Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Агзамов, Фаниль Марсович

• Агзамов, Фаниль Марсович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Агзамов, Фаниль Марсович

Введение.

Глава I Обзор литературы. Этиология и патогенез язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

1.1 Этиология язвенной болезни.

1.2 Патогенез язвенной болезни.

1.2.1 Факторы агрессии.

1.2.1.1 Эндогенные факторы агрессии.

1.2.1.2 Экзогенные факторы агрессии.

1.2.1.3 Инфекционные факторы агрессии.

1.2.1.4 Сочетанные заболевания - факторы агрессии.

1.2.2 Факторы защиты.

1.2.2.1 Роль защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни.

1.2.2.2 Нарушения системного и органного кровообращения в патогенезе язвенной болезни.

1.2.3 Патоморфологические особенности осложненной язвенной болезни.

Глава П Характеристика больных и методов исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Клиническое обследование.

2.2.2 Эзофагогастродуоденоскопия.

2.2.3 Рентгенологическое исследование.

2.2.4 Лапароскопия.

2.2.5 Диагностика Helicobacter pylori.

2.2.6 Исследование кислотопродуцирующей функции желудка.

2.2.7 Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка.

2.2.8 Исследование показателей иммунитета.

2.2.9 Оценка эффективности хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста.

Глава Ш Патоморфология язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

3.1 Патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

3.2 Патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

Глава IV Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

4.1 Эндоскопический гемостаз аналогом фибринового клея у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью.

4.2 Эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью.

4.3 Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

4.4 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

4.4.1 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью желудка I типа, осложненной кровотечением.

4.4.2 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью желудка Ш типа, осложненной кровотечением.

4.4.3 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Глава V Таганка хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

5.1 Отдаленные результаты ушивания перфорагивных язв желудка Ш типа (препилорического отдела и пилорического канала) или язв двенадцатиперстной кишки.

5.2 Результаты консервативного лечения больных с перфоративными язвами желудка Ш типа после паллиативного хирургического вмешательства (иссечения язвы).

5.3 Показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными пептическими язвами.

5.4 Прогноз гнойных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами после оперативных вмешательств.

5.5 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

5.5.1 Техника хирургических вмешательств у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.5.2 Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка I типа.

5.5.3 Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка Ш типа.

5.5.4 Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки.

5.5.5 Хирургическое лечение перфоративных постбульбарных язв.

Глава VI Отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

6.1 Патологические синдромы ваготомии.

6.1.1 Рецидив язвы.

6.1.2 Патофизиологические нарушения ваготомии.

6.2 Постгастррезекционные синдромы.

6.2.1 Рецидив пептической язвы.

6.2.2 Патофизиологические синдромы после резекции желудка.

6.3 Функциональные результаты хирургического лечения.

6.3.1 Кислотопродуцирующая функция желудка после оперативных вмешательств.

6.3.2 Моторно-эвакуаторная деятельность желудка после оперативных вмешательств.

6.4 Интегративная оценка результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста осложненной язвенной болезнью.

6.5 Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста после оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы»

Актуальность темы

В последние годы здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Увеличение числа больных пожилого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во многих развитых странах.

Согласно классификации ВОЗ (2000) в возрасте людей, достигших 60 лет и старше выделяют 3 группы: пожилого возраста (60-75 лет), старческого (76-90 лет) и долгожителей (старше 90 лет).

Соответственно демографическим сдвигам меняется и будет меняться возрастная структура заболеваемости. По данным Госкомстата России в 2003 году лица старше 60 лет составляли более 30% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышало аналогичный показатель для всего населения страны.

Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, отмечаемое во многих странах мира, привело к соответственному увеличению количества больных этого возраста в хирургических стационарах.

Медицинские проблемы больных пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и нередко различными сопутствующими заболеваниями [34,171,362].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения [55, 74, 329].

Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа больных старше 60 лет, страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые составляют 35-50% всех пациентов с этим заболеванием [39, 50, 54, 67, 210].

Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гис-тамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и методов эрадикации Helicobacter pylori

НР), в экономически развитых странах способствовало уменьшению числа обращаемости и госпитализации больных язвенной болезнью [52].

Однако современная лекарственная терапия не способствовала снижению частоты осложненной язвенной болезни (кровотечения и перфорации язвы).

По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты лечения больных язвенной болезнью в последние годы составляли около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования методов лечения этих больных, особенно у пациентов старше 60 лет [318, 329, 364].

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% [34].

В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты хирургического лечения.

Совершенствование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью продолжается на протяжении многих десятилетий.

В изучении этой проблемы принимали участие многие выдающиеся анатомы, физиологи и хирурги XX столетия - И.П. Павлов, Б.П. Бабкин, С.С. Юдин, Б.С. Розанов, B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, А.Ф. Черноусов, A.A. Шалимов, Е. Bircher, A. Latarjet, L.R. Dragstedt, D.A. Farmer, C.A. Griffith, F. Holle, G. Grassi, E. Amdrup, D. Johnston, J.L. Herrington, L.M. Nyhus, T.V. Taylor и многие другие.

Однако многие вопросы тактики хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью продолжают широко обсуждаться в литературе.

Изучение морфологии хронических язв у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста имеет принципиальное значение для понимания развития осложнений, эндоскопической оценки активности кровотечения и обоснования выбора метода оперативных вмешательств [3, 76, 113].

В литературе продолжается дискуссия о необходимости выполнения оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском развития рецидива и высокой вероятностью летального исхода [50, 66, 74]. Возможно, альтернативой хирургическому лечению у этих больных, является применение пролонгированного эндоскопического гемостаза, способы которого продолжают обсуждаться в литературе [126, 127, 180, 383].

Таким образом, в литературе продолжается дискуссия о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью осложненной кровотечением [57, 127].

Оперативное вмешательство у больных с язвенной болезнью осложненной перфорацией язвы является единственным методом спасения жизни. Однако выбор метода операции у таких больных пожилого и старческого возраста продолжает обсуждаться в литературе [244, 310, 355].

Критерии отбора больных для выполнения радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, в литературе практически отсутствуют.

В литературе практически отсутствуют сведения о возможности профилактики гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, на основании изучения иммунного статуса до оперативного вмешательства.

В литературе недостаточно внимания уделяется изучению качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после различных оперативных вмешательств, что является основным критерием оценки оперативного лечения [58].

Таким образом, многие вопросы тактики хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы остаются нерешенными до настоящего времени.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1) Исследовать патоморфологию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением или перфорацией у больных пожилого и старческого возраста.

2) На основании математического анализа клинических данных изучить критерии риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

3) Исследовать результаты применения биологического адгезива (аналога фибринового клея) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском рецидива и летального исхода.

4) Обосновать тактику хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

5) Определить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании прогноза летального исхода.

6) Уточнить возможность использования некоторых параметров иммунологического статуса (Т-лимфоцитов крови, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител) для прогнозирования гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.

7) Проанализировать результаты оперативных вмешательств, ин-траоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.

-108) Исследовать качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств для обоснования выбора метода операции.

Научная новизна исследования

• Изучена патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, что позволило уточнить эндоскопические критерии Forrest у этих больных и определить границы иссечения язвенного дефекта.

• Обоснована тактика хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием корреляционного и дисперсионного анализа.

• Предложена тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании оценочных шкал вероятности летального исхода и прогнозирования развития гнойных осложнений.

• Исследованы результаты (интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, качество жизни) органосохраняющих операций у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Впервые показано преимущество задней стволовой ваготомии в сочетании с передней се-ромиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с различными вариантами дренирующих операций в экстренной хирургии по сравнению с другими органосохраняющими операциями.

Практическая значимость

Обоснование тактики хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операций.

Положения, выносимые на защиту

1) Летальность у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью осложненной кровотечением, определяется высокой частотой рецидива кровотечения, отсутствием адекватных критериев эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации .Г.А.Роггез! (1974) и прогноза летального исхода.

2) Применение биологического адгезива (аналога фибринового клея) для остановки активного кровотечения и профилактики рецидива кровотечения (пролонгированного эндоскопического гемостаза), позволили избежать экстренных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода и снизить послеоперационную летальность.

3) Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста осложненной кровотечением, должна основываться на прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математических формул на основании мультивари-антного анализа, разработанных в клинике.

4) Обоснование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, должно включать оценочные шкалы вероятности летального исхода и показатели иммунитета (количество Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител).

5) Оценка хирургического вмешательства с применением количественных показателей и качества жизни позволила наиболее объективно обосновать выбор метода операции при осложненной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

В клинику госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы внедрены в практику математические формулы прогноза риска рецидива кровотечения и летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

Биологический адгезив (аналог фибринового клея) применяется в практической деятельности у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста для остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (пролонгированный эндоскопический гемостаз) у больных с высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода как альтернатива хирургическому вмешательству.

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с различными типами поперечных пилоропластик или поперечных дуоденопластик у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003); научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2005); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006;2007); на Всероссийской гастроэнтерологической научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2006).

По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Агзамов, Фаниль Марсович

выводы

1. Хронические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста характеризуются большой протяженностью рубцовых изменений, изменением структуры и функции артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, изменением нервных волокон, находящихся в области этих рубцовых изменений, что снижает качество заживления язвенного дефекта и способствует развитию осложнений (кровотечение, перфорация язвы).

Морфологические исследования хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили уточнить эндоскопические критерии Forrest для прогноза риска рецидива кровотечения, что позволило определить объем иссечения язвы.

2. Корреляционный и дисперсионный анализы позволяют выявить факторы, достоверно (р<0,05) повышающие риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода (число сопутствующих заболеваний, возраст, активность кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии по критериям Forrest, систолическое артериальное давление при поступлении, окраска кожи при поступлении, отсутствие язвы в анамнезе, локализация язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке).

На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и прогнозирования вероятности летального исхода поступивших в клинику больных.

3. Биологический адгезив (аналог фибринового клея) является эффективным препаратом для эндоскопической остановки язвенного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.

Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования позволяют отказаться от оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, подготовить больного к срочной операции при высоком риске рецидива кровотечения и низком риске вероятности летального исхода, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2 раза.

4. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должна основываться по эндоскопической картине активности кровотечения и применения методов гемостаза (аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза), прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математической модели.

5. Показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией следует основывать на бальной оценке Мангеймского перитонеального индекса (MPI). Радикальные операции могут быть выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов, у которых прогноз летального исхода стремится к 0.

6. Снижение фракций Т-лимфоцитов в крови, снижение иммуноглобулинов в сыворотке крови и повышение относительной аффинности антител у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки являются важным фактором в прогнозировании гнойных осложнений.

7. Анализ отдаленных результатов показывает, что вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы у больных с желудочными язвами I типа сопровождается значительно меньшим числом патологических синдромов, чем резекция желудка (р<0,01).

Частота патологических синдромов у больных с желудочными язвами III типа после варианта проксимальной желудочной ваготомии с продольной пилоропластикой была значительно выше, чем с поперечной пилоропластикой (р<0,01) и существенно не отличалась от частоты патологических синдромов после стволовой ваготомии (р<0,01).

В отдаленные сроки у больных с осложненными дуоденальными язвами наблюдали более низкую частоту патологических синдромов при выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной дуоденопластикой, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой (р<0,01).

8. После применения задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией, в отдаленном периоде наблюдается более высокое качество жизни, по сравнению с резекцией желудка или стволовой ваготомией с дренирующими желудок вмешательствами.

Цветок «качества жизни» у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц. Абсолютное значение индекса качества жизни после резекции желудка было значительно ниже, чем у здоровых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многофакторную модель прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода необходимо использовать в практической медицине для обоснования тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.

2. Аналог фибринового клея может быть рекомендован к более широкому применению для эндоскопического гемостаза у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением. Кроме того преимуществом препарата, по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза, является возможность его многократного применения у больных с высоким риском рецидива кровотечения через каждые 6 часов для его профилактики.

Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования могут быть рекомендованы в практической медицине у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, что позволит снизить число экстренных оперативных вмешательств и послеоперационную летальность.

3. Количественные показатели (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, частота патологических синдромов, нарушение трудоспособности, оценочные модифицированные шкалы А.Н. Visick и D.Johnston), используемые для анализа эффективности хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью пожилого и старческого возраста не позволяют достоверно оценить преимущества и недостатки оперативных вмешательств. Для более объективной оценки оперативных вмешательств необходимо изучение качества жизни, что отражает не только физическое здоровье, но и эмоциональную, интеллектуальную, социальную и другие функции после оперативного вмешательства.

4. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы (вариант проксимальной желудочной ваготомии) может быть рекомендована для оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами I типа, осложненными кровотечением. Иссечение язвы является обязательным для этих больных для исключения первично-язвенной формы рака желудка или изъязвленной лимфомы (MALT-омы)

5. Для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами III типа необходимо более широкое внедрение варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

6. Применение передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией у больных пожилого и старческого возраста с дуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы необходимо сочетать с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой или поперечной дуоденопластикой.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Агзамов, Фаниль Марсович, 2008 год

1. Акрамов Э.Х. Выбор метода хирургического лечения язвенных гастродуоде-нальных кровотечений. Дисс. канд.мед.наук. Киев, 1990.

2. Аруин Л.И. Значение биопсии при язвенной болезни. Арх.патологии, 1989, №7, С.70-76.

3. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада X, 1998 - 483с.

4. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни. Болезни органов пищеварения, 2000, т.2, № 2, С.29^40.

5. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori. Болезни органов пищеварения, 2000, т.2, №1, С. 8-14.

6. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двена-дцапшерстной кишки (Обзор литературы за 1978-1982гг.). Хирургия, 1984, №3, С. 137-141.

7. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилоро-дуоденальных язвах. Киев, 1984.

8. Белых Е.Н. Сравнительные результаты варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и резекции желудка у больных с осложненными желудочными язвами. Диссканд.мед.наук., М., 1998.

9. Березницкий Я.С., Кириченко В.И., Спивак В.П., Шевченко Б.Ф. Диагностика и лечение постваготомических нарушений. Хирургия, 1992, №2, С. 21-25.

10. Богданов-Березовский А.Г., Калиш Ю.И. Диагностика и хирургическое лечение язв пилорического отдела желудка. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова, 1990, т.145,№8, С.121-122.

11. Бондаренко Н.М., Крышень В.П. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка. Клинич. хирургия, 1993, №3, С.10-12.

12. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Лиссов И.Л., Гудим-Левкович Н.В., Федоров Е.А., Пшцаленко Н.Т. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями. Хирургия, 1992, №9-10, С. 65-67.

13. Булгаков Г.А., Хатырев В.А. Постваготомические синдромы. Сов. медицина, 1987, №9, С.29-35.14.