Теория и практика реструктуризации больничных учреждений в условиях реформирования здравоохранения РФ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, доктор экономических наук Вязников, Вадим Евгеньевич

• Вязников, Вадим Евгеньевич
• доктор экономических наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор экономических наук Вязников, Вадим Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Цель и задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы.

Публикации.

Объем и структура работы.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ СИТУАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МИРЕ.

1.1. Динамика расходов здравоохранения в мире.

1.2. Характеристика достижений систем здравоохранения в странах мира.

1.3. Макроэкономика и здоровье.

1.4. Существующие системы финансирования здравоохранения.

1.5. Финансирование стационарной медицинской помощи. Структура больничных учреждений.

1.6. Способы финансирования больничных учреждений.

1.7. Система финансирования больниц в России.

1.8. Существующие Case Mix или системы типологии больных.

ГЛАВА 2. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНИЦАМИ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЬНЫХ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКИ СВЯЗАННЫМ ГРУППАМ (ДСГ).

2.1. История возникновения и развития системы ДСГ.

2.2. Система перспективной оплаты стационаров.

2.3. Структура системы ДСГ.

2.4. Адаптированная версия системы ДСГ для условий России.

ГЛАВА 3. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ДСГ.

3.1. Структура системы ОМС в России.

3.2. ОМС в Иркутской области на примере страховой медицинской компании «ЭКОМЕД».

3.3. Развитие конкуренции в системе медицинского страхования и больничного дела.

3.4. Опыт СМК «Экомед» в использовании ДСГ в качестве единого метода расчета стоимости лечения стационарных больных.

3.5. Диагностически связанные группы как механизм внедрения рыночных отношений в систему ОМС.

ГЛАВА 4. РЕФОРМИРОВАНИЕ СТРУКТУРЫ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

4.1 Необходимость реструктуризации больничных учреждений.

4.2. Характеристика обеспеченности основными типами больничных коек (страноеый анализ).

4.3. Функциональные характеристики больниц (отделений) долечивания и хронического лечения (среднесрочного пребывания).

4.4. Возможные варианты реструктуризации больниц в России на примере Иркутской области.

4.5. Перестройка структуры больниц.

4.6. Потребность в педиатрических койках в условиях рассматриваемых больниц.

4.7. Возможные закономерности распределения больничных коек в условиях рассматриваемых больниц.

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ БОЛЬНИЦ.

5.1 Кадровое обеспечение различных типов больниц.

5.1.1 .Больницы острого лечения.

5.1.2. Отделения долечивания.

5.1.3. Больницы хронического лечения.

5.2. Материально-техническое оснащение больниц.

5.2.1. Больницы острого лечения.

5.2.2. Отделения долечивания и реабилитации.

5.2.3. Больницы хронического лечения.

5.3. Финансовое обеспечение больниц.

5.4. Организационные аспекты и финансовое обоснование предлагаемых основ реформы зравоохранения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Теория и практика реструктуризации больничных учреждений в условиях реформирования здравоохранения РФ»

Последние четыре десятилетия XX века характеризовались во всех индустриально развитых странах мира резким увеличением расходов на нужды здравоохранения и поиском решений для их сокращения. На этом пути были проведены различные мероприятия, приведшие в той или иной степени к желаемому результату. Однако, во многих случаях, в том числе и в России, принимаемые макроэкономические политические и управленческие решения были преимущественно направлены на «спасение бюджета» путем сокращения коечного фонда, введения страховой медицины и платных медицинских услуг, установления так называемого глобального бюджета для финансирования больниц и т.п., зачастую без достаточного учета других, возможно более перспективных и, в ряде случаев, менее болезненных для общества мер. К ним можно отнести:

• решения, основанные на анализе прошлого опыта, на учете факторов, приведших к теперешним высоким затратам, на выявлении возможных способов воздействия на эти факторы;

• решения, учитывающие среднесрочные и отдаленные последствия принимаемых сегодня мер; поиск качественных критериев, позволяющих контролировать целесообразность использования выделенных ресурсов.

Бывший научный руководитель группы междисциплинарных исследований в области здравоохранения Университета в Монреале Контандриопулос (1996) выделяет 4 основных кризисных фактора, которые влияют на систему здравоохранения во всех развитых странах мира [123]. К ним отнесены: финансовый кризис, связанный как с ростом государственного долга, так и с внутренними факторами, присущими системе оказания медицинской помощи; кризис знаний, который заставляет пересмотреть само определение понятия здоровья и факторов, его обуславливающих; кризис цен, возникший вследствие огромного выбора предлагаемых способов воздействия на организм человека и на состояние популяции и, наконец, кризис регулирования, приведший к попытке установления равновесия между количеством, качеством и стоимостью оказываемых медицинских услуг и равноправным их распределением. От цели максимального предложения услуг происходит переход к системе регулирования, стремящейся улучшить здоровье при наименьших затратах. В итоге образуются две противостоящие друг другу силы: с одной стороны экспансионистская сила, представленная профессионалами-медиками, и борющаяся за широкое внедрение новых методик диагностики и лечения (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трансплантации органов и т.п.) и, с другой стороны, целый механизм контроля и нормирования, а проще говоря, сдерживания расходов, представленный политическими деятелями и организациями - плательщиками. В результате возникает задача - как гарантировать всеобщую доступность медицинских услуг, свободу выбора врача для больных и свободу действий для профессионалов, требуя от последних большую прозрачность своих клинических и административных решений.

Все вышеуказанное приводит к необходимости разработки инструментов для оценки объема и качества деятельности медицинских учреждений и оптимального использования выделяемых ресурсов, для стимулирования профессиональной деятельности персонала, для сравнительных анализов деятельности лечебных учреждений, т.е. инструментов, которые способствовали бы принятию наиболее эффективных действий со стороны медицинских работников [149].

Актуальность темы

В послании Федеральному Собранию от 18 апреля 2002 года Президент Российской Федерации В.В.Путин указал на неудовлетворительное состояние системы здравоохранения, в связи с чем была поставлена задача ее реформирования с целью повышения эффективности использования ресурсов и качества оказываемой медицинской помощи.

Академик А.Г.Аганбегян (2004г.) отмечал, что «есть целые отрасли и сферы, которых не коснулся дух реформ. Это, например, вся система зравоохранения. .»[1].

В сентябре 2002 года , в своей речи при открытии заседания 52-го Европейского регионального Комитета Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), его председатель Марк Данзон отметил, что было бы опасной ошибкой рассмотреть страны Центральной и Восточной Европы, равно как и бывшего СССР, в качестве развивающихся стран. Но, при этом, он подчеркнул, что их экономическое положение требует срочной значительной помощи дня обеспечения нужд народов в оказании медицинской помощи и, в особенности, для реформирования их системы здравоохранения. При этом, их отличие от развивающихся стран заключается в огромном опыте в области здравоохранения, в качестве и уровне подготовки медицинских работников, а также в наличии санитарной инфраструктуры, которая, безусловно, требует реформирования, но которая существует на всех уровнях в этих странах [311].

В самом деле, в России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой сферы здравоохранения сегодня является то, что имеющиеся и так скудные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью.

Показатели количества врачей и больничных коек в России одни из самых высоких в мире. Так, в 2000 г. на 10 тысяч граждан приходилось 47 врачей и 115 больничных коек, а в странах Западной Европы, соответственно 39 врачей и 42 больничные койки [160]. При этом, по объему госпитализации наша страна находится примерно на одинаковом уровне со странами с развитой экономикой - 220 против 190 на тысячу населения в 2000 г., но средняя продолжительность пребывания больных на больничной койке почти вдвое больше - 15.5 дней в России против 8.2 дней в странах Западной Европы. При этом, все основные показатели здоровья населения в этих странах лучше, чем в России.

Важнейшим фактором, препятствующим рациональному использованию коечного фонда являются отсутствие дифференциации больничных учреждений по интенсивности и сложности, следовательно и стоимости требуемого лечения, а также отсутствие единой и обоснованной методики расчета стоимости лечения больных для возмещения затрат больничных учреждений. Широко используемые методы расчета по длительности пребывания пациента на койке (по «койко-дню») или по количеству оказываемых услуг («по акту») никак не способствуют целенаправленному отбору больных для стационарного лечения, интенсификации труда медицинских работников, повышению качества лечения и сокращению сроков госпитализации больных.

В результате, по оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по качеству обеспечения населения медицинской помощью наша страна занимала 130-ое место среди 191 стран-членов ВОЗ [202].

Таким образом, главная проблема реформирования отечественного здравоохранения заключается сегодня в существенном улучшении медицинского обслуживания и повышении уровня здоровья населения в условиях максимально эффективного использования имеющихся ресурсов. С этой целью следует предусмотреть увеличение государственного финансирования отрасли до рекомендуемого ВОЗом минимального уровня 6% ВВП, реструктуризацию лечебных учреждений с учетом сложности и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса, сокращение на этой основе средней продолжительности лечения больных и, следовательно, количества больничных коек, широкое внедрение единой для всей страны системы оценки сложности, результатов и стош юсти проводимого у каждого больного лечения, определения степени интенсивности труда медицинских работников и уровня их материального стимулирования.

Указанные проблемы находятся в центре внимания ученых большинства зарубежных индустриально развитых стран и в значительной мере уже находят свое решение.

Так, после окончания второй мировой войны и в связи с возникшими финансовыми затруднениями, в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и усилению амбулаторной помощи с целью оптимизации использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов, одновременно обеспечивая улучшение результатов лечения и более широкий охват населения, нуждающегося в медицинской помощи. При этом исходили из того, что в зависимости от характера заболевания и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, от общего состояния больного и его социально-экономического положения, необходимо создавать больницы острого, хронического и долгосрочного лечения с соответствующим, дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением.

Следующим важным шагом стало внедрение в 80-х годах в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым Диагностически Связанным Группам (Diagnosis Related Groups) [130]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента.

Цель и задачи исследования

Исходя из вышеизложенного и с учетом того, что более половины затрат отрасли здравоохранения обусловлена стационарной медицинской помощью, в настоящей работе была поставлена цель подведения научной базы под реформу системы здравоохранения страны и структуры лечебных учреждений, впервые основанную на объективной оценке результатов деятельности больничных учреждений, реальном учете потребностей населения в различных видах медицинской помощи и на корректном расчете стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента.

В работе были поставлены следующие задачи:

• проводить макроэкономический анализ эффективности систем здравоохранения России и западных индустриально развитых стран. На основании обобщения передового мирового опыта показать малую эффективность используемых в условиях России показателей оценки деятельности и системы организации и финансирования медицинских учреждений;

• основываясь на международном и собственном опыте выбрать систему Диагностически Связанных Групп (ДСГ) в качестве наиболее эффективного на сегодняшний день метода оценки деятельности больничных учреждений и расчета стоимости лечения каждого пациента, выбывшего из стационара; адаптировать систему ДСГ к условиям отечественного здравоохранения и оценить возможности и преимущества ее использования в конкретных условиях больниц нашей страны;

• показать необходимость реструктуризации лечебных учреждений в России с целью повышения эффективности использования ресурсов и улучшения качества оказываемой медицинской помощи;

• разработать концепцию, и основанную на ДСГ методику реструктуризации больничных учреждений Российских регионов с учетом конкретных потребностей населения каждой территории в различных видах медицинской помощи. Использовать разработанную методику для проектирования реструктуризации больниц на модели выбранных территорий Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа и дать предложения по модернизации структуры больничных учреждений в условиях России.

Положения, выносимые на защиту

1. На основе проведенного макроэкономического анализа и обобщения передового мирового опыта по переходу на новую систему организации и финансирования медицинских учреждений показано, что благодаря этому достигнуто улучшение показателей здоровья населения, более эффективное использование ресурсов. Это, в первую очередь, относится к опыту западно-европейских стран, которые по рейтингу Всемирной Организации Здравоохранения занимают первые места по качеству оказываемой лечебной помощи.

2. Показана применимость передовых западных методов к российскому здравоохранению. В первую очередь это относится к системе диагностически связанных групп и к дифференциации больниц по интенсивности проводимого лечения с целью преодоления низкой эффективности существующих в нашей стране систем организации и оценки деятельности, а также финансирования лечебных учреждений.

3. В условиях российского здравоохранения система ДСГ является эффективным методом определения стоимости стационарного лечения больных и оценки деятельности больниц. Разработанные в США весовые коэффициенты, определяющие относительную сложность и, следовательно, стоимость стационарного лечения каждой группы больных, включаемой в классификации ДСГ, в значительной степени отвечают реалиям отечественного здравоохранения и могут быть использованы для расчета стоимости лечения в условиях больниц России.

4. С учетом существенных различий в условиях России стоимости койко-дня в больницах разного уровня (республиканская, областная, городская, центральная районная, участковая больницы), при единых коэффициентах сложности лечения для каждой ДСГ базовая сток юсть стационарного лечения и, следовательно, стоимость лечения больных широко варьирует в зависимости от уровня больницы. При этом, использование системы ДСГ оправдано только в больницах острого лечения или краткосрочного пребывания. В больницах (отделениях) долечивания, хронического лечения и долгосрочного пребывания расчет стоимости лечения проводится по количеству койко-дней.

5. С целью рационального использования выделяемых здравоохранению ресурсов и повышения медицинской и экономической эффективности стационарного лечения необходимо проводить реструктуризацию больничных учреждений страны с учетом требуемых для каждого больного сложности и интенсивности лечебно-диагностического процесса. Реструктуризация больниц и сокращение коечного фонда должны проводиться с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения (стационарное лечение краткосрочного пребывания, среднесрочного и долгосрочного пребывания, стационарозамещающие виды лечения, амбулаторное лечение). При этом следует принять во внимание демографические и географические особенности каждой территории.

6. В качестве метода определения истинных потребностей населения в различных типах стационарного лечения и реформирования больничной помощи впервые в мировой практике использована экспертная оценка создаваемых больничных баз данных с обозначением для каждого пациента его ДСГ.

Научная новизна исследования

1. Впервые показана возможность применения системы ДСГ в условиях России для расчета стоимости лечения каждого выбывшего из стационара больного и проведения, в соответствии с ней, финансовых взаиморасчетов страховой организации с больницами. При этом система ДСГ также впервые использована для сравнительной оценки деятельности больниц отдельных российских регионов со стритами Европейского Союза.

2. В результате экспериментального внедрения ДСГ в ряде районов Иркутской области и в Усть-Ордынском Бурятском Автономном Округе достигнуто существенное повышение эффективности использования больничных коек и показана необходимость реструктуризации стационарных лечебных учреждений.

3. Разработана методика реструктуризации больничных учреждений и сокращения имеющегося коечного фонда с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения. Для этой цели, на примере выбранных территорий, впервые использованы анализ и экспертная оценка больничных баз данных с присвоенной каждому выбывшему из стационара пациенту его диагностически связанной группы.

4. Для российских регионов предложена иерархическая структура больничных учреждений, близкая к структуре больниц Северной Америки и Западной Европы.

5. В соответствии с полученными результатами анализа и экспертной оценки баз данных, индивидуально для каждой, выбранной в данном исследовании, территории рассчитаны требуемые в процессе реструктуризации объемы коечного фонда по трем основным профилям больниц острого лечения (терапия, хирургия и акушерство-гинекология), а также для отделений и больниц долечивания и хронического лечения.

6. Разработаны примерные штатные нормативы медицинского персонала для каждого типа стационарной помощи. Даны рекомендации по способу расчета стоимости лечения каждого пациента в зависимости от типа стационарного лечения.

Практическая значимость работы

Проведенный макроэкономический анализ существующих в различных странах мирового сообщества систем здравоохранения послужил основа а для выработки стратегии реформы здравоохранения России.

Выполненное исследование показало принципиальную возможность и целесообразность использования системы ДСГ в качестве единой методики определения стоимости и оплаты лечения стационарных больных в условиях больниц острого лечения, и способа сравнительной оценки деятельности больниц для своевременного принятия соответствующих управленческих и организационных решений.

Показана целесообразность использования ДСГ для анализа истинных потребностей населения каждой конкретной территории в различных видах стационарного лечения. На этом основании разработаны проекты реструктуризации 6 больниц различного уровня Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа на стационары острого лечения, долечивания и хронического лечения, а также долгосрочного лечения. Определены требуемые объемы коечного фонда для каждого типа больничных учреждений и планируемое количество коек, подлежащих сокращению. Для больниц острого лечения установлены объемы коечного фонда для каждого из трех профилей - терапевтического, хирургического и акушерско-гинекологического. Разработаны штаты медицинских работников для каждого вида стационаров.

Внедрение результатов исследования

На основании полученных в работе результатов изданы Распоряжение Губернатора Иркутской области и Постановление Главы Администрации Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа о реструктуризации больниц Иркутской области, Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, применения системы диагностически связанных групп для расчета стоимости лечения больных в шести стационарах, участвующих в эксперименте. В дальнейшем планируется систему распространять и на другие больницы области и округа.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье», проводимого в рамках Байкальского Экономического форума в сентябре 2004 г., на расширенном Ученом Совете ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, на совместном заседании коллегии областного Комитета зравоохранения и Медицинского Совета при Губернаторе Иркутской области, на встречах с руководством администрации всех заинтересованных территорий.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 2-х монографиях и 16 научных статьях.

Объем и структура работы

Работа изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и литературного указателя с 312 работами, из них 74 отечественных, и 240 зарубежных авторов. Содержит 11 рисунков и схем, 11 таблиц. Три приложения изложены на 134 страницах и содержат 41 таблицу.

Заключение диссертации по теме «Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда», Вязников, Вадим Евгеньевич

выводы

1. Резкое удорожание за последние 4 десятилетия медицинской помощи и, в особенности, стационарного лечения обусловило во всех развитых странах мира поиск способов сокращения расходов здравоохранения и рационального использования имеющихся ресурсов.

2. Анализ зарубежного опыта показывает, что наиболее эффективными подходами для сокращения здравоохраненческих затрат, без ущерба для качества лечения, являются реструктуризация больничных учреждений на стационары острого лечения, долечивания и хронического лечения, долгосрочного лечения, с дифференцированной стоимостью койки в зависимости от причины госпитализации, сокращение числа коек острого лечения, и использование системы классификации стационарных больных по диагностически связанным группам (ДСГ) в качестве инструмента для мониторного слежения за деятельностью больниц и единого метода расчета стоимости лечения стационарных пациентов.

3. Пятилетний опыт экспериментального использования ДСГ в ряде больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа показал, что система может быть успешно применена в условиях России для сравнительной оценки деятельности больниц и для расчета стоимости стационарного лечения больных. При этом полученные в США стоимостные коэффициенты достаточно хорошо аппроксимируют для большинства ДСГ стоимость лечения больных в условиях российских стационаров.

4. В результате четырехлетней экспериментальной эксплуатации системы ДСГ в больницах г. Усолья-Сибирского и Усольского района количество больничных коек по всему району сократилось на 330 единиц, средний койко-день сократился на 1 день, индекс типологии госпитализированных в ЦРБ больных увеличился с 0,87 до 0,97, количество госпитализированных больных сократилось на 7,7%, а число коек в дневном стационаре увеличилось с 15 до

220. Таким образом, отсутствие показаний для госпитализации больных, не нуждающихся в интенсивном лечении, повлекло за собой достаточно быструю организационную работу по сокращению коек и расширению стационаров дневного пребывания.

5. Полученные в результате применения ДСГ базы данных на 31915 пациентов из 6 больниц городского и сельского районного подчинения использованы для анализа контингентов госпитализированных больных по степени специализации и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса и наблюдения медицинским персоналом.

6. В результате проведенного анализа для каждой изучаемой больницы рассчитаны необходимые в процессе их реструктуризации количества коек для стационаров (отделений) острого лечения, долечивания или подсстрого лечения, хронического лечения. При переходе на новую систему организации стационарной помощи и сокращении среднего койко-дня в условиях продолжительности острого (краткосрочного) лечения до 8 дней, количество существующих в настоящее время так называемых острых коек сократится от 31% для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% для Зиминской городской больницы.

7. Во всех рассматриваемых случаях в создаваемых больницах острого лечения расчетное количество коек терапевтического профиля составит от 50 до 60% коечного фонда, хирургического профиля от 15 до 23%, и коек акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового.

8. Доля коек, предназначенных для детей и подростков, составляет примерно 23% относительно общему коечному фонду. При этом для терапевтического профиля острого лечения эта доля равняется 27%, для хирургического - 20%, акушерско-гинекологического - 3%, а в больницах (отделениях) хронического лечения - до 40%. Кроме того, в крупных больницах межрайонного масштаба следует предусмотреть в отделении интенсивной терапии отдельную палату для интенсивного неонатального и педиатрического лечения.

9. За счет сокращения ранее существующих «острых» коек при переходе на новую систему организации больничной помощи создаются стационары (отделения) долечивания (подострого лечения) из расчета 35-40 коек на 100 коек краткосрочного пребывания. Такое же соотношение потребуется для больниц хронического лечения. В процессе совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи указанные количества будут прогрессивно уменьшаться.

10. Вопреки широко распространенному мнению реструктуризация больниц, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие большей сложности поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки. Вместе с тем, в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения.

11. Реструктуризация больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования выделяемых здравоохранению ресурсов, является основным условием для перехода на финансирование больниц острого лечения по ДСГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начиная с 60-х годов XX века во всех странах западного мира наблюдается резкий и прогрессивный рост затрат на нужды здравоохранения. Доля этих затрат в общей структуре ВВП выросла в США с 5.5 % в 1961 г. до 14,8 % в 2001 г., а во всех остальных вместе взятых странах ОЭСР - с 3.9 % в 1970 г. до 8.4 % в 2001 г. При этом рост затрат на здравоохранение превысил рост ВВП. Таким образом, для всех этих стран возникла актуальная задача поиска способов сокращения указанных расходов, без нанесения ущерба здоровью своего населения.

С учетом того обстоятельства, что более половины затрат здравоохранения обусловлены стационарной помощью, основные мероприятия по сокращению расходов были предприняты именно в этом направлении.

Первым существенным шагом на этом пути стало сокращение числа больничных коек и реструктуризация больничных учреждений. Эти работы начались сразу после второй мировой войны, когда большинство стран мира очутилось в условиях финансового кризиса.

В соответствии с разработанной концепцией реструктуризации, все больницы были разделены на 3 основных класса с учетом контингента госпитализируемых пациентов:

• больницы острого лечения или краткосрочного пребывания, предназначенные для купирования острой стадии патологического процесса и проведения срочных и сложных оперативных вмешательств;

• больницы долечивания и хронического лечения (среднесрочного пребывания) для приема пациентов, переведенных из стац юнара острого лечения после устранения острой фазы болезни и нуждающихся в долечивании и реадаптации, а также больных с хроническими заболеваниями, имеющих показания для госпитализации;

• больницы долгосрочного лечения для пациентов с хроническими формами туберкулеза, психическими болезнями и другими хроническими состояниями, требующими продолжительного медицинского наблюдения и лечения. К числу этих учреждений относятся и хосписы, предназначенные для оказания медико-социальной помощи, особенно пожилым людям, а также для больных в терминальных стадиях тяжелых заболеваний.

Помимо этого, были широко использованы стационарозамещающие технологии, такие как дневной и ночной стационары, стационар на дому.

Все перечисленные мероприятия позволили существенно сократить число наиболее дорогостоящих коек острого лечения и снизить общие расходы на стационарное лечение.

Следующим мероприятием для снижения финансового груза сектора здравоохранения стало внедрение так называемого глобального бюджета для финансирования стационаров. Первоначально используемый в Канаде, с 1983 г. глобальный бюджет стал внедряться во многие страны западного мира. Каждая больница, при этом, получает фиксированный годовой бюджет, и всю свою деятельность должна реализовать в рамках этого бюджета.

Учитывая то обстоятельство, что первоначальный глобальный бюджет устанавливался по так называемому «историческому» подходу, т.е. с учетом достигнутого уровня реальных затрат прошлого года (до установления бюджета), в более благоприятных условиях оказались те больницы, которые имели до того наибольший (но не всегда оправданный) уровень затрат.

Внедрение глобального бюджета действительно привело к лучшему управлению ресурсами в силу их ограниченности. Но, вместе с тем, оно явилось препятствием на пути внедрения новых методик диагностики и лечения для тех больниц, которым был назначен низкий бюджет. Кроме то: о, эта система привела к резкому увеличению сроков ожидания больных для получения необходимого лечения, а в некоторых случаях, к закрытию больниц до окончания календарного года в результате досрочного использования выделенного глобального бюджета. С учетом этих обстоятельств, во многих странах был введен ежегодный поправочный коэффициент глобального бюджета с учетом реальной деятельности больниц и инфляционных процессов в стране.

Важнейшим актом для рационального финансирования больниц стало ведение расчета стоимости стационарного лечения по законченному случаю (по каждому выбывшему из стационара) с помощью классификационной системы по диагностически связанным группам (ДСГ).

Разработанная в США Р.Фиттером и его сотрудниками система ДСГ классифицирует всех больных в ограниченное количество групп (от 460 до 639 в разных версиях системы), примерно однородных (когерентных) по клинической картине и по степени ресурсопотребления.

В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных, каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент (Cost Weight - CW). Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов и стоимости лечения для больных с данной ДСГ по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США.

Система ДСГ имеет то отличие, что она используется в качестве метода оплаты больничных услуг за каждый законченный случай госпитализации и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. При этом не принимается во внимание ни объем оказанных услуг, ни, как правило, количество проведенных данным конкретным больным в больнице койко-дней т.к. эти показатели не явно присутствуют в стоимостном коэффициенте. Каждому больному, при выписке из стационара, с помощью специальной компьютерной программы приписывается определенная группа, имеющая заранее определенный стоимостный коэффициент и, следовательно, тариф. Таким образом, данный метод оплаты за законченный случай госпитализации радикально отличается от традиционного возмещения понесенных больницей расходов тем, что позволяет заранее оценить ожидаемую оплату за каждого госпитализированного пациента.

Стоимостный коэффициент (СК) отражает относительную стоимость лечения пациентов каждой ДСГ по отношению к средней (базовой) стоимости лечения всех больных в стационаре. Следовательно, умножением этого коэффициента на среднюю стоимость лечения одного больного в стационаре получаем стоимость лечения больного с данной ДСГ.

Отражая степень сложности стационарного лечения каждого пациента, СК может использоваться для измерения степени сложности госпитализированного контингента больных в данной больнице и, следовательно, для определения общих ресурсозатрат больницы. Для этого, суммированием стоимостных коэффициентов всех больных, выбывших из данной больницы, и делением полученной суммы на то же общее число больных вычисляется Индекс типологии контингента больных - ИТБ (в западной литературе Case Mix Index - CMI).

Таким образом, ИТБ позволяет объективно оценить для данной больницы (или группы больниц, или больниц региона/страны) степень сложности ведения госпитализированных больных и адекватность уровня произведенных затрат для выполнения этой деятельности.

В России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой сферы здравоохранения сегодня является то обстоятельство, что имеющиеся ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью.

С учетом накопленного международного опыта, для рационального использования имеющихся в отечественном здравоохранении кадровых, финансовых и материальных ресурсов наш выбор пал на реструктуризацию больничного сектора и использование системы ДСГ в качестве инструмента для определения фактических нужд населения в различных видах стацис: гарной помощи, а также единой методики оценки стоимости стационарного лечения пациентов. Исследование проведено на базе 6 больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа.

На первом этапе, при нашем непосредственном участии и под научным руководством проф. В.А. Бояджяна были проведены опытная эксплуатация системы в больницах г. Усолья-Сибирского и Усольского района в 1995-1998 гг., и с 1997 г. по настоящее время - ее эксплуатация во всех стационарах Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа. В качестве программного и информационного обеспечения была взята адаптированная и русифицированная 6-ая версия системы DRG HCFA, с американскими весовыми коэффициентами.

В процессе опытной эксплуатации было установлено, что американские весовые коэффициенты для большинства ДСГ соответствуют нашим представлениям о сложности, и, следовательно, ресурсопотребности лечебно-диагностического процесса для данной группы больных. После накопления более значительной базы данных по большому числу стационаров планируется анализировать полученные результаты и вводить необходимые коррективы в весовых (стоимостных) коэффициентах с учетом нашей действительности.

В результате использования системы ДСГ в стационарах г. Усолья и Усольского района достигнуты более строгий отбор больных, более строгий учет показаний для госпитализации, и следствием этого, сокращение среднего срока пребывания больного на койке с 15,6 дней в 1994 году до 14,6 дней в 1999 году, и уменьшение числа госпитализированных больных с 37106 человек в 1994 году до 28507 в 1998 году. В Центральной районной больнице г. Усолья индекс типологии больных увеличился в эти же сроки с 0,87 до 0,97. Это означает, что вместе с сокращением коечного фонда, количества поступлений и сроков пребывания больного в стационаре, индекс, отражающий сложность и ресурсоемкость лечебного процесса, вырос на 0,1 и фактически достиг европейского уровня, близкого к единице.

В процессе эксплуатации системы ДСГ в окружной Усть-Ордынской больнице показатель работы койки увеличился с 305 в 1996 году до 316,4 в 2002 году, оборот койки повысился с 21,1 до 27,1. За эти же годы индекс типологии контингента госпитализированных больных повысился с 0.6967 до 0.7121.

Существенным недостатком использования системы ДСГ для финансирования указанных больниц оказалось отсутствие дифференцированной структуры больничных учреждений в зависимости от характера и сложности оказываемой пациентам помощи. В отличие от большинства зарубежных стран, где по указанному критерию все больницы подразделяются на стационары острого (краткосрочного) лечения, долечивания и хронического (среднесрочного) лечения и долгосрочного лечения, с соответствующим материально-техническим, кадровым и финансовым обеспечением, в России все больничные койки причислены к разряду . строго лечения, хотя на них могут находиться и хронические больные, и даже люди, госпитализированные по медико-социальным показаниям. Вместе с тем оплата по ДСГ применима только для больниц острого лечения, тогда как финансирование стационаров хронического лечения (равно как отделений долечивания) и долгосрочного лечения должно осуществляться по специально оговоренному тарифу койко-дня, а не по ДСГ.

Таким образом, и с учетом того обстоятельства, что в странах, использующих систему ДСГ, она действует только в больницах острого лечения, наиболее существенным моментом при переходе на оплату по законченному случаю (по ДСГ) является первоначальное проведение реструктуризации больничных учреждений. Затем финансирование по ДСГ или по койко-дню (или по системе группировки хронических больных) будет проведено в зависимости от типа стационара.

Итак, реструктуризация системы больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования ресурсов, является основным условием для перехода на финансирование стационарной медицинской помощи по ДСГ.

Реструктуризация больничных учреждений представляет собой сложный динамический процесс, требующий детального изучения потребностей населения каждого региона в том или ином виде стационарного лечения. В качестве методологического пособия для дифференцированного анализа указанных потребностей населения в изучаемых в данной работе районах Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа нами была использована система ДСГ.

Для анализа характеристик контингентов госпитализируемых больных в выбранных стационарах и экспертной оценки требуемых объемов различных видов стационарной помощи в процессе реструктуризации больничной сети, было проведено соответствующее исследование в городских больницах Саянска, Зимы и в ЦРБ Заларинского района Иркутской области, а также в Усть-Ордынской окружной больнице, в Осинской и Аларской ЦРБ Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. В трех больницах Иркутской области на персональном компьютере кабинета медицинской статистики была установлена программа определения ДСГ (Группер) для регистрации основных клинических данных каждого выбывшего из стационара больного и определения его ДСГ. В результате использования программы в течение 4 месяцев была создана база данных со всеми основными характеристиками выписанных из стационаров 7323 больных и определена ДСГ каждого больного. Такая же база данных на 24592 выбывших из стационара пациентов была создана в окружной больнице Усть-Орды на основании эксплуатации системы ДСГ с 1.01-2000 года по 15.03-2002 года, то есть в течение 26,5 месяцев, в Осинской и Аларской ЦРБ - с 01.01.2001 по 31.12.2001, т.е. за 12 месяцев. Всего, таким образом, в исследование вошли сведения о 31915 больных, выписанных из 6 больниц.

Анализом и экспертной оценкой полученных для каждой больницы баз данных определены доли пациентов, нуждавшихся либо в стационарном лечении одного из трех основных медицинских профилей острого лечения (терапевтический, хирургический, акушерско-гинекологический), либо в лечении в условиях стационаров хронического лечения или амбулаторно. Кроме того, с учетом необходимости сокращения среднего койко-дня в условиях стационаров краткосрочного пребывания до 8 дней, для каждой больницы установлены потребности в койках долечивания.

По результатам проведенного анализа установлена достаточно схожая картина распределения коечного фонда в 6 изучаемых больницах при проектировании новой структуры стационаров районного масштаба в указанных регионах.

При этом, в первую очередь обращает на себя внимание факт значительного сокращения общего количества существующих так называемых острых коек при переходе на новую систему организации больничной помощи. Это сокращение колеблется от 31% для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% для Зиминской городской больницы. За счет этого создаются отделения и стационары долечивания и хронического лечения, с соответствующим перераспределением имеющегося кадрового, материального и финансового потенциала.

Экономия средств за год для шести исследуемых лечебных учреждений Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа при действующих на территориях области и округа тарифах на медицинские услуги и нормативе занятости койки в год для городов - 340 и сельских районов -320 составит 65 млн. 816 тыс. рублей.

Несмотря на изначально существующие различия в функциональном назначении изученных больниц (межрайонная, центральная окружная, городская и центральные районные больницы), распределение в них коек острого лечения по профилям оказалось во всех случаях примерно одинаковым. Установлено, что преобладают койки терапевтического профиля - от 50 до 60%, далее следуют койки хирургического профиля - 15 - 23%, и койки акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового.

Доля коек, предназначенных для детей и подростков, составляет примерно 23% к общему коечному фонду. При этом для терапевтического профиля острого лечения эта доля равняется 27%, для хирургического - 20%, акушерско-гинекологического - 3%, а в больницах хронического лечения - до 42%.

Выявлена определенная зависимость между количеством коек острого лечения и коек долечивания, и соотношение между ними колеблется в пределах 35-40 коек долечивания на 100 коек краткосрочного пребывания. Примерно в таких же пределах следует планировать количество коек хронического лечения. В дальнейшем, при широком использовании стационарозамещающих технологий и амбулаторного лечения, указанные доли существенно сократятся.

Вычисленные в результате экспертного анализа объемы носят в значительной степени ориентировочный характер и могут подвергаться существенным изменениям в процессе функционирования больниц после их реструктурирования. Так, по тем или иным причинам может возникать необходимость приема большого количества «острых» больных, например, в результате аварии или несчастного случая на производстве, или эпидемической вспышки и т.п. Кроме того, не исключено, что часть больных, причисленных к «хроникам», будет нуждаться в госпитализации в отделениях острого лечения.

Реструктуризации больниц, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, вопреки широко распространенному мнению, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие большей сложности поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки. Вместе с тем, в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания, требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения. В дальнейшем, по мере усиления амбулаторной помощи и стационарозамещающих технологий, следует ожидать существенное сокращение количества коек в стационарах долечивания и хронического лечения.

Для отделений реанимации и интенсивного наблюдения следует предусмотреть в каждой смене одного врача реаниматолога на 3-4 койки и одного среднего медицинского работника на каждые 1-2 койки. При этом, независимо от количества коек, в дневной смене в отделении желательно иметь не менее двух врачей.

С учетом возросшей интенсивности работы в условиях стационара краткосрочного пребывания, в отделениях хирургического профиля предполагается наличие одного врача на 8-10 коек и одной палатной медицинской сестры на 10-12 коек во время дневной смены. В вечерней смене один врач и одна медицинская сестра обслуживают 25 коек или каждое отделение данного профиля, а в ночной смене можно предусмотреть одного дежурного врача на все хирургические отделения и одну палатную медсестру на каждое отделение до 25 коек.

В отделениях терапевтического профиля больницы острого лечения, следует предусмотреть одного врача и одной палатной медицинской сестры на 12-15 коек в дневной смене, одного врача и одной медсестры на 25 коек или на каждое отделение в вечерней смене. В ночной смене одна медсестра может обслуживать 25 пациентов, а один дежурный врач- терапевт - все отделения терапевтического профиля.

Родильные отделения (дома) мощностью от 10 до 25 коек обеспечиваются круглосуточно врачом и акушеркой, независимо от количества к >ек (в некоторых случаях можно допускать их дежурство на дому). При количестве коек более 15 необходимо иметь на все 3 смены палатную медсестру, а при меньшем количестве - только в дневной смене (в остальных двух сменах работа палатной медсестры выполняется дежурной акушеркой). Кроме того, в первой рабочей смене желательно присутствие медсестры, специализированной в области микропедиатрии. В отделении гинекологии можно предусмотреть в дневной смене одного лечащего врача и одну палатную медсестру на 10-12 коек. В вечерней и ночной сменах дежурный врач по больнице обслуживает и гинекологическое отделение, а одна палатная медицинская сестра обслу кивает отделение до 25 коек.

Штатное расписание отделения долечивания при больнице предусматривает односменную работу врача ординатора на 30-40 коек и трехсменную работу палатной медсестры на 20-25 коек в дневной смене и на 35-40 коек в вечерней и ночной сменах. Кроме того, в каждом отделении предусматриваются, независимо от количества коек, должности старшей медсестры, процедурной (перевязочной) сестры и сестры по ЛФК и физиотерапии. В вечерней и ночной сменах врачебная консультация больных осуществляется, при необходимости, дежурным врачом по больнице.

Больницы хронического лечения общего типа будут иметь мощность от 40 до 50 коек. В штатах больницы предусмотрены одна врачебная должность заведующего, должности старшей, процедурной медсестер, медсестры по физиотерапии и одной палатной медсестры в каждой смене - всего 6 должностей среднего медперсонала. Кроме того, больница оснащается малой клинической лабораторией, обслуживаемой лаборанткой, для производства рутинных лабораторных исследований. Кадровое обеспечение и оснастка специализированных межрайонных больниц хронического лечения (туберкулез и психиатрия с наркологией) требуют специального рассмотрения.

Порядок финансирования больниц после реструктуризации представляется следующим образом.

Все крупные вложения, связанные со строительством, капитальным ремонтом зданий, приобретением крупного инвентаря и медицинского оборудования должны быть обеспечены за счет бюджетных ассигнований. Текучие расходы стационаров - заработная плата, приобретение медикаментов, реактивов и разового медицинского инструментария, питание больных покрываются взносами страховых организаций. При этом, на сегодняшний день расчет стоимости лечения пациентов в стационарах острого лечения производится по ДСГ. В отделениях долечивания и больницах хронического лечения оплата за больных осуществляется по койко-дню в соответствие с заранее установленным и согласованным тарифом. По опыту зарубежных стран стоимость койко-дня в стационарах долечивания и хронического лечения в среднем обходится в 2.5-4 раза дешевле, чем в больницах острого лечения, а в стационарах долгосрочного лечения - в 8-10 раз.

Назрела наобходимостъ перехода от оплаты труда врачей по единой тарифной сетке к контрактной системе оплаты, позволяющей экономически стимулировать повышение качества и интенсивности работы врача.

Список литературы диссертационного исследования доктор экономических наук Вязников, Вадим Евгеньевич, 2006 год

1. Аганбегян А.Г. Социально-экономическое развитие России. Москва, 2004г., 271с.

2. Анализ состояния здоровья детей и работа педиатрической службы Нижегородской области в 2000 г. //: www.apteki.nnov.ru/docs.

3. Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В., Ремизов Н.В., Степанченко А.П., Халезова М.С. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. //Радиология, Практика, 2001,4,40-47.

4. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С., Шишкин С.В. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. (Серия «Научные проекты НИСП IISP Working Papers»). М., 2002.

5. Бояджян В.А., Гаврилова Н.Н., Гаенко О.Н., Медик В.А. Использование диагностически связанных групп для сравнительного анализа деятельности стационаров в международном масштабе. // Пробл. Соц.Гиг.Ист.Мед., 1995, 6: 46-50.

6. Бояджян В.А., Семенов В.Ю. Проблемы стандартизации оценки деятельности цучреждений здравоохранения. // Бюл.НИИ им.Н.А.Семашко, М.-1992, вып.1, стр. 29-34.

7. Бояджян В.А., Подчалимова В.В., Щепин В.О., Гаенко О.Н. Особенности применения диагностически связанных групп в отечественном здравоохранении. //Бюл. НИИ Н.А.Семашко, М.-1994, вып.З, стр. 50-57.

8. Бояджян В.А., Щепин В.О. Медицинское страхование и использование диагностически связанных групп. // Советское здравоохранение, 1991, 5, стр. 5-9.

9. Ю. Ваганов Н. Проблемы стационарной помощи детям. // Мед.газета, 2001, №46.

10. Вегмиллер Д., Райе Д.А. Материальное стимулирование клинического и управленческого персонала. // Образование в управлении здравоохранением, 1966,14,2: 181-190.

11. Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.www.mif.yar.ru/laws/yarjpravila/p7.

12. Вязников В.Е. К реструктуризации сети медицинских учреждений Иркутской области, // Сибирь-Восток, 2002, №1 (49), стр.26-32.

13. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Современные требования к повышению медицинской и экономической эффективности деятельностит лечебных учреждений. // Сибирь -Восток, 2002, №11(59), стр.42-45.

14. Вязников В.Е. Бояджян В.А. Система диагностически связанных групп: принципы создания, цели и задачи. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН,2003, №1, стр. 187-190

15. Вязников В.Е. Способы финансирования больничных учреждений. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №1, сгр.186-187.

16. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Пути повышения медицинской и экономической деятельности больничных учревдений. // Сибирь-Восток, с 2003, №9(69), стр.32-34.

17. Вязников В.Е. Результаты опытной и промышленной эксплуатации системы диагностически связанных групп в ряде районов Иркутской области и Усть-Ордынском Бурятском автономном округе. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №3, стр. 191-193.

18. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Анализ существующих систем финансирования зравоохранения. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №3, стр. 193-195.

19. Вязников В.Е. Критическая оценка способов и организации оплаты стационарной помощи. // Управление здравоохранением, 1, 2003, №8. стр.7982.

20. Вязников В.Е. Обеспеченность основными типами больничных коек лечебных учреждений на примере различных стран. // Бюлеетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №5, стр. 125-127.

21. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Анализ политики развитых индустриальных государств в сфере здравоохранения. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №6, стр. 154-155.

22. Вязников В.Е. Критическая оценка использования «глобального бюджета» для финансирования больниц. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №6, стр. 155156.

23. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Пути повышения эффективности медицинской и экономической деятельности больничных учреждений на примере Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. // РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 2003,76стр.

24. Вязников В.Е. Динамика расходов на нужды зравоохранения в мире.

25. Вестник Иркутского регионального отделения АН ВШР, 2005, №2(7), стр.3032.

26. Вязников В.Е. К вопросу о системе финансирования больниц в России.

27. Вестник Иркутского регионального отделения АН ВШР, 2005, №2(7), стр. 32-38.

28. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Пути повышения экономической эффективности деятельности больничных учреждений. // Российское предпринимательство.2005, №11, стр.78-83.

29. Вязников В.Е. Критическая оценка функционирования обязательного медицинского страхования на примере страховой компании «Экомед» Иркутской области. // Российское предпринимательство. 2006, №2, стр.95-100.

30. Вязников В.Е.Финансовое обоснование предлагаемых основ реформыздравоохранения. //Российское предпринимательство.2006, №9.

31. Вязников В.Е. Повышение эффективности больничных учреждений в связи с задачами реформирования здравоохранения РФ. Москва, 2005,стр.159.

32. Гайдаров Г.М. К вопросу о дифференцированной оплате труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы.

33. Управление здравоохранением. 2001,3:21-26.

34. Гайдар Е. Российская экономика в 2000 году. Тенденция и перспективы (Выпуск 22). Москва, апрель 2001 г.

35. Долгих В.В., Филлипов Е.С. Справка в Минздрав РФ по результатам проверки медицинской помощи детям до года жизни в Иркутской области. // Рукопись, 2004.

36. Здравоохранение России: вчера, сегодня и через 10 лет. // Сестринское дело, 2001,3.

37. Костюк Е. Минздрав расстанется с балластом. // «Время», 19 марта 2003, 1123.

38. Лангенбруннер Д., Вутерс А., Макарова Т., Кунин К. Стационарная помощь: новая политика и реформа оплаты. // Образование в управлении здравоохранением. 1996,14,2: 70-93.

39. Линг С. О концепции развития здравоохранения Республики Беларусь. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 25 сентября 1998 г. № 1490.

40. Макаров B.JI. Государство в Российской модели общества. Доклад на научном семинаре Отделения экономики и ЦЭМИ РАН.

41. Мезенцев Е. Выверяя каждый шаг. // Медицинский вестник, 2001,23, 7.

42. Мезенцев Е. Мониторинг реформ. Выверяя каждый шаг. // Российская врачебная газета, 21 августа 2001, вып.23.

43. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Российской Федерации. Федеральный Фонд ОМС, Приказ от 18 октября 1993 года.

44. Мешалкина Р.Е., Соковикова Н.Ф. Проблемы здравоохранения и его финансирования в Российской Федерации. Экспертно-консультативный Совет при Председателе Счетной Палаты РФ. //: elks.ru/cgi-bm/link.cgi?

45. Министерство здравоохранения Российской Федерации Проект программы реформирования здравоохранения Санкт-Петербург.www.zdrav.spb.ru/official documents/other/reforma/partl.

46. Министерство здравооъхранения Российской Федерации. Организация медицинской помощи. 2002. //: www.minzdrav-rf.ru/documents/20020924.

47. Михайлов Ф.В., Филатов В.Н. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах. // «Экономика здравоохранения», 2000Д® 2-3.

48. Неонатология. Организация помощи в регионе. Цель и задачи системы реанимационно-консультативного центра. //: www.neonatology.ru.

49. Обзор экономики России. Основные тенденции развития. // Перевод с английского. М.,1999, стр.61.

50. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Семенов В.Ю., Тшцук У.А. Перспективы использования метода диагностически связанных клинико-статистических групп в советском здравоохранении. // Сов.здравоохранение, 1990, 11: стр. 3-7.

51. Орлов О.И. Телемедицина в системе организации здравоохранения. В книге «Практическая телемедицина», М., 2002, вып.З.

52. Очередное закрытие родильных домов вызывает полемику. Текстовая версия медицинской библиотеки Medlinks.ru, 2003.: // www.medlinks.ru/news.

53. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Степаненко А.В., Ольхов В.М. Роль и перспективы использования стандартов медицинских технологий в решении проблемы острой черепно-мозговой травмы. // Бюллетень Украшско!' АсощацЙ HefipoxipypriB, 1999,1,8.

54. Петровский Б.В. Выступление на 18-м Пироговском съезде врачей. //:www.ug.ru/ugpril/ol/97/27/t7l.

55. Пилотный Проект Реформа здравоохранения. Лига защитников пациентов. // Информационный бюллетень 4.//: ligazp.org/right/analiz/354.

56. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 8 апрреля 1998 г. № 179 «О концепции среднесрочной программы реформирования здравоохранения Республики Татарстан на 1998-2002 годы». //: agat.aorta.ru/4/4003.

57. Поумер Маршалл. К пониманию переходной экономики. //: http://rusref.nm.ru/mpomer.htm

58. Путин М.Е. Доклад руководителя Департамента экономического развития здравоохранения на Коллегии Минздрава РФ 28 октября 2001 г., г. Самара.

59. Реализация «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004гг.)» в отрасли здравоохранения в 2002 году. Документы Коллегии Минздрава РФ, 2003.www.minzdrav-f.ru/documents/20030318/

60. Римашевская Н.М. Социальное обеспечение в процессе перехода России к рынку. Социальная ситуация. //: www.vestnik.fa.ru/l(l3)2000.

61. Рытик Э.Г. Разработка клинико-статистических групп для оценки деятельности психиатрических стационаров. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М-1994.

62. Сейлз Энн. Система финансирования здравоохранения в США. // «Управление в здравоохранении России и США. Опыт и проблемы».М. 2001.

63. Скляр М.С., Блохин А.Б. Информационные технологии для управления областной детской больницы. Проб.Соц.Гиг.Ист.Мед., 2003,1:49-51.

64. Состояние и пути совершенствования системы финансирования здравоохранения в Приволжском федеральном округе. //:www.apteki.nnov.ru/docs/291.

65. Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М: Госкомстат России 2000 .

66. Стратегия реформирования здравоохранения. Проект, подготовленный Центром стратегических разработок Грефа. //: www.kommersant.ru/documents/Stratl.

67. Ступако И. Оправдано ли противопоставлять клинические стандарты экономическим тарифам? // Мед.Вестник, 2003,19-20:254-255.

68. Суриков Л. Доклад главы администрации края на торжественном собрании, посвященном 65-летию Алтайского края. Сайт: www/altairegion.ru/press/doc0209.

69. Шевченко Ю.Л. "Такой должна быть медицина". Доклад Министра здравоохранения на Коллегии Минздрава Р.Ф. 2000г., март. //: www.medi.ru/doc/7400301/

70. Шейман И. Преодолеем ли структурную неэффективность отрасли? // Мед.Вестник, 2002,2.

71. Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, 2000, 5: 6-45.

72. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., Издатцентр, 1998.

73. Щепин В.О. Методическое обеспечение анализа деятельности больничных учреждений с использованием системы диагностически связанных групп. Автореферат кандидатской диссертации. М., 1993.

74. Щепин О.П., Бояджян В.А. Сравнительный анализ деятельности больничных учреждений с использованием базы данных, совместимой с европейским банком здоровья. //Бюл.НИИ Н.А.Семашко, М.-1992, вып.1, стр. 53-60.

75. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.,2000.

76. Aljunid S. Implementing Case-Mix system in Malaysia: issues and Challenges. Abstracts Proceedings 19-th PCSE Conference, Washingto 9-11 October 2003.

77. Alonso J., Munoz A., Josep M. Using lenght of stay and inactive days in the hospital to assess appropriateness of utilization in Barcelona, Spain. J.Epidemiol.

78. Community Health,1996,50:196-201.

79. Angelillo I.F., Ricciardi G., Nante N., Boccia A., Bianco A., La Torre G., Vinci V., De Giusti M. Appropriatness of hospital utilisation in Italy. // Public Health, 2000, 114,1:9-14.

80. Antel J.J.,.Ohsfeldt R.L, Bexker E.R. State regulation and hospital costs. // Review

81. Economics Statistics, 1995, 77,3. 80. ARH de Bourgogne. L'offre de soins de suite et de readaptation au 30 ' *

82. ARH de Haute-Normandie. Carte sanitaire. //: www.arh-haute-norma

83. ARH des Pays de la Loire. Organisation des soins: indices es consultation.//: www.sante-pays-de-la-loire.com/ORGANISATION

84. Australian National Telehealth Committee. Overview of Funding Arrangements for Health Services in Australia. //: www.telehealth.org.au.

85. Avenir sante. Concours IFSI 2000. L'hospitalisation. // : www.avenir-sante.fi/docparamedical.

86. Averill R.F. The Evolution and Current Use of Casemix Measurement Using DRGs. Proceedings 11th International Working Conference "Patient Classification Systems/Europe", 1995, Oslo-Norway : 30-42.

87. Averill R.F., Mullin R.L., Giardi P.A., Elia E.D. Diagnosis Related Groups Fifth Revision. Definition Manual.Healths Systems International, 1988.

88. Averill R.F., Muldoon J.H., Vertrees J.C., Goldfield N.I., Mullin R.L., Fineran E.C., Zhang M., Steinbeck B. The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosis Related Groups. 3M HIS Research Report, 1998.

89. Bandow D. Canadian-Style Plan Would Worsen America's Medical System. Democrat's Health-Care Demagoguery. Human Events, 08.01.2003.www.humanevents.org/articles.

90. Barnes C., Krinsky T. Classification systems, casemix and data quality: implications for international management and research applications. Casemix, 1999,1, 2, pp. 7

91. Belliard E., Pignier V. Le PMSI en soins de suite ou de ^adaptation : deja demain. Informatique et sant<£, 1997,9 : 95-100.

92. Beerger G.S., Gillings D.B., Siegel E. The evaluation of regionalized perinatal health care programs.//Am J.Obst.Gynecol., 1976,26: 924-932.

93. Berki S.E., Schneider N.B. Frequence and cost of diagnosis related group outliers among newborns. //Pediatrics, 1987,79,6: 874-881.

94. Bianco A., Foresta M.R., Greco M.A., Teti V., Angelillo I.F. Appropriate and inappropriate use of day-hospital care in Italy. // Public Health, 2002,116: 368-373.

95. Bihari-Axelsson S., Axelsson R. The role and effects of sanatoriums and health resorts in the Russian Federation. // Health Policy, 2002,59,1:25-36.

96. Bordas I. Modification of the financing of hospitals in Hungary (from prospective setting to DRGs). Proceedings of the 10th International PCS/E Conference. Budapest, 1994:10-14.

97. Bossuyt N., Gadeyne S., Deboosere P., Van Oyen H. Socio-economic inequalities in health expectancy in Belgium. // Public Health, 2003. Article in Press.

98. Boyadjian V. Experience of using US DRGs in conditions of Russia. Proceedings of 8-th Casemix Conference in Australia. Sydney, 1966, pp. 399-402.

99. Brant E., Fries В., Cooney L. Resource utilization groups: a patient classification sytem for long term care.// Medical Care, 1985,23,2:110-122.arh-bourgogne.fr/pages/SROSssr.15.

100. Buisson M. Faits et n^faits. //: www.lcr-rouge.org/archives/062900/faits.102Busse R. Expenditure on health care in the EU: making projections for the future based on the past. // Health Economics Prevention Care, 2001,2,4:158-161.

101. Caisse Nationale de Г Assurance Maladie des Travailleurs Salari6s. Des soins de qualit6 pour tous. //: www.gie-sml.fr/cnamtsplan.

102. Canton de Fribourg. Donnees statistiques gen6rales des hdpitaux en soins ginfraux et psychiatriques: 1998. Direction de la sant6 publique et des affaires sociales.www.fr.ch/ssp/statistiques/hopitauxstatistiques-cantonales.

103. Carpenter C.E., Louis D.Z., Yuen E.J., Rabinowitz C., Ballard D. The Challenge of Financing Chronic Care. Proceedings of the 17-th PCS/E / 3-rd EFMI WG1 Working Conference. Brugge 2001, pp.210-214.

104. Chambaretaud S., Lequet-Slama D., Rodwin V.G. Couverture maladie et organisation des soins aux Etats-Unis. // DREES, 2001,119.

105. Charpak Y., Nicoulet I., Broclain D. La notion de masse critique en relation avec le systeme d'organisation sanitaire.// Gestions hospitali£res, 1992,321,780-783.

106. Cheah J., Chee Y.C. Case Mix for Better or for Worse. 1999, Singapore Med.J., v.40,1, pp. 32-36.

107. Code de la securite sociale. Livre 1, Titre 7, Chapitre 4, Section 1 : Budget global et forfait journalier. Loi 2001-1246-2001-12-21,

108. Coffey R.M., Louis D.Z. Case Mix in the USA: Fifteen Years of DRG-based Hospital Financing in the United States. //: Case Mix: Global Views, Local Actions. Evolution in twenty Countries. IOS Press, 2001, pp. 159-172.

109. Cohen J., Madelenat P., L6vy-Toledano R. Etats des lieux et perspectives en 2020. II: www.cngof.asso.fr/dcohen.

110. Coheur A. L'organisation des syst&nes de sant6 dans Г union europeenne. //: www.mfp.fr/systsantel36.

111. Concept Paper for San Francisco's Long-Term Care Integration. San Francisco Depart mentof Public Health. //: www.dph.sf.ca.us/LHHReplace/Reports/Longterm Concept.

112. Conrad D., Wickizer Т., Maynard C. et al. Managing care, incentives and information: an exploratory look inside the "black box" of hospital efficiency.

113. Health Services Research, 1966, v.31, № 3, pp.235-259.

114. Contandriopoulos A.P. Reformer le systeme de sante : une utopie pour soitir d'un statut quo impossible. // Courrier de la Federation des Maisons Medic ales et Collectifs de Sant6 Francophones. 1996,102 : 3-14.

115. Diagnosis Related Groups and the Medicare Program: Implications for Medical

116. Griffin K.M., LeBlanc D., Eiseman P. Long-term Acute Care. //: www.advanceforpac.com.

117. American J. Public Health, January 1983, 73, pp.25-31. 168Horn S.D., Horn R.A. The Computerized Severity Index: a new Tool for Casemix

118. Management. //J.Med.Syst., 1986,10: pp.73-78. 169Hornbrook M.C. Hospital Case Mix: Its definition, Measurement and Use. //Medical Care Review, 1982,39,2, pp. 73-123.

119. Hospital Report Acute Care 2001. //: www.cihi.ca/HospitalReport 2001.

120. Lechleitner G., Pfeiffer K.P., Wilhelmy I., Ball M. Cerner Millenium: the Innsbruck experience. //Methods Inf.Med., 2003,42,1: 8-15.

121. Le PMSI en court sejour. //: www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler/PMSI/PMSIMCO.

122. Mattioli G. La protection sociale. 1999. //: perso.club.internet.fr/xlab/prot.209,Mayo Regional Hospital in Dover-Foxcroft, Maine. //: www.mayohospital.com.210McDonagh, Smith D.H., Goddard M. Measuring appropriate use of acute beds.

123. Sacks M.P. Serving the Home Health Care Needs of the Elderly in the United States. January 1999. //: www.trincoll.edu/depts/tcn/ResearchReports.

124. Sagnes-Raffy C., Claudet I., Grouteau E., Fries E., Ducasse J.L. Commission scientifique SF ?U eaae. Epidemiologic des urgencies de l'enfant de moins de 2 ans.//: www.sfrnu.org.

125. Salkever D., Steinwacks D., Rupp A. Hospital costs and efficiency under per-service and per-case payment in Maryland: a tale of the carrot and the sick. // Inquiry, 1986,23: pp.56-66.

126. Santos-Eggimann В., Paccaud F., Blanc T. Medical appropriateness of hospital Utilization: an overview of the Swiss experience. // Int.J.Qual.Health Care,1995,7:227-232.

127. Schachinger U., Stieglitz S.P., Kretschmer R., Nerlich M. Telemedizin und Telematik in der Notfalmedizin. // Notfall & Rettungmedizin, 1999,2,8:468-477.

128. Schellschmidt Y. Case Mix in Germany: DRG-Based Hospital Payment in Germany. В книге: Case Mix: Global Views, Local Actions. Evolution in twenty Countries. IOS Press, 2001, pp.67-73.

129. Schenker L. Concurrence et financement des hopitaux en Suisse. 2001. //: www.managedcareinfo/net/prifinmcementhopitaux.

130. Schenker L., Indra P. Die Finanzierung der Schweizer Spitaier mit Hilfe von APDRG im Jahre 2002. 3*°* Conference Case- Mix. Berlin, 2002.

131. Schlottmann N. The implementation of DRGs in Germany. Proceedings of the 18th International Case Mix Conference. Innsbruck, 2002, pp. 307-311.

132. Schmelzer A., Steuer-Vogt M.K., Alberty J., Leuwer R., Paasch S., Hormann K. DRGs in Deutschland. // HNO, 2001,49, 5: 411-417.

133. Schmitt В., Niel X. La diffusion des services sanitaires et sociaux depuis 1980. // Etudes et resultats DREES, 1999, № 32.

134. Schneider J. Getting nurses. //: www.usnews.com/usnews/health.

135. Senior actuality L'offre de soins conditionne par la regulation d&nographique du personnel medical en Europe et en An^rique. //: www.seniorscopie.com/actu/010713.

136. Serben L. Have the Introduction of DRG-based Prospective Payment System Effected the Number od Diagnosis in Healthcare Administrative Data? 17th PCS/E Conference -Case Mix: Global Views, Local Actions. 10-13 October 2001, Brugge, Belgium.

137. Serben L., Lindqvist R, Rosen M. Have DRG-based prospective payment system influenced the number of secondary diagnoses in health care administrative data? // Health Policy, 2003,65,2, pp.101-107.

138. Stavely S. Multilevel Reviews for Coding Accuracy. // Top Health Inf. Manage., 2000,21,2:

139. SUSA, OOMO & THC. Spending More on Health Care. //: senrs.com

140. Sutch S. The Casemix policy of England and Wales or Do You Speak English. Proceedings of 12-th International PCS/E Event, the Australian Case Mix Week. Sydney, 1966, pp.120-126.

141. Taux d'equipement en lits hospitaliers en 1997. //: www.senat.fr/rap/r99-246.290The Australian Health Care System: an Outline. September 2000. //:www.health.gov.au/haf/ozheaith/ozhcsyspart2.

142. U.S. Census Bureau. Health Insurance Coverage: 2001. //: www.census.gov/hhes/hlthins/hlthin01.

143. Van Roekel K. Peru Pilots Hospital Financing Reform November 1998. //: www.pluproject.com/publicat.

144. Vassar M.J., Holcroft J.W. The case against using the APACHE system to predict intensive care unit outcome in trauma patients. // Crit.Care Clin., 1994,10, pp.117126.

145. Vertrees J.C., Pollatsek J.S. Measuring the ability of new types of DP Gs to capture differences in severity of illness across hospital types. Proceedings of 9th International PCS/E Working Conference, Vol.1. Munchen, 1993: 34-45.

146. Virtanen M., Kiviluoto L., Lindqvist R. Pediatric and neonatal DRGs in NordDRG system. //: www.sos.se/epc/cpk/filer/Pediatric.

147. WagstafF A., Van Doorslaer E. Equity in the finance and delivery of health care: concepts and definitions. В книге: Equity in the Finance and Delivery of Health Care: an International Perspective. Oxford Univ.Press, 1993, pp. 7-19.

148. What has gone wrong with health care restructuring? Ontario Health Coalition, 1999. //: www.web.net/ohc/facthospitalpolicy.

149. Young D.W. Privatizing Health Care: caveat emptor. Intern. // J. Health Planning Management, 1990,5: pp.237-270.

150. Young W.W., Swinkola R.B., Hutton M.A. Assessment of the Autogrp Patient Classification System. // Medical Care, 1981,18,2, pp. 27-34.

151. Yue-Chune Lee, Lee Yue-Chune. The Development of Taiwan Outpatients Groups (TOPGs) for National Health Insurance in Taiwan. Abstracts Proceedings 19-th PCSE Conference, Washington 9-11 October 2003.

152. Cloture du 526me Comitf rSgional de l'OMS : Les in£galites en mattere de santf s'accroissent en Europe. Communique de presse EURO /16/02, Copenhague, 20 septembre 2002. //: www.euro.who.int/mediacentre/pr/2002.

153. Macroeconomie et sant£: Investir dans la sant6 pour le d6veloppement economique. Comity macroeconomie et sante OMS, decembre 2001. //: www.hcci.gouv.fr/lecture/note/nll28.

154. Всемирная организация здравоохранения. Алма-Атинская декларация.www.euro.who.int/About WHO/Policy.

155. Audibert М., Mathonnat J., de Roodenbeke E: Le financement de la sant6 dans les pays d'Afique et d'Asie a faible revenue. Paris, Karthala, 2003.

156. I.Evans T.G. Une nouvelle commission s'appuie sur le processus macroeconomie et sant6 pour атёНогег la situation sanitaire et instaurer une plus grande 6quit6 en sante. // Lettre d'information Macroeconomie et sant6,2005 : №12.

157. Baptiste J. La privatisation des hopitaux: la planche du salut. Conscience politique. //: www.conscience-politique.org/social et societe/privhopitaux.

158. Demers L. Doit-on pr6server le principe de la gratuite et de Гассёв universel aux soins de sante ? Universit6 du Quebec. //: www.uquebec.ca^bap/bap/mag reseau/mag2002 -02.

159. ЗН.Тгётеаи В . Pas de qualite sans concurrence. //: www.les4verites.com/articles.1. На правах рукописи1. ВЯЗНИКОВ Вадим Евгеньевич

160. ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ1. Том II

161. Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйствоммакроэкономика).1. ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени доктора экономических наук1. Москва 20061. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ1. ТОМ 2