Клиническая картина современного рассеянного склероза в Свердловской обл. и место в ней чувствительных нарушений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Турова, Елена Леонидовна

• Турова, Елена Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Турова, Елена Леонидовна

Список сокращений

Введение4

ГЛАВА 1. Обзор литературы10

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике рассеянного склероза10

1.2. Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе23

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования29

2.1. Материал29

2.2. Методы исследования32

ГЛАВА 3. Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области36

3.1. Общие клинические черты современного рассеянного склероза в Свердловской области37

3.2. Чувствительные нарушения при рассеянном склерозе59

ГЛАВА 4. Патоморфоз рассеянного склероза в Свердловской области по данным сравнительного анализа за шестидесятилетний период86

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая картина современного рассеянного склероза в Свердловской обл. и место в ней чувствительных нарушений»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Медико-социальная значимость проблемы рассеянного склероза (РС) неустанно привлекает внимание исследователей на протяжении многих лет по ряду причин.

Во-первых, растет распространенность РС во многих странах мира, что связано не только с увеличением продолжительности жизни больных, но и истинным ростом заболеваемости. В литературе имеются данные [71], что за последние 50 лет заболеваемость РС возросла в 5 раз. Наиболее часто РС встречается в странах Северной и Центральной Европы, Канаде - более 100 больных на 100000 населения [87,48, 51, 92, 134]. В России распространенность РС также увеличивается, составляя в настоящее время от 35 до 70 случаев на 100000 населения в разных регионах [13, 19, 20, 74].

Во-вторых, болезнь поражает в основном лиц молодого и среднего возраста, приводя к утрате трудоспособности, а в последующем и способности к передвижению и самообслуживанию. По данным крупного исследования, проведенного в 1999 году в США, через 10 лет болезни до 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет - более 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет - проблемы в самообслуживании. Снижается качество жизни не только самих больных, но и членов их семей [139].

В-третьих, экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным РС исключительно велики [93]. Так затраты, связанные с РС, в Великобритании ежегодно составляют 1,2 млрд. фунтов стерлингов. В США средние затраты на одного больного в год составляют 34 тыс. долларов. Эти данные приводятся без учета дорогостоящих средств превентивной терапии. В России, согласно имеющихся немногочисленных фармакоэкономических исследований, затрачивается приблизительно пять тысяч долларов на одного пациента в год [61, 69].

В-четвертых, несмотря на значительный вклад в изучении данного заболевания, его этиология по-прежнему остается неизвестной. До конца не изучены механизмы демиелинизации, причины возникновения спонтанных ремиссий и прогрессирования заболевания.

В последние годы научные работы по этой проблеме в основном касаются вопросов этиологии, иммунопатогенеза, генетики и лечения РС. Клиническим же аспектам РС в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Тем не менее, в практической работе врача ведение пациента с РС пока остается преимущественно клинической задачей. Зачастую переоценивается значение дополнительных методов исследования, в частности, вызванных потенциалов (ВП) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в диагностике РС.

Однако не всё, что можно визуализировать, важно и далеко не всё, являющееся важным, можно визуализировать» (Хачинский, 2003). Диагноз РС был и остаётся клиническим, основанном на детальном анализе анамнеза болезни и неврологической симптоматики, подтверждающем «диссеминацию в месте и времени». Поэтому подробное изучение клинических симптомов РС, в том числе, чувствительных расстройств, не потеряло своей актуальности.

Если в прежние времена чувствительные расстройства при РС считали редкими и не характерными, то по данным литературы последних десятилетий чувствительные нарушения являются одним из наиболее частых симптомов РС. От 77 до 90% больных имеют клинические симптомы изменения чувствительности [19,71]. Большинство работ, посвященных изучению чувствительных расстройств при РС, были выполнены в 60 -70 гг. прошлого века. Авторами подчеркивается нестойкость, мозаичность сенсорных нарушений. Из объективных нарушений в чувствительной сфере указывается на раннее снижение вибрационной чувствительности, дистальный тип расстройств поверхностной чувствительности [3,7,41]. Однако, в литературе отсутствуют сведения о частоте нарушений разных видов чувствительности в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести РС. Также не определена роль сенсорных нарушений в диагностике и прогнозе РС. Нет объяснений причины избирательного поражения чувствительных проводников.

И хотя со времени описания Ж.М. Шарко клинической картины РС, она сохраняет своё основное содержание, тем не менее клинические проявления и течение РС в различных географических регионах имеют свои особенности, которые необходимо изучать с целью уточнения этиологии заболевания, а также планирования медицинской помощи.

Наиболее явно различия в клинической картине выступают при сравнении РС в зонах высокого риска и в зонах низкого риска. Большинство исследователей считает, что в зонах низкого риска РС протекает более благоприятно, а в зонах высокого риска, совпадающих с более холодным климатом, более тяжело [13,45].

По своему географическому положению Свердловская область относится к зоне среднего риска РС, хотя специальных эпидемиологических исследований не проводилось. Обобщающее научное исследование, посвященное РС в Свердловской области относится к 40-м годам прошлого столетия. Поэтому представляется целесообразным изучение особенностей РС в Свердловской области в сравнении с 40-ми годами 20 века. Тем более, что аналитические работы по клиническому патоморфозу РС на различных территориях России единичны [35, 40].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Выявить особенности современной клинической картины рассеянного склероза в Свердловской области и определить значение в ней чувствительных нарушений.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Изучить особенности клинической картины и течения современного рассеянного склероза в Свердловской области.

2. Провести детальное изучение чувствительных нарушений в зависимости от формы, типа течения, длительности и тяжести рассеянного склероза.

3. Определить диагностическое и прогностическое значение чувствительных нарушений при дебюте рассеянного склероза.

4. Провести сравнительный анализ клинико-эпидемиологических особенностей рассеянного склероза в Свердловской области 90-х и 40-х гг. прошлого столетия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые представлена картина клинического патоморфоза РС в Свердловской области. Выявлены особенности современной клинической картины РС в Свердловской области. Впервые исследованы сенсорные нарушения в зависимости от типа течения, длительности и тяжести РС. Впервые показано прогностическое значение чувствительных расстройств при РС. Впервые обосновано положение о генезе расстройств вибрационной чув ствител ьно сти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1.Определены выраженность и значимость сенсорных нарушений для диагностики и прогноза рассеянного склероза.

2. Показана необходимость обязательного исследования чувствительных расстройств у больных рассеянным склерозом, в том числе с использованием камертона.

3.Определены особенности современной клинической картины рассеянного склероза в Свердловской области, которые необходимо учитывать при планировании медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс в неврологическом отделении Свердловской областной клинической больницы № 1.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Современная клиническая картина рассеянного склероза в Свердловской области в целом не отличается от классического течения рассеянного склероза. Основу клинической картины составляют симптомы поражения пирамидного тракта, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов.

2. Имеет место клинический патоморфоз рассеянного склероза на территории Свердловской области, проявляющийся ростом заболеваемости среди женщин, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, появлением проблемы «детского» рассеянного склероза, учащением семейных случаев рассеянного склероза, изменением частоты отдельных инициальных симптомов, смягчением клинической симптоматики и более доброкачественным течением.

3. Чувствительные нарушения занимают важное место в клинической картине рассеянного склероза и отличаются разнообразием и частотой, вследствие разной уязвимости чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе; имеется зависимость некоторых видов чувствительных расстройств от типа течения, тяжести и длительности рассеянного склероза.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы и результаты исследований были представлены на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004), заседании Свердловского областного общества неврологов и нейрохирургов (Екатеринбург, 2004), доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 142 отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками, приведено 7 клинических примеров.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Турова, Елена Леонидовна

118 ВЫВОДЫ.

1. Современная клиническая картина рассеянного склероза в Свердловской области характеризуется следующими особенностями:

• болеют преимущественно женщины, жители городов и русское население,

• дебют заболевания у основного числа больных приходится на 16-35 лет,

• среди провоцирующих факторов, наиболее часты инфекции и психоэмоциональный стресс,

• преобладание моносимптомного дебюта с поражением пирамидного тракта, зрительных нервов, наличием вестибуло-мозжечковых нарушений и субъективных расстройств чувствительности,

• в основе клинической картины в порядке убывания симптомы поражения пирамидных путей, чувствительных проводников, нарушения координации и функции черепных нервов, расстройство функции тазовых органов.

2. Получена статистически достоверная зависимость частоты координационных нарушений, симптомов поражения зрительных нервов и тазовых расстройств от типа течения рассеянного склероза: поражение зрительных нервов чаще встречалось при ремиттирующем и вторично -прогрессирующем рассеянном склерозе, нарушение координации при вторично - и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, тазовые расстройства редко отмечены в дебюте.

3. Чувствительные расстройства при рассеянном склерозе встречаются часто и занимают второе место после симптомов поражения пирамидного пути. Выявлена различная уязвимость чувствительных проводников при демиелинизирующем процессе - преобладают нарушения вибрационной, болевой чувствительности, двумерно-пространственной, тактильной, дискриминационной, суставно-мышечной чувствительности; редко встречаются нарушения чувства локализации и температурной чувствительности.

4. Частота нарушений вибрационной, болевой и суставно-мышечной чувствительности статистически достоверно зависит от типа течения рассеянного склероза: вибрационная чувствительность чаще страдает при вторично - и первично прогрессирующем рассеянном склерозе, а болевая и суставно-мышечная при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Частота нарушений вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности зависит от длительности заболевания. Степень снижения вибрационной чувствительности зависит от тяжести рассеянного склероза.

5. Наличие субъективных и объективных сенсорных нарушений в дебюте рассеянного склероза наряду с другими симптомами значительно облегчают диагностику рассеянного склероза, подтверждая многоочаговое поражение нервной системы. Более часто отмечены субъективные расстройства чувствительности, нарушения вибрационной (легкой и умеренной степени снижения) и болевой чувствительности.

6. Сравнительный анализ клинической картины рассеянного склероза за шесть десятилетий на территории Свердловской области выявил патоморфоз рассеянного склероза, характеризующийся значительным преобладанием женщин среди больных рассеянным склерозом, учащением дебюта на первом и втором десятилетиях жизни, возрастанием роли психоэмоционального стресса в качестве провоцирующего фактора, учащением случаев «детского» и семейного рассеянного склероза, изменением частоты отдельных начальных симптомов, преобладанием моносимптомного дебюта и уменьшением тяжести клинических проявлений РС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При планировании медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом следует учитывать современные особенности клинической картины и течения рассеянного склероза в Свердловской области, в частности, «омоложение» начала, преобладание моносимптомного дебюта расеянного склероза, а также увеличение заболеваемости рассеянным склерозом среди детей.

2.С целью улучшения диагностики рассеянного склероза рекомендуется исследование всех видов чувствительности с обязательным использованием камертона.

3.Для определения прогноза и течения рассеянного склероза рекомендуется использование полученных результатов о зависимости отдельных видов чувствительных нарушений (в частности вибрационной) от типа течения, тяжести и длительности рассеянного склероза.

4.Необходимо создание регистра больных РС на территории Свердловской области с целью изучения клинико-эпидемиологических данных в различные временные периоды.

121

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Турова, Елена Леонидовна, 2004 год

1. Алаев, Б.А. Клиническая картина и особенности течения рассеянного склероза в Узбекистане Текст. / Б.А. Алаев, К.Г. Уманский, М.Х. Самибаев// Журн. неврол. и психиатрии. 1985. - № 2. - С.210-214.

2. Ахадов, Т.А. Магниторезонансная томография при спинальной форме рассеянного склероза Текст. / Т.А. Ахадов, В.О. Панов, А.К. Кравцов // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов.- Н.Новгорд, 1995,- С.89-90.

3. Бабенкова, C.B. К вопросу о нарушениях чувствительности при рассеянном склерозе Текст. / C.B. Бабенкова // Журн. невропатолог.и психиатрии. I960,- Т.60, Вып. 11,- С. 1444-1450

4. Бархатова, В.П. Нейротрансмиттеры в механизмах связи между нервной и иммунной системами при рассеянном склерозе (обзор литературы) Текст. / В.П. Бархатова, И.А. Завалишин, В.П. Хайдаров // Журн. неврол. и психиатр. -1998. -№11. -С. 51-54.

5. Боголепов, Н.С. Пирамидные двигательные нарушения у больных рассеянным склерозом Текст.: дис. .канд. мед. наук: 14.00.13: защищена 12.10.99./Н.С. Боголепов -М.,1999.- 131 с.

6. Бойко, А.Н. Применение метода «случай-контроль» в эпидемиологии рассеянного склероза Текст. / А.Н.Бойко, Т.Л.Демина, Н.Ю. Кулагина // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов. Н.Новгород, 1995.-С.92-93.

7. Болдина, H.A. Состояние вибрационной чувствительности у больных рассеянным склерозом Текст./ Н.А.Болдина //Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания: сб. науч. тр. M., 1966.-С.25.

8. Болевые синдромы в неврологической практике Текст. / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов, О.А.Колосова, Г.Р. Табеева, Е.Г. Филатова: под общей редакцией чл.-корр.РАМН A.M. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001.-368 с.

9. Бриксман, A.M. О клинической характеристике и диагностических критериях дебюта рассеянного склероза Текст./ A.M. Бриксман// Журн.невропатологии и психиатрии. 1984. - №2. - С. 189 -193.

10. Ю.Бринар B.B. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза Текст. / В.В. Бринар, Ч.М. Позер //Журн.неврологии и психиатрии,-2002.-спец.выпуск.-С.7-14.

11. Н.Василевская, JI.B. Клинико ликворологические сопоставления у больных рассеянным склерозом Текст. / Л. В. Василевская, Г.А. Леонов // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов. - Н.Новгород, 1995,- С.95 -96

12. Вейн, A.M. Течение рассеянного склероза у мужчин и женщин Текст. / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, Л.А.Хромова // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов.- Н.Новгород, 1995,- С.96 97.

13. Висоцкас П.П. Сравнительная характеристика эпидемиологических данных о рассеянном склерозе в Литовской ССРТекст. / П.П. Висоцкас // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. М., 1982. - № 2. -С.38 -40.

14. Влияние экологических факторов на заболеваемость и распространенность рассеянного склероза Текст. /H.H. Спирин, Д.А. Качура, А.Н. Качура, А.Н. Бойко // Журн.неврологии и психиатрии,- 2003. -Спец.выпуск.- 0.111-113.

15. Гусев, Е.И. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Текст./ Е.И.Гусев, А.Н. Бойко //Consilium medicum. 2000. — 2(2)-C.l-7.

16. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз Текст./ Е.И. Гусев, T.JI. Демина, А.Н. Бойко.- М: Нефть-газ. 1997,- 464 с.

17. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения Текст./Е.И. Гусев, А.Н. Бойко,- ООО «Губернская медицина». 2001.- 128с.

18. Доценко, Е.В. О поражении черепных нервов в дебюте рассеянного склероза Текст./Е.В. Доценко, Г.А Леонов, О.Г. Леонова// Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов,- Казань, 2001,- С.68

19. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза Текст. / И.А.Завалишин, М.Н. Захарова// Журн. неврологии и психиатрии,- 2003. Спец.выпуск,- С. 10-17.

20. Исследование связи HTLV-1 инфекции и рассеянного склероза Текст./ А.Н.Бойко, A.B. Сырцев, Н.Б. Сешота, В.Э. Гурцевич, Е.И. Гусев // Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов. Н.Новгород, 1995. - С.94-95.

21. Клиноко-иммунологический мониторинг состояния больных рассеянным склерозом Текст. /Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко, М.Ю. Татаринова//Журн. Неврологии и психиатрии.- 1992.-№2,- С.14-18.

22. Комплексное иссследование клинической генетики рассеянного склероза Текст./ Е.И.Гусев, А.Н.Бойко, М.Н. Судомоина, 0.0 Фаворова// Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. - С.65-66

23. Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом Текст./А.Г. Алексеева, Е.В. Ениколопова, Е.В. Садальская, С.И. Ениколопов// Журнал неврологии и психиатрии. 2002.- спец. выпуск. - С.20-25.

24. Макдональд, В.Я. Диагностика рассеянного склероза Текст./В.Я. Макдональд, Ф. Фазекас, А.Д. Томпсон// Журн.неврологии и психиатрии. -2003,- спец.выпуск,- С.4-9.

25. Малкин, М.Ф. Рассеянный склероз на Среднем Урале Текст.: дис. . канд.мед.наук: 14.00.13.защищена 01.03.1940/ Малкин Мирон Фадеевич.-Свердловск, 1940.

26. Малкова, H.A. Основные эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Новосибирске за 20 лет Текст./Н.А. Малкова, Л.П. Шперлинг// Материалы Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. — Новосибирск, 2004. -С.12-13.

27. Марков, Д. А. Рассеянный склероз Текст. / Д. А Марков, А.Л.Леонович. М., Медицина. 1976. -296с.

28. Орлова, Я.Б. Особенности распространения и течения рассеянного склероза в условиях Европейского Севера Текст./ Я.Б.Орлова, Ю.А. Вегцагин // Тезисы докладов 4 Международного симпозиума по приполярной медицине. Новосибирск. - 1978 - т. 1. - С.284 - 285.

29. Пенцик, A.C. Рассеянный склероз Текст./А.С.Пенцик. Рига: Зинатне, 1970. -155с.

30. Перкин, Г.В. Диагностические тесты в неврологии Текст.: [Пер. с англ. Сучкова A.B.]/ Г.Д. Перкин. М.: Медицина. 1994,- 304с.: ил.

31. Позер, Ч.М. Рассеянный склероз (наблюдения и размышдения) Текст./ Ч.М. Позер// Журн. неврол.и психиатр. 1993. - №4. - С.77 - 88.

32. Прогредиентное течение рассеянного склероза Текст. /И.А. Завалишин, М.Н. Захарова, A.B. Переседова, Л.Ш. Аскарова, Н.И. Стойда, М.В. Кротенкова, В.Г. Олейникова // Журн.неврологии и психиатрии.- 2002-Спец.выпуск.- С.26-31.

33. Синдром полинейропатии при рассеянном склерозе (клинико-нейрофизиологическое исследование) Текст./Н.Ю. Лащ, Т.Л. Демина, Г.Н. Авакян, Е.И. Гусев// Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. - С.79-80

34. Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей Текст. / A.A. Скоромец Л.: Медицина. 1989. - 320с.: ил.

35. Татаринова, М. Ю. Расчет общей стоимости лечения рассеянного склероза Текст. /М.Ю.Татаринова, Ю.Б. Белоусов./УКачественная клиническая практика. 2003. - № 2 - С.44 - 47.

36. Тодуа, Ф.И. Основные различия МР-картины при первично и вторично хронически прогрессирующих формах рассеянного склероза Текст./ Ф.И. Тодуа, М.В. Окуджава, А.Н. Лачкепиани// Неврологический журнал,- 1999. -№2. С.26-29

37. Тригеминальная невралгия при рассеянном склерозе Текст. /В.Е. Гречко, Ю.А. Григорян, A.B. Степанченко, М.Н. Шаров, Э.М. Нейматов, А.Н.Савушкин.// Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов.- Казань, 2001. С.63-64.

38. Фарбер, М.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Целиноградском районе Текст. / М.А. Фарбер, В.Ш. Розмари, Л.П. Пирогова// Здравоохранение Казахстана. 1988. - №6. - с. 54-56.

39. Ходос, X. Г. Рассеянный склероз Текст./ Х.Г. Ходос, И.И. Кожова. -Иркутск: Восточно-Сибирское книжное издательство. 1980. 176 с.

40. Хондкариан, O.A. Рассеянный склероз Текст./Оваким Хондкариан, Игорь Завалишин, Ольга Невская. М., Медицина. 1987. - 256 с. - ил.

41. Хохлов, А.П. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания Текст. /Александр Хохлов, Юрий Савченко. М., Медицина. 1990. - 208 с. -ил.

42. Черниговская, Н.В. О патогенезе рассеянного склероза Текст./ Наталья Черниговская. М.: Медицина. 1975. - 240 с.

43. Шварц, Г.Я. Фармакоэкономическое обоснование применения лекарственных препаратов превентивного ряда в лечении больных рассеянным склерозом Текст. / Г.Я. Шварц // Неврол.журн. 2001.- Т6, №1. - С43 - 47.

44. Шмидт, Т.Е. Прогностическое значение, дифференциальный диагноз и лечение ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе Текст./

45. Т.Е.Шмидт, Т.Д. Жученко, К.С. Лукьянова // Вопросы диагностики и лечениядемиелинизирующих заболеваний нервной системы: материалыреспубликанского рабочего совещания. г. Ступино, 1990. - С.91 - 97.

46. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз Текст./ Татьяна Шмидт, Николай Яхно. -М.: Медицина. 2003. 160с.

47. Шульга, А.И. Нарушения чувствительности при рассеянном склерозе Текст. / А.И Шульга //Врачебное дело,- 1963.-№9,- С.80-83.

48. Шульга, А.И. Неврологическая, висцеральная симптоматика и лечение рассеянного склероза Текст.: Афтореф. дис . докт.мед.наук: 14.00.13./ Шульга Анатолий Иванович. Киев. 1973.

49. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России Текст. / Е. И.Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко, Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев// Журн.неврологии и психиатрии,- 2002.- Спец.выпуск. С.3-7.

50. Ярош, А.А. Алгические и парестетические явления при начинающемся рассеянном склерозе Текст./ А.А. Ярош, Л.Г. Яременко, М.М. Прокопив // Врачебное дело. 1985 №12. - С.80-81.

51. Achiron, A. Aphasia in multiple sclerosis: clinical and radiologic correlations Text./ A. Achiron, I Ziv, R. Djaldetty//Neurology. 1992. - Vol.42. -P.2195 -2197.

52. Ackerman, K.D. Immunologic responce to acute phychological stress in MS patients and controls Text. / K.D Ackerman, M. Martino, R. Heyman//J Neuroimmunol. 1996. -Vol. 68. -P.85 -94.

53. Alter, M. Multiple sclerosis and nutrition Text./ M. Alter, M. Yamoor, M. Harshe//Arch. Neurol. 1974, Vol.31. -P.267-272.

54. Alter, M. Multiple sclerosis and childhood infection Text./ M. Alter, W. Cendrowski//Neurology. 1976. - Vol. 26. - P.200 - 201.

55. Alter,M. Risk of multiple sclerosis related to age at immigration Text. / M. Alter, U/ Leubowitz, J. Speer //Arch. Neurol. 1966. - Vol. 15. - P. 234 - 236.

56. Altrocci, P.H. Acute transverse myelophaty Text./ P.H. Altrocci// Arch Neurol. 1963. - Vol. 9. - P.21 - 29.

57. Amato, M. P. Clinical outcome measurements in multiple sclerosis trials Text./ M.P. Amato, L. Massacesi, L. Amaducci//The Intern. MS Journal. Vol.3, n.l. -P.19 -27.

58. Anderson, M. Cerebrospinal fluid in diagnosis of multiple sclerosis: a consensus reportTEXT./M. Anderson, J Alvarez-Cermeno, G. Bernardy// J. Neurol Neurosurg. Psychiat. 1994. - Vol. 57. - P. 897 - 902.

59. Anderson, M. Viral infection trigger multiple sclerosis relapses: a prospective seroepidemiological stadyText./ M. Anderson, P.E. Lygner, T. Bergstrom //J. Neurol/ 1993. - Vol.240. - 417- 422/

60. Arias, M. Clinical pseudo-peripheral presentation of cerebral lesion Text./ M. Arias, I. Requena, C. Lama//Neurologia. 1998. - Vol. 13. -P.151-153.

61. Benedikz, JEG. Multple sclerosis in Iceland, with observation on the aleged in Faroe Islands Text./ JEG. Benedikz, H. Magnusson, G. Gudmundsson// Ann. Neurol. 1994. - Vol.36, Supl.2. - P. 175 - 179.

62. Ben-Shlomo, Y. Dietary fat and multiple sclerosis Text./ Y. Ben-Shlomo, G.D. Smith//IntMSJ. 1994.- Vol. 2. -P.61 -67.

63. Chelmicka-Schorr, E. Nervous system immune system interactions and their role in multiple sclerosis Text./E. Chelmicka-Schorr, B.G. Arnason // Ann. Neurol. Suppl. - 1994. - Vol. 36. - P.29-32.

64. Chelmicka-Schorr, E. Sympathetic nervous system modulates macrophage function Text./ E. Chelmicka-Schorr, M.N. Kwasniewski, A. Czlonkowska // Int. J. Immunopharmacol. 1992. - Vol. 14. - P. 841 - 846.

65. Compston, D. Risk factors for multiple sclerosis: race or place? Text./ D. Compston//J.Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990. - Vol. 53. - P.821 - 823.

66. Cost, quality of life and disease severity in MS Text./ F. Henricsson, S. Frederikson, T. Masterman, B. Jonsson// Europ.J Neurol. 2001. - Vol.8, n. 1.-P.27-36

67. Cook, S.D. Declining incidence of multiple sclerosis in the Orkney Island Text./ S.D. Cook, J.I. Cromarty, W. Tapp// Neurology. 1985. - Vol. 35. - P.545 -551.

68. Daltom, C. M. Application of the new McDonald criteria to patients with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis Text./ C. M. Daltom, P.A. Brex, K.A. Miszkiel// Ann. Neurol/ 2002. - Vol. 52 - P.47-53

69. Duquette, P. The increased susceptibility of women to multiple sclerosis Text. / P. Duquette, J. Pleines M., M. Girard // Can. J. Neurol. 1992. - Vol.19. -P.466 - 471.

70. Ebers, G.C. Genetics of multiple sclerosis Text./ G.C. Ebers, D.A. DymentZ/Seminar in Neurology. 1998. - Vol. 18. - P.295 - 299.

71. Ebers, G.C. The role of genetic factors in multiple sclerosis susceptibility Text. / G.C Ebers, A.D. Sadovnick // Neuroimmunol. 1994. - Vol. 54. - P. 1- 17

72. Evidence for multiple sclerosis as an infectious disease Text./ S.D. Cook, C. Rohowsky- Kochan, S. Bansil, P.S. Dowling// Acta Neurol. Scand. 1995. - № 91(Supl. 161). -P.34-42.

73. Garland E.J. Multiple sclerosis and affective disorders Text./ E. J. Garland, A.P. Zis//Can. J. Phych. 1991. - Vol. 36. - P. 112 -117.

74. Genetic Factors in Multiple Sclerosis. Proceeding of the MS Forum Text./Chairman: G. Ebers. Boston, 1995. -p.33.

75. Hanefeld, F. Multiple Sclerosis in childhood Text./F. Hanefeld// Curr Opin Neurol Neurosurg. 1992. - Vol. 5. - P. 359 - 363.

76. Hasson, J. Peripheral neuropathy in multiple sclerosis Text./ J. Hasson, R. Terry, H. Zimmerman// J. Neurology. 1958. - Vol. 8. - P.503-510.

77. Hein, J. Magnetization transfer imaging in MS Text./ J. Hein, J. Castelijns, F. Barknof// The international MS journal. 1996. - Vol.3, n. 2. - P. 4757

78. Johnson, K. P. Fulminant monophasic multiple sclerosis, Marburg' type Text./ K.P. Johnson, P. Lavin, W.O. Whetsell // J. Neurol., Neurosurg., Psych. -1990.-Vol. 53.-P. 918-921

79. Krupp, L. Fatigue in multiple sclerosis Text./L. Krupp // The international MS journal. 1996. - Vol.3, n.l. -P.9-17.

80. Kuroiwa, Y. Prevalence of MS and North South gradient in Japan Text./Y. Kuroiwa, K. Shibasaki, M. Ikeda // Neuroepidemiology. - 1983. - Vol. 2. -P.62-69.

81. Kurtzke, J. F. A new scale for evaluating disability in multiple sclerosis Text./ J. F Kurtzke //Neurology. 1955. - Vol. 5. - P. 580-583.

82. Kurtzke J. F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) Text./ J. F. Kurtzke //Neurology. 1983,-Vol. 33(12).-P. 1444- 1452.

83. Kurtzke, J.F. Stadies on the natural history of multiple sclerosis. Early prognostic features of the later course of illness Text. / J.F Kurtzke, G.Beebe , B. Nagler / J. Chron. Dis. 1977. - Vol.30. - P. 819- 830.

84. Lassmann H. Inflammatory demielinating polyradiculitis in patient with MS Text./H. Lassmann, H. Bodka, G. Schnaberth // Arch. Neurol. 1981. - Vol. 38. -P.99- 102.

85. Lassmann, H. Heterogeneity of in multiple sclerosis pathogenesis: implication for diagnosis and therapy Text./ H. Lassmann, W. Bruk, C. Lucchietti// Trends Mol. Med.-2001.-Vol. 7.-P. 115-121.

86. Mc Donald, W. Ian. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple SclerosisText./W. Ian Mc Donald, A. Comston, G. Edan // Ann. Neurol. 2000. -Vol. 50.-P. 121 - 127.

87. Meaney, JFM. Association between trigeminal neuralgia and in multiple sclerosis: role of magnetic resonance imaging Text./ JEM Meaney, JWG Watt, P.R. Eldridge//J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995. - Vol. 59. - P. 253 - 259

88. Minderhoud, J.M. Course and prognosis of chronic progressive multiple sclerosisText./ J.M. Minderhoud, van der Hoeven, AJA Prange. Acta Neyrol Scand. - 1988. - Vol. 78. - P. 10-15.

89. Moulin, D. E. Pain assessment and management in MSText./ D. E Moulin // The international MS journal. 1996. - Vol. 3, n.2. - P.59-63.

90. Moulin, D. E. Pain syndromes in MS Text./ D.E. Moulin, K.M. Foley, G.C. Ebers//Neurology. 1988. - Vol. 38. -P.1830 - 1834.

91. Paty, D.W. Magnetic resonance imiging changes as living patology in multiple sclerosis Text./ D.W Paty, G.R Moore // Multiple Sclerosis. Eds.D. Paty, G. Ebers. F.A. Davis Company, Philadelphia. 1998. - P. 328 - 369.

92. Perry, V. H. The role of axonal patology in MS disability Text. / V. H Perry, S. T Wolley, D. C Anthony // The international MS journal. 1999. - Vol.6, n.l -P.7-13.

93. Phadke, JG. Clinical aspects of multiple sclerosis in north-east Scotland with particular reference to its course and prognosisText./ J.G. Phadke// Brain. 1990. Vol.113.-P.1597- 1628.

94. Poser, C. M. The epidemiology of multiple sclerosis: a general overview Text./ C.M. Poser // Ann. Neurol. 1994. - Vol. 36, Suppl. 2. - SI80-S193.

95. Poser, C.M. The peripheral nervous system in multiple sclerosis. A review and patogenetic hypothesis Text./C.M. Poser // J Neurol Sei. 1987. - Vol. 79. -P.83 -90.

96. Poser, C. M. New diagnostic criteria for MS. Guidellines for research protocols Text. / C. M. Poser, D. W. Paty, L. Scheinberg 1 // Ann. Neurol. 1983. -Vol. 13.-P. 227-231. (

97. Poser,S. Age of onset, initial symptomatology and the course of multiple sclerosis Text./ S. Poser, N.E. Raun, W Poser// Acta Neurol Scand. 1982. -Vol.66.-P. 355-362.

98. Psychosocial Factors in Multiple Sclerosis. MS Forum Text./ Proceeding of the MS Forum Chairman B. Arnason. Rome, 1995. - p.30.

99. Riise, T. Early prognostic factors for disability in of multiple sclerosis, a European multicenter studyText./ T. Riise, M. Gronning, O. Fernandez// Acta Neurol Scand. 1992. - Vol.85. - P. 212 - 218

100. Polak, L.A. Headaches and multiple sclerosis: A clinical study and review of the literature Text./ L.A. Polak, S. Brown // J. Neurol. 1990. - Vol. 237, n.5. -P. 300-302.

101. Rose, M.R. Magnetic resonance imaging in tonic spasms of multiple sclerosis Text./ M.R. Rose, J. A. Ball, P.D. Thompson//J. Neurol. 1993. - Vol. 241. -P. 115-117.

102. Sadovnick, A. D. Familial recurrence risk inheritance of multiple sclerosis Text./ A. D. Sadovnick // Curr. Opin. Neurol. Neurosurg. 1993. - Vol. 6. -P.189- 194.

103. Sadovnik, A.D. Multiple sclerosis: Updated risks for relatives Text./ A.D. Sadovnik, P. A Bard, R. H Ward //Am. J. Med. Genet. 1988. - Vol. 29. - P. 189 -194.

104. Sadovnick, A. D. Epidemiology of multiple sclerosis: a critycal overview Text./ A.D. Sadovnick, G.C. Ebers // Can. J. Neurol. Sei. 1993. - Vol.20. - P. 17 -29.

105. Sackett, D.LSummarising me effects of therapy: a new table and some more term Text./D.L. Sackett, R.B Haynes // ASP J Club. 1997.- 127: A15-16.

106. Sanders, E.A. Paraesthesiae of multiple sclerosisText./ E.A. Sanders, R.J. Arts// J. Neurol. Sci. 1986. - Vol.74. - P. 297 - 305.

107. Simon, J.H. From enhancing lesions to brain atrophy in relapsing MS Text. / J.H. Simon //J. Neuroimmunology. 1999. - P. 7-15.

108. Spatt, J. Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis Text./ J. Spatt, R. Chaix, B. Mamoli// J. Neurol. 2001. - Vol.248, n.l. - P.2-10.

109. Steck, B. The psychosocial impact of multiple sclerosis on families and children Text./ B. Steck // The international MS journal. 2000. - Vol. 7, n.2. -P.20-24.

110. Thompson, A.J. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper Text./ A.J. Thompson, X. Montalban, F. Barkhof //Ann. Neurol. 2000. - Vol. 47. - P. 831 -835.

111. Waxman, S. G. Pathophysiology of demyelinated and remyelinated axons Text./ S.G. Waxman // Handbook of Multiple Sclerosis. Ed. S.D. Cook. New York - Basel-Hong Kong, 1996. - P.257 - 293.

112. Wier, A. Single fiber electromyographic titer in multiple sclerosis Text./A. Wier, S.Hansen, S. Ballantynes// J Neurol. Neurosurs Psychiatr.- 1979. -Vol.42, P. 1146-1150.

113. Zee, P.S. Peripheral nervous system involvement in multiple sclerosis Text./ P.S. Zee, B.A. Cohen//J. Neurol. 1991. - Vol. 41, n.3. - P. 457-460.