Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца в условиях фармакохолодовой кардиоплегии в сочетании с реваскуляризацией коронарных артерий на сокращающемся сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Какабаев Довран Байрамгельдиевич

• Какабаев Довран Байрамгельдиевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Какабаев Довран Байрамгельдиевич

Список сокращений

Введение

Глава 1. Проблема хирургического лечения клапанных пороков сердца в сочетании с ИБС (обзор литературы)

1.1. Кальцинированный аортальный стеноз и ИБС

1.2. ИБС в сочетании с другими пороками клапанов

1.3. ИБС и поражение нескольких клапанов

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования28

2.1. Дизайн и план исследования

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Этиология и локализация клапанных пороков сердца

2.4. Кардиологический статус пациентов с сочетанной патологией сердца37

2.5. Методы исследования

2.6. Оценка непосредственных результатов

2.7. Методы статистической обработки результатов

Г лава 3. Оперативное лечение

3.1. Характеристика оперативных вмешательств

3.2. Обеспечение операции

Глава 4. Непосредственные результаты

4.1. Госпитальная летальность

4.2. Оценка функционального состояния сердца и внутрисердечной гемодинамики

4.3 Анализ нелетальных осложнений в послеоперационном периоде

4.4. Анализ летальности и осложнений у пациентов старшей возрастной группы

Глава 5. Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВЛГ - высокая легочная гипертензия

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМТ - индекс массы тела

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

НК - недостаточность кровообращения

НРС - нарушения ритма сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАК - протезирование аортального клапана

ПЖ - правый желудочек

ПлМК - пластика митрального клапана

ПлТК - пластика трикуспидального клапана

ПМК - протезирование митрального клапана

1Ш - правое предсердие

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТР - трикуспидальная регургитация

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК ТК - фиброзное кольцо трикуспидального клапана

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фракция регургитации

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

Эхо-КГ - эхокардиография

КУИЛ - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца в условиях фармакохолодовой кардиоплегии в сочетании с реваскуляризацией коронарных артерий на сокращающемся сердце»

Актуальность темы диссертации

Больные с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий относятся к крайне тяжелой категории и являются одной из сложных групп в кардиохирургии. На современном этапе развития этого направления борьба за их жизнь по-прежнему представляется актуальной проблемой в практике кардиохирургов. Задачу оперативных действий специалистов по отношению к пациентам данной категории можно определить английским словом «double» -двойной, сдвоенный, парный, удвоенный.

В 1967 году впервые была одномоментно выполнена операция по протезированию аортального клапана (ПАК) и аортокоронарному шунтированию (АКШ). В дальнейшем, с середины 80-х годов, количество операций, проведенных пациентам с сочетанной патологией клапанов сердца и коронарных артерий, стало расти. Это объясняется тем, что именно в 80-90-е годы происходило активное накопление опыта в определении показаний к оперативному лечению, тактике хирургического исполнения задач, оценке эффективности сочетанных операций.

В последнее время зарубежная и отечественная медицинская литература пополнилась достаточно большим числом публикаций по данной тематике. Согласно закону, их количество неизменно работает на качество. Тем не менее, многие вопросы, связанные с выбором метода реваскуляризации миокарда, этапностью хирургического вмешательства, оценкой эффективности сочетанных операций, особенно у больных с нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка, многососудистым поражением коронарного русла, находятся в стадии предметного обсуждения и окончательного решения пока не получили.

Аналитическое исследование отдаленных результатов изолированного протезирования клапанов показало, что ухудшение качества жизни больных, а нередко и летальные исходы, явились результатом прогрессирования уже имевшейся сопутствующей ишемической болезни сердца (Скопин И.И.,

Lundo O.). В применении к этой достаточно большой группе больных на сегодняшний день отсутствует общепризнанная оптимальная стратегия лечения. Сложившаяся ситуация диктует необходимость повышения внимания к изучению проблемы сочетанной патологии и одномоментной коррекции патологии клапанов сердца и коронарных артерий.

Исходная тяжесть состояния пациентов с патологией клапанов сердца в сочетании с ишемической болезнью ухудшают их дальнейшие перспективы на жизнь. Если рассматривать проблему с патогенетических позиций, то сдвоенные факторы недуга (коронарный атеросклероз и поражение клапанов сердца) взаимно отягощают состояние больного. Это объясняется тем, что в подобных условиях миокард, скомпрометированный ишемией, вынужденно испытывает постоянную гемодинамическую перегрузку. Следует также учесть доказанный факт: при сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий левый желудочек очень редко функционирует в нормальном режиме (Edmunds L. H., 1997).

Перечисленные выше обстоятельства, а также сложность самих сочетанных хирургических вмешательств и определяют высокие показатели госпитальной летальности. Поскольку наблюдается постепенный, но неуклонный рост числа пациентов (особенно пожилого возраста) с пороками клапанов сердца, то вероятность дальнейшего учащения случаев одновременного выявления ИБС прогнозируется в достаточно высокой степени (Бокерия Л. А. Соавт., 2002).

При современном уровне диагностики выявляемость сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий составляет 10-28% (Алекян Б. Г., 2002). По приведенным в публикациях зарубежных авторов данным, у больных с пороками клапанов сердца в возрасте от 40 до 60 лет в 25% случаев встречается поражение коронарных артерий. У пациентов старше 60 лет оно возрастает до 50% (Rap A. H. at. al., 2001). Доля сочетанных операций при коррекции клапанной патологии сердца колеблется от 30 до 50% (Arcidi J.M.).

Высокая степень пораженности населения ИБС, ее довольно частое сочетание с патологией клапанов сердца объясняет озабоченность зарубежных и

отечественных специалистов поиском подходов к решению данной глобальной проблемы. Ее актуальность заключается не только в распространенности атеросклероза, но и в характерной для него смертности. Об этом свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, в Российской Федерации в структуре заболеваемости ИБС занимает 30% и около 36% - в структуре причин общей смертности (Бокерия Л. А., 1999). У пациентов старше 70 лет при сочетанных операциях на аортальном клапане и коронарных артериях ранняя госпитальная летальность возрастает до 14,3% [69].

Значительно увеличивают уровень госпитальной смертности сниженная функция левого желудочка, многососудистое поражение коронарных артерий, гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии, возраст, женский пол, перенесенный острый инфаркт миокарда в анамнезе [69].

Из числа независимых факторов риска выделяют почечную недостаточность (Endo M. at. al., 2000) и IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA (Baberg H.T. at. al.). К факторам, связанным с самим оперативным вмешательством, относятся: количество наложенных шунтов и корригированных клапанов, время искусственного кровообращения и пережатия аорты (Скопин И. И. соавт., 2001).

По данным Бокерия Л. А. и соавт. (2009), при сочетанном поражении клапанов сердца и ИБС независимыми предикторами внутрибольничной летальности являются:

а) низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ<30%) - риск внутрибольничной смертности при сочетанных операциях протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования у пациентов с ФВЛЖ<30% в 17,16 раза больше по сравнению с пациентами с ФВЛЖ>50%;

б) продолжительность ИК свыше 60 минут; каждый час ИК повышает риск внутрибольничной летальности в 2,13 раза. У возрастных пациентов зависимость послеоперационной летальности от времени ИК следующая: при длительности ИК<100 минут летальность составляет 8,9%, при длительности ИК от 100 до 124

минут - 10,2%, при длительности ИК>124 минут - 29,6 % (Lary. Z. Bloomstein at. б1.,2001).

Вместе с тем отмечается, что при исходной тяжести состояния, больные с патологией клапанов сердца и коронарных артерий после сочетанной операции в подавляющем большинстве демонстрируют улучшение клинического статуса и показателей внутрисердечной гемодинамики.

Преимущества комбинированных операций заключаются в том, что они сокращают частоту периоперационного инфаркта миокарда, операционную и отдаленную летальность больных по сравнению с пациентами с выраженной патологией коронарных артерий, которые на момент выполнения протезирования клапана не подвергались операции АКШ.

Реальные результаты одномоментной тактики хирургического лечения свидетельствуют о высоком антиишемическом и гемодинамическом эффекте сочетанной операции у большинства больных с пороком сердца и коронарным атеросклерозом (Юргель Е. Н. Соавт., 2012). Хирургическое лечение только одного из двух видов патологий не позволяет достигнуть желаемых показателей, что вызывает необходимость дальнейшей разработки методик сочетанных операций с одномоментной коррекцией патологии клапанов и поражения коронарных артерий.

НМИЦССХ имени А. Н. Бакулева, в том числе отделение реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, активно аккумулирует опыт хирургического лечения данной категории пациентов. За последнее время количество сочетанных операций увеличилось в разы. В связи с этим представляется возможным проведение комплексного исследования, имеющего целью выявить основные факторы риска, влияющие на прогноз хирургического вмешательства, и усовершенствовать методы лечения и тактику ведения пациентов в до- и послеоперационном периоде.

Цель исследования

Усовершенствование тактики ведения пациентов, определение показаний к сочетанному оперативному вмешательству и оценка непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца в сочетании с реваскуляризацией миокарда на сокращающемся сердце.

Задачи исследования

1. Определить показания к применению метода шунтирования на сокращающемся сердце при пороках клапанов сердца.

2. Разработать хирургическую технику коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с реваскуляризацией миокарда на сокращающемся сердце.

3. Определить основные факторы риска, влияющие на результаты хирургического лечения.

4. Провести анализ непосредственных результатов сочетанных операций при реваскуляризации миокарда на сокращающемся сердце.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией (ППС и ИБС) с использованием параллельной перфузии на этапе реваскуляризации миокарда. Проведено сравнение со стандартной методикой операции. Выявлены факторы риска госпитальной летальности.

Практическая значимость работы

В результате исследования будут выявлены основные факторы риска, негативно влияющие на результаты комбинированного лечения у больных с сочетанным поражением клапанов и коронарных артерий. Предполагается показать положительное влияние на исход хирургического лечения тактики реваскуляризации на сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии до этапа кардиоплегии у исходно тяжелых и возрастных пациентов.

Результаты проведенного исследования активно применяются в отделении реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, и могут быть использованы в клинической практике других кардиохирургических центров страны.

Глава 1. Проблема хирургического лечения клапанных пороков сердца в

сочетании с ИБС (обзор литературы)

Сочетанная патология клапанов сердца и коронарных артерий встречается часто, и можно ожидать, что эта комбинация станет более распространенной из-за эволюции в эпидемиологии патологии клапанов [1, 43, 62].

Дегенеративные поражения являются в настоящее время самой частой причиной клапанных пороков в развитых странах и часто наблюдаются у пожилых пациентов, которые, в свою очередь, являются группой повышенного риска для атеросклеротической болезни [6, 23, 25, 43, 50, 62].

Сочетание кальцинированного аортального стеноза и ИБС является основной проблемой, потому что это наиболее часто встречающаяся комбинация и она поднимает конкретные вопросы, особенно в отношении диагностики и лечения обеих патологий. Несмотря на большое количество сообщений в литературе, существующие рекомендации указывают на тот факт, что в настоящее время не разработана оптимальная стратегия диагностики и лечения заболеваний коронарных артерий у больных с клапанными пороками сердца. Так, одни авторы отдают предпочтение гибридному лечению, в особенности у пациентов высокого риска с коморбидной патологией и необходимостью экстренного или неотложного вмешательства [8, 16, 28, 38].

В то же время, другие авторы золотым стандартом у пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС считают хирургическую реваскуляризацию миокарда в сочетании с хирургической коррекцией клапанного порока [3, 7, 10, 34, 61].

1.1. Кальцинированный аортальный стеноз и ИБС

Частота ИБС у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом

Частота ИБС у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом может быть правильно оценена только при анализе исследований, включающих систематическую коронарографию, независимо от наличия симптомов. Частота

сочетанной ИБС варьируется в зависимости от характеристик исследуемой популяции, в особенности от возраста и, в меньшей степени, географического происхождения. При оценке серии пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, в возрасте между 60 и 70 годами, отмечается 30-50% сочетанного поражения коронарных артерий (по крайней мере один стеноз более 50% или 70% диаметра сосуда). Согласно исследованиям, проведенным в США, клинические проявления ИБС отмечены более чем у 50% пациентов в возрасте старше 70 лет [54] и в 65% у пациентов в возрасте старше 80 лет [29] и 41% - в Великобритании [46].

По данным публикаций отечественных авторов, значимое поражение коронарного русла у пациентов старшей возрастной группы с аортальным пороком и типичной стенокардией составляет от 40 до 50%, при наличии атипичной загрудинной боли — 25%, при отсутствии загрудинных болей — 20% [5, 12, 17].

Имеются некоторые данные относительно развития ИБС в ответ на адаптацию левого желудочка к аортальному стенозу. Считается, что у пациентов с ИБС имеется повышенная систолическая нагрузка на стенку левого желудочка из-за менее выраженной гипертрофии, чем у пациентов с аортальным стенозом и нормальными коронарными артериями [56]. Поэтому в случаях, когда аортальный стеноз сочетается с коронарной патологией, отрицательный эффект гипертрофии на функцию ЛЖ проявился бы раньше.

Диагностика сочетанного коронарного стеноза у пациентов со стенозом клапана аорты.

Клиническая оценка

Стенокардия имеет низкое положительное прогнозирующее значение ИБС у больных с аортальным стенозом. Меньше чем 50% пациентов с аортальным стенозом и типичной стенокардией имеют значительные коронарные поражения. С другой стороны, миокардиальная ишемия может быть объяснена увеличенной хронической постнагрузкой, включая повышенную нагрузку на стенки, утолщение стенок и изменения в коронарной микроциркуляции, с которой

сталкиваются при гипертрофии ЛЖ. Нет никакого противоречия в отношении показаний для коронарографии у больных с аортальным стенозом и стенокардией.

С другой стороны, вероятность неблагоприятного исхода при стенокардии, как предполагали, была высокой, и некоторые авторы в более ранние годы не рекомендовали выполнение коронарографии у больных с аортальным стенозом без стенокардии. Однако пациенты с аортальным стенозом могут иметь значительный стеноз коронарной артерии без какой-либо стенокардии. Стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение сообщалось у 14% пациентов с аортальным стенозом в отсутствие стенокардии [66].

Неинвазивная оценка

Стресс-тесты использовались для диагностики коронарного атеросклероза у больных с патологией клапана аорты, в особенности в сочетании с радионуклидной визуализации миокардиальной перфузии с помощью таллия. Такие исследования обычно имеют довольно низкую специфичность из-за возможности ложноположительного результата, связанного с гипертрофией миокарда. Кроме того, чувствительность - менее 100%, что означает вероятность пропустить значимое поражение коронарных артерий. Однако главная обеспокоенность по поводу проведения стресс-тестов пациентам с аортальным стенозом касается безопасности. Стресс-тесты могут быть выполнены по определенным протоколам у больных с бессимптомным аортальным стенозом, чтобы точно оценить их функциональную способность. Тем не менее, наличие аортального стеноза с клиническими проявлениями является противопоказанием для проведения стресс-теста в современных рекомендациях. Пробы с использованием дипиридамола имеют те же ограничения относительно специфичности, чувствительности и безопасности. Стресс-эхокардиография также неспецифична в отношении диагностики коронарной патологии у больных с аортальным стенозом. Обнаружение атеросклеротических бляшек в грудной аорте при транспищеводной эхокардиографии является мощным предиктором ИБС у больных с аортальным стенозом, но 10% пациентов без атеросклеротических бляшек в аорте имеют значимые поражения коронарных

артерий. Комплексная оценка атеросклероза сонных артерий путем УЗИ может повысить чувствительность, но, несмотря на это, она остается менее 100%. Транспищеводная эхокардиография не может также быть рассмотрена как надежный метод диагностики для исключения сочетанного поражения коронарных артерий. Электронно-лучевая компьютерная томография позволяет неинвазивным путем выявить выраженные стенозы коронарных артерий. Сообщается о высокой чувствительности и специфичности данного метода, но он имеет ограничения в доступности в повседневной клинической практике [1].

Коронарография

Учитывая ограниченные возможности неинвазивных методов, «золотым стандартом» в определении ИБС является инвазивная ангиография коронарных артерий. Риск коронарографии является очень низким у больных с аортальным стенозом, когда нет необходимости сопутствующего зондирования полостей сердца.

Современная эхокардиография обычно позволяет провести точную оценку патологии клапана аорты, а гемодинамическая оценка редко требуется. Большинство авторов рекомендуют выполнять коронарографию у больных с патологией сердечных клапанов, когда имеется боль в груди, объективные данные ишемии, сниженной систолической функцией ЛЖ, ИБС в анамнезе или коронарные факторы риска (включая возраст). Возрастной порог, при котором коронарография должна выполняться систематически в качестве предоперационной диагностики у пациентов с пороками клапанов сердца, трудно установить однозначно. По данным Североамериканских рекомендаций (2014 год) проведение коронарографии оправданно у мужчин старше 35 лет, женщин в предклимактерическом периоде старше 35 и с коронарными факторами риска, и в постменопаузальном периоде [67].

Порог, обычно используемый в Европе - 40 лет для мужчин и 50 лет для женщин. При текущем преобладании дегенеративных пороков клапанов, коронарография должна рассматриваться как исследование по умолчанию почти у всех пациентов с кальцинированным аортальным стенозом [53].

Лечение аортального стеноза, сочетанного с коронарным артериосклерозом

Общепризнано, что лечением симптоматического аортального стеноза является замена клапана аорты. Баллонная дилатация обеспечивает только ограниченное и преходящее улучшение и не влияет на естественное течение болезни. Однако дискутабельным остается вопрос, какое лечение аортального стеноза и сочетанного с ним заболевания коронарных артерий является оптимальным с учетом серьезности обеих патологий.

Симптоматический аортальный стеноз, сочетанный со значительным поражением коронарных артерий

Несмотря на то, что преимущества не безоговорочно доказаны, на сегодняшний день является общепринятым, что пациенты с выраженным аортальным стенозом, сочетанным со значимым поражением коронарных артерий (стеноз более 50% или 70% диаметра сосуда), должны быть подвергнуты одномоментному протезированию аортального клапана (ПАК) и аортокоронарному шунтированию (АКШ). Много публикаций сообщают о непосредственных и отдаленных результатах, в которых сравнивается одномоментное ПАК и АКШ у больных с аортальным пороком и ИБС с теми, которые перенесли изолированное ПАК по поводу аортального стеноза без поражения коронарных артерий. Трудно подвести итог под результатами всех этих исследований, потому что они неоднородны в отношении порока клапана аорты (аортальный стеноз или сочетанный аортальный стеноз с регургитацией), тяжести поражения коронарных артерий и периода выполнения операций [34, 40, 41, 48, 57, 59, 66, 75, 84].

Пациенты, проходившие лечение в 1980-х и 90-х годах, были старше по возрасту и чаще имели клинические проявления ИБС [54]. Этим можно объяснить постоянство высокого уровня смертности (5-10%) после сочетанного ПАК и АКШ в большинстве исследований. Связанное с медицинским прогрессом улучшение периоперационных условий в более позднем периоде, вероятно, частично

уравновешивается увеличивающейся долей оперируемых пожилых пациентов с сопутствующими патологиями.

Сравнительные исследования чаще всего сообщали о более высоких послеоперационных показателях смертности после сочетанных операций, чем после изолированного ПАК. Уместность таких сравнений, однако, ограничено тем, что пациенты с ИБС или без неё отличаются многими особенностями. В частности, пациенты с ИБС являются обычно более старой, более симптоматической группой, и чаще имеют дисфункцию ЛЖ. В исследовании et а1. авторы попытались уменьшить эффект этих смешанных факторов, сравнивая пациентов, перенесших сочетанную аортальную и коронарную хирургию с пациентами с нормальными коронарными артериями, перенесших изолированное ПАК, подобранных с одинаковым возрастом, полом, функциональным классом, фракцией ЛЖ и датой операции [48].

Несмотря на соответствие в некоторых важных прогнозирующих факторах, остается тенденция к более высокому показателю смертности (10,4% против 4,9%, р = 0.08) у пациентов, перенесших сочетанную операцию. В многофакторном анализе, принимая во внимание другие особенности пациента, сочетанное АКШ связано с меньшим увеличением операционной смертности, чем в однофакторном анализе [42, 54].

Эти результаты исследований не указывают на то, что АКШ само по себе увеличивает риск операции ПАК, но должны интерпретироваться как неблагоприятное влияние сопутствующего поражения коронарных артерий на результаты операций на сердце.

Отдаленные результаты ПАК в сочетании с АКШ, несмотря на профиль пациентов высокого риска, в целом хорошие, с выживаемостью более 60% в течение 10 лет [48, 57].

Сравнение отдаленных результатов с операциями изолированного ПАК у больных с интактным коронарным руслом показывают те же ограничения, как и сравнение ранней смертности, из-за различия в пациентах. В схожей популяции

смертность не была значимо выше у больных, перенесших сочетанное вмешательство, вплоть до 9-летнего послеоперационного наблюдения [48].

Отдаленная выживаемость, по сравнению с группой пациентов с изолированным ПАК, не зависела от АКШ в течение 10 лет наблюдения после операции в другом исследовании [42, 54].

Кроме выживаемости, поздние функциональные результаты превосходны в большей части исследований, большинство пациентов находились в 1-11 классе по NYHA, без стенокардии и острых коронарных событий [40, 48, 57].

Несмотря на тенденцию к увеличению послеоперационной смертности по сравнению с пациентами с нормальными коронарными артериями, непосредственные результаты сочетанного ПАК и АКШ удовлетворительны соответственно особенностям вовлеченных пациентов. Эти результаты поддерживают существующую практику, когда шунтируются значимо стенозированные коронарные артерии (50% для ствола левой коронарной и 5070% для других артерий), если это возможно, у больных, подвергающихся операции ПАК по поводу стенотического порока (рисунок 1-2) [49].

Рисунок 1. Кальцинированный аортальный стеноз в сочетании с 50% стенозом ствола ЛКА

Рисунок 2. Кальцинированный аортальный стеноз с тяжелым стенозом второго сегмента диффузно пораженной атеросклерозом правой венечной артерии

Кроме того, согласно различным исследованиям, на успех в лечении пациентов с сочетанной патологией влияет и выбор графтов для шунтирования. Экстраполяция обширных исследований по АКШ предполагает, что использование левой внутренней грудной артерии рекомендуется для шунтирования передней межжелудочковой артерии у этих пациентов.

Так, БИгевШа et а!. сообщают о преимуществе использования маммарных и лучевых Т-графтов в сравнении с венозными при выполнении тотальной реваскуляризации. Ими проведен анализ результатов сочетанных операций ПАК по поводу аортального стеноза и АКШ у 119 пациентов: ранняя смертность 0% и 2%, выживаемость в периоде наблюдения до 50 месяцев - 100% и 90% соответственно [77].

В то же время, Kobayashi et а!. на основании анализа результатов операции ПАК и АКШ у 233 пациентов с одно-, двух- и трех-сосудистой коррекцией продемонстрировал следующие данные. Операционная летальность составила 9,3%, 11,1% и 7,6%, соответственно (р = 0.76). Свобода от послеоперационной повторной реваскуляризации для всех пациентов после пяти лет составляла 96,8% и не отличалась среди групп (р = 0.93). Пятилетнее выживание для каждой

группы составляло 63,6%, 72,4% и 63,9%, соответственно (р = 0.91). Количество стенозированных сосудов, количество шунтов, неполная реваскуляризация и наличие аортального стеноза или аортальной недостаточности не являлись достоверными предикторами смертности. В то время как экстренная операция, фракция выброса меньше 30%, возраст старше 65 лет, Ш-1У класс по NYHA и хроническая обструктивная болезнь легких были значимыми факторами риска отдаленной летальности [52].

1.1.1. Изолированное ПАК у больных со стенозами коронарных артерий

В исследованных публикациях освещаются только несколько пациентов, у кого имел место сочетанный стеноз коронарных артерий и аортального клапана, перенесших изолированное ПАК без АКШ. Кроме того, эти пациенты составляют особенно разнородную группу, потому что отсутствие АКШ может быть связано с совершенно различными ситуациями, было ли это преднамеренным при умеренном стенозе (приблизительно 50%) или невозможным при значительном стенозе из-за анатомических условий. Отсутствие АКШ было преднамеренным во всех случаях только у Bonow е1 а1., который сообщает о благоприятном результате, но чья интерпретация должна принять во внимание большинство однососудистых поражений и короткий период наблюдения [36].

По опыту В. et а1., среднесрочные результаты изолированного ПАК у больных с аортальным стенозом и умеренным стенозом коронарных артерий (4060%) превосходны и идентичны пациентам с нормальными коронарными артериями (рисунок 3) [48]. Что касается пациентов с аортальным стенозом и выраженной ИБС, у которых АКШ не могло быть выполнено по техническим причинам, в исследованиях была отмечена тенденция к более высокой послеоперационной смертности и более быстрому регрессу кривой выживаемости после 4 лет наблюдения [48, 57, 66]. Однако среднесрочная выживаемость явилась удовлетворительной (60% за пять лет) и были получены хорошие функциональные результаты более чем у 90% пациентов, являющихся свободными от стенокардии в отсутствие АКШ [48].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Какабаев Довран Байрамгельдиевич, 2020 год

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. М 2017.

2. Бокерия Л.А. Результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / Бокерия Л.А., Керен М.А., Енокян Л.Г., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Вольгушев В.Е. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2011. — №6. — С. 9-14.

3. Газал Б.М.Р.М. Оценка результатов хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца: Дисс. к.м.н.. М 2010;

4. Гончарук Ю.В. Качество жизни и результаты хирургической коррекции аортального порока сердца в сочетании с различными методами реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов старше 70 лет / Гончарук Ю.В., Олофинская И.Е., Думпе А.Н., Никонов С.Ф., Муратов Р.М., Скопин И.И., Бокерия Л.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2019. —№ Б5. — С. 39.

5. Гуреев А.В. Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных пороком сердца и ИБС: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2010.

6. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М: Геотар-Мед 2004.

7. Домнин В.В. Результаты хирургического лечения больных аортальным пороком неревматического генеза и ишемической болезнью сердца / Домнин В.В., Евсеев Е.П. // Хирургия. — 2011. —№8. — С 12-18.

8. Жильцов Д.Д. Современные показания и результаты сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях / Жильцов Д.Д., Рязанов

М.В., Вайкин В.Е., Трофимов Н.А., Демарин О.И. // Медицинский альманах. — 2015. — №3. — С. 51-53.

9. Зотов А.С. Реваскуляризация миокарда в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов с высокой степенью риска / Зотов А.С., Клыпа Т.В., Борисов Д.В., Ильин М.В. // Клиническая практика. — 2016. — №3. — С. 46-52.

10. Зыбин Д.И. Выбор тактики хирургического лечения больных старшей возрастной группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС. Дисс. к.м.н. Москва 2013.

11. Какабаев Д.Б. Оп-ришр хирургическая реваскуляризация миокарда как фактор оптимизации результатов хирургического лечения заболеваний клапанов сердца / Какабаев Д.Б., Скопин И.И., Кахкцян П.В., Отаров А.М., Жангериев И.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. — 2019. — №S5. — С. 24.

12. Камбаров С.Ю. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 2004.

13. Камбаров С.Ю. Сравнительная клинико-биохимическая оценка состояния миокарда при применении различных технологий коронарного шунтирования / Камбаров С.Ю., Сидоренко Б.А., Семенюк О.А., Бугримова М.А., Иванов А.В., Величко Е.С. // Кардиология. — 2015. — №11. — С 50-52.

14. Олофинская И.Е. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; факторы риска, прогноз // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / ГУ «Научный центр сердечно - сосудистой хирургии РАМН». Москва, 2009. 168 с.

15. Отаров А.М. Сочетанная патология клапанов сердца и коронарных артерий: тактика хирургического лечения и непосредственные результаты более 600 операций / Отаров А.М., Кахкцян П.В., Скопин И.И., Одинаев С.М., Паронян Х.В., Топорков Н.О. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2019. — №S5. — С. 22.

16. Паронян Х.В. Гибридный подход в хирургическом лечении сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий / Паронян Х.В., Скопин И.И., Бокерия Л.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2019. — №4. — С. 281-289.

17. Скопин А.И. Пороки аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца — факторы риска, непосредственные результаты оперативного лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2005.

18. Скопин И.И. Выбор тактики хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий / Скопин И.И., Мерзляков В.Ю., Кахкцян П.В., Асатрян Т.В., Абаджян М.Ф., Нарсия Б.Е. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2017. — №3. — С.191-197.

19. Скопин И.И. Непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков клапанов сердца в сочетании с поражением артерий каротидного и коронарного бассейнов / Скопин И.И., Суеркулов Б.А., Асатрян Т.В., Мурысова Д.В. // Анналы хирургии. — 2018. — № 3. — С. 172-181.

20. Смирнов А.В. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации / Смирнов А. В., Шилов Е. М., Добронравов В. А и др. // Нефрология. — 2012. — №1. — С.89 -115.

21. Хугаева А.А. «Непосредственные результаты и факторы риска хирургического лечения клапанных пороков сердца у пациентов 75 лет и старше» диссертация на соискание ученой степени кандидата мед.наук. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева МЗ РФ». Москва, 2019. 132 с.

22. Хугаева А.А. Непосредственные результаты хирургического лечения клапанных пороков сердца у пациентов 75 лет и старше. Факторы риска и предикторы госпитальной летальности / Хугаева А.А., Никитина Т.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — 2017. — №4. — С. 259-265.

23. Шабалин А.В. Сочетание кальцинированного стеноза аортального клапана дегенеративного генеза и артериальной гипертензии: современные

представления о прогностической значимости / Шабалин А.В., Чибисова Е.А., Верещагина Г.Н. // Бюлл СО РАМН. — 2008. —№3. — С 5-8.

24. Шонбин А.Н. Влияние методики реваскуляризации миокарда на частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных ишемической болезнью сердца с ишемической митральной регургитацией / Шонбин А.Н., Заволожин А.С., Быстров Д.О. // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2015. — №1. — С. 21-27.

25. Шостак Н.А. Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза — клинико-инструментальные показатели / Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др. // Рос кардиол. журнал. — 2006. — №5. — С. 40-44.

26. Шумаков Д.В.. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС / Шумаков Д.В., Саитгареев Р.Ш., Зыбин Д.И // Московский хирургический журнал. — 2011. — №21. — С. 67-71.

27. Arai Y, Sakata R, Koshiji T, Nakayama Y, Ura M, Morishima Y et al. Surgical results of valvular heart disease combined with myocardial revascularization. The Japanese journal of thoracic surgery 2000 Volume: 53.

28. Abe R, Iura A, Iritakenishi T, Imada T, Fujino Y. Comparison of Aortic Valve Replacement Combined with Coronary Artery Bypass Grafting and Transcatheter Aortic Valve Implantation Combined with Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting. Masui. 2017 Apr;66(4):370-375.

29. Akins C.W., Daggett WM, Vlahakes GJ, Hilgenberg AD, Torchiana DF, Madsen JC et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older. Ann Thorac Surg 1997; 64:606-615.

30. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Vlahakes G.J., MacGillivray TE, Torchiana DF, Madsen JC. et al. Results of bioprosthetic versus mechanical aortic valve replacement performed with concomitant coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2002; 74: 4: 1098—1106.

31. Altarabsheh SE, Deo SV, Dunlay SM, Erwin PJ, Obeidat YM, Navale S et al. Meta-Analysis of Usefulness of Concomitant Mitral Valve Repair or Replacement

for Moderate Ischemic Mitral Regurgitation with Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2017 Mar 1;119(5):734-741.

32. Avery G.J., Ley S.J., Hill R.D., Hershon JJ, Dick SE. Cardiac surgery in the octogenarian: Evaluation of risk, cost, and outcome // Annals of Thoracic Surgery. 2001. V. 71. Is. 2. P. 591 - 596.

33. Aydin A., Erkut B. On-pump beating heart coronary revascularization: Is it valid for emergency revascularization? Ann Saudi Med 2015; 35(2): 133-137.

34. Barbanti M, Buccheri S, Capodanno D, D'Errigo P, Ranucci M, Rosato S et al. Transcatheter or surgical treatment of severe aortic stenosis and coronary artery disease: A comparative analysis from the Italian OBSERVANT study. Int J Cardiol. 2018 Nov 1;270:102-106.

35. Benedetto U, Angelini GD, Caputo M, Feldman DN, Kim LK, Lau C et al. Off- vs. on-pump coronary artery bypass graft surgery on hospital outcomes in 134,117 octogenarians. J Thorac Dis 2017;9(12):5085-5092.

36. Bonow RO, Kent KM, Rosing D, Lipson LC, Borer JS, McIntosh CL et al. Aortic valve replacement without myocardial revascularization in patients with combined aortic valvular and coronary artery disease. Circulation 1981; 63:243-251.

37. Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, Stewart WJ. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 1995; 25:305-310.

38. Byrne JG, Leacche M, Unic D, Rawn JD, Simon DI, Rogers CD et al. Staged initial percutaneous coronary intervention followed by valve disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:14-8.

39. Carrier M, Pellerin M, Perrault LP, Solymoss BC, Pelletier LC. Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000;69:435-40.

40. Czer LS, Gray RJ, Stewart ME, De Robertis M, Chaux A, Matloff JM. Reduction in sudden late death by concomitant revascularization with aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:390-401.

41. Flameng WJ, Herijgers P, Szecsi J, Sergeant PT, Daenen WJ, Scheys I. Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61:621-628.

42. Formica F, Mariani S, D'Alessandro S, Singh G, Di Mauro M, Cerrito MG et al. Does additional coronary artery bypass grafting to aortic valve replacement in elderly patients affect the early and long-term outcome? Heart Vessels. 2019 Oct 18.

43. Freeman R.V., Otto C.M. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation 2005; 111: 24: 3316—3326.

44. Galderisi M., Henein M.Y., D'hooge J., Sicari R, Badano LP, Zamorano JL et al Recommendations of the European Association of Echocardiography How to use echo-Doppler in clinical trials: different modalities for different purposes. Eur J Echocardiogr, 2011; 12 (5): 339-353

45. Gatti G., Cardu G., Lusa A.M., Pugliese P. Predictors of postoperative complications in high - risk octogenarians undergoing cardiac operations // Annals of Thoracic Surgery. 2002. V. 74. Is. 3. P. 671 - 677.

46. Gilbert T, Orr W, Banning AP. Surgery for aortic stenosis in severely symptomatic patients older than 80 years: experience in a single UK centre. Heart 1999; 82:138-142.

47. He GW, Hughes CF, McCaughan B, Thomson DS, Leckie BD, Yang CQ et al. Mitral valve replacement combined with coronary artery operation: determinants of early and late results. Ann Thorac Surg 1991; 51:916-923

48. Iung B, Drissi MF, Michel PL, de Pamphilis O, Tsezana R, Cormier B et al. Prognosis of valve replacement for aortic stenosis with or without coexisting coronary heart disease: a comparative study. J Heart Valve Dis 1993; 2:259-266;

49. Iung B. Interface between valve disease and ischaemic heart disease. Heart 2000;84:347-352

50. Iung B., Baron G., Butchaft E.G. A prospective survey of patient valvular heart disease in Europe: the Euro heart survey of patient valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231—1243

51. Jones EL, Weintraub WS, Craver JM, Guyton RA, Shen Y. Interaction of age and coronary disease after valve replacement: implications for valve selection. Ann Thorac Surg 1994; 58:378-385

52. Kobayashi KJ, Williams JA, Nwakanma L, Gott VL, Baumgartner WA, Conte JV. Aortic Valve Replacement and Concomitant Coronary Artery Bypass: Assessing the Impact of Multiple Grafts. Ann Thorac Surg 2007; 83: 969—978

53. Kolh P., 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Assosiation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Windecker S., Alfonso F. et al. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 46, 2014. P. 517-592.

54. Kvidal P, Bergström R, Hörte LG, Stähle E. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2000; 35:747-756)

55. Loera B B; Eugene A G; David G G; Patricia Ursomanno; Abelardo Deanda; Greg H Ribakove; Alfred T Culliford; Aubrey C Galloway. Reoperative valve surgery in the elderly: predictors of risk and long - term survival^The Annals of Thoracic Surgery 2010 0ct;90(4): 1195 - 2000.

56. Lund O, Flo C, Jensen FT, Emmertsen K, Nielsen TT, Rasmussen BS et al. Left ventricular systolic and diastolic function in aortic stenosis. Prognostic value after valve replacement and underlying mechanisms. Eur Heart J 1997; 18:1977-1987.

57. Lund O, Nielsen TT, Pilegaard HK, Magnussen K, Knudsen MA. The influence of coronary artery disease and bypass grafting on early and late survival after valve replacement for aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:327-337.

58. Lytle BW, Cosgrove DM, Gill CC, Stewart RW, Golding LA, Goormastic M et al. Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization: early and late results for 300 patients, 1970 to 1983. Circulation 1985; 71:1179-1190.

59. Lytle BW, Cosgrove DM, Gill CC. Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:402-414.

60. Ma, S.-F & Cao, H & Zheng, F & Qiao, J & Zhang, G.-M. Concomitant cardiac valve replacement and coronary artery bypass grafting. Chinese Journal of Tissue Engineering Research. (2014). 18. 699-704.

61. Maltais S., Bouchard D., Perrault L.P. Concomitant Surgical Myocardial Revascularization Is Still the Gold Standard for Combined Valvular and Coronary Heart Disease. JACC Vol. 46, No. 9, 2005 November 1, 2005:1779-83;

62. Messika-Zeitoun D., Bielak L.F., Peyser P.A. Sheedy PF, Turner ST, Nkomo VT et al. Aortic valve calcification: determinants and progression in the population. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: 3: 642—648

63. Mihos CG , Xydas S , Williams RF , Pineda AM , Yucel E , Davila H et al. Staged percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive mitral valve surgery versus combined coronary artery bypass graft and mitral valve surgery for two-vessel coronary artery disease and moderate to severe ischemic mitral regurgitation. J Thorac Dis. 2017 Jun;9(Suppl 7):S563-S568.

64. Mihos CG1, Santana O, Pineda AM, La Pietra A, Lamelas J. Aortic valve replacement and concomitant right coronary artery bypass grafting performed via a right minithoracotomy approach. Innovations (Phila). 2014 Jul-Aug;9(4):302-5

65. Miyahara K, Matsuura A, Takemura H, Saito Sh, Sawaki S, Yoshioka T et al. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:521-6.

66. Mullany CJ, Elveback LR, Frye RL, Pluth JR, Edwards WD, Orszulak TA et al. Coronary artery disease and its management: influence on survival in patients undergoing aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 1987; 10:66-72.

67. Nichimura R.A., 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Otto C.M., Bonow R.O. et al. Circulation, 2014. P. 171-174.

68. Odell JA, Mullany CJ, Schaff HV, et al. Aortic valve replacement after previous coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 62:1424-1430

69. Perek B, Casadei V, Puslecki M, Stefaniak S, Maison D, Gwizdala A et al. Clinical presentation, surgical management, and outcomes of patients treated for aortic stenosis and coronary artery disease. Does age matter? Kardiol Pol. 2018;76(3):655-661.

70. Rahimtoola S.H. Should patients with asymptomatic mild or moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery also have valve replacement for their aortic stenosis? Heart 2001;85:337-341;

71. Raja Sh.G.; Husain M.; Salhiyyah K.; Navaratnarajah M.; Chudasama D.; Walker Ch.P. et al. Concomitant off-pump coronary artery bypass grafting results in improved in-hospital outcomes for patients with ischemic mitral regurgitation undergoing surgery. The heart surgery forum 2013. Volume: 16

72. Rao V. Condition critical: can mechanical support prevent death due to postcardiotomy shock? J Card Surg. 2006;21:238-9.

73. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L.Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients.Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Jun;15(6):816-22.

74. Sareyyupoglu B., Sundt T.M. 3rd, Schaff H.V., Enriquez-Sarano M, Greason KL, Suri RM et al. Management of mild aortic stenosis at the time of coronary artery bypass surgery: should the valve be replaced? Ann Thorac Surg 2009; 88: 4: 1224—1231.

75. Sasaki Y., Hirai H., Hosono M., Bito Y., Nakahira A., Suehiro Y. et al. Adding coronary artery bypass grafting to aortic valve replacement increases operative mortality for elderly (70 years and older) patients with aortic stenosis. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. November 2013, Volume 61, Issue 11, pp 626-631.

76. Schurr P, Boeken U, Limathe J, Akhyari P, Feindt P, Lichtenberg A. Impact of mitral valve repair in patients with mitral regurgitation undergoing coronary artery bypass grafting. // Acta Cardiologica - 2017.Aug. - Vol.65(4). - P.441- 7.

77. Shrestha M., Khaladj N., Kamiya H., Maringka M., Haverich A., Hagl C. Total Arterial Revascularization and Concomitant Aortic Valve Replacement, 2007

78. Skopin I.I., Kakhktsyan P.V., Otarov A.M., Asatryan T.V., Dremin A., Paronyan Kh.V. Surgical treatment of patients with valvular heart and coronary artery disease. В книге: The 26th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery conference proceedings. 2018. С. 64.

79. Smith W.T. 4th, Ferguson T.B. Jr., Ryan T. Landolfo CK, Peterson ED. Should coronary artery bypass graft surgery patients with mild or moderate aortic stenosis undergo concomitant aortic valve replacement? A decision analysis approach to the surgical dilemma. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 6:1241—1247.

80. Toktas F, Yavuz S, Ozsin KK, Sanri US. Mitral valve repair for ischemic moderate mitral regurgitation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Saudi Med J. 2016 Aug;37(8):853-9.

81. Triboulloy C, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Bailey KR, Tajik AJ et al. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Rationale for optimizing surgical indications. Circulation 1999; 99:400-405.

82. Tsai T.P., Chaux A., Matloff J.M., Kass RM, Gray RJ, DeRobertis MA et al. Ten-year experience of cardiac surgery in patients aged 80 years and over // Ann Thorac Surg. - 1994. - Vol. 58.-P. 445-540.

83. Ueki C, Sakaguchi G, Akimoto T, Ohashi Y, Sato H. On-pump beating-heart technique is associated with lower morbidity and mortality following coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2016;50:813-21.

84. Vicchio M, Feo MD, Giordano S, Provenzano R, Cotrufo M, Nappi G.. Coronary artery bypass grafting associated to aortic valve replacement in the elderly: survival and quality of life. Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:13;

85. Volkmar Falk, Helmut Baumgartner, Jeroen J. Bax, Michele De Bonis, Christian Hamm, Per Johan Holm, Bernard Iung, Patrizio Lancellotti, Emmanuel Lansac, Daniel Rodriguez Muñoz, Raphael Rosenhek, Johan Sjögren, Pilar Tornos Mas, Alec Vahanian, Thomas Walther, Olaf Wendler, Stephan Windecker, Jose Luis

Zamorano, ESC Scientific Document Group; 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 52, Issue 4, 1 October 2017, Pages 616-664.

86. Wang W1, Wang Y1, Piao H1, Li B1, Wang T1, Li D1 et al. Early and Medium Outcomes of On-Pump Beating-Heart versus Off-Pump CABG in Patients with Moderate Left Ventricular Dysfunction. Braz J Cardiovasc Surg. 2019 Jan-Feb;34(1):62-69.

87. Xia L, Ji Q, Song K, Shen J, Shi Y, Ma R et al. Early clinical outcomes of on-pump beating-heart versus off-pump technique for surgical revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction: the experience of a single center. Journal of Cardiothoracic Surgery (2017) 12:11.

88. Zhang Y, Wang D, Liu Y, Tao D, Jin Y, Jiang H et al. Surgical Management of Severe Ischaemic Mitral Regurgitation. Heart Lung Circ. 2018 Apr; 27(4):517-523.

89. Zhaohua Y, Wei F, Fei X, Jiqiang Z, Junzhe D, Yangwu S. Concomitant CABG, Left Ventricular Restoration and Mitral Valve Repair for Ischemic Heart Disease. Heart Surg Forum. 2016 Dec 6;19(6):E272-E275.