Немедикаментозные методы медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Климов, Юрий Андреевич

• Климов, Юрий Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Климов, Юрий Андреевич

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Распространенность рассеянного склероза

1.2. Этиология рассеянного склероза

1.3. Теории патогенеза рассеянного склероза

1.4. Клиническая картина

1.5. Лечение рассеянного склероза

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Структура исследования

2.4. Методика проведения реабилитации

2.5. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. Результаты реабилитации пациентов

3.1. Оценка данных, полученных на аппарате МОТОмед

3.2. Оценка данных, полученных на аппарате КОБС

3.3. Оценка динамики психологических параметров на фоне проведения реабилитации

3.4. Оценка динамики общего неврологического статуса и теста

10 метров

3.5. Анализ эффективности реабилитации пациентов основной группы

в зависимости от тяжести, длительности и видов течения заболевания

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Приложения

Список литературы

Список сокращений

ЦНС - центральная нервная система PC - рассеянный склероз СКВ - системная красная волчанка ЭНМГ - электронейромиография

УЗДГ МАГ - ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

МГЦРС - Московский городской центр рассеянного склероза ГКБ - городская клиническая больница ЧМН - черепно-мозговые нервы ПКП - пяточно-коленная проба

EDSS - расширенная шкала инвалидизации при рассеянном склерозе по Куртцке (Expanded Disability Status Scale)

FS - оценка функциональных систем при рассеянном склерозе по Куртцке HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Немедикаментозные методы медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом»

Введение

Рассеянный склероз (РС) является одной из основных проблем современной неврологии, т.к. заболевают люди, ведущие активную трудовую деятельность [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011]. Актуальность темы исследования обусловлена тем, что двигательные нарушения относятся к наиболее значимым клинически синдромам, определяющим течение и прогноз заболевания, приводящего к стойкой утрате работоспособности, снижению социальной активности и инвалидизации. В настоящее время реабилитация двигательных нарушений больных РС основана преимущественно на подборе симптоматического медикаментозного лечения, при этом недооценивается роль немедикаментозных методов реабилитации [Батышева Т.Т., Бойко А.Н. 2003]. Кроме этого, имеются трудности в объективизации степени двигательных нарушений и необходимость точной количественной оценки состояния двигательных расстройств и степени выраженности парезов, координаторных и чувствительных нарушений. Проведенные клинические исследования разнообразны по дизайну, используемым методам воздействия и контроля состояния пациента, что ограничивает их широкое внедрение в практику.

Условием успешной реабилитации пациента является индивидуализация курса. Сохранение (а при возможности и усиление) физической активности больного, для достижения которой необходимо оказывать дозированное воздействие на все составляющие, обеспечивающие функции движения, - силу и выносливость мышц, гармонизацию их тонуса, должную координацию движения, состояние чувствительной и эмоциональной сферы. В большей степени этим задачам отвечает использование лечебных методов активной и пассивной кинезиотерапии [Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000]. При РС могут использоваться немедикаментозные способы коррекции двигательных нарушений, изученные при других заболеваниях ЦНС [Доценко В.И., 2003], но с учетом индивидуальных особенностей, многоочагового поражения ЦНС

прогрессирующего характера. Одним из методов является активная кинезиотерапия, при проведении которой создаются условия для максимального воздействия в наиболее адекватной форме, соответствующей поражению определенной функции, особенно при использовании специальных аппаратов. В то же время было показано, что занятия лечебной физкультурой без специальной программы оказывают недостаточный положительный эффект в плане восстановления дефицита двигательных нарушений [Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В., 2008].

Также отмечается повышение значимости реабилитации в условиях широкого применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, когда на первый план выходит коррекция уже имеющихся нарушений.

Цель исследования

Оценка эффективности использования аппаратных комплексов в немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом.

Задачи:

1. Разработка критериев отбора больных рассеянным склерозом, имеющих преимущественно двигательные нарушения, для проведения реабилитации с использованием аппаратных методов МОТОмед и КОБС.

2. Обоснование оптимальной схемы проведения реабилитации пациентов рассеянным склерозом, с учетом индивидуальных особенностей, многоочагового поражения ЦНС и прогрессирующего характера течения заболевания.

3. Разработка критериев оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Оценка эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

Научная новизна

1. Определены и систематизированы параметры отбора больных рассеянным склерозом, имеющих преимущественно двигательные нарушения, с высоким потенциалом коррекции моторного дефицита на фоне применения немедикаментозных аппаратных методов кинезиотерапии (МОТОмед и КОБС).

2. Впервые разработана оптимальная методология немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с различной степенью моторного дефицита, с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

3. Впервые, на основании неврологических и нейропсихологических показателей, разработаны объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

Практическая значимость

1. Методами доказательной медицины обосновано применение современных ресурсосберегающих аппаратных методов кинезиотерапии в комплексной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом.

2. Разработан алгоритм проведения немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС, с учетом показаний и противопоказаний, степени тяжести моторного дефицита, типа течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

3. Апробирована и внедрена в повседневную практику комплексная методика коррекции двигательных нарушений у пациентов рассеянным склерозом с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Показана эффективность немедикаментозного метода терапии у больных РС в отношении нейропсихологических нарушений, усугубляющих социальную дезадаптацию пациентов с неврологическим дефицитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В рамках диссертационной работы выделены неврологические, биомеханические и нейропсихологические предикторы потенциальной эффективности немедикаментозной двигательной реабилитации для пациентов с рассеянным склерозом методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и КОБС.

2. Установлены биомеханические основы терапевтического воздействия метода кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и КОБС на двигательную, координаторную и сенсорную систему больных с рассеянным склерозом и моторным дефицитом различной степени.

3. Определены критерии отбора больных рассеянным склерозом с высокой потенциальной эффективностью немедикаментозной реабилитации двигательного дефицита методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и КОБС.

4. Разработаны доказательные критерии динамической оценки эффективности немедикаментозной двигательной реабилитации больных рассеянным склерозом методом кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и КОБС.

5. На основании результатов, полученных в ходе диссертационных исследований, сформирован алгоритм немедикаментозной двигательной реабилитации больных рассеянным склерозом методом активной кинезиотерапии на основе аппаратов МОТОмед и КОБС с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологического отделения городской клинической больницы № 11, научно-практического

центра детской психоневрологии г. Москвы, поликлиники восстановительного лечения № 7 г. Москвы. Также используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях по подготовке ординаторов и слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 13 таблиц. Состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 68 отечественных и 47 иностранных источников.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Термин «реабилитация» заимствован в юриспруденции и означает «восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного».

В медицине термин «реабилитация» стал употребляться с начала XX века: в 1903 г. Франц Риттер фон Бус впервые использует понятие «реабилитация» в книге «Система общего попечительства над бедными», подразумевая при этом благотворительную деятельность. По отношению к лицам с физическими недостатками слово «реабилитация» начало употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке был организован Институт Красного Креста для инвалидов. Первая, а затем и Вторая мировая война послужили мощным толчком к развитию идей медицинской реабилитации, поскольку в результате этих войн резко возросло число людей с физическими дефектами. Применительно к больным и инвалидам термин «реабилитация», согласно принятому Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 1993 г. определению, обозначает процесс, имеющий целью помочь инвалидам достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и/или социального уровня деятельности и поддерживать его, предоставив им тем самым средства для изменения их жизни и расширения рамок их независимости.

Процесс реабилитации не ограничивается лишь оказанием медицинской помощи, но включает в себя широкий круг мер и деятельности социального, педагогического, психологического, профессионального, экономического характера. В связи с этим различают такие виды реабилитации, как медицинская, социальная, профессиональная.

Медицинская реабилитация - это комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций организма человека и трудоспособности после перенесенных острых заболеваний, травм и операций или в период

9

ремиссии хронического заболевания [Разумов А.Н. с соавт., 2006]. Цель медицинской реабилитации - предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимально возможной физической и психической полноценности в случае развития инвалидности.

Среди причин инвалидизации больных на одно из первых мест по частоте и тяжести последствий выходят заболевания и травмы нервной системы.

В основе как восстановления, так и компенсации нарушенных функций нервной системы лежат механизмы нейропластичности - способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В нейропластических процессах участвуют не только нейроны и их отростки, но и глиальные элементы, сосудистая система, изменяются функциональная активность синапсов и их количество, происходит формирование новых синапсов, изменяются протяженность и конфигурация активных зон. Нейропластичность лежит в основе не только восстановления нарушенных функций, но и памяти, обучения, приобретения новых навыков [Крыжановский Г.Н., 2001; Гусев Е.И., Камчатов П.Р., 2004]

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний нервными болезнями, среди которых ведущее место занимают рассеянный склероз, дорсопатии и инсульт, являющиеся основными причинами инвалидизации трудоспособного населения

Рассеянный склероз - хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях ремиттирующее течение на ранних стадиях. Заболевание обычно начинается в молодом возрасте и патоморфологически характеризуется образованием очагов разрушения миелина (демиелинизации) в белом веществе головного и спинного мозга. [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., 2011].

1.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

По показателю распространенности РС выделяют три зоны. Зона высокого риска, включает северную и центральную часть Европы, северные районы США, юг Канады и Австралии, а также Новую Зеландию (распространенность - более 50 случаев на 100 тыс. населения). Зона среднего риска (от 10 до 49 случаев на 100.000 населения) включает области Восточной и Южной Европы, юг США и остальную территорию Австралии. Зона низкого риска РС (менее 10 случаев на ЮО.тыс. населения) -большинство регионов Центральной и Южной Америки, Азии, Африки и Океании.

Первые исследования, проведенные в 1950-1980 гг., позволили сформулировать основные классические характеристики распространения РС:

- болеют преимущественно лица европейской расы;

- более высокая частота встречаемости РС в зонах, более удаленных от экватора;

- наличие семейного РС (5-10% от всех случаев РС);

- возраст начала заболевания от 20 до 40 лет у 60 % больных РС;

- женщины заболевают чаще, чем мужчины;

- риск развития РС определяется суммой наследственных, внешних и социальных факторов.

В качестве основных причин распространенности РС предложены:

- истинное увеличение заболеваемости;

- улучшение качества диагностики;

- увеличение средней длительности жизни больных из-за повышения возможностей патогенетического и симптоматического лечения.

Отмечается, что распространение рассеянного склероза выше среди выходцев из Центральной и Северной Европы, особенно стран Скандинавии.

1.2. ЭТИОЛОГИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Значительный вклад в этиологию РС внесли эпидемиологические исследования влияния миграции на риск развития РС, углубившие представления о значении как внешних, так и наследственных факторов.

Несмотря на многолетние исследования данной проблемы, следует отметить, что причина возникновения РС до настоящего времени точно не установлена. Все исследования этиологических факторов РС условно можно объединить в две группы:

1. изучение наследственных (генетических) факторов;

2. изучение внешних факторов, среди которых особое место занимают инфекционные агенты.

В разные годы преобладали различные гипотезы этиологии и патогенеза РС. Значительный прогресс в понимании патогенеза был достигнут после создания экспериментальной модели РС на животных -хронического экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита. На основе этой модели была сформулирована аутоиммунная теория развития рассеянного склероза, которая и превалирует в настоящее время.

Все чаще высказывается мнение, что РС может выступать как результат неблагоприятного сочетания ряда внешних и наследственных факторов.

В результате изучения этих факторов была разработана теория мультифакториальной этиологии РС. Главная роль в развитии патологического процесса у генетически предрасположенных лиц отводится внешним факторам, в частности инфекционным, которые рассматриваются как триггерные. Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммунопатологических процессов в ЦНС, которые сопровождаются изменением биохимических и иммунологических характеристик гомеостаза как в мозге, так и в организме в целом.

Частота повторных случаев PC в семье не превышает 10%, что является действенным аргументом в пользу мультигенного характера наследования предрасположенности к PC [Ascherio A., Munger K.L., 2007].

Возможность инфекционного начала в этиологии PC основывается на:

• результатах эпидемиологических исследований, показавших изменение активности гипотетического внешнего фактора при PC в разные временные периоды, что характерно для инфекционного агента [Granieri Е., De Gennaro R., 2007];

• данных о наличии воспалительных изменений в очагах демиелинизации и ликворе, характерных для инфекционных поражений мозга, что было отмечено еще Н.В. Коноваловым и В.В. Михеевым в 1930 г.;

• повышении титров антител к разнообразным инфекционным возбудителям в сыворотке крови и ликворе больных.

Многолетние исследования показали, что риск развития и обострения PC зависит от частоты перенесенных инфекций и наличия контактов с животными, работы с токсическими веществами, а также особенностей питания и других внешних факторов, значение каждого из которых пока до конца не установлено.

Практически все известные микроорганизмы в разное время рассматривались в качестве причины рассеянного склероза (простейшие, спирохеты, риккетсии, бактерии, вирусы). Предполагалось, что контакт с инфекционным агентом происходит в детстве и, после длительного латентного периода, клинически проявляется в более зрелом возрасте [Wilier С.J., Dyment D.A., 2005]. По сравнению с контролями в сыворотке и ликворе больных рассеянным склерозом выявляли повышение титров антител к различным инфекционным агентам. Комплексные исследования показали, что повышенные титры антител в сыворотке больных рассеянным склерозом могут быть в большей степени отражением дефектной иммунорегуляции при PC с поликлональной активацией гуморального иммунитета, чем указанием на этиологическую связь какого-либо вируса с

PC [Okuda D.T., Srinivasan R., 2009]. В настоящее время не вызывает сомнения, что инфекционные заболевания могут провоцировать развитие обострений PC, выступая в роли триггерных факторов. Другие внешние воздействия, такие как травмы, стрессы, интоксикации и иные инфекции, могут выступать в роли реактиваторов неизвестной пока "основной" инфекции и стимуляторов воспалительного и демиелинизирующего процесса [Granieri Е., De Gennaro R., 2007].

Эпидемиологические и генетические исследования PC свидетельствуют о необходимости внешних воздействий для развития PC. Среди наиболее убедительных свидетельств такого внешнего воздействия можно выделить:

• наличие разных рисков развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в разных местностях;

• изменение риска PC при переезде из зон низкого риска в зону высокого риска и наоборот (критический возраст переезда - 15 лет);

• эмигранты из зон низкого и среднего риска в зоны высокого риска в третьем поколении имеют риск PC, близкий к риску коренного населения зоны высокого риска;

• PC встречается чаще в крупных городах с населением более 1 млн жителей и у людей, имеющих многочисленные профессиональные контакты с другими людьми [Lauer К., 2010];

• повышение уровней заболеваемости и тяжелое течение PC отмечается в промышленных областях, где наблюдается высокий уровень загрязнения окружающей среды;

• описание микроэпидемии PC и пространственно-временных кластеров (небольших районов с резким повышением заболеваемости);

• монозиготные близнецы чаще дискордантны по рассеянному склерозу.

Как и риск развития PC, диета характеризуется особым

географическим и этническим распределением и может являться тем

14

фактором, который, помимо генетического, обуславливает своеобразие распространения PC в мире [Lauer К., 2010]. Алиментарные факторы хронически воздействуют на всех представителей популяции, поэтому большую ценность для изучения эпидемиологии PC представляют экологические исследования, анализирующие показатели

распространенности и заболеваемости PC в популяциях, имеющих различные особенности питания [Lauer К., 2010]. Впервые предположение о возможной связи заболеваемости PC с уровнем потребления животных жиров было высказано в 1938-1948 гг. на основе анализа данных по Норвегии, Дании и Голландии [Swank К. с соавт., 1950]. Повторное исследование в Норвегии подтвердило прямую зависимость между принятыми в определенных областях страны нормами потребления животных жиров и заболеваемостью PC [Swank R.L. с соавт., 1952].

1.3. ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Большое значение в патогенезе PC имеют аутоиммунные механизмы. На сегодняшний день не ясно, первичны или вторичны аутоиммунные реакции при этом заболевании, однако доказано, что они непосредственно участвуют в разрушении миелина и нарушении проведения нервного импульса.

Было установлено, что при PC изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальной паренхиме, не говоря уже о множестве клинически немых очагов. Признаки воспаления могут выявляться во многих областях мозга и при отсутствии там бляшек, а также в оболочках мозга. Наличие множественных очагов демиелинизации (или бляшек) в ЦНС является определяющей характеристикой рассеянного склероза. У одного больного можно выделить несколько видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и хронические очаги с признаками активации патологического процесса по периферии бляшки. Такие очаги могут расти в течение нескольких месяцев и иметь как признаки неактивной,

хронической бляшки (в центре очага), так и признаки острой, активной - по периферии [Matthews W.B., с соавт., 1991]. Небольшие бляшки могут сливаться друг с другом, образуя более крупные очаги. Некоторые авторы выделяют так называемые «тени бляшек» - зоны с патологическим истончением миелина, предполагая, что это участки, где произошло восстановление миелина после ремиелинизации [Lassmann Н. с соавт., 2010]. При посмертном исследовании чаще выявляются старые, хронические, склеротические очаги или бляшки серого цвета из-за глиоза. Располагаются очаги в белом веществе головного и спинного мозга, а именно в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, в стволе мозга, спинном мозге и мозжечке. Возможно образование бляшек в хиазме и в зрительных нервах. Иногда бляшки обнаруживаются в области гипоталамуса и подкорковых образований. В редких случаях встречается симметричное расположение очагов и вторичное вовлечение серого вещества. Эта гетерогенность отражает две основные фазы процесса. Активный очаг демиелинизации характеризуется выраженными воспалительными изменениями: повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), отеком, повышенной экспрессией молекул адгезии и антиген-представления, клеточной инфильтрацией и разрушением миелина. Астроглиоз может наблюдаться только в центре «растущей» хронической бляшки, признаки активности - по краям хронического очага. Основные изменения в неактивном очаге PC проявляются астроглиозом, нормальной проницаемостью ГЭБ и низким уровнем экспрессии молекул адгезии и антиген-представления.

Были предложены дополнительные патоморфологические критерии классификации активных очагов демиелинизации в зависимости от выраженности воспаления, иммунологической активации и демиелинизации [Sanders V. с соавт., 1993]. Они основаны на данных, полученных при стандартном гистологическом окрашивании миелина и клеток, в сочетании с методами иммуногистохимического выявления активированных антиген-

представляющих клеток при использовании меченых антител к НЬА-системе класса Р (НЬЛ-БЯ-молекулы). Выделяют четыре типа активных очагов демиелинизации:

- первый тип - «ранние очаги», включают большое число антиген-представляющих клеток, экспрессирующих на своей мембране НЬЛ-ЭЯ молекулы;

- второй тип - «острые очаги», характеризуются клеточной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Последние имеют на своей поверхности НЬА-1-молекулы, а внутриклеточно - миелин. В таких очагах отмечаются как признаки демиелинизации, так и ремиелинизации;

- третий тип - «очаги с умеренной активностью», также характеризуются клеточной инфильтрацией, но описанные выше макрофаги выявлялись только по краям очагов; демиелинизация активная;

- четвертый тип - «подострые очаги», с небольшим количеством активированных макрофагов и клеток, поглощающих миелин; в то же время степень демиелинизации может быть значительной;

Строение активных бляшек в начале заболевания отличается от очагов демиелинизации у длительно болеющих пациентов. Основными отличиями являются более выраженный астроглиоз, повреждение олигодендроцитов и вторичная аксональная дегенерация на более поздних стадиях развития РС. У таких больных практически не выявляются признаки ремиелинизации, менее выражены и признаки воспаления. В некоторых случаях разрушение олигодендроцитов и дегенерация нервных волокон более выражены и развиваются раньше, чем демиелинизация [Ьавзшапп Н. с соавт., 2010]. У длительно болеющих пациентов отмечается диффузная атрофия головного и спинного мозга, расширение желудочков и углубление борозд, в периваскулярном пространстве могут формироваться структуры, близкие к лимфатическим сосудам [ЬазБтапп Н. с соавт., 2002].

Очаги демиелинизации при РС практически всегда расположены недалеко от мелких сосудов, чаще венул, отражая характерное для этого

заболевания нарушение проницаемости ГМ - барьера. Многочисленные исследования последних лет показали, что на эндотелиальных клетках выявляется повышенная экспрессия активационных маркеров, таких как HLA-DR молекулы, молекулы адгезии ICAM-1 и УСАМ-1. Этот феномен считается ключевым для образования бляшки и находится под контролем ряда цитокинов. Наибольшая активация эндотелия характерна для первого типа - «ранних» и второго типа - «острых» очагов [Trapp B.D., Nave К.А., 2008]. Изменения на мембране эндотелия отражают воспалительный процесс по типу васкулита и сопровождаются микротромбозами. Некоторые исследователи регистрировали васкулиты и микротромбозы до развития паренхиматозной реакции и демиелинизации.

В настоящее время при PC наличие ремиелинизации одновременно с демиелинизацией наиболее заметно по краям активной бляшки. Часто оно совпадает с увеличением числа олигодендроцитов, хотя признаков митоза в этих клетках не выявляется [Prat Е., Martin R., 2002]. В исследованиях отмечается, что в очагах с активной ремиелинизацией могут присутствовать множество макрофагов, «нагруженных» липидными фрагментами. Возможно, продукты распада миелина стимулируют синтез нового миелина олигодендроцитами. Чем длительнее течение PC, тем менее выражен процесс ремиелинизации, что, вероятно, связано со значительным уменьшением числа олигодендроцитов на поздних стадиях течения PC из-за истощения пула клеток- предшественников. Хотя ремиелинизация может выявляться уже на ранних стадиях образования бляшки, особенно при небольшой длительности заболевания, восстановление миелиновой оболочки происходит не достаточно эффективно.

Характерная черта бляшки PC - скопление микроглиальных клеток вокруг мелких сосудов. Помимо увеличения их числа, происходит и их трансформация, которая ранее обозначалась как "переход в зернистые шары". Эти изменения связаны с превращением клеток микроглии в макрофаги, участвующие в разрушении миелина. Клетки микроглии способны

экспрессировать на своей поверхности молекулы HLA-DR, выступая тем самым в роли антигенпредставляющих клеток. В культуральных условиях они способны представлять для Т-клеток различные антигены, в том числе антигены миелина [Vogt J., Paul F., Aktas О., 2009]. Это превращение микроглиальных клеток в антигенпрезентирующие клетки и макрофаги характерно для активных очагов демиелинизации при PC и может иметь генетическую детерминированность. Микроглиальные клетки в очагах имеют типичную морфологию макрофагов, а в нормальной паренхиме мозга больных - увеличенные тела и измененные отростки. На ранних стадиях образования бляшек, еще до отчетливых признаков демиелинизации, могут выявляться только микроглиальные клетки, экспрессирующие на своей поверхности HLA-DR-молекулы. В то же время микроглиальные клетки способны продуцировать активационные цитокины ФНО-альфа, IL1 и IL6. Микроглия может вырабатывать также ТРФ - трансофрмирующий ростовой фактор [Waxman S.G., 2008].

Для хронической бляшки характерна компенсаторная пролиферация астроцитов, которая может значительно усиливаться под влиянием активационных цитокинов и в меньшей степени - интерлейкинов. Чем активнее воспалительный процесс, тем более заметна пролиферация астроглии.

Как показывают исследования, нейроны после стимуляции способны экспрессировать на своей поверхности молекулы HLA класса 1 и продуцировать повышенные уровни ФНО-альфа. Некоторые нейроны могут также синтезировать ИЛ1. Таким образом, роль нейронов и их волокон в воспалительном и демиелинизирующем процессе при PC пока не ясна. Сейчас можно утверждать, что они не являются пассивными "наблюдателями", а могут активно вовлекаться в патологический процесс.

Особый интерес представляет строение очагов демиелинизации у больных с острым PC, или болезнью Марбурга. Это заболевание является злокачественной, острейшей формой PC и нередко приводит к летальному

исходу. Бляшки демиелинизации при болезни Марбурга характеризуются выраженными воспалительными изменениями и значительным отеком, что указывает на резкое повышение проницаемости ГЭБ. Демиелинизация следует за активным воспалительным процессом, и в области бляшек можно выявить очень большое число макрофагов с продуктами распада миелина. Помимо поврежденных клеток глии, в т.ч. астроцитов, выявляются также поврежденные Т-лимфоциты и макрофаги. Д.А. Марков и А.Л. Леонович (1976) при острых формах РС отмечали проявление выраженных воспалительных изменений и ранней деструкции осевых цилиндров. В то же время в мозге больных могут быть выявлены и «теневые» бляшки, т.е. ремиелинизация также имеет место. В отличие от типичных форм РС, при болезни Марбурга более часто можно выявить одновременное демиелинизирующее поражение периферической нервной системы [№еЫег в. с соавт., 1992].

Локализация бляшек и неврологические проявления РС не всегда связаны напрямую, что подтверждается патоморфологическими и клинико-томографическими наблюдениями [Татаринова М.Ю., 2002]. Клинические симптомы являются следствием разрушения миелина, отека и токсического воздействия проникающих в ткань мозга лимфоцитов, продуцирующих цитокины, лимфотоксины и нейромедиаторы. Среди цитокинов токсическое влияние на миелин и олигодендроциты может оказывать ФНОальфа, локально продуцируемый активированными иммуноцитами и клетками глии. Разрушение миелина происходит и под влиянием N0, а также свободных радикалов, которые активно продуцируются в ткани при любом аутоиммунном процессе. В очагах демиелинизации при РС значительно повышен уровень содержания >Ю-синтазы. Это обуславливает прямое нейрофизиологическое влияние активированных клеток крови, проникших в ткань мозга. Клетки периферической крови больных РС после стимуляции способны продуцировать повышенное количество В-эндорфина, обладающего нейрофизиологическим и иммуномодулирующим действием.

Таким образом, исследования патоморфологии очагов РС на клеточном и молекулярном уровне показали, что основной причиной демиелинизации при РС является воспалительный процесс в области бляшки. На ранней стадии это проявляется повышением проницаемости ГЭБ и появлением на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии и антиген-представления (НЬЛ-ОЯ молекул). Повышение уровней экспрессии НЬА-1 молекул отмечено также на микроглии и в последующем на астроцитах. Воспалительные реакции, и прежде всего отек, являются основными причинами нарушения проведения нервного импульса при обострении, затем к ним присоединяется демиелинизация. Воспаление и демиелинизация частично обратимы, в отличие от вторичной дегенерации аксонов.

Патогенез воспаления в мозге при РС может быть различен. Большое значение имеют аутоиммунные реакции на антигены миелина. Разрушение миелина является следствием воспалительного процесса и одним из его проявлений. В развитии воспалительных и аутоиммунных реакций в ткани мозга заметную роль играют активационные цитокины, которые могут синтезироваться как проникшими из периферической крови Т-лимфоцитами и макрофагами, так и непосредственно клетками глии. Цитокины способны активировать клетки крови т зки и сенсибилизировать их к антигенам миелина. Макрофаги периферической крови и трансформировавшиеся в макрофаги клетки глии непосредственно участвуют в разрушении миелина. Патогенное значение могут иметь также антитела к некоторым антигенам миелина, а также антителозависимые клеточные реакции. Причиной стойких неврологических симптомов часто является дегенерация нервных волокон. В поддержании и хронизации процесса могут участвовать пролиферирующие астроциты. Поскольку при клинической ремиссии в мозге могут выявляться активированные клетки глии и лимфоциты крови, можно предположить, что патологический процесс при РС является постоянным и изменяется только выраженность патологических реакций.

В целом степень астроглиоза, вовлечения микроглии, дегенерации нервных волокон, особенности субпопуляционного состава инфильтрирующих клеток, степень демиелинизации и воспалительных изменений - все эти параметры могут иметь различную динамику у больных PC, даже с клинически сходным типом течения заболевания. Практически все исследователи отмечают, что характеристики очагов демиелинизации очень индивидуальны, и у каждого больного имеется определенный тип клеточного строения активных и хронических очагов во всех отделах мозга. Таким образом, можно заключить, что характеристики очага демиелинизации специфичны не для определенной зоны в мозге, а для патологического процесса у данного больного в целом, что отражает своеобразие этиологии и патогенеза данного заболевания.

Характерными чертами патологической иммунорегуляции при PC являются повышенное содержание в ткани мозга и спинномозговой жидкости IgG, свободных легких цепей Ig и антител к различным антигенам, что свидетельствует об участии гуморального иммунитета [Zeine R., Pon R., Ladiwala U., 1998]. Одновременно увеличение продукции IgG и антител выступает характерной особенностью иммунорегуляции при PC, что служит основанием для включения этого показателя в диагностические шкалы. В настоящее время патологическая роль антител при PC не установлена. Доказано лишь непосредственное участие антител в патогенезе воспаления и демиелинизации [Mathey Е.К., Derfuss Т., Storch М.К., 2007]

В настоящее время отсутствуют исчерпывающие данные, позволяющие утверждать, что аутоиммунные реакции являются первичным, запускающим моментом в патогенезе PC, поскольку:

• клоны специфичных к антигенам миелина Т-клеток могут выявляться у здоровых родственников больных и у доноров;

• выраженность клинических проявлений PC не коррелирует с количеством клонов сенсибилизированных клеток и/или специфичных антител в ликворе или крови;

• неясна причина и механизмы запуска аутоиммунных реакций, привлечения и проникновения активированных клеток в ткань мозга.

Установлено, что при стрессе и изменении электрохимической активности нейронов происходит активация антиген-представляющих клеток в мозге, что может запускать локальные воспалительные и аутоиммунные реакции [Matzinger Р. 1994, Neumann Н. с соавт., 1995]. Таким образом, эндокринологические изменения при стрессе значительно повышают проницаемость ГЭБ, позволяя тем самым Т-клеткам крови проникать в «запрещенную» ткань, и индуцируют срыв толерантности.

1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления PC разнообразны. Выделяется множество симптомов, характерных для рассеянного склероза, объединяемых в синдромы. Например, триада Charcot (Шарко): нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание; пентада Marburg (Марбурга): интенционное дрожание, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, скандированная речь, побледнение височных половин зрительных дисков; секстада Маркова: зрительные нарушения, поражение глазодвигательных нервов, возбуждение преддверно-улиткового нерва, расстройство вибрационной

чувствительности, поражение пирамидной системы, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе.

В то же время описанные классиками PC «триады» и «пентады» недостаточны для клинической характеристики больных. В рамках клинической картины заболевания можно выделить две группы симптомов. Первая включает классические и наиболее распространенные симптомы, являющиеся непосредственным проявлением поражения проводящих систем мозга. Ко второй группе относятся редкие клинические проявления заболевания, которые могут вызвать затруднения при проведении дифференциальной диагностики.

В целях систематизации и регистрации типичных клинических проявлений заболевания, что крайне важно для проведения дифференциального диагноза и контроля за лечением, используется несколько оценочных шкал и классификаций. Так, М.Б. Кроль с соавт. в 1934 г. выделили девять клинических форм. Затем это заболевание стали подразделять на цереброспинальную, церебральную и спинальную формы заболевания [Шмитд Е.В., с соавт., 1980]. Но в последующем при использовании методов вызванных потенциалов и МРТ было доказано, что у большинства больных PC имеются признаки многоочагового поражения и головного, и спинного мозга [Nilsson О. с соавт., 1987], т.е. практически всегда имеет место цереброспинальная форма. Другие клинические формы PC в настоящее время целесообразно рассматривать как редкие, атипичные варианты течения болезни с преобладанием симптомов поражения того или иного отдела ЦНС.

В мировой практике наиболее часто используется шкала клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC, составленная John Kurtzke (шкала FS - Functional Systems). Эта шкала содержит семь разделов: а) симптомы поражения пирамидного тракта; б) симптомы поражения путей мозжечка; в) симптомы поражения черепных нервов из-за поражения белого вещества ствола мозга; г) симптомы поражения проводников чувствительности; д) нарушения функционирования тазовых органов; е) зрительные нарушения из-за поражения зрительного нерва; ж) нейропсихологические симптомы.

Наиболее частым симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые могут сопровождаться жалобами на двоение. Для рассеянного склероза также характерен синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. К типичным проявлениям рассеянного склероза являются дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведения глазных яблок при

взгляде в стороны и особенно кнутрн при относительно нетяжелом состоянии больных. Иногда наблюдается легкий птоз. Редко отмечаются классические признаки поражения глазодвигательного и отводящего нервов с одной из сторон, парез взора, и еще реже возникают изменения зрачковых реакций, как правило, связанные с вовлечением зрительного, а не глазодвигательного нерва. Диагностическое значение имеет как преходящий характер глазодвигательных симптомов, так и колебания их выраженности на протяжении суток. В то же время в случае необычных преходящих глазодвигательных симптомов при отсутствии других признаков многоочагового поражения мозга следует исключить миастению и атипичные аневризмы сосудов основания мозга. Редкими причинами поражения заднего продольного пучка могут быть интоксикации, системная красная волчанка, метастазы в ствол мозга и другие патологические процессы в ЦНС, не связанные с демиелинизацией.

В группу симптомов поражения многие авторы относят нистагм. Нет сомнения, что вертикальный нистагм, который у больных PC может выявляться при нетяжелом общем состоянии, является типичным проявлением поражения верхних отделов ствола мозга. Причины и виды горизонтального нистагма при рассеянном склерозе разнообразны. Исследования с использованием электронистагмографии выявили изменения у более 70% больных с достоверным и 50% - с вероятным диагнозом рассеянного склероза [Cipparrone L., с соавт., 1989]. Довольно часто при рассеянном склерозе наблюдается асимметричный нистагм, с ротаторным компонентом. Одним из проявлений межъядерной офтальмоплегии могут быть "саккадирующие" движения глазных яблок, односторонний нистагм. Если клинически эти изменения выявляют у 30-40% больных, то при электроокулографическом обследовании «саккадирующие» движения глазных яблок были выявлены у 70-80% больных рассеянным склерозом уже на ранних стадиях заболевания [Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010]. Типичным вариантом для такой локализации очагов является также сочетание

ограничения поворота глаза на стороне очага в противоположную сторону, а на другой стороне при крайнем отведении глазного яблока возникает горизонтальный нистагм [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2010]. Для клинической оценки значимости выявляемого нистагма целесообразно вначале исключить все другие причины, не связанные с поражением ствола мозга, возможность травматического, токсического или физиологического происхождения нистагма.

Симптомы поражения пирамидного тракта

Нарушения наиболее часто отмечаются при РС по причине более высокой вероятности очагового поражения длинных аксонов пирамидных клеток на разных уровнях. В зависимости от локализации очага может наблюдаться различная симптоматика: гемипарезы, парапарезы, реже монопарезы, верхние конечности, как правило, страдают реже, чем нижние, или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Довольно характерно изменение степени пареза в течение дня: некоторые больные отмечают усиление слабости к вечеру, другие - с утра. У многих больных степень снижения мышечной силы значительно зависит от неспецифических изменений гомеостаза и внешних воздействий, таких как погодные условия, рацион питания, эмоциональное состояние, что может производить впечатление функционального компонента в генезе парезов. Снижение силы при поражении пирамидной системы у больных РС всегда сопровождается патологическими пирамидными симптомами, повышением сухожильных и надкостничных рефлексов и снижением кожных брюшных рефлексов. Последний симптом является тонким ранним проявлением заинтересованности пирамидного пути, особенно при асимметричном снижении, но, безусловно, не является специфичным для рассеянного склероза признаком. Более того, при оценке данного симптома высока вероятность ложноположительных феноменов из-за ожирения, наличия

послеоперационных рубцов, растяжений мышц живота, например, после родов.

У больных рассеянным склерозом, как правило, выявляется не только повышение амплитуды сухожильных и периостальных рефлексов и асимметрия при сравнении сторон, но и резкое расширение зон их вызывания, наличие клонусов, перекрестных рефлексов, реже - защитных. Типична диссоциация амплитуды сухожильных рефлексов по вертикали, т.е. более выраженное повышение рефлексов с нижней конечности, чем с верхней на той же стороне. Значительно реже наблюдается снижение сухожильных рефлексов на стороне пареза. Это выявлялось или в острейший период образования массивных очагов с развитием гемипарезов, или при одновременном вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы, или при локализации очагов демиелинизации в спинном мозге с вовлечением зоны вхождения чувствительного корешка. Последняя причина может иметь отношение к снижению сухожильных рефлексов на верхних конечностях. Часто встречаются ситуации, когда при незначительном снижении силы и повышении мышечного тонуса могут выявляться все пирамидные знаки сгибательной и разгибательной групп.

Центральные параличи при РС сопровождаются различными изменениями мышечного тонуса - спастикой, гипотонией или дистонией. Большую проблему для больных представляет повышение тонуса по спастическому типу. Этот симптом наблюдается, как правило, у больных с нижними парапарезами. С клинической точки зрения спастичность можно характеризовать как повышение мышечного тонуса при пассивных движениях (в классическом варианте больше в начале и в конце движения), ограничение активных движений из-за "скованности", непроизвольные рефлекторные мышечные спазмы как гиперреакция на внешние стимулы и непроизвольное разгибание ног при ходьбе. При таком понимании спастичности до 80% больных имели этот клинический симптом в той или иной степени выраженности. Часто повышение тонуса преобладает над

выраженностью пареза и является основной причиной затруднений при ходьбе.

При одновременном поражении проводников пирамидной и экстрапирамидной систем головного мозга может наблюдаться мышечная дистония. Своеобразным клиническим проявлением многоочагового демиелинизирующего процесса является сочетание признаков центрального паралича с гиперрефлексией и клонусами, патологическими пирамидными знаками и одновременно выраженной гипотонией из-за поражения проводников глубокой чувствительности и/или мозжечка. Это сочетание является одним из примеров типичного для рассеянного склероза синдрома "клинической диссоциации", или "клинического расщепления", описанного Д.А. Марковым и А.Л. Леонович. При длительном тяжелом течении заболевания типичным является развитие сгибательных контрактур и выраженной гипотрофии мышц. При этом на фоне спастического тонуса снижаются сухожильные рефлексы. У таких больных также могут присоединяться проявления демиелинизирующей или вторичной полинейропатии.

Симптомы поражения мозжечка и его связей

Значительное место в клинической картине РС имеют симптомы поражения мозжечка и его проводников. Классические «триада» Шарко и «пентада» Марбурга включают именно клинические проявления поражения мозжечка. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на нарушения походки и равновесия, что может быть связано также с поражением пирамидного тракта, путей глубокой чувствительности и проводников мозжечка. При неврологическом осмотре выявление симптомов нарушения координации также может быть затруднено из-за одновременного снижения силы конечностей. Как правило наблюдаются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, мимопопадание при выполнении координаторных проб, скандированная речь и мегалография. При одновременном поражении пирамидных путей и путей

глубокой чувствительности только интенционное дрожание и асинергия, особенно односторонние, могут быть уверенно расценены как признаки заинтересованности мозжечка. До 90% больных РС с длительностью заболевания более 5 лет имеют атаксию и нарушения координации той или иной степени выраженности (в общей группе больных 74%). В тяжелых случаях может отмечаться дрожание рук, головы и туловища, с генерализацией на все туловище, которое может проявляться и в покое, приобретая характер тяжелого гиперкинеза. Эти формы некоторыми авторами обозначаются как "гиперкинетические" варианты рассеянного склероза. В некоторых случаях создается впечатление о наличии ритмичного тремора и в покое, хотя, как правило, он возникает на ранних стадиях при попытках выполнить направленные движения ("тремор намерения"). Эти клинические симптомы могут быть обусловлены очагами в стволе мозга в области путей, выходящих из мозжечка ("рубральный тремор"). У некоторых больных РС тремор возникает при разгибании рук ("постуральный" тремор рук) или выпрямлении головы (по типу «да-да», реже «нет-нет»). Нейрофизиологическая причина этого тремора неясна, предполагают, что при этом страдают пути от мозжечка к красным ядрам и таламусу.

Характерным для РС является пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. Результаты сопоставления клинических проявлений и данных МРТ позволяют предположить, что пароксизмальное усиление атаксии наблюдается чаще при поражении проводников мозжечка в стволе мозга. Типичным для РС является мозжечковая гипотония до гиперразгибания в суставах и эквиноварусной постановке стоп в покое. В то же время эти симптомы не являются специфичным и для локализации очагов в белом веществе мозжечка и могут наблюдаться при другой локализации поражения, например, в задних канатиках спинного мозга.

Симптомы нарушения чувствительности

Изменения глубокой и поверхностной чувствительности относятся к наиболее распространным симптомам рассеянного склероза. До 77%

больных предъявляют жалобы или имеют клинические симптомы изменения чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечается асимметрия вибрационной и недостаточно четкие или мозаичные расстройства болевой чувствительности без определенной локализации. Возможно начало рассеянного склероза с дизестезий в дистальных отделах конечностей по типу жжения и покалывания в стопах и конечных фалангах пальцев рук. В последующем эти ощущения могут распространяться, чаще вверх по нижней конечности до уровня коленного, тазобедренного суставов, на туловище. На более поздних стадиях развития заболевания, как правило, выявляются нарушения чувствительности по проводниковому и реже по сегментарному типу. В редких случаях больных может беспокоить выраженный болевой синдром, генез которого должен уточняться в каждом конкретном случае, но чаще это связано не с нарушениями поверхностной чувствительности, а с перераспределением мышечного тонуса. Нарушения поверхностной чувствительности могут быть непостоянными и весьма разнообразными, сводиться к парестезиям и дизестезиям. В этих случаях иногда возникают проблемы с объективизацией жалоб больного. Особенностью чувствительных нарушений при рассеянном склерозе является то, что больные не всегда четко могут их описать. Как правило, эти ощущения очень лабильны и усиливаются при изменении температуры окружающей среды, после приема пищи, в зависимости от фазы физиологического цикла у женщин, что является отражением синдрома непостоянства клинических симптомов при РС.

Для объективизации состояния больных могут быть использованы соматосенсорные вызванные потенциалы, которые при парестезиях выявляют увеличение длительности проведения импульса в 23% случаев на верхних конечностях и в 53% на нижних. Довольно часто у них отмечаются нарушения пространственно-дискриминационного чувства. В то же время достаточно редко выявляется существенное нарушение температурной чувствительности. Почти у половины больных рассеянным склерозом при

длительности заболевания более 5 лет отмечаются значительные нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к сенситивным парезам и атаксии. Инвалидизация при рассеянном склерозе

Одной из причин инвалидизации при РС являются двигательные расстройства. В ходе заболевания они появляются практически у всех больных. Двигательные нарушения при РС могут быть представлены спастичностью, мышечной слабостью, мозжечковой и сенситивной атаксией, парезами мимической, глазодвигательной, жевательной и бульбарной мускулатуры, а также сочетаниями вышеназванных расстройств [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2008].

Спастичность мышц при рассеянном склерозе связывают с нарушением экстрапирамидной регуляции спинальных альфа- и гамма-мотонейронов и растормаживанием глубоких рефлексов [Завалишина И.А., Головкина В.И., 2000]. У больных клинически выявляется затруднение произвольных движений вследствие повышения мышечного тонуса в экстензорах ног и флексорах рук, оживление глубоких сухожильных рефлексов, появляются клонусы стоп и коленных чашечек, патологические примитивные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.). Помимо этого отмечается выпадение поверхностных и усиление глубоких брюшных рефлексов. При этом следует учитывать, что поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют у 30% здоровых людей, а также могут исчезать вследствие растяжения брюшной стенки после родов, при послеоперационных рубцах.

Ограничение передвижения больных рассеянным склерозом зачастую связано со значительным повышением мышечного тонуса по спастическому типу.

Мышечная гипертония является следствием поражения центрального мотонейрона на любом участке. Чаще всего спастичность затрудняет движения больного, но в ряде случаев может компенсировать слабость пораженных конечностей.

По данным исследований, лишь у 22% больных PC отмечается существенное снижение силы в руках. У многих больных степень снижения мышечной силы существенно зависит от внешних воздействий (метеотропность, эмоциональное состояние и т.п.). Отмечается и диссоциация сухожильных рефлексов по вертикали.

На основании клинических проявлений выделяют основные формы рассеянного склероза: церебральную, цереброспинальную и спинальную. По форме течения они подразделяются на ремиттирующую и прогредиентную, а по степени тяжести на 5 степеней:

Первая - у больных нет существенных жалоб, но при клиническом осмотре у них выявляются различные нарушения, главным образом в рефлекторной сфере.

Вторая - у больных появляются те или иные жалобы, а при клиническом осмотре выявляются симптомы многоочагового поражения ЦНС. Поскольку проявления заболевания выражены нерезко, то больные могут выполнять свои профессиональные обязанности.

Третья - у больных выраженная картина рассеянного склероза, но пациенты в состоянии обслуживать себя в пределах квартиры.

Четвертая - отчетливая картина рассеянного склероза, пациенты могут себя частично обслуживать, однако уже нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Пятая - у больных отчетливая картина рассеянного склероза, обездвиженность, а также утрата зрения [Хондкариан O.A., Завалишин И.А., 1987].

1.5. ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Последние три десятилетия характеризуются внедрением в практику лечения PC В-интерферонов (авонекс, ребиф) и глатирамера ацетат (копаксона), снижающих частоту обострений при ремиттирующем PC

[Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., 2011]. При обострении PC применяется пульс-терапия метилпреднизолоном.

Молодой возраст больных, достаточно большая продолжительность жизни от начала заболевания, высокая степень инвалидизации обуславливают необходимость проведения наряду с патогенетической терапией реабилитационных мероприятий [Thomson A.J., 2001].

При PC двигательные нарушения появляются практически у всех больных. Они могут быть представлены спастичностью, мышечной слабостью (парезами), мозжечковой и сенситивной атаксией, а также нарушениями функций двигательных черепных нервов, в том числе глазодвигательных [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. с соавт., 2011].

Коррекция двигательных расстройств носит комплексный характер и включает:

• фармакотерапию (лекарственные средства);

• лечебную физкультуру (кинезиотерапию) и массаж;

• ортезотерапию;

• физиотерапевтические мероприятия;

• точечное воздействие (рефлексотерапию);

• методы биологической обратной связи (БОС);

• тренировочный комплекс биомеханики движений;

• мануальную терапию;

• коррекцию двигательного стереотипа и стиля жизни (общие рекомендации).

Спастичность при рассеянном склерозе представляет большую проблему [Holland N., 2001]. В настоящее время спастичность связывают с нарушением не какого-либо одного, а целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции альфа- и гамма-мотонейронов, гипервозбудимости спинальных альфа-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов. По мнению ряда авторов,

повышение мышечного тонуса обусловлено поражением не собственно пирамидных волокон, а тесно переплетенных с ними волокон экстрапирамидной системы. При этом среди волокон, контролирующих активность системы «гамма-нейрон — мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена, следствием чего и является спастичность [Евтушенко О.С., Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., 2006].

Клинически у больных выявляется затруднение произвольных движений вследствие повышения мышечного тонуса в экстензорах ног и флексорах рук. С течением времени, без должного лечения, вследствие спастики возможно развитие вначале мышечных, а затем соединительнотканных контрактур суставов рук и ног.

Повышение тонуса по спастическому типу при PC может иметь преходящий характер, иногда наблюдается только при физической нагрузке, например ходьбе.

Имеются данные, что спастичность существенно усиливается при негативных эмоциональных реакциях.

Со спастичностью мышц часто ассоциируются точечные миофасциальные узелки и участки стягивания кожного покрова. Например, часто такие участки стягивания кожного покрова можно обнаружить в области таза над крестцово-подвздошными сочленениями. На такие участки кожи необходимо обращать особое внимание, поскольку уход за ними очень важен с точки зрения гигиены. Участки мышечных контрактур достаточно хорошо реагируют на широкий ряд фармакологических препаратов - от алкоголя и фенола до производных ботулотоксина. Последние являются наиболее предпочтительными при ликвидации спастичности мышц у больных рассеянным склерозом.

В иностранной литературе говорится о большой эффективности комбинации нейромышечных блокад, пассивной гимнастики и мобилизации в различных положениях [Solari A., Filippini G., Gaseo Р., et al., 2001]. По

мнению указанных авторов, в результате таких 2-недельных курсов у 44% пациентов положительный эффект продолжается дольше 9 нед. после их окончания.

Для снижения спастичности эффективны упражнения, направленные на расслабление и растяжение тонически напряженных мышц. Больным РС рекомендовано выполнять упражнения на растяжение спастических мышц ежедневно. Дозированное растягивание мышц (на несколько часов) позволяет снизить мышечный тонус и увеличить амплитуду движений в соответствующем суставе. Так как снижение мышечного тонуса носит временный характер, необходимо максимально эффективно использовать период терапевтического окна для тренировки тех движений, которые были затруднены на фоне спастичности. Этот метод позволяет предупредить развитие мышечных контрактур и может использоваться при лечении артрозов [Батышева Т.Т., 2005]. Однако, по мнению ряда авторов, на фоне «растягивающих» упражнений у больных РС отмечается нарастание слабости в мышцах.

Для снижения спастичности у больных с РС применяют лечение холодом (криотерапию), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой (37-38 °С) в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с. Время воздействия холодом постепенно увеличивают с 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. Достигается выраженный положительный эффект, длительностью до 2 ч, что позволяет использовать эту процедуру перед проведением ЛГ [Клпшпап I. е1 а1., 1997].

Гипербарическая оксигенация успешно применяется на ранних стадиях РС, чаще для больных, в клинической картине которых доминируют гипертонус мышц, мозжечковые расстройства и нарушение функции тазовых органов.

Мышечная слабость как правило, сочетается с изменениями тонуса. Часто при РС из-за поражения проводников мозжечка или глубокой чувствительности наблюдается снижение мышечного тонуса. Это снижение тонуса в некоторых случаях может доходить до синдрома переразгибания в суставах, существенно снижать силу мышц. Патогенез мышечной слабости связан в первую очередь с повреждением собственно пирамидных трактов [Корешот Я., 2001].

Мышечная слабость значительно усиливается при повышении температуры тела и окружающей среды (симптом «горячей ванны»), что связано с ухудшением проведения нервного импульса по демиелинизированным мышечным волокнам.

Увеличение мышечной силы в паретичных конечностях остается одной из наиболее важных проблем неврологии и нейрореабилитации. Во многих случаях адекватно подобранные методы физической реабилитации позволяют существенно увеличить мышечную силу без нежелательного повышения тонуса.

Основные задачи лечебной физкультуры для лечения параличей при рассеянном склерозе: формирование адаптивного двигательного стереотипа, повышение физической выносливости и работоспособности, увеличение силы ослабленных мышц.

Наиболее важной проблемой реабилитации при РС является увеличение мышечной силы и выносливости. Сила - это способность человека преодолевать внешнее сопротивление или противодействовать ему за счет мышечных усилий. Выносливость - это способность совершать работу заданной интенсивности в течение возможно более длительного времени. Выносливость развивают циклическими видами физических упражнений, сначала до появления утомления, а затем продолжают еще немного, преодолевая утомление. Низкая толерантность к физической нагрузке у больных РС требует осторожного и четкого подбора величины физической нагрузки при занятиях на тренажерах. Перед назначением

тренинга необходимо провести тест толерантности к физической нагрузке на велоэргометре.

В литературе имеются указания на эффективность ряда «мягких» мануальных методик, направленных на купирование болевого и тонического синдрома [Бойко А.Н., 1994.; Портнов Ф.Г., 1997]. По другим данным при наличии очагов в спинном мозге выполнение манипуляций не рекомендовано [Ситель А.Б., 1998].

Физиотерапевтические процедуры, широко используемые в реабилитационном процессе, при различных заболеваниях имеют свои ограничения в условиях PC. Независимо от стадии заболевания, выраженности болевого или спастического синдрома, при PC противопоказаны: применение грязевых и сероводородных ванн, а также грязевых аппликаций, которые сопряжены с воздействием высоких температур; радиоактивное воздействие (радон), особенно в сочетании с тепловыми процедурами, вследствие усиления воспаления и стимулирования деятельности лимфоцитов часто может вызвать экзацербацию PC. Несмотря на некоторые ограничения, при рассеянном склерозе рекомендуется применение некоторых физиотерапевтических процедур: магнитно-лазерное облучение лимфодренажных путей производится лазерным излучением инфракрасного диапазона на область бедренно-паховых лимфоузлов в дозе до 50 мет с частотой 50 Гц, длительностью до 30 мин, общим курсом до 15 процедур. Известно, что этим методом можно добиться уменьшения спастики в ногах, уменьшение тазовых расстройств, а также снижение сенсорных нарушений. С целью снижения синдрома хронической усталости и увеличения двигательной активности проводится дециметровое волновое облучение на область печени мощностью до 20 мВт, по 10 мин., ежедневно в течение 10-12 дней непрерывно. Для ликвидации рефлекторного гипертонуса целесообразно включать корпоральные точки акупунктуры. Воздействие осуществляют с экспозицией игл не менее 30-40 мин, курс лечения в среднем не менее 15 сеансов, повторные курсы от 2 нед до 2 мес. [Авакян Г.Н., 1989].

Вследствие атаксии значительно нарушается походка пациентов, напоминая «пьяную». Коррекция координаторных нарушений и интенционного тремора является одной из наиболее трудных и важных проблем симптоматического лечения PC, так как существенно влияет на способность пациента к самообслуживанию [Puppo Р., 2001].

Возможности медикаментозного лечения тремора ограничены. При выраженном треморе применяют В-адреноблокаторы, клоназепам или карбамазепин (при назначении последних иногда нарастают мышечная слабость и атаксия).

Немедикаментозное лечение нарушений функций мозжечка и экстрапирамидной системы включает в себя: утяжеление конечностей (браслеты и др.); кинезиологическую терапию; стереотаксические операции; электростимуляцию вентролатерального ядра таламуса. При некорригируемом треморе дисметрии у больных PC отмечается грубое снижение качества жизни, больные нуждаются в постоянной помощи при самообслуживании [Geny С., Nguyen J., Pollin В., 1996]. В ряде исследований показана эффективность стереотаксических операций (как стимулирующих, так и разрушающих вентролатеральное ядро таламуса) при лечении тяжелого тремора у больных PC.

Однако эти вмешательства сопряжены с большим процентом развития тяжелых послеоперационных осложнений, таких как углубление парезов, кровоизлияния.

Упражнения на координацию движения у больных PC условно можно разделить по направленности на следующие виды: повышение согласованности действия между различными мышечными группами. Осуществляется тренировка скорости и плавности движений с заданным ускорением и замедлением, в частности перемещение стакана с водой различной наполненности [Белова А.Н., 1998]. Проводится коррекция тремора методом искусственного утяжеления сегмента конечности, с помощью браслетов, утяжеления самого предмета [Батышева Т.Т., 2005].

Тренажеры равновесия - это специальные аппаратные компьютерные комплексы биологической обратной связи, основанные на визуализации центра давления или управления определенными действиями посредством перемещения тренирующимся. Основное назначение тренажерных программ- развитие навыков координации балансировочных движений в основной стойке. Эти тренажеры условно можно разделить на простые тренажеры, обеспечивающие развитие только одного, узконаправленного навыка, например перенос тяжести тела с одной ноги на другую, и комплексные - позволяющие одновременно овладевать двумя и более навыками.

Данные о том, как пациент справляется с предлагаемым заданием с помощью компьютерной программы, анализируются непосредственно во время тренировки. Сложность задания может автоматически повышаться, если пациент выполняет его успешно и уменьшаться, если он не справляется с ним.

Каждому упражнению (и каждой тренировке) должны соответствовать критерии, по которым можно судить о том, как выполняются задания. Чаще всего используется временной критерий - время удержания проекции центра давления в заданном положении. Поскольку время удержания может существенно меняться, то его принято выражать в процентах от общего времени тренировки или времени выполнения каждого задания в процессе одной тренировки.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении РС, вопросы медикаментозной и немедикаментозной терапии двигательных и координаторных нарушений нуждаются в дальнейшем изучении.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Климов, Юрий Андреевич

Выводы

1. Критериями отбора для проведения немедикаментозной реабилитации с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС у больных рассеянным склерозом являются, ремиттирующая форма течения заболевания; низкое значение ЕОБЗ (до 3 баллов); преобладание двигательных нарушений; длительность заболевания не более 6 лет.

2. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику оптимальная схема проведения немедикаментозной реабилитации с использованием аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС у больных рассеянным склерозом, с учетом индивидуальных особенностей, многоочагового поражения ЦНС и прогрессирующего характера течения заболевания.

3. Разработаны алгоритмы диагностического тестирования двигательных нарушений у больных РС на основе аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС.

4. Разработаны критерии оценки эффективности немедикаментозной реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом, с применением аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС

5. В основе терапевтического эффекта используемой лечебной методики лежит формирование более рациональной биомеханики движения, при которой более ярко проявляется активность со стороны «мышечного компонента движения», повышая силу и выносливость мышц, толерантность к физической нагрузке.

6. Включение аппаратов МОТОмед и КОБС в комплексную немедикаментозную реабилитацию больных с РС обеспечивает повышение ее эффективности за счет восстановления двигательного неврологического дефицита и, таким образом, способствует улучшению качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Проведение лишь симптоматического медикаментозного лечения для улучшения физического состояния больных РС во многих случаях недостаточно, необходим комплекс разработанных программ, включающих как реабилитационные мероприятия, так и психологическую помощь.

2. Реабилитацию необходимо проводить у пациентов с РС различной степени выраженности неврологического дефицита.

3. Длительность проведения реабилитационных мероприятий на аппарате МОТОмед обусловлена особенностью (характерным повышением мышечного тонуса и появлением синдрома хронической усталости) клинических проявлений РС у пациентов.

4. При подборе оптимальной схемы проведения комплексной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом необходимо учитывать индивидуальные особенности, многоочаговое поражение ЦНС и прогрессирующий характер течения заболевания.

5. Для уточнения степени функциональных нарушений и подбора оптимальной схемы индивидуальной реабилитации у больных РС рекомендуется использовать возможности контроля в аппаратных комплексах МОТОмед и КОБС.

6. Обеспечение активного включения больных с двигательными нарушениями в процесс собственной реабилитации является одним из важнейших условий эффективности восстановительного лечения.

7. Внедрение методики проведения реабилитации двигательных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом при использовании аппаратных комплексов МОТОмед и КОБС позволит улучшить качество оказания реабилитационной помощи этой категории пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Климов, Юрий Андреевич, 2013 год

Список литературы

1. Агасаров Л.Г., Петров A.B., Овчаров В.В., Шаранова С.Н., Крючкова H.H. Мануальная терапия в комплексном лечении болевого синдрома у больных рассеянным склерозом // XIII конференция: Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. 2003. № 5. С. 25-26.

2. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии С.С. Корсакова. 2000; №11. 15-20.

3. Анохин П.К. Общие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование. М.: Медицина, 1977. С. 200.

4. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Скворцов Д.В. с соавт. Функциональные изменения походки у больных рассеянным склерозом по данным биомеханических исследований // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск № 2 (Рассеянный склероз). 2003. С. 7679.

5. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Русина JI.P., Скворцов Д.В. Функциональная симптоматика ходьбы при множественном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуск № 3 (Рассеянный склероз). 2003. С. 70-72.

6. Батышева Т.Т., Русина JI.P., Скворцов Д.В. Биомеханика походки и основной стойки у амбулаторных больных с последствиями ишемического инсульта // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2003. № 10. С. 29-34.

7. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии // М.: Медика, 2005. С. 244.

8. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: Антидор, 2002. -736 с.

9. Белова А.Н., Крупин В.Н., Соколова И.А. Нейрогенный мочевой пузырь у больных рассеянным склерозом // Нейроиммунология. 2009; № 7. С 3849.

10. Белова А.Н., Шепетова О.Н., Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М.: Антидор, 1999. С. 127-128.

П.Бернштейн H.A. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М.: Медицина, 1966. 349 с.

12.Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. М.: Медицина, 2007. 1 т.

13.Бойко А.Н., Лащ Н.Ю., Батышева Т.Т. Повышение мышечного тонуса: этиология, патогенез, коррекция: справочник поликлинического врача. М.: 2004. С. 28-30.

14.Бойко А.Н. Возможности применения мануальной медицины при рассеянном склерозе // Современные аспекты развития мануальной медицины в России и в Западной Европе. М., 1994. С. 26-28.

15.Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2 т. / под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001.

16. Буйков В. А. Психопатологические особенности резистентных невротических расстройств и психосоматических заболеваний в среднем и позднем возрасте и их лечение // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 6. С. 55-57.

17.Витензон A.C. Исследование биомеханических и нейрофизиологических закономерностей нормальной и патологической ходьбы человека: дис... д.м.н. М., 1983.

18.Витензон A.C., Гриценко Г.П., Петрушанская К.А., Алексеенко И.Г., Газалиева A.M., Спивак Б.Г., Сутченков И.А. Биомеханические параметры ходьбы у детей разного возраста // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе. М., 2006. №12. С 117-125.

19.Власов Я.В., Поверенова И.Е., Тельнова К.И. Реабилитационный процесс при рассеянном склерозе: комплексность, непрерывность и эффективность // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Спец. выпуск «Рассеянный склероз 2» С. 98-110.

20.Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., Яиш Ф., Беляков В.В. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. № 10.

21.Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: ООО «Губернская медицина», 2001.

22.Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин H.A. с соавт. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. М., 2003. 80 с.

23.Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. Рассеянный склероз: справочник. М.: Реал Тайм, 2009.296 с.

24.Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии: учеб. пособие. М., 2000.

25.Гусев Е.И., Завалишин H.A., Бойко А.Н. с соавт. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. Спец. выпуск Рассеянный склероз. С. 3-6.

26.Гусев Е.И., Завалишин H.A., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М., 2004. 528 с.

27.Гурленя A.M., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия: универсальная медицинская энциклопедия. М., 2008 г. 296 с.

28.Давыдовская М.В., Демина Т.Д. Ремиелинизация при рассеянном склерозе // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания: руководство для врачей под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М., 2004. С. 121-139.

29.Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №12. С. 4-9.

30.Доценко В.И. Использование современных стимуляционных технологий в клинической неврологии и реабилиталогии // Журн. Медицинский Алфавит. 2003. № 3. С. 6-8.

31.Доценко В.И. Показатели глазодвигательной регуляции и функции равновесия как интегральная оценка физического и душевного здоровья человека // Журнал Медицинский Алфавит. 2003. № 11. С. 4-6.

32. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. М., 2005. С. 301-303.

33. Свтушенко О.С., Свтушенко С.К., Шсовський С.В. Сучасш методи лжування м'язово'1 спастичносп у Д1тей з оргашчними захворюваннями нервово! системи: Методичт рекомендацп. Донецьк, 2006. 25 с.

34.Жирнова И.Г. Иммунопатологические реакции. I. Вопросы теории демиелинизирующего процесса. // Рассеянный склероз: избранные вопросы из практики / под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. М., 2000. С. 11-59.

35. Желнин A.B. К эпидемиологии рассеянного склероза в Пермской области // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. С. 70-71.

Зб.Завалишин И.А., Головкин В.И. (ред.) Рассеянный склероз: избр. вопросы теории и практики. М., 2000.

37.3ациорский В.М., Арунин A.C., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. М., 1981. 144 с.

38.Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта. М: Миклош, 2003. 176 с.

39.Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М., 2008. 562 с.

40.Калашникова Е.В., Батышева Т.Т. Психотерапия в комплексном лечении неврологических больных// Медицинская помощь. 2003. № 6. С. 36 -38.

41.Карлов В.А. Терапия нервных болезней: руководство для врачей. - М.: Шаг. 1996. 653 с.

42.Касаткин Д.С., Спирин H.H. Возможные механизмы формирования синдрома усталости в клинике рассеянного склероза. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 3. С. 87-92.

43.Крицкая С.И., Щепелина H.A., Использование тренажеров с биологической обратной связью в реабилитации больных с двигательными нарушениями: методическое пособие. М., 2006. С. 4-6.

44.Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология: руководство для врачей. М., 2005.

45.Мак Дональд В.Я., Фазекас Ф., Томпсон А.Д. Диагностика рассеянного склероза // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. Вып. «Рассеянный склероз». 2003. № 2. С. 4-9.

46.Мосейкин И.А. Применение биологической обратной связи в комплексном лечении дорсалгии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Т. 103. № 4. С. 32 -37.

47.Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. Киев. Гос. мед. изд-во УССР, 1947. 315 с.

48.Попова Н.Ф., Петров AB., Шагаев A.C., Овчаров В.В., Бойко А.Н., Агасаров Л.Г., Гусев Е.И. Влияние на координаторно-двигательную систему (по данным статокинезиметрии) комплексного лечения с использованием методов традиционной медицины больных рассеянным склерозом // XV-я конференция / Орган московского профессионального объединения мануальных терапевтов. Бюллетень № 7. Москва, октябрь 2005. С. 17-18.

49.Попова Н.Ф., Шагаев A.C., Бойко А.Н., Доценко В.И. Функциональная диагностика и немедикаментозное лечение двигательных нарушений при

рассеянном склерозе. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Вып. № 4. С. 137-142.

50.Пономаренко Г. Н. Частная физиотерапия. -М.: Медицина, 2005. 744 с.

51.Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. Рига, 1997.

52.Руководство по кинезотерапии / под редакцией JI. Бонева, П. Сложчева, С.Банкова; пер. с англ. София,: Медицина и физкультура, 1978. 357 с.

53.Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. Т. 1, 2. М., 1998.

54.Скворцов Д.В. Клинический анализ движений, стабилометрия. М. Антидор, 2000. 189 с.

55.Скворцова В.И., Гудкова В.В. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. Т. 102, № 7. С. 28-33.

56.Слива С.С. Биологическая обратная связь на основе методов и средств компьютерной стабилометрии ЦЭРИС. 2002. С. 292-299.

57. Спирин H.H., Качура Д.А., Качура Д.Н., Бойко А.Н. Влияние экологических факторов на заболеваемость и распространенность рассеянного склероза // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Спец. вып. № 2 «Рассеянный склероз». С. 111-113.

58.Спирин H.H., Шилова Е.Г., Шумаков Е.И. и др. Вертебральный синдром при рассеянном склерозе: причины, клинические особенности и вопросы дифференциальной диагностики // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006.

59.Столяров И.Л., Бойко А.Н. (ред). Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. СПб, 2008. С. 320.

60.Татаринова М.Ю., Фокин И.В., Бойко А.Н. Качество жизни больных рассеянным склерозом и некоторые подходы к фармакоэкономическим исследованиям // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. вып. «Рассеянный склероз». 2002. 1. С. 76 - 80.

61.Томпсон А.Дж., Полман К., Холфельд Р. (ред). Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы. СПб: Политехника, 2001. 422 с.

62.Торопина Г.Г., Шмидт Т.Е. Боль при рассеянном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. №1. С. 40-44.

63.Труханов А.И. (отв. ред.) Современные технологии восстановительной медицины. М: Медика, 2004, С. 280.

64.Устинова К.И., Черникова Л.А., Иоффе М.Е. Оценка реакции на нагрузку у 102 больных с постинсультными гемипарезами при обучении методом биоуправления, // Биоуправление-4, теория и практика. 2002. С. 185-188.

65. Хондкариан O.A., Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 1987. 256 с.

66.Шмидт Т.Е. Когнитивные нарушения и попытки их коррекции при рассеянном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 9. С. 54-56.

67. Шмидт Т.Е., Яхно H.H. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 2-е изд. М., 2010; С. 272.

68.Яхно H.H., Исайкин А.И. Неврологические осложнения остеохондроза // Журнал «Качество жизни». Болезни нервной системы. № 4 (7). М.: Медицина. 2004. С. 63-69.

69.Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ - данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. Т. 6. № 3. С. 10 -19.

70.Aisen M.L., Sevilla D., Fox N. Inpatient rehabilitation for multiple sclerosis // J. Neurol. Rehabil. 1996, 10 P. 43-46.

71.Brichetto G., Costa D., Battaglia M.A., Lopes de Carvalho M.L., Balance treatments in multiple sclerosis subjects: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate traning // Mult. Scler. 2011. № 17. PS480.

72.Bruno A.A. Motor recovery in stroke: // Physical Medicine and Rehabilitation. M.J.Klein et al. (eds.). Medicine, 2002.

73.Buljevac D., Hop W.C., Reedeker W., et al. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. BMJ 2003, 20: p. 646-652.

74.Caceres F.J. Neurorehabilitation of multiple sclerosis // Rev Neurol. 2000, 31: P. 477-481.

75.Cattaneo D., Marazzini F., Crippa A., Cardini R. Do static or dynamic AFOs improve balance? // Clin. Rehabil. 2002 Dec. 16(8): 894-9.

76.De Santi L., Monti L., Menci E. et al. Clinicalradiologic heterogeneity of occipital neuralgiform pain as multiple sclerosis relapse // Headache. 2009; 49; 304-307.

77.De Seze M., Ruffion A., Denis P. et al. THE neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines // Mult Scler. 2007; 13: 915-928.

78.Del Popylo G., Panariello G., Del Corso F. et al. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder dysfunctions in multiple sclerosis patients // Neurol Sci 2008; 29 Suppl 4: 352-355.

79.Dobkin B.H., Thompson A.J. Principles of Neurological Rehabilitation / Neurology in Clinical Practice / W.G. Bradley et al. (eds.). Chapter 54. -Butterworth-Heinemann, 2000.

80.Egner A., Phillips V.L., Vora R., Wiggers E. Depression, fatigue, and health-related quality of life among people with advanced multiple sclerosis: results from an exploratory telerehabilitation study // Neurorehabilitation. 2003, 18: 125-133.

81.Fauchard-Renard C., Renard J.F., Miret N., Hannequin D., Mihout B., Weber J. - [Therapeutic efficacy during active phases of multiple sclerosis: gait analysis and comparison with the EDSS score].// Rev. Neurol (Paris). 2001 Jul; - 157(6-7).

82.Fjeldstad C., Pardo G., Fjeldstad A., Richardson R., Use of accelerometers to measure real-life physical activity in ambulatory MS individuals of different disability levels. Mult // Scler. 2011. № 17. P. S479.

83.Freeman J.A., Hobart J.C., Thompson A.J. Outcomes-based research in neurorehabilitation: the need for multidisciplinary team involvement // Disabil. Rehabil. 1996, 18: P. 106-110.

84.Frzovic D., Morris M.E., Vowels L. Clinical tests of standing balance: performance of persons with multiple sclerosis //Arch. Phys. Med. Rehabil. -2000-Feb; 81(2): P. 15-21.

85.Ghahari S., Forwell S., Strehlau V., Perceived benefits of physical activity for adults with MS. Mult // Scler. 2011. № 17. P. S480.

86.Grades J.-M.. Elovic E., McGuire J. et al. Traditional pharmacological treatments for spasticiiy. Part II: general and regions treatments // Muscle Nerve 1997; 20 Suppl. 5. 92-120.

87.Giesser B., Herlihy E., Plummer D., Amato P., West M., Randomised, controlled trial of robotic locomotor training in persons with multiple sclerosis. Mult// Scler. 2011. № 17. P. S480-S481.

88.Hyman N., Barnes M., Bhakna B. et al. Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomized, double blind, placebo controlled, dose ranging study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. Vol. 68. N 6. P. 707-712.

89.Kalb R.C. Families affected by multiple sclerosis: Disease Impacts and coping Strategies // Health Services Research Programs. New York National Multiple sclerosis Society, 1995.

90.Kinnman J., Andersson U., Kinnman Y., Wetterqvist L., Temporary improvement of motor function in patients with multiple sclerosis after treatment with a cooling suit // J Neurol Rehab. 1997; 11: 109-114.

91.Lesley Silcox. Occupational Therapy and Multiple Sclerosis. 2003-179.

92.Langdon D.W., Thompson A.J. Multiple sclerosis: a preliminary study of selected variables affecting rehabilitation outcome // Mult Scler. 1999, 5: 94100.

93.Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. -Butterworths, London, 1985. - 105 p.

94.Liu C., Playford E.D., Thompson A.J. Does neurorehabilitation have a role in relapsing-remitting multiple sclerosis? // J. Neurol. 2003 0ct;263(10): 1232-8.

95.Maloni H.W. Pain in multiple sclerosis: an overview of its nature and management // J. Neurosci. Nurs. 2000. Vol. 32. N 3. P. 139-144.

96.Mayer M., Bazala J., Muchova B., Stranska H. Rehabilitation of patients with multiple sclerosis // Cas Lek Cesk. 2001. 140: 118-121.

97.McDonald W.L., Compston A., Eaan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis // Ann Neurol. 2001; 50: 121-127.

98.Miller L.J., Paul L., Mattison P.G., Rafferty D. The comparison of 2 different functional electrical stimulation system of gait velocity and physiological cost of walking in people with multiple sclerosis // Mult // Scler. 2011. № 17. P. S479-S480.

99.Piwko C., Desjardins O.B., Bereza B.G. et al. Pain due to multiple sclerosis: Analysis of the prevalence and economic burden in Canada Pain Res. Manage. 2007; 12: 259-265.

100. Rodgers M.M., Mulcare J.A., King D.L., Mathews T., Gupta S.C., Glaser R.M. Gait characteristics of individuals with multiple sclerosis before and after a 6-month aerobic training program // J. Rehabil. Res. Dev. - 1999 Jul;- 36(3): 186-8.

101. Rossiter D.A., Edmondson A., al-Shahi R., Thompson A.J. Integrated care pathways in multiple sclerosis rehabilitation: completing the audit cycle. Mult. Scler. 1998. 4: 85-89.

102. Rudic R.A. Contemporary Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis. Published by Handbooks in Health Care Co Newtown, Pennsylvania, USA. 2004; 183.

103. Sandyk R. Long term beneficial effects of weak electromagnetic fields in multiple sclerosis // Int - J - Neurosci. -1995-83(1-2): 45 - 57.

104. Schapiro R.T. Managing the symptoms of multiple sclerosis. NY, Demos, 2003.

105. Shapiro R.T. Managing the symptoms of multiple sclerosis. NY, Demos, 2003.

106. Sheean G.L., Murray N.M.F., Rothwell J.C. et at. An open-labelled clinical and electrophysiological study of 3, 4-diaminopyridine in treatment of fatigue in multiple sclerosis. Brain 1998, 121, 967-975.

107. Solari A., Filippini G., Gasco P. et al. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients //Neurology 1999; 52: 57-62.

108.Spissu A., Carinas A., Ferrigno P. et al. Anatomic correlates of painful spasms in multiple sclerosis // Mov. Disord. 1999. Vol. 14, № 2. P. 331-335.

109. Storr L.K., Sorensen M. The efficacy of multidisciplinary rehabilitation in stables multiple sclerosis patients // Mult. Scler. 2006. № 12. P 235-242.

110. Thompson A.J. The effectiveness of neurological rehabilitation in multiple sclerosis // J. Rehabil. Res. Dev. 2000, № 37: 455-461.

111. Thompson A.J. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. Vol. 74 (Suppl. II). -P. 1122-1127.

112. Vahter L., Zopp I., Kreegipuu M. et al. Clear intermittent self-catheterization in persons with multiple sclerosis: the influence cr cognitive dysfunction. Mult Scler. 2009; № 15: 379-384.

113. Wiles C.M. Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis // Multiple Sclerosis Clinical and Laboratory Research. 2008. №7. Vol. 14. P. 863-871.

114.Wrisley D.M. Whitney S.L. The effect of foot position on the modified clinical test of sensory interaction and balance // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. Vol. 85. № 2. - P. 335-338.

115. Zajicek J., Freeman J., Porter B., Oxford Care Manuals, Multiple Sclerosis Care: A Practical Manual. OXFORD University press, 2007; 385.