; Botianu A. et al., 2013; Chiu PW et al., 2009; Christensen S et al, 2007; Lau JY, Chung SC., 2000; Lau J.Y. et al., 2013].

В начале третьего тысячелетия Ю.М.Панцырев с соавт. (2003) отмечал,

что, по мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь - это

10

национальная проблема. Она наблюдается у людей во всех регионах земного шара и является социально значимым заболеванием. Не менее 10-15% взрослого населения развитых стран страдает язвенной болезнью [Кубышкин В.А., 2013]. Аналогичный уровень заболеваемости среди взрослого населения указывают в России.

В специальной литературе существует крайняя противоречивость по целому ряду эпидемиологических параметров язвенной болезни. Так, многие авторы приводят информацию о том, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии, в том числе, осложненной язвы. Её распространённость имеет тенденцию к увеличению [Яицкий Н.А. и др., 2002; Панцырев Ю.М. и др., 2003; Лазебник Л.Б. и др., 2007; Тарасова Л.В., 2007; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; 2008; Рыбачков В.В. и др., 2008].

В противоположность этому звучит мнение J.Kurata et al. (1988), который полагает, что первичная заболеваемость язвенной болезнью в развитых странах снижается. Об этом сообщил Lain (2002) относительно распространенности гастродуоденальной язвы среди жителей США с 7-10% до 2,5%. В Великобритании в период между 1997 и 2005 годами общая заболеваемость неосложненной язвенной болезнью сократилась с 1,1 до 0,52 случаев на 1000 человек. Причем, распределение групп больных с данной патологией по возрасту, полу и пристрастию к вредным привычкам было аналогично и в 1997, и 2005 гг. [Cai S. et al, 2009].

В отечественной литературе информация подобного рода достаточно скудна. Сводная статистика отдельных регионов России свидетельствует о том, что в последнее десятилетие ситуация с тенденциями относительно динамики критериев, традиционно используемых для оценки эпидемиологии любой патологии, в том числе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приобретает черты благополучия развитых стран [Зайцев С.В., 2005; Оноприев В.И. и др., 2006].

На подобный диссонанс могут влиять разные обстоятельства, в том

11

числе социальное благополучие проживания в той или иной стране. С другой стороны на количественные показатели сказывается «чистота» отбора статистического материала, когда в массив язвенной болезни попадают состояния, которые по «внутреннему статусу» существенно расходятся с дефиницией используемых понятий. В частности, в группу носителей язвенной болезни зачастую входят те, у кого имеется дефект слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-индуцированные язвы). Имеются различия в терминологии, к примеру, в англоязычной литературе все кровотечения делятся на варикозные (уапсеа1) и неварикозные (попуапсеа1). В отечественных же работах существует другое подразделение - язвенные и неязвенные [Гостищев В .К., Евсеев М.А., 2008].

Варьирование распространенности язвенной болезни связывают с национальными особенностями. Значительно чаще она встречается среди европеоидов (до 10-15%), чем у жителей тропической Африки, инуитов Гренландии, коренного населения Хакасии [Штыгашева О.В. и др., 2004; Рыбач-ков В.В. и др., 2008].

В ряде отечественных и зарубежных публикаций, посвященных вопросам эпидемиологии язвенной болезни, сообщается, в развитых странах язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще, чем язва желудка. Первая из них бывает гораздо чаще в молодом возрасте (соотношение дуоденальных и желудочных язв составляет 13:1). Удельный вес язвы желудка постепенно повышается после 40 лет, а на возраст от 40 до 60 лет падает максимум заболеваемости язвенной болезнью желудка. Среди пациентов преобладают мужчины молодого и зрелого возраста, а женщины попадают в эту группу по мере приближения к менопаузе, у них же реже имеет место рецидив болезни [Вачев А.Н., Корытцев В.К., 2006; Винокуров М.М., Капитонова М.А., 2008].

Интерес представляет тенденция последнего времени, связанная с увеличением в группе больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст-

12

ной кишки лиц пожилого и старческого возраста, когда чаще случается кровотечение [Власов А.Ф. и др., 2010; Белобородов В.А. и др., 2010; Комарова JI.H. и др., 2010; Glaser J.,2013; Wierzchowski Р. et al., 2012].

Развитие этой болезни имеет определённую связь с острым холециститом (чаще у лиц пожилого и старческого возраста) и говорит о необходимости профилактики язвенного кровотечения ингибиторами протонной помпы после холецистэктомии. В этой связи особую важность приобретает мульти-морбидность «синдрома взаимного отягощения» [Глушков Н.И. и др., 2009; Christensen S., 2007].

Ещё один исключительно важный раздел эпидемиологии язвенной болезни - динамика осложненных её форм, характеризуется тем, что среди дуоденальных язв кровотечение встречается в 15-43%. С другой стороны язвенное кровотечение является самой частой причиной гастродуоденальных геморрагий, составляя 44,1-64,4% всех кровотечений пищеварительного тракта. Существует мнение, что последние 7 лет количество госпитализированных больных с этой патологией увеличилось на 56%. Большинство из них (в 65-85% случаев) - люди трудоспособного возраста [Лебедев А.Г. и др., 2013]. Другой вариант - перфоративная язва по частоте встречаемости остается на высоком уровне [Кульчиев A.A. и др., 2012]. В этом отношении выглядят альтернативными данные, которые указывают на тенденцию к снижению числа язвенных кровотечений и перфоративных язв. Особую настороженность вызывают сведения о высокой общей летальности при язвенных кровотечениях - 10-15%, при этом сохраняется высокая послеоперационная летальность - 11,3 % [Белобородов В.А. и др., 2010; Еремеев А.Г. и др., 2010; Королев М.П. и др., 2011; Лебедев А.Г. и др., 2013; Chiu PW et al., 2009; Czymek R. et al., 2012; Holster I.L., Kuipers E.J., 2012; Levin D.A. et al., 2012]. Летальность от гастродуоденальных язвенных кровотечений сохраняется на высоком уровне - от 8 до 30%, достигая максимального уровня у лиц пожилого возраста и пациентов с массивной кровопотерей на догоспитальном этапе [Утешев Н.С. и др., 2012].

Летальность у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями старшей возрастной группы, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, достигает 20-40% как при консервативном, так и при оперативном лечении. [Глушков Н.И. и др., 2009; 2010; Королев М.П. и др., 2009; 2011]. Однако, некоторые авторы, наоборот, видят совершенно иную тенденцию - уменьшение послеоперационной летальности при язвенной болезни, и связывают ее со снижением оперативной активности и улучшением интенсивной терапии [Кт8з1ег-Наа§ В., 2002].

Наконец, для создания целостной эпидемиологической картины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, важно ещё одно обстоятельство. Не секрет, до 80% больных умирают от причин, непосредственно не связанных с эпизодом кровотечения. При этом летальность зависит от сопутствующих заболеваний и в большинстве наблюдений вызвана полиорганной недостаточностью, декомпенсацией онкологических и сердечнососудистых заболеваний, что часто приводит к неверной формулировке заключительных диагнозов и определению непосредственных причин летальных исходов [Ступин В.А. и др. 2013].

1.2. Местное лечение гастродуоденальной язвы Как и при любом другом заболевании, комплексный подход к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает системное воздействие и местную терапию. Не останавливаясь на первом из этих направлений, поскольку оно не входит в сферу пристального внимания проводимого нами исследования, обратим взор на необходимость и целесообразность непосредственного воздействия на язвенный дефект. Его реализация стала возможной, в первую очередь, благодаря совершенствованию эндоскопической техники и имеет давнюю историю. Достаточно вспомнить работы В.М.Буянова с соавт. (1986, 1987), тогда на заре становления эндоскопии желудочно-кишечного тракта предлагалось проводить аппликацию на язвенную поверхность масла шиповника и облепихи, а также солкосерилом или актове-

гином. Эта идея была поддержана другими исследователями, которые, впро-

14

чем, отмечали и недостатки метода, кратковременное и поверхностное действие препаратов, снижавшее эффективность лечебной процедуры [Чер-неховская Н.Е. и др., 1999; 2000]. Для нивелирования перечисленных недостатков в качестве эффективного способа доставки лекарственных форм предложено использовать локальный контактный внутриполостной лекарственный электрофорез [Федосов Ю.Н., 2004].

Достижения современной науки и техники расширили возможности практической медицины, предложив обширный спектр средств и способов локального воздействия на гастродуоденальную язву. В качестве варианта непосредственного медикаментозного воздействия на язву предложен способ эрадикационной терапии, в основе которого лежит периульцерозное введение глютаминовой кислоты и метронидазола с последующей аппликацией пленкообразующей композиции с антибактериальным препаратом, а также препарат «Эрисод», являющийся естественным ферментным антиоксидантом на начальном этапе патологических реакций свободнорадикальной природы [Деркачев П.Ш., 1993; Шанихина В.Е., 2006].

Клиническая практика свидетельствует об эффективности локального использования аппликаций аквакомплекса глицеросольвата титана (гель «Ти-золь») [Козин В.А., 2007]. В аналогичной лекарственной форме применяется мирамистин — активное средство в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий, включая госпитальные штаммы, обладающий противовирусным и противогрибковым действием (гель «Аполло») [Салимгареев A.A., 2008]. Помимо антибактериальной направленности местное лечение сводится к использованию средств, которые способствуют повышению иммунитета. Наглядным тому примером служит применение в виде аппликаций «Полигеля» [Ибраев P.M., 2004].

В плане локальной защиты язвы от патогенного действия факторов,

вызывающих деструкцию тканей, полезной оказалась комбинация перфто-

руглеродных соединений в комплексном лечении резистентных форм га-

стродуоденальных язв [Кузин A.B.. 2004]. Многие исследователи в качестве

15

основного предназначения терапевтическим мер видят стимуляцию замедлившейся регенерации тканей при хронической язве. Для этого разработаны биоматериалы «Аллоплант», изготовленный из соединительнотканных образований по специальной технологии, а также «Биоплант» [Абед Хасан А.Х.Р., 2004; Побережная H.A., 2004; Дивеев Р.Х., 2007; Нартайлаков М.А и др., 2007].

В соответствии с современными представлениями об ульцерогенезе, патогенетически обоснованным оказалось применение препаратов донорской селезенки (спленопид), который доводится до поражённых тканей путём эндоскопического обкалывании язвенного дефекта с целью стимуляции репара-тивных процессов [Горшенин T.JI., 2006]. Наряду с этим мощный импульс получили разработки, касающиеся позитивного эффекта стволовых клеток, которые в форме аутологичных клеточных структур костного мозга культивируют in vitro, а затем проводят терапию хронической язвы желудка путем трансплантации в его слизистую оболочку. Трансплантированные клетки стимулируют ангиогенез, улучшают микроциркуляцию и регулируют реакции местного иммунитета [Аскаров М.Б., 2009].

Многогранным стало предназначение различных физических средств, включаемых в комплексное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сюда следует отнести эндовидеохирургическое пособие, включающее хирургическую обработку язвы и локальное воздействие на больные ткани струей озоно-воздушной смеси с последующей пломбировкой тканевого дефекта антибиотикоклеевой композиционной массой. При этом доказана эффективная эрадикация Helicobacter pylori, кислотонормализую-щее действие озонотерапии при гиперацидности и адекватная васкуляриза-ция ульцерозной зоны [Асадуллаев М.Р., 2002].

Любопытным вариантом ускорения эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического гемостаза оказалась инсуф-фляция оксидом азота от аппарата «Плазон» через бипсийный канал эндоскопа на ткани язвенного дефекта [Поваляев A.B., 2009]. Клинически пози-

16

тивной стала лазеротерапия язвенной болезни и эндоскопическая обработка язвы путем точечной бесконтактной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы [Нарезкин Д.В. и др., 2010].

В последние годы всё настойчивее звучит позитивный опыт использования низкодозированного отрицательного давления в лечении дефектов стенки полых органов желудочно-кишечного тракта путём интралюминарно-го воздействия на патологический очаг. Объектом лечебного влияния стали свищи, образовавшиеся после оперативного вмешательства на пищеводе. С данной целью используют два варианта в зависимости от размещения поролоновую губку через дефект пищевода в полость раны (extraluminal), или непосредственно на дефект со стороны просвета пищевода (intraluminal). После подключения дренажной трубки, свободный конец которой располагают в губке, к источнику вакуума обеспечивается непрерывное воздействие отрицательным давлением в пределах 125 мм рт. ст. на свищевой ход. В этом случае обеспечивается стабилизация поролонового материала - губки, постоянная аспирация содержимого и герметизация дефекта [Loske G. et al., 2011.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фавстов, Сергей Валерьевич

выводы

1. Ретроспективный анализ клинико-эпидемиологических показателей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей г. Ярославля свидетельствует о том, что в период с 1995 по 2012 год наблюдалось уменьшение распространённости заболевания и числа законченных случаев в 1,7 раза, количества впервые выявленных больных и первичной заболеваемости в 2,5 раза, а также числа лечившихся в стационаре в 3,1 раза (р<0,001).

2. В 2012 году наметилась тенденция к возрастанию числа перфораций и язвенного кровотечения, и с 2009 года стали ухудшаться показатели эффективности хирургического лечения прободной язвы в виде увеличения послеоперационной летальности до 18,3-26%. Это побуждает к пересмотру дальнейшего тренда относительно расширения объёмов амбулаторного обслуживания пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Клиническая эффективность вакуум-терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется в виде очищения дефекта ткани от детрита и фибриновых наложений в течение 5-7 дней (<р* р=0,018) и 100% развитием эпителизации и рубцевания в течение третьей недели от начала использования метода (х2 =4,864; (ИИ; р=0,027) с полным заживлением язвы в эти сроки у 38% пациентов (х2=3,101; с!£=1; р=0,078).

4. По данным морфологического исследования, при использовании низкодозированного вакуума в лечении хронической гастродуоденальной язвы наблюдается быстрое купирование воспаления в тканях ульцерозной зоны с последующей стимуляцией локальных репаративных процессов.

5. Приоритеты эндогемостаза при язвенном кровотечении сопровождаются сокращением оперативной активности с 36,5% до 7,7% (х2 =65,804; <И=1; р=0,000). При этом увеличение послеоперационной летальности с 11% до 25,6% статистически не значимо (х2 =2,712; сИ=1; р=0,100) и обусловлено возрастанием числа больных старческого возраста с крайне тяжелой сопут-

ствующей патологией (% =8,568; df=l; р=0,003), у которых выполнялись заведомо неблагоприятные в прогностическом плане операции «отчаяния».

6. При лечении гастродуоденальной язвы, осложнённой кровотечением, использование вакуум-терапия допустимо при активности его источника, соответствующего Forrest II-c — III, когда дно язвенного дефекта покрыто фибриновой плёнкой, и отсутствует риск развития рецидива геморрагии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На фоне благополучной динамики клинико-эпидемиологических критериев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ухудшение эффективности хирургического лечения прободной язвы, вероятно, связано с «истощением» возможностей организма противостоять этому заболеванию в амбулаторных условиях с тем, чтобы не достигать крайней черты — развития грозного осложнения - перфорации с «нимбом» запущенного перитонита. По-видимому, в современных условиях 5% тех, кто должен лечить язвенную болезнь в стационаре - это тот позволительный минимум для сиюминутной действительности здравоохранения. Дальнейший тренд к расширению амбу-латорно-поликлинического обслуживания относительно анализируемой патологии чреват катастрофическими последствиями.

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной, кишки целесообразно использовать вакуум-терапию, суть которой заключается в локальном воздействии низкодозированным отрицательным давлением в пределах 0,15-0,3 атм. в течение 1-3 минут во время эндоскопических манипуляций. Достижение нужного уровня вакуума в системе - 0,15-0,3 атм., контролируют по появлению петехиальных кровоизлияний в тканях, вовлечённых в дистальный колпачок-насадку. В процессе сеанса происходит постепенное очищение язвенного дефекта от фибрина, а сама слизистая обрабатываемой зоны приобретает лакированный вид, что служит поводом для завершения лечебной процедуры, на которую уходит 1-3 минуты.

При язвенном гастродуоденальном кровотечении на фоне системной противоязвенной медикаментозной терапии следует придерживаться сдержанной хирургической тактики с приоритетом эндоскопического гемостаза, которая предполагает возможность неоднократного применения эзофагога-стродуоденоскопии с гемостатической целью, в том числе при угрозе рецидива геморрагии. При кровотечении по Forrest I-a; I-b; II-a и II-b контрольную эндоскопию выполняют каждые 12 часов в течение первых суток. В даль-

нейшем один раз в сутки, а через 3-5 дней при достижении устойчивого гемостаза, когда дно язвенного дефекта покрывается фибриновой плёнкой, и отсутствует риск развития повторного кровотечения, принимается решение о дополнительном воздействии на язву низкодозированным отрицательным давлением по разработанной методике. Если изначально активность кровотечения оценивается как Forrest П-с - III, то вакуум-терапию начинают при первой же гастродуоденоскопии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Фавстов, Сергей Валерьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г., Чернова Л.Н. Патоморфологичеекая характеристика процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни //Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина —2011. -Т.9. -№3. -С.6-13.

2. Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоде-нальными кровотечениями язвенной этиологии //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010. -№2. -С. 30-37

3. Алимов A.B., Костякова Е.А. Оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Материалы I Российского конгресса с международным участием "Неотложная эндоскопия". Том 228. М., 2012. -С. 4-5.

4. Абед Хасан А.Х.Р. Оптимизация методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Уфа, 2004. -22 с.

5. Аргунова И.А. Проблемы в установлении клинического диагноза и ведении медицинской отчетности по МКБ-10 при гастродуоденальных язвах и НПВП-гастропатиях //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. -№ 5. -С 69-74.

6. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. -М.: Триада-Х, 1998. -С. 496.

7. Асадуллаев М.Р. Малоинвазивные эндовидеохирургические пособия в сочетании с озонотерапией в лечении язвенной болезни желудка: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2002. -24 с.

8. Аскаров М.Б. Трансплантация аутологичных клеток костного мозга для лечения длительнонезаживающих язв желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2009. -22 с.

9. Бабаева А.Г., Геворкян Н.М., Зотиков Е.А. Роль лимфоцитов в оперативном изменении программы развития тканей. -М.: Издательство РАМН, 2009.-108 с.

10. Белобородов В.А., Куимов П.А., Смелый Д.В. и др. Анализ результатов лечения кровоточащих хронических гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп // Материалы VI Всероссийской конференции об-

щих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 74-75.

11. Богданов С.Н., Батраков И.Е., Чистов А.А. и др. Консервативное и оперативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 114-115.

12. Булгин Д.В. Морфологические и иммуногистохимические изменения стенки желудка при хронической язве с позиций паренхиматозно-стромальных взаимоотношений //Вестник образования и развития науки РАЕН-2003. -Т.7. -№4. -С.64-70.

13. Валентей Д.И. Демографический энциклопедический словарь. -М.: Советская энциклопедия, 1985.

14. Вачев А.Н., Корытцев В.К. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2006. -№ 12. -С. 24-26

15. Вилянский М.П., Кружилина В.И., Хорев А.Н. Гастродуоденальные кровотечения. -Ярославль: Ярославский государственный медицинский институт, 1984.-117 с.

16. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2008. —№2. -С. 33-36

17. Власов А.Ф., Хунафин С.Н., Петров Ю.В., Загретдинов А.Ш. Язвенные гастродуоденальные кровотечения //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 79-80.

18. Гаскина Т.К., Горчаков В.Н., Мельникова Е.В., Катковская А.Г. Морфофункционапьная характеристика компартментов слизистой оболочки желудка при язвенном процессе //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. -2009. -Вып. 1. -С.44-50.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. -М., Практика, 1998.-459 с.

20. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б. Результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профес-

сора А.А.Русанова. -СПб, 2009. -С. 54-56.

21. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Хусенов Б.А. Язвенные гастродуоде-нальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста //Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова. -СПб, 2009. -С. 56-58.

22. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Хусенов Б.А. Эрозивно-язвенные га-стродуоденальные кровотечения у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями /Под ред. академика РАМН проф. В.К.Гостищева и проф. Е.М.Мохова. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 80-81

23. Горшенин T.JI. Эндоскопическая спленотерапия в комплексном лечении длительно незаживающих язв двенадцатиперстной кишки: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2006. -1118 с.

24. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуо-денальных язвенных кровотечений //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2004.-5.-С. 46-51.

25. Гостищев В.К.,Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2005. -№ 8. -52-57

26. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. -М.: Анта-Эко, 2005. -352 с.

27. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -384 с.

28. Давыдов Ю.А., Ларичев А..Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. -М.: Медицина. -1999. -160 с.

29. Деркачев П.В. Эндоскопическое лечение хроничеких гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1993. -21 с.

30. Дивеев Р.Х. Эндоскопическая аппликация язвенного дефекта материалом «Биоплант» в комплексе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Уфа, 2007. -19 с.

31. Евсеев М.А., Ивахов, Г.Б., Головин P.A. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденаль-ными язвами //Хирургия. -2009. -№3. -С. 46-52.

32. Евсеев М.А., И.М.Клишин Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. -2010. -№3. -С. 56-62.

33. Еремеев А.Г., Волков C.B., Голубев A.A. и др. Диагностика и тактика лечения острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 83-84.

34. Жаров C.B., Нарезкин Д.В., Романенков С.Н. Результаты оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с осложненными гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной //Новости хирургии. -2012. -№2. -том 20. -С. 25-28.

35. Жернакова Н.И., Медведев Д.С. Клинико-эпидемиологические особенности течения язвенной болезни в различных возрастных группах //Журнал: Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2010. -Том: 10. -№ 10. -С12-16.

36. Зайцев C.B. Опыт работы главного гастроэнтеролога Ярославской области //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. -2005. -Том 15. -№ 1. -С. 68-70.

37. Ибраев P.M. Оптимизация эндоскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Уфа, 2004. -20 с.

38. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д. Гастроэнтерология. Национальное руко-водство.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 754 с.

39. Казымов И. Л., Курбанов Ф. С. Тактика лечения кровоточащих гастродуоденальных язв //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2009. -№ 1. -С.33-37

40. Козин В.А. Фармакотерапевтическая эффективность геля «Тизоль» при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Улан-Удэ, 2007. -20 с.

41. Козлов В.А., Козлов И.В., Овчинников В.И. Малотравматичный способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Итоги и перспек-

тивы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях: Сборник научных трудов / Под ред. А.С.Ермолова. -М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2001. Т. 148. -С. 62-64.

42. Комарова JI.H., Алиев Ф.Ш., Пульников П.Д. Анализ результатов лечения гастродуоденальных кровотечений у лиц старческого возраста и долгожителей //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 87.

43. Королев М.П., Федотов JI.E., Филонов A.JI., Смирнов A.A. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне сахарного диабета //Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова. -СПб, 2009. -С. 64-66.

44. Королев М.П., Федотов JI.E., Филонов A.JL, Затяга О.В. Острые га-стродуоденальные кровотечения на фоне сахарного диабета //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2011. -Т. 170. -№ 2. -С.21-24.

45. Королев М. П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема ур-гентной терапии //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2011. -Т. 170. -№ 2. -С.52-54

46. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Серебренникова Е.В. и др. Оценка инфильтрационного гемостаза при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях // Журнал им. Н.В.Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». -2012. -№ 3. -С.16-20.

47. Кошель А.П., Рудая Н.С., Воробьев В.М. Прогнозирование риска рецидива гастродуоденального кровотечения // Материалы I Российского конгресса с международным участием "Неотложная эндоскопия". -М., 2012. -С. 17-18.

48. Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов A.B. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. -№ 9. -С. 67-72.

49. Кузин A.B. Перфторуглеродные соединения в комплексном лечении резистентных форм гатродуоденальных язв: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2004.-32 с.

50. Кульчиев A.A., Елоев В.А., Морозов A.A. и др. Анализ динамики заболеваемости перфоративной //Хирург. -2012. -№ 5.

51. Лазебник Л.Б., Гусейнзаде М.Г., Ли И.А. и др. Эпидемиология яз-

венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. -2007. -Т. 79. -№ 2. -С. 12-15.

52. (Ларичев А.Б.) Larichev A.B. Vacuum-Therapy of Wounds and Wound Infections (Negative Pressure Wound Therapy). -Carlsbad, CA (USA): Blue Sky Publishing. -2005. -248 c.

53. Ларичев А.Б., Антонюк A.B., Кузьмин B.C. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2008. —№ 6. -С. 22-26.

54. Ларичев А.Б., Фавстов С.В. Способ лечения язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта. Патент RU 2462207 С1. Публикация 27.09.2012. Бюл. № 27.

55. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Войташевская Н.В. и др. Гастродуодено-скопия в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2007. -№ 3. -С. 17-21.

56.Лебедев А.Г., Пинчук Т.П., Жариков Ю. О. и др. Кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки (клинические наблюдения) //Хирург. -2013. -№ 6. -С. 22-28

57. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю., Циноева Ф.И. Сравнительная оценка систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. -№ 8. -С.28-31.

58. Лях О.М. Минимальная стандартная терминология в эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта //Здравоохранение. -2000. -№3. -С. 42-46.

59. Маев И.В., Цуканов В.В., Третьякова О.В. и др. Терапевтические аспекты лечения язвенных кровотечений //Фарматека. -2012. -№ 2. -С.56-59.

60. Маржатка 3. Терминология, определение терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта: Эндоскопия пищеварительного тракта: Номенклатура ОМЕД.- Normed Verlag. -1996. -141 с.

61. Нарезкин Д.В., Романенков С.Н., Жаров С. В., Логинов Е. В. Способ лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Патент РФ № 2406432, опубл. 20.12.2010.

62. Нартайлаков М.А., Дивеев Р.Х., Мингазов Г.Г. и др. Эндоскопическое применение аллогенного материала «Биоплант» в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Казанский медицинский журнал. -2007. -Т.88. -№ 4. -С. 356-360.

63. Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Попандопуло К.И. Демографическая ситуация и гастроэнтерологические заболевания на территории Краснодарского края: клинико-эпидемиологический анализ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. -№5. -С.38-43.

64. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв //Хирургия. -2003. -№3.-С. 43-49.

65. Пинчук Т.П. Хроника мероприятий. I Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия» (6-7 декабря 2012 г.) //Журнал им. Н.В.Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». -2013.-№1.-С. 6-19.

66. Побережная H.A. Клинико-патофизиологический анализ эффективности эндоскопического введения «Аллопланта» в лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Челябинск, 2004. -24 с.

67. Поваляев A.B. Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями: автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2009. -19 с.

68. Раджабов Р. Д. Региональный эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений этоксисклеролом у лиц пожилого и старческого возраста //Хирург. -2010. -№ 9. -С.38-43.

69. Репин В.Н., Костылев JIM., Возгомент А.О. и др. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010. -№ 3. -С. 27-30.

70. Рыбачков В.В., Евтихов P.M., Дряженков И.Г., Сим М.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. -Ярославль: ООО «Издательский Дом «Верхняя Волга», 2008. -272 с.

71. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И. и др. Прободные га-стродуоденальные язвы //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2012. -№12.-С.19-22.

72. Салимгареев A.A. Эндоскопическое лечение дуоденальных язв у детей с применением геля «Аполло»: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Уфа, 2008.-23 с.

73. Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. Гистологическая и микроскопическая техника: Руководство. -Смоленск: САУ, 2000. -476 с.

74. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника: Руководство. -М.: Медицина, 1996. -544 с.

75. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И. и др. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. -№ 5. -С. 31-35.

76. Суковатых Б.С., Кузнецов С.С., Петухов В.М., Петухов И.М. Анализ лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 108-109.

77. Тарасова Л.В. Анализ работы и перспективы развития гастроэнтерологической службы Чувашской Республики //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. -Том 17. -№ 1. -С. 56-59.

78. Тучин С.В., Озеров В.Ф. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, ошибки стационарного лечения //Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. -С. 110.

79. Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Анализ результатов лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением //Журнал им. Н.В. Склифосов-ского «Неотложная медицинская помощь». -2012. -№ 1. -С. 56-59.

80. Федосов Ю.Н. Локальный контактный внутриполостной лекарственный электрофорез в комплексном лечении больных с хроническими гастродуоденальными язвами: автореф. дис. ... канд. мед. наук.. -Челябинск, 2004. -28 с.

81. Фомин А.В. Современные подходы в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением //Новости хирургии. -2009. -№2. -Том 17. -С. 177-182.

82. Хорев А.Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка //Хирургия. -1993. -№ 9. -С. 6-12.

83. Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П. и др. Интрага-стральная озонотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Анналы хирургии. -1999. -№ 6. —СЛ15-119.

84. Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Андреев В.Г. и др. Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Патент РФ №2147877, опубл.

27.04.2000, Бюл. №12.

85. Чернов В.Н., Скорляков В.В., Кещян С.С. Применение суточной рН-метрии on-line желудка при комплексном лечении больных с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями. -Тверь: ООО "Издательство "Триада". -2010.-115 с.

86. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А., Уракова Л.Ч. Эндоскопический гемостаз эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения с использованием фибринового клея у больных в критических состояниях //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2006. -№ 8. -С. 17-20.

87. Чуманевич O.A., Бордаков В.Н., Гапанович В.Н. и др. Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях //Медицинские новости. -2006. -№ 8. -Т.1.-С. 7-14.

88. Шанихина В.Е. Местное лечение препаратом «Эрисод» длительно-рубцующихся и острых гастродуоденальных язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб, 2006. -20 с.

89. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Климашевич A.B. и др. Оптимизация медикаментозной профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения //Медицинский альманах. -2010. -№ 1(10). -С 125-127.

90. Шепетько E.H., Ефремов В.В., Козак Ю.С. Отдаленные результаты острых язвенных дуоденальных кровотечений после консервативного и оперативного лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2013. -Т.23. -С.30.

91. Штыгашева О.В., Цуканов В.В., Баркалов С.В. Эпидемиология язвенной болезни. -Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004. -213 с.

92. Яицкий H.A., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. -376 с.

93. Adamsen S, de Muckadell O.B. Treatment of bleeding gastroduodenal ulcer //Ugeskr Laeger. 2007 Apr 23; 169 (17):1551-5. Review. Danish

94. Babiuc R.D., Purcarea M, Sadagurschi R, Negreanu L. Use of Hem-ospray in the treatment of patients with acute UGIB - short review //J. Med Life. 2013 Junl5;6(2): 117-9.

95. Bludau M., Hölscher A.H., Herbold Т. et al. Management of upper intestinal leaks using an endoscopic vacuum-assisted closure system (E-VAC) //Surg Endosc. -2013 Oct 23. [Epub ahead of print].

96. Botianu A., Matei D., Tantau M., Acalovschi M. Mortality and need of

surgical treatment in acute upper gastrointestinal bleeding: a one year study in a tertiary center with a 24 hours / day-7 days / week endoscopy call. Has anything changed? //Chirurgia (Bucur). 2013 May-Jun; 108 (3): 312-8.

97. Brangewitz M., Voigtlander T., Helfritz F.A. et al. Endoscopic closure of esophageal intrathoracic leaks: stent versus endoscopic vacuum-assisted closure, a retrospective analysis //Endoscopy. 2013 Jun; 45 (6):433-8.

98. Buffoli F., Graffeo M., Nicosia F. et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures //Am J Gastroenterol. 2001 Jan; 96 (1): 89-94.

99. Cai S., Garsia Rodriguez L.A., Masso-Gonzalez E.L. et al. Uncomplicated peptic ulcer in the UK: trends from 1997 to 2005. //Liment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15; 30 (10): 1039-48.

100. Chau C.H., Siu W.T., Law B.K. et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers //Gastrointest Endose. 2003 Apr; 57 (4): 455-61.

101. Cheung F., Lau J. Management of massive peptic ulcer bleeding //Gastroenterol. Clin. Nort Am. 2009; 38: 2:231-43.

102. Chiu P.W., Ng E.K., Wong S.K. et al. Surgical salvage of bleeding peptic ulcers after failed therapeutic endoscopy //Dig Surg. 2009; 26 (3): 243-8.

103. Chiu P.W., Ng E.K., Cheung F.K. et al Predicting mortality in patients with bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy //Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Mar; 7(3): 311-6.

104. Chiu P.W. Second look endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding //Best. Pract. Res Clin Gastroenterol. 2013 Dec; 27 (6): 905-11.

105. Craenen E.M., Hofker H.S., Peters F.T. et al. An upper gastrointestinal ulcer still bleeding after endoscopy: what comes next? //Neth. J. Med. 2013 Sep; 71 (7): 355-8.

106. Christensen S., Riis A., N0rgaard et al. Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study //BMC Geriatrics- 2007,7: 8.

107. Czymek R., GroBmann A., Roblick U. et al. Surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: still a major challenge. //Hepatogastroenterology. 2012 May; 59 (115): 768-73.

108. Enestvedt B.K., Gralnek I.M., Mattek N. et al. An evaluation of endoscopic indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in a

large multicenter consortium Gastrointest Endose. 2008 Mar; 67 (3): 422-9.

109. Glaser J. Gastrointestinal Bleedingin the Elderly //Zentralbl. Chir. 2013 Mar 4. [Epub ahead of print].

110. Holster I.L., Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives //World J. Gastroenterol. 2012 Mar 21; 18 (11): 1202-7.

111. IefremovV.V. Remote results of conservative and operative treatment of patients with duodenal ulcer complicated by bleeding //Klin Khir. 2013 Aug; (8): 13-6.

112. Imhof M., Ohmann C., Roher H.-D., Glutig H.. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients - results of a randomised study //Langenbeck^s Archives of Surgery. -2003 Jan;387 (9-10): 327-36.

113. Khamaysi I., Gralnek I.M. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - Initial evaluation and management. //Best. Pract. Res Clin. Gastroenterol. 2013 Oct; 27(5): 633-8.

114. Kreissler-Haag D., Schilling M.K., Maurer C.A. Surgery of complicated gastroduodenal ulcers: outcome at the millennium //Zentralbl Chir. 2002 Dec; 127 (12): 1078-82.

115. Lau J.Y., Chung S.C. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer //Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000 Jun; 14 (3): 505-18.

116. Lau J.Y., Barkun A., Fan D.M. et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding //Chan FK. Lancet. 2013 Jun 8; 381 (9882): 2033-43.

117. Laursen S.V., Jurgensen H.S., Schaffalitzky O.V. Management of bleeding gastroduodenal ulcers //Danish medical journal 2012; 59 (7): 4473

118. Lenzen H., Negm A.A., Erichsen T.J.et al. Successful treatment of cervical esophageal leakage by endoscopic-vacuum assisted closure therapy //World J. Gastrointest. Endose. 2013 Jul 16; 5 (7): 340-5.

119. Levin D.A., Watermeyer G.A., Deetleefs E. et al. The efficacy of endoscopic therapy in bleeding peptic ulcer patients IIS. Afr. Med. J. 2012 Mar 21; 102 (5): 290-3.

120. Lin L.F., Siauw C.P., Ho K.S., Tung J.C. Endoscopic hemoclip treatment of gastrointestinal bleeding //Chang Gung Med J. 2001 May; 24 (5): 307-12.

121. Llach J., Bordas J.M., Salmerón J.M. et al. A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage //Gastrointest. Endose. 1996 Feb; 43 (2 Pt 1): 117-20.

122. Loffroy R. Management of duodenal ulcer bleeding resistant to endos-

copy: surgery is dead! //World J. Gastroenterol. 2013 Feb 21; 19 (7): 1150-1.

123. Loske G., Müller C. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks //Gastrointest Endosc. 2009 Mar;69 (3 Pt 1): 601-2.

124. Loske G., Müller C. Vacuum therapy of an esophageal anastomotic leak-age~a case report //Zentralbl Chir. 2009 Jun; 134 (3): 267-70

125. Loske G., Schorsch T., Mueller C.T. Endoscopic intraluminal vacuum therapy of duodenal perforation //Endoscopy. 2010; 42 Suppl 2: E109.

126. Loske G.., Schorsch T., Müller C. Endoscopic vacuum sponge therapy for esophageal defects //Surg. Endosc. 2010 Oct: 24 (10): 2531-5.

127. Loske G., Schorsch T., Müller C. Endoscopic intracavitary vacuum sponge therapy of anastomotic leakage in the proximal colon after right-sided colectomy //Endoscopy. 2010; 42 Suppl 2: E 171 -2.

128. Loske G., Schorsch T., Müller C. Endoscopic intracavitary vacuum therapy of Boerhaave's syndrome: a case report //Endoscopy. 2010; 42 Suppl 2: E 144-5.

129. Loske G., Schorsch T., Müller C. Intraluminal and intracavitary vacuum therapy for esophageal leakage: a new endoscopic minimally invasive approach Endoscopy. 2011 Jun;.43.(6):.540-4.

130. Loske G., Strauss T., Riefel B. et al. Endoscopic vacuum therapy in the management of anastomotic insufficiency after pancreaticoduodenectomy //Endoscopy. 2012;.44 Suppl 2 UCTN:.E 94-5.

131. Mine T., Murata S., Nakazawa K. et al. Glue embolization for gastrodu-odenal ulcer bleeding: contribution to hemodynamics and healing process //Acta Radiol. 2013 Oct; 54 (8): 934-8.

132. Öner O.Z., Gönen? M., Kalayci M.U.et al. Prophylactic injection therapy is necessary for Forrest type 2b duodenal ulcers //2013 Jan; 19 (1): 29-32.

133. Rosenstock S.J., Mfeller M.H.,Larsson H. et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery// Am. J. Gastroenterol. 2013 Sep; 108 (9): 1449-57.

134. Scamporrino A., Occhigrossi G., Iannetti A. et al. Endoscopic treatment combined with adrenaline injection and coagulation with argon plasma in gastro-duodenal peptic ulcer bleeding //Ann Ital. Chir. 2001 Nov-Dec; 72 (6): 707-13; discussion 713-4.

135. Schorsch T., Müller C., Loske G. Endoscopic vacuum therapy of anastomotic leakage and iatrogenic perforation in the esophagus //Surg Endosc. 2013

Jun; 27 (6): 2040-5

136. Schorsch T., MUller C., Loske G. Pancreatico-gastric anastomotic insufficiency successfully treated with endoscopic vacuum therapy //Endoscopy. 2013; 45 Suppl 2 UCTN: E 141-2.

137. Skok P., Krizman I., Skok M. Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage a prospective, controlled study / P. Skok, // Hepatogastrocntcrology. - 2004, - V. 51 (55), -P. 165-170.

138. Tsoi K.K., Chan H.C., Chiu P.W. et. al //Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2010 Jan; 25 (1): 8-13.

139. Vakil N. Dispepsia, peptic ulcer, and H. pylori: a remembrance of things past. Am. J. Gastroenterol. 2010 Mar; 105 (3): 572-4.

140. Wedemeyer J., Schneider A., Manns M.P., Jackobs S. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks //Gastrointest. Endosc. 2008 Apr; 67(4): 708-11.

141. Wedemeyer J., Kubicka S., Lankisch T.O.et al. Transgastrically placed endoscopic vacuum-assisted closure system as an addition to transgastric necrosec-tomy in necrotizing pancreatitis (with video) //Gastrointest. Endosc. 2012-Dec; 76 (6): 1238-41.

142. Wierzchowski P., D^browiecki S.,Szcz§sny W. Urgent endoscopy in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding //Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2012 Dec; 7 (4): 246-50.

143. Wilkins T.,Khan N., Nabh A., Schade R.R. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding//Am. Fam. Physician. 2012 Mar 1; 85 (5): 469-76.

144. Wong T.S., Wong K.T., Chiu P.W. et al. A comparison of angiographic embolization with surgery after failed endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers //Gastrointest Endosc. -2011: 73: 900-8.