Клинико - электрофизиологические особенности течения ретробульбарного неврита и прогнозирование исхода заболевания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Ионкина, Ирина Валерьевна

• Ионкина, Ирина Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ионкина, Ирина Валерьевна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности этиологии, патогенеза и клиники ретробульбарного

неврита

1.2. Современные принципы диагностики ретробульбарного

неврита

1.3. Подходы к прогнозированию клинического течения ретробульбарного неврита

1.4. Принципы нейрометаболической терапии поражений зрительного

нерва

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА И РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА В ВИДЕ ДЕБЮТИРУЮЩЕГО СИНДРОМА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

3.1. Результаты клинического исследования пациентов с идиопатическим ретробульбарным невритом

3.2. Результаты клинико - инструментальных методов обследования пациентов с дебютом рассеянного склероза в виде ретробульбарного

неврита

3.3. Сравнительная характеристика групп пациентов с ретробульбарным невритом

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СФОРМИРОВАННОЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗН атрофия зрительного нерва

АЗР афферентный зрачковый рефлекс

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

дзн диск зрительного нерва

звп зрительные вызванные потенциалы

зн зрительный нерв

ил интерлейкин

ИРБН идиопатический ретробульбарный неврит

ИФ-у интерферон у

кис клинически - изолированный синдром

КЧИФ критическая частота исчезновения фосфена

МРТ магниторезонансная томография

ОБМ общий белок мембран

пкч пространственная контрастная чувствительность

РБН ретробульбарный неврит

РП рецептивные поля

PC рассеянный склероз

США Соединенные штаты Америки

ФНО-а фактор некроза опухоли а

ЦНС центральная нервная система

ЦСЖ церебро - спинальная жидкость

ЧАЗН частичная атрофия зрительного нерва

ЭЧ электрическая чувствительность

ISCEV International Society for Clinical Electrophy siology of Vision

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико - электрофизиологические особенности течения ретробульбарного неврита и прогнозирование исхода заболевания»

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания зрительного нерва занимают важное место в структуре патологии органа зрения, что связано с высокой распространенностью, разнообразием клинических проявлений и риском формирования неблагоприятных последствий болезни, приводящих к слепоте, слабовидению и снижению качества жизни [6, 15, 25, 54].

За последние годы выполнен ряд научных исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, клинической картине заболевания. Однако характер, уровень повреждения зрительного пути при ретробульбарном неврите (РБН) до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Большинство исследователей констатируют доброкачественное течение идиопатического ретробульбарного неврита, вместе с тем у 75% больных ретробульбарный неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза (РС) - хронического воспалительно — демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы с множественными очагами поражения, приводящего, при отсутствии адекватного лечения, к значимым нарушениям неврологических функций [6, 15, 35, 37].

Многолетнее изучение клинических вариантов течения ретробульбарного неврита позволило выявить морфологические изменения зрительного нерва, микроэлементный состав организма, определить начальные проявления заболевания, но остаются неуточненными наиболее значимые факторы риска и клинико - электрофизиологические особенности развития болезни [96].

Дифференциальная диагностика ретробульбарного неврита в клинической практике врача - офтальмолога и невролога затруднена, что связано с однотипностью клинической картины идиопатического

ретробульбарного неврита и ретробульбарного неврита в виде дебюта рассеянного склероза на ранних стадиях заболевания. Эти обстоятельства требуют разработки дифференциально - диагностических критериев, определяющих характер и уровень поражения органа зрения, а также степень заинтересованности центральной нервной системы [78, 90, 96].

Несмотря на внедрение современных методов обследования пациентов с ретробульбарным невритом, относящихся к группе риска по развитию рассеянного склероза, совершенствование методов диагностики и лечения, риск формирования этой патологии остается достаточно высоким. Для практикующих неврологов и офтальмологов особую актуальность приобретают вопросы прогнозирования заболевания, поиска наиболее информативных признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности определить исход заболевания. Поэтому необходим анализ клинических и электрофизиологических показателей, единый принцип динамического наблюдения и эффективной реабилитации пациентов на основе преемственности и междисциплинарного подхода [11, 16].

Все вышеуказанное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить факторы риска, определить клинико -электрофизиологические особенности течения ретробульбарного неврита и прогностические критерии формирования исхода заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Представить факторы риска, клиническую картину и результаты электрофизиологического обследования больных идиопатическим ретробульбарным невритом.

2. Выделить факторы риска, клинические и электрофизиологические особенности ретробульбарного неврита в виде дебюта рассеянного склероза.

3. Определить клинико - электрофизиологические особенности для ранней диагностики указанных заболеваний.

4. Разработать решающее правило прогноза исхода острого ретробульбарного неврита.

5. Оценить эффективность методов нейротрофической терапии частичной атрофии зрительного нерва, сформированной после перенесенного ретробульбарного неврита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

По результатам проведенного исследования нам удалось доказать, что при идиопатическом ретробульбарном неврите, перенесенные за 2 недели инфекционные заболевания, а также принадлежность к женскому полу и возрасту, старше 30 лет, являются факторами, предопределяющими развитие данной патологии. При этом клиническая картина болезни представлена преимущественно симптомами поражения органа зрения. Для ретробульбарного неврита в виде дебюта рассеянного склероза установлены следующие факторы риска: психоэмоциональный стресс, беременность и роды, принадлежность к женскому полу, возраст моложе 30 лет. Клиническая картина болезни была представлена клинически изолированным синдромом, с поражением органа зрения и центральной нервной системы в виде нарушений пирамидной, чувствительной и координаторной сфер.

На основании электрофизиологических методов обследования с использованием зрительных вызванных потенциалов и пространственной контрастной чувствительности, нами были выявлены различия в локализации очага поражения. При идиопатическом ретробульбарном неврите установлен изолированный характер повреждения на прехиазмальном уровне

зрительного пути, проявляющийся односторонним увеличением латентности пиков N75 и Р100 зрительных вызванных потенциалов, а также существенным снижением показателей пространственной контрастной чувствительности на все цвета в диапазоне низких частот. Изменения ЗВП при ретробульбарном неврите в виде дебюта рассеянного склероза, в отличие от первого варианта, были представлены двусторонним нарастанием латентности Р100, без увеличения N75, снижением пространственной контрастной чувствительности на все цвета в диапазоне низких, средних и высоких частот, что говорит о распространенной ретрохиазмальной локализации очага поражения.

Впервые выделена совокупность анамнестических и клинических признаков, ставших основой для разработки системы прогнозирования развития рассеянного склероза после перенесенного ретробульбарного неврита, имеющая валидность решающего правила 94%.

Впервые проведено исследование эффективности препарата Кортексин в сочетании с симпатокоррекцией в комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва, сформированной после перенесенного ретробульбарного неврита, и доказано значение нейрометаболической терапии в коррекции этого состояния, способствующей снижению степени нейродегенерации у данных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основании выполненного исследования сформулированы рекомендации по обследованию больных ретробульбарным невритом, основанные на комплексном междисциплинарном подходе. Доказана необходимость применения клинико - электрофизиологического обследования с включением зрительных вызванных потенциалов и пространственной контрастной чувствительности для диагностики и последующего мониторинга состояния органа зрения и центральной нервной

системы, позволяющих определить уровень и степень поражения зрительного пути и структур головного мозга.

Разработанные прогностические критерии риска развития рассеянного склероза после перенесенного ретробульбарного неврита, сформулированное решающее правило поможет офтальмологам и неврологам определять исход заболевания.

Предложенный нами метод комбинированной коррекции атрофии зрительного нерва, развившейся после перенесенного ретробульбарного неврита, включающий использование нейрометаболических препаратов и симпатокоррекции, позволяет повысить эффективность проводимых терапевтических мероприятий, направленных на восстановление зрительных функций и предупреждение развития инвалидности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основой для дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита на ранних этапах болезни является комплекс клинико -электрофизиологических методов обследования, включающий осмотр офтальмолога и невролога, исследование зрительных вызванных потенциалов, пространственной контрастной чувствительности, определяющих степень заинтересованности центральной нервной системы и уровня поражения зрительного пути.

2. Разработанное на основе клинико - электрофизиологических признаков решающее правило позволяет на ранних сроках выделять группу риска по развитию рассеянного склероза, определять дальнейший прогноз заболевания на донозологическом этапе.

3. Назначение нейрометаболической терапии в сочетании с симпатокоррекцией в восстановительном периоде ретробульбарного неврита обосновано, этот метод способствует улучшению офтальмологических и неврологических показателей, снижает риск инвалидизации.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично проведены отбор пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое и офтальмологическое обследование, включающее: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока, офтальмоскопию, кинетическую периметрию на белый и цветные объекты, пространственную контрастную чувствительность; интерпретацию результатов зрительных вызванных потенциалов, самостоятельно проведена статистическая обработка результатов исследования и их внедрение в клиническую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения «Медицина - молодым»» (Самара, 20 Юг,); на ежегодной конференции неврологов «Шеферовские чтения» Екатеринбург, 2010 г.); на 12-й Всероссийской конференции нейроофтальмологов НИИ им. Н.Н Бурденко (Москва, 2011 г.), 66-й Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2011 г.). По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент на изобретение №1Ш2479328 от 16.05.2011.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ

Предложенные результаты диагностического стандарта первичного обследования пациентов с ретробульбарным невритом и методы нейротрофической терапии внедрены в работу врача - офтальмолога консультативно - диагностической поликлиники ГБУЗ СО «СОКБ № 1»

г. Екатеринбурга и в лекционный курс кафедр офтальмологии, нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 листах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 246 литературных источников, в том числе 133 - иностранной литературы.

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ КЛННИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Особенности этиологии, патогенеза и клиники ретробульбарного неврита

Патология зрительного нерва, прежде всего, является одной из значимых причин слепоты и слабовидения, достигая 28 - 40% [106, 148].

Ретробульбарный неврит - воспаление зрительного нерва, локализующееся преимущественно между глазным яблоком и хиазмой, не распространяющееся на диск зрительного нерва [52, 133, 190, 215].

Выделяют 6 групп заболеваний, приводящих к развитию ретробульбарных невритов [10, 52, 119, 282]:

1) демиелинизирующие заболевания нервной системы (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит);

2) нейроинфекции (менингиты различной этиологии, острый диссеминированный энцефаломиелит, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция);

3) воспалительные процессы глаза и орбиты;

4) воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы);

5) заболевания зубов;

6) общие инфекционные процессы: грипп, ангина, малярия, сыпной тиф, сифилис, туберкулез и др.

7) некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) заболевания, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы, вызывающие изменения ЗН, сходные с ретробульбарным невритом.

В основе этих процессов лежит не воспалительный процесс, а дистрофия нервных волокон зрительного нерва (ЗН). С учетом этого, отдельно выделяют воспалительные и токсические невриты ЗН [52, 87, 112].

Наиболее частой причиной, а порой и единственным проявлением патологии центральной нервной системы, вызывающей РБН, по данным многочисленных авторов, является демиелинизирующее поражение нервной системы - 25 - 70% [70, 146, 148, 233]. В их структуре превалирующим является рассеянный склероз (РС) - около 50% случаев, причем ретробульбарный неврит может быть единственным проявлением патологии центральной нервной системы.

РС представляет собой аутоиммунное заболевание центральной нервной системы с распадом миелиновой оболочки, покрывающей нервное волокно, а затем и сами волокна с формированием характерных бляшек. Их излюбленной локализацией является передний отдел ЗН. Заболевание характерно для молодого возраста, с частотой 20-50 больных на 100 000 населения [146, 217, 220].

В этой связи ряд авторов считают, что примерно в 80% случаев РБН является первым, а иногда и единственным проявлением РС. При этом в 13% случаев РБН возникает уже на фоне общей клиники рассеянного склероза [41, 50, 149].

В то же время вероятность развития типичной картины РС после первого перенесенного РБН, по данным разных авторов, варьирует в довольно широких пределах и составляет от 13 до 85% [208]. Так, при 15-летнем наблюдении за большой группой больных (230 человек) у 85% диагностирован РС [252]. Это и позволяет авторам утверждать, что ретробульбарный неврит является первой манифестацией РС [41, 212].

Некоторые авторы даже считают ретробульбарный неврит и рассеянный склероз разными сторонами одного и того же процесса [71, 201]. Частота РС, по данным ряда авторов, колеблется при РБН в пределах от 48,9 до 61,2% случаев [62, 91, 149, 154].

Ввиду высокой частоты сочетаний ретробульбарного неврита и рассеянного склероза А.И. Колотова с соавт. даже выделяют отдельно оптическую форму РС [96].

По данным В.В. Нероева с соавт., из 38,7% случаев идиопатического РБН в 37,1% случаев в течение 4-х лет от первой атаки РБН развился достоверный РС [91]. Это согласуется с результатами, полученными другими исследователями [216, 250].

В.В. Пермякова с соавт. выявили, что из 23 пациентов, проходивших лечение по поводу РБН, диагноз РС был впоследствии выставлен у 19 человек (82,6%). Сроки манифестации РС с момента дебюта РБН составили 1-6 лет [137]. Авторы считают, что распознавание РС в начальный период представляет значительные трудности из-за разбросанности и нестойкости симптоматики. Это делает еще более актуальной разработку методов прогнозирования риска развития РС у больных с РБН.

Учитывая высокую частоту генеза РС при ретробульбарном неврите, Г.Н. Бисага с соавт. высказывают мнение о возможности существования двух вариантов неврита зрительного нерва: 1) как одного из синдромов РС; 2) как самостоятельного заболевания [15].

В то же время существует мнение ряда других авторов, что далеко не у всех больных РБН развивается РС. Так, спустя длительный 10-летний срок наблюдения 285 пациентов с РБН, рассеянный склероз был выявлен у 27,8% больных [70, 234]. По данным В.Ф. Прокофьева с соавт. [90], наблюдавших 166 пациентов с РБН, у 65 из них в дальнейшем развился РС. В тоже время у 101 больного при длительном динамическом наблюдении не было отмечено последующего развития клиники РС.

Поэтому ряд авторов высказывается о том, что, несмотря на длительные наблюдения за больными РБН, признаков РС у них не проявляется даже спустя годы [90, 222, 233]. Чаще всего достоверный РС возникает в течение 5 лет после РБН, но известны случаи его развития и

через 35-40 лет [208, 248, 250], при этом любую другую этиологию РБН установить весьма трудно [81,91,216, 250].

Таблица 1

Частота развития рассеянного склероза после перенесенного ретробульбарного неврита по данным разных авторов

Автор, год Частота развития PC, %

1 Hutchinson, W. M., 1976 85%

2 Мирошникова JI.M., 1986 83%

3 Пермякова В.В., 1988 82%

4 Прокофьев В.Ф., 1990 65%

5 Нероев В.В., 2000 61,3%

Второе место среди причин возникновения и развития РБН занимают воспалительные поражения придаточных пазух носа, в основном, решетчатой, а также воспаление миндалин [10, 152]. При застое лимфы в пазухах, обусловленном нарушением венозного кровообращения и обменом воздуха, формируются условия для гипоксии ЗН [10, 119, 135, 152, 155].

Гораздо реже встречаются РБН, вызванные бруцеллами, вирусом кошачьей царапины, коллагенозами, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, сосудистыми нарушениями. Описан случай хламидийного ретробульбарного неврита [176]. Также, РБН может развиваться при сифилисе, туберкулезе [52].

Однако далеко не всегда этиологию РБН удается установить. Так, по данным ряда авторов, от 17% до 60% окончательную природу РБН так и не удается выявить [91, 119, 137, 191]. Ввиду этого в офтальмологическом сообществе существует термин - идиопатический РБН. Так, по мнению В.В. Нероева с соавт., частота идиопатического РБН составила 38,7%, по результатам Мирошниковой JI.M. - 17%, ПермяковойВ.В. - 29,6% [91, 119, 137].

Некоторые авторы расценивают идиопатические формы РБН, как проявления семейно-наследственного оптико-хиазмального арахноидита (ОХА), связанного с передачей рецессивного гена по материнской линии [3]. Ряд других авторов склоняется, что это не выявленный PC [96, 178, 216, 248, 250].

В развитии воспалительных форм РБН инфекционно-воспалительный фактор зачастую является первичным - пусковым, и приводит к возникновению воспалительного процесса, порой опосредованно, через окружающие ткани. Он реализует негативное влияние на структуры ЗН через интоксикационные воздействия токсических продуктов, расстройство микроциркуляции в его оболочках и тканях (расширение, повышение проницаемости стенки сосудов, стаз), с формированием инфильтрации, отека. Нервные волокна при воспалительном процессе в зрительном нерве поражаются вторично: сначала происходит вовлечение в процесс соединительно-тканных перекладин, а затем сдавление нервных волокон вследствие отека окружающей нейроглии, возможно и развитие вокруг них соединительной ткани из-за пролиферативных процессов. В дальнейшем происходит демиелинизация и нейродегенерация нервных волокон с последующим развитием атрофии [5, 40, 58].

Таким образом, воспалительная инфильтрация, начинаясь в оболочках зрительного нерва, распространяясь по его септам, формирует интерстициальное воспаление. При легком течении данных процессов эти изменения незначительны и завершаются восстановлением морфологических структур с легкими повреждениями нейроглии, аксонов. При тяжелом течении процесса происходит дегенерация нервных волокон ЗН с последующим развитием глиальной ткани, что и ведет непосредственно к атрофическим изменениям [269, 299].

Патогенез развития РБН при демиелинизирующих заболеваниях обусловлен разрушением миелина аксонов путем его фагоцитоза за счет воздействия активированных к их белку Т-лимфоцитов. Активированные

последними макрофаги образуют антигены к нему, формируя так называемые бляшки (гистологически - скопления липофагов, содержащих продукты распада миелина, пролиферирующие гипертрофированные астроциты и периваскулярные клеточные инфильтраты). Сами нервные волокна страдают вторично - от сдавления их бляшками, разросшейся глией и соединительной тканью [70, 179, 208].

Клиническая картина может быть обусловлена местом локализации воспалительного процесса в зрительном нерве. Поскольку РБН характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на ДЗН, его изменения на глазном дне вначале заболевания чаще всего не проявляются [52, 190, 206]. Но в большинстве случаев - до 75-80% РБН локализуется непосредственно за глазным яблоком [50].

Ретробульбарные невриты в большинстве случаев (50-82,2%) развиваются и протекают остро. Так, В.И. Парканская с соавт. описывают 25 случаев однократного и во всех наблюдениях одностороннего развития РБН, который развился у всех пациентов остро и закончился выздоровлением. Средний возраст пациентов составлял 27,5±1,1 года [134]. Подобные данные приводят и другие авторы, утверждающие, что более чем у 50% больных с острым развитием ретробульбарного неврита заболевание завершилось восстановлением зрительных функций [49, 70, 248].

При остром течении РБН острота зрения, чаще всего, хотя снижается значительно и быстро (в течение нескольких дней и даже нескольких часов) при этом без каких-либо изменений на глазном дне. Зрительные функции восстанавливаются полностью. Около половины данных случаев обусловлено демиелинизацией - РС. Если же острый РБН сопровождается отеком ДЗН - прогноз менее благоприятен [50, 52, 70, 119].

У 22 - 25% больных острое течение РБН завершается формированием атрофии зрительного нерва, с грубыми нарушениями остроты и сужением полей зрения [120].

Диагноз ретробульбарный неврит устанавливается при наличии острого или подострого снижения остроты зрения на один глаз, сопровождающегося болезненностью при движении глазных яблок, при длительности нарушений не менее 24 часов и, как правило, с последующим полным или частичным восстановлением зрения [127, 146].

Критерии типичного РБН по H.Wilhelm, U. Schiefer (1992): 1) возраст моложе 45 лет; 2) боли в глазу, особенно при движении (более чем в 90% случаев); 3) быстрое (от нескольких часов до нескольких дней снижение зрения); 4) относительный афферентный зрачковый рефлекс на стороне поражения; 5) центральная или парацентральная скотома; 6) начинающийся или полностью развитый, но не хронический отек ДЗН; 7) остановка ухудшения зрения через 7, максимум 10 дней; 8) отчетливая тенденция к улучшению через 2-3 недели.

Характерные особенности РБН при PC: 1) совпадение начала побледнения диска зрительного нерва (ДЗН) с началом восстановления зрительных функций; 2) ремиттирующее течение с рецидивами; 3) склонность к самопроизвольному излечению; 4) расхождение между картиной глазного дна и состоянием зрительных функций в конце атаки (достаточно высокая острота зрения и нормальное поле зрения при выраженном побледнении ДЗН); 5) колебание остроты зрения в течение одного дня; 6) непостоянство и разнообразие полей зрения; 7) изменение цветового зрения [113, 152].

Часто ретробульбарный неврит начинается с нарушения центрального поля зрения (центральной положительной скотомы), прогрессирующего от незначительного до выраженного ухудшения зрении или, реже, до полной слепоты - амавроз [152]. Амавроз, по данным Е.И. Гусева и соавт. (2004), при PC возникает не чаще 1%. В легких случаях пациент отмечает, что пораженный глаз видит окружающее менее ярким. Однако, даже если острота зрения составляет 1,0, у пациента могут измениться цветоощущение,

контрастная чувствительность. Разница в остроте зрения в утренние и вечерние часы может колебаться от 0,05 до 0,2.

При многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (Optic Neuritis Treatment Trial - ONTT) было выявлено, что у 93% пациентов через 12 месяцев заболевания острота зрения составляла 0,5 - 0,9, у 69% - 1,0 и выше, а у 3% - меньше 0,1 [202, 203]. Кроме того, подчеркнуто, что единственным фактором, свидетельствующим о вероятности выраженного снижения зрения в дальнейшем, были низкая острота зрения при первом обращении за медицинской помощью.

Классический дефект зрения при РБН - это центральная скотома (в 85,6% по данным С.А. Охомицкий и соавт., 2000) [127, 146]. Однако рандомизированное исследование по лечению РБН показало, что могут встречаться любые выпадения поля зрения, включая алтитудинальные (выпадение поля зрения с границей по горизонтальному меридиану), дугообразные, а также диффузные [146, 202]. Офтальмологическое обследование часто обнаруживает относительные и абсолютные центральные или парацентральные скотомы, у 20% больных отмечается сужения полей зрения на 10 - 30% по 4 - 6 меридианам или их концентрическое сужение [152].

Изменение цветовой чувствительности является частым симптомом ретробульбарного неврита. Характерно преходящее нарушение восприятия всего спектра цветов, и, особенно, снижение чувствительности желто-голубого и красно - зеленого цветового зрения. Изменение цветового зрения с потерей цвета и тона, с преобладанием серого цвета сопровождается снижением центрального зрения [96, 152]. Типично сужение полей зрения на зеленый и красный цвета [20], часто - инверсия их на синий цвет: границы поля зрения становятся несколько уже, чем границы на красный и зеленый. По данным H.A. Несруллаевой (2009) у пациентов с РБН всегда выявляются нарушения цветового зрения.

Даже при полном регрессе острых проявлений РБН при PC, в последующем возможны эпизоды преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов. Например, при повышении температуры тела или после приема горячей пищи - симптом Утгоффа. Сохраняется увеличение времени зрительной адаптации [96].

При ретробульбарном неврите изменяются зрачковые реакции в виде их вялости или парадоксальной реакции [113, 152]. Характерен зрачок Маркуса Гунна, у которого содружественная реакция на свет выражена сильнее, чем прямая. При одностороннем неврите на том же глазу диагностируют афферентный зрачковый дефект (АЗД). Его может вызвать поражение любой из составляющих афферентного пути зрачкового рефлекса (зрительного нерва, перекреста, зрительного тракта или волокон, проходящих от зрительного тракта к претектальным ядрам). Поражение хиазмы может давать АЗД только в том случае, если один из нервов поражен в большей степени, чем другой. Поражение зрительного тракта вызывает афферентный зрачковый дефект на глазу с наибольшим дефектом поля зрения, а поражение в области ствола мозга в зоне претектальных ядер без их дефектов.

Картина глазного дна при РБН зависит от ряда причин: 1) локализации процесса в ЗН; 2) интенсивности воспалительных изменений; 3) давности процесса. Излюбленная локализация РБН - передний отдел орбитальной части (от решетчатой пластинки до места входа центральной артерии сетчатки в ЗН) и интракраниальная часть ЗН [57, 84]. В 61% повреждается участок сразу после выхода из канала зрительного нерва до хиазмы [109]. Двухсторонний РБН (в 19,33% по данным W.M. Hutchinson, 1976) может быть при повреждении двух ЗН, или реже, при единичной бляшке в области хиазмы. При локализации очагов на различных этапах PC визуализируется весьма разнообразная картина глазного дна. Впервые возникший РБН в первые недели не приводит к изменениям на глазном дне [117, 148]. Иногда

можно диагностировать отек ДЗН (особенно при локализации процесса вблизи глазного яблока) в виде гиперемии и стертости границ дисков. В макулярной области иногда определяется отек, серозная отслойка пигментного эпителия, в четверти случаев возникает диапедез лимфоцитов с образованием муфт вокруг вен сетчатки (хориоидит), может выявляться экссудат в области физиологической экскавации диска [84]. Иногда РБН при PC может сопровождаться тяжелым ретинальным перифлебитом, осложненным кровоизлиянием в стекловидное тело, периферической ретинальной ишемией и неоваскуляризацией [22, 120, 130, 146] или может сопровождаться хроническим двусторонним увеитом [20, 133]. По данным К. Brueckner-Schmutterer и соавт. (2010) увеит может быть первым симптомом PC. Однако по данным E.J. Atkins и соавт. (2006), Т.Е. Шмидта, H.H. Яхно (2010) тяжелый отек ДЗН, наличие экссудатов и геморрагий в сетчатке не характерно для РБН.

Через несколько недель после начала обострения в 86,9% обнаруживают побледнение височной половины ДЗН (признак частичной атрофии зрительного нерва - ЧАЗН), «щелевидные» дефекты сетчатки по краю ДЗН в 73,9%), дистрофические очажки в макулярной зоне или в 52,1% перераспределение пигмента [148, 173]. Во время последующих обострений на глазном дне возможно появление воспалительных изменений в виде незначительного отека ДЗН (стушеванные границы), сменяющегося деколорацией всего диска зрительного нерва. Иногда изменения напоминают застойный ДЗН с гиперемией и резкой его отёчностью с проминенцией в стекловидное тело из-за коллатерального отека. Через некоторое время обычно наступает их регрессия.

Ухудшение зрения у пациентов с PC может быть обусловлено не только ретробульбарным невритом, но и диплопией [28]. Для того чтобы отличить эти два состояния, больного просят поочередно закрывать каждый глаз и выясняют, не исчезают ли при этом нарушения зрения. При PC

диплопия обычно обусловлена межъядерной офтальмоплегией или поражением отводящего, глазодвигательного или блокового нервов [28].

Для рассеянного склероза характерно интермиттирующее течение болезни - сочетание периодов обострения воспалительного процесса со стадиями ослабления воспаления (ремиссией) [16, 29, 38]. Быстрое снижение зрения при рассеянном склерозе в период обострения можно объяснить тем, что нарушение зрительных функций связано с преходящим отёком, нарушением миелинового покрытия аксона, а также угнетения функции олигодендроцитов по выработке миелиновых композиций для восполнения образовавшихся дефектов. Такое течение заболевания является характерным дифференциально - диагностическим признаком рассеянного склероза [94, 109, 245].

Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие). Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерно недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола [28].

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания, трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии рассеянного склероза актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания [60, 210].

Ретробульбарный неврит - заболевание полиэтиологическое, тяжесть которого определяется воздействием экзо - и эндогенных факторов. Многочисленные исследования офтальмологов всего мира направлены прежде всего на выявление причин, подчеркивается мультифакториальность заболевания, связанная с патологией ЦНС. На данный момент существуют методы лечения, направленные на профилактику стойкого снижения зрения. Отсутствуют доступные методы выделения пациентов группы риска по развитию рассеянного склероза на основе сочетания анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков на донозологическом этапе.

1.2. Современные принципы диагностики ретробульбарного неврита

Уже в начальном периоде развития ретробульбарного неврита выявляются различные уровни поражения зрительного нерва. Применение стандартных офтальмологических методов обследования (визометрии, кинетической и статической периметрии, офтальмоскопии) при РБН часто не позволяет объективно подтвердить локализацию изменений зрительного нерва, несмотря на жалобы пациентов на ухудшение зрения. Основополагающим методом, оценивающим сохранность зрительных функций, является визометрия - определение остроты зрения с помощью специальных таблиц (Головина - Сивцева, Снеллена, Ландольта). Однако данный метод отражает лишь одну характеристику органа зрения, его

разрешающую способность - минимально различимое расстояние между объектами и не позволяет оценить истинное разрешение зрительной системы, как в режиме обнаружения, так и в режиме распознавания [105].

Для ранней диагностики и оценки функционального состояния зрительного нерва часто используются дополнительные методы: автоматическая периметрия центральных полей зрения, комплексное электрофизиологическое исследование - зрительные вызванные потенциалы [17, 47, 104, 108], электрическая чувствительность (ЭЧ) и лабильность зрительного анализатора (КЧИФ), исследование пространственной контрастной чувствительности глаза [52, 105].

Визоконтрастопериметрия - метод исследования пространственной контрастной чувствительности [105].

Этот метод позволяет исследовать функциональное состояние центрального зрения сетчатки и зрительного нерва и получить представление о способности испытуемого к обнаружению и различению объектов разной величины и контрастности [14]. Качество зрения в повседневной жизни обеспечивается не только высокой разрешающей способностью, но и нормальной контрастной чувствительностью [105].

Контрастная чувствительность представляет собой способность органа зрения различать минимальный контраст двух соседних участков в поле зрения и дифференцировать их по яркости. ПКЧ отражает зависимость порогового контраста от пространственной частоты стимулов [47]. В нашей стране основоположником метода исследования пространственной контрастной чувствительности является Ю.В. Шелепин, по предложению которого были синтезированы синусоидальные изображения тестовых решеток и на их основе издан «Атлас и пособие по визоконтрастопериметрии» [13, 14, 105].

Острота зрения не характеризует возможность пациента различать крупные объекты, получить такую информацию позволяет лишь пространственная контрастная чувствительность - КЧ [14]. Острота зрения

входит в нее составной частью и отражает различение только максимально высокой пространственной частоты (в норме 30 цикл/гр) в условиях хорошего и постоянного контраста [14]. По данным С.А. Коскина (2009) на основе верхней граничной частоты частотно-контрастной характеристики, измеренной с помощью функциональной МРТ, можно объективно оценить остроту зрения. Исследование КЧ при РБН - наиболее чувствительный метод ранней диагностики активации процесса или выявления бессимптомного его течения [92, 105, 108].

Частотно-контрастные характеристики зрительного восприятия при РБН существенно отличаются от тех, которые наблюдаются при снижении зрения вследствие изменения рефракции, когда нарушено восприятие лишь высоких пространственных частот [14, 47]. Проведение ВКМ позволяет иногда на самых ранних стадиях подтвердить развитие РБН, еще до снижения остроты зрения и появления центральной скотомы. При этом на видеограмме у большинства пациентов отмечается снижение контрастной чувствительности в диапазоне низких и частично на высоких пространственных частотах. Однако при РБН чаще выявляли либо ограниченный участок снижения в различных диапазонах частот [14, 47], либо уменьшение КЧ одновременно на низких и средних пространственных частотах, а также во всем диапазоне частот. В острой фазе ретробульбарного неврита в интактном глазу может выявляться снижение КЧ в области высоких пространственных частот на ахроматический и хроматический паттерны и изменения показателей зрительных вызванных потенциалов [81, 92].

При идиопатическом ретробульбарном неврите наблюдается резкое снижение контрастной чувствительности, особенно на высоких пространственных частотах, вплоть до полного их отсутствия [47, 81].

В настоящее время для исследования пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ) используется компьютерная программа "ZEBRA" (Шамшинова А. М) [100].

Электрофизиологические показатели органа зрения имеют диагностическое значение в начальной стадии ретробульбарного неврита [189,218].

В клинической электрофизиологии электрическую чувствительность (ЭЧ) рассматривают как показатель функционального состояния внутренних слоев сетчатки, связанных с палочковым аппаратом, т.е. периферии; ответ при ритмической стимуляции (лабильность) характеризует функциональное состояние тех же структур, не связанных с центральными отделами сетчатки [64]. При повреждении третьего нейрона зрительного анализатора наблюдается повышение порогов возникновения электрофосфена (снижение ЭЧ) и снижение критической частоты исчезновения фосфена - КЧИФ (т.е. угнетение лабильности), что позволяет в значительной части случаев проводить диагностику поражения зрительного нерва по глубине и в некоторой степени по его площади [64].

Снижение зрения при ретробульбарном неврите вызвано возникновением блока проводимости. Задержка проведения, выявляемая при помощи зрительно - вызванных потенциалов (ЗВП), может возникать раньше клинических проявлений [18, 34].

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) - биологические потенциалы, возникающие в коре больших полушарий головного мозга и в подкорковых образованиях в ответ на световое воздействие на сетчатку [ 17] они позволяют объективизировать степень заинтересованности зрительных нервов и широко используются в нейроофтальмологии для оценки функционального состояния, степени сохранности зрительных путей и локализации уровня патологического процесса в частности при РБН [17, 104, 108].

При различных заболеваниях зрительного пути происходит изменение формы ЗВП, снижение амплитуды его компонентов и удлинение латентности, т.е. времени прохождения импульса по зрительному пути до коры головного мозга [17, 189].

В фазическом ЗВП в ответ на вспышку света или при низкочастотной реверсии наиболее постоянно выделяется позитивный компонент Р100. Время латентного периода этого компонента в норме колеблется от 95 до 120 мс (кортикальное время) [17, 87, 109].

Зрительные вызванные потенциалы на вспышечный стимул, регистрируемые на стандартном оборудовании, содержат комплекс негативных и позитивных волн, регистрируемых в диапазоне от 30 до 300 мс. При вспышечных ЗВП наиболее часто принимают во внимание следующие компоненты: негативный — N75 (на 90 мс) и позитивный — Р100 (на 120 мс [17, 87, 97].

При оценке электрофизиологических данных по ЗВП критериями являются:

отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды потенциалов,

- удлинение латентности всех пиков потенциалов,

- значительные различия (асимметрия) в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаза, со снижением амплитуды и удлинением латентности при стимуляции светом глаза с более низкой остротой зрения [87].

Наиболее характерным признаком заболевания зрительного нерва является увеличение периода латентности основного позитивного компонента (Р100) ЗВП [111, 130]. При ретробульбарном неврите зрительного нерва наряду с увеличением периода латентности отмечается изменение компонентного состава и снижение амплитуды ЗВП [130].

При патологических процессах в зрительном нерве наиболее характерным признаком является увеличение латентности основного позитивного компонента Р100 ЗВП. При неврите зрительно нерва на стороне больного глаза наряду с увеличением периода латентности имеются изменения компонентов ЗВП и снижение амплитуды потенциалов [17, 64, 104].

При ретробульбариом неврите характерным, но неспецифическим изменением является увеличение латентного периода основного позитивного компонента Р100. В остром периоде ретробульбарного неврита, при значительной потере зрения латентность Р100 ЗВП на реверсивный паттерн может превышать нормальные показатели на 30 - 35%. Кроме увеличения латентности, также возможно уменьшение амплитуды компонента Р100. Все указанные изменения отражают дисфункцию волокон аксиального пучка зрительного нерва. Причиной этого является снижение скорости проведения импульсов по волокнам зрительного нерва вследствие их демиелинизации. Уменьшение амплитуды связывают с блокадой проведения импульсов, вероятно вследствие повреждения осевых цилиндров аксонов [220, 223, 236].

В остром периоде ретробульбарного неврита на фоне рассеянного склероза увеличение латентности Р100 для поражённого глаза, по данным разных авторов, наблюдается у 77% больных и часто сохраняется даже после нормализации остроты зрения. При одностороннем РБН исследование парного, клинически непоражённого глаза в 35 - 80% [162, 185] выявляет патологические изменения ЗВП, что свидетельствует о чувствительности метода в выявлении субклинических поражений зрительного пути.

Ретробульбарный неврит, развившийся на фоне рассеянного склероза выявляется по изменениям в ЗВП еще до проявления клинических признаков заболевания, что свидетельствует о раннем вовлечении в патологический процесс зрительных путей [64, 104, 111, 130, 163].

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что, хотя ни одна из аномалий ЗВП не обладает нозологической специфичностью, метод исследования ЗВП может быть использован для раннего выявления демиелинизирующих поражений зрительного нерва. Включение же этого метода в комплекс функциональных методов увеличивает возможности выявления и уточнения уровня и степени поражения ретинокортикального пути при различных заболеваниях органа зрения.

По данным E.J. Atkins и соавт. (2006), P.N. Shams (2009) и Clark D. (2010) определенное прогностическое значение имеют результаты МРТ. При обнаружении на средне - или Т2 - взвешенных изображениях головного мозга множественных очагов размером не менее 3 мм вероятность развития PC в течение ближайших 5 лет составляет 50-65%, у пациентов с одним очагом поражения — 17%, а у пациентов без них - лишь 5% [128]. По данным E.J. Atkins и соавт. (2006) после РБН 10-летний риск развития PC в группе больных, с наличием очагов на Т2 взвешенных изображениях МРТ -56%, тогда как с нормальной картиной МРТ - 22%. По данным Т.Е. Шмидта, H.H. Яхно (2010) 5 - летний риск развития PC в случае выявления хотя бы одного очага демиелинизации - 50 - 80%, при нормальной картине МРТ — 616%.

Выделение групп пациентов, угрожаемых по развитию рассеянного склероза, проводится по общепринятым критериям данных неврологического осмотра и результатов МРТ головного мозга, однако не сформирован подход к применению факторов риска в донозологическом этапе, отсутствуют рекомендации по выявлению PC для офтальмологов, неврологов.

1.3. Подходы к прогнозированию клинического течения ретробульбарного неврита

Несмотря на наличие различных вариантов клинического течения ретробульбарного неврита, объективные критерии прогнозирования варианта течения заболевания либо отсутствуют вовсе, либо даны в описательном плане. Лишь отдельные авторы высказываются по этому поводу. Так, по данным И.А. Завалишина с соавт. [141], у 75 пациентов с ретробульбарным невритом, с развившимся PC впоследствии (51,7%) было характерно значительное повышение содержания формальдегида в сыворотке крови и спинномозговой жидкости, высокая активность

связанной формы лейцинаминопептидазы, высокие титры К-белков. Уровень антител к основному белку миелина при рецидивирующем течении РБН составил 2,6±1,2 индекса против 1,47±0,1 у больных, перенесших единственную атаку (1,2±0,1 индекса в контроле).

По мнению В.В. Нероева, одним из признаков демиелинизирующего РБН является асимметрия ретробульбарной части пораженного и парного ЗН по данным двумерного УЗИ, превышающая 2 мм.

В группе больных с РБН на фоне РС при проведении хронопериметрии обнаружено увеличение времени зрительно-моторной реакции на границах поля зрения до 92,5% (в группе больных с идиопатическим РБН - 84%) на стороне пораженного глаза и среднего времени ответа на предъявляемый стимул в центральной части поля зрения до 0,64±0,02 (в группе больных с идиопатическим РБН - 0,62±0,01). Данные показатели характеризуют проведение возбуждения по зрительному пути [149].

Следует добавить, что по данным В.В. Нероева с соавт., у пациентов с идиопатическим РБН снижение зрения в 77,7% случаев, сопровождалось изменениями на глазном дне (отек ДЗН, стушеванность макулярного рефлекса), выявлялась проминенция ДЗН до 1,2 мм. На парном глазу средние значения диаметра ЗН были в пределах нормы и составляли 3,2±0,34 мм (р<0,01).

Известен способ диагностики монокулярного РБН как дебюта рассеянного склероза. Проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), неврологический осмотр, для выявления микросимптоматики, и электрофизиологическое исследование (ЭФИ). При выявлении у пациента с впервые возникшим монокулярным ретробульбарным невритом резкого монокулярного снижения зрения, центральной скотомы в поле зрения, сужения полей зрения на красный и зеленый цвета, нистагма, на ОКТ легкой проминенции диска зрительного нерва, на ЭФИ снижения электрической лабильности зрительного нерва, при неврологическом осмотре

микросимптоматики в виде диссоциации симптомов, а именно - снижение или отсутствие брюшных и повышение сухожильных и периостальных рефлексов, интенционного тремора во время целенаправленных движений при пальце - носовой пробе и пяточно-коленной пробе - диагностируют монокулярный ретробульбарный неврит как дебют демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза.

В диссертационной работе, написанной Коваленко A.B. в 2010 г., посвященной морфофукциональным изменениям зрительного анализатора при рассеянном склерозе, выделены следующие группы признаков: клинические, неврологические, офтальмологические, данные функциональных методов исследования зрительного анализатора и магниторезонансной томографии головного мозга. На основе результатов этих методов исследования предложен наиболее информативный метод оценки состояния зрительного анализатора при рассеянном склерозе.

В работе Костив В.Я. (2011 г.) «Факторы риска и возможности прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита» доказывается значение морфометрических параметров ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки в формировании типа клинического течения ретробульбарного неврита. Была выяснена частота и структура микроэлементозов, их роль в формировании хронического типа клинического течения ретробульбарного неврита. Изучены отличительные особенности про - и антиоксидантной активности сыворотки крови и слезной жидкости у больных с различными типами клинического течения ретробульбарного неврита. На основании значимости выявленных факторов разработана скрининг - прогностическая система расчета риска хронического течения ретробульбарного неврита.

Автором следующего метода является Е.В. Романова (2003 г.). Разработан диагностический алгоритм исследования зрительных функций у больных с рассеянным склерозом для ранней диагностики демиелинизирующих поражений зрительного нерва. Исследована

топография цветовой и контрастной чувствительности у больных с демиелинизирующими поражениями зрительного нерва в острой стадии процесса, в стадии ремиссии и при отсутствии клинических проявлений для выявления симптомов, соответствующих процессу демиелинизации. Проведена сравнительная оценка пространственной контрастной чувствительности и стереоскопического зрения у больных с различными глазными проявлениями при рассеянном склерозе для локализации патологического процесса на разных уровнях зрительной системы от сенсорной сетчатки до зрительных центров. Были выявлены прогностические критерии снижения зрительных функций при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы при отсутствии выраженных клинических проявлений со стороны зрительной системы.

Как видно, сведения о возможностях прогнозирования типа клинического течения РБН невелики, весьма неоднородны и основаны на обследовании и наблюдении небольшого клинического материала. Между тем, они необходимы клиницисту для более глубокого понимания исходов заболевания, чтобы на этой основе индивидуально планировать тактику лечения и диспансерного наблюдения больных.

1.4. Принципы иейрометаболической терапии поражений

зрительного нерва

Новым универсальным терапевтическим подходом к лечению поражений зрительного нерва является нейропротекция, направленная на регуляцию баланса иммунных и нейротрофических факторов, процессов ремиелинизации. Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии [245]. Необходимость нейропротекции обусловлена повреждением при РБН как миелиновых оболочек нервных волокон, так и самих нейронов (это приводит к возникновению атрофии вещества мозга), а

также олигодендроцитов (глиальных клеток, обеспечивающих поддержание и воспроизводство миелина) [31, 69, 70, 140].

Учитывая современные представления, применение препаратов, обладающих нейропротекторным, нейротрофическим, антиоксидантным действием, их сочетание с иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапией представляется перспективным, требующим дальнейшего изучения направлением [29, 31, 189].

В последние годы получены многочисленные данные, свидетельствующие о влиянии регуляторных пептидов на различные системы организма, в том числе и на центральную нервную систему. Нейропептиды вырабатываются клетками нервной ткани и структурно представляют собой короткие аминокислотные цепочки, которые обладают высокой эффективностью и выраженной направленностью действия даже в малых концентрациях. Быстрое наступление эффекта от введения в малых дозах и отсутствие выраженных побочных реакций позволяют рассматривать нейропептиды как основу для фармацевтических препаратов нового поколения [38, 151, 184]. К группе нейропептидов относится Кортексин ("Герофарм", Россия, Санкт-Петербург). Препарат обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывая ноотропное и церебропротекторное действие. Кортексин регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК - ергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга.

В литературе приводятся данные об эффективности применения Кортексина в лечении частичной атрофии зрительного нерва различного генеза [62, 63, 128]. В исследовании, проведенном в 2010 г., участвовало 125 пациентов с частичной атрофией зрительного нерва после перенесенной ишемической нейропатии. После проведения первого курса реабилитационной терапии с использованием Кортексина улучшение

состояния зрительных функций по данным ЗВП наблюдалось более чем у половины пациентов - у 57% (р<0,01). После проведения второго курса реабилитационной терапии с включением Кортексина, улучшение показателей ЗВП зарегистрировано у 90% пациентов исследуемой группы, а 3% из них достигли нормативных показателей (р<0,05) [64]. О.И. Борзуновым изучалась эффективность применения кортексина у 82 пациентов с глаукомной оптической нейропатией. Анализ результатов лечения Кортексином показал, что у 91,9% пациентов отмечены улучшения электрофизиологических показателей, периферических полей зрения. По сравнению с контрольной группой, применение Кортексина привело к достоверному улучшению остроты зрения, периферических полей зрения, показателей амплитуды ЗВП (р<0,05).

Общепризнанным считается факт большего терапевтического эффекта при местном применении препаратов. Однако при заболеваниях зрительного нерва местное применение лекарств сопряжено с определенными трудностями, вызванными существованием ряда тканевых барьеров. Создание терапевтической концентрации лекарственного препарата в патологическом очаге достигается более успешно при сочетании медикаментозной терапии и физиовоздействий [8, 98].

РЕЗЮМЕ. Как следует из представленного обзора литературных данных, РБН по-прежнему остается актуальной проблемой для неврологии и офтальмологии. Более 20 лет продолжаются исследования, посвященные изучению причин развития РБН, прогнозированию развития рассеянного склероза после ретробульбарного неврита. Подробно описаны клинические особенности РБН, однако отсутствуют данные об особенностях течения этого заболевания, факторах, позволяющих определить исход болезни. Многочисленные исследования офтальмологов посвящены оценке функциональных характеристик органа зрения. Тем не менее, сохраняется необходимость разработки количественной методики, которую можно применить в практике врача - офтальмолога. Небольшое

количество работ, посвященных использованию нейрометаболических препаратов в лечении поражений зрительного нерва, подтверждает необходимость поиска новых эффективных методов лечения. Учитывая рост числа пациентов с ретробульбарным невритом, важность оценки факторов риска, клиники и результатов иснтрументального обследования приобретает всё большую значимость для практикующих врачей, что требует междисциплинарного подхода в ведении пациентов с ретробульбарным невритом. Все вышеуказанное и послужило основанием для выполнения данной работы.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Ионкина, Ирина Валерьевна

выводы

1. Идиопатический ретробульбарный неврит характеризуется изолированным повреждением зрительного нерва на прехиазмальном уровне. Заболевание имеет тендерные особенности с развитием преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет, чаще после перенесенного инфекционного заболевания в течение 2 предшествующих недель.

2. Ретробульбарный неврит в виде дебюта рассеянного склероза чаще наблюдается у женщин до 30 - летнего возраста, возникает после перенесенного психоэмоционального стресса, беременности и родов и сопровождается распространенными двусторонними изменениями на ретрохиазмальном уровне, с преимущественным поражением пирамидной, чувствительной, координаторной систем и характерными изменениями на МРТ.

3. Пространственная контрастная чувствительность и зрительные вызванные потенциалы являются дифференциально - диагностическими признаками на ранней стадии заболевания. Для идиопатического ретробульбарного неврита характерно одностороннее нарастание латентности N75 и Р100 ЗВП, и грубое снижение показателей ПКЧ на все цвета в диапазоне низких пространственных частот. Второй вариант РБН сопровождается увеличением латентности Р100 зрительных вызванных потенциалов с двух сторон, с менее выраженными изменениями на все цвета в диапазоне низких, средних и высоких пространственных частот.

4. Построенное на основе 36 анамнестических, клинических и электрофизиологических признаков решающее правило прогноза со специфичностью не менее 96% и чувствительностью не менее 86% позволяет сразу прогнозировать рассеянный склероз после перенесенного ретробульбарного неврита.

5. В комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва, сформированной после перенесенного ретробульбарного неврита, целесообразно использование комбинированного метода лечения - сочетания нейрометаболической терапии и симпатокоррекции, что способствует снижению степени нейродегенерации у данных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления пациентов, угрожаемых по развитию рассеянного склероза на донозологическом этапе, следует оценивать следующие показатели (женский пол, возраст до 30 лет), провоцирующие факторы (эмоциональный стресс, беременность и роды), а также результаты осмотра офтальмолога и невролога, с исследованием пространственной контрастной чувствительности, зрительных вызванных потенциалов, магнито -резонансной томографии головного и спинного мозга.

2. Пациентам с частичной атрофией зрительного нерва, сформированной после перенесенного ретробульбарного неврита, целесообразно проведение курсов нейротрофической терапии, включающей медикаментозные и электрофизиологические методы лечения с назначением препарата Кортексин (10 мг 10 внутримышечных инъекций, 2 курса с интервалом 6 месяцев) и 10 курсов симпатокоррекции. Использование данного сочетания нейрометаболической терапии способствует восстановлению неврологических нарушений.

3. Применение в практической деятельности офтальмологом и неврологом способа прогнозирования риска развития рассеянного склероза у пациентов с ретробульбарным невритом по 36 критериям позволяет с высокой степенью чувствительности (не менее 96%) и специфичностью (не менее 86%) верифицировать заболевание и прогнозировать его исход.

4. Больным, страдающим ретробульбарным невритом, требуется совместное наблюдение офтальмолога и невролога.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ионкина, Ирина Валерьевна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Азнабаев М.Т. К офтальмологическим проявлениям птохиазмального арахноидита / М. Т. Азнабаев, А. Ш. Загидуллина, Л. Т, Зотова // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития : сб. науч. тр.-Уфа, 2001. - С.275-277.

2. Атлас и пособие по визоконтрастометрии / В.Н. Волков, Ю.Е. Шелепин, Л.Н. Колесникова и др.// Л.: Изд - во ЦВМУ, 1987. - С.50.

3. Ашуров А. М. Синуситы и заболевания зрительного нерва / А. М. Ашуров, X. М. Камилов //Вестн. офтальмол. - 2004. - № 4. - С. 36-37.

4. Бисага Г. Н. Рассеянный склероз. Современные представления, диагностика и лечение / Г. Н. Бисага. СПб.: Аспект плюс, 2001. 41 с.

5. Бисага Г. Н. Индукция ремиелинизации в центральной нервной системе при рассеянном склерозе: роль внутривенного введения иммуноглобулинов /Г. Н. Бисага, А. В. Поздняков, М. М. Одинак// Нейроиммунология. Т. 3, № 2. 2005. С. 95—96.

6. Бисага Г. Н. Нейроиммунология, эпидемиология и интерференология рассеянного склероза / Г. Н. Бисага, С. Ю. Голубев, В. Н. Головкин. - СПб., 1996.-С. 22-24.

7. Бринар В. В. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза/В. В. Бринар, Ч. М. Позер // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. Т. 102, № 1. С. 7—14.

8. Вайнштейн Е. С. Магнитофорез и его экспериментальное обоснование/Е. С.Вайнштейн, Л. В. Зобина // Офтальмологический журнал. 1982. №4. С. 245—247.

9. Вшничук С. М. РозЫяний склероз: навчальний пос1бник/С. М.Вшничук, О. А. // Мяловицька Киев, 2001. 56 с.

10. Владимиров Ю. А. Свечение, сопровождающее биохимические реакции / Ю. А. Владимиров // Соросовский образовательный журнал. - 1999. - № б. - С. 25-32.

11. Владимиров Ю. А. Свободные радикалы в живых системах / Ю. А. Владимиров, О. А. Азизова, А. И. Деев // Итоги Науки и Техники. Серия : Биофизика / ВИНИТИ АН СССР. - М., 1991. - Т 29, № 3. - С. 147-149.

12. Влияние церебролизина на оксидантный гомеостаз, содержание микроэлементов и электролитов у детей с минимальной мозговой дисфункцией / О. А. Громова, Т. В. Авдеенко, Е, М. Бурцев [и др.] // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 1998. - № 1,- С. 27-30.

13. Волков В. В. Методика клинической визоконтрастопериметрии / В. В.Волков, JI. Н. Колесникова, Ю. Е. Шелепин // Вестник офтальмологии. 1983. №3. С. 59—61.

14. Волков В.В. Визометрия и визоконтрастометрия / В.В. Волков // Вестн. Офтальмологии. - 1988. - № 4. - С. 3 - 7.

15. Восьмилетний опыт использования оптической когерентной томографии в офтальмологии / А. Г. Щуко, С. А. Алпатов, С. И. Жукова [и др.] //Вестн. офтальмол. - 2006. - № 3. - С. 34-36.

16. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е. В. Гублер. - Л.: Медицина, 1990. - 176 с.

17. Гнездицкий В. В. Применение вызванных потенциалов в неврологической и нейрохирургической практике /В.В. Гнездицкий Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. - М.: Науч. -мед. ФирмаМБН, 2001.-С. 121-159.

18. Гусев Е. И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения/Е. И.Гусев, А. Н. Бойко // М.: ООО «Губернская медицина», 2001. - 128 с.

19. Гусева М. Р. Клиника и диагностика оптических невритов у детей при рассеянном склерозе / М. Р. Гусева // Клин, офтальмол. - 2001. - Т. 2, № 1. - С. 23-27.

20. Гусева М. Р. Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей: дисс... д-ра мед. наук в форме научного доклада/ М. Р. Гусева. М., 1996.-63с.

21. Гусева М. Р. Результаты клинико-иммуногенетического. обследования при оптических невритах у детей с достоверным рассеянным склерозом/ М. Р. Гусева, С. Ю. Бойко, О. И. Маслова// Неврологический журнал. 1999. № 5. С. 10—15.

22. Гусева М. Р. Результаты исследования иммунного статуса у детей с невритами зрительного нерва и рядом демиелинизирующих состояний/ М. Р.Гусева, М. Е.Гусева, О. И.Маслова// Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. М., 1992. С. 58-61

23. Густов А. В. Практическая нейроофтальмология / А. В. Густов, К. И. Сигрианский, Ж. П. Столярова. - Нижний Новгород, 2000, Т. 1. - 264 с.

24. Диагностические и прогностические возможности магнитно-резонансной томографии при рассеянном склерозе /И. Н. Пронин, И. А. Беляева, А. Н. Бойко [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. Спец. вып. «Рассеянный склероз». № 2. - С. 18-24.

25. Джуматаева 3. А. Этнические отличия параметров головки зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии / 3. А. Джуматаева // Вести, офтальмол. - 2007. - № 3. - С. 29-30.

26. Евтушенко С. К. Клинико-инструментальные и иммунологические исследования рассеянного склероза у детей/С. К. Евтушенко, В. Н. Ефименко // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. № 3. С. 83— 86.

27. Евтушенко С. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике рассеянного склероза/ С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. Т. 101, № 4. С. 61— 64.

28. Евтушенко С. К. Значение клинической диагностики межъядерного офтальмопареза для определения очага поражения и симптоматики при обострении хронической текущей нейроинфекции / С. К. Евтушенко // Журнал неврологии и психиатрии. 1991. № 2. С. 44— 47.

29. Евтушенко С. К. Современные критерии ранней диагностики рассеянного склероза (I сообщение) / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Международный неврологический журнал. 2005. № 1. С. 70— 85.

30. Евтушенко С. К. Диссоциация клинической картины и интенсивности очагов демиелинизации при рассеянном склерозе/ С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко, А. И. Когут // Материалы ежегодного 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза 25-29 мая 2000 г. СПб., 2000. - С. 46— 48.

31. Егоров Е. А. Результаты исследования антиоксиданта эмоксипина в клинике глазных болезней/ Е. А. Егоров, А. А. Шведова, И. С. Образцова // Вестник офтальмологии. 1989. № 5.- С. 25— 55.

32. Ефименко В. Н. Неврит зрительного нерва: диагностика и связь с рассеянным склерозом у детей / В. Н. Ефименко // Офтальмол. журн. - 1998. -№ 3. - С. 201-204.

33. Завалишин И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза / И. А. Завалишин // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 1990. - № 2. - С. 3-8.

34. Завалишин И. А. Патогенез ретробульбарного неврита/ И. А. Завалишин // Журнал неврологии и психиатрии. 1992. - С. 3— 5.

35. Завалишин И. А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / И. А. Завалишин, В. И. Головкин. - Москва, 2000. - 639 с.

36. Завалишин И.А. Лечение нервных болезней / И. А. Завалишин, A.B. Переседова. - М. 2001. - Т.2, № 2. - С.З— 6.

37. Иойлева Е. Э. Дифференциальная диагностика оптического неврита и передней ишемической нейропатии / Е. Э. Иойлева // Офтальмохирургия. -2002. - С. 31-34.

38. Кардаш А. М. Стимулирующее влияние магнитных полей на регенерацию периферических нервов/ А. М. Кардаш // Механизмы лечебного действия магнитных полей: сборник. Ростов-на-Дону, 1997. - С. 43—47.

39. Карлова И. 3. Клинико-иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе/ И. З.Карлова: автореф. дисс...канд. мед. наук., 1997. - 63 с.

40. Кацнельсон Jl. А. Сосудистые заболевания глаза / Л. А. Кацнельсон, Т. И. Форофонова, А. Я. Бунин. М. : Медицина, 1990. - 272 с.

41. Клинико-иммуногенетический метод прогноза ретробульбарного неврита как дебюта рассеянного склероза / В. Ф. Прокофьев, И. А. Грибачева, В. И. Коненков [и др.] // Жури, неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. -1999.-№ 11.-С. 43-47.

42. Клинические особенности течения оптического неврита при рассеянном склерозе / В. В. Нероев, И. 3. Карлова, И. В. Пленкина [и др.] // Офтальмохирургия. - 2006. - № 3. - С. 12-15.

43. Клиническое значение антиокислительной активности сыворотки крови и слезной жидкости при эндогенных увеитах у детей / Л. А, Катаргина, Т. В. Сидорова, Н. Б. Чеснокова [и др.] // Вестн. офтальмол. - 2003. - № 2. - С. 20-21.

44. Ковальчук Л. В. Система цитокинов /Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, Э. И. Рубакова.// М., 1999. - 74 с.

45. Колотова А. И. Нейроофтальмологическая симптоматика рассеянного склероза / А. И. Колотова, О. Д. Зуева // Вестн. офтальмол. -2002. - № 2. - С. 37- 39.

46. Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом / Т. Г. Алексеева, Е. В. Ениколопова, Е. В. Садальская [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. Спец. вып. "Рассеянный склероз". С. 20— 25.

47. Контрастная чувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора / A.M. Шамшинова, В.М. Шапиро, А.Е. Белозеров и др. // Методическое пособие для врачей. - М., 1996. -18 С.

48. Кривошеев A.A. Зрительные вызванные потенциалы и их картирование в диагностике заболеваний зрительной системы /Кривошеев A.A., Коптелов Ю.М. // «Современные аспекты нейроофтальмологии»: московская науч. - практ. конф - М., 1997. - С. 7-8.

49. Кривошеев A.A. Картирование ВП и локализация источников в

дифференциальной диагностике уровня поражения зрительного анализатора. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике / A.A. Кривошеев. - М.: Науч. - мед. фирма МБН, 2001. - С. 443 - 473.

50. Кривошеев A.A. Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительной системы / A.A. Кривошеев // Вест. Офтальмологии. - 2001. - Т. 117, №3. - С. 50 - 54.

51. Кривошеев A.A. Современные методы диагностики особенности топографии зрительных вызванных потенциалов при ретробульбарном оптическом неврите / А. А. Кривошеев, A.M. Шамшинова // Материалы VIII Московской науч. - практ. нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроотфальмологии». - М., 2004. - С. 84-85.

52. Кривошеев A.A. Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительного пути. Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08./Кривошеев A.A.; -М., 2008.-230 с.

53. Кузник Б. И. Цитомедины: (25-летний опыт экспериментальных и клинических исследований)/ Б. И. Кузник, В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон // СПб: Наука, 1998. -310 с.

54. Либман Е. С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Съезд офтальмологов России, 7-й : тез. докл. - М., 2000. - Ч. 2. - С. 219.

55. Макашова Н. В. Роль контрастных тестов в ранней диагностике зрительных расстройств : автореф. дис. ... канд. мед. Наук / Н. В. Макашова. -М., 1982.-21 с.

56. Манойлова И. К. Особенности течения ретробульбарного неврита при алкогольной интоксикации / И. К. Манойлова, М. И. Акмаева // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 1996. - № 2. - С. 161-163.

57. Марганец. Гигиенические критерии состояния окружающей среды 17 : доклад научной группы ВОЗ. - Женева, 1995. - 120 с.

58. Мирошникова JI. М. Этиология, клинические формы и исходы заболеваний зрительного нерва / Л. М. Мирошникова, В. С. Дроздовская, Л. Г. Смидович // Офтальмол. журн. - 1986. - № 1. - С. 41-44.

59. Морозов В. Г. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем - цитомедины / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон // Успехи современной биологии. 1999. Т. 96, вып.З (6). С. 339—352.

60. Морозов В. Г. Пептидные биорегуляторы (25-летний опыт экспериментального и клинического изучения) / В. Г. Морозов, В. X Хавинсон // СПб.: Наука, 1996. - 74 с.

61. Морозов В. И. Фармакотерапия глазных болезней / В. И. Морозов, А. А. Яковлев // М.: Медицина, 1999. - 336 с.

62. Морозов В.И. Гематоофтальмический барьер как структурно -функциональный гистогематический комплекс / В.И. Морозов, A.A. Яковлев// материалы VIII Московской науч. - практ. нейроофтальмологической конф. - М., 2004. - С. 131 - 132.

63. Морозов В.И. Фармакотерапия глазных болезней изд. 6-е, перераб. и доп. (посвящено памяти проф. М.М. Краснова) /В.И. Морозов, A.A. Яковлев. — М.: МЕДпресс - информ, 2009. - С.512.

64. Морозов В.И. Заболевания зрительного пути. Клиника, диагностика, лечение / В.И. Морозов, A.A. Яковлев. - М., Бином - 2010, с.632-658.

65. Мосин И. М. Изменения контрастной чувствительности при невритах зрительного нерва у детей / И. М. Мосин, Л. И. Фильчикова, О. Н.Крюковских / /Вести, офтальмол. - 1996. - № 3. - С. 24-27.

66. Мосин И. М. Дифференциальная и топическая диагностика оптических невритов у детей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / И. М. Мосин;Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1994. - 256 с.

67. Нероев В. В. Роль оптической когерентной томографии в диагностике повреждений зрительного нерва у больных с рассеянным склерозом / В.В. Нероев, И.З. Карлова, И.В. Пленкина // VIII съезд

офтальмологов России. - Москва, 1- 4 июня 2005: Тез. докл. - М., 2005. - С. 416.

68. Обмен магния и терапия препаратами магния при гестозе / A. JI. Верткий, О. Н. Ткачева, Л. Е. Мурашко [и др.] // Фарматека. - 2005. - № 2. - С. 13-19.

69. Одинак М. М. Нейропротекция при рассеянном склерозе / М. М. Одинак, Г. Н. Бисага // Нейроиммунология. 2005., Т. 3, № 2. - С. 105—106.

70. Одинак М. М. Новые подходы к антиоксидантной терапии при рассеянном склерозе / М. М. Одинак, Г. Н. Бисага, И. В. Зарубина // Журнал неврологии и психиатрии. Спец. вып. «Рассеянный склероз». 2002. - С. 7275.

71. Особенности течения невритов зрительного нерва у детей / М. Р. Гусева, И. М. Мосин, Т. М. Цховребов [и др.] / Тезисы третьей Всероссийской конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. М., 1989. - С. 136—138.

72. Особенности топографии зрительных вызванных потенциалов при ретробульбарном оптическом неврите: материалы VIII Московской науч. -практ. нейроофтальмологической конф. «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - М., 2004. - С. 84-85.

73. Парканская В. И. Оценка временных параметров зрительного восприятия в диагностике ретробульбарного неврита / В. И, Парканская, 3. А. Покровская // Вести, офтальмол. - 1989. - № 3. - С. 49-52.

74. Патент. 2104702, Российская Федерация, МКИ А 61 К 38/00. Способ получения из животного сырья комплекса биологически активных полипептидов, нормализующего функции головного мозга, фармакологическая композиция и ее применение / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон, О. В. Чайка, В. И. Семенова; опубл. 20.02.1998.

75. Патент. 2131274, Российская федерация. Электрофизический способ лечения головной боли / А. Л. Азин, B.C. Кубланов, С.А. Коротких

76. Е.Б. Компанеец, В.В. Петровский, С.И. Джинджихашвили "Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва", авторское свидетельство 1531267.

77. Пермякова В. В. Некоторые вопросы диагностики и лечения оптических невритов / В. В. Пермякова, И. П. Боброва // Офтальмол. журн. -1988.-№7.-С. 406-408.

78. Пресинаптические механизмы эффектов цинка на нервно-мышечную передачу / А. Л. Зефиров, Р. Д. Мухамедзянов, С. Ю. Черанов [и др.] // Рос. физиол. журн. - 1999. - № 5. - С. 646-653.

79. Применение светодиодного излучения в комплексном лечении больных рассеянным склерозом в стадии обострения (предварительное сообщение) / И. М. Барбас, Л, И. Янтарева, М. О. Соколова [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2000. - Т. 7, № 3. - С. 176-177.

80. Пространственная контрастная чувствительность в дифференциальной диагностике оптических невритов / И. 3. Карлова, А. М. Шамшинова, А. Е. Белозеров [и др.] // Вести, офтальмол. - 1996. - Т. 112, № 3. - С. 22-24.

81. Пространственная контрастная чувствительность в дифференциальной диагностике оптических невритов / И.З.Карлова, А.М. Шамшинова, А.Е. Белозеров и др. // Вестн. Офтальмол. 1996. - Т. 112. - № 3. -с.21-24.

82. Рассеянный склероз: избранные вопросы теории и практики / под ред. И. А. Завалишина. М., 2000. -639 с.

83. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы / Под ред. А. Томпсона, К. Полмана, Р. Холфельда; пер. с англ. СПб.: Политехника, 2001. - 422 с.

84. Рассеянный склероз: новое в эпидемиологии, иммунологии, лечении / А. Г. Ильвес, И. Г, Никифорова, А. М. Петров [и др.] // Нейроиммунология. - 2007.-№3-4.-С. 60-65.

85. Ринологические аспекты оптохиазмального арахноидита / Ю. К. Ревской, А. С. Киселев, Е. И. Усанов [и др.] // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1988. - № 4. - С. 47-51.

86. Романова Е.В. Стереоскопическое зрение у больных с рассеянным склерозом / Е.В. Романова, А.Е. Белозеров // Материалы V-й Московской научно - практ. нейроофтальмол. конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». -М., 2001. - с.82.

87. Семеновская E.H. Электрофизиологические исследования в офтальмологии / E.H. Семеновская. - М.: Медгиз, 1963.- 35 с.

88. Семина Е.А. Синдром ретробульбарного неврита./ Е.А. Семина. -М.: Ирдаш, 1994.

89. Сидоренко Е. И. Церебролизин в лечении частичных атрофии зрительного нерва у детей / Е. И.Сидоренко, М. Р. Гусева, Л. А. Дубовская // Журнал неврологии и психиатрии. 1995. - № 95. - С. 51-54.

90. Скальный А. В. Радиация, микроэлементы, антиоксиданты и иммунитет (микроэлементы и антиоксиданты в восстановлении здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС) / А. В. Скальный, А. В. Кудрин. - М.: Лира. Макет, 2000.- 421 с.

91. Современные методы диагностики рассеянного склероза / Г. Н. Бисага, В. И. Головкин, С. А. Лытаев [и др.] // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. - 1996. - № 6. - С. 40-43.

92. Современные методы диагностики заболеваний зрительного пути / A.A. Кривошеев, A.M. Шамшинова// «Клиническая физиология зрения»: сб. науч. трудов / МНИИ ГБ им. Гельмгольца - М.: науч. - мед. фирма МБН, 2002.-С. 521 -561.

93. Столяров И.Д. Рассеянный склероз. Практическое руководство / И.Д. Столяров, Б.А. Осетрова. - Ст-Петербург: ЭЛБИ 2002.- 176.

94. Терапевтическая офтальмология / Под. ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпиной // М., 1985. - 577 с.

95. Топография зрительных вызванных потенциалов при альбинизме: материалы VIII Всероссийского съезда офтальмологов. - М., 2005. - С. 672.

96. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. В. Триумфов. - М.: ТЕХЛИТ, 1996. - 246 с.

97. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. - Изд. 2-е. / Е.Ж. Трон// -Л., 1968.

98. Ушаков A.A. Руководство по практической физиотерапии /А. А. Ушаков, М; АНМИ, 1996. - 267 с.

99. Физиология человека. В 3-х т. Т.1 / Под ред. Р.Шмидта .- 20-е изд., доп., перераб,- М.: Мир, 1996 .- С. 235 - 276.

100. Физиологические основы цветового зрения и его нарушения / В.В. Волков, A.M. Шамшинова, Ю.З. Розенблюм, A.A. Яковлев // Сб. науч. трудов МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Клиническая физиология зрения». - М., 1993. -С.224 - 260.

101. Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии / В.Х. Хавинсон, C.B. Трофимова // - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 48 с.

102. Хондкариан О. А. Рассеянный склероз / О. А. Хондкариан, И. А. Завалишин, О. Н. Невская // М: Медицина, 1987. - 256 с.

103. Хотимченко, С. А. Селен как эссенциальный и дефицитный фактор в питании населения России / С. А. Хотимченко, В. А. Тутельян // Вести. Рос. акад. мед. наук. - 2001.-N 6.- С. 31-34.

104. Шамшинова A.M. Зрительные вызванные потенциалы: теоретические основы и принципы практического использования метода в клинике глазных болезней (обзор) / A.M. Шамшинова, Н.К. Зислина, A.A. Яковлев // Вестн. офтальм. - 1992. - Т. 108, № 4 - 6 С. 47 - 52.

105. Шелепин Ю. Е. Визоконтрастопериметрия / Ю. Е. Шелепин, Л. Н. Колесникова, Ю. И. Левкович // Л.: Наука, 1985. - 102 с.

106. Шмидт Т. Е. Лечение рассеянного склероза / Т. Е. Шмидт // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 7-8. - С. 322—327.

107. Шмидт Т. Е. Прогностическое значение, дифференциальный диагноз и лечение ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе / Т. Е. Шмидт, Т. Д. Жученко, К. С. Лукьянова // Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы. М., 1999. - С. 91—98.

108. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. - М: Медицина, 2003. - С. 156 - 160.

109. Шпак А.А. Исследование зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии / А.А. Шпак. - М., 1993. - С. 191.

110. Штульман Д. Р. К дифференциальной диагностике острейшего дебюта рассеянного склероза / Д. Р. Штульман, И. С. Преображенская // Неврол. журн. -1996.-№1.- С. 32-36.

111. Электрофизиологические методы в оценке риска развития рассеянного склероза у детей и подростков с моносимптомным оптическим невритом / М. Р. Гусева, Л. И. Фильчикова, И. М. Мосин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. 1993., - № 2. - С. 64—68.

112. Ярцева Н. С. Офтальмодиагностика патологии зрительного нерва и головного мозга / Н. С. Ярцева, Л. А. Деев, В. А. Павлов. - Смоленск : СГМА, 2004.-С.35 -37.

113. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis/ P. A. Brex, O. Ciccarelli, J. I. Riordan [et al] // N Engl J Med. 2002. - Vol. 346, № 3. - P. 158—164.

114. A quantitative analysis of oligodendrocetes in multiple sclerosis lesions: a study of 113 cases / C. Luccinetti, W. Bruck, J. Parisi [et al] // Brain. -2000. - Vol. 122. - P. 2279—2295.

115. Acute axonal damage in multiple sclerosis is most extensive in early disease stages and decreases over time / T. Kuhlmann, G. Lingfeld, A. Bitsch [et al] // Brain. - 2002. - Vol. 125. - P. 2202—2212.

115. Acute demyelinating optic neuritis / R. Foroozan, L. M. Buono, P. J. Savino [et al.] // Cur. Opin. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 13, № 6. - P. 375-380.

117. Alam M. Methylprednisolon in multiple sclerosis. A comparision of oral with intravenous therapy/ M. Alam // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1993. -Vol. 56.-P. 1219—1220.

118. Allian H. Observations on differences between interferons used to treat multiple sclerosis / H. Allian, S. Schuck // J. Clin Res. - 1998. - Vol. 1. - P. 381— 392.'

119. Alter M. Practice advisory on selection of patients with MS for treatment with betaseron / M. Alter // Neurology. - 1994. - Vol. 44. - P. 1537— 1540.

120. Application of the new McDonald criteria to patients with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis/ C. M. Dalton, P. A. Brex, K. A. Miszkie [et al] // Ann Neurol. - 2002. - Vol. 52. - P. 47—53.

121. Assessing the risk of early multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes: the role of a follow-up MRI. / P.A. Brex, K.A. Miszkiel, J.I. O'Riordan [et al.] //J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2001Vol. 70. P. 390-393.

122. Association between clinical disease activity and Epstein-Barr virus reactivation in MS / K. P. Wandinger, W. Jabs, A. Siekhaus [et al] // Neurology. -2000. - Vol. 55. - P. 178—184.

123. Axonal transaction in lesions of multiple sclerosis / B. D. Trapp, J. Peterson, R. M. Ransohoff [et al] // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 278— 285.

124. Balcer L.J. Optic neuritis / L.J. Balcer // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 354. - P.1273-1280.

125. Barnes M.P. Intravenous methylprednisolone for MS in relapse/ M. P. Barnes // J. Neurol. Neurosurg., Psych. - 1985. - Vol. 48. - P. 157—159.

126. Baseline visual field profile of optic neuritis: the experience of the Optic Neuritis Treatment Trial / J.L. Keltner, C.A. Johnson, J.O. Spurr [et al] // Arch Ophthalmol. - 1993. - Vol. 111.- P.231 -234.

127. Bass B. Tizanidine versus baclofen in the treatment of spasticity in patients with MS / B. Bass // J. Neurol. Sci. - 1988. - Vol. 15. - P. 15—19.

128. Beck R.W. Corticosteroid treatment of optic neuritis. A need to change treatment practices / R. W. Beck // Neurol. - 1992. - Vol. 42. - P. 1133 - 1135.

129. Bernd C. Kieseier. Different Effects of Simvastatin and Interferon Beta on the Proteolytic Activity of Matrix Metalloproteinases/ C. Bernd Kieseier; Juan J. Archelos; Hans-Peter Hartung // Arch Neurol. -2004. - Vol. 61. - P. 929 - 932.

130. Berninger R.B. Electrophysiology and perimetry in acute retbulbar neuritis / R. B. Berninger, W. Heider // Doc. Ophthalmol. - 1989. - Vol.71, N 3. -P. 293-305.

131. Blaivas J. G. Management of bladder dysfunction in MS / J. G. Blaivas //Neurol. - 1980. - Vol. 30. - P. 12—18.

132. Bradley W. G. Acute optic neuritis: Prognosis for development of multiple sclerosis / W. G. Bradley, C. W. M. Whitty // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1968. - Vol. 31. - P. 10.

133. Brain MRI in acute optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Study Group / R.W. Beck, J. Arrington, F.R. Murtagh [et al] // Arch Neurol. -1993.-. Vol. 8.-P. 841-846.

134. Bruck W. Inflammation and degeneration in multiple sclerosis / W. Bruck, C. Stadelmann //Neural Sci. 2003. Vol. 24, (suppl 5). P. 265 - 267.

135. CHAMPS Study Group. Interferon beta-la for optic neuritis patients at high risk for multiple sclerosis // Am J Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132. - P. 463471.

136. Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinics / A. D. Sadovnick, K. Eisen, G. C. Ebers [et al] // Neurology. - 1991. - Vol. 41. - P. 1193—1196.

137. Cerebrospinal fluid in acute optic neuritis: Experience of the Optic Neuritis Study Group / L.A. Rolak, R.B. Beck, D.W. Paty [et al] // Neurology. -1996,- Vol. 46.-P. 368-372.

138. Charcot J. M. Sclerose en plagues. Lecons sur maladies du systeme nerveux/ J. M. Charcot // Paris. - 1875. - V. 1. - P. 168 - 240.

139. Chen M. Glatiramer acetate-reactive T-cells produce brain-derived neurotrophic factor / M. Chen, M. Valenzuela, S. Dhjbjalbut // Neurol. Sei. - 2003. -Vol. 215.-P. 37-44.

140. Combining immunomodulation and neuroprotection: cerebral axonal recovery in relapsing-remitting multiple sclerosis patients treated with glatiramer acetate/ 0. Khan, W. Ching, Ch. Caon [et al] // The 2nd Teva-Aventis International Symposium on MS. Barselona. - 2003.

141. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis// F. Barkhof, M. Filippi, D. H. Miller [et al] // Brain. - 1997. - Vol. 120. - P. 2059 - 2069.

142. Comparison of central and peripheral visual field properties in the Optic Neuritis Treatment Trial / J.L. Keltner, C.A. Johnson, J.O. Spurr [et al] // Am J Ophthalmol. - 1999. - Vol. 128. - P.543-553.

143. Compston D. A. S. Factors influencing the risk of multiple sclerosis developing in patients with optic neuritis/ D. A. S. Compston // Brain. - 1978. -Vol. 101. - P. 495.

144. Conduction in Segmentally Demyelinated Mammalian Central Axons / A. Paul Felts , Theresa A. Baker, Kenneth J. Smith [et al] // The Journal of Neuroscience. - 1997. - Vol. 17(19). - P. 7267-7277.

145. Cox T.A. Relative afferent pupillary defects in optic neuritis / T.A. Cox, H.S. Thompson, J.J. Corbett // Am J Ophthalmol. - 1981. - Vol. 92. - P. 685690.

146. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis / F. Fazekas, H. Offenbacher, S. Fuchs [et al]//Neurology. - 1988. - Vol. 38(12). - P. 1822- 1825.

147. Disease modifying therapies in multiple sclerosis/ D. S. Goodin, E. M. Frohman, G. P. Carmany [et al] // Neurology. - 2002. - Vol. 58. - P. 169 - 178.

148. Diffusion of high molecular weight compounds through sclera /J. Ambati, C.S. Canakis, J.W. Miller [et al] // Invest. Ophthalmol. & Vis. Sei. Vol. 41,N. 5. -P. 1181-1185.

149. Distribution of calcium channel subunit in dystrophic axons in multiple sclerosis and experimental autoimmune encephalomyelitis / B. Kornek, M. Storch, J. Bayer [et al] // Brain. 2001. - V. 124. - P. 1114 - 1124.

150. Duffy F.N. Clinical electroencephalography and topographic brain mapping / F.N. Duffy, V.G. Lyre, W.W. Survillo // Technology and practice. - N. - Y.: Springer - Verlag. - 1989. - P. 304.

151. Early development of multiple sclerosis is associated with progressive grey matter atrophy in patients presenting with clinically isolated syndromes / C. M. Dalton, D. T. Chard, G. R. Davies [et al] // Brain. - 2004. - Vol. 127. - P. 1101—1107.

152. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study / G. Comi, M. Filippi, F. Barkhof [et al] // Lancet. -2001.-Vol. 357. - P.1576-1582.

153. Effect of relapses on development of residual deficit in multiple sclerosis / F. D. Lublin, M. Baier, G. Cutter [et al] // Neurol. - 2003. - Vol. 61. - P. 1528 - 1532.

154. Electrically active axons degenerate when exposed to nitric oxide / K. J. Smith, R. Kapoor, S. M. Hall [et al] // Ann. Neurol. - 2001. - Vol. 49. - P. 470 -476.

155. Ellenberger C. Jr. The Swiss cheese visual field or time-varying abnormalities of vision after "recovery" from optic neuritis / C.Jr. Ellenberger, T. Ziegler // Neuro-Ophthalmology Focus. - 1980. - P. 175-179.

156. Epstein-Barr Virus Antibodies and Risk of Multiple Sclerosis: A Prospective Study/ A. Ascherio, K. L. Munger, E. T. Lennette [at al] // JAMA. -December, 26. 2001. - Vol. 286 (24). - P. 3083 - 3088.

157. Evidence of early axonal damage in patients with multiple sclerosis / N. De Stefano, S. Narayanan, D. Pelletier [et al] // Neurology. - 1999. - Vol. 52. - P. 378.

158. Fang J.P. Global visual field involvement in acute unilateral optic neuritis / J.P. Fang, S.P. Donahue, R.H. Lin // Am J Ophthalmol. - 1999. - P. 128. -P. 554-565.

159. Feinsod M. Subclinical optic neuropathy in multiple sclerosis/ M. Feinsod, W. F. Hoyt // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1975. - Vol. 38. - P. 1109.

160. For the treatment of relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. Product Monograph - 1999. - Schering AG.

161. Fowler C. J. Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with MS/ C. J. Fowler // J. Neurol. Nerosurg. Psych. - 1992. - Vol. 55. - P. 986 -989.

162. Frederiksen J.L. Serial visual evoked potentials in 90 untreated patients with acute optic neuritis / J.L. Frederiksen, J. Petrera // Surv. Ophthlmol. - 1999. -Vol. 44, Suppl l.-P. 54-62.

163. Frisen L. Insidious atrophy of retinal nerve fibers in multiple sclerosis: funduscopic identification in patients with and without visual complaints / L. Frisen, W.F. Hoyt // Arch Ophthalmol. - 1974. - Vol. 92. - P. 91-97.

164. Glucose and mannitol diffusion in human dura mater / A. N. Bashkatov, E.A. Genina, Yu.P. Sinichkin [et al] // Biophys. J. - 2003. - Vol. 85, N. 5. -P. 3310 - 3318.

165. Goldstein J. E. Exercise and the optic neuropathy of multiple sclerosis / J.E. Goldstein, D.G. Cogan // Arch Ophthalmol. - 1964. - Vol. 72. - P. 168-170.

166. Gottlieb S. Epstein - Barr virus may increase risk of multiple sclerosis / S. Gottlieb // BMJ. - 2003. - Vol.326. - P. 731.

167. Griffin J.F. Acquired color vision defects in retrobulbar neuritis / J.F. Griffin, S.H. Wray // Am J Ophthalmol. - 1978.- Vol. 86. - P. 193-201.

168. Hadjimichael O. Adherence to injection therapy in MS: Patients survey / O. Hadjimichael, T. L. Vollmer // Neurology. - 1999. - Vol. 52.

169. Hawrins S. A. Bening multiple sclerosis. Clinical course, long term follow up, and assessment of prognosis factors / S. A. Hawiins, G. V. McDonald // J. Neurol. Neurisurg. Psychiatry. -1999. - P. 148 -152.

170. Hidajat R.R. Normalisation of visual evoked potentials after optic neuritis / R.R. Hidajat, D.H. Goode // Doc. Ophthalm. - 2003. - Vol. 106. - P. 305 -309.

171. High and low risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: experience of the optic neuritis treatment trial / R. W. Beck, J. D. Trobe, R S. More [et al.] //Arch. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 121, №7. -R 1039- 1040.

172. Humoral and cellular immune responses to copolimer 1 in multiple sclerosis / T. Brenner, R. Arnon, M. Sela [et al] // J. Neuroimm. - 2001. - Vol. 115. -P. 152—160.

173. Hunter S.F. Ubiquitous pathogens: Links between infection and autoimmunity in MS? / S.F. Hunter, D.A. Hafner // Neurology. - July, 25, 2000. -Vol. 55, N. 2. - P.164 - 165.

174. Imaging axonal damage of normal-appearing white matter in multiple sclerosis/1. Fu, P. M. Matthews, N. De Stefano [et al] // Brain. - 1998. - Vol. 121. -P. 103—113.

175. Jacobson D. M. Optic neuritis in the elderly: Prognosis for visual recovery and long-term follow-up / D. M. Jacobson // Neurology (Minneapolis). -1988. - Vol. 38. - P. 1834.

176. Kesselring J. Symptomatology / J. Kesselring //Multiple sclerosis. Cambridge University Press. - 1997. - P. 71—86.

177. Killer B.E. Optic neuritic with merked distension of the optic sheath due to local fluid congestion / B.E. Killer, B. Miriniv, J. Flammer // Br. J. Ophthalmol. - 2003. - № 1.

178. Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) / J.F. Kurtzke //Neurology. - 1983. - № 3. _P. 1444- 1452.

179. Lassman H. Heterogeneity of multiple sclerosis pathogenesis: implications for diagnosis and therapy / H. Lassman, W. Bruck, C. Lucchinetti // Trends. Mol. Med. - 2001. - Vol. 7. - P. 151 - 121.

180. Lepore F.E. The origin of pain in optic neuritis: determinants of pain in 101 eyes with optic neuritis / F.E. Lepore // Arch Neurol. - 1991. - Vol. 48. - P. 748-749.

181. Levin. Multiple Sclerosis and Epstein-Barr Virus / Levin // JAMA. -2003. - Vol. 289. - P. 1533—1536.

182. Long-term Brain Magnetic Resonance Imaging Changes After Optic Neuritis in Patients Without Clinically Definite Multiple Sclerosis Optic Neuritis Study Group // Arch Neurol. - 2004. - Vol. 61. - P. 1538 - 1541.

183. Long-term follow-up of MS: disease activity detected clinically and by MRI / K. Baum, C. Nehrig, W. Schijrner [et al.] // Acta Neurol Scand. - 1990. -Vol. 82. - P. 191 - 196.

184. LoPachin R. Mechanism of calcium entry during axon injury and degeneration / R. LoPachin, E. Lehning // Toxicol. Appl. Pharmacol. - 1997. - V. 143. P. 233 -244.

185. Lowitzch K. Visual evoked potentials in neurology: clinical applicationsin pre- and postchiasmal lesions / K. Lowitzch // Zdrav. Vestn. - 1993. -Vol. 62, Suppl. 1.-P. 67-71.

186. Mc Alpine. Multiple sclerosis: a reappraisal / Mc Alpine, Lunsdene, E. M. Acheson // 2 ed. Edinburg, London, Livingstone. - 1972. - 308 p.

187. Miller D. H. Serial gadolinium enhanced magnetic resonance imaging in multiple sclerosis / D. H. Miller // Brain. - 1988. - Vol. 111. - P. 927 - 939.

188. Miller D. H. The early risk of multiple sclerosis after optic neuritis / D. H. Miller // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1988. - Vol. 51. - P. 1569.

189. Moosman B. Antioxidants as treatment for neurodegenerative disorders / B. Moosman, C. Behl // Expert Opin. Investing Drugs. - 2002. - Vol. 11. - P. 1407- 1435.

190. Morrison J. Understanding mechanisms of pressure-induced optic nerve damage / J. Morrison, E. Johnson, W. Cepuma // Progress in Retina and Eye Reseache. - 2005. - Vol. 24. - P 217 - 240.

191. MRI/MRS of corpus callosum in patients with clinically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis / J. P. Ranjeva, J. Pelletier, S. Confort-Gouny [et al] // Mult Scler. - 2003. - Vol. 9. - P. 554—565.

192. Multifocal visual evoked potential analysis of inflammatory or demyelinating optic neuritis / C.L. Fraser, A. Klistorner, S.L. Graham [et al] // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113. - P. 315-323.

193. Multiple sclerosis and chronic autoimmune encephalomyelitis: a comparative quantitative study of axonal injury in active, inactive and remyelinated lesions / B. Kornek, M. K. Storch, E. Weissert [et al] // Am J Pathol -2000.-Vol. 157.-P. 267-276.

194. Multiple Sclerosis: The Guide to Treatment and Management/ H.

th

Polman Chris, Alan J. Thompson, T. Jock Murray [et al]. 5 edition. - P. 25.

195. Neurologic impairment 10 years after optic neuritis / R.W. Beck, C.H. Smith, R.L. Gal et al // Arch Neurol. - 2004. - Vol. 61. - P. 1386-1389.

196. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols / C. M. Poser, D. W. Paty, L. Scheinberg [et al] // Ann Neurol. - 1983. -Vol. 13.-P. 227-231.

197. Noth J. Trends in the pathophysiology and pharmacotherapy of spasticity / J. Noth// J.Neurol. - 1991. - Vol. 238. - P. 131 - 139.

198. Optic neuritis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota / M. Rodriguez, A. Siva, S.A. Cross SA [et al] // Neurology. - 1995. - Vol. 45. -P. 244-250.

199. Optic Neuritis Study Group. The clinical profile of acute optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial // Arch Ophthalmol. - 1991. -Vol. 109. -P.1673-1678.

200. Optic Neuritis Study Group. The five-year risk of multiple sclerosis after optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial // Neurology. - 1997. - Vol. 49. - P. 1404-1413.

201. Optic Neuritis Study Group. High- and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis // Arch Ophthalmol. - 2003. - Vol. 121. - P. 944-949.

202. Paty D.W. Magnetic resonance imaging in the assessment of disease activity in multiple sclerosis / D.W. Paty // Can. J. Neurol. Sci. - 1988. - Vol. 15. -P. 266 - 272.

203. Paty D. W. MRI in the diagnosis of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding and CT / D. W. Paty, J. J. F. Oger, L. F. Katrikoff // Neurology. - 1988. - Vol. 38 (2). - P. 180 - 184.

204. Percy A.K. Optic neuritis and multiple sclerosis: an epidemiologic study / A.K. Percy, F.T. Nobrega, L.T. Kurland // Arch Ophthalmol. - 1972. - Vol. 87. - P. 135-139.

205. Poser C. M. New diagnostic criteria for MS. Guidelines for research protocol / C.M. Poser// Ann. Neurol. - 1984. - Vol. 13. - P. 227-231.

206. Raine C. Demyelinating diseases / C. Raine // Textbook of Neuropathology. — 3 rd ed. / R. Davis and D. Robertson, editors. — Baltimore: Williams&Wilkins. - 1997. - P. 627-714.

207. Rat optic nerve: freeze -fracture studies during development of demyelinated axons / J.A. Black, R.E. Foster, S.G. Waxman [et al] // Brain res. -1982.-Vol. 250,-P. 1-10.

208. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis / W. Mc Donald, A. Compston, G. Edan [et al] // Annals of Neurology. - 2001. - Vol. 50. -P. 121- 127.

209. Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis and Human Herpesvirus 6 Active Infection/ R. Alvarez-Lafuente, V. De las Heras, M. Bartolome [at al] // Arch Neurol. - October, 1. 2004. - Vol. 61 (10). P. - 1523 - 1527.

210. Rieckmann P. Anti - inflammory strategies to prevent axonal injury in multiple sclerosis / P. Rieckmann, M. Maurer // Curr. Opin. Neyrol. - 2002. - V. 15.-P. 361 -370.

211. Rizvi S. A. Mitoxantrone for multiple sclerosis in clinical practice / S. A. Rizvi, H. Zwibel, E. J. Fox // Neurology. - December 28, 2004. - Vol. 63 (12 suppl. 6). - P.25 - 27.

212. Rizvi S. A. Other therapy options and future strategies for treating patients with multiple sclerosis / S. A. Rizvi, K. Bashir // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P.47 - 54.

213. Rizzo J.F. Risk of developing multiple sclerosis after uncomplicated optic neuritis: a long-term prospective study / J.F. Rizzo, S. Lessell // Neurology. -1988.-Vol. 38.-P. 185-190.

214. Rudick R. A. Multiple Sclerosis Therapeutics / R. A. Rudick, D. E. Goodkin // 2-nd ed. London. - 2000.

215. Selecting a disease-modifying agent as platform therapy in the long-term management of multiple sclerosis / H. S. William, S. Cohan, J. R. Richert [et al] // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P. 19 - 27.

216. Scott Gottlieb. Epstein-Barr virus may increase risk of multiple sclerosis / Scott Gottlieb // BMJ. - 2003. - Vol. 326. - P. 731.

217. Sevon M. Multiple sclerosis in childhood and its prognosis / M. Sevon, M. Sumelahti, P. Tienari // Int. MSJ. - Vol. 8. 1. - P. 29 - 33.

218. Sipe J. C. A neurologic rating scale (NRS) for use multiple sclerosis / J. C. Sipe, R. L. Knober, S. L. Braheny //Neurology. - 1984. - Vol.34(10). - P. 1368 - 1372.

219. Smith K.J. Factors directly affecting impulse transmission in inflammory demyelinating disease: resent advanes in our understanding /K.J. Smith, S.M. Hall// Curr. Opin. Neurol. - 2001. - V. 14. - P. 289 - 298.

220. Subclinical visual involvement in multiple sclerosis: a study by MRI, VEPs, frequency-doubling perimetry, standard perimetry, and contrast sensitivity / D. Sisto, M. Trojano, M. Vetrugno [et al] // Invest Ophthalmol Vis Sci . - 2005. -Vol. 46.-P. 1264-1268.

221. Syed A. Rizvi. Mitoxantrone for multiple sclerosis in clinical practice / A. Rizvi Syed, Howard Zwibel, Edward J. Fox // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P. 25 - 27.

222. Symptomatic retrochiasmal lesions in multiple sclerosis: clinical features, visual evoked potentials and magnetic resonance imaging / G.T. Plant, A.G. Kermode, G. Turano [et al] // Neurology. - 1992. - Vol. 42, № 1. - P. 68 -76.

223. The course of visual recovery after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial / R.W. Beck, P.A. Cleary, J.C. Backlund [et al] // Ophthalmology. - 1994.- Vol. 101.-P. 1771-1778.

224. The immunite response against Herpesvirus is more prominent in the early stages of MS / P. Villoslada, C. Juste, M. Tintore [et al] // Neurology, June 24, 2003; Vol. 60, N.12, - P. 1944 - 1948.

225. Therapeutic Considerations for Disease Progression in Multiple Sclerosis Evidence, Experience, and Future Expectations/ E. M. Frohman, O. Stuve, E. Havrdova [et al] // Arch Neurol. - 2005. - Vol. 62. - P. 1519—1530.

226. The proteolytic procaspase activation network: an in vitro analysis / M. Van der Craen, W. Declercq, I. Van den Brande [et al] // Cell. Death. Differ. — 1999. —Vol. 6.-P. 1117-1124.

227. T cell immunity to copolimer 1 confers neuroprotection on the damaged optic nerve: possible therapy for optic neuropathies / J. Kipnis, E. Yoles, Z. Porat [et al] // PNAS. - 2000. - Vol. 97. - P. 7446 - 7451.

228. Towards specific magnetic resonance imaging criteria in the early diagnosis of multiple sclerosis/ F. Barkhoff, M. Fillipi, N. Losseff [et al] // Neurology. - 1995. - Vol. 45(4). - P. 398.

229. Thoenen H. Neur otrophins and neuronal plasticity / H. Thoenen // Science. - 1995. - Vol. 270. - P. 593 - 598.

230. Trapp B.D. Axonal transaction in multiple sclerosis lesions / B.D. Trapp, J. Peterson // N Engl J Med. - 1998. - Vol. 338. P. 278-285.

231. Treatment of steroid - unresponsive tumefactive demyelinating disease with plasma exchange / Yang Mao - Draayer, Steven Braff, Willian Pendleburry [et al] // Neurology. - 2002. Vol. 59. - P. 1074 - 1077.

232. Tremlett H. L. Interrupted therapy. Stopping and switching of the b-interferons prescribed for MS / H. L. Tremlett, J. Oger // Neurology. - 2003. - Vol. 61.-P. 551 - 554.

233. The immune response against herpesvirus is more prominent in the early stages of MS / P. Villoslada, C. Juste, M. Tintore [et al] // Neurology. - June 24, 2003. - Vol. 60 (12). - P. 1944 - 1948.

234. The proteolytic procaspase activation network: an in vitro analysis / M. Van der Craen, W. Declercq, I. Van den Brande [et al] // Cell. Death. Differ. — 1999.-Vol. 6.-P. 1117-1124.

235. Tsacopoulos M. Metabolic coupling between glia and neurons / M. Tsacopoulos, R Magistretti // J. Neurosci. - 1996. - Vol. 16. - R 877 - 885.

236. Tumas V. Abnormalities of pattern reversal evoked visual potential in patients with defined multiple sclerosis / V. Tumas, A.C. Sakamoto // Arg. Neuropsiquiatr. - 1995. - Vol. 53, № 4. - P. 743 - 748.

237. United States open-label glatiramer acetate extension trial for relapsing multiple sclerosis: MRI and clinical correlates / J. S. Wolinsky, P. A. Narayana, K. Johnson [et al] // Multiple Sclerosis. - 2001. - Vol. 7. - P. 4585 - 4601.

238. Visual symptoms after optic neuritis: results from the Optic Neuritis Treatment Trial / P.A. Cleary, R.W. Beck, L.B. Bourque [et al] // J Neuroophthalmol. - 1997. - Vol. 17. - P. 18-23.

239. Waxman S.G. Loss and restoration of impulse conduction in disorders of myelin / S.G. Waxman // Handbook of multiple sclerosis/ Ed. S. D. Cook. 3 ed. - Marcel Dekker Inc. - 2001. - P. 257 - 288.

240. Waxman S.G. Transcriptional channeloparies: a emerging class of disorders / S.G. Waxman // Neurosci. - 2001. - V.2. - P. 652 - 659.

cp<i Q-l

241. Weinshenker B. G. The natural history of multiple sclerosis: a geographically-based study. Predictive value of the early clinical course / B. G. Weinshenker, B. Bass, G. P. Rice // Brain. - 1989. - Vol. 112. - P. 1419 - 1428.

242. Whitlock F. A. Depression as a major symptom of MS / F. A. Whitlock, M. M. Siskind // J. Neurol-.Neurosurg. Psych. - 1980. - Vol. 43. - P. 861—865.

/

243. Weiner H. L. Plasmopheresis in MS / H. L. Weiner, D. M. Dawson // Neurol. - 1980. - Vol. 30. - P. 1029 - 1033.

244. Williams G. J. Comparative study of the pharmacodynamic and pharmacologic effects of Betaferon and Avonex / G. J. Williams, P. L. Witt // J. Int. Cyt. Res. - 1998. - Vol. 18. - P. 967 - 975.

245. Ziemssen T. Neuroprotection and therapeutic intervention. Conversation on multiple sclerosis / T. Ziemssen. Bioscience Communications -2003.

246. Zivadinov R. Central Nervous System Atrophy and Clinical Status in Multiple Sclerosis / R. Zivadinov, R. Bakshi // Journal of Neuroimaging. - 2004. -Vol. 14, №3,-P. 27-35.