Клинические, организационные и экономические аспекты оказания специализированной помощи при патологии системы крови в условиях гематологического дневного стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, доктор медицинских наук Цыба, Николай Николаевич

• Цыба, Николай Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Цыба, Николай Николаевич

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Становление и развитие амбулаторной

медицинской помощи в России

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Особенности организации гематологического дневного стационара

3.1.Показания для госпитализации больных в дневной стационар гематологического профиля

3.2. Служебные помещения дневного стационара

3.3.Режим работы дневного стационара гематологического профиля

3.4. Мощность дневного стационара

3.5. Нагрузка врача гематологического дневного стационара

3.6. Документация гематологического дневного стационара

3.7. Перспективы дальнейшего развития стационарзамещающих технологий

в гематологии

Глава 4. Особенности курации больных с патологией системы крови в условиях дневного стационара

4.1.Диагностика заболеваний системы крови в условиях гематологического дневного стационара

4.2.Лечение больных с патологией системы крови в условиях

гематологического дневного стационара

4.2.1 .Хронические миелопролиферативные заболевания

4.2.2. Острые лейкозы

4.2.3. Апластическая анемия

4.2.4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

4.2.5. Лимфопролиферативные заболевания

Глава 5. Особенности курации больных пожилого возраста с патологией

системы крови в гематологическом дневном стационаре

Глава 6. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных лимфогранулематозом, лечившихся в условиях круглосуточного и дневного стационаров ГНЦ

6.1.Показатели качества жизни у больных лимфогранулематозом, получавших противоопухолевую терапию в условиях дневного стационара

6.2.Показатели качества жизни у больных лимфогранулематозом, находившихся на стационарном лечении

6.3.Сравнительный анализ показателей качества жизни и симптомов в группе

больных, лечившихся в дневном и круглосуточном стационарах

6.3.1.Сравнительный анализ показателей качества жизни и симптомов до начала лечения

6.3^.Сравнительный анализ показателей качества жизни и симптомов в процессе лечения

6.3.3.Сравнительный анализ показателей качества жизни и симптомов после окончания лечения

Глава 7. Экономические аспекты деятельности гематологического дневного

стационара

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы Приложения

Список используемых сокращений

АЛГ - антилимфоцитарный глобулин

АТГ - антитимоцитарный глобулин

АТКМ — аутологическая трансплантация костного мозга

АА - апластическая анемия

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

БРВ - безрецидивная выживаемость

ВКЛ - волосатоклеточный лейкоз

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГНЦ - Гематологический научный центр

ДФО — дефероксамин

ДФЗ - деферазирокс

ДС - дневной стационар

ДСУ - дома сестринского ухода

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИП - истинная полицитемия

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

КТ - компьютерная томография

КЖ-качество жизни

ЛГМ - лимфогранулематоз

ЛПЗ - лимфопролиферативное заболевание

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ММ - множественная миелома

МВ - макроглобулинемия Вальденстрема

МДС - миелодиспластический синдром

МЗ СССР - Министерство здравоохранения СССР

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МЗСР — Министерство здравоохранения и социального развития

МРТ - магнитно-резонансная томография

6-МП — 6-меркаптопурин

МУ - медицинская услуга

HXJI - неходжкинская лимфома

ОВ - общая выживаемость

ОЛ - острый лейкоз

OJIJI — острый лимфобластный лейкоз

OMJI — острый миелобластный лейкоз

ОММнЛ - острый миеломонобластный лейкоз

ОНЛ — острый недифференцируемый лейкоз

ОПрЛ — острый промиелоцитарный лейкоз

ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПККА — парциальная красноклеточная аплазия

ПХТ - полихимиотерапия

ПР - полная ремиссия

РАМН - Российская Академия медицинских наук РАИБ - рефрактерная анемия с избытком бластов РА - рефрактерная анемия

РАКС — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

РАИБ- т - рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации

в острый лейкоз

СЛМ — сублейкемический миелоз СОЭ - скорость оседания эритроцитов Т - НХЛ - Т-клеточные неходжкинские лимфомы УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГБУ — Федеральное государственное бюджетное учреждение ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

XMJI - хронический лимфолейкоз

ХМгкЛ - хронический мегакариоцитарный лейкоз

ХММнЛ - хронический миеломонобластный лейкоз

ЦсА - циклоспорин А

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

ЭКГ - электрокардиография

EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака EORTC QLQ - С 30 - опросник для оценки качества жизни Hb - гемоглобин

HBSAg - поверхностный антиген вируса гепатита «В»

HCV - вирус гепатита «С»

HIV - вирус иммунодефицита человека

М - среднее арифметическое значение

m - ошибка среднего арифметического значения

п - число больных

р - вероятность

Ro - логическое исследование - рентгенологическое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические, организационные и экономические аспекты оказания специализированной помощи при патологии системы крови в условиях гематологического дневного стационара»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования.

В развитии научной и клинической базы гематологии за последние 20 лет достигнуты значительные успехи. В частности, внедрение программной терапии и развитие идеологии многоцентровых рандомизированных исследований позволило в короткие сроки определить наиболее рациональные подходы к терапии заболеваний системы крови, объективизировать ее оценку. Унифицированные программы лечения способствовали выделению прогностических факторов, а создание новых лекарственных препаратов разительным образом изменило течение отдельных форм и вариантов гемобластозов (например, волосатоклеточного лейкоза, хронического миелолейкоза, острого промиелоцитарного лейкоза) и позволило получить длительные клинико-гематологические и цитогенетические ремисии, граничащие с выздоровлением.

В тоже время, изменившиеся за этот период социальные условия, постоянный рост стоимости медицинских услуг, сокращение ассигнований на содержание больничных учреждений при одновременном увеличении числа граждан пожилого и старческого возраста явились мощным стимулом для поиска и использования новых, более доступных и экономически эффективных форм медицинского обслуживания [8, 118, 209, 227].

Сходный опыт имеется и в зарубежных странах, где при наличии аналогичных факторов имело место создание медико-санитарных служб нового типа - независимых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, амбулаторных диагностических центров, домов сестринского ухода, дневных стационаров [ 230, 240, 178, 250].

Для системы здравоохранения нашего государства дневные стационары не являются абсолютно новой структурной единицей. В 30-х годах прошлого столетия в ряде промышленных городов СССР были созданы стационары для так называемых «негоспитализированных больных». Впервые они были организованы при туберкулезных и психоневрологических диспансерах [77, 2]. К сожалению, в те годы, годы экстенсивного развития здравоохранения, весьма полезный опыт работы дневных стационаров оказался невостребованным. Вновь обратились к идее создания дневных стационаров в СССР в 1987 году (Приказ Минздрава СССР от 16.12.1987 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике, и стационара на дому»),

В настоящее время целесообразность введения таких подразделений в лечебных учреждениях Российской Федерации диктуется причинами, одинаковыми для всех стран с развитой системой здравоохранения: резкое увеличение стоимости госпитального лечения, старение населения, возникновение медико-санитарных служб нового типа и усиление; конкуренции между ними, развитие медицинских технологий, позволяющих всесторонне обследовать и, в целом ряде случаев, лечить больных во внегоспитальных условиях.

Организованный нами на базе ФГБУ ГНЦ МЗ РФ гематологический дневной стационар (ДС) начал работу в 1990г. Отделение изначально было рассчитано на проведение диагностических, в том числе и инвазивных, исследований с последующей программной терапией больных с патологией системы крови.

Однако до настоящего момента в отечественной литературе отсутствуют данные о принципах организации ДС гематологического профиля, нет четко сформулированных критериев для госпитализации пациентов в гематологический дневной стационар, не определены

заболевания системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС, отсутствует информация об эффективности лечения данной группы пациентов с точки зрения клинических, организационных и экономических аспектов.

Все вышеизложенное, свидетельствует о необходимости проведения научной работы по комплексному исследованию организации деятельности гематологического ДС, как новой формы оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови.

Цель - разработка методологической основы и базовых принципов оказания специализированной помощи больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического ДС.

Задачи:

1. На основании анализа 20-летнего опыта работы ДС и последних научных достижений сформулировать ключевые аспекты методологической основы работы гематологического ДС.

2. Провести анализ особенностей организации работы гематологического ДС и обосновать на основании собственных исследований базовые клинические, организационные и экономические принципы работы гематологического ДС.

3. Определить критерии госпитализации больных в гематологический ДС.

4. Определить перечень заболеваний системы крови, лечение которых возможно в условиях гематологического ДС.

5. Определить возможности проведения современной программной терапии, других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях ДС.

6. Оценить возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в гематологическом ДС.

7. Оценить качество жизни больных, получавших лечение в гематологическом ДС.

8. Рассмотреть экономическую целесообразность лечения больных с патологией системы крови в условиях гематологического ДС.

9. Разработать образец документации больного гематологического ДС.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ особенностей организации работы гематологического ДС, а также разработана методологическая основа оказания внегоспитальной гематологической помощи

Разработаны клинические, организационные и экономические принципы организации диагностической и лечебной работы стационара ДС гематологического профиля для взрослых больных.

Определены критерии госпитализации больных с патологией системы крови в дневной стационар, заболевания системы крови, лечение которых может осуществляться в гематологическом ДС.

На опыте курации 1241 больного определены возможности и особенности проведения обследования, современной программной химиотерапии и других видов лечения больным с заболеваниями системы крови в условиях гематологического ДС.

Оценена возможность оказания специализированной гематологической помощи больным пожилого возраста в условиях гематологического ДС.

Проведен анализ результатов курации больных в ДС гематологического профиля, дана оценка качеству жизни пациентов гематологического ДС. Проанализирована экономическая целесообразность лечения больных с заболеваниями системы крови в гематологическом ДС.

Разработаны и внедрены в работу отделения образцы медицинской документации больных ДС: медицинская и статистическая карты больного.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическое значение

Полученные данные позволили создать методологическую основу организации гематологического ДС, обосновать целесообразность создания таких подразделений при лечебно-профилактических (ЛПУ) учреждениях Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения, разработать и предложить к использованию нормативы нагрузки врача гематологического ДС. Анализ многолетней работы гематологического ДС позволил определить возможности диагностической и лечебной работы такого подразделения, исходя из принципа разумного риска. На основании анализа временных параметров — медиан общей продолжительности заболевания и длительности наблюдения больных в гематологическом ДС -сделан вывод о возможности лечения ряда заболеваний системы крови в гематологическом ДС с момента диагностики болезни, этому же способствовали и результаты сравнительного анализа качества жизни

больных, лечившихся по одинаковым программам в круглосуточном и дневном гематологических стационарах. Анализ экономических аспектов деятельности гематологического ДС, позволил выделить параметры, указывающие на экономическую целесообразность организации таких отделений.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило определить критерии госпитализации больных с заболеваниями системы крови в гематологический ДС. Анализ многолетней работы гематологического ДС ГНЦ позволил очертить круг заболеваний, лечение которых возможно в услових отделения. На примере группы больных лимфогранулематозом показано, что результаты лечения больных по одинаковым программам, как и качество их жизни, существенно не отличаются при лечении в круглосуточном и дневном гематологических стационарах, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных гематологического ДС. Анализ результатов лечения заболеваний системы крови у больных старших возрастных групп свидетельствует о принципиальной возможности лечения этой группы пациентов в условиях ДС. Разработанная документация гематологического дневного стационара позволяет более рационально организовать работу врача отделения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гематологический ДС является эффективной, экономически целесообразной формой оказания специализированной медицинской помощи населению, организация которой может быть рекомендована в ЛПУ Российской Федерации, имеющих в своей структуре гематологические отделения.

2. Особенности лечения патологии системы крови позволяют проводить химиотерапевтический этап терапии определенных заболеваний указанной группы в условиях гематологического ДС.

3. В гематологическом ДС может проводиться обследование и лечение больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача; сохраняющим способность к самообслуживанию; до начала лечения количество тромбоцитов у больных должно превышать 50 х 109/л, а гранулоцитов — 1 х 109/л; время транспортировки больного из дома в ДС не должно превышать 2 часов. Наличие постоянной связи с врачом обязательное условие госпитализации больного в гематологический ДС.

4. В гематологическом ДС может оказываться диагностическая и лечебная (программная химиотерапия) помощь больным лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейкозом, волосатоклеточным лейкозом, множественно миеломой); больным острыми лейкозами на этапе поддерживающей терапии; хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хроническим ммиелолейкозом, сублейкемическим миелозом, истинной полицитемией); миелодиспластическим синдромом;

идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; апластической анемией для проведения заместительной трансфузионной терапии компонентами крови и лечения циклоспорином А.

5. Результаты лечения и качество жизни больных с неосложненным течением лимфогранулематоза в ДС не отличаются от таковых у аналогичной группы пациентов в гематологическом отделении, при меньшем количестве инфекционных осложнений у больных ДС, требующих госпитализации для круглосуточного наблюдения.

6. В гематологическом ДС ГНЦ может оказываться лечебная и диагностическая помощь больным старших возрастных групп, страдающих заболеваниями системы крови.

Реализация результатов исследования

Публикации полученных результатов в печати; доклады на научных, конференциях; обучение специалистов на рабочем месте; обучение курсантов на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры гематологии и трансфузиологии РМАПО.

Апробация работы

Материалы работы доложены на I Всероссийском съезде гематологов. Москва 16-18 апреля 2002 г., научно-практических конференциях «Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии.» 25 марта 2004 г., г.Москва; «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» 13-15 апреля 2004 г., г.Москва; «.Актуальные проблемы диагностики и лечения лимфом. Вопросы организации

гематологической помощи в регионах России» 2 — 3 декабря 2005 г., г.Екатеринбург; «Актуальные вопросы современной практической медицины». Москва, 2006 год; Дагестанской Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии». Махачкала 27-28 мая 2008 г.; на рабочем совещание окружных гематологов г.Москвы, июнь 2008 г.; Международном конгрессе «Современные остижения инфузионной терапии». 2-3 октября 2008 г.Черкассы, Украина; на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Вопросы теоретической и практической гематологии». С-Петербург, 18-19 июня 2009г.

Апробация диссертационной работы проведена 19 июля 2012гна заседании проблемной комиссии ФГБУ Гематологический научный центр ' МЗ РФ «Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)». ..

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ в отечественной и зарубежной печати. Всего опубликовано 124 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 303 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (144 отечественных и 148

зарубежных источников), приложений. Диссертация включает в себя 20 таблиц и 75 рисунков.

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ МЗ РФ).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Становление и развитие амбулаторной медицинской помощи в России.

Государственная медицина в России начала создаваться во второй половине XYI века. В 1581 году указом царя Ивана IY организован Аптекарский приказ. К середине XYII века он становится крупным государственным учреждением, ведавшим вопросами создания, организации и управления «аптекарской и лекарской» службой. Преемницей Аптекарского приказа стала медицинская канцелярия (1721г.), преобразованная в 1763г. в Медицинскую коллегию. В 1775 году создаются приказы общественного призрения и, соответственно, приказная медицина, оказывавшая медицинскую помощь городскому и сельскому населению. [68,51].

В начале XIX века в России, по примеру стран Западной Европы, произошла реформа государственного аппарата, но создание министерства здравоохранения не предусматривалось ни в одной стране. В России в 1803 году в составе Министерства полиции, объединенного в 1819г. с Министерством внутренних дел, создается медицинский департамент. В эпоху реформ Александра II возникла земская медицина (1864г.), не имевшая аналогов в мире и ставшая национальным достоянием. В дальнейшем, по образцу земской медицины была создана и медицина городская (термин появился в конце XIX века и подразумевал систему медицинского обслуживания населения, организованного городским самоуправлением) [94].

Российской городской медицине принадлежит приоритет в организации внебольничной (амбулаторной) помощи. Впервые такая помощь была организована в Санкт-Петербурге в начале 80-х годов XIX века и тесно связана с именами С.П.Боткина и Г.И.Архангельского. Внебольничная помощь оказывалась пациентам и на дому. В 1915 году в Государственном

Совете Российской империи была создана комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства, а 3 сентября 1916 года в России, впервые в мире, было учреждено Главное Управление государственного здравоохранения со всеми правами министерства. Руководителем Управления был назначен Г.Е.Рейн [22,66].

Система здравоохранения, которая начала формироваться с 1917 года продолжила и развила лучшие традиции земской и городской медицины. На вооружение были взяты такие основополагающие принципы, как этапность, бесплатность и доступность медицинской помощи, профилактическое ее направление, единство науки и практики, участие населения в мерах по охране здоровья.

26 октября (8 ноября) 1917 г. при Военно-революционном комитете Петроградского совета рабочих и солдатских депутатов был образован Медико-санитарный отдел, которому поручалось реорганизовать медико-санитарное дело в стране. С ноября 1917 г. в различных районах страны стали создаваться Медико-санитарные отделы (при местных Советах) и. Врачебные коллегии (при некоторых Народных комиссариатах). 24 января (6 февраля) 1918 г. был образован Совет Врачебных коллегий на который возлагались функции «высшего медицинского органа Рабочего и Крестьянского правительства».

6 июня 1918 г. Совет Врачебных коллегий направил в Совет Народных Комиссаров докладную записку и проект декрета о создании Народного комиссариата здравоохранения (Наркомздрав) РСФСР, а 11 июля 1918 г. после многократного и обстоятельного обсуждения Совет Народных Комиссаров принял декрет «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». Первым народным комиссаром здравоохранения РСФСР был назначен Н. А.Семашко, руководивший комиссариатом до 1930г.

Совет Народных Комиссаров утвердил «Положение о Народном комиссариате здравоохранения», которым определялся круг стоящих перед ним государственных задач и закреплявшую жесткую централизацию управления здравоохранением страны. В условиях первых лет советской власти эта система обеспечивала необходимые для того времени потребности в оказании медицинской помощи населению. С другой стороны, централизация управления здравоохранением, возведенная в абсолютный принцип, вместе с уже вступавшим тогда в силу остаточным финансированием здравоохранения, закладывали элементы несбалансированного развития системы здравоохранения. Однако в годы коллективизации и индустриализации они не были еще столь очевидны. В наши дни при сохранении государственного здравоохранения в дополнение к нему разрабатываются новые формы оказания медицинской и социальной помощи населению. В условиях неудовлетворительного финансирования отрасли со всей остротой стал вопрос о реформировании здравоохранения, необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные модели развития.

Среди направлений необходимых реформ здравоохранения в нашей стране выделяются четыре главных составляющих:

• конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

• усовершенствование системы медицинского страхования;

• реструктуризация системы оказания медицинской помощи;

• реформа оплаты труда.

Рассматривая вопросы реструктуризации системы оказания медицинской помощи, необходимо учитывать, что она обеспечивается постоянной перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий. Реструктуризация включает (в соответствии с проектом отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской федерации на 2004-2010 гг.») перенос акцентов:

• из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;

• из сектора специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи (расширение функций первичного звена);

• из круглосуточного стационара в дневной стационар, в центр амбулаторной хирургии, в стационар на дому (расширение использования замещающих стационар технологий);

• из учреждений, оказывающих высокотехнологическую и дорогостоящую (третичную) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную (вторичную) медицинскую помощь;

• из мелких диагностических подразделений в централизованные службы, способные эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику;

• из мелких отделений районных больниц в межрайонные центры специализированной лечебно-диагностической помощи;

• из мелких разрозненных отделений скорой медицинской помощи в централизованные системы ее оказания [63].

К пониманию необходимости реформирования системы оказания медицинской помощи за рубежом пришли еще в середине 60-х годов. В частности в США, в результате реформы здравоохранения 1965 - 1983 гг. был сделан значительный шаг в сторону оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: созданы центры дневной помощи и однодневные больницы, вечерние службы, ночные программы, "уик-энд" стационары (выходного дня), центры амбулаторной помощи на дому и т.п. Эти учреждения могут быть частью интегрированных объединений или иметь статус самостоятельных. Введение страхования для пожилых больных и бедных слоев населения в 1965г. и системы предоплаты больничных услуг в 1983г. привело к небывалому росту амбулаторных учреждений вследствие сокращения сроков госпитализации и ранней выписки стационарных больных. По данным Американской Ассоциации больниц, если в 1970г. коечный фонд американских больниц составлял более 1 млн.300 тыс.коек, то в 1980г. количество коек уменьшилось до 1 млн., а к 1990 г. оно составило менее 850 тыс., несмотря на рост населения за эти годы на 25%. За этот же период число амбулаторных посещений больниц выросло на 25%. Еще более выраженным был рост амбулаторной хирургической помощи. По данным Американского колледжа хирургов число хирургических процедур, выполненных амбулаторно, увеличилось с 3,2 млн. в 1980 г. до 8,7 млн. в 1986 г. В 1991 году более 50% всех хирургических вмешательств в США (более 12 млн. операций) выполнялось амбулаторно. Амбулаторный сектор становится ведущим в здравоохранении этой страны [227].

Внегоспитальная медицинская служба активно и успешно развивается в других зарубежных странах, завоевывая все большую популярность в Европе. Она представлена двумя секторами: терапевтическим и хирургическим. При этом хирургическая помощь, оказываемая в дневных стационарах, довольно

сложна. Статья E.Ginzberg в "J. Med. Education" - "Прогресс в медицине. Во сколько это обойдется?" [209] - позволяет лучше понять основные мотивы реструктуризации медицинской помощи за рубежом. К ним относятся постоянный рост стоимости медицинских услуг, усиление конкуренции между разными службами, сокращение ассигнований на содержание больниц при значительном увеличении числа граждан старших возрастов - проблемы, заставившие искать выход в более доступных и эффективных формах медицинского обслуживания [209]. Этот поиск привел к возникновению в ряде стран служб нового типа: независимых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, амбулаторных диагностических центров, ДС, домов сестринского ухода и пр. Вполне определенные экономические факторы будут и впредь увеличивать спрос на эти виды помощи, являющиеся во многих случаях альтернативой стационарному лечению [203,178]. Ежегодный рост расходов по программе Medicare на внебольничную медицинскую помощь за 20 лет (начиная с 1965 года) составил 24%, а к концу XX века его рост прогнозировался уже до 40% [178]. Число больниц для так называемого краткосрочного пребывания увеличилось в период с 1967 по 1983 г. на 2,2%, тогда как количество служб по уходу за больными на дому за этот же период удвоилось [176]. В Дании объем внегоспитальной медицинской помощи с 1975 по 1980г. увеличился на 46%, помощь на дому (доврачебная) - на 21%, объем услуг ДС возрос на 53% [221,241] и планируется дальнейшее увеличение объема такого рода услуг соответственно на 14,17 и 56%. Такие же закономерности наблюдаются в Канаде, Финляндии, Франции, Великобритании [47, 233, 250]. Одними из первых дневные стационары были созданы в Великобритании в 1956г. В 1970-1980-е годы там успешно функционировали дневные стационары на базе центров реабилитации, осуществлявшейся по двум программам -интенсивной (краткосрочной) и средней (длительной) [278]. В США был

создан ДС на базе реабилитационного госпиталя, где обеспечивалось долечивание больных врачебными бригадами [288]. Стоимость лечения в условиях ДС, по данным Kaplan М., была на 23% ниже стоимости лечения в стационаре [230]. В Германии были созданы педиатрические ДС. Широкая сеть ДС для гериатрических больных функционирует в Швейцарии, Англии, Голландии, Швеции, Германии [269]. В Канаде накоплен определенный опыт работы ДС для хирургических больных: в условиях ДС выполнено 27% всех операций [270, 240]. В 1991 году состоялся 1-й Европейский конгресс амбулаторной хирургии, участие во 2-м конгрессе приняли представители уже более 40 государств, а на 3-м (1995 год) - была создана Международная ассоциация амбулаторной хирургии [203]. Велико разнообразие форм оказания медицинской помощи в Италии: помощь на дому, ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, стационары на дому и др.[235]. Во Франции в 60-е годы создавались центры помощи на дому, целью которых являлось медицинское обслуживание больных, включающее медицинское наблюдение врачом и медицинской сестрой, а . также социальную и хозяйственную помощь [247]. Служба стационаров на дому в Англии включала врачей больниц, врачей общей практики, прикрепленных к этой больнице, а также медицинских сестер. Кроме того, привлекались помощницы за определенную плату, которая возмещалась специально созданной службой на дому. Стоимость лечения в условиях стационара на дому в 4 раза дешевле, чем в больнице [202]. В США одной из распространенных форм организации помощи пожилым людям являются дома сестринского ухода (ДСУ). К 1980 году в стране было 16 тысяч ДСУ, количество коек в которых превышало их количество в больничных учреждениях [271, 229, 215, 169]. Подсчитано, что потребность в больничных койках можно сократить на 10-15% при условии расширения внебольничной помощи, включая помощь на дому, а также обслуживание в

стационарзамещающих учреждениях. Для этого необходимо осуществить интеграцию медицинского обеспечения на базе центра диагностики и терапии, в котором амбулаторная помощь и стационарзамещающие формы медицинского обслуживания осуществляются в комплексе с лечением в условиях больницы [137].

Таким образом, стационарзамещающая медицинская помощь населению за рубежом, отличается большим разнообразием организационных форм. При этом в развитых зарубежных странах главный принцип формирования коечной сети состоит в том, чтобы добиться максимальной эффективности работы койки путем высокого уровня ее специализации, целевого оснащения и интенсивного использования.

В нашей стране история развития стационарзамещающих технологий восходит к 30-годам прошлого столетия, когда в отдельных городах страны при туберкулезных и психоневрологических диспансерах были созданы стационары на дому для т.н. «негоспитализированных больных». Первый ДС в СССР был открыт в 1930 году в г.Москве. Практика доказала медицинскую, социальную и экономическую эффективность подобной формы медицинского обслуживания при некоторых острых и хронических заболеваниях, однако, в должной мере эти технологии оказания медицинской помощи востребованы не были [2, 7, 8, 15,29,37, 50, 118].

Учитывая положительный опыт, накопленный подразделениями "частичной госпитализации" в СССР и за рубежом, Минздравом СССР был издан приказ от 16.12.87 N 1278 "Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и стационаров на дому", регламентирующий порядок их

организации и функционирования и сыгравшем существенную роль в активизации такого вида медицинской деятельности.

В СССР в период до 1991г. подразделения "частичной госпитализации" были представлены стационарами на дому, стационарами дневного, вечернего и ночного пребывания, стационарами выходного дня, созданными, в основном, при психоневрологических и противотуберкулезных диспансерах, в значительно меньшей степени такая форма оказания медицинской помощи использовалась в педиатрической, и терапевтической службах. Эти подразделения разворачивались на базе существующих амбулаторно - поликлинических учреждений, реже - многопрофильных и специализированных больниц, специализированных центров, предприятий, детских учреждений, учреждений социального обеспечения. По своему назначению их можно было разделить на 2 большие группы: 1 - это учреждения, ориентированные на краткосрочное лечение, долечивание иг раннюю реабилитацию; 2 - учреждения длительной медико - социальной поддержки и последовательной реабилитации [14]. Учреждения "частичной. госпитализации" позволяли частично же решить ряд важных проблем: повысить эффективность использования коечного фонда, приблизить медицинскую помощь к месту жительства или работы пациента, организовать медико - социальную помощь хроническим больным, инвалидам, лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома "госпитализма" и т.д [6,20]. В определенной мере отделения "частичной госпитализации" были призваны также удешевить оказание специализированной помощи.

Наиболее распространенной формой "частичной госпитализации" являлся ДС, созданный на базе поликлиники, вопросы организации работы

которого были в определенной мере отработаны и отражены в документах МЗ СССР.

Решение об открытии ДС и определении его мощности принимал (как и в настоящее время) руководитель лечебно - профилактического учреждения (главный врач поликлиники) по согласованию с местным отделом здравоохранения. Численность должностей медицинского персонала, определялась индивидуально в зависимости от объема работы и в счет имеющегося штатного расписания. Расходы на медикаменты и перевязочные средства по приказу МЗ СССР от 03.09.87 г. N 1001 составляли 65 коп. на пролеченного больного в день, а с 01.01.92 г. планировалось их увеличение до 2 рублей (Приказ МЗ СССР от 05.09.88 г. N 528). В отдельных случаях медикаменты, перевязочные средства, системы для внутривенных инфузий приобретались с согласия пациентов за их наличный расчет в прикрепленной к поликлинике аптеке, с которой заключался соответствующий договор. Лекарственное обеспечение лечебно - диагностического процесса для работающих в ряде крупных производственных объединений могло частично или полностью финансироваться предприятиями. Расходы на питание в ДС определялись приказом МЗ СССР от 29.01.90 г. N 42 и составляли 1 руб. 50 коп. вдень.

Для регистрации больных, получающих лечение в ДС, велись журнал записи больных и карта больного ДС, которые были утверждены инструкцией МЗ СССР N 27-14/4-88. Отбор больных на лечение в ДС производили участковые врачи и врачи - специалисты, руководствуясь, прежде всего тем положением, что ДС организован для больных, которым не показано круглосуточное наблюдение и лечение.

В каждой поликлинике, исходя из объемов ее деятельности, наличия специалистов и уровня их квалификации, других реальных возможностей, было необходимо разработать четкий перечень показаний для

госпитализации в ДС. Были разработаны соответствующие противопоказания для госпитализации в ДС поликлиник к которым относились тяжелое состояние больных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и уходе, потребность в круглосуточном парентеральном введении препаратов, резко ограниченная возможность пациентов к самостоятельному передвижению и т.д.

Понятно, что этот перечень мог меняться в зависимости от конкретных местных условий. На базе общих требований и с учетом местных условий в ряде поликлиник были разработаны положения о ДС [19, 21, 23, 26, 27, 39. 52, 77]. ДС при городской больнице N 10 г. Одессы, организованный в 1983 г. был первым в СССР, для терапевтической группы больных. В 1990г. в нем было развернуто 8 коек. В стационаре работал один врач - терапевт и две манипуляционные медицинские сестры. Показания к госпитализации определяла реабилитационная комиссия. В контингенте пролеченных больных преобладали больные с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. В: поликлинике N 166 г. Москвы ДС занимал целиком один этаж, где были развернуты палаты по 3-4 койки, операционные, процедурные, палата интенсивной терапии, кабинеты врачей, буфет, комната отдыха. Стационар работал в несколько потоков. Решение о госпитализации принимал участковый врач совместно с заведующим и со специалистами ДС (гастроэнтерологи, пульмонолог, кардиолог, нефролог, хирург, акушер -гинеколог, невропатолог). Социологический опрос, проведенный в этой поликлинике, показал, что пациенты высоко оценивали возможность получить лечение без отрыва от семьи [25].

В г. Куйбышеве были созданы ДС для стоматологических больных (4 койки), ДС хирургического профиля (операции по поводу вросшего ногтя, абсцессов, флегмон, панарициев и ряда других заболеваний. В

г.Новомосковске был открыт ДС на 3 койки для больных с ишемической болезнью нижних конечностей.

В январе 1987 г. создан ДС при детской поликлинике N 12 г. Москвы для детей диспансерной группы, нуждающихся в восстановительном лечении. В поликлинике №171 г.Москвы был открыт ДС на 2 койки на базе районного психотерапевтического отделения, работающий 9 часов. Прием в ДСвели врач и медсестра поликлинического отделения. Пациенты получали инъекции и внутривенные вливания, физиотерапевтические процедуры, сеансы психотерапии.

Вышеперечисленные примеры являются частью ДС на базе поликлиник, анализ работы которых указывает на то, что они были ориентированы в основном на активное профилактическое лечение и обследование [28,30,41,56, 67, 120]. Создание таких ДС позволяло проводить в амбулаторных условиях лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществлявшиеся только в больничных учреждениях, оказывать помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые не могли по ряду причин быть госпитализированы в круглосуточный стационар, а также тем, у кого во время посещения поликлиники возникали неотложные состояния. Вместе с тем, контингент больных, прошедших через ДС, требовал тщательного экспертного анализа, с точки зрения показаний к лечению в учреждении данного типа. Так, направление пациента в ДС поликлиники на 1-2 часа могло указывать на то, что этому больному не показано стационарное лечение, а необходимость его помещения в ДС, являлось следствием организационных проблем, возникавших в условиях амбулаторного лечения (трудно организовать ежедневный врачебный осмотр, очереди в процедурный и физиотерапевтический кабинеты, отсутствие отдыха после процедур и ряд других проблем).

С другой стороны, следовало определить, в какой мере можно «отдалять» активное лечение и обследование пациента от условий стационара, готового в любую минуту подключиться к оказанию экстренной помощи больному при возникшем осложнении (анафилактический шок, кровотечение и т.п.). При организации ДС на базе амбулаторно -поликлинического учреждения должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь и гарантирована возможность перевода больных в круглосуточный стационар.

Стремление к тому, чтобы ДС органично вписывались в систему специализированных служб не всегда осуществимо. Наиболее глубоко эти вопросы были разработаны в системе психиатрической помощи населению, где опыт работы отделений "частичной госпитализации" насчитывает уже более пяти десятилетий. Итогом многолетней работы стала книга "Полустационарные формы психиатрической помощи", являющаяся первой в СССР монографией, посвященной проблеме "частичной госпитализации" [114]. Книга представляет интерес для специалистов всех профилей, так как в .. ней дана характеристика самых разнообразных форм "частичной госпитализации", возможности определения путей их использования, роль в системе специализированной службы, методика определения эффективности подразделений "частичной госпитализации" и т.д.

В отличие от ДС при поликлиниках в подразделениях дневного пребывания при больницах численность должностей медицинского персонала определялась по действующим штатным нормативам, предусмотренным для отделений соответствующего профиля, а питание производилось исключительно за счет лечебного учреждения.

Организация ДС в больницах упрощалась тем, что она осуществляласьна базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, пищеблок, транспорт). Вместе с тем по темпам организации

названных подразделений больницы значительно уступали поликлиникам. Это объяснялось недостаточно четким отражением в действовавших приказах вопроса о перепрофилировании подразделений круглосуточного стационара в отделения (палаты) дневного пребывания - стационар терял койки, а дни, проведенные пациентами в ДС, не учитывались в плане койко -дней больницы. Для открытия ДС было необходимо разворачивать дополнительные мощности, причем за счет внутренних резервов. Не каждая больница могла на это пойти. Другим недостаточно разработанным вопросом для отделений дневного пребывания являлся порядок финансирования медикаментов и перевязочных средств. Для того, чтобы обойти это препятствие, врачи были вынуждены выдавать на руки больным рецепты. И хотя для ряда категорий пациентов они являлись бесплатными, это не упрощало решение организационных вопросов.

Несмотря на организационные трудности, ДС, особенно специализированные ДС при больницах начали создаваться. Например, в г. Куйбышеве в 1987 г. на базе стационара МСЧ N 9 были развернуты палаты дневного пребывания эндокринологического профиля для больных сахарным диабетом. Палаты работали пять дней в неделю, больные находились в них с 7 до 18 часов ежедневно. В том же году в г.Куйбышеве был создан кардиологический дневной стационар для детей с врожденными пороками сердца. Палаты дневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических и других отделений [64, 65, 75, 76, 90, 99, 111,122, 130].

Еще одним вариантом взаимодействия так называемых «полустационаров» является организованные при некоторых психоневрологических диспансерах комплексы дневного - ночного стационара с этапом круглосуточного пребывания больных. При этом период

круглосуточного пребывания не должен превышать нескольких дней, иначе новая форма потеряет смысл [38, 58, 123]. За рубежом в состав амбулаторных центров, создаваемых на базе больниц и работающих по принципу однодневного стационара, в качестве одного из подразделений входит служба помощи на дому для тех, кто выписан из дневного стационара. Приказом МЗ СССР от 16.12.87 г. N 1278 (приложение N 2) разрешалось создание стационаров и на дому при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Такие стационары организовывались на базе городских поликлиник, МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Руководство стационаром на дому осуществлялось заведующим терапевтическим (педиатрическим - для детей) отделением. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно - поликлинических учреждений. При этом главным врачам лечебно - профилактических учреждений дали право использовать штаты сотрудников в зависимости от производственной необходимости. В стационарах на дому медикаменты приобретались за счет больных, а предметы ухода обеспечивала поликлиника. ВКК проводилась на дому. Все записи производились в амбулаторной карте.

На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому: централизованный и децентрализованный. В первом случае для работы в стационаре на дому выделяют врача и медсестер. Было установлено, что они могут в день оказать помощь 12-14 больным. В случае децентрализованного метода организации труда медицинских работников в стационаре на дому помощь оказывают участковый врач и участковая медсестра. При этом врач может наблюдать 2-3 больных своего участка. В выходные дни пациенты в стационарах на дому обслуживаются дежурной службой, а ночью при необходимости могут наблюдаться отделением неотложной помощи. В большинстве случаев в

стационарах на дому наблюдались лица старших возрастов с хронической патологией.

В конце 1980-х годов на дому начали создаваться стационары и на базе больничных учреждений, что могло стать реальным путем значительного снижения затрат на 1 пролеченного больного при условии обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи. Одним из пионеров создания стационаров на дому при больнице является ГКБ N 15 г. Москвы, где с 1988 года функционирует такой стационар травматологического и хирургического профилей. При использовании стационара на дому следует учитывать тот факт, что от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и сами нуждаются в психологической поддержке [46, 48, 109, 121, 131].

К числу других, более редких форм стационарзамещающих технологий относятся вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы: ДС - пансионат.

Работа ночных стационаров в отечественной литературе освещается недостаточно, хотя определенный опыт такой деятельности есть. Например, в г. Ленинграде при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому. В диспансере 3 палаты по 10 человек, столовая, кабинет врача и медицинской сестры. Пациенты находятся в отделении с 18 часов до 8 часов утра. В течение этого времени им производят динамические наблюдения за уровнем внутриглазного давления и проводится подбор лечения.

В психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для решения таких задач, как лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, изъятие

больного из патогенной семьи, лечение нервно - психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна).

Вечерние стационары (программы) разворачивают как в комплексе с дневными стационарами в одном помещении с ними, так и самостоятельно. В Московской клинике неврозов был создан дневной стационар и на его базе вечерняя программа для работающих пациентов. Анализ деятельности вечерней программы показал достоверное уменьшение дней нетрудоспособности пациентов программы [49, 55, 61, 64].

Идея комплекса дневной стационар - пансионат была частично воплощена в жизнь в МНТК "Микрохирургия глаза". Пациент после операции помещается в пансионат с более широким предоставлением сервисных услуг, часть из которых он оплачивает.

Медицинские подразделения, использующие в своей работе стационар замещающие технологии, занимают промежуточное место между стационарными и амбулаторными учреждениями. Они обладают преимуществами больницы, к которым относятся: регулярное (ежедневное) наблюдение больного медицинским персоналом, активное лечение и обследование в объеме, близком к осуществляемому в больнице. С другой стороны, сохраняют положительные черты амбулаторного

лечения, главной из которых является лечение больного без отрыва от его социальной среды. Вместе с тем эти подразделения могут рассматриваться как промежуточная ступень от стационара к дому. Они занимают самостоятельное место в системе медицинской помощи населению и решают определенные, им свойственные задачи.

Как уже отмечалось, одной из основных целей создания ДС является приближение к пациенту, большая доступность и меньшая затратность специализированной помощи, при сохранении ее эффективности. В процессе совершенствования специализированной помощи были найдены формы,

близкие по содержанию к ДС - специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) и так называемый процедурный блок. СКАЛ представляется амбулаторным эквивалентом стационарного лечения на базе специализированного центра, получаемого больным при регулярных явках в центр в течение определенного времени, что напоминает дневные стационары с определенной периодичностью посещения. Первым учреждением СКАЛ в СССР стал Московский городской артрологический центр (МГАЦ). Лечение больного продолжалось 3-4 месяца, а частота посещений зависела от степени тяжести заболевания и колебалась от 4 раз в неделю до 1 раза в 10 дней Больные получали внутрисуставные и периартикулярные инъекции, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и пр.

В Московском гематологическом центре на базе больницы им. С.П.Боткина больным производились трансфузии препаратов крови и' кровезаменителей в специально оборудованном процедурном блоке в присутствии лечащего врача-гематолога. В последующем больной отдыхал в течение 2-3 часов под наблюдением врача, после чего транспортировался домой [96,119]. Авторы разработки делают вывод о том, что в центре СКАЛ, как и процедурном блоке, выполняется тот же объем помощи, что и в большинстве стационаров. Однако, в отношении больных с патологией системы крови такое заключение является явным преувеличением, так как специализированное лечение указанной патологии состоит не только из трансфузионной терапии о которой идет речь, но и полихимиотерапии (ПХТ), лучевой терапии (ЛТ), у ряда больных возникает необходимость в хирургическом пособии и т.д.

Начало становления специализированной гематологической медицинской помощи в СССР принято относить к 1958-59 гг., когда в онкологических диспансерах начали принимать больных с патологией

системы крови. В 1959г. в г.Риге был открыт первый в стране гематологический кабинет, положивший начало диспансеризации, решению вопросов медицинской и социальной реабилитации таких больных [96].

В 2005г. заболеваемость только злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани составиа 15,11 на 100 тыс. населения России (в 1988г. - 11,1 на 100 тыс.), причем среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10-летний период (1996-2005 гг.) - 2,25%, превысив темп прироста заболеваемости всеми злокачественными заболеваниями в целом. В том же году абсолютное число умерших от злокачественных новообразований жителей России составило 285402. В структуре смертности опухоли лимфатической и кроветворной тканей занимают ведущее место среди граждан трудоспособного возраста: в возрастной группе 0-29 лет - 35,9%, среди мужчин в возрасте 30-39 лет — 17,3%, в возрастной группе 40-49 лет - 10,5% [142]. В специализированные стационары России в 2008 году поступило 130749 гематологических больных, в том числе в московские стационары - 13717. Из общего числа больных умерло в больницах страны 2896 человек. При этом средняя продолжительность пребывания гематологического больного на койке составила 21,4 дня. Рост числа больных диктует необходимость совершенствования гематологической службы страны. Современный мониторинг состояния гематологической помощи населению, к сожалению, практически не ведется. Рядом исследователей, изучавших вопросы качества и эффективности оказания гематологической помощи в России и сделавших такое заключение, с целью повышения ее эффективности предлагается внедрить в региональных гематологических учреждениях новые подходы к лечению и новые медицинские технологии, применяемые в федеральных гематологических центрах, такие как, ДС, лечение на дому, психотерапевтическая поддержка, организация паллиативной помощи и ряд других [24,62]. Сегодня в России

развернуто около 6800 гематологических коек, функционируют свыше 270 кабинетов, в которых ведется специализированный гематологический прием.

Как и в других развитых странах, население России стареет. В 1960 году доля лиц старше 60 лет только в Москве составляла 11%, в 1976 году — 17,2%, в 1996 - 18,4%, в 2008 - 19,3% [31]. Численность лиц пенсионного возраста в 1999 г. составила пятую часть населения России, в 2001 г. число граждан, возраст которых превысил 65 лет было равно 12,9%, а к 2020 г. граждане пенсионного возраста будут составлять до 25% населения [36, 87]. Параллельно со старением населения, наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями - более 60% опухолей выявляется после 65 лет. При этом необходимо учитывать, что затраты на лечение 1 пациента в возрасте 60-65 лет превышают среднюю сумму аналогичных затрат на душу населения в 1,63 раза, пациентов в возрасте 6669 лет в 1,8 раз, а в возрасте старше 70 лет - в 2,37 раз. Соответственно росту числа онкологических заболеваний возрастает и доля средств, затрачиваемых на оказание медицинской помощи этой категории пациентов: в России это около 6 - 7% всех средств, выделяемых на здравоохранение. Самую значимую часть затрат составляет стационарное лечение. В структуре расходов по основным видам медицинской помощи в рамках государственных гарантий за 2007 год на долю стационарной помощи приходилось 58,6%. В 2009 году в целом по стране функционировало 5877 стационаров из них 5084 больничных учреждений и 793 диспансера, имеющих стационары. Общий коечный фонд составил 1 278 932 койки. В больничные учреждения в 2009 году поступили 34 млн. человек (в больницы 94,8%, в диспансеры- 5,2% больны). За период 2000 - 2009гг. число больных, поступивших во все стационары увеличилось на 7,2% . За этот же период в целом по стране средняя занятость койки выросла на 29,2%, (геронтологических на 10,2%, онкологических - на 5,2%). Как следствие

создания новых, более эффективных медицинских технологий, стоимость стационарной помощи постоянно растет (в США в 1975 г. на лечение одного онкологического больного было израсходовано 22 358 долларов, в 1985г. — уже 72 494 доллара) [87, 227, 267].

Вышеуказанные, универсальные для многих стран причины, обусловили появление в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации тезиса о том, что одним из основных направлений в совершенствовании организации медицинской помощи является «перенос части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный...».

За последние три десятилетия гематология достигла колоссальных успехов в развитии своей научной и клинической базы. В семидесятых годах прошлого столетия R.Auer с соавт. и D. Pinkel [155, 256] сообщили о первых случаях излечения детей от острого лейкоза, а уже в 80-х годах у значительного числа больных появился шанс пережить пятилетний период без рецидива острого лейкоза. Сегодня такая возможность имеется у 25-30% взрослых больных острым миелобластным и у 40% - больных острым лимфобластным лейкозом, а число больных острым промиелоцитарным лейкозом, переживающих 5-летний период, увеличилось в 7 раз [13].

Принципиальные изменения произошли в лечении хронического миелолейкоза - использование препаратов интерферона увеличило медиану выживаемости с 3 — 4,5 лет до 6,5 — 7 лет, а появление иматиниба, препарата, действующего на молекулярном уровне - до 10 и более лет [126].

Иммуносупрессивная терапия апластической анемии, включающая антитимоцитарный глобулин и циклоспорин А, позволила увеличить как продолжительность жизни с 5 до 10 лет, так и число больных, переживших этот срок, с 18 до 60% [69].

Значительные изменения произошли в лечении и лимфопролиферативных заболеваний, гетерогенной группы болезней, в которой ежегодно диагностируется около 10 ООО новых случаев. Внедрение в клиническую практику флюдарабина позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных до 70-80%, после включения в программы химиотерапии В-клеточных лимфом моноклональных антител (ритуксимаб) положительные результаты в лечении, например, фолликулярных лимфом, получают у 90% больных. Не менее впечатляющими являются успехи в лечении лимфогранулематоза, множественной миеломы: в первом случае интенсификация лечения позволила увеличить число излеченных больных с 55-60% до 90%, а во втором - получать длительные ремиссии у 40-50% больных [12, 17, 98].

Разработка и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов не только позволили достичь указанных результатов, но предопределили дальнейшее развитие амбулаторной гематологии, ставшей во многом качественно иной.

Сегодня ранняя, поликлиническая, диагностика заболеваний системы крови приобретает еще большую актуальность: хронический миелолейкоз, диагностированный в хроническую фазу, в эпоху иматиниба является «амбулаторным» заболеванием на протяжении многих лет [125], прослеживается четкая зависимость выживаемости больных лимфо-пролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) от стадии заболевания, причем, при современных методах терапии, разница может достигать десятков процентов [97].

Не затрагивая в данном разделе вопросы организации обеспечения диагностического процесса, являющиеся темой самостоятельного исследования, хотелось бы отметить, что современные технологии позволяют выявлять заболевания системы крови, не госпитализируя больного.

Например, стандартный протокол обследования больного с вероятным лимфопролиферативным заболеванием включает (помимо общеклинических методов исследования): биопсию лимфоузла, трепанобиопсию подвздошной кости, аспирацию костного мозга, иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, Яо- и сонографическое исследования грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, компьютерную томографию. Исследование ткани лимфатического узла и костного мозга проводятся с использованием цито-, гисто-, иммунологических и цитогенетических методов. В последние годы широко используются молекулярные методы исследования. В зависимости от показаний в диагностический протокол включаются дополнительные методы исследований (фиброгастодуодено- и колоноскопия, люмбальная и плевральная пункции и др.). Все эти диагностические мероприятия могут быть выполнены в амбулаторных условиях. В поликлинике может проводиться и поддерживающая терапия в межкурсовой период (например, терапия альфа -интерфероном у больных ЛПЗ).

В 1977 г. А.И.Воробьевым и М.Д.Бриллиант была опубликована статья [11], в которой обсуждалась возможность обследования и лечения ряда заболевания системы крови во внегоспитальных условиях. Одни вопросы, поднимавшиеся авторами статьи, были успешно разрешены, другие - частота внутрибольничных инфекционных осложнений, резистентность инфекционных агентов к антибиотической терапии — в наши дни приобрели еще большую значимость [43-45]. За прошедшие 30 лет в арсенале гематологов появились не только новые препараты, но и новые методы лечения, и, несмотря на то, что интенсивность терапии патологии системы крови многократно возросла, один из основных тезисов статьи, подчеркивающий, что «значительная часть жизни больных гемобластозами

могла бы проходить вне стационара», не утратил своей актуальности и в настоящее время.

Как свидетельствует анализ литературных данных, на протяжении последних десятилетий, как в нашей стране, так и за рубежом изучалась возможность более высокого уровня оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

В Российской Федерации в настоящее время проводится структурная реформа отрасли, которая ставит две основные задачи: выполнение государственных гарантий по оказанию населению в необходимом объеме качественной бесплатной медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения.

Современное здравоохранение приобретает черты хорошо отлаженного технологического процесса. Одной из основных медицинских технологий является замещающая стационар помощь, в частности организация дневных стационаров, которые способны обеспечить должное качество лечения больных при меньших затратах. В приказе МЗ РФ от 09.12.99г. №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» [107] идея создания дневных стационаров обрела свое дальнейшее развитие. Новое положение определило «дневной стационар», как структурное подразделение больницы (отделение, палата), поликлиники (отделение, кабинет), включая стационар на дому, когда необходимая медицинская помощь оказывается больному при активном его наблюдении без регулярного вызова больным врача на дом. В соответствии с новым положением мощность больничного учреждения, в структуре которого организован дневной стационар, определяется общей численностью коечного фонда круглосуточного и дневных отделений (палат). В этом главное отличие нового положения от существовавшего ранее. В 2008 году, по данным отчетной формы №14дс «Сведения о деятельности дневного стационара» в

стационарах лечебно-профилактических учреждений страны было развернуто 82499 коек в отделениях ДС больничных учреждений, 125112 мест в ДС поликлиник и 38609 мест в стационарах на дому. Наибольшее развитие получили ДС в Нижегородской (4709 коек), Челябинской (4294 коек), Московской (3883 коек), Ростовской (3325 коек), Иркутской (2860 коек) областей, Краснодарского (3807 коек) и Красноярского (2132 коек) краев, республики Татарстан (3138 коек) [54].

Анализ основных показателей деятельности ДС выявил их экономическую эффективность: количество пролеченных больных в 1,5-3 раза больше за счет работы в две смены, а стоимость одного дня лечения в несколько раз меньше, чем при круглосуточном стационарном лечении.

Структурная реформа здравоохранения не могла не затронуть специализированную медицинскую помощь, в частности -специализированную медицинскую помощь, оказываемую больным с патологией системы крови по целому ряду причин, а именно: число ' нуждающихся в ней больных в последние десятилетия постоянно растет, что обусловлено многими причинами: улучшением диагностики, старением населения (многие заболевания системы крови диагностируются преимущественно в пожилом возрасте), изменением экологической обстановки, большей доступностью специализированной медицинской помощи, ставшей реальностью последних десятилетий. Стоимость как диагностики так и эффективного лечения этой группы болезней неизмеримо возросла и основные затраты идут на осуществление стационарного лечения.

Изменились технологии оказания диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями системы крови — сегодня многие исследования и лечебные манипуляции позволяют выполнить их не госпитализируя больного

в круглосуточный стационар [286]. Появление новых препаратов сопроводительной терапии, нивелирует побочные эффекты проводимой химиотерапии без дополнительного вмешательства лечащего врача. Нельзя не учитывать и изменившиеся социально-экономические условия жизни в России, вследствие чего многие больные предпочитают лечиться во внегоспитальных условиях, пребывая большую часть суток дома, исключив стрессовую ситуацию, обычно связанную с госпитализацией в круглосуточные стационары. При госпитализации в ДС сокращаются сроки диагностических мероприятий, а подбор медикаментозной терапии осуществляется на фоне обычного ритма жизни. Часть больных ДС может сочетать лечение с работой или учебой.

Важным показателем эффективности оказываемой в дневном стационаре медицинской помощи является качество жизни больных. Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине, являясь интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанной на его субъективном восприятии. ВОЗ определяет КЖ как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [9,10].

Концепция КЖ в отечественной медицине разработана в 1999г. и включает в себя такие элементы как определение понятия, составляющие элементы концепции, методологию исследования КЖ и основные направления применения в медицине. Тремя основными составляющими элементами, концепции КЖ являются многомерность, изменяемость во времени и участие самого больного в оценке его состояния [9]. Последний фактор является чрезвычайно важным. Как отмечалось выше, многие

пациенты, получавшие лечение в ДС, говорили об улучшение качества жизни [106]. Вопросы КЖ .имеют большое значение для выбора лечебных мероприятий. В 1990 году Национальным институтом рака (США) было подтверждено, что КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения после выживаемости и является даже более важным, чем первичный ответ на терапию [9].

Международный и отечественный опыт исследований КЖ у онкогематологических больных свидетельствует о значительных перспективах метода. В настоящее время в онкогематологии оценка КЖ проводится как в клинических исследованиях, так и в клинической практике [34, 35, 78, 85, 128]. Следует отметить, что широкое внедрение метода исследования КЖ в клиническую практику сопровождается трудностями которые во много связаны с отсутствием унифицированных подходов к оценке параметров качества жизни и сложностью интерпретации получаемых данных. Изменения каждой из шкал могут иметь различную величину, а порой и направленность. Дать точную и однозначную оценку изменений большого количества шкал с их логичной клинической интерпретацией достаточно сложно. Для преодоления данной проблемы была необходима разработка интегрального показателя, характеризующего качество жизни пациента. Другим важным аспектом, имеющим отношение к оценке эффективности лечения в онкогематологии, является феномен гетерогенности популяции больных с точки зрения показателей КЖ. Ответ на лечение в значительной степени связан с исходными показателями качества жизни до начала терапии. Также необходимо было разработать подходы к комплексной оценке эффективности лечения в соответствии с которым, наряду с общепринятыми клиническими оценками, можно было бы изучать ответ на лечение, связанный с КЖ, который мог бы определяться на основании ее (качества жизни) изменений в процессе лечения и позволял

оценивать влияние лечения на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. Разработке концептуальных и методологических подходов к изучению и внедрению метода изучения КЖ в клиническую практику такого сложного и многопланового раздела медицины как онкогематология посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов [33.40. 82. 83,164, 183, 191].

Психометрическая тест-теория, применяемая для исследования такого, в сущности, качественного показателя, как КЖ для получения информации об изучаемых параметрах использует либо опросники заполняемые самими пациентами, либо опрос пациентов с помощью третьих лиц. Вопросы группируются в шкалы, каждая из которых применяется для исследования различных аспектов КЖ [282]. Для многих разделов медицины разработаны специальные опросники оценки КЖ. Для онкогематологических больных стандартными опросникам - анкетами являются опросники FACT (Functional-Assessment of Cancer Therapy) и EORTC QLQ C30 - опросник Европейской оганизации исследований противораковой терапии. Указанные опросники модульные — к базовому опроснику могут быть добавлены несколько дополнительных вопросов (модуль), специфических для варианта опухоли или программы терапии [148,154,164, 174, 197,206, 255]. Многомерность понятия КЖ, позволяет при использовании адекватных методов ее оценки, получить более широкий спектр информации о больной в сравнении с информацией, базирующейся на традиционных методах исследования. В медицинской практике отдельные параметры КЖ, как и интегральный ее показатель, используются для оценки тяжести состояния больного, выделения групп риска, динамического наблюдения за пациентами оценки эффективности проводимой терапии, эффективности профилактических мероприятий, разработки принципов паллиативной медицины. Наиболее демонстративными являются результаты исследования КЖ на разных этапах

лечения больных - в момент диагностирования опухоли, в ходе противоопухолевой терапии и после окончания лечения [93].

В 2005-2006гг. сотрудниками Межнационального центра исследования качества жизни было проведено многоцентровое Российское эпидемиологическое исследование у больных опухолями и гемобластозами. В исследование были включены 500 больных из И городов России. Результатами исследования было установлено, что степень ухудшения КЖ больных зависела от количества и выраженности симптомов заболевания [81].

Многоцентровое радомизированное исследование по сравнению эффективности химиотерапии по программам CHOP и МАСОР - В у больных с агрессивными неходжкинскими лимфомами было проведено Северной группой по изучению лимфом. Критериями эффективности терапии являлись показатели выживаемости и качества жизни (использовался опросник EORTC — QLQ - С 30). Различия в общей 5-ти летней выживаемости (59 и 60% соответственно) и в безрецидивной выживаемости (44 и 47% соответственно) выявлены не были, но показатели КЖ больных, лечившихся по программе МАСОР — В были значительно ниже, чем у больных, получавших терапию по программе CHOP [79,225, 226,249].

В группе больных лимфомой Ходжкина при использовании современных программ полихимиотерапии (например, ВЕАСОРР и его варианты) и лучевой терапии процент достижения ремиссий, как и показатели общей и безрецидивной выживаемости достаточно высоки, однако, эти методы лечения сопровождаются рядом осложнений. При исследовании КЖ больных перенесших данное заболевания и находящихся в состоянии длительной - 10 и более лет — ремиссии, оказалось, что параметры КЖ по всем шкалам опросника QLQ — С 30 оказались хуже у больных перенесших лимфому Ходжкина в сравнении со здоровыми людьми.

Авторами был сделан правомочный вывод о неравноценности понятий излечения от опухоли и выздоровления пациента, т.е. об отсутствии полного восстановления у излеченных пациентов параметров физического, психологического и социального функционирования, нарушенных болезнью и лечением. Авторы приходят к заключению, что психотерапевтическую реабилитацию следует проводить еще до начала лечения и при ее успешности полученные положительные результаты станут более наглядными и ощутимыми [228,290].

Немаловажное внимание уделяется и критериям обоснования методов лечения: «стоимость болезни», «цена - качество», «стоимость — эффективность». Как уже отмечалось, лечение онкологических больных является чрезвычайно дорогостоящим и одной из основных задач фармакоэкономики является обеспечение больному высокого КЖ при минимизации затрат на приобретение лекарственных препаратов. [80]. Примером использования параметров оценки качества жизни в фармакоэкономических исследованиях для выбора рационального метода терапии (анализ «стоимость-эффективность»), может служить многоцентровое рандомизированное исследование эффективности стандартоной терапии CHOP и стандартной терапии CHOP, усиленной высокодозной химиотерапией с последующей аутологической трансплантацией костного мозга (АТКМ), проведенное в Голландии. Исследовалась эффективность терапии у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами и лимфомами промежуточной степени злокачественности. Авторами не были выявлены различия между группами в показателях 3-летней общей и безрецидивной выживаемости. Вместе с тем, КЖ больных в группе АТКМ было значительно ниже чем в группе больных, получивших CHOP — терапию. Стоимость высокодозной

химиотерапии с АТКМ была, напротив, существенно выше, чем в группе сравнения [283].

С появлением новых организационных технологий оказания медицинской, в том числе и специализированной, помощи можно было бы ожидать появления в литературе результатов сравнительного анализа, как КЖ, так и фармакоэкономических показателей у больных, лечившихся с использованием этих технологий. Однако, сравнительный анализ изучения КЖ пациентов, страдающих одинаковой патологией системы крови и лечившихся по одним и тем же программам полихимиотерапии но в различных условиях — круглосуточном и дневном гематологическом стационарах - не проводился, хотя, как уже было отмечено выше, социологический опрос, проведенный в некоторых ДС (не гематологического профиля) показал, что пациенты высоко оценивали возможность получать лечение без отрыва от семьи [50].

В завершение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в развитии научной и клинической базы гематологии за последние 20 лет достигнуты / значительные успехи. Унифицированные программы лечения способствовали выделению прогностических факторов, а создание новых лекарственных препаратов разительным образом изменило течение отдельных форм и вариантов гемобластозов и позволило получить длительные клинико-гематологические и цитогенетические ремисии, граничащие с выздоровлением.

В тоже время, постоянный рост стоимости медицинских услуг, сокращение ассигнований на содержание больничных учреждений при одновременном увеличении числа граждан пожилого и старческого возраста явились мощным стимулом для поиска и внедрения в клиническую практику, более доступных и экономически эффективных форм медицинского обслуживания.

Как уже отмечалось, в 30-х годах прошлого столетия в ряде промышленных городов СССР были созданы стационары для так называемых «негоспитализированных больных». К сожалению, в те годы опыт работы ДС оказался невостребованным. Вновь обратились к идее создания дневных стационаров в СССР в 1987 году.

В настоящее время целесообразность введения таких подразделений в лечебных учреждениях Российской Федерации диктуется причинами, одинаковыми для всех стран с развитой системой здравоохранения: резкое увеличение стоимости госпитального лечения, старение населения, возникновение медико-санитарных служб нового типа и усиление конкуренции между ними, развитие медицинских технологий, позволяющих всесторонне обследовать и, в целом ряде случаев, лечить больных во внегоспитальных условиях.

Учитывая перечисленные выше факторы, в 1990 году было принято решение о создании в Гематологическом научном центре (ГНЦ) первого в СССР ДС гематологического профиля для оказания не только диагностической, но и программной лечебной помощи больным с патологией системы крови.

К настоящему времени в отечественной литературе отсутствуют данные о принципах организации ДС гематологического профиля, нет четко сформулированных критериев для госпитализации пациентов в гематологический ДС, отсутствует информация об эффективности лечения данной группы пациентов с точки зрения клинических, организационных и экономических аспектов.

Ввиду вышеизложенного, наше исследование, направленное на комплексное изучение принципов организации дневного стационара и анализа результатов многолетней его деятельности, как новой формы

оказания специализированной медицинской помощи больным с патологией системы крови представляется актуальным.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Цыба, Николай Николаевич

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа 20-летнего опыта работы отделения показано, что гематологический дневной стационар является эффективной, экономически целесообразной формой оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови.

2. Разработаны критерии госпитализации больных в гематологический дневной стационар, к которым относится: отсутствие необходимости в круглосуточном наблюдении медицинским работником; сохранение способности к самообслуживанию; время транспортировки больного из дома в отделение не должно превышать 2-х часов. Наличие постоянной связи с врачом является обязательным условием госпитализации в дневной стационар.

3. Определены заболевания системы крови, при которых индукционный и/или поддерживающий этапы лечения могут выполняться в гематологическом дневном стационаре. Уточнены параметры для проведения диагностических процедур, иммуносупрессивной, заместительной трансфузионной и химиотерапии в таких условиях.

4. Разработана, утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации (письмо от 15.07.2003г. №20-7/38) и внедрена в работу дневного стационара ФГБУ ГНЦ МЗ РФ документация (медицинская и статистическая карты) больного гематологического дневного стационара.

5. Определены средневзвешенные затраты времени врача на 1 больного, нагрузка врачебной должности и норматив должности врача гематологического дневного стационара. Полученные данные могут быть использованы при разработке нормативной документации.

6. Доказана принципиальная возможность проведения всестороннего обследования и выполнения стандартной программной полихимиотерапии больным старшей (60 лет и более) возрастной группы в условиях гематологического дневного стационара. При этом у 91,4% больных были выявлены сопутствующие заболевания, что нашло свое отражение в более частых (на 30 — 60%) и более продолжительных (на 55 — 62,5%) госпитализаций этой категории пациентов.

7. Доказано, что эффективность лечения больных с неосложненным течением лимфогранулематоза в гематологическом дневном стационаре не отличается от результатов терапии по аналогичным программам в условиях круглосуточного отделения, при этом отмечена меньшая частота инфекционных осложнений у больных дневного стационара (13,2 - 40% против 55,6 - 65%).

8. На примере больных лимфогранулематозом показано отсутствие достоверных различий в качестве жизни больных дневного и круглосуточного стационаров, лечившихся по одинаковым программам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Организация дневного стационара гематологического профиля:

1. Гематологический дневной стационар целесообразно организовывать при лечебно-профилактическом учреждении, в структуре которого есть гематологическое отделение.

2. Гематологический дневной стационар может быть создан в приспособленных или заранее спроектированных помещениях. При проектировании лечебно-профилактических учреждений, в котором предполагается создание гематологического дневного стационара, целесообразно планировать создание площадей для проживания больных дневного стационара (пансионата, общежития), что значительно расширит возможности оказания специализированной медицинской помощи населению региона.

3. Гематологический дневной стационар может быть организован в виде зала-палаты или стандартного (палатного) отделения. При первом варианте размещения больных возможно осуществление наблюдения во время лечения за всеми пациентами силами 1 медицинской сестры (1 сестринский пост в зале - палате).

4. Пациенты во время лечебных процедур могут быть размещены как на медицинских кроватях, так и в анатомических креслах.

5. Гематологический дневной стационар должен располагать следующими помещениями: манипуляционным кабинетом, ординаторской, помещением для медицинских сестер, кабинетами заведующего и старшей медицинской сестры отделения, вспомогательными помещениями, туалетом для больных, расположенный на одном этаже с отделением.

6. Помещение манипуляционного кабинета должно быть изолировано от зала-палаты, соответствовать требованиям безопасности труда и оснащено медицинским инвентарем, позволяющим проводить все необходимые диагностические и лечебные процедуры (трепанобиопсию подвздошной кости, пункции грудины с аспирацией костного мозга и спинномозгового канала, плевры, забор крови из периферических вен, болюсное введение медикаментов, приготовление лекарственных растворов, определение групп крови, резус-фактора). В манипуляционном кабинете должны находиться шкафы и холодильники для хранения медикаментов и сывороток для определения групп крови и резус-фактора, мешалки для тромбоконцентрата, центрифуги.

7. Рациональная организация потоков пациентов в дневном стационаре позволяет минимизировать вероятность инфицирования пациентов отделения.

8. В сооуветствии с полученными данными, средневзвешенные затраты времени врача на 1 больного при шестидневной рабочей неделе равны 21 минуте, нагрузка врачебной должности — 12 больным, а норматив должности врача дневного стационара - 14 койкам, что может приниматься во внимание при формировании штатного расписания отделения.

Госпитализация и лечение больных в гематологическом дневном стационаре.;

1. В гематологический дневной стционар госпитализируются больные с патологией системы крови, отвечающие следующим критериям:

• не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицинского работника;

• состояние больного по шкале «ЕССЮ» не должно превышать 2 баллов;

• количество тромбоцитов у больного до начала лечения должно превышать 50х109/л, а гранулоцитов - 1х109/л;

• время транспортировки пациента от дома до отделения не должно превышать 2 часов;

• возможность связаться с лечащим врачом по телефону должна быть постоянной.

2. В гематологический дневной стационар для обследования, химиотерапевтического и трансфузионного лечения могут быть госпитализированы больные, отвечающие вышеуказанным критериям со следующими заболеваниями системы крови: хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМЛ, СЛМ, ИП), МДС, больные лимфопролиферативными заболеваниями (ЛГР, НХЛ, ХЛЛ, ВКЛ, ММ), больные острыми лейкозами на этапе поддерживающей терапии, АА после лечения АТГ и/или спленэктомии, ИТП. Высокодозная (блоковая) терапия в гематологическом дневном стационаре не проводится.

3. При оказании диагностической и лечебной помощи в условиях дневного стационара пациентам старших возрастных групп следует учитывать необходимость в более частых и более продолжительных госпитализаций больных данной группы.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Цыба, Николай Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аль-Ради Л.С., Пивник A.B. Особенности течения и современная тактика терапии волосатоклеточного лейкоза // Клиническая онкогематология.- 2009.-Т.2, № 2.- С.111-120.

2. Амбарцумян М.С., Арутюнян А.Т. Опыт организации стационара на дому // Советское здравоохранение. - 1962.- №.7.- С. 25-27.

3. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. М.: Новартис, 2001.- 28 с.

4. Андреева Н.Е. Множественная миелома: прошлое, настоящее, будущее // Гематология и трансфузиология.-1998.- №3.- С.4-11.

5. Барях Е.А., Кременецкая A.M., Кравченко С.К. и др. Новый короткий высокоинтенсивный протокол терапии лимфомы Беркитта взрослых: промежуточные результаты // Гематология и трансфузиология. - 2006.- №6.-С.3-11.

6. Березина Т.И., Тарасова Н.В., Остова В.П. Организация работы и эффективности оздоровления детей в условиях дневного стационара 8 поликлиники Ижевска // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». М.: 1999.- Т.П.- С.62.

7. Берман Д.Е.Организация стационара на дому (поликлиника №42 г. Москвы) // Здравоохранение Российской Федерации,- 1961.- №.5. - С.5-7.

8. Бобоходжаев И.Я. Организация медицинской помощи на дому городскому населению: Автореф. дисс.... докт. наук, Алма-Ата,1971.-28 с.

9. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и соавт. Концепция реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. Санкт -Петербург, 2001.- С.103-114.

10. Вассерман JI.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений // Консилиум. -2006.- Т.3,№4. - С.76-81.

11. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Опыт амбулаторного лечения некоторых больных гемобластозами // Терапевтический архив. - 1977. - Т.49, № 8.- С.3-9.

12. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., Кременецкая A.M. и др. Лимфопролиферативные заболевания // В кн.: Руководство по гематологии. М.: Ньюамед, 2003.-Т.2.- С.40-152.

13. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., Савченко В.Г. Острые лейкозы // В кн.: Руководство по гематологии. М.: Ньюамед , 2003.-Т.1,- С.175-236.

14. Галкин P.A., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Развитие стациионарзамещающих форм медицинской помощи населению Самарской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2000.- №4.- С.32-34.

15.Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. С-Петербург, Гиппократ: 1995.- 168 с.

16. Дворецкий Л.И. Пожилой больной. М.: 2001.- С.42-44.

17. Демина Е.А. Современные представления о лечении первичных больных лимфомой Ходжкина // Онкогематология. - 2004,- Т.6, №1.- С.33-36

18. Денисов И.Н., Резе А.Г. Гериатрия в общей (семейной) практике // Клиническая геронтология.- 2000.- Т.6, №9-10.- С.3-4.

19. Джапаридзе Л.Т., Скрыль Э.Н., Дюсембеков В.Н. Дневной стационар в системе психиатрической помощи населению // Здравоохранение Казахстана.-1969.- №8.- С.20-21.

20. Дмитренко Л.В. Рациональная организация обслуживания больных в дневном стационаре поликлиники // Тезисы докладов научно-практической конференции «Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения». Воронеж, 1995.- С.23-24.

21. Дружинина Э.И., Иванова JI.M., Иовлева H.A., Горюнова Г.Н. О дневном стационаре для детей // Педиатрия.-1985.- №4.- С.58-61.

22. Егорышева И.В., Данилишина Е.И. Реформирование медицинского законодательства в Российской империи в конце XIX - XX веков. Медицина и здравоохранение в дни войны и мира // Материалы научно - практической конференции, посвященной 55-летию победы в Великой отечественной войне 1941-1945годов - НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 2000.- С.46-54.

23. Жалковинский Б.В., Лейбман Л.И. Основные показания для направления больных в дневной стационар // Терапевтический архив. - 1990.- №1.- С.12-14.

24. Жигулева Л.Ю., Абдулкадыров K.M. Результаты опроса главных специалистов гематологов России о качестве и эффективности гематологической помощи // Гематология и трансфузиология.- 2009.-Т.54.-№6. - С.7-13.

25. Журавлева Т.Д., Рябошапко А.И., Ковалдина Е.С. О работе дневного стационара терапевтического профиля // Здравоохранение Российской Федерации.-1991.-№10.- С.21-22.

26. Жусупов Ч.З. Дневной стационар при поликлинике Кустанайской областной офтальмологической больницы // Здравоохранение Казахстана.-1989.- №12. - С.8 - 9.

27. Захаров В.П., Мухин В.А., Золотарев О.Н. Опыт работы дневного стационара терапевтического профиля поликлиники // Тезисы докладов научно-практической конференции «Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения». Воронеж, 1995.- С.5-6.

28. Земсков B.C. Пилецкий A.M., Бычек В.А. и др. Организация и опыт работы дневного хирургического стационара // Клиническая хирургия.-1992.-№4.- С.31-35.

29. Зорина Н.П. Опыт организации стационара на дому // Здравоохранение Российской Федерации.- 1962.- №.2. - С.33-35.

30. Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И. Общие принципы организации работы дневных стационаров // Методическое пособие. Казань: 1997.- 80 с.

31. Иванова А.Е. Проблемы выбора приоритетов в области снижения смертности // Экономическая эффективность и развитие национального здравоохранения / науч. тр. респ. науч.-практ. конф. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2002. - С.191-195.

32. Индейкин E.H. Реформа британского здравоохранения: стационары на дому // Главный врач. -1999.- №2.- С.52-55.

33. Ионова Т.И. Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. -Москва, 2009.- 48с.

34. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных //Вопросы онкологии.-1998.- Т.44, №6.- С. 749-752.

35. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология.- 2000.-Т.2, №1-2.- С. 25-28.

36. Казьмина М.М. Мировое сообщество и старение населения. Права женщин в России // Законодательство и практика. -2003.- №1-2.- С. 15

37. Калинин В.И. Организация стационаров на дому и дневных стационаров в условиях крупных амбулаторно - поликлинических учреждений // Информационное письмо Минздрава СССР. М.: 1987. - 6с.

38. Калининская A.A., Батыров H.H. Анализ деятельности дневных стационаров на дому для травмологических больных и расчет потребностей в коечном фонде // Материалы 3-ей научно-практ. Конференции НПО «Медсоцэкономинформ» «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». Москва, 1996.- С.-302-304.

39. Калининская A.A., Полатайко В.И., Лиман О.Ф., Вишнякова И.А. Роль дневного стационара в повышении качества поликлинической помощи // Советское Здравоохранение -1988.- №12.- С. 15-17.

40. Калядина С.А., Киштович A.B., ИоноваТ.И., Новик A.A. Боль и ее влияние на качество жизни онкогематологических больных: применение краткого опросника боли BPI и общего опросника качества жизни SF-36 // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2005.- № 5-6.-С.77-87.

41. Капитонов В.Ф. Опыт организации стационарной помощи в участковых больницах (Опыт дневного стационара Канифольнинской участковой больницы Красноярского края) // Педиатрия.-1987.-№11.- С.84-86.

42. Климюк С.И., Рукавицын О. Миелодиспластический синдром - болезнь пожилых людей. Клинико-гематологические особенности течения и возможности иммуносупрессивной терапии. Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии // Материалы научно-практической конференции (25 марта, 2004г., Москва), С.37-40.

43. Клясова Г.А., Савченко В.Г. Микотические инфекции у больных гемобластозами // Проблемы гематологии и переливания крови.-1997.-№1.-С.20-26.

44. Клясова Г.А., Савченко В.Г. Тактика антибиотической терапии инфекционных осложнений у больных с критической нейтропенией // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1998.- №4.- С.54-64

45. Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова E.H. и др. Эмпирическая антибиотическая терапия у больных острыми лейкозами: итоги многоцентрового исследования // Терапевтический архив. - 1998.- №7.- С.15-21

46. Кодкина Т.Г., Кузнецова В.И. Дневной стационар как организационная форма работы женской консультации. Проблемные вопросы управления здравоохранением: Сб. научно-практических работ врачей лечебно-профилакт.

учр. и ученых гос. мед. акад. Челябинска: 70 лет упр. здравоохранения администрации г. Челябинска. Челябинск, 1998.- С.109-111.

47. Комаров Ю.М., Шестаков В.Т. Некоторые вопросы медико-социальной помощи престарелым в Дании // Здравоохранение Российской Федерации -1986, №4.- С.36-40.

48. Коротков Ю.А., Муравьева В.И. Стационары на дому в общей врачебной практике // Материалы 3-ей научно - практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ» «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». Москва, 1996.- С.110-111.

49. Краева К.В., Кубраков М.А., Андросова С.О. Организация лечебно-диагностического процесса больным нефрологического профиля в краткосрочном стационаре: Сб. научн. трудов «Проблемы городского здравоохранения». Вып.2. Под ред. проф. Вешнякова H.H.- Санкт-Петербург, 1997.- С.173-178.

50. Кривицкий A.JL, Шимкевич P.JI. К вопросу обслуживания больных в домашних условиях (терапевтическое отделение на дому) // Сов. Здравоохр.-1963.- №10. - С.58- 62.

51. Кузьмин В.Ю. О медицине общественного призрения // Материалы научно - практической конференции, посвященной 55-летию победы в Великой отечественной войне 1941-1945 годов. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 2000.- С.86-89.

52. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., Кравец С.С., и др. // Методические рекомендации по организации форм и методов «частичной госпитализации» в лечебно-профилактических учреждениях. М.: 1990.- 27 с.

53. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д., Секержинская Е.Л., Перина H.A. Использование стационарзамещающих технологий в паллиативном лечении онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.-№2.- С.11-12.

54. Леонов С.А., Зайченко Н.М. Особенности учета и отчетности о деятельности дневного стационара медицинской организации // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения».- 2010, №4 (16). URL: http; //vestnik/mednet/ги/ content/view/235/ 30/lang.ru .

55. Лукашев A.M. Организация помощи пожилым в крупном стационаре как элемент сохранения социальной активности // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2010, №2 (14) . URL: http; //vestnik/mednet/ ru/ content/view/199/ 10/lang.ru

56. Лушина A.M. Организация дневных стационаров в условиях перестройки системы здравоохранения // Врачебное дело.-1987.- №12.- С. 1-3.

57. Магомедова У.А., Звонков Е.Е., Самойлова P.C., Воробьев А.И. Первый опыт применения программы 90 при лечении диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы кишечника у взрослых // Гематология и трансфузиология. -2004. - Т.49. - С. 37-40.

58. Максимов О.И., Дементьев А.И. Анализ работы соматоневрологического стационара. Сб.: «Стратегия реформирования регионального здравоохранения» // Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000г. ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ. Москва, 2000.- С. 197199.

59. Манихас Г.М., Михновская Н.Д., Сереброва М.К. и др. Выездная служба — хоспис и ее роль в организации помощи онкологическим больным // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004.- №2.- С.6.

60. Маргулис А.Л., Шипова В.М., Гаврилов В.А. Численность должностей ЛПУ. Методические и нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений // М.: Агар, 1997.- 72 с.

61. Марикина JI.Б. Ранняя реабилитация больных с психическими заболеваниями в полустационарных условиях. (Опыт работы дневного и ночного стационаров при Магнитогорской психоневрологической больнице) // Вести медицины.-1995.- №6.- С.12-15.

62. Мартиросов А.Р., Кочемасов В.В., Бондаренко И.А.. Некоторые статистические характеристики состояния гематологической помощи населению России // Гематология и трансфузиология.-2009.-Т.54,№6.- С. 16 - 18.

63. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения».-2010, №3. URL: http; // vestnik/mednet/ru/content/view/57/ ЗО/lang.ru/

64. Мафтянова Р.И., Григорьева Н.В., Макарова Л.Н. и др. Опыт работы кардиоакушерского дневного стационара // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии Волга - 96. Самара, 1996. - С.29-30.

65. Махлик Р.В., Ускова А.Н.Левин A.B. Опыт работы стационара-дневного пребывания для больных кардиологического профиля // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Волга - 96. Самара, 1996.- С.29-30.

66. Миняев В.А., Вишняков H.H. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: МЕДпресс , 2003.- 520с.

67. Миняев В.А., Гусев О.А, Вишняков H.H., Завьялова Л.А., Трофимова Н.В., Стожаров В.В. О работе дневных стационаров в поликлиниках // Здравоохранение Российской Федерации -1989.- №9.- С.32-35.

68. Мирский М.Б. Государственная медицина России (XVI-XX вв.). Медицина и здравоохранение в дни войны и мира // Материалы научно -практической конференции, посвященной 55-летию победы в Великой

отечественной войне 1941-1945 годов. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 2000.- С.46-54.

69. Михайлова Е.А. Апластическая анемия // В кн.: Руководство по гематологии. М.: Ньюамед, 2003.- Т.З.- С.302-311.

70. Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Устинова E.H. и др. Лечение апластической анемии антилимфоцитарным иммуноглобулином // Терапевтический архив.- 1997.- №7.- С. 33-36.

71. Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Устинова E.H. и др. Спленэктомия - этап программной терапии взрослых больных апластической анемией // Терапевтический архив. - 2001.- № 8.- С. 24- 28.

72. Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Устинова E.H. и др. Эффективность циклоспорина А в лечении взрослых больных апластической анемией // Терапевтический архив.- 2001.- № 7.- С.56 -59.

73. Михайлова Е.А., Устинова E.H., Клясова Г.А. Программное лечение больных апластической анемией. В кн.: «Программное лечение лейкозов» (ред. чл.-корр. РАМНВ.Г.Савченко). М.: 2008.- С.329 - 342.

74. Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., Волкова Я.К. и др. Первые результаты лечения неблагоприятных форм лимфогранулематоза программой ВЕАСОРР-14 // Кровь (научно-практический журнал). -2008.-№2 (8).- С.75.

75. Набегаев А.И., Морозов B.C., Альберт В.Ф., Абдулов P.A. Опыт организации дневного детского хирургического стационара // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». Научно-практический журнал. - Самара, 2001.- №2.- С.63-65.

76. Найговзина Н.Б. Опыт организации многопрофильного стационара одного дня // Российский педиатрический журнал.- 1999.- №3.- С.39-41.

77. Незлин С.Е. Противотуберкулезный диспансер: вопросы методики и организации работы. М.: 1961.- 291с.

78. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Янов Ю.К., Ионова Т.И. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии // Проблемы гематологии и переливания крови.-1999.- № 2.- С.45-51.

79. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни у больных лимфомами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни.-2006. -Т. 7. - № 8 С. 121 - 137 .

80. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - 294 с.

81. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А. с соавт. Качество жизни и симптомы у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами: результаты эпидемиологического исследования // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни.-2007,- №9 -10.- С.42 -52.

82. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B. Концептуальная и статистическая модель стратификации популяции больных в зависимости от степени ухудшения качества жизни // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни.-2007.-№9 - 10.- С.88-98.

83. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B. Симптомы и их влияние на качество жизни больных неходжкинскимилимфомами, получающих стандартное лечение // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни.- 2008.- № 11-12.- С.144-145.

84. Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. - 2000.- № 2. - С. 10-13.

85. Нормирование труда медицинского персонала (Инструкции по проведению нормативно-исследовательских работ) // ВНИИ им. Н.А.Семашко. М.: 1987. - С.75-83.

86. Нормирование труда медицинского персонала // Методические рекомендации ВНИИ им. Н.А.Семашко. М.: 1987.

87. Огрызко E.B. Организация стационарной помощи в Российской Федерации за последнее десятилетие // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения», 2010.-№4 (16). URL: http; // vestnik/ mednet/ru/content/view/ 233/30/ lang.ru.

88. Организационные формы работы дневных стационаров для женщин с патологией беременности: Сб. научн. трудов «Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте». М.: 1989. - вып.З - С.175-178.

89. Орел Н.Ф. Особенности лечения рака у пожилых людей // Материалы третьей ежегодной Российской онкологической конференции» (9 ноября-декабря 1999г., Санкт-Петербург). С.14-15.

90. Пакус И.А. Организация деятельности дневных стационаров на базе лечебно-профилактических учреждений крупного города: Дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 1997.

91. Паровичникова E.H. Острые миелоидные лейкозы у больных старше 60 лет. Автореф. канд. дисс. ... Москва, 1992.

92. Паровичникова E.H., Савченко ВГ., Кохно A.B., Михайлова Е.А. Лечение больных с различными вариантами миелодисплазий // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция материалы конференции. 2000.- С.61-62.

93. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии // Терапевтический архив.- 1996.-ТЛ0, № 9. -С.37-41.

94. Петрова И.А., Медведева Л.М. Медицинская интеллигенция в истории России // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Выпуск 2.-Москва, 2000.- С. 187.

95. Пивник A.B., Расстригин H.A., Моисеева Т.Н. и др. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу MOPP-ABVD в сочетании с лучевой

терапией (десятилетнее наблюдение) // Терапевтический архив. - 2006. - №8.- С. 57 - 62.

96. Подгорных JI.K., Еременко JI.JI, Максимова Т.М. Пути развития специализированной гематологической помощи. Москва-Тверь: 2001.14 с.

97. Поддубная И.В. Обоснование лечебной тактики при неходжкинских лимфомах// Онкогематология (современные аспекты). Под ред. И.В.Поддубной. М.: Media Medica, 2005.- С.24-35.

98. Поддубная И.В., Бабичева Л.Г.. Факторы прогноза при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме // Онкогематология (современные аспекты). Под ред. И.В. Поддубной. М.: Media Medica, 2005.- С.80-95.

99. Попов Ф.Е. Амбулаторная офтальмохирургия в дневном стационаре // Офтальмологический журнал,- 1992,- №4.- С.37.

100. Пороткова О.В. Лечение и качество жизни больных первичным миелофиброзом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2011.- 18с.

101. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89). М.: 1990

102. Постановление Правительства Российской федерации от 14 февраля 2003 г. №101 « О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».

103. Приказ МЗ СССР от 06.06.1979 №600 (Приложение №2) с дополнениями и изменениями, внесенными приказами МЗ СССР от 17.04.80 №404, от 16.07.80 №759, от 18.06.81 № 664, от 25.06.81 №693, от 23.09.81 №1000, от 23.10.81 № 1095, Приказом Минздрава РФ от 29.01.99 №28, от 27.08.99 № 337;

104. Приказ МЗ СССР от 10.02.88 №90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения».

105. Приказ МЗ СССР от 16.11.1988 г №824 «О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови».

106. Приказ МЗ СССР от 31.08.89 №504 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР».

107. Приказ Минздрава Российской Федерации от 09.12.99 №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

108. Приказ Минздрава СССР от 16.12.1987 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике, и стационара на дому».

109. Прохорова Н.И. Опыт лечения больных с инфарктом миокарда в условиях стационара на дому (пятилетнее наблюдение): Сб.: «Современные технологии и проблемы поликлинической помощи». Вып. 111.- Челябинск, 1999.- С.22-24.

110. Расстригин H.A. Альтернирующая полихимиотерапия лимфогранулематоза Г.Н. Дисс. ...канд. наук. Москва, 1999. -124 с.

111. Рожко В.А. Слободской А.Ю. Опыт работы дневного стационара детского JIOP-отделения Гродненской областной клинической больницы // Здравоохранение Белоруссии.- 1991.- №9.- С.48-50.

112. Савченко В.Г., Михайлова Е.А., Паровичникова E.H., Ольшанская Ю.В., Кохно A.B. Применение Циклоспорина А (ЦСА) в лечении миелодиспластических синдромов (МДС) // Материалы международного симпозиума «Человек и лекарство». 1996.- С. 16.

113. Савченко В.Г., Паровичникова E.H., Исаев В.Г. Программное лечение лейкозов. М.: 2002.

114. Семичева С.Б. Полустационарные формы психиатрической помощи. Ленинград: 1988.- 93с.

115. Совместное письмо МЗ СССР и Минфина СССР от 03.01.89 №0114/1-24 «О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов».

116. Справочник заведующего дневным стационаром. М.: Грант, 2001. -20с.

117. Стадник Е.А., Никитин Е.А., Салогуб Г.Н., и др. Сравнение эффективности и токсичности режимов FC и FCR у первичных больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом // Онкогематология. - 2010.-Т.З,№2.-С.114-118.

118. Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И. Стационаро-замещающие формы организации медицинской помощи // М.: 2001. -212 с.

119. Степанов В.А. Организация работы дневного стационара: Сб. документов. М.: МЦФЭР, 2001.- С. 106-107.

120. Столяров С.А., Шатунова Е.П., Никулина И.А. Анализ работы стационарзамещающих форм организации медицинской помощи (на примере ЛПУ Куйбышевской железной дороги) // Здравоохранение.-2000.- №12.- С. 1719.

121. Татаринцев А.Н., Головин A.A., Липатова Г.А. Психосоматические нарушения у больных нейроциркуляторной дистонией и их коррекция в дневном стационаре // Клиническая медицина.-1992.- №1.- С.59-61.

122. Трифонов Е С., Огрев А.Е. Дневной геронтопсихиатрический стационар: анализ 5-летней деятельности // Журнал неврология и психиатрия. Им. С.С.Корсакова.-1977.- Т.97, №3.- С.57- 60.

123. Трифонов Е.С. Две модели дневных стационаров для психических больных позднего возраста // Журнал неврологии и психиатрия.-1998.-№7.-С.40 - 42.

124. Тумян Г.С. Поддерживающая терапия ритуксимабом при В-клеточныхнеходжкинских лимфомах // Клиническая онкогематология.- 2009.- Т. 2,№l._ С.147-151.

125. Туркина А.Г. Ингибитор сигнальных путей STI 571 — новое направление в лечении хронического миелолейкоза // Онкогематология (современные аспекты). Под ред. И.В.Поддубной. М.: Media Medica, 2005.-С.134-140.

126. Туркина А.Г. Хронический миелолейкоз. Новые подходы к лечению // В кн.: Руководство по гематологии. М.: Ньюамед, 2003.- Т.2.- С.9-16.

127. Туркина А.Г., Чернышова Е.Ю. Цитогенетический и молекулярный ответ — ранние маркеры эффективности терапии гливеком больных Ph+ хроническим миелолейкозом // Фарматека.-2004.- Т. 18, №25.- С. 1-6.

128. Успенская О.С., Федоренко Д.А., Киштович A.B., Ионова Т.И., Новик A.A. Влияние слабости на параметры качества жизни у больных гемобластозами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2005. - №5- 6.- С.47-57

129. Усс A.JL, Колбаско JI.B., Батан З.Е., Смирнова JI.A. Опыт работы дневного стационара гематологического профиля // В сб.: YII съезд гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (24 - 25 мая 2012 г. Минск). С. 367 - 370.

130. Ухаль М.И., Малярчук А.И., Чернецкий В.Н. Организация и опыт лечения больных урологическими заболеваниями в условиях дневного стационара // Врачебное дело.- 1995.-№1-2.- С.156-158.

131. Фролов A.C. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в стационаре на дому. Тематический вып. «Опыт развития здравоохранения Тольятти в условиях переходной экономики // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко.-1999.- С. 139-143.

132. Циркулярное письмо МЗ СССР от 01.06.87 №02-14/22-13 « О порядке расширения прав и самостоятельности органов здравоохранения в области нормирования труда».

133. Циркулярное письмо МЗ СССР от 16.02.88 №02-14/22-13 « О порядке применения Приказа Минздрава СССР от 10.02.88 №90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения».

134. Цыба H.H. Организация работы гематологического дневного стационара // Терапевтический архив.- 2003.- №1.- С. 19-23.

135. Цыба H.H. Первый опыт работы дневного стационара гематологического профиля // Гематология и трансфузиология 2002.- №2.- С.42-44

136. Цыба H.H., Михайлова Л.А. Документация стационара дневного пребывания больных гематологического профиля // Здравоохранение.- 2004.-№1.- С.34-43.

137. Цыбульский В.Б., Новгородцев Г.А. Ведущие тенденции в организации и планировании больничной помощи за рубежом. Научный обзор // ВНИИМИ.-1980.- №5.- С.6.

138. Чернова Н.Г. Лимфогранулематоз: клинико-морфологические сопоставления и эффективность терапии 1-й линии. Дисс. ... канд. наук. Москва, 2005.-129 с.

139. Чернова Н.Г., Моисеева Т.Н., Кравченко С.К. и др. Эффективность терапии ВЕАСОРР 11 в лечении больных лимфогранулематозом. Болезнь Ходжкина // Материалы 11 научно-практической конференции с международным участием (06-08 октября 2004г., Петрозаводск).- 2004,С.59 - 60.

140. Чернова Н.Г., Моисеева Т.Н., Расстригин H.A. и др. Первые результаты лечения лимфогранулематоза (ЛГМ) по программе ВЕАСОРР // Проблемы Гематологии.- 2000. - № 4.- С.60.

141. Чиссова В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность). М.: 2000.

142. Чиссова В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные образования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность). М.: 2007.- С. 4-8,136-7,148-9.

143. Шаймуратов И.М., Камалетдинов Р.Ш., Нугаева P.P. Паллиативная помощь онкологическим больным IV клинической группы по способу «стационар на дому». Пятилетний опыт работы // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004.- №2.- С.7-8.

144. Шилова В.М.Планирование численности персонала амбулаторно-поликлинических учреждений. М.: Грант, 2003.- С. 80-82,С.-26-56

145. Aapro M.S. Using Cytotoxic chemotherapy agents in the elderly // ASCO, Educational Book.-1999. - P.341-345.

146. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology // J. Nat. Cancer Institute. - 1993. -V.85. - P. 365-376.

147. Abetz L., Baladi J., Jones P., Rofail D. The potential impact of chelation therapy (CT) on the quality of life (QOL) of patients with iron overload (IO) // (Poster), ISPOR Europe 2005.

148. Agrawal M., Gard R.J., Cortes J et al. Experimental therapeutics for patients with myeloproliferativneoplasias // Cancer.-2011. - V. 117(4). - P. 662-676.

149. Alexanian R., Bonnet J., Gehan E. et al. Combination chemotherapy for multiple myeloma //Cancer. - 1972.-V.30. - P.382 - 389.

150. Anderson L.J., Holden S., Davis B, et al. Cardiovascular T2-star (T2*) magnetic resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload // Eur. Heart J. - 2001.-V.22 (23). - P.2171-2179.

151. Angelucci E., BrittenhamG.M., McLaren C.E. et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major // N. Engl. J. Med.-2000.- V.343(5). - P.327-331.

152. Ania B.J., Suman V.J., Fairbanks V.F. et al. Incidence of anemia in older people: an epidemiologic study if a well defined population // J Am Geriatr Soc.-1997.-V.45. - P.825-831.

153. Ania B.J., Suman V.J., Fairbanks V.F. et al. Prevalence of anemia in medical practice: community versus referral patients // Mayo Clin Proc. - 1994. - V.69 (8). - P.730-735.

154. Arnold B.J., Eremenco E., Chag C-H., Odom L., Ribaudo J.M., Gela D. Development of a single Portuguese language version of the Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G) Scale // Quality of life Res.-2000.-V. 9(3). -P.316 - 319.

155. Aur R.J., Simone J.V., Hustu H.O., Verzosa M.S. A comparative study of central nervous system irradiation and intensive chemotherapy early in remission of childhood acute lymphocytic leukemia // Cancer. -1972. - V.29 (2).- P.381-91.

156. Balducci L., Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach // Oncologist. - 2000.-V.5 (3). - P.224-237.

157. Balducci L., Corcoran M.B. Antineoplastic chemotherapy of the older cancer patient // Hematol.Oncol.Clin Noth.Am.-2000.-V.14.-P. 193-212.

158. Balducci L., Extermann M. Cancer and aging. An evolving panorama // Hematol.Oncol.ClinNoth. Am. -2000.-V.14 (1). - P.l-16.

159. Balducci L., Hardy C.L., Lyman G.H. Hemopoietic reserve in older cancer patients: clinical and economical considerations // Cancer Control -2000.-V.7(6).-P.539-47

160. Ballas S.K. Iron overload is a determinant of morbidity and mortality in adult patients with sickle cell disease // Semin. Hematol. - 2001.-V. 38 (1). - P.30-6.

161. Begg C.B., Elson P.J., Carbone P.P. A study of excess hematologic toxicity in elderly patients treated on cancer chemotherapy protocols/ In: Yancik R., Yates J.W. Eds. Cancer in the Elderly // Approaches to Early Detection and Treatment. New York. NY. Springer Publ Co. 1989. - P. 149 -163.

162. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndrome // Br J. Haematol.-1982. - V.51. -P. 189-194.

163. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from multivariate survival analysis // Cancer.-1981 .-V.48 (1 ).-P. 198-206.

164. Bonomi A.E., Cella D.F., Hahn E.A., et al. Multilingual translation of the Functional Assesment of Cancer Therapy (FACT) quality of life measurement sysnem // Qual. Life Res. - 1996.-V.5(3) - P.309-320.

165. Bosch F., Montserrat E. Refining prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia // Rev Clin Exp Hematol. - 2002.-V 6(4).- P.335-49

166. Bouroncle B.A., Wiseman B.K., Doan C.A. Leukemic reticuloendotheliosis // Blood.-1958.-V.13.- P.609-30

167. Branch R.A., Herbert C.M., Read A.T. Determinants of serum antipyrine half-lives in patients with liver disease // Gut.-1973.-V. 14. - P.569-573.

168. Byrd J.C., Stilgenbauer S., Flinn I.W. Chronic lymphocytic leukemia // Hematology American Society of Hematology Education Program. - 2004. - P. 163183.

169. Cafferata G.L. The elderly's private insurance coverage of nursing home care // Amer. J. Public Health. - 1985.-V.75 (6). - P.655-656.

170. Canellos G.P., Anderson J.R., Propert K.J. et al. Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD or MOPP alternating with ABVD // New Eng.J.Med.-1992.-V.327(21).- P.1478-1484.

171. Cappellini M.D., Bejaoui M., Agaoglu L. et al. Patient Satisfaction with Deferasirox (Exjade, ICL670) an Oral Form of Chelation Therapy Versus Deferoxamine an Infused Chelation Therapy // 47th ASH Annual Meeting and Exposition. (Georgia, Atlanta, December 10-13, 2005). Abstract-2704.

172. Catovsky D., Pettit J.E., Galton D. et al. Leukemic reticuloendotheliosis ("Hairy" cell leukemia): A distinct clinic-pathological entity // Br.J.haematol.- 1974.-V.26(l).- P.9-27

173. Catovsky D., Richards S., Hillmen P. Early results from LRF CLL4: a UK multicenter randomized trial // Blood.-2005.-V.106 (11). - P.212a. - Abstract 716.

174. Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G., Sarafian B., et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy — General (FACT-G) Scale: Development and validation of the general measure // J. of Clin. Oncol. - 1993.-V.11 (3). -P.570-579.

175. Cervantes F. On behalf of the IRIS study group. Durability of responses to imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML): 24-month update from the IRIS Study // Blood. - 2003.-V. 102. - PI8la.

176. Christensen B., Mistarz J., Riffer J. Rapid growth pattern tracked // Hospitals. - 1984. - V.58 (5). - P.33-34.

177. Christman K., Muss H.B., Case D. et al. Chemotherapy of metastatic breast cancer in the elderly//JAMA.-1992.-V.268 (l).-P.57-62.

178. Church L., O'Donnell K. Home health - the hospitals perspective // Hlth. Industry today. - 1985. - V.48 (9). - P.46-48.

179. Clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project // Blood. - 1997. - V.89 (11). - P.3909 - 18.

180. Coffier B., Lepage E., Briere J. Et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma //New Engl. J. Med. - 2002.-V.346(4).-P.235-42.

181. Connors J.M., Klimo P. MACOP-B chemotherapy for malignant lymphomas and related conditions: 1987 update and additional observations // Semin.Hematol. - 1988(2). - V.25. - P.41 - 46.

182. Corcoran M.B. Polypharmacy in the older patient. In: Balducci L., Lyman G.H., Erchler W.B., eds. // Comprehensive Geriatric Oncology. London: Harwood Academic Publishers. 1998- P.525 - 532.

183. Curbow B., Bowie J.V. Quality of life in cancer chemotherapy randomized trials // Qual. Life Res. - 1997.-V.6 (2). - P.684-697.

184. Damle R.N., Wasil T., Fais F., et al. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia // Blood. -1999.-V.94 (6). - P. 1840-7.

185. De Abreu L., Osborne R., Dalton A. et al. An Oral Iron Chelator and Quality of Life // 47th ASH Annual Meeting and Exposition. (Georgia, Atlanta, December 10-13, 2005). Abstract - 5553.

186. Delea T., Sofrygin O., Baladi J., Thomas S., Phatak P., Coates T. Costs and consequences of inadequate compliance with deferoxamine therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia // 47th ASH Annual Meeting and Exposition.(Georgia, Atlanta, December 10-13, 2005). Abstract - 3134.

187. Delea T., Thomas S., Baladi J., Phatak P. Utilization and costs of deferoxamine in patients with thalassemia, sickle cell disease, or myelodysplastic syndrome receiving transfusions // 47th ASH Annual Meeting and Exposition. (Georgia, Atlanta, December 10 -13, 2005). Abstract - 5583.

188. Di Gaetano N., Xiao Y., Erba E., et al. Synergism between fludarabine and rituximab revealed in a follicular lymphoma cell line resistant to the cytotoxic activity of either drug alone // Br J Haematol.- 2001.-V.114 (4). - P.800-9.

189. Diehl V., Francklin J. et al. Standart and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin's disease // N.Engl.J.Med.- 2003.-V.348.-P.2386 - 2395.

190. Diehl V., Thomas R.K., Re D. Hodgkin's lymphoma - diagnosis and treatment // Lancet Oncol.-2004.-V.5 (l).-P.19-26.

191. Dijkers I. Mesure of quality of life: methodological problem // J. Phys. Med. Rehabil.-1999.-V.78 (3). - P.286-300.

192. Durie B.G., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival // Cancer 1975.- V. 36.-P.842 -854

193. Durnas C., Loi C.V., Cusack B.J. Hepatic drag metabolism and aging // Clin Pharmacocinet.-l 990.-V. 19. - P.359-389.

194. Duthie E. Phisiology of aging: relevans to symptom perceptions and treatment tolerance. In: Balducci L., Lyman G.H., Erchler W.B., eds. // Comprehensive Geriatric Oncology. London: Harwood Academic Publishers. 1998. -P. 247-262.

195. Eichhorst B.F., Busch R., Hopfinger G., et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia // Blood.-2006.-V.107 (3).-P.885-91.

196. Eichhorst B.F., Busch R., Stauch M., Bergmann M., Ritgen M., Kranzhoefer N., Rohrberg R., Soeling U., Burkhard O., Scholz H. M., Brittinger G., Emmerich B., Hallek M., German CLL Study Group. Fludarabine versus chlorambucil in elderly patients with advanced CLL: Results of a multicentre phase III study (CLL5 protocol) of the German CLL Study Group (GCLLSG). Leukemia and Lymphoma 46 Suppl 1: S80-S81 (2005). - Abstract No P.86, ISSN: 1042- 94.

197. Eremenco S.L., Hudgens S., Chang C.H., Cella D. Cross - Disease psychometric evaluation of the traditional Chinese FACT - G (version 4) //Quality of Life Res.- 2002.-V.11(7). - P.311 A.

198. Extermann M., Aarpo M. Assessement of the older cancer patient // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 2000.-V.14 (1). - P. 63-77.

199. Extermann M., Chen A., Cantor A.B. et al. Predictors of toxicity from chemotherapy in older patients // Proc Am Soc Clin Oncol. - 2000.-V.19.-P.617a.

200. Ezdini E., Harrington D. The effect of intensive intermittent maintenance therapy in advanced low-grade non-Hodgkin's lymphoma // Cancer. -1988.-V.60 (2). - P. 156 - 60.

201. Fais F., Ghiotto F., Hashimoto S., et al. Chronic lymphocytic leukemia B cells express restricted sets of mutated and unmutated antigen receptors // J Clin Invest.- 1998.-V. 102.-P. 1515-25.

202. Fergguson M., Phillips R. Availability of services for Nursing Care at home // Washington. - 1964. - P.l - 7.

203. First International & 3rd European Congress on Ambulatory Surgery "lday Surgery in the World" (Brussels, 16th & 17th March, 1995).

204. Fisher R.I., Gaynor E., Dahlberg et al. Comparison of standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma//New Engl. J. Med.- 1993.- V.328(14).-P.1002 - 1006.

205. Forstpointer R., Dreyling M., Klasa R. et al. The addition of rituximab to FCM significantly increase the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphoma: results of prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group // Blood.- 2004.-V. 104(10). -P.3064 - 71.

206. Fumimoto H., Kobayashi K., Chang C.H., Eremenco S., et.al. Cross-cultural validation of an international questionnaire, the General Measure of the Functional Assesment of Cancer Therapy (FACT - G), for Japanese // Quality of Life Res. - 2001.-V.10 (8). - P.701-709.

207. Gabutti G., Piga A. Results of Long Term Iron Chelation Therapy // ActaHaematol. -1996.-V.95 (1). - P.26-36.

208. Gelman R.S., Taylor S.G. Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil chemotherapy in women more than 65 years old with advance breast

cancer: the elimination of age trends in toxicity by using doses based on creatinine clearance // J Clin Oncol.-1984.-V.2.- P.1406-1414.

209. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J.med.Educ.- 1984.-V.59(5).- P.367 - 372

210. Golomb H., Catovsky D., Golde D. Hairy cell leukemia: a clinical review based on 71 cases //Ann. Intern. Med.-1978.-V.81. - P.677-83.

211. Gomez H., Mas L., Casanova L. et al. Elderly patient with aggressive non-Hodgkin's lymphoma treated with CHOP chemotherapy plus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor: identification of two age subgroups with differing hematologic toxicity // J Cln Oncol.-1998.V. 16 (7). - P. 2352-2358.

212. Gottlieb D., Bradstock K., Koutts J. et al. The neurotoxicity of high-dose cytosine arabinoside is age-related // Cancer. - 1987.-V.60. - P.1439-1441.

213. Greenberg P.L. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies // J. Natl. Compr. Cane. Netw.-2006. - V.4 (1). - P.91-6.

214. Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T.et.al .Cancer statistics 2001 // C.A. Cancer J. Clin. - 2001.-V.51 (1). - P.15-36.

215. Grundy E., Arie T. Falling rate of prevision of residential are for elderly // Br Med J (Clin Res Ed).-1982. -V. 284(6318). - P.799-802.

216. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A., Oscier D.G., Stevenson F.K. Unmutated IgV(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia//Blood.- 1999.-V.94.- P. 1848-54.

217. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A., Oscier D.G., Stevenson F.K. Unmutated IgV(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia//Blood.- 1999.-V.94.-P. 1848-54.

218. Herrinton L., Weiss N.S., Olshan F. Epidemiology of myeloma. In.: Myeloma biology and management / J.S.Malpas, D.E.Bergsagel, R.A. Kyle eds // Oxford med. publ.: 1995. - P.127 - 165.

219. Holland J., Ressayre - Djaffer C., Ford J., Marks P. A randomized, multicenter, open label, phase II study to evaluate the safety, tolerability, pharmacokinetics and the effects on liver iron concentration of repeated doses of 10 mg/kg/day of ICL670 relative to deferoxamine in sickle cell disease patients with transfusionalhemosiderosis. Clinical Development ICL670 Study № CICL670A0109 // (Clinical Study Report) Release date August 8, 2005.

220. Ibrahim N., Frye D.K., Buzdar A.U. et al. Doxorubicin based chemotherapy in elderly patients with metastatic breast cancer. Tolerance and outcome // Arch Intern Med. -1996. - V.156 (8).-P.882-888.

221. Imperante L. Opportunities in joint venture working with the healthcare professional // Hlth. Industry today.- 1985.- Vol. 48, N 7.- P. 30-33.

222. Inoyue S.K., Peduzzi P.N., Robinson J.T. et al. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patient // JAMA.-1998.-V.279.-P.1187-1193.

223. Izaks G.J., Westendorp R.G., Knook D.L. The definition of anemia in the older person//JAMA.- 1999.-V.281 (18). - P.1714-1717.

224. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention // Infect Control Hosp Epidemiol.-1996.-V. 17 (8). - P. 552-557.

225. Jekerman M., Anderson H., Cavallin-Stahl E. CHOP versus MACOP - B in aggressive non odgkin's lymphoma - a Nordic lymphoma Group randomized trial //Ann.0ncol.-1999.-V.10. -P.1079- 1086.

226. Jekerman M., Kaasa S., Kvaloy S. Health-related quality of life as assessed by the EORTIC QLQ - C 30 (version 1,0) in patients with agressive lymphomas treated with CHOP or MACOP - B in multicentre randomized ttrial by the Nordic lymphoma Group // Ann.Oncol.-1998.-V.9. Suppl.4- P.5190.

227. Jolain D. Economic issues in oncology // Rhone-Poulenc Rorer. Berkeley, California. - 1998. - P.24-29; 37-41.

228. Joly F., Henry — Amar M., Arveux P., et al. Late psychosocial sequele in Hodgkin's disease survivors: a French population - based case control study // J Clin Oncol. - 1996.-V.14 (9).-P.2444 - 2453.

229. Kane R.L., Kane R.A. Long - term care: can out society meet the need of its elderly? // Annu Rev Public Health. -1980. - V.l. - P.227-253.

230. Kaplan M. Day care experiment proves cost-effective // Hospitals.-1981 .-V.55 (5). -P.101-104.

231. Keating M.J., O'Brien S., Albitar M., et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia // J Clin Oncol. - 2005. - V.23 (18). -P.4079-88.

232. Kinsella K., Velkoff V. Aging Populations Signal a Demographic Sea Change // Common Health. -1998.- V.6.- P.7-9

233. Kunst A.E., Mackenbach J.P. Measuring socio-economic inequalities in health // Copenhagen: World Health Organization (Regional Office for Europe).-1994. - Report № EUR/ICP/RPD 416 12234.

234. Lancet J.E., Willman C.L., Bennett J.M. Acute myelogenous leukemia and aging: clinical interactions // Hematol.Oncol.Clin Noth. Am. -2000.-V.14.-P.251-267

235. Laroque P. Social protection of the over — 75s: What are the problems // Int. Social Security Rev. -1978.- V.31 (3). - P.267-284.

236. Longo D.L., DeVita V.T.Jr., Duffey P.L. et al. Superiority of ProMACE-CytaBom over ProMACE- MOPP in the treatment advanced diffuse aggressive lymphoma: result of prospective randomized trial // J. Clin. Oncol. - 1991.-V.9 (1). -P.25-38.

237. Longo D.L., Young R.C., Wesley M. et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's Disease // J Clin Oncol.-1986.-V.4(9).- P.1295-1306.

238. Malcovati L., Porta M.G., Pascutto C. et al. Prognostic Factors and Life Expectancy in Myelodysplastic Syndromes Classified According to WHO Criteria: A Basis for Clinical Decision Making // J. Clin. Oncol. 2005.- V.23 (30) - P.7594-603.

239. McLaughin P., Grillo-Lopez A. et al. Rituximab chimeric anti - CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program // J.Clin.Oncol. - 1998.-V. 16. - P.2825 - 33.

240. McQueen R. Day care - treatment pattern of future // Health Care Canada.-1980.-V.22 (5). - P.42.

241. Medicare and Medicaid. A statistical profile // Health. Industry today. -1984.-V.47(l).-P.58-68.

242. Meyer R.M., Quirt I.C., Skillings J.R. et al. Escalated as compared with standard doses of doxorubicin in BACOP therapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma //New Engl. J. Med. - 1993.-V.329 (24). - P.1770 -1776.

243. Moiseeva T.N., Al-Radi L.S., Mangasarova Y.K. et al. Results of treatment of advanced stages of Hodgkin's disease with BEACOPP-14 // Hatmatologica the hematology journal. International Symposium on Hodgkin's Lymphoma (Cologne, Germany, October 23 - 26, 2010). Abstract book. P - 073. S21.

244. Monfardini S., Yansic R. Cancer in the elderly: meeting the challenge an aging population // J Natl. Cancer Inst.-1993.-V.85 (7). - P. 532-538.

245. Montamat S.C., Cusack B.J., Vestal R.E. Management of drug therapy in the elderly // N. Engl. J Med.-1989.-V.321. - P.303-309.

246. Montillo M., Hamblin T., Hallek M., Montserrat E., Morra E. Chronic lymphocytic leukemia: novel prognostic factors and their relevance for risk-adapted therapeutic strategies // Haematologica. - 2005.-V.90 (3). - P.391-9.

247. Movict A. Consideration aur bs systemes de l'hospitalisetion a domicile // Tyese Toulouse.-1963 .-№1- P.87.

248. National Comprehensive Cancer Network: Clinnical Practice Guidelines in Oncology: Myelodysplastic Syndromes // National Comprehensive Cancer Network. - 2006. - V.4. URL: http:www.nccn.org.

249. Novik A.A., Ionova T.I., Povzun A.S. Early impact of chemotherapy on quality of life of malignant lymphoma patients // Ann.0ncol.2000.-Suppl.3 - P.-182.

250. O'Neill M., Pederson A.P. Building a methods bridge between public policy analysis and healthy public policy // Can J Public Health.-1992. - V.83 (1) -P.25-30.

251. Opitz H., Ford J., Ressayre-Djaffer C. A randomized, comparative, open label phase III trial on efficacy and safety of long-term treatment with ICL670 (5 to 40 mg/kg/day) in comparison with deferoxamine (20 to 60 mg/kg/day) in -thalassemia patients with transfusionalhemosiderosis. Study No. CICL670A0107 // (Clinical Study Report) Release date. March 4, 2005.

252. Osier W. On a family form of recurring epistaxis, associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes // Bull. John Hopkins Hosp. - 1901. - №12. - P.333.

253. Osier W. On multiple hereditary telangiectases with recurring haemorrhages // Quart.J.Med - 1907.-№1. - P.53.

254. Osoba D., Rodrigues G., Myles J. et al. Interpreting the significance of changes in health-related quality-of-life scores // J. Clin. Oncol. 1998. - V.16. (1). -P.139-144.

255. Overcash J., Extermann M., Parr J., Perry J., Balducci L. Validity and reliability of tya FACT — G scale for use in the older persons with cancer // Am. Journ. Of Clin. Oncol. -2001-V.24(6).- P.591- 596.

256. Pinkel D. The Ninth Annual David Karnofsky Lecture. Treatment of Acute Lymphocytic Leukemia // Cancer.-1979. - V.43 (3). - P.l 128-37

257. Pirelli L., Perillo A.,Greggi S. et al. Erythropoietin addition to granulocyte-colony stimulating factor abrogates life-threatening neunropenia and

increases peripheral blood progenitor cell mobilization after epirubicinn, paclitaxel and cisplatin in combination chemotherapy // J Clin Oncol. - 1999.-V.17,- P. 12881296.

258. Pivnik A., Moiseeva T., Chernova N. et al Stanford Y and BEACOPP experience in Russia // Fifth International Symposium on Hodgkin's Lymphoma. Abstracts of presentations (22-25 September 2001, Koln, Germany). P.l 14; P.61.

259. Rabault B., Ford J., Ressayre-Djaffer C. A multicenter, open-label, non-comparative, phase II trial on efficacy and safety of ICL670 (5-40 mg/kg/day) given for at least 1 year to patients with chronic anemias and transfusionalhemosiderosis. Study No. CICL760A108 // (Clinical Study Report) Release date March 22, 2005.

260. Rai K.R., Peterson B.L., Appelbaum F.R., et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia // N Engl J Med. - 2000. - V.343 (24). - P. 1750-7.

261. Rendu M. Epistaxis repetees chez un sujet porteur de petits angiomes cutanés et muqueux//Bull. Soc. Med. Hop. Paris. - 1896. - V.13. - P.731.

262. Reuben D.B., Rubenstein L.V., Hirch S.H et al. Value of functional status as predictor of mortality //Am. J. Med.-1992.- V.93.- P.663-669.

263. Richards V.F., Braysher S., Gregory W.M., et al. Advanced breast cancer: use of resources and cost implications // Br.J.Cancer.-1993. - V.67. - P.856-60.

264. Rockwell S., Hughes C.S., Kennedy K.A. Effects of host age on microevironmental heterogeneity and efficacy of combined modality treatment in solid tumors // Int J Radiat Oncol Biol Phys.- 1991.-V.20.- P.259-263.

265. Rofail D., Viala M., Trudeau E., et al. Health related quality of life is comprised in patients with iron overload receiving infusion treatment: US and UK SF-36 and CHQ scores compared to matched population norms // 11th Congress of the European Hematology Association, Amsterdam RAI Convention Centre. (The Netherlands, June 15-18,2006).

266. Rohatiner A., Gregory W.M et al. Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicular lymphoma // J.Clin.Oncol. - 2005.-V. 23(10). - P. 2215-23.

267. Rosenfeld S., Kimball J., Vining D. Et al. Intensive immunosuppressive with antithymocyte globulin and cyclosporine as treatment for severe aplastic anemia // Blood.-1995. - V.85 (11). - P.3058 -65.

268. Rudd G.N., Hartley J.A., Souhami R.L. Persistence of cisplatin-induced DNA interstrand crosslinking in peripheral blood mononuclear cells from elderly and younger individuals // Cancer Chemoter.Pharmacol.-1995.-V.35 (4). - P.323-326.

269. Saltman R.B., Figueras J. European health care reform: analysis of current strategies // Copenhagen: World Health Organization (Regional Office for Europe). - 1997. - Turopean Series. - № 72.

270. Shan C.P. Anaesthesia for day-care surgery: a symposium (I). Day care surgery in Canada: evolution, policy and experience of provinces // Canad. Anaesth.SocJ.-1980.-V.27 (4). - P. 399- 405.

271. Sipr K. Ne ktere adpekty gerontologicke pecev Nemecke spolkove republice // Cz.Zdrav.-1982.-V.30. (6) - P. 255-257.

272. Siu A.L., Moshita L., Blaustein J. Comprehensive geriatric assessment in a day hospital // J.Am.Geriatr.Soc.-1994.-V.42. - P.1094 - 1099.

273. Sonneveld P., de Ridder M., van der Lelie H. et al. Comparison of doxorubicin and mitoxantrone in the treatment of elderly patients with advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma using CHOP versus CNOP chemotherapy // J Clin Oncol.-l 995.-V. 13(10).- P.253 0-2539.

274. Steensma D.P., Baer M.R., Slack J.L, et al. Multicenter study of decitabine administered daily for 5 days every 4 weeks to adults with myelodysplastic syndromes: the alternative dosing for outpatient treatment (ADOPT) trial // J Clin Oncol. - V.27 (23). - P. 3842-8.

275. Stein B.N., Petrelli N.J., Douglass H.O. et al. Age and sex are independent predictor of 5-fluorouracil toxicity // Cancer.-1995.-V.75- P.l 1-17.

276. Steward W., Crowther D. et al. Maintenance chlorambucil after CVP in the management of advanced stage low-grade non-Hodgkin's lymphoma // Cancer.-1988.-V.61 (3).-P.441 -447.

277. Sutton H.G. Epistaxis as an indication of impaired nutrition and of degeneration of the vascular system //Med. Mirror. - 1864.- V.I.- P. 769.

278. The reform of health care systems: a review of seventeen OECD countries. Hfris, Organization for Economic Co-operation and Development. (Health Policy Studies, N5).-1994.

279. Tichelli A., Gratwohl A., Wursh A. et al. Late hematological complications in severe aplastic anemia // Brit.J.Hematol. - 1988. - V.69 (3). - P.413-418.

280. Tirelli U., Errante D., Van Glabekke M. et al. CHOP is the standard regimen in patients > 70 years old of age with intermediate and high grade non-Hodgkin's lymphoma: results of randomized study of the European Organization for the Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Study Group // J Clin Oncol.- 1998.- V.16(l) - P.2327 - 2334.

281. Torrance G.W., Boyle M.H., Horwood S.P. Application of multi-attribute utility theory to measure social preferences for health states // Oper Res. - 1982. -V.30 (6). - P. 1043-1069.

282. Tulsky D.S. An introduction to nest theory // Oncology (Williston Park). -1990.- V.4(5).- P.43-48

283. Uyl-de Groot C.F., Hagenbeer A., Verdoncr L.F. et al. Cost-effectiveness of ABMT in comparison with CHOP chemotherapy in patients with intermediate and high grade malignant non-Hodgkin's lymphomas (NHL) // Bone marrow transpl.-1995.- V.16.- P.463 - 470.

284. Vichinsky E., Fischer R., Pakbaz Z. et al. Satisfaction and Convenience of Chelation Therapy in Patients with Sickle Cell Disease (SCD): Comparison between Deferasirox (Exjade, ICL670) and Deferoxamine (DFO) // 47th ASH Annual Meeting and Exposition. (Georgia, Atlanta, December 10 - 13, 2005). Abstract - 2334.

285. Von Hoff D.D., Layard M.W., Basa P. et al. Risk factors for doxorubicin induced congestive heart failure // Ann Intern Med. - 1979.- 91(5).- P.710-717.

286. Walter R.B., Lee S.J., Gardner K.M., et al. Outpatient management following intensive induction chemotherapy for myelodysplasia syndromes and acute myeloid leukemia: a pilot study // Haematologica .- 2011.- V.96(6). - P.914-917.

287. Weber F.P. Multiple hereditary developmental angiomata (telangiectases) of the skin and mucous membranes associated with recurring hemorrhages // Lancet.-1907.-№.2.- P. 160

288. Williams R., Benes N. Programs, II: The day hospital in the Bruke Rehabilitation Center // Am J Occup Ther. -1976.-V.30 (5). - P.293.

289. Yancik R.M., Ries L. Cancer and age: magnitude of the problem. In: Balducci L., Lyman G.H., Erchler W.B, eds // Comprehensive Geriatric Oncology. London: Harwood Academic Publishers. 1998. - P.95 - 103.

290. Yellen S.B., Cella DF., Boloni A. Quality of life in people with Hodgkin's disease // Oncology. - 1993. -V.7. - P.41- 49.

291. Young N.S., Barrett A.J. The treatment of severe acquired aplastic anemia//Blood. - 1995. - V.85 (12). - P.3367.

292. Zinzani P.L., Storti S., Zaccaria A. et al. Elderly aggressive histology non-Hodgkin's lymphoma: first line VNCOP-B regimen experience on 350 patients // Blood.-1999.-V.94 (1). - P.33 - 38.

ние 1.

штт

А

яИ

/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНЗДРАВ РОССИИ)

127994, ГСП-4, Моею»,

Р«шано»скн» пер- 3 ' .'Телеграф: 485042 ' Телетайп № 485042

Флкс: 60444-46

Е-таа: п1ш4пгг(г}еп1т !лефов для «р. "

ЖШАШ.К

На №

. /Гематологический / '''научный центр РАМН

Директору ^

- . * 'академику ^ ,/ - '/* ' А.И. Воробьеву

//

а

. _ ............

Теяефов япя справок: 927-28-48 /

я»

'V- *

'ШтфА

ИЙ

8|Э

г

_£) разрешении использования —|

1 учетных: форм

- -

«ж

Уважаемый Андрей Иванович!

/^

4

II

У и ДеПаР,ТГеНТ °Р™ацИИ И развития медицинской помоцщ ,

Разработанные Вами проекты'

- дневн0г0 ^ционара» „ .^«Статистшеска^^Щ^ / гематологического ^ дневного

8 условиях гематологического; '

дневного ста^^ар^ооби|а^'следующее. £ - / ' ^

Вдо'кументов сохранены, Ровные '/ ; позиции Учетн|щ5|орм - № 003/у «Медицинская карта стационарного * / УдаВД0® пРиказом М3 СССР от 04.10.80 № 1030,

" 0б6/У-02. «Статистическая карта'выбывшего из стационара' -^осуточного^гвания, дневного стационара при больничном

ПрИ ам^УлатоРн°-поликлиническом

- учреждении, |«ВД0Шрз«еду>( утвержденной приказом Минздрава ' ......России......^ШШШЮХ.......и обеспечивают формирование

соответствующих разделов отчетной документации ' /

В связи с вышеизложенным считаем возможным использование в

2аРпиГпИп ГеШТ0Л0ГИТК0Г° имеющих дневно I

стационар, представленные Вами медицинские учетные документы/~ ' ,

С уважением, - „ ; ^

Заместитель руководителя / Департамента-начальник отдела - < медицинской статистики и информатики

Михайлова 927 25 66 ' ' ' ■

I

1

1

'Й

Ъ

Ж

"Л

г